y otras especies, ¡orden, por favor! · 08/06/2011 · ihc ve1, sequenom mass array system intra...

José Luis Rodríguez Peralto

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE, MADRID

El proceloso mundo de las dianas, las plataformas

y otras especies, ¡Orden, por favor!

El proceloso mundo de las dianas, las plataformas y otras especies,

¡Orden, por favor!

Diana o la caja de los truenos

TRATAMIENTO

• Cirugía: excisión quirúrgica con márgenes

de seguridad.

• Disección ganglionar electiva

• Extirpación quirúrgica si metástasis

aisladas

• Radioterapia regional

• Inmunomoduladores farmacológicos

• Quimioterapia…

IFN a2b : en melanomas de riesgo intermedio (Breslow 1.5-4mm) o riesgo alto de recidiva sistémica (Breslow >4 mm y/o afectación linfática).

Eficacia limitada. 10-20% mejoría supervivencia libre de enfermedad, pero no disminuye mortalidad.

Quimioterapia: en estadios avanzados. Dacarbacina/Temozolomida.

Útil en menos del 20% de los pacientes. Respuestas transitorias.

IL-2: aprobado para el estadío IV.

Útil en un pequeño porcentaje de pacientes. Larga estancia hospitalaria. Toxicidad importante

Ningún tratamiento sistémico ha

demostrado prolongar significativamente

la supervivencia en melanomas

metastásicos…

...“En 30 años, no ha habido, hasta ahora,

ningún avance relevante que suponga una

nueva opción de tratamiento”…

Inhibidores de la Quinasa BRAF

mutada V600

Cellular

Proliferation

RTK

RAF

Vemurafenib

Dabrafenib ATP

ATP

ERK

MEK

BRAFV600mut

RAS

50%* of melanomas

Cellular

Survival *Total V600 mutation rate for BRIM-3 (cobas® 4800 BRAF V600 Mutation Test); 9.9% of the cobas-positive cases subjected

to retrospective Sanger sequencing had V600K mutations

Baseline, 3/15/2011 Cycle 4 Day 1, 6/8/2011

Tumor Response to BRAF inhibitor

McDermott U et al. N Engl J Med 2011;364:340-350.

Metabolic response to treatment with anti-BRAF

Anti-BRAF treatment:

Computer tomography revealed regression of lung, liver and bone metastases following 8 weeks Vemurafenib treatment (with each pair of

images shown for a different patient)

23

Inhibiton of V600 and the MAPK pathway in biopsies of Melanoma1,2

Baseline[2] Day 15

Ras GTP

pERK

Cyclin D

Ki67

Cyclin D

BRAFV600

MEK

ERK

P

P

Cell cycle

(Ki67)

Vemurafenib

Zelboraf

RTK

Y-P Y-P

GF

Solo aquellos pacientes con mutaciones en

exones 11 o 13 de cKit responden

Inhibición cKit: Imatinib

N Yamaguchi et al. Clin Exp Dermatol 2010

Mutación K642E cKit

Two Paradigms for Advancing the Therapy of

Metastatic Melanoma

Target host

Target

tumor

Immunotherapy Targeted

Therapy

Courtesy Dr. Ribas

Screening

Week 12 Initial increase in

total tumour burden (mWHO PD)

Week 16 Responding

Week 96 Durable & ongoing response

without signs of irAEs

Courtesy of K. Harmankaya, Vienna

Harmankaya K, et al. Presented at EADO 2009, Vienna, Austria

Evolution of Response: Patient Example

Alteraciones Genéticas en tumores melanocíticos benignos

Congénito

Nevus Azul Nevus Spitz Nevus Spitz

Nevus Commún Atípico Común

Halo nevus

BRAFV600E NRASQ61

HRASG12V

Courtesy Dr. Soengas

http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/lesions/img/blue2.jpg

Biología Molecular del Melanoma

BRAF

BRAF

CyclinD1

KIT

cKIT

cKIT

GNAQ

Courtesy Dr. Soengas

http://www.emedicine.com/derm/images/Large/2145der0669-07.jpg

Importancia de los biomarcadores en la

medicina personalizada

• Cambio del papel del patólogo

• Participación en equipos multidisciplinares:

– Her2 neu y cáncer de mama

– K-Ras y cáncer de colon

– EGFR y carcinoma pulmonar

– EML4-ALK y carcinoma de pulmón

– Braf y melanoma metastásico

Importancia de los biomarcadores en la

medicina personalizada

• Avance en el tratamiento y evolución de los

pacientes

• Conocimiento de genes iniciadores y de las

vías de desarrollo y recaida de los tumores

• Cambio del papel del patólogo y

participación en equipos multidisciplinares

Problemas en la determinación de

dianas terapeúticas

• Metodológicos

• Diseño

• Financiación: Industria farmacéutica vs.

Administración



• Metodológicos

• Diseño

• Financiación Plataformas: Industria

farmacéutica vs. Administración

MELANOMA: INIBIDORES DE LA MUTACIÓN BRAFV600E

Cellular

Proliferation

RTK

RAF

VEMURAFENIB

ATP

ERK

MEK

BRAFV600mut

RAS

Cellular

Survival

cobas® Real-time PCR

June, 2011

50% Melanomas

• Resistencia y recidivas en la gran mayoría de los pacientes tratados

• ¿Heterogeneidad de la expresión de BRAF intra / inter-tumoral?

BRAFWT BRAFV600E

Dr. Santos Briz et al.

MELANOMA: INIBIDORES DE LA MUTACIÓN BRAFV600E

DISCUSIÓN

•Revision Literatura:

REFERENCE YEAR METHODS CONCLUSION

1 Lin et al. January 2011 single/cell mutation analysis, shifted

termination assay, subcloning Intra tumoral heterogeneity

2 Capper et al. May 2011 IHC VE1 and PCR/sequencing Intra tumoral homogeneity

3 Capper et al. October 2011 IHC VE1 and PCR/sequencing Intra and Inter tumoral homogeneity

4 Yancovitz et al. January 2012 MS-PCR, Conventional sequencing,

Laser capture microdissection/ SNaPshot technology

Intra and Inter tumoral heterogeneity

5 Colombino et al. June 2012 Automated DNA sequencing Inter tumoral heterogeneity

6 Willmot et al. September 2012 Sanger sequencing Intra tumoral homogeneity after

treatment with Vemurafenib

7 Long et al. January 2013 IHC VE1, PCR-HRM Sequencing Intra tumoral homogeneity

8 Willmot et al. February 2013 IHC VE1 Intra tumoral heterogeneity

9 Busam et al. March 2013 IHC VE1, Sequenom Mass ARRAY

system Intra tumoral heterogeneity

10 Kristensen et al. May 2013 Quatitative real time PCR,

Pyrosequencing Intra tumoral homogeneity (rare

subclones)

11 Boursault et al. August 2013 IHC VE1, Roche PCR Inter and Intra tumoral homogeneity

(4.5% discordant)

• TOTAL CASOS PAREADOS ANALIZADOS POR RT-qPCR: 108

• METASTASIS MULTIPLES (primario; meta piel; meta ganglio): 11

PRIMARIOS MUTADOS % WT % TOTAL

Hospital 12 Octubre 14 45,2 17 54,8 31

Hospital V. Macarena 14 45,2 17 54,8 31

Hospital Salamanca 27 58,7 19 41,3 46

TOTAL 55 50,9 53 49,1 108

RESULTADOS

RT-qPCR Cobas

PARES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL


Hospital Macarena 26 83,9 5 16,1 31


TOTAL 90 83,3 18 16,7 108

PARES METAS MULTIPLES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL


RT-qPCR Cobas

RESULTADOS

BRAFMUT

BRAFWT

Primarios: •BRAFWT: 8 casos Metástasis: •BRAFMUT: 4 ganglios 5 piel/subcutáneo

METASTASIS PRIMARIO

Primarios: •BRAFMUT: 10 casos Metástasis: •BRAFWT: 10 ganglios

CASOS DISCORDANTES:

RESULTADOS

RT- PCR Cobas (18/108)

BRAFMUT

BRAFWT

METASTASIS PRIMARIO

RESULTADOS


IHQ anti-BRAF

El análisis estadístico de los datos demuestra que la sensibilidad de la

inmunohistoquímica es del 100% y la especificidad del 97%.

METASTASIS PRIMARIO

RT- PCR Cobas (18/108) IHQ anti-BRAF (1/18)

METASTASIS PRIMARIO

BRAFMUT

BRAFWT

RESULTADOS

Paciente con dos melanomas primarios diagnosticados a la vez

RESULTADOS

MELANOMA PRIMÁRIO METÁSTASIS

IHQ anti-BRAFV600E

IHQ anti-BRAFV600E

IHQ anti-BRAFV600E

IHQ anti-BRAFV600E

IHQ anti-BRAFV600E

IHQ anti-BRAFV600E

PO

SIT

IVO

INTE

NSO

P

OSI

TIV

O D

ÉBIL

N

EGA

TIV

O

BRAFMUT

BRAFWT

METASTASIS PRIMARIO

RESULTADOS


SEC SANGER

METASTASIS PRIMARIO

RT- PCR Cobas

METASTASIS PRIMARIO

IHQ anti-BRAF

RESULTADOS

V600K V600K V600K V600K

RESULTADOS SEC:

V600K V600K V600K V600K V600K V600K

V600K V600K V600K V600K

RESULTADOS



Hospital Macarena 26 83,9 5 16,1 31


TOTAL 90 83,3 18 16,7 108

RT-qPCR Cobas


Hospital 12 Octubre 31 100 0 0 31

Hospital Macarena 31 100 0 0 31


TOTAL 107 99,1 1 0,9 108

RT-qPCR Cobas → IHQ

CONCLUSIONES

• No hay heterogeneidad Intra- o Inter-

tumoral de la mutación BRAFV600E

• La inmunohistoquimica es un método

sensible y especifico para la identificación

de BRAFV600E, sin embargo, los casos

negativos deberían ser analizados por Cobas

o secuenciados (V600K)

• Los métodos de Cobas y SANGER pueden

generar falsos negativos, principalmente en

muestras con baja celularidad tumoral

IHQ

Mutado Nativo

RT-PCR

Mutado Nativo

SEC

Tratamiento

Tratamiento

50%

Primary melanoma Metastatic melanoma

BRAFV600 detection in paired samples:

Concordance in BRAF V600E status over time in malignant melanoma

and corresponding metastases . Nielsen LB et als.

Coclusion:



• Metodológicos

• Diseño



Tratamientos con inmunoterapia

Detección dianas terapeúticas

• Diana Biomarcador Selección

Pacientes

• Aumento de expresión de PDL-1 IHQ predice mejor respuesta al tratamiento

• Respuesta en biomarcador negativo

• PDL-1 subóptimo

• 5 fármacos distintos, 5 anticuerpos IHQ

• Estudios de equivalencia predictiva.



• Metodológicos

• Diseño



Papel del Patólogo:

Puntos clave • Manejo y optimización de la muestra

• Establecer el diagnóstico y pronóstico (TNM)

• Determinar posibles dianas terapeúticas

– EGFR

– ALK

– ROS-1

– PDL-1

– Otros…

Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 48

Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM

La Plataforma de Biomarcadores en Cáncer es una iniciativa conjunta de las sociedades profesionales SEAP-IAP y SEOM que nace con la vocación de ser un proyecto inclusivo.

49

2.1. La Plataforma de Biomarcadores SEAP-SEOM. Descripción

Base de datos de

biomarcadores

Centros clientes

Centros que realizan análisis de

marcadores in-house

Centros prestadores de servicios de

análisis de biomarcadores

Aspira a la participación de todos

aquellos centros asistenciales

interesados en colaborar en él, con

el fin último de promover y facilitar

la aplicación de las técnicas de

análisis de biomarcadores en

indicaciones terapéuticas en

cáncer.

Para ello es imprescindible

disponer de una herramienta que

permita la inclusión de la

información derivada de la

aplicación de estas técnicas.

OBJETIVOS PBC SEAP-SEOM Corto plazo:

Optimizar el diagnóstico y la terapia, gestionar mejor los recursos actuales, y

Crear una red de centros de diagnóstico molecular de calidad reconocida, supervisados y acreditados

Atender nuevos marcadores

Medio plazo:

Análisis de resultados en la base de datos común

Desarrollo de plataforma de genómica diagnóstica (NGS)

Largo plazo:

España en la vanguardia de la medicina personalizada en cáncer

Medicina de vanguardia + Investigación clínica de excelencia


Las sociedades SEAP-SEOM constituyeron el Grupo de Trabajo en Biomarcadores, con el fin de explorar iniciativas conjuntas para el desarrollo del análisis de biomarcadores en cáncer.

SEOM

Dra. P

ilar G

arrido

Dr. Lu

is Paz-A

res

Dr. R

amó

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Co

lom

er

Dr. Fern

and

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Rivera

Dr. A

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amó

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Salazar

Dr. M

Martin

Dr. J A

lban

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Dr. Javier

Pu

ente

Dr. JM

Tab

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Dra. E Felip

SEAP

Dr. Jo

sé Palacios

Calvo

Dr. M

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Piris

Dr. Ed

uard

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Salido

Dr. X

avier M

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Dr. Javier G

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Dr. Jo

sé Luis

Ro

drígu

ez Peralto

Dr. San

tiago

Ram

ón

y Cajal

Dr. Fed

erico

Ro

jo To

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1. Contexto y antecedentes


CENTROS INICIALMENTE RECONOCIDOS

Abierto un periodo de alegaciones hasta el 30 de

septiembre


La Plataforma desarrollará una base de datos única, accesible a todos los centros de la red mediante un portal informático on-line.

53

Centros clientes

Centros que realizan análisis de marcadores

in-house.

Datos clínicos

Resultados de análisis

Centros prestadores de servicios de análisis de

biomarcadores

Datos generales + datos específicos por patología

(en definición)

Explotación de datos

EGFR KRAS NRAS BRAF Reord. de

ALK

Calidad Seguridad Privacidad

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES


Patronato

Comisión Ejecutiva

Comisión de Investigación y Calidad

Unidad Técnica

Destinatarios de servicios

Internos Externos

Centros asistenciales

Centros de investigación

Farma

Administración

Proveedores de bienes y servicios

Fundación para el Desarrollo de la Plataforma de

Biomarcadores SEAP-SEOM

CRO/mensajería

Empresas de diagnóstico (kits)

Plataforma web

Estructura organizativa tentativa de la Plataforma de Biomarcadores SEAP-SEOM

Full genome: 3.200 MB

Full exome: 30 MB

1%

Targeted exome (metastatic melanoma, 220 genes): 300 Kb

1%

Single gen (RAS): 500- 6000 pb

1%

Single base change (BRAF V600E): 30-100 pb

1%

Cancer diagnosis: rich in opportunities for a better cancer understanding and more precise treatment


Próximos pasos previstos

Formalización de acuerdo con el

Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e

Igualdad

Constitución y puesta en marcha del ente

gestor

Acuerdos de colaboración con

industria farmacéutica

Acuerdos de colaboración SNS

http://www.msc.es/home.htm

CONCLUSIONES

Ningún tumor debería ser tratado sin determinar previamente el estado de sus dianas terapéuticas Es imprescindible centralizar en laboratorios certificados y acreditados la determinación de las dianas terapéuticas Las plataformas y determinaciones moleculares deberían estar financiadas y controladas por el Sistema Nacional de Salud Deberían introducirse las técnicas de NGS en la determinación de las dianas terapéuticas

Imatinib

(STI-571, Gleevec ®)

Inhibición cKit

4 semanas

Hodi et al. JCO, 2008

2 Primary melanomas

BRAF analysis: Wild type

BRAF analysis: Mutated

BRAF analysis: Wild type

BRAF analysis: False Wild type


BRAF analysis: False Wild type


Metastasis

Primary melanoma

Metastasis

Hypothesis:

J. Invest. Dermatol 2015 Dec

Riveiro-Falkenbach et al. (review in preparation)

CLONES DE ANTICUERPOS PARA PD-L1

Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM Slide 65

Etapa Responsable Tareas Formulario Mails Informes

1. Solicitud Oncólogo/Patólogo

1. Informar al paciente y solicitar

consentimiento informado

2. Cumplimentar datos del paciente

3. Cumplimentar doctor adicional

para recibir informe resultados

1. Solicitud con datos

paciente

Confirmación: Solicitante

Directo: Patólogo

Aviso a: CRO

1. Informe de Solicitud

2. Muestra Patólogo

1. Cumplimenta datos de muestra

2. Información del Centro de

Referencia

3. Preparación de la muestra para

entregar a la mensajería

2. Datos muestraConfirmación: Patólogo

Directo: CRO

2.1. Informe de Datos de

Muestra

2.2. Etiqueta de

Identificación de Muestra

3. Notificación CRO

1. Confirmar fecha y hora de recogida

con patólogo y mensajería

2. Confirmar persona de contacto y

entrega con Centro de Referencia

3.1. Notificación Envío

3.2. Trazabilidad Envío

3.1. Confirmación: CRO

Directo: Mensajería

Resumen nocturno: CR


3.1. Informe de

Notificiación de Envío

3.2. Informe de

Trazabilidad de Envío

4. LaboratorioEquipo Anatomía

Patológica

1. Recepcionar la muestra y ver que

está en buen estado

2. Análisis e informe de resultados

4.1. Recepción

4.2. Informe de resultados

4.1. Aviso: H. Solicitante/CRO

4.2. Directo: H. Solicitante

(oncólogo y patólogo)/CRO

4.1. Informe de Recepción

de muestra

4.2. Informe de Resultados

4.3 Etiqueta de Devolución

de muestra

5. Devolución CRO

1. Avisar al Centro de Referencia de

recogida de muestras

2. Devolver las muestras a los

Hospitales Solicitantes

5.1. Notificación Devolución

5.2. Trazabilidad Devolución

5.1. Confirmación: CR/CRO

Directo: Mensajería


Directo: H.Solicitante (patólogo)

5.1. Informe de

Notificación de Devolución

5.2. Informe de Devolución

por Hospitales

5.2. Informe de

Trazabilidad de Devolución

Funcionamiento de la plataforma

BRAFMUT

BRAFWT

METASTASIS PRIMARIO

RESULTADOS


IHQ anti-BRAF


Criterios establecidos por el Grupo de Trabajo para la realización de servicios de análisis de biomarcadores de indicación terapéutica a terceros en el marco de la Plataforma

67

Cumplir al menos 3 de las siguientes 4 condiciones

Haber realizado más de 120 determinaciones de BRAF

en los últimos 5 años

Haber realizado más de 240 determinaciones de EGFR


Haber realizado más de 350 determinaciones de KRAS


Haber realizado más de 80 determinaciones de ALK en

los últimos 5 años

Haber participado de forma activa en algún sistema de intercomparación

(SEAP, EMQN,..) con un resultado satisfactorio, o haber estado acreditado o

certificado.

Ser un Centro Asistencial Público o Privado

Centro interesado en participar bajo esta modalidad

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

RESULTADOS

• IHQ anti-BRAFV600E: expresión homogénea

ROS-1 PDL-1


Logística (plataforma web, CRO, mensajería)

Reactivos

Compensación a centros

Otros costes estructurales

€

€

€

€

Presupuesto anual de gasto 2015 estimado por patologías

Pulmón

Colorectal

Melanoma

€

€

€

Elaboración presupuesto anual de gasto 2015

- Anti B-RAF PLX4032

- Anti CTLA-4 Ipilimumab

Vemurafenib

Dabrafenib

T cell

TCR CTLA-4

APC

MHC B7

T-cell

inhibition

T cell

TCR

CTLA-4

APC

MHC B7

T-cell

activation

T cell

TCR

CTLA-4

APC

MHC B7

T-cell

potentiation

IPILIMUMAB

blocks

CTLA-4

CD28 CD28

Anti-CTLA-4 (Ipilimumab) Mechanism of Action

Fong L, Small EJ. J Clin Oncol 2008;26:5275–5283 CTLA-4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4

y otras especies, ¡orden, por favor! · 08/06/2011 · ihc ve1, sequenom mass array system intra...

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