Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series

10 November 2010

Escolhas anticoncepcionais e HIVJerusalem Makonnen

Objectivos

• Comprender os beneficios de serviços de Planificação Familiar e HIV integrados

• Descrever as caracteristicas de anticonceptivos disponíveis, incluindo segurança, eficácia e uso duplo de métodos.

• Explicar as opções de anticonceptivos para pessoas que vivem com HIV

• Reconhecer os valores pessoais sobre a decisão da escolha de anticonceptivo.

Caso 1Mulher 24 anos e HIV+ que veio à clinica hoje para seguimento. O seu CD4 mais recente é 400, ela mãe de duas crianças. Vive a 2 horas da clínica e deixou as suas crianças a cuidado duma vizinha. Ela está interessada em anticoncepção.

Quantos de vocês poderiam proporcionar-lhe opções de planeamento familiar hoje?

Quais são alguns das vantagems e desvantagens de oferecer PF neste contexto?

Beneficios da PF e Barreiras de Accesso

• Opções sobre gravidez involuntária

• Opções prenatais/postnatais para diminuír a transmissão de HIV

• Benefícios de Saúde Pública, mortalidade materna e infantil diminuída

• Custo e conveniência• Estigma • Influências marital e

familiar• Atitudes dos

trabalhadores de saúde• Efectos sobre a

transmissão de ITSs• Potenciais interações

medicamentosas

Bulletin of the World Health Organization 2009

Necessidade insatisfeita para CONTRACEPÇÃO segura e efectiva

• A Maioria das mulheres que vivem com HIV estão em idade reprodutiva

• Só 27% das que estão casadas (vivem em união de facto) ou co-habitam, usam contracepção versus para uma média mundial que é 61%

• Índices altos de gravidez involuntária em HIV mulheres positivas

segurança Eficácia

Como ajudar a um paciente a escolher um metodo?

Preferência do paciente

Uma escolha informada e consentimento

• a relativa efectividade do método• o método de acção• riscos e beneficios do método• uso correcto do método• efeitos colaterais do método• reversibilidade e tempo de retorno à fertilidade• efeito no sangramento uterino

Eficácia da contracepção

Uso Perfeito Uso Tipico

O que acontece na vida real

Menor taxa de falha esperada A partir de ensaios clínicos

≠

Categorias MEC

1 Pode usar o método Sem restrições

2 Pode usar o método As vantagens geralmente excedem riscos teóricos ou provados.

3 O critério clínico que o paciente pode usar com segurança método

Riscos teóricos ou provados, geralmente excedem vantagens

4 Não deve usar o método

Risco inaceitável de saúde

Condições médicas

Métodos controle de natalidade

Categoria MEC

Tablas resumo: MEC OMS

Condição COC CIC P/R POP DMPA LNG

CuIUD

LNGIUD

I C I C

Alto risco de HIV

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

Infectado HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

SIDA 1 1 1 1 1 1 3 2 3 2

Clinicamente bem em TARV 2 2 2 2

Comparação de métodos de planeamento familiar

Muito efectivo mas deve se usar como

indicado

Pilula

Injectaveis

Mais efectivo e fácil de usar

Implantes

IUD

Esterilização feminina

(permanente)Vasectomia

(permanente)

Condom masculino

Efectivo mas deve usar sempre que tiver sexo

Condom feminino

IMPORTANTE! So condons—

usados consistente e

correctamente—podem prevenir

gravidez e ITS/HIV

Qualquer destes metodos pode ser usado

OMS, Family Planning Handbook

Dos seguíntes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipical use) para prevenir a gravidez?

a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

Dos seguintes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipico) para prevenir gravidez?

a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

Comparação da efectividade dos métodos

Mais efectivo

Menos efectivo

Menos que1 gravidez por 100 mulheres num ano

A volta de 30 gravidezes por 100 mulheres num ano

Injecções: Tem de repetir as injeccoes periodicamente

LAM (por 6 meses): Amamentar sempre dia e noite

Pilulas:Tome 1 pilula todos os dias

Condoms, diafragma: Use correctamentesempre que tiver relações sexuais

Fertility-awareness based metodos: Abstinencia ou use condoms no periodo fertil. Newest metodos (Standard Days metodo and TwoDay metodo) may be easier to use.

Como fazer o seu metodo o mais effective

Apos o procedimento, as vezes ou nao se lembra de o fazer

Vasectomia :Use outro método nos primeiros 3 meses

Withdrawal, espermicida: Use correctamente sempre que tiver relações sexuais

Injectaveis Pilulas

LAM

Preservativo

masculino

Preservativo

feminino

Diafragma

Espermicida

IUDEsterilização

Feminina

Vasectomia

Fertility-Awareness Based metodos

Withdrawal-coito interrp?

Implantes

Appendix 4: Effectiveness chart- WHO, Family Planning Handbook 36

Caso 2Uma jovem de 19 anos, que conhece recentemente o seu diagnóstico de HIV na clinica. Ela não tem criancas, ( e estudante)esta actualmente na escola. Que opcoes de contracepção voce irá oferecê-la? Que informação adicional precisa?

Anticoncepcionais Orais combinados• 8% falha com uso tipico/ 0.3% com

uso perfeito

• Estrogen/Progestin

• Inibe ovulação

• Beneficios de saúde– Fluxo menstrual diminuído– Dor menstrual diminuído– Menos acne & hirsutismo– Proteção contra cancro

• Control predecibel do ciclo Warner Chilcott

Anticoncepcionais Orais combinados

1. De 3 exemplos de como comecar a tomar os contraceptivos orais

- Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a menstruação.

- 3 semanas postpartum

- Imediatamente - QUICKSTART

- O dia que usa a contracepço de emergência

- Imediatamente depois do aborto

Warner Chilcott

Pilulas Anticoncepcionais Combinadas (CoCs)

2. Como escolhe a pilula adequada? Toda a mulher pode tomar COCs?

Monofasica vs. Multifasica

Tipo de Pílula”

Precauções de prescrição:- Fumadora de mais de 35 anos- Enfermedade coronária ou de coração- História ou risco de coágulo sanguineo ou H/O - Hipertensão, Diabetes Mellitus com mudanças vasculares- Migrains com sintomas neurológicos-Problemas activos de fígado/vesícula-Sangramento uterino não diagnosticado- História de tumor dependente de estrógeno

Ortho-McNeil

Anticoncepcionais Orais Combinados (CoCs)3. sinais de alerta para os anticoncepcionais orais.?

A

C

H

E

S

Dor abdominal

Dor de peito

Dor de cabeca

Problemas nos olhos

Dor severa nas pernas

Após recepcção de CoCs, pergunta-se quanto tempo depois de começar a pilula, ela estará protegida, você responde:

a. Ela precisa usar um metédo de apoio por 3 semanas

b. Todas as mulheres estão protegidas 7 dias apos iniciar o CoC

c. Se ela começa na segunda semana do ciclo, ela precisa um método de apoio até a próxima menstruação

d. Ela não está protegida até o seu próximo ciclo

Apos recepcao de CoCs, o seu pergunta quanto tempo depois de comecar a pilula ela estara protegida, voce responde:

a. Ela precisa usar um metodo de apoio por 3 semanas

b. Todas as mulheres estao protegidas 7 dias apos iniciar o CoC

c. Se ela comeca na segunda semana do ciclo, ela precisa um metodo de apoio ate a proxima menstruacao

d. Ela nao esta protegida ate o seu proximo ciclo

Caso 3

Mulher de 30 anos HIV+ que esta na sua clínica para uma consulta de 6 semanas post partum. O seu CD4 = 460, ela está em boa saúde. Ela está interessada num método hormonal, estava em COCs antes da sua gravidez e tinha dificuldades para se lembrar de tomá-las diáriamente. Quais são as suas opções?

Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:

a. Gravidez

b. Sensibilidade no peito

c. Menstruação irregular

d. Depressão

Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:

a. Gravidez

b. Sensibilidade no peito

c. Menstruação irregular

d. Depressao

Depo Provera (DMPA)• Medoxyprogesterone acetate 150mg IM

– Uma injecção cada 12-13 semanas• Muito efectiva!

– Índice de fracasso no uso típico = 3%• Efectos colaterais

– Retorno atrasado a fertilidade(9-10 meses)– Sangramento irregular, amenorrea (50%@ 1ano)– Ganho de peso(5 lbs @ 1ano, 16 lbs @ 5 anos)– Diminuição da densidade mineral óssea por 1-2%

Caso 4

Mulher de 34 anos com SIDA, consulta para seguimento e para reabastecer o seu TARV. Ela esta em boa saúde, aderente ao seu tratamento com AZT, 3TC e Efavirenz. O seu mais recente CD4 ‘e 200. Ela não esta interessada em engravidar. Quais são as suas escolhas de contracepção?

Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS,

Mirena®)

– Inhibe fertilização– Engrossa o muco do colo do

útero– Inhibe a função da esperma– Afina e suprime o

endométrio

Contraceptivo intrauterino liberador de cobre

(ParaGard® T380A)―Inhibe fertilização

–Liberta íons de cobre (Cu2+) que reduzem a mobilidade do espermatizóide–Pode interromper a divisão normal de oócitos e na formação de óvulos fertilizável

Source: Barr Pharmaceuticals, Inc.

Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS,

Mirena®)• Liberta 20 µg de levonorgestrel

cada 24 hrs• Duração de uso: 5 anos• 0.1% das mulheres

experimentam gravidez involuntária dentro do primer ano de uso tipico

Contraceptivo intrauterino liberador de cobre(ParaGard® T380A)

•Dispositivo de polietileno com 380 mm3 de cobre exposto

•Duração de uso : 10 years•0.7% das mulheres experimentam gravidez involuntaria dentro do primer ano de uso tipico

Candidatas para DIU

• Mulheres saudáveis em qualquer idade reprodutiva

• Mulhers nulíparas ou multíparas• Mulheres com risco baixo de ITS• Mulheres que procuram um método

reversivel de contracepção a longo prazo.• Mulheres que desejam um contracepção

muito efectiva

Case 4 continuacao….Alguma potencial interacção de medicamentos? Que se este paciente estava também em Rifampin? Quais seriam as suas opções a este ponto?

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS : ANTIRETROVIRALTHERAPY

• Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)– Categoria 1

• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)– Categoria 2 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1)– Metabolismo da hormona esteroidea aumentado.

• Ritonavir-boosted protease inhibitors– Categoria 3 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1)– Metabolismo da hormona esteroidea diminuido.

Resumo

• O acesso a cuidados abrangentes de planeamento familiar é o direito reprodutivo das mulheres vivendo com HIV

• A maioria dos anticoncepcionais são seguros para mulheres vivendo com HIV

• A dupla proteção é a escolha ideal de contraceptivo

• Contracepção = a prevenção do HIV

Recursos

• http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9241562668index/en/index.html (WHO Medical Eligibility Criteria)

• http://www.arhp.org/publications-and-resources/quick-reference-guide-for-clinicians/choosing (Association of Reproductive Health Professionals)

• http://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/9241595132/en/index.html

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Email: DLinfo@uw.edu

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Proxima sessao : Nov 18

PMTCT Current IssuesGrace John-Stewart, MD, PhD