BLOK NEOPLASIASKENARIO I

Kelompok : B-3

Ketua

: Rendy Muttaqien Sinaga (1102012236)

Sekertaris: Sari Nur Rahmawati

(1102012261)

Anggota : Zahra Astriantani Sulih

(1102010307)

Riris Rizani Dewi

(1102012248)

Monica Permatasari (1102012167)

Zamzam Zamilah

(1102012317)

Ratna Kurnianingsih

(1102012228)

Wiza Iswanti

(1102012310)

Zakirah B F A

(1102012316)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2014/2015

Skenario 1

Benjolan Di PayudaraSeorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?KATA-KATA SULIT

Simple mastectomy: Pengangkatan jaringan payudara

Nipple Discharge: Substansi yang tereksresi dari papilla mammae

Peau de orange: Gambaran seperti kulit jeruk diatas kulit payudara yang menandakan ke ganasan

Kemoterapi

: pengobatan yang menggunakan obat keras (beracun/kimia) untuk merusak atau membunuh sel-sel yang tumbuh dengan cepat

Limfonodi Aksilla: Pembesaran KGB regional pada ketiak

Coin Lesion

: Gambaran radioopak yang berbentuk koin pada paru-paru

Radioterapi

: Terapi dengan sinar untuk membunuh sisa sel kanker

PERTANYAAN

1. Kenapa pada pasien tersebut sesak dan bertambah parah saat aktivitas tapi tidak berkurang saat istirahat ?

2. Mengapa ada benjolan di payudara sebelah kanan ?

3. Mengapa benjolan membesar dan tidak sakit ?

4. Nagaimana hubungan coin lesion & efusi pleura dengan ca mammae?

5. Mengapa pasien merasa pegal pada payudara ?

6. Mengapa pada keganasan identic dengan BB menurun ?

7. Apa hubungannya dengan tante pasien ?

8. Apa hubungan dengan pasien tidak memiliki anak ?

9. Kenapa bisa timbul luka koreng ?

10. Kenapa bisa terjadi nipple discharge & yang keluar berupa apa ?

11. Apakah coin lesion bisa di lobus yang lain ?

12. Pemeriksaan apa saja untuk pasien ca mammae ?13. Apa saja factor predisposisi nya ?

JAWABAN

1. Karena ada hubungan dengan efusi pleura yang menyulitkan pasien untuk bernafas

2. Karena ada pertumbuhan sel baru yang berlebih atau hyperplasia

3. Karena bukan infeksi & tidak menekan syaraf

4. Karena ukuran benjolan semakin besar,karena massa benjolan semakin berat

5. Karena cara metastasis ada yang melalui hematogen dan rongga pleura

6. Karena nutrisi diambil oleh sel kanker

7. Riwayat keluarga

8. Berkaitan dengan hormone estrogen

9. Penurunan suplai darah -> nekrosis -> luka koreng

10. Karena ada ulkus dam yang keluar berupa darah

11. Bisa,karena dari hematogen

12. Mammografi,USG mammae,pem.thorak,biopsy

13. Usia,jenis kelamin,riwayat keluarga,konsumsi karsiogenik,radiasi,obesitas

HIPOTESIS

Faktor predisposisi berupa usia,jenis kelamin,riwayat keluarga,konsumsi karsiogenik,paparan radiasi dapat menyebabkan sel berproliferasi dan terjadi mutasi gen dan hyperplasia sel yang berupa benjolan pada mammae. Dalam kurun waktu tersebut sel-sel tersebut bermetastase melalui hematogen dan rongga pleura lalu timbulah manifestasi klinis berupa benjolan di payudara,luka koreng,nipple discharge,peau de orange,sesak nafas,berat badan menurun.Pemeriksaan berupa mammografi,USG mammae,pemeriksaan thorak dan biospi. Setelah dilakukan pemeriksaan ditegakkan diagnosis Ca mammae stadium terminal. Tatalaksana berupa simple mastectomy,kemoterapi dan radioterapi.SASARAN BELAJAR

LI.1.Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae

1.1.Definisi

1.2.Epidemiologi

1.3.Etiologi

1.4.Klasifikasi

1.5.Patofisiologi

1.6.Manifestasi Klinis

1.7.Diagnosis dan Diagnosis Banding

1.8.Tatalaksana

1.9.Komplikasi

1.10.Prognosis

1.11.Pencegahan

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

LI.1.Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

1.1. Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehinggamengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinomamammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Padaakhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol,sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjargetah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2.Epidemiologi

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah denganinsiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insidentertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah ituterlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendahmelakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan padaproses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudiansentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan. AmericanCancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kankerpayudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasusper 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahunterakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining,perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.

1.3.Etiologi

Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi:

a. Jenis kelaminWanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.

b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudaraWanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferative mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara disebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetikResiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasiResiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

f. Riwayat reproduksiKeaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi factor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity).

g. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu,obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.h. Paparan radiasiPemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.i. Penggunaan hormon dari luar tubuhHal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormone estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).

1.4.KlasifikasiA) Non invasive carcinoma

1) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

2) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar : Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma

1) Pagets disease dari papilla mammae

Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

2) Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

3) Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

1.5.Patofisiologi

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif)

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Patofisiologi Karsinoma Mammae

A) Pengaturan Replikasi Sel

Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering sebagai satu faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju inti sel; (4)faktor transkri psi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase siklus replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi komponen intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut Go. Beberapa sel sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan usus); sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk (misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis enzim dan zat untuk replikasi DNA.

Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom yang telah bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang bersangkutan, yang kelihatannya kadang-kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untuk menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah. Sekali dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat (RNA) dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk mitosis.

B) Protoonkogen dan Onkogen

Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti c-rn yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen yang telah dikenali. Ketika bermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen normal menjadi aktif dan mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah onkogen berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti tumor.

Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal transduksi, protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting dan produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan dari faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal replikasi, stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol, atau menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak terkendali dengan meningkatkan kadar faktor transkripsi.

Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal berkembang melalui siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi. Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi gen, pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi gen abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau perubahan dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan pertumbuhan normal secara struktural.

Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu asam amino substitusi untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen ras yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein ras normal terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal sitosol dan dalam pengaturan sikius sel.

Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan jumlah salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil produksinya. Dua contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel tumor yang berisi banyak salinan gen N-myc dan pada beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih banyak salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya.

Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke kromosom lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain.

Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak virus telah diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan seksual memiliki hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma hepatoselular.

Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma Burkitt, limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya satu tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benar-benar sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia sel-T di Jepang.

C) Gen- gen Supresor Tumor

Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan" pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.

D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis

Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

E) Gen- gen Perbaikan DNA

Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.

1.6.Manifestasi Klinis

a. Nyeri

Berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.

Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara

Keras

: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista. permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif.

Kenyal

: kelainan fibrokistik.

Lunak

: lipoma.

c. Perubahan kulit

Bercawak

: mengarah ke karsinoma.

Kelihatan benjolan: kista, karsinoma, fibroadenoma besar.

Peau de orange: tanda khas kanker.

Hiperemis

: infeksi (jika terasa panas).

Ulkus

: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola

Retraksi: fibrosis karena kanker.

Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker.

(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).

Eksema: unilateral ( penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge

Putih susu: kehamilan atau laktasi.

Jernih

: normal.

Hijau

: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.

Hemoragik: karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulit

a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung

b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).1.7.Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Anamnesis

Riwayat keluarga

Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi

Keluhan-keluhan, gejala klinis

B. Pemeriksaan fisik

Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus menstruasi

a) Inspeksi

Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk

Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna

Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara (http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

b) Palpasi mamae

Dilakukan pada posisi berbaring

Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV

Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda)

Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB

Dilakukan pada posisi duduk

Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.

Stadium

StadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1

T2N1

N0M0

M072%

IIBT2

T3N1

N0M0

M072%

IIIAT1/T2

T3N2

N1/N2M0

M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1:Tumor diameter 2 cm

T2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cm

T3:Tumor diameter > 5 cm

T4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0:KGB tidak terlibat

N1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan

N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx:Metastasis tidak dapat dinilai

M0:Tidak ada metastasis

M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

Perkembangan Kanker

Stadium I (Stadium Dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium II

Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium III

Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IV

Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium meliputi:

Morfologi sel darah

Laju endap darah

Tes faal hati

Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan

dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Non-Invasif1. Mammografi

Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan

2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan

3. Kategori 2 : lesi benigna

4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan

5. Kategori 4 : kemungkinan maligna

6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. UsiaBila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara. 2. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. Indikasi mammografi :

Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara

Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara

Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui

Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi

Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik

2. Ultrasound

Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.

Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif

1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

3. Biopsi Terbuka

a. Biopsi eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

e. Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Diagnosis Banding

1.8.Tatalaksana

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

B. Terapi Paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:

1. Pembedahan

Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.

Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi Radikal

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.

Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2. Breast Conservating Treatment

Pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.

3. Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.

Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.

Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.

Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

Indikasi

Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.

Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.

Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.

Dosis

5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

Siklofosfamid 500 mg/m22 Cara Pemberian

5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.

Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

Siklus dan Jumlah siklus

Lama siklus 21 hari

Jumlah siklus 6

Efek Samping

Mielosupresi

Alopesia

Mual dan muntah

Mukositis

Kardiomiopati

Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radioterapi

Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

5. Terapi hormonal

Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.

Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

1.9.Komplikasi

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.

Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.

Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.1.10.Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

a. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I: 5-10 thn 90-80%

Stadium II:

70-50%

Stadium III:

20-11%

Stadium IV:

0%

Stadium 0 / in situ :

96,2%

b. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.1.11.PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:A. Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

B. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

C. Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.LI.2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman : 2:222

Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang(QS. Az-Zumar:53)Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu Majah).Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla menugaskan para malaikatmuqarrabinuntuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.

Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)

Makna Dan Hakekat Tawakal

Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)

Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui.

Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)

Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.

Allah berfirman (QS. 3 : 122) :

Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)

Allah berfirman (QS. 3 : 159)

Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

Allah berfirman (QS. 3: 173)

Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung."

Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49):

"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".

Lihat juga QS.17:65.

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

*

Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.

Lihat juga QS.29:58-59.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.

Allah berfirman (QS. 65:3):

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC. Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUIBagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUISudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna Publishing

PAGE 38