ნაადრევი მშობიარობის პრევენცია და

მართვა

მომხსენებელი:

ექიმი ნათია დემეტრაძე

ნაადრევი მშობიარობის მაჩვენებელი 100 მშობიარობაზე

აშშ – 12 დიდი ბრიტანეთი – 7,8 თურქეთი – 12 სომხეთი – 11 საქართველო – 8,8 აზერბაიჯანი – 8,5 რუსეთი – 7,0 უკრაინა – 6,5

ანტენატალური მოვლის რეგიონალიზაცია ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების

გამოყენება ანტიბიოტიკების გამოყენება მშობიარობის დროს ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის

განყოფილების ორგანიზაცია ფილტვების ვენტილციის მეთოდების სრულყოფა სურფაქტანტის გამოყენება გაუმჯობესებული ნეონატალური მოვლა

ნაადრევი მშობიარობა:

ორსულობა 22 0/7კვ. – 36 6/7კვ.

ადრეული: 22 0/7 – 33 6/7 კვ.

გვიანი: 34კვ. – 36 6/7კვ

შესაძლებელია თუ არა ნაადრევი მშობიარობის პრევენცია?

კლასიფიკაცია:

1. ასიმპტომური მაღალი რისკის ორსულები.

2. სიმპტომური პაციენტები.

1. ასიმპტომური მაღალი რისკის ორსულები:

სპონტანური ნაადრევი მშობიარობა ანამნეზში. საშვილოსნოს ყელის დისპლაზიის გამო საშვილოსნოს ყელზე ჩატარებული

ოპერაციული ჩარევა. საშვილოსნოს ყელის გაგანიერებისა და გამოფხეკის მრავალჯერადი

პროცედურა ორსულობის 13 კვირის ვადამდე. ანამნეზში 2 ან მეტი ხელოვნური აბორტი (12 კვირის ზევით). ანამნეზში საშვილოსნოს ყელის კონიზაცია საშვილოსნოს განვითარების ანომალიები საშვილოსნოს მიომა თამბაქოს/ ნარკოტიკების მოხმარება დედის წონა ორსულობამდე < 50კგ. BMI < 18,5 kg/m2 დედის ასაკი < 19 წელი და > 35წელი. თანმხლები დაავადებები (მაგ. შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია) დაბალი სოცოალურ–ეკონომიკური სტატუსი არასრულყოფილი ანტენეტალური მეთვალყურეობა სისხლიანი გამონადენი საშოდან ( მეორე ტრ. გან–ში).

სკრინინგი:

საშვილოსნოს ყელის სიგრძის

განსაზღვრა – კვირაში 1 x 17–24 კვ. ორს. 20 კვ.–მდე ბაქტერიული

ვაგინოზის სკრინინგი და მკურნალობა – რისკის შემცირება 37%–ით.

ნაყოფის ფიბრონექტინის დონე 14–22კვ. 50ნგ/მლ – 28კვ.–მდე ნაადრევი მშობიარობის მომატებული რისკი.

საშვილოსნოს ყელზე ცირკულარი ნაკერის დადება ჩვენება:

>2 თვითნებითი აბორტი ცოცხალი

ნაყოფით – 12–13 კვირაზე ნაკერის A დადება.

ტრანსვაგინალური უბგ საშილოსნოს ყელის სიგრძე </ 25მმ – ნაკერის დადება 24კვ.–მდე.

A საშვილოსნოს ყელი გახსნილია > 2სმ.–

ზე – ნაკერის დადება 24.კვ.–მდე

მაკდონალდი ან შიროდკარი

უკუჩვენებები:

მრავალნაყოფიანი ორსულობა სანაყოფო სითხის დაღვრა მტკივნეული შეკუმშვები საშვილოსნოსშიდა ინფექცია საშვ. ყელის გახსნა > 4სმ. ნაყოფის განვითარების ანომალიები მკვდარი ნაყოფი ვაგ. სისხლდენა ორსულობის ვადა > 24 კვ.

პრევენცია:პროგესტერონით

ანამნეზში ნაადრევი მშობიარობა: ინექციური 17– ჰიდროქსი პროგესტერონ

კაპროატი 250მგ კვირაში 1x ორს.16-35კვ.–მდე.

ყოველდრიურად ვაგინალური პროგესტერონი 24–34 კვ.

უბგ : საშვილოსნოს ყელის სიგრძე 16–24კვ. < 20მმ – პროგესტერონი 200მგ ვაგინალური ფორმა ან ინექციური პროგესტერონი კვირაში 1x 35კვ.–მდე.

2.სიმპტომური პაციენტები:

ნაადრევი შეკუმშვები

ნაადრევი მშობიარობა

ორსულის პირველადი შეფასება:

ანამნეზის შეკრება გესტაციის ვადის განსაზღვრა უბკ: საშვილოსნოს ყელის სიგრძე საშოსმხრივი გასინჯვა საშვილოსნოს შეკუმშვათა სიხშირის

განსაზღვრა საშოდან გამონადენის შეფასება ნაყოფის მდგომარეობის შეფასება

ნაადრევი შეკუმშვები:

რეგულარული ან არარეგულარული მტკივნეული შეკუმშვები.

საშვილოსნოს ყელის სიგრძე > 30მმ ვაგინალური გასინჯვით საშვილოსნოს

ყელის გახსნა < 1სმ.

ნაადრევი მშობიარობა:

4 შეკუმშვა – 20წთ. ან 8 შეკუმშვა – 60 წთ. >/ 4სთ და საშვილოსნოს ყელის

სტრუქტურული ცვლილებები: დამოკლება/გადასწორება

( >80%), და/ან გახსნა > 2სმ და/ან საშოდან სისხლიანი გამონადენი და/ან სანაყოფე სითხის დაღვრა.

არ დადასტურდა ეფექტურობა:

ანტენატალური ვიზიტების ზრდა პაპავერინის სანთლები ანტიბიოტიკები ი/ვ ჰიდრატაცია ჟანგბადის წვეთები წოლითი რეჟიმი სქ. ცხოვრებისგან თავის შეკავება დიეტა კალციუმის პრეპარატები გინიპრალის ტაბლეტები

ტოკოლიტიკები

კალციუმის არხების ბლოკატორი – ნიფედიპინი

გლიცერინ ტრინიტრატი პროსტაგლანდინ სინთეტაზას

ინჰიბიტორი – ინდომეტაცინი ოქსიტოცინის ანტაგონისტი – ატოსიბანი ბეტა–ადრენერგული აგონისტები –

რიტოდრინი, ტერბუტალინი, სალბუტამოლი, ჰექსოპრენალინი.

ტოკოლიზური თერაპია:

არ არსებობს სარწმუნო მტკიცებულება, რომ ტოკოლიზი აუმჯობესებს პერინატალურ გამოსავალს და არ არის რეკომენდებული. A

ჩვენება: სტეროიდოთერაპია დედის ტრანსპორტირება.

17 რკკ 2284 ქალი

ნაადრევი მშობიარობის სიხშირის შემცირება: 24 სთ. შემდეგ (RR 0,47 95% CI 0,29-0,77) 48 სთ. შემდეგ (RR 0,57 95% CI 0,38-0,83) 7 დღის შემდეგ (RR 0,60 95% CI 0,38-0,95) არ გამოიწვია მშ. რაოდენობის შემცირება30 კვ.მდე (RR 1,33 95% CI 0,53-3,33)32კვ.მდე (RR 0,81 95% CI 0,61-1,07)37კვ.მდე (RR 0,71 95% CI 0,02-1,62)

I რიგის ტოკოლიზური პრეპარატი – ნიფედიპინი და ატოსიბანი.

II რიგის ტოკოლიზური პრეპარტები ი/ვ ბეტა–მიმეტიკები: ატოსიბანი, რიტოდრინი, სალბუტამოლი.

ნიფედიპინის უპირატესობები:

ორსულობის პროლონგირების ეფექტურობა 24 საათზე მეტად.

( RR 0,76 95% CI 0,60-0,97) ამცირებს: რდს ( RR 0,63 95% 0,46-

0,88) ნეკრ. ენტეროკოლიტი ( RR 0,21 95% 0,05-0,96)ინტრავენტრ.ჰემორაგია ( RR 0,59 95% 0,36-0,98)ნეონატ. სიყვითლე ( RR 0,73 95% CI 0,57-

0,93)

ნაადრევი შეკუმშვების მკურნალობა:

ნიფედიპინი 20–40 მგ ერთჯერადად. მდგომარეობის შეფასება 2–4 სთ. თუ საშვილოსნოს ყელის სიგრძე >/30მმ–

ია – ბინაზე გაწერა.

ნიფედიპინი:

დედისმხრივი: წამოხურება, თავის ტკივილი, გულისრევა, გარდამავალი ჰიპოტენზია, სიფრთხილით: თრკმლის დაავადებით და ჰიპოტენზიით.

ნაყოფისმხრივი: არ არის გამოვლენილი. უკუჩვენება: გულის დაავადებები, მათ

შორის სარქვლების დეფექტი, მარც. პარკუჭის უკმარისობა.

ნაადრევი მშობიარობა:

საშვილოსნოს ყელის სიგრძე 20–30მმ:

1. 22–24 კვ.: ნიფედიპინი 20–40მგ 3x 48 სთ ან

ინდომეტაცინი 100მგ/ დღეში 48 სთ . თუ ყელი გახსნილია > 1სმ –

ჰოსპიტალიზაცია.

24–34კვ.

ნიფედიპინი 20–40მგ 3X 48 სთ ან ინდომეტაცინი 100მგ/დღეში 48 სთ – 27კვ. მდე.

დექსამეტაზონი 6მგ (1,5მლ) 12სთ 1X, 48სთ – ნაყოფის ფილტვების მომწიფების მიზნით.

( მთლიანი დოზა 24 მგ). ჰოსპიტალიზაცია.

34–36 6/7კვ.

ნიფედიპინი 20–40 მგ 3 x 48 სთ. ბინაზე გაწერა და ყოველკვირეული

ამბულატორიული მეთვალურეობა. დექსამეტაზონი – 34 6/7 კვ.

საშვილოსნოს ყელის სიგრძე < 20მმ და/ან გახსნა > 2 სმ:

22–24კვ. ნიფედიპინი 20–40მგ 3x ან

ინდომეტაცინი 100მგ/დღეში 48 სთ. ჰოსპიტალიზაცია საშოსმხრივი პროგესტერონი 200მგ

დღეში 1x 35 კვ.მდე.

ინდომეტაცინი:

დედისმხრივი: გულისრევა, გულძმარვა. ნაოფისმხრივი: არტერიული სადინრის

დახშობა, ფილტვის ჰიპერტენზია, თირკმლის ფუნქციის შექცევადი დათრგუნვა მცირეწლიანობით, პარკუჭშიდა სისხლჩაქცევა, ჰიპერბილირუბინემია, მანეკროტიზირებელი ენტეროკოლიტი.

24–34კვ.

ნიფედიპინი 20–40მგ 3 x ან ინდომეტაცინი 100მგ/დღეში 48სთ – 27 კვ.მდე.

მეორე რიგის ტოკოლიზური პრეპარატები ბეტა მიმეტიკები მხოლოდ ი/ვ .

დექსამეტაზონი მაგნიუმის სულფატი 32 კვირამდე –

ნეიროპროტექტორული მიზნით მშობიარობაში მყოფი პაციენტისათვის.

ჰოსპიტალიზაცია 34 კვ.მდე.

მაგნიუმის სულფატი:

არ არსებობს სარწმუნო მტკიცებულება, რომ მაგნეზია ამცირებს ნაადრევი მშობიარობის რისკს. დაკავშირებულია პერინატალრი სიკვდილობის ზრდასთან

(7 კვლევა 727 ბავშვი RR 2,82 95% CI 1,20-6,62). მის როლი ცერებრალური დამბლის შემცირებაში

დადგენილია. ( RR 0,68; 95% CI 0,54-0,87 5 კვლევა 6145 ბავშვი). 32კვ. მდე ნეიროპროტექტორული მიზნით საწყისი

დოზა 5 გ, შემანარჩუნებელი დოზა 2 გ/სთ, პირველი 12–24 სთ განმავლობაში მშობიარობაში მყოფი ქალისთვის.

მაგნიუმის სულფატი:

დედისმხრივი: წამოხურება, ძილიანობა, თავის ტკივილი, კუნოვანი სისუსტე, მხედველობის გაორება, პირის სიმშრალე, ფილტვის შეშუპება, გულის გაჩერება.

ნაყოფისმხრივი: ძილიანობა, ჰიპოტონია, სუნქვის დათრგუნა, ხანგრძლივი გამოყენებისას – დემინერალიზაცია.

კალციუმის არხების ბლოკატორების და მაგნიუმის სულფატის ერთობლივი გამოყენება – შესაძლო კარდიოვასკულარული კოლაფსი.

34–36 6/7კვ.

მზადყოფნა შესაძლო მშობიარობისათვის თუ მდგომარეობა სტაბილურია 24 სთ –

ბინაზე გაწერა.

ყველა ზემოთ აღნიშნულ შემთხვევაში B ჯგ. სტრეპტოკოკების სკრინინგი.

ტოკოლიზური თერაპია:

შემანარჩუნებელი განმეორებითი არ არის რეკომენდებული ტოკოლიზური პრეპარატების

ერთობლივი გამოყენება ზრდის გართულებების რისკს.

II რიგის ტოკოლიზური პრეპარატი – ჰექსოპრენალინი

მწვავე ტოკოლიზი – 10მკგ+ 10მლ 0,9% NaCl ი/ვ 10–15წთ. 0,3მკგ/წთ ინფუზიით.

შემანარჩუნებელი ტოკოლიზი: 50მკგ +500 მლ 0,9% NaCl 25წვ/წთ 0,125მკგ/წთ, დოზის გაზრდით 5წთ 5 წვ. 10წვ/წთ–60წვ/წთ.

II რიგის ტოკოლიზური პრეპარატი :

II ეტაპი: 0,9% NaCl რინგერი ან 5% გლუკოზა 90მლ +

I ეტაპი: ბოლუსით საწყისი დოზა 6,75მგ 1 წთ. გან–ში. II ეტაპი: დატვირთვის დოზა:

ტრაქტოცილის კონცენტრატიდან დამზადებული საინფ. ხსნარით 24მლ/სთ 300ნკგ/წთ 3სთ გან–ში.

შემანარჩნებელი დოზა: 8მლ/სთ 100მკგ/წთ 45 სთ გან–ში.

მკურნალობის სამივე ეტაპის ხან–ბა 48 სთ.

ატოსიბანი პლაცებო

გულისრევა 11% 5%

ღებინება 3% 4%

თავის ტკივილი 5% 7% ტკივილი მკერდში 1% 4% აპნოე 0,4%

3%

სტეროიდები ჩვენება: მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობა 24–34 6/7 სისხლდენები ( 24–34კვ.) პრეეკლამპსია გეგმიური საკეისრო კვეთა 38 6/7 სსნდ ნსზშ

რდს შიდა პარკუჭოვანი ჰემორაგია ნეკროზული ენტეროკოლიტი ნეონატალური სიკვდილობა

ოპტიმალური ვადები: 24–34 6/7კვ.ოპიმალური დრო მშობიარობის: 24სთ–7 დღე (სტეროიდების სრული

კურსის შემდეგ).

B ჯგ.

მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის დროს ანტიბიოტიკების დანიშვნა არ უწობს ხელს ორსულობის გახანგრძლივებას. ინიშნება მხოლოდ B ჯგ. ინფექციის პროფილაქტიკისათვის დედიდან ბავშვზე.

B ჯგ. სტრეპტოკოკების სკრინინგი

გესტაცია < 37კვ. სსნდ სანაყოფე სითხის დაღვრა > 24 სთ. დედის ცხელება 38 C მრავალნაყოფიანი ორსულობა III ტრ. მრავალნამშობიარები ქალი III ტრ.

HSV – მაღალი ვაგინალური ნაცხიLSV – დაბალი ვაგინალური ნაცხიშარდის კულტურის შესწავლა

მკურნალობა:

ანტენატალურად: პენიცილინი 500მგ 4x ან ერითრომიცინი 500მგ 4 x 7 დღე. ინტრანატალურად: პენიცილინი 2გ ი/ვ

შემდეგ 1გ 4სთ 1 x მშობიარობის გან–ში ან კლინდამიცინი 900მგ ი/ვ 8სთ 1 x .

სსნდ

გესტაციის ვადის განსაზღვრა სან. სითხის დაღვრის დიაგნოსტიკა:

ანამნეზი და სარკეებში გამოკვლევა. P, T/A t ნაყოფის მდგომარეობის შეფასება

მართვა:

24–34კვ. მოცდითი ტაქტიკა. 34–37კვ. მოცდითი ან აქტიური ტაქტიკა. აქტიური – ორსულობის პროლონგირების

უკუჩვენება ნებისმიერ ვადაზე.

24–34კვ.

ჰოსპიტალიზაცია ( 3 დღე) სარკეებში გასინჯვა ტემპერატურის 4 სთ მონიტორინგი ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა –

ერითრომიცინი 10დღე. B ჯგ. სტრეპტოკოკებზე სკრინინგი. დექსამეტაზონის სრული კურსი სისხლის საერთო ანალიზი უბკ

34–37კვ.

ჰოსპიტალიზაცია ( 2 დღე) სარკეებში გასინჯვა ტემპერატურის 4 სთ მონიტორინგი ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა –

ერითრომიცინი 10დღე. B ჯგ. სტრეპტოკოკებზე სკრინინგი. სისხლის საერთო ანალიზი უბკ

კლინიკური ქორიოამნიონიტი:

დედის ცხელება ტაქიკარდია საშვილოსნოს მტკივნეულობა სუნიანი გამონადენი საშოდან ნაყოფის ტაქიკარდია

17 ნოემბერი

დღენაკლულთა საერთაშორისო დღეა . ამ დღის აღნიშვნა დღენაკლულთა

პრობლემებზე საზოგადოების ფართო ფენების ცნობიერების ამაღლებას ემსახურება.

გმადლობთ ყურადღებისთვის!