Fysioterapi och Dietistverksamheten HoS Dalarna

Dokumentets titel

Fysioterapeutiska behandlingsriktlinjer vid hälsenerupturDokumentkategoriRiktlinje

Reviderat datum/av2018-09-11Annika Jenssen, leg. FysioterapeutJohanna Larsson, leg. Fysioterapeut

Sida nr (av)1(11)

Gäller förFysioterapi Falun, Mora

Framtaget datum/av2011-04-06Paula Eriksson, leg. sjukgymnastUlrika Karlsson, leg. sjukgymnast

Godkänt datum/avDatumNamn, titel

Giltig t.o.m.åååå-mm-dd

BakgrundTrots att hälsenan är kroppens starkaste sena är det även en av de senor som oftast rupturerar (1). Vid normal gång utsätts senan för belastning motsvarande ca 4-5 ggr kroppsvikten och vid löpning ca 12 ggr kroppsvikten (2). Metabolismen i hälsenan är långsam, något som gör att den kan utstå hög belastning under lång tid, men det leder också till ett långsamt läkeförlopp om senan skulle skadas (3). I Sverige är det vanligast att män i 35-40 årsåldern drabbas av hälseneruptur, och i 90% av fallen sker detta i samband med motionsidrott. I sällsynta fall kan en ruptur uppkomma spontant hos patienter med svaga senor som till exempel efter en långvarig kortisonbehandling eller annan systemsjukdom så som gikt eller diabetes. Differentialdiagnoser till akut hälseneruptur är muskelbristning i vadmuskulaturen (oftast M Gastrocnemius mediala muskelbuk) och fotledsdistorsion (4).

Det har länge diskuterats vilken behandlingsform som är mest effektiv vid akut hälseneruptur – operativ eller icke operativ - samt vilken rehabiliteringsform som är att föredra (gips/ortos, belastad/avlastad och vilken tidslängd för respektive behandlingsform). Senare tidens forskning har inte kunnat skapa konsensus kring vilken metod som är den bästa och riktlinjerna för behandling skiljer sig mellan och även inom de nordiska länderna (4, 5). I Sverige idag dominerar två behandlingsmetoder, operativ eller icke operativ behandling. Vid operativ behandling efterföljs operationen med gipsning i ett par veckor och därefter Walkerortos i 6 veckor. Vid icke operativ behandling gipsas foten i spetsfot cirka 3-4 veckor sedan används Walkerortos i 4-5 veckor (6). Oavsett icke operativ eller operativ behandling är belastning under läkningsperioden visat sig gynnsamt för läkning (4, 12).

Reruptur kan förekomma efter primärrupturen. Vid icke operativ behandling drabbar reruptur cirka var femte patient och efter operativ behandling drabbar reruptur var femtionde patient (7). En nyligen gjord studie tyder på att de som drabbats av en reruptur i större grad än primära rupturer upplever sig ha kvarstående funktionsnedsättning och symptom. Detta trots att de funktionella testerna var lika eller till fördel för den rerupturerade gruppen (9).

Allvarliga kirurgiska komplikationer är mycket sällsynta. Infektionsrisken är högre hos opererade patienter jämfört med vid icke operativ behandling (7). Vid funktionella tester av exempelvis styrka och hopp 6 månader efter trauma/operation verkar det finnas en fördel till de som opereras. Denna fördel är dock helt borta vid 12 månader och båda behandlingsalternativen är då relativt lika. Det som dock fortfarande verkar skilja vid 12 månader är tåhävningshöjden (4). Dem patienter med minskad tåhävningshöjd har en förlängd hälsena. En förlängd hälsena är en vanlig komplikation efter akillesruptur. Varför hälsenan

läker med förlängning är ännu ej kartlagt (12). En större hälseneförlängning verkar relatera till större svårigheter att återgå till normal funktion vilket försvårar aktiviteter som exempelvis hopp (10).

Rehabiliteringen för hälsenerupturer verkar ha störst effekt de två första åren. Vadstyrkan och tåhävningshöjden var i en studie lika stor efter två som sju år. Kvarstående nedsättning av styrka på den skadade sidan jämfört med den friska sidan verkar även den finnas kvar efter sju år. Detta gällde oavsett icke operativ eller operativ behandling (11).

Tiden för sjukskrivning efter en hälseneruptur varierar från cirka 2 veckor och upp till cirka 14 veckor beroende på arbetets krav på kroppslig rörlighet samt dess fysiska belastning (8).

BehandlingsmålFysioterapeutens/sjukgymnastens insatser syftar till att minska risken för komplikationer och funktionsförsämring på grund av immobilisering. Patienten skall vara självständig i förflyttningar med adekvat gånghjälpmedel samt försedd med information och träningsråd för den kommande rehabiliteringsperioden.

Vid avgipsning eller borttagande av ortos förses patienten med regim, gånginstruktioner och träningsråd för att patienten ska kunna fortsätta sin rehabilitering och kunna återgå till normal funktion.

Fysioterapeutiska åtgärder Mora lasarettOpererad hälsenerupturPatienten blir vanligtvis inlagd ett dygn på ortopedavdelning eller akutintagsavdelning. Hälsenan opereras och foten gipsas i spetsfotställning. Patienten tillåts stegmarkera. Innan hemgång förses patienten med kryckkäppar och rehabiliteringsplan (bilaga 1), innehållande information och träningsprogram för vecka 0-3, ”Fotledsfraktur/hälseneruptur med gipsstövel, Mora lasarett” (bilaga 2).

Återbesök till ortopedmottagningen sker efter två - tre veckor för gipsborttagning, suturtagning (usk/ssk) och utprovning av Walkerortos. Hälinlägg provas ut så att patienten bottnar med hälen i ortosen. Inläggen ska successivt avlägsnas under behandlingstiden. Patienterna klarar oftast att avlägsna hälinläggen själva, i annat fall sätts patienten upp för ytterligare återbesök till fysioterapeut/sjukgymnast. Ortosen bör användas dygnet runt i tre veckor och enbart dagtid i tre veckor. Patienten får belasta fullt i ortosen. Ortosen får tas av för luftning, tvätt av foten och rörelseträning. Patienten får information om bruk och skötsel av ortosen, träningsprogram ”Hälseneruptur 4-7 veckor, Mora lasarett (bilaga 3) samt instrueras i gångteknik med full belastning.

Vid sista återbesöket, cirka 8 v postoperativt, tas ortosen av helt efter att fysioterapeut/sjukgymnast bedömt att senan läkt tillfredställande. Patienten får träningsprogram ”Hälseneruptur 8-12 veckor, Mora lasarett” (bilaga 4). Hälkil provas ut och rekommenderas att patienten använder till och med vecka 12. Patienten ombeds kontakta fysioterapeut/sjukgymnast i primärvården för fortsatt rehabilitering. Vid särskilt behov skickas en remiss för fortsatt fysioterapi.

Icke operativt behandlad hälsenerupturPå akutmottagningen gipsas foten i spetsfotställning och patienten får kryckkäppar. Patienten tillåts stegmarkera. Om patienten inte bedöms kunna gå hem direkt från akutmottagningen skrivs denne in på ortopedavdelning för mobilisering. På avdelningen instrueras patienten i gångteknik, trappgång, träningsprogram ”Fotledsfraktur/hälseneruptur med gipsstövel, Mora lasarett” samt får information enligt rehabiliteringsplanen (bilaga 5). Lämpligt gånghjälpmedel förskrivs.

Återbesök till ortopedmottagningen sker efter tre till fyra veckor för avgipsning och byte till Walkerortos. Därefter följer rehabiliteringen samma plan som för opererad hälseneruptur (se ovan).

De patienter som inte kan medverka till säker ortosbehandling gipsas under hela fixationstiden, initialt i spetsfotställning men efter 4 veckor får patienten ett återbesök till ortopedmottagningen för byte till gips i neutralläge. De får lämpligt gånghjälpmedel med sig hem. Efter åtta till tio veckor får patienten ett återbesök till fysioterapeut/sjukgymnast på mottagningen för avgipsning och klinisk kontroll samt instruktion i träningsprogram ”Hälseneruptur 8-12 veckor, Mora lasarett” (bilaga 4).

Utvärdering/ResultatuppföljningFysioterapeut/sjukgymnast bedömer och undersöker genom inspektion, palpation, mätning av vadomfång och fotrörlighet. Thompsons test används för kontroll av hälsenans funktion. 50 % av patienterna återgår till samma typ av idrott på samma nivå som före skadan. Fler än 80 % kan löpträna vid uppföljning två år efter skadan (6).

Fysioterapeutiska åtgärder Falu LasarettDessa riktlinjer gäller för patienten som behandlas via akuten, avdelning 17, 18 eller ortopedens dagkirurgiska avdelning. Vår målsättning är att alla inneliggande patienter ska träffa en sjukgymnast/fysioterapeut under vårdtiden. Polikliniska patienter ska få information genom mottagningsbesök.

Operativ behandlingPatient diagnostiserad med rupturerad hälsena som ska opereras får ofta en tid för operation inom ett par dagar. Operationen görs över dagen. Efter operationen gipsas foten i spetsfotställning. Patienten tillåts stegmarkera. Innan hemgång förses patienten med kryckkäppar och rehabiliteringsplan (bilaga 6) innehållande information och träningsprogram för vecka 0-2 (bilaga 8).

Återbesök till ortopedmottagningen sker efter ca två - tre veckor för gipsborttagning, suturtagning och utprovning av Walkerortos/behandlingsstövel. I behandlingsstöveln kan senan stimuleras av belastningen och walkerortosen kan tas av för att träna rörlighet. Hälinlägg provas ut så att patienten bottnar med hälen i behandlingsstöveln. Inläggen ska sedan successivt avlägsnas under behandlingstiden. Patienterna klarar oftast att avlägsna hälinläggen själva, i annat fall sätts patienten upp för ytterligare återbesök till fysioterapeut/sjukgymnast. Walkerortosen får tas av nattetid men ska vara på vid uppegående. Patienten får belasta fullt i behandlinsstöveln. Walkerortosen får även tas av för luftning, tvätt av foten och rörelseträning. Patienten får information om bruk och skötsel av walkerortosen, träningsprogram ”Hälseneruptur 2-8 veckor, Falu lasarett (bilaga 9) samt instrueras i gångteknik med full belastning.

Vid sista återbesöket, cirka 8 v postoperativt, tas walkerortosen av helt efter att fysioterapeut/sjukgymnast bedömt att senan läkt tillfredställande. Patienten får träningsprogram ”Hälseneruptur 8-10 veckor, 10-12 veckor samt hälseneruptur 13 veckor, Falu lasarett” (bilaga 9, 10, 11). Hälkil kan provas ut i de fall patienten har svårt att bottna i sin vanliga sko. Patienten ombeds kontakta fysioterapeut/sjukgymnast i primärvården för fortsatt rehabilitering. Vid behov skickas en remiss för fortsatt fysioterapi.

Icke operativ behandlingPå akutmottagningen gipsas foten i spetsfotställning och patienten får kryckkäppar. Patienten tillåts stegmarkera. Om patienten inte bedöms kunna gå hem direkt från akutmottagningen skrivs denne in på ortopedavdelning för mobilisering. På avdelningen instrueras patienten i gångteknik, trappgång, träningsprogram ”Gipsstövel/Walkerortos, Falu lasarett” samt får information enligt rehabiliteringsplanen (bilaga 7). Lämpligt gånghjälpmedel förskrivs.

Återbesök till ortopedmottagningen sker efter två till tre veckor för avgipsning och byte till Walkerortos. Därefter följer rehabiliteringen samma plan som för opererad hälseneruptur (se ovan).

Vid vissa tillfällen kan patienten redan på akuten alternativt på subakutmottagning på ortopedmottagningen få en Walkerortos med hälinlägg. Patienten får belasta fullt i denna. Walkerortosen ska vara på dygnet runt första 2 veckorna. Från vecka 2-8 får patienten vara utan Walkerortosen nattetid, men den ska alltid vara på vid uppegående. Patienten får då redan på akutmottagningen information enligt rehabplanen (bilaga 7). Vid behov bokas ett till återbesök in efter två till tre veckor för instruktion angående hälinläggen men oftast behövs inte detta.

Vid de fall då patienten ej bedöms klara säker ortosbehandling kan patienten istället få gips under behandlingen alternativt annan lösning. Dessa beslut tas i samråd med läkare.

Utvärdering/uppföljning

Fysioterapeut/sjukgymnast bedömer och undersöker genom inspektion, palpation, styrka, mätning av vadomfång och fotrörlighet. Thompsons test används för kontroll av hälsenans funktion. 50 % av patienterna återgår till samma typ av idrott på samma nivå som före skadan. Fler än 80 % kan löpträna vid uppföljning två år efter skadan (6).

Uppdragsbeskrivning för olika vårdnivåerInformationen i den här behandlingsriktlinjen riktar sig till specialiserad sjukvård. Vid behov överrapporteras patienterna för uppföljning i primärvården.

Referenser1. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop

Scand. 1996;67(3):277-9.

2. Komi PV, Fukashiro S, Järvinen M. Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med. 1992;11(3):521-31.

3. O’Brien M. Structure and metabolism of tendons. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):55-61.

4. Nilsson-Helander K, Grävare – Silbernagel K, Faxén E, Olsson N, Eriksson BI, Karlsson J. Acute Achilles Tendon Rupture: a randomizied, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med; 2010 Nov; 38(11):2186-93.

5. Barfod WK, Nielsen F, Helander K et al. Treatment of acute Achilles tendon rupture in Scandinavia does not adhere to evidence-based guidelines: a cross-sectional questionnaire-based study of 138 departments. Journal of Foot and Ankle Surgery; 2013 52(5): 629-633.

6. Behandlingsriktlinjer för hälseneruptur av M. Möller från avhandlingen “On the treatment of Achilles tendon rupture”, Göteborgs Universitet, 2001

7. Sorrenti SJ. Achilles tendon rupture: effect of early mobilization in rehabilitation after surgical repair. Foot Ankle Int. 2006 Jun; 27(6):407-10.

8. Socialstyrelsen, försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Akillesruptur, gastrocnemiusskada. Hämtad den 2018-06-14 från: https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/akillesruptur-gastrocnemius-skada/220

9. Westin, O., Nilsson-Helander, K. et al. Patients with an Acilles tendon re-rupture have long-term functional deficits in function and worse patient-reported outcome than primary ruptures. Knee Surgery, Sports traumaology, Arthroscopy. 2018; doi: 10.1007/s00167-018-4952-0.

10. Brorsson, A. et al. Heel-rise height deficit 1 year after achilles tendon rupture relates to changes in ankle biomechanica 6 years after injury. The American Journal of Sports Medicine; 2017; 45(13): 3060-3068.

11. Brorsson, A., Grävare-Silbernagel, K., Olsson, N. & Nilsson-Helander, K. Cal muscle performance deficits remain 7 years after an acute Achilles tendon rupture. The American journal of sports medicine; 2018; 46(2): 470-477.

12. Kangas, J., Ohtonen, P. & Leppilahti, J. Acilles tendon elongation efter rupture repair: A randomized camparsion of 2 postoperative regimens. The American journal of sports medicine; 2007; 35(1): 59-64.

Bilagor

Bilaga 1. Rehabiliteringshäfte opererad hälseneruptur

Fysioterapi- och dietistenheten Mora Lasarett

Rehabiliteringsplan vid suturerad hälseneruptur

Denna rehabiliteringsplan innehåller tänkt planering, information om hälsenan och ett antal träningsprogram.

0-2 veckorEfter operationen får du ett gips med foten i ”spetsfotställning”. Detta gips skall du ha tills återbesöket hos sjukgymnast cirka två till tre veckor efter operationen. Under hela gipstiden är det viktigt att hålla foten i högläge för att hålla svullnaden nere. Du får inte gå på den gipsade foten men du får ha benets tyngd i marken, så kallad markeringsgång. Träning enligt program ”Fotledsfraktur/hälseneruptur med gipsstövel, Mora Lasarett”.

3-8 veckorEfter två till tre veckor får du ett återbesök till ortopedmottagningen för suturtagning samt avgipsning och byte till ortos. Ortosen skall du ha i cirka fem till sex veckor för att undvika för hög belastning på hälsenan samt för att motverka svullnad. Ortosen bör användas dygnet runt i tre veckor och enbart dagtid i två till tre veckor därefter. Ortosen får tas av för luftning, tvätt av foten och rörelseträning. Med ortos är full belastning tillåten, men du bör använda två kryckor vid gång. Hälinlägg i ortosen ska avlägsnas successivt fram till nästa återbesök. Instruktion om detta får du av sjukgymnasten. Du skall hela tiden kunna bottna med hälen i ortosen. Träning enligt program ”Hälseneruptur 4-7 veckor, Mora Lasarett”.

8-10 veckorÅterbesök till sjukgymnast påt ortopedmottagningen cirka 8 veckor efter operationen. Ortosen tas bort om vi bedömer att hälsenan har läkt tillfredställande. Kom ihåg att ta med dig vanliga skor till återbesöket. Träning enligt program ”Hälseneruptur 8-12 veckor”. Fortsatt rehabilitering sker hos sjukgymnast på hemorten.

Hälsenan är ännu inte stark nog att tåla kraftig töjning när foten böjs uppåt. Det föreligger då risk för ny skada. Var extra försiktig när du går i trappa, vid trottoarkanter och i ojämn terräng.

Foten kan fortfarande ha tendens att svullna i och med att du rör dig mer. Styr dina aktiviteter därefter. Den kommande träningen utformas individuellt. Smärta, svullnad, rörlighet och dina mål med träningen avgör träningsupplägget. Sjukgymnasten på din hemort tillhandahåller övningar och tips.

Aktiviteter

Promenader: efter avvecklingen av ortosen kan du promenera kortare sträckor och öka successivt. Använd gånghjälpmedel så länge som du haltar. Var försiktig när du går i ojämn terräng.

Bilkörning: är tillåtet när du känner att du litar på koordinationen och kraften i foten. Börja helst på en stor tom yta och prova dig fram.

Cykling: motionscykling kan påbörjas när rörligheten i fotleden tillåter. Du behöver kunna böja fotleden cirka 15-20°. Cykla med pedalen under hålfoten eller hälen i början. Cykel utomhus är tillåtet efter 12 veckor men helst inte i uppförsbackar. Var försiktig med alltför kraftiga tramptag.

Joggning: tillåts tidigast 4 månader efter operationen.

Specifik idrottsaktivitet/aktivitet med hög belastning: full återgång till idrott och andra aktiviteter med hög belastning tar cirka 6-9 månader.

Bilaga 2. Träningsprogram v 0-3

Bilaga 3. Träningsprogram v 4-7

Bilaga 4. Träningsprogram v 8-12

Bilaga 5.

Fysioterapi- och dietistenheten Mora Lasarett

Rehabiliteringsplan vid konservativt behandlad hälseneruptur

Denna rehabiliteringsplan innehåller tänkt planering, information om hälsenan och ett antal träningsprogram.

0-4 veckorNär du ådragit dig en rupturerad hälsena gipsas foten i ”spetsfotställning” i cirka fyra veckor. Under hela gipstiden är det viktigt att hålla foten i högläge för att hålla svullnaden nere. Du får inte gå på den gipsade foten men du får ha benets tyngd i marken, så kallad markeringsgång. Träning enligt program ” Fotledsfraktur/hälseneruptur med gipsstövel, Mora Lasarett”.

4-8 veckorEfter cirka 4 veckor får du ett återbesök till ortopedmottagningen för avgipsning samt byte till ortos. Ortosen skall du ha i cirka 4 veckor för att undvika för hög belastning på hälsenan samt för att motverka svullnad. Ortosen bör användas dygnet runt i två veckor och enbart dagtid i två veckor därefter. Ortosen får tas av för luftning, tvätt av foten och rörelseträning. Med ortos är full belastning tillåten, men du bör använda två kryckor vid gång. Hälinlägg i ortosen ska avlägsnas successivt fram till nästa återbesök. Instruktion om detta får du av sjukgymnasten. Du skall hela tiden kunna bottna med hälen i ortosen. Träning enligt program ”Hälseneruptur 4-7 veckor, Mora Lasarett”.

8-10 veckorÅterbesök till sjukgymnast påt ortopedmottagningen cirka 8 veckor efter skadan. Ortosen tas bort om vi bedömer att hälsenan har läkt tillfredställande. Kom ihåg att ta med dig vanliga skor till återbesöket. Träning enligt program ”Hälseneruptur 8-12 veckor, Mora Lasarett”. Fortsatt rehabilitering sker hos sjukgymnast på hemorten.

Hälsenan är ännu inte stark nog att tåla kraftig töjning när foten böjs uppåt. Det föreligger då risk för ny skada. Var extra försiktig när du går i trappa, vid trottoarkanter och i ojämn terräng.

Foten kan fortfarande ha tendens att svullna i och med att du rör dig mer. Styr dina aktiviteter därefter. Den kommande träningen utformas individuellt. Smärta, svullnad, rörlighet och dina mål med träningen avgör träningsupplägget. Sjukgymnasten på din hemort tillhandahåller övningar och tips.

Aktiviteter

Promenader: efter avvecklingen av ortosen kan du promenera kortare sträckor och öka successivt. Använd gånghjälpmedel så länge som du haltar. Var försiktig när du går i ojämn terräng.

Bilkörning: är tillåtet när du känner att du litar på koordinationen och kraften i foten. Börja helst på en stor tom yta och prova dig fram.

Cykling: motionscykling kan påbörjas när rörligheten i fotleden tillåter. Du behöver kunna böja fotleden cirka 15-20 grader. Cykla med pedalen under hålfoten eller hälen i början. Cykel utomhus är tillåtet efter 12 veckor men helst inte i uppförsbackar. Var försiktig med alltför kraftiga tramptag.

Joggning: tillåts tidigast 4 månader efter skadan.

Specifik idrottsaktivitet/aktivitet med hög belastning: full återgång till idrott och andra aktiviteter med hög belastning tar cirka 6-9 månader.

Bilaga 6.

Rehabiliteringsplan vid suturerad hälseneruptur

Denna rehabiliteringsplan innehåller tänkt planering, information om hälsenan och ett antal träningsprogram. Träningsprogrammen är uppdelade efter olika rehabiliteringsfaser och det första programmet (”gipsstövel/walkerortos vecka 0-2”) ska tränas hemma dagligen.

Det är bra om du tar med detta häfte till varje återbesök!

0-2 veckor

När du söker för en rupturerad hälsena (hälsenan är av), och man beslutat för operation, får Du en tid för operation inom ett par dagar. Operationen görs över dagen. Efter operationen får du ett gips med foten i sträckt läge (tårna pekar nedåt). Detta gips skall du ha tills återbesöket hos sjukgymnast cirka 2 v efter operationen. Under hela gipstiden är det viktigt att hålla foten högt då du sitter, detta för att hålla svullnaden nere. Du får inte gå på den gipsade foten men du får ha benets tyngd i marken, detta kallas markeringsgång.

2-8 veckor

Återbesök till ortopedmottagningen för avgipsning efter cirka 2 veckor. Även stygnen tas. Du får nu en behandlingsstövel i plast, en walkerortos. I stövel placeras inlägg för att du ska bottna i stöveln med foten i spetsfot. Man vill åstadkomma en lagom töjning på hälsenan under läkningen. Ortosen skall du ha i 6 veckor för att undvika belastning på hälsenan samt för att motverka svullnad.

Med ortosen på är full belastning av foten tillåten. Använd kryckor om du haltar. Sjukgymnasten instruerar gångteknik. Ortosen får du ta av vid dusch, nattetid och vid träning.

Du måste alltid ha ortosen på vid gång och belastning. Bilkörning med gips/ortos är ej tillåtet.

Du ska nu ta av ortosen dagligen och obelastat träna rörlighet i fotleden, träningen ska inte göra ont. Vi går igenom träningsprogrammet ”Hälseneruptur walkerortos”. Träningen doseras efter smärta och svullnad. Eventuella hälinlägg i ortosen ska avlägsnas successivt fram till nästa återbesök. Målet är att inläggen helt skall kunna avvecklas, men smärta/obehag från hälsenan avgör takten. Du skall hela tiden kunna bottna med hälen i ortosen.

Sjukgymnasten visar hur du skall sköta ortosen. Du bör alltid använda strumpa i ortosen för att förhindra skavsår. Ortosen är försedd med uppblåsbara luftkanaler för att minska svullnad i foten.

Om du får problem med ortosen kontaktar du Aktiv Ortopedteknik, telefon 023-705230.

8-10 veckor

Vid återbesöket till ortopedmottagningen cirka 8 veckor efter operationen träffar du återigen en sjukgymnast. Ortosen tas bort om vi bedömer att hälsenan har läkt tillfredställande. Kom ihåg att ta med dig vanliga skor till återbesöket.

Om du har svårt att bottna i skon finns hälinlägg i kork att använda. Du skall då ha inlägg i båda skorna. Dessa kan köpas på ortopedmottagningen för en liten kostnad eller i vanlig skoaffär. Du avlägsnar hälinläggen själv så snart det känns bra att gå utan dem.

Sjukgymnasten instruerar gångteknik igen. Det är viktigt att få rätt teknik och att avveckla steget ordentligt. Ibland behövs kryckor för att undvika hälta i början. Det är fortfarande nödvändigt att inta högläge med foten för att undvika svullnad. Använd tubigrip eller stödstrumpa vid behov. Vi går igenom träningsprogrammet ”Hälsena op v 8-10” och du fortsätter självträna hemma. Vi går även igenom resterande träningsprogram och fortsatt planerad rehabilitering.

Om du önskar fortsatt sjukgymnastkontakt kan du remissfritt beställa tid hos en sjukgymnast på din hemort. Telefonnumret hittar du i telefonkatalogen.

Cykling utomhus är ännu inte tillåten. Simning och träning med våtväst är en bra motionsform som inte belastar hälsenan. Var försiktig när du kliver i och ur bassängen via trappstegen. Kontakta din sjukgymnast för andra övningar att utföra i vattnet.

Hälsenan är ännu inte stark nog att tåla kraftig töjning när foten böjs uppåt. Det föreligger då risk för ny skada. Var extra försiktig när du går i trappa, vid trottoarkanter och i ojämn terräng.

10-12 veckor

Övergå till träningsprogrammet ”Hälsena op v 10-12”.

Foten kan fortfarande ha tendens att svullna i och med att du rör dig mer. Styr dina aktiviteter därefter. Den kommande träningen utformas individuellt. Smärta, svullnad, rörlighet och dina mål med träningen avgör träningsupplägget. Sjukgymnasten på din hemort kan tillhandahålla övningar och tips.

Aktiviteter

Promenader: Efter avvecklingen av ortosen kan du promenera men börja med kortare sträcka och öka successivt. Använd gånghjälpmedel så länge som du har en tendens att halta. Var försiktig när du går i ojämn terräng.Bilkörning: Är tillåtet när du känner att du litar på koordinationen och kraften i foten. Börja helst på en stor tom yta och prova dig fram.

Cykling: Motionscykling kan påbörjas när rörligheten i fotleden tillåter. Du behöver kunna böja fotleden cirka 15-20 grader. Cykla med pedalen under hålfoten eller hälen i början. Cykel utomhus är tillåtet efter 12 veckor men helst inte i uppförsbackar. Var försiktig med alltför kraftiga tramptag.

Träning: Träningen innehåller lätt stretching av hälsenan, träning av balans och koordination, stående vadmuskelträning med tåhävningar på båda benen och sedan även på ett ben, excentrisk träning, lättare spänstträning (jogging på stället, jämfotahopp och dylikt).

När du kommit så här långt i rehabiliteringen bör rörligheten i fotlederna vara sidlika.

Stegra träningen långsamt! Var uppmärksam på smärta från hälsenan. Ex. på övningar kan vara jogging på tjockmatta, zick-zack övningar och jogging i 8:or, jogging utomhus samt påbörja tåhävningar med yttre belastning.

Specifik idrottsaktivitet/aktivitet med hög belastning: Du får räkna med att full återgång till idrott och andra aktiviteter med hög belastning tar ca 6 månader.

Bilaga 7.

Rehabiliteringsplan vid konservativt behandlad hälseneruptur

Denna rehabiliteringsplan innehåller tänkt planering, information om hälsenan och ett antal träningsprogram. Träningsprogrammen är uppdelade efter olika rehabiliteringsfaser och det första programmet (”gipsstövel/Walkerortos vecka 0-2”) ska tränas hemma dagligen.

Det är bra om du tar med detta häfte till varje återbesök!

Vecka 0-2

När du ådragit dig en rupturerad hälsena (hälsenan är av) får du en behandlingssko i plast, en sk. Walkerortos. I vissa fall får du ett gips som fixerar foten i sträckt läge (tårna pekar nedåt) under cirka 2 veckor innan du får walkerortosen. Under hela behandlingsperioden är det viktigt att hålla foten högt när du sitter, detta för att hålla svullnaden nere. I Walkerortosen får du belasta fullt. Du får ta av den för att lufta och tvätta foten men försök att inte röra så mycket på fotleden. Ortosen ska vara på nattetid.

Om du har fått ett gips får du inte gå på den gipsade foten men du får ha benets tyngd i marken, detta kallas markeringsgång.

Vecka 2-8

Återbesök till ortopedmottagningen för avgipsning efter cirka 2 veckor om du har ett gips. Du får nu en behandlingsstövel i plast, en walkerortos. I stövel placeras inlägg för att du ska bottna i stöveln med foten i spetsfot. Man vill åstadkomma en lagom töjning på hälsenan under läkningen. Med ortosen på är full belastning av foten tillåten. Använd kryckor om du haltar. Nu får Du obelastat börja rörelseträna foten. Träningen ska inte göra ont. Sjukgymnasten går igenom träningsprogrammet ”Hälseneruptur walkerortos” och instruerar gångteknik. Total behandlingstid från skadetillfället är ca 8 veckor.

Du måste alltid ha ortosen på vid gång och belastning. Bilkörning med gips/ortos är inte tillåtet.

Ortosen får du ta av vid dusch, nattetid och vid träning. Sjukgymnasten visar hur du skall sköta den. Du bör alltid använda strumpa i ortosen för att förhindra skavsår. Ortosen är försedd med uppblåsbara luftkanaler för att minska svullnad i foten.

Hälinläggen i ortosen ska successivt avlägsnas fram till nästa återbesök. Målet är att inläggen helt skall kunna avvecklas, men smärta/obehag från hälsenan avgör takten. Du skall hela tiden kunna bottna med hälen i ortosen. Om du får problem med din ortos kontaktar du Aktiv Ortopedteknik, telefon 023-705230.

8-10 veckor

Vid återbesöket till ortopedmottagningen, efter cirka 8 veckor, träffar du återigen en sjukgymnast. Ortosen tas bort om vi bedömer att hälsenan läkt tillfredställande.

Kom ihåg att ta med dig vanliga skor till återbesöket!

Om du har svårt att bottna i din vanliga sko kan man använda hälinlägg i kork. Du skall då ha inlägg i båda skorna. Dessa kan köpas på ortopedmottagningen för en liten kostnad eller i vanlig skoaffär. Du avlägsnar dessa själv så snart det känns bra att gå utan dem.

Sjukgymnasten instruerar gångteknik igen. Det är viktigt att få rätt teknik och att avveckla steget ordentligt. Ibland behövs kryckor för att undvika hälta i början.

Det är fortfarande nödvändigt att inta högläge med foten när Du sitter för att undvika svullnad. Använd tubigrip eller stödstrumpa vid behov. Vi går igenom träningsprogrammet ”Hälsena kons v 8-10” och du fortsätter själv träna hemma. Vi går även igenom resterande träningsprogram och fortsatt planerad rehabilitering.

Om du önskar fortsatt sjukgymnastkontakt kan du remissfritt beställa tid hos en sjukgymnast på din hemort. Telefonnumret hittar du i telefonkatalogen.

Hälsenan är ännu inte stark nog att tåla kraftig töjning när foten böjs uppåt. Det föreligger då risk för ny skada. Var extra försiktig när du går i trappa, vid trottoarkanter och på ojämn terräng.

10-12 veckor

Övergå till träningsprogrammet ”Hälsena kons v 10-12” även om du ännu inte fått tid hos sjukgymnasten på din hemort. Motionscykling kan påbörjas när rörligheten i fotleden tillåter. Du behöver kunna böja fotleden cirka 15-20 grader. Cykla med pedalen under hålfoten eller hälen i början. Cykling utomhus är ännu inte tillåten. Simning och träning med våtväst är en bra motionsform som inte belastar hälsenan. Var försiktig när du kliver i och ur bassängen via trappstegen. Kontakta din sjukgymnast för andra övningar att utföra i vattnet.

Foten kan fortfarande ha tendens att svullna i och med att du rör dig mer. Styr dina aktiviteter därefter. Den kommande träningen utformas individuellt. Smärta, svullnad, rörlighet och dina mål med träningen avgör träningsupplägget. Sjukgymnasten på din hemort kan tillhandahålla övningar och tips. Nedan följer några ramar.

Aktiviteter

Promenader: Efter avvecklingen av ortosen kan du promenera men börja med kortare sträcka och öka successivt. Använd gånghjälpmedel så länge som du har en tendens att halta. Var försiktig när du går i ojämn terräng.Bilkörning: Är tillåtet när du känner att du litar på koordinationen och kraften i foten. Börja helst på en stor tom yta och prova dig fram.

Cykling: Motionscykling kan påbörjas när rörligheten i fotleden tillåter. Du behöver kunna böja fotleden cirka 15-20 grader. Cykla med pedalen under hålfoten eller hälen i början. Cykel utomhus är tillåtet efter 12 veckor men helst inte i uppförsbackar. Var försiktig med alltför kraftiga tramptag.

Träning: Träningen innehåller lätt stretching av hälsenan, träning av balans och koordination, stående vadmuskelträning med tåhävningar på båda benen och sedan även på ett ben, excentrisk träning, lättare spänstträning (jogging på stället, jämfotahopp och dylikt).

När du kommit så här långt i rehabiliteringen bör rörligheten i fotlederna vara sidlika.

Stegra träningen långsamt! Var uppmärksam på smärta från hälsenan. Ex. på övningar kan vara jogging på tjockmatta, zick-zack övningar och jogging i 8:or, jogging utomhus samt påbörja tåhävningar med yttre belastning.

Specifik idrottsaktivitet/aktivitet med hög belastning: Du får räkna med att full återgång till idrott och andra aktiviteter med hög belastning tar ca 6 månader.

Okt –01 VMN,MM

Rev Jun-17, ME

Hälsenan

Achilles var en krigare och hjälte i Homeros Iliaden och han har namngett människokroppens tjockaste och starkaste sena, Achillessenan, som i vardagligt tal kallas hälsenan. Hälsenan utgörs av senan från vadmuskeln och den fäster i hälbenet. Senan överför vadmuskelns kraft till foten och möjliggör bland annat tåhävning och stötdämpning vid isättning av framfoten. Hälsenan är cirka 10 centimeter lång.

Bild på en total hälseneruptur.

Skada

Vid olycklig belastning kan hälsenan brista helt, total hälseneruptur, eller delvis, partiell hälseneruptur. Hos ca 90 % av fallen uppkommer hälsenerupturen i samband med idrott utan yttre våld.

Frånskjut på belastad framfot vid hopp, snabb acceleration, plötslig uppåtböjning av foten vid feltramp eller landning efter fall från höjd är vanliga skadeorsaker. Många ådrar sig skadan i 35-40 årsåldern, och i 90 % av fallen är den drabbade en motionsidrottande man. Färre än 10 % har haft hälseneproblem före rupturen. Hos äldre personer kan våldet som medför en ruptur vara mildare och symtomen är inte alltid så tydliga. Underliggande sjukdom är en vanlig bidragande orsak i dessa fall.

Ibland hör eller känner patienten tydligt hur något brister under själva skadetillfället. Efteråt kan det vara svårt att gå upp på tå och svårt att avveckla steget vid gång.

Behandling

Den partiella rupturen är en överbelastningsskada och behandlas konservativt, d.v.s. utan operation. Den totala hälsenerupturen kan antingen behandlas konservativt där hälsenan får läka ihop, eller med operation där hälsenan sys ihop. Val av behandlingsmetod styrs av bland annat ålder, aktivitetsnivå och övriga sjukdomar. På Falu lasarett behandlas hälseneruptur oftast utan operation.

Den konservativa behandlingen innebär på Falu lasarett walkerortos i 8 veckor eller först gips i 2 veckor och sedan Walkerortos i 6 veckor.

Vid en operation syr man ihop senändarna. Behandlingen efteråt består av gips i cirka 2 veckor följt av walkerortos i 6 veckor.

En walkerortos är en speciell behandlingsstövel i plast som förses med inlägg i hälpartiet för att undvika töjning på den läkande hälsenan.

Komplikationer

Reruptur, det vill säga att hälsenan går av igen, är den påtagligaste av komplikationerna. Rerupuren inträffar oftast under 8-18 veckor efter skadetillfället. För att minska risken för ny ruptur är det viktigt att du följer de råd du får av din sjukgymnast och läkare. Det finns även risk för blodpropp, tecken till detta är bland annat svullnad, smärta och värmeökning i vaden. Andra komplikationer som känselnedsättning eller ärrproblem ger sällan besvär eller nedsatt funktion.

Rehabilitering

Hur lång tid du eventuellt behöver vara sjukskriven beror på vilken typ av arbete du har. Sjukskrivningstiden skiljer sig vanligtvis inte mellan typ av behandling.

En skadad hälsena tar tid att läka och rehabiliteringstiden är individuell. Cirka 6 månader bör du räkna med innan du börjar återuppta mer idrottsliknande aktiviteter. Bristande rehabilitering kan ge kvarstående nedsatt hållfasthet och risk för nya skador.

Du träffar sjukgymnast på ortopedmottagningen vid utprovning och avveckling av walkerortosen. Då får du råd och träningsprogram för att på egen hand kunna klara behandlingsperioden hemma. Efter avvecklingen av ortosen kan du ha kontakt med sjukgymnasten på din hemort för att få fortsatt hjälp med: träning, råd om lämplig aktivitetsnivå och återupptag av vardagliga aktiviteter, återgång till idrott etc.

I början tränas rörligheten i foten för att du skall kunna böja och sträcka samt vrida fotleden. Tidig försiktig mobilisering av hälsenan kan påskynda såväl läkningen som styrkeökningen, samtidigt som negativa effekter som ledstelhet, förtvining av muskulatur samt risken för djup ventrombos minskar.

Det är viktigt att få till en bra gångteknik så att du inte haltar. Så länge du har en tendens att halta rekommenderas användning av kryckkäpp/kryckkäppar. När du får belasta foten fullt och hälsenan tål belastning påbörjas stående balansträning och försiktig töjning av hälsenan.

Styrke- och uthållighetsträning av vadmuskeln innebär bland annat tåhävningar i såväl sittande som stående. Träningen stegras successivt med vikter och belastning. Mer om din rehabilitering kan du läsa om i den rehabiliteringsplan som du fått.

Prognos

Efter adekvat genomförd rehabilitering är prognosen god. En viss skillnad mellan den skadade och den friska hälsenan kan noteras, t ex att den skadade hälsenan är

bredare.

Kvarvarande stelhet, framför allt på morgonen, ömhet över hälsenan och hälta när du går är inte ovanligt efter ett par månader.

Vadmuskelns omfång, styrka, och uthållighet återhämtar sig inte alltid helt, men det har mindre betydelse med avseende på utförande och förmåga. Efter såväl operativ som konservativ behandling är andelen patienter som återgår till tidigare aktivitetsnivå inklusive idrott relativt hög.

Studier har visat att det föreligger ökad risk för ruptur av andra sidans hälsena, då man ”nyligen” rupturerat en hälsena. En förklaring till detta kan vara att man blir mer immobiliserad då man varit skadad ett tag. Några vetenskapliga bevis på hur man kan förhindra hälsenerupturer finns inte, men det föreslås exempelvis: bra skor, att undvika högrisksporter, samt att träna och stretcha vadmuskulaturen.

Förebygg ruptur genom att träna bägge hälsenor.

Bilaga 8.

Bilaga 9.

Bilaga 10.

Bilaga 11.