REGULA ÇÃO NO Â MBITO LOCA L PA RA QUA LIFICAÇÃO DO A CESSO

R E G U L A Ç Ã O A S S I S T E N C I A L E S U A I M P O R T Â N C I A N A

E S T R U T U R A Ç Ã O D O M O D E L O D E A T E N Ç Ã O , N A

C O N F O R M A Ç Ã O D E R E D E S R E G I O N A L I Z A D A S E N A G E S T Ã O

D O C U I D A D O

S Ã O P A U L O – A B R I L / 2 0 1 6

XXX Congresso COSEMS/SP

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Conceito de regulação em saúde

SANTOS e MERHY (2006),

“a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução. Essa intervenção pode ser feita por intermédio de mecanismos indutores, normalizadores, regulamentadores ou restritores”.

Microrregulação - respostas potenciais do sistema ao conjunto das demandas das populações com vistas ao acesso cotidiano das pessoas aos serviços

Macrorregulação - mecanismos de gestão que interferem na produção de saúde, como política de recursos humanos, relação com setor privado, relação com controle social, dentre outros

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POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO (PT GM/MS nº 1.559, 01/08/2008)

Organizada em 03 dimensões:

I – Regulação de Sistemas de Saúde

II – Regulação da Atenção à Saúde

III – Regulação do Acesso à Assistência

REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA

Objeto: Organização, gerenciamento e priorização do acesso e fluxos assistenciais

Sujeito o usuário

Objetivo : disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão por meio de atendimentos às urgências, consultas, leitos, apoio diagnóstico, terapias.

Contempla as seguintes ações:

• regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar às urgências;

• controle dos leitos disponíveis e das agendas de consultas e procedimentos especializados;

• Uso de protocolos assistenciais;

• Utilização das referências e fluxos pactuados .

• Subsidiar ações de planejamento

PRINCÍPIOS PARA A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO E DO ACESSO

NO TERRITÓRIO

• Ordenação da rede pela atenção básica, quando oportuno, por

meio de processos regulatórios integrados e estratégias de gestão e

monitoramento da informação;

• Processos regulatórios que busquem a garantia da integralidade do

cuidado, efetivando ações transversais e integradas de regulação do

acesso ambulatorial, hospitalar e de urgência;

• Gestão compartilhada da regulação, por meio de Comitês

Regionais de Regulação, com a participação das unidades de saúde.

Esfera administrativa:

• Federal

• Estadual

• Municipal

Abrangência:

• Federal ( CNRAC)

• Estadual

• Regional

• Municipal

# Centras regionais e municipais devem funcionar em

co-gestão #

Gestão do Complexo Regulador

Modelos de Centrais

Central de urgência pré-hospitalar e inter-hospitalar

Central hospitalar e central de urgência inter-hospitlar

Central ambulatorial e hospitalar de eletivas

Central de crônicos e eventuais

Central de Urgência Relativa

Central de média e alta complexidade

Central de oncologia, hemodiálise, ...

DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO

1. Contratualização;

2. Pactuação e efetivação de fluxos assistenciais

3. Atualização dos cadastros nacionais de estabelecimentos de

saúde

4. Adoção de sistemas de informação para a regulação,

integrados com a atenção básica e especializada;

5. Apoio para adoção de estratégias de articulação entre a

atenção básica e especializada;

DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA A REGULAÇÃO DO ACESSO NO

TERRITÓRIO

Regulação no âmbito local – a realidade...

Dificuldades observadas : Fragilidades de comunicação entre os serviços

O usuário é o responsável por procurar o serviço para saber de seu agendamento ou encaminhamento.

Dificuldades na contrarreferencia da especialidade para atenção básica.

UBS fragilizada em seu papel de ordenadora do cuidado, por não ter estrutura apropriada , recursos e equipe suficiente

Regulação “não oficiais”

Oferta insuficiente

Pactuação de referencias que nem sempre são cumpridas

encaminhamentos não contem a classificação de risco ou são mal preenchidos

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É preciso entender um pouco da nossa história ...

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Regulação como mecanismo de garantia de direitos sociais

Padrão de proteção social brasileiro a partir de 1988 – desenvolvimento tardio em relação aos países centrais.

No Estado de Bem Estar Social que vigorou na Europa Ocidental a partir do pós guerra, o estado atuava no sentido de atenuar os efeitos das desigualdades sociais garantindo direitos sociais por meio de políticas públicas.

A partir da década de 70:outras dinâmicas nas relações econômicas e sociais regidas pelo domínio do capital financeiro.

Anos 90 – capitalismo mundial não mais comandado pelo capital baseado na produção industrial e pleno emprego. Abalo no padrão de proteção social dos países centrais

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Aspectos da macropolítica

Sposati (2002) caracteriza o Brasil e outros países latino-americanos como de regulação social tardia, já que os direitos sociais foram legalmente reconhecidos somente no último quartil do século XX, exatamente no momento de hegemonia mundial do modelo neoliberal e da crise do estado de bem estar social dos países centrais.

É nesse cenário que se institui e se opera a regulação no Brasil ...

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Regulação como mecanismo de garantia de direitos sociais

Disputa entre Estado, Sociedade e Mercado

“O SUS foi criado quando a dívida externa e a inflação elevada eram ainda um constrangimento maior, e, no plano mundial, quando o ideário neoliberal e a dominância da valorização financeira começavam a dominar as relações econômicas e sociais” (Mendes e Marques, 2012, p.2)

SUS : construção atravessada por influências do modelo neoliberal e gerencialista (Reforma Gerencial do estado - 1995 -Bresser-Pereira)

O sistema de saúde brasileiro, historicamente, ao priorizar uma rede majoritariamente privada, definiu um padrão de relação mercantil na conformação de sua assistência e é claro que isso tem efeitos na forma de operar a regulação deste sistema. (SANTOS E MERHY -2006)

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Concepção de saúde e doença

Num setor em que o capital financeiro e industrial se colocam de forma

tão contundente, criando necessidades de se consumir saúde, os

conceitos de saúde e doença estão em permanente disputa na sociedade.

Processo ativo de medicalização dos desconfortos e de patologização das

diferenças. Produzem-se, assim, limites à capacidade das pessoas para o

enfrentamento das adversidades e uma dependência cada vez maior aos

atos médicos e à tecnologia dura.

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REGULAÇÃO

ALGUMAS ANÁLISES MODELO DE ATENÇÃO

GESTÃO DO CUIDADO

CONFORMAÇÃO DE REDES

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1) Regulação e modelo de atenção

Cecilio ( 2001) – integralidade focalizada e integralidade ampliada

Regulação : Pode atuar numa dimensão macropolítica, propondo

intervenções a partir de uma análise das principais demandas e do

perfil de morbi-mortalidade da população - Complexo Regulador -

potência de articulação entre os serviços.

dimensão micropolítica a partir da criação de espaços de diálogo com as

equipes de saúde e tendo escuta para as necessidades singulares

captadas a partir do encontro dos profissionais com os usuários.

A regulação nos serviços de saúde e regulação da central - olhares

complementares e não devem se sobrepor um ao outro.

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1) Regulação e modelo de atenção

São os serviços de saúde e não a Central de Regulação, que, conhecendo o sujeito na sua singularidade e contexto, têm melhores condições de priorizar as situações de maior vulnerabilidade e risco. A Central de Regulação deve funcionar como o apoio para a Atenção Básica nos casos em que ela necessite de apoio.

regulação ambulatorial - necessário apostar na capacidade da atenção básica de intervir nos processos regulatórios, acolhendo o usuário, priorizando agravos e orientando o seu fluxo no sistema.

regulação das urgências - necessário contar com UPAs, Pronto Socorros e Unidades Hospitalares capazes de realizar acolhimento com classificação de risco, utilização adequada do conceito de “vaga zero” e a contrarreferencia adequada nos casos em que seja necessário.

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1) Regulação e modelo de atenção

• Atenção Básica - “ se ela atendesse ..., se ela encaminhasse corretamente ..., se ela fizesse a gestão do cuidado do paciente..., se

ela ...

• A “ quimera da atenção básica” ( Cecilio, 2012) : posto avançado do SUS, lugar de coisas simples, espaço de impotência compartilhada.

• Cecílio (2012, p.18) em seu estudo afirma que a atenção básica “não reúne condições materiais e simbólicas para funcionar como centro de comunicação entre os vários pontos que compõem as complexas redes de cuidado, nesse momento em que o Ministério da Saúde coloca na ordem do dia a construção das redes temáticas”.

• Precisa ser aperfeiçoada enquanto espaço produtor de cuidados e regulador do sistema

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1) Regulação e modelo de atenção

• Várias portas de entrada conectadas – modelos críticos à ideia hierárquica da pirâmide

Regimes de regulação não governamental ( Cecilio , 2011) :

profissional

clientelístico-eleitoreira

leiga.

Judiciário

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2) Regulação e gestão do cuidado

Feuerwerker ( 2011) – “...para superar a falência da referência e contrarreferência é preciso criar espaços de conversa para reconhecimento mútuo entre profissionais e equipes, identificação de potencialidades e possibilidades de cooperação e produção de novos pactos em relação às responsabilidades de cada parte...”

As Macropolíticas dão as condições para mudanças no nível micro mas as mudanças de fato só ocorrem com incorporação de tecnologias leves

Campos (2010) – equipes matriciais e equipes de referencia. Centrais de regulação - matriciadoras em relação às equipes de referencia, promovendo discussão de casos, pactuação de protocolos e diretrizes clínicas.

Utilização de arranjos institucionais baseados em tecnologias leves : equipes de apoio, educação permanente, método da Roda, trabalham sobre os conflitos e disputas de projetos

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2) Regulação e gestão do Cuidado

Necessidade de se construir sentido para os encontros e compromisso / possibilidade de cooperação entre os serviços.

Para regulação do acesso - a necessidade de criar espaços permanentes de diálogo - não acontecem naturalmente

Criação de “espaços intercessores” ( Merhy, 2006) entre equipes de referencia e equipes de regulação, e de apoio matricial – um intervém sobre o outro

Regulação também pode ser espaço de trabalho vivo em ato

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3) Implantação e uso de protocolos de acesso

Protocolos – profissionais como participantes ativos de sua construção

podendo alterá-lo a qualquer tempo. Convicção de que aquele

instrumento servirá para ajudá-los no exercício da clínica e não para

cercear sua prática

Predisposição para construir um processo participativo não é suficiente

- análise cuidadosa das razões e circunstâncias de cada parte para se

pensar em estratégias mais eficazes.

Equipe de regulação - aberta para escuta do que a equipe de referência

encontra e esta também tem que estar aberta à escuta do usuário.

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3) Implantação e uso de protocolos de acesso

Protocolos baseados em médias e medianas ( evidencias ). E o que foge da regra ?

“O olhar clínico tem essa paradoxal propriedade de ouvir uma linguagem no momento em que percebe um espetáculo.” (MACHADO, 2006, p.93).

Para produzir o cuidado, faz-se necessário recuperar a capacidade de ouvir o usuário, pois “o relato das pessoas na orientação do raciocínio diagnóstico e terapêutico foi sendo progressivamente substituído pelo impressionante arsenal de tecnologias diagnósticas, terapêuticas e prognósticas desenvolvidas ao longo do século XX.” (AYRES, 2009, p.18)

O uso de um protocolo não pode limitar o ato clínico.

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4) Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação

Norma – favorecer a atuação clínica ou cerceamento de sua autonomia.

Tensão entre preservar a autonomia da clínica e ao mesmo tempo valorizar a tecnologia que confere a dimensão científica à prática

A autonomia do profissinal pode ser utilizada a favor do interesse do usuário, mas também pode ser orientada por interesses corporativos ou mesmo mercantis.

Campos (2010) - médicos se valeram da ação política, sindical e coorporativa para defender sua autonomia, mesmo na situação em que não são proprietários dos meios de trabalho. Isso se deve também à complexidade do processo saúde-doença.

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4) Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação

Cecilio (2010) -a implantação de colegiados é uma condição necessária para uma gestão mais democrática e participativa, mas não é suficiente para que esta gestão aconteça na prática. Necessários outras dispositivos – educação permanente, apoio institucional, grupos de trabalho, projetos terapêuticos, ...

Dejours ( 1994) – inteligência astuciosa - subvertem a regulamentação institucional, em função das necessidades impostas pelo cotidiano do trabalho

Ferreira e Barros ( 2003) – trabalho prescrito e trabalho real

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4) Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação

O trabalho em saúde tem especificidades. É um trabalho consumido no mesmo momento em que é produzido, por isso é “em ato”. É trabalho é “trabalho-vivo dependente” e será melhor sucedido na medida da capacidade do trabalhador de identificar as necessidades singulares do usuário e utilizar todos os saberes e equipamentos necessários para responder a elas (MERHY, 2006).

Na regulação, por mais importantes que sejam os sistemas de informática ou as condições estruturais da rede de serviços, é imperioso o investimento nos trabalhadores.

A força de trabalho é o principal instrumental para a produção de saúde e não temos visto estratégias efetivas para sua valorização.

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Considerações Finais

Ações do campo macropolítico podem oferecer as condições e estruturas necessárias para a construção de um modelo de saúde integral, mas somente a atuação direta na micropolítica do cuidado e das relações interpessoais proporcionará de fato mudanças nesse sentido.

Pode atuar na dimensão MACROPOLÍTICA – propondo intervenções a partir de uma análise das principais demandas e do perfil de morbimortalidade da população.

Pode atuar na dimensão MICROPOLÍTICA – criando espaços de diálogo com as equipes e tendo escuta para as necessidades singulares captadas no encontro dos profissionais com usuários

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OBRIGADA !

Elaine Maria Giannotti

emgiannotti@gmail.com

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