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X Congresso Sezione SIMILAZIO MOLISE
Roma, 6-7 maggio 2016
SIMPOSIO La complessità clinica in Medicina Interna
e le relative problematiche
Metodologie di approccio alla complessità e revisione critica dei modelli assistenziali
Giuseppe Realdi (Padova)[email protected]
REALDI - COMPLESSITA' - 2016
Presentazione
• Complessità e semplicità• Complessità e multimorbilità• Modelli assistenziali e Medicina interna
REALDI - COMPLESSITA' - 2016
Complessità
Paradigma di pensiero che afferma il principio olistico:
l’insieme di un fenomeno non è riconducibile alla somma delle parti
che lo costituiscono
REALDI - COMPLESSITA' - 2016
Complicato …
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Complesso …LHC e bosone di Higgs: in verde, coppie di fotoni
generate durante la collisione tra protoni. CMS/CERN
Drosophila melanogaster
…ComplicatoREALDI - COMPLESSITA' - 2016
Complesso …Nebulosa FARFALLA a 3800 anni luce con una ampiezza
di due anni luce.
Dal complesso… al semplice
• Semplicità: si collega al concetto di principio (VI sec a.C.)• Ricerca di una causa per descrivere le relazioni tra i
fenomeni • Spiegazione logica delle cose, che vengono chiamate per
nome sulla base di presupposti: Principio di identità e principio di non contraddizione
• Si formano le leggi scientifiche: spiegazione, riduzionismo
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(Morin, 2001; Benkirane, 2007; Prigogine, 2009; Kaufmannn, 2005; Bonaccorso, 2013)
Complessità in medicina clinica…alla ricerca di una definizione
(Benkirane, 2007; Grant et al., 2011)
• E’ un emergere di nuovi equilibri nella persona malata e nell’organizzazione assistenziale
• «Il tutto è maggiore della somma delle parti» • Il «tutto» è un insieme integrato non quantificabile.• Proposte misurabili :
– Il numero delle malattie : multimorbilità, comorbilità– L’organizzazione dei servizi assistenziali :
dipartimenti, unità specialistiche, servizi , percorsi…
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Limiti del concetto di Multimorbilità
1. Multimorbilità non è sinonimo di complessità2. La multimorbilità è una parte della realtà clinica
dei malati complessi3. La conoscenza scientifica (RCT, EBM, LG), pure
indispensabile, non è sufficiente per dare risposte al malato complesso: limiti della spiegazione
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(Martin, 2008; e 2010; Katerndahl, 2014; Onder et al., 2015)
Complexity mindsets at work (Sturmberg, 2015)
Journal of Evaluation in Clinical Practice16 DEC 2015 DOI: 10.1111/jep.12488http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jep.12488/full#jep12488-fig-0001
Linear and Nonlinear Mindsets
dalla SPIEGAZIONE…
Conoscenza dei componenti costitutivi del mondo
naturale
…alla COMPRENSIONE
Applicazione della conoscenza al malato, Relazione, Adattabilità,
EMPATIA
Pensiero lineare e non lineare
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Come affrontare la complessità ?( Salisbury, Lancet 2012; K Barnett et al - Lancet 2012; M Roland and C Paddison - BMJ 2013;
Sturmberg, JECP 2014, 2015; Popper, 2001; Gadamer, 2010; Reale-Antiseri, 2015)
Obbiettivi
Problemi del paziente comorbilità, multimorbilità
Problemi assistenziali e organizzativistrutture di cura, coordinamento
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OBJECTIVESTo determine the effectiveness of: - health services- patient-oriented interventionsdesigned to improved outcomes in people with multimorbidity, in primary care and community settings.
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Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD006560.DOI: 10.1002/14651858.CD006560.pub3.
Aim of this guideline: Reviews of interventions called «models of care»
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Sintesi delle revisioni sistematiche
• Eterogeneità degli studi e incertezze di efficacia nei risultati:1. Interventi sull’organizzazione assistenziale: Efficacia
dell’assistenza personalizzata e del coordinamento delle cure,limitata a specifici fattori di rischio (es. depressione o disabilità)
2. Interventi sul paziente: Efficaci solo quelli integrati con i servizi del territorio
• Prove di efficacia evidence-based : limitate• Mancano studi specifici, focalizzati sull’approccio clinico
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Holistic assessmentE’ il «comprehensive geriatric assessment»
applicato a tutti i pazienti adulti con multimorbilitàÈ una valutazione globale della persona:
salute fisica e mentale, capacità funzionali econdizioni sociali
Risultati: significativa variabilità tra gli studi e difficoltà pratiche di applicazione
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(NICE guideline, 2016)
Typical illness trajectories for people with
progressive chronic illness.
Murray S A et al. BMJ 2005;330:1007-1011
©2005 by British Medical Journal Publishing Group
“doing everything that can be done
for a possible cure” may be misdirected.
Optimising quality of life
are the primary aims of palliative care.
CLINICAL IMPLICATIONS
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• Come affrontare la «complessità» clinica e organizzativa?
• E’ possibile una semplificazione?
• Quali priorità seguire?
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Problemi non risolti
Gravità clinica e priorità di interventi
• Rischio immediato o imminente di morte• Paziente acuto e critico• Paziente stabile e in equilibrio clinico • Qualità della vita • Accompagnare il paziente nelle ultime fasi
della vita
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Differenziare le strutture assistenziali• Emergenza-urgenza e osservazione breve intensiva• Osservazione rapida intensiva o Medicina interna
per acuti• Medicina interna-generale o reparti specialistici• Geriatria• Strutture di lungodegenza• Cure palliative o strutture assistenziali di supporto
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Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE guideline, 2016 (modificato)
(GDG: Guideline Development Group)
Increasing «case» complexity
Increasing complexity of care and/or more risk of fragmentation and dilution
of responsability
Single condition or non-interacting or easilymanaged condition
Multiple conditions, complex interactions
Multiple conditions, more complexinteractions,
frailty, disabilityREALDI - COMPLESSITA' - 2016
De Jonge et al. Case and Care Complexity in Medically Ill. Med Clin N Am 2006; 90: 679-92 (Modificato)
Case Complexity and Complexity of care
Alta
Bassa
Media
COMPLESSITA’
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Tipo di paziente Strutture e Competenze
Malattia acuta lieve, di breve durata, Follow-up di malattia cronica stabilizz.
MedicinaGenerale
Mal. acuta grave, riacutizzaz. mal. cronicaMPI medio, Traiettorie di Murray iniziali
«COMPLESSITA’ STABILE»
Medicina Interna Medicina per acutiIntensità di cure
Sindromi geriatriche, Disabilità, InstabilitàMPI alto, Traiettorie di Murray avanzate
«COMPLESSITA’ INSTABILE»
GeriatriaServizi ResidenzialiServ. Domicil. integr
●
Metodologie di approccio alla complessità
• Complessità del malato: - gravità clinica e parametri di prognosi
• Complessità assistenziale: - strutture mediche differenziate
• METODO CLINICO (problem solving - decision making): - conoscenza scientifica: spiegazione
- conoscenza empatica: comprensione
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BETA-BLOCKER STATIN
CALCIUM CHANNEL BLOCKER THIAZIDE
RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM BLOCKER
Tinetti et al. BMJ 2015REALDI - COMPLESSITA' - 2016
Malattiesingole
Associazionepiù comune
di più malattie
Favorisce la sopravvivenza
Non favoriscela sopravvivenza
CLOPIDOGREL SSRI/SNRI
METFORMIN WARFARIN
Tinetti et al. BMJ 2015REALDI - COMPLESSITA' - 2016
Malattiesingole
Associazionepiù comune
di piùmalattie
Non favorisce la sopravvivenza
Combination evidence-based therapyis effective in the oldest «old
patients» following myocardialinfarction.
The «Salute e Benesserenell’Anziano» (SeBA) observational study
Di Bari et al. Inter Emerg MedPublished online: 03 February 2016
Therapeutic classes of drugsrecommended
by «evidence-based guidelines» for secondary CAD prevention:
• Anti-platelet drugs• Statins• ACEI or ARB• Beta-blockers
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Empathic responses in clinical practice: Intuition or Tuition ?
2011
EMPATIA = NEURONI SPECCHIOPROSPETTIVA OLISTICA
(percezione, intuizione, azione, pensiero cosciente)Neuroni che si attivano:
Non solo alla vista di un movimento, ma anche nella comprensione dell’intenzione e della volontà dell’azione
(Rizzolatti-Sinigaglia, 2006; Jeannerod, 2006; Iacoboni, 2008; Bonaccorso, 2013)
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Durante la relazione medico-paziente, nel cervello del medico si attivano:
1. Aree neuronali con significato di riconoscimento e di comprensione del dolore (empatia)
(area pre-frontale, dorso e ventro-laterale)2. Aree neuronali con significato di motivazione alla terapia,
di gratificazione e di valore soggettivo (funzione recettoriale degli oppioidi)
(striato e rostro anteriore)La ricerca evidenzia la condivisione del dolore e del sollievo,
tra il medico e il paziente
Affrontare la complessità (Barnett et al,Lancet 2012; Roland and Paddison,BMJ 2013; Muth and Grasziou, BMJ 2015; Tinetti et al, BMJ 2015;
DiBari et al, Int Emer Med 2016; Kelley et al, PLOS ONE, 2014; Maciver et al, BMJ 2015; Di Blasi et al. 2001 )
1. Centralità del paziente e dei suoi bisogni di salute• Metodo clinico: individuare i problemi prioritari, clinici e
relazionali• Saper scegliere le evidenze in condizioni di incertezza
(spiegazione: EBM, linee guida, CGA o MPI) • Saper ascoltare il paziente (comprensione: empatia)• Evitare ogni eccesso di diagnosi e di terapia2. Organizzazione e coordinamento assistenziale • Percorsi assistenziali in strutture a diversa intensità di cure • Continuità di responsabilità medica e assistenziale: «i malati
vogliono vedere lo stesso medico !»• Vedere riconosciuta la complessità sul piano professionale e
amministrativo (è indispensabile l’utilizzo di indicatori basati sull’impegno clinico, e non riferiti al numero o tipo di malattie)
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Conoscenza(Spiegazione e Comprensione)
Metodo(Ragionamento clinicoe capacità relazionali)
PrincipiE valori
(Presupposti Metafisici ed Etici)
fare il medico - essere medico
nel tempo della complessità
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