web view[26] rao m, burke d, finan pj. the use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a...

Negative Pressure Wound Therapy TOM 1 Nr 1 STYCZEŃ 2014 ISSN: xxxx-xxxx (Print) / xxxx-xxxx (Online

Przetoki żółciowo-skórne i jelitowo skórne związane z rozległymi ranami jamy brzusznej po tępym urazie

brzucha, leczone metodą podciśnieniowej terapii (NPWT)

Adam Bobkiewicz, Tomasz Banasiewcz, Jacek Paszkowski, Michał Drews

Abstrakt – Przetoka żółciowo-skórna (BCF – biliary-cutaneous fistula) jest rzadkim powikłaniem tępego urazu brzucha. I pomimo szeregu technik, jakie zostały opracowane dla leczenia tego rodzaju przetoki, to nadal wszelkie próby interwencji w przypadkach tych przetok stanowią niezwykle trudne wyzwanie, wymagające złożonych procedur oraz współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Poważny, ogólny stan pacjenta, dodatkowo powikłany posocznicą, szereg przebytych laparotomii w wywiadzie, których skutkiem są rozległe defekty ścian jamy brzusznej, przyczyniają się łącznie do zwiększonej umieralności. W niniejszej pracy przedstawiony jest przypadek uszkodzenia przewodu żółciowego, powikłany wytworzeniem się przetoki żółciowo-skórnej po tępym urazie brzucha, leczony metodą terapii podciśnieniowej (NPWT – negative pressure wound therapy). Ze względu na brak skutecznych metod chirurgicznych oraz na przetrwały, utrzymujący się wyciek żółci i obecność przetok jelitowo-skórnych o wysokim stopniu wydzielania treści, terapię podciśnieniową uznano za metodę z wyboru.

Słowa kluczowe – npwt – terapia podciśnieniowa – przetoka żółciowo-skórna – otwarta jama brzuszna.

I. WSTĘP

Przyczyny jatrogenne (spowodowane przez lekarza) leżą najczęściej u podstaw uszkodzeń przewodu żółciowego (BDI – bile duct injury) [1]. Uszkodzenia mechaniczne przewodu żółciowego są rzadko spotykanymi przypadłościami, będącymi wynikiem tępych urazów jamy brzusznej, których częstość występowania jest szacowana w doniesieniach na poziomie 1-5% [2]. Uraz uszkadzający przewód żółciowy wspólny jest najczęściej spotykanym urazem dróg żółciowych

z wyjątkiem urazu pęcherzyka żółciowego [3]. Zaburzenia przewodu żółciowego wspólnego są powikłaniem, zwykle współwystępującym z pęknięciem wątroby (w 50-80% przypadków) lub z zaburzeniami innych, wewnętrznych narządów [4]. Strategia chirurgiczna zależy od wielu czynników, takich jak rozległość urazu przewodu żółciowego, charakter urazu, rozmiar okaleczenia narządu, urazy współistniejące oraz stan ogólny pacjenta [5]. Niezależnie od interwencji chirurgicznej, mającej na celu pierwotną naprawę uszkodzeń, spowodowanych urazem w obrębie jamy brzusznej, uzyskiwane wyniki tych zabiegów nadal pozostawiają wiele do życzenia, wykazując powikłania w obrębie dróg żółciowych na poziomie 20% i śmiertelność wśród operowanych pacjentów na poziomie 17% [3]. Liczba powikłań dróg żółciowych, wymagających powtórnych operacji, jest znamiennie wyższa, dochodząc do niemal 50% wszystkich przypadków [3]. Zasadniczo, przetoka żółciowo-skórna jest niezwykle rzadko spotykaną patologią. Procedury chirurgiczne, stosowane w przypadkach przetok żółciowych, są niezwykle trudne i stawiają szereg wyzwań dla wykonywujących je chirurgów. Ponadto, nie został tu wypracowany żaden wyrazisty algorytm, systematyzujący i optymalizujący postępowanie w przypadkach tych nieprawidłowości. Wokół tego problemu nadal obserwuje się występowanie szeregu wątpliwości i spornych opinii. W niniejszej pracy, prezentujemy zakończoną pomyślnym wynikiem interwencję terapeutyczną, zastosowaną w przypadku złożonej i powikłanej rany jamy brzusznej z żółciowo-skórną przetoką, wytworzoną w wyniku tępego urazu brzucha. Zastosowaną metodą postępowania była terapia podciśnieniowa.

II. OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna w wieku 23 lat został przyjęty na miejscowy oddział medycyny ratunkowej po wypadku drogowym. Ze względu na niestabilny stan hemodynamiczny pacjenta, skierowano

UWAGA: Tłumaczenie nieautoryzowane, tylko do wewnętrznego użytku Paul HARTMANN Polska!


go na podjętą w trybie natychmiastowym operację. W trakcie zabiegu uwidoczniono pęknięcie wątroby z ciężkim krwawieniem dootrzewnowym, związane z urazem przewodu żółciowego i dwiema perforacjami poprzecznicy. W trybie natychmiastowym zastosowano tamponadę okołowątrobową dla opanowania krwotoku. Perforacje poprzecznicy zostały w dwóch miejscach zamknięte szwami. Ze względu poszarpany charakter urazu przewodu żółciowego wspólnego, zastosowano hepatojejunostomię Roux-en-Y (w kształcie litery Y). W okresie pooperacyjnym odnotowano powikłania w postaci niepodatnego na leczenie wycieku żółci. Pacjent został więc poddany trzem kolejnym laparotomiom. Ze względu na jego pogarszający się stan i zwiększony drenaż żółci, pacjent został przeniesiony do szpitala referencyjnego. W chwili przyjęcia, jego stan był bardzo ciężki (Rys. 1).

Występowały oznaki posocznicy i żółciowego zapalenia otrzewnej. Pacjent był operowany w ciągu pierwszej doby od przyjęcia do szpitala. We wnętrzu jamy brzusznej stwierdzono znamienne, żółciowe zapalenie otrzewnej, spowodowane rozejściem się brzegów rany w miejscach zespolenia. Po zbadaniu stanu hepatojejunostomii, zostało wykonane ponowne zespolenie. W niektórych miejscach, zamknięte zostały perforacje w jelicie cienkim i grubym i została wytworzona ileostomia pętlowa (Rys. 2). Po czterech dniach od ponownej laparotomii, pojawiła się żółć w sączku umieszczonym w okołowątrobowej lokalizacji, zaś w ranie jamy brzusznej pojawiła się treść jelitowa, wydobywająca się z dwóch przetok jelitowo-skórnych. Ze względu na utrzymujące się rozchodzenie krawędzi rany w jamie brzusznej z dwiema przetokami jelitowo-skórnymi o dużym nasileniu wydzielania treści oraz z przetoką żółciowo-skórną, ogólny ciężki stan pacjenta oraz silny stan zapalny wnętrza jamy brzusznej, podjęta została decyzja o zastosowaniu podciśnieniowej terapii jako metody leczenia z wyboru. Ponadto, wykonana uprzednio hepatojejunostomia Rous-en-Y wykluczyła jakąkolwiek procedurę endoskopową.

Rys. 1 Rana jamy brzusznej przy przyjęciu do szpitala. Widoczne rozchodzenie się krawędzi rany z maceracją otaczającej skóry i podrażnieniami wywołanymi treścią jelitową. Zaobserwowane istotne zmiany zapalne i martwicze krawędzi rany.

Rys. 2 Śródoperacyjny widok jamy otrzewnowej. Należy zwrócić uwagę na przetokę jelitową (czarna strzałka) i obwodowe gromadzenie się żółci (gwiazdka)

Zastosowano specjalny zestaw do zaopatrywania ran jamy brzusznej. Nieprzylepna serweta została przycięta na odpowiedni rozmiar i nałożona na eksponowane narządy wewnętrzne. Następnie serweta została zakryta warstwą pianki dla równomiernego rozłożenia podciśnienia na całym obszarze rany. W miejscu nad przetoką o najsilniejszym wydzielaniu, wycięty został otwór w warstwie pianki dla ułatwienia odprowadzania wycieku. Wreszcie, na całość zostały nałożone samoprzylepne serwety, zapewniające utrzymanie podciśnienia we wnętrzu opatrunku. Sączek połączono z zespołem NPWT, zapewniając stały drenaż wydzieliny. Funkcja ssania została ustawiona na tryb pracy w cyklu naprzemiennym, przy ciśnieniu 125 mmHg w 5-minutowych przedziałach aktywnych i 50 mmHg



w 2-minutowych przedziałach pasywnych. Opatrunki były zmieniane w pokoju zabiegowym co drugi dzień lub w miarę potrzeby. Ze względu na łuki żebrowe, zlokalizowane w pobliżu krawędzi rany, obecność ileostomii i rozległych zmian na powierzchni skóry, użyta została pasta stomijna, zapewniająca uszczelnienie całego systemu. Początkowo, rozmiar warstwy piankowej był bezpośrednio przystosowany do wymiarów rany. W miarę postępu leczenia rany, rozmiar nakładanej warstwy piankowej zmniejszał się w stosunku do rozmiarów rany. Piankę umocowano kilkoma pojedynczymi szwami do krawędzi rany, powodując bierne schodzenie się krawędzi rany, stopniowo zmniejszające jej rozmiar.

Od początku terapii, codziennie zbierano około 1100 ml żółci i treści jelitowych. Rana stopniowo zmniejszała swój rozmiar. Podrażnienia i maceracja otaczających tkanek ustępowały. W obszarze rany rozpoczął się proces ziarninowania. Jednocześnie zaobserwowano stopniową poprawę ogólnego stanu pacjenta. Umożliwiło to odłączenie intubacji, jakkolwiek przy kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej i całkowitego odżywiania pozajelitowego (TPN – total parenteral nutrition). Ponadto, zarówno TPN jak i stałe wlewy z somatostatyny ograniczyły oddawanie stolca i wydzielanie z przewodu pokarmowego. Tak więc uzyskano ograniczenie wydzielania z przetoki jelitowo-skórnej. Pod koniec pierwszego tygodnia terapii, ileostomia rozpoczęła wydzielanie treści jelitowych. Z jamy brzusznej zostały wyjęte sączki. W drugim tygodniu podciśnieniowej terapii, były nadal widoczne dwie aktywne przetoki jelitowo-skórne, jakkolwiek przy ograniczonym wydzielaniu. Przetoka żółciowo-skórna została zlokalizowana poza raną (żółta strzałka). Wyraźny był intensywny proces ziarninowania po prawej stronie rany wraz z wygojeniem miejsc wprowadzenia sączków (Rys. 3).

Rys. 3 Drugi tydzień terapii podciśnieniowej. Dwie aktywne przetoki jelitowo-skórne: o wysokim wydzielaniu (czarna strzałka) i niskim wydzielaniu (biała strzałka). Przetoka żółciowo-skórna zlokalizowana poza obszarem rany (żółta strzałka). Intensywne ziarninowanie w obszarze rany z wygojonymi punktami wprowadzenia sączków. Należy zwrócić uwagę na kontaktowe krwawienie z tkanki ziarninowej po zdjęciu warstwy piankowej.

Ziarninowanie z prawej strony obszaru rany umożliwiło zabezpieczenie przetoki żółciowo-skórnej workiem stomijnym (Rys. 4).

Rys. 4 Rana jamy brzusznej zabezpieczona opatrunkiem NPWT. Przetoka żółciowo-skórna i ileostomia pętlowa zabezpieczone workami stomijnymi.

Przetoka jelitowo-skórna o niskim natężeniu wydzielania została zamknięta za pomocą pojedynczych szwów, założonych na widoczne krawędzie przetoki, zapewniając doskonałe wyniki. W trzecim tygodniu terapii, ilość zbieranych treści jelitowych wykazywała wyraźnie malejący trend (Rys. 5).



Rys. 6 Wykres, porównujący wydzielanie żółci i treści jelitowych, jak i treści zebranych przez układ NPWT.

Zmniejszona została również nastawa parametru ssania w wytwarzającym podciśnienie aparacie. To przyczyniło się do podawania treści jelitowych przez wytworzoną ileostomię. Poprawie uległy parametry metaboliczne. Spektakularne zamknięcie przetoki żółciowo-skórnej nastąpiło w 4 tygodniu po aplikacji podciśnieniowego leczenia. Zaobserwowano wyraźną progresję procesu leczenia rany. Jedna z przetok jelitowo-skórnych była nadal aktywna; krawędzie śluzówki wykazywały tendencję w kierunku upodobnienia się do typowej stomii i tak były postrzegane. Po czterech tygodniach, rana brzuszna wykazywała prawie całkowite wygojenie, przy czym jedna, pozostała przetoka była traktowana jak druga stomia (Rys. 6).

Wprowadzone zostało częściowe odżywianie dojelitowe. Pacjent został przetransportowany z powrotem do szpitala rejonowego celem dalszego leczenia i rehabilitacji. W przyszłości planuje się przeprowadzenie dalszej rekonstrukcji przewodu pokarmowego.

Dalsza redukcja wydzielania z przetoki żółciowo-skórnej i przetoki jelitowo-skórnej, przy jednoczesnym wzroście objętości treści w ileostomii, przy zastosowaniu podciśnieniowej terapii. Należy zauważyć, że żółć pojawia się w 8 dniu terapii. Uprzednio cała rana była zabezpieczona jednym opatrunkiem NPWT i zarówno żółć jak i treści jelitowe były zbierane razem.

Rys. 6 Czwarty tydzień terapii NPWT. Przetoka żółciowo-skórna wygojona (żółta strzałka). Przetoka jelitowo-skórna (czarna strzałka) uznana za „drugą” stomię. Ziarninowanie i epitelializacja (pokrywanie świeżym nabłonkiem) obszaru rany.

III. DYSKUSJA

Leczenie przetok żółciowych jest pełnym wyzwań postępowaniem. Ten typ przetok wiąże się zwykle z uszkodzeniami innych narządów, powodując, że proces leczenia staje się niezwykle złożony i utrudniony. Znane są dobrze techniki przywrócenia funkcjonalności przewodu żółciowego po przebytym urazie [6]. Pomimo ustalonych metod leczenia, ostateczne wyniki terapii są nadal niesatysfakcjonujące, przy jednoczesnym wysokim odsetku powikłań [3]. Niepomyślny wynik zasadniczego zabiegu chirurgicznego ogranicza możliwość uzyskania dobrych wyników całościowej terapii. Ponadto, niektóre procedury, wykonywane w charakterze zasadniczych, wykluczają wykonalność innych procedur [7]. Chociaż zabiegi endoskopowe są tu wykonalne przy wysokim odsetku pozytywnych wyników, to ich przeprowadzenie nie jest możliwe u pacjentów z zespoleniem wątroby z jelitem czczym [8]. Inną, powszechnie stosowaną metodą, jest przezskórne, przezwątrobowe sączkowanie żółci, szczególnie jeżeli w przypadku niemożności przeprowadzenia zabiegu endoskopowego [9]. Procedura ta wiąże się z podwyższonymi odsetkami powikłań, szczególnie naczyniowych, stąd jest dość trudna do zastosowania w nieposzerzonych przewodach wewnątrzwątrobowych. Niektórzy autorzy opisują stosowanie cyjanoakrylanowych stentów w osłonie z metalowych cewek, jak i innych materiałów, wprowadzanych przez skórnie w przetoki żółciowe o różnych wielkościach [10, 11, 12]. Jednakże, procedury te są bezpieczne i wykonalne wyłącznie pod warunkiem ich przeprowadzania przez doświadczonych


M

l tre

ści

Dni stosowania terapii NPWT

NPWTżółćIleostomia


radiologów i/lub specjalistów w dziedzinie chirurgii endoskopowej.

Rozległe rany jamy brzusznej, powikłane występowaniem mnogich przetok jelitowo-skórnych i żółciowo-skórnych, wiążą się z wysokim odsetkiem zgonów (5-20%) [13,14]. Innym aspektem kompleksowego leczenia jest zabezpieczenie i wyleczenie rozległych ran. Stały wyciek treści jelitowych i/lub żółci, oprócz ich szkodliwego oddziaływania na otaczającą tkankę, stanowi bardzo wysokie utrudnienie dla zabezpieczenia obszaru rany.

Do chwili obecnej opracowane zostały liczne techniki postępowania, przewidziane do leczenia otwartych ran jamy brzusznej z przetokami jelitowo-skórnymi, ale żadnej z nich nie udało się zająć pozycji wiodącej lub bardziej skutecznej procedury w porównaniu z innymi [15]. Pomimo niektórych kontrowersji, związanych ze stosowaniem terapii podciśnieniowej, metoda ta odgrywa istotną role w leczeniu powikłanych i rozległych ran jamy brzusznej, obarczonych występowaniem jelitowo-skórnych przetok.

Chociaż terapia podciśnieniowa została pierwotnie zaprojektowana do leczenia otwartych złamań, to budzące respekt jej wyniki przyczyniły się do co raz szerszego i wreszcie szerokiego jej stosowania [16]. Ponadto, ze względu na brak skutecznej terapii w innych, obarczonymi powikłaniami chorobach, terapia podciśnieniowa został również przyjęta do stosowania z innych wskazań [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24].

Stosowanie podciśnieniowej terapii na otwartej jamie brzusznej było długo rozważanym zagadnieniem. Pierwsze doniesienia, opisujące zastosowanie NPWT w zaopatrywaniu ran otwartego brzucha wywołały szereg sprzeciwów. Wydawało się, że aplikacja podciśnienia na rany otwartej jamy brzusznej może przypadkowo uszkodzić odsłonięte jelita, predysponując do wytwarzania się samoistnych przetok jelitowo-skórnych. Ponadto, u pacjentów z już potwierdzonymi przetokami jelitowo-skórnymi, obserwowano skłonność do tworzenia się zwiększonych ilości przetok nowych [26]. Wprowadzenie specjalnie zaprojektowanych, nieprzylepnych serwet, umieszczanych bezpośrednio nad odsłoniętymi pętlami jelit, znacząco ograniczyło ryzyko tworzenia się nowych przetok jelitowych [29]. Rosnąca liczba publikacji potwierdzała wysoką skuteczność podciśnieniowej terapii w leczeniu przetok jelitowych. Shaikh i wsp. przedstawili dowody na to, że tylko u 4% pacjentów z rozległymi

uszkodzeniami ścian jamy brzusznej, leczonych metodą NPWT, doszło do rozwoju nowych przetok [27]. Barker i wsp. w 7-letniej analizie leczenia ran otwartej jamy brzusznej przez stosowanie terapii podciśnieniowej zaobserwowali jej wysoką skuteczność, przy jedynie 6-procentowym ryzyku tworzenia się nowych przetok [28]. Heller i wsp. opisali jedynie dwójkę pacjentów, u których utworzyły się przetoki jelitowe po leczeniu metodą NPWT [30]. Szereg kolejnych badań potwierdziło jej skuteczność [31, 32, 33]. Lopez i wsp. przedstawili dowody na bezpieczeństwo i skuteczność metody w grupach dzieci, leczonych metodą NPWT, nawet przy obecności przetok jelitowo-skórnych [34]. Należy zauważyć jeszcze jeden aspekt, traktując go jako punkt końcowy. A mianowicie, terapia podciśnieniowa ułatwia i usprawnia również opiekę nad pacjentem w sensie ogólnym, przyspieszając jego mobilizację i zwiększając poczucie komfortu.

IV. WNIOSKI

Podsumowując wszystkie zalety i wady, uznajemy terapię podciśnieniową (NPWT) za bardzo użyteczną, a jednocześnie bezpieczną metodę. W obarczonych powikłaniami przypadkach z wieloma przetokami – w tym z przetokami żółciowo-skórnymi, metoda NPWT jest zwykle uznawana za wyjście ostateczne. Rzadkie są doniesienia, opisujące kompletne wygojenie przypadków z mnogimi przetokami. W przypadkach licznych przetok, leczenie tej najpoważniejszej umożliwia leczenie pozostałych, czemu towarzyszy silny defekt w gojeniu się ściany jamy brzusznej.

Zastosowanie NPWT ograniczyło nasilenie miejscowych stanów zapalnych, umożliwiając stopniową poprawę ogólnego stanu pacjentów. Stosowanie NPWT stwarzało korzystne warunki dla łatwego wypływu żółci i treści jelitowych. Stopniowo postępujący proces ziarninowania łożyska rany i obkurczanie się jej krawędzi stanowią istotne elementy terapii. Stosowane w naprzemiennym cyklu ciśnienie ssania spowodowało samoistne zamykanie się niektórych przetok w mechanizmie odwrotnych gradientów ciśnieniowych. Z kolei, spośród kilku przetok o wysokim stopniu wydzielania, aktywna pozostawała tylko jedna. Zasadniczo, należałoby ją traktować jak drugą stomię, biorąc pod uwagę możliwość jej chirurgicznej eliminacji w przyszłości.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, niniejsza praca jest pierwszym opisem przypadku żółciowej przetoki, leczonym z użyciem



podciśnieniowej terapii. Konwencjonalne metody leczenia uszkodzeń przewodu żółciowego i ich powikłań, takich jak przetoki żółciowe, należy uznawać za metody z wyboru. Natomiast w przypadkach z powikłaniami i rozległymi uszkodzeniami ścian jamy brzusznej, którym towarzyszy szereg przetok o wysokim stopniu wydzielania (w tym, przetok żółciowych), stwierdzamy, że metoda podciśnieniowa może stanowić rozwiązanie alternatywne do leczenia standardowego.

Podziękowania:

Konflikt interesów: brak jakichkolwiek zastrzeżeń jak i źródeł wsparcia.

Pozycje literaturowe

[1] Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2006; 93(2): 158-68. [2] Parks RW, Diamond T. Non-surgical trauma to the extrahepatic biliary tract. Br J Surg. 1995; 82(10):1303-10.

[3] Ker CG, Yuan TK, Yuan CJ, Yuan CY. Extrahepatic bile duct injury due to abdominal trauma. J Hep Bil Pancr Surg 1996;3:78–83. [4] Ramia JM, Gutierrez G, Garrote D. Isolated extrahepatic bile duct rupture in blunt abdominal trauma. American Journal of Emergency Medicine 2005; 23, 231–232.

[5] Rodriguez-Montes JA, Rojo E, Martin LG. Complications following repair of extrahepatic bile duct injuries after blunt abdominal trauma. World J Surg 2001; 25: 1313–6.

[6] Pikoulis E, Daskalakis P, Avgerinos ED. Blunt trauma to the extrahepatic biliary tract. A multicenter study. Ann Ital Chir. 2006; 77(4): 319-22.

[7] Yagci B, Parildar M, Oran I, Memis A. Percutaneous interventional therapy of persistent biliary fistulas. Abdom Imaging. 2007; 32(4): 475-80.

[8] Familiari L, Scaffidi M, Familiari P. An endoscopic approach to the management of surgical bile duct injuries: nine years’ experience. Dig Liver Dis 2003; 35: 493-497.

[9] Ernst O, Sergent G, Mizrahi D. Biliary leaks: treatment by means of percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology 1999; 211: 345–348

[10] Memis A, Oran I, Parildar M. Use of histoacryl and a covered nitinol stent to treat a bronchobiliary fistula. J Vasc IntervRadiol 2000; 11: 1337–1340

[11] Hunt JA, Gallagher PJ, Heintze SW. Percutaneous microcoil embolization of intraperitoneal intrahepatic and extrahepatic biliary fistulas. Aust N Z J Surg 1997; 67: 424–427

[12] Vu DN, Strub WM, Nguyen PM. Biliary duct ablation with N-butyl Cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2006;17:6–9 [13] Sepehripour S, Papagrigoriadis S. A systematic review of the benefit of total parenteral nutrition in the management of enterocutaneous fistulas. Minerva Chir 2010; 65(5): 577–85

[14] Martinez JL, Luque-de-Leon E, Mier J. Systematic management of postoperative enterocutaneous fistulas: factors related to outcomes. World J Surg 2008; 32(3): 436–43

[15] Becker HP, Willms A, Schwab R. Small bowel fistulas and the open abdomen. Scand J Surg. 2007; 96(4): 263-71.

[16] FleischmannW, StreckerW, Bombelli M. Vacuum sealingas treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993; 96(9): 488–92

[17] Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J. State-of-theart treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006; 44(5): 1029–37

[18] Greer S, Kasabian A, Thorne C. The use of a subatmospheric pressure dressing to salvage a Gustilo grade IIIB open tibial fracture with concomitant osteomyelitis to avert a free flap. Ann Plast Surg 1998; 41(6): 687.

[19] DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001; 108(5): 1184–91

[20] Korber A, Franckson T, Grabbe S. Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients. Dermatology 2008; 216(3): 250–6.

[21] Grauhan O, Navarsadyan A, Hussmann J. Infectious erosion of aorta ascendens during vacuum-assisted therapy of mediastinitis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11(4): 493–4.

[22] Raja SG, Berg GA. Should vacuum-assisted closure therapy be routinely used for management of deep sternal wound infection after cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6(4): 523-27.

[23] Schaffzin DM, Douglas JM, Stahl TJ. Vacuum-assisted closure of complex perineal wounds. Dis Colon Rectum 2004; 47(10): 1745-48.

[24] Stawicki SP, Schwarz NS, Schrag SP. Application of vacuum-assisted therapy in postoperative ascitic fluid leaks: an integral part of multimodality wound management in cirrhotic patients. J Burns Wounds 2007; 6: e7.

[25] Fischer JE. A cautionary note: the use of vacuum-assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous fistula may be associated with higher mortality from subsequent fistula development. Am J Surg 2008; 196(1):1–2.

[26] Rao M, Burke D, Finan PJ. The use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a word of caution. Colorectal Dis 2007; 9(3): 266–8.

[27] Shaikh IA, Ballard-Wilson A, Yalamarthi S, Amin AI. Use of topical negative pressure in assisted abdominal closure does not lead to high incidence of enteric fistulae. Colorectal Dis. 2010; 12(9): 931-4.

[28] Barker, Donald E. MD; Kaufman. Vacuum Pack Technique of Temporary Abdominal Closure: A 7-Year Experience with 112 Patients. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2000; 48: 201-207



[29] Banasiewicz T, Borejsza-Wysocki M, Meissner W. Vacuum-assisted closure therapy in patients with large postoperative wounds complicated by multiple fistulas. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2011; 6(3): 155-63

[30] Heller L, Levin SL, Butler CE. Management of abdominal wound de-hiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg. 2006; 191(2): 165-72.

[31] Wainstein DE, Fernandez E, Gonzalez D. Treatment of high-output enterocutaneous fistulas with a vacuum-compaction device. A ten-year experience. World J Surg. 2008; 32(3): 430-5.

[32] Cro C, George KJ, Donnelly J. Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. Postgrad Med J. 2002; 78(920): 364-5.

[33] Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ, Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery. 2006; 140(4): 570-6;

[34] Lopez G, Clifton-Koeppel R, Emil S. Vacuum-assisted closure for complicated neonatal abdominal wounds. J Pediatr Surg. 2008; 43(12): 2202-7.


web view[26] rao m, burke d, finan pj. the use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a...

Documents