projekter.aau.dk · web viewindledningsvis er data undersøgt for normalfordeling med...

Studienummer 20172580

Har patienter med kroniske smerter øget katastrofering og følsomhed for mekanisk tryk?

Masterprojekt Elena Christensen, gruppe SM 106,Studienummer 20172580Master i smertevidenskab og tværfaglige smertebehandling, maj-juni 2019.Intern vejleder: Laura Petrini PhD, Associate Professor in Neuropsychology.

Side 1/33


Indhold....................................................................................................................................... 1Resume:......................................................................................................................... 3Abstract:......................................................................................................................... 4Baggrund:.......................................................................................................................5Katastrofering:................................................................................................................8Affektive determinanter af kroniske smerter:.................................................................9Kvantitative sensoriske målinger:..................................................................................9Projektbeskrivelse:.......................................................................................................11Formål.......................................................................................................................... 11Hypoteser..................................................................................................................... 11Metode:........................................................................................................................ 11Studiepopulation:.........................................................................................................12Undersøgelse af smerteintensitet og tolerance ved mekanisk tryk..............................12Spørgeskemaer:...........................................................................................................13Instruktioner:................................................................................................................15Projekt protokol:...........................................................................................................15Litteratursøgning:.........................................................................................................16Statistik:....................................................................................................................... 16Resultater:....................................................................................................................18Test af hypoteser:........................................................................................................19Metodiske overvejelser:................................................................................................20Diskussion:...................................................................................................................21Konklusion:...................................................................................................................22Perspektivering:...........................................................................................................22Referenceliste:.............................................................................................................23Bilag:............................................................................................................................ 26

Side 2/33


Resume: Katastrofering er påvist som en selvstændig smertedeterminant hos patienter med kroniske smerter i bevægeapparat.Kvantitative sensoriske test (QST) har påvist ændret smerteintensitet og måling af kognitive determinanter viste højere katastrofering score hos patienter med kroniske smerter i bevægeapparat.Formål: I dette studie undersøges om patienter med kroniske smerter i bevægeapparat har ændret følsomhed for mekanisk tryk og øget katastroferings score i forhold til raske kontroller.I dette studie undersøges om katastroferings score ændres ved gentagne målinger.Studie design: Case-control studie.Metode: Ved QST-malinger udført ved hjælp af håndhold tryk algometri testes smertegrænse og smerteintensitet samt katastroferings score ved hjælp af PCS-skema hos raske patienter (n-15) og patienter med kroniske smerter i bevægeapparat (n-15).Der blev målt 2 katastroferings score med 14 dages mellemrum hos patientgruppe.Resultater:Der var ikke signifikant forskel på variabler som PPT-hø. (p-0,486), PPT-ve. (p-0,624), PTH-hø.(p-0,089), PTH-ve. (p-0,098) i henholdsvis syge og raske grupper.Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem grupper syge og raske i forhold til PCS 1(p-0,126) og PCS 2 (p-

Side 3/33


0,161). Der var signifikant forskel mellem PCS 1 og PCS 2 hos de syge (p-0,008) med lavere PCS 2 end PCS 1 (målt med 2 ugers mellemrum).Konklusion:Dette studie påviser ingen forskel i smertegrænse og smerteintensitet samt katastrofering hos patienter med kroniske smerter i bevægeapparat i forhold til raske kontroller.Dette studie viser fald i katastroferings score hos patienter med smerter i bevægeapparat målt med 14 dages mellemrum.Nøgleord: kroniske smerter i bevægeapparat, smerteintensitet, smertegrænse, katastrofering, håndhold algometer

Abstract:Background:Catastrophizing has been shown as an independent pain determinant in patients with chronic muscular pain.Quantitative sensory tests (QST) have demonstrated altered pain intensity and measurement of cognitive determinants showed higher disaster score in patients with chronic muscular pain.Aim:This study investigates whether patients with chronic musculoskeletal pain have altered mechanical pressure sensitivity and increased catastrophizing score over healthy controls.This study investigates whether recurring measurements changes catastrophizing scores.

Side 4/33


Study design:Case-control study.Method: In QST paints, hand held pressure algometry is tested for pain and pain intensity as well as disaster score using the PCS scheme in healthy patients (n-15) and patients with chronic muscular pain (n-15).Two catastrophic scores were measured at 14-day intervals in patient group.Results:There were no significant differences between variables such as PPT hay. (p-0.486), PPT ve. (p-0.624), PTH hay (p-0.089), PTH ve. (p-0.098) in diseased and healthy groups, respectively.There was no statistically significant difference between groups sick and healthy relative to PCS 1 (p-0.126) and PCS 2 (p-0.161)There was significant difference between PCS1 and PCS2 in the sufferers (p-0.008) with lower PCS2 than PCS2 (measured at 14-day intervals).Conclusion:This study demonstrates no difference in pain limit and pain intensity as well as disaster in patients with chronic muscular pain compared to healthy controls.This study shows decreased catastrophizing score in patients with muscular pain measured at 14-day intervals.Keywords: chronic musculoskeletal pain, pain intensity, pain limit, disaster, handheld algometer

Side 5/33


Baggrund: Trods meget viden om mekanismer og behandling af kroniske smerter , er der stigende forekomst af personer , der lever med kroniske smerter, som i Danmark, op til 19 % (Eriksen et al 2003) samt i hele vestlige Verden. Dette er forbundet med stigende samfundsøkonomiske udgifter samt personlige og familiemæssige udfordringer og tab for de enkelte individer, der rammes af kroniske smerter. Ifølge Rationel Farmakotherapi oplever op til 25% af danske befolkning i større eller mindre grad kroniske smerter. Patienter med kroniske smerter bliver tit behandlet ens og det kan have negative og alvorlige konsekvenser( Olesen et al, 2013).Sundhedsstyrelsen kortlagt i 2016 forbruget af opioider til smertebehandling. Denne viste, at Danmark har et markant højere forbrug end andre nordiske lande, og at knap 485.000 personer indløste en recept på opioider i 2013.Som eksempel rammes næsten halvdelen af befolkningen af lænderygsmerter indenfor det sidste år. Ca. 10 % af disse udvikler sig til kroniske , over 3 måneders varende, lænderygsmerter (Jensen, Dahl et al , 2013)Da mekanismer bag udviklingen af de kroniske smerter er ikke helt afdækket, forbliver behandlingen udfordrende . I udviklingen af kroniske smerter spiller

Side 6/33


både bio-strukturelle faktorer og psykosociale komponenter en rolle. (Børsbo et al , 2009)Alle patienter med kroniske smerter bliver undersøgt og behandlet hos almen praktiserende læge på et eller andet tidspunkt i sygdomsforløb. Derfor er det uhyre vigtigt, at viden om årsager, mekanismer, behandlinger og bivirkninger i forbindelse med udredning og behandling af disse patienter et tilstrækkelig hos en læge med behandlings ansvar.

Smertepatienter har nedsat livskvalitet og har vanskeligt ved at fastholde arbejdsevne. Kroniske smerter er også forbundet med store samfundsøkonomiske omkostninger til sygemeldinger, førtidspension og behandling. Mange patienter oplever smerter fra flere steder i kroppen eller har smerter af uafklaret oprindelse. Det kan således være vanskeligt at stille en diagnose. Hvis smerter først udvikler sig til at blive kroniske, er behandlingen kompleks, og det er derfor hensigtsmæssigt at kunne starte den rette behandling tidligt i forløbet. Kroniske smerter er beskrevet som en langvarig eller livslang tilstand og for patienterne bliver det dermed ofte et eksistentielt vilkår frem for udelukkende en sygdomstilstand. Mødet mellem patient og læge må betragtes som et rum for 'forhandling om smerter og smerteforløb' , hvilket kan føre til en meget langvarig relation, som både kan have negative og positive konsekvenser for behandlings effekt. Den alment praktiserende læge har ud over en væsentlig rolle som behandler også en rolle som tovholder for at sikre en hensigtsmæssig udredning, behandling og henvisning til relevante behandlingstilbud.

Side 7/33


Behandlingen for alle smertepatienter starter på første og laveste specialiseringsniveau, i primær sektor. Alment praktiserende læger varetager den primære behandling på dette niveau, dog i nogle tilfælde kombineret med behandling hos andre sundhedsprofessionelle aktører i primær sektor så som fysioterapeuter eller kiropraktorer. For gruppen af smertepatienter, hvor der ikke opnås behandlingsmæssigt fremskridt ved behandling i primær sektor , intensiveres samarbejde med relevante specialister og speciallæger i hospitalsregi, fx reumatologer, ortopædkirurger eller neurologer. (Thompson, 2003). Behandlingen specificeres af (Gatchel ,2005) at indbefatte fysiske øvelsesprogrammer, kognitiv adfærdsterapi, fysioterapi, evt. kontakt med psykolog samt udvidet besøgshyppighed hos praktiserende læge. Behandling på et specialiseret tværdisciplinært smertecenter forbeholdt den gruppe af smertepatienter, som på grund af deres smerters kompleksitet ikke har opnået tilstrækkelige effekt.Kronisk smerte bliver forstået som ikke kun bearbejdning af nociceptiv information, men i største del som modulering af psykofisiologiske mekanismer. Psykologiske komponenter bærer stor betydning som subjektive determinanter i opfattelse, reaktion, opførsel i form af overvindelse af smerte eller smertefiksering hos et enkelt individ. Hvert menneske har en mere eller mindre fast opfattelse af omverden, som dannes på baggrund af tidligere erfaringer, opdragelse og uddannelse. Samme skader og smerteintensitet kan medføre vidt forskellige præsentation og smerteopfattelse afhængig af kontekst, som smerter opstået under(G. Main, G. Waddell, 2004)

Side 8/33


Mange patienter med kroniske smerter i ryggen er sikre på, at alvorlige vævsskade fører til deres smerter. Derfor vil mange af dem nedsætte fysisk aktivitet og dersom øger invalidering. Der findes til gængæld mindre gruppe af mennesker, som har ubetydelige smerter trods større vævsskader. Woby et al. 2007 peger på forbindelse mellem kroniske smerter, funktionsnedsættelse samt de kognitive determinanter. Negative forventninger og angst kan forstærke smerte intensitet. For eksempel opstår kinesiofobi som følge af udtalt angst for smerteforværring i forbindelse med fysisk aktivitet.

Katastrofering: En af de kognitive smertedeterminanter er katastrofering. Den karakteriseres som yderst negative tanker om sit helbred, førende til psykologisk og fysisk dysfunktion. Øget smerte intensitet, lav resultat for genoptræning samt øget antal af lægebesøg beskrevet hos patienter med høj katastrofering (Reesor, Greig, 1988, Turner et al 2004).Katastrofering karakteriseres som manglende evne til at flytte opmærksomhed fra smerten.(Sullivan 2009)Katastrofering har vist sig at være forbundet med øget smertefølsomhed i forskellige populationer(Sullivan et al. 2001)Ændring af smerteopfattelse hos patienter med kroniske smerter er vejen frem i behandlingen af kroniske smertetilstande og bliver flittigt brugt i kognitiv adfærdsterapi (Smeets et al. 2006)

Affektive determinanter af kroniske smerter:Negative forventninger om smerte som fare for helbredet fører til bekymring, angst og depression. Depression er hyppigst psykologisk fænomen , som følger patienter med

Side 9/33


kroniske smerter og ses hos 30 % af alle, der lider af kronisk smerte (Manchikanti et al. 2002, Vain et al. 2007). Graig beskriver i 1999, at mennesker med kroniske smerter i bevægeapparatet har større risiko for at udvikle depression. Maxwell og Gatchel i 1998 har undersøgt, at depression hos patienter med kroniske smerter forbundet tæt med de 3 kognitive faktorer som nedsat selvkontrol, kognitive fejltolkninger som katastrofering samt følelse af hindring i familie, social og arbejdslivet grundet funktionsnedsættelse forbundet med kroniske smerter. Der er beskrevet i et studie , at en forbedring af depressive symptomer, katastrofering og angst nedsatte smerte intensitet og øger funktionsnedsættelse hos kroniske smerter patienter (Scott, Kroenke, WU, YU, 2016)

Kvantitative sensoriske målinger:Tryksmertetærskel og smertetoleranse Undersøgelse af smerteintensitet som stimulering af nociceptorer i dybereliggende væv kan udføres ved hjælp af håndhold algometer. Her kan tærskelværdier afdækkes som pain detektion threshold (PTT) (smertegrænse) og pressure tolerance threshold (PPT) (detention grænse)(Gracely, 2006)Tryksmertetærsklen- PPT og smertetolerancetærsklen -PTT målt ved håndhold algometri. PTT-den mindste stimulus, der udløser smerte i 50 % tilfælde.PPT-den maksimale nociceptiv stimulus, som personen er villig til at udholde. Håndhold tryk algometer er en valideret og pålidelig metode til afdækning af

Side 10/33


smerteintensitet på et lille område. (Graven-Nielsen, Arendt-Nielsen, 2010)Mekanisk smertestimulation kan ikke appliceres selektivt, idet andre mekanoreceptorer altid vil aktiveres samtidigt. Metoden er dog stadigt velegnet til at vurdere receptorsensitivisering, idet modaliteten er naturlig og aktiverer de relevante receptorer direkte som følge deres transduktions-mekanisme(Graven-Nielsen 2008, Arendt-Nielsen, Mogensen 2009)Den mekanisk smertestimulering vha. tryk-algometer er valgt som en metode, som har stort potentiale for anvendelse og implementering i klinisk praksis med begrænset tids forbrug. Denne metode er allerede anvendt i eksperimental smerteforskning, bl.a. på patienter med fibromyalgi og slidgigt, men de er endnu ikke implementeret i klinikken(Arendt Nielsen, Nie et al 2010, Jespersen, Dreyer et al, 2007).Herved kan metode på længere sigt standardiseres via anvendelse som en del af multimodal undersøgelse og vurdering af patientgrupper i klinisk sammenhæng. Kroniske smerter er ofte forbundet med udbredte smerter i områder, der ligger fjernt fra det primære smerteområde. Kvantitative sensoriske test (QST) har i andre studier vist tegn på central sensibilisering ved måling af tryksmertetærskler(O`Neill et al, 2011, Imamura et al, 2013). Kvantificering af det sensoriske system har vist sig som et redskab til bestemmelse af smertetærskler, som led i en centrale neuroplasticitet.

Side 11/33


Projektbeskrivelse: FormålFormål med dette projekt er at undersøge om eksperimental smerteintensitet hos patienter med kroniske smerter i bevægeapparat samt deres score for katastrofering i forhold til raske kontroller. Desuden bliver der sammenlignet scorer for katastrofering baseline og efter 14 dage.

HypoteserHypotese i dette projekt går ud på, at patienter med kroniske smerter i sammenligning med raske har en øget smerteintensitet og højere score på katastroferings og depression skalaer. En anden hypotese går ud på, at katastroferings score kan ændre sig ved gentagne målinger.

Metode:Projektet er designet som case-control studie. Smerteintensitet undersøges med håndhold tryk algometer både hos patienter og raske. Yderligere smertekarakteristikker, psykologiske bekymringer og affektive determinanter vurderes via spørgeskemaer. Subjektiv bedømmelse af smerteintensitet vurderes på en numerisk smerteskala. Data er indsamlet i en Regionsklinik i Thisted i perioden oktober 2018- marts 2019 i forbindelse med almindelige konsultationer, som havde fundet sted grundet henvendelse af patienter med kroniske smerter med forskellige årsager som utilstrækkelig smertebehandling, recept fornyelser, attest udførelse og lignende. Deltagelse i

Side 12/33


undersøgelse baserer sig på en frivillighed. Der er givet kort beskrivelse og formål med undersøgelsen. Indsamling af data udført i overensstemmelse med Helsinki deklaration og godkendt af Styrelsen for patient sikkerhed (S-3-3013-276171) , anmeldt til Den Videnskabelige Komite` for Region Nordjylland samt Datatilsynet. Alle deltagere har giver skriftligt samtykke inden deltagelse og informeret om ret til at tilbagekaldelse af samtykke. Der foreligger ikke nogen etiske problemstillinger ved projektet. De anvendte datasæt indeholdt ikke personhenførbare oplysninger.

Studiepopulation: I projektet blev brugt data fra 15 patienter med kroniske smerter i bevægeapparat, som behandles primært i almen praksis. Nogle få af dem fulgt tidligere et forløb i et smertecenter, men var afsluttet derfra på undersøgelses tidspunkt. . Forsøgsdeltagere: der blev rekrutteret 15 raske personer samt 15 patienter med kroniske smerter i bevægeapparat fra en almen praksis i Thisted. Inklusionskriterier: Alder 18-80 år, samarbejdsvillig, skal kunne forstå, tale og læse dansk.Eksklusionskriterier: graviditet, stofmisbrug, tidligere eller nuværende neurologiske eller psykiatriske lidelser.Alle projektdeltagere havde vurderet deres tryksmerte ved brug af numerisk analog skala (NRS), hvor 0 indikerer ingen smerter og 10 som værst tænkelige smerte.

Side 13/33


Undersøgelse af smerteintensitet og tolerance ved mekanisk trykDer blev påført et stigende tryk med 30 Kilopascal i sekund med en 1cm2 flad probe, der blev placeret vinkelret på huden svarer til højre og venstre m. trapezius område. Smerter bliver scoret under gentagne stimulation fra deltagernes første oplevelse af tryksmerte (PPT) og deltagernes oplevelse af tryk smerter til at være intolerable(PTT).Når tolerancetærsklen var nået, trykkede deltagere på en knap , hvorefter trykstimulation fra projekt leder øjeblikkeligt stopper. Måling af PPT og PTT blev udført 4 gange på højre og venstre muskulus deltoideus område med 1 minut mellemrum .Gennemsnit af de 3 tættest på hinanden liggende målinger blev anvendt til at beregne gennemsnittet i analysen. Alle målinger med håndhold algometer måles i Kilopascal.

Spørgeskemaer: Da intensitet er kun en side af smerte, kan spørgeskemaer hjælpe med at måle sensoriske, affektive, kognitive og sociale determinanter. Flere spørgeskema kan dog også bruges til måle smerteintensitet.Udfyldelse af smerteskemaer kan tage omkring 20 minutter og anses derfor som tidskrævende til brug i almen praksis. Pain Catastrophizing Scala- PCS er selvrapporteret spørgeskema, udviklet og valideret til at identificere smertekatsroferende tanker (Sullivan et al. 1995) Skema

Side 14/33


består af 13 spørgsmål, der kan vurderes på en Likert skala fra 0-4 og en samlet score mellem 0-52. Skema er oversæt og valideret på dansk (Kjøgx et al. 1995).Skalaen er valideret og omfatter 3 forskellige dimensioner af katastrofering:

1. Rumination :”Jeg kan ikke stoppe med at tænke på , hvor meget det gør ondt (spørgsmål 8-11)

2. Magnification: ”Jeg bekymrer mig om, noget alvorligt kan ske”(spørgsmål 6,7,13)

3. Helplessness:” Der er forfærdeligt og denne følelse overvælder mig” (spørgsmål 1-5, 12)

PCS bygger på refleksion over tidligere smerteoplevelser(Sullivan, 2009). Spørgeskemaet er både brugt i kliniske forsøg med raske testpersoner og ved patienter med forskellige smertetilstande. Spørgeskemaet kan benyttes reflekterende over tidligere smerteerfaringer (dispositional) eller reflekterende efter en smerteoplevelse som f. e operation eller smertetest (situationel) (Goodin et al. 2009; Grosen et al. 2014).Høj score er lig med høj grade af katastrofering. Tolkning er katastroferings score er baseret på tidligere undersøgelser af Sullivan et al. , hvor der blev foretaget en undersøgelse af arbejdere med arbejdsrelaterede skader(n=851). Resultaterne viste, at arbejdere med PCS score over den 75th percentil havde højere risiko for udvikling af kronicitet (75th percentil svarer til PCS score ≥ 30). I dette projekt regnet PCS ≥ 30, som høj katastroferings score. Numeric Pain Rating Score

Side 15/33


Smerteintensitet angives med Numeric Pain Rating Score (NRS) til at angive oplevede smerter i forbindelse mekanisk smertetærskel .NRS-skala består af en skala fra 0-10, hvor 0 - ingen smerte, 1-3 - mild smerte, 4-6 – moderat smerte, 7-10 – stærk smerte).NRS-metoden er tidligere fundet valid af Dworkin et al. 2005. I forbindelse med undersøgelsen bliver alle patienter tester for depression med ICD-10 -depressions skema. Ved første besøg bliver der udført PCS 1 skema. Efter ca. 2 uger ved næste planlagt konsultation blev der udført målinger PSC-skema nr. 2 og udført tryk algometri. Alle forsøgspersoner er testet af projekt fortætter. Testpersoner er blevet præsenteret for PCS skema under selve konsultation og udfyldt skema i forbindelse med konsultation. Alle testpersoner under første konsultation blevet informeret om formål med næste besøg med undersøgelse med tryk algometri samt gentagelse af PCS-måling. Under testforsøg bliver alle deltager informeret i korte træk angående en vis psykologisk komponent i udviklingen af kroniske smerter grundet dens belastende karakter.

Instruktioner: Der blev sagt inden selve testproceduren: ”Først vil jeg bede dig udfylde et spørgeskema om dine oplevelser og tidligere erfaringer af smerter og et skema, som kan bruges i diagnosticering af depression diagnose. Med efterfølgende test bliver målt din evne til at mærke smerte over dine muskler. Jeg vil påføre et jævnt tryk med dette apparat. I første testning skal du trykke på knappen så

Side 16/33


snart du oplever trykket, går fra en følelse af tryk til smerte. Det bliver udført skiftevis 4 tryk på højre og 4 på venstre side. I næste forsøg skal du trykke på knappen, når smerte føles som intenst , yderst ubehageligt og når du få følelse af , at smerte skal stoppe. Efter 1 minut skal du oplyse, hvor ondt det har gjort på skala 0-10.Hele undersøgelsen tog ca. 15 minutters varighed.”Desuden blevet patientgruppe informeret om at bestille ny tid om 14 dage med henblik på at udførelse af katastroferings skema nummer 2 .Testpersoner var vejledtes efterfølgende i brug af NRS-skala, som blev forevist på 11 punkts NRS- skala fra 0-10.

Projekt protokol: Alle testpersoner udfyldt spørgeskema med demografiske data som køn, alder, vægt og højde samt PCS 1 og for patientgruppe PCS 2 . Besvarelser blev opbevaret i en forseglet konvolut, som opbevares i en aflåst skuffe i et skrivebord. Testen blev udført i et indrettet konsultationsrum. Alle undersøgelser foretaget i sidderne position på højre og venstre m. trapezius.Inden data opsamlingen blev udført et pilotforsøg med henblik på afklaring af problemstillinger omkring udstyr, instruktioner, tidsforbrug. Antallet af testforsøg blev fastlagt som 4 på venstre og 4 på højre for at minimere risiko for generel sensibilisering.

Litteratursøgning:I forberedelsesfasen blev udført søgning i databaserne PubMed og Embase.Søgningen blev inddelt i 2 blokke: patientgruppe og metoden.

Side 17/33


Der blev søgt på kroniske smerter i bevægeapparat, katastrofering , QST-måling Desuden blev der brugt systematisk litteratursøgning med 3 ”emneblokke” som patientgruppe, fænomen og metode. Indledningsvist blev der gennemlæst af abstracts. Der blev inkluderet Reviews som case og RCT-studier.

Statistik: Alle statistiske analyser er udført i statistiks programmet IBM SPSS (statistisk software package version 22, IBM).Indledningsvis er data undersøgt for normalfordeling med Kolmogorov-Smirnov test og vurdering af histogram.De data, som ikke er normalfordelte efter logaritmetransformering er analyseret med non-parametrisk statistik. Deskriptiv statistik er anvendt til at beskrive demografiske, smerte-relaterede og psykologiske variabler. Data er præsenteret med mean og standartdeviation for normal fordelte data, samt med rang og median opgivelse for ikke normalfordelte data. Der er anvendt independent, , uparret t-test for normalfordelte variabler og Mann Whitney U test og Wilcoxon for ikke normalfordelte data. PPT og PTT er metrisk diskrete data, depression og PCS er kategorisk ordinal data. P-værdier som lige eller mindre 0,05 betragtes som signifikante.

Side 18/33


Tabel 1

Variabel Mean/Median

P-værdier

Skew./stan. error

Mann-Whitney

Range

Alder 46,13±13,23

0, 0003(t-test)

0,37/13,26

- 60

BMI 25,5(20-37)

0,013 1,28/3,68 0,217 17

Depression

14(2-30) 0,067 0,84/8,06 0,00 12,54

PPT-hø. 345(235-475)

0,028 1,25/80,44

0,486 360

PPT-ve. 328(190-720

0,067 0,53/58,24

0,624 336

PTH-hø. 417(235-870)

0,064 0,940/95,17

0,089 434

PTH-ve. 418(233-875)

0,200 0,30/98,77

0,098 442

PCS1 18,5(1-49) 0,200 0,154/8,19

0,126 15,09

PCS2 16,5(1-47) 0,092 0,187/7,62

0,137 13,81

Demografiske og kliniske data : normalt fordelte data angives ved Mean (± SD) og ikke normalt fordelte data angives ved median (min-max)

Side 19/33


Tabel 2

Variable Skew. /stand. error

Median Range

PPT hø. rask 0,994/24,17 345(245-598)

353,00

PPT hø. syg 2,59/33,36 345(235-775)

540,00

PPT ve. rask 1,26/16,08 327(273-488)

215,00

PPT ve. syg 1,89/32,80 330(190-720)

530,00

PTH hø. rask 0,67/24,45 435(298-655)

357,00

PTH hø. syg 1,92/41,15 389(235-870)

635,00

PTH ve. rask 0,87/23,12 459(355-670)

315,00

PTH ve. syg 1,70/42,05 385(233-875)

642,00

PCS 1 rask 0,32/2,79 16(1-37) 36,00PCS 1 syg 0,28/3,21 26(7-49) 42,00PCS 2 rask 0,51/2,75 15(1-35) 34,00PCS 2 syg 0,23/3,20 23(6-47) 41,00PCS 1 kvinder

0,41/3,46 24(4-49) 45,00

PCS 1 mænd 0,058/2,76 17(1-37) 36,00PCS 2 0,49/3,28 22(4-47) 43,00

Side 20/33


kvinderPCS 2 mænd 0,27/2,94 15(1-37) 36,00

Resultater: Normal fordeling Ved Kolmogorov-Smirnov test fundet variabel som BMI (p-0,013) og PPT-hø. (p-0,028) som normalt fordelt.Variabler, som PPT-ve. (p-0,067), PTH-hø. (p-0,064) samt PTH-ve. (p-0,200) som ikke normalt fordelte. Et væsentligt fund i projektet var, at der ikke ses signifikant forskel i katastroferings skala score og mekanisk smertet detention samt smerte smertetærskel mellem syge og raske forsøgspersoner.

Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem PPT og PTH og graden af smertekatastrofering målt med Pain Catastrophizing Scala (PCS). Selv om 2 raske og 6 syge testpersoner haft højt score af PSC 1 og PCS 2 (33-35, 37-35 hos raske og 39-36, 30-32,37-33,49-47,30-30, 31-30)

Test af hypoteser: 1. Der blev tjekket hypotese om der var forskel på smertetærskel og smerte detention mellem syge og raske. Tolerancen er med stor sandsynlighed påvirkelig af testpersoners kognitive tilstand, da usikkerhed omkring testsituationer, angsten for smerten, tidligere erfaringer i lignende situationer spiller ind. Smertetærsklen er mere perifert fænomen, da personer er blevet bedt om stopper trykpåvirkningen så snart nociception opnås, og dermed når de kognitive processer ikke at spille samme rolle som ved tolerancetærsklen.

Side 21/33


Da var ikke signifikant forskel på variablerne beregnet med non-parametrisk test , som PPT-hø.(p-0,486), PPT-ve. (p-0,624), PTH-hø. (p-0,089), PTH-ve. (p-0,098) i henholdsvis til syge og raske. 2. Der blev testet hypotese om der var forskel på katastroferings scorer hos de syge og hos de raske, da man tidligere kunne se , at patienter med kroniske smerter i bevægeapparat score højt på PCS score i forhold til de raske. For at sammenligner PCS 1 og PCS 2 hos de syge og de raske var der brugt Mann Whitney test, som viste ingen statistisk signifikans mellem grupperne i forhold til PCS 1(p-0,126) og PCS 2 (p-0,161).Hypoteser om forskellen i smertegrænser, smertetoleranse og katastroferings grad hos patienter med kroniske smerter i bevægeapparat var anderledes i forhold til raske kontroller var ikke understøttet af resultater i dette projekt., hvor patienter viser ingen lavere smertetoleranse, en hyperalgesisk respons eller statistisk signifikant højere score på katastroferings skala.

3.Test af hypotese om der er forskel på PCS 1 og PCS 2 målinger i patientgruppe. Med data i dette projekt var spændende at sammenligne resultater af de målte PCS 1 og PCS 2, da under test bliver der brugt begrænset information om betegnelsen af katastrofering og dens eventuelt påvirkning af dannelse af kroniske smerter.Denne information var betragtet som kort udgave af patient undervisning. For at sammenligne PCS 1 og PCS 2 skemaer blevet brugt Wilcoxon test , som viste statistisk signifikant forskel

Side 22/33


mellem PCS 1 og PCS 2 hos de syge (p-0,008) med PCS 2 lavere end PCS 1.

Metodiske overvejelser:Mulige forklaring på resultater i dette projekt kan være antallet af testpersoner (n=30).Så små grupper gør det svært at få nok power til at vise statistisk signifikant forskel.Der blev ikke fundet forbindelse med smerteintensitet, målt som PPT og PTH samt graden af smertekatastrofering målt med PCS. Alle testpersoner havde udfyldt PCS 1 lige før testproceduren (dispositionelt). Dette projekt PCS-resultater ville muligvis se anderledes ud , hvis spørgeskemaet var blevet udfyldt lige efter testprotokollen(situationelt).I studiedesignet er der forsøgt at eliminere flest mulige bias med at finde en ensartet patientgruppe, der er efterfølgende forsøgt matchet med raske på køn og alder, da disse faktorer har en betydning for smertetærskler og smertetoleranse.Der blev ikke valgt at testet score for angst i dette projekt. Under litteratur gennemgang ses der, at stimuleringsmodaliteter repræsenterer forskellige underliggende inhiberende mekanismer (Nahman-Averbuch et al. 2012).Teststimuli tryk , er fundet associeret med angst, elektricitet er associeret med smertekatastrofering og varme er associeret med depression.Denne viden kan testes i muligt fremtidigt studier, hvor man kan vælge at fordele patienter i forskellige grupper og vælge at ikke blande alle med muskuloskeletal problemstillinger i en homogen gruppe.

Side 23/33


Diskussion:Resultater i dette projekt om ændring i katastroferings score ved gentagen kontrol efter 14 dage fra baseline målinger følges op af tidligere erklæring af Chaves og Brown i 1987, at maladaptivt tænkning, som ses ved katastrofering, er den centrale mekanisme i styring af smertebehandling. Der blev i dette projekt ikke undersøgt med gentagne målinger smertegrænse og detention samt smerter intensivitet. Men der er tidligere beskrevet, at reduktion i katastrofering kan føre til nedsættelse af smerte. Katastrofering er en af det mest stabile og pålidelige psykologiske ”forudsiger” af smerter og reguleringen af smertefulde kroniske tilstande.(Geisser et al, 1996, Keefe et al, 1999, Turk og Rudy, 1992).Forholdet mellem smerter og katastrofering er blevet demonstreret i prospektive studier , hvor der blev vist, at katastrofering forklarer niveauet af frygt for smerte, graden af angst og dens træk (Stroud et al, 2000). Hertil kommer , at forbindelsen mellem smerte og katastrofering delvis etableres gennem en reaktion som forventning(Sullivan et al, 2001).Det er alment anerkendt , at psykologiske faktorer kan forklare individuelle variationer smerteoplevelsen (Racine et al.2012), både ved klinisk og eksperimental smerte(Doan&Wadden,1989, (Chiu et al. 2012), hvilket kan understøtte resultat i dette projekt. Dette i sammenhæng med resultater i projektet og sammenholdt med forskningsresultater, der er gennemgået i baggrunds afsnit, er det fortsæt god evidensbaseret praksis at vurdere smertepatienternes

Side 24/33


katastroferingsgrad for at tænke resultater ind som tværfaglige behandlingsindsats.

Konklusion: Ved litteratur gennemgang ses der stærkt sammenhæng mellem katastrofering og prognosen for smerteintensitet og fysisk funktionsniveau.Ønsker med dette projekt var at undersøge om den kliniske og psykologiske smerteprofil var forskellig hos kroniske smertepatienter og raske kontroller. Der var ikke vundet forskel på smertetærskel samt graden af katastroferingen. Der er dog fundet forskel på PCS-kontrol måling på baseline og efter 14 dage udførelse af spørgeskema i patientgruppe.Den terapeutiske effekt af patient undervisning i smerteforståelse og behandling er efterhånden veldokumenteret (Louw et al. 2016, Diener et al. 2016).Et review fra Louw et al. 2016 viste, at denne form for undervisning kan føre til smertereduktion, nedsætte graden af katastrofering, forbedre fysisk funktion og minimere sundhedsøkonomiske omkostninger. I den nationale kliniske retningslinjer for patientgruppen (Sundhedsstyrelsen, 2015) anbefales patient uddannelse til patienter med generaliserende smerter i bevægeapparatet.

Perspektivering:Når en behandler møder patienter med kroniske smerter, vil dens viden om smertemekanismer og dens integration i den kliniske hverdag spiller en meget vigtig rolle. Klinikerens egne overbevisninger overføres til patienten (Darlow et al. 2012; Gardner et al. 2017). En vigtig og altid

Side 25/33


relevant faktor omkring aktuelle behandling , som kan have indvirkning på placebo og nocebo effekt er kontekstuelle faktorer. Kontekstuelle faktorer kan være interne (patienternes forventninger, psykologiske karakteristika) , eksterne (typen af behandling og de fysiske rammer) samt relationelle som f.eks. behandlers overbevisninger, verbale suggestioner og den terapeutisk alliance (Rossettini et al. 2018).Der er fortsæt brug for at inkludere forskellige QST-metoder samt psykologiske parametre hos patienter og raske kontroller for at kunne drage klinisk relevante konklusioner. Denne erfaring kan med stor fordel bruges til gøre fremtidige undersøgelser og behandling mere målrettet, tidsbesparende og undgå mulige bias. Udbredelse af bio-psyko-sociale smerteforståelse kan gøre diagnosticering, screening, patientuddannelse, terapeutisk alliance og farmakologiske og non-farmakologiske behandlings principper mere anvendelige og brugbare for gavn til patienter, behandler og andre involverende partner.

Referenceliste: (1)Arendt-Nielsen., 2013.Eksperimental måling af smerter. In T.S.Jensen,B.J.Dahl, L. Arendt-Nielsen, eds. Smerter, pp.35-45.

(2) Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, et al. SYGDOMSBYRDEN I DANMARK -

SYGDOMME. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet 2015.

(3) Eriksen J, Jensen MK, Sjøgren P, Ekholm O, Rasmussen NK. Epidemiology of chronic non-malignant pain in

Denmark. Pain 2003;106(3):221-228.(4) Hubscher, M. et al, 2013.Relationsship between quantitative sensory testing and pain or disability in people with spinal pain-A systematic review and meta-analysis,154, pp.1497-1504.(5) Imamura, et al, 2013.Changes in Pressure Pain Threshold in Patients with chronic nonspecific low back pain. Spine, 38(24), pp. 2098-2107.

Side 26/33


(6) Andersen T. Kognitiv adfærdsterapi for kroniske smerter. Månedsskrift Praktisk Lægegerning 2008 oktober;86.:1104-1117.(7) Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. Journal of Pain 2004;5(4):195-211.(8) Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale. Psychological Assessment 1995 Dec;7(4):524-532.(9) Severeijns R, Vlaeyen J, van den Hout M, Weber W. Pain Catastrophizing Predicts Pain Intensity, Disability, and Psychological Distress Independent of the Level of Physical Impairment. The Clinical Journal of Pain 2001 Jun;17(2):165-172.(10) Sullivan M, Sullivan MJL, Stanish W, Waite H, Tripp DA. Catastrophizing, pain, and disability in patients with soft-tissue injuries. Pain 1998;77(3):253-260.(11) Sullivan M, Thorn B, Haythornthwaite J, Keefe F, Martin M, Bradley L, et al. Theoretical Perspectives on the Relation Between Catastrophizing and Pain. The Clinical Journal of Pain 2001 Mar;17(1):52-64.(12) Carriere JS, Thibault P, Milioto M, Sullivan MJL. Expectancies Mediate the Relations Among Pain Catastrophizing, Fear of Movement, and Return to Work Outcomes After Whiplash Injury. Journal of Pain 2015;16(12):1280-1287.(13) Sullivan MJ, Neish NR. Catastrophizing, anxiety and pain during dental hygiene treatment. Community dentistry and oral epidemiology 1998 Oct;26(5):344-349.(14) Sullivan MJL, Rodgers WM, Kirsch I. Catastrophizing, depression and expectancies for pain and emotional distress. Pain 2001;91(1):147-154.(15) Kjøgx. et al, 2014.Pain frequency moderates the relationship between pain catastrophizing and pain.(16) O´Neill, S.et al., 2011Low pressure pain thresholds are associated with, but does not predispose for, low back pain. European Spine Journal, 20(12, pp..2120-2125.(17) Børsbo B, Peolsson M, Gerdle B. The complex interplay between pain intensity, depression, anxiety and catastrophizing with respect to quality of life and disability. Disabil Rehabil. 2009;31(19):1605-13. (18) Goodin BR, McGuire L, Allshouse M, Stapleton L, Haythornthwaite JA, Burns N, et al. Associations Between Catastrophizing and Endogenous Pain-Inhibitory Processes: Sex Differences. Journal of Pain 2009;10(2):180-190.(19) Goodin BR, Glover TL, Sotolongo A, King CD, Sibille KT, Herbert MS, et al. The Association of Greater Dispositional Optimism With Less Endogenous Pain Facilitation Is Indirectly Transmitted Through Lower Levels of Pain Catastrophizing. Journal of Pain 2013;14(2):126-135.(20) Arnow BA, Ph.D., Blasey CM, Ph.D., Constantino MJ, Ph.D., Robinson R, M.S, Hunkeler E, M.A, Lee J, D.Ph., et al. Catastrophizing, depression and pain-related disability. General Hospital Psychiatry 2011;33(2):150-156.(21) Steven J. Linton, William S. Shaw. Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical Therapy 2011 May 1.91(5):700-711.(22) Scott EL, Kroenke K, Wu J, Yu Z. Beneficial Effects of Improvement in Depression, Pain Catastrophizing, and Anxiety on Pain Outcomes: A 12-Month Longitudinal Analysis. Journal of Pain 2016;17(2):215-222.(23) Linton, Steven J, Nicholas, Michael K, et al. The role of depression and catastrophizing in musculoskeletal pain<br>. European journal of pain 2010 online;15(2011):416–422.(24) Kjøgx H, Kasch H, Zachariae R, Svensson P, Jensen TS, Vase L. Experimental manipulations of pain catastrophizing influence pain levels in patients with chronic pain and healthy volunteers. Pain 2016 Jun;157(6):1287-1296.(25) Validation of the Danish Pain Catastrophizing Scale. 14th World Congress on Pain, 2012; 2012.(26) Salaffi F, Stancati A, Alberto Silvestri C, Ciapetti A, Grassi W. Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. European Journal of Pain 2004;8(4):283-291.(27) Schreiber KL, Campbell C, Martel MO, Greenbaum S, Wasan AD, Borsook D, et al. Distraction analgesia in chronic pain patients the impact of catastrophizing. Anesthesiology 2014;121(6):1292-1301.

Side 27/33


(28) Nahman-Averbuch H, Nir R, Sprecher E, Yarnitsky D. Psychological Factors and Conditioned Pain Modulation: A Meta-Analysis. The Clinical Journal of Pain 2016 Jun;32(6):541-554.(29) Racine M, Tousignant-Laflamme Y, Kloda LA, Dion D, Dupuis G, Choinière M. A systematic literature review of 10years of research on sex/gender and pain perception – Part 2: Do biopsychosocial factors alter pain sensitivity differently in women and men? PAIN 2012;153(3):619-635.(30) NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR, UDREDNING OG BEHANDLING/, REHABILITERING AF PATIENTER MED, GENERALISEREDE SMERTER I BEVÆGEAPPARATET. NKR smerter i bevægeapparatet. (31) Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85(3):317-332.(32) Vaegter HB. Exercising non-painful muscles can induce hypoalgesia in individuals with chronic pain. Scandinavian Journal of Pain 2016;15(1):60-61.(33) Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2018;19(27).(34) Louw A, Zimney K, O'Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiotherapy theory and practice 2016 Jul;32(5):385-395.(35) Louw, Adrián, PT, Mapp SC, Diener, Ina, PT, PhD, Butler, David S., PT, EdD, Puentedura, Emilio J., PT, DPT. The Effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011;92(12):2041-2056.(36) Diener I, Kargela M, Louw A. Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective. Physiotherapy theory and practice 2016 Jul;32(5):356-367.(37) Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy theory and practice 2016 Jul;32(5):332-355.(38) Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. European Journal of Pain 2012 Jan;16(1):3-17.(39) Gardner T, Refshauge K, Smith L, McAuley J, Hübscher M, Goodall S. Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. Journal of Physiotherapy 2017;63(3):132-143.(40) Colleary G, O’Sullivan K. Griffin D, Ryan CG. Martin DJ. The effect of Pain Neurophysiology Education on physiotherapy students’ understanding of chronic pain, clinical recommendations, and attitudes towards people with chronic pain: a randomized controlled trial. 2017 Mar 22(41) Domenech J, Sánchez-Zuriaga D, Segura-Ortí E, Espejo-Tort B, Lisón JF. Impact of biomedical and biopsychosocial training sessions on the attitudes, beliefs, and recommendations of health care providers about low back pain: A randomized clinical trial. Pain 2011 Nov;152(11):2557-2563.(42) Crombez G, Eccleston C, Van Damme S, Vlaeyen J, Karoly P. Fear-Avoidance Model of Chronic Pain: The Next Generation. The Clinical Journal of Pain 2012 Jul;28(6):475-483.

Side 28/33


Bilag:Eksempler på beregninger i SPSS:

Side 29/33


Helbred

Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

rask ,214 15 ,064 ,914 15 ,155

syg ,253 15 ,011 ,721 15 ,000

rask ,191 15 ,148 ,867 15 ,031

syg ,186 15 ,173 ,829 15 ,009

rask ,184 15 ,182 ,944 15 ,430

syg ,249 15 ,013 ,808 15 ,005

rask ,141 15 ,200* ,934 15 ,312

syg ,167 15 ,200* ,857 15 ,022

rask ,185 15 ,175 ,967 15 ,810

syg ,313 15 ,000 ,816 15 ,006

rask ,340 15 ,000 ,758 15 ,001

syg ,367 15 ,000 ,713 15 ,000

Side 30/33


Side 31/33


Håndhold algometer

Side 32/33


DATA

Side 33/33


helbred køn alder NRS BMI PCS1 PCS2Depres. PPThø PPTve PTHhø PTHve 1,00 1,0045,00 7,00 28,00 25,00 24,00 15,00455,00 374,00 508,00 525,00

1,00 1,00 36,00 7,00 27,00 6,00 6,00 4,00343,00 305,00 395,00 355,00

1,00 2,00 58,00 6,00 28,00 33,00 35,0025,00 504,00 474,00 600,00 585,00

1,00 1,00 64,00 7,00 20,00 37,00 35,00 5,00314,00 310,00 430,00 406,00

1,00 2,00 39,00 8,00 25,00 15,00 14,00 6,00283,00 320,00 298,00 412,00

1,00 1,00 37,00 7,00 23,00 4,00 4,00 6,00368,00 321,00 435,00 390,00

1,00 2,00 20,00 8,00 30,00 20,00 18,0012,00 325,00 355,00 655,00 670,00

1,00 2,00 30,00 7,00 25,00 17,00 15,0010,00 350,00 358,00 458,00 470,00

1,00 2,00 30,00 7,00 24,00 16,00 15,00 5,00345,00 335,00 570,00 550,00

1,00 1,00 31,00 7,00 22,00 28,00 26,00 7,00321,00 273,00 435,00 369,00

1,00 1,00 81,00 7,00 24,00 8,00 7,00 5,00598,00 488,00 470,00 460,00

1,00 1,00 56,00 8,00 22,00 24,00 22,0010,00 245,00 281,00 390,00 459,00

1,00 2,00 50,00 7,00 25,00 1,00 1,00 2,00317,00 327,00 435,00 435,00

1,00 2,00 56,00 8,00 29,00 7,00 6,00 7,00439,00 325,00 395,00 370,00

1,00 1,00 65,00 8,00 25,00 14,00 12,00 6,00449,00 393,00 353,00 508,00

2,00 2,00 51,00 7,00 32,00 26,00 23,0017,00 345,00 285,00 490,00 470,00

2,00 1,00 58,00 8,00 26,00 39,00 36,0023,00 265,00 190,00 235,00 233,00

2,00 2,00 59,00 8,00 25,00 30,00 37,0025,00 235,00 275,00 285,00 305,00

2,00 1,00 32,00 7,00 26,00 29,00 27,0030,00 275,00 215,00 300,00 285,00

Side 34/33


2,00 2,00 35,00 7,00 26,00 8,00 6,0027,00 265,00 270,00 350,00 328,00

2,00 2,00 34,00 7,00 37,00 37,00 33,0022,00 775,00 720,00 870,00 875,00

2,00 2,00 52,00 8,00 26,00 23,00 21,0027,00 335,00 349,00 408,00 425,00

2,00 2,00 38,00 7,00 27,00 7,00 6,0013,00 355,00 426,00 650,00 600,00

2,00 1,00 50,00 7,00 25,00 49,00 47,0025,00 290,00 218,00 335,00 337,00

2,00 1,00 49,00 7,00 35,00 10,00 10,0015,00 345,00 325,00 437,00 530,00

2,00 1,00 50,00 9,00 24,00 15,00 13,0020,00 459,00 346,00 338,00 265,00

2,00 1,00 55,00 7,00 26,00 31,00 29,0021,00 375,00 365,00 329,00 341,00

2,00 2,00 47,00 8,00 27,00 30,00 30,0024,00 370,00 408,00 389,00 385,00

2,00 1,00 41,00 7,00 22,00 14,00 13,0020,00 307,00 330,00 405,00 389,00

2,00 2,00 35,00 8,00 23,00 15,00 15,0012,00 401,00 398,00 426,00 478,00

helbred Numeric 8 2 {1,00, rask} ...None 8 Right Nominal Input

køn Numeric 8 2 {1,00, kvinder} ...None 8 Right Nominal Input

alder Numeric 8 2 None None 8Right Nominal Input

NRS Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

BMI Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

PCS1 Numeric 11 2 {1,00, 1,00} ...None 8 Right Ordinal Input

PCS2 Numeric 11 2 {29,00, lav} ...None 8 Right Ordinal Input

Depression Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

Side 35/33


PPThø Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

PPTve Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

PTHhø Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

PTHve Numeric 11 2 None None 8Right Scale Input

filter_$ Numeric 1 0 PCS1 >= 30 (FILTER) {0, Not Selected} ... None 10 Right Ordinal Input

Side 36/33

projekter.aau.dk · web viewindledningsvis er data undersøgt for normalfordeling med...

Documents