Zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej

Definicja

• Wypadanie narządów miednicy mniejszej (POP – pelvic organ prolapse) to utrata właściweg umocowania narządów miednicy mniejszej i w efekcie ich mniejsze lub większe przemieszczenie się przez ściany pochwy.

• POP dotyczy narządów takich jak: – Macica – Mankiet pochwy (po histerektomii)

– Pęcherz moczowy (cystocoele) – cewka moczowa (ureterocoele)

– Jelito grube (enterocele) – Odbytnica (rectocoele)

Kompartment centralny

Kompartment przedni

Kompartment tylny

Objawy

• Masy wpuklające się do pochwy: Uczucie wpuklania się mas do pochwy, uczucie „czegoś” schodzącego w kierunku wejścia do pochwy. Prolaps stwierdzany jest często palpacyjnie przez pacjentki, widziany w lustrze etc.

• Uczucie ciężkości ciężkości w okolicy nadłonowej i miednicy. • Krwawienie, infekcje, wydzielina – w przypadku

owrzodzenia. • Konieczność odprowadzenia palcami prolapsu przy

defekacji lub mikcji • Bóle krzyżowo-lędźwiowe (podobne do bólów

miesiączkowych)

POPQ – IV

POPQ IV

foto

Poziomy wg De Lancey’a (levels of vaginal support)

• I poziom Więzadło krzyżowo-maciczne i podstawowe macicy Obniżanie macicy i sklepień pochwy

• II poziom – Łuk ścięgnisty powięzi miednicy, powięź łonowo-szyjkowa – Łuk ścięgnisty odbytniczo-pochwowy, powięż pochwowo-odbytnicza Cystocele, Rectocele, Enterocele

• III poziom – Środek ścięgnisty krocza, mięsień poprzeczny krocza powierzchowny

(tył) – Błona kroczowa – Mięsień dźwigacz odbytu (przód) Urethrocele, niewydolność środka ścięgnistego krocza

Prolaps w zakresie kompartmentu centralnego

• defekt boczny – oderwanie częściowe lub całkowite powięzi łonowo - cewkowej od łuku ścięgnistego powięzi miednicy - cystourethrocoele, utrata kąta cewkowo-pęcherzowego, nadmierna ruchomość cewki moczowej i NM

• defekt poprzeczny - oderwanie powięzi łonowo

-cewkowej od jej przyczepu do szyjki macicy lub szczytu pochwy u pacjentek po usunięciu macicy - częściej zaleganie moczu niż WNM

Uszkodzenia w zakresie kompartmentu centralnego

• defekt środkowy (centralny) – uszkodzenie środkowej części powięzi miednicznej - cysto- lub urethrocoele. W badaniu widoczne zgładzenie marszczek pochwy.

• defekt dystalny – uszkodzenie więzadła łonowo-cewkowego w miejscu przechodzenia cewki przez przeponę moczowo-płciową

Dno miednicy

• Dno miednicy zbudowane jest ze wszystkich tkanek, które leżą pomiędzy powierzchnią otrzewnej jamy miednicy, a powierzchnią skóry sromu i krocza

Dno miednicy

• Warstwa głęboka (przepona miednicy) – Mięśnie guziczne – Mięsinie dźwigacze odbytu

• Warstwa środkowa (powięź moczowo-płciowa) – mięsień poprzeczny krocza głęboki – mięsień zwieracz cewki moczowej

• Warstwa powierzchowna – mięśnie kulszowo-jamiste – mięśnie opuszkowo-gąbczaste – mięsień poprzeczny krocza powierzchowny – mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu

Warstwa głęboka

Epidemiologia

Epidemiologia

• Częstość występowania na podstawie objawów: 6-10 %

• Częstość występowania na podstawie standaryzowanych metod (np skali POPQ):

25 – 40%.

6% kobiet do 80 roku życia może wymagać korekcji operacyjnej POP !

Czynniki ryzyka

•Porody siłami natury • Wywiad rodzinny • Ciąża

• Histerektomia (zwłaszcza drogą pochwową)

• Nacięcie krocza

• Poród kleszczowy

Patogeneza

• Rozerwanie struktur mięśniowych

• Uszkodzenie przez nadmierne rozciągnięcie (próg elastyczności)

• Uszkodzenie nerwu sromowego (ucisk główki na kolce kuszowe w trakcie porodu

– Odnerwienie mięśni dna miednicy

• Degeneracja tkanek związana z wiekiem

Diagnostyka

• Badanie w spoczynku

• Badanie w trakcie próby Valsalvy lub kaszlu

• Badanie z użyciem wzierników

– Zawsze wziernik dwułyżkowy

– Oddzielne badanie trzech kompartmentów – repozycja- próba Valsalvy

• Badanie ultrasonograficzne

– Różnicowanie między obniżaniem pochwy, cystocoele, urethrocoele, rectocoele, enterocoele

Kompartment środkowy

• Położony od szyi pęcherza do szyjki macicy

– Łuk ścięgnisty powięzi miednicy

– Więzadło podstawowe macicy

– Powięź łonowo-szyjkowa

Skala POPQ

• 0- brak defektu

• I – najbardziej obniżony punkt >1cm powyżej błony dziewiczej

• II – najbardziej obniżony punkt <1cm powyżej lub <1cm poniżej błony dziewiczej

• III- najbardziej obniżony punkt >1cm poniżej błony dziewiczej

• IV – całkowite wypadanie (> tvl – 2cm)

POPQ

Leczenie

• Zachowawcze

• Operacyjne

Pessaroterapia

Operacyjne – defekt przedniej ściany

• Zbliżenie/zdwojenie powięzi łonowo cewkowej

• Podniesienie szyi pęcherza moczowego i SZCZYTU POCHWY/SZYJKI

• Operacje z użyciem materiałów syntetycznych

• Defekt III poziomu wg de Lanceya

– Slingi podcewkowe

Operacyjne – defekt tylnej ściany

• Rectocoele

– Zdwojenie powięzi pochwowo - odbytniczej

• Enterocoele

– Materiały syntetyczne z fiksacją kompartmentu środkowego (SZCZYT/SZYJKA)

Operacyjne – materiał syntetyczny

Operacyjne – defekt kompartmentu centralnego

• Sakrofiksacja

– Kolposakropeksja

– Cerwikosakropeksja

• Poliprolpylenowa siatka

• Miejsce mocowania – okolica promontorium

• Zaotrzewnowy przebieg siatki