1.       ĐẠI CƯƠNG VỂ THOÁT VỊ VÀ THOÁT VỊ BẸN

1.1.    Định nghĩa

Thoát vị (TV) là tình trạng các tạng bên trong ô phúc mạc đi ra ngoài ô phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điêm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điêm yếu này có thế là bẩm sinh hay mắc phải. Định nghĩa này cho phép loại đi bệnh cảnh thường được gọi trươc đây là “thoát vị đường mô” mà thực chất chỉ là tình trạng sô thành bụng (eventration).

Thoát vị bẹn (TVB) là tình trạng các tạng bên trong ô phúc mạc đi ra ngoài qua điếm yếu ơ thành sau của ống bẹn.

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giơi. Trong đó TVB chiếm khoảng 80% trong tông số các loại thoát vị. Trong TVB, nam giơi bị gấp 7-8 lần nữ giơi.

1.2.    Phân loại

Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau:

-        Theo định khu: TVB, thoát vị đùi, thoát vị rốn, TV qua tam giác thắt lưng.

-        Theo nguyên nhân: TV bẩm sinh, TV mắc phải.

-        Theo tính chất: TV ngẹt, TV đẩy lên được, TV cầm tù.

-        TV nội: tạng TV chui qua điêm yếu bên trong ô phúc mạc và không nhìn thấy từ bên ngoài được, như TV qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản.

1.3.    Giải phẫu bệnh

Có 3 yếu tố giải phẫu tạo nên tất cả các loại TV

1.3.1. Đường đi

Các tạng TV luôn luôn đi qua điêm yếu của thành bụng, có thê chỉ là một lỗ đơn thuần ( TV rốn), hay một ống thật sự như trong TVB gián tiếp.

1.3.2. Túi thoát vị

Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bơi các tô chức như cân cơ, mơ, mô dươi da. Túi bao gồm một cuống hay còn gọi là cô túi TV, một thân và một đáy. Tuy nhiên tùy loại TV mà các thành phần này có rõ ràng hay không.

1.3.3. Tạng thoát vị

Thường là các tạng trong ô phúc mạc như ruột, mạc nối lốn, phần phụ. Hiếm khi có thê thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng quang, mơ.

2.       GIẢI PHẪU VÙNG BẸN

Vùng bẹn được quy ươc là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị mỗi bên, nằm trên nếp lằn bẹn.

Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thê hiện triệu chứng ỏ vùng bẹn mà còn ơ bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lơn) và cả ơ đùi. Vì vậy mà bìu, môi lơn được xem như một liên quan mơ rộng của vùng bẹn.

Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ơ vùng bẹn là ống bẹn. Ông bẹn gồm 4 thành và 2 lỗ:

-        Thành trươc: là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài vơi các cột trụ ngoài và trong.

-        Thành sau: phức tạp, gồm có các phần ơ sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng chú ý là mạc ngang.

-        Thành trên: gồm các thơ cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp.

-        Thành dươi: là cung đùi gồm các thơ cân của cơ chéo bụng ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài Hence từ trươc ra sau và từ ngoài vào trong làm thành một cấu trúc hình máng hương lên trên. 

Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn ơ trên và vòng đùi ơ phía dươi.

-        Lỗ bẹn nông: ơ mức gai mu, nằm giữa cột trụ ngoài và cột trụ trong.

-        Lỗ bẹn sâu: nằm ơ phía trên trung điêm của nếp bẹn khoảng 1,5-2cm.

Ơ nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ô bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai vào tuần thứ 12 cuối thai kỳ. Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, còn ống phúc

tinh mạc sẽ bít lại tạo thành dây chằng Cloquet. Còn ơ nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn. 

Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thượng vị dươi, thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang đội vào phúc mạc tạo nên các nếp nhô và chia vùng bẹn ra thành 3 hố bẹn:

-        Hố bẹn ngoài: nằm ngoài động mạch thượng vị dươi, là nơi xảy ra TVB chéo ngoài gián tiếp.

-        Hố bẹn giữa: nằm giữa động mạch thượng vị dươi và thừng động mạch rốn, là nơi xảy ra TVB trực tiếp.

-        Hố bẹn trong: nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy ra TVB chéo trong, rất hiếm gặp.

3.       NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH

Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị TVB, đối vơi TVB thê trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối vối TVB thê gián tiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo. Mặc dù, trong một số không ít trường hợp, không có TVB dù tồn tại ống phúc tinh mạc (PTM). Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiêu đáp ứng của vòng bẹn trong đối vơi sự gia tăng áp lực trong ô phúc mạc. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn ... Trong TVB gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay hầu như mất hăn.

Đối vơi TVB trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyên hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái phát. Trong đó nôi bật là vai trò của các sợi collagen. Ơ các bệnh nhân bị TVB trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiêu biết đầy đủ.

4.       PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN

4.1.    Theo vị trí giải phâu

-        TVB chéo ngoài: đa số là TV bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, vào ống PTM đê xuống bìu. Túi TV nằm trong bao xơ thừng tinh.

-        TVB trực tiếp: đa số là TV mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa. Túi TV nằm ngoài bao xơ thừng tinh.

-        TVB chéo trong: tạng chui ra ơ hố bẹn trong, rất hiếm gặp.

4.2.    Theo nguyên nhân

-        TV bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là TV chéo ngoài và thường gặp ơ trẻ em.

-        TV mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ơ người già, tạng chui ra ơ hố bẹn giữa.

4.3.    Theo tiến triển

-        TV chỏm: tạng mơi vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.

-        TV kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn.

-        TV bẹn-mu: tạng chui ra nằm ơ gốc dương vật.

-        TV bẹn-bìu: tạng TV xuống đến bìu.

5.       TRIỆU CHỨNG

5.1.    Cơ năng

-        Hỏi lý do vào viện: thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, đau tức ơ vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ơ vùng bẹn bìu.

-        Hỏi hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: từ sau sinh, mơi xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.

-        Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiêu khó, đại tiện ra máu (trĩ).

5.2.    Thực thể

5.2.1. Nhìn

-        Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng vối các tính chất của nó như nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trươc ra sau và từ trên xuống dươi, từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đôi kích thươc theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ô bụng như ho, rặn....

-        Nếu là TV bẹn-bìu thì thấy bìu lơn bất thường.

5.2.2. Sờ

Là động tác quan trọng nhất trong khám TVB

-        Khối phồng vùng bẹn: cô nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thươc khi tăng áp lực ô bụng. Nếu tạng TV là quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác chắc nếu tạng TV là mạc nối.

-        Lỗ bẹn nông rộng

-        Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn:

+ “Chạm ngón”: dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ươc lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ơ đầu ngón là TVB thê gián tiếp, nếu ơ mặt múp ngón là TVB trực tiếp.

+ “Thủ thuật Zieman”: dùng 3 ngón tay đê xác định loại thoát vị. Khám bên nào thì dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ ơ nếp bụng-mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn còn ngón nhẫn ỏ hõm bầu dục ơ đáy tam giác Scarpa. Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: nếu cảm giác chạm ơ ngón trỏ là TVB trực tiếp, nếu ơ ngón giữa là TVB gián tiếp còn nếu ơ ngón nhẫn là TV đùi.

+ Ngoài ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của lụa...

5.2.3. Soi đèn

Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh vơi bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nươc thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường hợp TVB thì giảm sáng so vơi bên đối diện.

5.3.    Siêu âm

Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán TV. Siêu âm cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng. Đôi khi siêu âm còn cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu.

5.4.    Nôi soi Ổ bụng: Cho phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng TV chui qua lỗ bẹn sâu.

6.       CHẨN ĐOÁN

6.1.    Chân đoán xác định: dựa vào

-        Lâm sàng.

-        Siêu âm.

-        Nội soi ô bụng.

6.2.    Chân đoán phân biệt

6.2.1. Tràn dịch màng tinh hoàn

-        Da bìu căng.

-        Lỗ bẹn nông không rộng.

-        Không sờ được tạng trong túi TV.

-        Soi đèn.

-        Siêu âm.

6.2.2. Nang nước thừng tinh

-        Lỗ bẹn nông.

-        Siêu âm.

6.2.3. Dãn tĩnh mạch thừng tinh

-        Lỗ bẹn nông.

-        Sò cảm giác như búi giun.

-        Siêu âm.

6.2.4. Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp

-        Tuôi

-        Tiền sử, bệnh sử

-        Nghiệm pháp “chạm ngón”

6.2.5. Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hoàn Nếu là xoắn tinh hoàn thì:

-        Tiền sử không có TVB.

-        Da bìu có thê nề đỏ.

-        Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao hơn bình thưòng.

-        Các nghiệm pháp.

-        Siêu âm, Doppler.

7.            TIẾN TRIỂN

Nếu không được điều trị kịp thòi thì TV ngày càng to và thành bụng ngày càng yếu, khả năng phục hồi thành bụng càng khó và dễ tái phát.

Một số biến chứng thường gặp:

-        Nghẹt: triệu chứng sơm nhất là đau ơ cô túi TV. Nếu tạng TV là quai ruột thì bệnh nhân có các triệu chứng của tắc ruột. Trưòng hợp chỉ nghẹt một thành của quai ruột, bệnh nhân không có các triệu chứng của tắc ruột nhưng rất dễ gây thủng ruột và viêm phúc mạc, được gọi là TV của Rickter.

-        Viêm dính tạng TV vơi bao TV.

-        Chấn thương khối TV làm thương tôn tạng bên trong. 

8.       ĐlÊU TRỊ

Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuôi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào.

8.1.    Trẻ em

8.1.1. Vấn đề băng treo bìu

Không có chỉ định trong điều trị TVB ơ trẻ em. Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuôi, bệnh lý kèm theo.. ..) thì chỉ nên theo dõi. Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưỏng đến sự trương thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này.

8.1.2. Phẫu thuật

-        Trẻ nhỏ dươi 1 tuôi: theo dõi cho đến 1 tuôi, nếu không tự khỏi thì mô, ngoại trừ khi có biến chứng.

-        Trẻ trên 1 tuôi: mô thắt cao túi TV (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng.

8.2.    Người trưởng thành

Vấn đề băng treo bìu có thê áp dụng cho những người quá già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi cô túi TV nhỏ và đôi khi nó có thê làm cho một trường hợp TV không nghẹt nhưng “cầm tù” trỏ nên nghẹt.

-        Phẫu thuật: nhằm 2 mục đích

-        Khâu cô túi và cắt bỏ túi TV

-        Tái tạo thành bụng.

B. THOÁT VỊ ĐÙI

1.       ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đùi là tình trạng các tạng trong ơ bụng chui qua lỗ cơ lược ơ bên dươi dây chằng bẹn, đây là chỗ yếu của đáy tam giác Scarpa xuống mặt trươc xương đùi. Thoát vị rất hiếm gặp (khoảng 6% trong các loại TV), thường gặp ơ nữ. Rất hiếm gặp ơ trẻ em.

2.       GIẢI PHẪU BỆNH

2.1.    Túi thoát vị

Túi này được tạo nên bơi lá phúc mạc thành và cũng bao gồm: cô túi, thân và đáy túi.

2.2.    Tạng thoát vị

Thường là ruột non, mạc nối lốn, rất hiếm gặp manh tràng và các tạng khác.

2.3.    Vị trí thoát vị

2.3.1 Thường gặp nhất là thoát vị ở khoang trong của vòng đùi Khoang này giơi hạn bơi:

-        Phía sau là mào lược và dây chằng Cooper.

-        Phía trươc là cung đùi.

-        Phía ngoài là tĩnh mạch đùi.

-        Phía trong là dây chằng Gimbernat.

Khi lỗ thoát vị đùi ơ vị trí này phải chú ý: phía ngoài cô túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cô túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị vơi mạch bịt. 

2.3.2. Các vị trí khác rất hiếm gặp

2.4.    Phân loại thoát vị

Tuỳ theo mức độ thoát vị người ta chia làm hai loại:

-        Thoát vị không hoàn toàn: tạng chui ra trươc đùi nhưng đang nằm dươi cân sàng.

-        Thoát vị hoàn toàn: tạng đã chui qua lỗ bầu dục và nằm trươc cân sàng.

2.3.    Nguyên nhân bệnh sinh

Thoát vị đùi chủ yếu gặp ơ nữ, nhất là người chửa đẻ nhiều lần. Nhiều người cho rằng cơ thành bụng bị yếu do mang thai nhiều lần, mặt khác khi đẻ khung chậu co giãn chút ít. Đó là 2 yếu tố chính làm cho các cân, dây chằng vùng đáy tam giác Scarpa bị yếu dễ gây thoát vị. Vậy thoát vị đùi là do mắc phải không có thoát vị bẩm sinh.

4.       TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1.    Cơ năng

-        Thấy khối phồng ơ gốc đùi, khối này lúc có lúc không và thường xuất hiện khi đi lại.

-        Có khi thấy phù một chân về chiều.

-        Các biêu hiện khác như tức nhẹ, khó chịu vùng bẹn, đùi ít được chú ý hơn.

4.2.    Triệu chứng thực thể

Nhìn thấy khối phồng nhỏ ơ góc trên trong của tam giác Scarpa vơi đặc điêm:

-        Tròn hoặc bầu dục không to lắm và ơ dươi nếp lằn bẹn.

-        Khối u mềm, không đau.

-        Có thê nắn nhỏ lại được hoặc làm khối mất đi, nhưng không dễ dàng như TV bẹn. 

-        Gõ vang hoặc nghe tiếng óch ách nếu là ruột chui xuống.

-        Bắt mạch: động mạch bẹn ơ phía ngoài khối phồng.

5.       CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1.    Thoát vị bẹn

-        Thoát vị đùi chủ yếu ơ phụ nữ.

-        Khối phồng của thoát vị đùi ơ dươi nếp lằn bẹn (dươi cung đùi). Khối phồng của thoát vị bẹn ơ trên nếp lằn bẹn.

5.2.    Viêm hạch bẹn

-        Sốt, sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ.

-        Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng.

5.3.    Áp xe lạnh

-        Khối phồng là chất dịch tụ lại.

-        Khối phồng ơ phía ngoài động mạch đùi vì dịch lao từ cột sống theo cơ thắt lưng chậu xuống đùi.

5.4.    Khôi phông tĩnh mạch

Khối phồng cũng to lên khi rặn, khi ho hoặc khi đi lại, ấn cũng mất đi xong có đặc điêm:

-        Kèm theo giãn tĩnh chi dươi.

-        Khối phồng mềm ấn nhỏ lại nhưng khi bỏ tay khối phồng lại xuất hiện nhanh.

-        Dùng một ngón tay đè phía dươi chỗ phồng thì khối phồng nhỏ lại nhưng nếu đè ngón tay ơ phía trên thì khối phồng lại to dần ra.

6.       NGUYÊN TẮC ĐIÊU TRỊ

         Mô là phương pháp điều trị triệt đê

-        Đường mô có thê tam giác Scarpa dọc theo mặt trươc khối phồng và lên trên cung đùi.

-        Có thê mô theo đường thoát vị bẹn từ phía trong cung đùi. Tìm túi thoát vị, khâu cô túi và cắt túi thoát vị rồi tái tạo thành bụng.