Donor Family / Living Donor – Familia donante/donante vio Athlete Medical Form

Forma medica del atleta2019 World Transplant Games, Newcastle Gateshead

Please note that you should only use this form for collecting your medical data because you MUST input all the data online in order to complete your registration to the 2019 World Transplant Games. Tenga en cuenta que solo debe usar este formulario para recopilar sus datos medicos, ya que debe ingresar todos los datos en linea para completer su registro en los juegos de transplantes mundiales 2019

You MUST visit the Doctor-in-charge of your transplant follow-up in order to get your accurate medical data and ensure that your Doctor is happy for you to compete in your chosen sports. Completion of these forms confirms that you have indeed visited your doctor to obtain this information.Debe visitor al medico a cargo de su seguimiento de trasplante para obtener sus datos medicos precisos y asegurarse de que su medico este feliz de que complete los deportes que elija. LA complementacion de estos formularios confirma que efectivamente a visitado a su medico para obtenar esta informacion

Steps to follow:1. Download and print the medical form to aid you in collecting information

needed to fill online2. Visit your transplant follow up doctor to obtain the medical information

required 3. Complete the medical forms online from 28 February 2019 (details to be

provided) Forms have to be completed online, no paper forms will be accepted.

Pasos a segir:1. Descargue e imprima el formulario medico para ayudarlo a recopilar la

informacion necesaria para completer en linea.2. Visite a su medico de seguimiento de trasplante para obtenar la informacion

medica requierda.3. Complete los formularios medicos en linea a partir del 28 de Febrero de 2019

(se proporionaran los detalles). Los formularios deben completarse en linea, no se aceptaran formularios en papel

Medical Forms may be completed from 6 months prior to the Games (from 17th

February 2019) up until close of registration (01 May 2019)

Los formularios medicos se pueden completer desde 6 meses antes de los juegos (desde el 17 de Febrero de 2019) hasta el cierre de la inscripcion (01 de

Mayo 2019)

The information on your medical forms will be reviewed prior to confirmation of your ability to compete. If the information is incomplete you will not be allowed to participate in the Games.La informacion en sus formularios medicos sera revisada antes de la confirmacion de su capacidad para competir. Si la informacion esta imcompleta, no se le permitira participar en los juegos.

Before competing in the World Transplant Games it is expected that your general health and fitness are stable as judged by your transplant follow-up doctor. Your health is to be measured by the tests performed by your follow-up doctor and, if necessary, your follow-up cardiologist or sports doctor. You are responsible for maintaining your own training program, preferably in conjunction with a sporting advisor/coach. Antes de competir en los juegos de trasplantes del mundo,se espera que su salud general y su estado fisico se mantengen estables segun su medico de seguimiento de trasplantes y, si es necesario, su cardiologo de seguimento o deportes doctor. Usted es responsable de mantener su propio programa de entrenamiento, preferiblemente junto con un asesor entrenador deportivo

You should adapt your training program to match your chosen sports. The 2 stress levels are shown below: Debe adaptar su programa de entrenamiento para que coincide los deportes elegidos

MEDIUM STRESSESTRES MEDIO

HIGH STRESSALTO ESTRES

Athletics Field EventsEventos de campo de

atletismo

Athletics Track EventsAtletismo pista eventosSwimmingNatacionRoad RaceCiclismo en ruta

COMPETITOR DETAILS DETALLES DEL COMPETIDOR *Team Country

Pais del equipo: ____________________________________________

*URN (Unique Reference Number received by email when you registered for the Games) .

URN (NUMERO FE REFERNCIA UNICO RECIBIDO POR CORREO ELECTRONICO CUANDO TE REGISTRASTE EN LOS JUEGOS)

______________________________________________

*First Name: Nombre de pila ____________________________________________

2

*Last Name: Apellido ____________________________________________

*Date of Birth: (dd/mm/yyyy) Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

____________________________________________

*Sex: (circle) Sexo (circulo) Male hombre Female mujer

*Home Address: Direcion de casa

____________________________________________ _______________________________________

____________________________________________

*Email: email ____________________________________________

*Mobile: telefono movil ____________________________________________

*Emergency Contact name. Nombre del contacto de emergencia

____________________________________________

*Emergency Contact relationship. Relacion de contacto de emergencia

____________________________________________

*Emergency Contact number: Numero de contacta de emergencia

____________________________________________

*mandatory field *campo obligatorio

DONOR DETAILS DETALLES DEL DONANTE

*Are you a Living Donor? ?Eres un donante vivo YES Si NO No

Organ/ tissue donated Kidney Liver Bone MarrowOrgano /tiejido rinon higado medulla osea

Date of donation: (dd/mm/yyyy)Fecho de donacion (dd/mm/aaaa) ______________________________________Are you a family member of a deceased donor? YES NO?Es usted un miembro de la familia de un donante fallecido SI NO

FITNESS INFORMATION INFORMACION DE FITNESS

*I certify that I take part in regular physical activity as follows:

*_____________ times per week

_____________ minutes per session

Certifico que participo en la actividad fisica de la siguiente manera:

___________________ veces por semana

___________________ minutos por sesion

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*I am training at a stress level of: (circle) Low Medium High

Estoy entrenando a nivel de estres de: (circulo) medio bajo alto

I take part in the following sports for leisure / competitively:

Participo en los siguientes deportes de ocio/ competitvos:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

*I intend to take part in the following sports in Newcastle:

Tenga la intencion de participar en los siguientes deportes en Newcastle:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

MEDICAL INFORMATION INFORMACION MEDICA

*Baseline Blood Pressure (<150/90) _____________________

Presion arteral basal (150/90) _____________________

*History of High Blood Pressure: (circle) Yes No

Antecedentes de presion arterial alto(circulo) Si No

*Are you pregnant Yes No

Estas embarazada? Si No

*Are you on anticoagulants Yes No

Estas tomando anticoagulantes ? Si No

*Do you have diabetes mellitus Yes No

Tienes diabetes mellitus? Si No

*Do you have ischaemic heart disease Yes No

Tienes cardiopatia isquemica? Si No

*Do you have epilepsy Yes No

Tienes epilepsia? Si No

*Do you have asthma Yes No

Tienes asma? Si No

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*Have you had a heart or lung operation Yes No

A tenido una operacion de corazon o pulmon? Si No

If yes, please provide more details _______________________________________

Si es asi, por favor proporcione mas detalles _________________________________

*Do you have respiratory disease? Yes No

Tienes alguna enfermedad respiratoria? Si No

If yes, please provide more details ________________________________________

En caso afirmativo, proporcione mas detalles _________________________________

*Are you allergic to any medication? Yes No

Es usted alergico a algun medicamento? Si No

If yes state ________________________________________

Si la repuesta es si, que si __________________________________________

*Are you allergic to anything else Yes No

Eres alergico a alguna otra cosa si afirmas ? Si No

If yes state ________________________________________

Si afirmas que si _________________________________________________________

CARDIAC STRESS TEST PRUEBA DE ESFUERZO CARDIACO

A cardiac stress test is recommended for patients with symptoms or history of coronary heart disease competing in heavy stress level events. Please note the road race, 50m freestyle swimming and 100m athletic sprint are considered heavy stress level events. All cardiac stress tests should be done not earlier than 6 months prior to the start of the Games (17 Feb 2019). Coronary angiogram may be required if the stress test is abnormal.*Will you be completing a cardiac stress test: Yes NoSe recomienda una prueba de esfuerzo cardiaco para pacientes con sintomas o antecedents de enfermedad coronaria que compiten en eventos se alto nivel de estres. Tenga en cuenta que la carrera en carretera, la natacion de estilo libre de 50m y la Carrera atletica de 100m se consideran eventos de alto nivel de estres. Todas las pruebas de esfuerzo cardiaco deben realizarse no antes de los juegos (17 de Febrero 2019). Se puede requerir una angiografia coronaris si la prueba de esfuerzo es anormal. ?Va a completer una prueba de esfuerzo cardiaca Si No

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If you selected NO – you will be required to a tick a box on the online forms, which say

that you understand and accept the risk of not performing the stress test, as suggested.

Si selecciono no, se le pedira que marque una casilla en los formularios en linea, que

dicen que comprende y acepta el reisgo de no realizar la pueba de esfuerzo, como se

sugiere.

If yes, please provide information:En caso afirmativo, por favor proporcione informacion:

Cardiac Stress Test Results:

Resultados de la prueba de esfuerzo cardiaco:

Maximum Strength tolerated and duration: ____________________________________

Fuerza maxima tolerado y duracion ____________________________________________________

Percentage of maximal theoretic frequency: ____________________________________

Porcentaje de frecuencia teorica maxima: ____________________________________________

Reason for stopping test: ____________________________________

Razon para detener la prueba:

ECG – rhythm abnormality: (circle) Yes No

ECG- anormalidad del ritmo:(circulo) Si No

Resting pulse and maximal: ____________________________________

Pulso de resposo y maximo: _________________________________________________

You will be required to upload a copy of your Cardiac stress test results

Se le pedira que cargue una copia de los resultados de su prueba de esfuerzo

cardiaco

CURRENT MEDICATION MEDICACION REQUERIDA

Please complete the Table below:Por favor complete la siguiente table:

ConditionCondicion

Required MedicationMedicacion requerida

Dose/FrequencyDosa/ Frequencia

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MEDICAL DOCTOR’S DETAILS DETALLES MEDICOS

*Medical Doctor Name:

Nombre del Medico ______________________________________________

*Hospital / Institute:

Hospital/Instituto ______________________________________________

*Address:

Direccion ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

*Telephone:

Telefono ______________________________________________

*Email:

Email ______________________________________________

*Date of consultation:

Fecha de consulta ______________________________________________

I confirm that my medical doctor carried out an examination at the date of

consultation indicated above, agreed I am fit to compete in my selected events, and

provided me with all the medical information required in this document. {tick box}

Confirmo que mi medico realizo un examenen la fecha de la consulta indicada

anteriormente, acepte que soy apto para competir en mis eventos seleccionados y

que me proporcione toda la informacion medica requerida en este document (casilla)

DATA STORAGE & PARTICIPATION IN CLINICAL RESEARCH:ALMACENAMIENTO DE DATOS Y PARTICIPACION EN

INVESTIGACION CLINICA

*I agree that my data will be transferred to an online system for access and use by

the World Transplant Games 2019 medical/physio team for the sole purpose of

providing treatment, if required, for the duration of the Games

YES

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Estoy de acuerdo en que mis datos seran transferidos a un Sistema en linea para el

acceso y uso por parte del equipo de fistioterapia/fisioterapia de Transplant World

Games con el unico proposito de proporcionar tratamiento si es necesario durante la

duracion de los juegos Si

*I am willing to be approached to participate in clinical research during the World

Transplant Games in 2019: YES NO

Estoy dispuesto a ser contactado para participar en la investigaticion clinica durante

la duracion de Los Juegos Mundiales de Trasplantes 2019

Si No

*I agree that after the Games my data may be stored in a non-identifiable format and

be used for future studies by the World Transplant Games Federation authorised

researchers: YES NO

Estoy de acuerdo en que despues de los juegos mi datos pueden almacenarse en un

formato no identificable y ser utilizados para futuros estudios por investigadores

autorizados de la World Transplant Games Federation: Si No

Please note that all relevant GDPR requirements will be followed in the

management of medical forms. Please see a link to our data protection statement

here.

Tenga en cuenta que todos los requisitos relavantes de GDPR se seguiran en la

gestion de formularios medicos. Por favor vea un enlace a nuestra declaracion

de proteccion de datos aqui

DECLARATION: DECLARACION

*I confirm that the information provided is true and accurate to the best of my

knowledge and, where required, information is provided by a qualified medical

doctor {tick}

Confirmo que la informacion proporcionada es verdadera y precisa segun mi leal

saber y en donde la informacion requerida es proporcionada por un medico

calificado doctor (casilla)

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*Electronic Signature: _____________________________________________

Firma electronica: ______________________________________________________

*Date: ______________________________________________

Fecha _____________________________________________

Please do not forget that ALL MEDICAL FORMS must be COMPLETED ONLINE

(link available from 28 February).

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