who vaccine safety basics - weekly epidemiological record ......contents 241 introduction of...
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Contents241 Introduction of inactivated
poliovirus vaccine into oralpoliovirus vaccine-usingcountries
250 Influenza
251 Redesign of the WER web site
252 WHO web sites on infectiousdiseases
252 International HealthRegulations
Sommaire241 Adoption du vaccin
antipoliomyélitique inactivépar les pays utilisant le vaccinantipoliomyélitique oral
250 Grippe
251 Nouvelle formule pour le siteinternet du REH
252 Sites internet de l'OMS surles maladies infectieuses
252 RĂšglement sanitaireinternational
WORLD HEALTHORGANIZATION
Geneva
ORGANISATION MONDIALEDE LA SANTĂ
GenĂšve
Annual subscription / Abonnement annuelSw. fr. / Fr. s. 334.â
6.500 7.2003ISSN 0049-8114
Printed in Switzerland
Weekly epidemiological recordRelevé épidémiologique hebdomadaire
11 JULY 2003, 78th YEAR / 11 JUILLET 2003, 78e ANNĂENo. 28, 2003, 78, 241â252http://www.who.int/wer
2003, 78, 241â252 No. 28
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Introduction of inactivatedpoliovirus vaccine into oralpoliovirus vaccine-usingcountries
WHO position paperIn accordance with its mandate to provideguidance to Member States on health policymatters, WHO is now issuing a series of regu-larly updated position papers on vaccinesand vaccine combinations against diseasesthat have an international public health im-pact. These papers are concerned primarilywith the use of vaccines in large-scale immu-nization programmes; limited vaccination,as executed mostly in the private sector, maybe a valuable supplement to national pro-grammes, but is not emphasized in thesepolicy documents. The position papers sum-marize essential background information onthe respective diseases and vaccines andconclude with the current WHO positionconcerning their use in the global context.The papers have been reviewed by a numberof experts within and outside WHO and aredesigned to be used mainly by national pub-lic health officials and immunization pro-gramme managers. However, they may alsobe of interest to international funding agen-cies, the vaccine manufacturing industry, themedical community and scientific media.
SummaryGiven the progress already made towards thegoal of global eradication of poliomyelitis(polio), the risk of paralytic poliomyelitis ischanging in many geographical areas. Vacci-nation against polio will need to continuebecause of the threat of wild poliovirus im-portation. However, an increasing number ofpolio-free countries are determining that therisk of paralytic poliomyelitis associatedwith continued routine immunization using
Adoption du vaccinantipoliomyélitique inactivépar les pays utilisant le vaccinantipoliomyélitique oral
Note dâinformation de lâOMSConformĂ©ment Ă sa mission dâorienter les EtatsMembres concernant les questions de politiquede santĂ©, lâOMS publie dĂ©sormais une sĂ©rie denotes dâinformation rĂ©guliĂšrement mises Ă joursur les vaccins et les associations vaccinales con-tre les maladies qui ont un impact sur la santĂ©publique au niveau international. Ces notes dâin-formation portent essentiellement sur lâutilisa-tion des vaccins dans le cadre de programmes devaccination Ă grande Ă©chelle. Certaines vaccina-tions, gĂ©nĂ©ralement effectuĂ©es dans le secteurprivĂ©, peuvent complĂ©ter utilement les program-mes nationaux, mais ne figurent pas au premierplan dans ces documents dâorientation. Les notesrĂ©sument les faits essentiels sur les maladies etles vaccins correspondants et donnent en conclu-sion la position actuelle de lâOMS concernantleur utilisation au niveau mondial. Elles ont Ă©tĂ©examinĂ©es par un certain nombre dâexperts Ă lâintĂ©rieur et Ă lâextĂ©rieur de lâOMS et sont essen-tiellement destinĂ©es aux responsables nationauxde la santĂ© publique et des programmes de vacci-nation. Elles peuvent Ă©galement ĂȘtre utiles auxorganismes internationaux de financement, auxfabricants de vaccins, aux membres des profes-sions mĂ©dicales et aux mĂ©dias scientifiques.
RĂ©sumĂ©Compte tenu du chemin dĂ©jĂ parcouru sur la voiede lâĂ©radication mondiale de la poliomyĂ©lite, lerisque de poliomyĂ©lite paralytique Ă©volue dansde nombreuses zones gĂ©ographiques. La vacci-nation antipoliomyĂ©litique doit ĂȘtre maintenueen raison du risque dâimportation de poliovirussauvages. Toutefois, de plus en plus de paysexempts de poliomyĂ©lite constatent que le risquede poliomyĂ©lite paralytique associĂ© Ă la vaccina-tion systĂ©matique avec le vaccin antipoliomyĂ©li-
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oral poliovirus vaccine (OPV) is greater than the risk ofimportation or laboratory handling of wild poliovirus.Some of these countries have introduced inactivated polio-virus vaccine (IPV) â a safe and effective alternative forroutine immunization â using one of two approaches: re-placement of OPV by IPV and introduction of a sequentialIPV/OPV schedule. Countries considering such changesshould conduct a thorough evaluation of the epidemiologi-cal, financial and operational implications before finalizinga change in policy. Tropical developing countries pose aspecial challenge for policy formulation on IPV. In thesecountries, given the unresolved issues related to the immu-nogenicity of IPV when administered in the WHO/Expand-ed Programme on Immunization (EPI) vaccination sched-ule, the continued focal circulation of wild poliovirus ontwo continents, the relatively high cost of IPV and the oper-ational complexities of introducing this vaccine, WHO doesnot â as of July 2003 â recommend the adoption of IPValone or in a sequential schedule. It is expected that thisposition will be reviewed late 2004 and, if appropriate,revised according to the additional information that hasbecome available on IPV effectiveness, logistic implica-tions, and on further progress towards polio eradication.WHO is encouraging operational studies and introductionprojects to evaluate these issues.
BackgroundPolio disease and controlPoliomyelitis is an acute communicable disease caused bypoliovirus types 1, 2 and 3, transmitted through person-to-person contact. In the pre-vaccine era, virtually all childrenwere exposed to poliovirus, and on average 1 out of200 susceptible children infected by poliovirus developedparalytic poliomyelitis.
An effective IPV, comprising all three serotypes, was li-censed after large-scale field trials in 1955. Extensive use ofthis vaccine (Salk vaccine) decreased poliomyelitis inci-dence in many industrialized countries and interruptedwild poliovirus transmission in four northern Europeancountries (Finland, Iceland, Netherlands, Sweden). Startingin 1963, trivalent OPV (Sabin vaccine) replaced IPV as theprimary means of prevention of poliomyelitis in mostcountries, because of the ease of administration (no injec-tion required), enhanced mucosal immunity providing amore effective barrier to transmission and community-wide circulation of wild poliovirus, secondary spread ofSabin-derived vaccine virus from vaccinees to close con-tacts (thus immunizing some unvaccinated contacts) andlower cost.
The polio eradication initiativeBy the mid-1980s, routine immunization coverage was ris-ing rapidly worldwide, largely as a result of EPI and effortsto meet the universal childhood immunization goal. How-ever, large numbers of paralytic polio cases continued to bereported from many developing countries. At the sametime, the use of a mass OPV campaign strategy rapidly ledto near-elimination of the disease in Brazil. In 1985, thesedevelopments led to a regional polio elimination target for
tique oral (VPO) est supĂ©rieur au risque dâimportation ou dâerreurde manipulation des poliovirus sauvages en laboratoire. Certainsdâentre eux sont passĂ©s au vaccin antipoliomyĂ©litique inactivĂ©(VPI), solution de rechange sĂ»re et efficace pour la vaccination sys-tĂ©matique, selon lâune des deux formules suivantes: remplacementdu VPO par le VPI, ou adoption dâun calendrier vaccinal sĂ©quentieldans lequel le VPI et le VPO se suivent. Les pays qui envisagent lâuneou lâautre solution devraient bien Ă©tudier les consĂ©quences Ă©pidĂ©-miologiques, financiĂšres et logistiques avant de revoir leur politi-que. Dans les pays tropicaux en dĂ©veloppement, la formulation delignes directrices sur le VPI reprĂ©sente un dĂ©fi particulier. Dans cespays, vu que les questions dâimmunogĂ©nicitĂ© du VPI administrĂ© se-lon le calendrier vaccinal de lâOMS/Programme Ă©largi de vaccina-tion (PEV) ne sont pas Ă©lucidĂ©es, que le poliovirus sauvage continuede circuler localement sur deux continents, que le VPI coĂ»te relati-vement cher et que son adoption pose des difficultĂ©s opĂ©rationnel-les, lâOMS, Ă la date de juillet 2003, ne recommande pas lâadoptiondu VPI seul ou dans un calendrier sĂ©quentiel. Elle rĂ©examinera etrĂ©visera sa position fin 2004 en fonction des informations complĂ©-mentaires sur lâefficacitĂ© du VPI, sur les exigences logistiques et surles nouveaux progrĂšs accomplis vers lâĂ©radication de la poliomyĂ©li-te qui lui seront parvenues dâici lĂ . LâOMS encourage les Ă©tudes opĂ©-rationnelles et les projets dâadoption du VPI qui contribueront Ă Ă©lucider ces questions.
HistoriquePoliomyĂ©lite et lutte antipoliomyĂ©litiqueLa poliomyĂ©lite est une maladie transmissible aiguĂ« due auxpoliovirus de type 1, 2 et 3, et qui se transmet par contact entre per-sonnes. Avant lâavĂšnement de la vaccination, presque tous les en-fants Ă©taient exposĂ©s au poliovirus, et en moyenne, un enfant sur200 enfants sensibles ayant Ă©tĂ© infectĂ©s par le poliovirus contractaitune poliomyĂ©lite paralytique.
En 1955, un VPI efficace comprenant les trois sĂ©rotypes a obtenuune autorisation de mise sur le marchĂ© aprĂšs des essais Ă grandeĂ©chelle. Largement utilisĂ©, ce vaccin (vaccin Salk) a fait baisser lâin-cidence dans de nombreux pays industrialisĂ©s et a interrompu latransmission du poliovirus sauvage dans quatre pays dâEurope duNord (Finlande, Islande, Pays-Bas, SuĂšde). A partir de 1963, le VPOtrivalent (vaccin Sabin) a remplacĂ© le VPI comme premier moyende prĂ©vention de la poliomyĂ©lite dans la plupart des pays en raisonde: sa facilitĂ© dâadministration (pas dâinjection); lâimmunitĂ© muco-sale accrue quâil confĂšre et qui constitue une barriĂšre plus efficace Ă la transmission et Ă la circulation du poliovirus sauvage dans lâen-semble de la communautĂ©; la propagation secondaire du virus vac-cinal dĂ©rivĂ© de la souche Sabin des vaccinĂ©s Ă leurs contacts pro-ches (qui, par consĂ©quent, immunise certains contacts non vacci-nĂ©s); enfin, parce quâil coĂ»te moins cher.
Lâinitiative dâĂ©radication de la poliomyĂ©liteAu milieu des annĂ©es 80, la couverture par la vaccination systĂ©mati-que augmentait rapidement partout dans le monde, grĂące notam-ment au Programme Ă©largi de vaccination et aux efforts dĂ©ployĂ©spour assurer la vaccination universelle des enfants. Beaucoup depays en dĂ©veloppement continuaient Ă dĂ©clarer malgrĂ© tout unnombre important de cas de poliomyĂ©lite paralytique. ParallĂšle-ment, le BrĂ©sil est trĂšs vite parvenu Ă pratiquement Ă©liminer la ma-ladie grĂące Ă une stratĂ©gie de campagnes de vaccination de masse
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the western hemisphere (to be accomplished by 1990) fol-lowed in 1988 by the setting of a global eradication targetby the World Health Assembly (to be accomplished by2000).
The polio eradication initiative developed the followingfour strategies: (i) achieving and maintaining high routineinfant vaccination coverage with OPV; (ii) establishing sur-veillance for poliomyelitis and poliovirus through acuteflaccid paralysis (AFP) notifications and laboratory inves-tigation; (iii) conducting mass OPV campaigns (i.e. nation-al immunization days or NIDs) to eliminate widespread cir-culation of wild poliovirus; and (iv) carrying out house-to-house OPV âmop-upâ campaigns to interrupt any remain-ing chains of transmission.
Implementation of these strategies worldwide has resultedin a decrease in the number of polio-endemic countriesfrom more than 125 in 1988 to 7 at the end of 2002. Polio-myelitis cases have been reduced by 99%, from an estimat-ed 350 000 in 1988 to 1918 in 2002 (WHO data as at 24 June2003). By the end of 2002, wild poliovirus was endemic inthree countries in Asia (Afghanistan, India, Pakistan) andfour countries on the African continent (Egypt, Niger,Nigeria, Somalia). Three WHO Regions, comprising134 countries, areas and territories and over 3 billionpeople, have been certified polio-free by internationalcommissions (the Region of the Americas in 1994, theWestern Pacific Region in 2000 and the European Region in2002).
Poliomyelitis risks in polio-free areas
In addition to the risk of wild poliovirus importation, twoother issues are of increasing importance to polio-freeareas: (i) risks due to the continued use of OPV and(ii) risks associated with the handling of wild poliovirusesin laboratories and IPV production sites.
The global polio eradication initiative is continually reduc-ing the risk of wild poliovirus importation into polio-freeareas as the geographical extent of transmission is furtherrestricted.
The risks due to OPV comprise cases of vaccine-associatedparalytic poliomyelitis (VAPP), outbreaks of circulatingvaccine-derived polioviruses (cVDPVs) and long-term car-riers of VDPVs identified among immunodeficient persons(iVDPVs). The global VAPP burden is currently estimatedat 250â500 cases annually â an estimate that is based on the2â4 cases of VAPP per million births per year that are ex-pected to occur. The first cVDPV outbreak was identified in2000 when 21 children were paralysed on the island of His-paniola. A second cVDPV outbreak occurred in the Philip-pines in 2001, paralysing 3 children, and a third in Mada-gascar in 2002, involving 4 children. Retrospective analysesof samples also documented cVDPV circulation in Egyptbetween 1988 and 1993 (30 cases). Although much rarerthan VAPP, cVDPVs have the potential to cause substantialpoliomyelitis outbreaks in underimmunized populations.Finally, there is the potential for iVDPVs to re-seed the gen-eral population. Such carriers are extremely rare, with only
avec le VPO. En 1985, compte tenu de cette Ă©volution, lâhĂ©misphĂšreouest sâest fixĂ© pour objectif dâĂ©liminer la poliomyĂ©lite de la rĂ©gion(au plus tard en 1990), puis, en 1988, lâAssemblĂ©e mondiale de laSantĂ© a fixĂ© pour objectif lâĂ©radication mondiale en 2000.
Lâinitiative dâĂ©radication de la poliomyĂ©lite repose sur quatre stra-tĂ©gies: i) instaurer et maintenir une couverture Ă©levĂ©e des nourris-sons par la vaccination systĂ©matique avec le VPO; ii) surveiller lapoliomyĂ©lite et le poliovirus moyennant le signalement et lâĂ©tudeen laboratoire des cas de paralysie flasque aiguĂ« (PFA); iii) menerdes campagnes de masse avec le VPO (journĂ©es nationales de vacci-nation ou JNV) pour Ă©viter que le poliovirus sauvage ne circule Ă grande Ă©chelle; iv) faire des campagnes de ratissage porte-Ă -porteavec le VPO pour interrompre toutes les chaĂźnes de transmissionpouvant subsister.
GrĂące Ă lâapplication de ces stratĂ©gies dans le monde entier, les paysdâendĂ©mie, dont le nombre dĂ©passait 125 en 1988, nâĂ©taient plus que7 fin 2002. Les cas de poliomyĂ©lite ont diminuĂ© de 99%: estimĂ©s Ă 350 000 au total en 1988, ils nâĂ©taient plus que 1918 en 2002 (donnĂ©esde lâOMS au 24 juin 2003). A la fin de 2002, le poliovirus sauvage Ă©taitendĂ©mique dans trois pays dâAsie (Afghanistan, Inde, Pakistan) etdans quatre pays du continent africain (Egypte, Niger, NigĂ©ria,Somalie). Trois RĂ©gions OMS, regroupant 134 pays, zones et territoi-res et comptant plus de 3 milliards dâhabitants, ont Ă©tĂ© certifiĂ©esexemptes de poliomyĂ©lite par des commissions internationales (laRĂ©gion des AmĂ©riques en 1994, la RĂ©gion du Pacifique occidental en2000 et la RĂ©gion europĂ©enne en 2002).
Risque de poliomyĂ©lite dans les zones exemptesde la maladieOutre le risque dâimportation de poliovirus sauvages, deux autresdangers de plus en plus importants menacent les zones exemptesde poliomyĂ©lite: (i) les risques associĂ©s Ă lâusage continu du VPO et(ii) ceux que prĂ©sente la manipulation de poliovirus sauvages enlaboratoire et sur les sites de production du VPI.
GrĂące Ă lâinitiative pour lâĂ©radication mondiale de la poliomyĂ©lite, lerisque dâimportation ne cesse de diminuer Ă mesure que la zonegĂ©ographique de transmission se rĂ©trĂ©cit.
Les risques associĂ©s au VPO comprennent la poliomyĂ©lite paralyti-que post-vaccinale (PPPV), les flambĂ©es Ă©pidĂ©miques causĂ©es pardes poliovirus circulants dĂ©rivĂ©s de la souche vaccinale, et le por-tage Ă long terme de virus dĂ©rivĂ©s de la souche vaccinale par lesimmunodĂ©primĂ©s. Le nombre annuel de cas de PPPV est actuelle-ment estimĂ© Ă 250-500 par an, estimation basĂ©e sur le chiffre de 2 Ă 4 cas de PPPV par million de naissances escomptĂ©es chaque annĂ©e.La premiĂšre flambĂ©e causĂ©e par des poliovirus circulants dĂ©rivĂ©s dela souche vaccinale a Ă©tĂ© signalĂ©e en 2000 quand 21 enfants ont Ă©tĂ©paralysĂ©s sur lâĂźle dâHispaniola. Une deuxiĂšme flambĂ©e sâest produi-te aux Philippines en 2001, paralysant 3 enfants, et une troisiĂšme Ă Madagascar en 2002, qui a touchĂ© 4 enfants. Lâanalyse rĂ©trospectivede prĂ©lĂšvements a par ailleurs rĂ©vĂ©lĂ© la circulation de virus dĂ©rivĂ©sde la souche vaccinale en Egypte entre 1988 et 1993 (30 cas). Bienque beaucoup plus rares que la PPPV, les poliovirus circulants dĂ©ri-vĂ©s de la souche vaccinale peuvent provoquer dâimportantes flam-bĂ©es Ă©pidĂ©miques dans les populations insuffisamment immuni-sĂ©es. Enfin, les immunodĂ©primĂ©s porteurs de virus dĂ©rivĂ©s de la
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19 ever identified, only 2 of whom are currently known tocontinue to excrete. No secondary transmission of polio-virus from such persons to contacts has been documented.
There are three risks of paralytic polio as a result of wildpoliovirus handling: inadvertent release from an IPV pro-duction site, inadvertent release from a laboratory and in-tentional release. While these risks can be minimized in thelong term through high-quality containment, much workremains to be done to promote the safe handling and use ofwild poliovirus stocks. (Only one instance of wild polio-virus release from a manufacturing site has been docu-mented in the past 10 years.) Despite progress towardseradication and containment, however, both cross-borderand distant importations will remain a threat, requiring thecontinued use of polio vaccines in all countries.
In response to the changing risk for paralytic poliomyelitis,many OPV-using countries in polio-free regions have ex-pressed a renewed interest in IPV. Most industrializedcountries have already decided that the risks of paralyticpolio due to continued use of OPV are greater than thosedue to wild poliovirus importations and warrant a changein routine immunization policy. In all cases, it was the bur-den of VAPP â the main adverse event of OPV â that wasjudged unacceptably high. In addition, a safe and effectivealternative vaccine, IPV, is available. Consequently, some ofthese countries have adopted routine vaccination sched-ules that rely either exclusively on IPV or use a sequentialIPV/OPV schedule. As of the end of 2002, 22 countries andareas were using IPV exclusively, and 8 countries and areaswere using sequential IPV/OPV schedules, compared withonly 5 IPV-using countries in 1988.
Inactivated poliovirus vaccine
IPV development and productionThe development of vaccines against poliomyelitis was at-tempted as early as the 1930s. Several scientific break-throughs in the late 1940s and early 1950s led to successfulvaccine development. These included the demonstrationthat poliomyelitis is caused by three poliovirus serotypesand that, since the immunity induced is largely type-specif-ic, all serotypes must be represented in an effective vaccine;that viraemia precedes paralysis and that neutralizing anti-body prevents paralytic manifestations, demonstrating anunderlying biological mechanism for the prevention of po-liomyelitis through passive and/or active immunization;and that poliovirus can be grown in cell cultures, openingthe possibility for large-scale industrial production of suf-ficient quantities of viral antigen.
The approaches pioneered by Dr Jonas Salk and colleaguesrelied on inactivation of wild poliovirus with formalin. Fol-lowing studies to determine the optimal potency and rela-tive composition of each serotype, and evaluation of ad-verse events, large-scale IPV batches were prepared by acommercial manufacturer for one of the largest field ef-ficacy trials ever conducted. This trial demonstrated the
souche vaccinale risquent de rĂ©ensemencer la population gĂ©nĂ©rale.Ces porteurs sont trĂšs rares. Seuls 19 ont Ă©tĂ© identifiĂ©s jusquâĂ prĂ©-sent, dont 2 seulement continuent dâexcrĂ©ter le virus. Aucune trans-mission secondaire du poliovirus de ces sujets Ă leurs contacts nâaĂ©tĂ© observĂ©e.
Le risque de poliomyĂ©lite paralytique associĂ© Ă la manipulation depoliovirus sauvages est triple: libĂ©ration accidentelle sur un site deproduction du VPI ou dans un laboratoire, et libĂ©ration intention-nelle. A la longue, un confinement trĂšs sĂ»r rĂ©duit ces risques au mi-nimum, mais il reste beaucoup Ă faire pour assurer une manipula-tion et une utilisation sans danger des stocks de poliovirus sauvage(un seul cas de libĂ©ration de poliovirus sauvage sur un site de pro-duction a Ă©tĂ© signalĂ© au cours des dix derniĂšres annĂ©es). MalgrĂ© lesprogrĂšs accomplis du point de vue de lâĂ©radication et du confine-ment, lâimportation dâun virus en provenance dâun pays limitropheou de zones Ă©loignĂ©es demeure une menace contre laquelle tous lespays doivent se protĂ©ger en continuant de vacciner contre la polio-myĂ©lite.
Compte tenu de lâĂ©volution du risque de poliomyĂ©lite paralytique,beaucoup de pays des rĂ©gions exemptes de poliomyĂ©lite qui utili-sent le VPO sâintĂ©ressent au VPI. La plupart des pays industrialisĂ©sont dĂ©jĂ dĂ©cidĂ© que les risques de poliomyĂ©lite paralytique inhĂ©-rents Ă lâusage continu du VPO sont supĂ©rieurs au risque dâimpor-tation de poliovirus sauvages et justifient un changement de politi-que en matiĂšre de vaccination systĂ©matique. Tous ont estimĂ© que lacharge de PPPV, principal Ă©vĂ©nement indĂ©sirable liĂ© au VPO, Ă©taittrop Ă©levĂ©e. Puisquâil existe un autre vaccin sĂ»r et efficace, le VPI,certains de ces pays ont adoptĂ© un calendrier de vaccination systĂ©-matique uniquement composĂ© de VPI ou un calendrier sĂ©quentieldans lequel le VPI et le VPO se suivent. A la fin de 2002, 22 pays etzones utilisaient exclusivement le VPI et 8 pays et zones suivaientun calendrier sĂ©quentiel, alors quâen 1988, seuls 5 pays avaient re-cours au VPI.
Vaccin antipoliomyélitique inactivé
DĂ©veloppement et production du VPIDĂšs les annĂ©es 30, on a cherchĂ© Ă mettre au point des vaccins contrela poliomyĂ©lite. A la fin des annĂ©es 40 et au dĂ©but des annĂ©es 50,plusieurs dĂ©couvertes scientifiques ont permis de dĂ©velopper unvaccin. Il a Ă©tĂ© Ă©tabli notamment que la poliomyĂ©lite est causĂ©e partrois sĂ©rotypes de virus et que lâimmunitĂ© induite Ă©tant en grandepartie spĂ©cifique au type, un vaccin doit comprendre les trois sĂ©ro-types pour ĂȘtre efficace; que la virĂ©mie prĂ©cĂšde la paralysie et quelâanticorps neutralisant empĂȘche les manifestations paralytiques,rĂ©vĂ©lant ainsi un mĂ©canisme biologique sous-jacent permettant deprĂ©venir la maladie par la vaccination active ou passive; enfin, quele poliovirus peut se dĂ©velopper en culture cellulaire, ce qui rendpossible la production industrielle dâantigĂšne viral en quantitĂ© suf-fisante.
Les mĂ©thodes utilisĂ©es pour la premiĂšre fois par le Dr Jonas Salk etses collĂšgues consistaient Ă inactiver le poliovirus sauvage par leformol. Des Ă©tudes ont Ă©tĂ© faites pour dĂ©terminer lâactivitĂ© optima-le et la composition relative de chaque sĂ©rotype et, aprĂšs Ă©valuationdes Ă©vĂ©nements indĂ©sirables, une entreprise commerciale a produitdes lots de VPI en quantitĂ© importante pour lâun des plus grandsessais dâefficacitĂ© jamais rĂ©alisĂ©s sur le terrain. Cet essai a montrĂ©
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efficacy of IPV in preventing paralytic disease and formedthe basis for licensing in the United States in 1955.
IPV is currently manufactured by growing wild poliovirustype 1 (Mahoney or Brunenders strains), type 2 (MEF1strain) and type 3 (Saukett strain) in monkey kidney cells(predominantly Vero) or human diploid cells (MRC-5). Af-ter incubation on cells (typically 72â96 hours at 37 °C), har-vest of supernatant, filtration and concentration, reductionof cellular protein and DNA levels, formalin is added (con-centration 1:4000) followed by incubation at 37 °C, usuallyfor 12 days. A final filtration step is necessary to removeviral clumps. After the absence of residual infectivity hasbeen confirmed, three monovalent lots are mixed to obtaintrivalent IPV. The antigenic content of the vaccine is ex-pressed in D antigen units for each serotype. The potencyof the final product, the enhanced-potency IPV, contains40D units of type 1, 8 of type 2, and 32 or more of type 3. IPVcontains trace amounts of streptomycin, neomycin andpolymyxin B. Residual formalin and phenoxyethanol(0.5%) act as preservatives. IPV is stable for four years at4 °C and for one month at 25 °C. Freezing diminishes IPVpotency.
IPV effectiveness
IPV, a classical inactivated vaccine, requires both primingand boosting doses to induce optimal immune responses.The immune response is affected by the number of dosesadministered, the interval between doses and the levels ofpre-existing, passively-acquired poliovirus antibody (usu-ally maternally-derived) that may inhibit an immune re-sponse.
The original IPV was evaluated in field trials in 1954 in theUnited States and found to be 80â90% effective in prevent-ing paralytic manifestations. The immunogenicity of IPVin high-income countries has been confirmed by a largenumber of trials. When IPV was administered using theschedules outlined below (see IPV schedules, formulationsand safety), nearly 100% of study infants seroconvertedand high antibody titres were induced. Notably, most ofthese studies were conducted in countries that relied exclu-sively on IPV for the prevention of poliomyelitis (Finland,Iceland, Netherlands, Sweden). IPV studies conducted incountries that relied exclusively on OPV for the preventionof poliomyelitis have been much more difficult to interpretbecause of secondary exposure of study infants to OPV. Themagnitude of this OPV effect is variable and probably cor-relates with hygiene and sanitation levels. In the UnitedKingdom, for example, 10% of IPV study infants who werevaccinated at 2 months of age excreted OPV-derived polio-virus in the one-month study period. Data from Italy andthe United States suggest that a substantial proportion ofunvaccinated children are exposed secondarily throughcontact with recently vaccinated children.
In middle- and low-income countries, the immunogenicityof IPV is less well characterized, primarily because thesecountries rely on OPV for the prevention of poliomyelitis.These countries typically have relatively lower levels of
que le VPI Ă©tait efficace contre la maladie paralytique et a servi debase Ă lâobtention de lâautorisation de mise sur le marchĂ© aux Etats-Unis en 1955.
Le VPI est actuellement obtenu par culture des poliovirus sauvagesde type 1 (souches Mahoney ou Brunenders), de type 2 (soucheMEF1) et de type 3 (souche Saukett) sur cellules rĂ©nales desinge (principalement Vero) ou sur cellules diploĂŻdes humaines(MRC-5). AprĂšs incubation des cultures (en gĂ©nĂ©ral 72 Ă 96 heures Ă 37 °C), on recueille le surnageant, on filtre et on concentre, on dimi-nue la quantitĂ© de protĂ©ines cellulaires et dâADN, on ajoute du for-mol (concentration 1:4000), puis on incube Ă 37 °C, gĂ©nĂ©ralementpendant 12 jours. On filtre une derniĂšre fois pour Ă©liminer les amasde virus. AprĂšs avoir vĂ©rifiĂ© lâabsence dâinfectiositĂ© rĂ©siduelle, onmĂ©lange trois lots monovalents pour obtenir le VPI trivalent. La te-neur du vaccin en antigĂšnes est exprimĂ©e en quantitĂ© dâantigĂšne Dpour chacun des sĂ©rotypes. On a augmentĂ© lâactivitĂ© du produit fi-nal, le VPI Ă activitĂ© renforcĂ©e, qui contient 40 unitĂ©s D du type 1,8 du type 2 et 32 du type 3, voire plus. Le VPI contient des traces destreptomycine, de nĂ©omycine et de polymyxine B. Le formol rĂ©si-duel et le phĂ©noxyĂ©thanol (0,5%) jouent le rĂŽle de conservateurs. LeVPI est stable pendant quatre ans Ă 4 °C et pendant un mois Ă 25 °C.La congĂ©lation rĂ©duit son activitĂ©.
Efficacité du VPI
Le VPI est un vaccin inactivĂ© classique qui nĂ©cessite une primovac-cination et des doses de rappel pour susciter une rĂ©ponse immuni-taire optimale. La rĂ©ponse immunitaire dĂ©pend du nombre de do-ses reçues, de lâintervalle entre les doses et des taux dâanticorpsanti-poliovirus prĂ©existants, acquis passivement (en gĂ©nĂ©ral dâori-gine maternelle), qui peuvent inhiber la rĂ©ponse immunitaire.
Le VPI dâorigine a Ă©tĂ© Ă©valuĂ© lors dâessais sur le terrain aux Etats-Unis en 1954: il permet de prĂ©venir les manifestations paralytiquesdans 80 Ă 90% des cas. Nombre dâessais ont confirmĂ© lâimmunogĂ©-nicitĂ© du VPI dans les pays Ă revenu Ă©levĂ©. Lorsque le VPI est admi-nistrĂ© selon les calendriers indiquĂ©s ci-dessous (voir calendriersvaccinaux, composition et innocuitĂ© du VPI), on observe une sĂ©ro-conversion chez prĂšs de 100% des nourrissons Ă©tudiĂ©s et un titreĂ©levĂ© en anticorps. Il est Ă noter que la plupart de ces Ă©tudes ont Ă©tĂ©menĂ©es dans des pays qui utilisent exclusivement le VPI pour prĂ©-venir la poliomyĂ©lite (Finlande, Islande, Pays-Bas, SuĂšde). Les Ă©tu-des sur le VPI rĂ©alisĂ©es dans des pays qui recourent uniquement auVPO comme moyen de prĂ©vention sont beaucoup plus difficiles Ă interprĂ©ter en raison de lâexposition secondaire des nourrissonsĂ©tudiĂ©s au VPO. Lâimportance de cet effet VPO est variable et dĂ©-pend probablement des conditions dâhygiĂšne et dâassainissement.Câest ainsi quâau Royaume-Uni, 10% des nourrissons vaccinĂ©s Ă lâĂąge de 2 mois dans le cadre de lâĂ©tude sur le VPI excrĂštent le polio-virus dĂ©rivĂ© du VPO pendant la pĂ©riode dâun mois Ă©tudiĂ©e. DâaprĂšsles donnĂ©es recueillies en Italie et aux Etats-Unis, une proportionimportante des enfants non vaccinĂ©s est exposĂ©e secondairementpar contact avec des enfants rĂ©cemment vaccinĂ©s.
Dans les pays Ă moyen et faible revenu, lâimmunogĂ©nicitĂ© du VPI estmoins bien caractĂ©risĂ©e, surtout parce que ces pays utilisent le VPOpour prĂ©venir la poliomyĂ©lite. Dans ces pays, lâhygiĂšne et lâassainis-sement sont gĂ©nĂ©ralement moins bons, la population est dense et
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hygiene and sanitation, high population density and highcontact rates, providing a nearly ideal environment fortransmission of OPV-derived polioviruses to IPV-vaccinat-ed study infants. A single assessment in Senegal, before theintroduction of OPV, reported an efficacy of 89% (95% con-fidence interval 62â97%) in preventing paralytic disease. Inthe assessment area, two doses of IPV had been given, sixmonths apart, to children before the outbreak of poliomye-litis in 1986â1987. If IPV is administered in a WHO/EPIschedule (6, 10, 14 weeks of age), seroconversion to IPV hasvaried from 67% to 99% against type 1, 65% to 99% againsttype 2, and 91% to 100% against type 3. The lowest serocon-version rates were reported from a WHO-sponsored trial inThailand (67% to type 1, 65% to type 2, and 94% to type 3).This same trial also reported data from Gambia and Oman,which had substantially higher seroconversion rates, al-though, in the case of Oman, enhanced through secondaryOPV transmission.
Although poliovirus replicates in both the pharynx and thelower intestine, the importance of mucosal immunity ateach site in the prevention of poliomyelitis depends on thesetting. Pharyngeal excretion of poliovirus and oral-to-oraltransmission are considered the predominant mode of po-liovirus transmission in industrialized countries. In low-income countries, the predominant mode of poliovirustransmission is faecal-to-oral, primarily because of sub-optimal hygiene and sanitation. Mucosal immunity topoliomyelitis is most commonly evaluated by measuringthe decrease in poliovirus excretion following a live-virus vaccine challenge dose. (Secretory IgA can also bemeasured but is technically difficult.) The pharyngeal mu-cosal immunity induced by IPV appears to be comparableto that of OPV. However, IPV has a much lower impact thanOPV on replication and excretion of poliovirus in the lowerintestine as measured by virus challenge. Thus, eliminationof wild poliovirus transmission using IPV in northern Eu-ropean countries was probably aided by pharyngeal immu-nity, as well as by the sharp seasonal distribution of polio-virus in these countries.
IPV schedules, formulations and safetyIPV immunization schedules vary widely among industri-alized countries and range from 4 doses for routine immu-nization in the United States of America to 7 doses inFrance. However, all IPV schedules in industrialized coun-tries include 2â3 doses in the first year of life and at least1 booster dose 6â12 months after the last dose of the pri-mary series. Selected IPV schedules integrated in existingnational immunization schedules include doses at 2, 4, 6â18 months, 4â6 years (United States); 2, 4, 6, 12â18 months,4â6 years (Canada); 2, 3, 4, 12â18 months, 6, 11, 16 years(France); 3, 5, 12 months, 6 years (Sweden); and 3, 4, 5,12 months, 4, 9 years (Netherlands). As at June 2003, nomiddle- or low-income country was using IPV exclusively.
Sequential schedules using IPV followed by OPV are alsoused to decrease the burden of VAPP. No VAPP cases wereobserved in Hungary or the United States among infantswho received a first dose of IPV. The advantage of such asequential schedule is that it optimizes seroconversion
les contacts frĂ©quents, ce qui rend les conditions trĂšs propices Ă latransmission de poliovirus dĂ©rivĂ©s du VPO aux nourrissons delâĂ©tude vaccinĂ©s par le VPI. Au SĂ©nĂ©gal, dâaprĂšs une Ă©valuation faiteavant lâadoption du VPO, lâefficacitĂ© contre la maladie paralytiqueĂ©tait de 89% (intervalle de confiance 95%: 62%-97%). Dans la zoneĂ©tudiĂ©e, les enfants recevaient deux doses de VPI Ă six mois dâinter-valle avant que ne survienne la flambĂ©e Ă©pidĂ©mique de 1986-1987.Quand le VPI est administrĂ© selon un calendrier OMS/PEV (Ă lâĂągede 6, 10 et 14 semaines), la sĂ©roconversion vis-Ă -vis du VPI se situeentre 67% et 99% vis-Ă -vis du type 1, 65% et 99% vis-Ă -vis du type 2,91% et 100% vis-Ă -vis du type 3. Les taux de sĂ©roconversion les plusfaibles ont Ă©tĂ© observĂ©s lors dâun essai parrainĂ© par lâOMS enThaĂŻlande (67% vis-Ă -vis du type 1, 65% vis-Ă -vis du type 2 et 94%vis-Ă -vis du type 3). Le mĂȘme essai a aussi permis de recueillir desdonnĂ©es en Gambie et Ă Oman, oĂč le taux de sĂ©roconversion Ă©taitnettement plus Ă©levĂ©, encore quâĂ Oman, des Ă©lĂ©ments indiquentque la transmission secondaire du virus dĂ©rivĂ© du VPO intervientdans lâaugmentation du taux.
Bien que le virus se rĂ©plique dans le pharynx et dans le gros intes-tin, lâimmunitĂ© mucosale joue un rĂŽle plus ou moins importantdans la prĂ©vention de la poliomyĂ©lite selon les endroits. LâexcrĂ©tionpharyngĂ©e du poliovirus et la voie orale-orale sont considĂ©rĂ©escomme le principal mode de transmission dans les pays industria-lisĂ©s. Dans les pays Ă faible revenu, le principal mode de transmis-sion est la voie fĂ©co-orale, principalement parce que lâhygiĂšne etlâassainissement laissent Ă dĂ©sirer. On apprĂ©cie le plus souvent lâim-munitĂ© mucosale vis-Ă -vis de la poliomyĂ©lite en mesurant la baissede lâexcrĂ©tion du poliovirus aprĂšs dose dâĂ©preuve avec un vaccin Ă virus vivant (on peut Ă©galement mesurer les IgA sĂ©crĂ©toires, maiscâest plus difficile techniquement). LâimmunitĂ© mucosale induitepar le VPI au niveau du pharynx semble comparable Ă celle confĂ©-rĂ©e par le VPO. Toutefois, le VPI a un impact bien moins importantque le VPO sur la rĂ©plication et lâexcrĂ©tion du poliovirus dans legros intestin, lesquelles sont mesurĂ©es par inoculation dâĂ©preuve aumoyen du virus. Par consĂ©quent, lâĂ©limination de la transmissiondu poliovirus sauvage grĂące au VPI dans les pays dâEurope du Norda probablement Ă©tĂ© favorisĂ©e par lâimmunitĂ© pharyngĂ©e ainsi quepar la rĂ©partition saisonniĂšre trĂšs prononcĂ©e du virus dans cespays.
Calendriers vaccinaux, composition et innocuitĂ© du VPILes calendriers de vaccination par le VPI varient Ă©normĂ©ment dansles pays industrialisĂ©s et vont de 4 doses au titre de la vaccinationsystĂ©matique aux Etats-Unis dâAmĂ©rique Ă 7 doses en France. Tousles calendriers de ces pays prĂ©voient nĂ©anmoins 2 Ă 3 doses pen-dant la premiĂšre annĂ©e de vie et au moins un rappel 6 Ă 12 moisaprĂšs la derniĂšre dose de la primovaccination. Certains calendriersdu VPI intĂ©grĂ©s aux calendriers nationaux en vigueur comprennentdes doses Ă 2, 4, 6-18 mois et Ă 4-6 ans (Etats-Unis); 2, 4, 6, 12-18 moiset 4-6 ans (Canada); 2, 3, 4, 12-18 mois, 6, 11 et 16 ans (France); 3, 5,12 mois et 6 ans (SuĂšde); 3, 4, 5, 12 mois et 4, 9 ans (Pays-Bas). A ladate de juin 2003, aucun pays Ă faible ou moyen revenu nâutilisaitexclusivement le VPI.
On applique Ă©galement des calendriers sĂ©quentiels VPI suivi duVPO pour rĂ©duire la charge de la PPPV. Aucun cas de PPPV nâa Ă©tĂ©observĂ© en Hongrie et aux Etats-Unis chez les nourrissons ayantreçu une premiĂšre dose de VPI. LâintĂ©rĂȘt du calendrier sĂ©quentielest quâil optimise les taux de sĂ©roconversion et induit des titres Ă©le-
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rates and obtains high titres against all three poliovirusserotypes at substantially lower costs than an all-IPVschedule, while taking advantage of both vaccines in termsof humoral and mucosal immunity. Among high-incomecountries, Bermuda (2 doses of IPV followed by 2 doses ofOPV) and Israel (3 doses of IPV followed by 3 doses ofOPV) currently use sequential schedules. Of the middle-in-come countries and areas, American Samoa, Belarus,Croatia, Hungary, Latvia, Lithuania, and West Bank andGaza Strip use sequential schedules. Some of these use asingle dose of IPV at 2 months of age followed by at least3 doses of OPV. Egypt has been adding 1â2 doses of DTPâIPV to the routine vaccination schedule for limited periodsand in selected geographical areas.
The preservative thiomersal inactivates the antigenic sitesof the inactivated polioviruses contained in IPV. As a result,most IPV combination vaccines are produced in single-dose presentations. As at June 2003, IPV was licensed andavailable through five manufacturers as a separate vaccineor as combination vaccines: IPV/DTP, IPV/DTaP, IPV/DTaP,1
IPV/DTP/Hib,2 IPV/DTaP/Hib, IPV/DTaP/Hep B,3 IPV/DTaP/Hib and IPV/DTaP/Hib/Hep B. None of these prepa-rations has yet been WHO pre-qualified, a prerequisite forpurchase by the United Nations Childrenâs Fund.
IPV is one of the safest vaccines in use. When IPV is used asa separate vaccine, the following local adverse reactionscan be observed at the injection site: erythema (0.5â1%),induration (3â11%) and tenderness (14â29%). No serioussystemic adverse events have been shown to follow IPV ad-ministration. If IPV is combined or administered with oth-er vaccines, the ensuing adverse events are due to othervaccines given simultaneously with IPV or to other vac-cines/antigens contained in an IPV combination vaccine.
IPV in the tropical developing country setting
Tropical developing countries pose a special challenge forpolicy formulation on IPV. This is due to a number of fac-tors.
First, such countries continue to be at highest risk of im-portation of wild poliovirus. Importation into areas of lowvaccination coverage represents a potential high risk forestablishing transmission. Low coverage with IPV, particu-larly when administered at 6, 10 and 14 weeks, would pro-vide low immunity that could enhance the risk of circula-tion after importation. Although there has been much com-mitment to rapidly raising routine coverage to levels atwhich IPV would substantially contribute to populationimmunity, to date there has been limited progress in manytropical developing countries in this regard.
Second, there is insufficient information on IPV serocon-version with standard WHO/EPI immunization schedules(optimal age at first dose, number of doses and interval be-tween doses) from developing countries. This is particular-
vĂ©s dâanticorps dirigĂ©s contre les trois sĂ©rotypes de poliovirus pourun coĂ»t nettement moindre que les calendriers constituĂ©s unique-ment de VPI, tout en cumulant les avantages des deux vaccins entermes dâimmunitĂ© humorale et mucosale. Parmi les pays Ă hautrevenu, les Bermudes (2 doses de VPI suivies de 2 doses de VPO) etIsraĂ«l (3 doses de VPI suivies de 3 doses de VPO) appliquent actuel-lement un calendrier sĂ©quentiel. Parmi les pays et zones Ă revenuintermĂ©diaire, les Samoa amĂ©ricaines, le BĂ©larus, la Croatie, la Hon-grie, la Lettonie, la Lituanie, la Cisjordanie et la Bande de Gaza sui-vent un calendrier sĂ©quentiel. Certains de ces pays prĂ©voient unedose unique de VPI Ă lâĂąge de 2 mois, suivie dâau moins 3 doses deVPO. LâEgypte a ajoutĂ© une Ă deux doses de DTC-VPI au calendrierde vaccination systĂ©matique pendant des pĂ©riodes limitĂ©es et dansdes zones gĂ©ographiques dĂ©terminĂ©es.
Le conservateur, le thiomersal, inactive les sites antigéniques despoliovirus inactivés contenus dans le VPI. Par conséquent, la plu-part des associations vaccinales qui comprennent le VPI se présen-tent en une seule dose. A la date de juin 2003, le VPI était autorisé à la vente et disponible auprÚs de cinq fabricants soit comme vaccinmonovalent soit en association: VPI+DTC, VPI+DTCa,1
VPI+DTC+Hib,2 VPI+DTCa+Hib, VPI+DTCa+HepB,3 etVPI+DTCa+Hib+Hep B. Aucune de ces prĂ©parations nâa encore Ă©tĂ©prĂ©sĂ©lectionnĂ©e par lâOMS, condition prĂ©alable Ă son achat par leFonds des Nations Unies pour lâenfance.
Le VPI est lâun des vaccins les plus sĂ»rs utilisĂ©s aujourdâhui. Lors-quâil est administrĂ© sĂ©parĂ©ment, des rĂ©actions indĂ©sirables localespeuvent se produire au point dâinjection: Ă©rythĂšme (0,5-1%), indu-ration (3-11%) et douleur Ă la palpation (14-29%). Aucun Ă©vĂ©ne-ment systĂ©mique grave nâa Ă©tĂ© observĂ© aprĂšs vaccination par le VPI.Quand le VPI est associĂ© Ă dâautres vaccins ou administrĂ© en mĂȘmetemps quâeux, les Ă©vĂ©nements indĂ©sirables sont dus aux vaccins ad-ministrĂ©s simultanĂ©ment ou aux autres vaccins/antigĂšnes de lâasso-ciation vaccinale.
Le VPI dans les pays tropicaux en développement
La formulation dâune politique relative au VPI pose un problĂšmeparticulier dans les pays tropicaux en dĂ©veloppement, et ce pourplusieurs raisons.
PremiĂšrement, ces pays demeurent les plus exposĂ©s au risque dâim-portation de poliovirus sauvages. Il y a de fortes chances pour quelâimportation dans des zones oĂč la couverture vaccinale est faibleinstaure la transmission. Une faible couverture par le VPI, surtoutsâil est administrĂ© Ă lâĂąge de 6, 10 et 14 semaines, entraĂźne une faibleimmunitĂ© qui peut accroĂźtre le risque de circulation aprĂšs importa-tion. MalgrĂ© un engagement rĂ©solu Ă amener rapidement la cou-verture systĂ©matique Ă un niveau suffisant pour que le VPI contri-bue dans une large mesure Ă immuniser la population, dans beau-coup de pays tropicaux en dĂ©veloppement les progrĂšs sont encoretimides.
DeuxiĂšmement, les informations en provenance de pays en dĂ©ve-loppement sur la sĂ©roconversion vis-Ă -vis du VPI obtenue avec lescalendriers standards de lâOMS/PEV (Ăąge optimal pour la premiĂšredose, nombre de doses et intervalle entre les doses) sont insuffisan-
1 DTaP denotes diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine.
2 Hib denotes Haemophilus influenzae type B vaccine.3 Hep B denotes Hepatitis B vaccine.
1 Le DTCa dĂ©signe lâassociation dâanatoxines diphtĂ©rique et tĂ©tanique et de vaccin anticoquelu-cheux acellulaire.
2 Hib désigne le vaccin anti-Haemophilus influenzae type B.3 HepB désigne le vaccin anti-hépatite B.
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ly important given that primary immunization contactsusually occur at a younger age in developing than in indus-trialized countries. The higher levels of maternal antibod-ies to poliovirus in developing countries further compli-cate the use of the experience and data from industralizedcountries when developing policy options for this setting.
Third, the effect of IPV-induced mucosal immunity onanother potential risk â the circulation of OPV-derivedpolioviruses â is not known. This is especially relevant tothe tropical developing country setting given that the riskof emergence of such viruses is highest in these settings.WHO has encouraged and initiated a number of studies todetermine whether IPV-induced immunity would precludetransmission of OPV-derived polioviruses after a change inschedule from OPV to IPV, or eliminate vaccine-derivedviruses should they be introduced in a tropical developingcountry.
Fourth, unlike other new vaccines, introduction of IPVposes special operational challenges related to formula-tion, preservative and costs. A thorough evaluation shouldbe conducted of the financial, economic and operationalimplications of using IPV (e.g. cost, cold-chain capacity,training requirements, additional injection equipment anddisposal). It is expected that substantial additional infor-mation and experience on these issues will be available inlate 2004.
Finally, introduction of IPV must be considered in thebroader context. Many developing countries have not es-tablished long-term policy decisions on general vaccineuse of either IPV or the combinations that might be re-quired, which markedly complicates demand forecasting.For example, decisions on replacing OPV with IPV will alsohave important impacts on choice of pertussis-containingvaccines with considerable financial implications. Thecombination vaccines currently produced by the two prin-cipal IPV manufacturers primarily include acellular per-tussis vaccine, making these combination vaccines moreexpensive and potentially more difficult for low-incomecountry manufacturers to produce.
General WHO position on new vaccinesVaccines for large-scale use should:
ïżœ meet the quality requirements as defined in the currentWHO policy statement on vaccine quality;
ïżœ be safe and have a significant impact on the actual dis-ease in all target populations;
ïżœ if intended for infants and young children, be easilyadapted to the schedules and timing of the nationalchildhood immunization programmes;
ïżœ not interfere significantly with the immune response toother vaccines given simultaneously;
ïżœ be formulated to meet common technical limitations,e.g. in terms of refrigeration and storage capacity;
ïżœ be appropriately priced for different markets.
tes. Ce point est particuliĂšrement important car les contacts quidonnent lieu Ă la primovaccination se produisent gĂ©nĂ©ralement Ă un Ăąge plus prĂ©coce dans les pays en dĂ©veloppement que dans lespays industrialisĂ©s. De plus, le fait que le taux dâanticorps maternelsanti-poliovirus soit plus Ă©levĂ© dans les pays en dĂ©veloppement rendles donnĂ©es des pays industrialisĂ©s moins pertinentes encore lors-quâil sâagit de choisir une politique vaccinale.
TroisiĂšmement, on ignore lâinfluence de lâimmunitĂ© mucosaleconfĂ©rĂ©e par le VPI sur un autre risque potentiel: la circulation depoliovirus dĂ©rivĂ©s du VPO. Cette question est particuliĂšrement im-portante dans le cas des pays tropicaux en dĂ©veloppement car câestlĂ que ces virus ont les plus grandes chances dâapparaĂźtre. LâOMS aencouragĂ© et mis en Ćuvre un certain nombre dâĂ©tudes pour dĂ©ter-miner si lâimmunitĂ© confĂ©rĂ©e par le VPI empĂȘcherait la transmis-sion de poliovirus dĂ©rivĂ©s du VPO aprĂšs le remplacement du VPOpar le VPI dans le calendrier, ou si elle Ă©liminerait les virus dĂ©rivĂ©sdu vaccin sâils Ă©taient introduits dans un pays tropical en dĂ©velop-pement.
QuatriĂšmement, contrairement Ă dâautres vaccins nouveaux, le VPIpose des problĂšmes logistiques particuliers en raison de sa compo-sition, de son conservateur et de son coĂ»t. Il faut Ă©tudier attentive-ment les consĂ©quences financiĂšres, Ă©conomiques et opĂ©rationnellesquâaurait son utilisation (coĂ»t, chaĂźne du froid, formation nĂ©ces-saire, matĂ©riel dâinjection supplĂ©mentaire et Ă©vacuation). Onsâattend Ă en savoir beaucoup plus sur ce point fin 2004.
Enfin, le passage au VPI doit ĂȘtre envisagĂ© dans le contexte gĂ©nĂ©ral.De nombreux pays en dĂ©veloppement nâont pas pris de dĂ©cisions Ă long terme concernant lâutilisation du VPI ou des associations vac-cinales dont ils peuvent avoir besoin, de sorte quâil est trĂšs difficilede prĂ©voir la demande. La dĂ©cision de substituer le VPI au VPO aurapar exemple dâimportantes rĂ©percussions sur le choix des vaccinscontenant la valence coqueluche, et des consĂ©quences financiĂšresconsidĂ©rables. Les associations vaccinales actuellement produitespar les deux principaux fabricants de VPI contiennent le plus sou-vent le vaccin anticoquelucheux acellulaire, ce qui les rend plus chĂš-res et a priori plus difficiles Ă produire pour les fabricants des paysĂ faible revenu.
Position de lâOMS sur les nouveaux vaccins en gĂ©nĂ©ralLes vaccins quâil est prĂ©vu dâutiliser Ă grande Ă©chelle:
ïżœ doivent rĂ©pondre aux critĂšres de qualitĂ© dĂ©finis dans lâactuelledĂ©claration de principes de lâOMS sur la qualitĂ© des vaccins;
ïżœ doivent ĂȘtre sĂ»rs et avoir un effet concret marquĂ© sur la maladiechez toutes les populations visĂ©es;
ïżœ sâils sont destinĂ©s aux nourrissons et aux jeunes enfants, ils doi-vent ĂȘtre facilement adaptables aux calendriers et aux Ă©chĂ©ancesdes programmes nationaux de vaccination des enfants;
ïżœ ne doivent pas interfĂ©rer outre mesure avec la rĂ©ponse immuni-taire Ă dâautres vaccins administrĂ©s simultanĂ©ment;
ïżœ doivent ĂȘtre formulĂ©s de façon Ă ne pas demander de moyenstechniques autres que les moyens courants, en ce qui concernepar exemple la rĂ©frigĂ©ration et la capacitĂ© de stockage;
ïżœ doivent avoir un prix adaptĂ© Ă diffĂ©rents marchĂ©s.
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WHO position on IPVGiven the progress made towards the goal of global polioeradication of poliomyelitis, the risk for paralytic polio-myelitis is rapidly changing in many geographical areas.Although vaccination with polio-containing vaccines willneed to continue at least until poliovirus transmission hasbeen interrupted globally, a number of polio-free countrieshave now decided that the risks of paralytic poliomyelitisassociated with continued routine immunization usingOPV are greater than the risks of importation or laboratoryhandling of wild poliovirus. Consequently, some of thesecountries have introduced IPV, a safe and effective alter-native for routine immunization, using one of two ap-proaches: (i) replacement of OPV with IPV, and (ii) intro-duction of a âsequential IPV/OPVâ schedule in which1â3 doses of IPV would be followed by 2â3 doses of OPV.
Countries considering a change in policy should conduct athorough evaluation of the epidemiological, financial andoperational implications before introducing IPV. At a mini-mum, the potential burden of OPV-related adverse events(i.e. VAPP) should be verified. Second, there should be asound understanding of how political leaders and the gen-eral public perceive the importance of OPV-related adverseevents and its possible impact on the acceptance of othervaccines. Third, the cost-effectiveness of introducing IPVshould be analysed using a range of potential vaccine pric-es. Fourth, there should be the capacity for sustainable fi-nancing of IPV. Finally, the operational implications of in-troducing IPV should be studied, taking into considerationthe current antigens offered in the routine immunizationschedule, the existing or planned combinations of thoseantigens and other immunization policy decisions thatmay be taken in the medium term.
The existing, internationally licensed IPV â single or incombination with DPT, hepatitis B and/or Hib vaccine âmeets some, but not all, of general WHO requirements forthe introduction of ânewâ vaccines. Most importantly, al-though IPV is safe, the protection it would provide, in thecurrent WHO/EPI schedule, in limiting the spread of wildpolioviruses after importation or the emergence of vac-cine-derived poliovirus is unclear. Furthermore, most IPVis contained in single-dose combination vaccines, posingspecial challenges to cold-chain capacity and storage. It isalso unknown whether it can be integrated into the currentWHO/EPI vaccination schedule. Finally, an appropriateprice for this vaccine for the developing world has not beenestablished.
WHO recognizes that IPV may have an important role inthe post-certification era and encourages operationalstudies and pilot projects to provide better understandingof the performance of this vaccine in different areas. WHOis particularly interested that opportunities for IPV intro-duction be fully exploited to study the effects on serocon-version and document its impact on VAPP and on the cir-culation of OPV-derived polioviruses.
Having reviewed the available scientific and operationaldata on both IPV and the global polio eradication effort,WHO recommends that IPV is not introduced alone or in a
Position de lâOMS sur le VPICompte tenu des progrĂšs faits sur la voie de lâĂ©radication mondialede la poliomyĂ©lite, le risque de poliomyĂ©lite paralytique Ă©volue ra-pidement dans de nombreuses zones gĂ©ographiques. Il faudra con-tinuer Ă administrer des vaccins contenant la valence poliomyĂ©liteau moins jusquâĂ ce que la transmission soit interrompue partoutdans le monde, mais un certain nombre de pays exempts de polio-myĂ©lite ont dâores et dĂ©jĂ dĂ©cidĂ© que les risques de poliomyĂ©lite pa-ralytique associĂ©s Ă la poursuite de la vaccination systĂ©matique parle VPO sont plus grands que le risque dâimportation ou dâerreur demanipulation des poliovirus sauvages en laboratoire. Certainsdâentre eux ont par consĂ©quent adoptĂ© le VPI, solution de remplace-ment sĂ»re et efficace pour la vaccination systĂ©matique, selon lâunedes deux formules suivantes: i) remplacement du VPO par le VPI ouii) calendrier sĂ©quentiel prĂ©voyant 1 Ă 3 doses de VPI suivies de 2 Ă 3 doses de VPO.
Les pays qui envisagent de changer de politique doivent Ă©tudier Ă fond les consĂ©quences Ă©pidĂ©miologiques, financiĂšres et opĂ©ration-nelles du recours au VPI. En premier lieu, ils doivent dĂ©terminer lacharge potentielle des Ă©vĂ©nements indĂ©sirables liĂ©s au VPO (laPPPV). DeuxiĂšmement, il importe de savoir avec certitude com-ment les dirigeants politiques et le grand public perçoivent les Ă©vĂ©-nements indĂ©sirables liĂ©s au VPO, et si ceux-ci nuisent Ă lâaccepta-tion dâautres vaccins. TroisiĂšmement, il faut analyser la rentabilitĂ©de la vaccination par le VPI selon plusieurs hypothĂšses de prix duvaccin. QuatriĂšmement, il faut pouvoir assurer le financement duVPI Ă long terme. Enfin, les consĂ©quences opĂ©rationnelles doiventĂȘtre Ă©tudiĂ©es en tenant compte des antigĂšnes actuellement utilisĂ©spour le calendrier de vaccination systĂ©matique, des associationsexistantes ou prĂ©vues de ces antigĂšnes ainsi que des dĂ©cisions quipourraient ĂȘtre prises Ă moyen terme en matiĂšre de vaccination.
Tel quâil existe aujourdâhui, le VPI autorisĂ© au niveau international,seul ou associĂ© au DTC, au vaccin anti-hĂ©patite B et/ou au vaccinanti-Hib, satisfait Ă certaines des conditions gĂ©nĂ©rales fixĂ©es parlâOMS pour lâadoption de «nouveaux» vaccins, mais pas Ă toutes.Surtout, mĂȘme si le VPI est sĂ»r, on ignore si la protection quâilconfĂ©rerait selon le calendrier actuel de lâOMS/PEV limiterait lapropagation de poliovirus sauvages aprĂšs importation ou aprĂšslâapparition de poliovirus dĂ©rivĂ©s du vaccin. En outre, le VPI se prĂ©-sente le plus souvent sous la forme dâune association vaccinale enune seule dose, ce qui exige des moyens spĂ©ciaux pour la chaĂźne dufroid et le stockage. On ne sait pas Ă lâheure actuelle sâil est possibledâintĂ©grer le VPI dans le calendrier de vaccination OMS/PEV. Enfin,le prix du vaccin est encore inadaptĂ© au monde en dĂ©veloppement.
LâOMS reconnaĂźt que le VPI peut jouer un rĂŽle important aprĂšs lacertification et encourage les Ă©tudes opĂ©rationnelles et les projetspilotes qui Ă©claireront sur sa performance dans diffĂ©rentes zones.LâOMS tient tout particuliĂšrement Ă ce que, dans les pays qui adop-tent le VPI, on ne manque pas une occasion dâĂ©tudier ses effets surla sĂ©roconversion, son impact sur la PPPV et sur la circulation depoliovirus dĂ©rivĂ©s du VPO.
AprĂšs avoir examinĂ© les donnĂ©es scientifiques et opĂ©rationnellesdont elle dispose sur le VPI et sur les efforts dĂ©ployĂ©s pour Ă©radi-quer la poliomyĂ©lite, lâOMS recommande de ne pas adopter le VPI
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sequential schedule in any of the following circumstances:(i) in the tropical, developing country setting; (ii) in coun-tries that were recently or are currently polio-endemic orhave substantial contacts with such an area; (iii) in coun-tries using the WHO/EPI routine vaccination schedule (i.e.doses administered at 6, 10, 14 weeks); and/or (iv) in coun-tries where the routine vaccination coverage is <90%DTP34 coverage.
Factors that underpin this recommendation include theongoing intense transmission of wild polioviruses in largepopulations on two continents and the ongoing interna-tional deliberations as to whether OPV â or any polio vac-cine â will be recommended for routine immunization inthe period following certification of polio eradication (i.e.the âpost-certification eraâ). In summary, there are current-ly insufficient data for many OPV-using countries to makefully informed long-term policy decisions on the introduc-tion of IPV for routine immunization, particularly in thetropical developing country setting.
Given the progress being made towards polio eradicationand the increasing scientific knowledge regarding the risksof paralytic polio in the post-certification era, the WHOposition on the introduction of IPV into OPV-using coun-tries will be regularly reviewed and, if appropriate, revised.As a basis for such a review, WHO is working with partneragencies, polio vaccine producers, and OPV-using coun-tries, to study the financial, economic, and logistic implica-tions of introducing this vaccine, especially in the tropicaldeveloping country setting. Most important, however, arethe ongoing and planned studies to evaluate seroconver-sion rates to IPV when administered according to the cur-rent WHO/EPI schedule, and the impact this would have onlimiting the circulation of wild and vaccine-derived polio-viruses, particularly in the tropical developing country set-ting. Based on the status of this work, WHO expects thisstatement will be next reviewed in late 2004. n4 DTP3 â 3 doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine.
seul, ou dans un calendrier sĂ©quentiel, dans les cas suivants: i) lespays tropicaux en dĂ©veloppement; ii) les pays oĂč la poliomyĂ©lite estendĂ©mique ou lâĂ©tait encore il y a peu de temps, ou qui ont descontacts importants avec une zone entrant dans cette catĂ©gorie;iii) les pays qui appliquent le calendrier de vaccination systĂ©mati-que de lâOMS/PEV (doses administrĂ©es Ă lâĂąge de 6, 10 et 14 semai-nes); iv) les pays oĂč la couverture par le programme complet devaccination est <90% de la couverture par le DTC3.4
Les raisons qui expliquent cette recommandation sont que la trans-mission de poliovirus sauvages reste intense dans de larges groupesde population sur deux continents et que la question de savoir silâusage du VPO, ou de tout autre vaccin antipoliomyĂ©litique, serarecommandĂ© pour la vaccination systĂ©matique aprĂšs la certifica-tion de lâĂ©radication (câest-Ă -dire pendant la pĂ©riode post-certifica-tion) nâest pas encore tranchĂ©e au niveau international. En bref, lesdonnĂ©es sont actuellement insuffisantes pour que les pays qui utili-sent le VPO puissent faire des choix Ă©clairĂ©s et de longue durĂ©e con-cernant la vaccination systĂ©matique par le VPI, surtout les pays tro-picaux en dĂ©veloppement.
A la lumiĂšre des progrĂšs rĂ©alisĂ©s sur la voie de lâĂ©radication de lapoliomyĂ©lite et des donnĂ©es scientifiques recueillies sur les risquesde poliomyĂ©lite paralytique pendant la pĂ©riode post-certification,lâOMS rĂ©examinera rĂ©guliĂšrement et au besoin modifiera sa posi-tion sur lâadoption du VPI par les pays utilisant le VPO. Dans cetteperspective, lâOMS collabore avec les organismes partenaires, lesfabricants de vaccin antipoliomyĂ©litique et les pays utilisateurs deVPO pour Ă©tudier les consĂ©quences financiĂšres, Ă©conomiques et lo-gistiques de lâadoption de ce vaccin, en particulier pour les paystropicaux en dĂ©veloppement. Le plus important reste cependant lesĂ©tudes en cours ou en prĂ©vision sur les taux de sĂ©roconversion vis-Ă -vis du VPI quand celui-ci est administrĂ© selon lâactuel calendrierde lâOMS/PEV, et la question de savoir si le vaccin limitera la circu-lation des poliovirus sauvages ou dĂ©rivĂ©s du vaccin, notammentdans les pays tropicaux en dĂ©veloppement. Compte tenu de lâĂ©tatdâavancement de ces travaux, lâOMS devrait rĂ©examiner sa positionfin 2004. n4 DTC3 â 3 doses du vaccin antidiphtĂ©rique-antitĂ©tanique-anticoquelucheux.
InfluenzaArgentina (7 June 2003).1 Widespread influenza activitywas reported in week 23, with 135 influenza A non-sub-typed viruses and 1 B virus identified by the WHO nationalinfluenza centres in Buenos Aires and Cordoba.
Brazil (21 June 2003).1 During weeks 24 and 25, 4 influenzaA non-subtyped viruses were isolated from four childrenaged under 5 years in SĂŁo Paulo. Influenza activity re-mained sporadic.
Chile (14 June 2003).1 Influenza activity continued to in-crease during weeks 23 and 24, with 14 influenza A non-subtyped viruses and 8 A(H3N2) viruses identified. A localoutbreak of influenza A was reported in Talcahuano inweek 24.
GrippeArgentine (7 juin 2003).1 Une activité grippale généralisée a été si-gnalée au cours de la semaine 23: 135 virus grippaux A non sous-typés et 1 virus B ont été identifiés par les centres nationaux OMSde référence pour la grippe situés à Buenos Aires et Cordoba.
BrĂ©sil (21 juin 2003).1 Au cours des semaines 24 et 25, quatre virusgrippaux A non sous-typĂ©s ont Ă©tĂ© isolĂ©s Ă SĂŁo Paulo chez 4 enfantsde moins de 5 ans. LâactivitĂ© grippale est restĂ©e sporadique.
Chili (14 juin 2003).1 LâactivitĂ© grippale a continuĂ© Ă augmenter aucours des semaines 23 et 24. Quatorze virus grippaux A non sous-typĂ©s et 8 virus A(H3N2) ont Ă©tĂ© identifiĂ©s. Une flambĂ©e locale degrippe A Ă©tĂ© signalĂ©e Ă Talcahuano au cours de la semaine 24.
1 See No. 24, 2003, p. 207. 1 Voir No 24, 2003, p. 207.
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 28, 11 JUILLET 2003 251
Guyana (14 June 2003).2 Since week 13, when the first influ-enza virus of this year was isolated, influenza activity hasremained sporadic. To date, 1 influenza A non-subtyped,4 A(H1N1), 2 A(H3N2) and 1 B virus have been identified.
Hong Kong Special Administrative Region of China(14 June 2003).3 A low level of influenza activity A(H3N2)was reported during weeks 23 and 24, with 32 in-fluenza A(H3N2), 3 B and 17 A non-subtyped viruses iden-tified.
Iceland (14 June 2003).3 Influenza activity remained spo-radic in week 24, with 1 influenza A non-subtyped virusisolated.
Madagascar (14 June 2003).3 Since week 21, when the firstinfluenza virus of this year was isolated, influenza activityhas continued to increase. In week 24, a local outbreak ofinfluenza A(H3N2) was reported. To date, 13 in-fluenza A(H3N2) viruses have been isolated. No other sub-typed virus has been identified to date.
Morocco (31 May 2003). The first influenza virus of thisyear (an influenza B virus) was isolated in week 22 fromAgadir.
New Caledonia (21 June 2003).3 Sporadic circulation of res-piratory syncytial virus began in week 12, peaked in week21 and started decreasing in week 24. To date this year, only1 influenza A virus has been isolated (in week 20).
Norway (7 June 2003). 4 Influenza activity was reported aslow during weeks 19â22, with detection of a few influenza Anon-subtyped viruses. No influenza activity was reportedin week 23.
South Africa (7 June 2003).3 Since week 20, when the firstinfluenza virus (A(H3N2)) was isolated, increasing influen-za activity has been noted. In week 23, an outbreak of influ-enza A(H3N2) was reported in a residential college.
Uruguay (7 June 2003).3 Influenza activity remained spo-radic in week 23, with 4 influenza A not-subtyped virusesidentified. n
2 See No. 20, 2003, p. 179.3 See No. 24, 2003, p. 208.4 See No. 24, 2003, p. 208.
Guyane (14 juin 2003).2 Depuis la semaine 13, au cours de laquelle lepremier virus de grippe de lâannĂ©e a Ă©tĂ© isolĂ©, lâactivitĂ© grippale estrestĂ©e sporadique. A ce jour, 1 virus grippal A non sous-typĂ©, 4 virusA(H1N1), 2 virus A(H3N2) et 1 virus B virus ont Ă©tĂ© identifiĂ©s.
Hong Kong, RĂ©gion administrative spĂ©ciale de la Chine (14 juin2003).3 Un faible niveau dâactivitĂ© grippale de type A(H3N2) a Ă©tĂ©signalĂ© au cours des semaines 23 et 24, pendant lesquelles 32 virusgrippaux A(H3N2), 3 virus B(H3N2) et 17 virus A non sous-typĂ©sont Ă©tĂ© identifiĂ©s.
Islande (14 juin 2003).3 Au cours de la semaine 24, lâactivitĂ© grippaleest restĂ©e sporadique: 1 virus grippal A non sous-typĂ© a Ă©tĂ© isolĂ©.
Madagascar (14 juin 2003).3 LâactivitĂ© grippale nâa cessĂ© dâaugmen-ter depuis la semaine 21 pendant laquelle le premier virus grippalde lâannĂ©e a Ă©tĂ© isolĂ©. Au cours de la semaine 24, une flambĂ©e localede grippe A(H3N2) a Ă©tĂ© signalĂ©e. A ce jour, 13 virus grippauxA(H3N2) ont Ă©tĂ© isolĂ©s et aucun autre virus sous-typĂ© nâa Ă©tĂ© identi-fiĂ©.
Maroc (31 mai 2003). Le premier virus grippal de lâannĂ©e (unvirus B), en provenance dâAgadir, a Ă©tĂ© isolĂ© au cours de la semai-ne 22.
Nouvelle CalĂ©donie (21 juin 2003).3 Le virus respiratoire syncytialea commencĂ© Ă circuler de façon sporadique Ă partir de la semaine12, atteignant un niveau maximum au cours de la semaine 21 puiscommençant Ă dĂ©cliner au cours de la semaine 24. A ce jour et pourlâannĂ©e en cours, un seul virus grippal A a Ă©tĂ© isolĂ© (semaine 20).
NorvĂšge (7 juin 2003). 4 LâactivitĂ© grippale signalĂ©e au cours des se-maines 19 Ă 22 a Ă©tĂ© faible. Quelques virus grippaux A non sous-typĂ©s ont Ă©tĂ© dĂ©tectĂ©s. Aucune activitĂ© grippale nâa Ă©tĂ© signalĂ©e aucours de la semaine 23.
Afrique du Sud (7 juin 2003).3 Une activité grippale croissante a étésignalée depuis la semaine 20, au cours de laquelle le premier virusgrippal (A(H3N2)) a été isolé. Au cours de la semaine 23, une flam-bée de grippe A(H3N2) a été signalée dans un pensionnat.
Uruguay (7 juin 2003).3 LâactivitĂ© grippale est restĂ©e sporadique aucours de la semaine 23: 4 virus grippaux A non sous-typĂ©s ont Ă©tĂ©identifiĂ©s. n
2 Voir No 20, 2003, p. 179.3 Voir No 24, 2003, p. 208.4 Voir No 24, 2003, p. 208.
Redesign of the WER web site
The WER web site has been redesigned. TheWER homepage address remains the same athttp://www.who.int/wer/ and there are clear links fromthe homepage to all volumes from 1926 to 2003. AFrench version of the site is now also available athttp://www.who.int/wer/fr/
Nouvelle formule pour le site internetdu REHLe site internet du REH a Ă©tĂ© reconçu. Lâadresse du site reste lamĂȘme: http://www.who.int/wer/ avec des liens clairs pouraccĂ©der Ă tous les volumes de 1926 Ă 2003. La version françaisedu site est Ă©galement disponible sur http://www.who.int/wer/fr/
252 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 28, 11 JULY 2003
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INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS / RĂGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL
Notifications of diseases received from 4 to 10 July 2003 / Notifications de maladies reçues du 4 au 10 juillet 2003
Cholera / Choléra
Africa / AfriqueDemocratic Republicof the Congo / Républiquedémocratique du Congo 9-22.VI........................................................ 202 13Liberia / Libéria 6-18.VI........................................................ 449 4Uganda /Ouganda 21.IV-18.V........................................................ 385 15
Cases / DeathsCas / DĂ©cĂšs
Cases / DeathsCas / DĂ©cĂšs
Yellow fever /FiĂšvre jaune
Americas / AmériquesBolivia / Bolivie 21.IV........................................................ 4 3Brazil / Brésil 15.IV........................................................ 59 22Colombia / Colombie 2.VII........................................................ 15 10
Cases / DeathsCas / DĂ©cĂšs
Peru / PĂ©rou 23.V........................................................ 7 4Venezuela 21.III........................................................ 3 2
Banque de données sur la pharmacorésistance
UlcĂšre de Buruli
Choléra
Usage dĂ©libĂ©rĂ© dâagents chimiques et biologiques
Programmes dâĂ©radication/Ă©limination
Filariose
SystĂšmes dâinformation gĂ©ographique
La santé de A à Z
Maladies infectieuses
RĂ©seau grippe (FluNet)
Prise en charge intĂ©grĂ©e des maladiesde lâenfance
Voyages internationaux et santé
Parasites intestinaux
LĂšpre
Paludisme
Bulletin (Agir contre les infections)
FlambĂ©es dâĂ©pidĂ©mies
Poliomyélite
RĂ©seau rage (RABNET)
Rapport sur les maladies infectieuses
RĂ©seau de surveillance de la salmonellose
Surveillance et action
Recherche sur les maladies tropicales
Tuberculose
Vaccins
Relevé épidémiologique hebdomadaire
SchĂ©ma OMS dâĂ©valuation des pesticides (WHOPES)
Antimicrobial resistance information bank
Buruli ulcer
Cholera
Deliberate use of biological and chemical agents
Eradication/elimination programmes
Filariasis
Geographical information systems
Health topics
Infectious diseases
Influenza network (FluNet)
Integrated management of childhood illnesses
International travel and health
Intestinal parasites
Leprosy
Malaria
Newsletter (Action against infection)
Outbreaks
Poliomyelitis
Rabies network (RABNET)
Report on infectious diseases
Salmonella surveillance network
Surveillance and response
Tropical disease research
Tuberculosis
Vaccines
Weekly epidemiological record
WHO pesticide evaluation scheme (WHOPES)
http://oms2.b3e.jussieu.fr/arinfobank/
http://www.who.int/gtb-buruli
http://www.who.int/csr/disease/cholera
http://www.who.int/csr/delibepidemics/
http://www.who.int/infectious-disease-news/
http://www.filariasis.org
http://www.who.int/csr/mapping/
http://www.who.int
http://www.who.int/health-topics/idindex.htm
http://oms.b3e.jussieu.fr/flunet/
http://www.who.int/chd/
http://www.who.int/ith/
http://www.who.int/ctd/intpara
http://www.who.int/lep/
http://www.rbm.who.int
http://www.who.int/infectious-disease-news/
http://www.who.int/csr/don
http://www.who.int/gpv/
http://oms.b3e.jussieu.fr/rabnet/
http://www.who.int/infectious-disease-report/
http://www.who.int/salmsurv/
http://www.who.int/csr/
http://www.who.int/tdr/
http://www.who.int/gtb/http://www.stoptb.org
http://www.who.int/gpv/
http://www.who.int/wer/
http://www.who.int/ctd/whopes/
WHO web sites on infectious diseases âSites internet de l'OMS sur les maladies infectieuses