· web viewcollum femoris fraktur). 6semsygv05 tema d. bevægeapparatet en 23-årig mand...

6semordS04

TEMA D. Bevægeapparatet

1. Angiv i hvilke af kroppens led, osteoartrose (OA) hyppigst optræder.

(Svar: Udover i håndens og fodens små led samt i hvirvelsøjlens led ses osteoartrose (OA) specielt i hofte ogknæ, medens den er væsentlig sjældnere i overekstremitetens led)

2. Angiv patogenesen ved ostoartrose, og redegør for forskellen mellem primær og sekundærartrose.

(Svar: Patogenesen er multifaktoriel: Abnorm belastning af de vægtbærende led. I hofteleddet ses dette ved acetabular dysplasi og i knæleddet ved infantil varus- eller valgus fejlstilling. Personer med markant overvægt og særlig hårdt fysisk arbejde er specielt udsatte for at få knæartrose. Traumer, der medfører beskadigelse af ledbrusken, instabilitet i leddet eller inkongruens af ledfladerne, disponerer til OA. Inflammatorisk artrit, herunder RA og pyogen artrit, disponerer til OA. Hvis der erkendes en væsentlig disponerende faktor betegnes artrosen som værende sekundær.Findes en sådan forklaring ikke betegnes sygdommen som primær eller idiopatisk)

3. Beskriv symptomerne ved hhv. det tidlige og det mere fremskredne tilfælde af knæartrose.

(Svar: Mere end halvdelen af røntgenologisk påviste artroser giver ikke symptomer og er således ikkebehandlingskrævende. Af de personer der søger behandling angives ledsmerter at være det hyppigstesymptom. Initialt som belastningsrelaterede smerter, siden efter kun lettere fysisk aktivitet. Ved cox- oggonartrose reduceres gangdistancen og pt. må bruge et gangredskab. Der kommer igangsætningssmerter,triade-smerte og siden smerter der kompromitterer søvnen. I hofteleddet typisk smerter ved forsøg påindadrotation. Pseudoaflåsninger af leddet (smertefremkaldte). Ledhævelse pga synovitis og hyd-/ hæmartronog fejlstillinger/ledinstabilitet pga. nedslid (ex. varusfejlstilling i knæet)

4. Beskriv hvilke konservative og kirurgiske behandlingstilbud du som hhv. praktiserendelæge og, senere i sygdomsforløbet, som hospitalslæge har til patienten med knæartrose.

(Svar: Det vigtigste princip i konservativ behandling er gradueret aflastning evt. kombineret med enkontrolleret træning, så bevægeligheden vedligeholdes. Planlæg dagen så knæet ikke overbelastes. Overvægtskal reduceres.Ved synovitis (inflammation) med ledvæskeansamling punktur med udtømmelse af ledvæske og instillationaf glukokortikoid. Evt. hyaluronsyreinstillation.Smertebehandling med først Paracetamol, siden NSAID og endelig med et stærkere virkende analgetikum.Kirurgisk behandling: I det tidligere stadie har nogle glæde af artroskopisk "house cleaning" med lavage ogfjernelse af mus. Ved rent medial kammerartrose med varusfejlstilling foretages valgiserende osteotomi evt.foregået af en behandling med en valgiserende fire-punktsknæbandage.Omkring 1/3 af de behandlingskrævende knæartroser behandles med ledprotese (alloplastik) enten som enmedial ledkammerprotese (uni-knæ) ved rent medial artrose eller som en total-knæalloplastik ved flerkammerartrose)

5. Diskutér og begrund dine argumenter (forventede resultater og mulige komplikationer) forog imod knæalloplastik som behandling af knæartrose.

(Svar: Total knæalloplastik er indiceret hos patienter med svær osteoartrose og manglende effekt afkonservativ behandling. Resultaterne er gode og man forventer med den nuværende teknik at 95% afproteserne fortsat er velfungerende efter 10 år. Hos nogle pt. kan alloplastik være kontraindiceret og enprimær artrodese kan komme på tale (kronisk inficerede pt., misbrugere).De alvorligste tidlige komplikationer er sårnekrose og infektion. Den alvorligste senkomplikation er løsningaf protesekomponenterne. Andre komplikationer er patellafraktur, suprakondylær fraktur, nedslidning afkomponenterne samt for ringe bevægeudslag efter operationen (<110 grader flektion). Perioperativt ses

medicinske komplikationer)

6semordS05


En 57-årig mand (højde 176 cm, vægt 120 kg) indbringes på skadestuen efter som forsædepassageri bil at have været involveret i et frontalt sammenstød. Ved ulykken blev venstre underben fastklemtmellem sæde og instrumentpanel, men han pådrog sig ikke skader herudover. Objektivt ses venstreankel hævet og voldsomt fejlstillet, forsiden af ankel og underben ses med excoriationer. Puls følesperifert, og der er normal følesans i foden. Rtg. af venstre ankel viser trimalleolær fraktur.

1. Angiv forslag til klassifikation af malleolfrakturer, og angiv, hvorledes du vil foreslå patientenbehandlet.

(Svar: Lauge-Hansen eller AO-klassifikation. Grovreponering evt. under gennemlysning (helst før røntgen),gipsskinne; nedkøling af ankelen, antibiotikaprofylakse og re-vaccination mod tetanus (VAT). Observation afneurovaskulære forhold. Næste morgen osteosyntese med mindre ankelen er for hævet)

Få timer efter modtagelsen øges smerterne voldsomt i underbenet, der nu er hævet markant op. Derer paræstesier perifert og en svag, men tilstedeværende puls.

2. Angiv sandsynlig diagnose, påkrævede undersøgelser og behandling.

(Svar: Knusningslæsion af crus med compartment syndrom. Diagnosen stilles klinisk ved kraftig øget smerte, nårmuskulaturen i det pågældende kompartment udspændes passivt. Om muligt intrakompartmentel trykmåling; akutdekomprimering (fasciotomi) af alle mistænkte muskelloger. Om nødvendigt UL hvis man ønsker at udelukkeDVT)

3. Angiv mulige sequelae efter trimalleolær fraktur.

(Svar: Artrose, instabilitet og efter operation, osteomyelitis)

Patienten har hele året efter ulykken vedvarende hævelse af venstre ankel. Nogle måneder efterulykken tilkommer pludselig hævelse, rødme og varme af den kontralaterale højre ankel og højre 1.tås grundled. Ultralydsskanning af anklerne og højre 1. tås grundled viser synovitis i alle 3 led ogvæskeansamling i højre ankelled. Se-urat er 0,75 mmol/l (normalområde: 0,20-0,45).

4. Angiv den mest sandsynlige diagnose og 2 mulige differentialdiagnoser.

(Svar: Arthritis urica mest sandsynlig; debuterende kronisk oligo/polyartrit af typen reaktiv artrit, reumatoid artritskal overvejes; artrose-relateret synovitis er mindre sandsynlig)

5. Angiv 3 undersøgelser og 2 anamnestiske oplysninger til belysning af problemet.

(Svar: Mikroskopi af ledvæske med henblik på undersøgelse for krystaller. Røntgen-undersøgelse med henblik påerosive forandringer, artrose. Blodprøver: fasereaktanter, reumafaktor. Udspørgen om livsstilsfaktorer, som kanændres: ekscessiv alkohol-indtagelse, kost-anamnese (pt. er adipøs). Udredning for årsag til hyperuricæmi:lægemiddelbivirkning (fx tiazid), kroniske sygdomme med øget celleturnover (fx hæmatologiske lidelser).Vurdering af andre muligt tilstedeværende sygdomme associeret med hyperuricæmi: hjertekar-sygdomme, DM,hyperlipidæmi, adipositas. Vurdering af komplikationer til hyperuricæmi: tophi, nyresten, urat-nefropati)

6. Angiv akut og langsigtet behandling af den mest sandsynlige diagnose.

(Svar: Kun arthritis urica er acceptabel som mest sandsynlig diagnose. Behandling af det akutte anfald: NSAID,ved behov suppleres med gastroprotektiv behandling (omeprazol/misoprostol), ved utilstrækkelig effekt: kolkicin,glukokortikoid. I øvrigt analgetika p.n.: paracetamol, tramadol. Forebyggende behandling: optimerlivsstilsfaktorer: motion, vægtreducerende diæt, undgå stor alkoholindtagelse. Forebyggende behandling vedgentagne arthritis urica-anfald: allopurinol, evt. probenecid. Allopurinol bør så vidt muligt ikke startes under etakut anfald pga. risiko for anfaldsforværring)

6semordS06


En 24-årig kvinde søger læge, da hun er bange for at have fået systemisk lupuserythematosus (SLE). Udover ledgener er der ingen subjektive klager.

Hvilket analyseresultat gør denne sygdom usandsynlig?

(Svar: Negativ ANA, ’normal’ SR (sænkning).

Hvilken ledmanifestationer må kræves, hvis de skal indgå i diagnosen af SLE?

(Svar: Artrit dvs. inflammerede led.)

Angiv de hæmatologiske forandringer ved SLE.

(Svar: Lymfopeni/leukoopeni, trombocytopeni, hæmolytisk anæmi.)

En patient med kendt SLE indlægges med febrilia og forhøjet C-reaktivt protein.

4. Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig?

(Svar: Infektion eller serositis (pleuritis/pericarditis.)

En patient med SLE udvikler efter 4 års sygdom pludselig højresidige hoftesmerter.

5. Hvilken diagnose overvejer du?

(Svar: Osteonekrose, men infektion i leddet accepteres også.)

Vi antager nu, at patienten er faldet på gaden og slået underarmen og håndleddet.

6. Angiv mindst 3 kliniske fund, der ved den første undersøgelse på skadestuen kan givedig mistanke om, at patienten har pådraget sig en fraktur af underarmen.

(Svar: Direkte og indirekte ømhed, hævelse, fejlstilling, løshed svarende tilbrudstedet, strepitus, misfarvning af huden.)

Angiv mindst 4 generelle principper for behandling af frakturer.

(Svar: Reposition (åben eller lukket), immobilisation (f.eks. gipsbandagering,funktionel bandage,eller stræk), evt. osteosyntese med f.eks. skinner og skruer,

marvsøm, cerclage, Kirchner(K)-tråde eller ekstern fixsation.)

8. Angiv mindst 4 komplikationer til frakturer og behandlingen af frakturer.

(Svar: Læsion af kar og nerver, læsion af hud og bløddele (åben fraktur), Infektion,bandagetryk, compartment syndrom, forsinket heling, pseudarthrose (hypertrofiskeller atrofisk), avaskulær osteonekrose (f.eks. caput nekrose), refleksdystrofi, helingaf brud i fejlstilling, posttraumatisk artrose ved intraartikulær fraktur.)

9. Angiv hvad man forstår ved et compartment syndrom?

(Svar: Blødning og ødem i fasciebegrænsede hulrum (typisk på crus og underarmen)efter f.eks. en fraktur. Der udvikles gradvist forhøjet tryk således at perfusionen tilmuskelvævet afbrydes. Ubehandlet udvikles muskelnekrose og efterfølgende fibrose.)

6semordS07


65-årig kvinde henvender sig med klager over en uges varende feber med temperatur op til38oC, muskelsmerter og ny tilkommen hovedpine.

1. Nævn en mulig reumatologisk diagnose.

(Svar: Arteritis Temporalis).

2. Nævn anamnestiske kliniske og parakliniske fund, der kan sandsynliggøre diagnosen.

(Svar: Proximale muskelsmerter, tindingehovedpine, synsforstyrrelser, tyggeclaudicatio,SR el. CRP forhøjelse, lav Hgb. Biopsi af a. temporalis. med karakteristiske forandringer.

3. Hvordan behandles denne lidelse?

(Svar: Prednisolon initialt i højdosis (1mg/kg)).

4. Nævn 3 medicinske sygdomme, der kan udløses eller forværres af behandlingen nævntunder spørgsmål 3.

(Svar: Diabetes Mellitus, Hypertension, Osteoporose).

Kvinden falder nogle år senere i sin lejlighed og pådrager sig hoftebrud.

5. Hvilke symptomer vil du forvente at finde hos patienten?

(Svar: Smerter – direkte og indirekte ømhed i hoften – benet ligger udadroteret ogoprykket).

6. Nævn en hyppig medvirkende årsag til hoftebrud ved fald hos ældre kvinder.

(Svar: Osteoporose).

7. Nævn to typer af hoftenære brud og forklar, hvad der er den vigtigste forskel på disse totyper.

(Svar: Collum femoris frakturer og pertrochantære fracturer. Den vigtigste forskel på de totyper er, at collum femoris frakturerne er beliggende intrakapsulært og pertrochantærefrakturer er beliggende ekstra kapsulært. (Derfor vil blodforsyningen til caput femorisvære afbrudt ved forskudte collum femoris frakturer og det kan medføre manglende helingog caput nekrose).

8. Nævn 3 komplikationer til operation for hoftenære brud.

(Svar: Infektion, dyb vene thrombose, manglende heling, caputnekrose, sekundærtfrakturskred.)

6semordV05


En 85-årig kvinde indbringes på skadestuen efter fald i hjemmet. Hun kan ikke støtte på højre benog klager over smerter i hoften. Røntgenbillede viser fraktur i højre hofteregion.

1. Angiv de 2 hyppigste hoftenære frakturer hos voksne.

(Svar: Collum femoris frakturer (intrakapsulære, mediale frakturer) ogPertrochantære frakturer (extrakapsulære, laterale frakturer))

2. Hvorledes inddeles hver af disse to frakturtyper?

(Svar: Collum femoris frakturer: Uforskudte brud (Garden type 1 – 2) og forskudte brud (Garden type 3 – 4).Pertrochantære frakturer: Evans type 1 – 5 ( Type 1 uforskudt, Type 2 - 5 forskudt med afsprængning af t. minorog/eller t. major))

3. Hvorledes vil man oftest behandle hver af disse frakturtyper hos en i øvrigt rask patient over 80år?

(Svar: Collum femoris frakturer, uforskudt: Osteosyntese med kanylerede skruer eller DHS. Collum femorisfrakturer, forskudt: Hemialloplastik eller total hofte alloplastik.Pertrochantære frakturer: Reposition og osteosyntese med DHS (dynamisk hofte skrue))

4. Angiv de vigtigste senkomplikationer til de to frakturtyper.

(Svar: Collum femoris frakturer: Caput nekrose og manglende helingPertrochantære frakturer: Sekundær frakturskred)

5. Hvilken lidelse vil du mistænke, såfremt en patient med lav knoglemasse har normalt ioniseretcalcium og moderat forhøjelse af basisk fosfatase og PTH (parathyreoideahormon)?

(Svar: Osteomalaci – D-vitaminmangel sygdom)

6semordV06


Rheumatologiske spørgsmål

52-årig mand med arthritis urica.

1. Hvordan stilles diagnosen arthritis urica?

(Svar: Viser sig typisk klinisk som 1 hævet og rødt led. Diagnosen stilles ved påvisning afuratkrystaller i ledvæske)

2. Angiv 4 disponerende faktorer til arthritis urica.(Svar: Alkoholindtag, nephropathi, myeloproliferative sygdomme og andre neoplasmer med storcelleomsætning, cytostatisk behandling, psoriasis, diuretikabehandling, acetylsalicylsyrebehandling)

3. Angiv 3 indikationer for iværksættelse af behandling med uratsænkende medicin, og beskrivvirkningsmekanismen af allopurinol.

(Svar: Recidiverende anfald, tophøs arthritis urica, nephropathi, serum-urat>0.65 mM/L.Allopurinol hæmmer enzymet xanthinoxidase, der katalyserer omdannelsen af xanthin tilurinsyre)

4. Angiv 2 medicinske sygdomme, der ofte forekommer sammen med arthritis urica.

(Svar: Type 2 diabetes, ischæmisk hjertesygdom, adipositas, hypertension, arteriosklerose)

Ortopædkirurgiske spørgsmål

Det viser sig, at manden, der er indbragt beruset, har et brud midt på crus (tibia og fibula).

5. Hvad er symptomerne på en lukket crus fraktur?

(Svar: Smerter, fejlstilling, direkte og indirekte ømhed, nedsat evne til at belaste benet)

6. Angiv 2 principielt forskellige måder til at fiksere en crusfraktur.

(Svar: Konservativ, lukket behandling med (gips)bandage, Sarmientobandage eller eksternfiksation (Hoffmannapparatur, ringfiksator) eller operativ, åben behandling med marvsøm ellerskinneosteosyntese)

7. Hvor længe skal en diafysær crusfraktur hos voksne patienter fikseres, i typiske, ukomliceredetilfælde?

(Svar: 12 uger, +/-)

8. Angiv mindst 4 komplikationer, der kan opstå i forbindelse med en lukket crusfraktur.

(Svar: kar-nerveskader, kompartmentsyndrom, dyb vene thrombose (DVT), nonunion(pseudartrose), malunion)

6semordV07


38-årig mand opsøger egen læge på grund af rygsmerter. Rygsmerterne har været til stede igennemmåneder og der har også været gener fra perifere led.

1. Angiv 4 sygdomme, der indgår under betegnelsen spondylartropatier.

(Svar: Spondylitis Anchylopoietica (Mb. Bechterew). Reaktiv artrit. Psoriasisartrit medspondylit. Enteropatisk spondylit. Uspecifik spondylartropati).

2. Angiv hvilke typisk perifere led der undertiden er sæde for artritforandringer vedspondylartropatier.

(Svar: De proximale ekstremitetsled, dvs. hofter skuldre og undertiden knæ og albuer).

3. Angiv hvilke kliniske objektive undersøgelser der specielt er relevante at udføre vedspondylartropatier.

(Svar: Schobers test ( rygbevægelighed), thorax evne til at udvide sig ved max inspiration,nakke/øre væg afstand, us. af sacroiliacaled for direkte og indirekte ømhed, stetoskopi afhjertet).

4. Angiv hvilke 4 ekstraartikulære manifestationer, der ses ved spondylartropatier.

(Svar: Uveit, kardielle manifestationer, Gastro-intestinale gener, lungeinsufficiens,amyloidose).

5. Angiv to typer akut luksation i humeroscapulærleddet og deres relative hyppighed.

(Svar: Anterior/forreste luksation ca. 85% af alle, resten posterior/bageste luksation (inferiorluksation).

6. Angiv hvorledes den hyppigste type skulderluksation behandles, når du modtager patienten iskadestuen. Angiv mindst to repositionsmåder.

(Svar: Behandlingen af forreste skulderledsluksation består primært i en reposition, der iakutte tilfælde ofte kan foretages uden universel anæstesi. Patienten får et smertestillende ogafslappende middel intravenøst. Repositionsmetoder: 1. ”hængende arm metode”.2. Hippokrates’ metode og 3. Kochers metode).

7. Beskriv patologien ved forreste skulderinstabilitet som man ser det hos yngre mennesker efterskulderluksation. - Benævn det kliniske tegn på forreste instabilitet.

(Svar: Ved luksationen fremefter bliver kaput humeri presset frem foran cavitas glenoidale,hvorved den forreste ledkapsel læderes. Ofte afrives labrum glenoidale eller der ses enafrivningsfraktur ved forkanten af kavitas glenoidale. Hos patienter under 30-års alderen vilomkring halvdelen få forreste skulderinstabilitet og recidiverende luksationer efter konservativ

behandling. – Det kliniske tegn på forreste skulderinstabilitet benævnes positiv apprehensionsign.)

8. Angiv mindst tre andre skuldersygdomme forårsaget af skuldertraume.

(Svar: 1. Akromioklavikulær subluksation/luksation, 2. SLAP-læsion (labrum afrivning), 3.Fraktur i caput og collum humeri, 4. Læsion af (oftest degenereret) rotator cuff,5.Epifysiolysefraktur i proximale humerus).

6semordV08


1. Hvordan stilles diagnosen artritis urica?

Svar: påvisning af krystaller i ledvæske.

2. Nævn 2 lægemidler som kan give anledning til forhøjet s-urat.

Svar: Furosemid, thiazider, cyclosporin, aspirin.

3. Nævn 2 hændelser som kan give anledning til et anfald af artritis urica.

Svar: Alkoholindtagelse, blødning, Diæt med mange puriner, stress ved akut medicinsksygdom eller ved operation, indtagelse af visse medikamenter, træning.

4. Nævn en anden form for krystal artritis.

Svar: pyrofosfat artrit, cholesterol artrit.

En 28-årig mand indbringes til skadestuen med udstrålende smerter i venstre ben.Sygdomsforløbet debuterede med et pludseligt lændehold for seks uger siden, menlændesmerterne er nu diskrete og symptomerne i venstre ben dominerer.

5. Angiv tre kliniske fund ved undersøgelse af patienten der kan give dig mistanke om atpatienten har en lumbal diskusprolaps?

Svar: Muskelatrofi af benet, nedsat kraft ved hæl- og/eller tågang, smerter ved strakt ben løfttest.

6. Angiv tre typiske kliniske fund ved en lumbal prolaps med påvirkning af 1. sakrale rod?

Svar: Smerteudstråling/symptomer sv. til hælen, laterale fodrand og/eller fodsålen,svækket/manglende Achilles-refleks, atrofi af crusmuskulaturen, nedsat evne til tå-gang,nedsat kraft ved plantar flektion af foden.

7. Angiv indikation og kliniske fund for akut kirurgisk behandling lumbal diskusprolaps?

Svar: Cauda equina syndrom = dysæstesi/hypæstesi i ridebukseområdet, nedsat

sphinktertonus, manglende kontrol over afføring og vandladning, pludselig udtalt parese afunderekstremiteten.

6semsygS04


42-årig kvinde med reumatoid artrit (RA) igennem 18 år indlægges af egen læge på grund afanæmi (hæmoglobin = 5.1) og vedvarende sygdomsaktivitet.

1. Nævn de to mest sandsynlige årsager til patientens anæmi, og begrund svaret.

(Svar: blødning/NSAID, acetylsalicylsyre – sygdomsaktivitet/kronisk inflammation)

En medfølgende pårørende spørger til overdødeligheden og komplikationer hos patienter medleddegigt.

2. Angiv 2 hovedårsager til den øgede dødelighed.

(Svar: øget hyppighed af kardiovaskulær sygdom, infektioner)

3. Angiv mindst 3 extra-artikulære manifestationer af (RA) fra lungerne.

(Svar: pleuritis, interstitiel fibrose, reumatiske noduli, bronchiolitis obliterans)

Ved den objektive undersøgelse af patienten finder du meget hævede ben, og urinstixen visermaximum for proteinudskillelse.

4. Hvad er den mest sandsynlige årsag til dette?

(Svar: amyloidose (nefrotisk syndrom))

5. Hvilken del af columna kan afficeres ved (RA), og hvilken komplikation kan det føre til?

(Svar: columna cervicalis – atlantoaxial luxation)

6. Patienten oplyser, at hun to år tidligere havde mange smerter i den ene hofte ogefterfølgende fik den udskiftet. Lægen nævnte efter udskrivelsen et medikament som muligårsag til tilstanden.

Hvad hedder tilstanden, og hvilket medikament har det drejet sig om?

(Svar: osteonekrose – prednisolon)

6semsygS05


1. Angiv de to hyppigste hoftenære frakturer hos voksne.

(Svar: Collum femoris frakturer (intrakapsulære, mediale frakturer) og Pertrochantære frakturer (extrakapsulære,

laterale frakturer))

2. Hvorledes inddeles hver af disse to frakturtyper?

(Svar: Collum femoris frakturer: Uforskudte brud (Garden type 1 – 2) og forskudte brud (Garden type 3 – 4).Pertrochantære frakturer: Evans type 1 – 5 (Type 1 uforskudt, Type 2 - 5 forskudt med afsprængning af troch.minor og/eller troch. major))

3. Hvorledes vil man oftest behandle hver af disse frakturtyper hos en i øvrigt rask patient over 80år?

(Svar: Collum femoris frakturer, uforskudt: Osteosyntese med kanylerede skruer eller DHS (dynamisk hofte skrue).Collum femoris frakturer, forskudt: Hemialloplastik eller total hofte alloplastik.Pertrochantære frakturer: Reposition og osteosyntese med DHS)

4. Angiv de vigtigste senkomplikationer til de to frakturtyper.

(Svar: Collum femoris frakturer: Caput nekrose og manglende heling.Pertrochantære frakturer: Sekundær frakturskred)

5. En årsag til hoftefraktur kunne være osteoporose. Denne diagnose kan stilles med DEXAscanning.Hvilket resultat kræves, for at denne diagnose kan stilles?

(Svar: Negativ afvigelse fra højeste præmenopausale middelværdi (peak bone mass) på 2,5 SD eller mere = T-score< -,.5.)

6. Angiv 7 risikofaktorer for osteoporose.

(Svar: Alder, køn, arv, lavt calcium/D-vit indtag, manglende motion, tidligere fraktur, rygning, alkohol,prednisolonbehandling, leddegigt, lidelser i GI-kanalen, immobilisation)

7. Angiv 2 ikke-medicinske og 3 medicinske behandlingstiltag ved osteoporose.

(Svar: Kalk og D-vitamintilskud, motion, rygeophør, bisfosfonater SERM (selektiv østrogen receptor modulator)(raloxifen), teriparatid (syntetisk parathyreoidea (PTH)-analog), evt. østrogen)

8. Hvilke lidelse vil du mistænke, såfremt en patient med lav knoglemasse påvises at have normalioniseret calcium og moderat forhøjelse af basisk fosfatase og PTH?

(Svar: Osteomalaci – D-vitaminmangel sygdom)

6semsygS06


En 35-årig mand henvender sig på grund af smerter og hævelser omkring højre knæ og ankel.

1. Angiv 3 årsager til reaktiv artritis.(Svar: Chlamydia, salmonella, yersenia, shigella, campylobacter.)

2. Angiv de 2 hyppigste årsager til non-gonoroisk bakteriel artrit.

(Svar: Staph. aureus, beta-hæmolytiske streptokokker, Gram negative bakterier.)

3. Angiv det hyppigste led afficeret ved non-gonoroisk bakteriel artrit.

(Svar: knæ.)

Ved nærmere udspørgen viser det sig, at patienten faktisk også har haft smerter over lændenigennem længere tid, samt stivhedsfornemmelse i lænden om morgenen.

4. Hvilke 2 kliniske undersøgelser giver det anledning til at foretage?

(Svar: undersøgelse af bevægeligheden i ryggen samt undersøgelse af sacroiliacaleddene.)

5. Hvilken sygdom kan der være tale om?

(Svar: Mb. Bechterew/spondylitis ankylopoietica.)

Patienten angiver, at han også har haft smerter i venstre hofte, særligt lige når han begynder atgå.

6. Angiv hvilke kliniske tegn du vil undersøge for.

(Svar: Inspektion for gluteal atrofi, Trendelenburgs tegn, smerter ved indadrotation.)

7. Angiv hvilke årsager til hofteartrose, der bør overvejes hos yngre patienter.

(Svar: Calve-Legg-Perthe, hoftedysplasi, epifysiolosis capitis femoris, osteonekrose, følgerefter acetabulumfraktur.)

8. Angiv mindst 5 kirurgiske behandlingsmetoder, der anvendes ved hofteartrose.

(Svar: intertrokantær osteotomi, bækkenosteotomi (evt. Gantz), resektionsartroplastik (evt.Girdlestone), artrodese, total hoftealloplastik.)

6semsygS07


76-årig kvinde henvender sig på grund af flerårige tiltagende belastningsrelaterede smerterog valgus-fejlstilling af begge 1. tæers grundled

1. Nævn den sandsynligste reumatologiske diagnose.

(Svar: Artrose (hallux valgus) = osteoarthrose = slidgigt).

Kvinden har gennem flere år haft tilbagevendende anfald af hævelse, rødme og varme i etenkelt led: enten 1. tås grundled eller knæ.

2. Nævn to typer artrit udløst af krystaller, som kan give denne type symptomer.

(Svar: Arthritis urica (podagra) og pyrofosfat artrit).

3. Angiv lægeordinerede lægemidler, som anvendes til smertestillende behandling afartrose uden tegn på inflammation. Hvilket er førstevalget?

(Svar: Paracetamol, NSAID, tramadol, (glukosamin). Paracetamol er førstevalget).

4. Kvinden får spontant (uden traume) varme, rødme og hævelse med ansamling ivenstre knæ. Angiv mulige årsager hertil.

(Svar: Infektion (septisk artrit), artrose-relateret synovitis med ledansamling,hæmartron, krystalartrit (urica/pyrofosfat).

5. Hvilken kirurgisk behandling vil man tilbyde kvinden med svær artrose istoretågrundleddet?

(Svar: Kellers operation eller resektion af proximale trediedel af storetåensgrundphalanx).

6. Hvad er den ortopædkirurgiske behandling af en akut septisk artrit i knæet?

(Svar: Synovektomi enten åben eller artroskopisk).

7. Hvad er senfølgerne af septisk artrit?

(Svar: Sekundær Artrose).

Kvinden falder i gulvtæppet og slår hoften.

8. Angiv hvilken traumatisk knoglelidelse det er mest sandsynligt, at hun pådrager sigog hvilke 3 forskellige typer der findes af denne lidelse.

(Svar: En proximal femur-fraktur enten en subtrokantær-, pertrokantær- eller encollum femoris fraktur).

6semsygV05


En 23-årig mand indlægges på grund af pludselig opstået hævelse, rødme og ømhed af begge anklerog højre knæ gennem nogle dage, uden forudgående traume. I ugen op til indlæggelsen havde handesuden været generet af rødme og svien af begge øjne, et skællende udslæt under fodsålerne,rødme og sår på glans penis, hyppig, sviende vandladning samt ømhed ved begge achilles-senetilhæftninger til hælbenet.

1. Angiv den mest sandsynlige diagnose.

(Svar: Reaktiv artrit (Mb. Reiter). Psoriasis artrit, sarcoidose, septisk artrit, Mb.Bechterew, SAPHO syndrom (= synovitis, acne, pustolosis palmoplantaris, hyperostose, ostitis, forklaringenkræves ikke) er acceptable, men mindre sandsynlige differentialdiagnoser, som derfor giver 2 point; krystalartrit(arthritis urica, pyrofosfat artrit, hydroxyapatit artrit er usandsynligt og giver 0 point)

2. Angiv de 4 mest sandsynlige diagnoser af de ekstra-artikulære symptomer.

(Svar: conjunctivitis, keratoderma blenorrhagica, balanitis circinata, uretritis, entesopati)

3. Angiv de 4 væsentligste parakliniske undersøgelser.

(Svar: undersøgelse for urogenital infektion, både for Klamydia og gonokokker (for at påvise muligt ætiologiskagens mhp behandling); ledpunktur med efterfølgende dyrkning (for at udelukke septisk artrit); fasereaktanter(CRP er oftest forhøjet); undersøgelse for HIV kan ligeledes være relevant; måling af antistoffer mod tarmpatogenemikroorganismer, f.eks. yersinia, har begrænset værdi og er oftest uden terapeutisk relevans.)

4. Angiv behandling Af den sandsynlige sygdom.

(Svar: Ved påvist Klamydia-infektion antibiotisk behandling (erytromycin/tetracyklin). Symptomatisk antiinflammatoriskbehandling (NSAID, glukokortikoid); ved ledsygdom over 6 mdr. et DMARD (langsomt virkendeanti-reumatisk lægemiddel): Salazopyrin, Methotrexat. Mobiliserende øvelser fra tidligt i forløbet.)

Se, ovenstående sygdom går jo at behandle, i hvert fald i sådan en grad, at vi seks måneder seneremøder vor mand på Blegdamsvej. Han har netop fået sin karakter for integreret eksamen efter 6.semester og går i en glædesrus over gaden. Ulykkeligvis ser han ikke det Domino Pizza bud, der isamme øjeblik kører over for rødt og med 45 km/t rammer ham lateralt på det venstre let bøjede,belastede knæ.I en ambulance bringes han med udrykning til traumecenteret og hører på vejen ind ambulanceførerenmelde over radioen, at man ankommer med en tilsyneladende multitraumatiseret person.

5. Angiv efter hvilket princip den unge student gerne ville modtages på traumecenteret, ogprioriter rækkefølgen af den primære 5-punkts skadegennemgang (undersøgelse).

(Svar: Patientens vitalfunktioner gennemgås i følgende rækkefølge:A (Airway) Sikre frie luftveje med beskyttelse af halshvirvelsøjlen.B (Breathing) Sikre åndedræt og ventilationC (Circulation) Kredsløbsstabilisering med blødningskontrolD (Disability) Vurdere bevidshedsplan og neurologisk status (Glasgow Coma Scale scoring)E (Exposure/Environmental control) Fuldstændig udvendig gennemgang af patienten.)

I modtagelsen viser det sig, at han ud over talrige ekskoriationer kun har smerter i sit voldsomthævede venstre knæ.

6. Angiv de to sandsynligste læsioner i knæet og deres kliniske tegn.

(Svar:1. Lateral tibiakondylfraktur (der er tale om en intraartikulær fraktur, ofte med depression af laterale ledflade). Derkan derfor ses spændt hæmartron, subkutant hæmatom, valgusdeformation, kraftig direkte og indirekte ømhed, evt.strepitus.2. Ledbåndskader. Afhængig af knæets stilling i traumeøjeblikket kan såvel mediale collaterale ligament ogkapsel, ACL og laterale menisk være læderet.

Ved MCL læsion er der palpationsømhed ved ligamentet og medial løshed. Hurtigt opstået hæmartron og evt. letekstensionsdefekt tyder på ACL læsion. Derimod er anterior-posterior instabilitet svær at vurdere ved det akuthævede knæ.)

Lægen i modtagelsen finder indikation for akut operation af læsionen i venstre knæ.

7. Angiv med hvilke ordinationer operationen forberedes.

(Svar:Røntgen af knæet og prox. crus i 2 planer.Ved fraktur med involvering af leddet vil der ofte være indikation for osteosynthese, så operationspersonalet skaladviseres og der bestilles anæstesitilsyn.Venflon, evt. med 1000 ml basisvæske/NaCl.Operationen foretages i blodtomhed, men nogle ville ordinere hæmoglobin, type og bas-test.Da patienten er immobil ordineres lavmolekylær heparin ell. lign.)

8. Hvilke yderligere præoperative ordinationer ville du foretage, hvis patienten var en 76-årigmand med KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom)?

(Svar:EKG og rtg. af thorax, blodgasser.Evt. medicinsk tilsyn afhængig af den medicinske lidelse.Evt. vanlig medicin.Hæmoglobin, vædsketal, b-glucose, urinstix.)

6semsygV06


72-årig kvinde med osteoartrose.

1. Angiv 3 radiologiske kendetegn ved osteoartrose.

(Svar: Ledspalteforsnævring, sklerosering af subkondralt knoglevæv, osteofytter (knoglenydannelsei ledrandene), undertiden resorptiv cystedannelse i lednært knoglevæv)

2. Angiv 4 led, som hyppigt er afficeret ved osteoartrose.

(Svar: Fingeryderled (DIP-led), tommelens rodled, hofteled, knæled, storetåens grundled,facetleddene i hvirvelsøjlen)

3. Nævn 4 disponerende faktorer for osteoartrose.

(Svar: Fejlbelastning (f.eks. pga. fejlstilling af led, ledinstabilitet, menisklæsion, fraktur,kongenit hoftedysplasi), inflammatorisk ledlidelse (f.eks. reumatoid artrit, infektiøs artrit,arthritis urica, pyrofosfat artrit), adipositas, diabetes mellitus, akromegali, hæmokromatose,neuropati (Charcot-led), lednær knoglenekrose, hæmofili)

4. Angiv 2 lægemidler, som kan virke smertestillende ved osteoartrose.

(Svar: Paracetamol, NSAID, glucosamin)

5. Angiv symptomerne ved hhv. det tidlige og det mere fremskredne tilfælde af coxartrose.

(Svar: Mere end halvdelen af røntgenologisk påviste artroser giver ikke symptomer og ersåledes ikke behandlingskrævende. Af de personer, der søger behandling, angiveslyskesmerter evt. med udstråling til låret at være det hyppigste symptom. Initialt sombelastningsrelaterede smerter, siden efter kun lettere fysisk aktivitet. Ved coxartrosereduceres gangdistancen, og pt. må bruge et gangredskab. Der kommerigangsætningssmerter, triade-smerte og siden smerter der kompromitterer søvnen. Ihofteleddet typisk smerte, ved forsøg på indadrotation. Pseudoaflåsninger af leddet(smertefremkaldte). Ledhævelse pga. synovitis og hyd-/ hæmartron)

6. Angiv hvilke behandlingstilbud, du som praktiserende læge har til patienten med hofteartrose.

(Svar: Det vigtigste princip i konservativ behandling er gradueret aflastning(med stok) evt.kombineret med en kontrolleret træning ved fysioterapeut, så bevægeligheden vedligeholdes.Planlæg dagen så hoften ikke overbelastes. Overvægt skal reduceres. Tidligt i forløbetglucosamin.Smertebehandling med først paracetamol, siden NSAID og endelig med et stærkere virkendeanalgetikum)

7. Angiv, hvad, du som kirurg har af behandlingstilbud til patienten med coxartrose.(Svar: Kirurgisk behandling: I det tidligere stadie med kun let radiologisk artrose hos yngredysplasipatienter foretages evt. periacetabulær osteotomi (Ganz).Total hoftealloplastik er den dominerende kirurgiske behandling. Protesen indsættes som enacetabular- og en femurkomponent med eller uden anvendelse af knoglecement, isidstnævnte tilfælde er protesen forsynet med et overfladerelief eller en overfladebehandling,der fremmer knogleindvækst omkring protesen)

8. Diskutér og begrund dine argumenter for og imod hoftealloplastik som behandling afcoxartrose, og angiv mindst 4 komplikationer.

(Svar: Total hoftealloplastik er indiceret hos patienter med svær coxartrose og manglendeeffekt af konservativ behandling. Resultaterne er gode, og man forventer med den nuværendeteknik, at 95% af proteserne fortsat er velfungerende efter 10 år. Hos nogle patienter kanalloplastik være kontraindiceret og en primær Girdlestone-status kan komme på tale (kroniskinficerede patient, misbrugere) Komplikationer er:1. Infektion (hos 1-2%)2. Dyb venetrombose, evt. med lungeemboli. Med profylakse reduceres en risiko på 1-2%.3. Tidlig eller sen luksation af protesen hos 3-5%.4. Hyppigste komplikation er løsning af en eller begge protesekomponenter. Aseptiskløsning eller løsning pga. kronisk infektion.5. Utilsigtet benlængdeforskel.6. Fraktur omkring protesestem)

6semsygV07


42-årig mand med tungt fysisk arbejde henvender sig til egen læge med smerter i lænden ogudstråling til højre ben.

1. Angiv mindst 4 diagnostiske overvejelser til tilstanden.

(Svar: Lumbago med iskias, Iskias (uden rodtryk), diskusprolaps, spondylartrose (slidgigt iryg), sjældent sacroiliitis).

2. Angiv mindst 4 kliniske undersøgelser har relevans ved rodtryk.

(Svar: Strakt benløft-test (Lasegues tegn), refleksforhold, sensibilitetsundersøgelse, muskelkraftog bevægelighed, rektaleksploration m.h.p. analsphinktertonus).

3. Angiv mindst 4 medfødte rygsygdomme, der kan disponere til kroniske rygsmerter.

(Svar: Scoliose, Mb. Scheurmann, spondylolistese/ retrolistese på baggrund af spina bifida,blokhvirveldannelser, sacralisation).

4. Angiv mindst 4 erhvervede rygsygdomme, der disponerer til kronisk rygsygdom.

(Svar: Spondylose (facetledsartrose, diskusdegeneration), traumatiske brud, osteoporose,inflammatoriske rygsygdomme (spondylarthropathier, Mb. Bechterew, psoriasisspondylarthrit).

Ortopædkirurgi

5. Angiv hvad indikationen er for akut operation for lumbal diskusprolaps.

(Svar: Cauda equina (inkontinens, nedsat sphinktertonus, ændret sensibilitet iridebukseområdet).

6. Angiv behandlingspricipperne for lumbal diskusprolaps, der ikke kræver akut operation og ca.hvor mange af patienterne, der kan nøjes med behandling efter disse principper.

(Svar: 80 % klarer sig med konservativ behandling i form af NSAID, fysioterapi, blokader,(manipulation). Ved fortsatte symptomer efter 3 måneder, kan der være operationsindikation).

7. Angiv de diagnostiske overvejelser hvis der primært er tale om hvilesmerter i ryggen, samtalmen symptomer i form af feber, vægttab og træthed.

(Svar: Infektion, malignitet, inflammatorisk rygsygdom).

8. Angiv mindst 4 elementer der indgår i den kliniske vurdering af en patient med en strukturelscoliose.

(Svar: Columnas statik (frontalt og saggitalt), årsag til scoliose (café au lait spots, vonRecklinhausens sygdom), bevægelighed af columna, “rib-hump” ved fleksion, crista costa

afstand).

6semsygV08


1. Nævn mindst 2 kliniske manifestationer af arteritis temporalis.

Svar: Hovedpine, tyggeclaudicatio, polymyalgia reumatica.

2. Nævn en alvorlig komplikationen til arteritis temporalis.

Svar: Blindhed.

3. Hvilken klinisk biokemisk analyse er meget forhøjet ved arteritis temporalis?

Svar: Sænkningsreaktionen.

4. Hvilket medikament bruges til behandlingen af arteritis temportalis?

Svar: Prednisolon.

En 82-årig kvinde indbringes til skadestuen efter at være blevet fundet liggende på gulvet i sinlejlighed. Hun klager over smerte i sin højre hofte.

5. Angiv tre typiske fund ved inspektion af højre underekstremitet og hofteregion.

Svar: Suggilationer, udadroteret ben, oprykket/forkortet ben.

6. Angiv de tre almindeligste kirurgiske behandlingsmetoder ved hoftenære femurfrakturer.

Svar: Osteosyntese med skruer, osteosyntese med glideskrue, hoftealloplastik/hemialloplastik.

7. Nævn 2 komplikationer til operationen.

Svar: Infektion, dyb venetrombose, fejlstilling/forkortet ben efter operationen.

8. Angiv 3 andre typiske brud man ser hos denne patient-type.

Svar: Kompressionsfraktur i columna, Colles fraktur, ramusfraktur i bækkenet.

· web viewcollum femoris fraktur). 6semsygv05 tema d. bevægeapparatet en 23-årig mand...

Documents