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Priverno (LT) 21 – 22 maggio 2005

XIX

Congresso N

azionale

PREVENZIONE E DIAGNOSI

Prof. S.Pantè

AZIENDA POLICLINICO UNIVERSITARIO “G. MARTINO” -MESSINA

Cattedra di FISIOPATOLOGIA CHIRURGICAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA - ME

attuabile intraoperatoriamente

� In tutti i pazienti

� Nei paz. a rischio

?

•SCELTA •OBBLIGO

Esiste una prevenzione efficace ?

??

Gestione del paziente chirurgico

per via sistemica

per via topica

delCHIRURGO

CenniCenniCenniCenni

storicistoricistoricistorici

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�eccessiva manipolazione dei tessuti�contaminazione peritoneale�ischemia dei tessuti�lasciare in cavità peritoneale corpi estranei

Reazioni aderenziogene

OBBLIGO DEL CHIRURGO

patogenesipost-chirurgica

patogenesipost-infettiva Eventuale trattamento chirurgico tempestivo

OBBLIGO DEL CHIRURGOpatogenesi

post-chirurgica “Gentle hand”Tecnica operatoria

�Manipolazione attenta dei tessuti�Accurata emostasi�Irrigazione periodica del campo operatorio�Ridotta esposizione a corpi estranei�Corretto confezionamento anastomosi�Fili di sutura di calibro ridotto�Cauto uso della cauterizzazione

Zerega GS., 1994

approccio

OPEN

LAPAROSCOPIA

?VANTAGGI E LIMITI

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farmacologica:�Eparina�Enzimi�Proteasi chinasi�Fibrinolisina�Antinfiammatori (FANS)�Corticosteroidi�Ormoni �Anticorpi anti-TGFβ1�Antibiotici �Citostatici (mitomicina); etc.

•Papaina•Silicone•Olio di oliva•Polivinilpirrolidone•etc.

per via sistemica

per via topica

� DEPOSITI DI FIBRINA

� STIMOLO ALLA FIBRINOLISI

�INIBIìZIONE RISPOSTA PROLIFERATIVA

�SEPARAZIONE SUPERF. SIEROSE

Mobilizzazione precoce

Idroflottazione

Sperimentata nell’animale mai nell’uomo

Das K., 1990

Liquidi isotoniciin peritoneo

Duron JJ, 2003

Soluzione fisiologica Ringer lattato

INEFFICACIpoiché rapidamente

riassorbiti

La soluzione salina non a 37°C sembra favorisca la flogosi

(Ringer Lattato ) Soluzione di cristalloidi efficacia non confermata

Ricaurte E., 1989

Barriera fisica

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L’inserimento di una barriera fisica ha lo scopo di tenere separati i tessuti danneggiati-adiacenti nei primi 3-5 giorni post-intervento, il periodo di tempo cruciale per la

formazione delle aderenze (Harris ES_1995).

Una barriera fisica dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:inerte tempo di permanenza nel cavo peritoneale adeguato riassorbibile non contrastare il processo di riparazione peritoneale utilizzabile sia in chirurgia laparotomica sia in chirurgia laparoscopica.

Barriera fisica

Barriera fisica

ADEPT

INTERGEL

INTERCEED

GORETEX

SEPRAFILM

HYALOBARRIER

Antiaderenziali , in forma gelificata o liquida: quasinessuno ha superato i trials della Food and Drugs Administration(FDA) perché, se gli Europei guardano all’efficacia, gli Americani guardano alla sicurezza

?

società internazionale di adesioni (IAS)

prodotti a lunga permanenza in cavità peritoneale (in forma liquida o di gel)

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ADEPT : polimero del glucosio

metabolizzato dalle amilasi

è stato molto impiegatoin Chir. Ginecol.;

RISULTATI SODDISFACENTI

Verco SJ, 2000Di Zerega GS, 2002

icodextrin 4%in sol. elettrolitica

�liquido chiaro e non-viscoso�semplice da usare�non interferisce sulla procedura chirurgica

indice di sicurezza elevatoutilizzato in oltre 40.000 pazienti nella dialisi peritoneale (a 7.5%)

Recentemente e' stato registrato un aumento nel numero delle segnalazioni di casi di effluente torbido e di insorgenza di casi di peritonite asettica in pazienti sottoposti a Dialisi Peritoneale in corso di trattamento con Extraneal (a 7.5%).

considerato*

*

INTERGEL:

RISULTATI SODDISFACENTI

Thorton MH, 1998

è una soluzione viscosa

1991: approvazione Food and Drugs

Administration (FDA)di Gynecare Intergel

ritirato dal commercio per effetti indesiderati

0.5% soluzioni ferrichedi acido ialuronico

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EFFICACIALIMITATA

Sepracoat: soluzione salina diluita di 0.4% acido

ialuronico tamponata con i fosfati.

bio-riassorbibile

persiste nel luogo di applicazione circa 24 ore

completamente eliminato in meno di 5 giorni.

?

INTERCEED: cellulosa rigenerata ossidata(è un derivato dell'agente emostatico Surgicell)

RISULTATI SODDISFACENTI

Non elimina le aderenze,

ma le riduce

Facile applicazione: può essere tagliato su misura e non richiede sutura. Forma uno strato protettivo gelatinoso in 8 oredalla disposizione, è degradato nei monosaccaridi ed è assorbito in 2 settimane.

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GORETEX:

Un limite -deve essere suturata.

RISULTATI SODDISFACENTI

Barriera non assorbibile

derivato espanso inerte del politetrafluoroetilene (PTFE)

L'esame istologico sulle protesi rimosse non ha dimostrato alcun collegamento del tessuto al PTFE. Tuttavia sono state segnalate sia la formazione di fistola che l'infezione.

Non elimina le aderenze,

ma le riduce

SEPRAFILM: (membrana derivata dall’acido ialuronico e dalla carbossimetilcellulosa del sodio )

( Genzyme )

RISULTATI SODDISFACENTI

Beker JM, 1996Vruland WW, 2002

acido ialuronico: componente

fondamentale del tessuto connettivo

non provoca allergie né alcun tipo di

risposta immunitaria

Agendo da "ammortizzatore" naturale, l'acido ialuronicoprotegge cellule e tessuti dalle sollecitazioni meccaniche, contribuendo inoltre a mantenere l'equilibrio idroelettroliticodella matrice extracellulare

È assorbita dalla cavità peritoneale in 1 settimana, completamente entro 1 mese.

CONTROINDICAZIONI: �non avvolto intorno alle anastomosi; �in presenza delle infezioni franche;�in presenza di neoplasie; �non è stato studiato nelle gravidanze

Non elimina le aderenze,

ma le riduce

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�scarsa viscosità �rapida dispersione dal sito di applicazione

(Burns JW_1995) (Shushan A_1994) (Yarali H_1994)

interazione con specifici recettori (CD44):�mobilità cellulare, �guarigione delle ferite e morfogenesi.

(Scott JE_1995) (LeeJY_2000)(Johnson P_2000) (Toole BP_1997)

Aderisce a superfici biologiche (peritoneo, mucose, piani articolari) formando un film continuo e mantenendole idratate

acido ialuronico

limite

proprietà soluzione

film

film+protesi

gel

(acido glucuronico ed N-acetil-glucosamina)

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La CHIRURGIA LAPAROSCOPICApuò essere considerata

giàPREVENZIONE?

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RISPOSTE AGLI INTERROGATIVI INIZIALI:

�SCELTA?�OBBLIGO?�QUALE PREVENZIONE?�Quando?�A chi?

�CRITERI SELEZIONE PAZ. A RISCHIO

�Risultati?

il beneficio ottimale è ottenuto quando il chirurgo può predire i luoghi potenziali delle aderenze. Ciò non è un requisito rigoroso con le barriere fluide (loro vantaggio principale).

IMPIEGO PRESIDI ANTIADERENZIALI

IN PAZ. PLURIOPERATI

NO73%

SI27%

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Occlusioni intestinali per aderenze: impiego presidi

antiaderenziali

SI30%

NO70%

IMPIEGO PRESIDI ANTIADERENZIALI NEI

REINTERVENTI

0%0%

NO85%

SI15%

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mancanza di STRATEGIA PREVENZIONE per la S.A. da parte dei Servizi Sanitari Nazionali

(solo in Inghilterra hanno stanziato cospicui capitali scaglionati in 10 anni)

minimizzazione il numero ed estensione delle incisioni, per contribuire a ridurre la probabilità di formazione di aderenze.

politica

RICERCA

CHIRURGO

OSPEDALE

Migliorare la tecnica

> Supporto economico

> finanziamenti

STRATEGIE DI PREVENZIONERIDUZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA GRAVITÀ DELLE AD ERENZE

(Risberg B_1997)

�l’impiego di tecniche chirurgiche mini-invasive �la limitazione delle aree di incisione �il contenimento della disidratazione dei tessuti nel corso della chirurgia �l’impiego di agenti fibrinolitici per prevenire la formazione del coagulo di fibrina �un’accurata emostasi nel sito di intervento �l’uso di terapie farmacologiche (FANS, corticosteroidi) �l’impiego di barriere fisiche

CHIRURGO

vantaggi e limiti

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INDICAZIONI�Manipolazione attenta dei tessuti�Accurata emostasi�Irrigazione periodica del campo operatorio�Ridotta esposizione a corpi estranei�Corretto confezionamewnto anastomosi�Fili di sutura di calibro ridotto�Cauto uso della cauterizzazione

“Gentle hand”

SEMPRE

PAZ. maggiormente

A RISCHIO

barriera

“Gentle hand”

paz. con pregresse occlusioni intest. da S.A.

paz. con S.A. sintomatica (pregresse laparotomie)

paz. operati di colectomia totale o sub totale (incidenza da 11% a 30% da 1 a 10 anni)

Paz. da sottoporre a reinterventi in chirurgia pelvica e/o ginecologica

+

LE ADERENZE PERITONEALI SONO ASINTOMATICHE = 95%

LA SINDROME ADERENZIALE è clinicamente conclamata solo =3-5%

È prevalentemente secondaria a pregressi interventi laparotomici:�55-93% incidenza in pz operati;�7-15% “ “ “ mai operati.

SINDROME ADERENZIALE

30-40% (occlusione intestinale)

le aderenze rappresentano

un serioproblema clinico

cause di occlusione

19%2%

44%

S. ader. 35%

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TIMING del tratt. chir.

urgenze elezionedifficoltà

preoperatoriamente

talvolta Tc

Il Gastrografin utilizzato per diagnosi (e terapia)

Valutazione dello stadio di gravità

anamnesi

RADIOLOGIAEs.Rxgrafici, Tc, RMN

Ecografia

monitoraggio

Esameobiettivo

Timing del tratt. chirurgico

Se possibile una ragionevole attesa

•Natura dell’ostruzione (diagn.diff.)•++ evidenzia ostruzione ad ansa chiusa•100% sensibilità•61% specificità diagn. di strangolamento

•90% sensibilità•93% specificità•73% strangolamento int.

talvolta RMN

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precedenti laparotomieo laparoscopie

maggior rischio di occlusioneper interventi su:�Intestino tenue�Colon-retto�Interv. ginecologici

numero ed eventuale descrizione (o filmati)

accurata anamnesi

Pregresse�Diverticoliti�Colecistiti �Appendiciti�Peritoniti …

�Pat. ginec.

CLASSIFICAZIONE delle aderenze in base a morfologia e tenacia ( Xiao-Chen Wang,2003)�Connessioni velamentose separantesi spontaneamente�Adesioni velamentose separabili per gravità�Adesioni velamentose separabili per trazione�Adesioni dense che richiedono dissezione cruenta

%

33

47

30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

INCIDENZA ADERENZE DOPO LAPAROTOMIE

entro 1 annoda 1 a 5 annioltre 5 anni

Se presentiaderenze

Estese e Estese e conglutinateconglutinate(estremamente SEVERO)(estremamente SEVERO)Tipo IVTipo IV

Dense e vascolari Dense e vascolari (SEVERO)(SEVERO)Tipo IIITipo III

Spesse e Spesse e avascolariavascolari(MODERATO)(MODERATO)Tipo IITipo II

VelamentoseVelamentose e e avascolariavascolari(LIEVE)(LIEVE)Tipo ITipo I

TIPO DI ADERENZETIPO DI ADERENZE

Assenza di piano di clivaggioAssenza di piano di clivaggio

Sezione cruentaSezione cruenta

Lisi per trazioneLisi per trazione

Distacco spontaneo con Distacco spontaneo con idrodissezioneidrodissezione

DIFFICOLTA’ DELLA LISI DIFFICOLTA’ DELLA LISI (tenacia)(tenacia)

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Valutazione aderenze ad un second-look – Wiseman DM 1998

Meinero M., Atti SIC 2004

score pre-op.

CLINICA:

Dolore addominale mesogastico(non irradiato al dorso, spalle o arti)

Il dolore regredisce completamente fra le varie crisi

Nausea e vomito si associano

Quando dolore ininterrotto– segno di ischemia

OCCLUSIONE INTESTINALE

Alvo chiuso a feci e gas– non segno precoce

urgenze

elezione

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Esame obietti

vo

Distensione addominale (variabile a seconda del livello dell’ostruzione)

Presenza di peristalsi a tonalità elevataassociata alla crisi dolorosa

Presenza o meno di segni di reazione peritoneale\

OC

CLU

SION

E

INTESTIN

ALE

Riduzione della peristalsi

ISCHEMIA O NECROSIPERITONEALE

Sintomatologia cronica

Cause di dolori cronici pelvici di pertinenza ginecologica

Meccanismi di rilevanza funzionale-meccanica

Cause di dolori cronici pelvici di pertinenza digestiva ed urologica

Meinero M., Atti SIC 2004

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Ecografia

•90% sensibilità•93% specificità•73% strangolamento int.

Banda iperecogena

Movimento peristaltico

urgenze

Meinero M., Atti SIC 2004

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Un discorso a parte merita l’associazione della sindrome aderenziale ad altre patologie:

In particolare nei pazienti neoplastici ………….�presenza di carcinosi peritoneale …..�sec. a radioterapia pre-op.

sindrome di Fitz-Hugh-Curtis o periepatiteacuta (associata alla Salpingite acuta):�aderenze tra fegato, diaframma e superficie peritoneale anteriore (aderenze molto tipiche, “a corda di violino” o “a fanoni di balena”)

Clamidia Trachomatis

Non facile la diagnosi differenziale�con la colecistite�con l’appendicite acuta

endometriosi

……….. è unanimamente riconosciuto come lamigliore prevenzione delle aderenze peritoneali si basi su una tecnica chirurgica meticolosa:�la delicatezza delle manovre, �la costante irrigazione dei tessuti, �l’emostasi accurata, �la scelta di materiali di sutura, �eventuali protesi idonee, ��evitare accuratamente ogni rischio di infezione, evitare accuratamente ogni rischio di infezione, ��fenomeni di ischemia fenomeni di ischemia tissutaletissutale, , ��tensione delle suturetensione delle suture.

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Queste misure preventive di ordine generale devono rappresentare lo standard ottimale per ogni intervento chirurgico, inoltre sono stati proposti e sperimentati tutta una serie di presidi farmacologici e non , tendenti a ridurre al minimo la formazione di aderenze peritoneali postoperatorie.

Nonostante tutti i tentativi, la formazione di aderenze continua ad essere un evento comune, poichè il processo di riparazione peritoneale è fortemente adesiogenico.