wytyczne w zakresie najlepszej praktyki:...

3 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ

WYTYCZNE W ZAKRESIE NAJLEPSZEJ PRAKTYKI: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ

N A J L E P S Z A P R A K T Y K A M I Ę D Z Y N A R O D O W A

A Wounds International publicationwww.woundsinternational.com

3 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJC WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ

Wsparcie poprzez grant eduka-cyjny z B.Braun

Opinie przedstawione w niniejszym dokumencie stanowią efekt pracy autorów i niekoniecznie muszą odzwierciedlać opinieB Braun.

Opublikowany przez:Wounds International1.01 Cargo Works, 1-2 Hatfields, London, SE1 9PGwww.woundsinternational.com

Wytyczne w zakresie najlepszej praktyki międzynarodowej: Leczenie ran w przypadku zespołu stopy cukrzycowejWounds International,2013. Dostępny na stronie: www.woundsinternational.com

SŁOWO WSTĘPNE

Niniejszy dokument prezentuje najlepszą praktykę w leczeniu ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC). Ma on na celu dostarczenie specjalistom oraz lekarzom nie będącym specjalistami praktycznego przewodnika klinicznego dotyczącego podejmowania odpowiednich decyzji i efektywnego leczenia ran u osób z ZSC.

Uzupełniając lukę w piśmiennictwie poświęconym leczeniu ran, niniejszy artykuł skupia się na znaczeniu oceny rany, jej opracowaniu oraz oczyszczeniu, rozpoznaniu i leczeniu infekcji oraz wyborze odpowiedniego opatrunku, tak, aby osiągnąć optymalne gojenie u pacjentów. Jednocześnie należy stwierdzić, iż leczenie owrzodzenia stanowi tylko jeden aspekt terapii, poruszono również kwestię kontroli cukrzycy, odciążania kończyny oraz holistycznego podejścia, obejmującego leczenie ran, w tym leczenia ZSC (zagadnienia te były poruszane w innych publikacjach).

Treść wielu lokalnych i międzynarodowych wytycznych jest ograniczona na skutek braku wysokiej jakości badań. Niniejsza publikacja ma na celu wyjście poza dotychczasowe wytyczne poprzez wykorzystanie doświadczeń międzynarodowego panelu lekarzy-ekspertów. Jednakże, nie jest jego celem prezentowanie konsensusu; zamiast tego ma stanowić praktyczny przewodnik, zgodny z najnowszą wiedzą, który można dopasować do indywidualnych potrzeb różnych systemów opieki zdrowotnej, tak, aby pasował również do danej lokalnej praktyki.

EKSPERCKA GRUPA ROBOCZAGrupa ds. rozwojuPaul Chadwick, Naczelny podiatra, Salford Royal Foundation Trust, UKMichael Edmonds, Profesor w dziedzinie diabetologii i endokrynologii, Diabetic Foot Clinic, King's College Hospital, London, UK Joanne McCardle, Diabetolog-podiatra ds. zaawansowanych badań klinicznych, NHS Lothian University Hospital, Edynburg, Wielka BrytaniaDavid Armstrong, Profesor chirurgii i dyrektor, Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), University of Arizona College of Medicine, Arizona, USA

Grupa weryfikującaJan Apelqvist, Starszy konsultant, Wydział endokrynologii, Skåne University Hospital, Malmo, Szwecja Mariam Botros, Dyrektor, Diabetic Foot Canada, Canadian Wound Care Association i Koordynator klinic-zny, Women's College Wound Healing Clinic, Toronto, Kanada Giacomo Clerici, Chief Diabetic Foot Clinic, IRCC Casa di Cura Multimedica, Milan, Italy, Jill Cundell, Wykładowca/Lekarz, University of Ulster, Belfast Health and Social Care Trust, Irlandia PółnocnaSolange Ehrler, Katedra rehabilitacji funkcjonalnej, IUR Clémenceau (Institut Universitaire de Réadapta-tion Clémenceau), Strasbourg, FrancjaMichael Hummel, MD, Diabetes Center Rosenheim & Institute of Diabetes Research, Helmholtz Zentrum München, NiemcyBenjamin A Lipsky, Emerytowany profesor medycyny, University of Washington, USA; Wizytujący profe-sor, Choroby zakażne, University of Geneva, Szwajcaria; Wykładowca, University of Oxford i Wicedyrektor, Graduate Entry Course, University of Oxford Medical School, UKJosé Luis Lázaro Martinez, Profesor zwyczajny, Zakład stopy cukrzycowej, Complutense University, Madryt, HiszpaniaRosalyn Thomas, Wicedyrektor ds. podiatrii, Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, Swan-sea, WaliaSusan Tulley, Starszy Podiatra, Mafraq Hospital, Abu Dhabi, Zjednoczone Emiraty Arabskie

WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ� 1

Wprowadzenie

Wprowadzenie

ZSC (Zespół Stopy Cukrzycowej) to złożone, przewlekłe rany, które mają istotny długoterminowy wpływ na przebieg choroby, śmiertelność i jakość życia pacjentów1,2. Osoby, u których dochodzi do rozwoju ZSC, są bardziej narażone na ryzyko przedwczesnej śmierci, zawału mięśnia sercowego i śmiertelnego udaru niż te, których ZSC nie dotknęły3. Inaczej niż w przypadku pozostałych przewlekłych ran, tworzenie się i przebieg ZSC są często wynikiem powikłań innych schorzeń związanych z cukrzycą, jak np. neuropatia czy choroba naczyniowa. Przypadłości te, wraz ze zmianą funkcji neutrofilów, zmniejszoną perfuzją tkanki i wadliwą syntezą białek, co często towarzyszy cukrzycy, stawiają lekarzom specyficzne wyzwania w zakresie leczenia1.

Schorzenie to występuje względnie często w Wielkiej Brytanii, 5-7% osób z cukrzycą obecnie cierpiało lub cierpi obecnie na ZSC4,5. Ponadto, u około 25% osób z cukrzycą wytworzy się w ciągu życia ZSC6. Około 370 milionów ludzi na świecie cierpi na cukrzycę, a liczba ta powiększa się w każdym kraju7. Diabetes UK przewiduje, że do 2030 roku około 552 milionów osób na świecie będzie chorować na cukrzycę8.

ZSC mają poważne konsekwencje ekonomiczne. W badaniu amerykańskim z 1999 roku oszacowano, że średni koszt opieki ambulatoryjnej w leczeniu jednego epizodu ZSC wynosi 28 000 USD w czasie dwóch lat9. Średni koszt opieki stacjonarnej dla schorzeń w kończyn dolnych w 1997 roku szacowano na 16 580 USD dla ZSC, 25 241 USD w przypadku amputacji palców u nóg , palców u nóg i pozostałych amputacji dystalnych oraz 31 436 USD dla większych amputacji10,11.

W badaniu EURODIALE zbadano całkowite koszty bezpośrednie i pośrednie w okresie jednego roku w kilku krajach europejskich. Średnie koszty całkowite w badaniu przeprowadzonym na 821 pacjentach wynosiły w przybliżeniu 10 000 €, przy czym hospitalizacja stanowiła najwyższy koszt bezpośredni. W oparciu o dane dla Europy, oszacowano, że koszty związane z leczeniem ZSC mogą sięgać aż 10 miliardów € rocznie12.

W Anglii koszty leczenia DSC stanowią 20% całkowitych wydatków National Health Service

(NHS) na leczenie cukrzycy, co równa się 650 milionom £ rocznie (lub 1£ na każde 150£)5. Oczywiście, te liczby nie obejmują pośrednich kosztów pacjentów.

ZSC stanowi decydujące zdarzenie w życiu osoby chorej na cukrzycę i jest oznaką ciężkiej choroby oraz schorzeń współistniejących. Bez wczesnej i optymalnej interwencji, stan rany może gwałtownie ulec pogorszeniu prowadząc do amputacji dotkniętej chorobą kończyny5,13.

Oszacowano, że co 20 sekund na świecie dochodzi do amputacji w obrębie kończyny dolnej ze względu na powikłania cukrzycy14.

W Europie roczny współczynnik amputacji dla osób z cukrzycą szacuje się na 0,5-0,8%1,15, a w USA wg sprawozdań około 85% amputacji kończyn dolnych spowodowanych cukrzycą ma swoje źródło w owrzodzeniu stóp16,17.

Śmiertelność w następstwie amputacji rośnie wraz z poziomem amputacji18 i waha się w granicach 50-68% po upływie pięciu lat, co stanowi statystyki porównywalne z lub gorsze od większości nowotworów złośliwych13,19 (Rys. 1).

Statystyki nie muszą być aż tak złe. Przy odpowiednim i ostrożnym leczeniu możliwe jest odsunięcie w czasie lub uniknięcie większości ciężkich powikłań związanych z ZSC1.

Prosta

te�ca

ncer�

Breas

t�can

cer�

Hodgkin's�

lymphom

a�

Neuro

pathic�

DFU�

Amputa

tion�

Colon�cance

r

Ischae

mic�

DFU�

Peripher

al�ar

teria

l�dise

ase

Lung�ca

ncer

Pancre

atic�

cance

r

RYSUNEK 1: Względna śmiertelność po upływie pięciu lat (%)19

Kolejno: rak prostaty, rak piersi, chłoniak Hodgkina, neuropatyczne ZSC, amputacja, rak okrężnicy, niedokrwienne ZSC, choroba tętnic obwodowych, rak płuc i rak trzustki.

3 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ2 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ

Sugeruje się, że aż 85% amputacji da się uniknąć w przypadku przyjęcia skutecznego planu terapii20. Niestety, niedostateczne przeszkolenie, błędna ocena stanu pacjenta, brak możliwości skierowania go do specjalisty, nieodpowiedni dobór metody leczenia oraz słaby dostęp do zespołów oferujących specja-listyczne leczenie stóp oddalają perspektywę osiągnięcia optymalnych wyników21,22.

Udana diagnoza oraz leczenie pacjentów z ZSC wymagają holistycznego podejścia, które obejmuje:

n Optymalną kontrolę cukrzycyn Skuteczne miejscowe leczenie ranyn Kontrolę zakażenian Odciążanie stopyn Przywracanie właściwego przepływu krwi.

Wiele badań wykazało, że planowana interwencja mająca na celu leczenie ZSC jest najbardziej efektywna jeśli jest prowadzona przez interdyscyplinarny zespół obecny przy pacjencie.

Jedną z kluczowych zasad leżących u podstaw niniejszego dokumentu jest twierdzenie, że zakażenie stanowi poważne zagrożenie przy ZSC – dużo większe niż w przypadku ran innego pochodzenia niepodlegających zmianom cukrzycowym. W badaniu obejmującym całą Europę stwierdzono, że 58% pacjentów zgłaszających się do kliniki chorób stóp z nowym owrzodzeniem ma klinicznie zainfekowaną ranę23. Podobnie, jednoośrodkowe badanie w USA wykazało, że około 56% ZSC było zainfekowanych klinicznie24. Badanie to wykazało również, że ryzyko hospitalizacji i amputacji kończyny dolnej jest 56-155 razy większe dla pacjentów cierpiących na cukrzycę z infekcją stopy niż dla tych bez infekcji24.

Dostrzeganie znaczenia wczesnego rozpoczęcia leczenia może umożliwić lekarzom zapobieganie postępu choroby do ciężkiej infekcji grożącej amputacją kończyny i potencjalne odwrócenie procesu, który w sposób nieunikniony prowadzi do amputacji25.

Niniejszy dokument przedstawia kompleksowy plan leczenia rany dla lekarzy (strona 20), który obejmuje postępowanie zapobiegające powikłaniom poprzez aktywne leczenie - niezwłoczne i odpowiednie leczenie zakażenia, skierowanie do specjalisty w zakresie chorób naczyniowych, celem leczenia niedokrwienia oraz optymalne leczenie rany. Procedura ta powinna być połączona z odpowiednią edukacją pacjenta oraz holis-tycznym podejściem do leczenia.

WPROWADZENIE


ETIOLOGIA ZSC

U większości pacjentów, obwodowa neuropatia i choroba tętnic obwodowych (PAD Peripheral Artery Diseas) odgrywają główną rolę, a zatem ZSC są powszechnie klasyfikowane (Tab. 1)26 jako:n Neuropatycznen Niedokrwiennen Neuropatyczno-niedokrwienne(Rys.2-4).

Neuropatia niedokrwienna to połączony efekt neuropatii cukrzycowej neuropatii i niedokrwienia, gdzie choroba dużych naczyń oraz, w niektórych przypadkach, dysfunkcja małych zaburzają perfuzję w przypadku stopy cukrzycowej26,27.

NEUROPATIA OBWODOWANeuropatia obwodowa może powodować podatność stopy na owrzodzenie poprzez jej wpływ na nerwy czuciowe, ruchowe i autonomiczne:n Utrata ochronnego czucia doświadczana

przez pacjentów z neuropatią czuciową sprawia, że są podatni na uraz fizyczny, chemiczny lub termiczny.

n Neuropatia ruchowa może powodować deformacje stóp (jak np. palce młoteczkowate lub stopa wydrążona), które mogą skutkować nieprawidłowymi naciskami na wyniosłości kostne.

n Neuropatia autonomiczna zwykle wiąże się z suchą skórą, co może skutkować szczelinami, pękaniem oraz zgrubieniami. Kolejną cechą jest skaczące tętno, które często mylnie interpretowane jest jako wskazujące dobrą cyrkulację28.

Utrata ochronnego czucia jest głównym elementem niemal wszystkich ZSC29, 30. Wiąże się ona z siedmiokrotnym wzrostem ryzyka owrzodzenia6.

Pacjenci z utratą czucia będą mieli obniżoną świadomość bólu i innych objawów owrzodzenia i infekcji31.

CHOROBA TĘTNIC OBWODOWYCHPrawdopodobieństwo choroby tętnic obwodowych jest czynnikiem kluczowym i zwiększa dwukrotnie ryzyko amputacji kończyn dolnych30.

Odsetek pacjentów z komponentem niedokrwiennym ulega zwiększeniu i stwierdza się, że jest czynnikiem przyczyniającym się do powstania ZSC aż u 50% pacjentów14,28,33.

Należy pamiętać, że nawet w przypadku normalnego unaczynienia tętniczego, mikroangiopatia (dysfunkcja małych naczyń) przyczynia się do kiepskiego gojenia się rany w przypadku niedokrwiennych ZSC34. Obniżona perfuzja w przypadku stopy cukrzycowej stanowi złożony scenariusz i charakteryzuje się różnymi czynnikami związanymi z dysfunkcją małych naczyń obok choroby tętnic obwodowych34.

ZSC jest zwykle wynikiem dwóch lub większej ilości czynników ryzyka występujących jednocześnie. Nieodłączne elementy, jak neuropatia, choroba tętnic obwodowych oraz deformacja stopy (wynikająca np. z neuropatycznych zmian w budowie), którym towarzyszy zewnętrzny uraz, jak np. związany ze źle dopasowanym obuwiem, lub inny, mogą, z czasem prowadzić do ZSC7.

ETIOLOGIA ZSCPrzyczyny ZSC będą miały istotne znaczenie dla przebiegu leczenia i muszą zostać określone przed wprowadzeniem planu terapii

TABELA 1: Typowe cechy ZSC według pochodzenia

Właściwość Neuropatyczne Niedokrwienne Neuropatyczno-niedokrwienne

Czucie Utrata czucia Bolesne Stopień utraty czucia

Zgrubienia/mar-twica

Obecne zgrubienie, często znaczne

Martwica zwykle występuje

Minimalne zgru-bieniePodatność na martwicę

Łożysko rany Różowe i ziarninujące, otoc-zone przez zgrubienie

Blade i zawierające martwicę rozpływną, ze słabym ziarninow-aniem

Słabe ziarninowanie

Temperatura stopy i tętno

Ciepła ze skaczącym tętnem

Chłodna z nie-obecnym tętnem

Chłodna z nieobec-nym tętnem

Inne Sucha skóra i szcze-liny

Opóźnione gojenie

Wysokie ryzyko infekcji

Typowe umiej-scowienie

Obszary stopy, na których spoczywa ciężar, jak głowy kości śródstopia, pięta i grzbiet stopy w przypadku palców szponiastych

Końcówki pal-ców, krawędzie paznokci oraz pomiędzy palcami stóp a bocznymi krawędziami stopy

Krawędzie stopy i palców

Odsetek występowania (w oparciu o35)

35% 15% 50%

Rys. 2 Neuropatyczne ZSC

Rys. 3 Niedokrwienne ZSC

Rys. 4 Neuropatyczno-niedokrwienne ZSC


OCENA ZSC

OCENA ZSCPacjenci z ZSC muszą być poddani ocenie holistycznej przy wzięciu pod uwagę czyn-ników wewnętrznych i zewnętrznych

Dla lekarzy nie będących specjalistami, główną wymaganą umiejętnością jest wiedza, kiedy i jak skierować pacjenta z ZSC do interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się leczeniem stóp (MDFT; zob. strona 19). Pacjenci z ZSC powinni być oceniani przez zespół w ciągu jednego dnia roboczego od zgłoszenia się – lub szybciej w przypadku ciężkiej infekcji22,36,37. Jednakże w wielu miejscach zespoły takie nie istnieją, a lekarze zamiast tego pracują indywidualnie. W takich sytuacjach, diagnozowanie pacjenta często zależy od wiedzy danego lekarza i zainteresowania tematem stopy cukrzycowej.

Pacjenci z ZSC muszą być poddani całościowej analizie w celu zidentyfikowania czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Powinna ona obejmować pełny wywiad medyczny pacjenta, w tym leki, choroby towarzyszące oraz stan cukrzycy38. Powinna ona również brać pod uwagę historię rany, wcześniejsze ZSC lub amputacje oraz wszelkie objawy wskazujące na neuropatię lub chorobę tętnic obwodowych28.

BADANIE OWRZODZENIABadanie fizyczne powinno określać:n Czy rana jest głównie neuropatyczna,

niedokrwienna czy też neuropatyczno-niedokrwienna?

n W przypadku rany niedokrwiennej, czy występuje krytyczne niedokrwienie kończyny?

n Czy występują deformacje mięśniowo-szkieletowe?

n Jaki jest rozmiar/głębokość/położenie rany?n Jaki jest kolor/stan łożyska rany? —czarny (martwica) — żółty, czerwony, różowyn Czy jakaś kość jest odkryta?n Czy występuje martwica lub gangrena?n Czy rana jest zainfekowana? Jeśli tak, czy

występują ogólnoustrojowe oznaki lub objawy infekcji (takie jak gorączka, dreszcze, zesztywnienie, niestabilność metaboliczna i dezorientacja)?

n Czy jest obecny przykry zapach?n Czy występuje miejscowy ból?n Czy występuje wysięk? Jaki jest jego poziom

(wysoki, średni, niski, brak), kolor i konsystencja wysięku oraz czy jest on ropny?

n Jaki jest stan krawędzi rany (zgrubienie, maceracja, rumień, obrzęk, podminowanie)?

Dokumentacja charakterystyki owrzodzeniaDokumentowanie rozmiaru, głębokości, wyglądu i położenia ZSC pomoże w ustaleniu podstawy dla leczenia, stworzeniu planu leczenia i monitorowaniu wszelkich reakcji na interwencje. Ważna jest również ocena obszaru wokół rany: rumień i maceracja wskazują dodatkowe powikłania, które mogą hamować gojenie się rany38.

Pomocne jest cyfrowe fotografowanie ZSC przy pierwszej konsultacji a następnie okresowo w celu dokumentacji procesu39. Jest to szczególnie przydatne w celu zapewnienia spójności terapii pomiędzy różnymi lekarzami, ułatwiając leczenie zdalne w odległych obszarach i obrazowanie pacjentowi postępu.

BADANIE POD KĄTEM UTRATY CZUCIAPowszechnie stosowane są dwa proste i skuteczne badania dla neuropatii obwodowej: n Włókno monofilament (Semmes-Weinstein)

10gn Standardowe widełki stroikowe 128Hz.Włókno monofilament 10g jest najczęściej stosowanym narzędziem przesiewowym do stwierdzania obecności neuropatii u pacjentów z cukrzycą28. Powinno być stosowane w różnych miejscach na podeszwowej stronie stopy. Wytyczne różnią się co do liczby zalecanych miejsc, ale jest międzynarodowa zgodność co do badania trzech miejsc (zob. Rysunek 5)7. Wynik pozytywny stwierdzany jest, gdy pacjent nie czuje włókna monofilament, kiedy jest ono dociskane do stopy z wystarczającą siłą, tak, aby się wygięło40.

Neuropatia wykazywana jest również poprzez niemożność poczucia wibracji pochodzących ze standardowych widełek stroikowych. Dostępne są inne badania, takie jak za pomocą biotezjometru i neurotezjometru, bardziej złożonych ręcznych urządzeń do oceny percepcji wibracji.Nie powinno się badać pod kątem neuropatii stopy w obszarach zgrubień, ponieważ mogą one maskować czucie i może to dawać fałszywy wynik pozytywny.


OCENA ZSC

Należy mieć świadomość, że u pacjentów z uszkodzeniem małego włókna nerwowego i nienaruszonymi nerwami czuciowymi może występować bolesna neuropatia. Mogą oni opisywać ostry, kłujący, piekący, przeszywający ból lub ból przypominający porażenie prądem, który może się nasilać w nocy i zaburzać sen41. Niezdolność do odróżniania zimna-ciepła może pomóc w identyfikacji pacjentów z uszkodzeniem małego włókna nerwowego.

BADANIE STANU NACZYNIOWEGOWyczucie tętna obwodowego powinno stanowić rutynowy element badania fizycznego i obejmować ocenę tętna udowego, podkolanowego oraz tętna na grzbiecie stopy. Ocena tętna to wyuczona umiejętność i ocenę taką cechują duże rozbieżności pomiędzy różnymi osobami badającymi, z dużym odsetkiem fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych wyników. Badania wykazują, że tętno na grzbiecie stopy jest nieobecne u 8,1% zdrowych osób, a tętno na tętnicy piszczelowej tylnej u 2,0%. Niemniej jednak, nieobecność

obu tętn na stopie, w przypadku oceny przez doświadczonego lekarza, silnie wskazuje na występowanie choroby niedokrwiennej stóp42. W przypadku wątpliwości odnośnie diagnozy PAD, ważne jest skierowanie do specjalisty w celu pełnej oceny naczyniowej.

Tam, gdzie są one dostępne, można stosować USG Dopplera, wskaźnik kostkowo-ramienny ciśnienia (ABPI) oraz kształt fali dopplerowskiej jako uzupełnienie danych klinicznych, w przypadku oceny przez doświadczonego lekarza. Mogą być przydatne naciski na palce stóp, i w niektórych przypadkach przezskórny pomiar tlenu (jeśli dostępne jest służące do tego wyposażenie), w celu pomiaru lokalnej perfuzji.Stopa niedokrwienna może mieć różowy kolor i być względnie ciepła, nawet przy zaburzonej perfuzji, ze względu na przeciek tętniczo-żylny. Opóźnione odbarwienie (zaczerwienienie) lub czas powrotu ciśnienia żylnego do wartości wyjściowej dłuższy niż 5 sekund mogą wskazywać na słabą perfuzję tętniczą43.

RYSUNEK 5: Procedura przeprowadzania testu monofilamentem7

Międzynarodowa Grupa Robocza d/s Stopy Cukrzycowej (IWGDF) zaleca następującą procedurę przy przeprowadzaniu testu monofila-mentem.

OBJAŚNIENIE POWSZECHNIE STOSOWANYCH TERMINÓWPrzewlekle niedokrwienie kończyn: jest to przewlekły objaw choroby tętnic obwodowych, gdzie tętnice kończyn dolnych są poważnie zablokowane. Skutkuje to bólem w stopach lub w palcach spowodowanym niedokrwieniem nawet w momencie odpoczynku. Powikłania związane ze słabą cyrkulacją obejmują owrzodzenia skóry lub martwicę. Jeśli nie będą leczone, doprowadzi to do amputacji kończyny.

Ostre niedokrwienie kończyn: występuje w przypadku nagłego braku dopływu krwi do kończyny i spowodowane jest zatorem lub zakrzepicą. Bez rewaskularyzacji chirurgicznej, całkowite niedokrwienie prowadzi do rozległej martwicy tkanki w przeciągu sześciu godzin.

n badanie czucia powinno być przeprowadzane w otoczeniu cichym i umożliwiającym zrelaksowanie

n pacjent powinien zamknąć oczy, by nie widział, gdzie oraz czy badający przykłada włókno monofilament

n pacjent powinien leżeć na wznak z obiema stopami położonymi równon Najpierw należy przyłożyć monofilament do rąk pacjenta lub do wewnętrznej strony

ramienia, aby wiedział czego oczekiwaćn Przyłożyć włókno monofilament prostopadle do skóry z wystarczającą siłą, by je zgiąć

lub wykrzywićn Zapytać pacjenta: - czy odczuwa nacisk (tak/nie) - gdzie czuje nacisk (lewa stopa/prawa stopa)n Przyłożyć monofilament wzdłuż obrzeża owrzodzenia (nie na owrzodzeniu)n Nie dopuścić do ślizgania się włókna monofilament po skórze lub wielokrotnego kon-

taktu w badanym miejscun Całkowity czas zastosowania (kontakt ze skórą i odsunięcie monofilamentu) powinien

wynosić 2 sekundyn Zastosować monofilament 3 razy do każdego miejsca, w tym co najmniej jedno dodat-

kowe zastosowanie „pozorowane”, kiedy tak naprawdę nie jest stosowany monofilamentn Zachęcać pacjenta podczas badania dając pozytywną informację zwrotną - Czucie ochronne będzie obecne w każdym miejscu, jeżeli pacjent prawidłowo określi

dwa z trzech zastosowań - Czucie ochronne będzie nieobecne przy dwóch niepoprawnych odpowiedziach na trzy

Uwaga: Monofilamentu nie należy stosować do ponad 10 pacjentów bez 24-godzinnego okresu regeneracji

Zastosowanie monofilamentu do zbadania neuropatii

- punkty wykazujące nieprawidłowy wynik testu monofilamentem u 90% pacjentów- opcjonalny czwarty punkt- inne zalecane punkty

Pierwszy punkt śródstopia

Trzeci punkt śródstopia

Piąty punkt śródstopia


Inne objawy wskazujące na niedokrwienie obejmują40:n chromanie: ból w mięśniach nóg, zwykle

spowodowany wysiłkiem (chociaż u osób z cukrzycą jest często nieobecny)

n różnica w temperaturze pomiędzy stopamiJeżeli istnieje podejrzenie ciężkiego niedokrwienia u pacjenta z ZSC, należy go skierować jak najszybciej do zespołu interdyscyplinarnego z dostępem do chirurga naczyniowego. Jeżeli u pacjenta występuje krytyczne niedokrwienie kończyny, należy to zrobić pilnie. Pacjent z ostrym niedokrwieniem kończyny, które charakteryzuje sześć ‘P’ (z ang. Pulselessness, pain, pallor, perishing cold, paraesthesia, paralysis – tj. brak tętna, ból, bladość, przeraźliwe zimno, parestezja i paraliż) wymaga natychmiastowej opieki klinicznej i może być narażony na większe ryzyko, jeśli nie będzie w porę skutecznie leczony44.

IDENTYFIKACJA INFEKCJIRozpoznanie infekcji u pacjentów z ZSC może stanowić wyzwanie, ale jest ono jednym z najważniejszych kroków w ocenie ich stanu. To na tym kluczowym, wczesnym etapie lekarze mają możliwość powstrzymać postęp zakażenia, często od prostej (łagodnej) infekcji do cięższego problemu, wliczając martwicę, gangrenę i często amputację45. Około 56% ZSC ulega infekcji i łącznie około 20% pacjentów z zainfekowaną stopą będzie musiało przejść amputację kończyny dolnej30.

Czynniki ryzyka dla infekcjiLekarze powinni mieć świadomość czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo infekcji46:

n dodatni wynik testu kostka - ramię

n ZSC obecny przez ponad 30 dnin Nawroty ZSC w wywiadzie medycznymn Pourazowa rana stopyn Obecność choroby naczyń obwodowych w

kończynien Uprzednia amputacja kończyny dolnejn Utrata czucia ochronnegon Występowanie niewydolności nerekn Chodzenie boso w wywiadzie medycznymCzęste występowanie niewydolności tętniczej, stan osłabienia układu odpornościowego i utrata czucia bólu oznaczają, że aż u połowy pacjentów mogą nie występować klasyczne objawy infekcji i zapalenia, jak zaczerwienienie, ciepło i obrzęk47. Lekarze powinni zatem szukać obecności bardziej subtelnych, wtórnych objawów wskazujących na infekcję, w tym kruchej tkanki ziarninującej, podminowania rany, przykrego zapachu lub wysięku z rany47.

Diagnoza kliniczna i posiewyDiagnozę infekcji stopy cukrzycowej należy przeprowadzać przy wzięciu pod uwagę oznak i objawów klinicznych, a nie samych wyników mikrobiologicznych. Wszystkie rany otwarte będą kolonizowane przez organizmy, utrudniając interpretację pozytywnych posiewów. IWGDF (Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej) oraz Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) stworzyły walidowane kryteria kliniczne dla rozpoznawania i klasyfikacji infekcji stopy cukrzycowej46 (Tabela 2).Jeżeli istnieje podejrzenie infekcji, lekarze powinni pobrać odpowiednie posiewy, najlepiej tkankę miękką (lub kość, jeśli istnieje podejrzenie zapalenia kości i szpiku) lub dokonać aspiracji wydzieliny ropnej46. Niektórzy zalecają zastosowanie techniki głębokiego wymazu po oczyszczeniu i opracowaniu rany17,38. Wykazano, że powierzchowny wymaz jest niedokładny, ponieważ posiewy z wymazu mogą rozwijać zanieczyszczenia powierzchniowe, i często nie wykrywa on prawdziwych patogenów powodujących infekcję38,46,48.Większość ostrych infekcji u pacjentów, którzy nie byli ostatnio leczeni środkami przeciw-drobnoustrojowymi, spowodowana jest przez tlenowe Gram-dodatnie ziarenkowce, zwłaszcza gronkowce. Bardziej przewlekłe infekcje, lub te występujące po leczeniu antybiotykami, są często spowodowane wieloma drobnoustrojami, przy tlenowych Gram-ujemnych lasecznikach towarzyszących Gram-dodatnim ziarenkowcom. Beztlenowce mogą zostać wyizolowane za pomocą odpowiednich technik, zwykle jako współpatogeny wraz z tlenowcami, w ranach niedokrwiennych lub martwiczych46. Próbki tkanki lub wymazy głębokie powinny zatem być posiewane w kierunku zarówno organizmów tlenowych jak i beztlenowych.

OCENA ZSC

TABELA 2: Klasyfikacja i stopień infekcji stopy cukrzycowej (zaczerpnięto z46)

Kryteria kliniczne Stopień/ostrość

Brak klinicznych objawów infekcji Stopień 1/niezainfe-kowana

Powierzchowna zmiana tkanki z co najmniej dwoma poniższymi objawami:— ciepło miejscowe— rumień>0,5-2 cm wokół owrzodzenia— miejscowa wrażliwość/ból— miejscowy obrzęk/znieczulica— wydzielina ropnaNależy wykluczyć inne przyczyny zapalenia skóry

Stopień 2/łagodna infekcja

Rumień>2 cm i jeden z powyższych objawów lub:— infekcja obejmująca struktury/tkanki podskórne (np. głęboki ropień, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie stawów lub zapalenie powięzi)— brak ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (zob. stopień 4)

Stopień 3/umiarkowana

Obecność ogólnoustrojowych objawów obejmujących co najmniej dwa z poniższych:— Temperatura>39°C lub <36°C— Tętno>90 bpm— Tempo oddechu>20/min— PaCO2<32mmHg— Liczba białych krwinek 12 000 mm3 lub <4 000 mm3

— 10% niedojrzałych leukocytów

Stopień 4/ostra


OCENA ZSC

Posiewy nie powinny być pobierane z klinicznie niezainfekowanych ran, ponieważ wszystkie owrzodzenia będą zanieczyszczone; próbkowanie mikrobiologiczne nie pozwala na odróżnienie kolonizacji od infekcji.

Rozległe zapalenie, trzeszczenie, pęcherze, martwica lub gangrena są objawami wskazującymi na ciężkie infekcje stopy50. Należy kierować pacjentów natychmiast do ZI, jeśli jest podejrzenie infekcji głębokiej lub zagrażającej kończynie. Jeśli nie ma ZI, należy skierować do najbardziej odpowiedniego lekarza, zwłaszcza lekarza przykładającego wagę do zagadnienia stopy cukrzycowej np. doświadczonego chirurga stóp.

Kierować pacjentów pilnie do członka zespołu specjalistycznego leczenia stóp w celu pilnego zabiegu chirurgicznego i niezwłocznej rewaskularyzacji, jeżeli występuje rozprzestrzeniająca się ostra infekcja (Ramka 1), krytyczne niedokrwienie kończyny, zgorzel mokra, lub gorąca, czerwona, nabrzmiała stopa bez wyjaśnionych przyczyn, z obecnością lub bez obecności bólu37,51. Te kliniczne oznaki i objawy mogą zagrażać utratą kończyny, a nawet życia.

Jeśli martwica spowodowana niedokrwieniem występuje w dalszej części kończyny, przy braku infekcji (suchej zgorzeli), może dojść do mumifikacji palców i auto-amputacji. W większości tych przypadków zabieg chirurgiczny nie jest zalecany. Jednakże, jeśli martwica jest bardziej powierzchowna, wówczas palec można usunąć za pomocą skalpela (Rysunek 6).

Ocena zajęcia kościZapalenie kości i szpiku może często występować u pacjentów z infekcją stopy cukrzycowej, od umiarkowanej do ciężkiej. Jeśli ukryte zapalenie kości i szpiku nie zostanie zidentyfikowane i należycie leczone, wyleczenie rany nie jest możliwe17.

Zdiagnozowanie zapalenia kości i szpiku na wczesnych etapach może być trudne. Rany, które są przewlekłe, duże, głębokie lub nakładają się na wypukłości kostne są narażone na większe ryzyko ukrytej infekcji kości, podczas gdy występowanie palca „kiełbaskowatego” lub widoczna kość wskazują na zapalenie kości i szpiku. Prostym testem klinicznym pod kątem infekcji kości jest wyczuwanie kości poprzez jej twardą, ziarnistą fakturę przy łagodnym umieszczaniu sterylnej, tępej sondy metalowej we wrzodzie54,55. Może to pomóc w zdiagnozowaniu infekcji kości (kiedy jej prawdopodobieństwo jest wysokie) lub wykluczyć (kiedy prawdopodobieństwo jest niskie)46.

Te testy mogą potwierdzić diagnozę,, ale cechują się one względnie niską wrażliwością (na wczesnych etapach infekcji) i swoistością (przy zaawansowanej infekcji) przy wykrywaniu zapalenia kości i szpiku46,56.

Zwykłe badanie rentgenowskie może pomóc w diagnozie. Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii (ang. National Institute for Health and Care Excellence (NICE)) oraz IDSA zalecają, by w przypadku, gdy wstępne prześwietlenia rentgenowskie nie potwierdzają obecności zapalenia kości i szpiku, a podejrzenie nadal jest wysokie, kolejnym zaawansowanym badaniem obrazującym do rozważenia był rezonans magnetyczny (MRI)1,46. Jeżeli istnieją przeciwwskazania dla rezonansu magnetycznego lub badanie to jest niedostępne, zamiast tego można przeprowadzić skanowanie białych krwinek połączone z obrazowaniem kości za pomocą radioznaczników46. Najbardziej jednoznacznym sposobem diagnozowania zapalenia kości i szpiku jest wykorzystanie danych z posiewu i histologicznych z próbki kości. Próbki kości można pobrać podczas głębokiego opracowania chirurgicznego lub poprzez biopsję46.

BADANIE STÓP POD KĄTEM DEFORMACJINadmierne lub nieprawidłowe ciśnienie podeszwowe, wynikające z ograniczonej mobilności stawów, często połączone z deformacjami stóp, stanowi częstą ukrytą przyczynę ZSC u osób z neuropatią6. U tych pacjentów mogą pojawić się również nietypowe sposoby chodzenia (Rys. 7). Wynikłe stąd zmienione obciążenie biomechaniczne stopy może skutkować zgrubieniem, które zwiększa nieprawidłowe obciążenie i może powodować krwotok podskórny7. Ponieważ zwykle ma miejsce utrata czucia, pacjent nie przestaje chodzić, zwiększając zagrożenie kolejnymi problemami.

Typowe objawy skutkujące obszarami o wysokim ciśnieniu podeszwowym u pacjentów z neuropatią ruchową to7:n stopa wydrążonan szponowate małe palce u nógn widoczna utrata mięśni w łuku podeszwowym

i na grzbiecie stopy pomiędzy trzonami kości śródstopia (wydrążony kształt)

n zmiany w chodzie, jak na przykład klapanie stopami o podłoże

n paluch koślawy, paluch sztywny oraz ubytek tkanki tłuszczowej

U osób z cukrzycą, nawet mniejsze urazy mogą powodować przewlekłe owrzodzenia7. Może to być spowodowane noszeniem niedopasowanego obuwia lub chodzeniem boso lub być skutkiem ostrej infekcji. W niektórych kulturach częste

TABELA 1: Oznaki rozprzestrze-niania się nfekcji49

n rozprzestrzenianie się, silny rumień

n zwiększające się stward-nienie

n zapalenie naczyń chłonnych

n miejscowe zapalenie węzłów chłonnych

n niedociśnienie, przyspie-szony oddech, tachykardia

n zesztywnienie

RYZYKO AMPUTACJI

Armstrong i inni52 odkryli, że u pacjentów z raną, dla której wynik testu kostka-ramię był dodatni, prawdopodobieństwo amputacji przez śródstopie lub wyżej było 11 razy większe. Ponadto, u pacjentów z infekcją i niedokrwieniem prawdopodobieństwo am-putacji przez śródstopie lub wyżej było 90 razy większe niż u pacjentów z mniej zaawan-sowanymi ZSC. Może również istnieć pozytywna korelacja pomiędzy miejscem zapale-nia kości i szpiku a poważną amputacją, z wyższym współczynnikiem amputacji przez kość piszczelową, kiedy zapalenie kości i szpiku dotyczy pięty zamiast śródstopia lub przodostopia u pacjentów z cukrzycą53.

Rys. 6: Martwiczy palec, w którego przypadku dopuszczono do auto-amputacji


OCENA ZSC

przyjmowanie pozycji modlitewnej i/lub siedzenie po turecku będzie powodowało owrzodzenie na kostce i w mniejszym stopniu na grzbiecie stopy, w okolicy stawu poprzecznego stępu. Powierzchnie grzbietowe, podeszwowe oraz tylne obu stóp i pomiędzy palcami stóp powinny być starannie sprawdzane pod kątem przerwania skóry lub nowo powstałych ZSC.

Staw Charcota jest formą neuropatii, która najczęściej występuje w stopie i u osób z cukrzycą57. Uszkodzenie nerwu wywołane cukrzycą powoduje obniżone czucie, atrofię mięśni i w konsekwencji niestabilność stawu, którą pogarsza chodzenie przy nieczułym stawie. W ostrym stadium występuje zapalenie i reabsorpcja kości, która osłabia kość. W dalszych stadiach, podbicie się zapada, a stopa może przybrać wygląd deformacji typu vertical talus (pionowa kość skokowa) (Rys. 8). Wczesne leczenie, zwłaszcza odciążanie, może pozwolić na zatrzymanie destrukcji kości i wspomagać gojenie.

Korekcyjny zabieg chirurgiczny w celu odciążenia obszarów narażonych na nacisk można rozważyć tam, gdzie deformacjom anatomicznym nie da się zaradzić poprzez noszenieleczniczegoobuwia.

KLASYFIKACJA ZSCSystemy klasyfikacyjne szeregują owrzodzenia zgodnie z występowaniem i stopniem występowania różnych cech fizycznych, takich jak rozmiar, głębokość, wygląd i miejsce. Mogą one wspomóc planowanie i monitorowanie leczenia oraz przewidywanie skutków17,58, jak również badania oraz kontrolę.

Systemy klasyfikacyjne należy stosować konsekwentnie wśród personelu placówki zdrowotnej i rejestrować je odpowiednio w kartotece pacjenta. Jednakże to ocena rany wskazuje rodzaj leczenia.

TABELA 3: Kluczowe cechy powszechnych systemów klasyfikacji ran dla ZSC

System klasyfikacji Kluczowe kwestie Zalety/wady PrzypisyWagner Ocenia głębokość owrzodzenia wraz z obecnością

zgorzeli i utraty perfuzji stosując sześć stopni (0-5)Powszechnie uznawany58

Nie obejmuje w pełni infekcji i niedokrwieniaWagner 198159

Uniwersytet w Teksasie (Armstrong)

Ocenia głębokość owrzodzenia, obecność infekcji oraz obecność oznak niedokrwienia kończyny dolnej stosując matrycę pięciu stopni w połączeniu z czterema stadiami

Powszechnie uznawany58

Opisuje obecność infekcji i niedokrwienia lepiej niż system Wagnera i może pomagać w przewidywaniu skutków ZSC.

Lavery i inni 199660

Armstrong i inni 199852

PEDIS Ocenia perfuzję, stopień (rozmiar), głębokość (utratę tkanki), infekcję i czucie (neuropatię) stosując cztery stopnie (1-4)

Rozwinięty przez IWGDFPrzyjazny w stosowaniu (jasne definicje, kilka kategorii) dla lekarzy z mniejszym doświadczeniem w zakresie leczenia stopy cukrzycowej

Lipsky i inni 201246

SINBAD Ocenia miejsce, niedokrwienie, neuropatię, infekcję bakteryjną i głębokość rany. Stosuje system punktowy, by lepiej przewidzieć skutki i umożliwić porównania pomiędzy różnymi przypadkami, także w obrębie różnych krajów

Uproszczona wersja systemu klasyfikacji S(AD)SAD61 Obejmuje miejsce owrzodzenia, ponieważ, jak wskazują dane, może to być ważny determinant skutku

Ince i inni 200863

RYSUNEK 7: Obszary ryzyka ZSC7

Rys. 8 Staw Charcota. Na samej górze – staw Charcota z wrzodem podeszwowym. W środku – staw Charcota z posocznicą. Na dole – przewlekły staw Charcota

ucisk pomiędzy palcami


POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Lekarze muszą dołożyć starań, by zapobiegać rozwojowi ZSC w pozostałych miejscach na stopie lub na przeciwległej kończynie i doprowadzać do zachowania kończyny64

Głównym celem leczenia ZSC jest zamknięcie rany17. A dokładniej, należy mieć na celu leczenie ZSC na wczesnym etapie, by umożliwić szybkie gojenie się65.Głównymi elementami leczenia są:n leczenie ukrytych procesów chorobowychn zapewnienie odpowiedniego dopływu krwin lokalne leczenie rany, w tym kontrola infekcjin odciążanie.

Efektywne leczenie stóp powinno być efektem współdziałania pomiędzy pacjentami, zapewniającymi opiekę oraz pracownikami służby zdrowia1,66. Oznacza to zapewnienie odpowiedniej informacji, by umożliwić pacjentom oraz osobom świadczącym opiekę zdrowotną uczestnictwo w podejmowaniu decyzji i rozumieć przesłanki stojące za niektórymi decyzjami klinicznymi, jak również wspomaganie dobrej samoopieki.

LECZENIE UKRYTYCH PROCESÓW CHOROBOWYCHLekarze powinni zidentyfikować przyczynę ZSC podczas badania pacjenta i, jeśli możliwe, skorygować lub wyeliminować ją.n Leczenie ciężkiego niedokrwienia jest

krytyczne dla gojenia się rany, bez względu na inne interwencje17. Zaleca się, by wszyscy pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyny, obejmującym ból przy odpoczynku, owrzodzenie i utratę tkanki, byli kierowani w celu rozważenia zabiegu rekonstrukcji tętnic31.

n Osiąganie optymalnej kontroli nad cukrzycą. Powinna ona obejmować ścisłą kontrolę glikemii i zarządzanie czynnikami ryzyka, takimi jak wysokie ciśnienie krwi, hiperlipidemia oraz palenie67. Należy również zająć się kwestią deficytów żywieniowych7.

n Kwestia fizycznej przyczyny urazu. Obok zbadania stopy, lekarze powinni zbadać obuwie pacjenta pod kątem odpowiedniego dopasowania, zużycia i obecności ciał obcych (jak małe kamyki, odłamki szkła, pinezki, sierść zwierząt), które mogą powodować uraz stopy1. Jeśli to możliwe powinno się sprawdzić obuwie używane w pracy i w domu.

ZAPEWNIENIE ODPOWIEDNIEGO DOPŁYWU KRWIPacjent z ostrym niedokrwieniem kończyny (zob. strona 5) podlega ratunkowej opiece klinicznej i może być narażony na większe ryzyko, jeżeli nie jest w odpowiednim czasie skutecznie leczony.Ważną kwestią jest uznanie, że obok krytycznego niedokrwienia kończyny, obniżona perfuzja lub pogorszona cyrkulacja mogą wskazywać na rewaskularyzację w celu doprowadzenia do gojenia się i utrzymania go, jak również w celu uniknięcia lub odsunięcia w czasie przyszłej amputacji34.

OPTYMALIZACJA LOKALNEGO LECZENIA RANYEuropejskie Towarzystwo Leczenia Ran (European Wound Management Association - EWMA) stwierdza, że nacisk w leczeniu ran powinien być kładziony na radykalne i wielokrotne opracowanie chirurgiczne, częste inspekcje i kontrolę bakteryjną oraz staranne utrzymywanie równowagi płynowej, by zapobiec maceracji49. W dokumencie wyrażającym jego stanowisko w sprawie przygotowania łożyska rany zasugerowano następujące ramy czasowe (TIME) dla leczenia ZSC (zob. również tabela 2):n Opracowanie chirurgiczne tkankin Kontrola zapalenia i infekcjin Utrzymanie równowagi płynowej (optymalny

wybór opatrunku)n Epitelializacja - przemieszczanie się komórek

nabłonkowych z krawędzi rany

OPRACOWANIE TKANKI Istnieje wiele metod dla opracowania tkanki stosowanych w leczeniu ZSC, w tym chirurgiczne/ostre, larwalne, autolityczne, a z nowszych: hydrochirurgiczne i ultradźwiękowe68,69.Opracowanie może być pojedynczym zabiegiem lub może wymagać ciągłości w celu utrzymania w czystego łożyska rany69. Wymóg dalszego opracowania powinien być określany przy każdej zmianie opatrunku. Jeżeli rana nie poprawia się, lekarze powinni skontrolować aktualny plan leczenia i poszukać utajonej przyczyny opóźnionego gojenia się (jak niedokrwienie, infekcja lub zapalenie) i rozważyć zgodność zachowania pacjenta z zalecanymi zasadami leczenia (jak nienoszenie odciążających urządzeń lub niezażywanie leków przeciwcukrzycowych)69.

Tabela 2: Przygotowanie łożyska rany i ramy czasowe – z ang. TIME framework49

nPrzygotowanie łożyska rany nie stanowi koncepcji statycznej, ale dynamiczną i szybko się zmieniającą

nSą cztery elementy przygotowania łożyska rany, które mają za zadanie zaradzić różnym nieprawidłowościom patofizjologicznym leżącym u podstaw przewlekłych ran

nRamy TIME mogą być stosowane w praktyce przygotowywania łożyska rany


Opracowanie chirurgiczneNie wykazano by, którakolwiek z metod opracowania była skuteczniejsza od pozostałych w osiąganiu pełnego wyleczenia wrzodu70. Jednakże, w praktyce, wzorcową metodą leczenia tkanki w przypadku ZSC jest regularne, miejscowe opracowanie chirurgiczne za pomocą skalpela, nożyc i/lub kleszczy1,7,27,37,71. Korzyści opracowania obejmują72:nUsunięcie tkanki martwiczej/martwicy

rozpływowej oraz zgrubienianRedukcję obciążenianUmożliwienie pełnej inspekcji położonych

niżej tkaneknWspomaganie drenażu wydzielin lub ropynWspomaganie skuteczności przygotowań

miejscowychnWspomaganie gojenia się.Opracowanie chirurgiczne powinno być wykonywane przez doświadczonych lekarzy (np. specjalistę-podiatrę lub pielęgniarkę) przeszkolonych specjalistycznie22,69.

Lekarze muszą być zdolni do rozróżniania rodzajów tkanek i rozumieć anatomię, by uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów i ścięgien69. Powinni oni również wykazywać wysoki poziom umiejętności klinicznego podejmowania decyzji przy ocenie poziomu opracowania, który jest bezpieczny i skuteczny. Zabieg może być przeprowadzany w klinice lub przy łóżku pacjenta.

Owrzodzenia mogą być zasłonięte przez zgrubienie. Po przemyśleniu oczekiwanego skutku dla pacjenta, opracowanie powinno prowadzić do usunięcia całej obumarłej tkanki, zgrubienia i ciał obcych do poziomu żywotnej krwawiącej tkanki38,69 (Rys. 9 i 10). Ważne jest opracowanie krawędzi rany, jak również podstawy rany, by zapobiec „efektowi krawędzi”, w którym to nabłonek nie migruje przez twarde, płaskie podłoże ziarninowe73,74.Opracowanie chirurgiczne jest procedurą inwazyjną i może być dość radykalne. Lekarze muszą wytłumaczyć pacjentowi w pełni zagrożenia i korzyści opracowania w celu uzyskania ich świadomej zgody. Niewielkie badanie pilotażowe z ankietą informacyjną wykazało, że wielu pacjentów nie rozumiało procedury, mimo że byli poddawani opracowaniu chirurgicznemu wcześniej przy kilku okazjach68.

Należy zawsze określać stan naczyniowy przed opracowaniem chirurgicznym. Pacjenci wymagający rewaskularyzacji nie powinni

być poddawani rozległemu opracowaniu chirurgicznemu z powodu zagrożenia urazem tkanek o uszkodzonych naczyniach. Jednakże, metoda „wykałaczki” może być odpowiednia dla ran wymagających usunięcia luźnych zgrubień45. W przypadku wątpliwości należy zasięgnąć porady specjalisty odnośnie tego, czy pacjent może przejść taki zabieg.

Inne metody opracowaniaPodczas gdy opracowanie chirurgiczne stanowi standardową technikę wzorcową, w pewnych sytuacjach mogą być odpowiednie inne metody:n jako środek tymczasowy (np.

metody stosowane przez lekarzy nie posiadających niezbędnych umiejętności do przeprowadzania opracowania chirurgicznego, obejmujące zastosowanie opatrunków do opracowywania ran z włókna monofilament lub leczenia larwami)

nU pacjentów z przeciwwskazaniami dla opracowania chirurgicznego lub dla których taki zabieg jest zbyt bolesny

nPrzy podjęciu decyzji klinicznej, że inna technika opracowania może być bardziej korzystna dla pacjenta

nU pacjentów, którzy wyrazili, że preferują inną metodę.

Terapia larwami Larwy muchy zielonej mogą doprowadzić do względnie szybkiego, atraumatycznego usunięcia wilgotnej warstwy martwicy rozpływowej i mogą usuwać patogeniczne organizmy obecne w ranie69. Decyzja o zastosowaniu opracowania rany przy użyciu larw musi zostać podjęta przez odpowiedniego lekarza specjalistę, ale sama technika może być realizowana przez lekarza ogólnego lub lekarzy specjalistów z minimalnym przeszkoleniem69. Wykazano, że terapia larwami jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu ZSC75. Jednakże, nie jest ona zalecana jako wyłączna metoda opracowania dla neuropatycznych ZSC, ponieważ larwy nie mogą usunąć zgrubienia76.

Najnowszy przegląd metod opracowania dostarczył dane, które mogą sugerować, że leczenie larwami może poprawić wyniki w porównaniu z opracowaniem autolitycznym z użyciem hydrożelu72.

Opracowanie hydrochirurgiczne – Jest ono alternatywną metodą opracowania rany, która polega na wtłoczeniu wody lub soli


ILUSTRACJA 9: Owrzodzenie neuropatyczne przed (u góry) i po (u dołu) opracowaniu łożyska rany

ILUSTRACJA 10: Owrzodzenie neuropatyczne przed (u góry) i po (u dołu) opracowaniu łożyska rany



fizjologicznej do dyszy wylotowej, by wytworzyć strumień tnący o dużej energii. Umożliwia to precyzyjną wizualizację i usunięcie obumarłej tkanki w łożysku rany77.Opracowanie autolityczne – Jest to naturalny proces wykorzystujący wilgotny opatrunek do zmiękczania i usuwania obumarłej tkanki. Należy zachować ostrożność, by nie stosować opatrunku przekazującego wilgoć, ponieważ może to ułatwiać macerację. Ponadto, zastosowanie opatrunku zatrzymującego wilgoć w przypadku niedokrwienia i/lub suchej zgorzeli nie jest zalecane38,76.

Brak opracowania rany, nieskierowanie pacjenta do personelu specjalistycznego w celu opracowania, lub wybór złej metody opracowania może powodować nagłe pogorszenie przy możliwych niszczących skutkach.

Kontrola zapalenia i infekcjiWysoka zapadalność i śmiertelność związana z infekcją w ZSC oznacza, że wczesne i agresywne leczenie – w przypadku obecności nawet delikatnych oznak infekcji – jest w tym miejscu bardziej wskazane niż w przypadku ran o innym pochodzeniu (z wyjątkiem pacjentów o uszkodzonym układzie odpornościowym). (Tabela 4, strona 12)38. W jednym z badań, prawie połowa pacjentów przyjętych do specjalistycznej kliniki we Francji z infekcją stopy cukrzycowej musiała zostać następnie poddana amputacji kończyny dolnej78.Zarówno IDSA46 jak i Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) zalecają klasyfikowanie zainfekowanych DFU według ich ciężkości i zastosowanie tej klasyfikacji w celu kierowania do odpowiedniej terapii antybiotykowej27. Klinicznie niezainfekowane rany nie powinny być leczone za pomocą antybiotyków stosowanych ogólnie. Jednakże, prawie wszystkie zainfekowane rany wymagają terapii antybiotykowej46.

Powierzchowne ZSC infekcją skóry (łagodna infekcja)W przypadku łagodnych zakażeń u pacjentów, którzy nie przechodzili ostatnio terapii antybiotykowej7,46:n Rozpocząć doustną antybiokoterapię

empiryczną zorientowaną na zwalczanie gronkowca złocistego i paciorkowca beta-hemolizującego

n Zmienić antybiotyk na alternatywny, jeżeli wyniki posiewu wskazują bardziej odpowiedni antybiotyk

n Uzyskać kolejną optymalną próbkę dla posiewu, jeżeli rana nie odpowiada na leczenie.

Rola miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych – zwiększająca się oporność przeciw środkom przeciwdrobnoustrojowym (np. metycylinooporny S. aureus [MRSA]) lub inne powikłania (np. zakażenie Clostridium difficile) doprowadziły do zwiększenia stosowania miejscowych terapii przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zwiększonego obciążenia biologicznego79 (Tabela 3). Środki przeciwdrobnoustrojowe, które stosowane są miejscowo, mają tę przewagę, że nie wywołują oporności. Takie środki zapewniają wysokie lokalne stężenie, ale nie przenikają zdrowej skóry lub do głębszej tkanki miękkiej80.Miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe mogą być korzystne w pewnych sytuacjach79:n Kiedy pojawiają się obawy odnośnie

zmniejszonej penetracji antybiotyku – np. kiedy pacjent ma kiepskie unaczynienie

n W przypadku ran niegojących się, gdzie klasyczne oznaki i objawy infekcji są nieobecne, ale istnieje podejrzenie kliniczne zwiększonego bakteryjnego obciążenia biologicznego.

W tych sytuacjach miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe (czy to same, czy jako terapia dodatkowa do terapii ogólnej) mają możliwość zmniejszenia obciążenia bakteryjnego i mogą chronić ranę przed dalszym zanieczyszczeniem79. Dodatkowo, leczenie na wczesnym etapie może zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji do głębiej położonych tkanek82.Wstępny dwutygodniowy okres z regularną kontrolą jest zalecany w przypadku stosowania miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych w ranach z łagodną infekcją lub poważnie skolonizowanych. Ostatnio panuje zgoda co do zaleceń odpowiedniego stosowania opatrunków ze srebrem83. Jeżeli po dwóch tygodniach:n Ma miejsce poprawa w ranie, ale są obecne

oznaki infekcji, kontynuowanie wybranego leczenia z dalszymi regularnymi kontrolami może być klinicznie uzasadnione

n Jest poprawa w ranie i nie występują już oznaki i objawy infekcji rany, należy zaprzestać terapii środkami przeciwdrobnoustrojowymi i zastosować opatrunek bez środków przeciwdrobnoustrojowych, by zakryć otwartą ranę

n Nie ma poprawy, należy rozważyć zaprzestanie terapii środkami przeciwdrobnoustrojowymi i ponowny posiew z rany i ponowne upewnienie się co do potrzeby leczenia chirurgicznego lub rewaskularyzacji.

Jeśli występują kliniczne oznaki infekcji przy zmianie opatrunku, należy rozpocząć leczenie antybiotykami stosowanymi ogólnie. Antybiotyki miejscowe nie

TABELA 3: Powszechnie stosowane środki przeciwd-robnoustrojowe, których stosowanie można rozważyć, jako dodatkową terapię przy infekcji stopy cukrzycowej*

n Srebro – opatrunki ze srebrem (nieorganiczny pierwiastek lub organiczny związek) lub sól srebrowa sulfadiazyny w kremie/opatrunkach

n Biguanid poliheksametylenowy (PHMB) – roztwór, żel lub opatrunki impregnowane

n Jod - powidon jodu (impregnowane opatrunki) lub jodyna kadeksomerowa (maść, krople lub impreg-nowane opatrunki)

n Miód leczniczy – żel, maść lub impregnowane opatrunki

* Uwaga: Miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe nie powinny być stosowane samodzielnie u pacjentów z klinicznymi oznakami infekcji



są wskazane jako jedyne przeciwzakaźne leczenie w przypadkach umiarkowanej lub ciężkiej infekcji tkanki głębokiej lub kości38,46.

Pacjenci mogą również wymagać opracowania w celu usunięcia zainfekowanego materiału. Ponadto, zainfekowane rany powinny być oczyszczane przy każdej zmianie opatrunku za pomocą soli fizjologicznej lub odpowiedniego antyseptycznego środka do oczyszczania ran. Infekcja tkanki głębokiej (od umiarkowanej do ciężkiej)Do leczenia infekcji tkanki głębokiej (zakażenie tkanki podskórnej, zapalenie naczyń chłonnych, ropne zapalenie stawów, zapalenie powięzi):nRozpocząć niezwłocznie u pacjentów leczenie

antybiotykami o szerokim spektrum, odpowiednio do historii klinicznej i zgodnie z lokalnymi protokołami, jeśli to możliwe37

nPobrać próbki głębokiej tkanki lub posiewy wydzielin ropnych na początku leczenia, by zidentyfikować określone organizmy w ranie, ale nie czekać na wyniki przed zapoczątkowaniem leczenia1,37

nZastosować alternatywny antybiotyk, jeśli: - wskazują na to wyniki mikrobiologiczne46

- oznaki zapalenia nie ulegają poprawie84

nPodawać antybiotyki pozajelitowo dla wszystkich ciężkich i niektórych umiarkowanych infekcji i przejść na podawanie doustne, kiedy utrzymuje się dobre samopoczucie pacjenta i dostępne są wyniki z posiewów46

nKontynuować terapię antybiotykową aż do ustąpienia infekcji, ale nie aż do pełnego zagojenia46. W większości przypadków wystarczy 1 do 3 tygodni terapii dla infekcji tkanki miękkiej

nRozważyć zastosowanie terapii empirycznej skierowanej przeciwko MRSA46:

- u pacjentów z wcześniejszą historią zakażenia MRSA

- przy wysokim występowaniu kolonizacji lub infekcji MRSA

- jeśli jest to klinicznie ciężka infekcja

Należy zauważyć, że optymalny czas trwania terapii antybiotykowej nie jest jasno określony i będzie zależał od ciężkości infekcji i reakcji na leczenie84.Infekcja w stopie niedokrwiennej często jest poważniejsza niż w przypadku stopy neuropatycznej (która jest dobrze unaczyniona) i powinno to wpływać na terapię antybiotykową49. Terapia antybiotykowa nie powinna być stosowana jako środek zapobiegawczy w przypadku nieobecności oznak infekcji (zob. Tabela 4). Może to spowodować infekcję przez bardziej odporne patogeny.

Zasięgnąć pilnej konsultacji u eksperta (np. chirurga stopy) w przypadku pacjentów, u których rana szybko się pogarsza i nie odpowiada na leczenie antybiotykami. Infekcje, którym towarzyszy głębokie owrzodzenie, z rozległym zajęciem kości lub stawu, trzeszczenie, znaczna martwica lub zgorzel, czy też martwicze zapalenie powięzi, wymagają niezwłocznej interwencji chirurgicznej wraz z odpowiednią terapią antybiotykową, aby zmniejszyć ryzyko poważnej amputacji51,85.

Biofilm i przewlekłe uporczywe zakażenieInfekcje wieloma drobnoustrojami przeważają wśród ciężkich infekcji stopy cukrzycowej, a ta różnorodność populacji bakteryjnej ZSC, może istotnie przyczyniać się do przewlekłości choroby86,87. Biofilm stanowi złożone środowiska drobnoustrojów, które rozwijają się na powierzchni przewlekłych ran i mogą nie dawać widocznych oznak klinicznych infekcji34. Nie są one widoczne gołym okiem i nie da się ich wykryć za pomocą rutynowych posiewów88.Drobnoustroje wytwarzają dodatkową substancję polimerową, która stanowi skład biofilmu. Ta struktura działa jako gruba, bariera ochronna, bardzo utrudniająca penetrację wnętrza rany przez środki przeciwdrobnoustrojowe89. Wpływ biofilmu może zależeć bardziej od tego, jakie gatunki są obecne, niż od obciążenia biologicznego34.

TABELA 4: Ogólne zasady leczenia przeciwbakteryjnego 4

n Przy wstępnych objawach infekcji ważna jest ocena jej ciężkości, pobranie odpowied-nich posiewów i rozważenie potrzeby zabiegów chirurgicznych

n Optymalne próbki do posiewów należy pobrać po wstępnym oczyszczeniu i opracowaniu tkanki martwiczej

n Pacjenci z ciężką infekcją wymagają szerokiej empirycznej terapii antybiotykowej, w trakcie pozyskiwania wyników posiewów. Pacjenci z łagodną (a wielu z umiarkowaną) infekcją mogą być leczeni za pomocą bardziej ukierunkowanych antybiotyków o węższym spektrum działania.

n Pacjenci z cukrzycą cierpią na zaburzenie immunologiczne, a zatem nawet bakterie postrzegane jako komensale skóry mogą powodować poważne uszkodzenie tkanki i powinny być postrzegane jako patogeny, po izolacji z prawidłowo uzyskanych próbek tkanek

n Bakterie Gramm-ujemne, zwłaszcza po wyizolowaniu z wymazu z owrzodzenia, często kolonizują organizmy, które nie wymagają ukierunkowanej terapii, chyba, że osoba jest narażona na zakażenie takimi organizmami.

n Posiewy krwi powinny zostać przesłane, jeśli występuje gorączka i toksyczność ogólnou-strojowa

n Nawet przy odpowiedniej terapii, rana powinna być regularnie badana pod kątem wczesnych oznak infekcji lub rozprzestrzeniania się infekcji

n Mikrobiolodzy kliniczni/specjaliści od chorób zakaźnych odgrywają decydującą rolę; wyniki laboratoryjne powinny być stosowane w połączeniu z objawami klinicznymi i wywiadem medycznym, by odpowiednio dobrać antybiotyk

n Wykonany w porę zabieg chirurgiczny jest kluczowy dla głębokich wnęk, tkanki martwiczej i dla niektórych infekcji kości

Tabela 4: Wytyczne dla stoso-wania leczenia antybiotykami stosowanymi ogólnie

Antybiotyki powinny być przepisywane przy wykorzystaniu lokalnych procedur, a w złożonych przypadkach, po zasięgnięciu porady u mikrobiologa klinicznego lub specjalisty od chorób zakaźnych. Unikać przepisywania antybiotyków do niezainfekowanych owrzodzeń. IDSA46 na podstawie zgromadzonych danych daje wskazówki, które mogą być dostosowane do lokalnych potrzeb.http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guide-lines-Patient_Care/PDF_Li-brary/2012%20Diabetic%20Foot%20Infections%20Guide-line.pdf


Leczenie powinno mieć na celu88:n Eliminację obciążenia biologicznego poprzez

regularne, wielokrotne opracowywanie rany i jej silne oczyszczanie

n Zapobieganie ponownemu powstawaniu i przytwierdzaniu się biofilmu przy zastosowaniu opatrunków przeciwdrobnoustrojowych.

Odpowiednie przygotowanie łożyska rany pozostaje wzorcową metodą usuwania biofilmu90.

Równowaga płynowa: optymalny wybór opatrunkuWiększość opatrunków zaprojektowana jest w celu wytworzenia wilgotnego środowiska rany i wspierania gojenia się rany. Nie stanowią one substytutu dla chirurgicznego opracowania rany, leczenia infekcji ogólnoustrojowych, urządzeń odciążających i kontroli cukrzycy.

Leczenie rany na mokro umożliwia sprostanie wielu problemom, które wpływają na gojenie się rany. Wiąże się z utrzymywaniem zrównoważonego środowiska rany, które nie jest ani zbyt wilgotne, ani zbyt suche. Opatrunki, które mogą pomóc w optymalnym postępowaniu z wysiękiem i sprzyjać zrównoważonemu środowisku są kluczowe dla poprawienia wyników91. Jednakże, opatrunek, który może być idealny dla ran innego pochodzenia, może być zarazem całkowicie nieodpowiedni dla pewnych ZSC. Wybrany opatrunek może mieć znaczący wpływ na wynik i, ze względu na różne złożoności ZSC, nie istnieje jeden opatrunek, który będzie odpowiadał wszystkim scenariuszom.Wielu lekarzy jest zdezorientowanych z powodu szerokiego zakresu dostępnych opatrunków. Imponujące deklaracje producentów rzadko są wsparte badaniami naukowymi i często brak jest dobrej jakości dowodów, które pomogłyby w podejmowaniu decyzji. Jednym z nieodłącznych problemów jest kwestia, czy charakterystyka każdej rany losowo przypisanej do określonego opatrunku w badaniu odpowiada charakterystyce, dla której opatrunek został zaprojektowany92. Wiele opatrunków jest zaprojektowanych dla obszarów ciała innych niż stopy i mogą być one trudne w stosowaniu pomiędzy palcami stóp i na palcach lub na podeszwie. Ponadto, większość lekarzy w swojej dotychczasowej pracy otrzymywało mało szczegółowych, praktycznych wytycznych odnośnie wyboru opatrunków.Przy braku mocnych dowodów dla skuteczności klinicznej lub opłacalności, profesjonaliści w zakresie opieki zdrowotnej powinni stosować opatrunki na rany, które są najlepiej dopasowane do wyglądu klinicznego i umiejscowienia rany, jak również preferencji pacjenta1. Wybór opatrunku należy

rozpoczynać od starannej oceny pacjenta i rany. Należy rozważyć następujące czynniki:n Miejsce ranyn Wielkość (rozmiar/głębokość) ranyn Ilość i rodzaj wysiękun Przeważający typ tkanki na powierzchni ranyn Stan skóry wokół ranyn Zgodność z innymi terapiami (np. łuski

pełnokontaktowe)n Obciążenie biologiczne rany i ryzyko infekcjin Unikanie bólu i urazu przy zmianach opatrunkówn Jakość życia i samopoczucie pacjenta

Stan stopy cukrzycowej może zmieniać się bardzo szybko, zwłaszcza w przypadku kiedy nie postępowano prawidłowo z infekcją. Potrzeba regularnej kontroli i oceny oznacza, że opatrunki zaprojektowane w celu pozostawienia w miejscu dłużej niż przez pięć dni nie są zwykle odpowiednie dla leczenia ZSC.

Lekarze powinni wziąć również pod uwagę poniższe pytania93.Czy opatrunek:n pozostaje nienaruszony i na swoim miejscu przez

cały okres noszenia?n zapobiega wysiękom pomiędzy zmianami

opatrunków?n powoduje macerację/alergię czy uczulenie?n zmniejsza ból?n zmniejsza przykry zapach?n zatrzymuje płyn?n wychwytuje składniki wysięku?

Czy opatrunek:n jest wygodny, dopasowany, elastyczny i o

wadze, która będzie korzystna dla urządzeń odciążających/obuwia?

n jest odpowiedni, by go pozostawić w miejscu przez wymagany okres czasu?

n jest łatwy do usunięcia (nie powoduje urazów otaczającej skóry lub łożyska rany?

n jest łatwy w stosowaniu?n opłacalny?n może powodować zmiany jatrogenne?

Tabele 5 i 6 (strony 15-16) zawierają wskazówki odnośnie rodzaju opatrunku i kwestii, jak wybierać zgodnie z rodzajem tkanki (zob. również Rys. 11-14).

Aplikacja opatrunku i monitorowanie ranyRegularne przeglądanie rany pacjenta oraz opatrunku jest bardzo istotne. W przypadku zainfekowanych ran lub ran z dużym wysiękiem, pracownicy ochrony zdrowia powinni zbadać ranę i zmieniać opatrunek codziennie, a następnie co dwa lub trzy dni, kiedy infekcja jest stabilna. Może być potrzebny inny rodzaj opatrunku wraz ze zmianą stanu rany.


Rys. 11: Rana z suchą martwicą. Wybrać opatrunek mający na celu nawilżenie i zmiękczenie

Rys. 12 Łożysko rany z obszarami martwicy i martwicy rozpływnej. Wybrać opatrunek w celu kontroli wilgoci i wspomagania opracowania obumarłej tkanki

Rys. 13: Zainfekowana rana z wyraźnym obrzękiem i wysiękiem. Rozpocząć empiryczne leczenie antybiotykami i pobrać posiewy. Rozważyć wybór opatrunku przeciwdrobnoustrojowego w celu zmniejszenia obciążenia biologicznego oraz postępowania z wysiękiem

Rys. 14: ZSC ze świeżą epitelializacją. Ważne, by chronić wzrost nowej tkanki


TABELA 5: Rodzaje dostępnych opatrunków na rany

Rodzaj Działanie Wskazania/zastosowanie Środki ostrożności/przeciwwskazania

Alginiany/CMC* Wchłaniają płynWspomagają opracowanie autolityczneKontrola wilgociDopasowują się do łożyska rany

Rany suche/z wysiękiem od małego do umiarkow-anegoPrzybierające w jamie specjalną formę sznura lub wstążkiW połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrob-noustrojowe

Nie stosować do suchych/martwiczych ranOstrożnie stosować do kruchej tkanki (mogą powodować krwawienie)Nie upychać ciasno w przypadku ran jamistych

Pianki Wchłaniają płynKontrola wilgociDopasowują się do łożyska rany

Rany z wysiękiem od umiarkowanego do dużegoPrzybierające w jamie specjalną formę pasków lub wstążkiWersje mało przylegające dostępne dla pacjentów z wrażliwą skórąW połączeniu ze srebrem lub PHMB działanie przeciwdrobnoustrojowe

Nie stosować do suchych/martwiczych ran lub ran z minimalnym wysiękiem

Miód Nawadnia łożysko ranyWspomaga opracowanie autolityczneDziałanie przeciwdrobnoustrojowe

Rany z martwicą rozpływną, z wysiękiem od małego do umiarkowanegoRany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcji

Może powodować ciągnący ból (efekt osmotyczny)Znane przypadki uczulenia

Opatrunki hydroko-loidowe

Wchłaniają płynWspomagają opracowanie autolityczne

Rany czyste, z wysiękiem od małego do umiarkowanegoW połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrob-noustrojowe

Nie stosować do suchych/martwiczych ran lub ran z dużym wysiękiemMoże stymulować nadmierną granulacjęMoże powodować macerację

Hydrożele Nawadniają łożysko ranyKontrola wilgoci Wspomagają opracowanie autolityczneChłodzą

Rany suche/z wysiękiem od małego do umiarkowanegoW połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrobnoustrojowe

Nie stosować do ran z dużym wysiękiem oraz w przypadku podejrzenia zakażenia beztlenow-camiMoże powodować macerację

Jodyna Działanie przeciwdrobnoustro-jowe

Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcjiRany z wysiękiem od małego do dużego

Nie stosować do suchej martwiczej tkankiZnane przypadki uczulenia na jodynęZalecane stosowanie krótkoterminowe (ryzyko absorpcji ogólnoustrojowej)

Mało przylegająca warstwa kontak-towa rany (silikon)

Chroni wzrost nowej tkankiAtraumatyczna dla skóry wokół ranyDopasowana do konturów ciała

Rany z wysiękiem od małego do dużegoStosować jako warstwę kontaktową na powierzchownych ranach o małym wysięku

Może wysychać po pozostawieniu w miejscu zbyt długoZnane przypadki uczulenia na silikon

PHMB Działanie przeciwdrobnoustro-jowe

Rany z wysiękiem od małego do dużegoRany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcjiMoże wymagać wtórnego opatrunku

Nie stosować do suchych/martwiczych ranZnane przypadki uczulenia

Kontrola zapachu (np. węgiel aktywny)

Pochłanianie zapachu Rany o przykrym zapachu (z powodu nadmiernego wysięku)Mogą być konieczne środki przeciwdrobnoustro-jowe, przy zwiększonym obciążeniu biologicznym

Nie stosować do suchych ran

Regulacja proteaz Aktywna lub pasywna kontrola poziomów proteaz rany

Czyste rany, które nie goją się mimo zażegnania przyczyn, wykluczenie infekcji i optymalne dbanie o ranę

Nie stosować do suchych ran lub ran ze skórzastym strupem

Srebro Działanie przeciwdrobnoustro-jowe

Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcjiRany z wysiękiem od małego do dużegoW połączeniu z pianką i alginianami/CMC zwiększona chłonność. Również w formie pasty.

Niektóre mogą powodować odbarwieniaZnane przypadki uczuleniaPrzerwać po 2 tygodniach w przypadku braku poprawy i dokonać ponownej oceny

Folia poliure-tanowa

Kontrola wilgociBariera antybakteryjna umożliwiająca wymianę gazowąPrzezroczysta (umożliwia obra-zowanie rany)

Pierwotne opatrunki na powierzchowne rany o małym wysiękuWtórne opatrunki na alginiany lub hydrożel stosowane w celu nawodnienia łożyska rany

Nie stosować u pacjentów z delikatną/uszkodzoną skórą wokół ranyNie stosować do ran z wysiękiem – od umiarkowanego do dużego

Dla trudno gojących się ran można rozważyć inne, bardziej zaawansowane opatrunki (np. kolagen lub produkty z tkanki otrzymywane na drodze bioinżynierii)94.*Opatrunki ran mogą zawierać alginiany lub wyłącznie CMC; alginiany mogą być również łączone z CMC.


TABELA 6: Wskazówki dotyczące opatrunków do leczenia ran

Typ tkanki w ranie Cel leczniczy Rola opatrunku Opcje leczenia

Przygotowanie łożyska rany

Opatrunek pierwotny Opatrunek wtórny

Martwicza, czarna, sucha

Usunięcie obumarłej tkankiNie próbować opracowania rany w przypadku podejrzenia niewydolności naczyniowejUtrzymywać w suchym stanie i skierować do oceny naczyniowej

Nawodnienie łożyska ranyWspomaganie opra-cowania autolitycz-nego

Opracowanie chirurgiczne lub mechaniczne

HydrożelMiód

Opatrunek z folii poliuretanowej

Z martwicą rozpływną, żółta, brązowa, czarna lub szaraOd suchej do małego wysięku

Usunięcie martwicy rozpływnejZapewnienie czystego łożyska rany dla tkanki ziarninującej

Nawodnienie łożyska ranyKontrola równowagi wilgociowejWspomaganie opra-cowania autolitycznego

Opracowanie chirur-giczne lub mechaniczne, jeśli jest taka potrzebaOczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran)

HydrożelMiód

Opatrunek z folii poliuretanowejMało przylegający (silikonowy) opatrunek

Z martwicą rozpływną, żółta, brązowa, czarna lub szaraOd umiarkowanego do dużego wysięku

Usunięcie martwicy rozpływnejZapewnienie czystego łożyska rany dla tkanki ziarninującejPostępowanie z wysiękiem

Wchłanianie nadmiaru płynuOchrona skóry wokół rany, by zapobiec maceracjiWspomaganie opra-cowania autolitycznego

Opracowanie chirur-giczne lub mecha-niczne, jeśli jest taka potrzebaOczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran)Rozważyć produkty stanowiące barierę

Opatrunek wchłaniający (alginian/CMC/pianka)W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe, wstążkowe

Bandaż retencyjny lub opatrunek z folii poliuretanowej

Ziarninująca, czysta, czerwonaOd suchej do małego wysięku

Wspomaganie ziarninowania Zapewnienie zdrowego łożyska rany dla epitelializacji

Utrzymywanie równowagi płynowejOchrona wzrostu nowej tkanki

Oczyszczanie rany HydrożelOpatrunek mało przylegający (silikonowy)W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe lub wstążkowe

Wkładka i/lub bandaż retencyjny.Unikać bandaży, które mogą powodować okluzję i macerację. Taśmy należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość alergii oraz powikłań wtórnych.

Ziarninująca, czysta, czerwonaOd umiarkow-anego do dużego wysięku

Postępowanie z wysiękiemZapewnienie zdrowego łożyska rany dla epiteli-alizacji

Utrzymywanie równowagi płynowejOchrona przyrostu nowej tkanki

Oczyszczanie rany Rozważyć produkty stanowiące barierę

Opatrunek wchłanialny (alginian/CMC/pianka)Mało przylegający opatrunek (silikonowy)W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe lub wstążkowe

Z epitelializacją, czerwona, różowaBrak wysięku lub mały wysięk

Wspomaganie epite-lializacji i dojrzewania (kurczenia się) rany

Ochrona przyrostu nowej tkanki

Hydrokoloid (cienki)Opatrunek z folii poliure-tanowejMało przylegający opatrunek (silikonowy)

ZainfekowanaOd małego do dużego wysięku

Redukcja obciążenia biologicznegoPostępowanie z wysiękiemKontrola zapachu

Działanie przeciw-drobnoustrojoweWilgotne gojenie się ranPochłanianie zapachu

Oczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran)Rozważyć produkty stanowiące barierę

Opatrunek przeciwdrob-noustrojowy (zob. Tabela 5 dla form łączonych)

Celem niniejszej tabeli jest udzielenie wskazówek dotyczących odpowiednich opatrunków i powinno się z niej korzystać w połączeniu z oceną kliniczną i procedurami lokalnymi. Tam, gdzie rany zawierają mieszane rodzaje tkanek, ważne jest uwzględnienie przeważających czynników wpływających na gojenie i odpowiednie zajęcie się nimi. W przypadku podejrzenia infekcji, ważne jest regularne badanie rany i częsta zmiana opatrunku. Opatrunki ran powinny być stosowane w połączeniu z odpowiednim przygotowaniem łożyska rany, leczeniem antybiotykami stosowanymi ogólnie, odciążaniem oraz kontrolą cukrzycy.



Niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci problemami z poruszaniem się lub zobowiązaniami zawodowymi mogą preferować samodzielną zmianę opatrunków lub zmianę przez ich krewnego lub opiekuna. Tacy pacjenci powinni być pouczeni w zakresie stosowania techniki aseptycznej, a rana musi podlegać przeglądowi ze strony zespołu interdyscyplinarnego lub innych osób z personelu medycznego w regularnych odstępach czasowych. Należy skłaniać pacjentów, by szukali oznak pogorszenia, takich jak zwiększony ból, opuchlizna, zapach, objawy ropienia czy zakażenia. W niektórych przypadkach (w pierwszych kilku dniach terapii antybiotykowej), dobrym pomysłem jest oznaczanie nadmiaru zapalenia tkanki łącznej niezmywalnym markerem i zalecenie pacjentowi skontaktowania się z personelem medycznym zajmującym się leczeniem stóp natychmiast, jeśli zaczerwienienie znacząco przekroczy zaznaczoną linię.

Przy przykładaniu opatrunku:n Unikać bandażowania przykrywającego palce

stóp, ponieważ może to spowodować efekt opaski uciskowej (zamiast tego rozłożyć gazę na palcach stóp i przytwierdzić za pomocą bandażu od głowy kości śródstopia do odpowiedniego punktu na stopie)

n Stosować odpowiednie techniki (np. unikanie fałd i zbyt grubego bandażowania) i zachować ostrożność przy bandażowaniu obszarów, na których spoczywa ciężar

n Unikać silnie przylegających taśm na wrażliwej skórze

n Unikać ciasnego bandażowania przy piątym palcu i głowie piątej kości śródstopia (przyciąć bandaż)

n Upewnić się, że martwa przestrzeń rany jest wyeliminowana (np. zastosować opatrunek, który pasuje do kształtu łożyska rany)

n Pamiętać, że obuwie musi się dopasować do opatrunku.

Rany należy oczyszczać przy każdej zmianie opatrunku i po opracowaniu przy zastosowaniu roztworu oczyszczającego lub soli fizjologicznej. Oczyszczanie może pomóc w usuwaniu obumarłej tkanki, wyrównać obciążenie biologiczne i zredukować wysięk, aby pomóc w przygotowaniu łożyska rany do leczenia98. Może ono również pomóc w usuwaniu biofilmu88.

Postępowanie w przypadku bólu przy zmianach opatrunkówPotwierdzono, że wielu pacjentów – wliczając tych z neuropatią lub neuropatio-niedokrwieniem – może odczuwać ból z powodu rany lub zabiegu99. Ważne jest włączenie strategii zapobiegających urazom i minimalizowanie bólu związanego z raną w trakcie zmiany opatrunków100. Może to obejmować zastosowanie miękkich opatrunków silikonowych i unikanie niepotrzebnej manipulacji w ranie99. Należy również pamiętać, że pacjenci, którzy utracili ochronne czucie bólu są narażeni na większe ryzyko urazu przy zmianie opatrunku99.

Jeśli zajdzie taka potrzeba, stosować opatrunki mało przylegające lub nieprzylegające99. Jeśli opatrunek zaschnie lub stanie się ciężki do usunięcia, ważne jest, by go nasączyć solą fizjologiczną lub roztworem do irygacji ran oraz zbadać ranę i otaczającą ją skórę pod kątem oznak urazu lub infekcji, które nastąpiły przy zdejmowaniu opatrunku99.

Przemieszczanie się komórek nabłonkowych z krawędzi ranyWażne jest, by opracować krawędzie wrzodu w celu usunięcia potencjalnych fizycznych barier rozrostu nabłonka poprzez łożysko wrzodu74. Linia demarkacyjna pomiędzy tkanką martwiczą lub zgorzelą a zdrową tkanką może stać się miejscem infekcji48. Podobne problemy można dostrzec, kiedy palec z gangreną dotyka zdrowego palca50.

I na odwrót, obumieranie stanowi nieprawidłową reakcję na zbyt agresywne opracowanie chirurgiczne. Wiąże się ono z martwicą na krawędzi rany i rozciąga się na uprzednio zdrową tkankę50.

TABELA 5: Stosowanie zaawansowanych terapii Można rozważyć terapie wspomagające, jak podciśnieniowa terapia ran (NPWT), opatrunki biologiczne, ekwiwalenty skóry uzyskiwane na drodze bioinżynierii, hiperbaryczna terapia tlenowa, osocze bogatopłytkowe i czynniki wzrostu, jeśli są odpowiednie i dostępne dla ZSC, które nie wykazują poprawy95. Techniki te wymagają zaawansowanego klinicznego podejmowania decyzji i powinny być realizowane przez lekarzy z odpowiednimi umiejętnościami i znajomością anatomii22.Jednakże, takie terapie skutkują znacznie większymi kosztami produktowymi niż przy standardowym leczeniu. Koszty te mogą być uzasadnione, jeżeli skutkują poprawą gojenia się owrzodzenia, zmniejszoną zapadalnością, mniejszą ilością amputacji kończyny dolnej i poprawą stanu funkcjonalnego pacjenta95. Jest dużo dostępnych badań dla niektórych biologicznych odpowiedników skóry95, jak również dla zastosowania podciśnieniowego leczenia ran w przypadku pacjentów z ZSC bez znaczącej infekcji96. Od niedawna dostępne jest podciśnieniowe leczenie ran (NPWT) z terapią wypełnieniową (NPWTi) przy zastosowaniu środków antyseptycznych (np. PHMB). Mimo, że dane świadczące o jego korzyściach są ograniczone, może być wzięte pod uwagę, kiedy istnieje konieczność oczyszczania rany lub leczenia bez miejscowo stosowanych środków przeciwdrobnou-strojowych97.


Jeżeli rana nie odpowiada na standardowe interwencje pomimo leczenia leżącej u podstaw przyczyny i wykluczenia infekcji, można rozważyć terapie wspomagające (Tabela 5).e underlying cause and exclusion of infection,Odciążanie U pacjentów z neuropatią obwodową, ważne jest odciążenie obszarów stopy narażonych na ryzyko w celu równego rozłożenia ciężaru101. Nieodpowiednie odciążenie prowadzi do uszkodzenia tkanki i owrzodzenia. Wzorcową metodę stanowi łuska pełnokontaktowa (total contact cast – TCC). To jest dobrze uformowany, minimalnie wyścielony opatrunek gipsowy na stopę i goleń, który rozkłada równo ciężar na całej powierzchni podeszwowej stopy. Zapewnia on zgodność postępowania, ponieważ nie jest on łatwy do zdjęcia przez pacjenta74. Stosowanie TCC u pacjentów z jednostronnym niepowikłanym wrzodem podeszwowym może zredukować czas leczenia o około sześć tygodni37.

Wady TCC obejmują74:n Konieczność stosowania przez w pełni

przeszkolonych i doświadczonych lekarzyn Możliwość podrażnienia skóry i

tworzenia się dalszych wrzodów przy nieodpowiednim zastosowaniu

n Uniemożliwienie codziennych kontroli (oznaki rozprzestrzeniającej się infekcji mogą pozostać niezauważone)

n Możliwość zaburzeń snu

n Utrudnienie kąpielin Możliwość braku tolerancji przez pacjentów

(zwłaszcza w ciepłych klimatach)n Możliwość utrudnienia w chodzeniu

pacjentan Względnie wysoki koszt/mała dostępność. U pacjentów z wrzodami niedokrwiennymi lub neuropatyczno-niedokrwiennymi, priorytetem jest ochrona krawędzi stopy (np. stosując but gipsowy lub sandały lecznicze).

Istnieje przeciwwskazanie dla TCC u pacjentów z niedokrwieniem z powodu ryzyka wywoływania dalszych ZSC102. Nie są one również odpowiednie dla pacjentów z zainfekowanymi ZSC lub zapaleniem kości i szpiku, ponieważ inaczej niż w przypadku zdejmowalnych wyrobów, nie pozwalają na inspekcję rany74. U tych pacjentów powinny być stosowane zdejmowalne wyroby (jak zdejmowalne cast walkery, buty gipsowe (Rysunki 15 i 16), sandały lecznicze i kule, chodziki i wózki). (Zob. Tabela 7)

Zdejmowalne wyroby mogą stanowić również bardziej pragmatyczny wybór dla mniej zmotywowanych pacjentów, ponieważ umożliwiają one pacjentom bardziej komfortową kąpiel i sen. Jednakże, stosowanie zdejmowalnych wyrobów komplikowane jest przez pacjentów, którzy nie noszą ich zgodnie z zaleceniami. Może to przekładać się na niższą skuteczność. W jednym z badań stwierdzono, że pacjenci nosili swoje zdejmowalne urządzenia podczas mniej niż 30% swojej dziennej aktywności103.


TABELA 7: URZĄDZENIA ODCIĄŻAJĄCE – ALTERNATYWA DLA TCC (ZACZERPNIĘTO Z73)

Typ Kluczowe kwestie

Zdejmowalne cast walkery

- Podobna redukcja ciśnienia jak w przypadku TCC- Bardziej akceptowalne dla pacjentów, ale współczynnik gojenia niższy w porównaniu z TCC (Armstrong 2001)- Mogą być stosowane na ranach zainfekowanych i niedokrwiennych- Łatwo zdejmowalne

Buty gipsowe - Lżejsza i mocniejsza alternatywa względem gipsu modelarskiego- Wyścielony gips pokrywający stopę do kostki- Szeroko sprawdzone w praktyce, ale brak danych porównawczych z TCC- Można je przekształcić w niezdejmowalne

Sandały lecznicze - Zaprojektowane w celu ograniczenia wygięcia ku górze stawów śródstopno-paliczkowych- Poprawiony rozkład ciśnień głowy kości śródstopia- Lekka waga, stabilne, wielokrotnego użytku- Mogą zwiększać ryzyko upadku pacjentów ze słabą równowagą- Wymagają czasu i specjalistycznej wiedzy przy produkcji i modyfikacji

Kule, chodziki i wózki - Zapewniają pełne odciążenie stopy- Pacjenci potrzebują dużej siły w górnej części ciała- Pacjenci, którzy nie postrzegają żadnych ograniczeń w funkcji dotkniętej kończyny muszą zrozumieć cel tych urządzeń i być zmotywowani do ich stosowania

W wielu krajach niektóre z wymienionych artykułów są niedostępne, ale można znaleźć zainspirowane osoby, które dostosowują lokalne zasoby, by wspomóc pacjentów104

RYS. 15 Zdejmowalny cast walker

RYS. 16: But gipsowy



Badać dokładnie obuwie u wszystkich pacjentów przy każdej wizycie w klinice. Celem powinno być zapewnienie urządzenia odciążającego lub dopasowanie obecnego obuwia do ciśnienia.Zalecenia IWGDF26 w sprawie interwencji odciążających w leczeniu niepowikłanych neuropatycznych wrzodów stóp:n Odciążanie powinno być zawsze częścią planu

leczenia dla istniejącego wrzodun TCC oraz niezdejmowalne cast walkery to

preferowane wyroby stosowane do interwencjin Obuwie lub buty gipsowe odciążające przód

stopy mogą być stosowane, kiedy istnieją przeciwwskazania dla wyrobów sięgających ponad kostkę

n Nie należy stosować konwencjonalnego lub standardowego obuwia leczniczego101.

Jednakże, w wielu krajach, zalecane wyroby nie są dostępne, a jedyną rzeczą w ofercie są wkładki wykonane z artykułów dostępnych w lokalnych sklepach (np. gąbek kuchennych, tapicerskich itd.). W wielu rejonach świata chodzenie boso lub w

słabo chroniących sandałach jest normalne. Próba zmiany tej sytuacji poprzez zalecanie noszenia obuwia może być kulturowo niedopuszczalna lub stwarzać inne problemy ze stopami105. Stosowanie tenisówek lub obuwia sportowego jest zalecane przez niektórych specjalistów klinicznych, co może dawać kolejną opcję dla obuwia produkowanego na zamówienie, kiedy takie obuwie nie jest dostępne106. Pacjentom należy również zalecać, by ograniczali stanie i chodzenie oraz odpoczywali z nogami opartymi wyżej7.

Wprowadzenie planów ubezpieczeń medycznych, które nie pokrywają opieki zapobiegawczej stanowiło w ostatnich latach znaczący czynnik decydujący o braku opieki nad pacjentami z cukrzycą w ostatnich latach. Plany te stanowią również ograniczenie dla wyposażenia, które może być zaoferowane pacjentowi.

Oznaką odpowiednio odciążonej rany jest zauważalny brak podminowania na brzegu rany w okresie obserwacji74.

Zgodnie z wytycznymi IDF, nie należy brać pod uwagę amputacji, jeśli nie została dokonana szczegółowa ocena naczyniowa przeprowadzana przez chirurga naczyniowego27.Amputacja może być wskazana w następujących okolicznościach27:n Ból spowodowany niedokrwieniem podczas

odpoczynku, który nie da się złagodzić środkami przeciwbólowymi lub rewaskularyzacją

n Przy zakażeniach stopy zagrażających życiu, których nie da się wyleczyć innymi metodami

n Niegojące się owrzodzenie, któremu towarzyszy pogarszająca się jakość życia pacjenta, większa niż ta wynikająca z amputacji. W niektórych przypadkach, dla przykładu, powikłania stopy cukrzycowej sprawiają, że jest ona pod względem funkcjonalnym bezużyteczna, a dobrze przeprowadzona amputacja stanowi lepszą alternatywę dla pacjenta.

n około połowy pacjentów, którzy przechodzą amputację, powstaną nowe ZSC na przeciwległej kończynie w ciągu 18 miesięcy od amputacji. Współczynnik śmiertelności po trzech latach od pierwszej amputacji wynosi 20%-50%107. W badaniu po sześciu latach obserwacji, u 50% pacjentów doszło do krytycznego niedokrwienia w przeciwległej kończynie, ale ciężkość ZSC i

stopień amputacji były niższe niż w pierwszej kończynie. To może być spowodowane szybką interwencją umożliwioną przez zwiększoną świadomość pacjenta108.

Pacjenci z wysokim ryzykiem owrzodzenia (jak np. pacjenci, którzy przeszli amputację dla ZSC) powinni być kontrolowani 1-3 razy w miesiącu przez zespół zdrowotny zajmujący się ochroną stóp1. Przy każdej kontroli stopy pacjentów powinny być badane wraz ze sprawdzeniem, czy niezbędna jest ocena naczyniowa. Należy zapewnić intensywną edukację w zakresie dbania o stopy, specjalistycznego obuwia i wkładek, oraz dbania o skórę i paznokcie. Należy zapewnić specjalne udogodnienia dla osób z niepełnosprawnością oraz unieruchomionych1. Szkocka Międzyuczelniana Sieć Wytycznych (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) zaleca wkład specjalistów w zakresie chorób stóp i cukrzycy w przypadku pacjentów z amputacją i owrzodzeniem37.Chociaż częstość amputacji może nie odzwierciedlać jakości lokalnego świadczenia opieki zdrowotnej, potrzebne jest bardziej konsekwentne świadczenie opieki dla pacjentów z cukrzycą70, obejmujące zaangażowanie zespołów interdyscyplinarnych i edukację pacjenta.

Amputacja i opieka po amputacjiAmputacja kończyny dolnej często skutkuje niepełnosprawnością i utratą niezależności; amputacja jest często bardziej kosztowna od uratowania kończyny25.

WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 19

METODA OPIEKI ZINTEGROWANEJ

INTERDYSCYPLINARNY ZESPÓŁ LECZENIA STÓPDowody konsekwentnie podkreślają korzyści takiego zespołu dla wyników leczenia ZSC. Przez 11 lat, w jednym badaniu zanotowano spadek całkowitych amputacji o 70% na skutek poprawy świadczenia opieki w zakresie leczenia stóp, w tym interdyscyplinarnej pracy zespołowej109.Jednakże, w Anglii około 1/5 szpitali zapewniających opiekę stacjonarną dla ludzi z cukrzycą nie posiada odpowiednich zespołów5. Ponadto, w wielu obszarach kraju nie ma jasnych wytycznych dla skierowania pacjentów z podwyższonym ryzykiem lub wysokim ryzykiem powstania ZSC, które zaleca NICE5.Wszystkie główne wytyczne zalecają, by pacjenci, u których rozpoznano nowe ZSC, byli kierowani do wyspecjalizowanego zespołu interdyscyplinarnego,4,7,26,27,37,110. Branych pod uwagę jest wiele różnych opinii odnośnie tego, które specjalności powinny być włączone do zespołu.IDF zaleca, by specjalistyczny zespół ds. leczenia stóp obejmował lekarzy szczególnie zainteresowanych cukrzycą, osoby z kompetencjami w zakresie edukacji oraz osoby z formalnym wykształceniem w zakresie leczenia stóp (zwykle lekarze chorób stóp i cukrzycy oraz przeszkolone pielęgniarki). W celu zapewnienia kompleksowej opieki, zespół ten miałby być wspomagany przez chirurgów naczyniowych, chirurgów-ortopedów, specjalistów od infekcji, specjalistów w zakresie ortotyki, pracowników socjalnych i psychologów (Tabela 6).Zostawiając w tym momencie wytyczne, to lokalne zasoby będą decydować o mieszance kwalifikacji i zakresie zespołu ds. leczenia stóp. W Wielkiej Brytanii polityka idzie w kierunku posiadania głównego zespołu specjalistów w zakresie chorób stóp i cukrzycy, doradców w zakresie specjalizacji medycznej, specjalistów od ortotyki i chirurgów, który pracuje wraz z przedstawicielami dodatkowych dyscyplin (np. pielęgniarkami i lekarzami ogólnymi) prawie w sposób wirtualny. Kluczowa jest umiejętność pozyskiwania natychmiastowego dostępu do odpowiednich pracowników ochrony zdrowia (takich jak chirurg naczyniowy), jeśli jest to niezbędne.W wielu krajach, nie tylko specjalistyczny sprzęt może być niedostępny, ale również sami lekarze specjaliści, jak lekarz chorób stóp, chirurdzy naczyniowi lub technicy w zakresie opatrunków gipsowych itd.

Podczas gdy zespół interdyscyplinarny będzie podejmował wyzwania związane z leczeniem DFU, lekarze niespecjaliści mogą odgrywać kluczową rolę we wczesnym wykrywaniu problemów i natychmiastowym kierowaniu pacjentów do zespołu.

EDUKACJA PACJENTA W ZAKRESIE LECZENIA STÓPEdukacja pacjenta powinna stanowić integralny element leczenia i zapobiegania ZSC. Na wyniki terapii bezpośredni wpływ będzie miała wiedza pacjentów na temat własnego stanu medycznego, ich umiejętności pielęgnacji rany i zgodność z terapią, której się poddali13,38.Ważne jest, by pacjenci wiedzieli, z kim się kontaktowali, jeżeli dojdzie do powstania lub nawrotu ZSC, w tym znali numery alarmowe do zespołu interdyscyplinarnego i szczegółowe dane dotyczące kontaktu poza godzinami pracy37.Powstanie wrzodu stanowi poważne zdarzenie i jest oznaką postępowania choroby. Ważne jest omówienie z pacjentem wpływu wrzodu na oczekiwaną długość życia. Edukacja powinna być zapewniana w zakresie sposobów, którymi pacjenci mogą wspomóc wyniki, w postaci zmiany stylu życia (np. zaprzestanie palenia) i współpraca z lekarzami nad redukcją ryzyka nawrotów i powikłań zagrażających życiu13.Przegląd systematyczny Cochrane wykazał, że edukowanie osób z cukrzycą odnośnie konieczności dbania o własne stopy, poprawia ich wiedzę w zakresie leczenia stóp oraz zachowanie w krótkim okresie. Zgromadzono dostateczną ilość danych, że sama edukacja, bez dodatkowych środków zapobiegawczych, skutecznie redukuje występowanie wrzodów i amputacji111.Zgodnie z IWGDF, edukacja powinna się odbywać w kilku sesjach przy zastosowaniu różnych metod opartych o standardowe techniki skutecznej komunikacji. Niezbędne jest oszacowanie, czy pacjent zrozumiał komunikaty, jest zmotywowany do działania i posiada dostateczne umiejętności w zakresie samoopieki7. Należy pamiętać, że pacjenci w podeszłym wieku oraz niepełnosprawni mogą potrzebować opieki domowej lub wymagać szczególnej opieki45.Lekarze powinni upewnić się, że pacjenci rozumieją cele leczenia, wiedzą jak rozpoznawać i zgłaszać oznaki i objawy (pogorszenia) infekcji oraz konieczność natychmiastowego leczenia nowych ran7,17.

Metoda opieki zintegrowanejZSC to interdyscyplinarny problem medyczny i nie należy oczekiwać od pojedynczej osoby ani od jednej specjalności klinicznej odpowiedzi na wszystkie pytania dotyczące wszystkich aspektów leczenia

TABELA 6: Zalecane poziomy leczenia stóp w stanach os-trych w danej społeczności7.

1. Lekarz ogólny, lekarz chorób stóp i cukrzycy oraz pielęgniarka cukrzycowa

2. Diabetolog, chirurg (ogólny i/lub naczyniowy, plastyczny i/lub chirurg ortopeda), specjalista w zakresie chorób zakaźnych/mikrobiologii, lekarz chorób stóp i cukrzycy oraz pielęgniarka cukrzycowa

3. Wyspecjalizowany ośrodek leczenia stóp z wieloma dys-cyplinami specjalizującymi się w leczeniu stóp


GLOBALNYPLANLECZENIARAN

Kroki pozwalające uniknąć amputacji: wdrażanie całościowego planu leczenia ranyA Diagnoza cukrzycy (+/- obwodowa neuropatia czuciowa) CEL: Zapobiec rozwojowi ZSC1.Wdrożyć plan leczenia zapobiegającego ZSC, który obejmuje leczenie chorób towarzyszących, dobrą kontrolę

glikemiczną i odciążanie2. Corocznie przeprowadzać ogólne badanie stóp: — Zastosować monofilament 10 g w celu oceny stanu czucia — badanie stóp pod kątem deformacji — badanie obuwia pod kątem zużycia i obcych obiektów, które mogą wywoływać uraz stopy — utrzymywać nawodnienie skóry (rozważyć terapię emolientową) dla zdrowia skóry — zapewnić pacjentowi edukację w zakresie badania urazów stóp3. Zapewnić regularny przegląd oraz zapewnić edukację pacjentowi

B Rozwój ZSC CEL: Leczyć owrzodzenie i zapobiegać zakażeniom1. Określić przyczynę owrzodzenia2. Uzgodnić cele leczenia z pacjentem i wdrożyć plan leczenia rany — Opracowywać i regularnie oczyszczać ranę — Pobrać odpowiednie próbki tkanki do posiewu przy podejrzeniu infekcji — Wybrać optymalne opatrunki w celu utrzymania wilgotnego środowiska rany i skutecznie kontrolować wysięk3. Rozpocząć terapię antybiotykową przy podejrzeniu infekcji i rozważyć miejscową terapię przeciwdrobnoustrojową,

jeśli jest podejrzenie zwiększonej podatności na infekcję4. Dokonać przeglądu urządzenia do odciążania i dostosować obuwie do opatrunku5. Zoptymalizować kontrolę glikemii w celu optymalnego leczenia cukrzycy6. Skierować na ocenę naczyniową, jeśli jest podejrzenie klinicznie istotnego niedokrwienia kończyny7. Zapewnić pacjentowi edukację w zakresie samoopieki oraz w kwestii, kiedy zgłaszać obawy

C Rozwinięcie choroby naczyniowejCEL: Zapobiec komplikacjom związanym z niedokrwieniem1. Zasięgnąć wczesnej porady u chirurga naczyniowego celem rekonstrukcji naczyniowej i poprawy ukrwienia u

pacjentów z owrzodzeniem pochodzenia naczyniowego i neuronaczyniowego.2. Optymalizować kontrolę cukrzycy

D Wrzód zostaje zainfekowany CEL: Zapobiec komplikacjom zagrażającym utratą kończyny lub życia1. W przypadku powierzchownych (łagodnych) zakażeń – leczyć antybiotykami stosowanymi ogólnie i rozważyć

zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych miejscowo w wybranych przypadkach2. W przypadku głębokich (umiarkowanych lub ciężkich) zakażeń – leczyć za pomocą odpowiednio dobranych

antybiotyków stosowanych ogólnie, wprowadzając modyfikację zgodnie z wynikami posiewu i informacjami odnośnie uczuleń

3. Prawidłowo redukować ciśnienie i zoptymalizować kontrolę glikemii w celu leczenia cukrzycy4. Rozważyć terapię skierowaną na biofilm w ranach wolno gojących się

AKTYWNE LECZENIE WRZODU ORAZ SCHORZEŃ TOWARZYSZĄCYCH POWINNO MIEĆ NA CELU ZAPOBIEGANIE AMPUTACJIGdy amputacji nie da się uniknąć:1. Wdrożyć plan leczenia rany pooperacyjnej i zoptymalizować jej gojenie się2. Dokonywać regularnych kontroli i wdrożyć plan leczenia zapobiegawczego w celu redukcji ryzyka nawrotów lub

dalszych ZSC na drugiej kończynie


LITERATURA

1. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Diabetic foot problems: inpatient management of diabetic foot problems. Clinical guide-line 119.London:NICE,2011.Availableat:http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119.AccessedMarch2013

2. AbetzL,SuttonM,BradyL,etal.Thediabeticfootulcerscale:aqualityoflifeinstrumentforuseinclinicaltrials.Pract Diab Int2002;19:167-75.

3. BrownriggJR,DaveyJ,Holtetal.Theassociationofulcerationofthefootwithcardiovascularandall-causemortalityinpatientswithdiabe-tes:ameta-analysis.Diabetologia2012;55(11):2906-12.

4. DiabetesUK.Putting feet first: national minimum skills framework.JointinitiativefromtheDiabetesUK,FootinDiabetesUK,NHSDiabetes,theAssociationofBritishClinicalDiabetologists,thePrimaryCareDiabetesSociety,theSocietyofChiropodistsandPodiatrists.London:DiabetesUK,2011.Availableat:http://diabetes.org.uk/putting-feet-first.AccessedMarch2013.

5. KerrM.Foot care for people with diabetes: the economic case for change.NHSDiabetes,Newcastle-upon-Tyne,2012.Availableat:http://bit.ly/xjY7FS.AccessedMarch2013.

6. SinghN,ArmstrongDA,LipskyBA.Preventingfootulcersinpatientswithdiabetes.JAMA2005;293:217-28.

7. BakkerK,ApelqvistJ,SchaperNConbehalfoftheInternationalWork-ingGroupontheDiabeticFootEditorialBoard.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl1):225-31.

8. DiabetesUK. State of the nation 2012 – England.London:DiabetesUK,2012.Availableat:http://bit.ly/Kcg0TU.AccessedMarch2013.

9. RamsaySD,NewtonK,BloughD,etal.Incidence,outcomes,andcostoffootulcersinpatientswithdiabetes.Diabetes Care 1999;22:382-87.

10. AssalJP,MehnertH,TritschlerHS,etal.‘Onyourfeet’workshoponthediabeticfoot.J Diabet Comp2002;16:183-94.

11. RathurHM,BoultonAJM.Thediabeticfoot.Clin Dermatol2007;25:109-20.

12. PrompersL,HuijbertsM,SchaperN,etal.Resourceutilisationandcostsassociatedwiththetreatmentofdiabeticfootulcers.Prospec-tivedatafromtheEURODIALEStudy.Diabetologia2008;51:1826-34.

13. YoungMJ,McCardleJE,RandallLE,etal.Improvedsurvivalofdiabeticfootulcerpatients1995-2008:possibleimpactofaggressivecardiovascularriskmanagement.Diabetes Care 2008;31:2143-47.

14. HinchcliffeRJ,AndrosG,ApelqvistJ,etal.Asystematicreviewoftheeffectivenessofrevascularisationoftheulceratedfootinpatientswithdiabetesandperipheralarterialdisease.Diabetes Metab Res Rev2012;28(Suppl1):179-217.

15. MullerIS,BartelinkML,WimJC,etal.Footulcerationandlowerlimbamputationintype2diabeticpatientsinDutchPrimaryHealthCare.Diabetes Care2002;25(3):570-74.

16. BoultonAJ,VileikyteL,Ragnarson-TennvallG,etal.Theglobalburdenofdiabeticfootdisease.Lancet 2005;366:1719-1724.

17. FrykbergRG.Diabeticfootulcers:pathogenesisandmanagement.Am Fam Physician 2002;66(9):1655-62.

18. BerthelM,EhrlerS.Aspectsépidémiologiquesdel'amputationdemembreinférieurenfrance.Kinesitherapie Scientifique2010;7(512):5-8.

19. ArmstrongDG,WrobelJ,RobbinsJM.Guesteditorial:arediabetes-relatedwoundsandamputationsworsethancancer? Int Wound J 2007;4:286-87.

20. PecoraroRE,ReiberGE,BurgessEM.Pathwaystodiabeticlimbampu-tation.Basisforprevention.Diabetes Care1990;13(5):513-21.

21. ChadwickP,JeffcoateW,McIntoshC.Howcanweimprovethecareofthediabeticfoot?Wounds UK2008;4(4):144-48.

22. TRIEPodD-UK.Podiatry competency framework for integrated diabetic foot care — a user’s guide.London:TRIEpodD-UK,2012.

23. PrompersL,SchaperN,ApelqvistJ,etal.Predictionofoutcomeinindividualswithdiabeticfootulcers:focusonthedifferencesbetweenindividualswithandwithoutperipheralarterialdisease.TheEURODI-ALEStudy.Diabetologia2008;51(5):747-55.

24. LaveryLA,ArmstrongDA,WunderlichRP,etal.Riskfactorsforfootinfectionsinindividualswithdiabetes.Diabetes Care2006;29(6):1288-93.

25. RogersLC.Preventingamputationinpatientswithdiabetes.Podiatry Today2008;21(3):44-50.

26. InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.International consen-sus on the diabetic foot and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.Amsterdam,theNetherlands,2011.

27. InternationalDiabetesFederationClinicalGuidelinesTaskforce.Global guideline for type 2 diabetes.Brussels:IDF,2012.Availableat:http://www.idf.org.AccessedMarch2013.

28. BoultonAJ,ArmstrongDG,AlbertSF,etal.Comprehensivefootexami-nationandriskassessment.Diabetes Care2008;31:1679-85.

29. ReiberGE,VileikyteL,BoykoEJ,etal.Causalpathwaysforincidentlower-extremityulcersinpatientswithdiabetesfromtwosettings.Diabetes Care1999;22:157–62.

30. WuS,DriverVR,WrobelJS,etal.Footulcersinthediabeticpatient,preventionandtreatment.Vasc Health Risk Manag2007;3(1):65–76.

31. BoultonAJM.Whatyoucan’tfeelcanhurtyou.J Am Pod Med Assoc2010;100(5):349-52.

32. GreggEW,SorlieP,Paulose-RamR,etal.Prevalenceoflower-extremitydiseaseintheUSadultpopulation≥40yearsofagewithandwithoutdiabetes:1999-2000nationalhealthandnutritionexaminationsurvey.Diabetes Care2004;27:1591–97.

33. HuijbertsMS,SchaperNC,SchalkwijkCG.Advancedglycationendproductsanddiabeticfootdisease.Diabetes Metab Res Rev2008;24(Suppl1):S19-S24.

34. ApelqvistJ.Diagnosticsandtreatmentofthediabeticfoot.Endocrine 2012;41(3):384-97.

35. ArmstrongDG,CohenK,CourricS,etal.Diabeticfootulcersandvas-cularinsufficiency:ourpopulationhaschanged,butourmethodshavenot.J Diabetes Sci Technol 2011;5(6):1591-95.

36. AWMF[National clinical practice guideline Type 2 diabetes: prevention and treatment strategies for foot complications]GuidelineinGerman.AWMFonline2011.Availablefrom:www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001c.htmlAccessedApril2013.

37. ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Management of diabetes. A national clinical guideline.Guidelineno116.Edinburgh:SIGN,2010.Availableat:http://http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/116/index.html.AccessedMarch2013.

38. MulderG,ArmstrongD,SeamanS.Standard,appropriate,andad-vancedcareandmedical-legalconsiderations:partone—diabeticfootulcerations.Wounds 2003;15(4):92-106.

39. OuseyK,CookL.WoundassessmentMadeEasy.Wounds UK2012;8(2).Availableat:http://www.wounds-uk.com/made-easy/wound-assessment-made-easy.AccessedApril2013.

40. ClaytonW,ElasyTA.Areviewofthepathophysiology,classification,andtreatmentoffootulcersindiabeticpatients.Clin Diabetes2009;27(2):52-58.

41. MalikR,BakerN,BartlettK,etal.Diabetic Foot J 2010;13(4):S1-S7.42. ArmstrongDW,TobinC,MatangiMF.Theaccuracyofthephysical

examinationforthedetectionoflowerextremityperipheralarterialdisease.Can J Cardiol2010;26(10):e346-50.

43. LoGerfoFW,CoffmanJD.Vascularandmicrovasculardiseaseofthefootindiabetes.N Engl J Med1984;311:1615-19.

44. HirschAT,HaskalZJ,HertzerNR,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease(lowerextremity,renal,mesenteric,andabdominalaortic):acollaborativereportfromtheAmericanAssociationforVascularSurgery/SocietyforVascularSurgery,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterven-tions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyforVascularMedicineandBiology,andtheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.J Am Coll Cardiol 2006;47(6):1239-1312.

45. EdmondsME,FosterAVM.Managing the diabetic foot.Oxford:BlackwellScience,2005.


LITERATURA

46. LipskyB,BerendtA,CorniaPB.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaclinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections.IDSAguidelines.Clin Infect Dis2012;54(12):132-73.

47. EdmondsM,FosterAVM,VowdenP.Woundbedpreparationfordiabeticfootulcers.In:EWMAPositionDocument.Wound bed prepara-tion in practice.London:MEPLtd,2004.Availableat:http://www.woundsinternational.comAccessedApril2013.

48. O’MearaS,NelsonEA,GolderS,etal.Diabetic Med2006;23(4):341-47.49. EuropeanWoundManagementAssociation(EWMA).Positiondocu-

ment:Wound bed preparation in practice. London:MEPLtd,2004.Avail-ableathttp://woundsinternational.comAccessedMarch2013

50. LipskyBA.Medicaltreatmentofdiabeticfootinfections.Clin Infect Dis2004;39:S104-S114.

51. FagliaE,ClericiG,CaminitiM,etal.Theroleofearlysurgicaldebride-mentandrevascularizationinpatientswithdiabetesanddeepfootspaceabscess:retrospectivereviewof106patientswithdiabetes.J Foot Ankle Surg2006;45(4):220-26.

52. ArmstrongDG,LaveryLA,HarklessLB.Validationofadiabeticwoundclassificationsystem.Thecontributionofdepth,infection,andischemiatoriskofamputation.Diabetes Care1998;21(5):855-9.

53. FagliaE,ClericiG,CaminitiM.Influenceofosteomyelitislocationinthefootofdiabeticpatientswithtranstibialamputation.FootAnkleInt2013;34(2):222-27.Epub2013Jan10.

54. GraysonML,GibbonsGW,BaloghK,etal.Probingtoboneininfectedpedalulcers:aclinicalsignofunderlyingosteomyelitisindiabeticpatients.JAMA1995;273:721-23.

55. LozanoRM,FernandesML,HernandezD,etal.Validatingtheprobetobonetestandothertestsfordiagnosingchronicosteomyelitisinthediabeticfoot.Diabetes Care2010;33(10):2140-45.

56. Aragón-SánchezJ,LipskyBA,Lázaro-MartínezJ.Diagnosingdiabeticfootosteomyelitis:isthecombinationofprobe-to-bonetestandplainradiographysufficientforhigh-riskinpatients?Diabet Med 2011;28:191–94.

57. FrykbergRG,BelczykR.EpidemiologyoftheCharcotfoot.Clin Podiatr Med Surg2008;25(1):17-28.

58. OyiboSO,JudeEB,TarawnehI,etal.Acomparisonoftwodiabeticfootulcerclassificationsystems.Diabetes Care2001;24(1):84-88.

59. WagnerFW.Thedysvascularfoot:asystemofdiagnosisandtreat-ment.Foot Ankle 1981;2:64-122.

60. LaveryLA,ArmstrongDG,HarklessLB.Classificationofdiabeticfootwounds.J Foot Ankle Surg1996;35:528-31.

61. TreeceKA,MacfarlaneRM,PoundP,etal.Validationofasystemoffootulcerclassificationindiabetesmellitus.Diabet Med2004;21:987–91.

62. InceP,KendrickD,GameF,JeffcoateW.Theassociationbetweenbase-linecharacteristicsandtheoutcomeoffootlesionsinaUKpopulationwithdiabetes.Diabet Med2007;24:977–81.

63. InceP,AbbasZG,LutaleJK,etal.UseoftheSINBADclassificationsystemandscoreincomparingoutcomeoffootulcermanagementonthreecontinents.Diabetes Care2008;31(5):964-67.

64. JeffcoateWJ,HardingKG.Diabeticfootulcers.Lancet2003;361:1545-51.

65. VuorisaloS,VenermoM,LepantäloM.Treatmentofdiabeticfootulcers.J Cardiovasc Surg2009;50(3):275-91.

66. GraffyJ,EatonS,SturtJ,ChadwickP.Personalizedcareplanningfordiabetes:policylessonsfromsystematicreviewsofconsultationandself-managementinterventions.Primary Health Care Res Dev2009;10(3):210-22.

67. UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroup.Tightbloodpres-surecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes.BMJ1997;317:703-13.

68. HaycocksS,ChadwickP.Sharpdebridementofdiabeticfootulcersandtheimportanceofmeaningfulinformedconsent.Wounds UK2008;4(1):51-56.

69. WoundsUK.EffectivedebridementinachangingNHS:aUKconsensus.London:Wounds UK,2013.Availablefrom:www.wounds-uk.com.AccessedMarch2013.

70. NationalInstituteforHealthandCareExcellence.NHS Evidence. Diabetic foot problems: evidence update March 2013.Availableat:http://www.evidence.nhs.uk.AccessedApril2013.

71. SteedDL,DonohoeD,WebsterMW,etal.Effectofextensivedebride-mentandtreatmentonhealingofdiabeticfootulcers. J Am Coll Surg1996;183:61-64.

72. EdwardsJ,StapleyS.Debridementofdiabeticfootulcers.Cochrane Database Syst Rev2010;1:CD003556.doi:10.1002/14651858.

73. ArmstrongDG,AthanasiouKA.Theedgeeffect:howandwhywoundsgrowinsizeanddepth.Clin Podiatr Med Surg1998;15(1):105-08.

74. ArmstrongDG,LaveryLA,NixonBP,etal.It’snotwhatyouputon,butwhatyoutakeoff:techniquesfordebridingandoff-loadingthediabeticfootwound.Clin Infect Dis 2004;39(Suppl2):S92-S99.

75. GottrupF,JorgensenB.Maggotdebridement:analternativemethodfordebridement.Eplasty 2011;11:e33.

76. GameF.Theadvantagesanddisadvantagesofnon-surgicalmanage-mentofthediabeticfoot.Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl1);S72-S75.

77. HaycockS,ChadwickP.Debridementofdiabeticfootwounds.Nursing Standard2012;26,24,51-58.

78. RichardsJL,LavigneJP,GotI,etal.Managementofpatientshospital-izedfordiabeticfootinfection:resultsoftheFrenchOPIDIAstudy.Diabetes Metab2011;37(3):208-15.

79. ChadwickP.Internationalcaseseries:usingAskina®Calgitrol®Pasteinthetreatmentofdiabeticfootinfection:casestudies.London:Wounds International,2013.Availableat:http://www.woundsinternational.com.AccessedMarch2013.

80. LipskyBA,HolroydKJ,ZasloffM.Topicalantimicrobialtherapyfortreatingchronicwounds.Clin Infect Dis 2009;49(10):1541-49.

81. ChadwickP.Internationalcaseseries:usingAskina®Calgitrol®Pasteinthetreatmentofdiabeticfootinfection:casestudies.London:Wounds International,2013.Availableat:http://www.woundsinternational.com.AccessedMarch2013.

82. WorldUnionofWoundHealingSocieties(WUWHS).Wound infection in clinical practice. An international consensus.London:MEPLtd,2008.Availableathttp://woundsinternational.comAccessedMarch2013

83. InternationalConsensus.Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group review.WoundsInternational2012.Availableat:http://www.woundsinternational.comAccessedMarch2013.

84. RichardsJL,SottoA,LavigneJP.Newinsightsindiabeticfootinfec-tion.World J Diabetes2011;2(2):24-32.

85. LepantaloM,ApelqvistJ,StacciCetal.DiabeticFoot.Eur J Vasc Endo Surg 2011;42(S2):S60-74.

86. JamesGA,SwoggerE,WolcottR,etal.Biofilmsinchronicwounds.Wound Repair Regen2008;16(1):37-44.

87. NeutD,Tijdens-CreusenEJA,BulstraSK,etal.Biofilmsinchronicdiabeticfootulcers—astudyoftwocases.Acta Orthop2011;82(3):383-85.

88. PhillipsPL,WolcottRD,FletcherJ,etal.BiofilmsMadeEasy.Wounds International2010;1(3):Availableat:http://www.woundsinternational.com.AccessedMarch2013.

89. DavisSC,MartinezL,KirsnerR.Thediabeticfoot:theimportanceofbiofilmsandwoundbedpreparation.Curr Diab Rep 2006;6(6):439-45.

90. KimS,RahmanM,SeolSY,etal.Pseudomonasaeruginosabacte-riophagePA1Ørequirestype-IVpiliforinfectionandshowsbroadbacterialandbiofilm-removalactivity.Appl Environ Microbiol 2012;78(17):6380-85.

91. BishopSM,WalkerM,RogersAA,ChenWYJ.Importanceofmoisturebalanceatthewound-dressinginterface.J Wound Care 2993;12(4):125-28.

92. TimmonsJ,ChadwickP.Rightproduct,rightwound,righttime?Dia-betic Foot J 2010;13(2):62-66.

93. WorldUnionofWoundHealingSocieties(WUWHS).Principles of best practice: wound exudate and the role of dressings.A consensus document.London:MEPLtd,2007.Availableathttp://woundsinternational.com.AccessedMarch2013.


94. InternationalConsensus.Acellular matrices for the treatment of wounds. An expert working group review.WoundsInternational 2010.Availableathttp://woundsinternational.comAccessedMarch2013

95. GreerN,FomanN,DorrianJ,etal.Advanced wound care therapies for non-healing diabetic, venous, and arterial ulcers: A systematic review. Washington(DC):DepartmentofVeteransAffairs,2012.

96. GameFL,HinchliffeRJ,ApelqvistJetal.(2012)Asystematicreviewofinterventionstoenhancethehealingofchroniculcersofthefootindiabetes.Diabetes/Metabolism Research and Reviews 28(Suppl1):119–41.

97. RycerzA,VowdenK,WarnerV,etal.V.A.C.Ulta®NPWTSystemMadeEasy.Wounds International 2012;3(3).Availableathttp://woundsinternational.com.AccessedMarch2013.

98. WolcottRD,KennedyJP,DowdSE.Regulardebridementisthemaintoolformaintainingahealthywoundbedinmostchronicwounds.J Wound Care2009;18(2):54-56.

99. BakerN.Implicationsofdressing-relatedtraumaandpaininpatientswithdiabetes.Diabetic Foot J2012;15(Suppl):S1-S8.

100.WorldUnionofWoundHealingSocieties(WUWHS).Minimising pain at dressing-related procedures. Implementation of pain relieving strategies.WoundPediaInc,2007.

101. CavanaghPR,BusSA.Offloadingthediabeticfootforulcerpreventionandhealing.J Vasc Surg2010;52:37S-43S.

102. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Type 2 diabetes prevention and management of foot problems.Clinicalguideline10.London:NICE,2004.Availableat:http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-foot-problems-cg10.AccessedMarch2013.

103. ArmstrongDG,LaveryLA,KimbrielHR,etal.Activitypatternsofpa-

tientswithdiabeticfootulceration:patientswithactiveulcerationmaynotadheretoastandardpressureoffloadingregimen.Diabetes Care2003;26:12595-97.

104. ShankhdharK,ShankhdharU,ShankhdharS.ImprovingdiabeticfootoutcomesinIndia.Wounds International2010;1(2).Availableathttp://woundsinternational.com.AccessedMarch2013.

105. TulleyS.Appropriatefootwear:sandalsorshoes?Diabetes Voice 2005;50(Specialissue):35.

106. CavanaghP.Footwearforpeoplewithdiabetes:wherearewenow?Diabet Foot J 2007;10(4):193-94.

107. ReiberGE,BoykoEJ,SmithDG.Lower-extremityfootulcersandamputationsindiabetes.In: Diabetes in America.Secondedition.Bethesda,MD:InstitutesofHealth,1995:409-28.

108. FagliaE,ClericiG,ManteroM,etal.Incidenceofcriticallimbischae-miaandamputationoutcomeincontralaterallimbindiabetespatientshospitalizedforunilateralcriticallimbischemiaduring1999-2003andfollowed-upuntil2005.Diabetes Res Clin Pract2007;77(3):445-50.

109. KrishnanS,NashF,BakerN,etal.Reductionindiabeticamputationsover11yearsinadefinedUKpopulation:benefitsofmultidisciplinaryteamworkandcontinuousprospectiveaudit.Diabetes Care2008;31(1):99-101.

110. CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanadianDiabetesAssociation2008clinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada.Can J Diabetes2008;32(Suppl1):S1-S201.

111. DorresteijnJA,KriegsmanDM,AssendelftWJ,etal.Patienteducationforpreventingdiabeticfootulceration.Cochrane Database Syst Rev2012;10:CD001488.doi:10.1002/14651858.CD001488.pub4.

LITERATURA


NOTATKI

wytyczne w zakresie najlepszej praktyki:...

Documents