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Formulário de inscrição de 2021‐2022 em Massachusetts para refeições escolares gratuitas e a preço reduzido
Se já recebeu um Aviso de Certificação Direta ‐ GRATUITA do distrito escolar para refeições gratuitas, não preencha este formulário. Se já recebeu um Aviso de Certificação Direta ‐ A PREÇO REDUZIDO do distrito escolar para refeições a preço reduzido, não preencha este formulário. INFORME a escola se alguma criança no seu domicílio não estiver listada no Aviso de Certificação Direta GRATUITA que recebeu.
Definição de Membro da família: “Qualquer pessoa que more com você e compartilhe rendas e despesas, mesmo que não sejam parentes”. Crianças em Acolhimento domiciliar e crianças que atendem à definição de em situação de rua, Migrante ou Fugidas se qualificam para receber refeições gratuitas. Leia Como se inscrever para refeições escolares gratuitas e a preço reduzido para mais informações.
Insira o Número de identificação da agência, em seguida vá para o PASSO 4 (Não preencha o PASSO 3) não aceita o número do EBT; pode ser solicitada carta de concessão SNAP
Reveja os gráficos intitulados “Fontes de renda” para mais informações. O Gráfico “Fontes de renda para crianças” irá ajudá‐lo(a) com a seção relacionada à renda infantil. O Gráfico “Fontes de renda para adultos” irá ajudá‐lo(a) com a seção relacionada à renda dos membros da família.
A. Renda infantil Às vezes, as crianças da família ganham ou recebem rendas. Inclua a renda TOTAL recebida por todos os membros da família listados no PASSO 1 aqui:
B. Todos os membros adultos da família (incluindo você) Liste todos os membros da família não listados no PASSO 1 (incluindo você), mesmo que eles não recebam rendas. Para cada membro da família listado, se eles receberem renda, relate a renda bruta total (antes dos impostos) de cada fonte somente em dólares inteiros (sem centavos). Se ninguém recebe renda de nenhuma fonte, escreva “0”. Se inserir “0” ou deixar algum espaço em branco, estará afirmando (prometendo) que não há renda a ser relatada.
Nome dos membros adultos da família (nome e sobrenome)
Número total de membros da família (crianças e adultos)
Últimos quatro dígitos do número do Social Security (SSN) de Principal assalariado ou outro membro adulto da família. Assinale se não tiver SSN
“Certifico (prometo) que todas as informações neste formulário são verdadeiras e que todas as rendas foram relatadas. Eu entendo que essas informações são fornecidas em conexão com o recebimento de fundos federais, e que os funcionários da escola podem verificar (confirmar) as informações. Estou ciente de que, se fornecer informações falsas propositalmente, meus filhos podem perder os benefícios de refeição e eu posso ser processado de acordo com as leis estaduais e federais aplicáveis”.
Endereço (se disponível) Apto # Cidade Estado ZIP Telefone e e‐mail (opcional)
Nome em letra de forma do adulto assinando o formulário Assinatura do adulto Data de hoje
Nome do aluno: Inicial do meio
Sobrenome do aluno: Nome da Escola
Ano:
Aluno(a)?Assinalar Simou Não
ACOLHIMENTO
DOMICILIAR
Em situação de rua
Migrantes Fugidas
Selecione todas as que se aplicarem.
S N S N S N S N S N S N
Renda infantil Com que frequência?
Semanalm Quinzenal 2 vezes Mensal
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Com que frequência?Semanalm Quinzenal 2 vezes Mensal
Com que frequência?Semanalm Quinzenal 2 vezes Mensal
Com que frequência? Semanalm Quinzenal 2 vezes Mensal
PASS Liste TODOS os membros da família que são bebês, crianças e alunos até e incluindo a 12ª série (se precisar de mais espaços para nomes adicionais, anexe outra folha de papel)
PASS Algum membro da família (incluindo você) participa atualmente de um ou mais dos seguintes programas de assistência: SNAP, TANF ou FDPIR?
PASS Informe a renda de TODOS os membros da família (pule esta etapa se tiver respondido “Sim” para o PASSO 2)
PASS Informações de contato e Assinatura de um adulto. Enviar formulário preenchido por correio para: Barnstable Public Schools: Food Service Dept. 744 West Main Street Hyannis MA 02601
Número de identificação da agência:
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Susceptível de erro
SaláriosPensões/aposentadoria/outras rendas
Assistência pública/pensão
A Lei Nacional de Merenda Escolar Richard B. Russell requer as informações neste aplicativo. Não é preciso fornecer as informações, mas nesse caso, seu filho(a) não receberá aprovação para receber refeições gratuitas ou a preço reduzido. Digite os quatro últimos dígitos do número do Social Security do membro adulto da família assinando o formulário. Não há necessidade de inserir os últimos quatro dígitos do número do Social Security no caso de estar inscrevendo uma criança em situação de acolhimento domiciliar ou se listar um Programa de Assistência Nutricional Suplementar (SNAP), Programa de Assistência Temporária para Famílias Carentes (TANF) ou Programa de Distribuição de Alimentos em Reservas Indígenas (FDPIR) número do caso ou outro identificador FDPIR para seu filho(a) ou quando informa que o membro adulto da família que assina o pedido não possui um número de Social Security. Usaremos suas informações para determinar se seu filho(a) tem direito a refeições gratuitas ou a preço reduzido e para a administração e execução dos programas de almoço e café da manhã. PODEMOS compartilhar suas informações de elegibilidade com programas de educação, saúde e nutrição para ajudá‐los a avaliar, financiar ou determinar os benefícios de seus programas, auditores para revisões de programas e autoridades para ajudá‐los a investigar violações das regras do programa.
De acordo com a lei federal de direitos civis e os regulamentos e políticas de direitos civis do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA), o USDA, seus órgãos, escritórios e funcionários e instituições que participam ou administram programas do USDA estão proibidos de discriminar com base na raça, cor, nacionalidade, sexo, credo religioso, deficiência, idade, crenças políticas ou represália ou retaliação por atividades anteriores de direitos civis em qualquer programa ou atividade conduzida ou financiada pelo USDA.
Pessoas com deficiência que necessitam de meios alternativos de comunicação para informações sobre o programa (por exemplo, Braille, letras grandes, fita de áudio, linguagem de sinais americana, etc.), devem entrar em contato com a Agência (estadual ou local) onde se inscreveram aos benefícios. Pessoas com deficiência auditiva ou com deficiência de fala podem entrar em contato com o USDA por meio do Federal Relay Service pelo telefone (800) 877‐8339. Além disso, as informações do programa podem ser disponibilizadas em outros idiomas além do inglês.
Para apresentar uma reclamação de discriminação do programa, preencha o Program Discrimination Complaint Form (Formulário de Reclamação de Discriminação de Programa) do USDA, (AD‐3027) encontrado online em: http://www.ascr.usda.gov/complaint_ fi ling_cust.html, e em qualquer escritório do USDA, ou envie uma carta endereçada ao USDA fornecendo todas as informações solicitadas no formulário. Para solicitar uma cópia do formulário de reclamação, ligue para (866) 632‐9992. Envie o formulário preenchido ou carta para o USDA em:
E‐mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250‐9410
Fax (202) 690‐7442; ou e‐mail: [email protected].
Esta instituição é entidade empregadora que oferece igualdade de oportunidades.
Renda total Tamanho da família
Elegibilidade: Elegibilidade categórica
Apenas anualize a renda se houver várias frequências de pagamento
Assinatura do funcionário responsável
Data
Assinatura do responsável pela confirmação
Data
Assinatura do responsável pela verificação
Data
Gratuita Reduzida Negada
Com que frequência?
Semanal Quinzenal 2 vezes Mensal Anualme
INSTRUÇÕES Fontes de rendas
Fontes de renda infantil
Fontes de renda infantil Exemplo(s)
‐ Salários ‐ Uma criança tem um emprego regular de meio período ou período integral e ganha um salário ou outra renda
- Social Security - Pagamentos por invalidez - Benefícios de sobreviventes
- Uma criança cega ou deficiente que recebe benefícios do Social Security
- Um pai deficiente, aposentado ou falecido, e seu filho recebe benefícios do Social Security
‐ Renda de pessoa de fora do domicílio ‐ Um amigo ou parente dá regularmente dinheiro para uma criança
‐ Rendas de qualquer outra fonte ‐ Uma criança recebe renda regular de um fundo de pensão privado, anuidade ou fideicomisso
Etnia (marque um): Raça (marque uma ou mais): Hispânico ou latino Índio americano ou nativo do Alaska Nativo do Havaí ou outra ilha do Pacífico Não hispânico ou latino Asiático Branco
Negro ou Afro‐americano
OPCIONAL Identidades raciais e étnicas das crianças
Para uso exclusivo da escola: Formulário de inscrição de 2021‐2022 em Massachusetts para refeições escolares gratuitas e a preço reduzido
Conversão de renda anual:
Semanalmente x 52 Quinzenalmente x 26 Duas vezes por mês x 24 Mensalmente x 12
Fontes de renda para adultos
Salários Assistência pública/pensão
alimentícia/pensão alimentícia (filhos)
Pensões/aposentadoria/outras rendas
- Salário, bônus em dinheiro - Renda líquida do trabalho
autônomo (fazenda ou negócio) Se fizer parte das Forças Armadas
dos EUA: - Pagamento básico e bônus em
dinheiro (NÃO incluir pagamento por participação em combates, FSSA ou subsídios de moradia privatizada)
- Subsídios para habitação,
- Benefícios de desemprego - Seguro contra acidentes de
trabalho - SSI (Renda de Previdência
Suplementar) - Assistência em dinheiro do governo
estadual ou local - Pagamentos de pensão alimentícia - Pagamentos de pensão alimentícia
(filhos) - Benefícios de veterano
- Social Security (incluindo aposentadoria da ferrovia e benefícios para o pulmão negro)
- Pensões privadas ou benefícios por invalidez
- Renda regular de fundos ou propriedades
- Anuidades - Renda de investimentos - Juros obtidos - Rendas com alugueis
Somos obrigados a pedir informações sobre a raça e etnia de seus filhos. Esta informação é importante e ajuda a garantir que estamos servindo inteiramente a nossa comunidade. Responder a esta seção é opcional e não afeta a elegibilidade de seus filhos para receber refeições gratuitas ou a preço reduzido.