Zaburzenia odporności u dzieci

https://www.washingtonpost.com/health/david-vetter-was-the-boy-in-the-bubble-his-short-life-provided-insights-into-how-the-rare-disorder-scid-works/2020/01/24/b698e774-3d3a-11ea-baca-eb7ace0a3455_story.html

Układ immunologiczny

• układ, którego głównym zadaniem jest rozpoznawanie i zwalczanie zakażeń:– bakteryjnych– wirusowych– grzybiczych– pierwotniakowych – pasożytniczych

Układ immunologiczny

• odróżnianie „swojego” od „obcego”antygeny HLA klasa I (HLA-A, HLA-B, HLA-C)

• rozpoznawanie obcych białek

• pamięć immunologiczna – zdolność do szybszej i silniejszej odpowiedzi po kontakcie z antygenami, z którymi ustrój wcześniej sięzetknął

ODPORNOŚĆ

NIESWOISTA(niespecyficzna)

BARIERY FIZYCZNE: (skóra, śluzówki)

SUBSTANCJE CHEMICZNE:(lizozym, sok żołądkowy, laktoferryna)

INTERFERONYFAGOCYTY

KOMÓRKI NKDOPEŁNIACZ

SWOISTA(specyficzna)

LIMFOCYTY

PRZECIWCIAŁA

NIEDOBORY ODPORNOŚCI

PIERWOTNE(wrodzone)

z nieznanej (wcześniej) przyczynyniedobory:przeciwciałkomórek Tfagocytozy

składników dopełniacza

WTÓRNE(nabyte)

znana przyczyna: nowotwór

zakażenie (HIV)chemioterapiaradioterapia

wyniszczenie/niedożywienie

Pierwotne niedobory odporności– ang. SPUR infections

• S = serious: ciężkie, zagrażające życiu, (posocznica, zapalenie opon m-r.)

• P = persistent: przetrwałe, oporne na standardowe leczenie

• U = unusual: nietypowa lokalizacja (wątroba, ropień mózgu, osteomyelitis) i/lub nietypowy patogen: Pneumocystis, Aspergillus, Mycobacteria

• R = recurrent: nawracające

10 sygnałów ostrzegawczych sugerujących niedobór odporności (≥ 2)

1. 4 lub > zapaleń ucha środkowego/rok2. 2 lub > ciężkich zapaleń zatok/rok3. 2 miesiące leczenia antybiotykami bez efektu4. 2 lub > epizodów zapalenia płuc/rok5. brak przyrostu masy ciała6. nawracające, głębokie ropnie7. pleśniawki po 1 roku życia8. konieczność podawania antybiotyków dożylnie9. 2 lub > ciężkie zakażenia (posocznica, zapalenie opon)10. niedobór odporności w wywiadzie rodzinnym

Pierwotne niedobory odporności1/10 tys. dzieci/rok

• niedobory odporności humoralnej – przeciwciał– ok. 50%

• złożone niedobory odporności – ok. 20%• zaburzenia fagocytozy - ok. 20%• niedobory odporności komórkowej – ok. 10%• niedobory układu dopełniacza – ok. 2%

Badania przesiewowe w niedoborach odporności

• morfologia krwi obwodowej– liczba limfocytów

• limfopenia <1500/ml• granulocytopenia < 500/ml• małopłytkowość – zespół Wiscott-Aldrich

• poziom immunoglobulin G, A, M– poniżej normy dla wieku pacjenta

Badania przesiewowe w niedoborach odporności

• poziomy swoistych przeciwciał po szczepieniach ochronnych– pobranie krwi przed szczepieniem i po 4

tyg.

• subpopulacje limfocytów T i B we krwi obwodowej

• Uwaga: wartości prawidłowe zależą od wieku pacjenta

Pierwotne niedobory odporności humoralnej (przeciwciał)

Główne objawy kliniczne:1. nawracające zakażenia bakteryjne2. niedostateczna produkcja przeciwciał po szczepieniu

ochronnym

• przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt• niedobór IgA • niedobory podklas IgG• agammaglobulinemia sprzężona z chrom. X – XLA,

Brutona• pospolity mieszany niedobór odporności (ang. common

variable immune deficiency - CVID)• zespół hiper IgM

JgGod matki JgM

JgG

3 m-ce 6 m-cy

Przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt

Przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt

• fizjologicznie niski poziom Ig pomiędzy 3 a 6 mies. życia (matczyne IgG znikają, rozpoczyna się synteza własnych IgM)

• szczególnie głęboki u dzieci z niską masą urodzeniową, może kojarzyć się z zakażeniami bakteryjnymi.

• postępowanie: obserwacja, u niektórych dzieci wymagane leczenie substytucyjne (Ig dożylnie)

Niedobór IgA

• najczęstszy pierwotny niedobór odporności 1:600, większość przypadków na charakter bezobjawowy

• izolowany niedobór IgA ma łagodny charakter i nie wymaga leczenia substytucyjnego

• niektórzy chorzy mają niedobory podklas IgG – wtedy

• zwiększona częstość zakażeń oddechowych – płuca, zatoki (wówczas konieczne leczenie substytucyjne preparatami IgG), alergia, choroba trzewna, ryzyko nowotworów

Niedobór podklas IgG

• wywiad – nawracające zakażenia bakteryjne, przy prawidłowym całkowitym poziomie Ig

• niedobór dotyczy najczęściej IgG2 u dzieci, IgG3 u dorosłych, towarzyszy mu kompensacyjny wzrost IgG1

• częściej u dzieci – część dzieci „wyrasta”

• leczenie – substytucyjne (IgG dożylnie lub podskórnie)

Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLA, typ Brutona)

• 1:100000, ujawnienie w wieku 6 – 24 mies.

• chorują głównie chłopcy, ale możliwe też przypadki u dziewcząt (dziedziczenie autosomalne recesywne albo zjawisko lionizacji Mary Lyon, 1961 e.)

• nawracające zakażenia bakteryjne: Strep. pneumoniae, Haem. influenzae. Układ oddechowy, uszy, stawy.

• przewlekła biegunka – zaburzenia wchłaniania – brak prawidłowych przyborów masy ciała (Giardia lamblia). Zakażenia wirusowe.

• brak migdałków i powiększenia węzłów chłonnych

• IgG <200 mg/dl, IgM, IgA i IgE nieoznaczalne

• brak dojrzałych limfocytów B we krwi obwodowej, prawidłowa ilość i czynność limfocytów T

• czasami neutropenia

• defekt kinazy tyrozynowej niezbędnej do dojrzewania limfocytów B

• leczenie: substytucja Ig 0.4g/kg m.c. co 3-4 tyg.

Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLA, typ Brutona)

Niedobory odpowiedzi komórkowej:zakażenia wirusowe, grzybicze, pasożytnicze,

pierwotniakowe i bakteryjne (gruźlica, listeria)

• Zespół DiGeorge

– cechy dysmorficzne: • nisko osadzone uszy, • rybie usta, • hiperteloryzm, • micrognatia

Niedobory odpowiedzi komórkowej:zakażenia wirusowe, grzybicze, pasożytnicze,

pierwotniakowe i bakteryjne (gruźlica, listeria)

• Zespół DiGeorge

– niedoczynność przytarczyc (hipokalcemia i tężyczka noworodkowa)

– wrodzone wady serca: zwężenie łuku aorty, wspólny pieńtętniczy, tetralogia Fallota

– defekt odporności komórkowej– delecja 22q11

– leczenie: korekta operacyjna wad serca, monitorowanie poziomu Ca we krwi, przeszczepianie „szpiku”

• zespół Wiscott-Aldrich

• zespół ataxia-teleangiectasia

• zespół hiper-IgM

• cięzki złożony niedobór odporności

• zespół Omenna

• zespół Joba

Złożone niedobory odporności

Złożone niedobory odporności

Zespół Wiskott-Aldrich

• dziedziczony z chromosomem X - chorują tylko chłopcy (gen WASP na chromosomie X)

• triada objawów: – eczema, – trombocytopenia z obecnością małych płytek – nawracające zakażenia ropne (ucho środkowe), zwiększona

częstość występowania nowotworów• obniżenie ilości limfocytów T CD8(+) – cytotoksycznych• niskie poziomy IgM, zakażenia zaczynają się w 3-6

mies. życia

Złożone niedobory odporności

• zespół ataxia-teleangiectasia:

– dziedziczenie autosomalne recesywne

– gen AT 11q22-23

– defekt systemów naprawy DNA, zwiększona wrażliwość na promieniowanie X – większa częstośćchorób nowotworowych

Złożone niedobory odporności

• zespół ataxia-teleangiectasia -objawy:

– postępująca ataksja móżdżkowa, oczopląs,

– teleangiectazje na łokciach i płatkach usznych

– zwiększona częstość nowotworów

– hipoplazja grasicy, nietolerancja glukozy, oporność na insulinę

– ciężkie zakażenia oddechowe: płuca, zatoki

– niskie IgA, normalne lub wysokie IgG, IgM,

– nieprawidłowa funkcja limfocytów T

Ciężki złożony niedobór odporności (SCID)

https://adenosinedeaminase.weebly.com/summary.html

Złożone niedobory odporności

• Ciężki złożony niedobór odporności (ang. severe combined immune defect - SCID)

• defekt odporności komórkowej i humoralnej, upośledzenie komórek T, B i NK

• wczesny początek – pierwsze tygodnie i miesiące życia• brak przyrostu masy ciała, przewlekłe biegunki• zapalenie skóry• ciężkie, oportunistyczne zakażenia (bakteryjne,

wirusowe, grzybicze, P. carinii)• limfopenia, hipoplazja grasicy • częstość 1/500000

Złożone niedobory odporności

• Zespół Omenna - wariant SCID• 1/500000, dziedziczenie autosomalne

recesywne• ujawnienie – 1 tydzień życia (dermatitis,

posocznica S. aureus), biegunka (posocznice Gram (-))

• brak przyrostu masy ciała, pow. węzłów chłonnych, wątroby, śledziony

• ciężkie zakażenia

Zespół Joba – hiperimmunoglobulinemia IgE

• nawracające zakażenia układu oddechowego i skóry wywoływane przede wszystkim przez Staph. aureus

• przewlekła kandydiaza śluzówkowo-skórna• wady układu szkieletowego, osteoporoza i częste

złamania kości• typowy wygląd – grube rysy twarzy• nieprawidłowe proporcje subpopulacji limfocytów T

manifestujące się nadprodukcją IgE• dziedziczenie autosomalne dominujące ze zmienną

penetracją

3-4 tyg 7 – 8 lat

granulocyty

limfocyty

Zaburzenia fagocytozy

Choroba (agranulocytoza) Kostmanna• brak dojrzewania granulocytów w szpiku, obniżona (<500/ml)

liczba granulocytów we krwi• dziedziczenie autosomalne recesywne• częstość 1-2/1000000• ciężkie i nietypowe zakażenia już od pierwszych dni życia• leczenie – GM-CSF

Cykliczna neutropenia• neutropenia trwająca 6-10 dni/miesiąc

Zespół Schwachmana• granulocytopenia• niewydolność enzymatyczna trzustki

Zaburzenia fagocytozy

Zaburzenia fagocytozy

nawracąjące głębokie ropnie (Staph. areus, Aspergillus, Serratia), zapalenie kości i szpiku, zaburzenia wchłaniania, nawracające zapalenia płuc

przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD): defekt wewnątrzkomórkowego zabijania patogenów – brak zdolności

do produkowania wolnych rodników tlenowychdziedziczenie sprzężone z chromosomem X lub autosomalne recesywne

(rzadko), dodatni test NBT (test z błękitem nitrotetrazolowym)

niedobór przylegania leukocytów (LAD) –defekt fagocytozy

niedobór mieloperoksydazy – łagodny przebieg, zakażenia Candida

Niedobory dopełniacza

• rzadkie, dziedziczenie autosomalne recesywne

• nawracające zakażenia bakteryjne: Pneumococci, Menigococci, Neisseria

• leczenie: profilaktyka antybiotykowa, szczepienia

Uodpornienie

CZYNNE

szczepienia ochronne

BIERNE

wprowadzenie do organizmu gotowych

przeciwciał

Szczepionka

preparat biologiczny, stosowany w celu uodpornienia organizmu • wprowadzenie do organizmu antygenu, który jest rozpoznawany przez układ odpornościowy (immunologiczny). • w układzie odpornościowym powstająprzeciwciała i komórki "pamięci immunologicznej", które przy kolejnym kontakcie z wirusem lub bakterią chorobotwórczą szybciej rozpoznająpatogen i niszczą go, zapobiegając rozwojowi choroby.

Pamięć immunologiczna

IgM IgM

IgG

IgG

SZCZEPIENIE KONTAKT Z ZAKAŻENIEM

Szczepionki

• pojedyncze – przeciwko jednej chorobie

• skojarzone – przeciwko kilku chorobom (np. MMR)

https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2020/