sted 2001 • cilt 10 • sayý 9 • 326

Dr. Burcu Eþiyok*, Dr. Ý. Hamit Hancý**

Yapay Bozukluk: Munchausen Sendromu

Karl Fredrich von Munchausen 18.yüzyýlda yaþamýþ bir Alman Baronuydu ve Rusordusunda paralý süvariydi.

Rus-Osmanlý savaþýndan dönüþtearkadaþlarýna, komþularýna kahramanlýklarýylailgili öyküler anlatmaya baþladý. Öyküleri okadar abartýldý ve yayýldý ki, sonunda yalanolduðu ortaya çýkýnca yalancýlýðýyla ünlendi.Bu nedenle yalan hastalýk öyküleri anlatanlarýtanýmlayan sendroma ismi verildi.

Pek çok doktor meslek yaþamýnda yapaybozukluk olgusu ile karþýlaþmýþtýr. MunchausenSendromu yapay bozukluklarýn en uç tipidir.Hastalýk taklidi, patolojik yalan (pseudologiafantastica) ve sürekli dolaþma üçlemikarakteristiktir. Destekleyen etmenler isesýnýrda (borderline) ya da antisosyal kiþilikbozukluklarý, çocukluktaki yoksunluk (ya damahrumiyet), tanýsal iþlemler, tedavi ya daoperasyon için sukunet, kendi kendineyapýlmýþ fiziksel iþlemlerin kanýtlarý, týbbigeçmiþ hakkýnda bilgi, erkek olma, bir çok kezhastaneye yatma öyküsü, bir çok yara izi(genellikle abdominal), polis kayýtlarý,alýþýlmamýþ ya da dramatik sunum olaraksayýlabilir. Olgular sýklýkla alt sosyoekonomikdüzeydeki erkeklerdir. Genelde erken adultyaþamda görülür.

Munchausen Sendromlu hastalar deðiþikbiçimlerde hekimlerin karþýsýna çýkabilirler.Yapýlan bir çalýþmada yaklaþýk 5 yýllýk birperiotta HIV enfeksiyonu ya da AIDS'i takliteden hastalarýn tüm baþvurularýn %1,7'siolduðu bildirilmiþtir. Bir baþka çalýþmada iseorak hücreli anemi aðrýlý krizleri nedeniylebaþvuran hastalar içinde bu bozukluðunprevalansý yaklaþýk %0,9 olarak bulunmuþtur.Literatürde seksüel saldýrý þeklinde gelen olgudahi bulunmaktadýr.

Kronik yapay bozukluklarýn yaygýn görülmebiçimleri organ sistemlerine göre; abdominal,kardiyak, dermatolojik, genitoüriner,hematolojik, enfeksiyöz, nörolojik, psikiyatrikve kendi kendine ilaç (özellikle insülin,vitamin, diüretik ve laksatif) alan grup olaraksýnýflanabilir.

Munchausen Sendromu ilk kez 1951'dehastane hastane dolaþýp hastalýk öyküleriuyduran ve kendilerine gereksiz yere cerrahigiriþimler uygulanmasýna razý bir grup hastayýbelirtmek için Asher tarafýndan kullanýlmýþtýr.

Asher ve arkadaþlarýnýn "MunchausenSendromu" olarak tanýmladýðý durumda hasta,doktorun muayenehanesine ya da acil servisesýklýkla klinik manifestasyonlarla desteklenenuydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuçalamadan hastaneden ayrýlmakta ve aynýtabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneyebaþvurmaktadýr. Bu hastalar en zekigözlemcileri bile aldatabilecek psikiyatriksorunlarý olan kiþilerdir. Nazofarinksini keskinbir aletle yaralayýp kaný yutabilir vehematemezmiþ gibi kusabilir. Anal ya davajinal mukozalarýný ustaca delebilir, gereksizyere dijital alarak kalp atýmýnda düzensizliðeneden olabilir ya da büyük miktarda havuçyiyerek karotenemi gibi görünebilir. Hastanýn öyküsü genellikle yalanlarla doludur.Þaþýrtýcý sayýda hastaneye gittiði ve saðlýkçalýþanýný aldattýðý görülür. Hemen her zamandoktorlar ve hemþirelerle þiddetlitartýþmalardan sonra kendi kendine ayrýlýr. Çoksayýda skar karakteristiktir. Yalan söylemebelirgin bir özelliktir (pseudologia fantastica).Týbbi öyküyü uydurabilirler, kayýt sýrasýndayanlýþ isim verebilirler. Sýklýkla akut abdominalaðrý, hemorajik bozukluklar, romatolojikmanifestasyonlar, sahte ateþ ve deri yaralarýgibi yakýnmalar görülür. Bu hastalar sýk olarakyaþamýn erken dönemlerinde yoksunluk vekarýþýklýk tanýmlamaktadýrlar. Prognoz oldukçakötüdür ve bildirilmiþ þifa bulan olguyoktur.

1977'de Meadow tarafýndan tanýmlananMunchausen by proxy Sendromu (VekaletenHastalýk) ise özel bir çocuk istismarý formudur.Aileler ya da çocuða bakmakla yükümlükimseler çocukta hastalýk yaratmakta ya dauydurmaktadýr. "Hasta" çocuk doktoragötürülmekte ve doktorlar bu senaryoyagereksiz giriþimsel muayeneleri ve incelemeleriyaparak ya da çeþitli ilaçlarý reçete ederekistemeden katýlmaktadýrlar.

* Osmangazi Ü. Týp Fak. Adli Týp AD, Eskiþehir**Prof.; Ankara Ü. Týp Fak. Adli Týp AD, Ankara

MunchausenSendromu ilkkez 1951'dehastanehastanedolaþýphastalýköyküleriuyduran vekendilerinegereksiz yerecerrahigiriþimleruygulanmasýnarazý bir gruphastayýbelirtmek içinAshertarafýndankullanýlmýþtýr.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 9 • 327

Zahner ve arkadaþlarý tarafýndan bildirilenhematolojik Munchausen Sendromlu 5hastada koagülopati, demir eksikliði anemisiya da ciddi anemi ile birlikte makrohematüribulunur. Hastalarda yapýlan incelemelersonucu phenprocoumon alýmý, kendi kendineflebotomi ve ürogenital maniplasyon saptanýr.

Olgu 1: 32 yaþýnda kadýn hasta kontroledilemeyen þeker hastalýðý nedeniylehastaneye yatýrýlýr. Hastanede yattýðý süreceinsülin gereksinimini saptamak için gösterilentüm çabalara karþýn serum glukoz düzeyidüzenlenemez. Yatýþýnýn 4. gününde hastabilinmeyen bir sorunu olabileceðini ve bununsaptanmasý için daha ileri tanýya yöneliktestlere gereksinim olduðunu söyler. Doktorubunu kabul etmez. Ertesi sabah hemþirehastayý yataðýnda komada bulur. Yapýlanincelemede ciddi hipoglisemi saptanýr. Acildeðerlendirme sýrasýnda bir týp öðrencisikullanýlmýþ bir þýrýnga ve reguler insülin þiþesibulur. Hasta düzelip gizli insülinin bulunduðusöylendiðinde oldukça öfkelenir ve týbbiönerilere karþýn hastaneyi terkeder.

Olgu 2: 46 yaþýnda kadýn hasta. 3 farklýhastaneye günde 6 defa olabilen ve 300/150mm Hg'ye çýkan yüksek basýnç nedeniylebaþvurur. Baþ aðrýsý, taþikardi ve terleme artýþýyakýnmalarý vardýr. Yüksek katekolaminkonsantrasyonlarý defalarca hem 24 saatlikidrarda hem de kanda saptanýr. Bu bulgularfeokromositoma tanýsýný destekler.Lokalizasyonu saptamak için yapýlanaraþtýrmalar olumsuz sonuç verir. Sað surrenal

bez alýnýr ve normal histolojik yapýda olduðugörülür. Hastanýn 6 ay saðlýk sorunu olmazancak daha sonra yeniden ayný krizler baþlar.Katekolaminlerin en yüksek düzeyi sað iliakvende saptanýr. Daha sonra hastanýnkatekolaminleri intravajinal olarak enjekteettiði gösterilir. Hastanýn odasý araþtýrýlýr veadrenalin ve noradrenalin içeren birkaç ampul,þýrýnga ve iðne bulunur.

Olgu 3: 43 yaþýndaki erkek hasta. Pek çokkez saðlýk kuruluþlarýna baþvurmuþtur.1984'ten beri 95 kez testiküler sorunlarnedeniyle 45 deðiþik hastanede, torsiyon için36 ameliyat da dahil, tedavi görür. Bilgisayarkayýt sistemleri yardýmýyla hasta baþka birgereksiz operasyona girmeden önce saptanýr.Bu tür sistemler Munchausen Sendromu tanýsýolan ya da henüz taný almayan hastalarýbelirlemede yardýmcý olabilir. Yapýlan biraraþtýrmada ürolojide hemorajik, abdominalve nörolojik tiplerin yaygýn olduðubildirilmiþtir.

Olgu 4: Egan ve arkadaþlarýnca bildirilen35 yaþýndaki kadýn hastada methotrexate vesteroidlere dirençli ciddi astým saptanýr. Yapýlanakciðer biyopsisinde membranöz verespiratuvar bronþiollerde daðýnýk kümelerhalinde bulunan ýþýðý kýran altýn kristallergörülür. Akciðer biyopsisi sonrasýnda hastadüzenli olarak büyük miktarda bebek pudrasýinhale ettiðini itiraf eder. Biyopsi ve hastanebebek pudrasý örneklerinin X ray enerjidaðýlýmý ile analizinde ayný spektroskopik pikiyaptýklarý saptanýr.

Kaynaklar1- Ballas SK,

Factitious sickle cellacute painfulepisodes:a secondarytype of Munchausensyndrome. Am J.Hematol 1996 Dec;53(4):254-82- Churchill DR, De

Cock KM, Miller RF,Feigned HIVinfection/AIDS:malingering andMunchausensyndrome. GenitourinMed 1994 Oct;70(5):314-63- Egan AJ et al,

Munchausensyndrome presentingas pulmonary talcosis.Arch Pathol Lab Med1999 Aug;123(8):736-84- Hancý ÝH, Eþiyok B,

Munchausen by ProxySendromu: VekaletenHastalýk. CumhuriyetBilim Teknik Dergisi, 8Nisan 2000;681:4-5

5- Stoudemir A,Clinical Psychiatry forMedical Students.Third Edition,Lippincott-RavenPublishers,Philadelphia,1998

6- Zahner J,Schneider W,Munchausensyndrome inhematology:casereports of threevariants and review ofthe literature. AnnHematol 1994 Jun;68(6):303-6

Dr. Safiye Giran* , Dr. Mehtap Bulut*

Tanýnýz Nedir?

* Uludað Ü. Týp Fak., Ýlk ve Acil Yardým AD, Bursa

Olgu 1: Ortayaþta erkek hastagöðüs aðrýsý ileacile baþvuruyor.Baþvuru sýrasýndaçekilen EKG’siyandagörünmektedir.Tanýnýz nedir? Yanýtý: Sayfa349’da.