Министерство здравоохранения Астраханской области ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская

академия»

Межрегиональная ассоциация врачей офтальмологов России

Общество офтальмологов России

Инновационные технологии в

офтальмологической практике регионов

сборник трудов конференции

10-11 октября 2014гг.Астрахань

1

УДК 617.7ББК 56.6 И 66

Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов: Научно-практическая конференция офтальмологов Южного федерального округа: Сборник тезисов – Астрахань: АГМА 2014- с.

Сборник тезисов составлен на основе материалов, присланных Российскими учеными офтальмологами в Оргкомитет Научно-практической конференции Южного федерального округа.

Издание предназначено для врачей офтальмологов, научных сотрудников, ординаторов, интернов и студентов, интересующихся актуальными проблемами офтальмологии и их решением при помощи инновационных технологий.

Печатается под редакцией главного внештатного офтальмолога Министерства здравоохранения Астраханской области Рамазановой Лией Шамильевной

Печатается с разрешения РИС ГБОУ ВПО «АГМА» Министерства здравоохранения России

Астраханская государственная медицинская академия 2014

2

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ПРИ НАРУЖНОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ

А.Б. Абдулаев, А-Г.Д. Алиев, А.Г. Алиев, Д.Ш. Шихунов

ГБУ НКО "Дагестанский Центр Микрохирургии глаза", Махачкала

Актуальность. В общей массе глазной патологии воспалительные заболевания вертикального отдела слезоотводящего тракта составляют от 2 до 7,6%. Воспаления слезного мешка (дакриоциститы) составляют основу всей патологии вертикального отдела слезоотводящего тракта. Дакриоцисториностомия остается основным способом лечения непроходимости слезоотводящих путей. Проблема повышения результативности дакриоцисториностомии, которая чаще проводится наружным (чрескожным) доступом и реже – внутриносовым (эндоназальным), продолжает интересовать офтальмохирургов. Частота рецидивов после этой операции, по данным разных авторов, в отдаленные сроки варьирует в довольно больших пределах – от 1 до 25%, составляя в среднем 13% . Основными причинами неудовлетворительного исхода операции являются несовершенство техники операции, заращение образованногосоустья рубцовой тканью, а также неблагоприятное воздействие ринопатологии. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности применения бинарного стента для временной интубации соустья при наружной дакриоцисториностомии.Материалы и методы. В исследование мы включили 135 больных с патологией слезоотводящих путей, среди которых преобладают пациенты женского пола - 112(82,9%), лиц мужског пола - 23(17%). Возраст пациентов от 19 до 75лет. Всем пациентам проведенадакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану.Хронический дакриоцистит был у 69 пациентов, посттравматический дакриоцистит у 14 пациентов, хронический гнойный дакриоцистит у 38

3

пациентов. В анамнезе у 6 пациентов наблюдалась флегмона слезного мешка, у 9 пациентов искривление перегородки носа, у 4 пациентов хронический ринит. Больные были разделены на две группы, сопоставимые по тяжести, локализации, длительности и этиологии заболевания. В основной группе (68 пациентов) после формирования соустья между слизистым носа и слезным мешком, соустье тампонирована бинарным стентом. Начиная со второго дня промывали слезоотводящие пути раствором антибиотиков. Пациенты выписаны на 3-4 день. Бинарный стент удален на 14-16 день после операции. В контрольной группе, состоящей из 67 больных, в послеоперационном периоде проводили промывание слезоотводящих путей раствором антибиотиков в течении 3-4 дней. Пациенты выписаны на 3-4 день после операции. Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: стихание воспалительного процесса, восстановление проходимости слезоотводящих путей, сокращение сроков лечения и снижения рецидивов дакриоцистита. Всем пациентам перед операцией проводили обследование по стандарт ной схеме: сбор анамнеза, осмотр, проба Ширмера, цветные пробы, риноскопия и рентгенография пазух носа. Восстановление слезопроведения в нос определяли с помощью цветных проб: канальцевой и носовой проб, путем оценки времени прохождения по слезоотводящим путям 3% раствора колларгола. Проходимость слезоотводящих путей определяли с помощью промывания слезоотводящих путей.Результаты и обсуждение. При оценке исходов лечения отмечено, что применение бинарного стента для временной интубации соустья при наружной дакриоцисториностомии способствовало более быстрому стиханию воспалительного процесса (исчезновение припухлости в области слезного мешка, отсутствие инъекции глазного яблока) и восстановлению проходимости слезооотводящих путей.

4

В основной группе уменьшение воспалительного процесса происходило в среднем 2,4 дня, в контрольной группе в среднем 4,5 дня. До операции у всех пациентов основной и контрольной группы канальцевая и носовая пробы были отрицательны. У всех больных основной группы, после удаления стента (10-14дней) носовая и канальцевая проба положительная ( эвакуация красителя из конъюнктивальной полости менее 5 минут).У 4 больных контрольной группы, после оперативного вмешательства и послеоперационного лечения (10-14дней) носовая проба отрицательная, у 6 больных замедленная эвакуация красителя из конъюнктивальной полости (10-25минут).Было отмечено сокращение сроков лечения в основной группе 4,5 койко-дня, в контрольной 6,7 койко-дня. Также отмечено снижение рецидивов дакриоцистита в основной группе. В сроки наблюдения 1-6 мес., в контрольной группе 3 пациента обратились с рецидивом, в основной группе не наблюдалось пациентов с рецидивом. В сроки 6 мес.-1 год, в контрольной группе 5 пациентов, в основной 1 пациент.Выводы.Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяетсократить сроки лечения, быстро купировать воспалительный процесс, восстановить проходимость слезных путей, тем самым повышая эффективность операции наружной дакриоцисториностомии.

5

ОБЩАЯ И ПЕРВИЧНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЛАУКОМОЙ В ЮЖНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ НА

ФОНЕ ОБЩЕРОССИЙСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙР.В. Авдеев

г. Воронеж, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Неуклонный и стабильный рост заболеваемости глаукомой в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом позволяют говорить о данном заболевании в медико-социальной контексте. Учитывая вышеперечисленное, борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению.Цель настоящей работы – анализ основных характеристик глаукомной службы в Южном федеральном округе (ЮФО) по данным за 2012 год в сравнении с общероссийскими показателями.Материал и методы. 7 октября 2011 года на заседании профильной комиссии по офтальмологии при Экспертном совете в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России главным внештатным офтальмологом страны В.В. Нероевым было объявлено о составлении регистра лечебно-профилактических учреждений, занимающихся проблемой глаукомы и сбором статистической информации о данном заболевании. Ответственными за предоставление сведений по каждому из регионов Российской Федерации определены главные внештатные офтальмологи субъектов. Им были высланы таблицы для заполнения сведениями, характеризующими эпидемиологическую ситуацию по глаукоме. Именно на обработке присланной информации основаны сведения, приводимые в данной статье.

6

Результаты. Распространённость глаукомы в среднем по стране в 2012 году составила 84 на 10 000 взрослого населения. ЮФО находится на 7-м месте из 8 (Крымский федеральный округ по хронологической причине в исследование не вошёл) по распространённости глаукомы, значение этого показателя на 20 меньше среднероссийского.

Следует заметить, что отсутствует информация по Псковской области (Северо-Западный федеральный округ) и Чеченской республике (Северо-Кавказский федеральный округ). Количество больных глаукомой по итогам 2012 года в 81 регионе Российской Федерации составило 959 345 человек. Это на 4 111 человек больше, чем в 2011 году. Наибольшее число пациентов в Центральном федеральном округе – 294 321, наименьшее – в Северо-Кавказском – 35 598. Однако сравнение по федеральным округам (ФО) в абсолютных числах не является корректным вследствие значительной разницы в количестве населения. Представляет интерес показатель распространённости (болезненности) – число больных на 10 000 взрослого населения.

Самые высокие показатели распространённости отмечаются в Северо-Западном ФО – 98 на 10 000 , наименьшие – в Северо-Кавказском ФО – 59 на 10 000. Наибольшее представительство пациентов I стадии в процентном отношении зафиксировано в Сибирском ФО – 44%, наименьшее – в Уральском и Дальневосточном ФО – по 30%. IV стадия чаще отмечена в Уральском ФО – 14%, реже – в Северо-Западном и Сибирском – по 7%.

Таблица 1Показатели общей заболеваемости глаукомой в РФ по

итогам 2012 годаФедеральны

й округЧисло

пациентовс глаукомой

I стади

II стад

III ста

IV стад

Распространённо

сть(на

10 000 взрослог

о

Рангово

7

я, %

ия, %

дия, %

ия, %

населения)

е место

Центральный 294 321 33 39 18 10 94 2

Северо-Западный 103 950 34 38 21 7 98 1

Южный 71 540 32 37 21 10 64 7Северо-Кавказский 35 598 34 38 18 10 59 8

Приволжский 205 889 35 36 18 11 84 3

Уральский 79 038 30 24 32 14 80 5Сибирский 128 741 44 36 13 7 82 4Дальневосточный 40 268 30 40 20 10 78 6

Итого 959 345 35 36 19 10 84

Таблица 2Показатели общей заболеваемости глаукомой в ЮФО по

итогам 2012 года

Код, регион

Число пациентов

с глаукомой

I стадия, %

II стадия, %

III стадия, %

IV стадия, %

Распространённость (на 10 000

взрослог

о населения)

Ранговое мест

о

8

01 Республика Адыгея

2 503 13 63 14 10 70 3

08 Республика Калмыкия

2 328 15 35 40 10 108 1

23 Краснодарский край

25 528 29 38 18 15 61 5

30 Астраханская область

5 237 40 37 16 7 65 4

34 Волгоградская область

6 425 20 19 33 28 30 6

61 Ростовская область

29 519 39 38 20 3 84 2

Итого 71 540 32 37 21 10 64

Обращает на себя внимание существенная разница в распространённости глаукомы между регионами одного округа (так, в граничащих друг с другом Республике Калмыкия и Волгоградской области различие достигает 3,6 раза, в каждом случае вдвое отклоняясь от среднего по округу). В рамках данной статьи автор не ставит задачу

9

проведения детального анализа причин столь заметного разброса исследуемого показателя. Очевидно, что необходимо рассматривать вопрос в комплексе, учитывая целый ряд факторов (организация работы по выявлению глаукомы, кадровое обеспечение офтальмологами первичного звена, уровень их подготовки, наличие современного оборудования, структура населения по различным характеристикам и др.). И даже несмотря на это, следует заметить, что система учёта пациентов с глаукомой нуждается в доработке.

Если посмотреть на раскладку по стадиям, то разница между средними значениями по округу и по стране выглядит несущественной, однако между регионами размах велик. Так, доля I стадии в Астраханской и Ростовской областях втрое выше, чем в Республике Адыгея, а представительство IV стадии в Волгоградской и Ростовской областях и вовсе различается в 9 раз.

В 2012 году в стране выявлено 106 345 пациентов с глаукомой. Первичная заболеваемость в Уральском ФО самая высокая – 10,36 на 10 000 взрослого населения, в Северо-Кавказском ФО – самая низкая – 6,696 на 10 000. В Сибирском ФО отмечен наивысший показатель выявляемости глаукомы в I стадии – 50%, реже всего на ранней стадии выявляемость в Центральном ФО – 31%. Минимальный показатель обнаружения заболевания в IV стадии зафиксирован в Южном ФО – 3%, максимальный – в Северо-Кавказском – 10%.

Таблица 3Показатели первичной заболеваемости глаукомой в РФ

по итогам 2012 годаФедеральный округ

Число пациентов

с глаукомой

I стадия, %

II стадия, %

III стадия, %

IV стадия,

Первичная

заболеваемость

(на 10 000

взрослого

Ранговое

10

% населения)

место

Центральный 27 558 31 40 20 9 8,82 6

Северо-Запад. 10 242 46 35 14 5 9,62 4

Южный 11 120 33 37 27 3 9,91 2

Северо-Кавказский

4 222 34 40 16 10 6,96 8

Приволжский

23 259 42 38 14 6 9,45 5

Уральский 10 273 47 29 18 6 10,36 1

Сибирский 15 446 50 35 11 4 9,85 3

Дальневосточный

4 225 38 36 17 9 8,18 7

Итого 106 345 40 37 17 6 9,28

Таблица 4Показатели первичной заболеваемости глаукомой в

ЮФО по итогам 2012 годаФедеральный

округЧисло

пациентовс

глаукомой

I стадия

II стади

III стад

IV стади

Первичная заболевае

мость(на 10 000 взрослого населения)

Ранговое

11

, %

я, %

ия, %

я, %

место

01 Республика Адыгея 299 14 63 18 5 8,37 5

08 Республика Калмыкия 305 15 34 41 10 14,15 1

23 Краснодарский край

4 627 20 45 34 1 11 2

30 Астраханская область

615 54 28 12 6 7,67 6

34 Волгоградская область

2 073 54 16 24 6 9,7 3

61 Ростовская область 3 201 38 41 19 2 9,13 4Итого 11 120 33 37 27 3 9,91

Разброс показателей внутри округа по первичной заболеваемости, в целом, существенно меньше, чем по общей. По стадиям же разница выраженная: в Астраханской и Волгоградской областях в 54% глаукома в 2012 году была выявлена в I стадии, в то время как в Республике Адыгея лишь в 14%, что почти в 4 раза ниже. Более половины случаев в Республике Калмыкия составили пациенты с III и IV стадиями (51%), в Астраханской области наиболее благополучные показатели (сумма III и IV стадий составляет 18%).

Заключение. Южный ФО находится на 7-м месте по распространённости глаукомы, опережая лишь Северо-Кавказский ФО. По первичной заболеваемости за 2012 год ЮФО занимает позицию, уступая только Уральскому ФО. Интересно, что среди новых пациентов доля IV стадии самая маленькая среди всех ФО страны (3%), а доля III стадии

12

наибольшая (27%), что составляет самую высокую сумму III и IV стадий (30% при 23% в среднем по РФ). Плотность населения в округе, составленном из 6 субъектов, 33,1 чел./км² (втрое выше среднероссийской и 3-е место среди всех округов). Количество вакантных ставок офтальмолога в поликлиниках округа соответствует среднероссийскому – 11%. Имеется наибольшая доля жителей, прикреплённых к поликлиникам без офтальмолога (11,4%) – этот факт приводит к выявлению заболевания в поздней стадии и наличию большого количества недиагностированных случаев. Следует надеяться, что усилия по дооснащению субъектов ЮФО современным оборудованием приведут к своевременной диагностике глаукомы на ранних стадиях и улучшению эпидемиологических показателей.

Литература:1. Авдеев Р.В. Основные эпидемиологические

показатели глаукомы в Приволжском федеральном округе. Медицинский вестник Башкортостана. – 2014. Т.9, № 2. – С. 18-21

2. Национальное руководство по глаукоме. Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011; 280 с.

3. Нероев В.В., Авдеев Р.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М. Отдельные результаты эпидемиологического исследования по глаукоме за 2011 год. // Офтальмологические ведомости. - 2014. Т.VII, № 2. – С. 4-8

4. Нероев В.В., Авдеев Р.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М. Состояние глаукомной службы в Приволжском федеральном округе. Глаукома на рубеже веков. Материалы Всероссийского конгресса. Казань; 2013: 135-140.

5. www.demoscope.ru6. www.gks.ru (официальный сайт Федеральной

службы государственной статистики)7. www.minfin.ru (официальный сайт Министерства

финансов РФ)13

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ТАМПОНИРУЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА

НА ОСНОВЕ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКОГО СОЕДИНЕНИЯБ.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, З.Р.

Янбухтина, Г.М. Арсланов, А.Г. Ямлиханов

Кафедра офтальмологии с курсом ИПО БГМУ, Научно-медицинская ассоциация «Оптимедсервис»,МБУЗ

«Городская клиническая больница» №10 (г. Уфа, Россия)

Актуальность. Медицинские изделия (МИ) – приборы, аппараты, приспособления, предназначенные для диагностики, профилактики, наблюдения, лечения болезней, в т.ч. для замены или изменения анатомии или физиологического процесса [1, 2]. Биосовместимость МИ – многостороннее понятие, включающее в себя как свойства изделия, так и особенности поведения организма, которые возникают при возможном контакте с МИ [3]. Одним из наиболее важных требований к МИ являются биологическая инертность и безопасность, т.е. способность адекватно переноситься тканями живого организма. Необходимо также учитывать, что изучение переносимости встречается с трудностью интерпретации полученных данных, т.к. любые МИ приводят как минимум к двум эффектам: химическому и механическому. В связи с этим, важным этапом разработки МИ является выявление реакции организма в ответ на внедрение или контакт МИ до момента клинического его применения [5].

Сотрудники научно-медицинской ассоциации «Оптимедсервис» и кафедры офтальмологии с курсом ИПО БГМУ (г. Уфа, Россия) создали программу разработки, экспериментально-клинической оценки и внедрения микрохирургического оборудования и расходных материалов для офтальмохирургии. В рамках программы было разработано отечественное тампонирующее вещество на основе перфторорганического соединения (перфтор-1,3-

14

диметилциклогексан), которое предназначено для временной тампонады витреальной полости при патологии заднего отрезка глаза [4]. На данное МИ в соответствии с вышеуказанными стандартами была подготовлена нормативно-техническая документация. Разработанное МИ нуждалось в обязательном подтверждении биологической безопасности санитарно-химическими (физико-химическими) и токсикологическими методами, что и определило актуальность настоящей работы.Цель – оценить биологическую безопасность разработанного тампонирующего вещества на основе перфторорганического соединения путём проведения санитарно-химических и токсикологических испытаний.Материалы и методы. Объект исследования – образцы отечественного тампонирующего вещества на основе перфторорганического соединения (перфтор-1,3-диметилциклогексан), в стеклянных флаконах, по 5 мл. Исследовали санитарно-химические характеристики: изменение значения pH вытяжек из МИ; ультрафиолетовое поглощение; восстановительные примеси; определение формальдегида методом спектрофотометрии; определение веществ методом газожидкостной хроматографии (ГЖК) – метанола, изопропанола, ацетона, этанола; определение тяжёлых металлов (свинец, кадмий) в вытяжке методом атомно-адсорбционной спектрометрии. Для каждой исследуемой санитарно-химической характеристики было подготовлено по два опытных образца (1 и 2). Токсикологическая группа характеристик включала в себя проверку острой токсичности на животных (белые мыши) при внутрибрюшном введении вытяжки. Учитывались такие показатели, как смертность, клинические симптомы интоксикации, макроскопические изменения органов и тканей, весовые коэффициенты внутренних органов (есть/нет, наличие достоверных изменений). Оценивали раздражающую способность вещества на ткани глаза животных (на кроликах, оценка действия в баллах, от «0» до «4» – отсутствие и выраженное покраснение),

15

гемолитическое действие, проводили испытания на стерильность и пирогенность.Результаты. Отличия значений pH вытяжек от контроля составило 0,03 (1) и 0,01 (2) при допустимом уровне в ±1,00. Восстановительные примеси в вытяжках из образцов, выраженные в объёме 0,02 н. раствора тиосульфата натрия, затраченного на их определение, составили 0,02 (1 и 2) при допустимом значении 1,00 мл. Максимальная оптическая плотность в интервале длин волн 220-360 нм составила 0,003 (1) и 0,002 (2) при допустимом значении 0,300. Содержание формальдегида составило 0,003 (2), и менее 0,003 (1) при допустимом значении 0,100 мг/л. Содержание ацетона, метанола, изопропанола и этанола в пределах чувствительного определения (мг/л): 0,001; 0,010; 0,010: 0,010 соответственно, при допустимых значениях (мг/л): 0,100; 0,200; 0,100; не нормируется соответственно. Кадмий не обнаружен в пределах чувствительности определения 0,0005 мг/л в обоих опытных случаях, содержание свинца составило 0,003 мг/л (1) и 0,004 (2) при допустимых значениях 0,001 и 0,030 мг/л соответственно.

На всем протяжении периода наблюдения после проведения токсикологической серии опытов не отмечено гибели опытных животных, изменений внешнего вида, поведения, двигательной активности по сравнению с контрольными. Клинических симптомов интоксикации не наблюдалось. При вскрытии мышей не выявлено макроскопических патологических изменений внутренних органов и тканей, раздражающего действия на брюшину и органы брюшной полости не отмечено. Коэффициенты масс внутренних органов опытных животных не имели статически достоверных отличий от аналогичных показателей контрольных.

Раздражающего действия на слизистые глаз кроликов не отмечено. Вытяжки не оказали гемолитического действия в опытах «in vitro» с изолированным эритроцитами кроликов: гемолиз 0,28% в обоих случаях при допустимом значении показателя в 2,00%. Испытания на стерильность и

16

пирогенность показали полную стерильность и апирогенность вещества.Выводы. Разработанное отечественное тампонирующее вещество на основе перфторорганического соединения по токсикологическим и санитарно-химическим показателям отвечает требованиям безопасного применения, предъявляемым к МИ, кратковременно контактирующим с тканями глаза. Проведённые санитарно-химические и токсикологические исследования подтверждают биологическую безопасность медицинского изделия, и оно может быть рекомендовано к проведению серий экспериментальных клинических исследований.

Литература.1. Биосовместимые материалы: учеб. пособие / В.И.

Севостьянов [и др.]; под ред. В.И. Севостьянова, К.П. Кирпичникова. М.: МИА, 2011. 544 с.

2. Директива совета Европы 93/42/ЕЭС по медицинским изделиям от 14 июня 1993 г.

3. Куликов А.Н. Отечественные перфторорганические соединения для системы реконструктивной офтальмохирургии: дис. … д-ра мед. наук: шифр спец. 14.00.08 / Воен.-мед. акад. им. ... С. М. Кирова. М., 2006. 244 с.

4. Махмутов В.Ф., Т.И. Дибаев, Г.М, Арсланов, Т.Р. Мухамадеев. Физико-химические свойства перфторорганических соединений, применяемых в витреоретинальной хирургии // Вестник БГМУ. 2014. № 3. С. 1660-1665.

5. Фёдоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика. М., Медицина, 1977. 206 с.

17

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА КОМБИГАН У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВИТРЭКТОМИИ С ТАМПОНАДОЙ

СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

С.Н. Акулов, Е.В. Кабардина, Н.В. Боценюк, С.А. Заец

г. Ростов-на-Дону, Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Ростовская областная

клиническая больница».

Актуальность. В настоящее время при лечении отслойки сетчатки все чаще применяется первичная трансциллиарная субтотальная витрэктомия с использованием силиконового масла в качестве тампонирующего агента. Прозрачность силиконового масла позволяет получить положительный функциональный результат уже в раннем послеоперационном периоде после витреоретинальной хирургии. Биологическая инертность, асептичность, апирогенность и низкая токсичность силиконового масла позволяют применять его для длительной тампонады витреальной полости с минимальными рисками для структур глаза. Силиконовое масло не смешивается с биологическими жидкостями, что обеспечивает прозрачность на протяжении всего периода тампонады. Большая сила поверхностного натяжения обеспечивает высокую прижимающую силу. Одним из наиболее частых осложнений после субтотальной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом является повышение внутриглазного давления. Частота повышения внутриглазного давления у данной группы пациентов составляет от 6 до 50%. Поэтому при необходимости пролонгации тампонады необходим актуальный подбор гипотензивной терапии.Основным патогенетическим механизмом повышения внутриглазного давления при тампонаде силиконовым маслом является эмульгация силикона и блок трабекулярной системы микрокаплями. Этот путь патогенеза повышения

18

внутриглазного давления наблюдается у 60-90% пациентов. Также влияет ширина угла передней камеры, которая зависит от положения иридохрусталиковой диафрагмы, которая может смещаться вперед и блокировать корнем радужки зону трабекул. Повышение внутриглазного давления так же может наблюдаться:

1. после кровотечения в ходе операции (гемолитическая глаукома),

2. связанно с длительным применением стероидов (стероидная глаукома),

3. зрачковый блок (при афакии), 4. открытоугольная глаукома, присутствующая до

операции. Адекватной патогенетически обоснованной терапией в данной ситуации является назначение препаратов, снижающих продукцию внутриглазной жидкости. Наиболее эффективными формами глазных капель, снижающих внутриглазное давление, являются фиксированные комбинации двух препаратов тимолола с бримонидином «Комбиган» (комплаенс, экономическая целесообразность, минимизация химического воздействия).

Цель работы. Оценить гипотензивный эффект фиксированной комбинации тимолола и бримонидина («Комбиган») у пациентов с повышенным внутриглазным давлением после субтотальной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом по поводу отслойки сетчатки.

Материалы и методы. В исследование наблюдалось 30 человек (30 глаз), которым была проведена субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом по поводу отслойки сетчатки. Витрэктомия проводилась по стандартной методике 25G с тампонадой силиконового масла плотностью 1300 на микрохирургической системе ACCURUS (Alcon), операционном микроскопе OPMI LUMERA (Carl Zeiss) с широкоугольной обзорной системой BIOM.

19

Всем пациентам до и после операции проведено стандартное обследование: визометрия, автокераторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, периметрия, офтальмобиометрия, офтальмоскопия с линзой Гольдмана, В-сканирование, расчет ИОЛ. Измерение внутриглазного давления проводилось до операции, затем каждую неделю после операции в течение всего срока наблюдения. Срок наблюдения составил от начала оперативного вмешательства до 1 года. Исследуемые пациенты не страдали повышенным внутриглазным давлением в анамнезе. Перед операцией внутриглазное давление у пациентов в среднем составило 17.0-18.0 мм.рт.ст. После установления факта повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде пациентам назначалась фиксированная комбинация тимолола бримонидина «Комбиган» 1 капля 2 раза в день постоянно, контроль внутриглазного давления.

Результаты. Повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде наблюдалось чаще всего через месяц после хирургического вмешательства, вероятнее, это связано с образованием эмульсии силикона и блоком трабекулярной системы. У одного пациента было более раннее повышение внутриглазного давления, что связано с кровотечением в ходе операции и более выраженной воспалительной реакцией. После назначения фиксированной комбинации тимолола и бримонидина «Комбиган» у всех пациентов наблюдалось снижение внутриглазного давления уже после первой недели применения. Препарат переносился хорошо, индивидуальной непереносимости не наблюдалось. Средние цифры внутриглазного давления у пациентов составляли 18.0-20.0 мм.рт.ст. Добавления другой группы препаратов к монотерапии «Комбиганом» не потребовалось ни у одного из исследуемых пациентов. Дальнейшего снижения внутриглазного давления после удаления силиконового масла из витреальной полости не требовалось.

20

Выводы.

1. Применение фиксированной комбинации тимолола и бримонидина «Комбиган» эффективно снижает внутриглазное давление у пациентов после витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

2. Применение фиксированной комбинации тимолола и бримонидина «Комбиган» оказывает длительный эффект, не требуется назначения дополнительной медикаментозной терапии.

3. Хорошая переносимость пациентами данной фиксированной комбинации.

4. Рекомендовано назначение фиксированной комбинации тимолола и бримонидина «Комбиган» в качестве монотерапии пациентам с повышенным внутриглазным давлением после субтотальной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом по поводу отслойки сетчатки.

21

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МОНИТОРИНГА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ФИЛЬТРАЦИОННЫХ ПОДУШЕК Т.К. Ботабекова, Н.А. Алдашева, Л.Д. Абышева, М.С.

Худжатова

Ключевые слова: офтальмогипертензия, факоэмульсификация катаракты, дозированное выпускание внутриглазной жидкости.

Глаукома остается ведущей причиной необратимой потери зрения [1]. В настоящее время продолжаются поиски идеальной операции, способствующей нормализации внутриглазного давления при глаукоме. По мнению многих офтальмологов, трабекулэктомия является “золотым” стандартом в хирургии глаукомы [2]. Однако у части больных (до 30%) в поздние сроки наблюдаются рецидивы повышения внутриглазного давления за счет выраженной фибропластической активности тканей глаза в зоне оперативного вмешательства. Быстрое рубцевание и облитерация созданных в ходе операций путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства нередко требуют назначения дополнительной местной гипотензивной терапии или проведения повторных операций [3]. В связи с этим актуальной является разработка методов объективного мониторинга состояния фильтрационных подушек (ФП) и определения ранних признаков рубцевания. На сегодняшний день есть три основных методики обследования этой области: ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ) и конфокальная микроскопия.

22

Конфокальная микроскопия представляет определенный интерес, обладая рядом преимуществ: высокое разрешение (до 1 мкм), позволяющее на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo послойно визуализировать эпителий конъюнктивы, а также получать детальное изображение субэпителиального пространства по всей площади фильтрационной области (Ciancaglini M. с соавт., 2008); относительная простота выполнения и компактность.

Цель настоящего исследования - оценка функционального состояния фильтрационных подушек методом конфокальной микроскопии.

Материал и методы исследования. Функциональное состояние ФП оценено у 30 пациентов (25 глаз) с глаукомой в возрасте от 20 до 78 лет. Мужчин - 16, женщин - 14. В анамнезе у всех пациентов была гипотензивная операция проникающего типа - трабекулэктомия с базальной иридэктомией, срок давности колебался от 1 месяца до 6 лет. В зависимости от уровня внутриглазного давления (ВГД) все пациенты были поделены на 3 группы: 1 группа (7 глаз) – пациенты с компенсированным ВГД без местной гипотензивной терапии; 2 группа (13 глаз) – пациенты с компенсированным уровнем ВГД на фоне местной гипотензивной терапии, 3 группа (5 глаз) – пациенты с высоким ВГД на фоне инстилляций гипотензивных препаратов.

Офтальмологическое исследование пациентов включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию (тонометром Маклакова – груз массой 10,0 грамм), офтальмоскопию и конфокальную микроскопию с помощью HRT III – RCM (Rostock Cornea Module) .

23

Конфокальная микроскопия проводилась на Гейдельбергском ретинальном томографе – HRT III RCM.

Биомикроскопия проводилась на щелевой лампе SHIN - NIPPON.

Результаты исследования и обсуждение. В 1 группе пациентов давность проведения гипотензивных операций составила, в среднем, 6 месяцев, во 2 группе - 2 года, в третьей группе - 6 лет.

Несмотря на небольшое число наблюдений установлено, что эффективность трабекулэктомий имеет тенденцию к снижению в зависимости от срока давности операции.

Наиболее характерная картина ФП у больных 1 группы представлена на рисунках 1, 2. Во всех случаях отмечено характерное наличие множественных мелких кист.

24

Рисунок 1. Пациентка Б., 50 л., конфокальная томография ФП через 1 год после проведения антиглаукоматозной операции.

Микрокисты в эпителии конъюнктивы свидетельствуют о наличии фильтрации

Рисунок 2. Пациент К., 43 г., конфокальная томография ФП через 1 год после проведения антиглаукоматозной операции. Множественные кисты в строме свидетельствуют о хорошей

функции

При биомикроскопии у пациентов 1 группы на 8 из 10 глаз отмечен “феномен активизации” ФП, то есть увеличение ее по высоте и площади при компрессии (технически выполняется как послеоперационный массаж ФП). Это свидетельствует о хорошей функциональной способности ФП и сохранности вновь созданных путей оттока водянистой

25

влаги. Во второй и третьей группах “феномен активизации” ФП был отрицательным. У больных 2 и 3 групп биомикроскопия не позволила четко оценить функциональное состояние ФП. В связи с чем наибольший интерес представляла разница по данным конфокальной микроскопии.

У пациентов 2 группы выявлено наличие разнокалиберных кистозных полостей, при сравнении с данными конфокальной микроскопии ФП больных первой группы было замечено увеличение размеров внутриэпителиальных микрокист и уменьшение их количества в поле зрения, также было характерно уплотнение субэпителиального пространства (рисунок 3, 4). У пациентов 3 группы на снимках было отмечено большое количество фиброзных тяжей в виде густо переплетенной сетки и отсутствие полостей (рисунок 5, 6).

26

Рисунок 3. Пациент Б., 58 л. Конфокальная томография ФП через 1 год после проведения антиглаукоматозной операции.

Множественные кисты в эпителии конъюнктивы свидетельствуют о наличии фильтрации

Рисунок 4. Пациент Б., 20 л., конфокальная томография ФП через 7 месяцев после проведения антиглаукоматозной операции. Наличие кист в эпителии конъюнктивы свидетельствует о фильтрации

27

Рисунок 5. Пациент Б., 47 лет, конфокальная томография. ФП через 7 месяцев после антиглаукоматозной операции. Нефункционирующая ФП. Плотная субэпителиальная ткань

28

Рисунок 6. Пациент Ж., 32 г., конфокальная томография нефункционирующей ФП. Новообразованные сосуды, плотная субэпителиальная ткань, отсутствие кист

Выводы.Таким образом, метод конфокальной микроскопии позволяет проводить комплексную оценку функционального состояния ФП после гипотензивных операций. Наличие множественных мелких субэпителиальных кист свидетельствует об удовлетворительном пассаже внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство с клинически компенсированным внутриглазным давлением. Тенденция к формированию разнокалиберных кист с утолщением их стенок, усиление рисунка фибриллярных волокон сопровождается нарушением утилизации внутриглазной жидкости конъюнктивой, что проявляется в повышении

29

офтальмотонуса. Наличие в послеоперационном периоде высокого ВГД, не снижающегося на фоне местной гипотензивной терапии, сопровождается исчезновением субэпителиальных кист и формированием густо переплетенной сетки соединительнотканных волокон.

Литература

1. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method // Amer. J. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 66, № 4. - Р. 673-679.

2. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения // Глаукома. - 2010. -№ 2. -С. 43-49.

3. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы (обзор литературы) / А.Э. Бабушкин // Вестн. офтальмол.- 1990. - Т. 106, № 6. - С. 66-70.

30

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВМД ПРЕПАРАТОМ “НЕВАНАК” В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДОМ ЭНДОНАЗАЛЬНОГО

ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ПРЕПАРАТОМ «РЕТИНАЛАМИН». Алексеев И.Б.1, Игнатьев С.А.2, Корчуганова Е.А.2 , Нам

Ю.А.1

г. Москва, ГБОУ ДПО РМАПО1

г. Москва, ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ Филиал №12

Цель: Оценить эффективность лечения возрастной макулярной дегенерации препаратом "Неванак" в сочетании с методом эндоназального электрофореза препаратом "Ретиналамин"

Материалы и методы: работа основана на анализе данных динамического наблюдения в период лечения пациентки В., 1938 г.р. с "сухой" формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД) правого глаза и "влажной" формой левого глаза.

Больная получала два курса лечения препаратом "Неванак" по 2 капли 2 раза в день в течение 2 месяцев, эндоназальный электрофорез с "Ретиналамином" №10 и препаратом "Нутрофтал" по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев.

Для динамического наблюдения пациентке проводилось исследование макулярной области сетчатки с помощью фоторегистрации глазного дна с флюоресцентной ангиографией сетчатки, оптической когерентной томографии (ОКТ), мультифокальной электроретинографии (Mf ERg), визоконтрастопериметрии (ВКП) .

Острота зрения до лечения пациентки В.: visus OD = 0,4 sph +2,0 = 0,7-0,8; OS=0,02. По результатам осмотра и проведенной фоторегистрации глазного дна в правом глазу были диагностированы признаки

31

сливных коллоидных друз в макулярной зоне, данных за хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ) не выявлено. ФАГ левого глаза: в макулярной зоне признаки обширной скрытой субфовеолярной ХНВ с явлениями геморража и транссудации, с отслойкой нейроэпителия и пигментного эпителия. По данным ОКТ в ОD выявлено множество мягких друз в центральной зоне, местами сливных. Н=195 мкм. В ОS - в центральной зоне проминирующий очаг, представленный двумя «холмами» - в центре более выраженный кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана. В наружной части – геморрагии. Н=833 мкм.

Данные ВКП: в правом глазу снижение контрастной чувствительности в диапазоне высоких пространственных частот на 20-40%, средних – на 2-82%; в левом глазу – высоких – на 100%, средних – на 20-75%, низких – на 20-42%. Mf ERg до лечения: OD – выраженное, OS – грубое снижение плотности и нарушение топографии биоэлектрического ответа в центральной и парацентральной области сетчатки. В OD=22,5; OS=7,5.

Наше внимание было направлено на изменение состояния и количества друз с учетом объективных инструментальных данных, а также интерес представляло субъективное состояние пациенток в динамическом наблюдении.

Результаты:

Острота зрения пациентки В. после полного курса терапии: Visus OD =0,6, OS = 0,02– не корригирует.

Через месяц после двух курсов проведенного лечения по данным фоторегистрации глазного дна отмечается положительная динамика: значительное количественное уменьшение друз в обоих глазах, отсутствие геморрагий и уменьшение отека сетчатки в левом глазу. По результатам ВКП в OD - снижение контрастной чувствительности в диапазоне высоких частот на 5-10%, средних – на 8%, низких – на 20%. В OS: высоких – на 95-100%, средних на 10-75%,

32

низких – на 10-20%, что свидетельствует о заметном увеличении функциональных характеристик сетчатки. Значительно улучшились данные Mf ERg: выраженное снижение плотности и нарушение топографии изоэлектрического ответа в центральной, парацентральной зоне сетчатки и в средней периферии в OD=39, OS=22.

Объективно больная отметила уменьшение искажений и зрительных аберраций, улучшение четкости предметов, увеличение яркости и контрастности цветов.

Выводы: представленное наблюдение может свидетельствовать о том, что предложенная методика комбинированного применения препарата "Неванак" в сочетании с эндоназальным электрофорезом "Ретиналамина" может быть эффективным способом лечения ВМД. Данный метод следует проанализировать на большем количестве больных для получения достоверных практических результатов.

33

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ

ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ Мавраева С.Д, Алиев А. Г.

ГБУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза», Махачкала

Актуальность настоящего исследования обусловлена высокой распространенностью синдрома сухого глаза (ССГ). При этом в течение последних лет уровень заболеваемости увеличивается. Если в 2000–2001 годах – у 10–15%, то в 2004 году этот показатель составил от 5,2 до 63% (Shira E. et al.) в зависимости от критериев диагностики (Майчук Д.Ю. и соавт., 2004). В возрастной группе старше 50 лет ССГ выявляется более чем у 67% офтальмологических пациентов (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002). У части из них состояние гипопродукции слезной жидкости не сопровождается наличием «активных» жалоб и клинических проявлений ССГ (Смиренная Е.В., 2004), что может быть обозначено, как субклинический ксероз.

Цель исследования – изучить возможности профилактики развития ССГ у пациентов старшей возрастной группы после хирургии катаракты с помощью препарата Корнерегель.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 1340 больных (1340 глаз) в возрасте от 51 года до 80 лет. Всем им, помимо стандартного офтальмологического обследования, определяли суммарную слезопродукцию по Ширмеру, стабильность прероговичной слезной пленки (ПСП) по Норну, проводили осмотр слезного мениска и пробу с флюоресцеином. Из сопутствующих заболеваний были

34

выявлены: атеросклероз (76%); гипертоническая болезнь (75,2%); сахарный диабет (11%); дисфункция щитовидной железы (8,3%); климактерический синдром (66,7%); хронический мейбомиит (60,4%); возрастная макулодистрофия (50,1%).

Никому из пациентов диагноз ССГ ранее не выставлялся, специфические клинические проявления отсутствовали, слезозаместительная терапия не проводилась. У 50,8% наблюдавшихся функциональные пробы соответствовали норме или были субнормальными (15,3±1,1 мм для пробы по Ширмеру; 10,1±1,2 с для пробы по Норну), что свидетельствовало об отсутствии ксероза.

Хирургия катаракты включала: экстракапсулярную экстракцию катаракты роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ (ЭЭК с ИОЛ) – 121 человек; факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭМ с ИОЛ) – 1219 человек. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от схемы послеоперационной терапии. Пациенты 1 группы (1100 человек, из них: ЭЭК с ИОЛ – 81; ФЭМ с ИОЛ – 1019), помимо стандартной терапии (инстилляции Макситрола 6 раз в сутки), с превентивной целью получали инстилляции препарата Корнерегель 4 раза в сутки. Больные 2 группы (240 человек, из них: ЭЭК с ИОЛ – 40 человек; ФЭМ с ИОЛ – 200 человек) получали только стандартную терапию. Все пациенты наблюдались амбулаторно, обследования проводились на 1, 3, 5, 7, 10 сутки и через 1 месяц после операции.Для оценки результатов мы пользовались клинической классификацией ССГ В.В. Бржеского, Е.Е. Сомова (2002).

Результаты. В течение 1–3 суток после операции состояние всех наблюдавшихся было расценено, как

35

субклинический ксероз транзиторного характера. Снижение функциональных проб было достоверно более выраженным у пациентов 2 группы. В обеих группах стабильность ПСП была достоверно ниже у пациентов после ЭЭК с ИОЛ. На 5–7 сутки в 1 группе отсутствие ксероза отмечалось у 97,5%; субклинический ксероз – у 2,2%; тяжелый ксероз (сухой кератоконъюнктивит) – у 0,3%.

Проявления ССГ были купированы в течение нескольких дней за счет увеличения количества инстилляций Корнерегеля (6 раз в сутки при ксерозе легкой и средней степени; 6–8 раз – при тяжелом ксерозе). Во 2 группе отсутствие ксероза зафиксировано у 3,3% больных, субклинический ксероз – у 68,4%; легкий ксероз – у 9,2%; ксероз средней степени – у 10,8%; тяжелый ксероз (нитчатый кератит) – у 8,3%. Манифестация клинических проявлений ССГ заставила прибегнуть к назначению препарата Корнерегель (4–6 раз в сутки при ксерозе легкой и средней степени; 6–8 раз в сутки при тяжелом ксерозе).На 10–е сутки наблюдения в 1 группе отсутствие ксероза отмечалось у 98,3% наблюдавшихся; субклинический ксероз – у 1,7%. У пациентов 2 группы отсутствие ксероза было отмечено у 19,6% больных; субклинический ксероз – у 69,2%; ксероз средней степени – у 11,2%.

Через 1 месяц после оперативного лечения жалобы и клинические проявления ССГ отсутствовали у пациентов обеих групп, функциональные пробы были субнормальными и достоверно не отличались у пациентов 1 и 2 групп.Выводы.

1. У пациентов старшей возрастной группы отмечается множественность воздействия индивидуальных и популяционных факторов

36

риска ССГ, что в ряде случаев приводит к развитию комбинированного ССГ.

2. Необходимо тщательное выявление факторов риска ССГ у пациентов старшей возрастной группы, прицельное выявление наличия его микропризнаков, постановка функциональных проб; наличие ССГ легкой и средней степени (даже с минимальными клиническими проявлениями) является основанием к назначению слезозаместительной терапии перед проведением офтальмологических хирургических вмешательств.

3. Наличие субклинического ССГ является показанием к превентивному назначению препарата Корнерегель после катарактальной хирургии.

4. При наличии множественных популяционных факторов риска возможно превентивное назначение препарата Корнерегель даже при отсутствии субклинического ССГ и нормальных функциональных тестах.

5. Клиническая манифестация ССГ зависит от вида катарактальной хирургии, более предпочтительной является факоэмульсификация катаракты.

6. Рекомендуемая длительность терапии «прикрытия» Корнерегелем составляет 1 месяц.

37

7. Эффективность Корнерегеля в профилактике клинической манифестации ССГ в послеоперационном периоде катарактальной хирургии у пациентов старшей возрастной группы при частоте инстилляций 4 раза в сутки составила 97,7%.

38

ОПТИМИЗАЦИЯ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ ПО ЦЕЛЕВОЙ

КОНЦЕНТРАЦИИ С ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ И.Ш.Алиев, А-Г.Д. Алиев

ГБУ НКО «Дагестанский Центр микрохирургии глаза», г. Махачкала

Актуальность. Обеспечение безопасности больных и адекватность анестезиологического пособия является актуальной проблемой анестезиологии. Особенно актуальна эта проблема и в детской офтальмоанестезиологии, поскольку с одной стороны рутинные методы оценки глубины и адекватности анестезии такие, как уровень сознания, зрачковые рефлексы и другие практически недоступны, а с другой стороны неудобства доступа к дыхательным путям пациента, высокий риск возможных окулоорганных рефлексов и осложнений при использовании методик местной и ретробульбарной анестезии, в то же время как качество анестезии должно обеспечить адекватное обезболивание пациента и фиксацию глазного яблока.

Материалы и методы. Исследование проведено на основании анализа 110 внутривенных анестезий с использованием дипривана и дормикума у детей 3-11 лет, соматически здоровых, при плановых офтальмологических вмешательствах (ХКК, склеропластика и др.), риск анестезии – II класс по ASA. Все пациенты были произвольно разделены на 3- группы:

1-ая контрольная группа – 40 детей –фторотан+закись азота+местная анестезия инокаином - инстиляции каждые 5-10 мин.,2-ая сравнения группа (3-7лет) – 40 детей – - пропофол + кетамин (П+К), +местная анестезия инокаином-инстиляции каждые 5-10 мин.,

39

3-ая сравнения группа (7-11 лет)- 30 детей- - кетамин + дормикум (К+Д) +местная анестезия инокаином-инстиляции каждые 5-10 мин.

Во всех группах дети получали стандартную внутримышечную премедикацию за 30 мин. до подачи больного в операционную (атропин 0,01- 0,02 мг/кг, дормикум 0,2 -0,3 мг/кг, промедол 2 % - 0,1 мл/год жизни и димедрол 0,1мл/год жизни).

На 6 этапах интраоперационного периода всем пациентам проводилась регистрация исследуемых показателей в режиме реального времени: I этап – после премедикации;

II этап – после индукции ;

III этап – начало операции;

IV этап - конец операции;

V этап – пробуждение.

Неинвазивное измерение систолического, среднего и диастолического АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), сатурацию кислорода (SрO2) регистрировали при помощи анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН» (Лана-Медика, Россия).

Анализ пульсового индекса (ПИ) осуществляли при помощи программного обеспечения, написанного на языке C+

+, на основании данных, получаемых с анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН». Значение ПИ было масштабировано в диапазоне от 0 до 4000 для удобства визуального наблюдения за его колебаниями.

Для расчёта концентрации препаратов (дормикум, кетамин, пропофол) в плазме крови использовали фармакологические математические модели. На основе фармакологических математических моделей и

40

компьютерной программы производился расчет текущих концентрации вводимых препаратов в течение всей операции, а также прогнозирование динамики их изменений.

В зависимости от пола, возраста и веса пациента рассчитывали количество препарата для достижения необходимой концентрации в плазме.

Результаты. С целью оценки адекватности анестезии был проведён сравнительный анализ ПИ т.е. периферической гемодинамики на 5 этапах интраоперационного периода. Выявлено, что показатели ПИ наглядно отражают состояние пациента в интраоперационном периоде и значительно отличается, как показатель адекватности анестезии в контрольной и основных группах. Доза дипривана и кетамина 1-й группе сравнения составила: кетамин(1,5 мг/кг и 4-5 мг/кг/ч) + пропофол(1,8 мг/кг и 8 мг/кг/ч) + местная анестезия, а 2-й группе сравнения: дормикум(0,15мг/кг+0,4-0,5 мг/кг/ч и кетамин(1,5мг/кг+ 5-6мг/кг/ч)+ местная анестезия. Все анестезиологические пособия проводились с сохраненным адекватным самостоятельным дыханием.  

Выводы. Метод не требует использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, выгоден с точки зрения фармакоэкономики, не требует дорогостоящего содержания пациента после анестезии и операции в ОРИТ. Эти методы ВA ввиду использования малых доз всех компонентов безопасны, хорошо управляемы, лишены токсичности, меньше послеоперационных осложнений таких, как тошнота, рвота, кашель, которые привести к глазным осложнениям из-за повышения ВГД. На основании этого можно подчеркнуть, что использование дипривана и дормикума в педиатрической анестезиологии по методике оптимизации внутривенной анестезии по целевой концентрации с обратной связью, позволяет приблизить управляемость такой анестезией к распространенной ингаляционной, снизить операционно-анестезиологический риск и имеет большие перспективы для использования в условиях офтальмохирургии.

41

Дифференцированное использование седативной и анальгетической активности вводимых препаратов в зависимости от травматичности и длительности проводимой операции, позволяет повысить комфортабельность и информативность проведения манипуляции, снизить уровень фармакологической агрессии и уменьшить время постнаркозной реабилитации. В связи с этим использование анестетиков можно титровать начальные и поддерживающие дозы с помощью вариабельности пульсового индекса (ПИ). На основании ПИ можно безошибочно оценить гипнотический уровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркоза и интраоперационное пробуждение, что очень опасно в офтальмохирургии, или передозировки гипнотического компонента. Амплитуда ФПГ очень чувствительна к адекватности обезболивания(11), она резко снижается при возникновении боли и быстро возрастает после углубления анестезии. Передозировка общих анестетиков сопровождается выраженной вазодилатацией и проявляется на дисплее монитора увеличением амплитуды ФПГ. Учитывая тенденцию менее инвазивности и более информативности, методика компьютерного анализа амплитуды ФПГ имеет важное значение для решения проблем адекватности анестезии в офтальмохирургии. Анализ ФПГ может производиться как визуально, так и более достоверно при использованием компьютерной программы. Внутривенная анестезия с инфузией дипривана и дормикума по целевой концентрации с обратной связью - это легко управляемая анестезиологом и безопасная анестезия в офтальмохиругии у детей.

42

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХРОМАТИЧЕСКИХ СВЕТОФИЛЬТРОФ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕОБСКУРИРУЮЩИМИ ПОМУТНЕНИЯМИ

ОПТИЧЕСКИХ СРЕД ГЛАЗА Алиева М.Г., Алиев А-Г.Д.

ГБУ НКО «Дагестанский Центр микрохирургии глаза», г.Махачкала

Цель. Повышение зрительных функций у пациентов с необскурирующими помутнениями оптической системы глаза.Материалы и методы. Визометрия с помощью оригинального тест-объекта (Патент РФ на полезную модель RU 18910 U1), визоконтрастометрия по с.с. Волкову, для количественной оценки степени прозрачности оптических сред глаза использовано оригинальное устройство (Патент РФ на изобретение № 99115639). В исследовании для подбора хроматических светофильтров использовался «Набор пробных очковых линз с нулевой рефракцией – спектральных фильтров НСФ «Лорнет-М» (рис.1). Набор содержит 18 пар афокальных полимерных линз с покрытиями, имеющими определенные спектры пропускания, вставленных в стандартные обоймы пробных очковых линз с диаметром наружного ободка 38 мм. Данный набор является совместной разработкой Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Института биохимической физики РАН и оптического производства ЗАО «Лорнет-М». Набор НСФ является

43

единственным допущенным к применению в клинической практике методом подбора спектральных светофильтров. Использованные в работе хроматические светофильтры имели следующие спектральные характеристики: отсекали свет <390 нм, полностью пропускали свет >500 нм и имели 50%-ное пропускание в области 450-475 нм (способ спектральной коррекции зрения — решение о выдаче Патента РФ на изобретение по заявке №2001118080 с приоритетом от 04.07.01.). В исследовании использовались желтые светофильтры, близкие к желтизне естественных внутриглазных светофильтров (естественный хрусталик в сочетании с макулярным пигментом). Такие фильтры отсекали свет короче 390 нм, полностью пропускали свет свыше 580 нм и имели 50% пропускание в области 450-475 нм. Результаты. Оценивались абсолютная острота зрения и контрастная чувствительность глаз в зависимости от интенсивности помутнения до и после использования хроматических светофильтров. Динамика этих показателей свидетельствуют, что использование данных светофильтров у пациентов с деструкцией стекловидного тела ведет к повышению остроты зрения в среднем на 40% и контрастной чувствительности — на 25-30%.Заключение. Хроматические светофильтры с заданными спектральными характеристиками позволяют повысить разрешающую способность глаза при необскурирующих помутнениях оптических сред глаза. Совместное использование светофильтров и

44

диафрагмирующих линз позволяет повысить зрительные функции и при других причинах снижения зрения (иррегулярный астигматизм), когда обычные средствa оптической коррекции оказываются неэффективными. Все это позволяет рассматривать хроматическую коррекцию зрения в комплексе с другими видами оптической коррекции (диафрагмирующим компонентом) как дополнительное средство функциональной реабилитации зрения при деструкции стекловидного тела.

45

ПУЛЕВЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ В МИРНОЕ ВРЕМЯ.

Нероев В.В, Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Лепарская Н.Л, Аль-Даравиш Дж.А.

ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, г. Москва.

Кафедра глазных болезней ФПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Повреждения органа зрения в военное время по данным литературы составляет до 2% от общего числа боевых ранений [Р.А.Гундорова с соавт.,1989,1991,1996]. В мирное время применение огнестрельного оружия ограничено законом и случаи ранения боевыми пулями встречаются достаточно редко. По нашим наблюдениям большая часть пулевых ранений приходится на ранения пулями от пневматического, травматического огнестрельного и охотничьего оружия.Цель нашего исследования: Анализ исходов таких пулевых ранений, оценка эффективности лечения и их зависимость от свойств примененного оружия, характера повреждения и тактики лечения.Материалы и метод: под нашим наблюдением находились 35 пациентов (октябрь 2012-июнь 2014) с пулевыми ранениями глаза и орбиты. Всем пациентам с ранениями глаза – ПХО была произведена в день обращения по месту жительства. Госпитальное лечение проводилось в отделе травматологии ФГБУ МНИИ ГБ имени Гельмгольца. Произведено 38 различных операций: витреоретинальных 7; эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи -6; энуклеация -9, пластических операций-12, 4 орбитотомии с удалением пули. Результаты: Сохранение глаза как органа 13 пациентов, при этом с предметным зрением -6, в 7 случаях витреоретинальное вмешательство с удалением пули или без. В 4 случаях

46

орбитотомии с удалением пули. Энуклеация -9 и в 3 случаях из них с удалением пули. Эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи -6 и в 2 случаях из них с удалением пули, Пластические операции -12.Выводы:До 77% случаев повреждения глазного яблока пулей заканчиваются его гибелью, и требуют проведения пластических операций. Витреоретинальная хирургия увеличивает шансы на сохранение глаза, а в ряде случаев, восстановление функций. Показания к удалению пули из области орбиты всегда строго индивидуальны.

47

РОЛЬ АНТИОКСИДАНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ.

Аль-Рашид З.Ж., Малышев А.В., Грищенко И.В., Янченко С.В., Гончаренко Н.И.

Россия Краснодар Краевая клиническая больница № 1 имени С.В.Очаповского

Вступление: Большое количество ранее неизлечимых витреоретинальных заболеваний в настоящее время с успехом поддаются практически полной зрительной реабилитации. Однако в то время как частота анатомического восстановления после проведения оперативного лечения витреоретинальных заболеваний может достигать 95% и более, конечный функциональный результат далеко не всегда удовлетворяет врача и пациента. Цели и задачи: Целью исследования явился анализ нарушения антиоксидантной защиты и оптимизация путей ее коррекции. Материалы и методы: Всего было обследовано 56 пациентов в возрасте от 49 до 78 лет (средний возраст составил 63,8±15,2 года) с макулярным отверстием (МО). Всем пациентам была выполнена субтотальная витрэктомия с применением инструментов калибра 25–29 Ga. В зависимости от особенностей проводимого лечения все пациенты методом случайной выборки были разделены на 3 группы – без применения антиоксидантов, с интравитриальным их применением во время операции и применением per os в послеоперационном периоде. Всем пациентам проводились биохимические исследования слезной жидкости. Исследования выполняли до операции, а также спустя 1 неделю и 6 месяцев от ее проведения. Результаты: В слёзной жидкости в раннем послеоперационном периоде концентрация гидропероксидов и продуктов, активных при реакции с тиобарбитуровой кислотой у пациентов I и III группы не претерпевала заметных изменений по сравнению с данными до операции. У пациентов II группы, с дополнительным

48

интраоперационным применением антиоксидантов, отмечалось уменьшение их концентрации соответственно на 20% и 50% по сравнению с первоначальными данными; при этом активность факторов антиоксидантной защиты оставалась на дооперационном уровне и не отличалось от значений нормы (р>0,05). В отдаленном послеоперационном периоде показатели активности образования свободных радикалов и факторов антиоксидантной защиты во всех группах не отличались.

Заключение: Оптимальным с точки зрения как функциональных результатов, так и антиоксидантной защиты, является дополнительное применение во время операции средств антиоксидантной защиты.

49

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕТЧАТКИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ ПО ДАННЫМ СПЕКТРАЛЬНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ

КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ.Амиров А.Н., Абдулаева Э.А., Минхузина Э.Л.

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

г. Казань.

Актуальность: Диабетический макулярный отек (ДМО) является самой частой причиной снижения остроты зрения при диабетической ретинопатии. ДМО редко приводит к полной слепоте, но такие пациенты утрачивают способность выполнять зрительную работу на близком расстоянии, что значительно снижает качество жизни и социальную адаптацию.

Специфическое офтальмологическое лечение ДМО, как правило, требуется при возникновении состояний, снижающих зрение или угрожающих снижением зрения. При этом имеются достаточно четко определенные показания для того или иного метода лечения.

Основными методами специфического лечения ДМО на сегодняшний день являются лазерная коагуляция сетчатки, хирургические вмешательства на стекловидном теле и сетчатке (витрэктомия) и введение в полость стекловидного тела ингибиторов ангиогенеза.

Спектральная оптическая когерентная томография сетчатки (СОКТ) – наиболее информативный неинвазивный метод диагностики макулярного отека. Ее информативность значительно превосходит ОКТ предыдущего поколения за счет возросшей разрешающей способности и высокой скорости исследования. Метод позволяет получить исчерпывающее представление об ультраструктуре произвольного участка сетчатки.

Хотя ОКТ позволяет несравненно раньше и точнее определять возникновение макулярного отека, по мнению Shin H.J. с соавт. (2012) понятие макулярного отека при ОКТ

50

является более широким, чем понятие «клинически значимый макулярный отек», определенный на основании офтальмоскопии в итоговых отчетах исследования ETDRS (1991).

Цель работы:Изучение состояния сетчатки по данным СОКТ у пациентов с диабетическим макулярным отеком до и после проведенного лечения.

Материалы и методы: Обследовано 36 пациентов (72 глаза) с диабетическим макулярным отеком. Возраст пациентов варьировал от 51 до 77 лет (средний возраст 64,75), среди которых было 29 женщин и 7 мужчин. Длительность заболевания сахарным диабетом с момента установления клинико-лабораторного диагноза составляла от 2 до 40 лет (средняя продолжительность 15,72 года). Среди исследуемых 33 человека (91,7 %) имели диагноз сахарного диабета 2 типа, 3 человека (8,3 %) – 1 го типа. Инсулинотерапию получали 18 человек (50%), 16 (44,4 %) таблетированные сахароснижающие средства, 2 (5,6 %) получали комбинированную (таблетки + инсулин) терапию. Уровень гликемии был в пределах от 3,3 до 13,0 ммоль/л (среднее значение 7,70 ммоль/л). Контрольную группу составили 29 здоровых исследуемых (16 женщин и 13 мужчин), средний возраст 65,4 года, острота зрения - 1,0.

Всем больным проводились стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, а также спектральная оптическая когерентная томография на томографе Specrtalis (HEIDELBERG ENGINEERING GmbH, Германия). При проведении оптической когерентной томографии нами был выбран режим «Dense». Угол скана 30Х30°. Время сканирования одного изображения 48 мс. Режим панорамирования: «толщина профиля», «карта толщины» (круглая сетка).

При проведении СОКТ оценивались общая толщина внутренних и наружных слоев сетчатки в фовеальной

51

(соответствует диаметру 1 мм от фовеолы) и парафовеальной (3 мм от фовеолы) зонах.

Пациентам было проведено лечение диабетического макулярного отека: лазерная коагуляция сетчатки 32 (60 глаз) (88,8%), интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (Луцентис) 2(2 глаза) (5,5 %), комбинированное лечение (ЛКС + ИВВИА) 13 (13 глаз) (36,1 %).

Обследование пациентов было проведено до и после лечения.

Результаты исследования: При проведении СОКТ в макулярной области у 14 пациентов (28 глаз) отмечался крупнокистозный, а у 22 (44 глаза) мелкокистозный отек. В 52,8 % случаев у 19 пациентов были выявлены микроаневризмы. Отслойка нейроэпителия и пигметного эпителия были констатированы соответственно в 13,9 % и а 2,8 % случаев. Наиболее выраженные изменения по данным СОКТ отмечались в виде эпиретинального фиброза у 10 пациентов (20 глаз), витромакулярной тракции у 8 (22,2 % ) и ЗОСТ с тракционным компонентом в 41,78 % случаев (20 глаз).

При оценке субфовеолярной зоны у пациентов с ДМО центральная толщина сетчатки (ЦТС) составила в среднем 415,75 ± 54,6 мкм, а парафовеальной - 457,5 ± 43,8 мкм.

После проведенного лечения у обследуемых пациентов острота зрения существенно повысилась. У пациентов с крупнокистозным отеком она была достоверно ниже, чем у пациентов с мелкокистозным.

При анализе анализе полученных данных СОКТ у обследуемых пациентов отмечалось достоверное снижение ЦТС, субфовеолярно она составила в среднем 326,14 ± 38, 7 мкм, а парафовеально - 353,2 ± 42,5 мкм.

Выводы: Спектральная оптическая когерентная томография является информативным диагностическим методом макулярного диабетического отека.

52

У пациентов с ДМО по данным СОКТ чаще отмечается мелкокистозный отек (61 %), и лишь в 38 % - крупнокистозный.

Проведенное лечение у 59 % пациентов с мелкокистозным отеком статистически достоверно улучшает остроту зрения и уменьшает отек, а при крупнокистозном – в 25 %.

Выявлена умеренная положительная (r=0,58) достоверная корреляция (р <0,05) между остротой зрения и изменениями по данным СОКТ.

53

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОГО (ЛОКАЛЬНОГО) КРОССЛИНКИНГА ПРИ

КЕРАТОЭКТАЗИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С.И. Анисимов, С.Ю Анисимова, А.С.Мистрюков

Глазной центр Восток-Прозрение, Москва . Кафедра глазных болезней МГМСУ им. Евдокимова, Москва.

Актуальность. В настоящее время наблюдается тенденция роста как первичной заболеваемостью кератоконусом (1), так и числа вторичных эктазий роговицы в отдаленном послеоперационном периоде после проведенных операций по технологии LASIK (2). Процедура кросслинкинг позволяет добиться стойкой стабилизации дегенеративного процесса в роговице у больных кератоэктазиями (3). Однако, классический кросслинкинг травматичен (рецидивирующие эрозии роговицы, кератиты, которые развиваются в 8,6% случаев (4)). Мы предлагаем методику персонализированного кросслинкинга, при котором с помощью индивидуальной маски пучок УФ-облучения воздействует на локально деэпителизированную роговицу, непосредственно на место выявленной эктазии. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений и повысить остроту зрения оперированных больных.

Цель. Оценить изменения остроты зрения у больных с кератоэктазиями в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах после проведения персонализированного кросслинкинга.

Материалы и методы. Исследования выполнены на 60 глазах 40 пациентов. Из них 34 мужчины 25 женщины. Средний возраст больных составил 22-25 лет. Всем пациентам под местной анестезией выполняли процедуру кросслинкинга по цюрихскому протоколу, при этом 15 пациентам (25%) процедуру кросслинкинг выполнили рутинным методом – контрольная группа, а 45 (75%)

54

персонализированный кросслинкинг – основная группа. Для облучения использовали «Аппарат для фототерапии роговицы» (ООО «Трансконтакт», Россия). Индивидуальные маски печатали на режущем плоттере (GraftRobo, Япония). Маски планировали по кератотопограмме с пересчетом геометрических параметров (кривизна, толщина) в биомеханические величины, с построением так называемой кератотензотопограммы (КТТ). Остроту зрения оценивали с помощью проектора знаков до операции, спустя 2 недели, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Объективно эффект операции контролировали с помощью кератотопографа « Orbscan II», (ФРГ)

Результаты и обсуждение. Динамика восстановления остроты зрения после проведенного кросслинкинга у больных контрольной и основной групп протекали по-разному.

У больных контрольной группы полная эпителизация и успокоение оперированных тканей глаза происходили через 10-14 дней. Однако, спустя 2 недели после операции максимальная острота зрения уменьшилась на 1-3 строчки. Мы связали данную закономерность с возникновением ранних стромальных помутнений. При этом спустя 3 месяца максимальная острота зрения увеличилась на 1-3 строчки относительно исходного уровня и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения.

У больных основной группы эпителизация завершалась к 5-7 дню. Следует отметить, что максимальная острота зрения у больных после персонализированного кросслинкинга изменялась в зависимости от локализации эктазии.

Так, в случае локализации эктазии в центральной оптической зоне, максимальная острота зрения спустя 2 недели после операции уменьшались на 1 строчку или оставалась прежней.

55

Спустя 3 месяца максимальная острота зрения увеличивалась на 2-3 строчки относительно исходного уровня.

В случае локализации эктазии в парацентральной зоне максимальная острота зрения у таких больных спустя 2 недели не изменялась или увеличивались на 1 строчку. Спустя 3 месяца максимальная острота зрения увеличивалась на 2-4 строчки и оставалась не измененной в течение всего последующего периода наблюдения.

Следует особо подчеркнуть, что ни в одном клиническом случае мы не выявили ухудшения остроты зрения. Послеоперационные осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах после проведения персонализированного кросслинкинга также отсутствовали.

По данным кератотопографа отмечали значительное уменьшение толщины роговицы, которое коррелировало не с данными пахиметрии, а с интенсивностью временных послеоперационных стромальных помутнений.

Отмечена прямая корреляция уменьшения кривизны передней поверхности роговицы в зоне эктазии с увеличением остроты зрения.

Выявлена корреляция, которая свидетельствует о большей эффективности локального кросслинкина при применении его на 1-2 стадии эктазии по сравнению с более далекозашедшими случаями.

Выводы.1. Метод персонализированного кросслинкинга менее инвазивен по сравнению с классическим. После данной операции у больных повышается острота зрения.

56

2.В раннем послеоперационном периоде с помощью оптического томографа возможен контроль кривизны только передней поверхности роговицы. Остальные параметры грубо искажаются за счет отсутствия достоверного сигнала отражающего распределение величин толщины роговицы.

3. Локальный кросслинкинг более эффективен при 1 и 2 стадиях заболевания

Список литературы:

1. Е.Н. Севостьянов, Е.Н. Горскова. «Кератоконус плюс.» 2006

2. Binder PS. Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1530-8.

3. F. Hafezi. “Corneal Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A to treat induced keratectasia.” J. Refract Surg. 2007 Dec; 33(12):2035-40

4. Raiskup F., Sporl. Der Ophthalmologe 2010. 107:837-842.

5. G.Wollensak. “Gel electrophoretic analysis of corneal collagen after photodynamic cross-linking treatment.” Cornea. 2008 Apr; 27(3):353-6

57

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ

СОПРОВОЖДЕНИЕМС.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Новак, К.М.

Полякова, Н.С. Анисимова

ООО Глазной Центр Восток-Прозрение, кафедра глазных болезней МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва, Россия

Техника факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением (ФЛС), позволяет уменьшить время использования ультразвука, провести точный круговой капсулорексис заданных размеров. За счет этого достигается более предсказуемое положение ИОЛ и получается лучший послеоперационный рефракционный результат (Friedman et al. 2011, Kranitz et al.,2011,Nagy 2011, Filkom et al.,2012, Uy et al. 2012 Conrad-Hengerer,2012, Abell,2013 ). Архитектурную стабильность и воспроизводимость парацентезов отмечает Masket (2010).

Целью работы явилась сравнительная оценка клинических результатов стандартной ФЭ и ФЭ с фемто-сопровождением.Материалы и методы. Факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением (ФЛС) выполнена у 827 пациентов (1210 глаз) в возрасте от 38 до 86 лет. Острота зрения от pr.certa до 0,8. Длина глаза колебалась от 21,74 до 31,08 мм. Степень плотности ядра колебалась от 1 до 4+.Процедура ФЛС была проведена на 1184 глазах, в 16 случаях при элементах набухания катаракты (белой катаракты) выполнен только фемто-капсулорексис. В 43 случаях было произведено ФЛС, затем комбинированная антиглаукомная операция – непроникающая глубокая склерэктомия с субсклеральным подшиванием дренажа Ксенопласт (производство ООО «Трансконтакт», Москва) и ФЭ фрагментов ядра с имплантацией ИОЛ. В 8 случаях было имплантировано капсульное кольцо. От ФЛС отказывались при величине зрачка менее 4,0 мм .

58

Для фемтолазерного сопровождения (ФЛС) использовали аппарат VICTUS, (Bausch & Lomb, TPV). Этап ФЭ проводили на аппарате StellarisPC (Bausch & Lomb). Все хирургические вмешательства осуществляли в амбулаторных условиях.

Сравнение проводили с пациентами после ФЭ (85 глаз) со сходной патологией, параметрами глаза в сроки 2-6 месяцев после операции.

За сутки до операции назначали 2-х кратные инстилляции антибиотиков, мидриатиков и нестероидных вротивовоспалительных препаратов (НПВС). ФЛС выполняли после двухкратной инстилляции анестетика, антибиотиков, НПВС, мидриатиков в течение 1 часа до операции. ФЛС проводили по методике описанной нами ранее (С.Ю.Анисимова и соавт.,2013).

На этапе ФЭ проводили вскрытие парацентезов тупым шпателем. Передняя капсула в большинстве случаев удалялась путем аспирации факонаконечником . Гидродиссекцию проводили при плотности ядра 1 степени, но в большинстве случаев это не требовалось, так как газ, образующийся из испаряющихся под воздействием импульсов лазера тканей, вызывал “пневмодиссекцию“ ядра. Имплантировали различные ИОЛ: Acrysof IQ, Acrysof Restor, Toric (Alcon), EnVista (Bausch & Lomb), Acristyle (Трансконтакт, РФ) и «preloaded» ИОЛ (Hoya, Япония) . Энергия ультразвука и время его воздействия сведены в таблицу 1.

Таблица 1. Параметры ультразвука при проведении 2-х методик факоэмульсификации. Группы

Показатель

ФЛС

M±σ

ФЭ- стандартная Методика

M±σ

59

Мощность ультразвука (УЗ) (%)

12,1±1,1 17,4±2,1*

Время воздействия УЗ (мин)

0,07±0,01 0,14±0,10*

Время интраокулярных манипуляций:(капсулорексис +факофрагментация+

удаление ядра) (мин)

0,75±0,10 1,82±0,50*

* (р<0,01) Все операции проводились амбулаторно. Осмотр проводился на 1, 3, 7 сутки, 2 недели, 1 месяц, 2-6 месяцев после операции. Послеоперационное ведение было стандартным как при ФЭ. П/о ведение было стандартным как после ФЭ. Результаты. Возникавшие интраоперационные осложнения отражены в таблице 3. Ни в одном случае не было отмечено неполного переднего капсулорексиса (неразделенных участков в линии разреза передней капсулы). Даже в случаях набухающей катаракты капсулорескис был абсолютно правильной округлой формы заданных размеров, что значительно облегчало работу хирурга. Надрыв переднего капсулорексиса наблюдался в 5 случаях (2%) при проведении фемто-капсулорексиса менее 4,0 мм. Неполный круговой капсулорексис или наличие, как их называют, мостиков после ФЛС отмечено не было. Надрыв передней капсулы был отмечен чаще при стандартной ФЭК. Разрыв задней капсулы при ФЛС был получен только в одном случае при вымывании хрусталиковых масс. Дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело при ФЛС отмечено не было. Из других отмеченных интраоперационных осложнений – сужение зрачка во время факоэмульсификации фрагментов ядра - происходило чаще после этапа ФЛС.

Таблица.2. Сравнение интраоперационных

60

осложнений при стандартной ФЭК и ФЭК с фемтолазерным сопровождением

Группы

Осложнения

ФЛС

(n=172)

ФЭ- стандартнаяметодика

(n=85)

К-во % К-во

%

Сужение зрачка во время

операции

15 8,7 10 11,8

Неравномерный

капсулорексис или

мостики

0 0 12 14,1

Разрывпереднего

капсулорексиса

5 2,9 7 8,2

Разрыв задней капсулы

1 0,58 3 3,5

Дислокация фрагментов ядра хрусталика

0 0 1 1,2

Острота зрения после ФЛС на первые сутки была идентичной таковой после стандартной ФЭ, однако уже через месяц и более в среднем острота зрения была достоверно выше в группе пациентов после ФЛС (табл. 4). Процент пациентов с гипертензией был выше в группе после стандартной ФЭ, и полная нормализация

61

офтальмотонуса наступала в группе после ФЛС быстрее уже на 3-4 сутки.Таблица 3. Острота зрения и ВГД после стандартной ФЭ и ФЭ с фемтолазерным сопровождением Срок набл.

Показатель

Дооперации

ФЛС ФЭ

1 сутки

7 сутки

1 месяц

1 сутки

7 сутки

1 месяц

Vis сMaxкорр.*

Pr.l.certae-0.8(0.3±0.1)

0.5±0.2

0.7±0.2

0.85±0.2

0.6±0.2 0.81±0.25

0.80±0.22*

ВГД(пневмо)

18,8±6,8 27,4±12,6

16,5±4,7

15,1±3,7

31,3±8,5

18,2±7,0

16,2±4,1*

*Различия в группах статистически не достоверны (p>0,05)ЗаключениеПоказано, что факоэмульстфткация с фемтолазерным сопровождением полностью адаптирована для выполнения в амбулаторных условиях, приводит к снижению интра- и послеоперационных осложнений и улучшает рефракционный результат артифакии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЭПИРЕТИНАЛЬНОГО «ФИБРОЗА» (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ)

62

Арсютов Дмитрий Геннадьевич, главный врач БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая

больница» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары

Место выполнения работы: БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница»

Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары

ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова",

Актуальность. Эпиретинальный фиброз – заболевание, при котором происходит изменение заднего стекловидного тела, сопровождающееся образованием тонкой пленки перед сетчаткой глаза. В большинстве случаев эпиретинальный фиброз возникает без очевидной связи с каким-либо фактором и считается идиопатическим заболеванием. Данное заболевание также известно как эпиретинальная мембрана, преретинальная мембрана, целлофановая макула, эпиретинальный глиоз.

Основной причиной развития эпиретинального фиброза по данным литературы считается миграция клеток пигментного эпителия в полость стекловидного тела вследствие задней отслойки стекловидного тела, приводящей к микротрещинам в слоях сетчатки. Предрасполагающими к развитию являются также диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку, увеальный процесс.

Эпиретинальная мембрана расположена над макулой, поэтому в первую очередь нарушаются функции центрального зрения. Потеря зрения при этом способна варьироваться от незначительной до очень серьезной. Клинические проявления эпиретинального фиброза: затуманивание зрения, искривление изображения (метаморфопсии). Характерные жалобы, тест Амслера и прямая офтальмоскопия - минимальный комплекс для постановки верного диагноза. Оптическая когерентная

63

томография позволяет дифференцировать эпиретинальную мембрану от другой патологии витреомакулярного интерфейса. Как диагностический метод ОСТ бесценна, но все же не позволяет ответить на многие вопросы- какова плотность эпиретинальной мембраны, степень ее зрелости, сила адгезии и т.д.

Хирургия, включающая в себя 25, 27 Ga витрэктомию, удаление эпиретинальной мембраны - единственный радикальный способ лечения данной патологии. Техника операции хорошо изучена и не вызывает дискуссий. К сожалению, не всегда удается получить высокие зрительные функции после операции, вследствие чего нет четко отработанных критериев, обозначающих оптимальные сроки вмешательства с момента возникновения изменений в преретинальном стекловидном теле.

На основании более 300 витрэктомий, выполненных по поводу эпиретинальной мембраны в условиях БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» (Чувашия) было отмечено, что эпиретинальные мембраны были различны по плотности, степени адгезии к сетчатке, легкости захвата и удаления при помощи витреального пинцета.

Цель. Определить варианты эпиретинальных изменений стекловидного тела на основе интраоперационной картины, результатов гистологического исследования удаленных эпиретинальных мембран.

Материал и методы. С 2011 по февраль 2014 года было выполнено 345 операций по поводу эпиретинального фиброза 270 пациентам в возрасте от 17 до 86 лет. Всем пациентам в предоперационном периоде были выполнены стандартные диагностические исследования. Показания к операции определялись на основании подтвержденного данными ОСТ статуса сетчатки с утолщением ее в центре и полным или частичным уплощением профиля фовеа, наличием жалоб на снижение зрения, появлением искажений.

64

Техника операции. После проведения 25+ задней витрэктомии в премакулярной зоне и удаления ЗГМ приступали к захвату и удалению эпиретинальной мембраны при помощи витреального пинцета. Захват мембраны производили вне папило-макулярного пучка в бессосудистой зоне. Мембрану отделяли от сетчатки, двигаясь от периферии к центру. Над фовеа мебрану снимали единым блоком и выводили ее из полости стекловидного тела.

25 удаленных эпиретинальных мембран различных по структуре и степени адгезии к сетчатке были отправлены на гистологическое исследование после фиксации мембраны в 10% растворе формалина и окрашивания в растворе эозина.

Результаты. Гистологическое исследование образцов патологической эпиретинальной мембраны позволило определить различный клеточный состав мембран, включающий в себя следующие компоненты- фибробласты 1-3 порядка (юные фибробласты), фиброциты (зрелые фибробласты), лимфоцитоподобные клетки (без возможности полной дифференцировки на Т и В-лимфоциты), коллагеновый матрикс, эритроциты в различном процентном соотношении.

На основании полученных результатов гистологических исследований образцов эпиретинальной мембраны были определены клинические варианты эпиретинальных мембран:

1. Воспалительный процесс преретенального vitreum с минимальной фибробластной активностью (до 30%) («влажная» мембрана) и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией (до 70%);

2. Воспалительный процесс преретенального vitreum с умеренной фибробластной активностью (до 50%);

3. Воспалительный процесс преретенального vitreum с выраженной фибробластной активностью (до 70%);

65

4. Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления (более 90%);

5. Зрелая фиброзная ткань (отсутствие лимфоцитов в препарате).

Выводы.Лимфоцитарная инфильтрация является признаком имеющегося в мембране воспалительного процесса, вероятнее всего являющегося проявлением и следствием витреита. Дальнейшее изучение патогенеза формирования эпиретинального фиброза могут позволить разработать новые дифференциальные подходы к диагностике и лечению данного заболевания.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОЙ СТАДИИ СНМ. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ.

Арсютов Дмитрий Геннадьевич, главный врач БУ

66

«Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары

Место выполнения работы: БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница»

Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары

ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"

Актуальность.Дисковидный рубец - конечная стадия развития субретинальной неоваскуляризации. Изучение данной патологии актуально в связи с тем, что в 30-78% возрастных хориоретинальных дистрофий (ВМД) развивается патологическая сосудистая мембрана. Рубцовая стадия СНМ приводит к выраженному снижению остроты зрения, особенно в условиях пониженной освещенности, выпадению центральных участков поля зрения (скотомам), метоморфопсии, изменение свето и цветовосприятия, ухудшению сумеречного зрения. В этой стадии ВМД в центральном отделе сетчатки офтальмоскопируется обширный дисковидный очаг серовато-белого цвета с отложением пигмента. Размер очага варьирует от небольшого (менее 1 диаметра ДЗН) до крупного (несколько диаметров ДЗН), который по площади занимает всю макулярную зону, а в ряде случаев даже ее превышает. Размер и локализация очага имеют важное прогностическое значение для зрительных функций больного с конечной стадией СНМ. Вокруг дисковидного очага определяются множественные очаги «твердого» экссудата, субретинальные геморрагии, выраженный отек сетчатки.

Цель.

67

Оценка эффективности дифференцированного трансретинального удаления рубцовой СНМ и одномоментного субретинального введения ранибизумаба (люцентиса). Дифференцированный подход заключался в отборе пациентов с учетом нескольких критериев:

• Исходная острота зрения – pr.l.certae - 0,05 н/к (эксцентрично) на фоне рубцовой стадии СНМ;

• Частично сохраненный листок ПЭС по данным ОСТ (в т.ч. за границей рубцовой СНМ);

• В анамнезе – консервативное и хирургическое (интравитреальное введение ранибизумаба) лечение без положительной динамики или с кратковременной положительной динамикой;

• Возраст пациентов (до 70 лет);• Наличие характерных жалоб: снижение остроты

зрения вдаль, выпадение букв при чтении, «черное пятно» перед глазами, искажение прямых линий (метаморфопсии)

Материалы и методы. В период с 2010 по 2013 год проведен анализ эффективности трансретинального удаления СНМ и субретинального введения ранибизумаба у 17 пациентов в возрастной категории от 45 до 68 лет с диагнозом: субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая стадия.

Нами разработаны этапы хирургического лечения пациентов с данной патологией: субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, трансретинальное удаление рубцовой ткани через микроретинотомию, субретинальное введение люцентиса (0,01-0.02 мл.), кратковременная тампонада ПФОС (по показаниям), ЭЛКС вокруг микроретинотомии (по показаниям), пневморетинопексия. В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (Чебоксары, Чувашская Республика) хирургическое лечение рубцовой стадии СНМ проводилось с соблюдением всех необходимых стандартов на современном

68

витреофакокомбайне Constellation с использованием одноразового микроинструментария 25+ Ga.

Перед операцией пациент проходил обязательное компьютеризированное диагностическое обследование зрения согласно существующим стандартам. Операцию выполняли под ретробульбарной анестезий в условиях операционной. Проводилась задняя субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, после чего витреальным пинцетом в бессосудистой зоне парамакулярно формировалась микроретинотомия. Ее размер зависел от размера рубцового поражения. Далее пинцетом же захватывалась, мобилизовалась и очень медленно извлекалась из-под сетчатки рубцовая мембрана. В случае плотной фиксации рубцового диска к сетчатке после «вывихивания» мембраны через ретинотомию в витреальную полость производилось ее отделение от сетчатки при помощи витреальных ножниц. Возникшее в 11 случаях при удалении мембраны незначительное кровотечение останавливали повышением ВГД или кратковременной тампонадой макулярной зоны ПФОС. Выведенная из под сетчатки рубцовая мембрана во всех случаях была удалена витреотомом. Субретинально через ранее сделанную ретинотомию вводили ингибитор ангиогенеза в дозе 0,01мл. при помощи канюли 38 Ga . Производили тампонаду витреальной полости стерильным воздухом. При необходимости выполняли ограничительную ЛКС вне макулы и папилло-макулярного пучка.

Доза субретинального введения люцентиса - 0,01 мл. разработана эмпирически. Субретинальное, адресное введение люцентиса производилось с целью профилактики активации неоваскуляризации в послеоперацонном и реабелитационном периодах.

Результаты.У 65% прооперированных пациентов в разной степени уменьшались метаморфопсии, «черное пятно» перед глазом, незначительно повышалась контрастность изображения. Повышение остроты зрения в среднем до 0,01-0,09 наблюдалось у 75% пациентов. По данным

69

послеоперационных ОКТ: пигментный эпителий в большинстве случаев частично сохранен.

Зафиксированные осложнения: субретинальные крововизлияния, формирование ятрогенных парамакулярных ретинотомий больше желаемого размера.

Рецидива неоваскуляризации ни в одном случае за весь период наблюдения зафиксировано не было.

Клинический случай. Пациентка К. 1941 г.р. с диагнозом OS-

субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая стадия (рис.1). Жалобы при поступлении: слабое зрение OS, «черное» пятно перед глазом в течении длительного времени (7лет). Зрение ухудшалось постепенно. При поступлении: Vis.OS=сч. п. с 10 см. В анамнезе 2-х кратное интрвитреальное введение ранибизумаба без положительной динамики. Произведена операция: OS-субтотальная витрэктомия 25+ Ga, удаление ЗГМ, трансретинальное удаление субретинальной мембраны, субретинальное введение ранибизумаба, эндолазеркоагуляция сетчатки, пневморетинопексия. Зрение через месяц: OS= 0,04. Отмечает улучшение предметного зрения, уменьшение размера пятна перед глазом (рис.2).

Рисунок 1. До операции Рисунок 2. Через 6 месяцев после операции.

Выводы. Микроинвазивное трансретинальное удаление рубцовой стадии СНМ в сочетании с субретинальным введением люцентиса и дифференцированным подходом к отбору пациентов приводит к улучшению анатомического и функционального состояния центральных отделов сетчатки, снижает риск повторной неоваскуляризации.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОВ С

70

ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

НЕЙРОПРОТЕКЦИИАрутюнян Л.Л., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.

ООО Глазной центр «Восток – Прозрение». Адрес: 123557, г. Москва, Б. Тишинский пер., д. 38.

Цель настоящей работы оценить целесообразность проведения периневральной склеропластики материалом Ксенопласт и включения селективного α-адреномиметика Бримонидин в комплекс хирургической и медикаментозной нейропротекторной терапии пациентов с ПОУГ в условиях нормализованного внутриглазного давления (ВГД).Материал и методы. Проведено обследование 44 пациентов (18 мужчин и 26 женщин) с различными стадиями ПОУГ, из них 21 пациент (21 глаз) в возрасте 49-73 лет (8 мужчин и 13 женщин, ср. возраст 60,7±1,9 года) составили группу после проведения хирургической нейропротекции методом периневральной склеропластики (ПС) материалом Ксенопласт, 23 пациента (29 глаз) в возрасте 46-77 лет (10 мужчин и 13 женщин, ср. возраст 62,3±2,5 года) составили группу с медикаментозной нейропротекторной терапией Бримонидином. 15 пациентов (17 глаз) в возрасте 48-79 лет (8 мужчин и 6 женщин, ср. возраст 63,7±2,7 года) составили группу контроля. Все пациенты получали необходимую гипотензивную терапию для достижения целевого ВГД. Пациентам группы хирургической нейропротекции проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 6-8 мм от лимба длиной 5-6 мм в трех квадрантах (нижне-наружном, нижне-внутреннем и верхне-наружном). Затем шпателем формировали три кармана в субтеноновом пространстве глубиной 15-20 мм к заднему полюсу глазного яблока. Из пластины материала Ксенопласт выкраивают лоскуты размером 10×10 мм. При помощи шпателя каждый лоскут имплантировали в сформированный в субтеноновом пространстве карман к заднему полюсу глазного яблока непосредственно к зоне решетчатой пластинки зрительного

71

нерва. Пациентам группы с медикаментозной нейропротекцией на фоне инстилляционного гипотензивного режима (включавшего в зависимости от индивидуального состояния бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов) в качестве дополнительной терапии назначали Бримонидин (Альфаган® P 0,15%, Allergan) по следующей инстилляционной схеме – по 1 капле 3 раза в день с интервалом в 8 часов.

Общая продолжительность исследования составила 24 месяца. Через 1, 2-3, 6, 12, 18 и 24 мес. оценивали субъективные и объективные показатели структурно-функционального состояния органа зрения. Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, статическую компьютерную периметрию, ретинальную томографию. При помощи двунаправленного апланационного тонометра определяли роговично-компенсированное давление (ВГДрк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГДг), величину корнеального гистерезиса (КГ) и фактор резистентоности роговицы (ORA, Reichert, USA).

Состояние полей зрения оценивали на автоматическом, проекционном компьютерном периметре Octopus 900 (Haag-Streit, Швейцария). Использовали стандартную пороговую программу 30-2, рекомендуемую для диагностики и мониторинга глаукомы. Анализировали три основных показателя, отражающих данные периметрии: МD (mean deviation) — среднее отклонение дефекта в анализируемой группе от возрастной нормы; MS (mean sensitivity) — средняя внутригрупповая светочувствительность, sLV (corrected loss variance) — корректированная внутригрупповая вариабельность снижения светочувствительности (отражает выраженность очаговых изменений). Значение sLV приравнивается значению среднеквадратичного отклонения PSD (pattern standart deviation). Анализировали локализацию дефектов поля зрения и характер снижения светочувствительности.

72

Ретинотомографическое исследование проводили методом оптической коогерентной томографии на приборе Stratus (Carl Zeiss, ФРГ).

Статистическую обработку данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение значений параметров, проверенное по методу Колмогорова-Смирнова, не являлось гауссовским (нормальным). При этом рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку, медиану, 25-ый и 75-ый процентили. Проводили непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA по критериям Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, с использованием лицензионного программного пакета Statistica 6.0, StatSoft, inc.Результаты и обсуждение. На протяжении всего периода наблюдения некорригированная и максимально корригированная острота зрения оставалась практически стабильной как в контрольной, так и в двух основной группах. По результатам динамического наблюдения через 24 мес. острота зрения без коррекции составила в среднем 0,48±0,07, в то время как исходно этот показатель был 0,41±0,07, при этом острота зрения с максимальной коррекцией за этот период не изменилась, составляя 0,92±0,04 как до, так и спустя 24 мес. от начала наблюдений.

В конце срока наблюдения у всех пациентов 1-ой группы (механическая нейропротекция) отмечено снижение процента утраты зрительных функций на 8,0±1,4 во II стадии заболевания и на 6,0±1,3 в III стадии заболевания за счет уменьшения числа относительных скотом.

Механическое воздействие биологического материала Ксенопласт на склеру в перипапиллярной зоне в раннем послеоперационном периоде приводит к «утолщению» слоя нервных волокон за счет «сжатия» склеры. В отдаленном послеоперационном периоде данный эффект закрепляется за счет интеграции биологического коллагена и подлежащей склеры. В доказательство этого мы провели обследование группы пациентов ПОУГ с периневральной склеропластикой при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке. При

73

анализе биомеханических показателей были получены следующие данные: среднее значение КГ до нагрузки составило 8,3±1,4 мм рт.ст. При 60 и 80 мм рт.ст. уровнях вакуума в системе значение КГ в первом случае почти не изменилось и составило 8,4±1,8 мм рт. ст., во втором снизилось до 5,7±1,7 мм рт.ст. Морфометрические параметры ДЗН до и на фоне вакуум компрессионной нагрузки определялись на оптическом когерентном томографе. Было выявлено незначительное увеличение площади ДЗН на 0,15±0,8 мм², уменьшение объема и площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска на 0,31±2,2 мм².

а)

б)

74

Рис 1. Когерентная томография ДЗН пациентки К. с III «а» стадией ПОУГ c ПС: а) до вакуум-компресионной нагрузки; б) на фоне вакуум-компресионной нагрузки (-80 мм рт.ст.)

В результате растяжения ДЗН уменьшается его механическая устойчивость к градиенту давления между полостью глаза и тканевым блоком зрительного нерва. В результате ДЗН со временем, при участии сопутствующих глаукоме патологических факторов теряет способность противостоять градиенту давления и в исходе развивается глаукоматозная экскавация. В группе пациентов ПОУГ с ПС задний отрезок глаза в результате укрепления материалом Ксенопласт получает возможность противостоять градиенту давления и механическим деформациям.

Дополнительная терапия бримонидином в группе с медикаментозной нейропротекцией оказала статистически значимое воздействие на уровень ВГД, в среднем снижая его, по данным различных методов измерения, на 2,9-4,2 мм рт.ст. Исходно для всех пациентов была определена

75

индивидуальная целевая норма давления. Были проанализированы результаты измерения ВГД по Маклакову, тонографически (Po), с помощью ORA (ВГДг и ВГД р/к).

Результаты определения ВГД различными методами до и через 1, 6, 12, 18 и 24 мес. после начала инстилляции препарата показывают, что наибольшее снижение ВГД отмечается по показателю роговично-компенсированного давления (ВГДрк), что можно расценить как косвенное свидетельство влияния препарата на биомеханические параметры корнеосклеральной капсулы глаза, поскольку именно ВГДрк в наименьшей степени зависит от этих параметров глаукомного глаза. При этом биомеханический показатель – корнеальный гистерезис (КГ), определяемый, как и ВГДрк, с помощью прибора ORA, демонстрирует тенденцию к увеличению: исходно КГ составляло 9,3±0,5 мм рт.ст., после лечения - 10,5±0,6 мм рт.ст., что также подтверждает комплексное положительное воздействие препарата на протеолитические и метаболические процессы в соединительнотканных структурах глаукомного глаза (рис. 2).

76

ВГДр/к КГ ФРР0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20основная группа контрольная группа

ВГДр/к КГ ФРР0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20основная группа контрольная группа

Рис. 2. Динамика ВГДр/к и биомеханических параметров на фоне лечения бримонидином.

Ниже представлен клинический пример адъювантной терапии бримонидином.

Клинический пример. Пациенту В. с развитой стадией ПОУГ проведены исследования на ORA, с определением ВГДг, ВГДр/к и КГ. Значение ВГД составило 20,7 мм рт.ст., КГ – 7,9 мм рт.ст. Для выявления функциональных и структурных изменений показателей зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD (среднее отклонение) и sLV (среднеквадратичное отклонение), а также на ретинотомографе (объем нейроретинального пояска, НРП, средняя толщина слоя нервных волокон, ТСНВ). Эти значения соответственно составили MD -5,6 дБ и PSD 6,4 дБ, НРП 0,21 мм3, ТСНВ 0,19 мм. Через 6 месяцев у этого пациента отмечена отрицательная динамика глаукоматозного

77

процесса с уменьшением объема нейроретинального пояска, толщины слоя нервных волокон и снижение периметрических индексов. Больному проведена коррекция гипотензивной медикаментозной терапии путем дабавления инстилляций бримонидина. Через 1 месяц на фоне лечения ВГД составило 15,5 мм рт.ст., КГ – 10,2 мм рт.ст. (рис. 3). На протяжении последующих 12 месяцев у этого пациента не было выявлено отрицательной динамики структурных и функциональных показателей.

78

Рис. 3. Корнеограмма пациента до назначения бримонидина и в результате адъювантной ттерапии бримонидином

Динамику данных статической компьютерной периметрии на фоне инстилляции бримонидина анализировали по изменению общей депрессии полей зрения. Сумму пороговых значений всех протестированных точек оценивали в зависимости от стадии ПОУГ. По данным компьютерной периметрии в 71,9% случаев отмечено повышение светочувствительности центрального поля зрения (ЦПЗ) (30° от точки фиксации), уменьшение количества и глубины скотом, переход абсолютных скотом в относительные. В 20,8% случаев функциональные параметры остались без изменений и в 7,3% случаев отмечается отрицательная динамика периметрических показателей. Так, площадь ЦПЗ с нормальной светочувствительностью увеличилась при I стадии ПОУГ на 17,4%, при II стадии – на 15,1% и при III – на 7,9%. При дополнительной терапии бримонидином отмечено увеличение пороговых значений светочувствительности сетчатки на 18,4 дБ в верхне-назальном квадранте, на 12,5 дБ - в нижнее-назальном, на 16,2 дБ в верхнее-темпоральном и на 12 дБ в нижнее-темпоральном квадранте. Как видно из результатов, наиболее значимое улучшение отмечается в верхнее-назальном квадранте, что особенно примечательно, так как у пациентов с глаукомой он является патогномоничным. Анализ изменений периметрического индекса MD, характеризующего общее снижение чувствительности, показал уменьшение общей депрессии светочувствительности сетчатки у отдельных пациентов с развитой глаукомой (от -4,8 дБ до -2,9 дБ)

Анализ изменений среднестатистического показателя sLV, характеризующего неоднородности в холме поля зрения и более специфичного для глаукомы, показал уменьшения количества относительных дефектов различной глубины (от 4,12 дБ до 2,69 дБ). У пациентов с начальной стадией глаукомы изменение общей чувствительности было

79

небольшим. Это представляется логичным, если учесть, что у большинства больных начальной стадией глаукомы при клинических проявлениях глаукомной оптической нейропатии наблюдалась только общая депрессия поля зрения без локализованных глубоких дефектов, или участки сниженной чувствительности в области Бьеррума.

Анализ данных оптической коогерентной ретинотомограммы на фоне инстилляции бримонидина показал тенденцию к увеличению средней толщины ретинальных нервных волокон у пациентов с начальной (с 0,25±0,02 до 0,27±0,01 мм) и развитой стадиями глаукомы (с 0,19±0,03 до 0,21±0,02 мм), что свидетельствует о нейропротекторном действии препарата.Заключение. Периневральная коллагенопластика заднего отдела глаза улучшает трофику и механические свойства склеры в заднем полюсе глазного яблока, в результате чего улучшаются зрительные функции и мрфометрические параметры зрительного нерва и состояние нервных волокон сетчатки, препятствуя дальнейшему поражению зрительного нерва.

Дополнительная адъювантная терапия Альфаганом Р показала достоверное снижение ВГД и улучшение гидродинамики, улучшение биомеханических параметров корнеосклеральной оболочки глаза, положительную динамику в полях зрения и ретинотомографических параметров.

Таким образом, и хирургическая и медикаментознная нейропротекция

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о перспективности применения хирургической коллагенопластики и адъювантной терапии бримонидином в комплексе нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии.

80

ЗНАЧЕНИЕ И РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТОНОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И НАБЛЮДЕНИИ

ГЛАУКОМЫпроф. Астахов Ю.С, к.м.н. Соколов В.О, к.м.н. Морозова

Н.В, Новиков Д.П.

Материалы и методы:В исследование вошли пациенты с первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии. Критерии исключения – Индивидуальная непереносимость аналогов простагландинов, воспалительные заболевания глаза и придаточного аппарата, гипотония (по данным мониторинга АД), брадикардия, бронхиальная астма и другие виды соматической патологии, исключающие местное применение неселективных β-блокаторов. Гипертоническая болезнь, системное применение β-адреноблокаторов и гипотензивных препаратов.На этапе включения для верификации диагноза проводилось рутинное обследование, HRT ДЗН, компьютерная периметрия, пахиметрия. Оценивался соматический статус пациентов по данным анамнеза и контролю АД и ЧСС на приеме. Определялись показатели: ВГД по Маклакову, контурная динамическая тонометрия (тонометром Паскаль), тонометрия тонометром I-care.Пациенты были разделены на четыре группы:В первую группу вошли 39 пациентов (70 глаз) 24 женщин и 15 мужчин средний возраст составил 64 года. Средняя площадь ДЗН 2,13 мм2, Среднее значение MD = - 2.64 dB. Исходный уровень ВГД (по данным нескольких измерений по Маклакову) от 26 до 32 мм рт ст. Средние значения центральной толщины роговицы 546 мкмВо вторую группу вошли 33 пациента (61 глаз) 19 женщин и 14 мужчин средний возраст составил 63 года. Средняя площадь ДЗН 2,21мм2, Среднее значение MD = - 2.89 dB. Исходный уровень ВГД (по данным нескольких измерений

81

по Маклакову) не менее 32 мм рт ст. Средние значения центральной толщины роговицы 557 мкмВ третью группу вошли 26 пациентов (50 глаз) 12 женщин и 14 мужчин средний возраст составил 65 лет. Средняя площадь ДЗН 2,24 мм2, Среднее значение MD = - 2.52 dB. Исходный уровень ВГД (по данным нескольких измерений по Маклакову) от 26 до 32 мм рт ст. Средние значения центральной толщины роговицы 548 мкмВ четвертую группу вошли 28 пациентов (54 глаза) 16 женщин и 12 мужчин средний возраст составил 64 года. Средняя площадь ДЗН 2,21 мм2, Среднее значение MD = - 2.67 dB. Исходный уровень ВГД (по данным нескольких измерений по Маклакову) от 24 до 27 мм рт ст. Для этой группы дополнительным критерием исключения служили данные пахиметрии (исключались пациенты с крайними значениями центральной толщины роговицы менее 520 и более 580). Средние значения центральной толщины роговицы 534 мкмПациенты первой, второй и четвертой групп получали в течение 1 мес инстилляции препарата «Глаумакс» (Латанопрост 0.005%) однократно в 2100.Пациенты третьей группы получали в течение 1 мес терапию препаратом тимолол малеат 0,5% - 2 раза в день.После 1 мес терапии во всех группах повторно определялись показатели: ВГД по Маклакову, контурная динамическая тонометрия (тонометром Паскаль), тонометрия тонометром Icare.В течение наблюдаемого периода от рекомендованной терапии в группах получавших ГЛАУМАКС отказались 4 пациента из-за местных побочных эффектов (гиперемия, жжение), в группе получавших тимолол 0.5% у 1 пациента развилась брадикардия и системная гипотония и терапия была изменена. Результаты:

Для анализа полученных результатов сравнивались данные первой и третьей групп, так как в этих группах был сопоставимый исходный уровень ВГД. На втором этапе

82

исследования сопоставлялись данные в группах пациентов получавших одинаковое лечение (ГЛАУМАКС), но имеющих разный исходный уровень ВГД.

По данным тонометрии группах I и II получен гипотензивный эффект. Результаты отличались в зависимости от метода тонометрии. Так в первой группе снижение внутриглазного давления по результатам тонометрии по Маклакову составило в среднем 7,4 мм рт ст (на 26,4% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре Pascal – 6,9 мм рт ст (на 27,4% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре Icare – 6,6 мм рт ст (на 26,9% от исходного).

по Маклакову Pascal Icare0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.027.5

24.7 23.9

20.117.8 17.2

Гипотензивный эффект группа ГЛАУМАКС ВГД 26-32

допосле

26,4%

В третьей группе также результаты отличались в зависимости от метода тонометрии. Снижение внутриглазного давления по результатам тонометрии по Маклакову составило в среднем - 6,8 мм рт ст (на 24,3% от исходного). По результатам динамической контурной тонометрии на тонометре Pascal – 6,3 мм рт ст (на 25,1% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре Icare – 6,0 мм рт ст (на 24,3% от исходного).

83

27,4% 26,9%

по Маклакову Pascal Icare0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.027.3

24.4 23.5

20.518.1 17.5

Гипотензивный эффект группа тимолол 0.5%

допосле

24,3% 25,1%

24,3%

Гипотензивный эффект по результатам различных методов тонометрии можно представить в диаграмме:

по Маклакову Pascal Icare22.0

23.0

24.0

25.0

26.0

27.0

28.0

26.4

27.4

26.9

24.3

25.1

24.3

Снижение ВГД в % от исходного

I группа (глаумакс)III руппа (тимолол 0.5%)

При сравнении гипотензивного эффекта ГЛАУМАКСА при различных уровнях исходного ВГД получены следующие результаты.Во второй группе были получены следующие результаты тонометрии. Снижение внутриглазного давления по

84

результатам тонометрии по Маклакову составило в среднем – 11,8 мм рт ст (на 33,3% от исходного). По результатам динамической контурной тонометрии на тонометре Pascal – 9,9 мм рт ст (на 33,8% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре Icare – 9,3 мм рт ст (на 32,7% от исходного). В IV группе пациентов (с умеренным исходным повышением ВГД) были получены следующие результаты тонометрии. Снижение внутриглазного давления по результатам тонометрии по Маклакову составило в среднем – 7,3 мм рт ст (на 27,0% от исходного). По результатам динамической контурной тонометрии на тонометре Pascal – 7,9 мм рт ст (на 30,1% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре Icare – 6,7 мм рт ст (на 27,1% от исходного). В зависимости от метода тонометрии распределение было следующим.

по Маклакову Pascal Icare0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.026.8

25.523.9

19.617.7 17.2

Гипотензивный эффект группа ГЛАУМАКС ВГД 24-27

до леченияна фоне терапии

Результаты сравнения всех групп пациентов получавших терапию препаратом ГЛАУМАКС представлены в диаграмме.

85

по Маклакову Pascal Icare0

5

10

15

20

25

30

35

40

34.6 33.8 32.726.4

27.4 26.9

27.0 30.1 27.1

Гипотензивный эффект ГЛАУМАКСА в зависимости от уровня гипертензии (в % от исходного ВГД)

ГЛАУМАКС ВГД >32ГЛАУМАКС ВГД 26-32ГЛАУМАКС ВГД 24-27

При анализе этих данных обращает на себя внимание что, несмотря на исключение пациентов с тонкой роговицей – средние значения центральной толщины роговицы у пациентов с исходно небольшим подъемом ВГД (IV группа) ниже чем в остальных группах. В этой же группе степень снижения ВГД на фоне терапии определенная динамическим контурным тонометром Pascal заметно больше чем для других вариантов тонометрии.

Выводы:• Разница в гипотензивном эффекте терапии в

зависимости от метода тонометрии, обусловлена различным влиянием на результаты тонометрии биомеханических свойств роговицы и других факторов.

• Выбор метода тонометрии должен осуществляться с учетом факторов влияющих на точность результатов. Оценку гипотензивного эффекта можно осуществлять только сравнивая данные измерения одним методом.

86

• В клинической практике нецелесообразно использовать поправочные алгоритмы на основании данных пахиметрии (особенно при отеке роговицы, при дистрофиях роговицы, после рефракционных вмешательств на роговице). Необходимо учитывать крайние отклонения ТЦЗР от средне-статистической популяционной нормы, особенно при подозрении на ГПНД и ОГ.

87

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛЕРАНТНОГО ВГДВ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХФокин В.П., Балалин С.В., Юферов О.В.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления. Цель: проанализировать результаты определения толерантного ВГД с помощью программного обеспечения с учетом факторов риска прогрессирования глаукомного процесса и эффективность медикаментозного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Материал и методы В поликлинических условиях офтальмологами Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Самарской, Саратовской областях и республики Татарстан определено толерантное ВГД и проанализировано медикаментозное лечение у 302 больных глаукомой (455 глаз) с учетом стадии заболевания: начальная -195 глаз, развитая-175 глаз и далеко зашедшая -85 глаз.

Результаты исследования.Среднее значение истинного ВГД на фоне медикаментозно лечения составляло 19,50,3 мм рт.ст., а среднее значение толерантного давления - 16,3±0,05 мм рт.ст. (t= 10,6; p=0,001). Только на 155 глазах (37,7%) медикаментозное лечение было сохранено, так как ВГД было снижено ниже толерантного давления. На 256 глазах (62,3%) гипотензивное лечение было усилено: назначение простагландинов возросло на 31,3%, ингибиторов карбоангидразы – на 25%. Монотерапия (174 глаза) сократилась в 2,1 раза (83 глаза) за счет комбинированной терапии.

88

Вывод. Применение программного обеспечения по определению толерантного ВГД позволило повысить эффективность гипотензивного лечения у 62,3% больных ПОУГ.

89

СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ В ЗОНЕ ГИПОТЕНЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

И.Я. Баранов, Л.А. Переведенцева, И.В. Ширяев

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Санкт-

Петербург, Россия

Цель.представить технику транскорнеальной активизации (ТКА) зоны предшествующей гипотензивной операции, осложнения и отдаленные результаты. Материалы и методы.В исследование включено 100 пациентов в возрасте от 39 до 84 лет, которым была выполнена транскорнеальная активизация зоны предыдущего гипотензивного вмешательства (ТКА) в связи с декомпенсацией офтальмотонуса в сроки от 2 недель до 20 лет после ранее проведенной гипотензивной операции. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группу составили 40 пациентов, которым ТКА была выполнена после непроникающей глубокой склерэктомии. 2 группу составили 60 пациентов, которым ТКА проводилась после фистулизирующей гипотензивной операции.

Срок, прошедший после предыдущей гипотензивной операции, колебался от 2-х недель до 20 лет и составил в среднем 42,6 мес. (3,6 года). При этом 2 и более гипотензивных операций в анамнезе имели 27 пациентов (27% глаз). Вмешательство проводилось при декомпенсации и субкомпенсации глаукомного процесса на фоне местной медикаментозной гипотензивной терапии в максимальном режиме.

Распределение глаз по стадиям глаукомы до операции было следующим: начальная стадия – 8 глаз (8%), развитая – 30 глаз (30%), далеко зашедшая – 62 глаза (62%).

Транскорнеальная активизация у 37 пациентов выполнялась как самостоятельная операция, в том числе в 29 случаях на артифакичных глазах и в 8 случаях на факичных при наличии прозрачного хрусталика. У 63 пациентов ТКА

90

являлась компонентом комбинированного вмешательства, включающего также удаление мутного хрусталика методом факоэмульсификации (33 случая) или экстракапсулярной экстракции (30 случаев) и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). В 7 случаях операция выполнена на единственном функционально перспективном глазу.

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование до поступления в стационар, а затем через 5 – 7дней после операции. Отдаленные результаты оценивались в сроки 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 мес. после транскорнеальной активации зоны предшествующей гипотензивной операции. В отдельных случаях результаты предложенного хирургического метода отслежены до 6 – 8 лет. С 2007 года обследование включало проведение оптической когерентной томографии активируемой зоны до вмешательства и после операции на протяжении всего срока наблюдения.

Техника операции ТКА. Выполняется основной парацентез роговицы у лимба в меридиане, противоположном по отношению к зоне предыдущей гипотензивной операции. Для поддержания стабильной глубины передней камеры и удобства проведения манипуляции осуществляется введение физиологического раствора в переднюю камеру через дополнительный парацентез роговицы, выполненный в удобной для хирурга зоне. Плоским микрошпателем, введенным через основной парацентез, производится разделение поверхностного и глубокого лоскутов склеры, а также рубцово-измененных субконъюнктивальных тканей в зоне предыдущей операции до появления отчетливой фильтрационной подушки. При выполненной ранее операции непроникающего типа производится еще и разрушение трабекулы в зоне операции. После освоения методики гониоскопический контроль в ходе операции в большинстве случаев не требуется, однако на этапе освоения целесообразно выполнять манипуляцию с использованием гониолинзы (например, Краснова). При наличии катаракты ТКА выполняется как компонент комбинированного вмешательства непосредственно после

91

удаления мутного хрусталика любым способом и имплантации ИОЛРезультаты.В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли в 1 группе в 5% случаев (цилиохориоидальная отлойка), а во 2 группе в 8,3% случаев (гифема и цилиохориоидальная отслойка). В обеих группах наблюдалось статистически достоверное уменьшение уровня офтальмотонуса на протяжении всего срока наблюдения (до 3 лет), в среднем на 34,6% по сравнению с исходным.Выводы

1. Предложенная операция ТКА зоны предыдущего гипотензивного вмешательства является простой, безопасной и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект у большинства пациентов.

2. Вмешательство может с успехом проводиться как после проникающих, так и непроникающих операций при любой стадии глаукомы.

3. Транскорнеальная активизация может быть операцией выбора при любой давности предшествующей гипотензивной операции, особенно в сроки до 5 лет.

4. Выполнение операции через минимальный разрез в бессосудистой зоне на сохраненной передней камере исключает большой перепад ВГД, что позволяет снизить вероятность операционных и послеоперационных осложнений.

5. Отсутствие травматизации конъюнктивы и минимальное воздействие на тенонову оболочку обеспечивают уменьшение рубцевания в зоне вмешательства.

6. Выполнение ТКА в зоне предыдущей операции оставляет больше возможностей для проведения повторных операций при их необходимости на неизмененных тканях.

92

ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ С СОХРАНЕНИЕМ ФОВЕОЛЯРНОГО ФРАГМЕНТА В

ХИРУРГИИ МАКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ*Ю.А. Белый, **Д.О. Шкворченко, *А.В. Терещенко,

*Н.М.Шилов

*Калуга, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

**Москва, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

На современном этапе в хирургическом лечении макулярной патологии активно внедряются щадящие методики механической индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с оставлением участков задних гиалоидных слоёв СТ при плотной его адгезии в фовеа или их удалением без проведения витректомии.

Для удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) применяют методики кругового макулорексиса и прямолинейного, через центр фовеа, с площадью удаляемой мембраны порядка 1,5-2,0 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). Существуют работы, в которых предлагается использовать неполное удаление ВПМ, при этом пилинг производят от периферии к центру по меридианам, собирая её у фовеа.

Продолжающийся поиск оптимальных методик удаления ВПМ говорит об актуальности разработки новых хирургических приёмов щадящего пилинга ВПМ с целью минимизации травматичности самого вмешательства и достижения или сохранения высоких функциональных результатов. Цель – разработать щадящую механическую методику пилинга внутренней пограничной мембраны.Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 пациента c макулярным кистозным отёком различной этиологии: один – после тромбоза нижней височной ветви ЦВС, 2 – с синдромом Ирвина-Гасса. Всем пациентам до и

93

после операции выполнены следующие исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографе «Stratus» фирмы Carl Zeiss Mmeditec, фоторегистрация. По данным ОКТ у всех больных определялся грубый фиброз ВПМ. Учитывая сохранение высоких зрительных функций (0.4-0.6), было принято решение о выполнении щадящего пилинга ВПМ с целью минимизации травматичности вмешательства.

Техника операции. Во всех случаях проводили трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт. ст. Все витреоретинальные вмешательства выполнялись на аппарате «Constellation» (Alcon, США). Для детализации структуры задних кортикальных слоёв СТ и ВПМ использовали красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая её к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяли удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. Методику пилинга ВПМ осуществляли следующим образом. Отступив от центра фовеа 2.0-2.5 мм к нижне-височной аркаде, определяли участок сетчатки для выполнения первого действия. Далее с помощью микропинцета щипками отделяли ВПМ от сетчатки. Захватив пинцетом кончик ВПМ, круговым движением, придерживаясь одинакового расстояния от центра, проводили отсепаровку мембраны на 2-3 часовых меридиана, при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1.0-1.2 мм от фовеа был интактным. Следующим этапом перехватывали отделённую по кругу ВПМ на границе с неотсепарованной и совершали движение к центру в обратном направлении. Дойдя до 0.5-0.8 мм от центра выполняли очередной перехват и меняли направление на циркулярное, тем самым оставляя центр интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершали, замыкая отслаиваемый край ВПМ с радиальным. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу производили пилинг отдельных участков ВПМ, количество которых

94

варьировало от 5-ти до 7-ми, в зависимости от плотности адгезии к сетчатке, степени выраженности фиброза ВПМ, наличия эпиретинальных мембран, плотно связанных с ВПМ). При удалении последнего участка, перед смыканием краёв кольца, оставляли небольшую перемычку с целью исключения самопроизвольного пилинга центральной части ВПМ. Оставшуюся перемычку аккуратно приподнимали микропинцетом за край у наружной границы и вели к центру, останавливая пилинг на расстоянии 0.5-0.8 мм от фовеа. Методика напоминает удаление лепестков у цветка. По завершению формирования центральной округлой формы оставленного участка ВПМ проводили отсепаровку его края в направлении к центру в виде «корзиночки». Затем наконечником витреотома 25G (частота – 5000 резов в минуту, вакуум – 5 мм рт. ст.) подравнивали и аккуратными движениями сводили к центру края отсепарованной ВПМ. Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомий. В одном случае производили замену жидкости на воздух и в полость глаза с использованием иглы 30 G транссклерально клапанно вводили 1 мм3 20% SF6 газа до достижения лёгкого гипертонуса.Результаты. Во всех случаях хирургические операции были проведены согласно разработанной технологии в полном объёме. Из интраоперационных осложнений следует отметить у одного пациента небольшие преретинальные геморрагии, образовавшиеся при механическом «щипковом» подхватывании ВПМ, которые самостоятельно рассосались через 1 неделю. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. К одному месяцу наблюдений острота зрения у одного пациента повысилась с 0.4 до 0.7, у остальных не изменилась. По данным ОСТ контур fovea дифференцировался нечётко, отмечалась повышенная рефлективность внутренних слоёв, неравномерная рефлективность слоя фоторецепторов фовеолярно.

Заключение. Предлагаемая методика позволяет минимизировать травматичность вмешательства и является

95

дополнительным инструментом в руках витреоретинального хирурга при удалении ВПМ.

96

ВОЗМОЖНОСТИ ИРИДОКЕРНЕАЛЬНОЙГОНИОГРАФИИ В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С

ХРОНИЧЕСКИМИ ПЕРЕДНИМИ УВЕИТАМИЕ.В. Брусакова, В.М. Панчишена, М.А. Макарова, Р.В.

Ершова, В.О. Соколов.

СПб ГБУЗ «Диагностический центр №7» (глазной), Санкт-Петербург, Россия.

Актуальность. В общей структуре глазной патологии удельный вес увеитов варьирует в пределах 7 – 30%, доля передних увеитов из них составляет 27 – 63%. Зачастую при хроническом течении заболевания возникают осложнения, значительно снижающие остроту зрения пациента и приводящие к слепоте и слабовидению. Показатели инвалидности по зрению в зависимости от этиологического фактора и возможного механизма развития воспаления при увеитах по разным источникам литературы составляют от 15% до 80%. К наиболее серьезным осложнениям передних увеитов следует отнести вторичную глаукому. Патогенез вторичной увеальной глаукомы многообразен. Однако к наиболее частым причинам, приводящим к повышению внутриглазного давления при длительном течении заболевания, можно отнести: затруднение оттока в углу передней камеры (УПК) вследствие отека корнеосклеральной трабекулы, экссудации и отложения избыточного пигмента, а позднее - образование гониосинехий и нарушение проницаемости трабекулы. Гониоскопия позволяет уже на ранних этапах заболевания выявить изменения в углу передней камеры глаза и радужки, приводящие к возможной офтальмогипертензии. В последние годы на базе ДЦ №7 стала широко использоваться иридокорнеальная гониография, как способ фоторегистрации и наблюдения в динамике указанных изменений с возможностью сохранения информации.Цель исследования: оценить возможность использования иридокорнеальной гониографии в диагностике изменений

97

угла передней камеры глаза у пациентов с хроническими увеитами.

Материалы и методы. За период наблюдения в СПб ГБУЗ «ДЦ №7» иридокорнеальная гониография была проведена 17 пациентам (34 глаза) с хроническими передними увеитами различной этиологии в возрасте от 0 до 18 лет (Таблица №1). Контрольную группу составили 10 здоровых детей

Таблица №1 Структура распределения обследуемых пациентов по этиологии.

Кол-во пациентов

Кол-во глазN %

Ревматоидный увеит 3 6 19Туберкулезный увеит 2 4 12Посттравматический увеит 1 2 6Увеит неясной этиологии 9 18 51Врожденный увеит 2 4 12Всего 17 34 100

Исследование проводилось на широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камере «RetCam Schuttle» производства Clarity, США. Получение изображения угла передней камеры осуществлялось при помощи цифровой медицинской видеокамеры с использованием линзы 130 градусов, позволяющей осматривать горизонтально-изогнутую поверхность структур УПК. Сохранение фотоматериала в буфере ретинальной камеры RetCam происходило автоматически.

Результаты. В результате проведённого исследования в 50% случаев (17 глаз) были выявлены изменения в углу передней камеры глаза (Таблица№2), чаще всего из них встречались единичные гониосинехии с УПК средней ширины (фото 1 и 2). У детей с ревматоидным и туберкулезным увеитами по одному случаю соответственно диагностирован УПК неравномерной ширины с большим числом гониосинехий (фото 3). В одном случае у ребенка с врожденным увеитом определялся узкий УПК с

98

множественными гониосинехиями и признаками синехиальной блокады (фото 4)

. Патологических изменений в углу передней камеры глаза у детей из контрольной группы не выявлено.

Таблица №2 Состояние угла передней камеры и радужки у исследуемых больных

Группы больных

Состояние УПК

Всего изменений

Закрыт или

узкий (множественные гониосинехии,

синехиальная

блокада)

Неравномерной

ширины с большим числом

гониосинехий

Средней ширины, единичн

ые гониосинехии

N % N % N % N %Ревматоидный увеит - - 1 6 2 12 3 18

Туберкулезный увеит - - 1 6 2 12 3 18

Посттравматический увеит - - - - 1 6 1 6

Увеит неясной этиологии - - - - 7 40 7 40

Врожденный увеит 1 6 - - 2 12 3 18

Всего 1 3 2 6 14 82 17 100

99

Фото 1 Фото 2

Фото 3 Фото 4

Фото 1 и 2 Передняя синехия у ребёнка с увеитом неясной этиологии.Фото 3 Плоское иридокорнеальное сращение у ребенка с ревматоидным увеитом.Фото 4 Бомбаж радужки у пациента с врожденным увеитом

Выводы: 1.Иридокорнеальная гониография является объективным методом ранней диагностики патологических процессов в углу передней камеры глаза при хронических передних увеитах.

2.Данный метод позволяет документировать результаты исследований и проводить сравнительный анализ изменений в углу передней камеры глаза в динамике, а также корректировать тактику ведения пациентов.

Список литературы.1. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Гониоскопия – 2009. – 40 с.2. Даль Н. Ю., Чистякова Н. В. Гониоскопия. Как все начиналось .. // Офтальмол. ведомости — 2009. — Т. II, № 1. С 90–95.

100

3. Уоллес Л. М. Олвэрд, Райд А. Лонгмуа Атлас по гониоскопии (+ CD-ROM) – 2010. – 120 с.4. Ван Бойнинген Е.Г. - Атлас гониобиомикроскопии. - М.,"Медицина". - 1965 . – 162 с. 5.Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. – СПб. 2002.- 276 с.6.Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В. Увеиты: руководство. – М. : ГОЭТАР- Медиа, 2010. – 144с. :ил.

101

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИН.Г. Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова, Д.А. Ковалева, Е.А.

Павлова, Р.З. Шамратов

ГБУЗ АО АМОКБ г.Астрахань

Актуальность. Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно. Рождаемость в Астраханской области в 2011 году составила 14.584, двойни – 53(106 новорожденных), в 2012 году – 15.513, двойни – 63(126 новорожденных). Количество недоношенных новорожденных в среднем – 6%.Цель работы. Проанализировать факторы риска развития ретинопатии недоношенных при многоплодной беременности по данным историй болезни.Материалы и методы. Всего в исследовании участвовало 23 матери и 23 двойни (46 недоношенных новорожденных). Двойняшки – 22пары, близнецы – 1 пара. Недоношенные новорожденные мужского пола – 25. Недоношенные новорожденные женского пола – 21.ГВ на момент рождения (средний) – 32,4 недели (27 – 34 недели). Масса тела на момент рождения (средний) – 1710 г. (885 – 2050г.). Работа основана на изучении результатов динамического наблюдения 46 недоношенных детей с массой тела при рождении менее 2050 грамм и сроком гестации менее 34 недели. Все дети находились на лечении в неонатальных отделениях Городской детской клинической больницы №1 г. Астрахани в 2012-2013 гг. В ходе работы проанализированы: экстрагенитальная патология, акушерский анамнез, течение беременности и родов,

102

неонатальная заболеваемость, применение и длительность

оксигенотерапии у недоношенных новорожденных. Перинатальные факторы риска у матерей оценивались по 3 направлениям:1.Соматические заболевания в анамнезе (экстрагенитальная патология). 2.Акушерский анамнез.3.Интра - и антенатальные факторы.Результаты. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали пациенты с хроническим пиелонефритом, патологией щитовидной железы, хроническим бронхитом.

Таблица№1

№ Нозология Количество %1. Артериальная гипертензия 6 26,12. Хронический

бронхит(курение)8 34,8

3. Хронический пиелонефрит 12 52,24. Патология щитовидной железы 10 43,55. Варикозное расширение вен

нижних конечностей4 17,4

6. Ожирение 6 26,17. Аллергические заболевания

(поллинозы)10 43,5

При анализе акушерского анамнеза отмечено: преобладание пациентов с количеством беременностей, медицинских абортов и родов более 3.

Таблица№2

№ Показатели Количество

%

1. Возраст: 18-25 лет 26-30 лет 31-35 лет

776

30,430,426,1

2. Кол-во беременностей: ≤3 16 69,6

103

≥3 7 30,43. Медицинские аборты: ≤3

≥3182

78,38,7

4. Самопроизвольные выкидыши 4 17,45. Кесарево сечение 12 52,26. Роды: ≤3

≥3185

78,321,7

7. Преждевременные роды в анамнезе

4 17,4

8. Гинекологические заболевания 14 60,9

В структуре интра - и антенатальных факторов преобладают случаи угрозы прерывания беременности и анемия беременных.

Таблица№3

№ Нозология Количество %1. Анемия беременных 13 56,52. Ранний токсикоз 10 43,53. Отеки, вызванные

беременностью9 39,1

4. Преэклампсия 1 4,35. Маловодие 9 39,16. Многоводие 3 13,07. Прилежание плаценты 7 30,48. Угроза прерывания

беременности15 65,2

9. Тазовое предлежание 11 47,810. Перинатальная инфекция 6 26,1

В зависимости от заболеваемости РН и прогрессирования болезни, из 46 исследуемых детей было выделено 3 группы: I группа - дети, не заболевшие РН(n=28), II группа - дети, имеющие I и II стадию болезни, с последующим регрессом заболевания (n=10), III группа - дети, у которых РН прогрессировала до 3-4 ст.Так, в I группе: ГВ на момент рождения: 33,6 (32-34)недель. Масса тела на момент рождения: 1,609 г. Оценка по шкале

104

Апгар (средняя): 7. ИВЛ(1-4 сут.) 10,7%(3 случая). ДКП(3-14 дней) 17,9 %(5 случаев). Сопутствующая патология: анемия легкой степени: 21,4%(6случаев), ВЖК 1 ст.: 3,6%(1 случай), МАРС (ООО) 14,3(4 случая).Во II группе: ГВ на момент рождения: 30,6 (27-34)недель. Масса тела на момент рождения: 1,448 г. Оценка по шкале Апгар (средняя): 5,7.ИВЛ(4-10 сут.) 60%(6 случаев). ДКП(14-21дн.) 50 %(5 случаев). Переливание крови: 20% (2 случая). Сопутствующая патология: анемия легкой степени: 21,4% (2случаев), средней степени: 30,0% (3 случая). ВЖК 1 ст.: 10%(1 случай). МАРС (ООО) 40 %(4 случая). БЛД:10% (1 случай)В III группе: ГВ на момент рождения: 30,0 (28-34)недели. Масса тела на момент рождения: 1,286 г. Оценка по шкале Апгар (средняя): 4,5. ИВЛ(10-21 сут.) 75% (3 случая). ДКП(14-35 дн.) 100 %(4 случаев). Переливание крови:50% (2 случая). Сопутствующая патология: анемия легкой степени: 25% (1случаев), средней степени: 50% (2 случая), МАРС (ООО) 100 %(4 случая), пневмония:25%(1 случай), кистозная энцефаломаляция:25%(1 случай).Заболеваемость РН в зависимости от срока гестации при рождении выглядит следующим образом

Таблица№4

Срок гестации, недели

Общее количество детей

Дети с РН Заболеваемость, %

≤30 11 5 45,531-32 15 6 40,0

≤30 20 4 20,0Всего 46 15 30,4

Заболеваемость РН в зависимости от массы тела при рождении.

Таблица№5Масса тела, Общее Дети с РН Заболеваемость,%

105

г. количество детей

≤1000 3 2 66,71001-1500 17 8 47,11501-2000 26 6 23,1

Всего 46 14 30,4

Результаты. 1.В исследовании не оказалось ни одной абсолютно здоровой женщины.2.Среди факторов соматического здоровья матерей преобладала патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит) – 52,2%3.По данным акушерского анамнеза, который является высоко информативным показателем в формировании риска перинатальной патологии у новорожденных, превалируют медицинские аборты – 78,3 %, гинекологические заболевания – 60,94.Течение настоящей беременности характеризовалось сочетанием нескольких осложнений. Чаще встречались: анемия беременных – 56,5%, угроза прерывания беременности – 65,2%.5.У недоношенных новорожденных выраженность симптомов РН имеет прямую корреляционную связь с гестационным возрастом и массой тела при рождении, длительностью ИВЛ, тяжестью сопутствующей патологии.

106

ПРЕПАРАТ «ГИСТОХРОМ» - ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОЙ ФАЗЫ РЕТИНОПАТИИ

НЕДОНОШЕННЫХН.Г Вахрамова, Д. А. Ковалева, Л.Ш. Рамазанова,

Е.А. Павлова, Р.З. Шамратов

ГБУЗ АО Александро-Мариинская Областная Клиническая Больница

ГБУЗ АО Детская Городская Клиническая Больница №1 г.Астрахань

Актуальность. В лечении активной фазы ретинопатии недоношенных (РН) большое значение имеет ранняя профилактика прогрессирования и развития осложнений. Большую роль в этом играет антиоксидантная терапия. В настоящее время в отделения второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных г. Астрахани широко применяется отечественный антиоксидантный препарат «Гистохром» Цель. Оценить эффективность применения гистохрома в профилактике и лечении активной фазы ретинопатии недоношенных (РН).Материалы и методы. В исследовании приняли участие недоношенные новорожденные группы риска по РН, всего 50, из них 25 получали гистохром (1 группа), а 25 новорожденных составили контрольную группу, которые не получали антиоксидантную терапия (2 группа). Средний срок гестации на момент рождения 31±2 недели, средняя масса тела на момент рождения 1250±280 гр. Средний ПКВ на момент начала терапии 32 недели. Показанием к назначению антиоксидантной терапии служили: желтый фон глазного дна, спазмированные артерии, обширная аваскулярная зона сетчатки (в контрольной группе были такие же изменения).

Гистохром применялся в виде 0,02 % раствора коричневого цвета по 1 мл в ампуле. Назначался гистохром в виде форсированных инстилляций 0,5 мл (препарат вводился

107

в конъюнктивальную полость 1 раз в день по 1 капле через 10 минут в течение часа), 0,5 мл в/м, е/д, №10-30. Оценка за динамикой состояния глазного проводилась с помощью мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в условиях медикаментозного мидриаза 1 раз в 14 дней, в случае выявления признаков РН 1-2 раза в неделю в зависимости от тяжести патологического процесса. Период наблюдения составил 3 месяца.Результаты и обсуждения. К концу периода наблюдения в 1 группе 15 недоношенных новорожденных оставались без признаков РН. У 10 детей развилась РН: I-4, II-5, III-1, «+болезнь» - не выявлена.

Во 2 группе к концу периода наблюдения: 5 детей оставались без признаков РН. У 20 новорожденных развилась РН: I-5, II-10, III-3, «+болезнь»-2.

Исследование показало уменьшение случаев развития РН у детей, которым применялся гистохром, по сравнению с детьми, которым лечение не проводилась. В 1группе отмечается снижение случаев РН II и III стадии и отсутствие случаев «+болезни» по сравнению с контрольной группой. Заключение.1.Гистохром являет эффективным препаратом в профилактике и лечении активной фазы РН.2.Применение препарата не вызвало ни в одном случае каких-либо побочных действий и осложнений как со стороны глазного яблока, так и со стороны организма пациента в целом.

108

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОФТАЛЬМОТРЕНАЖЕРА «ВИЗОТРОНИК » У ДЕТЕЙ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

МИОПИИ И СПАЗМА АККОМОДАЦИИА-Г.Д. Алиев, Ш.М. Гасанова

ГБУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии Глаза», г.Махачкала

В настоящее время близорукость является самой распространенной причиной снижения зрения у детей школьного возраста, причем частота распространения миопии возрастает с ростом школьного стажа. Так, среди первоклассников близорукость встречается лишь в 3,7-4,9% случаев, а к окончанию школы она составляет 29,9-32,8%.

Таким образом , сегодня каждый третий выпускник средней школы имеет ту или иную степень миопии.

В структуре школьной близорукости 75% составляет миопия слабой степени, 20% - средней, и лишь 5% приходится на высокую близорукость.Цель: анализ результатов лечения больных с миопией на офтальмотренажере «Визотроник».

Механизм лечебного воздействия аппарата направлен на устранение основных причин, вызывающих возникновение зрительных нарушений.

Офтальмомиотренажер - релаксатор «Визотроник» предназначен для применения в офтальмологии с целью профилактики и лечения синдрома хронического зрительного утомления, компьютерного синдрома, спазма аккомодации и приобретенной школьной близорукости у детей и подростков, подверженных интенсивной зрительной нагрузке в режиме близкого зрения (чтение, письмо, работа на компьютере). Необходимый эффект достигается за счет стойкого рефлекторного расслабления цилиарной мышцы, улучшения гемодинамики, увеличения резервов адаптации зрительной системы.

Аппарат «Визотроник» представляет собой прибор настольного типа. В модуле расположены барабаны с набором из 20 линз для каждого глаза.

109

Расслабляющее действие на цилиарную мышцу осуществляется за счет положительных сферических и цилиндрических линз - «стеклянный атропин» и микрозатуманивание, а так же эффекта «дивергентной дезаккомодации», вызываемого призмой.

Лечение осуществляется автоматически, в режиме дальнего зрения, когда взгляд пациента направлен на контрастный объект, находящийся на расстоянии 3-5м. Перед лечением при остроте зрения ниже 0,5 проводится коррекция остроты зрения до 0,7-0,8 коррегирующими линзами.

Офтальмотренажер позволяет проводить лечение по 3 основным программам:

1) применяется у детей до 10 лет с приобретенной близорукостью, а так же пациентами любого возраста со снижением ЗОА на 50% от возрастной нормы.

2) применяется у пациентов с приобретенной близорукостью старше 10 лет имеющих ЗОА от 50% до 70% от возрастной нормы

3) применяется для лечения приобретенной близорукости у пациентов с нормальным ЗОА , хроническом зрительном и компьютерном синдромах.

Длительность одного сеанса лечения по 1 программе составляет 11мин., по 2 и 3 программам - 23мин.Материал и методы: в комплексном лечении школьной миопии и спазма аккомодации в детском отделении «ДЦМГ» «Визотроник» применяется с декабря 2012г.

Первую группу составляли 39 детей в возрасте от 8 до 17лет, из них 20 девочек и 19 мальчиков. С миопией слабой степени 23 человек (46 глаз), средней степени 12 человек (24 глаза), с миопией высокой степени 5 человек (10 глаз).

Все дети из этой группы получили 10-ти дневный курс базового медикаментозного и аппаратного лечения (лазерстимуляция «Спекл», компьютерная программа Relax и курс оптико-рефлекторных тренировок на аппарате «Визотроник» по схеме методики 1 №5, методики 2 №5.

110

Вторую контрольную группу составили 15 детей с миопией слабой, средней и высокой степени (11 девочек и 4 мальчика в возрасте 9-15 лет).

Данной группе была назначена только базовая медикаментозная и аппаратная терапия сроком на 10 дней без оптико-рефлекторных тренировок.

До лечения всем детям проводились следующие исследования: визометрия с оптимальной коррекцией и без неё, скиаскопия и авторефрактометрия до и после циклоплегии, определение запаса относительной аккомодации, биомикроскопия, офтальмоскопия, эхобиометрия.

Результаты: анализ результатов комплексного лечения показал, что в 1-й основной группе в 87,5% некорригированная острота зрения улучшилась максимально от 0,02 до 0,3. У 83,3% произошло уменьшение основной коррекции на 0,25-0,75 дптр. В 95,8% резерв относительной аккомодации увеличился от 0,5 до 3,5 дптр.

В контрольной группе у детей, которым проводилось только базовое лечение выявлено улучшение некоррегированной остроты зрения в 73,3% (максимально от 0,01 до 0,2). Основная коррекция уменьшилась на 0,25-0,5 дптр у 80% детей. В 93,3% запас аккомодации увеличился в диапазоне от 0,5 до 1,5 дптр.

Выводы: Таким образом, анализ полученных клинических результатов показал, что офтальмомиотренажер «Визотроник» является эффективным, безболезненным, удобным дополнением комплексного консервативного лечения близорукости. Повышение остроты зрения и запаса относительной аккомодации, повышение резервов адаптации и работоспособности глазных мышц способствует устранению патогенетических факторов прогрессирования близорукости, что в свою очередь помогает добиться стабилизации миопического процесса и обеспечить

111

профилактику прогрессирования миопии. Автоматический режим работы позволяет значительно сократить трудозатраты медперсонала.

112

ГЛАЗНОЙ ДИРОФИЛЯРИОЗЕ.Е. Гришина, А.А. Рябцева

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

г.Москва

Дирофиляриоз относится к редким видам гельминтоза, вызываемого круглыми червями – нематодами рода Dirofilaria: D. repens и D. immitis. Название происходит от латинских слов «diro» и «filum», что означает «злая нить». Действительно, внешне паразит имеет вид белой тонкой ниточки, длина которой может достигать 40 см.

Основным хозяином дирофилярия являются собаки, промежуточным – комары. Человек заражается от больной собаки через укусы комаров, т.е. заболевание передается трансмиссивным путем. Обычно человек заражается при выполнении сельскохозяйственных работ, при отдыхе на природе, на даче, на рыбалке или охоте. Человек – тупиковая ветвь в цикле развития гельминта, так как в организме человека никогда не происходит размножения дирофилярия.

Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как официальная регистрация гельминтоза не ведётся. Излюбленной локализацией паразита является придаточный аппарат глаза. Чаще всего личинка дирофилярия располагается под конъюнктивой. В этом случае диагноз не вызывает затруднения. При локализации гельминта в тканях век или в орбиты, как правило, устанавливается ошибочный диагноз новообразования.Целью работы явилось описание основных симптомов дирофиляриоза придаточного аппарата глаза и результаты его лечения.Материалы и методы. За период с 2008 о 2013 г мы диагностировали 43 больных дирофиляриозом. У 14 больных гельминт локализовался под конъюнктивой, у 7 больных – в толще века, у – 2 больных под кожей века, и, наконец, у 20 – в переднем отделе орбиты. У 23 больных гельминт был

113

живым, в том числе у 8 больных живой гельминт был удален из мягких тканей орбиты.

Возраст больных колебался от 25 до 83 лет (медиана составила 56 лет). Мужчины представлены практически поровну: мужчин было 19 и женщин – 24 . Соотношение мужчин и женщин 1 : 1,3.

Диагноз дирофиляриоза у 28 больных был установлен на основании идентификации удаленного живого или погибшего паразита. В МНИИ паразитологии гельминт был определен как нематод Dirofilaria repens. У остальных 15 больных диагноз дирофиляриоза был установлен при гистологическом исследовании частей паразита в гельминтной гранулеме.Результаты. Промежуток времени с предполагаемого момента укуса комара до развития местных симптомов составил от 2 до 4 мес. Все больные были либо жителями Московской области, либо москвичами, проводившими летний отдых в Московской области и соседних с регионах. Клинические симптомы дирофиляриоза определялись локализацией паразита и токсико-аллергической реакцией на продукты его жизнедеятельности. При расположении дирофилярия под конъюнктивой в свете щелевой лампы был хорошо виден подвижный (у 11 больных) или погибший неподвижный паразит (у 2 больных) в виде свернутой белой ниточки на фоне выраженных хемоза и инъекции конъюнктивальных сосудов. Токсико-аллергический конъюнктивит не сопровождался наличием какого-либо отделяемого в конъюнктивальной полости. У одного больного вокруг погибшего паразита в области слезного мясца образовалась гранулема.

У 2 больных гельминт был обнаружен при его перемещении под кожей век, что сопровождалось выраженным болевым симптомом. При локализации дирофилярия пресептально (7больных) или в переднем отделе орбиты (20 больных) в толще века, либо под орбитальной стенкой пальпировалось безболезненное образование, спаянное с подлежащими тканями. Миграция гельминта или его гибель вызывали появления выраженного

114

отека век (у 11 больных), гиперемию кожи век (у 10 больных) и у интермитирующий экзофтальм (у 8 больных). .

Общие симптомы гельминтозов (головные боли, боли в мышцах, тошнота, повышение температуры тела, снижение массы тела) отсутствовали у всех больных. В периферической крови ни у одного больного не была выявлена эозинофилия.

Всем больным было проведено хирургическое лечение – удаление гельминта и его гранулемы. В послеоперационном периоде назначали инстилляции фторхинолонов (вигамокс), нестероидных противовоспалительных капель (индоколлир, неванак) и противоаллергических препаратов (опатанол). Внутрь рекомендовали антигистаминновые препараты. Общую противовоспалительную терапию не проводили. В сроки от 2 дней до 10 дней (в зависимости от первоначальной локализации гельминта) наблюдали полное стихание всех симптомов. Обсуждение и выводы .Проблема дирофиляриоза заключается в его широкой распространенности и отсутствии необходимых мер по выявлению и дегельминтации больных животных. Заражение собак происходит при укусе комара. Личинки в подкожной жировой клетчатке животного превращаются в неполовозрелые особи, которые мигрируют в легкие и сердце собак, где через 5 – 6 мес. превращаются в половозрелые особи и откладывают микрофилярии в кровь животных. При укусе комаром больного животного микрофилярии попадают в кишечник, оттуда в мальпигиевы сосуды, а затем в нижнюю губу комара. Здесь они вступают в инвазивную стадию развития. Заражение нового животного происходит при укусе комара. Цикл замыкается. Человек заражается при укусе инвазированным комаром. В организме человека приживаются единичные личинки, и реакция на их наличие и развитие минимальная. Как правило, у человека выживает только одна особь – неполовозрелая самка. Поэтому общие симптомы, а также наиболее характерный для всех гельминтозов признак – эозинофилия, отсутствуют.

115

Дирофиляриоз характеризуется медленным развитием и хроническим течением. Местные симптомы обусловлены локализацией гельминта и присоединением вторичной инфекцией, либо токсико-аллергической реакцией на гибель или перемещение гельминта. При локализации живого дирофилярия под конъюнктивой либо под кожей век правильный диагноз не вызывает затруднений. При локализации в мягких тканях век или орбиты, как правило, устанавливается ошибочный диагноз новообразования. Важным признаком дирофиляриоза является изменчивость симптомов: интермитирующие отек век и экзофтальм. Нередко на новом месте возникает уплотнение в толще века или появляется доступное пальпации образование в полости орбиты. Медикаментозное лечение человека неэффективно. Единственным методом лечения дирофиляриоза у человека является удаление гельминта.

116

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА ГЛАЗНИЧНОЙ АРТЕРИИ БОЛЬНЫХ

НЕЗРЕЛОЙ КАТАРАКТОЙА.Н.Гусев, А.Ф.Борисов, В.Н.Красногорская, Е.В.Гусева

ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск

В настоящее время с целью восстановления зрительных функций широко известен и применяется способ хирургического лечения катаракты с применением факоэмульсификации [1]. Несмотря на высокие технические результаты лечения у больных с заболеваниями сетчатки не всегда удается получить высокий функциональный результат. Данный способ позволяет удалить измененный хрусталик, что приводит к восстановлению прозрачности оптических сред и повышению зрения. Однако, не во всех случаях удаление хрусталика приводит к стабилизации зрительных функций у больных с катарактой. Причиной этого, как правило являются заболевания сетчатки в своем патогенезе имеющие определенные нарушения кровообращения

Основную роль в кровоснабжении глаза играют глазничная артерия и её ветви - центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии [2]. В современных клинических условиях появилась возможность использовать ультразвуковые методы исследования для определения состояния микроциркуляции глаза и скорости кровотока в сосудах, питающих ткани глаза [3,4,5]. Ультразвуковая диагностика высокоинформативный, неинвазивный, безопасный метод, который занимает одно из ведущих мест в современной клинической офтальмологии [6,7].Цель настоящего исследования - изучение скорости кровотока в некоторых орбитальных сосудах для выявления возможных отклонений у больных незрелой катарактой перед проведением факоэмульсификации (ФЭ).

117

Материал и методы.Изучение скорости кровотока в глазничной артерии, цантральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях проводили у пациентов незрелой катарактой перед ФЭ. В исследовании участвовали 85 пациентов (55 мужчин и 30 женщин) в возрасте 50±18 лет. Контрольное исследование проводили у 30 здоровых людей в возрасте от 40 до 65 лет.

Допплеровское исследование проводили исходя из общепринятых положений о том, что артериальная кровь поступает к сетчатке и сосудистой оболочки из системы глазничной артерии и ее ветвей, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий. Измерение проводили на УЗ-аппарате ACUSON-128XP-10 линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. Регистрировали допплеровский спектр кривой и оценивали пиковую систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin), индекс резистентности (RI) и пульсовой индекс (PI), систолодиастолическое соотношение. Результаты и обсуждение.Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от изменений глазного дна выявленных в послеоперационном периоде.

Из общего количества больных у 50 больных (50 глаз) на глазном дне не было выявлено дегенеративных макулярных изменений и эти больные составили 1 группу.

У 35 (35 глаз) после ФЭ были выявлены изменения на глазном дне связанные с макулярной дегенерацией (ВМД, миопия высокой степени, диабетическая ретинопатия, постромботическая ретинопатия). Эти больные составили вторую группу.

Как показали наши исследования, снижение кровотока в глазничной артерии зарегистрировано в большей степени у пациентов 2 группы на 35%, наряду с этим выявлен самый низкий пульсовой индекс (Pi), что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении тканей глазного яблока (табл. 1). У больных 1 группы показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 27,2±1,08 с разбросом от 22,84 см/c до 29,3 см/c, однако периферическое

118

сопротивление страдает в меньшей степени. При исследовании систолодиастолического соотношения (S/D) у больных 2 группы выявлен самый низкий коэффициент 2,9, который является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств.

При анализе результатов скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, наибольший показатель пульсаторного индекса и скорости кровотока определен у пациентов 1 группы (табл.2). У больных 2 группы увеличение систолодиастолического соотношения до 3,2 свидетельствует о значимой роли снижения кровотока в системе центральной артерии сетчатки при данной патологии.

При анализе скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий (табл.3) наибольший показатель снижения 35% зарегистрирован у больных 2 группы (р<0,001 по сравнению с контролем), у больных 1 группы – 18%(р<0,001). Наибольший показатель пульсаторного индекса зарегистрирован у больных с миопией. Показатель систолодиастолического соотношения у больных 2 группы равен 4,0.Выводы

1. Допплерографическое исследование кровотока глазничной артерии является диагностическим высокоинформативным методом при оценке состояния гипоксических и ишемических заболеваний заднего отдела глаза.

2. Наибольшее снижение скорости кровотока в системе глазничной артерии зарегистрировано у больных с макулярной дегенерацией в среднем на 35% по сравнению с контролем.

3. При оценке показателей резистентного и пульсаторного индексов, систолодиастолического соотношения, можно оценить состояние сосудистой стенки сосудов и периферического сопротивления тканей глаза, являющиеся одним из показателей состояния сетчатки у больных с незрелой катарактой.

119

4. Результаты допплерографического исследования кровотока глазничной артерии являются диагностическим критерием прогнозирования функциональных результатов лечения больных незрелой катарактой с применением факоэмульсификации.

Литература:1.Азнабаев В.М. Ультразвуковая хирургия катаракты –

факоэмульфикация. М., 2005. – 136с. 2.Басинский С.Н. Гемодинамика глаза у больных

глаукомой и методы ее коррекции. - Благовещенск: Из-во АГМА,1996. - 150 с.

3.Лоскутов И.А. Петрухин А.Н. Медикаментозная регуляция скорости кровотока в сосудах глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмологический журнал. - 2000. - № 1. - С.24 - 27.

4.Шмырева В.Ф. Сравнительная оценка гемодинамических факторов риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии // Вестник офтальмологии. - 2000. - №1. - С.3 - 6.

5.Loskoutov I. The blood flow measurement in extraocular vessels before and after penetrating and non-penetrating glaucoma surgery // Stokholm, Sweden.-1999. - Р.148.

6.Loskoutov I. The color doppler imaging for blood flow measurement in extraocular vessels before and after surgical treatment of glaucomatous eyes // Medison. - 1999. - Vol.5. - Р.1 - 4.

7.Riva C.E. Laser Doppler velocimeter study of the effect of pure oxygen breathing on retinal blood flow // Invest Ophthalmol.Vis. Sci. -1983. - Vol.24. - Р.47 - 51.

120

Таблица 1.

Исследование скорости кровотока в глазничной артерии больных с незрелой катарактой.

Исследуемые группы

Количественные показатели гемодинамики в глазничной артерии (см/с) (М±m)V max V min V med Ri Pi

1 группа 27,2±1,08

7,10±1,06

16,2±1,04

0,73±0,03

1,17±0,03

2 группа 21,54±1,03

7,20±0,42

13,30±0,42

0,65±0,01

1,27±0,04

контрольная группа

32,22±1,23

11,20±0,42

19,30±0,62

0,68±0,01

1,15±0,04

٭٭٭, , ٭٭ различия достоверны по сравнению с исходными -٭данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

Таблица 2.

Исследование скорости кровотока в центральной артерии сетчатки больных с незрелой катарактой.

Исследуемые группы

Количественные показатели гемодинамики в глазничной артерии (см/с) (М±m)V max V min V med Ri Pi

1 группа 13,2±1,03

3,50±1,02

8,2±1,06 0,65±0,03

0,97±0,06

2 группа 11,54±1,02

3,20±0,22

7,20±0,32

0,65±0,01

1,24±0,03

контрольная группа

17,18±0,84

6,50±0,25

10,24±0,24

0,62±0,01

1,04±0,04

٭٭٭, , ٭٭ различия достоверны по сравнению с исходными -٭данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

121

Таблица 3.

Исследование скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях больных с незрелой катарактой.

Исследуемые группы

Количественные показатели гемодинамики в глазничной артерии (см/с) (М±m)V max V min V med Ri Pi

1 группа 12,2±1,04 4,10±1,06

6,2±1,03 0,73±0,03

1,11±0,02

2 группа 10,52±1,03

3,02±0,48

5,06±0,44

0,65±0,02

9,10±0,04

контрольная группа

14,24±0,62

4,50±0,25

7,26±0,24

0,68±0,01

1,35±0,04

٭٭٭, , ٭٭ различия достоверны по сравнению с исходными -٭данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

122

ВОЗМОЖНОСТИ ТОРИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ НА ГЛАЗАХ С ПАТОЛОГИЕЙ СВЯЗОЧНОГО

АППАРАТА ХРУСТАЛИКАФокин В.П., Джаши Б. Г.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Волгоградский филиал

Одним из условий достижения высокого рефракционного результата при имплантации торических ИОЛ является четкое позиционирование ИОЛ в капсульном мешке. В практике офтальмохирурга часто случаются ситуации, когда роговичный астигматизм сопровождает катаракту на фоне патологии связочного аппарата хрусталика.Цель: определение целесообразности торической коррекции афакии на глазах с патологией связочного аппарата хрусталика.Материала и методы .Исследовано 18 случаев (15 пациентов) с имплантацией торической ИОЛ (ACRYSOF TORIC) в ходе хирургического лечения катаракты методом факоэмульсификации на глазах с патологией связочного аппарата хрусталика (сублюксации хрусталика 1 степени, слабость цинновых связок) и роговичным астигматизмом. Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование. НКОЗД составляла от 0,07 до 0,3, астигматический компонент по данным кераторефрактометрии от 1,5 до 5,5Дптр. Во всех случаях выполнена ФЭК по стандартной методике. В случае выраженной слабости связочного аппарата или явных его локальных дефектах имплантировано внутрикапсульное кольцо. Торическая ИОЛ позиционировалась в проекции сильного меридиана. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, срок наблюдения 12-36 мес.Результаты. В послеоперационном периоде во всех случаях достигнута коррекция астигматизма. Во всех случаях в

123

течение периода наблюдения сохранялось стабильное положение ИОЛ. Капсульный мешок согласно биомикроскопическому исследованию был равномерно расправлен. Позиция ИОЛ колебалась в пределах 4-7 градусов от исходных значений. НКОЗД от 0,6 до 1,0, астигматический компонент по данным кераторефрактометрии от 0,25 до 1,25Д. Стоит отметить, что торическая ИОЛ обладает высокой ротационной стабильностью благодаря высоким адгезионным свойствам материала. Отклонение ИОЛ до 10 градусов не вызывает существенных нарушений коррекции имеющегося астигматизма. Следовательно, любые отклонения ИОЛ от сильного меридиана роговицы, которые могли возникнуть в связи с нестабильностью положения капсульного мешка с ИОЛ, либо фиброзных изменений капсульного мешка, попадающие в значение отклонения не более 10 градусов не оказывали существенного влияния на результат вмешательства. Все пациенты были удовлетворены полученными результатами.

Вывод. Слабость цинновых связок, либо сублюксация хрусталика 1 степени не являются препятствием для торической коррекции афакии.

124

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО НИДЛИНГА Джаши Б.Г., Абросимова Е.В., Щава А.И.ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н.Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиалФиброзирование фильтрационной подушки после

выполнения антиглаукомных операций — одна из причин повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. Одним из способов коррекции данного состояния является нидлинг, представляющий собой вскрытие стенки фильтрационной подушки и ревизии интрасклерального и субконъюнктивального пространства с помощью инъекционной иглы. Цель- оптимизация методики выполнения нидлинга.Материалы и методы .Исследованы 5 случаев (5 человек, 5 глаз) выполнения модифицированного нидлинга. После ранее выполненной антиглаукомной операции непроникающего типа на фоне развития кистозной фильтрационной подушки было отмечено повышение ВГД до 29±0,37 мм рт.ст. (от 26 до 32 мм рт.ст.). Особенностью выполнения нидлинга являлось введение в зону операции дренажного импланта HEALAFLOW, способного предотвращать избыточное рубцевание зоны оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Срок наблюдения пациентов составил 6-12 мес.Результаты.В послеоперационном периоде ВГД снизилось до 18±0,5 мм рт.ст. (16-20 мм рт.ст.) в течение всего периода наблюдения. По данным УБМ отмечалось восстановление послеоперационного оттока внутриглазной жидкости. Осложнений не выявлено.Вывод. На фоне развития кистозной фильтрационной подушки после ранее выполненной антиглаукомной операции непроникающего типа для нормализации повышенного ВГД может быть применен способ модифицированного нидлинга с использованием дренажного импланта HEALAFLOW.

125

КОРРЕКТУРНАЯ ПРОБА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗРИТЕЛЬНОЙ ПРОДУКТИВНОСТИ

Т.С. Егорова, О.О Аляева.

МОСКВА, МНИИ ГБ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА МИНЗДРАВА РФ

Корректурная проба относится к числу наиболее известных методов, применяемых как индивидуально, так и при массовых исследованиях психологами, физиологами, педагогами для оценки внимания, утомляемости, темпа психомоторной деятельности, зрительной продуктивности (ЗП); она также используется в профилактической медицине, психоневрологических и соматических клиниках, при офтальмологических обследованиях. Корректурную пробу применяют у лиц разного возраста, как правило, с высокой остротой зрения. Существуют её различные модификации, в том числе используемые в офтальмологии, отличающиеся объемом, размером и видом предъявляемых знаков, для расчета ЗП предлагаются сложные формулы с уточняющими коэффициентами, что в целом не позволяет сопоставить получаемые результаты. В научной литературе слабо отражено состояние органа зрения исследуемых, влияние возраста и других факторов, способных воздействовать на результаты исследования.

126

Цель работы: определить влияние возраста на результаты корректурной пробы и оценить её эффективность для определения качества проведенного лечения. Материал и методы. Для проведения корректурной пробы у лиц с разной степенью сохранности зрительных функций разработан набор, включающий 9 тест-карт. Каждая карта состоит из 10 различных буквенных знаков, числом от 550 до 160, напечатанных соответственно от 6 до 24 кегля и предназначенных для устного подсчёта заданной буквы во всем предъявляемом массиве (патент № 107937, 2011). Определяется их количество и время просмотра. Данные вводятся в формулу: V =(n /N)×(А/ t), где V – зрительная продуктивность (ЗП), n - число сосчитанных знаков указанной буквы, N – действительное число заданной буквы в таблице, А -общее число знаков в таблице, t -затраченное время для подсчета. По первому сомножителю (n/N) определяется качество зрительного восприятия (КЗВ). По второму (А/t) - пропускная способность зрительного анализатора (ПС,зн/сек).Их произведение определяет ЗП. Результаты и обсуждение. 1. Влияние возраста на зрительную продуктивность лиц с миопией слабой степени.Исследования проводили монокулярно у 88 человек (176 глаз) в возрасте от 8 до 57 лет. С ми-опией слабой степени было 39 человек, миопией слабой степени и пресбиопией – 32 человека; 17 человек с эмметропической рефракцией в возрасте 24-30 лет составили контрольную груп-пу. У всех острота зрения вблизи не ниже 0,9. Обследование проводилось по Тест-карте № 1 (550 зн. ; шрифт 6п.). Результаты приведены в табл. 1 .Табл. 1. Влияние возраста на зрительную продуктивность лиц с миопией слабой степени

Группа Возраст, лет ( в

скобках М ср.)

Число глаз

ПС, зн/сек( M ± m )

ЗП , усл.ед.( M ± m )

1 8-11 (9,8) 28 4,61± 0,17 4,22±0,092 12-19 28 5,21±0,17 4,89±0,18

127

(14,7)3 20-39

(31,7)22 6,59±0,33 6,19±0,33

4 40-49 (46,9)

46 5,27±0,18 4,87±0,16

5 50-60 (55,2)

18 4,96±0,27 4,48±0,19

6контрольная группа

24-30 (26,8)

34 7,01 ±0,29 6,81±0,27

Как следует из представленных данных, наблюдается биологическая вариабельность при исследовании по Тест-картам лиц разного возраста с миопией слабой степени. У детей младшего школьного возраста результаты ПС и ЗП на 12-14 % ниже, чем у подростков 12-19 лет, и на 35-38% ниже данных 6-й группы. Более высокие значения ПС и ЗП у подростков показывают, что в процессе онтогенеза зрительные функции у них уже более развиты, чем у младших школьников. Результаты 3-й группы мало отличаются (ниже на 6-9 %) от контрольной группы. У лиц старшего возраста регистрируется более выраженное снижение ПС и ЗП: на 21-25 % у лиц 4-й группы и на 27- 41 % у лиц предпенсионного и пенсионного возраста в сравнении с данными 6-й группы, что свидетельствует о замедлении процессов в воспринимающей и проводящей системах глаза. Результаты достоверны (p <0,05). Контрольную группу составили ординаторы института, без рефракционных нарушений, их результаты оказались наиболее высокими, которые можно расценить как наилучшие для данной методики исследований. Приведенные данные убеждают в том, что при массовых осмотрах, для получения сравниваемых и достоверных результатов, исследования следует проводить в однородных возрастных группах.

В медицинской практике Тест-карты используются для оценки ЗП моно-и бинокулярно до- и после медикаментозного, хирургического и физиотерапевтического лечения, при коррекции рефракционных нарушений,

128

Конкретные примеры использования Тест-карт в оценке качества проведенного лечения.

2а. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции.В рефракционной хирургии близорукости лидирующее

место занимает лазерный кератомилез – LASIK. Клинический материал составили 16 пациентов (32 глаза), среди них с миопией слабой степени 7 пациентов, с миопией средней степени 9 пациентов, Средний возраст пациентов - 22,5 года. Лечение осуществляли на приборе EC 5000 (NIDEK). Через 1-1,5 месяца после эксимерлазерной коррекции пациентов обследовали повторно: корригированная острота зрения до лечения составляла 0,92± 0,012, после лечения она была 1,07± 0,03 или повысилась на 11,6 %. Более значимые результаты получены по Тест-картам: ПС зрительного анализатора возросла на 1,15 зн/сек (20,8%), ЗП увеличилась на 1,3 усл.ед. (25,1%).(табл.2).

Табл. 2. Эргономические показатели до- и после эксимерлазерной коррекции.

Эргономические показатели (Тест-карта №2)

До лечения (M ± m )

После лечения (M ± m )

Пропускная способность , (ПС, знак/сек) 5,54±0,05 6,69±0,1

Зрительная продуктивность

(ЗП,усл.ед.)5,18±0,07 6,48±0,09

2б.Оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии.Обследовано 17 детей (34 глаза) средний возраст 11,5±0,2 лет, с миопией слабой и средней степени до ОК-коррекции миопии и после 3-6 месяцев ношения линз. Некорригированная острота зрения достоверно повысилась от 0,12±0,15 до 0,83±0,01 (p< 0,05). ПС зрительного анализатора после ОК-коррекции увеличилась на 33%: с 4,21±0,01 до 6,28±0,02 зн/сек. ЗП достоверно возросла с 5,04±0,02 до 6,09±0,01 усл.ед. или на 20,8%.( табл.3)

129

Табл. 3. Эргономические показатели до и после ОК-коррекции Эргономические показатели (Тест-карты №4,№5)

До ОК-коррекции (M

± m)

После ОК-коррекции (M ± m)

Пропускная способность , (ПС, знак/сек) 4,21±0,01 6,28±0,02

Зрительная продуктивность

(ЗП,усл.ед.)5,04±0,02 6,09±0,01

2в. Оценка результатов использования методов традиционной медицины и физиотерапии в лечении слабовидящих. Для повышения зрительных функций слабовидящих школьников: при атрофии зрительного нерва и амблиопии назначалась магнитотерапия, биорезонансная (БРТ) и мультирезонансная терапия, детям с прогрессирующей близорукостью и амблиопией - рефлексотерапия в сочетании с массажем и мануальной терапией. При оценке качества лечения применяли эргономические тесты: максимальную скорость чтения (МСЧ) и корректурную пробу по Тест-картам №4-№5, которые подтвердили эффективность применения назначаемых методов лечения: острота зрения повысилась на 32,1- 44,8 %, МСЧ –на 23,6-26,5%, ПС на 8,5- 12,3%, ЗП– на 16,4% -18,7%.Заключение. Корректурная проба с использованием предложенных Тест-карт может использоваться в офтальмологической науке и практике, при МСЭ, при профотборах. Тест- карты доступны для широкого применения, поскольку могут применяться у лиц старше 7 лет, с остротой зрения от 1,0 до 0,1; не требует значительных временных затрат: время исследования от 3-х минут до 5-7 минут (моно- и бинокулярно); эффективны для оценки зрительной трудоспособности, в офтальмоэргономике, при исследовании астенопии, для определения общей и непрерывной зрительной нагрузки; в оптометрической практике: при подборе сложной очковой,

130

контактной, ОК-коррекции, спектральных фильтров; в офтальмологической практике –для определения состояния зрительных функций при различной офтальмопатологии, для оценки качества проведенного хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

ГИПЕРОКУЛЯРЫ В ОПТОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕТ.С. Егорова

Москва, ФГБУ МНИИГБ им. Гельмгольца Минздрава РФ

Актуальность: Гиперокуляры - очки, предназначенные для работы вблизи на расстояниях менее 33 см. Линзы очков имеют две составляющие: первая часть корригирует аметропию пациента, она может быть сферической или сфероцилиндрической, вторая часть представляет собой добавочную сферическую положительную линзу (аддидацию, DD), оптической силы от +3,25 до + 20,0 D. Различают гиперокуляры монокулярного применения и сферопризматические гиперокуляры для бинокулярного использования. В последних аддидация не превышает +10,0 дптр, при рабочих расстояниях не ближе 10 см. Сферо-призматические гиперокуляры востребованы, в основном, в двух случаях: здоровыми лицами трудоспособного возраста, которые занимаются высокоточным прецизионным трудом, предполагающим его выполнение при бинокулярном наблюдении на коротких расстояниях, в пределах 15- 25 см. Молодые лица с высокой остротой зрения первоначально не испытывает трудностей в восприятии; но по мере ослабления мышц глаза и уплотнения хрусталика, выражающееся снижением аккомодации, ослаблением конвергенции, возникают и усиливаются астенопические жалобы, что делает зрительно-напряженную работу трудно выполнимой. Вторая группа, испытывающая потребность в увеличении

131

объектов вблизи - лица с острота зрения 0,7- 0,3,относящиеся к слабовидящим слабой степени. При чтении они уже в молодом возрасте предпочитают более короткие расстояния, в старшем возрасте «усталость глаз», ухудшение зрения вдаль и вблизи, сокращает время непрерывной работы, вызывает ограничения в профессиональной деятельности.Цель работы: обозначить факторы, влияющие на эффективность подбора очков-гиперокуляров бинокулярного применения. Материал и методы: Бинокулярное зрение является результатом координации и интеграции сигналов, поступающих от каждого глаза в отдельности в единый бинокулярный и формируется 3 группами факторов: 1) анатомией зрительного аппарата; 2) моторной системой, координирующей верзионными и вергентными движениями глазодвигательных мышц обоих глаз для обеспечения фиксации объекта на корреспондирующие зоны сетчатки; 3) сенсорной системой, объединяющей сигналы в центральной нервной системе в единый зрительный образ.

Для обеспечение этих условий у всех пациентов, помимо стандартного офтальмо-логического обследования, включающего визометрию, рефрактометрию, определения харак-тера зрения, исследовали три типа равновесия: 1) допустимую разницу по сфере для установ-ления аккомодационно - рефракционного равновесия (по чёткости изображений двух глаз), 2) изейконическое (размерное) равновесие – по форме и величине ретинального изображения (с допустимой разницей рефракций двух глаз не более 2,0 дптр.), 3) мышечное равновесие (форию)- по тесту фиксационной диспаратности Шобера. При гетерофории определяли знак: эзо(+) или экзофория (-) и её величину в ΔD. Вблизи проводили визометрию с коррекцией аметропии и пресбиопии и с уменьшением межцентрового расстояния в очках на 4-6 мм. Исследовали характер зрения, объем аккомодации каждого глаза, ближайшую точку конвергенции и по «Таблицам» для близи, последовательно, добавляя положительные линзы, определяли величину аддидации,

132

необходимой для чтения шрифта в соответствии с потребностями пациента. В случаях разной остроты зрения, величину аддидации определяли по хуже видящему глазу. На фокусном расстоянии исследовали форию с помощью прибора «ПОЗБ-1», и при гетерофории определяли знак и величину призматической коррекции для облегчения работы глазодвигательным мышцам. Полученное значение призм равномерно распределяли на оба глаза призмами из набора «НС». Далее в очках пациенту предлагали чтение текстов в течение 7-10 минут для оценки зрительного комфорта, повторно исследовали форию, добиваясь ортофории, и при отсутствии жалоб выписывали рецепт. Результаты: представлены данные обследования 61 пациента, обратившихся с выражен-ными астенопическими жалобами, возникающими во время работы вблизи, часть из них - с неудовлетворенностью имеющейся очковой коррекцией. У всех предварительно изучали характер и условия труда, интенсивность и продолжительность зрительной работы, уровень освещенности рабочей зоны, контрастность наблюдаемых объектов. Первая группа: 33 человека в возрасте 32- 43 лет (М ср:35,1 ±3,5), занимались прецизионным трудом. Острота зрения вдаль была 1,0-0,9 и не ниже 0,8 на хуже видящий глаз, т.е. разница в визометрических данных была не более 20%. С гиперметропией слабой степени и астигматизмом слабой степени было 17 человек (51,5%), эмметропов 10 лиц (30,3%) и лиц с миопией слабой и средней степени –6 пациентов (18,2%). Разница по рефракции двух глаз не превышала 1,25 D. Данные по мышечному равновесию: ортофория вдаль определялась у 12 пациентов (36,4%), эзофория от 3,0 до 5 ΔD была у 13 лиц с гиперметропической рефракцией (39,4%); экзофория от 3,0 до 5 ΔD регистрировалась у 8 человек (24,2%),чаще у лиц с миопической рефракцией. Вблизи, после зрительной работы, гетерофория была у всех пациентов: экзофория до 3,0-6,0 ΔD наблюдалась у 25 лиц (75,8 %) с ортофорией и эзофорией вдаль. При наличии экзофории вдаль у 8 лиц величина гетерофории, вследствие снижения аккомодативной

133

конвергенции, «суммировалась» с экзофорией для близи и часто превышала 9,0-10 ΔD. На величину экзофории влияло рабочее расстояние, оптическая сила используемых линз, межцентровое расстояние пациента и его аккомодационная способность. Оптимальное расстояние для работы находилось в пределах 16 -22 см, т.е., согласно расчетам, требовалась аддидация от +4,5 до +7,0 D, значение которой уменьшали на ½ величины имеющегося объема аккомодации, т.е. очки по сфере назначались на 1,0 - 2,5 D слабее. Из группы было выделено 6 человек с миопией слабой и средней степени, как правило, не использующих очковую коррекцию при работе. Определяемая у них экзофория вблизи была скомпенсирована призматической коррекцией (basis in), с учетом анизометропии, астигматизма, но без бинокулярной сферической аддидации. Вторую группу составили 28 человек в возрасте 35-48 лет (М ср= 39,6±4,2) с остротой зрения 0,7-0,4 на лучший, но не ниже 0,4 на хуже видящий глаз. Эта группа была более подготовлена к применению очковой коррекции, поскольку рефракционные нарушения, наблюдаемые с молодого возраста, уже были обеспечены соответствующей очковой кор-рекцией, кроме того, все были более рационально трудоустроены. У обследованных анизо-метропия по сфероэквиваленту была не выше 2,0 D. Разница в визометрических данных двух глаз не превышала 42%.С гиперметропией слабой и средней степени было 23 пациента (82,1%), с эмметропией и пресбиопией – 5 человек (17,9%). У 25 человек регистрировался ас-тигматизм: слабой степени у 17 лиц (60,7%), высокой степени, до 4,0 D - у 8 лиц (28,6%). Бинокулярный характер зрения с 5 м был у 22 исследуемых (78,6%), с 33 см - у 28 лиц(100%). По состоянию мышечного равновесия пациенты распределялись так: вдаль эзофория была у 17 лиц (60,7%), ортофория у 7 (25,0%), и экзофория у 4 лиц (14,3%). Вблизи, на фокусном рас-стоянии аддидации после работы: эзофория сохранилась у 3-х лиц (10,7%), но уменьшилась на 3,0-5,0 ΔD, ортофория регистрировалась у 8 человек (28,6%), число лиц с экзофория от 4,0-9,0 ΔD возросло до 17 (60,7%), т.е., как

134

видим, результаты отличаются от данных фории вдаль. Принимая во внимание, что лицам 2-й группы при выполнении работы на расстоянии 18-25, требовалось аддидация до 6,0D, величину которой также уменьшали на 1/2 объема аккомодации, то призматический эффект чаще достигался с помощью децентрации поло-жительных линз к носу. Призматическое действие рассчитывали как произведение двух величин: рефракции линзы в D и величины смещения оптического центра линзы в см, с учетом межзрачкового расстояния пациента. Лицам, работающими со слабо контрастными объектами добавляли нейтральные ( Н1-Н2) или окрашенные спектральные фильтры ( К3-К4). Оценка результатов предложенной коррекции в реальных условиях пользования пациенту проводилась при повторном визите и с помощью опроса. Из 42 опрошенных пациентов все сохранили место работы с повышением работоспособности. При повторном визите (19 пациентов) 13 лицам сохранили прежнюю коррекцию, которая их удовлетворяла, но у 6 человек выявились нарушения при изготовлении очков: размеры межцентрового расстояния в очках были изменены в сторону его увеличения на 3-6 мм, что снижало величину приз-матического действия линз, ослабляя конвергенцию. Заключение. Сферопризматические очки- гиперокуляры являются эффективным средством помощи лицам среднего возраста при прецизионном труде и слабовидении слабой степени. Показания к применению сферопризматических очков-гиперокуляров: наличие бинокулярного зрения; разница в остроте зрения двух глаз не более чем в 1,5 раза; разница в рефракции на двух глазах не более 2,0 дптр; рефракция - эмметропия, гиперметропия, миопия слабой и средней степени; необходимость увеличения не более чем 2,0-2,5 раза. Важным условием эффективности подбора являются также данные объема аккомодации, мышечного равновесия вдаль и вблизи, рабочего расстояния, условий труда, уровня освещенности и интенсивности зрительной нагрузки.

135

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ АККОМОДОГРАФИИ В ИССЛЕДОВАНИИ АККОМОДАЦИИ У ДЕТЕЙ С

ЭММЕТРОПИЕЙ И МИОПИЕЙ. Р.В.Ершова, В.В.Бржеский, В.О.Соколов, К.А. Кечек

ГБУЗ Диагностический Центр №7(глазной) для взрослого и детского населения, Санкт Петербургский государственный

педиатрический университет. Санкт Петербург. Россия.

Актуальность: Изучение аккомодационных возможностей у детей и взрослых, благодаря ведущей роли аккомодации в процессе зрительного восприятия, вызывает большой интерес. Известные современные методы исследования аккомодативной функции, направленные, главным образом, на оценку абсолютной (ОАА) и относительной (ООА) аккомодации, являются субъективными и не в полной мере отражают состояние аккомодативной функции, что требует дальнейшего совершенствования методов ее исследования [1,3].

Цель исследования: провести комплексное исследование аккомодации у детей с эмметропией и миопией различной степени известными субъективными способами и с помощью компьютерной аккомодографии на приборе Speedy-K ver MF-1 (Япония), оценить возрастную зависимость основных параметров аккомодации.

Материал и методы: на базе Диагностического центра №7 (глазного) для взрослого и детского населения Санкт Петербурга обследованы 262 ребенка (524 глаза), которые были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 184 ребенка (368 глаз) с миопией слабой, средней и высокой степени в возрасте 7-17

136

лет, контрольную - 78 детей без глазной патологии (156 глаз) того же возраста с манифестной рефракцией (по данным скиаскопии) 0,03±0,03дптр.

Всем пациентам было проведено традиционное офтальмологическое обследование, исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА), определение объема абсолютной (ОАА) и относительной (ООА) аккомодации, резервов аккомодации (РА) по Дашевскому и компьютерная аккомодография на приборе Speedy-K ver MF-1 (Япония). Для количественной оценки аккомодограмм были использованы коэффициенты, разработанные в 2007г. В.В.Жаровым [7] и модифицированные нами в период с 2009 по 2011 гг. [5]. Эти коэффициенты были апробированы нами по результатам анализа 2321 аккомодограмм детей с различной рефракцией, применительно к возможности их использования в клинической практике [6].

Статистическую обработку исследованных параметров аккомодации выполняли с использованием критериев Манна–Уитни, Вальда, медианного критерия хи- квадрат, критерия Крускала–Уоллиса и модуля ANOVA.

Результаты исследования. На первом этапе работы нами были уточнены основные возрастные параметры аккомодации у детей основной и контрольной групп в возрасте от 7 до 17 лет включительно. Установлено, что с усилением рефракции ближайшая точка ясного зрения достоверно (р < 0,001) приближается к глазу. Эта тенденция характерна для всех возрастных групп (р< 0,001).Так, если у детей с эмметропией данная точка находилась на расстоянии (8,11 ± 0,11) см от глаза, то у детей с миопической рефракцией–на расстоянии (6,53 ± 0,06) см. При этом нами также установлено, что ближайшая точка ясного зрения

137

имеет тенденцию к отдалению от глаза с возрастом ребенка. Так, различия между младшей и средней возрастными группами по сравнению со старшей возрастной группой обследованных детей оказались статистически значимыми (р<0,001).

Установлено, что у детей с эмметропией значения ОАА соответствуют возрастным нормам [8] и имеют тенденцию к уменьшению с возрастом (различия статистически значимы между старшей и младшей возрастными группами: р< 0,05). При этом у детей с миопией ОАА во всех

возрастных группах оказались меньше, чем у их сверстников с эмметропией (р< 0,001), что демонстрирует график на рисунке 1.

7-10 11-13 14-17Возраст (лет)

9

9.5

10

10.5

11

11.5

12

12.5

13

13.513.01

12.78

12.3211.95

11.75 11.611.36 11.22 11.15

11.18 10.52

10.03

Эмметропия Миопия слабая Миопия средняяМиопия высокая

ОО

А(дп

тр)

138

Рис.1. Величины объема абсолютной аккомодацииу детей с эмметропией и миопией различной степени в разных возрастных группах.

При этом у детей с миопией выявлена тенденция к снижению ОАА с возрастом, однако достоверной эта разница (p<0,05) оказалась лишь между детьми старшей группы, с одной стороны, и пациентами младшего и среднего школьного возраста – с другой. Причем ОАА уменьшался с увеличением степени миопии во всех возрастных группах.

Результаты исследования ЗОА у тех же детей представлены на графике (рис.2).

7-10 11-13 14-17Возраст (лет)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

3.07 3.44.14

1.93

2.44

2.61

1.75

1.992.16

0.641.11

1.78

Эмметропия Миопия слабая Миопия средняяМиопия высокая

ЗОА(

дптр

)

139

Рис.2.Величины запаса относительной аккомодации у детей с эмметропией и мипией различной степени в разных возрастных группах.

Установлено, что ЗОА детей с эмметропией соответствует нижней границе нормы (3,00–5,00 дптр) [8] и увеличивается с возрастом (различия статистически достоверны при сравнении ЗОА в младшей и старшей, а также в средней и старшей возрастных группах: р< 0,001). У детей с миопией ЗОА оказался ниже, чем у детей с эмметропией, во всех возрастных группах (р< 0,001) пропорционально степени миопии. При этом у пациентов старшего школьного возраста значения ЗОА оказались выше, чем у младших школьников (различия статистически достоверны между старшей и младшей возрастной группами: р< 0,001).

Значения резерва аккомодации для дали (РА) демонстрирует график на рис.3.

7-10 11-13 14-17Возраст (лет)

0

1

2

3

4

5

6

7

4.67

5.61 5.77

1.88

2.68 3

1.51.86 2.56

1.071.83

2.49

Эмметропия Миопия слабая

Миопия средняя Миопия высокая

РА(д

птр)

140

Рис.3. Значения резерва аккомодации у детей с эмметропией и мипией различной степени в разных возрастных группах.

Из данных, представленных на графике, следует, что РА у обследованных нами детей с эмметропией оказался ниже известных возрастных норм [4].Причем у младших школьников его значения были достоверно ниже (р< 0,01), чем у школьников с миопией среднего и старшего возраста, у всех детей с миопией РА оказался ниже, чем у обследованных в контрольной группе(р<0,001).

Достаточно информативными оказались результаты компьютерной аккомодографии обследованных детей, позволяющей объективно оценить их аккомодативную функцию [7].

Нами установлено, что у обследованных детей с эмметропией, по сравнению с детьми с миопией различной степени, во всех возрастных группах достоверно преобладали нормальные аккомодограммы (р<0,001), и их количество достоверно (р<0,001) увеличивалось с возрастом (рис.4). Полученные данные подтверждают известные данные о «созревании» аккомодативной функции [1]. Вместе с тем, у детей с миопией, независимо от возраста, различий по структуре аккомодационного ответа не обнаружено.

141

7-10 11-13 14-17 7-10 11-13 14-17 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Повышена Норма

Снижена

Эмметропия Миопия

Рис.4. Распределение варианов аккомодограмм у детей с эмметропией и миопией разного возраста.

Графики на рисунке 5 демонстрируют данные о коэффициенте устойчивости и коэффициенте микрофлюктуаций аккомодограммы у обследованных пациентов.

142

7-10 11-13 14-17 0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.450.37 0.4

0.36

0.36 0.38 0.32

Эмметропия Миопия

Возраст, лет

КУС

, усл

.ед.

7-10 11-13 14-17 48

48.549

49.550

50.551

51.552

52.553

53.5

49.96

51.58 51.84

52.88 53.07 52.26

Эмметропия Миопия

Возраст, лет

КМФ,

мкф

/мин

Рис. 5. Величины коэффициентов устойчивости (КУС, усл.ед.) икоэффициентов микрофлюктуаций (КМФ, мкф./мин) у детей с миопией и эмметропией в зависимости от возраста.

Из представленных на графике данных видно, что достоверные различия величин КУС между группами детей с миопией и эмметропией отсутствуют. Не получено также и

143

данных о зависимости коэффициента устойчивости от возраста ребенка и степени миопии (p>0,05). У всех пациентов обследуемых групп аккомодограмма отличалась некоторой неустойчивостью (значения КУС>0,3).

Коэффициент микрофлюктуаций обследованных детей во всех группах оказался нормальным (КМФ<54,000 мкф\мин.: р<0,001). И все же во всех возрастных группах отмечена тенденция к повышению КМФ, по мере повышения степени миопии, а также к росту этого показателя с возрастом у эмметропов (различия, однако, статитстически не значимы, p>0,05).

Заключение. Таким образом, основные параметры аккомодации у детей с эмметропией практически не отличаются от возрастных нормативов. Повышение величин, характеризующих возможности аккомодативной функции с возрастом ребенка согласуется с общими представлениями о «созревании» аккомодационного аппарата.

У детей с миопией основные контролированные параметры аккомодации снижаются, пропорционально степени миопии.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективах внедрения компьютерной аккомодографии с помощью автоматического аккомодографа Speedy-K ver MF-1 (Япония) в клиническую практику.

Список литературы:

1. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей / Руководство для врачей. – М:-«Медицина».- 2005. –872с.

144

2. Аветисов Э.С. Методика клинического комплексного исследования аккомодации/Методические рекомендации.-1976.-10с.

3. Бабаян С.А. Аккомодационная способность глаз у детей при эмметропии и миопии: Автореф.дис.…канд.мед.наук. -М.,- 1970.-15с.

4. Дашевский А.И. Близорукость.- Л.-Медгиз.-1962.-145с.

5. Ершова Р.В., Бржеский В.В., Соколов В.О., Кравченко Е.А. Возможности компьютерной аккомодографии при рефрактометрии у детей /Рефракция-2011. Перспективы: Материалы VIII офтальмологической конференции. – Самара,- 2011.- С.35-38.

6. Кечек К.А., Ершова Р.В., Компьютерный метод исследования состояния цилиарной мышцы Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2014. – Спб, 2014. – С.539 – 543.

7. Компьютерная аккомодография на приборе Speedy-K ver. MF-1 (Япония): Методические рекомендации./Жаров В.В. - Ижевск, 2007.-24с.

8. Проскурина О.В. Голубев С.Ю. и др. Субъективные методы // Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А.Катаргиной. – М.: «Апрель», 2012. – С.48.

145

ОПТИЧЕСКАЯ КИНЕЗИОТЕРАПИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ МИОПИИ КОМПЛЕКТОМ СТЕРЕОТРЕНАЖЕРОВ

«ЗЕНИЦА»В.В. Жаров, А.В. Корепанов, Е.Н. Коробов

г. Ижевск

1ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Актуальность. Миопия ограничивает возможности человека в учебе и выборе будущей профессии, является одной из самых распространенных причин слепоты (14,6%). Среди выпускников школ частота миопии достигает 26%, гимназий и лицеев – 50%, на долю миопии высокой степени приходится 10-12% [1]. Поэтому своевременное выявление, профилактика дальнейшего прогрессирования и лечение близорукости являются важными задачами современной офтальмологии.

Известно, что пусковым механизмом развития миопии является интенсивная зрительная нагрузка на близком расстоянии, приводящая к перегрузке аккомодационно-конвергенционного аппарата [2]. При таком состоянии пассивная адаптация очень часто может быть отягощена явлениями дизадаптации, основными симптомами которой являются зрительная астенопия, уменьшение запасов аккомодации и мышечный гипертонус [3].

Для профилактики развития переутомления от интенсивных зрительных нагрузок, вызывающего прогрессирование миопии, возникает необходимость в повышении резервов адаптации и поддержки их на необходимом уровне, который можно достичь использованием оптических тренажеров (в частности «Зеница») для проведения оптико-рефлекторных упражнений. На сегодняшний день определенный интерес представляют результаты лечения новым видом оптических тренажеров, которым являются комплекты стереотренажеров. Данный комплект повышает эффективность оптической кинезиотерапии за счет эффектов

146

разделения и соревнования полей зрения и стереокинетического аккомодационного рефлекса.Цель. Дать оценку эффективности профилактики и лечения приобретенной миопии, осложненной явлениями дизадаптации, путем использования комплектов оптических стереотренажеров «Зеница».Материал и методы. Под наблюдением находилась группа добровольцев из 18 учащихся 9-х классов (36 глаз) в возрасте от 15 до 16 лет. Среди них были 8 мальчиков и 10 девочек. Всем обследуемым проводилось стандартное офтальмологическое обследование до и после лечения, включающее в себя визометрию монокулярную и бинокулярную, определение рефракции субъективным и объективным способами при помощи скиаскопии, определение запасов относительной аккомодации (ЗОА) по Э.С. Аветисову. Наличие бинокулярного зрения определялось с использованием четырехточечного цветотеста Белостоцкого. Кроме того, оценивали фузионные резервы по компьютерной программе «Фокус» в тестовом режиме «Определение фузионных резервов». Оценивали положительные и отрицательные фузии, за норму которых принимались значения 20-250 и 7-80 соответственно. Также проводилось анкетирование для оценки выраженности астенопических жалоб.

Среди обследуемых школьников было 4 пациента (8 глаз) с ложной близорукостью, 10 детей (20 глаз) с миопией слабой степени и 4 человека (8 глаз) – с миопией средней степени. Медикаментозное, аппаратное, оперативное лечение ранее наблюдаемые не получали.

Обследование и лечение проводилось на базе школы-интерната с углубленным изучением отдельных предметов. Для оптико-рефлекторной терапии применялись комплекты стереотренажеров «Зеница». Каждый комплект состоит из двух стереотренажеров с афокальными призматическими линзами оранжевого и зеленого цветов, помещенных в очковую оправу основанием к носу. Отличаются тренажеры друг от друга тем, что в одном из тренажеров линза оранжевого цвета в рамке оправы находится справа, а

147

зеленая – слева, в другом тренажере желтая расположена слева, а зеленая – справа. Курс лечения составлял 10 занятий. Тренировки проводились один раз в день, с длительностью сеанса 12 минут. Результаты. По данным анкетирования астенопические жалобы имелись у 74% обследуемых. После проведенного лечения среднее значение выраженности астенопических жалоб уменьшилось на 11,8 балла с 37,9 балла до 26,1 балла.

В результате лечения комплектом тренажеров отмечено улучшение некорегированной остроты зрения в среднем на 0,18 с 0,36 до 0,54±0,06 (p<0,05). До значения 0,9-1,0 острота зрения повысилась в 28,8% случаев. Бинокулярная острота зрения повысилась в среднем на 0,19 от 0,47±0,09 до 0,66±0,07 (p<0,05) (рис. 1).

до лечения после лечения0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.36

0.54

Рис.1. Динамика визуальных показателей в результате лечения

Уменьшение силы корригирующей линзы отмечено в среднем на 0,8дптр (p<0,01). ЗОА повысился в среднем с 4,45±0,32 до 5,75±0,35 (p<0,05).

Отрицательные фузионные резервы после лечения увеличились в среднем на 1,990 с 6,88±0,81 до 8,87±0,46 (p<0,05). Положительные фузионные резервы в результате лечения увеличились на 2,70 с 13,68±1,6 до 16,38±1,1.

148

Следует отметить, что произошло улучшение как монокулярной остроты зрения, так и бинокулярных показателей, которые свидетельствуют об улучшении работы зрительной системы в целом. Кроме того, восстановление высокой остроты зрения способствует улучшению психологического комфорта старшеклассников, поскольку у многих отпадала необходимость в ношении очков, а также исчезла озабоченность, существовавшая из-за прогрессирования миопии.

Выводы. В результате оптико-рефлекторных тренировок с применением стереотренажеров «Зеница» наблюдается достоверное повышение некоррегированной остроты зрения, ЗОА и фузионных резервов, уменьшение силы коррегирующих линз и выраженности астенопических жалоб.

Применение комплекта стереотренажеров в школьных условиях позволяет проводить своевременное эффективное лечение без ощутимых временных и финансовых затрат.

Список литературы1. Жаров В.В., Лялин А.Н., Егорова А.В. Оптико-

рефлекторная терапия адаптивной близорукости. – Ижевск: Книгоград. -2010.-80С.

2. Катаргина Л.А. Аккомодация: Руководство для врачей. – М.: Апрель, 2012. – 136С.

3. Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва. – Вестн. офтальмол., - 2000. № 5. – 14-16С.

149

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ В РАМКАХ

ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИЖемчугова А.В., Куренков В.В., Полунина Е.Г., Алиева А..

ЗАО «Клиника доктора Куренкова», г. Москва.

Известно, что от течения раннего послеоперационного периода в офтальмохирургии зависит итоговая острота зрения. Своевременное выявление факторов риска развития послеоперационных осложнений и определение показаний для проведения лечебно-профилактических мероприятий при подготовке пациентов к оперативному вмешательству позволит снизить потенциальный риск развития послеоперационных осложнений, в частности, при проведении эксимерлазерной коррекции зрения.Цель исследования. Оценить клинический статус пациентов, которым планируют проведение эксимерлазерных операций, в частности ЛАСИК, в плане наличия признаков блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза, а также влияние терапевтической гигиены век на степень выраженности этих признаков. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 288 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, из них 162 женщина и 126 мужчин. В соответствии с задачами исследования, в зависимости от вида проводимой терапии, среди пациентов, которым проводили ЛАСИК, выделены две группы: первая группа – 140 пациентов (280 глаз), которым терапевтическую гигиену век проводили в течение 7 дней до операции; вторая (контрольная) группа - 148 пациентов (296 глаз) - терапевтическую гигиену век не проводили. Методика терапевтической гигиены век включала: 1. применение теплых компрессов, обеспечивающих размягчение пробок в протоках мейбомиевых желез; 2. применение самомассажа краев век для обеспечения эвакуации секрета из протоков желез. У всех пациентов определяли выраженность жалоб на сухость, жжение, ощущение дискомфорта в глазах и др. При проведении биомикроскопии детально оценивали состояние

150

век - наличие и степень выраженности гиперемии, отека, пробок устьев протоков мейбомиевых желез. Выраженность субъективных и объективных симптомов оценивали по баллам: отсутствие признака - 0 баллов, слабое проявление – 1 балл, умеренное – 2 балла, выраженное – 3 балла, сильное и очень сильное – 4 балла. Кроме того, проводили тесты на слезопродукцию (тест Ширмера, время разрыва слезной пленки), посев конъюнктивальной полости. Средние значения полученных показателей высчитывали с использованием критерия Стьюдента.Результаты. Определено, что исходный средний уровень выраженности жалоб на сухость, жжение, ощущение дискомфорта в глазах и др. в основной группе пациентов, которым проводили терапевтическую гигиену век, составил 1,4±0,18 балла. Через 7 дней после курса гигиены век этот показатель составил 0,7±0,21, т.е. уменьшился на 17,5%. В контрольной группе исходный уровень субъективных жалоб составлял 1,3±0,12 балла; через 7 дней без дополнительных терапевтических манипуляций - 1,3±0,19 балла, что свидетельствует об отсутствии динамики показателя.

Исходный средний уровень выраженности биомикроскопических признаков блефароконъюнктивальной формы ССГ в основной группе пациентов составил 1,3±0,24 балла. Через 7 дней на фоне гигиены век этот показатель снизился на 20% и составил 0,5±0,27. В контрольной группе данный показатель не изменялся и составлял 1,1±0,12 балла. Дооперационное снижение уровня слезопродукции по всем трем тестам, суммарно у пациентов основной группы отмечено в 45,7% случаев, нормальный уровень слезопродукции выявлен у 54,3% пациентов. Дооперационное снижение уровня слезопродукции у пациентов контрольной группы отмечено в 36,2% случаев. Показано, что в группе пациентов, где терапевтическая гигиена век проводилась за неделю до операции, уже к началу операции уровень слезопродукции на фоне проводимой терапии восстановился у 6 пациентов (12 глаз), что составляет 8,6%, это объясняется тем, что терапевтическая гигиена век способствует размягчению

151

секрета мейбомиевых желез – теплые компрессы с последующей его эвакуацией на следующем этапе – самомассаже век.Заключение: Несмотря на то, что для проведения эксимерлазерной коррекции зрения обращаются, как правило, практически здоровые пациенты, при проведении детальной предоперационной диагностики и сборе анамнеза (периодически возникающие жалобы, характерные для нестабильной слезной пленки), выявляются признаки дисфункции мейбомиевых желез и связанные с ними жалобы, что в условиях хирургического вмешательства может служить фактором риска развития осложнений. Проведенное исследование показало, что после курса терапевтической гигиены век степень выраженности жалоб и биомикроскопических признаков дисфункции мейбомиевых желез уменьшается, повышаются показатели теста Ширмера, время разрыва слезной пленки. Все это снижает риск развития патологических процессов, связанных с нарушением стабильности слезной пленки.

152

ДИПЛОПИЯ КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И БЫТОВОЙ

РАБОТОСПОСОБНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ЭНДОКРИННОЙ МИОПАТИЕЙ.

О.Д Жукова

Российская медицинская академия последипломного образования г. Москва

В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы продолжает увеличиваться и достигает 2% всей популяции. По данным литературы, у 40-60% больных с первичной дисфункцией щитовидной железы развивается эндокринная офтальмопатия (ЭОП), которое расценивают как аутоиммунное заболевание мягких тканей орбиты. Частота развития ЭОП на фоне гиперфункции щитовидной железы составляет 73-93%, на фоне гипотиреоза - в 4-8,1% случаев. В 3-20% случаев ЭОП диагностируют на фоне эутиреоза.Согласно классификации, предложенной в 1983 году Бровкиной А.Ф, энлокринная офтальмопатия представлена тремя клиническими формами: тиреотоксическим экзофтальмом, отечным экзофтальмом и эндокринной миопатией. По данным литературы эндокринная миопатия может развиваться как самостоятельная форма или быть исходом отечного экзофтальма. Клинические симптомы эндокринной миопатии, ведущим из которых является появление диплопии, связывают с воспалительной клеточной инфильтрацией экстраокулярных мышц. Эта стадия патологического процесса, по всей видимости, связанна с появлением интерметтирующей диплопии. Однако она характеризуется непродолжительным периодом, на смену которой спустя 3-4 месяца приходит стадия фиброза, приводящая к стойкой диплопии. В клинической картине преобладают ограничения подвижности глаза, его резкое отклонение в сторону пораженной мышцы. Это достаточно сложная группа пациентов, у которых в клинической картине преобладают жалобы на стойкую и мучительную диплопию.

153

Попытки приспособиться приводят к формированию вынужденного положения головы. Качество жизни таких пациентов значительно ухудшается, часто им приходится изменять свою профессиональную деятельность.Целью данного исследования явилось изучение диплопии у больных эндокринной миопатией, с учетом клинического течения в разные сроки от начала заболевания.Материалы и методы.Под наблюдением находилось 54 человека. Из них 36 женщин и 18 мужчин, в возрасте от 35 до 84 лет. Анамнез заболевания был от 2 до 18 месяцев, в среднем составил 6 месяцев. Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также измерение степени выстояния глаз при помощи экзофтальмометра Гертеля, определение угла косоглазия по методу Гиршберга, ультразвуковое сканирование мягких тканей орбиты. В первую очередь обращали внимание на состояние экстраокулярных мышц. Изучен характер изменения профессиональной деятельности.Результаты.При обследовании пациентов установлено, что пик заболеваемости приходился на трудоспособный возраст (среднем 56 лет). Сроки обращения к офтальмологу с момента появления первых жалоб, таких как ощущение инородного тела, песка в глазах, отек век, сложности фокусировки предметов и двоение, составили от 2 до 9 месяцев (среднем 3 месяца). На момент обращения к офтальмологу у 25 пациентов двоение было интермиттирующим, у 29 пациентов постоянное двоение. При обследовании установлено, что у всех наблюдаемых пациентов отмечалось отклонение глаза. Из них у 4 пациентов отклонение книзу-кнутри, у 14- книзу, у 8- книзу-кнаружи, у 2- кверху-кнутри, у 15- кнаружи, кнутри- у 7, кверху- у 2, кверху-кнаружи -у 2. Угол косоглазия составил от 3º до 60º, в среднем 15º. При этом у 15 пациентов наблюдали вынужденное положение головы. Экзофтальм колебался в пределах 13 -26 мм. При ультразвуковом сканировании мягких тканей орбит у всех больных

154

обнаружено утолщение экстраокулярных мышц ( ЭОМ). При этом размер их колебался от 5,7 до 9,0мм( при норме - 4,2мм). У 23 больных обнаружено преимущественное поражение нижней прямой мышцы, у 7 больных внутренней прямой мышцы, у 12 больных нижней и внутренней прямой мышцы, у 5 больных верхней прямой мышцы, у 7 больных наружной прямой мышцы. Из 54 больных в результате развившегося патологического процесса 29 пациентов вынуждены были оставить профессиональную деятельность, связанную как с вождением автотранспорта, так и работой, связанной со зрительной нагрузкой, в том числе и работой за компьютером. Следует отметить, что прекращение трудовой деятельности на фоне появившейся диплопии, оказалось достаточно длительным, в среднем оно составило до 18 месяцев.В результате проведенного исследования оказалось возможным сделать следующие выводы:

1. Снижение работоспособности не наблюдали в группе пациентов с интермиттирующей диплопией, при анамнезе заболевания до 4 месяцев, что по всей видимости связано с ранним обращением пациентов к офтальмологу на начальной стадии заболевания при небольшом угле отклонения глаза.

2. Частичное снижение профессиональной деятельности было выявлено в группе пациентов с интермиттирующей диплопией, с анамнезом заболевания до 4 месяцев, а также у пациентов с постоянной диплопией.

3. Полное снижение работоспособности, в том числе и в быту, выявлено в группе пациентов с анамнезом заболевания более 4 месяцев, что по всей видимости связано с переходом в стадию фибротизации, когда активное медикаментозное лечение не перспективно.

155

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Зайка В.А., Якимов А.П., Купсакова Ю.В., Михалевич И.М.

Иркутский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова Минздрава России, *ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России», г.

Иркутск

Авторы:Зайка Владимир Александрович, врач-офтальмолог 2

офтальмологического отделения Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ»

Якимов Алексей Петрович, к.м.н., заместитель дирек-тора по лечебной работе Иркутского филиала ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ», ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Иркутская Государственная Медицинская Академия Последипломного Образования»,

Курсакова Юлия Владимировна, врач клиническо-лабораторной диагностики Иркутского филиала ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ»

Михалевич* Исай Моисеевич, к.т.н., зав. кафедрой информатики и компьютерных технологий ГБОУ ДПО «Иркутская Государственная Медицинская Академия После-дипломного Образования»

Цель нашей работы – изучить исходное состояние у пациентов с отслойкой сетчатки и с применением многомерных методов математического анализа выявить

156

предикторы, определяющие скорость и качество восстановления зрительных функций после хирургического лечения абляции.Материалы и методы .Под наблюдением находилось 35 пациентов (35 глаз) с регматогенной отслойкой сетчатки, в возрасте от 26 до 65 лет. У всех пациентов наблюдалась субтотальная и тотальная отслойки сетчатки с полным вовлечением макулярной зоны, с одним или несколькими разрывами. Длительность существования отслойки сетчатки составила от 3 недель до 1,5 месяцев. Из группы исследования были исключены больные с аметропией более 6 диоптрий и другой сопутствующей соматической и местной патологией.

Всем пациентам была проведена операция кругового вдавления склеры, дренирования субретинальной жидкости и транссклеральной криопексии склеры в проекции разрывов. Больные проходили обследование до операции, на 5-6 сутки после операции, а также в сроки 1, 3, 6 месяцев после проведенного хирургического лечения.

В исследование был включен набор из 82 показателей офтальмологического, соматического и гуморального статуса.

Кроме стандартных офтальмологических методик применялись оптическая когерентная томография центральных отделов глазного дна, цветное допплеровское картирование глазных и орбитальных сосудов. Исследовались показатели линейной скорости кровотока и индексы резистентности центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артерии (ЗКЦА), артерии офтальмика (АО). Проводилось изучение показателей хроматической компьютерной периметрии (SWAР, RED), исследование общей и ритмической электроретинографии и зрительных вызванных потенциалов.

Также оценивались субстраты перикисного окисления липидов (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, супероксид дисмутаза, токоферол, ретинол), а также показатели гормонального статуса пациентов (свободный

157

тироксин, тиреотропный гормон, кортизол, пролактин, лютенизирующий гормон, свободный тестостерон, эстрадиол, прогестерон, дегидроэпиандростерон).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel и STATISTICA.

Результаты исследования зрительных функций, полученные через 6 месяцев после операции, позволили разделить всех пациентов на 3 группы. Критерием разделения послужила прибавка остроты зрения на 0,05, что является признаком функционального успеха операции по поводу отслойки сетчатки.

Группа 1 - пациенты (21 пациент, 21 глаз), у которых максимальная прибавка остроты зрения была достигнута к 1 месяцу после операции.

Группа 2 - 7 пациентов (7 глаз), у которых наблюдалось улучшение зрительных функций через 3-6 месяцев от начала лечения.

Группа 3 - 7 больных (7 глаз), у которых не было отмечено улучшения остроты зрения.

Все результаты обследований пациентов были стати-стически обработаны, подвергнуты непараметрическому ана-лизу с вычислением критерия Манна-Уитни. При проведении попарного сравнительного анализа между группами 1-2; 1-3; 2-3, достоверных различий между полученными показате-лями выявлено не было. Учитывая, что в любой физиологической системе изменение одного признака влечет за собой цепь взаимосвязанных реакций, на следующем этапе для решения поставленной цели был применен многофакторный дискриминантный анализ, позволяющий одновременно изучать совокупность набора признаков.Результаты.Проведенный многофакторный анализ с построением линейной дискриминантной функции позволил создать математическую модель прогнозирования скорости восстановления зрительных функций после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Для отнесения каждого из обследуемых пациентов к одной из клинических групп (1 и 2 группы) было построено уравнение линейной дискриминантной функции: F1 и F2.

158

F1= - 0,446 – 0,330*Х 1 + 0,629*Х 2 – 0,702*Х 3 – 0,714*Х 4 + 0,426*Х 5 + 0,376*Х 6

F2 = -2,812+0,992*Х1 – 1,887*Х2 + 2,107*Х3 + 2,143*Х4 – 1,280*Х5 – 1,130*Х6

где Х1 - биометрия; Х2 острота зрения без коррекции; Х3 - острота зрения с коррекцией; Х4 - среднее отклонение хроматической периметрии на синий стимул; Х5 - латентность В-волны общей ретинографии; Х6 - пульсовая скорость кровотока в центральной артерии сетчатки.

Таким образом, анализ чувствительности позволил отнести 20 (из 21) пациентов с восстановлением зрения через один месяц после операции к уравнению F1, и 4 из 7 исследуемых пациентов с максимальным восстановлением зрения через 3-6 после операции к уравнению F2, что позволяет уже на этапе первичной диагностики прогнозировать скорость восстановления зрительных функций и отнести пациентов к 1 или 2 группе с точностью группирования 82.4%.

По этому же алгоритму был проведен дискриминантный анализ и выявлены наиболее информативные критерии при сравнении групп 1- 3 и 2 – 3.Заключение.Таким образом, применение дискриминантного анализа у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки уже на этапе дооперационного обследования позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать возможность и скорость восстановления зрительных функций после проведенного хирургического лечения.

Это, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику реабилитационных мероприятий, вектор которых должен быть направлен на выявленные изменения исходного состояния зрительной системы, как возможные предикторы, характеризующие послеоперационные процессы саногенеза.

159

РОЛЬ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОККЛЮЗИЙ РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН.А.-

Г.Д.Алиев, д.м.н., профессор, С.И.Закиева, к.м.н.,М.М.Микаилова

Дагестанский Центр Микрохирургии ГлазаМахачкала

Сосудистая патология глаза в настоящее время является одним из основных факторов слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению не только лиц пожилого возраста, но и относительно молодых людей [4]. Тромбозы вен сетчатки составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения и стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше [8]. Среди лиц старше 49 лет тромбоз был обнаружен у 1,6% обследованных (60 лет – 0,7 %; 60–69 лет – 2,1 %; 70 лет и более – 4,6 %) [5,8,9]. Примерно 16,4 миллиона взрослого населения имеют данную патологию, при этом 2,5 млн страдают тромбозом ЦВС, а 13,9 млн – тромбозом ветвей ЦВС [9]. Тромбозы вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, тракционная отслойка сетчатки и, как следствие, инвалидизации и потере профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста [4]. В настоящее время разработано множество различных методов лечения тромбозов вен сетчатки. Медикаментозная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, тромболитиков, дезагрегантов, кортикостероидов, антиоксидантов и сосудорасширяющих препаратов [1,2,5,7]. Однако взгляд на консервативную

160

терапию тромбозов вен сетчатки не всегда однозначен. Большинство авторов признают, что консервативная терапия эффективна лишь в ранних стадиях заболевания и результаты ее нестабильны. Основной причиной снижения остроты зрения при окклюзии вен сетчатки является макулярный отек. Имеются данные об эффективности субтенонового введения пролонгированных стероидных препаратов при наличии макулярного отека [6]. В случае длительного существования отека необходима лазерная коагуляция (ЛК) зон ишемии, так как при более поздних стадиях заболевания диффузный макулярный отек переходит в кистозный, что в последующем приводит к необратимому снижению зрения [5]. Лазеркоагуляция тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения, способствует резорбции геморрагий, ретинального отека [7]. В большинстве случаев авторы рекомендуют проводить ЛК сетчатки в сроки до одного месяца с момента развития заболевания [1,6]. Наиболее признанной методикой лечения является комбинация медикаментозного лечения с лазерной коагуляцией сетчатки, эффективность которой доказана многими авторами [2,6]. Общим недостатком большинства применяемых методов лечения является симптоматичность и однонаправленность воздействия на один из нескольких факторов патогенеза, что определяет их недостаточную эффективность. В этой связи наиболее перспективным направлением являются комплексные методы лечения, включающие сочетание консервативных, лазерных и хирургических. Распространенность, неуклонный рост заболеваемости среди лиц среднего возраста, тяжелый исход, инвалидизация трудоспособного населения позволяют подчеркнуть социальную значимость тромбозов вен сетчатки. В связи с чем, изучение этого вида заболеваний и поиски наиболее рациональных

161

методов их лечения являются актуальнейшей проблемой современной офтальмологии.Цель: оценка эффективности комплексного лечения тромбозов вен сетчатки, а также разработка патогенетически ориентированного комплексного подхода к их лечению.Материалы и методы Объектом исследования явились 18 пациентов с различными стадиями тромбоза вен сетчатки. Сроки заболевания после установления диагноза варьировали от 1до 3х месяцев. Среди пациентов было 11 мужчин и 7 женщин. Возраст больных варьировал от 38 до 74 лет и в среднем составил 59,2±0,04 лет. У 3х больных тромбоз наблюдался на фоне сахарного диабета, у 15 – на фоне гипертонической болезни. В зависимости от применяемого метода лечения все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (8 пациентов) получала традиционное консервативное лечение, в виде назначения местной (парабульбарные и субконъюнктивальные инъекции) и общей медикаментозной терапии (тромболитики, антиагреганты, антиоксиданты, сосудорасширяющие, ангиопротекторные препараты и др.), 2-ой группе (10 пациентов) проводилось комплексное лечение, которое заключалось в субтеноновом введении пролонгированного кортикостероида дипроспана в объеме 0,5 мл с последующей (спустя 5-7 дней) лазерной коагуляцией сетчатки.

Всем пациентам до и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия (прямая, офтальмохромоскопия), биомикроофтальмоскопия с трехзеркальной линзой Гольдмана, дополнительно - оптическая когерентная томография (ОКТ) (Optovue 100). При осмотре сетчатки были выявлены отечность ДЗН, стушеванность границ, расширение и извитость вен, отек макулярной области, обширные интраретинальные геморрагии в заднем полюсе

162

глазного дна или по ходу окклюзированной вены, множество крупных и мелких геморрагий на периферии.

Субтеноновое введение дипроспана (0,5 мл) проводилось по общепринятой методике. ЛК проводили аргоновым лазером (Lumenis Ultima 2000) в 2-3 сеанса. Объем и параметры ЛК подбирались индивидуально. Применялась классическая квадрантная схема панретинальной лазеркоагуляции: сначала обрабатывались участки поражения ближе всего расположенные к фовеоле, а затем постепенно продвигались от центральных отделов сетчатки к периферии. Расстояние между коагулятами составляло 1 диаметр коагулята, интервал между сеансами составлял 5 – 7 дней. При тромбозе ветвей – проводилась ЛК в пределах сектора пораженной вены. При наличии макулярного отека применяли ЛК по типу «решетки». Зрительные функции оценивали до лечения, а также спустя неделю, 1, 3 и 6 месяцев после проведенного лечения.Результаты.В контрольной группе максимальное повышение остроты зрения наблюдалось лишь в ближайшие сроки после лечения и составило 0,08 ±0,01 в 25% случаев. В группе сравнения уже через месяц после комплексного лечения выявлено значительное сокращение макулярного отека, рассасывание геморрагий, сопровождавшееся повышением остроты зрения. К концу срока наблюдения острота зрения оказалась выше исходных данных на 0,45±0,03 у 60% больных (табл.1). Т.о., в обеих группах максимальное повышение остроты зрения отметили в сроки от 1 до 3 месяцев, в дальнейшем только во 2-ой группе, получавшей комплексное лечение, к концу наблюдения острота зрения оказалась статистически значимо выше исходных данных, что указывает на стабильность достигнутого результата.

Таблица 1. Динамика остроты зрения у пациентов с тромбозом вен сетчатки

№ Срок наблюдения

Острота зренияКонтрольная группа

Группа сравнения

163

1 Исходные данные 0,07±0,01 0,08±0,01

2 Через 1 неделю 0,1±0,02 0,33±0,033 Через 1-3 месяца 0,15±0,02 0,41±0,024 Через 6 месяцев 0,09±0,01 0,45±0,02

В первой группе пациентов оптическая когерентная томография определила положительную динамику в виде уменьшения толщины центральной зоны сетчатки к 3 мес. после проведенного консервативного лечения лишь в 38% случаев. Однако к концу срока наблюдения результаты оказались нестабильными и макулярный отек имел тенденцию к нарастанию. В группе, получавшей комплексное лечение, у 70% больных уже через 1 мес. наблюдалась выраженная резорбция макулярных кист, геморрагий и связанное с этим статистически достоверное уменьшение толщины центральных отделов сетчатки, сохранявшееся на протяжении всего периода наблюдения.Заключение Комплексное лечение пациентов с тромбозами ретинальных вен обеспечивает:- стойкое улучшение остроты зрения (в среднем на 0,45 в 60 % случаев); - сокращение отека сетчатки в короткие сроки (в 70 % случаев); - снижение риска развития неоваскулярных осложнений.Литература:

1. Астахов Ю.С., Петрищев Н.Н., Тульцева С.Н. Тромбоз вен сетчатки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. СПб.: СПбГМУ, 2005. – 60с.

2. Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Умникова Т.С. Современные способы лечения тромбозов ретинальных вен // Съезд офтальмологов России, 8-й. Материалы – М., 2005. – С.372.

164

3. Кански Дж. Заболевания глазного дна. – М.: прессинформ, 2008. – С.60-70.

4. Киселева Т.Н., Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение):Автореф.дис. …д-ра мед.наук. – М., 2001.- 32с.)

5. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. М., 2000.- 263с.6. Шмыкова П.А. Изучение эффективности

комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз // Автореф.дис. … к.м.н. М., 2008.

7. Bloom S.M. Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1991. P . 345.

8. Central Retinal Vein Occlusion Study Group//Arch. Ophthalmol. – 1997. – Vol.115. – P.486-491.

9. Finkelstein D.//Current Opinion in Ophthalmology. – 1996. - №7. – Р.80-93.

165

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕПТИДОГЛИКАН-РАЗРУШАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ СЫВОРОТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛАЗА В.Ю. Земко, В.К. Окулич

г. Витебск, Витебский государственный медицинский университет

Цель: исследовать пептидогликан-разрушающую активность сыворотки у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями глаза

Материалы и методы исследования.Выделение пептидогликана (ПГ) из клеточной стенки грамотрицательных бактерий проводили по методике, предложенной Львовом В.Л.,Пинегиным Б.В., Хаитовым Р.М. в нашей модификации. В качестве культуры использовали E. coli ATCC 25922. Полученный ПГ метили 2%-ым раствором Конго красного. Для постановки метода использовали пептидогликан, меченый 2%-ым Конго красным (ПМК), сыворотку больного и буферный раствор (0,2 М солянокислый трис-буфер) с рН 7,4. Для исследования активности ферментов, разрушающих пептидогликан было взято 10 сывороток крови пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями глаза, находившихся на лечении в офтальмологическом отделении Витебской областной клинической больницы, и 32 сыворотки здоровых доноров. Пациенты были распределены по группам следующим образом: с рецидивирующим кератитом – 4 пациента, с флегмоной орбиты – 4 пациента, с катаральным конъюнктитвитом – 2. Сыворотку крови перед применением центрифугировали 1,5 тыс. об/мин в течение 10 мин для осаждения взвешенных частиц. В один ряд эппендорфов вносили последовательно: 300 мкл раствора ПМК и 100 мкл сыворотки крови. Во второй ряд эппендорфов - 300 мкл раствора ПМК и 100 мкл сыворотки крови, которую предварительно нагревали в течение часа при температуре 56°С для инактивации комплемента. Контролем служили

166

пробы, содержащие трис-НСl буфер с рН 7,4 в количестве 300 мкл и 100 мкл сыворотки крови. Далее проводили инкубацию проб в термостате при t=370C в течение 24 ч. После инкубации пробы извлекали из термостата и центрифугировали в течение 7 мин (10 тыс. об./мин.; MICRO 120) для осаждения оставшегося неразрушенного ПМК. Из надосадка брали в дублях по 150 мкл раствора и переносили в лунки 96-луночного полистиролового планшета. Планшет помещали в многоканальный спектрофотометр Ф300, где при длине волны 492 нм определяли оптическую плотность в лунках. Промежуточный результат выражался в оптических единицах и рассчитывался как разница оптических плотностей опытных проб и соответствующих им контрольных. Для пересчета полученного результата в пикокаталы была использована формула, полученная после построения калибровочного графика по разведенному Конго красному, в котором была отражена зависимость активности фермента от оптической плотности раствора, исходя из того, что при расщеплении 1 молекулы субстрата, в раствор переходит 1 молекула конго-красного:

Y= [-0,001+0,026×Eоп]×9,921Где Y – искомый результат; Еоп – оптическая плотность пробы минус оптическая

плотность контроля.Так как анализ распределения данных показал их

непараметрическое распределение, статистическую обработку проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова, отличия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсужденияВ результате исследования было выявлено, что у

пациентов с гнойно-воспалительной инфекцией глаза активность ферментов, способных разрушать ПГ достоверно выше (p<0,05) в сравнении с донорами (соответственно0,211±0,025 пкат и 0,209±0,033 пкат).

При оценке активности ферментов, разрушающих ПГ было установлено, что после инактивации комплемента способность разрушать ПГ достоверно снижается (0,183±0,02

167

пкат. у лиц с гнойно-воспалительными заболеваниями и 0,205±0,108 пкат. у доноров, р<0,05).

Выводы1.Разработана методика, позволяющая определять антимикробную активность сыворотки крови пациентов по ее способности разрушать пептидогликан, что возможно является одним из фактов неспецифической резистентности, позволяющей микроорганизмам бороться с инфекцией.2.Установлено, что способность разрушать пептидогликан достоверно выше у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями глаза (p<0,05), чем у доноров, и не связана с активностью комплемента и возможно объясняется выбросом ряда дефензинов из гранул нейтрофилов.

168

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ МЕТОДОМ 20Gа, 25Gа И КОМБИНИРОВАННЫМ

ДОСТУПОМ Иванов С.В., Арефьева Н.А., Герасимова Е.С., Петрова А.С.,

Зенин А.А.

Ижевск, Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская

офтальмологическая клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики"

Актуальность .Поскольку витреоретинальная хирургия является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в офтальмологии, она постоянно совершенствуется, что позволяет существенно уменьшить размеры операционного доступа и микроинструментария. Это ведет к сокращению операционной травмы глаза, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, уменьшить время операции и ускорить сроки реабилитации пациентов. Результаты оперативного лечения больных с витреоретинальной патологией важно оценивать с учетом позднего послеоперационного периода.

Цель.Сравнительное исследование результатов операций по поводу отслойки сетчатки методом 20Gа, 25Gа и комбинированным доступом.

Материала и методы.Ретроспективно исследовались истории болезни 90 пациентов (90 глаз) с различной витреоретинальной патологией: старая и свежая регматогенная отслойка сетчатки, тракционная отслойка сетчатки, центральный разрыв сетчатки с ее отслойкой, посттравматическая отслойка сетчатки. Всем пациентам были выполнены следующие исследования: биомикроскопия, визометрия, тонометрия, периметрия, ультразвуковая эхография и биомикроскопия, оптическая когерентная томография, ЭФИ.

169

Все глаза были прооперированы по стандартной трехпортовой методике на витреоретинальном комбайне «Миллениум» компании Baush&Lomb доступом 20Gа и комбинированным доступом (20Gа+25Gа); а также на витреоретинальной системе «Associate» компании DORC доступом 25Gа за период 2012-2013 гг. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от размеров операционного доступа:

В 1-ой группе состояли больные, перенесшие витреоретинальные вмешательства операционным доступом 20Gа (30 человек – 30 глаз), из них женщин - 16 (53,3%), мужчин - 14 (46,7%), возраст больных от 20 до 70 лет, средний возраст 49,2 лет.

Во 2-ой группе состояли больные перенесшие витреоретинальные вмешательства комбинированным доступом 20Gа и 25Gа (30 человек – 30 глаз), из них женщин - 17 (56,7%), мужчин - 13 (43,3%), возраст больных от 20 до 68 лет, в среднем 50,3 лет.

В 3-й группе состояли больные, перенесшие витреоретинальные вмешательства операционным доступом 25Gа (30 человек – 30 глаз) женщин - 14 (46,7%), мужчин - 16 (53,3%), возраст больных от 19 до 70 лет, в среднем 48,8 лет.

Пациенты во всех группах имели сопоставимые исходные тяжесть витреоретинальной патологии и функциональное состояние глаза. Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 мес. до 2-х лет.

Техника оперативного вмешательства с доступом 20Gа: после местной анестезии 0,5% алкаином и 2% раствора лидокаина 2,0 мл, введенного в субтеноновое пространство, выполнялись три склеротомии: в верхне-внутреннем, верхне-наружном и нижне-наружном квадрантах. После этого осуществлялась диатермокоагуляция сосудов в зоне склеротомий. В месте установки ирригационной канюли накладывался матрасный шов (шелк 6/0) для ее фиксации. Через три склероцентеза производилась субтотальная

170

витрэктомия. Заканчивалась операция наложением трех Z- образных швов на раны склеры (шелк 6/0) и трех швов на слизистую (шелк 8/0).

Техника оперативного вмешательства 25Gа: анестезия та же, выполнялись 3 трансконъюнктивально - склеральных прокола и устанавливались порты 25G, после этого проводилась субтотальная витрэктомия. Заканчивалась операция одномоментным удалением трех портов 25Gа, при наличии фильтрации через склеротому, на нее накладывался трансконъюнктивальный узловой шов (шелк 8/0).

Техника оперативного вмешательства комбинированным доступом: анестезия та же, особенность в том, что устанавливались два порта 25Gа и формировался один склероцентез 20Gа. Проводилась субтотальная витрэктомия. Заканчивалась операция наложение одного Z-образного шва на рану склеры (шелк 6/0) и одного шва на слизистую (шелк 8/0) на большем склероцентезе.

В ходе операций витреальная полость заполнялась при необходимости перфторорганическим соединением (перфтордекалином или перфлюороном), производилась диатермокоагуляция, эндолазеркоагуляция сетчатки. Для энотампонады по показаниям использовались воздух, газовоздушные смеси, силиконовые масла разной степени вязкости. В послеоперационном периоде пациенты получали противовоспалительное, гипотензивное, трофическое лечение согласно МЭС. Силикон удалялся в течение 1,5-6 месяцев после витрэктомии.

Результаты и обсуждение.В первой группе без осложнений в позднем послеоперационном периоде выявлено 16 глаз (53,3%), с осложнениями 14 глаз (46,7%).Во второй группе: без осложнений 19 глаз (63,3%), с осложнениями 11 глаз (36,7%). В третьей группе: без осложнений 21 глаз (70,0%), с осложнениями 9 глаз (30,0%). Во всех группах (соответственно I, II и III) в структуру осложнений вошли следующие диагнозы: послеоперационная кератопатия (по группам 6,7%, 0% и

171

3,3%), рецидив отслойки сетчатки (по группам 6,7%, 10% и 3,3%), вторичная глаукома (по группам 3,3%, 6,7% и 3,3%), послеоперационный увеит (все группы 3,3%) и осложненная катаракта (по группам 26,7%, 16,7% и 16,7%). Таким образом, с уменьшением размера операционного доступа количество и тяжесть осложнений в позднем послеоперационном периоде заметно уменьшаются. Это объясняется тем, что через меньший доступ вмешательство становится менее травматичным.

В ходе наших исследований была прослежена динамика остроты зрения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Во всех группах острота зрения улучшилась. Среднее значение остроты зрения с коррекцией во всех группах увеличилась в среднем на 0,1. Однако, МКОЗ после операции 0,2 и выше наблюдалась в I группе в 46,7 % глаз, во II группе в 59,9 % глаз и в III группе в 56,6 % глаз.

Функциональные показатели (поле зрения, показатели порога чувствительности и лабильности сетчатки) во всех группах имели положительную сопоставимую динамику.

Уменьшение размера доступа увеличивает время проведения витрэктомии за счет сужения просвета витреотома. Однако средняя продолжительность времени операций доступом 20Gа составила 94 минуты, комбинированным – 76 минут, 25Gа – 72 минуты. Это объясняется экономией времени на подготовительном и заключительном этапах операции.

Выводы.1. Витреоретинальные вмешательства при отслойке сетчатки являются патогенетически обоснованными и эффективными методами хирургического лечения и позволяют достичь удовлетворительных анатомических и функциональных результатов.

2. В результате проведенных нами исследований подтвердилось, что структура осложнений в позднем

172

послеоперационном периоде не зависит от размера операционного доступа. Однако, с уменьшением размера хирургического доступа витреоретинальных операций,

заметно уменьшается количество и тяжесть осложнений в позднем послеоперационном периоде. Так, процент прилегания сетчатки в послеоперационном периоде у больных после хирургии 25 Ga составил 96,7%, после хирургии 20Ga – 93,3%. Катаракта в послеоперационном периоде у больных после хирургии 25 Ga развилась 16,7% случаев, после хирургии 20Ga в 26,7 %.

3. Максимальная корригированная острота зрения 0,2 и выше в послеоперационном периоде у больных после хирургии 25 Ga наблюдалась в 56,6 % случаев, после хирургии 20Ga – в 46,7 %.

4. Быстрота установки и удаления портов меньших размеров доступов ведет к сокращению общего времени операции, а значит, снижает последствия операционной травмы глазного яблока.

173

ДИНАМИКА ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ

ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ СПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, А.В. Ржавитина

ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», Россия, г. Пенза

Цель исследования – сравнить динамику внутриглазного давления после применения модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии и классической глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.Материал и методы.В наше исследование вошло 2 группы пациентов с первичной открытоугольной глаукомой: основная (1-я группа), где проведена модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), и группа сравнения (2-я группа), в которой применили стандартную непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). Анализируемые группы достоверно друг от друга не отличались (р<0,05).

В первой группе 6 (26,1%) из 23 пациентов имели начальную стадию развития глаукомы, 11 (47,8%) – развитую, 6 (26,1%) – далеко зашедшую. Среднее тонометрическое внутриглазное давление (Pt) до операции составило 31,1±2,4 мм рт.ст.

В группе сравнения 4 (16%) из 25 больных имели начальную стадию развития глаукомы, 12 (48%) – развитую, 9 (36%) – далеко зашедшую. Среднее значение тонометрического давления – 30,8±2,6 мм рт.ст.

Всем больным проведено обследование в следующем объеме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, суточная тонометрия (по Маклакову), электронная тонография.

Техника предложенной нами модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии осуществляется

174

следующим образом (заявка на изобретение № 2013153430/14 (083475) от 02.12.2013). Проводится анестезия (2х кратная инстилляция дикаина 0,5% в конъюнктивальную полость и субтеноновое введение ультракаина 2.0). Производится разрез конъюнктивы паралимбально трапециевидной формы. Затем отсепаровывается П-образный склеральный лоскут размером 3х6 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора. Следующим этапом отсепаровывается более глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры прямоугольной формы. При отсепаровке удаляется единым блоком периферическая часть роговичной ткани и наружная стенка шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. С помощью лезвия формируется склеральный тоннель глубинной 3 мм, который открывается в субконъюнктивальное пространство. Затем в сформированный тоннель помещается в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/0, тем самым расширяя его. Поверхностным склеральным лоскутом накрывается фильтрующая зона. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов.

Все больные в послеоперационном периоде получали местную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Статистическую обработку данных проводили, используя пакет прикладных компьютерных программ «Statistica 6».

РезультатыВсе операции прошли без осложнений. У больных обеих

групп в раннем послеоперационном периоде была слабо выраженная воспалительная реакция. У одного пациента второй группы на следующий день после операции было выявлено расхождение краев конъюнктивы с наружной фильтрацией внутриглазной жидкости, что потребовало дополнительного наложения конъюнктивальных швов.

Через 3-е суток после операции тонометрическое давление у больных основной группы составило 14,3±1,7 мм рт.ст., а у пациентов группы сравнения – 15.6±2,1. На 10-е сутки при снятии конъюнктивальных швов Pt 1-й группы – 15,0±1,9 мм рт.ст., 2-й группы – 16,1±1,8. Спустя месяц тонометрическое

175

давление составило 19,2±2,2 и 19,1±1,9 мм рт.ст. соответственно.

За 3 месяца 2 пациентам (8%) группы сравнения в связи с повышением внутриглазного давления до 24,6±0,7 мм рт.ст. потребовалось проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП), после чего оно снизилось до нормальных показателей. К этому сроку тонометрическое давление 1-й группы – 19,5±1,9 мм рт.ст., 2-й группы – 20,5±2,3 мм рт.ст.

В течение 6 месяцев в основной группе 3 больным (13%) выполнили ЛДГП, в группе сравнения за этот срок сделано 6 (24%) лазерных операций. Внутриглазное давление 1-группы составило 19,9±2,0 мм рт.ст., а 2-й группы – 21,7±2,4.

За год наблюдения 7 больным (30,4%) первой группы потребовалось проведение лазерной десцеметогониопунктуры оперированных глаз для компенсации внутриглазного давления, а во второй группе ЛДГП была сделана 13 пациентам (52%). Тонометрическое давление основной группы составило 20,2±1,9 мм рт.ст., а группы сравнения – 22,4±2,3.

ДИНАМИКА ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Спустя год у больных первой группы в зоне хирургического вмешательства были незначительные

176

рубцовые изменения, которые не влияют на фильтрацию внутрикамерной влаги, а в месте выхода нити из тоннеля была разлитая фильтрационная подушечка с умеренной высотой, что говорит о стабильной фильтрации внутриглазной жидкости через тоннель. У 4 пациентов (16%) второй группы фильтрационная подушечка была рубцово изменена и сильно неоваскуляризирована. Это указывает на существенную интраоперационную травму, ведущей к ишемии склеральной ткани в зоне фильтрации с формированием рубца.Выводы .Модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия даёт стабильный и стойкий гипотензивный эффект у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой. За первый год наблюдения в контрольной группе проведено лазерных вмешательств на 21,6% меньше, чем в группе сравнения.

177

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

В.Н. Канюков1, В.К. Банников2, Е.К. Мальгина1

1 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России, Оренбургский

филиал.

2 Оренбургская областная клиническая больница №2 г. Оренбург.

Цель.Цель исследования – представить эффективность нового метода лечения офтальмодемодекоза с максимальным сокращением продолжительности лечения (клинический случай).Материалы и методы.Пациентка М., 53 лет обратилась с жалобами на покраснение глаз, чувство зуда и дискомфорта, затруднение при размыкании век по утрам, скопление отделяемого.

Из анамнеза: данные жалобы беспокоят около 6 лет. Получала неоднократно лечение по схеме, включающей гель «Демалан». Однако после проведенных курсов лечения заметных клинических улучшений не отмечала.

После тщательно собранного анамнеза, пациентке проведена биомикроскопия и микроскопический анализ ресниц на обнаружение клеща рода Demodex.

Объективно обращали на себя внимание: гиперемия и отек век, муфтообразный налет у корней ресниц, гиперемия интрамаргинальных краев век, закупорка мейбомиевых желез. Отмечалась конъюнктивальная инъекция обоих глаз с присутствием перикорнеальной инъекции левого глаза. Паралимбально определялась неоваскуляризация (рис.1).

Пинцетом проведена эпиляция ресниц (по 4 штуки с каждого века) с погружением их на предметное стекло в каплю иммерсионного масла и дальнейшей микроскопией, в результате которой выявлено: 12 взрослых особей, 8 нимф и 5 яиц.

178

рис. 1 (при поступлении)

Установлен диагноз: Хронический блефароконъюнктивит демодекозной этиологии обоих глаз.

Данной пациентке проведено лечение по разработанной нами схеме с обработкой ресничных краев век мазью «Бензилбензоат 10%» в течение четырех дней один раз в день.

Бензилбензоат применяется в дерматологии в виде водно-мыльной эмульсии или мази. Он является противопаразитарным акарицидным препаратом для наружного применения, активен в отношении чесоточных клещей, а также вшей и клещей рода Demodex. Действующее вещество - бензилбензоат проникает под хитиновый покров и накапливается в организме клеща в токсических концентрациях, вызывая его гибель. Проникая в верхние слои эпидермиса, не всасывается в системный кровоток.

Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии — взрослые особи (имаго), личинки и нимфы (Рис.2,3,4).

рис.2 яйцо рис.3 нимфа рис.4 взрослая особь

179

(Ув.: об.10, ок.7) (Ув.: об.10, ок.7) (Ув.: об.10, ок.7)Устойчивыми к препарату являются сформированные

личинки в яйцевых оболочках. С учетом максимального срока пребывания личинок в яйце (58-60 часов) предложена этиологически обоснованная схема лечения демодекоза мазью «Бензилбензоат» с минимальным сроком в 4 дня, предполагая, что в первые трое суток будет происходить гибель взрослых особей, личинок и нимф, а на 4-й день вылупившихся из яиц личинок.

Разработанная схема лечения состоит из двух курсов лечения: 1-й курс (4 дня) – обработка ресничного края век. Нанесение препаратов осуществлялось ватной палочкой массажными «втирающими» движениями в корни ресниц в определённой последовательности: мазь «Бензилбензоат 10%», крем «Унидерм» и «Эмолиум» дважды в день. После процедуры пациентке было рекомендовано промывать глаза непосредственно перед следующим нанесением, что необходимо для более длительной экспозиции бензилбензоата и его кумуляции в организме клеща. На 5-й день проводилась контрольная микроскопия ресниц

Через две недели проводился 2-ой курс лечения, независимо от результата микроскопического исследования. По окончании курса всем проведена контрольная микроскопия ресниц.Результаты.1-е сутки: после нанесения мази пациентка чувствовала легкое жжение в области век, проходящее в течение часа, уже на вторые сутки:

Субъективно отмечала снижение зуда, уменьшение чувства дискомфорта, облегчение размыкания век по утрам.

При объективном обследовании отмечено уменьшение конъюнктивальной инъекции (особенно заметно отсутствие перикорнеальной инъекции), отека век и их гиперемии, сохранялась легкая гиперемия интрамаргинальных краев век, снижение количества серозного отделяемого.

К 3-м и 4-м суткам. Субъективно – отсутствие зуда, чувства инородного тела

и дискомфорта, комфортное состояние глаз по утрам после сна.

180

Объективно – значительное снижение отека век, отсутствие инъекции, гиперемии век, серозного секрета (рис.5).

Рис. 5 (после лечения)

После окончания курса лечения проведено контрольное микроскопическое исследование ресниц, которое свидетельствовало об отсутствии всех активных стадий клеща рода Demodex.Заключение.Полученные результаты свидетельствуют о том, что «Бензилбензоат» является высокоэффективным акарицидным средством, при действии которого уменьшаются проявления, как блефарита, так и блефароконъюнктивита. Комбинированная схема терапии блефаритов демодекозной этиологии с применением мази «Бензилбензоат», сокращает сроки лечения, обеспечивая высокую клиническую эффективность, подтвержденную данными микроскопического исследования.

181

ОПЕРАЦИЯ SMILE – ПРИМЕНЕНИЕ В РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

Качанов А.Б., Никулин С.А., Того Е.С.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ “МНТК “Микрохирургия глаза”

им. акад. С.Н. Фёдоров РОСЗДРАВА”, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Операция SMILE (удаление лентикулы через малый разрез – SMall Incision Lenticule Extraction) – одна из наиболее современных кераторефракционных операций для коррекции миопии и миопическолго астигматизма, созданная на базе фемтосекундного лазера “VISUMAX” (“Carl Zeiss Meditec”) [1 – 4]. Операция SMILE является по существу первой интрастромальной лазерной роговичной операцией, которая осуществляется без выкраивания поверхностного лоскута роговицы [1].Цель исследования. Изучить возможности применения операции ReLEx® SMILE в рефракционной хирургии.Задачи исследования: Изучить возможности применения операции SMILE в современной кераторефракционной хирургии.

Оценить рефракционные результаты и ранние осложнения после выполнения технологии SMILE. Материал и методы. У пациентов основной группы выполнялась операция SMILE для коррекции миопии до “-“10,0 дптр и миопического астигматизма до “-“4,0 дптр (160 глаз – 80 пациентов), из них 30 мужчин (≈37.5%) и 50 женщин (≈62,5%). В исследовании было две контрольные группы – ЛАЗИК (130 глаз, 65 пациентов) и ФРК (100 глаз, 50 пациента).

Возраст пациентов варьировал от 18 до 44 лет (28,9 ± 4,9 лет). Острота зрения с наилучшей коррекцией (BCVA) – от 0,7 до 1,0 (0,98 ± 0,10). Центральная толщина роговицы (по данным УЗ-кератопахиметрии) была от 468 до 623 мкм. Горизонтальный диаметр роговицы – от 11,2 до 12,9 мм (11,9 ± 0,4 мм). Проводилось стандартное обследование перед

182

кераторефракционной операцией. Сроки наблюдения до 3 месяцев.

Во время операции SMILE выполнялась местная капельная анестезия и спомощью фемтосекундного лазера VISUMAX выкраивалась интрастромальная лентикула, удаляемая с помощью пинцетной или шпательной техники из роговичного “кармана” через инцизию (“малый разрез”) от 2,0 до 4,2 мм.Результаты. На следующий день после операции SMILE передний отрезок глаза выглядел спокойным и практически интактным. Иногда определялась “ступенька” в зоне удаления лентикулы. Передняя корнеальная топография области оперативного вмешательства показывала чёткую “низкодиоптрийную” зону с ровными краями. Задняя роговица по данным топографа PENTACAM оставалась неизменённой.

Острота зрения вдаль без коррекции после операции SMILE представлена в таблице 1.

Таблица 1. Острота зрения вдаль без коррекции (UCVA) в различные сроки после проведения операций SMILE, LASIK и ФРК

UCVA(mean ± SD) SMILE LASI

K ФРК

До операции 0,05 ± 0,03

0,11 ± 0,10

0,12 ± 0,11

Через 1 день 0,84 ± 0,22

0,85 ± 0,18

0,48 ± 0,25

Через 1 неделю 0,92 ± 0,21

0,97 ± 0,20

0,63 ± 0,28

Через 1 месяц 0,95 ± 0,21

1,04 ± 0,20

0,79 ± 0,24

Через 3 месяца 1,00 ± 1,08 0,90 ± 0,21

183

0,14 ± 0,15

Как видно из табл. 1, для операции SMILE, как и для операции LASIK, характерно значительное повышение некоррегированной остроты зрения вдаль. После операции ФРК скорость восстановление некоррегированной остроты зрения была статистически значимо ниже (p < 0,01).

После технологии SMILE пациенты не отмечали серьёзных проявлений синдрома сухого глаза, у них отсутствовала поверхностная эпителипатия, отмечаемая при проявлениях синдрома сухого глаза после технологии LASIK. Предварительные исследования роговичной чувствительности показывали её снижение, как и после проведения операции LASIK с применением механического микрокератома, в течение всего срока наблюдения.

После операции SMILE отмечалось незначительное количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 2).

Таблица 2. Осложнения технологии SMILE в раннем послеоперационном периоде Осложнения технологии SMILE

Количество глаз

% от общего числа глаз

Дефект эпителия 4 2,52 %Надрыв края инцизии 2 1,26 %Потеря вакуума 2 1,26 %Дебрис 1 0,63 %Врастание эпителия 1 0,63 %Общее количество осложнений 10 6,3 %

Без осложнений 150 93,8 %Всего 160 100 %

Указанные в таблице 3 осложнения были полностью курабельны и не сказывались выздоровлении и восстановлении остроты зрения пациентов. На 2 глазах с

184

потерей вакуума на следующий день проводилась повторная операция SMILE. Необходимо отметить, что большинство осложнений отмечались в основном у первых 20 пациентов, оперированных по методике SMILE. Других осложнений, описанных при применении фемтосекундных лазеров (например, прорыва газа в процессе ламеллярной фемтодиссекции или временного помутнения стромы роговицы в зоне вмешательства) нами не отмечалось.

Выводы: 1) Технология SMILE является безопасной и

эффективной кераторефракционной операцией для коррекции миопии до “-“10,0 дптр.

2) Для технологии SMILE характерно быстрое восстановление остроты зрения и минимальный послеоперационный роговичный синдром, как при операции LASIK, и в то же время отсутствует поверхностный лоскут роговицы, как при операции ФРК.

Список литературы.1. Sekundo W., Kunert K.S., Blum M. Small incision

corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study // Br. J. Ophthalmol. – 2011. – Vol. 95, №3. – P. 335 – 339.

2. Shah R., Shah S., Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. – 2011. – Vol. 37, №1. – P. 127 – 137.

3. Wang Y., Bao X.L., Tang X., Zuo T., Geng W.L., Jin Y. [Clinical study of femtosecond laser corneal small incision lenticule extraction for correction of myopia and myopic astigmatism] // Zhonghua. Yan. Ke. Za. Zhi. – 2013. – Vol. 49, №4. – P. 292 – 298. Chinese.

4. Wei S., Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) or small-incision lenticule extraction (ReLEx smile) for

185

myopic eyes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 251, №6. – P. 1645 – 1654.

186

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ГЛАЗА МЕТОДОМ NO-ТЕРАПИИ О.И.Кваша, Н.Б. Чеснокова, А.Х. Борханов

ФГБУ “МНИИ ГБ им. Гельмгольца” Минздрава России

Кафедра глазных болезней ФПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Травма органа зрения является одной из основных причин слепоты, слабовидения и потери глазного яблока как органа.

В связи с ростом огнестрельной, взрывной травмы, широкого использования пиротехники и газового оружия в последние годы значительно изменилась структура и тяжесть глазного травматизма, возросло число пострадавших с неблагоприятными исходами.

Замедление процессов регенерации при повреждениях роговицы приводит к присоединению вторичной инфекции, образованию грубого рубца, помутнению роговицы, а также к развитию астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует дальнейших хирургических вмешательств.

Повреждение сосудов конъюнктивы, особенно краевой петлистой сети в 40%- 70% случаев при тяжёлых ожогах является основной причиной осложнений, приводящих к развитию рецидивирующих эрозий, изъязвлений, перфораций, иридоциклита и экссудации в переднюю камеру, формирования грубого бельма роговицы.

Несмотря на внедрение новых лекарственных препаратов и методов лечения, обеспечение полноценного восстановительного процесса при травматических повреждениях органа зрения сохраняет свою актуальность. Современные достижения биомедицинских наук в области изучения свойств оксида азота свидетельствуют о перспективности разработки методов лечения травм глаза, основанных на регуляции содержания оксида азота.

187

Для предотвращения возникновения осложнений за счёт восстановления микроциркуляции, снятия воспаления и стимуляции процессов регенерации при травматических повреждениях переднего отдела глаза нами предложен новый метод NO-терапии.

Целью нашей работы явилось экспериментально-клиническое изучение возможности применения оксида азота в газовом потоке для повышения эффективности комплексного лечения травматических повреждений переднего отрезка глаза. Материалы и методы. Работа выполнена на основании экспериментальных исследований (411 кроликов) и клинических исследований (618 больных), проведенных в Институте Гельмгольца.

В работе использованы: клинические, биохимические, патофизиологические и гистологические методы исследования.

В качестве источника NO-терапиии использован медицинский воздушно-плазменный аппарат “Плазон”. Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма. Охлаждение плазмы до 35-40С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота. Высокая температура реакции (3000С) обеспечивает стерильность потока.Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния между выходным каналом манипулятора аппарата и объектом воздействия. Чем больше расстояние, тем меньше концентрация оксида азота. Расстояние, на котором NO-содержащий газовый поток оказывает терапевтический эффект установлено эмпирическим путем и составляет 200 мм.

Нами проведено экспериментальное исследование на кроликах по влиянию газового потока, содержащего оксид азота, на здоровые ткани глаза и на процесс заживления

188

эрозии, проникающего ранения роговицы, ожоговой ишемии конъюнктивы и ожога роговицы.Результаты. При проведении биохимических и морфологических исследований в эксперименте на кроликах, нами были определены дозы NО, не оказывающие раздражающего воздействия и установлена оптимальная концентрация NO для воздействия на глаз - 300 ppm.

Экспериментальные исследования влияния различных доз оксида азота на заживление эрозии роговицы показали, что воздействие NO с экспозицией 10 секунд двукратно: в ближайшие 8 часов после ранения и через сутки сокращает время закрытия эпителиального дефекта на 10.5 часов, при этом ускоряется как миграция, так и пролиферация эпителия.

Основываясь на этих данных, проведено лечение 314 пациентов с посттравматической эрозией роговицы различной этиологии. Пациенты были разделены на 2 группы: в контрольной группе лечение проводилось по общепринятой методике, в лечение основной группы была включена NO-терапия.

Клинические исследования показали, что NO – терапию при эрозиях, травматических кератитах, непроникающих ранах роговицы следует применять в кратчайшие сроки после травмы, дозировано (с экспозицией от 10 до 30 секунд) - в зависимости от площади и глубины повреждения роговицы, уменьшая дозировку по мере стихания процесса, что способствует быстрому снятию воспаления, ускорению регенерации и сокращению периода реабилитации на 3-5 дней.

Экспериментальное исследование влияния различных доз оксида азота на заживление проникающей раны роговицы показало, что NO- с экспозицией 60-90 секунд при трехкратном воздействии уменьшает гиперемию конъюнктивы и отек роговицы, способствует быстрому рассасыванию фибринового выпота в передней камере и образованию тонкого и нежного рубца в более ранние сроки, что подтверждено данными морфологического исследования.

189

Основываясь на этих данных, проведена NO- терапия 266 пациентам с линейными проникающими ранами роговицы, поступившим в первые трое суток после травмы. ПХО производилась в первые часы с момента поступления.

Клинические исследования показали, что NO- терапия (3-х разово с экспозицией 60 секунд) на фоне традиционного лечения способствует быстрому снятию отёка, купированию воспаления, сохранению прозрачности роговицы и как следствие в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития осложнений, в том числе и посттравматического рубцового астигматизма. Острота зрения 0.3 и выше после снятия швов определялась у 58% пациентов, что на 21% лучше результатов в сравниваемой группе.

Экспериментальное исследование влияния различных доз оксида азота на заживление ожога роговицы показало, что оксид азота в газовом потоке с экспозицией 60 сек. 1 раз в день в течение первых 4 суток ускоряет процессы регенерации. Применение NO с экспозицией 15 секунд трёхкратно ежедневно в ближайшие сроки после ожога способствует быстрому восстановлению сосудов в зоне ишемии и краевой петлистой сети, таким образом, поддерживая постоянное, активное кровоснабжение в зоне ожога.

Основываясь на полученных данных, проведено комплексное лечение с применением NO-терапии 209 пациентов (121 глаз) с ожогами глазного яблока.

Анализ течения ожогового процесса показал, что использование NO-терапии в ранние сроки после травмы способствует восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве и закрытию эпителиального дефекта в короткие сроки, что позволяет избежать или сократить число таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление, перфорация роговицы. Режим применения NO-терапии устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы,

190

динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.Заключение. Таким образом, проведенное экспериментально-клиническое исследование свидетельствует о том, что NO-терапия является новым патогенетически обоснованным и эффективным направлением в лечении травматических повреждений глазного яблока.

191

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

Т.К. Ботабекова, М.С. Сулейменов, О.Р. Ким

Казахстан, Алматы

Актуальность. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняется более 100 000 трансплантаций роговицы, в то время как от 8 до 10 миллионов человек нуждаются в проведении данной процедуры.

Современная жизнь проходит в условиях бурного роста науки и связанного с ней научно-технического прогресса. Соответственно, трансплантология успешно развивается на базе синтеза естествознания, медицины, техники, общественных, правовых наук. Технология, методы, необходимые приспособления, инструментарий, способы забора и консервирования для проведения кератопластики непрерывно совершенствуются с целью достижения наиболее оптимального результата.

Факторов, которые способствуют возникновению заболеваний роговицы, достаточно много, и, к сожалению, с каждым годом их становится все больше: экологическая обстановка, травмы, инфекции, генетические особенности.

Кератоконус является одной из самых распространённых причин слабовидения и составляет 0,6-0,9% (Каспаров А.А., 1988; Севостьянов Е.Н., 2006; Coperman P.W., 1965; Owens H., 2003) и зачастую единственным способ лечения данной патологии является сквозная кератопластика.

Механическая кератопластика, получившая широкое распространение до настоящего времени, выполняется вручную с использованием трепанов различного диаметра. Формирование трансплантата и удаление мутного диска роговицы реципиента – процесс чрезвычайно трудоемкий и требует безукоризненных технических навыков хирурга, необходимость адаптированного инструментария, точности расчета диаметра, глубины формирующихся поверхностей,

192

крайне щадящей сепарации для последующего фиксирования и адаптации краев соприкасающихся поверхностей.

Возможность использования фемтосекундного лазера при проведении кератопластики, позволила делать срез роговицы на очень высоких скоростях, длительность воздействия импульса измеряется фемтосекундами, что позволяет разъединять молекулярные связи, избегая нагревания тканей. В результате снижения травмирования ткани при использовании фемтолазера болезненные ощущения в глазах после операции, по сравнению с классической операцией, снижаются. Снижается риск инфекционных осложнений, так как лазерное воздействие бесконтактно. Восстановительный период при фемтокератопластике протекает легче и быстрее, чем при традиционном вмешательстве, быстрое заживление позволяет снять швы в более ранние сроки. Сокращаются сроки зрительной реабилитации. Фемтолазерная манипуляция компьютеризирована, что позволяет точно рассчитывать объем воздействия и исключает случайные ошибки. При применении фемтолазерной кератопластики в строме роговицы обнаруживается меньшее количество инородных включений (за счет отсутствия металлических частиц), чем при применении трепана. При этом менее выражен отек стромы роговицы. Реже активизируется процесс вторичного избыточного образования соединительной ткани в роговице.

Цель исследования: Оценить эффективность применения фемтосекундного лазера VisuMax фирмы «Сarl Zeiss Meditec» при проведении сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом. Материал и методы. Под наблюдением находились 11 пациентов с кератоконусом III-IV степени, которым сквозная кератопластика выполнялась на фемтосекундной системе VisuMax фирмы «Сarl Zeiss Meditec» с ипользованием адаптированных одноразовых пакетов для реципиента и донора. Фиксация сформированных поверхностей проводилась путем накладывания непрерывного шва по всей окружности. Мужчин было 4, женщин – 7. Возраст пациентов в среднем составил 34 года.

193

Пациентам был проведен стандартный перечень клинико-диагностических исследований, необходимых для проведения лазерной операции.

Прицельная кератопахиметрическое исследование проводилось на основе данных оптической когерентной томографии Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Состояние роговицы на клеточном уровне оценивалось по данным Heidelberg Tomographer HRT III. Срок наблюдения – 10 месяцев.Результаты. При проведении предоперационного кераторефракционного обследования данные в среднем составили 51.75±0,4 48.00±0.61 по основным меридианам, сфероэквивалент не давал устойчивых показателей и в большинстве случаев не определялся. Острота зрения в среднем составила 0,04±0,31. У всех пациентов наблюдалась непереносимость жесткой контактной коррекции, дополнительная коррекция очковыми линзами не улучшало остроту и качество зрения. Дооперационные и послеоперационные показатели представлены в таблице 1.

Таблица 1 –Кераторефракционные показатели до и после операции (М±σ, n=11)

Исследуемыйпараметр

Среднее значение

До операции

После операции

1 месяц 3 месяца

6 месяцев

10 месяцев

НКОЗ 0.04±0.31 0.25±0.1 0.4±0.1 0.4±0.09

0.45±0.04

КОЗ 0.06±0.06 0.3±0,09 0.5±0.16 0.45±0,0

60.5±0,09

Кератометрия, дптр

51.75±,3.25

43.00±2.25

44.25±2.37

44.00±2.75

43.5±2,65

СЭ, дптр-10.45±3.75

3.67±1.35

-2.25±2.75

-1.87±2.71

-1.75±2.55

194

Астигматизм, дптр

9.25±4.37 6.5±1.7 4.5±2.1 3.25±2.1 2.75±

2.2ПЭК,клеток на мм2

2764±177

2624±168

2621±202

2624±158

2611±171

При проведении пахиметрического исследования до выполнения сквозной кератопластики, толщина роговицы в зоне максимального истончения составила в среднем 409±7 мкм, после операции - 524±7.25 мкм, что позволило восстановить физиологическую толщину роговицы в зоне трансплантации.

В ходе формирования роговичных дисков реципиента и донора в 5 случаях (из 22) наблюдалось неполное формирование края в отдельных участках окружности по всему профилю толщины роговицы, дорезание выполнялось механически с использованием косых ножниц. В остальных случаях отделение сформированных дисков выполняли хирургическим пинцетом без каких-либо затруднений на всем протяжении.

195

Рисунок 1 – Отделение сформированного диска после работы фемтолазера

При проведении оптической когерентной томографии Visante OCT после операции через 3 недели наблюдалось адаптирование донорского диска по краям сформированного ложа «край в край» (Рисунок 2). В зоне формирования рубца на профильном снимке просматривается некоторое утолщение ткани, тем не менее, грубого рубцевания и выраженной гиперплазии не наблюдалось. Это обусловлено меньшей травматизацией в процессе выкраивания трансплантата фемтосекундной методикой и соответственно,

196

лучшей адаптацией краев ложа реципиента и донорского диска. Жалоб на чувство инородного тела не наблюдалось ни одного пациента на момент осмотра.

197

Рисунок 2 – Профильный снимок соприкасающихся поверхностей при адаптации роговичного донорского диска и ложа пациента3D Visualization : Anterior Segment Cube 512x128

В раннем послеоперационном периоде в течение первых суток наблюдался роговичный синдром, который постепенно купировался назначением противовоспалительных, антибактериальных, эпителизирующих капель.

При проведении оценки состояния роговицы на клеточном уровне с использованием данных Heidelberg Tomographer HRT III у пациентов через 1 месяц после фемтокератопластики, просматривалась незначительное нарушение архитектоники последовательных слоев роговицы по всему профилю (Рисунок 3). Наибольший отек и дезорганизация кератоцитов просматривалась в области формирующегося рубца. Данных за выраженный отек и признаков наличия выраженного воспаления не наблюдалось ни в одном случае.

198

199

Рисунок 3 - Состояния роговицы на клеточном уровне с использованием данных Heidelberg Tomographer HRT III

За весь период наблюдения только в одном случае наблюдалась болезнь трансплантата, которая привела к неравномерному помутнению роговицы и низкой остроте зрения. Наблюдение за данной группой пациентов в настоящий момент продолжается.Выводы. Проведение сквозной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с выраженным кератоконусом является эффективным и безопасным методом.

Литература

1. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Головин А. В, Дроздов И.В., Мерзлов Д.Е. Передняя глубокая послойная кератопластика с использованием метода аэро-вискосепарации десцеметовой мембраны // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез.докл.– М., 2010.– С. 310. 2. Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Елаков Ю.Н., Кустова К.И., Айба Э.Э. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера Intralase 60 kHz: первый опыт // Практ. медицина.– 2012.– № 4 (59).– Авг. 3. Паштаев А.Н., Паштаев Н.П. Фемтолазерная глубокая передняя послойная пересадка роговицы //

200

Актуальные проблемы офтальмологии: Всероссийская науч.-практ. конф. молодых ученых,5-я: Сб. науч. работ.– М., 2010.– С. 148-149. 4. Buzzonetti L., Laborante A., Petrocelli G. Standardized big-bubble technique in deep anterior lamellar keratoplasty assisted by the femtosecond laser // J. Cataract Refract. Surg.– 2010.– Vol. 36.– P. 1631-1636. 5. Buzzonetti L., Laborante A., Petrocelli G. Refractive outcome of keratoconus treated by combined femtosecond laser and big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty // J. Refract. Surg.– 2011.– Vol. 27, № 3.– P. 2011.

6. Janji V., Sharma N., Vajpayee R.B. Intraoperative perforation of Descemet’s membrane during «big bubble» deep anterior lamellar keratoplasty // Int. Ophtalmol.– 2010.– Vol. 30, № 3.– P. 291-295. 7. Soong H.K., Malta J.B., Mian S.I., Juhasz T. Femtosecond laser-assisted lamellar keratoplasty // Arq. Bras. Oftalmol.– 2008.– Vol. 71, № 4. 8. Yoo S.H., Kimionis G.D., Koreishi A. et.al. Femtosecond Laser-Assisted Sutureless Anterior Lamellar Keratoplasty // Ophtalmology.–2008.– Vol. 115, № 8.– P. 1303-1307.

201

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В

РОГОВИЦЕ ПРИ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ МЕТОДОМ FLEx

Т.К. Ботабекова, М.С. Сулейменов, О.Р. Ким,М.С. Худжатова

Казахский НИИ глазных болезней, Алматы

Актуальность. Целью любой рефракционной операции является высокая острота зрения и стабильность полученного рефракционного результата. Непрерывно совершенствующиеся технологии и методики, широкое внедрение новейших технических достижений, полная компьютеризация основных этапов операции, универсальность микрохирургического инструментария позволяют практически исключить интраоперационный риск, обеспечить комфортность и безболезненность проводимой процедуры.

Фемтосекундная методика FLEx является одной и последних разработок в рефракционной хирургии, позволяющей проводить коррекцию миопии и миопического астигматизма путем формирования тонкого равномерного лоскута и интрастромальной лентикулы, которая удаляется одним конгломератом. Процедура безболезненная, занимает в среднем 7-10 минут в зависимости от когезивных, прочностных свойств роговицы и навыков офтальмохирурга. Преимущество заключается еще и в том, что нет необходимости использования дополнительно эксимерного лазера. Целью нашего исследования явилось оценить эффективность и морфофункциональные изменения в роговице после коррекции миопии средней степени методом FLEx с использованием фемтосекундного лазера.Материал и методы. Группу наблюдения составили 104 пациента (207 глаза) с миопией средней степени. Мужчин

202

было 47, женщин – 57. Возраст пациентов в среднем составил 35 лет.

Пациентам был проведен стандартный перечень клинико-диагностических исследований для проведения лазерной коррекции.

Прицельная кератопахиметрическое исследование проводилось на основе данных оптической когерентной томографии Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Состояние роговицы на клеточном уровне оценивалось по данным Heidelberg Tomographer HRT III. Коррекция аметропии проводилась методом Flex на фемтосекундной системе VisuMax фирмы «Сarl Zeiss Meditec».

Срок наблюдения – 11 месяцев.Результаты. Кераторефракционные показатели пациентов до после операции представлены в таблице 1.Таблица 1 - Кераторефракционные показатели(Mm)

N=1044Рефракция Кератометрия Пахиметрия

До операции (-4.75) ± 1.24

44.25±0,345.00±0.35

531±3.25

После операции

(-0.25) ± 0,8 39.55±0,240.25±0.4

466±3.11

*- достоверность (p<0,05) по отношению к дооперационным данным

Как видно из таблицы, кераторефракционные показатели находились в пределах допустимых норм для проведения лазерной коррекции.

Показатели остроты зрения без использования дополнительной коррекции до и после выполнения процедуры представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Показатели остроты зрения (Mm)

До операции После операции

0.09± 0.071 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц0.95± 0.07 1.0± 0.03 1.0 ± 0.05 1.0± 0.04

203

*- достоверность (p<0,05) по отношению к дооперационным данным

В результате проведенной коррекции у всех пациентов значительно повысилась острота зрения. В течение первого месяца реабилитационного периода происходила постепенная адаптация к зрению вблизи, периодически появлялись жалобы на временное затуманивание зрения при переводе взгляда с близкорасположенного предмета на предмет, расположенный на дальнем расстоянии. У семи пациентов наблюдались симптомы сухости глаз, которые купировались назначением лубрикантов высокой вязкости. Симптомов реактивной гипертензии не зафиксировано ни в одном случае.

При исследовании поверхности роговицы с использованием Пентакама OCULUS просматривалось равномерное уплощение передней оптической зоны роговицы, которое было запланировано и соответствовало алгоритму операции, способствующей улучшению остроты зрения (Рисунок 1,2).

204

Рисунок 1 – Показатели исследования пациента до операции

205

Рисунок 2 – Показатели исследования пациента после операции

Как видно на снимках, равномерное уплощение центральной оптической зоны у пациента с тонкой роговицей после удаления лентикулы не вызвало нарушения общей сферической архитектоники роговицы, адаптация сформированных поверхностей происходила плавным профилем без формирования ступенчатых переходных зон.

Морфологическое исследование послойных снимков роговицы оценивалось по данным Heidelberg Tomographer HRT III с целью изучения особенностей структурных изменений стромы роговицы после проведения коррекции методом FLEx (Рисунок 3,4, 5,6).

206

Рисунок 3 – Эндотелий роговицы после проведения коррекции

Эндотелиальный слой роговицы не претерпевал каких-либо структурных изменений вследствие воздействия фемтосекундного лазера.

207

Рисунок 4 – Слой клеток на уровне внутреннего края удаленной лентикулы

Формирование кератоцитарных связей после адаптации краев крышечки и стромы роговицы имели звездчатообразный характер, просматривалась некоторая разреженность стромальных структур.

РиссЕЕПИИ

Рисунок 4 – Крайний периферический край адаптированных поверхностей после удаления лентикулы

Адаптация крайних периферических структур после удаления лентикулы происходила за счет уплотнения клеточных структур и неравномерного переплетения остаточных фибриловых волокон, новых кератоцитарных связей, заполняющих небольшие пустоты, которые сформировались после фотокоагулирующего действия лазера при вырезании краев лентикулы.

208

Рисунок 5 – Строма роговицы

Общая структурно морфологическая архитектоника роговицы не претерпевала выраженных травмирующих последствий лазерного воздействия. Просматривалась общая тенденция клеточных структур к уплотнению и некоторому сжатию отдельных слоев роговицы.

209

Рисунок 6 – Глублежащие слои роговицы

При сравнительном анализе собственной остаточной роговицы и формирующегося профиля адаптационного слоя, можно отметить волокнистость последнего, некоторую реструкторизованность кератоцитарной укладки, формирование нежного рубца из плоских вытянутых клеток.

Учитывая вышеизложенное, при детальном рассмотрении морфологической структуры роговицы после воздействия фемтосекундного лазера, данных за повышенную травматичность методики FLEx c удалением одним конгломератом сформированной лентикулы в центральной оптической зоне роговицы не выявлено.Выводы. Методика FLEx с использованием фемтосекундного лазера для коррекции миопии средней степени является эффективным и безопасным методом, позволяющим получить высокую остроту зрения. По результатам морфофункционального исследования данных за повреждающее действие лазерного воздействия на глубокие слои роговицы после коррекции методом FLEx не выявлено.

Литература

1. Aslanides I., Mearza A. Wavefront-guided versus topography-guided // J. Cataract Refract. Surg. Today Europe. 2006. - P. 49-51. Bailey M.D., Zadnik K. Outcomes of LASIK for myopia with FDA-approved lasers // Cornea. 2007. - V.26. - № 3. - P. 246-254.75.76,77,78.

2. Корниловский И.М. Механизм лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования и его новые возможности при интастромальном воздействии излучением фемтосекундного лазера // Рефрационная хирургия и офтальмол. 2009. - Т.9. - № 2. - С. 4-12.

3. Руднева М.А. Индивидуализированные эксимер-лазерные кератореф-ракционные операции на основе кератотопографа

210

и аберрометрии. Система CRS-Master производства Carl Zeiss // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2007. - Т.7. - № 2. - С. 4-6.

4. Roberts C, Dupps WJr. Corneal biomechanics and their role in corneal ablation procedures. In: MacRae SM, Kruger RR, Applegate RA, eds, Customized Corneal Ablation; the Quest for Super Vision. Thorofare, NJ, Slack.–2001.– P. 109–131.

5. Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. –2004.–Vol.30.– P. 804–811.

6. Binder P. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser // J. Cataract. Refract. Surg.– 2004.–Vol. 30.– P. 26–32.

7. Montes–Mico R., Rodrigues–Galietero A., Alio J.L. Contrast sensitivity after LASIK flap creation with a femtosecond laser and mechanical microkeratome //J. Refract. Surg.–2007.– Vol.23.– P. 188–192.

211

РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИА.С. Климкин, М.В. Медведева

ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет МЗ РФ

Курская область входит в состав Центрального федерального округа. Население области в 2014 г. составляет 1 118 915 человек, около 200 тысяч из них - дети. Вопросы организации медицинской помощи детскому населению являются одним из ведущих направлений развития здравоохранения области. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2011 г. в г. Курске был открыт ОБУЗ «Областной перинатальный центр», оснащенный современным медицинским оборудованием, позволяющим с использованием высоких технологий выхаживать недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела. С его открытием снизились показатели перинатальной, младенческой и ранней неонатальной смертности. Серьезной медико-социальной задачей, связанной с увеличением количества недоношенных младенцев, является профилактика, ранняя диагностика и своевременное и качественное лечение различных форм патологии у данной категории новорожденных. Одной из ведущих проблем является ретинопатия недоношенных (РН), в тяжелых формах вызывающая слепоту и слабовидение, требующая значительных финансовых затрат для государства и семьи на содержание ребенка-инвалида и снижающая качество жизни ребенка и семьи.

В период 2011-2013 гг. ведущим офтальмологическим учреждением области ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница» в сотрудничестве с Комитетом здравоохранения Курской области и областным перинатальным центром разработана и эффективно функционирует система динамического наблюдения

212

недоношенных детей, выявления и лечения ретинопатии недоношенных.

Создана нормативно-правовая база оказания медицинской помощи данной категории маленьких пациентов: приняты «Порядок оказания плановой и неотложной офтальмологической помощи недоношенным детям в Курской области», «Положение об организации первичного офтальмологического осмотра недоношенного ребенка на базе областного перинатального центра», «Положение об организации неотложной офтальмологической помощи детям с активной прогрессирующей ретинопатией недоношенных», «Стандарт оснащения и оборудования офтальмологического кабинета для выявления и мониторинга ретинопатии недоношенных», «Стандарт оснащения операционной для проведения профилактической коагуляции сетчатки в активных стадиях ретинопатии недоношенных» (на базе отделений перинатального центра, офтальмологических отделений ОБУЗ «Офтальмологическая больница»), «Стандарт оказания офтальмологической помощи детям Курской области с различной патологией (ретинопатия недоношенных, атрофия зрительных нервов, миопия)», «Порядок госпитализации жителей г. Курска и Курской области (взрослых и детей) в стационары».Цель исследования: изучить динамику заболеваемости ретинопатией недоношенных в Курской области за период с 2011 по 2013 гг.Материалы и методы. Материалом настоящего исследования послужили данные полученные в ходе анализа работы 3-х этапной системы оказания офтальмологической помощи детям с РН, функционирующей в Курской области:

1. Первичное офтальмологическое обследование в отделении выхаживания недоношенных ОБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска (ОПЦ). Осмотр недоношенного ребенка осуществляется непосредственно в кювезе врачом-офтальмологом на педиатрической ретинальной камере в присутствии

213

неонатолога. При выявлении ретинопатии недоношенных осмотры проводятся каждые 2-3 дня до полного спонтанного регресса заболевания или до появления показаний к неотложной коагуляции сетчатки, которая проводится в течение 48 часов. Лазеркоагуляция выполняется на базе ОПЦ лазерными хирургами ОБУЗ «Офтальмологическая больница». Оценка результатов лечения осуществляется врачом-офтальмологом через 7-10 дней. В штатное расписание отделения патологии новорожденных введена ставка врача-офтальмолога. Обязательному офтальмологическому осмотру в декретированные сроки подлежат дети группы риска: недоношенные дети, рожденные раньше 32 недель гестации, с массой тела менее 1500 г, а также дети 33-35 недель с массой тела 1501-2000 г при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксически-геморрагических поражений ЦНС, респираторных и кардионарушений.

2. После выписки из ОПЦ диспансерное наблюдение продолжается в кабинете динамического наблюдения детей с ретинопатией недоношенных, организованном на базе ОБУЗ «Офтальмологическая больница». Кабинет оснащен современным диагностическим оборудованием в соответствии со стандартом оснащения офтальмологического кабинета для выявления и мониторинга данной патологии.

3. При сочетании PH с катарактой и дальнейшем прогрессировании заболевания проводится госпитализация в ОБУЗ «Офтальмологическая больница» для проведения хирургического лечения. В тяжелых случаях при возникновении отслойки сетчатки дети направляются в федеральные специализированные офтальмологические центры.

214

Результаты. За период 2011-2013 гг., в Курской области родилось 12955 младенцев, 940 малышей родились недоношенными, 356 детей появились на свет на сроке 32 недели и меньше.

Среди всех детей, родившихся с 2011 по 2013 гг. РН была выявлена у 167 младенцев (1,29%), при этом РН 1-й степени наблюдалась у 90 младенцев (53,89%), 2-й – 49 младенцев (29,34%), 3-й – 23 младенца (13,77%), задняя агрессивная форма РН выявлялась у 5 детей (3%). В 2011 году РН отмечалась у 63 детей, при этом в структуре выявленной РН на долю 1-й степени пришлось 37 детей (58,73%), 2-й – 20 детей (31,75%), 3-й – 4 ребенка (6,35%), задняя агрессивная форма РН была выявлена у 2 младенцев (3,17%). В 2012 году заболевание имело место быть у 39 новорожденных, среди которых: 1-ая степень – у 22 детей (56,41%), 2-ая – у 11 детей (28,2%), 3-я – у 4 детей (10,26%), задняя агрессивная форма РН присутствовала у 2 детей (5,13%). В 2013 году изучаемая офтальмопатология была обнаружена у 65 младенцев: 1-ая степень определялась у 31 ребенка (47,69%), 2-ая – у 18 детей (27,69%), 3-я – у 15 детей (23,07%), задняя агрессивная форма РН встречалась у 1 ребенка (1,54%). В течение 3-х лет по поводу РН было проведено 30 операций лазерной коагуляции сетчатки (7 – в 2011 г., 6 – в 2012 г.,17 – в 2013 г.). Выводы. В 2012 году количество задних агрессивных форм РН и РН III степени осталось прежним по сравнению с 2011 годом. Частота развития РН I и II степени уменьшилась на 40,54% и 45% соответственно. В 2013 году отмечалось увеличение частоты выявления РН всех трех степеней: I степени на 40,9%, II степени – на 63,6%, III степени – на 275% в сравнении с 2012 годом. Однако число выявленных задних агрессивных форм РН уменьшилось на 50%. В 2013 году наблюдалось снижение доли выявленных РН I и II степеней на 16,21% и 10% соответственно по сравнению с 2011 годом. Увеличение регистрации случаев РН III степени на 275% и уменьшение выявления задней агрессивной формы РН на 50% совпадает с аналогичным периодом 2011 года. В

215

2013 году количество операций лазерной коагуляции сетчатки увеличилось более чем в 2,5 раза.

К сожалению, ретинопатия не ограничивается изменениями только на уровне сетчатки, а нередко сопровождается развитием осложнений (миопия, амблиопия, косоглазие, глаукома и др.). Миопия может возникнуть после регресса нетяжелых форм ретинопатии, при наличии рубцовой ткани протекает тяжелее. Из 295 детей родившихся недоношенными в 2011 г. у 20 (6,8%) имела место выраженная патология рефракции и бинокулярного зрения, причем в половине случаев речь шла о миопии высокой степени. Представленные данные касаются первого года наблюдения. Очевидно, что с возрастом частота указанных заболеваний будет увеличиваться. Это обуславливает необходимость не только скрининговых мер, но и разработки алгоритмов дальнейших мероприятий для диспансерного наблюдения данной категории детей, активного внедрения новых технологий лечения (в частности, имплантации факичных линз, других рефракционных операций для профилактики тяжелой амблиопии и пр.).

Таким образом, активный скрининг, своевременно проведенное лечение и последующее динамическое наблюдение позволяют предотвратить или минимизировать переход ретинопатии недоношенных в инвалидизирующие стадии и сохранить зрение недоношенным детям. Очевидно, что последующая длительная диспансеризация даёт возможность улучшить качество жизни данной группы пациентов. В конечном счете, это приведет к улучшению качества оказываемой офтальмологической помощи на основе формирования эффективной трехуровневой системы с обеспечением всего цикла медицинской помощи от профилактики и ранней диагностики до интенсивного лечения и полной медико-социальной реабилитации, повышению качества жизни. Экономическая выгода заключается в сокращении количества инвалидов по зрению с детства, снижению расходов на социальное обеспечение слепых и слабовидящих детей.

216

ДИНАМИКА ВАСКУЛОГЕНЕЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Л.Ш. Рамазанова, Т.А.Кулемина, Д.А.Ковалева, Н.Г.Вахрамова, Т.А.Санакина, Р.З. Шамратов

ГБУЗ АО Александро- Мариинская ОКБ г.Астрахань

Цель исследования: Проанализировать динамику васкулогенеза у новорожденных при многоплодной беременности.Материалы и методы исследования: Нами проанализировано состояние сетчатки у недоношенных новорожденных, в относительно большом гестационном возрасте при рождении(34-35 нед) в 3х случаях многоплодной беременности. Отслежены соматический статус матери, акушерский анамнез, соматический статус новорожденных.Офтальмологическое обследование и лечение проводилось по стандартам. Результаты и обсуждение : Во всех трех случаях осложненный акушерский анамнез у матерей. Роды на 34-35 нед беременности, ОКС. В двух случаях – 2 новорожденных, в одном три. У всех матерей беременность протекала на фоне хронической ФПН, СЗРП, ВУИ, гестационного пиелонефрита. Наиболее часто встречающаяся патология у новорожденных в данной группе - гипоксическое поражение ЦНС, с-м угнетения, коньюгационная желтуха, СДР, ЗВУР. Случай А- Возраст матери 21 год. Первая беременность. Монохориальная диамниотическая двойня.1 новорожденный: Масса 2180 г, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. РН не наблюдалось.2 новорожденный: Масса 960 г, оценка по шкале Апгар 4/5/6 б. Выявлена РН 3 ст. Направлен на лазерокоагуляцию.Случай В- Возраст матери 27 лет. 7-я беременность, двое детей. Триамниотическая дихориальная тройня. 1 новорожденный: : Масса при рождении 1730 г., оценка по шкале Апгар 7/7 б РН не наблюдалось.

217

2 новорожденный: Масса 1040 г ,оценка по шкале Апгар 5/7 б. Выявлена РН 1 ст. При повторных осмотрах- регресс заболевания. 3 новорожденный: Масса при рождении 2460 г .,оценка по шкале Апгар 7/7 бРН не наблюдалось.Случай С- Возраст матери 27 лет. 1 я беременность. Трихориальная трихориоамниотическая тройня. ЭКО. Редукция 3 плода в 12 недель. 1 новорожденный: Масса при рождении 2200 г., оценка по шкале апгар 7/8. РН не наблюдалось.2 новорожденный Масса при рождении 1710 г ., оценка по шкале Апгар 6/7При первом осмотре глазного дна-РН 1 ст. В 41 нед регресс заболевания.Как видно из представленных 3 случаев при отягощенном акушерском анамнезе матерей,при преждевременных родах в 34-35 нед, РН была выявлена только у одного из новорожденных у каждой матери, во всех случаях это был ребенок с наименьшим весом и с худшим соматическим состоянием.Выводы и заключение:1.При многоплодной беременности прослеживается вариабельная динамика васкулогенеза у новорожденных.2.Степень тяжести и прогреcсирование РН находится в прямой зависимости от степени тяжести соматического статуса плода.3.Не выявлена строгая зависимость между соматическим статусом , акушерским анамнезом и течением беременности матери и развитием РН у плода.

218

КОЛЕБАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ

ПРОВЕДЕНИЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ Л.Ш. Рамазанова, Ю.И.Коровина, К.М. Дудаева,

Р.З. Шамратов, О.А.Напылова, Е.А.Павлова

Астраханская Государственная Медицинская Академия

Цель: Оценка колебаний внутриглазного давления у пациентов в раннем послеоперационном периоде после не осложненной факоэмульсификации катаракты с сопутствующим диагнозом псевдоэксфолиативный синдром.

Материалы и методы:Клиническое исследование было проведено на 20 пациентах. Из которых 10 человек с осложненной катарактой на фоне ПЭС в возрасте 52-86 лет, из них 8 женщин, 2 мужчин. Так же была исследована контрольная группа в количестве 10 человек с исходными данными без ПЭС в возрасте 48-65 лет, 4 мужчины, 6 женщин. Пациенты находились на стационарном лечение ГБУЗ АО АМОКБ отделения офтальмологии. Из исследования были исключены пациенты сразвитой, далекозашедшей или терминальной стадией глаукомы, сахарным диабетом 1 и 2 типа, глазной гипертензией, хроническими воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза и сосудистой оболочки.кератоконусом, аметропиями высокой и средней степени. Данным больным была произведена трехкратная тонометрия по Маклакову за 1 час до ФЭК+ИОЛ, через 2 часа после операции и через 24 часа. Все результаты были статистически обработаны.Таблица №1.

219

Результаты и обсуждения:Из выявленных сведений было установлено что у пациентов в количестве 10 человек с диагнозом псевдоэксфолиативный синдром наблюдалось снижение ВГД на 2-3 мм.рт.ст. от исходного через 2 часа после ФЭК+ИОЛ. Через 24 часа после операции прослеживалась тенденция снижения ВГД в исследуемой группе на 1-2 мм.рт.ст от исходного. В контрольной группе у 8 из 10 исследуемых пациентов давление вернулось к исходному через 24 часа после ФЭК+ИОЛ. Таблица №2.

Выводы:Из данного исследования можно предположить, чтолечение катаракты осложненной ПЭС, ФЭК+ИОЛ нормализует анатомические взаимоотношения структур угла передней камеры. Так же удаление хрусталика, в свою очередь, частично ликвидирует источник образования псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика и устраняет контакт между последней и задней поверхностью радужки. Это препятствует выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру глаза и соответственно их накоплению в дренажной зоне угла передней камеры. Что в свою очередь ведет к снижению ВГД после операции в группе с псевдоэксфолиативным синдромом

220

Таблица№1.

Пациенты с ПЭС

Контрольная группа

012345678

Муж

Жен

Всего обследовано 20 пациентов. Из которых: 10- контрольная группа,

10- с диагнозом ПЭС. В группе пациентов с ПЭС: мужчин-2, женщин- 8.Возрастные границы от 52 до 86 лет.В контрольной группе:мужчин- 4, женщин- 6.Возрастные границы от 48 до 65 лет.

221

Таблица№2.

за 1 час до операциичерез 2 часа после

через 24 часа

0

5

10

15

20

2520

17 19

21

1821

Бльные с ПЭС Контрольная группа

Схематическое изображение гидродинамического колебания ВГД у пациентов в количестве 20 человек.

В группе с ПЭС исходное давление взято за 20 мм.рт.ст (среднее значение).

В контрольной группе исходное давление взято за 21 мм.рт.ст. (среднее значение).

На данной гистограмме отображено колебание ВГД до и после операции ФЭК+ИОЛ у двух групп пациентов, можно видеть что в группе с ПЭС ВГД снизилось на 1-2 мм, в контрольной же группе вернулось к исходному

222

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ВРОЖДЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ХРУСТАЛИКА.М. Е. Коновалов, А. А. Кожухов, М. Л. Зенина, А. А.

Горенский.

Москва, ООО «Офтальмологический центр Коновалова».

Врожденные эктопии хрусталика являются актуальной проблемой офтальмологии и относятся к социально значимым проблемам. Большинство пациентов с данной патологией обращаются в детском и юношеском возрасте. Главной причиной снижения зрения у таких пациентов является патологическая рефракция глаза, возникающая в результате дислокации хрусталика различной степени, которая чаще всего вызывается растяжением или дефектом цинновых связок. По данным разных авторов встречаемость эктопии хрусталика составляет 7-10 случаев на 100 000 человек. Чаще всего врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями как Синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера. Очень важным вопросом является выбор эффективного и безопасного метода лечения. Ответ на этот вопрос пытаются найти многие иностранные и отечественные офтальмологи. В настоящее время считается, что наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим быструю медицинскую и социальную реабилитацию является интраокулярная коррекция. Принимая во внимание то, что пациенты с врожденными эктопиями хрусталика в большинстве своем молодого возраста и ведут активный образ жизни, необходимость длительной и надежной фиксации ИОЛ, обеспечивающей ее правильное положение выступает как один из главных факторов, обеспечивающих хорошее зрение пациентов. Среди часто применяемых методов

223

интраокулярной коррекции можно выделить трансцилиарную ленсвитрэктомию с использованием зрачковой ИОЛ и фиксацией её к радужной оболочке, имплантацию переднекамерной ИОЛ, трансцилиарную ленсвитрэктомию с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией в цилиарную борозду, пластику лоскутом передней капсулы и имплантацией ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке, экстракцию хрусталика методом ирригации-аспирации с использованием внутрикапсульного кольца. Основным недостатком большинства вышеуказанных методов является удаление капсульного мешка и разрушение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, что может привести в дальнейшем к пролиферативным изменениям в стекловидном теле, и послужить причиной отслойки сетчатки. Другим недостатком является шовная фиксация ИОЛ к радужной оболочки глаза, в связи, с чем увеличивается риск воспалительных, геморрагических осложнений, вторичной глаукомы и ограничения зрачковой функции. В связи c вышеизложенным, актуален поиск новых методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий хрусталика, которые обеспечат стабильное положение ИОЛ в течение максимально-длительного периода. Цель: разработать безопасную и эффективную методику хирургического лечения врожденной эктопии хрусталика и оценить клинические результаты ее примененияМатериалы и методы.Под наблюдением находилось 16 детей (23 глаз), из них 10 мальчиков и 6 девочек. Возраст 5-14 лет. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции и от 0,3 до 0,6 с коррекцией. ВГД — 14 - 19 мм.рт.ст., длина глаза от 22,5 до 26,7 мм. При биомикроскопии: у всех пациентов роговица прозрачная, смещение хрусталика от 30 до 70 % его величины, перерастяжение и локальные дефекты цинновых связок. Реакция зрачка на свет живая. Глублежащие среды без патологических изменений.

224

По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдалась умеренная деструкция стекловидного тела.По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), были обнаружены дефекты цинновых связок на протяжении от 60 до 260 градусов со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях.Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике.В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширяли зрачок. Выполнялась местная анестезия. С помощью алмазного ножа вдоль верхнего лимба на 11 часах формировали основной туннельный разрез роговицы шириной 2,75 мм. Вводили вискоэластик. Выполняли 3 парацентеза роговицы шириной 1 мм, причем один из парацентезов выполняли в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика для облегчения последующей фиксации ИОЛ. При помощи капсульного пинцета производили круговой капсулорексис диаметром 4-5 мм и выполняли гидродиссекцию хрусталика. Производили имплантацию внутрикапсульного кольца, с предварительно закрепленной на одном из его концов шовной нитью 10-0 из не рассасывающегося материала с иглой на конце. Производили факоаспирацию. На расстоянии 2,5 мм от лимба, в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, транссклерально выполняли прокол иглой-проводником 25G. С противоположной стороны, в основной роговичный разрез через плоскость зрачка проводили свободный конец иглы с шовной нитью предварительно прикрепленной к капсульному кольцу. Иглу с нитью, заправленную в проводник извлекали со стороны сформированного склерального отверстия. Проводили имплантацию ИОЛ. С целью создания более устойчивой конструкции нить от кольца перекидывали через один из гаптических элементов ИОЛ. Осуществляли повторный вкол в склеру точно в месте последнего выкола, при этом иглу проводили интрасклерально, в направлении точно к лимбу.

225

Выкол иглы выполняли на 1-2 мм кпереди от лимба в роговице, через обе губы, сформированного заранее парацентеза роговицы. Далее иглу с нитью проводили через тот же роговичный выкол в обратном направлении, но под углом 30-40 градусов от сформированного «стромального» канала в роговице и извлекали из парацентеза. В результате формировалась петля в строме роговицы. Капсульный мешок с имплантированным кольцом и ИОЛ центрировали с помощью натяжения нити. Таким образом, формировали опору, за счет которой удерживалась конструкция - капсульный мешок, внутрикапсульное кольцо, интраокулярная линза. Затем завязывали узел и погружали его в строму роговицы, в парацентезе. Тщательно удаляли вискоэластик и герметизировали разрезы путем дозированной гидратации стромы роговицы. В конце операции субконъюнктивально вводили раствор антибиотика и Дексаметазон. Результаты.В исследуемой группе пациентов детского возраста отмечалась живая реакция зрачка на свет, что обеспечивало хорошую диафрагмирующую функцию зрачка. Довольно большая часть цинновых связок была сохранна, и эту часть представлялось целесообразным использовать при разработке новой методики. Применение вышеописанной методики у пациентов с врожденными эктопиями хрусталика позволило достигнуть в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 21 случае при сохранении зрачковой функции. Срок наблюдения составил от 1 до 4 лет. Острота зрения без коррекции после операции - от 0,4 до 0,7; с коррекцией от 0,6 до 0,9. Улучшение остроты зрения было получено в 18 случаях. Снижение остроты зрения в 5 случаях, в сроки от 3 до 10 месяцев объясняется фиброзом капсульного мешка. В этих случаях была проведена Yag - лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика. ВГД - 13 - 20 мм.рт.ст.При биомикроскопии: роговица была прозрачна, хрусталик занимал центральное положение. Глублежащие среды без

226

патологических изменений. В области парацентеза, в строме роговицы у всех пациентов визуализировалась сформированная петля и узел, фиксирующий всю конструкцию – капсульный мешок, капсульное кольцо, ИОЛ. В 2-х случаях наблюдалась децентрация ИОЛ до 0,5 мм, что не повлияло на остроту зрения. Среди интраоперационных осложнений наблюдалось 2 случая выпадения стекловидного тела при II и III степени врожденной эктопии, что потребовало выполнения в процессе операции передней витрэктомии. Из ранних послеоперационных осложнений был отмечен 1 случай иридоциклита (при III степени эктопии), по поводу которого было успешно проведено консервативное лечение. Транзиторная послеоперационная гипертензия наблюдалась в 1 случае. С целью лечения амблиопии, пациентам были также проведены курсы (по 10 сеансов 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет) комплексной функциональной стимуляции органа зрения - пневмомассаж глаз, лазерный амблиоспектл, электростимуляция, офтальмохромотерапия, тренировки на аппарате «Амблиокор» и очковая коррекция. После проведенной комплексной терапии у пациентов наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. Острота зрения без коррекции составила 0,5-0,7, с коррекцией 0,6-1,0. ВГД стабильно 14-21 мм.рт. ст По данным УБМ: ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке в 21 случае. В 2-х случаях наблюдалась децентрация ИОЛ на 0,5 мм.Клинический пример:Пациент М. 11 летПоступил с диагнозом синдром Марфана, двусторонняя врожденная эктопия хрусталика.До операции наблюдалось выраженное смещение хрусталика в верхне-темпоральном направлении. При осмотре до операции острота зрения: OD 0,1 sph -5,0 D cyl -1,5D ах 75° = 0,4; OS 0,3 sph -5,0 cyl-1,0ax160=0,5; уровень ВГД — OU-15 мм рт. ст. При биомикроскопии обнаружен незначительный иридоденез (OD>OS), эктопия обоих хрусталиков, видны

227

экваторы хрусталиков в зрачке. Глазное дно без грубой патологии.Рекомендованно хирургическое вмешательство по поводу удаления сублюксированных хрусталиков в плановом порядке, в объеме: факоэмульсификация + капсульное кольцо с пошиванием + ИОЛ.Хирургическое лечение проведено сначала на правом глазу в соответствии с описанной выше методикой.Операция и послеоперационный период протекали, без осложнений. Острота зрения после операции составила: OD = 0,3 sph -0,5D cyl -1,5D ах 88° = 0,5, ВГД после операции -12 мм рт. ст. При обследовании через 3 месяца после операции острота зрения 0,5 н/к, ВГД - 13 мм рт. ст. ИОЛ занимает стабильное центральное положение.Спустя 2 месяца по такой же методике проведена операция на левом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения составила: OS = 0,5 sph +0,5D cyl -1,25D ах 165° = 0,7. ВГД после операции -14 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции острота зрения обоих глаз составила 0,8 н/к. ВГД - 13 мм рт. ст. По данным УБМ ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке.Выводы.1. На основании имеющегося клинического опыта разработан метод безопасного и эффективного хирургического лечения эктопии хрусталика.2. Разработанный метод является методом выбора при врожденных эктопиях хрусталика, так как позволяет получить наилучший анатомический и функциональный результат.3. Сравнение результатов разработанного и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал более надежную фиксацию ИОЛ и снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений.

228

ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫЙ СИНДРОМ, СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОЛОГИЮ, (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ) Л.Ш. Рамазанова, Ю.И. Коровина, К.М. Дудаева,

Р.З. Шамратов, Н.Г.Вахрамова

Астраханская Государственная Медицинская Академия.

г. Астрахань

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - заболевание известное и изучавшееся на протяжении более восьми десятков лет и с каждым годом интерес к изучению данного патологического процесса только растет.

По современным представлениям, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является распространенной патологией экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающейся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях (17). Длительное время изучался этиопатогенеза ПЭС, клинические проявления синдрома, была определена его значимость в офтальмологической практике. Вероятно, причина столь пристального внимания клиницистов к ПЭС состоит в следующем: во-первых, установлено, что данный синдром не ограничивается глазной локализацией и является системным заболеванием, во-вторых, наличие псевдоэксфолиаций в глазу сопровождается развитием целого ряда патологических состояний и осложнений(3). Основой для подобной гипотезы послужили работы U. Schlötzer-Schrehardt (1992) и B.W. Streeten с соавт. (1992), в которых при помощи электронной микроскопии на аутопсичном материале у 2 пациентов с глазным ПЭС было

229

установлено наличие аналогичных отложений в различных висцеральных органах – сердце, легких, печени, почках, желчном пузыре и мозговых оболочках. Позднее это было подтверждено иммуногистохимическими методами с использованием специфических маркеров для ПЭМ еще у 4 больных (20,24). Отложения обнаруживались преимущественно в интерстициальных фиброваскулярных соединительнотканных структурах, в непосредственном контакте с эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами и стенками кровеносных сосудов. Источником ПЭМ по мнению авторов могут служить фибробласты соединительной ткани, клетки гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, кардиомиоциты. Показано ультраструктурное сходство обнаруживаемого материала с ПЭМ внутриглазной локализации. Это определило целое направление исследований, посвященных изучению взаимосвязи ПЭС и патологии других органов. Было высказано предположение о системном характере процесса, «общебиологической проблеме первого порядка, в центре которой находятся офтальмологи» (12).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ПЭС встречается во всех географических регионах и распространённость его увеличивается с возрастом: от 1-2,5% (50-59 лет) до 30% (61-70 лет) - 42% (у лиц старше 70 лет). В связи с этими данными для офтальмологии также проблема гериатрии является достаточно актуальной. ПЭС представляет собой своеобразный возрастной дистрофический процесс в переднем отделе глаза. В процессе формирование ПЭС лежит образофаниеамилоидоподобного фибриллярного вещества, данное вещество откладывается в

230

структурах глаза, преимущественно в переднем сегменте, но так же его можно обнаружить и во внутренних органах. Термин “псевдоэксфолиативный” был предложен G. Dvorak – Theobald в 1959 году в противоположность термину “истинная эксфолиация”, под которой подразумевается отложение эпителиальных клеток, отделившихся от поверхности хрусталика. (3,13,15,14).

Интраокулярная локализация ПЭМ вовлекает в процесс радужную оболочку с ее дистрофическими изменениями, что в дальнейшем приводит к гипоксии переднего отрезка глаза. «Атаки» данного синдрома подвергается практически все структуры глаза, трабекулярный аппарат, эндотелиальные клетки роговицы, которые синтезируют ПЭМ, может возникнуть помутнение хрусталика.(2,3,13).

До настоящего времени этиология ПЭС, несмотря на многочисленные и многолетние исследования в области клиники, патофизиологии глаза и молекулярной биологии, остается невыясненной. Среди значимых факторов развития ПЭС выделяют генетические (предрасполагающие) и негенетические. К генетическим факторам относятся: 1) наследуемые нарушения экспрессии генов в ядре и митохондриях; 2) приобретенные изменения генетической экспрессии, связанные с возрастом, повреждением ДНК активными формами кислорода, дисрегуляцией транскрипционных процессов. Частота проявлений ПЭС среди родственников на порядок выше, чем в среднем по популяции. На основании этого был сделан вывод об аутосомно-доминантном принципе наследования ПЭС. В последнее время уже обнаружено 14 антигенов HLA системы, ассоциированных с ПЭС. К негенетическим факторам развития и прогрессирования ПЭС относят

231

ультрафиолетовое излучение, острые травмы и инфекции глаза, нарушение иммунного статуса глаза. Ультрафиолетовому излучению отводят ключевую роль в возникновении и прогрессировании ПЭС, так как оно индуцирует свободно-радикальное окисление и деструкцию биомембран клеток. Факторами, способствующими развитию ПЭС, могут быть курение, хронические заболевания системного характера. Отмечено, что ПЭС часто развивается на фоне гипертензии, атеросклероза, аневризмы аорты и другой сердечно-сосудистой патологии (3,5). Наличие материала эксфолиации в висцеральных органах у больных с эксфолиативным синдромом свидетельствует о его связи с системными болезнями, особенно с системными сосудистыми нарушениями и заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС). Например, болезнь Альцгеймера представляет собой разновидность церебрального амилоидоза, решающую роль в патогенезе которого играет избыточное накопление в тканях мозга патологического белка — амилоида. Доказано, что у пациентов с данным заболеванием эксфолиативный синдром встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе. Предполагается, что подобная корреляция связана с общностью патоморфологических и патогенетических характеристик обоих заболеваний. Предполагают, что диагностировать начальные признаки болезни Альцгеймера поможет своевременное обследование переднего отрезка глаза.

В широко известном исследовании австралийских офтальмологов «BlueMountainsEyeStudy» (1997) было показано, что присутствие эксфолиаций коррелирует с наличием у пациентов артериальной гипертензии, стенокардии, инфарктов миокарда или инсультов в анамнезе. Это позволило авторам определить больных с наличием

232

эксфолиативного синдрома в группу риска развития сосудистых поражений. По данным Т. К. Ботабекова с соавт., развитие эксфолиативного синдрома в глазу чаще всего наблюдается при ишемической болезни сердца, сочетаясь с нарушением липидного обмена, характерным для общей сосудистой патологии.

Гипотеза о том, что эксфолиативный синдром является частью генерализованного расстройства, коррелирующего с сердечно-сосудистой патологией, изучалась по показателю летальности, вызванной соответствующими заболеваниями. Однако ни в одном из исследований не было обнаружено зависимости между наличием эксфолиативного синдрома и такими причинами смерти, как кардио- и цереброваскулярные расстройства (26).

Благодаря недавним открытиям в области генетики, на сегодня доказан тот факт, что ПЭС представляет собой наследственно обусловленный стресс-индуцированный эластозис. В 2007 году J.Thorleifsson обнаружил ген получивший название LOXL1 (Lysyloxidase-like 1), в настоящее время рассматривается как главный фактор риска развития ПЭС и ПЭГ. LOX1(Lysysoxidase) является ферментом ответственным за синтез коллагена и эластина соединительной ткани. LOXL1 в свою очередь нарушает работу данного фермента и приводит к патологическому склеиванию эластина и микрофибрилл (cross-linking «поперечные сшивки»). Образующиеся молекулярные соединения тянут на себя белок водянистой влаги, и возникают крупные белковые комплексы или ПЭМ. Далее они откладываются на поверхности структур глаза. В первую очередь ПЭМ поражает ткани содержащие эластические волокна. Значительное повреждение эластических фибрилл

233

обнаружено в решетчатой пластинки склеры, что играет ключевую рол в происхождении и прогрессировании ПЭГ(3).

Как известно, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является одним из подтвержденных триггеров развития глаукомы и рассматривается как возраст-ассоциированная генерализованная патология, сопровождающаяся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных тканях и органах с наиболее характерной манифестацией в структурах глаза. По мнению акад. А.П. Нестерова, у лиц с ПЭС глаукома возникает в 20 раз чаще, чем в общей популяции того же возраста (13). ПЭГ возникает у трети пациентов с ПЭС, чаще у женщин, но у мужчин это заболевание протекает тяжелее и быстрее приводит к слепоте. По данным Thorburn W. (1988 г.) четверть всех больных ПЭГ слепы на один глаз, а 7% - на оба (3). Несмотря на то, что в настоящее время в нашей стране среди исследователей нет единого мнения о правомерности диагноза ПЭГ, многими авторами данная форма глаукомы, учитывая ее этиопатогенетические особенности, рассматривается как отдельная нозологическая единица, не являющаяся разновидностью ПОУГ. При этом отмечается, что ПЭГ, в сравнении с ПОУГ, характеризуется более быстрыми темпами прогрессирования, высокой резистентностью к терапии, большими суточными колебаниями ВГД, неблагоприятным прогнозом. Довольно часто отмечается более выраженные поражения ДЗН на глазном дне у пациентов с ПЭГ, нежели у пациентов с ПОУГ, это может быть следствием больших колебаний ВГД, а также говорить о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии, что приводит к формированию глубокой экскавации ДЗН.

234

Отмечается положительная корреляция между выраженностью проявлений ПЭС и стадией глаукомы. Так же было выявлено, что у пациентов с диагнозом ПЭГ в 100% случаев был диагностирован ПЭС различных стадий (1,3,6). В литературе имеются указания на недостаточную эффективность медикаментозного и лазерного лечения ПЭГ по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой. Так, по данным Заткек Т. (2001), гипотензивное действие лазерной трабекулопластики через 2,5 года сохраняется лишь у половины больных ПЭГ, в то время как при обычной ПОУГ этот срок составляет 5 лет. При сочетании лазерной трабекулопластики с местным медикаментозным лечением удается снизить офтальмотонус и добиться стабилизации процесса у 64% пациентов с ПЭГ (Баишек Т., 2001) Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения об эффективности нового метода лазерного воздействия на трабекулярный аппарат глаза при ПЭГ-селективной лазерной трабекулопластики. Проведение фистулизирующих операций (СТЭ или ее модификаций) достаточно проблематично, так как могут возникнуть ряд осложнений: избыточное рубцевание послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости. Было выявлено из литературных источников, что при наличии ПЭС,риск развития ЦХО в послеоперационном периоде выше при ПЭС, что, возможно, связано с существующим расширением СЦП (1,3,5,6,7). Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукомного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен, а литературные данные по этому поводу носят противоречивый характер.

Нужно отметить, что еще одной, не менее значимой проблемой для офтальмологов является развитие катаракты на фоне ПЭС, так как это состояние может привести к непредсказуемым последствиям после экстракции или

235

факоэмульсификации катаракты. Первоначально предполагали, что основным источником синтеза псевдоэксфолиативного материала является эпителий хрусталика. Но этот факт был опровергнут после того, как обнаружили развитие ПЭС у больных вскоре после интракапсулярной экстракции катаракты. Наличие катаракты на фоне ПЭС осложняется дистрофическими изменениями в структурах глаза, что может приводит к подвывиху или вывиху хрусталика в переднюю или заднюю камеру глаза в процессе оперативного вмешательства. Возникает это благодаря отложению ПЭМ на цинновых связках, что визуально их утолщает, на самом же деле они значительно повреждены и легко рвутся. При наличие ПЭГ помутнение в хрусталика происходит значительно быстрее, чем при обычно глаукоме. При ультраструктурных исследованиях хрусталика, были выявлены важные особенности задней капсула хрусталика. Ослабление капсулярно-кортикальных связей, что ведут кформирование щелевидных пространств между задней капсулой и корой, проникновение в них фибробластов и образованию субкапсулярной фибриллярной ткани, так называемой псевдомембраны(3). При хирургическом удаление хрусталика часто возникают такие осложнения, как вторичная катаракта сложно поддающаяся лечению. Это объясняется снижением эластичности и дегенеративными изменениями задней капсулы, что в сочетании со слабостью связочного аппарата приводит к ее деформации и образованию складок, способствующих фибропластической трансформации и пролиферации клеток хрусталикового эпителия. Длярешение данной проблемы был предложен первичный задний капсулорексис (А.В. Бетке, Е.В. Егорова) (25). Первичный задний капсулорексис на фоне ПЭС — эффективная и безопасная процедура,

236

позволяющая получить высокий визуальный результат и избежать появления вторичной катаракты. Так же некоторыми авторами было указанно, что ФЭК является эффективным и безопасным хирургическим методом у больных с ПЭС, но в ходе операции часто необходимо выполнение дополнительных манипуляций. Низкий процент воспалительных реакций в послеоперационном периоде указывает на отсутствие роли ПЭС в их возникновении (16).ПЭС является достаточно распространенной патологией не только в офтальмологической практике, но и в практике других специалистов, и несмотря на то что изучения ПЭС имеет за своими плечами столетнюю историю, по сей день нет систематического подхода к диагностике и лечению данной патологии. Благодаря инновационным методом диагностики, а так же усовершенствованию гистологических и гистохимических исследований, был достигнут прогресс в изучении данной патологии. Использование классических подходов и инновационных хирургических технологий, с учетом частых рецидивов патологического процесса после хирургических вмешательств, не оправдывает себя. Во многом это связано с дефицитом знаний и фактов, касающихся патогенетических механизмов и молекулярных основ развития патологического процесса в переднем сегменте глаза при ПЭС.(4,7,8,9,16).

Список литературы:

1.Волков, В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В. В. Волков. М. Медицина, 2001.

2.Фролова П. П., Хамитова Г. X. О частоте псевдоэксфолиативного синдрома при диспансерном

237

обследовании населения. // Вестник офтальмологии. —1984.а. № 4. С. 8-9. 3.Псевдоэксфолиативный синдром / Н. И. Курышева // Медицина. 2011.

4. Намазова, И. К. Особенности микрохирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме: автореф. дис. . канд. мед. наук/ И. К. Намазова М., 1987

5.Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М., Сулаева О.Н. Патология глаза при псевдоэксфолиативном синдроме. М.: Офтальмология, 2010. 156 с.6.Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х., Узунян Д.Г. /К вопросу о роли псевдоэксфолиативного синдрома в развитии и прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы// Офтальмохирургия №3. 2012.7. Состояние супрацилиарного пространства при псевдоэксфолиативной глаукоме// Ботабекова Т.К., Алдашева Н.А., Чуйкеева Э.К., Абышева Л.Д./8.А.Ю. Брежнев, В.И. Баранов Проблемы ранней диагностики псевдоэксфолиативного синдрома, Глаукома – теории, тенденции, технологии, V международная конференция, сборник науч. статей, 2008. -79с.9.Керимова Р.С. Симптомокомплекс ранних глазных проявлений ПЭС (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед.наук.– М., 2011.– 12 с.10.Способ профилактики повышения внутриглазного давления после экстракции катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом и/или глаукомой//Иошин

238

И.Э., Толчинская А.И., Яновская Н.П., Лысенко С.В., Тепловодская В.В.//Патент. 2003.11.Роль псевдоэксфолиативного синдрома как триггера развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы в регионе Москвы и Московской области// М.С. Франковска-Герлак, В.В. Агафонова, Т.В. Соколовская, П.Е. Брижак, Е.Х. Тахчиди//офтальмология. 2012.12.Naumann G., Schlötzer-Schrehardt U., Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. - 105 (1998), pp. 951–968.

13.Нестеров, А. П. Псевдоэксфолиативныйсиндром / А. П. Нестеров // Избранныелекциипоофтальмологии / Подред. А. О. Исманкулова. -М., 2004.

14.Амилоидоз глаза (клинико-морфологическая характеристика)//Ермило В.В./автореферат диссертации. Док.мед.наук. М., 1994.

15.Амилоидоз глаза и его роль в развитии геронтоофтальмологических заболеваний// Ермилов В.В., Трофименко О.В.// IX Съезд офтальмологов России, сборник научных статей. 2010.

16. ВинодКумар, Душин Н.В. и др. Оценка эффективности и безопасности факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // IX научно-практическая конф. с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Тез.докл.— М., 2008.— С. 146-153.

239

17.Ritch R., Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Surv. Ophthalmol. – 45 (2001), pp. 265–315.

18.Бессмертный А.М., Калинина О.М., Фатуллоева Н.Ф. Новый хирургический подход к лечению псевдоэксфолиативной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. Мат. 10-й научно-практ. конф. ФМБА России. – М., 2007. – С. 15-16.

19.Schlötzer-SchrehardtU., KocaM., NaumannG., VolkholzH. Pseudoexfoliationsyndrome: ocularmanifestationofasystemicdisorder? // Arch. Ophthalmol. – 110 (1992), pp. 1752–1756.

20.Schlötzer-Schrehardt U., Küchle M., Hofmann-Rummelt C. et al. Latent TGF-β1 binding protein (LTBP-1) a new marker for intra- und extraocular PEX deposits // KlinMonatsblAugenheilkd. - 216 (2000), pp. 412–419.

21.M.Citrik, G. Acaroglu, C. Batman, L. Yildiran, O. Zildiran. A possible link between thepseudoexfoliation syndrome and coronary artery disease. Eye 2007.

22.Retinal nerve fiber layer and central corneal thickness in patients with exfoliation syndrome//RanaSorkhabi, Mohammad BagnerRahbani, Mohammad HoseinAhoor//Iranian Journal of Ophtalmology,1012.

23.Ocularhaemodynamics in pseudoexfoliative and primary open-angle glaucoma//A. Martinez, M. Sanchez/Eey (2008). InstitutoGallegodeOfhtalmologia/

24.Streeten B., Li Z.-Y., Wallace R., Eagle R., Keshgegian A. Pseudoexfoliativefibrillopathy in visceral organs of a patient with

240

pseudoexfoliation syndrome // Arch Ophthalmol. – 110 (1992), pp. 1757–1762.

25.Первичный задний капсулорексис при факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // Егорова Е.В., Бетке А.В. / Практическая медицина. - № 4 (59). – Том 1 / 2012. С. 271-273.

26.Салдан И.Р., Желеледин С.М. Современные представления о морфологических изменениях при эксфолиативном синдроме и эксфолиативной глаукоме // Офтальмол. журн. — 2008. — № 4. — С. 69-74.

241

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ РАЗВИТИЯ КЕРАТОКОНУСА НА ОСНОВЕ ДАННЫХ

БИОМИКРОСКОПИИО.В. Кравчук, В.Г. Копаева, А.Ю. Меньшиков

ФГБУ МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. Св. Фёдорова Минздрава России, Москва

Актуальность: Диагностика кератоконуса на ранних стадиях часто бывает затруднительн , т.к. характерное растяжение роговицы в виде конуса необязательно появляется в начале заболевания. Облегчает диагностику современное приборное оснащение - кератопахиметр, кератотопограф, конфокальный микроскоп. Однако первичное звено диагностики – поликлинический врач не всегда располагает такой аппаратурой. Цель: Представить возможность ранней диагностики кератоконуса по биомикроскопическим признакам его начальных проявлений и проследить дальнейшие стадии развития. Метод: На основании многолетних клинических наблюдений и исследований ( более 50 лет) выявлены характерные симптомы манифестации и последующего развития кератоконуса. Результаты: Характерным анамнестическим признаком является снижение зрения, появление неправильного астигматизма, частая смена очков, очки не улучшают зрение. Первым биомикроскопическим симптомом является смещение вершины роговицы книзу относительно центра зрачка. Это – подозрение на кератоконус (рис.1). Через несколько месяцев появляется следующий биомикроскопический симптом в центре роговицы - первые складочки, едва заметные полоски в десцеметовой мембране (линии Фогта). Ставим диагноз кератоконуса в первой стадии развития. На этом процесс может остановиться, но чаще симптоматика нарастает. Во второй стадии прибавляются новые складки и трещины десцеметовой мембраны (рис.2), истончается центр роговицы, четко выражено опущение центра роговицы и увеличение глубины передней

242

камеры глаза. В третьей стадии в центральный отдел роговицы проникает внутриглазная жидкость, он становится толще, появляются полупрозрачные очаги помутнений (рис.3). Четвертая стадия характеризуется дальнейшим растяжением роговицы и формированием грубого бельма (рис.4). От стадии к стадии меняются показатели остроты зрения, рефракции, толщины роговицы в центральной и парацентральной зоне, изменяется картина кератотопографии. В патологический процесс постепенно вовлекаются все слои роговицы. Вывод: Выявление последовательно проявляющихся биомикроскопических симптомов развития кератоконуса позволяет врачам поликлинического звена провести раннюю диагностику кератоконуса и классифицировать дальнейшие стадии развития заболевания .

Рис.1 Подозрение на кератоконус. Смещение вершины роговицы книзу относительно центра зрачка.

243

Рис.2. Вторая стадия кератоконуса. Трещины десцеметовой оболочки

244

Рис.3. Третья стадия кератоконуса. Формирование очагов помутнений в пораженной роговице.

245

Рис.4. Четвертая стадия кератоконуса. Растяжение роговицы, грубое бельмо.

246

РЕФРАКТОГЕНЕЗ: МНОГОКОМПОНЕНТНАЯМОДЕЛЬ

Кушнаревич Н.Ю ,А.Б.Тырин

МОСКВА ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Исследовательская лаборатория естественного зрения AltTechNV, Inc.; Оушенсайд, Калифорния, США.

Цели: Уточнение ключевых понятий, используемых в научных исследованиях процессов формирования и развития оптических компонентов системы зрения; устранение внутренних и междисциплинарных терминологических несоответствий.Разработка эскиза принципиально новой концепции рефрактогенеза, которая позволит клиницисту оперировать набором конкретных измеримых параметров, реально отражающих факторы существенного влияния на развитие рефракционных сред.Материалы и методы:Работа проведена на основе критического анализа понятийного аппарата, используемого в научных трудах отечественных и зарубежных авторов, непосредственно касающихся рефрактогенеза и эмметропизации.Результаты:Выявлен ряд терминологических несоответствий, приведены конкретные примеры некорректного и/или расплывчатого применения ключевых понятий. Внесен ряд предложений по терминологическому соответствию, способствующих структуризации и более полному отражению понятий, используемых при постановке задач исследований, в дискуссионных обсуждениях и формулировке выводов и результатов.Текущее представление о рефрактогенезе дает очень ограниченное представление о сложнейшем механизме зарождения, формирования и развития рефракционных компонентов системы зрения.

247

Понятие "рефрактогенез" является в значительной степени абстрактным. Так, отсутствует определение "здоровый рефрактогенез" (то есть такая динамика развития компонентов рефракции, которую можно было бы считать "нормой") и, соответственно, не определены границы, за которыми это развитие можно было бы определить как патологическое.

В исследованиях, посвященных рефрактогенезу, как правило, оценивается один-единственный параметр: статическая (циклоплегическая) клиническая рефракция. Фактически, мы имеем дело с чрезвычайно упрощенной (редуцированной) "моделью" реального развития органа.Как следствие такой постановки проблемы, в современной клинической практике офтальмолог может лишь констатировать текущее состояние рефракционных сред конкретного пациента; предположить ход развития рефракционных сред до момента измерений, а тем более составить корректный и аргументированный прогноз развития рефракции после измерений не представляется возможным. А именно названные составляющие и являются сутью деятельности клинициста.

Тем не менее, даже в такой "усеченной" форме исследования рефрактогенеза играют весьма важную роль. Однако ценность накопленных научных данных по "рефрактогенезу" скорее следует отнести к области эпидемиологических исследований зрения, а к клиническим исследованиям – в существенно меньшей мере.

Возрастные изменения динамической компоненты клинической рефракции (а именно, аккомодационного аппарата) преднамеренно исключаются из рассмотрения. Кроме того, исключаются любые другие сопряженные процессы, обеспечивающие общее физиологическое функционирование глаза как биологического объекта (кровоснабжение, метаболизм и т.д.).

248

Ситуация еще более осложняется тем, что в клинической практике мы имеем дело с пациентами, система зрения которых уже те или иные патологические отклонения. Пациенты с условно здоровым зрением (не имеющие жалоб) оказываются вне нашего внимания. В результате, даже понятие "нормы" имеет весьма расплывчатое значение – что касается рефрактогенеза.

Наиболее продуктивным способом решения задачи подобного рода является совместное применение системного и процессного подходов. Системный подход подразумевает совместное рассмотрение факторов существенного влияния в их взаимосвязи и взаимовлиянии, а процессный подход имеет фундамент в виде не поперечных, а продольных исследований рефракционных сред, с акцентом в первую очередь на мониторинг рефракции конкретных пациентов.Предлагается эскиз полноценной многокомпонентной процессной модели, позволяющей раздельно рассматривать факторы существенного влияния на процесс развития глаза – взамен сегодняшней модели, в которой констатируются (в виде статической клинической рефракции) лишь интегральные результаты действия упомянутых факторов.

249

Эскиз новой модели может стать основой для будущей новой концепции рефрактогенеза. Модель ориентирована на использование в первую очередь в клинической и врачебной практике офтальмологов.

Выявлено явно выраженное смещение статистической биологической нормы за последние десятилетия, рассмотрено два варианта прогностического развития событий; предложено к дискуссии изменение смыслового наполнения термина "эмметропизация".Выводы: Существующая модель рефрактогенеза мало пригодна

для применения в клинической практике. Предлагается эскиз расширенной модели рефрактогенеза, рассматривающая не только развитие рефракционных сред, но и общей физиологии глаза.

Смещение (де-факто) статистической биологической нормы требует пересмотра существующего понимания нормального, или здорового, хода процесса эмметропизации – в практике интерпретации результатов

250

продольных измерений статической клинической рефракции в исследованиях офтальмологии и оптометрии. В качестве цели, на которую направлена эмметропизация, предлагается рассматривать не нулевое значение статической рефракции, а биологическую норму.

В дополнение к рефрактогенезу, вводится новое понятие: "функциональный генез".

251

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Лысенко О.И., Малышев А.В.

Россия Краснодар Краевая клиническая больница № 1имени С.В. Очаповского

Актуальность. На сегодняшний день в Краснодарском крае число офтальмологических больных не уменьшается, а патоморфоз, свойственных им, психических феноменов, ориентирующий направленность личности «на здоровье», не изучался вообще. Цель. Изучить воздействия патологии органа зрения на структуру личности.

Материалы и методы. Для выявления особенностей профиля личности использовалась компьютерная версия теста MMPI (ver 4.7 БМС 1988). В ходе выполнения работы были протестированы 160 пациентов офтальмологического отделения в возрасте от восемнадцати до семидесяти лет (42 женщины и 41 мужчина). Данные обследования сопоставлялись с результатами контрольной группы.Результаты. Профиль личности офтальмологических больных достоверно отличается от здоровых. Неадекватно выше нормы значения 13 шкал: 5-Комплеск Панурга; 9- м\ж половое развитие; психика: 18-паранойя, 20-шизофрения; интеллект: 24-эрудиционный склад интеллекта, 27-интеллектуальный показатель; характер: 44-ригидность, 46-тревога; отношение к себе: 64-приниженность, 65-самоотчужденность, 66-ханжество; положение среди людей: 74-коллективизм, 76-соматизм. Неадекватно ниже нормы значения 16 шкал: 6-тенденция перечить; интеллект: 26-интеллектуальная активность, 31-интеллектуальная продуктивность, 32-творческая продуктивность; трудовые качества: 33-работоспособность, 35-школьный потенциал, 36-преподавателльский потенциал, 37-службизм; 39-оригинальность; поведение: 51-эмоциональность, 53-уверенность, 54-самообладание; отношение к жизни: 59-

252

оптимизм, 62-приспосабливаемость; отношение к обществу: 84-социальные потребности, 87-социально-экономический статус.

Выводы. Тестирование офтальмологических больных может дать характеристику психологической реакции на заболевания, связанные с потерей зрения. Однако эта проблема требует дальнейшего изучения.

253

ПРИМЕНЕНИЕ ОВАЛЬНЫХ ВАКУУМНЫХ КОЛЕЦДЛЯ ОПЕРАЦИИ ЛАЗИК

Маковкин Е.М., Кузнецова О.С.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Несмотря на активное внедрение в рефракционную офтальмологию фемтосекундных лазеров, использование механических микрокератомов по-прежнему остается актуальным решением. Цель - изучить возможности и особенности применения металлических многоразовых вакуумных колец с овальным отверстием для фиксации при операциях ЛАЗИК.Материал и методы .Проведено 216 операций ЛАЗИК с применением металлических многоразовых вакуумных колец с овальным отверстием. Результаты .Эксимерлазерная коррекция была выполнена с помощью эксимерного лазера SCHWIND AMARIS (Германия) с интегрированным оптическим когерентным пахиметром (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием продольного микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK (Moria, Франция).

В результате применения данного типа вакуумных колец формировались роговичные лоскуты овальной формы, с большим диаметром по горизонтали.Исследуемые вакуумные кольца в меньшей степени травмировали краевую петлистую сосудистую сеть, часто более выраженную у пациентов, длительно носивших контактные линзы (как правило, в большей степени в верхнем отделе).

Предложенная фирмой-производителем номограмма применения металлических вакуумных колец с постепенным увеличением высоты реза «+1», «+2», «+3» корректна.

При применении металлических многоразовых вакуумных колец с овальным отверстием для фиксации во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с их

254

формированием. Во всех случаях достигнута стабильно правильная фиксация поверхностного лоскута. Выводы. Предлагаемая производителем номограмма позволяет получать величину ножки роговичного лоскута оптимальных размеров, желателен выпуск производителем кольца «0» для проведения операций на плоских роговицах с возможностью формирования роговичных лоскутов большего диаметра.

255

ИФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ У ПАЦИЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ

РАЗЛИЧНОГО ДИЗАЙНА ПРИ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИИ.

Е.Ю.Маркова **, *, М.А. Фролов*, И.В.Лобанова **, ***

*Российский университет Дружбы Народов

Кафедра глазных болезней медицинского факультета, Москва

**Морозовская Детская Городская Клиническая Больница.

. *** РНИМУ им.Н.И.Пирогова

В настоящее время существует несколько способов коррекции аметропии, а именно: очки, рефракционная хирургия, контактные линзы (КЛ).

Контактная коррекция зрения становится все более популярной: правильно подобранные контактные линзы создают более физиологическое по качеству изображение на сетчатке глаза. Кроме того, пользование контактными линзами уменьшает явления зрительного утомления, повышает показатели запаса относительной и объема абсолютной аккомодации, а также нормальные объективные показатели аккомодационного ответа, что позволяет говорить о повышении зрительной работоспособности. Все это, несомненно, положительно влияет на общее состояние, повышает качество жизни, расширяет зону интересов и возможностей пациентов. К сожалению, при массе достоинств контактные линзы имеют не меньшее число недостатков. Даже самые совершенные контактные линзы остаются инородным телом для глаза и могут вызывать широкий спектр осложнений, в том числе тяжелых.

256

В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес к ортокератологии (ОК), или так называемой рефракционной терапии ночными линзами, как альтернативному методу коррекции близорукости, особенно для детей и подростков. В основе рефракционного эффекта ортокератологии (ОК) лежит дозированное перераспределение клеток поверхностных слоев эпителия под действием микрокапиллярных сил, создаваемых жесткими линзами реверсной геометрии.

Имеются сообщения о негативных последствиях при ношении КЛ, особенно ОК линз: более чем в 50 % случаев возникает синдром сухого глаза со снижением стабильности слезной пленки, уровня слезопродукции, при цитологическом исследовании выявляется нарушение структуры эпителиального пласта с признаками кератинизации и снижением плотности бокаловидных клеток вплоть до их полного исчезновения. При использовании ОК происходят изменения биохимических свойств роговицы, умеренные изменения в эпителии и передних слоях стромы. Цель: исследовать возможную связь инфекционных поражений роговицы с ношением контактных линз (КЛ) различного дизайна при коррекции аметропии у детей.

Материалы и методы: за период с 2012 по апрель 2014 гг. в Морозовскую ДГКБ поступило и пролечилось 20 детей (7 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет с диагнозом «посттравматический кератит», все пациенты пользовались для коррекции аметропии контактными линзами (жесткие – 1 случай, мягкие – 9 случаев, ортокератологические - 10 случаев), анамнез использования КЛ от 6 месяцев до 4 лет.

257

У 4 детей посттравматический кератит осложнился язвой роговицы, у 2-х из которых отмечалась отрицательная динамика – усиление роговичного синдрома, инфильтрация роговицы, гипопион. В экстренном порядке была проведена первичная хирургическая обработка с криопексией язвы роговицы. Двум пациентам в дальнейшем из-за угрозы перфорации была проведена аутоконъюнктивальная пластика по Кунту.

Лечение кератита включало местную и общую антибактериальную, местную противовоспалительную, противовирусную, эпителизирующую, трофическую, антисептическую терапию, пероральный прием антигистаминных препаратов, также при необходимости назначались субконъюнктивальные инъекции.

Из антибактериальных препаратов предпочтение мы отдавали фторхинолоновым глазными каплям моксифлоксацина 0,5% ( Вигамокс). Выбор был основан на том, что Вигамокс – безопасный и эффективный представитель IV поколения группы фторхинолонов, не содержит консерванта. Применяется для лечения воспалительных заболеваний глаз (в том числе и у детей с 1 года).

Все пациенты с травматическими кератитами в исходе лечения имели помутнения различной степени интенсивности в центральной (4 ребенка) и/или парацентральной зоне (17 детей). При выписке у 50 % детей отмечалось повышение остроты зрения (ОЗ) с максимальной коррекцией до 0,9-1,0, но 25 % детей были выписаны с ОЗ 0,9-0,3 и 25 % меньше 0,3.

258

Заключение : несмотря на то, что КЛ, в том числе ОК, дают как лучшее качество зрения, так и лучшее качество жизни по сравнению с очками и имеются убедительные данные о торможении прогрессирования близорукости, улучшению показателей аккомодации у пациентов с миопией, при массе достоинств контактные линзы имеют и недостатки: пациенты, пользующиеся КЛ требуют более пристального внимания со стороны офтальмолога, поскольку риск возникновения патологических изменений со стороны роговицы у пациентов с КЛ возрастает.

259

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕТЧАТКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРБИТЫ И МЕЛАНОМАХ ХОРИОИДЕИ

И.В.Мусаткина

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Цель работы - изучение изменений макулярной области сетчатки, происходящих при растущей в хориоидее меланоме и доброкачественной опухоли орбиты. Эти заболевания, различные по своему морфогенезу, могут вызывать однотипные клинические проявления у пациентов – снижение центрального зрения, однако механизм этих патологических изменений различен. Современные визуализирующие методы исследования, к которым относят ультразвуковое сканирование, оптическую когерентную томографию, помогают выявить и попытаться объяснить происходящие при этих заболеваниях изменения в сетчатке.

Материалы и методы. Исследовано 7 больных с меланомой хориоидеи центральной зоны и 1 больной с инкапсулированной опухолью орбиты, контактирующей с задним полюсом глаза. Работа проведена на офтальмологическом диагностическом приборе Spectralis OCT с оригинальной системой слежения за движением глаза. У пациентов с меланомой хориоидеи выявлено поражение фовеолы (1 пациент), у 2 – опухоль локализована в зоне фовеа и у 4 человек - захватывает перифовеальную область. У пациента с опухолью орбиты контакт с задним полюсом глаза подвержден данными УЗ-исследования и КТ, офтальмоскопически определены изменения на глазном дне по типу сухой ВМД.

260

Результаты. По данным оптической когерентной томографии, у больного с опухолью орбиты изменения в хориоидее и пигментном эпителии, были представлены складчатостью хориоидеи и пигментного эпителия, обусловленные, с нашей точки зрения, длительной деформацией заднего полюса глаза (склеры) в результате компрессии его опухолью. Клинически эти изменения соответствуют офтальмоскопически выявляемому симптому «поперечной исчерченности». Хориоидальная конфигурация была изменена, профиль неровный, выпуклой поверхностью обращен в полость глаза. В зоне контакта новообразования со склерой не визуализировали сосуды крупного калибра, просматривали хориоикапилляры и сосуды среднего калибра. Базальная мембрана была сохранена, неровная. Пигментный эпителий в зоне контакта также был изменен, гиперплазирован, контур его волнистый. В слое палочек и колбочек имелась неравномерность рефлективности, ход слоя палочек и колбочек и наружной пограничной мембраны был деформирован. Наружный ядерный слой в области фовеолы и фовеа был не только деформирован, но и отечен, толщина его соответственно составляла 121 мкм и 103 мкм (при значениях на контрлатеральном глазу 104 мкм и 72 мкм). На остальном протяжении слои сетчатки были не изменены. Больной был прооперирован, гистологически подтвержено доброкачественное новообразование орбиты (кавернозная гемангиома), после операции острота зрения повысилась (с 0.7 до 0,8 на 5 сутки после операции). При обследовании в динамике через 14 дней после операции, выявлено уменьшение описанных выше изменений, практическое исчезновение отека наружного ядерного слоя в зоне фовеолы и фовеа (метрические параметры нормализовались). Гиперплазия пигментного эпителия

261

сохраняется в прежнем состоянии. Сам по себе единичный случай не позволяет сделать далеко идущие выводы, однако с учетом результатов динамического исследования, можно заключить, что длительное компрессионное воздействие опухоли на задний полюс глаза вызывает в сетчатке обратимые изменения (за исключением повреждения пигментного эпителия), не вызывающие стойкого снижения зрения.

При анализе оптических когерентных томограмм пациентов с меланомами хориоидеи у всех 7 больных хориоретинальный профиль выпуклый, купол обращен в сторону полости глаза. Базальная мембрана в зоне фовелы, фовеа была сохранена у всех пациентов, отмечена ее деформация при фовеолярном и фовеальном расположении меланомы. Слой пигментного эпителия в зоне проекции новообразования был утолщен, гиперплазирован у всех пациентов. У пациента с фовеальной локализацией и проминенцией новообразования до 2,1 мм наблюдали гиперплазию пигментного эпителия в фовеолярной и фовеальной зонах, множественные друзы в области фовеа. У 2-х больных с поражением фовеа (средняя проминенция 2,65 мкм) также имела место гиперплазия пигментного эпителия как фовеолы, так и фовеа; друзы в области фовеа. У больного с поражением перифовеа при проминенции образования 1,2 мм выявляли гиперплазию пигментного эпителия в области фовеа, у больного с проминенцией 2,9 мм в фовеолярной области зарегистрировали отслойку пигментного эпителия до 89 мкм и его гиперплазию в области фовеа. У 2-х пациентов с поражением перифовеа и проминенцией образования более 3 мм (средняя проминенция 4.1 мм) в области фовеолы и фовеа имелась только гиперплазия пигментного эпителия. В слое палочек и колбочек в зоне фовеолы и фовеа у пациентов всех

262

групп обнаруживали деструктивные изменения. Наибольшие метрические изменения выявляли при захвате меланомой фовеолы – отслойка нейроэпителия в фовеоле до 212 мкм с распространением на зону фовеа. При локализации меланомы в фовеа отслойка нейроэпителия в фовеоле составляла в среднем 110 мкм, а в фовеа до 200 мкм. При поражении перифовеальной области у пациента с проминенцией 1,2 мм отслойка нейроэпителия в фовеоле до 88 мкм, в фовеа – до 105 мкм. У 2-ого больного с поражением перифовеа (проминенция 2,9 мм) отслойка нейроэпителия в фовеоле составляла 300 мкм, в фовеа до 274 мкм. При меланоме хориоидеи средних размеров (средняя проминенция 4,1 мкм) величина отслойки нейроэпителия в фовеоле достигала в среднем 70 мкм, а в фовеа до 115 мкм. Нарушения в области наружной пограничной мембраны в области фовеолы и фовеа у всех пациентов заключаются в деформации ее хода, что клинически, вероятно, может приводить к некоторому нарушению в Мюллеровских клетках и, соответственно, нарушению питания нейронов. Изменения в наружном ядерном слое в области фовеолы и фовеа были представлены его утолщением за счет отека. Морфометрически толщина этого слоя в фовеоле составляла от 75 мкм (у пациента с перифовеальной локализацией меланомы хориоидеи и проминенцией 3,6 мм) до 198 мкм (у пациента с поражением меланомой хориоидеи фовеолы), а в фовеа – от 60 до 139 мкм соответственно (при значениях этого параметра на здоровых контратеральных глазах 110±8 мкм в фовеоле, и 75±7 мкм в фовеа). При захвате опухолью фовеолы толщина наружного плексиморфного слоя составляла 22 мкм, фовеа – от 25 мкм до 45 мкм, а при перифовеальной локализации от 25 мкм (при проминенции опухоли 4,6 мкм) до 34 мкм (при проминенции 1,2 мкм).

263

Средняя толщина этого слоя на здоровых глазах 26±4 мкм. Как и в предыдущих слоях, во внутреннем плексиморфном слое имело место значительная деформация его в зоне фовеа. Изменения во внутреннем ядерном слое фовеа, содержащим большое количество биполярных клеток, а также ядра Мюллеровских клеток, существенно отличались от нормы. Цитоархитектоника этого слоя была нарушена за счет его деформации и увеличения толщины. Следует отметить, что в слоях ганглиозных клеток и нервных волокон фовеа нарушения при растущей внутриглазной опухоли появляются, вероятно, наиболее поздно, что подверждается отсутствием значимых морфометрических измений в этих слоях в сравнении со здоровыми глазами.

Ззаключение Резюмируя изложенное, позволим себе высказать мнение, что при постепенной и длительной компрессии заднего полюса глаза доброкачественным инкапсулированным новообразованием могут появляться изменения цитоархитектоники наружных слоев сетчатки, которые выражаются в виде небольшой складчатости и имеют обратимый характер. Растущая меланома хориоидеи, расположенная в центральной зоне, вызывает серьезные деструктивные изменения практически во всех слоях сетчатки. Степень этих изменений зависит от близости фовеолы, фовеа и величины проминенции меланомы хориоидеи. Эти патологические процессы развиваются вследствие как прямого механического влияния новообразования на сетчатку, так и опосредованного воздействия, выражающегося в нарушении трофики.

264

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕОГРАФИЧЕСКОГО ИНДЕКСА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ МЕТОДОМ

ТРАНСПАЛЬПЕБРАЛЬНОЙ РЕООФТАЛЬМОГРАФИИ*О.А Напылова1, **Е.Н.Иомдина2, **Е.П.Тарутта2,

**Г.А.Маркосян2 , *Л.Ш.Рамазанова1, **П.В. Лужнов3,**Д.М. Шамаев3

*г.Астрахань, **г.Москва1ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая

больница

2ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РФ

3Московский государственный технический университет имени Н.Э.Баумана

Реография (от греч. rheos — «течение») — регистрация течения крови. Благодаря работам Л.А. Кацнельсона (1977) метод реографии стал широко применяться в офтальмологии. Однако классическая методика реоофтальмографии (РОГ) является контактной и предполагает установку биполярных электродов непосредственно на поверхность глаза перилимбально, что обуславливает необходимость эпибульбарной анестезии, вызывает искажение показателей гемодинамики, повышает риск инфекции или повреждения тканей глазного яблока. В связи с этим нами была предложена новая методика РОГ, при которой электроды накладываются на закрытое веко (транспальпебрально), а регистрация сигналов осуществляется с помощью специально разработанной тетраполярной системы отведений (П.В., Лужнов и соавт., 2012, Е.Н.Иомдина и

265

соавт., 2013). В результате записи реоофтальмограммы с последующим анализом пульсовых волн получают значение реографического индекса (в мОм), отображающего величину систолического притока крови и зависящего как от величины ударного выброса, так и от тонуса сосудов.Цель работы: определить величину реографического индекса у пациентов с различной клинической рефракцией методом транспальпебральной реоофтальмографии. Материал и методы: Обследованные пациенты были разделены на группы в зависимости от клинической рефракции: 32 пациента с миопией слабой степени (0,5...3,0 дптр, 124 записи РОГ), 23 пациента с миопией средней степени (3,25...6,0 дптр, 84 записи РОГ) и 5 пациентов с высокой миопией (более 6,0 дптр, 18 записей РОГ). Группу контроля составили 6 испытуемых с эмметропической рефракцией (23 записи РОГ) и 16 пациентов с гиперметропией слабой степени (среднее значение сферического эквивалента +0,75 дптр), у которых была проанализирована 51 запись РОГ. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, авторефрактометрия до и после циклоплегии, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также регистрация и последующий контурный анализ сигналов РОГ, полученных методом транспальпебральной реоофтальмографии. Результаты: В результате проведенного исследования были получены данные, которые показывают, что величина реографического индекса закономерно снижается по мере усиления рефракции, что свидетельствует о дефиците кровоснабжения миопических глаз, который усугубляется с увеличением степени миопии.

266

Показатели величины реографического индекса при использовании методики транспальпебральной реоофтальмографии у пациентов с различной клинической рефракцией приведены в таблице.

Таблица.Средние значения реографического индекса, полученные у

пациентов с различной клинической рефракцией

Рефракция РИ

Миопия слабой степени 47,80±0,5

Миопия средней степени 43,32±0,4

Миопия высокой степени 34,04±0,4

Гиперметропия слабой степени,

эмметропия (группа контроля) 58,11±0,6

Аналогичные данные были получены ранее при использо-вании традиционного контактного метода реографии для обследования пациентов с миопией, что подтверждает адекватность и информативность новой предлагаемой методики РОГ.Заключение: Проведенные исследования показали, что величина реографического индекса, получаемая методом транспальпебральной реоофтальмографии, является информативным показателем для оценки состояния кровоснабжения глаза и может применяться в клинической практике. Целесообразно продолжить изучение реографического индекса, как показателя гемодинамики глаза, для ранней

267

диагностики таких тяжелых заболеваний, как диабетическая ретинопатия, глаукома, окклюзия сосудов сетчатки.Литература1. Иомдина Е.Н., Маркосян Г.А., Напылова О.А., Тарутта Е.П., Лужнов П.В., Парашин В.Б., Шамаев Д.М., Шамкина Л.А. «Возможности использования методики транспальпебральной реоофтальмографии для оценки кровоснабжения глаза при миопии». В кн.: Сборн. научн. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием «VI Российский общенациональный офтальмологический форум». М.; 2013;1: 216-20.2. Лужнов П.В. Парашин В.Б., Шамаев Д.М., Иомдина Е.Н., Маркосян Г.А., Напылова О.А., Тарутта Е.П. «Использование тетраполярной методики при реоофтальмографии для оценки кровоснабжении глаза». Биомедицинская радиоэлектроника 2012; 10: 18-21.

268

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ РОГОВИЦЫВ.В. Науменко, Ф.О. Касымов

Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК “Микрохирургия глаза”

им. акад. С.Н. Федорова

Цель. Клинический анализ основных и дополнительных факторов риска возникновения, развития и темпа прогрессирования глаукомы у пациентов с бельмами различной этиологии после сквозной кератопластики (СКП), а также оценка влияния сопутствующей глаукомы на выживаемость сквозного кератотрансплантата Материал и методы. Проведен клинический анализ функциональных результатов 222 операций СКП со сроком послеоперационного наблюдения 3÷3,2 года, В исследуемую группу вошло 222 пациента(222глаза). Средний возраст пациентов составил 58,3±13,7 лет. В зависимости от этиологии бельма, характера приживления трансплантата, наличия или отсутствия первичной или, развившейся после операции глаукомы, пациенты были разделены на клинические подгруппы. Больных с вторичной послеоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы (ЭЭД) было - 29,4%, больных после СКП с непрозрачным приживлением трансплантата – 22,0%, посттравматическими бельмами и рубцами роговицы -10,3%, бельмами после кератитов, с кератэктазиями и фистулами роговицы – 26,2%, первичными дистрофиями роговицы – 4,2%, послеожоговыми бельмами – 4,2%, болезнью трансплантата – 3,7%. До проведения СКП диагноз глаукомы был установлен на 50 глазах, 20 из них имели в анамнезе одну и более гипотензивных операций Из 222 операций на базе СКП, у 10 пациентов одномоментно выполнена комбинированная гипотензивная

269

операция, в виде модифицированного нами интрасклерального микродренирования по ранее описанной методике, которая у 18 больных сочеталась с ЭЭК и имплантацией ИОЛ. В 24 операциях СКП произведена реконструкция передней камеры, в 6 операциях проведена реконструкция передней и задней камер глаза с формированием иридокапсулярных сводов, в 17 операциях СКП комбинирована с иридопластикой и формированием зрачка. Использованы неконсервированные донорские кератотрансплантаты диаметром 7,5-9,0мм (ПЭК не менее 2000 клеток в 1 кв. мм). Кераторансплантаты фиксировали непрерывным обвивным швом (найлон 10/0). Одномоментные комбинированные вмешательства на основе сквозной кератопластики и Результаты. В исследуемой группе через три года после операции на базе СКП глаукома зарегистрирована в 29,4% случаев, большую часть которых составили случаи прогрессирования глаукомы имевшей место до операции (50 случаев из 63). Отмечено 13 случаев глаукомы, диагностированной после проведения операции на базе СКП, что составляет 7,9% от числа случаев без глаукомы в анамнезе до кератопластики. Сопутствующая глаукома, имеющая место до операции, отмечается как прогностически неблагоприятный фактор в большинстве работ, посвященных данной проблеме. В нашем исследовании этот показатель составил 84%: лишь в 8 из 50 случаев с глаукомой в анамнезе в раннем послеоперационном периоде не потребовалось усиления гипотензивной терапии или проведения последующего гипотензивного вмешательства. Значительная разница в частоте прозрачного приживления получена при сравнении групп пациентов с сопутствующей глаукомой и без нее.

Таким образом, если в группе без глаукомы прозрачное приживление через три года после кератопластики сохранилось в 82,8%, то в группе с докератопластической глаукомой лишь в 52,0%. Известно,

270

что прогноз реопераций достоверно хуже, чем при первичной кератопластике.

В группе реопераций лишь 57,5% трансплантатов сохранили свою прозрачность через три года. В группе с непрозрачным приживлением трансплантата через шесть месяцев после операции 56,5% составляли глаза после рекератопластики.

Полученные нами данные согласуются с частотой встречаемости глаукомы на глазах после рекератопластик, которая по разным данным составляет от 30 до 60%. Например, по данным C.M. Kirkness с соавторами, глаукома на глазах, перенесших реоперации, развивается в два раза чаще, чем после первичной кератопластике, а сам факт реоперации является достоверным фактором риска. По данным Aldave A.J. c соавторами глаза с глаукомой, имевшей место до кератопластики, составляют 60 % всех случаев несостоятельности трансплантата.

Частое сочетание непрозрачного приживления трансплантата с глаукомой и высокий риск послеоперационной декомпенсации внутриглазного давления подтверждает определенную целесообразность предложения Gottsch, не получившего до настоящего момента широкого распространения, о необходимости проведения одномоментных комбинированных операций на базе СКП и гипотензивного вмешательства во всех случаях рекератопластик.Выводы. 1. Основными факторами риска развития и прогрессирования глаукомы после СКП являются наличие глаукомного анамнеза до операции и рекератопластика.

2. Дополнительными факторами риска развития и прогрессирования глаукомы после СКП являются: вторичная послеоперационная ЭЭД роговицы, как причина помутнения трансплантата; афакия; артифакия с ИОЛ, подлежащей удалению или замене; посттравматические и постожоговые бельма; сращенные бельма.

271

ЛАКОРИНОСТОМИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ВНУТРЕННЕГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ

В.А.Ободов.

г.Екатеринбург, Екатеринбургский Центр МНТК «Микрохирургия глаза»

Восстановление слезооттока при суб-и-тотальной облитерации слезных канальцев, при сочетанных деформациях внутреннего угла глазной щели с рубцовыми посттравматическими облитерациями горизонтального отдела слезоотводящих путей, при грубой рубцовой деформации слезного мешка после безуспешных операций дакриоцисториностомий представляет как и в прошлом веке (М.Ю.Султанов, 1983)одну из самых трудных задач дакриохирургии. Несмотря на множество способов реконструкции, основанных на воссоздании их анатомической целостности, зачастую функционального эффекта так и не наступает. В клинической практике применяется операция лакодакриостомия или конъюнктиводакриостомия – создание нового соустья между слезным озером и слезным мешком; при неэффективности этих операций или при заращении и носослезного протока выполняется лакориностомия-создание нового соустья между слезным озером и полостью носа. В связи с развитием микро- и эндохирургических технологий появились возможности совершенствования технологии лакориностомии в плане минимизации травматичности и инвазивности за счет визуализации и миниатюризации манипуляций в выполнении всех этапов операции, совершенствования и достижения более физиологического, более прочного расположения лакопротеза.Цель: Ознакомить офтальмологов с разработанными и применяемыми в нашем Центре способами восстановления оттока слезной жидкости путем эндоскопической лакориностомии с постоянной интубацией.Материалы и методы. В 2008 году мы предложили эндоскопический способ восстановления слезооттока путем

272

операции лакориностомии с постоянной интубацией лакопротеза (патент на изобретение №2383320). Операция выполняется под наркозом. Отсутствием местной инфильтрационной анестезии обеспечивается сохранение в первичной позиции имеющихся анатомических взаимоотношений мягких структур в проекции оперативного вмешательства во внутреннем углу глазной щели и точность выполняемых манипуляций (нет отека тканей). Первоначально выполняется эндоназальная эндоскопическая хирургическая дакриоцисториностомия (ДЦР), но без вскрытия слезного мешка. После анемизации и анестезии слизистой носа турундами со смесью 0,1% раствора галазолина, 10% раствора лидокаина и 0,1% раствора эпинефрина серповидным металлическим ножом или наконечником радиоволнового аппарата Surgitron под контролем риноэндоскопа делается клапанный разрез слизистой носа 4х4 мм в проекции дня слезной ямки и начала носослезного канала; лоскут откидывается книзу и удаляется шейвером. Далее дрелью формируется отверстие в кости таких же размеров. Следующий этап выполняется под операционным микроскопом. Иссекается нижняя половина слезного мясца для обеспечения зияния выходного отверстия лакопротеза и предупреждения его возможной блокады. Офтальмологическим трепаном с диаметром 1,5 мм (можно 1,75 мм) от уровня слезного мясца косо-вниз под углом 50-60º в мягких тканях внутреннего угла глазной щели формируется тоннель, проходящий через слезный мешок и риностому. Прохождение трепана через стенки мешка и риностому в полость носа контролируется посредством эндоскопа через монитор. В сформированный трепанационный канал вводится лакопротез на зонде Боумена №5. В этой технологии нами используются стандартные лакопротезы фирмы FCI (Франция) в виде силиконовой трубочки длиной 40 мм, с наружным диаметром в 2 мм, внутренним – в 1,5 мм и шляпкой-муфтой на проксимальном конце – ø 4мм, со сквозным отверстием. Назальный конец лакопротеза укладывается в общий носовой ход на дно носовой полости, глазной конец протеза фиксируется 1-2 микрохирургическими швами викрил

273

или этибонд 7:0 к окружающей конъюнктиве и одним петельным швом – к коже спинки носа на 2-3 недели. В описанном выше варианте выполнялось ежегодно до 10 операций с хорошими функциональными результатами. Однако, наблюдая за пациентами постоянно, мы видели случаи дислокации лакопротезов, которые за счет гладкости поверхности при чихании с закрытым носом смещались в сторону глазного яблока, а при «трубном» сморкании – смещались в сторону носовой полости. Мы усовершенствовали применяемый стандартный лакопротез FCI, уменьшив гладкость поверхности цилиндрической трубки за счет расположения на ней четырех колец. Кольца выполнены также из силикона и имеют одинаковый наружный и внутренний диаметр с самой силиконовой трубкой. В результате после установки колец на трубку они плотно охватывают ее и остаются зафиксированными на том месте, где их разместили во время сборки. При этом не происходит пережимания просвета цилиндрической трубки ввиду очень тонкой стенки кольца (0,25 мм) и малой ширины кольца (0,8-1,0 мм). Получить кольца можно из того же стандартного лакопротеза, отсекая их от дистального конца (патент на полезную модель №138958). Оставшейся длины лакопротеза (36 мм) вполне достаточно, чтобы созданный вновь лакопротез такой длины надежно функционировал. Ввиду лучшей фиксации в сформированном туннеле модифицированный лакопротез зарекомендовал себя надежным в работе, он не смещается от первоначального места расположения; его изготовление не вызывает проблем и не требует больших затрат.

Тем не менее, эти лакопротезы применяются у взрослых пациентов, вышеописанная технология лакориностомия и сами лакопротезы малопригодны для восстановления слезоотведения у детей. Для детей размеры лакопротезов должны быть меньше, а сама технология-малоинвазивной. Мы предлагаем использовать в качестве детского лакопротеза одноразовый периферический внутривенный катетер из политетрафторэтилена PTFE калибром 20 G и длиной 32 мм, с

274

иглой-проводником, выпускаемый фирмами Helm medical (Германия),Lа-med (Индия) и др. Катетер имеет проксимальную часть с портами для насадки иглы и шприца, среднюю-цилиндрическую трубку и дистальную - в виде шейки с истонченной стенкой. Проксимальная часть катетера заранее, при изготовлении лакопротеза, обрезается, место среза термически оплавляется, при этом формируется шляпка-муфта (как на лакопротезе FCI). В нашей клинике изготовлением и модификацией лакопротезов занимается служба медтехники. Готовые изделия упаковываются и стерилизуются. В технологии лакориностомии у детей непосредственно перед операцией выполняется риноэндоскопия, определяется оптимальное место выхода иглы-проводника с лакопротезом в проекции слезной кости. Затем, под микроскопом осматривается внутренний угол глазной щели с его структурами, выбирается место для выполнения лакориностомии. Это место распологается, как правило, в медиальной части нижнего конъюнктивального свода. Лакопротез с иглой-проводником в собранном виде хирург под контролем микроскопа вводит проколом через мягкие ткани косо-вниз под углом в 50-60º до упора в слезную кость. Ассистент выполняет эндоскопический эндоназальный контроль. После прокола слезной кости (у детей она легко перфорируется) игла-проводник с лакопротезом показывается в полости носа, проводник удаляется, а лакопротез продвигается в общий носовой ход. Шляпку лакопротеза на конъюнктиве фиксируют провизорным кисетным швом викрил 8:0. Такой способ лакориностомии малоинвазивен, он позволяет имплантировать лакопротез за один вкол, одномоментно с формированием тоннеля, при этом тоннель получается по диаметру, равному диаметру лакопротеза, что способствует хорошей фиксации в быстро рубцующихся тканях.Результаты. Проанализированы результаты 30 операций эндоскопических лакориностомий в сроки от 6 месяцев до 4 лет. С учетом рекомендаций В.Ф.Даниличева (2000), Б.Ф.Черкунова (2001) всем пациентам рекомендовали систематическое наблюдение. При явках проверяли положение лакопротеза, выполняли очищение его просвета от артефактов, промывание,

275

при необходимости – удаление грануляций, репозицию или реимплантацию. Обращали внимание пациентов на срочную явку в случаях дислокации или потери лакопротеза. При таком наблюдении хорошие результаты получены у 87% больных с имплантацией стандартного лакопротеза FCI. Неудачные результаты отмечены в двух случаях аллергии на силикон, при этом пришлось удалить лакопротезы; в одном случае пациент получил повторную травму средней зоны лица с выпадением лакопротеза и заращением тоннеля, еще один пациент потерял лакопротез и в дальнейшем отказался от реимплантации. Случаев дислокации или потери модифицированных лакопротезов не было отмечено. Лакориностомия у детей пока выполнена лишь в трех случаях, ближайшие результаты хорошие.Выводы. 1. Эндоназальная эндоскопическая лакориностомия с модифицированным силиконовым лакопротезом может быть методом выбора устранения «неизлечимого слезотечения» у взрослых пациентов. 2. Малоинвазивная упрощенная методика лакориностомии у детей перспективна и требует дальнейшего изучения.

276

ОБРАТИМОСТЬ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ РОГОВИЦЫ ПРИ НОРМАЛИЗАЦИИ

ОФТАЛЬМОТОНУСА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ.

к.м.н. Овчинникова А.В.

ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗ г. Москвы», г. Москва, Россия

У детей младшей возрастной группы диаметр роговицы, вследствие крайней чувствительности этой структуры к значениям внутриглазного давления (ВГД), имеет большое значение, как в диагностике, так и в установлении стадии развития врожденной глаукомы.Целью исследования явилось изучение влияния нормализации офтальмотонуса на диаметр роговицы детей младшей возрастной группы в послеоперационном периоде антиглаукомных операций.Материал и методы. Под нашим наблюдением находился 21 ребенок (42 глаза) в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет с оперированной компенсированной врожденной глаукомой (Ро = 16,6 ±1,08 мм рт. ст.) в различных стадиях развития. В 14 случаях процесс носил односторонний, в остальных – двусторонний характер.

До операции диаметр роговицы на 13 глазах с глаукомой колебался от 12,0 до 13,0 мм, на 8 глазах - находился в диапазоне 13,0 - 14,0 мм, а на 7 глазах - 14,0 - 14,5 мм. На 14 здоровых парных глазах диаметр роговицы составил 10 -12 мм. Изменения структуры роговицы отмечены на 8 глазах и характеризовались разрывами десцеметовой оболочки (стрии Гааба) и помутнениями стромы роговицы различной локализации и формы. В подавляющем большинстве случаев (на 5 из 8 глаз) негативные изменения роговицы проявлялись на глазах с максимальным увеличением ее диаметра (14-14,5 мм).

Через 3 - 6 месяцев после операции на 23 глазах (82%) отмечено уменьшение диаметра роговицы (0,50 ± 0,06

277

мм). При этом на 12 глазах с исходной величиной роговицы < 13,0 мм уменьшение диаметра роговицы составило 0,43 ± 0,07 мм, на 8 глазах с диаметром роговицы от 13 до 14 мм - 0,57 ± 0,09 мм, а на 3-х глазах с диаметром роговицы, превышающим 14 мм – 0,32 - 0,38 мм. На 5 глазах диаметр роговицы не изменился - в одном случае на глазу с монолатеральной глаукомой при симметричных значениях этого параметра на глаукомном и здоровом глазу (12,25 мм); на остальных 4-х глазах неизменным остался диаметр роговицы при его максимальных исходных значениях (14,5 мм) и сопутствующих изменениях роговицы. На 14 здоровых парных глазах диаметр роговицы при повторном осмотре оставался стабильным.

Через 6 - 9 месяцев после операции размер роговицы продолжал уменьшаться на 12 глазах (43%), причем на 9 из них (75%), исходный диаметр роговицы составлял 13-14 мм, а в остальных случаях не превышал 13 мм. Уменьшение диаметра роговицы в эти сроки составило 0,36 ± 0,12 мм. Через год после операции изменений диаметра роговицы нами не зафиксировано. Заключение. Проведенный анализ продемонстрировал, что нормализация ВГД у детей малого возраста с врожденной глаукомой, нередко способствует уменьшению диаметра растянутой детской роговицы. Обнаружено, что более значимую тенденцию к сокращению имела роговица при значительном исходном растяжении, но при относительной сохранности структуры. Наиболее ригидными проявили себя роговицы не только с резко увеличенным диаметром, но и с грубыми нарушениями структуры (стрии Гааба, помутнения стромы). Не исключено, что существуют пороговые значения, корреспондирующие необратимым изменениям ткани роговицы, за которыми резко уменьшается либо теряется способность к восстановлению структуры. Полученные данные представляют особый интерес, учитывая, что диаметр роговицы выступает важным критерием при классификации врожденной глаукомы по

278

стадиям, и именно стадия процесса во многом определяет тактику ведения пациента и функциональный прогноз.

279

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИГ.Р. Одилова, И.М. Искандарова, Х.Ш. Яхяева

Бухарский государственный медицинский институт. Бухара. Узбекистан

Патогенетически направленным в лечении ожоговой болезни глаз является применение препаратов, обладающих наряду с улучшением метаболизма тканей глаза антигипоксантным, антиагрегантным свойствами и антиоксидантной активностью, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в нем. Большинство используемых средств применяется комплексно.Цель исследования. Повышение эффективности лечения ожогов глаз с использованием препаратов патогенетической направленности.Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 77 больных (109 глаз) с диагнозом: ожоги глаз различного генеза (ОГ). Возраст пациентов варьировал от 17 до 60 лет и составил в среднем 39 лет. Распределение больных по полу было следующим: мужчин всего было 42, женщин – 35 человек. В зависимости от вида ожогового поражения пациенты были разделены на 3 группы: в 1 группу вошли 35 больных (60 глаз) с термическим ожогом; вторая группа – 24 больных (23 глаз) – с диагнозом кислотный ожог; третья группа – 18 больной (26 глаз) с ожогом, вызванным щелочью. В зависимости от степени ожогового поражения больные также были распределены на три группы: 28 пациента (46 глаз) с ожогом I -степени; со II- степенью ожоговой болезни - 25 пациентов (35 глаз) и 24 больных (28 глаз) с ожогом III-степени.

Все обследованные пациенты после комплексного обследования (с участием профессиональных специалистов)

280

и определения показания к лечению были сформированы в 2 группы, в зависимости от проводимого метода лечения.

Контрольная-38 больных (69 глаз), где проводилось традиционное лечение включающее:

А) при I-II степени: промывание конъюнктивальной полости водой с двойным выворотом верхнего века; для реэпителизации роговицы – инстилляции 5 % аскорбиновой кислоты (по 2 капли 6 раз в день в течение 2 дней), sol. Chinini muriatici; закладывание в конъюнктивальную полость 1% тетрациклиновой мази и 0,5% фенсулкаловой мази (4 раза в день).

Б) при III степени ожогового поражения помимо вышеуказанной терапии назначалось парабульбарное введение аутокрови с антибиотиком один раз в сутки.

Основная группа состояла из 39 больных (70 глаз), которым также назначалось традиционное лечение, но еще применяли 0,5% бензкетозоновую мазь (закладывание в конъюнктивальную полость 3 раза в сутки). Всем больным назначалась общая терапия, включающая: активную и пассивную иммунизацию против столбняка, антибиотики и сульфаниламиды, противошоковые, дезинтоксикационные мероприятия, гипосенсибилизирую-щую терапию, анальгетики и витаминотерапию. Лечение проводилось в течение 7-20 дней.

0,5% глазная бензкетозоновая мазь разработана в УзНИХФИ и 2-клинике ТМА. Действующее вещество – бензкетозон (2-тиосемикарбазонофенилуксусная кислота), является нестероидным противовоспалительным средством, механизм действия которого, обусловлен его антагонизмом к медиаторам воспаления, подавлением кининовой системы крови, торможением активности фермента гиалуронидазы при низкой токсичности.

Всему контингенту больных в ходе офтальмологического обследования были проведены следующие стандартные методы диагностики (сбор жалоб, анамнеза, наружный осмотр глаза, визиометрия до и после лечения, биомикроскопия, офтальмоскопия). А также

281

специальные методы исследования: микробиологические и биохимические. Для определения эффективности предложенных методик лечения принимались за основу следующие клинические критерии: гиперемия конъюнктивы, роговичный синдром, перифокальный отек роговицы, сроки эпителизации роговицы, восстановление чувствительности в лимбе и увеальные явления. В основной группах больных регенерация характеризовалась ускорением эпителизации на поверхности дефекта конъюнктивы, роговицы и ишемизированной зоны лимба с восстановлением чувствительности в этой области. Дефекты эпителия при ожогах I и II степени восстанавливались на 4-5 сутки. При III степени ожога заполнение дефекта роговицы эпителием и репарация зоны лимба происходило на 6-7 сутки. С усилением явлений регенерации роговицы и лимбальной зоны, уменьшался роговичный синдром, перифокальный отек и интенсивность помутнения роговицы, болевые ощущения при I–II степени ожога купировались уже на 2-3 сутки, а при III степени – на 5-6 сутки, что связано с анальгетическим свойством бензкетозоновой мази. Явления ускорения эпителизации, раннее исчезновение гиперемии конъюнктивы и перифокального отека роговицы, способствовало сокращению сроков купирования увеальных явлений (6-7 сутки при I–II степени ожога и 8-9 сутки при III степени ожогового процесса) и койко-дней, проведенных в стационаре (6,5-7,5 суток при I–II степени и 8,5-9,5 суток при III степени ожога).

У больных контрольной группы, где проводилось стандартное лечение, явления купирования ожогового процесса были замедленными.

При ожогах III степени в контрольной группе образование язвы роговицы и десцеметоцеле наблюдалось в 37,5% случаев, перфорация роговицы – в 25,0%, а явления иридоциклита – в 87,5% случаев, тогда как в основной группе вышеуказанные осложнения встречались значительно реже.

282

Результаты и их обсуждение. У больных основных групп уменьшение осложнений со стороны органа зрения и сокращение сроков купирования основных признаков ожогового процесса привело к полной регенерации роговицы и менее выраженным ее помутнениям. Помутнение в виде пятна или облачка наблюдалось, в основном, у больных контрольной группы в 38,9% и 31,5% случаев при I-II степени и в 50% случаев при III степени ожога, соответственно. На этом фоне полное восстановление прозрачности роговицы в основной группе больных наблюдалось в 48% при I-II и в 36,8% случаев при III степени ожога, тогда, как в контрольной группе при I-II степени ожогового процесса прозрачность роговицы отмечалась лишь в 29,6% случаев, а при III степени ожога восстановления прозрачности не наблюдалось ни в одном случае.

Исходная острота зрения в контрольной группе соответствовала стадии ожогового процесса и варьировала от правильного светоощущения до 0,5. Из них острота зрения от 0,3 до 0,6 отмечалась в 10 случаях, от 0,07 – 0,1 в 20 глазах, 0,01 – 0,06 – в 23 глазах.

В основной группе больных острота зрения от 0,3 – 0,6 наблюдалась в 7 глазах, от 0,07 – 0,1 – в 18 и 0,01 – 0,06 – в 24 случаях. В результате проведенного курса лечения во всех группах клинико-функциональные параметры заметно улучшились.

По нашим данным повышение остроты зрения в контрольной и основной группе с I и II степенью ожога отмечалось у всех больных, но все же показатели заметно отличались. Так, повышение ОЗ на 0,1-0,4 в основных группах произошло в 68,5%, а в контрольной в 68% случаев. Повышение остроты зрения > 0,4 отмечалось в 14,8% случаев, тогда как в группе контроля этот показатель составил 8%. Такой динамики остроты зрения не наблюдалось ни у одного больного с III степенью тяжести ожогового поражения. Но все же эффективность во 2 группе была значительно выше (43,8%), чем в контрольной (42,1%).

283

Выводы. Таким образом, лечение ожогов глаза бензкетозоновой мазью приводило к повышению низкого уровня стабильных метаболитов оксида азота на системном и снижению их высокого содержания на локальном уровне.

284

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В

ГОМЕЛЬСКОМ РЕГИОНЕА.М. Островский

УО «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Беларусь

Цель – изучить основные причины инвалидности вследствие патологии органа зрения в Гомельской области.Материалы и методы. На основе материалов специализированной офтальмологической МРЭК Гомельской области рассмотрено 1334 случая полной утраты трудоспособности вследствие заболеваний органа зрения за 2008-2012 гг.Результаты. Уровень первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в Гомельской области составляет 3,14 на 10 тыс. чел. (среднегодовой показатель за 2008-2012 гг.). При этом, в течение анализируемого временного периода отмечается увеличение этого показателя с 2,60 на 10 тыс. чел. в 2008 г. до 3,86 на 10 тыс. чел. в 2012 г. В то же время на протяжении анализируемого периода уровень первичной инвалидности в трудоспособном возрасте практически не изменился (1,06 на 10 тыс. населения в 2008 г. и 1,07 на 10 тыс. населения в 2012 г.), а среднегодовой показатель за данный период составил 0,95 на 10 тыс. населения (рис. 1).

285

2008 2009 2010 2011 20120

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Рис. 1. - Годовые показатели первичной инвалидности вследствие

патологии органа зрения в Гомельской области (на 10 тыс. человек)

Среднегодовые показатели среди мужского населения Гомельской области составили 49,63% (1,56 на 10 тыс. чел.), среди женского – 50,37% (1,58 на 10 тыс. чел.) (рис. 2). Отмечается заметный рост инвалидности, причем, как среди женщин, так и среди мужчин.

2008 2009 2010 2011 20120%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

женщины

мужчины

Рис. 2. - Половая структура первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в Гомельской области

В зависимости от места жительства установлено, что в Гомельской области высоким был удельный вес городских жителей, при среднегодовом показателе 64,03% (2,01 на 10

286

тыс. чел.). Среднегодовые показатели среди сельских жителей составили 35,97% (1,13 на 10 тыс. чел.) (рис. 3).

2008 2009 2010 2011 20120%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

селогород

Рис. 3. - Соотношение городских и сельских жителей в структуре первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в

Гомельской области

Изучение половозрастной структуры первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения выявило заметное увеличение уровня выхода на инвалидность в возрастной категории 60 лет и старше (в 2012 г. почти в 2 раза по сравнению с 2008 г.).

Среднегодовые показатели уровня первичной инвалидности в Гомельской области для инвалидов I группы составили 0,97 на 10 тыс. населения; II группы – 1,09 на 10 тыс. населения; III группы – 1,08 на 10 тыс. населения (рис. 4).

287

2008 2009 2010 2011 20120%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

III группа II группа

I группа

Рис. 4. - Распределение лиц, впервые признанных инвалидами по зрению в Гомельской области, по группам инвалидности

На протяжении анализируемого временного периода отмечается рост интенсивных показателей всех трех групп инвалидности, как среди городского, так и среди сельского населения.

В настоящее время в нозологической структуре первичной инвалидности в Гомельской области лидером является глаукома со среднегодовыми показателями 1,01 на 10 тыс. населения. Второе ранговое место приходится на заболевания сосудистой оболочки и сетчатки (0,62 на 10 тыс. населения), третье – на патологию хрусталика и стекловидного тела (0,33 на 10 тыс. населения). Четвертое ранговое место разделяют травмы глаза и болезни зрительного нерва с уровнем выхода на инвалидность 0,32 и 0,31 на 10 тыс. населения соответственно. Затем идут патологические изменения органа зрения при сахарном диабете со среднегодовыми показателями - 0,24 на 10 тыс. чел. Врожденные аномалии глаза (0,12 на 10 тыс. населения) стоят на шестом месте.

Среди других причин первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения также встречаются заболевания склеры, роговицы и радужной оболочки (0,075 на 10 тыс. чел.), болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции

288

(0,059 на 10 тыс. населения), а также злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата (0,045 на 10 тыс. чел.).Выводы. 1. Анализ нозологической структуры первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в Гомельской области за 5 последних лет (2008-2012 гг.) позволил выявить, что ведущей причиной потери зрения в настоящее время является глаукома при среднегодовом показателе 1,01 на 10 тыс. населения.

2. На протяжении анализируемого периода уровень первичной инвалидности в трудоспособном возрасте практически не изменился, а среднегодовой показатель за данный период составил 0,95 на 10 тыс. населения. При этом отмечено увеличение уровня выхода на инвалидность в возрастной категории 60 лет и старше.

3. Среди инвалидов по зрению больший удельный вес составляют городские жители - 64,03% (2,01 на 10 тыс. чел.).

4. Мужчин и женщин было поровну при среднегодовых показателях 49,63% (1,56 на 10 тыс. чел.) и 50,37% (1,58 на 10 тыс. чел.) соответственно.

5. Отмечается рост интенсивных показателей всех трех групп инвалидности, как среди городского, так и среди сельского населения, что требует разработки новых стратегий в оказании лечебно-профилактической и реабилитационной помощи данному контингенту пациентов.

289

КОМПЬТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРБИТ – КАКОТРАЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПУЛЬС-

ТЕРАПИИ ПРИОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ЭКЗОФТАЛЬМЕ

Е.А.Павлова, Н.Г.Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова,Р.З. Шамратов

ГБУЗ АО Александро-Мариинская Областная Клиническая Больница г. Астрахань

Введение: В последнее время в изучении патогенеза и клиники эндокринной офтальмопатологии достигнуты определенные успехи, но к сожалению вопросы диагностики стадии и лечения заболевания представляют трудную задачу, требующую координированного взаимодействия врачей-офтальмологов и эндокринологов. Частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в различных регионах колеблется от 0,5 до 2% в популяции, у 40-60% больных развивается эндокринная офтальмопатия. В Астраханской области в 2013 году в 90% случаев главной этиологической причиной развития эндокринной офтальмопатологии является диффузно-токсический зоб. Существующие методы диагностики и лечения заболевания разнообразны и выбор тактики лечения в большинстве своем зависит от стадии заболевания и степени компенсации гормонального статуса пациента. Цель нашей работы: Оценка эффективности применения пульс-терапии в лечении пациентов с отечно-инфильтративным экзофтальмом в стадии субкомпенсации и декомпенсации с помощью компьютерной томографии орбит.Материалы и методы: Материалом изучения являются данные КТ- орбит 14 пациентов с отечным экзофтальмом. В стадии субкомпенсации 9 человек и в стадии декомпесации 5.Все пациенты находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ по поводу эндокринной офтальмопатии, отечный экзофтальм, в

290

состоянии эутиреоза. Среди пациентов 10 женщин и 4 мужчины. Возраст больных составляет от 27 до 55 лет. Длительность заболевания диффузно-токсическим зобом от 5 до13 лет. Контрольную группу составили данные обследования 12 пациентов с тиреотоксическим экзофтальмом.Диагноз диффузно-токсический зоб установлен эндокринологами на основании объективных клинико-лабораторных методов исследования включающих определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ. Т3, Т4) рефлексометрию, УЗИ щитовидной железы. Клиническую картину изменений со стороны органа зрения оценивали офтальмологи с помощью наружного осмотра, экзофтальмометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии и КТ тканей орбиты до и после лечения. В результате офтальмологического обследования у пациентов, исключая контрольную группу, выявлено: выраженный экзофтальм(99%), ограничение подвижности глазных яблок(96%), диплопия(93%), хемоз конъюнктивы(86%), оптическая нейропатия(30%).Всем пациентам исключая контрольную группу проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном по следующей схеме:

1-я неделя 3 дня подряд внутривенно вводилось1000 мг метилпреднизолона.

2-я, 3-я и 4-я недели внутривенно вводилось 500 мг метилпреднизолона.

5-я, 6-я и 7-я недели внутривенно вводилось 250 мг метилпреднизолона.

Последующие 5 недель внутривенно вводилось по 125мг метилпреднизолона, интервал между инъекциями 12 дней.

Все инъекции метилпреднизолона вводились в 250мл изотонического раствора внутривенно капельно в течении 45-50 минут.Эффективность лечения оценивалась с помощью компьютерной томографии тканей орбиты на томографе

291

Результаты и обсуждения: Клинические исследования показали, что внутривенное введение метилпреднизолона в основной массе пролеченных пациентов не вызывало выраженных побочных эффектов. Единичные случаи сопровождались общим недомоганием, головной болью, тошнотой, у 2 пациентов выявлена индивидуальная непереносимость препарата и они были исключены из исследования .

Отечный экзофтальмСтадия субкомпенсации

Отечный экзофтальмСтадия декомпенсации

Контрольная группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Верхняя прямая мышца

6,8+_0,5

6,1+_0,5

7,5+_0,5

6,0+_0,5

5,6

Нижняя прямая мышца

7,1+_0,5

5,9+_0,5

7,4+_0,5

6,2+_0,5

5,4

Наружная прямая мышца

3,6+_0,5

2,9+_0,5

4.3+_0,5

3,1+_0,5

2,4

Внутренняя прямая мышца

5,1+_0,5

3,6+_0,5

5,6+_0,5

3,7+_0,5

3,1

Ретробульбарная клетчатка

-72HU -89HU -69HU -87HU -110HU

Эффективность лечения данной патологии зависит прежде всего от компенсации функции щитовидной железы и длительности заболевания. Меньший эффект получен при субкомпенсированном отечном экзофтальме. Особенно эффективна пульс-терапия при декомпенсированном отечном экзофтальме, осложненном оптической нейропатией. В результате лечения у пациентов исчезла диплопия, хемоз конъюнктивы; уменьшился экзофтальм, чувство напряжения в орбите; у 5 пациентов повысилась острота зрения от 0,06 до 5,0.

292

Заключение:1.Пульс-терапия метилпреднизолоном является эффективным методом лечения отечного экзофтальма способствующим в короткий срок купировать восспалительный процесс; предотвратить гибель глаза и утрату зрительных функций, особенно при наличии оптической нейропатии; а так же изменить характер и течение процесса.2.Компьютерная томография орбиты является высокоинформативным методом обследования пациентов с эндокринной офтальмопатией позволяющим качественно определить стадию процесса и оценивать результаты проведенного лечения.

293

АНАЛИЗ РАБОТЫ ГБУЗ АО «ГП № 5» ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГТЕЙ ОРГАНА

ЗРЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГРАММОЙ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА 2012 – 2013 ГГ. Е. М. Полевщикова, к.п.н. А. Н.Гужвин

г. Астрахань, ГБУЗ АО «ГП № 5»

Под высокотехнологичной медицинской помощью (в дальнейшем ВМП) подразумевается комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных , уникальных медицинских технологий. Этот комплекс имеет законченное клиническое значение и финансируется из средств Федерального бюджета. ВМП проводится в соответствии со стандартами лечения, утверждёнными Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

ВМП пациентам, направленным из ГБУЗ АО «ГП № 5», оказывалась на базах Московского и Волгоградского филиалов МНТК МХГ, МНИИ им. Гельмгольца, КГБ СГМУ им. Разумовского и ГБУЗ АО А-М ОКБ.

Цель: анализ исходов направлений больных на ВМП офтальмологического профиля.

Материалы и методы : была проведена сплошная выборка амбулаторных карт всех больных, направленных на ВМП из офтальмологического кабинета в 2012 – 2013 гг.

Результаты: за рассматриваемый промежуток времени на ВМП было направлено: в 2012 г. – 17 человек, в 2013 г. – 16 человек. Анализ медицинской документации

294

показывает, что при относительно стабильном числе больных, которым была оказана ВМП, возросла потребность в сложных витреоретинальных операциях и хирургических вмешательствах по поводу катаракты.

Таблица 1.

Пациенты, направленные на ВМП в 2012-2013 гг.

пол возраст 2012 г.

2013 г.

Мужчины Трудоспособный возраст

1 3

Нетрудоспособный возраст

3 1

Женщины Трудоспособный возраст

4 4

Нетрудоспособный возраст

9 8

На высокотехнологичное лечение направлялись больные со следующей патологией:

Таблица 2.

Основные диагнозы при направлении на ВМП.

Диагноз 2012 г.

2013 г.

Ретинопатия (гипертоническая; диабетическая), в т.ч. с гемофтальмом

4 5

Язвенный кератит 1 -Новообразования оболочек глаза - 2Глаукома 3 -Дегенеративная миопия 3 1

295

ВМД (экссудативная форма) 4 3Осложнённая катаракта 5 6

В некоторых случаях высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась пациентам неоднократно в связи с тяжестью патологии и необходимостью поэтапного хирургического лечения ; так в 2012 г. на ВМП повторно направлялось 8 больных, в 2013 г. – 4 больных.

Таблица 3.

Результаты направления на ВМП больных за2012-2013 гг.

Результат направления 2012 г.

2013 г.

Оказанная ВМП 16 24Консультативно-диагностическая помощь 4 2Перенос ВМП на следующий календарный год 2 1

Таблица 4.

ВМП проведённая в 2012 – 2013 гг.

Вид оказанной ВМП 2012 г.

2013 г.

Комплексное лечение глаукомы с использованием микроинвазивной и лазерной хирургии, лазерной селективной трабекулопластики

3 -

Микроинвазивная энергетическая хирургия катаракты с имплантацией эластичных

5 6

296

интраокулярных гинзТранспупиллярная хирургия при диабетической ретинопатии

1 1

Витреоретинальная хирургия при сочетанной патологии глаз

5 9

из них с ИВВИАГ 2 7Интенсивная терапия язвы роговицы, включая хирургическое лечение

- 1

Исходы оказанной ВМП оказались следующими :

- в лечении глаукомы – стабилизация зрительных функций в период наблюдения 2012-2013 г. – 100% случаев;

- в лечении осложнённой катаракты – повышение остроты зрения – 100% случаев;

- в лечении диабетической ретинопатии : в 2012 г. - стабилизация; в 2013 г. - повышение зрительных функций 13 % случаев, остальные – стабилизация;

- при лечении сочетанной патологии глаз : в 2012 г. - повышение остроты зрения в 12%, в 2013 г. – в 8% случаев, у прочих пациентов достигнута стабилизация;

- при лечении язвы роговицы положительных результатов нет, в связи с развившейся болезнью трасплантата в послеоперационном периоде.

Выводы

- в общей структуре объёмов высокотехнологичной медицинской помощи возросла доля сложных микроинвазивных операций;

297

- по результатам наблюдения за больными в период 2012-2013 гг. в подавляющем большинстве случаев достигнуты повышение, либо стабилизация зрительных функций;

- качество оказанной ВМП имеет большое значение для дальнейшей медицинской и социальной реабилитации больных, в ряде случаев предотвращая наступление инвалидности или утяжеления имеющейся, что особенно актуально для лиц трудоспособного возраста;

- относительно стабильное число лиц, направленных на ВМП в рассматриваемом промежутке времени может свидетельствовать о постоянной нуждаемости больных в сложных и комбинированных видах лечения;

- поток больных, направляемых на лечение в крупные офтальмологические центры России, увеличившийся информационный обмен между специалистами ведущих клиник и врачами первичного амбулаторно-поликлинического звена, способствует профессиональному росту последних.

Литература.

1. Осадчих А. И., Пузин С. Н. Основы медико-социальной экспертизы. М., 2005г.

2. Гусев Ю. А., Трубилин В. Н. Анализ работы центра офтальмологии ФМБА России по программе оказания ВМП. М., 2008г.

298

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ГОССЛУЖАЩИХ.

Е. М. Полевщикова, к.п.н. Гужвин А. Н.

г. Астрахань, ГБУЗ АО «ГП № 5»

В 2012 г. в ГБУЗ АО «ГП № 5» по Пр. № 302-н от 12.04.2011г. проведён периодический медицинский осмотр одного из государственных учреждений Астраханской области общей численностью 129 человек (7 мужчин и 122 женщины), по роду своей деятельности ежедневно работающих с компьютером.

Цeль: проанализировать результаты проведённого осмотра.

Материалы и методы : из общего числа осмотренных была произведена выборка сотрудников, чья работа с экраном видеотерминала составляла ежедневно более четырёх часов за рабочую смену. В данной организации 87 человек (все женщины) имели зрительно напряжённую работу.

Результаты. Осмотренные распределились по возрастам следующим образом:

- 21-25 лет – 3 чел.

- 26-30 лет – 33 чел.

- 31-35 лет – 26 чел.

- 36-40 лет – 14 чел.

-41 и более – 10 чел.

299

При проверке зрительных функций результаты оказались следующими:

Таблица 1.

Патология, выявленная при периодическом осмотре.

Диагноз\возраст

21-25 26-30 31-35 36-40 41

Здоров 2(66,7%)

13(39,4%)

11(42,3%)

3(21,4%)

4(40%)

Миопия слабой степени

1(33,3%)

16(48,5%)

13(50%) 9(57,2%)

3(30%)

из них с «+» 1 12 11 5 2Миопия средней степени

- 2(6%) 2 (7,7%) 2(14,3%)

-

Миопия высокой степени

- - - 1(7,1%)

1(10%)

Пресбиопия - - - - 2(20%)

Как видно из вышепредставленной таблицы, близорукость различных степеней (в основном слабой) наиболее часто встречается в возрастной категории от 26 до 40 лет, т.е. у стажированных сотрудников, длительно работающих со зрительной нагрузкой.

Если сравнить полученные результаты со средней распространённостью миопии в популяции, то можно отметить «сдвиг миопизации» к более старшей возрастной категории при её значительном росте. Так, если в среднестатистической популяции пик прогрессирования

300

миопии (до 32,2%) приходится на возраст 16-20 лет, а в возрастной категории старше 20 лет распространённость близорукости составляет около 25%, то в данном случае в возрасте 26-40 лет распространённость миопии различных степеней составляет 27,3%.

При этом осмотренные пациенты использовали следующие способы коррекции миопии:

Таблица 2.

Используемые средства коррекции.

Возраст\миопия Слабой степени Средней степени

Высокой степени

21-25лет Не пользуются - -26-30 лет Не пользуются к\линзы;

ФРКк\линзы

31-35 лет Очковая коррекция

Не пользуются

-

36-40 лет к\линзы ФРК -41 и более Не пользуются - ФРК

Из таблицы видно, что большинство осмотренных с близорукостью слабой степени вовсе не пользуются коррекцией в связи с тем, что комфортно себя чувствуют при работе на близком расстоянии. При миопии средней степени уже приходится прибегать к средствам коррекции. В данном случае предпочтение отдано контактной и хирургической коррекциям, как обеспечивающим наилучшее качество зрения. Эти же виды коррекции предпочли больные с высокой степенью близорукости.

301

Выводы:

1. Зрительно напряжённая работа провоцирует развитие близорукости.

2. Максимум впервые выявленной близорукости приходится на возрастную категорию от 26 до 40 лет, что указывает на зависимость возникновения патологии от длительности воздействия вредного фактора.

3. Миопия слабой степени не всегда сопровождается дискомфортом при работе и в быту и, следовательно, не обязательно вызывает необходимость оптической коррекции.

Литература:

1. Разумовский М. И. Медико-социальная экспертиза при глазных болезнях. С-Пб., 2010 г.

302

БЛЕФАРИТЫ И ДИСФУНКЦИЯ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ – НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СУХОСТИ ГЛАЗА

Г.С.Полунин, Евг.А.Каспарова, Е.Г.Полунина, А.О.Забегайло

ГУ НИИ глазных болезней РАМН, (директор- Член кор. РАМН, д.м.н., профессор С.Э Аветисов).

Блефариты – одни из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике офтальмолога, представляют широкий спектр поражений век, как острых, так и хронических, которые характеризуются разнообразными признаками воспаления или дегенеративных изменений век и конъюнктивы. Для большинства блефаритов характерно хроническое течение. Для пациента эти заболевания крайне неприятны в связи с их хроническим течением и длительной терапией. Вместе с тем, до сих пор офтальмологи не уделяют должного внимания этим заболеваниям. Множество пациентов тщетно переходят от одного доктора к другому в поисках более действенных методов лечения. И хотя блефариты, в большинстве своем, не вызывают снижения зрения, они заметно снижают качество жизни больного (1).

В литературе описано более 80 различных агентов, как микро-, так и макроорганизмов, вызывающих инфекцию век (2). Среди них лидирующее место занимают бактерии - Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Moraxella и Actynomyces, реже определяют Clostridium, Pasteurella и Mycobacterium tuberculosis (3). Среди вирусных агентов, вызывающих блефариты, наиболее частыми являются Molluscum contagioum, Herpes simplex virus и Herpes zoster. Множество грибков, включая Microsporum, Candida, Aspergillus, Blastomyces и Coccidioides, являются причинами возникновения блефаритов. И, наконец, паразитарные

303

поражения – Demodex, педикулез, Ascaris, Trihinella, Wuchereria и Onchocerca играют важную роль в развитии воспаления век (4).

Существует множество классификаций блефаритов: уже в 1908 году Фукс Г.E. предложил разделить заболевания век на две большие группы – Чешуйчатые блефариты, при которых интактный, гиперемированный край века покрыт большим количеством мелких чешуек, и Язвенные блефариты, характеризующиеся изъязвлением краев век в сочетании с микроабсцессами фолликулов ресниц и сальных желез (5). Фукс перечислил исходы этих хронических заболеваний, в особенности язвенного блефарита: марадоз (выпадение ресниц), трихиаз (неправильный рост ресниц), тилоз (утолщение и изменение профиля края века) и полиоз (поседение ресниц).

Тигесон (6,7) отводит центральное место Staphylococcus в возникновении блефаритов. Автор подчеркивает роль стафилококковой инфекции в развитии хронического воспаления век и связывает параллельное развитие конъюнктивита и точечного кератита с токсическим воздействием продуктов жизнедеятельности Staphylococcus. Это мнение было подтверждено рядом других исследователей: гиперчувствительность к стафилококковым эндотоксинам может приводить к папиллярным конъюнктивитам, точечной эпителиопатии роговицы, и даже к краевым кератитам (8, 9, 10, 11).

McCulley at all (12, 13) расширил и усовершенствовал классификацию Фукса, выделив шесть категорий блефаритов: стафилококковый, себорейный, смешанный (стафилококковый и себорейный), мейбомиевая себорея,

304

мейбомииты и блефариты, связанные с псориазом и атопической аллергией.

Для практического удобства использования классификации авторы предложили разделить блефариты на две группы: передние блефариты (стафилококковые, себорейные, смешанные) и задние, т.е. сопровождающиеся дисфункцией мейбомиевых желез (мейбомиева себорея, мейбомиит и блефариты, связанные с псориазом и атопической аллергией).

Признаками стафилоккоковых блефаритов являются воспаление, гиперемия, телеангиоэктазии наружных краев век, а также наличие чешуек - чешуйки при стафилококковых блефаритах сухие, ломкие и жесткие, располагаются у оснований ресниц. К осложнениям стафилококковых блефаритов относят развитие наружных ячменей как результат распространения инфекции на железы Моля и Цейса. В тяжелых случаях могут наблюдаться абсцессы фолликулов ресниц.

Себорейные блефариты обычно ассоциированы с себорейными дерматитами (себорея кожи головы, носогубных складок, заушных областей и грудины). При себорейных блефаритах чешуйки мягкие и жирные, и располагаются на маргинальном крае век, ресницы склеены и имеют “масляный” вид.

Мейбомиевая себорея характеризуется чрезмерной секрецией мейбомиевых желез без признаков воспаления. Основными признаками являются мелкие кисты (“масляные шарики”) на реберном крае века, содержащие секрет мейбомиевых желез, а также чрезмерно маслянистая и пенистая слеза, скапливающаяся на краях век и во внутренних углах глаз.

Мейбомииты характеризуются воспалением и закупоркой протоков мейбомиевых желез. Задний край век гиперемирован и диффузно воспален. При выдавливании секрет желез плотный и вязкий, либо,

305

в наиболее тяжелых случаях, он не выделяется. При длительнопротекающих мейбомиитах протоки желез становятся непроходимыми, а задний край века становиться утолщенным, округлым и неровным (11).

Совершенно иной подход к классификации блефаритов был предложен Mathers at all (14), рассматривающий связь блефаритов с синдромом сухого глаза. Авторы утверждают, что качество слезной пленки, а именно ее осмолярность является причиной развития этих заболеваний. Классификация основывается на 3-х объективных критериях: осмолярности слезы, тесте Ширмера и мейбомографии. Исследуя влияния дисфункции мейбомиевых желез и продукции слезы на осмолярность слезной пленки, авторы обнаружили высокую корреляцию между тестом Ширмера, низким уровнем липидов в слезе, высокой вязкостью липидного слоя слезы, нарушением функции мейбомиевых желез и испарением слезы. Классификация Mathers at all не включает форм блефаритов, вызываемых микробными агентами, а больше сосредотачивается на проблемах непроходимости и закупорки мейбомиевых желез и мейбомиевой себореи.

Дисфункция мейбомиевых желез является чрезвычайно распространенным заболеванием век, на которое очень редко обращают внимание практические офтальмологи, и эти пациенты остаются без необходимой терапии. В свою очередь, нарушение функции сальных и мейбомиевых желез является частой причиной сухости глаза из-за неполноценности слезной пленки, что приносит не только неприятные ощущения пациенту, но и может быть причиной серьезных заболеваний конъюнктивы и роговицы.

Симптомы при дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) неспецифичны и включают жжение, зуд, раздражение, покраснение глаз и неустойчивое «флюктуирующее» зрение (за счет нарушения слезной

306

пленки, и, как следствие, потери гладкой рефракционной поверхности).

Граница заднего края века в норме представляет собой резко округленный край. В толще соединительнотканной пластинки века заложены видоизмененные сальные железы (glandula Meibomiae), выводные протоки которых открываются на свободном крае века. (16). Мейбомиевы железы подобны грозди винограда – от основного протока отходят от 30 до 40 замкнутых мешковидных ответветвлений - ациний (acini – долька (лат.)). Протоки мейбомиевых желез выстланы 4-6 слоями частично кератинизированными клетками. Железы окружены плотным коллагеном тарзальной пластины, фибробластами, лимфатическими пространствами, а также сетью нервов и кровеносных сосудов. Эластические, гладкомышечные волокна и части orbicularis oculi тесно связаны с железами (15, 17).

Липидный слой периокулярной слезной пленки, продуцируемый мейбомиевыми железами имеет следующие важные функции:

1. Замедляет испарение слезной пленки;2. Обеспечивает «герметизирующую» перемычку между

краями век во время сна;3. Создает гладкую оптическую поверхность;4. Предотвращает загрязнение слезной пленки, обеспечивая

барьер от секрета кожных сальных желез;5. Снижает напряжение поверхности слезной пленки.

Нарушение или истончение липидного слоя приводит к увеличенному испарению слезной пленки, и, в результате, к появлению жалоб, характерных для сухого глаза, даже несмотря на нормальную продукцию слезы (15).

ДМЖ была воспроизведена на моделях кроликов (18). Эти модели подтверждают точку зрения, что обструктивное заболевание МЖ происходят вследствие гиперкератоза выводных протоков МЖ. Гиперкератоз, в свою очередь,

307

ведет к стазу секреции мейбомиевых желез и увеличенному испарению слезной пленки с последующим патологическим изменением поверхности глаза.

Исследования показали, что нарушение липидного слоя ведет к ускорению испарению водной части слезной пленки приблизительно в 4 раза у кроликов (18). ДМЖ увеличивает однородность электролитов слезы, что ускоряет испаряющий эффект (19).

Увеличение концентрации полярных липидов в липидном слое разрывает слезную пленку. Загрязнение слезы каплей секрета сальных желез кожи, приводит к немедленному рассредоточению слезной пленки (20). Секрет мейбомиевых желез создает барьер для загрязнения слезной пленки высоко- полярным секретом сальных желез кожи.

Точка растворения секрета мейбомиевых желез составляет приблизительно от 32С до 36С (20). Температура поверхности нормального глаза граничит в среднем между 32С и 36С (21).

Липидный слой представляет собой самый поверхностный слой трехслойной слёзной пленки. Обычно считается, что слезная пленка включает в себя большей частью водную фазу и толщина ее составляет в среднем 7 μm. Однако, недавние исследования указывают, что слезная пленка в норме может быть толщиной 40 μm и в состоять в основном из муцина (22).

Моргание очень важно для выделения мейбомиева секрета, так как при моргании происходит впрыскивание липидов в слезную пленку (23). Имеются предположения, что функцию впрыскивания производит musc. orbicularis oculi посредством сжатия железы во время моргания (24). При отсутствии моргания наблюдается застой в мейбомиевых железах, а аномалии моргания приводят к развитию ДМЖ.

308

Также отмечено, что при ДМЖ снижается время разрушения слезной пленки. Группой авторов (25) было доказано, что время разрыва слезной пленки быстро возвращается к нормальному состоянию после массажа век и попадания выдавленного секрета из мейбомиевых желез в слезную пленку.

Секрет мейбомиевых желез (МЖ) состоит в основном из нейтрального стерола и сложных эфиров воска с меньшими количествами полярных липидов, триглицеридов, свободных жирных кислот и свободных стеролов. Исследования показали, что существует статистически значимые различия каждого компонента секреции у пациентов с ДМЖ по сравнению с контрольной группой (26-32). Интересно, что сложные эфиры холестерина всегда присутствуют у пациентов с ДМЖ, в то время как здоровые индивидуумы делятся на две группы, одна со сложными эфирами холестерина в секрете МЖ и другая без них (33). Этот факт позволяет предположить, что сложные эфиры холестерина могут играть важную роль в развитии ДМЖ. Те здоровые индивидуумы, в мейбомиевом секрете которых определяются сложные эфиры холестерина, имеют в два раза больше штаммов коагулазо-негативных стафилококков и S.аureus, чем у тех, кто не имеет сложных эфиров холестерина в секрете мейбомиевых желез. Наличие холестерина подстегивает бактериальный рост S.аureus (34).

Бактериальная флора век играет важную роль в развитии некоторых форм ДМЖ у многих пациентов. Три основных вида бактерий - S.аureus, Proprionibacterium acnes и Corynobacterium производят липазы, котрые могут изменять состав мейбомиевых липидов (35). Изменения липидного состава могут, в свою очередь, усиливать рост других видов бактерий. Еще одним свидетельством влияния бактерий на развитие ДМЖ является тот факт, что при назначении местных и системных антибиотиков

309

отмечается положительная динамика. Тетрациклин снижает продукцию липазы в S. epidermidis, S.аureus и P. Acnes (35). Он также снижает холестерин сыворотки у мышей, имеет антихемотактическое воздействия на нейтрофилы и обладает активностью против коллагеназы. Любое из этих свойств может производить значительный терапевтический эффект у многих пациентов с ДМЖ и у пациентов с розацеей.

Лечение блефаритов, и ДМЖ в частности, основано на трех базисных принципах: гигиене век, применении местных антибиотиков, и использовании системной антибиотикотерапии (предпочтительны препараты тетрациклинового ряда). При выраженном воспалении и наличии показаний используют кратковременный курс лечения системными антибиотиками – тетрациклин (по 250мг 4 раза в день) или доксициклин (50мг два раза в день). Системные антибиотики используются кратковременно (7-14 дней). Курс лечения местными антибактериальными препаратами назначают в случае наличия бактериальных агентов (как правило, стафилококков). Применение кортикостероидных препаратов является спорным вопросом, и в специальной литературе нет единого мнения на этот счет. Важно лечить часто сопутствующий блефаритам сухой кератоконъюнктивит и в этих случаях назначают слезозаменители.

Основой лечения блефаритов и ДМЖ является гигиена век. Пациенту следует объяснить, что блефарит – это хроническое заболевание и гигиена век должна стать частью повседневной жизни пациента. Процедура гигиены век занимает 10-15 минут. Гигиена век состоит из трех этапов: 1. Теплые компрессы: теплая марлечка, смоченная водой или различными травяными настоями, помещается на закрытые веки. Когда она остывает, ее повторно смачивают в теплой воде или в настое черного или зеленого чая, настое ромашки

310

и повторно накладывают на веки. Эта процедура продолжается от 5 до 10 минут. 2. Массаж век: состоит из надавливаний на мейбомиевы железы у края века подушечкой пальца, стеклянной палочкой, или какими-либо другими приспособлениями, круговыми движениями по направлению к краю века для выдавливания содержимого МЖ, которое расплавилось во время первого этапа с теплым компрессом. Ручное давление на область МЖ увеличивает толщину липидного слоя с симптоматическим облегчением (36). 3. Обработка краев век: ватным тампончиком или ушной палочкой проводят вдоль реберного края век для удаления отложений и аномальной секреции. Американские авторы рекомендуют применять для обработки краев век специальные скрабы для век или детский шампунь. На наш взгляд, существующие на сегодняшний день средства гигиены век и, в особенности, их ресничного края не отвечают требованиям офтальмологии. Мыло и мыльные шампуни, эфир, спирт и спиртовые настойки высушивают кожу и ресничный край век, суживают выводные протоки желез, располагающихся в веках и, тем самым, способствуют образованию пробок в выводных протоках желез, что приводит к их закупорке и накоплению секрета, таким образом, лишь усугубляя течение уже существующего блефарита. Средства гигиенического ухода за веками должны отвечать определенным требованиям.

Во-первых, они должны обладать хорошими очищающими и сорбирующими свойствами, для того чтобы удалять с поверхности кожи, маргинального края век и ресниц различного рода загрязнения: пыль, слизь, остатки секрета желез, остатки косметических средств и т.д.. Во-вторых, они должны способствовать размягчению и удалению пробок из устьев протоков сальных желез, в-

311

третьих обладать антисептическими свойствами и в-четвертых, должны иметь хорошие косметические свойства: увлажнять кожу век, повышать ее тургор, снимать отечность и вызывать чувство комфорта глаз.

Нами в ГУ НИИ глазных болезней РАМН под руководством профессора Г.С.Полунина совместно с фирмой «Гельтек-Медика», созданной на базе лаборатории (зав. - Н.А.Венгерова) НИИ медицинских полимеров (Москва) на научной основе впервые в офтальмологии разработан ряд гигиенических средств для век, обладающих дезинтоксикационными, сорбирующими, очищающими, дезинфицирующими, акарицидными, противовоспалительными и косметическими свойствами - это блефарогели 1 и 2 и блефаролосьон (37-39). Следует отметить, что ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – член. корр. РАМН, профессор С.Э.Аветисов) является единственным научно-исследовательским институтом в нашей стране и за рубежом, в котором имеется специализированное отделение терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии (зав. академик РАЕН, проф. Г.С.Полунин). Во всех других институтах подобного профиля проводится лечение хирургических пациентов или с применением в лечении лазерных технологий. Клинико-фармакологические исследования остаются за пределами интересов этих институтов.

Основу блефарогелей составляет гиалуроновая кислота, которая обладает высокими сорбирующими, очищающими и увлажняющими свойствами и таким образом регулирует содержание влаги в коже век, очищает и увлажняет ее и повышает их упругость. Гиалуроновая кислота природное соединение широко представлено в

312

органах и тканях человека и животных выполняет разнообразные функции, включая регуляцию уровня влаги в тканях и процессы миграции и дифференцировки клеток. В глазу гидратированная гиалуроновая кислота занимает основной объём глаза (около 90%). Основной обмен веществ в роговице и стекловидном теле глаза осуществляется через гиалуроновую кислоту, поэтому нет более «глазного вещества», чем гиалуроновая кислота. В состав блефарогеля 2 включены препараты серы, обладающие антисептическими, акарицидными очищающими и дерматопротекторными свойствами. В оба блефарогеля включен экстракт алоэ, который обладает противовоспалительными и антисептическими и тонизирующими свойствами.

Основу блефаролосьона составляет гемодез (поливинилпирролидон), который обладает дезинтоксикационными, сорбирующими и очищающими свойствами. В медицинской практике гемодез широко используется в качестве кровозаменителей,поскольку наряду с перечисленными положительными свойствами не является аллергеном. Раствор гемодеза применяется в офтальмологической практике за рубежом в качестве жидкости для промывания глаз после засорения и при неприятных ощущениях в глазах. В частности, в США глазные капли гемодеза применяются широко, в качестве средства для промывания глаз и продаются в любом супермаркете под названием “Eye serum”«глазная сыворотка».

В состав блефаролосьона включены экстракт ромашки, обладающий очищающем, антисептическим и противовоспалительным действием, экстракт гамамелиса в качестве очищающего и противовоспалительного средства и

313

экстракт зеленого чая, который повышает тонус кожи и нормализует жизнедеятельность больных клеток.

Для применения в практике были разработаны способы применения блефарогелей и блефаролосьона. При этом первое нанесение этих средств является очищающем от механических загрязнений: чешуйки, комочки слизи с пылью или остатки косметических красок, кремов, поэтому после первого нанесения гигиенических средств их следует смыть теплой водой. Второе нанесение гелей служит для очищения выводных протоков сальных, Мейбомиевых, потовых и др. желез от пробок. Для этих целей служат блефарогели, в которых содержится гиалуроновая кислота. Вторая порция блефарогелей не удаляется. В результате этого происходит медленная очистка протоков желез и нормализуется их секреция. Кроме того, происходит нормализация гидробаланса кожи век, она увлажняется и таким образом повышается её упругость.

В качестве гигиенических средств для повседневного ухода за веками блефарогели следует наносить ежедневно после утреннего и вечернего умывания на веки, включая ресничный край с помощью ватного тампончика, например, ушной палочки или кончиков пальцев. После нанесения на веки следует произвести легкий круговой массаж с помощью кончиков пальцев. После проведения массажа гель рекомендуется смыть теплой водой, после чего процедуру повторить, но после второго нанесения геля на веки его не смывать, а оставить на ночь или до следующего умывания. Применение косметических или лекарственных средств для глаз следует проводить через 5-10 минут после нанесения геля на веки.

314

Способ применения блефаролосьона в качестве гигиенического средства по уходу за веками не отличается от способа применения блефарогелей. При этом возможно одновременное применение блефаролосьона и одного из блефарогелей.В этих случаях блефаролосьон применяется первым , а после него блефарогель.

Применение блефарогелей, блефаролосьона и их сочетаний показало их хорошую переносимость. Трехлетний опыт наблюдений большого числа пациентов (свыше 1500) не выявил каких – либо серьёзных осложнений. В 2% случаев при применении блефарогеля 2 отмечена несильно выраженная аллергическая реакция в виде покраснения и отечности век, которая проявлялась на 2-е сутки после назначения. В этих случаях блефарогель 2 отменяли и назначали блефарогель1 или блефаролосьон. Ни в одном случае при применении блефарогеля1 и блефаролосьона аллергических реакций не наблюдали. Некоторые пациенты отмечали небольшое чувство жжения в глазах после нанесения блефарогелей или блефаролосьона. Это чувство исчезало в течение первой минуты самостоятельно и не требовало дополнительного лечения.

При блефароконъюнктивальном синдроме сухого глаза наряду с гигиеническим уходом за веками следует назначать медикаментозные средства исходя из клинической картины. При наличии эрозий и язвочек кожи назначают гели с антибиотиками и витаминами. При сухости глаза следует применять слезозаместители - препараты искусственной слезы. В одних случаях на водной основе, в других случаях пролонгированные на гелевой основе. Следует отметить, что само по себе назначение блефарогелей приводило к снижению или устранению неприятных ощущений пациента, характерных для сухого глаза, поэтому

315

в этих случаях обходились без дополнительного назначения препаратов искусственной слезы.

Регулярное применение блефарогелей давало хороший эффект: исчезали признаки блефаритов: исчезали неприятные ощущения, зуд, припухлость и покраснение век. При демодекозной этиологии исчезали клещи или резко сокращались их популяции.

Отмечался положительный косметический эффект. Нормализовался тургор и цвет кожи, исчезала отечность, расправлялись морщинки вокруг глаз.

Регулярное применение блефарогелей с блефаролосьоном в сочетании с круговым массажем век даёт хороший рассасывающий эффект при халязионах и сокращает число рецидивов при ячменях.

Применение специально разработанных средств для ухода за веками и разработка способов их применения позволяют рекомендовать ежедневное гигиеническое очищение поверхности кожи век и особенно ресничного края и между ресницами. Это должно стать обязательной гигиенической мерой, как ежедневное умывание лица, чистка зубов и т.д. Кроме того, каждый раз при попадании соринок или пыли либо каких-нибудь раздражающих жидкостей, следует очистить веки с помощью блефаролосьона или нанести блефарогель. Эти средства должны стать предметами первой необходимости каждого человека и всегда находиться у него под рукой.

Ежедневный гигиенический уход за веками является прекрасной профилактической мерой для предупреждения блефаритов любой этиологии, включая демодекозную, а, следовательно, и сухости глаза. При блефаритах применение блефарогелей и блефаролосьона может служить эффективной самостоятельной лечебной мерой или сочетаться с применением специальных глазных медицинских средств. Гигиена век способствует оздоровлению их кожи, сглаживанию морщинок и повышению упругости, и, таким образом, способствует здоровью и красоте глаз.

316

Список используемой литературы.1. Joseph A. Eliason Blepharitis: overview and classification,

Cornea, 2-nd edition, p.481-484, 2005.2. Ostler H.B. Deseases of the external eye and adnexa, Baltimore,

1993, William and Wilkins.3. Groden L.R., Murphy B., Roddnite J, Genvert GL: Lid flora in

blepharitis, Cornea 10:50-53, 1991.4. Clifford C.W., Fulk G.W.: Association of diabetes, lash loss, and

Staphylococcus aureus with infestation of eyelids by Demodex folliculorum, J. Med Entomol 27:467-470, 1990.

5. Fuchs H.E. Texbook of ophthalmology, Translation by Duane A, Philadelphia, 1908, J.B. Lippincott.

6. Thygeston P: Bacterial factors in chronic catarrhal conjunctivitis; I Role of toxin-forming staphylococci, Arch. Ophtalmol 18:373-387, 1937.

7. Thygeston P: Etiology and treatment of blepharitis: a study in military personnel, Arch. Ophtalmol36: 445-477, 1946.

8. Hogan MJ et all: Experimental staphylococcal keratitis, Invest Ophtalmol 1:267, 1962.

9. Seal D.V., Barret SP, McGill J: Aetiology and treatment of acute bacterial infection of external eye. Br. Journal Ophtalmol 66: 357-360, 1982.

10. Filker L et all: Role of cell-mediated immunity to staphylococci in blepharitis, Am J Ophtalmol 111:473-479, 1991.11. J. Kanski “Clinical ophtalmology”, Butterworth-Heinemann, №4, 1999, pp.8-12.12. McCulley JP: Blepharoconjunctivitis, Int Ophthalmol Clin 24: 65-77, 1984.

13. McCulley JP, Dougherty JM, |Deneau DG: Classification of chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34: 2291-2296, 1993.

14. Mathers WD, LaneJA, Sutphin JE, Zimmerman MB: Model for ocular tear film function, CORNEA 15: 119-119, 1996.

15. Driver P.J., Lemp MA: Seborrhea and Mebomian gland disfunction, Cornea, 2-nd edition, p.485-491, 2005.

317

16. В.Н. Архангельский, М.К. Брянцева, К. М. Дормидонтова, Учебник глазных болезней, с.99, 1965 г.

17. Duke- Elder WS, Wybar KC: System of ophthalmology, vol II, The anatomy of the visual system, London, 1961, H. Kimpton.

18. Iwata S et all: Evaporation rate of water from precorneal tear film and cornea in the rabbit, Invest Ophtalmol Vis Sci 8:613, 1969.

19. Mathers WD: Ocular evaporation in meibomian gland disfunction and dry eye, Ophtalmology 100:347, 1993.

20. McDonald JE: Surface phenomena of tear film, Am J Ophtalmol 67:56, 1969.

21. Tiffany JM, Dart JKG: Normal and abnormal functions of meibomian gland secretions, R Soc Med Int Ciongr Symp Ser 40: 1061, 1981.

22. Tiffany JM: The lipid secretion of mebomian glands, Adv Ljpjd Res 22:1, 1981.

23. Prydal JI et all: Study of human pericorneal tear film thickness and structure using laser interforometry, Invest Ophtalmol Vis Sci 33: 2006, 1992.

24. Norn MS: Lipid tests: tear film interference, In Lemp MA, Marquardt R, editors: The dry eye: a comprehensive guide, Berlin, 1992.

25. Linton RG et all: The meibomian glands: an investigation into secretion and some aspects of physiology, Br J Ophtalmol 45: 718, 1961.

26. McCulley JP, Sciallis GF: Meibomian keratokonjunctiviteis, Am J Ophtalmol 84:788, 1977.

27. Osgood JK et all: The role of wax and sterol esters of meibomian secretion in chronic blepharitis, Invest Ophtalmology Vis Sci 30:1958.

28. Shine WE, McCulley JP: Role of wax ester fatty alcohols in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34:3515, 1993.

29. Dougherty JM, McCulley JP: Analysis of free fatty acid component of meibomian secretions in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 27:52, 1986.

30. Dougherty JM et all: The role of wax and sterol ester fatty acids in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:1932, 1991.

318

31. Shine WE, McCulley JP: The importance of human meibomian secretion triglycerides in the development of chronic blepharitis disease signs, Invest Ophtalmol Vis Sci 35 (Suppl):2482, 1994.

32. Shine WE, McCulley JP: The role of cholesterol in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:2272, 1991.

33. Shine WE et all: Relation of cholesterol-stimulated Staphyloccocus aureus growth to chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34:2291, 1993.

34. Dougherty JM, McCulley JP: Bacterial lipases and chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 27:486, 1986.

35. Dougherty JM et all: The role of tetracycline in chronic blepharitis: inhibition of lipase production in staphylococci, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:2970, 1991.

36. Korb DR, Greiner JV: Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland disfunction. IN Sullivan DA editor: Tear film and dry eye syndromes, New York, 1994, Plenum Press.

37. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Полунина Е.Г. Блефарогели в комплексном лечении блефароконъюнктивитов и синдрома сухого глаза. Клиническая офтальмология, т.5, 2004, №1, с.12-14.

38. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Эффективность применения Блефарогелей для профилактики и лечения блефаритов. Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55.

39. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Новый способ лечения блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты. Окулист, янв. 2005, №1.

319

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ В НИЖЕГОРОДСКОМ РЕГИОНЕ

Розенталь. П.В.Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района г.Нижнего Новгорода» г. Нижний Новгород (ГБУЗ

НО ДГКБ №1), e-mail: polina.rozental@mail.ru

Слепота и слабовидение вследствие ретинопатии недоношенных (РН) доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах [1-3].

Общемировая практика объективной диагностики ретинопатии недоношенных (РН) в настоящее время базируется на оценке картины глазного дна с применением бинокулярного налобного офтальмоскопа (БНО) или цифровой ретинальной педиатрической камеры (RetСam) [4]. Независимо от применяемого оборудования существует общая проблематика диагностики РН:

1) Незрелость макулярной области сетчатки. 2) Возможные побочные эффекты от

диагностических процедур, имеющие как местный, так и системный характер.

Неоднозначность в определении положения макулы (см., к примеру [5]) приводит к различным интерпретациям локализации патологического процесса. В случае РН это затрудняет определение границ I и II зон, и, соответственно, показаний для коагуляции. В случае наличия на глазном дне очагов различного генеза (геморрагии, ретинобластома, хориоретинит и др.) это затрудняет определение прогноза по зрению, а в некоторых случаях выбор тактики лечения. Одним из решений данной проблемы может являться косвенная идентификация границ зон на основе дополнительных ориентиров глазного дна: места выхода вортикозных вен и положения длинных и коротких цилиарных нервов.

320

Проблемы, связанные непосредственно с процедурой осмотра можно разделить на местные и системные. Местные связаны с применением инструментов, контактирующих с глазом (блефаростатов, склеральных депрессоров, линзы датчика ретинальной камеры), раздражающим действием применяемых препаратов, возможными нарушениями техники инстилляций. Системные эффекты обусловлены возможным действием применяемых местно препаратов (мидриатики, анестетики, гели), за счет незрелости гематоофтальмического барьера. Также применение склеральной депрессии и контактное исследование с помощью RetCam может спровоцировать проявление окулокардиального рефлекса Данини-Ашнера, эпизоды брадикардии и брадипноэ вплоть до остановки сердечной деятельности и апноэ во время осмотра и в течение суток после осмотра [6].

Детская городская клиническая больница №1, являясь, по сути, «колыбелью» педиатрии в Нижегородском регионе, нередко выступает своего рода информационным центром по тем или иным аспектам детской медицины. Именно так получилось с проблематикой РН. Вряд ли это можно считать случайностью, поскольку в больнице располагается база кафедры госпитальной педиатрии НижГМА, работают главный неонатолог города и главный детский анестезиолог-реаниматолог, а на протяжении более 40 лет проводятся заседания регионального общества неонатологов.

С целью информационного обеспечения специалистов региона, в начале 2013 года были подготовлены методические рекомендации, уточняющие вопросы патогенеза, клинических проявлений, диагностики, профилактики и лечения заболевания, а в конце 2013 года – методические рекомендации по особенностям офтальмоскопической диагностики. Важно отметить, что министерство здравоохранения Нижегородской области, понимания важность проблемы РН, утвердило эти материалы отдельными приказами (№59 от 21.01.2013 и №3205 от

321

19.12.2013), придав им, таким образом, статус официально рекомендованных документов.

Известно, что дети, перенесшие любую стадию РН, должны наблюдаться пожизненно в связи с риском развития офтальмологической патологии [7], включая угрозу отслойки сетчатки [8]. Соответственно, представляется целесообразной в дальнейшем разработка рекомендаций по долговременному наблюдению пациентов, перенесших РН.

Литература:[1] Л.А. Катаргина. Ретинопатия недоношенных, современное состояние проблемы и задачи организации офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ. Российская педиатрическая офтальмология. 2012. 1: 5-7.[2] П.В. Розенталь, Э.И. Сайдашева, С.В. Буяновская. Опыт организации лазерного лечения ретинопатии недоношенных в Нижнем Новгороде. Детская медицина Северо-Запада. 2013; 4(4): 18-20.[3] Розенталь П.В. Ретинопатия недоношенных как доминирующая проблема неонатальной офтальмологии. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(2): 12-19.[4] Розенталь П.В. Особенности инструментальной диагностики ретинопатии недоношенных. Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(4): 52-59.[5] M.F. Chiang et al. Interexpert Agreement in the Identification of Macular Location in Infants at Risk for Retinopathy of Prematurity. Arch. Ophthalmol. 2010; 128(9):1153-9.[6] M.G. Wood, L.M. Kaufman. Apnea and bradycardia in two premature infants during routine outpatient retinopathy of prematurity screening. Journal of AAPOS. 2009; 13(5): 501–3.[7] G. Holmström, E. Larsson. Outcome of Retinopathy of Prematurity. Clinics in Perinatology 2013; 40(2): 311–321.[8] A.-K.E. Bonamy et al. Preterm Birth and Later Retinal Detachment: A Population-Based Cohort Study of More than 3 Million Children and Young Adults. Ophthalmology. 2013; 120 (11): 2278-2285.

322

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОФТАЛЬМОВ - ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

В.А.Синегубов, И.А.Камфарина, С.В.Журавлев

г.Ростов-на-Дону, областной эндокринологический ценр, г.Ростов-на-Дону, ГБУ РО «ОКБ №2», г.Ростов-на-Дону, НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-

главный ОАО "РЖД" г.Батайск.

Цель.Появление новых методик лечения гемофтальмов требует дополнений к тактиктике взаимодействия между лазерными и витреоретинальными хирургами, большей конкретизации применения методик в алгоритме лечения.Материалы и методы. Использовался анализ результатов наблюдения за 38 больными (46 глаз) и лечения 55 больных (61 глаз) с различными формами гемофтальмов, как осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии (ДРП). Длительность наблюдения - от 6 мес. до 6 лет. Для лечения рассматриваемой патологии использовали современные схемы гемолитической терапии, лазеркоагуляционный гемолизис в витреальной полости, витрэктомию и тампонаду силиконами. Методики применяли по отдельности и комбинационно.Результаты. Для выработки максимально эффективной тактики лечения гемофтальмов - осложнений ДРП нами предложены способы оценки их тяжести с учетом источника развития, особенностей клинических проявлений и рекомендуемой схемы ведения. Источники развития гемофтальмов:

I. Из собственных ретинальных сосудов на фоне выраженных нарушений структур сосудистой стенки.

II. Из новообразованных сосудов.

III. Из субретинальных сосудистых структур ("гейзер").

323

IV. Из разных источников Оценка гемофтальмов по сочетанию с другими остро развивающимися осложнениями ДРП:1. Простой гемофтальм, без сочетания с другими осложнениями.2. "Еще больший взрыв" ("Bigger Bang") - гемофтальм в сочетании с окклюзионной сосудистой патологией.3. "Самый большой взрыв" ("Biggest Bang") - сочетание гемофтальма с геморрагической отслойкой сетчатки (возможно и с окклюзионной сосудистой патологией).

Оценка тяжести гемофтальмов по течению и перспективам для разных методов лечения: A. Без явных признаков организации.B. С предполагаемой возможностью организации.C. С подозрением на наличие организации.D. С признаками организации без явной угрозы зрительным функциям.E. С признаками организации, угрожающей зрительным функциям.

Различия гемофтальмов по консистенции:a) Разлитой ("клякса"). b) Векторный ("стреловидный").c) Плотный.d) Дисперсный: крупнодисперсный, среднедисперсный, мелкодисперсный, с варьированием величины элементовe) Смешанный.

Выводы. Использование более детальной оценки тяжести гемофтальмов - осложнений ДРП с учетом источников развития и особенностей клинических изменений может

324

позволить максимально конкретизировать и упростить выбор наиболее эффективных методик лечения.

325

ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОЛИЗИС В ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ГЕМОФТАЛЬМОВВ.А.Синегубов, И.А.Камфарина, Е.А.Ханова

г.Ростов-на-Дону, ГБУ РО «ОКБ №2»

Цель. Разработка максимально радикальной и безопасной методики лечения гемофтальмов, с минимумом существующих недостатков.Материал и методы. Пролечено 47 больных (51 глаз) по оригинальной методике - лазеркоагуляционный гемолизис (532нм) в полости стекловидного тела. Методика использовалась отдельно в 11 случаях и в сочетании с гемолитической терапией - в 40. Контрольная группа состоит из 28 больных (32 глаза), получавших только гемолитическую терапию. В случаях угрозы организации гемофтальмов настоятельно рекомендовалась витрэктомия. Для контроля за результатами лечения использовали: 1. линейную УЗэхобиоскопию,2. визуальный контроль с помощью линзы Гольдмана,3. ОКТ контроль за состоянием заднего полюса.Исследования проводили каждые 10 дней при отсутствии отрицательной динамики. Критерии включения в основную группу:1. объем гемофтальма не более 2/3 витреума,2. длительность существования гемофтальма до начала лечения не более 9 мес.,3. отсутствие признаков организации в оптической зоне или более 1/6 от объема витреума,4. отсутствие признаков организации гемофтальма с угрозой формирования тракционной отслойки сетчатки ближе 3ДД от макулы,5. отсутствие отслойки сетчатки в заднем полюсе секторальной отслойки сетчатки более 1/5 площади,

326

неблокируемой лазеркоагуляцией тракционной отслойки сетчатки,6. отсутствие развития в ходе лечения второго рецидива с потерей визуального контроля за состоянием глазного дна.

Результаты. Распределение гемофтальмов по объему, времени существования до начала лечения и потребности в витрэктомии:

основная группа (51 глаз) котрольная группа (32 глаза)частичный гемофтальм 2 1 ( 4 1 , 7 % ) 1 2 ( 3 7 , 5 % )субтотальный гемофтальм 3 0 ( 5 8 , 8 2 % ) 2 0 ( 6 2 , 5 % )менее 1мес. до начала лечения 1 1 ( 2 1 , 5 6 % ) 5 ( 1 5 , 6 2 % )менее 3мес. до начала лечения 2 5 ( 4 9 , 0 1 % ) 2 2 ( 6 8 , 7 5 % )менее 6 мес. до начала лечения 7 ( 1 3 , 7 2 % ) 4 ( 1 2 , 5 % )менее 9мес. до начала лечения 4 ( 7 , 8 4 % ) 1 ( 3 , 1 2 % )количество витрэктомий 5 ( 9 , 8 % ) 1 4 ( 4 3 , 7 5 % )

Рассасывание гемофтальма в результате лечения было полным в 43 случаях (84,31%) основной группы и в 17 (53,12%) контрольной. В 8 случаях из основной группы и в 15 (46,87%) из контрольной имела место клинически мало значимая организация остаточного количества крови – в нижних отделах витреума, менее 1/10 объема. Был отмечен один случай осложнений восновной группе - повреждение задней капсулы хрусталика на одном из этапов лазеркоагуляционного гемолизиса в витреальной полости. Развившаяся в результате набухающая катаракта потребовала проведения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.Выводы. Новая методика - лазеркоагуляционный гемолизис в витреальной полости, обладая достаточно высокой эффективностью, может использоваться самостоятельно и в сочетании с гемолитической терапией в качестве альтернативы витрэктомии или вспомогательной методики при выполнении начальных этапов панретинальной лазеркоагуляции перед проведением витрэктомии.

327

ЭФФЕКТИВНОЕ ГЛАЗНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ – РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ.

И.А. Сироткина.

ГБУЗ ОКБ №3, Уральский центр глазного протезирования "Окоris"г.Челябинск

Создание условий для эффективного глазного протезирования имеет громадное значение для медицинской, психологической и социальной реабилитации пациента [1;2;3;4;5;6].

Эффективность глазного протезирования обусловлена состоянием орбитальных тканей, сохраненной или воссозданной анатомией конъюнктивальной полости, век, глубиной сводов, объемом и поверхностью постэнуклеационной культи или субатрофичного глаза, формой качеством глазного протеза [7]. Несмотря на достижения офтальмопластической хирургии, по литературным данным у 36,9% пациентов с анофтальмом после протезирования получен неудовлетворительный результат [8;9 ]. Реабилитация пациентов, нуждающихся в глазном протезировании - результат совместной работы офтальмохирурга и протезиста. Цель работы – определить эффективность хирургического и ортопедического лечения пациентов, нуждающихся в глазном протезировании. Материалы и методы: За 2006 – 2013гг. обследовано 430 пациентов, нуждающихся в глазном протезировании (мужчин 256 (59,5%), женщин 118 (27,5%), детей 56 (11,4%)) в возрасте 6 мес. - 93 лет. Протезирование глаз проводилось при: анофтальме в 315 (73.2%), субатрофии 72 (16,7%), ожоговых бельмах 15 (3,5%), врожденном микрофтальме 25 (5,8%), врожденном анофтальме 3 (0,7%). Длительность использования глазных протезов составляла 0,5-52 лет.

328

Подвижная, объемная ОДК культя, сформированная разными имплантатами, была у 264 (61,4%) пациентов. У остальных 166 (38,6%) пациентов адекватное глазное протезирование было затруднительно. У 23 (5,3%) пациентов обнаружены выраженные дефекты со стороны костной орбиты. Анофтальмический синдром диагностирован 136 (31,6%) из них: опорно-двигательная культя (ОДК) отсутствовала 124 (28,8%), была небольшого размера 12 (2,8%); деформирующие рубцы век и конъюнктивальной полости 11 (2,6%), хронические воспалительные процессы конъюнктивы 56 (13,2%), птоз верхнего века 52 (12,1%), слабость нижнего века 49(11,4%), укорочение и заращение конъюнктивальной полости 7 (1,6%).При недостаточности (сокращении) конъюнктивальной полости сначала использовали бескровные методы ее расширения. У 26 (6%) пациентов конъюнктивальная полость сформирована путем многоэтапного консервативного растяжения с помощью индивидуально изготовленных протезов – конформаторов. Только при стабильно отрицательном результате проводили хирургическое лечение.

156 (36%) пациентам провели корригирующие операции: пластика нижней стенки орбиты (6), отсроченное формирование культи (9), пластика сводов (11), каркасная пластика нижнего века (5), устранение птоза верхнего (7) века, формирование конъюнктивального свода аллосухожильными нитями (4).

Всем пациентам изготавливались индивидуальные глазные протезы.

Оценивали объем и подвижность опорно-двигательной культи, протеза. Измеряли анатомические параметры здорового и протезированного глаза, толщину протеза в области зрачка, его объем, расчет индекса асимметрии. Учитывали удовлетворенность пациента результатами лечения.

Результаты оценивали через 6-8 месяцев после последней операции.

329

Объективная оценка результатов протезирования (по индексу асимметрии): «хороший» результат получен у 218 (51,7%) пациентов, «удовлетворительный» 123 (28,6%), «неудовлетворительный» 89 (20,7%). По субъективной оценке пациентов: «хороший» результат - 256 (59,5%), «удовлетворительный» 172 (39,7%), «неудовлетворенный» 2 (0,46%). «Хорошие» показатели симметричности (индекс асимметрии 0,5 -1,2) получены после операций удаления глаза с формированием ОДК Аллоплантом 185 (43%), «Карботекстимом–М» 3 (0,7%), после операции ревитализации субатрофичнго глаза 3 (0,7%), при субатрофии I – II ст. 54 (12,6%), послеожоговых бельмах 12 (2,8%), врожденном микрофтальме 6 (1,4%). Во всех случаях культя по форме и объему напоминает субатрофичный I – II ст. глаз, подвижна, своды глубокие. Протез тонкостенный, подвижность 110 ± 27°, толщина протеза в области зрачка 3,4 ± 2,4 мм, объем протеза 2,2 ± 2,1 см³.

«Удовлетворительный» результат по индексу асимметрии (1,3 - 2,9) получен при наличии ОДК из аутожира 4 (0,9%), аллохряща 17 (4 %), склеральной культи после эвисцерации по поводу панофталмита 7 (1,2%), без ОДК 95 (22%). ОДК небольшого объема, неправильной формы, располагается в нижне-внутреннем сегменте конъюнктивальной полости, оставляя глубоким верхний свод. При отсутствии ОДК полость глубокая (78), нижний свод пролабирует (27), верхний углублен (95), вернее веко открыто даже при отсутствии протеза (24). Протезы сложной формы для заполнения дефицита орбитального объема, подвижность 89 ± 17°, толщина в области зрачка 6,7 ± 3,4мм, объем 5,2 ± 4,9 см ³.

«Неудовлетворительный» результат (индекс 3,0 – 4,8) получен у пациентов без ОДК с очень глубокой (36), укороченной (14) конъюнктивальной полостью, при заращении полости (4), деформацией костной орбиты (7), наличии грубых кожных рубцов (11), с птозом верхнего века (9), слабостью нижнего века (8). Изготовлены протезы сложной формы с упором для нижнего века и вздутиями на

330

верхнем. Подвижность 87 ± 12°, толщина в области зрачка 5,3 ± 4,4мм, объем 4,2 ± 3,6 см³. Сдвиг субъективной оценки пациентов в сторону: «хороших» результатов обусловлен, вероятно тем, что при индивидуальной работе протезиста пациент осознает объективные причины невозможности получить фотографический облик здорового глаза и остается удовлетворен приемлемым результатом.

Выводы. 155 (36%) пациентам, пользующимся глазными протезами, потребовалась хирургическая коррекция. Для достижения оптимального эффекта глазного протезирования необходимо наличие: подвижной культи по форме и объему напоминающей глаз с субатрофией I – II ст., глубоких сводов, подвижных век с нормальным тонусом. При постоянном сотрудничестве офтальмохирурга и протезиста, удается получить оптимальные эстетические результаты лечения.ЛИТЕРАТУРА1. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Харлампиди М.П., Лаврентьева Н.В., Тучин А.В. Приоритетные направления повышения эффективности оказания глазопротезной помощи в Российской Федерации // Российский офтальмологический журнал 2010. С 8-14.2. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Садовская Е.П. Основные направления организации службы глазного протезирования // Вестн. офтальмол. 2003. №3. С. 36.3. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Харлампиди М.П., Садовская Е.П. Вопросы эпидемиологии и реабилитации лиц с анофтальмом на территории РФ // Вестн. офтальмол. 2007. №3. С. 42–46.4. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Катаев М.Г. и др. Реабилитация больных с анофтальмом методом глазного протезирования// Мед. технология. М., 2007.5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Харлампиди М.П. Организационные аспекты глазопротезной помощи на территории Российской Федерации // Матералы 8-й Всерос. научно-практ. конф. «Федоровские чтения». М., 2009. С. 50–51.

331

6. Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо тяжелой патологии, ее эффективность и прогноз // Дис. … докт. мед. наук. М. 1998.7. Садовская Е.П. Особенности глазного протезирования в зависимости от клинико-анатомических характеристик анофтальма // Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005.8. Филатова И.А. Компексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом // Дис. … докт. мед. наук. М. 2001.9. Харлампиди М.П. Разработка оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования // Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2002.

332

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА «СИСТЕЙН БАЛАНС» У ПАЦИЕНТОВ С

ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЕЙ КАТАРАКТЫ.Е.Ю.Языкова, Л.Ш.Рамазанова

ООО «Центр Микрохирургии глаза»

ГБУЗ Астраханской области Александро-Мариинскаяобластная клиническая больница.

г.Астрахань,

Актуальность исследования. В современной практике пациенты предъявляют все более высокие требования к зрительному комфорту после операций по поводу катаракты. Клинические наблюдения за пациентами, перенесшими ФЭК, показывают, что в послеоперационном периоде большинство пациентов жалуются на ощущение «песка или инородного тела в глазах», зуд, жжение, покраснение глаз, слипание век по утрам, слезотечение, «затуманивание зрения», не связанному с рефракционными ошибками и операционными осложнениями. Хирургия катаракты на современном этапе предполагает нарушение стабильности слезной пленки, связанное с объемом медикаментозного сопровождения. Это, в свою очередь приводит к состоянию дискомфорта переднего отрезка, и оказывает влияние на качество жизни пациента, перенесшего ФЭК. Цель исследования. Целью настоящего исследования, проведенного на базе ООО «Микрохирургия глаза» г. Астрахань, была клиническая оценка влияния препарата «Систейн Баланс» (Alcon) на состояние «комфорта глазной поверхности» у пациентов с факоэмульсификацией катаракты.Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациентов. Из них 30 мужчин и 30 женщин в возрасте от 68 до 80 лет. Среди сопутствующей патологии у пациентов имелись: компенсированный сахарный диабет 2 типа – у 5 пациентов, 15 пациентов системно принимали

333

противоаритмические средства и В-блокаторы, у 4 пациентов была компенсированная II-III а глаукома на фоне, препаратов содержащих в своем составе В – блокатор и консервант. Всем пациентам до операции, через неделю и через месяц после операции применяли стандартную схему офтальмологического обследования, включающую биомикроскопию переднего отрезка глаза, оценку состояния краев век (инъекция, потеря ресниц, телеангиоэктозии, корочки у краев ресниц, состояние выводных протоков мейбомиевых желез, оценка их опорожняемости путем прижатия конъюнктивальной поверхности обоих век друг к другу), состояние прероговичной слезной пленки (в норме прозрачная, без загрязнений), оценка слезопродукции по Ширмеру. Состояние конъюнктивы век и глазного яблока (гиперемия, складки, слизистые нити в конъюнктивальной полости). Дополнительно проводились: оценка состояния роговицы (дегенеративные изменения эпителия роговицы) – проба с флюоресцеином, оценка стабильности слезной пленки по Норну. С целью выявления типичных для ССГ жалоб был использован стандартизированный тест-опросник, который позволял в дальнейшем оценить переносимость пациентами проводимой терапии. Оценка жалоб проводилась по 4-х бальной системе от 0 до 4 (чувство инородного тела в глазу, жжение, сухость, слезотечение, затуманивание зрения в течение дня). После первичного обследования пациенты методом случайной выборки были поделены на 2 группы(15 мужчин, 15женщин в каждой группе). За три дня до операции обе группы пациентов по стандартной схеме получали антибиотик (Вигамокс Alcon) и НПВС (Неванак Alcon) с целью предоперационной подготовки. Данные препараты оставались рекомендованными в послеоперационном периоде. Первой группе пациентов за 2 недели до ФЭК был назначен «Систейн-Баланс» по 1 к. 2-3 раза в день. Вторая группа пациентов не получала никаких слезозаменителей. Систейн Баланс, был выбран в качестве слезозаменителя, так как он по своему составу приближен к составу естественной слезной пленки, восполняет недостаток липидного слоя, тем

334

самым предотвращает повышение осмолярности слезной пленки и ее разрыва. При закапывании в глаз Систейн Баланс легко распределяется по глазной поверхности, не вызывая длительного затуманивания зрения, что повышает приверженность к лечению.Результаты и обсуждение. В процессе предоперационного обследования в обеих группах пациентов у всех был выявлен ССГ легкой степени, связанный с повышенной испаряемостью слезной пленки (объективное обследование и субъективные специфические симптомы). При этом у 60 % (36 чел. ) ССГ был обусловлен дисфункцией мейбомиевых желез и у 40 % (24 чел.) смешанного генеза (эндокринная патология, прием В-блокаторов местного и системного действия, длительное применение препаратов содержащих консервант –БАХ, менопауза ). Частота встречаемости типичных жалоб у пациентов обеих групп представлена в Таблице 1 .Таблица 1.Жалобы Частота встречаемостиЧувство инородного тела в глазу 90%Сухость глаз 80%Жжение и резь в глазу 45%Затуманивание зрения 20%Слезотечение 10%

У обследованных пациентов обеих групп в равной степени обнаруживали следующие объективные симптомы (Таблица 2.)Таблица 2.Объективные симптомы Частота

встречаемостиУтолщение ресничного края века, с наличием чешуек у ресниц и телеангиоэктазии

60%

Появление складки бульбарной конъюнктивы 23%«Вялая» гиперемия конъюнктивы 88%Стеноз и облитерация выводных протоков мейбомиевых желез

87%

Наличие включений, загрязняющих 80%

335

прироговичную слезную пленкуМиркоэрозии эпителия роговицы и конъюнктивы (пробы с флюоресцеином)

100%

Проба Норна 8-9 секПроба Ширмера 15 мм

Через неделю после факоэмульсификации у всех пациентов 1 группы, получавших препарат Систейн Баланс, резко уменьшилась выраженность жалоб на сухость глаз, чувство инородного тела, жжения, слезотечения, затуманивания зрения в сравнении с группой, не получающей слезозаменителей. Через месяц после хирургической операции данные жалобы были еще менее выраженными. В то время как субъективные жалобы у пациентов 2й группы беспокоили их значительно чаще, чем до операции. Данные пробы Норна в обеих группах после операции представлены в таблице (Таблица 3.).Таблица 3. Проба Норна Через неделю после

операцииЧерез месяц после операции

1 группа 7,0 9,02 группа 6,0 8,0

При осмотре на ЩЛ в I группе (Систейн Баланс) имелись единичные точечные участки прокрашивания, во II группе визуализировалось множество прокрашиваемых дефектов эпителия. Результаты обследования пациентов через неделю после проведенного ФЭК представлены в Таблице 4.Таблица 4. Жалобы 1 группа (Систейн

Баланс), частота выявлений%

II группа, частота выявлений%

Сухость глаз 15% 90%«Инородное тело» в

глазу20% 98%

Жжение и резь 5% 55%Затуманивание 10% 20%

336

зренияСлезотечение 1% 8%

Результаты обследования пациентов через месяц после проведенного ФЭК представлены в Таблице 4.Таблица 5.Жалобы 1 группа (Систейн

Баланс), частота выявлений%

II группа, частота выявлений%

Сухость глаз 10% 90%«Инородное тело» в

глазу15% 100%

Жжение и резь 2% 50%Затуманивание

зрения8% 15%

Слезотечение 0% 15%

ЗаключениеТаким образом, в результате исследования было выявлено:

1. Операция ФЭК усиливает симптоматику ССГ у всех пациентов.

2. У пациентов, принимающих регулярно препарат «Систейн-Баланс» симптоматика ССГ снизилась более чем в 2 раза по сравнению с исходным состоянием, не усиливалась на протяжении всего времени наблюдения в послеоперационном периоде в отличии от группы пациентов, не применяющих данный препарат.

ВыводыПрофилактика обострения и терапия ССГ препаратом «Систейн Баланс» у пациентов перенесших факоэмульсификацию катаракты, являются эффективными, позволяют оптимизировать течение послеоперационного периода, улучшить качество жизни пациентов и избежать возможных осложнений. Список литературы:

337

1. Бржеский В.В Принципы назначения препаратов «искусственной слезы» больным с различными клиническими формами синдрома « сухого глаза». Современные проблемы офтальмологии СПб 2007 с 235-237

2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговичный конъюнктивальный ксероз(диагностика, клиника, лечение). Издание 2-е СПб 2003 стр119.

3. Майчук Л.Ю. Eye Word 2002,3: 36-37 Клинические формы вторичного сухого глаза в офтальмохирургии и терапии.

4. Сомов Е.Е., Брежский В.В. Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза». СПб «Вель»2003 –стр 32.

5. Майчук Ю.Ф.,Миронкова Е.А. Выбор терапии при синдроме «сухого глаза» с нарушениями стабильности липидного слоя слезной пленки при дисфункции мейбомиевых желез. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2007:7(3)57-60.

6. A.Latkany Eye Word 2011. Разгадка «сухого глаза» с 48-55.

7. Майчук Ю.Ф., Е.В. Яни. Киническая оценка препаратов гиалуроновой кислоты. «Рефракционная хирургия и офтальмология». 2008 том 8 (4).

8. Астахов С.Ю., Н.В.Ткаченко. Выявление и лечение синдрома «сухого глаза» у пациентов, перенесших факоэмульсификацию. Офтальмологические ведомости 2011, №4

338

ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА «ДИАБЕТ ГЛАЗА»,ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГЛАЗНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

САХАРНОГО ДИАБЕТА.Алиев А-Г.Д., Таркинская Д.Ш., Гасанова Г.М.

ГБУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии Глаза», г. Махачкала.

Отделение «Диабет глаза» организовано в Дагестанском Центре Микрохирургии Глаза в 2005 году на основании приказа МЗ РФ № 267 от 16.07.2001г. «О развитии диабетологической помощи населению РФ» и МЗ РД № 19–Л от 16.05.2003г. «О развитии диабетологической помощи населению РД». Отделение состоит из кабинета «Диабет глаза», который расположен в поликлинико-диагностическом отделении ДЦМГ и отделения «Диабет глаза» на 5 коек. Отделение «Диабет глаза» занимается вопросами диспансеризации (раннее выявление, скрининг и мониторинг), а также лечения больных с глазными проявлениями сахарного диабета, с использованием современных технологий.Цель: Анализ эффективности работы кабинета «Диабет глаза» за 2005-2013гг. год.Материал и методы: Согласно приказа МЗ и СЗ РФ № 116н от 1 марта 2010г"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями" (приложение №10 об организации деятельности кабинета диабетической ретинопатии), кабинет «Диабет глаза» оснащен новейшим современным оборудованием. В арсенале кабинета имеется немидриатическая ретинальная камера Canon, которая позволяет без инстилляции мидриатиков при минимальных временных затратах визуализировать глазное дно, лазер офтальмохирургический Lumenis Ultima 2000SE, на котором производится лазерная коагуляция сетчатки. Также организована диспансерная группа пациентов с глазными проявлениями сахарного диабета по РД, на основе

339

сформированной компьютерной базы данных, согласно которой на сегодняшний день состоят 2847 больных с различными глазными проявления сахарного диабета.Результаты: Нужно подчеркнуть, что за последний год число посещений больными с сахарным диабетом в кабинете «Диабет глаза» возросло. За период 2005-2013гг. на диспансерном учете находятся 2847 больных (таблица 1).

Таблица 1 Нозологическая структура больных с глазными проявлениями СД

По нозологии Количество больных1-Диабетическая ретинопатия (ДР) 1759 а) Непролиферативная ДР 747 б) Препролиферативная ДР 398 в) Пролиферативная ДР 6142- Диабетический макулярный отёк 1913-Диабетическая катаракта 3674-Гемофтальм 234 5-Тракционная отслойка сетчатки 127 6-Неоваскулярная глаукома 227-Отсутствие глазных проявлений диабета 47 Всего 2847

Пациентам, с учетом стадий диабетической ретинопатии подбирается индивидуальное консервативное и лазерное лечение, которое проводится амбулаторно. Хирургические виды лечения проводятся стационарно, (таблица 2.)

340

Таблица 2

Распределение больных по видам хирургического лечения

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки - 1727 Лазерная коагуляция сетчатки по «типу решётки» - 27 СЗВ 198 СЗВ + ПФОС + тампонада силиконовым маслом -317

ФЭМ+ИОЛ -313 Имплантация клапанного дренажа Ahmed - 19 ИВВ анти-VEGF препаратов - 114 ИВВ препаратов- 397 Всего ( по количеству глаз) -3112

Большое внимание уделяется организации совместной работы с эндокринологами общебольничной сети и эндокринологических отделений республики. Так между Дагестанским Центром Микрохирургии Глаза и Республиканским Эндокринологическим Центром, а также между Дагестанским Центром Микрохирургии Глаза и отделением эндокринологии РКБ заключены договора о сотрудничестве. Проведена совместная конференция с эндокринологами, посвященная проблеме офтальмодиабета. Изданы две методические рекомендации по профилактике и лечению диабетической ретинопатии.

341

Выводы: - Дагестанским Центром Микрохирургии глаза разработан комплексный подход, направленный на повышение эффективности офтальмодиабетологической службы в Республике Дагестан. - Анализ эффективности работы по указанному аллгоритму подтвердил целесообразность его дальнейшего использования в практическую работу.

342

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОГО КОСОГЛАЗИЯ

А.В. Терещенко, И.Г. Трифаненкова, А.А. Выдрина.

Калуга, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Цель – изучить результаты поэтапного хирургического лечения смешанного косоглазия в плане достижения ортотропии и восстановления бинокулярных функций.Материал и методы. За период с 2010 по 2013 год под нашим наблюдением находились 47 детей в возрасте от 3 до 17 лет с различными видами смешанного косоглазия, где вертикальная девиация была обусловлена гиперфункцией нижней косой мышцы. В 1 группу вошло 7 детей (14,9%) с сочетанием вертикального косоглазия и расходящегося (экзотропии). У 5 детей вертикальная девиация выявлялась на обоих глазах (10,6%), у 2 – на одном глазу (4,3%). 2 группу составили 40 детей (85,1%), у которых вертикальная девиация сочеталась со сходящимся косоглазием (эзотропией). У 24 пациентов этой группы вертикальное косоглазие было двухсторонним (51,1%), у 16 – односторонним (34%).

Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, биометрию, биомикроскопию, исследование глазного дна методами прямой и обратной офтальмоскопии; исследование характера зрения на цветотесте, определение состояния фузии на синоптофоре, количественную оценку угла вертикального и горизонтального косоглазия по методу Гиршберга в 5-ти диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, исследование конвергенции.

343

Хирургическое лечение начинали с устранения вертикальной девиации. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы - рецессия с передней транспозицией латеральной части. Таким образом, сочетанное косоглазие переводилось в горизонтальное. В случаях двухсторонней гиперфункции нижних косых мышц одномоментно оперировали оба глаза.

Хирургическое лечение горизонтального косоглазия выполнялось вторым этапом через 3-6 месяцев в случаях недостижения ортотропии после прохождения плеопто-ортоптического лечения. Проводились операции типа рецессии и резекции горизонтальных прямых мышц на одном или на двух глазах в зависимости от степени девиации.

В качестве операционного доступа использовался лимбально-радиальный разрез, что улучшало визуализацию операционного поля и облегчало все дальнейшие манипуляции. Нижнюю косую мышцу брали на крючок, освобождали от окружающих тканей и без предварительного прошивания отсекали от места прикрепления. Тщательно контролировалось, чтобы от склеры были отсечены все мышечные волокна. Крючком удерживали нижнюю прямую мышцу, и, ориентируясь от ее наружного края, фиксировали нижнюю косую мышцу к склере узловыми швами. Степень передней транспозиции латерального края зависела от исходной величины угла вертикальной девиации, а так же от ширины нижней косой мышцы. Следует отметить, что выявлялась явная корреляция ширины нижней косой мышцы и степени вертикальной девиации (возрастала при вертикальных углах более 10 градусов по Гиршбергу). В тех случаях, когда ширина нижней косой мышцы превышала расстояние от наружного края нижней прямой мышцы до нижнего края наружной прямой мышцы, латеральную порцию подворачивали и фиксировали к склере. Результаты. У 4 пациентов первой группы ортотропию удалось достигнуть уже после первого этапа хирургического лечения. Вертикальное косоглазие в этих случаях у 3

344

пациентов было односторонним, у 1 – двухсторонним, гипертропия не превышала 7 градусов по Гиршбергу и была полностью устранена хирургически. Латеральная порция нижней косой мышцы подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы. Горизонтальный угол косоглазия варьировал от 7 до 15 градусов по Гиршбергу в первичной позиции взора и не наблюдался спустя 2 недели после операции. Спустя 1 месяц после вмешательства у 2 пациентов появилось бинокулярное зрение без проведения какого-либо консервативного лечения.

У 3 больных из первой группы для достижения ортотропии потребовалось проведение 2 этапа хирургического лечения на мышцах горизонтального действия. Вертикальное косоглазие во всех 3 случаях было двухсторонним, его угол достигал 15 градусов по Гиршбергу и был полностью устранен хирургически. Нижняя косая мышца подшивалась к склере практически на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы. Горизонтальная девиация у этих детей превышала 20 градусов по Гиршбергу в первичной позиции взора. Всем пациентам выполнялась рецессия наружной прямой мышцы не более 5 мм в сочетании с резекцией внутренней прямой мышцы не более 5 мм. После проведения 2-3 курсов ортоптического лечения у всех детей удалось достигнуть бифовеального слияния. Следует отметить, что у всех детей первой группы не наблюдалось амблиопии, острота зрения была не ниже 0,8.

Во 2 группе пациентов у 9 детей для достижения ортотропии после первого этапа хирургического лечения потребовалось прохождение 1-3 курсов ортоптического лечения. Вертикальная девиация в этих случаях не превышала 10 градусов по Гиршбергу, у 5 детей была односторонней, у 4 – двухсторонней. Горизонтальная девиация не превышала 7 градусов в первичной позиции взора. Амблиопии не наблюдалось ни в одном случае. В ходе операции латеральная порция нижней косой мышцы

345

подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы.

У 31 ребенка из 2 группы было проведено этапное хирургическое лечения. Вертикальный угол девиации в этих случаях варьировал от 7 до 15 градусов по Гиршбергу, от его выраженности зависела степень транспозиции латерального края нижней косой мышцы. Эзотропия превышала 15 градусов по Гиршбергу в первичной позиции взора. Для большинства детей была характерна дисбинокулярная амблиопия. После операции на нижней косой мышце у 10 пациентов наблюдалось увеличение горизонтальной девиации на 5 градусов, у 5 – уменьшение на 2-5 градусов. Хирургическое лечение эзотропии (у 24 детей рецессия внутренней прямой и резекция наружной мышц выполнена на одном глазу, у 7 потребовалась операция на двух глазах) сочеталось с проведением курсов плеопто-ортоптического лечения. Ортотропия достигнута у 14 детей. Из них у 7 сформировалось стойкое бинокулярное зрение, у 7 характер зрения одновременный. 17 пациентов продолжают курсы плеопто-ортоптического лечения. У 3 детей сохраняется остаточный вертикальный угол, не превышающий 3 градусов в первичной позиции взора. Гиперэффекта после хирургического вмешательства на нижней косой мышце не наблюдали ни в одном случае.Выводы.

1) Хирургическое лечение смешанных форм косоглазия следует проводить поэтапно, начиная с устранения вертикальной девиации.

2) При дозировании хирургического вмешательства следует учитывать особенности анатомического строения и прикрепления экстраокулярных мышц.

3) Сочетание вертикального косоглазия с экзотропией прогностически является более благоприятной формой. В этом случае ортотропия достигается у 100% больных и в более чем 50% случаев требуется лишь один этап хирургического вмешательства.

346

4) Для достижения высоких функциональных результатов, хирургическое лечение должно сочетаться с плеопто-ортопто-диплоптическими методиками.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова

Калуга, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Отсутствие в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по ретинопатии недоношенных приводит к серьезным недостаткам в диагностике и лечении данной патологии. Выявляемость РН по-прежнему остается низкой, о чем свидетельствует увеличение количества детей с тяжелыми и далеко зашедшими формами заболевания.

Совершенно очевидно, что для предотвращения тяжелых исходов необходима своевременная диагностика РН на ранних сроках развития и проведение оптимального лечения при выявлении признаков вероятного прогрессирования заболевания. Согласно данным современной литературы, единственным способом ранней диагностики РН выступает активный скрининг. Во многих странах мира скрининговые программы являются государственными и направлены на выявление тяжелых форм и обеспечение своевременного лечения РН. Однако эти проекты являются дорогостоящими, трудоемкими и требуют высокой квалификации врача.

Учитывая возросшую к 2000-м годам потребность в активном выявлении ранних стадий ретинопатии недоношенных (РН) и своевременном их лечении, в противовес сложившейся в те годы практике работы с недоношенными детьми по обращаемости, в 2003 году на

347

базе Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была разработана программа высокотехнологичной офтальмологической помощи недоношенным новорожденным с РН четырех областей Центрального региона Российской Федерации (Калужской, Брянской, Орловской, Тульской). Эта программа объединила в единую централизованную систему инновационные мероприятия по раннему активному скринингу, диагностическому мониторингу, лазерному и хирургическому лечению и последующему диспансерному наблюдению детей с РН.

В рамках данной программы офтальмологическая помощь недоношенным новорожденным осуществляется поэтапно по следующему алгоритму.

В качестве предварительного этапа была проведена масштабная работа по подготовке необходимой современной материально-технической базы (закупка диагностического, анестезиологического, хирургического оборудования), обучению врачей-офтальмологов клиники скрининговым методикам выявления РН, обучению педиатра и анестезиологов, организации современной работы с неонатологами и реаниматологами отделений выхаживания недоношенных, формированию договоренностей с региональными министерствами здравоохранения и руководством детских больниц.

Первый этап включает активные скрининговые осмотры недоношенных новорожденных из группы риска по развитию РН в отделениях выхаживания недоношенных четырех областей.

За период 2003-2013 гг. осуществлено 544 выезда специалистов Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения активных скрининговых осмотров новорожденных из группы риска РН в отделениях выхаживания недоношенных, из них в Калуге – 318 (2-4 выезда в мес.), в Брянске – 80, в Орле – 78, Туле – 69.

Общее количество осмотренных недоношенных детей составило 10190, из них в Калужской области – 4178,

348

Брянской области – 2419, Орловской области – 1417, Тульской области – 2176. Преретинопатия выявлена у 2211 младенцев, что составило 21,7% из группы риска, в среднем, по всем областям. Различные стадии РН диагностированы у 2109 детей (в среднем, 20,7% из группы риска по всем областям).

Из 2109 детей с выявленной РН I стадия заболевания диагностирована у 1049 детей (49,7%), II стадия – у 574 детей (27,2%), III стадия – у 363 детей (17,2%), IV стадия – у 13 детей (0,6%), V стадия – у 4 детей (0,2%), задняя агрессивная РН – у 106 детей (5%).

Из 2109 детей с выявленной РН в 1590 случаях (75,4%) наблюдался благоприятный тип течения заболевания и произошел его регресс, 519 детям (24,6%) потребовалось проведение оперативного лечения.

Второй этап осуществляется на базе специализированного офтальмологического учреждения (Калужский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза») и заключается в проведении комплексного офтальмологического обследования и лазерного лечения.

Для объективной количественной оценки состояния сетчатки и ртинальных сосудов при ретинопатии недоношенных разработана оригинальная компьютерная программа «ROP-MORPHOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613950).

С 2009 году в клиническую практику внедрена оптимизированная технология полуавтоматизированной сканирующей паттерновой лазеркоагуляции (Паскаль) с дифференцированным подходом к методике выполнения коагуляции в зависимости от стадии, характера течения, формы активной РН. Эффективность лечения составляет 90,3%.

Третий этап заключается в углубленном диагностическом обследовании и последующей ранней витрэктомии в случаях прогрессирования РН после лазерного лечения. Всего выполнено 95 витреоретинальных

349

вмешательств, эффективность которых составила 87,4%. В дальнейшем все дети, получившее лазерное и хирургическое лечение, находятся под длительным наблюдением, в ходе которого при необходимости осуществляется коррекция возникающих офтальмологических нарушений.

В итоге, за период 2003-2013 гг. в рамках разработанной системы в Калужской, Тульской, Орловской, Брянской областях осмотрены 10190 недоношенных новорожденных из группы риска развития РН. В 24,6% случаев проведено лазерное и хирургическое лечение. Общая эффективность лечения составила 94%.

Кроме того, в 2009-2013 гг. обследованы 2519 недоношенных из разных регионов РФ. 613 младенцам с РН проведено лазерное и хирургическое лечение. Регресс заболевания достигнут в 98,5% случаев.

За последние 3 года (2011-2013 гг.) у детей с РН из Калужской области в 100% случаев достигнут полный регресс РН после паттерновой ЛКС, не проведено ни одного витреального вмешательства.

Положительные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности разработанной системы и минимальном количестве неблагоприятных исходов, что является надежной профилактикой слепоты и слабовидения с детства. Выводы..Стройная система активного скрининга и динамического диагностического мониторинга позволяет своевременно направлять детей с РН в специализированный офтальмологический центр для проведения лазерного лечения, а в случае дальнейшего прогрессирования заболевания – хирургического лечения.

Наличие в офтальмологическом центре специализированных подразделений, где проводят комплексную диагностику, определяют тактику лечения РН, осуществляют анестезиологическое обеспечение и послеоперационное долечивание, создает оптимальные условия для комплексного подхода к проблеме РН.

Данная система обеспечивает доступность оказания

350

полного спектра современных лечебно-диагностических мероприятий для детей с РН в регионах, где нет перинатальных центров, объединяя все направления медицинской помощи – от точной диагностики до высокотехнологичного лечения, что позволяет тиражировать ее на всей территории Российской Федерации.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ АКТИВНЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова, М.С. Терещенкова

Калуга, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Цель – определение возможностей метода флюоресцентной ангиографии в диагностике и прогнозировании течения ретинопатии недоношенных. Материал и методы. За период с декабря 2011 г. по март 2013 г. выполнена 71 флюоресцентная ангиография сетчатки 48 недоношенным детям с различными стадиями активной РН. Обследование проводилась на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме последнего поколения RetCam-3, которая оснащена встроенным блоком для проведения ФАГ. Ангиографию проводили с использованием голубого возбуждающего источника света и желто-зеленого барьерного фильтра. Исследование выполнялось под масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка. 10% раствор флюоресцеина натрия вводился внутривенно болюсно в дозе 0,1 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Полученное в результате исследования цифровое видео использовалось в режиме временного покадрового документирования для описательно-хронологических характеристик ретинальной и хориоидальной циркуляции и феноменов флюоресценции.

351

Результаты. Хориоидальная циркуляция имела ряд особенностей. Выявлялись дефекты заполнения хориокапилляров в виде сегментированности в заднем полюсе, а иногда и на периферии, что проявлялось в виде участков гипоперфузии и отсутствия характерной кратковременной крапчатой картины глазного дна. У некоторых младенцев определяется неравномерное, так называемое «картообразное» или «географическое», заполнение хориоидеи. Выявленные особенности свидетельствуют об ишемическом процессе в заднем отрезке глазного яблока.

Самой характерной особенностью ретинальной циркуляции у детей с различными стадиями ретинопатии недоношенных является выраженное отличие васкуляризированной от аваскулярной сетчатки и четко визуализирующаяся граница между ними.

Так, на I стадии РН характерная картина выявлялась в зоне формирования демаркационной линии, где на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки обнаруживались признаки задержки сосудистого развития, и определялся «обрыв» сосудов. Эта особенность наблюдалась уже на ранней фазе ФАГ. Кроме того, определялись множественные капилляры в виде пучков без признаков ликеджа, не визуализирующиеся при непрямой офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии.

На II стадии РН обнаруживались ранние признаки формирования демаркационного вала. При благоприятном течении заболевания контрастировалось большое количество извитых коллатеральных сосудов перед валом. Во всех случаях отмечалась умеренная гиперфлюоресценция в области демаркационного вала, появляющаяся в артериовенозную фазу. Это говорит о том, что уже на II стадии РН начинается процесс неоваскулярной пролиферации с формированием неполноценных сосудов.

В случаях с неблагоприятным течением II стадии РН в васкуляризированной сетчатке помимо множества коллатералей наблюдались явления шунтирования как в

352

пределах одной сосудистой аркады, так и между соседними аркадами.

В некоторых случаях выявлялись мелкие гиперфлюоресцентные пятна округлой формы с четкими границами, так называемый «попкорн», который располагался не только вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, но и в заднем полюсе, что никогда не обнаруживалось при стандартных методах диагностики.

Ангиографическая картина при III стадии РН отличалась многообразием феноменов флюоресценции. Выявлялась выраженная гиперфлюоресценция по границе васкуляризированной сетчатки в зонах экстраретинальной пролиферации, нередко маскирующая состояние сосудов на поздних фазах. Иногда экстравазальный выход флюоресцеина приобретал ватоподобный характер, что можно характеризовать как экссудативный процесс. Граница васкуляризированной сетчатки часто имела причудливую конфигурацию – в виде «бухт».

При неблагоприятном типе течения III стадии выявлялись участки ишемии (ретинальной гипоперфузии) в васкуляризированной части сетчатки, занимающие по площади от одного до нескольких диаметров ДЗН, невидимые при офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии. Внутри зон ретинальной гипоперфузии визуализировались неполноценные сосуды с явным отсутствием капилляров вокруг них. Вокруг зон ретинальной гипоперфузии располагались множественные артериовенозные пучки с признаками ликеджа. Кроме того, у детей с III стадией мы выявляли протяженную неперфузионную зону на границе с аваскулярной сетчаткой с явным отсутствием капилляров и шунтами.

У некоторых младенцев наблюдалась выраженная асимметрия в ангиографической картине по разным сосудистым аркадам, проявляющаяся в значительной разнице в диаметре и извитости сосудов и массивности экстраретинальной пролиферации.

353

Задняя агрессивная РН (ЗА РН) характеризовалась выраженностью ангиографических проявлений. Выявлялась неперфузия обширной площади сетчатки вследствие полного отсутствия ретинальных сосудов. Васкуляризирована была только 1-я или 1-я и задняя часть 2-ой зоны глазного дна.

Каждая из стадий ЗА РН характеризовалась крайней степенью дезорганизации сосудистой системы сетчатки. Так, на субклинической и стадии ранних клинических проявлений контрастировались резко извитые сосуды без расширения, распространяющиеся больше в височную, чем в носовую сторону. Характерной особенностью являлось отсутствие фовеальной аваскулярной зоны. Нередко выявлялось наличие нескольких макулярных сосудов.

Определялись визуализирующиеся уже на ранней артериальной фазе множественные очажки плоской неоваскуляризации, невидимые на цифровых фотографиях и при непрямой офтальмоскопии.

На поздних развитых стадиях ЗА РН на первый план выходили признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности. Определялась резкая извитость и резкое расширение сосудов сетчатки. Визуализировалась ампулообразная дилятация сосудов, формировались обширные зоны «щёткообразной» неоваскуляризации в разных плоскостях с экстравазальным выходом флюоресцеина и образованием обширных полей гиперфлюоресценциии.

Наиболее важная особенность ЗА РН – массивная утрата ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке, и, вследствие этого, наличие неперфузируемых зон, часто значительных по площади. Выявлялось множество неполноценных коллатералей и шунтов. Иногда шунты, имеющие характерную выраженную повышенную извитость, распространялись далеко за пределы васкуляризированной сетчатки, вплоть до зубчатой линии.

В некоторых случаях в аваскулярной сетчатке в позднюю фазу ангиографии выявлялись поздно контрастирующиеся и медленно заполняющиеся

354

флюоресцеином собственные сосуды сетчатки, которые «прошли» через демаркационный вал и образовали сосудистый анастамоз с формированием коллатералей.Вывод. Основное достоинство ФАГ при РН – возможность детальной визуализации ретинальной сосудистой сети, которая далеко не всегда четко видна на цифровых фотографиях, полученных с помощью RetCam. ФАГ помогает идентифицировать раннюю плоскую неоваскуляризацию при неблагоприятных формах течения РН, которая не определяется при стандартных методах диагностики, что обеспечивает проведение раннего лечения и улучшение его результатов. ФАГ используется для четкого разграничения васкуляризированной и аваскулярной зон, очерчивания протяженности вала экстраретинальной пролиферации. Все это помогает точно определить сроки и объем лазеркоагуляции.

Таким образом, ФАГ является важным дополнительным методом исследования детей с ретинопатией недоношенных.

355

РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С

КЕРАТОКОНУСОМ I-III СТАДИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ

ИНТРАСТРОМАЛЬНОГО ТОННЕЛЯА.В. Терещенко, Ю.А. Белый, С.Н. Попов, Н.А. Головач, Е.В.

Кальницкая

Калуга, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Кератоконус — это прогрессирующее, не воспалительное, двухстороннее заболевание роговицы, характеризующееся истончением стромы роговицы, которое приводит к искривлению ее поверхности. Развитие кератоконуса сопровождается снижением зрения, развитием миопии и различных видов астигматизма.

Основным радикальным хирургическим методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика (СКП), при которой в 98% случаев достигается прозрачное приживление трансплантата, но метод имеет длительный реабилитационный период, и достигнутые зрительные функции не всегда восстанавливают трудоспособность пациента. 

В настоящее время для повышения средней корригированной остроты зрения (СКОЗ), социальной реабилитации пациента, снижения риска или отдаления СКП исследуются различные методы воздействия на роговицу для ее биомеханического укрепления. Одним из таких методов является имплантация интрастромальных роговичных сегментов. В России производственным объединением ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза» налажен выпуск отечественных имплантатов, выполненных из полиметилметакрилата (ПММА), разработанных в МНТК «МГ» г. Москва З.И.Мороз с соавт. Механизм действия основан на усилении сегментами стороны роговицы, противоположной вершине эктазии.

356

Перемещением истонченной области по направлению к центру достигается более гладкая и ровная поверхность роговицы. Эффект базируется на теории Барракера и Блаватской, которая указывает, что роговичные импланты провоцируют центростремительное уплощение передней и задней поверхности, сохраняя их физиологическую асферичность. Однако процент осложнений при формировании тоннеля для имплантации интрастромального сегмента механическим путем остается высоким и по данным некоторых авторов достигает от 3 до 19,6% случаев. В связи с этим совершенствование метода интрастромальной кератопластики остается актуальным.

Использование фемтосекундного лазера (ФЛ) «Femto LDV Z6» (Ziemer, Швейцария) позволяет унифицировать процесс создания интрастромального тоннеля и дает возможность снизить процент осложнений.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом I-III стадии с применением фемтосекундного лазера для формировании интрастромального тоннеля.

Материал и методы. Прооперированы 14 пациентов (15 глаз) с кератоконусом I-III стадии по классификации Amsler (1961) с прозрачными оптическими средами. Средний возраст пациентов составил 28 лет (от 16 до 47 лет). Большинство пациентов отмечало непереносимость очковой и контактной коррекции.

Пациентам имплантировались интрастромальные сегменты, изготовленных на основе ППМА и представляющих собой часть кольца с дугой в 120°, 160°, 210° с поперечным срезом в форме полусферы, основанием 0,6 мм и высотой от 0,15 до 0,35 мм, с шагом 0,05 мм, внутренним диаметром 5,0 мм и наружным диаметром 6,2 мм.

Расчет операции производился на основании номограмм фирмы FerraraRing (Keraring) и с учетом результатов, полученных при имплантации

357

интрастромальных сегментов на основе гидрогеля на донорских глазах. 

Техника имплантации ИРС. Операция проводилась под местной анестезией.

Формировался роговичный интрастромальный тоннель с помощью фемтолазера «Femto LDV Z6» (Ziemer, Швейцария). Устанавливалось вакуумное кольцо, и выполнялся процесс стыковки. После выполнения центрации и достижения оптимальной компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговицы с формированием тоннеля. Глубина тоннеля равнялась 75% от толщины роговицы, внутренний диаметр канала – 5,1 мм, наружный – 6,5 мм, длинна – на 10 град. больше выбранного ИРС. Далее в радиальном направлении формировался входной разрез длинной 1,2 мм. Входного врез проводился по сильному меридиану и варьировал от 0 до 180 град.).

Всем пациентам назначали местные кортикостероидные и антисептические препараты, а также гель солкосерил.

Для оценки результатов до и после операции всем пациентам определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, а также выполнялись специальные методы исследования, такие как компьютерная кератотопография (кератотопограф «Canon», Япония), определение степени элевации передней и задней поверхности роговицы на сканирующем проекционном топографе («Pentacam», Oculus, Германия). 

Срок наблюдения составил 3 месяца.  Результаты. Во всех случаях интраоперационных

осложнений не наблюдали. Офтальмобиомикроскопия в послеоперационном периоде показала, что все сегменты занимали правильное положение в глубоких слоях стромы.

До операции значения показателя остроты зрения без коррекции варьировали в пределах от 0,03 до 0,6 (в среднем 0,2±0,16), а с максимальной очковой коррекцией колебались от 0,25 до 0,8 (в среднем – 0,3±0,14). Значения

358

сфероэквивалента варьировали в пределах от −1,0 до −8,0 Д (в среднем −3,2±0,8 Д). 

Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −2,0 до −6,5 Д (в среднем −4,2±0,3 Д). Значения рефракции роговицы колебались в пределах от 43,1 до 56,3 Д (в среднем 47,5±1,35 Д). В послеоперационном периоде все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. Однако объективное улучшение зрения и стабилизация результата наступали лишь к истечению трехмесячного срока после операции. Показатели остроты зрения улучшились у всех пациентов: без коррекции варьировали в пределах от 0,1 до 0,75 (в среднем 0,4±0,1), а с максимальной очковой коррекцией колебались в пределах от 0,3 до 0,9 (в среднем 0,5±0,16). При этом наилучший функциональный результат был получен при I-II стадии кератоконуса. Поэтому мы считаем целесообразной имплантацию интрастромальных сегментов на ранних стадиях развития кератоконуса.

Значения сфероэквивалента, варьируя в пределах от −0,5 до −6,0 Д, в среднем составили −1,8±0,4 Д. Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −0,5 до −5,5 Д (−2,1±0,8), а значения кератометрии — от 39,4 до 51,3 Д и в среднем составили 43,2±1,4 Д.Выводы. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов при кератоконусе — эффективный метод коррекции оптических нарушений, а создание дополнительного «кольца жесткости» выполняет «ортопедическую» функцию для роговицы. Применение фемтосекундного лазера для формирования тоннелей делает операцию безопасной и минимально инвазивной процедурой. Автоматизированное проведение операции имеет более унифицированный характер (каналы, выполняемые ФЛ, равномерны по глубине и диаметру), снижается количество интра- и послеоперационных осложнений.

359

РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИНЦИПОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ

ХИРУРГИИ ПРИ ВОЗРАСТНЫХ МАКУЛЯРНЫХ ДИСТРОФИЯХ.

Тидулаева А.П., Алиев А-Г.Д.

ГУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза», г. Махачкала

Актуальность. Возрастные макулярные дистрофии (ВМД) являются одним из наиболее частых заболеваний у лиц пожилого возраста и ведущей причиной необратимой потери зрения вплоть до профессиональной слепоты. По данным разных авторов частота дистрофических поражений макулярной зоны в старческом возрасте достигает 30-46%.Целью настоящей работы явилось улучшение зрительных функций у больных с возрастными макулярными дистрофиями.Для этого нами разработана новая патогенетически ориентированная комплексная хирургическая методика лечения пациентов с ВМД – метаболическая хирургия – состоящая из следующих процедур: 1) пересечение поверхностной височной артерии (по Г.А.Шилкину), 2) введение в субтеноново пространство к заднему полюсу глаза с помощью специальной канюли взвеси лекарственных веществ (ретиналамин, кортексин, церебролизин, плацентарный гомогенат) на вискоэластическом препарате (2% раствор метилцеллюлозы или гиалуроната натрия), 3) меридиональная бинарная склеропластика с имплантацией разработанного нами бинарного аллотрансплантата (патент РФ на изобретение №2447828), компонентами которого являются твердая мозговая оболочка и коллагеновая губка, обладающие в силу своих гистоморфологических свойств различными сроками резорбции и, соответственно, замещения васкуляризированной соединительной тканью.

360

Результаты. Данная методика была апробирована при лечении 146 больных (157 глаз) с сухой формой ВМД в развитой и начальной стадиях. Средний возраст пациентов составил 67,6 ± 5,7 лет.В исследуемой группе больных острота зрения до лечения составляла в среднем 0,21 ± 0,03, после комбинированного вмешательства возросла на 0,33 (p<0,001), составив 0,54 ± 0,03. Суммарные границы поля зрения увеличились в среднем на 86 градусов (p<0,05) – с 401,5 ± 9,3 до 488,4 ± 15,1 градусов. В 89% случаев нами отмечалась положительная динамика центрального поля зрения, из них в 57% случаев у пациентов 2-й группы мы отметили исчезновение относительных и абсолютных центральных скотом. Показатель критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) возрос на 8,3 Гц. Необходимо отметить, что полученные послеоперационные результаты сохранялись в течение 1,5 лет в 86% случаев. Частотно-контрастные характеристики (ПКЧ) в области высоких пространственных частот составили до лечения в среднем 46,7 ± 1,4, а после комбинированного хирургического лечения – увеличились на 42,4% (p<0,05), достигнув 89,1 ± 1,8. Положительная динамика фотостресс-теста составила 35,7 ± 2,15 сек.Прирост линейной скорости кровотока в ветвях глазничной артерии после сочетанного реваскуляризирующего вмешательства по данным УЗ-допплерографии составил в среднем 4,4 ± 0,79 см/с.Выводы. Анализируя полученные данные, мы пришли к следующим выводам:1) разработана новая хирургическая методика лечения макулярных дистрофий, включающая одновременное выполнение операции реваскуляризации хориоидеи с использованием бинарного аллотрансплантата (патент на изобретение № 2447828 от 20.04.2012 г.), пересечения поверхностной височной артерии и введения в

361

субтеноново пространство к заднему полюсу глаза лекарственных взвесей на вискоэластике, и обозначенная нами как метаболическая хирургия;2) метаболическая хирургия ВМД улучшает регионарную гемодинамику глаза и способствует повышению зрительных функций у 86% с сухой формой ВМД, а различные резорбционные свойства компонентов бинарного аллотрансплантата позволяют добиться реваскуляризирующего эффекта в первый же месяц после операции со стабилизацией процесса в сроки до 1,5 лет.

362

МИКРОИНВАЗИВНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ФАКИЧНУЮ

КОРРЕКЦИЮ.Щуко А.Г, д.м.н, Тяжев М.Ю., к.м.н, Шантурова М.А.,

к.м.н. Юрьева Т.Н,

Иркутский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова Минздрава России, ГБОУ ДПО

«Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России»,

г. Иркутск

Актуальность вопроса. Развитие рефракционной офтальмохирургии показало её преимущество перед другими способами коррекции миопии высокой степени (очковая и контактная коррекция) [1,3]. В последние десятилетия особенно успешно стала развиваться имплантация факичных ИОЛ [3,5,8,9]. Это связано с сохранением аккомодационной способности глаза [10], а также со значительным повышением качества и совершенствованием модельного ряда факичных линз [1,2,8],.

В то же время у некоторых пациентов, которым в 90-е годы были имплантированы первые модели факичных ИОЛ (RSC, Россия), стала развиваться катаракта. Так как помутнения в хрусталике локализовались преимущественно в проекции оптической оси, это значительно снижало остроту зрения у пациентов, зачастую приводило к ограничению профессиональной деятельности и существенно влияло на качество жизни.

Формирование помутнений в передне-кортикальных слоях хрусталика было обусловлено адгезией между гаптической частью факичной ИОЛ и передней капсулой нативного хрусталика в результате конструктивных недостатков данной модели линзы [2,6]. В более современных моделях факичных ИОЛ (RSК-3, Россия) этот серьёзный недостаток был устранен нанесением

363

микроперфорационного отверстия в центре оптической части линзы, которое никак не влияло на остроту зрения [4], но в то же время способствовало нормализации физиологических процессов и влагообмену между задней и передней камерами в глазах с факичной ИОЛ [4].

Для реабилитации этим больным была проведена операция - удаление факичной ИОЛ и факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ [6,7,11,12].Цель работы – разработать микроинвазивную технологию хирургии катаракты у пациентов с факичными ИОЛ.Материалы и методы: было прооперировано 15 пациентов (22 глаза) с катарактой после имплантации факичных ИОЛ. Среди них было 9 женщин и 6 мужчин, что составило соответственно 60% и 40%. Возраст пациентов варьировал от 37 до 57 лет (в среднем 46 лет). Всем им ранее было проведено хирургическое лечение по поводу близорукости высокой степени (в среднем (-) 14,5 Д) - имплантация факичных ИОЛ. В ходе операции через роговичный тоннельный разрез (~3.5 мм) в заднюю камеру глаза была имплантирована сополимер-коллагеновая факичная линза (RSC, Россия).

Срок развития катаракты от момента имплантации составил от 3 до 12 лет (в среднем 9 лет). Помутнения в хрусталике локализовались у 11 пациентов в передне-кортикальных, у 4 пациентов - в ядерно-кортикальных слоях.

Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной модели ИОЛ с одновременным удалением факичной ИОЛ. Хирургическое вмешательство проводилось под субтеноновой анестезией и включало следующие этапы: выполняли 2 корнеоцентеза, в переднюю камеру вводили комбинированный вискоэластик – “Discovisc”, обладающий адгезивными и когезивными свойствами. Использование именно этого вискоэластика позволяло надёжно защитить эндотелий и поддерживать стабильную глубину передней камеры глаза в ходе всех интраокулярных манипуляций. Затем вискоэластик вводили под факичную линзу,

364

одновременно канюлей вывихивая ИОЛ в переднюю камеру. Далее формировали в сильном меридиане тоннельный роговичный самогерметизирующийся разрез 1.8 мм. Поэтапно фиксируя цанговым пинцетом (20g) факичную ИОЛ, производили продольный разрез линзы цанговыми ножницами (20g). Затем полученные части ИОЛ свободно удаляли из передней камеры глаза через роговичный тоннель, не расширяя его, этим же пинцетом. Цанговым пинцетом для капсулорексиса выполняли передний дозированный круговой капсулорексис. Далее, используя MICS-технологию, проводили факоэмульсификацию катаракты с интракапсульной имплантацией ИОЛ (MI-60 фирмы «Бауш+Ломб»).

Результаты В ходе операций каких-либо специфических осложнений отмечено не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. Острота зрения у всех пациентов после операции значительно повысилась с 0,23±0,05 до 0,61±0,06 (Р<0,01). Практически у всех пациентов отсутствовал индуцированный астигматизм (таблица 1).

Таблица 1Изменения параметров роговицы до и после операции

Кератометрические данные

До операции После операции

Преломляющая сила роговицы (сильный меридиан) D

44,68±0,25 44,36±0,23P>0,05

Преломляющая сила роговицы (слабый меридиан) D

43,87±0,23 43,94±0,23P>0,05

Кривизна роговицы(сильный меридиан) mm

7.56±0,04 7.62±0,04P>0,05

Кривизна 7.72±0,04 7.66±0,04

365

роговицы(слабый меридиан) mm

P>0,05

В позднем послеоперационном периоде у одного пациента развилась вторичная катаракта, которая потребовала повторного хирургического вмешательства. Выводы.

1.Предложенный метод удаления факичной ИОЛ не требует расширения роговичного тоннельного разреза, позволяет в полном объёме использовать все преимущества MICS технологии при удалении катаракты.

2.Отсутствие индуцированного астигматизма способствует быстрой рефракционной стабилизации и, соответственно, наиболее полной медико-социальной реабилитации пациентов.

3.У всех пациентов после операции отмечается повышение остроты зрения, что позволяет им вернуться к полноценной жизни и прежней профессиональной деятельности.

Литература.Агафонова В.В. Интраокулярная факичная коррекция

аметропий // VIII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2005. – С. 239.

Баринов Э.Ф. Причинно-следственный подход к изучению осложнений после интраокулярной факичной коррекции аметропии // VIII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2005. – 243 с.

Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. – Спб.: Издательский дом Спб МАПО, 2002. – 288с.

Бессарабов А.Н., Туманян Э.Р., Зуев В.К. и др. Влияние отверстий в оптической части отрицательной ИОЛ на качество зрения при факичной коррекции миопии // Офтальмохирургия. - 1998. - № 4. – 49-53 с.

366

Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1995. - 170с.

Коновалов М.Е., Молокотин Е.М. Способ лечения осложненной катаракты у пациентов после факичной коррекции // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сборник научн. статей XI научно-практич. конф. – М., 2010. – С. 100.

Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. – СПб: Борей Арт, 2007. – 136 с.

Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательной ИОЛ: дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1998. - 161с.

Тяжев М.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных миопией высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз: дис. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. – 135 с.

Шелудченко В.М., Нисан Б.А., Колотов М.Г. К вопросу о проблемах аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии высокой степени // Вестник офтальмологии. – 2004. - № 2. – С. 22-25.

Khiun O., Tjia F. Microcoaxial phacoemulsification: a new standard in cataract surgery? // Cataract & Refractive Surgery. - 2006. – Vol.3. - P.18-30.

Kyung-Min Lee et al. Microcoaxial cataract surgery outcomes: Comparison of 1,8 mm system and 2,2 mm system // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - № 30 (5).- P.1014-1019.

367

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ В ГБУ

«ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА»

А.Н. Ушников, О.А. Ушникова, В.В. Плотникова, Я.И. Метла

г. Ростов-на-Дону, ГБУ «Областная детская больница»

Недоношенные дети - группа риска не только по частоте РН, но и тяжести сопутствующей соматической патологии, поэтому своевременное лечение является приоритетным фактором повышения качества жизни недоношенных детей. С переходом здравоохранения России на международные стандарты выхаживания новорожденных детей (МТ при рождении от 500 г., СГ от 22 недель), введением в эксплуатацию с 2010 года ГБУ Ростовского ОПЦ, возросла заболеваемость РН. Поэтому вопросы организации оказания рациональной и своевременный офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области являются актуальными.Цель: проанализировать результаты оказания офтальмологической помощи недоношенным детям, включая проводимые мероприятия по раннему выявлению, диспансерному наблюдению и лечению пациентов с РН.Материал и методы. На базе ГБУ «ОДБ» организован «Центр лечения и реабилитации детей с РН», оснащенный современным диагностическим оборудованием в соответствии со стандартом оснащения офтальмологического кабинета для скрининга данной патологии. Обследование проводится в установленные сроки и заключается в проведении обратной офтальмоскопии, цифровой ретиноскопии с использованием педиатрической ретинальной камеры «Ret Cam Shuttle». Частота осмотров зависит от выраженности проявлений признаков заболевания. С июля 2013 года, детям с пороговой РН, ЗАРН

368

проводится лазерная коагуляция сетчатки путем транссклеральной, транспупиллярной и комбинированной методик с использованием диодного лазера (с длиной волны 810 нм). После хирургического вмешательства и при сохранении остаточных явлений – до 1 года жизни, дети наблюдаются на базе Центра в кабинете динамического наблюдения и реабилитации детей с ретинопатией недоношенных.Результаты. За период 2012- II квартал 2014 гг. общее количество осмотренных недоношенных новорожденных составило 1593. Различные стадии РН были диагностированы у 861 (54%) детей. Из них 1 стадия развилась у 590 детей (68%), 2 стадия – у 172 (20%), 3 стадия – у 39 (5%), 4-5 стадии у 34 (4%), ЗАРН – у 26 (3%) детей. Из 1100 детей с РН в кабинете динамического наблюдения и реабилитации наблюдаются 33 ребенка после проведенной лазерной коагуляции сетчатки в «Центре лечения и реабилитации детей с РН» на базе ГБУ «ОДБ», а также 15 детей – после одноэтапной лазеркоагуляции, проведенной вне Центра. 61 ребенку потребовалось проведение ленсвитрэктомии, в связи с чем они были направлены в Федеральный Центр московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца.Заключение. Открытие «Центра лечения и реабилитации детей с РН» позволило проводить активный скрининг, своевременное лечение и последующее динамическое наблюдение, предотвратить или минимизировать переход ретинопатии недоношенных в инвалидизирующие стадии и сохранить зрение недоношенным детям.

369

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ В СОЧЕТАНИИ С

СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА ».С.С.Флоренцева, Н.В.Морозова, В.О.Соколов ,

О.А.Фролов ,Д.П .Новиков.

Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения, Санкт-Петербург.

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, синдром «сухого глаза».Резюме: При использовании объективных методов исследования ,проводилась оценка возможного корнеопртекторного действия и безопасности препарата Оптив® у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Актуальность проблемы исследования: Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — это хроническая оптическая нейрооптикопатия, в основе лечения которой лежит снижение внутриглазного давления (ВГД) до уровня индивидуальной нормы. Для достижения индивидуального ВГД больным назначают терапию на продолжительное время. Пациенты с ПОУГ–вынуждены, в связи с наличием хронического заболевания ,постоянно закапывать препараты, нормализующие внутриглазное давление. Длительная гипотензивная терапия при ее успешности, приводит к стабилизации глаукомного процесса и сохранности зрительных функций. Однако ,присутствие консерванта в составе антиглаукомных капель(в частности, бензалкония хлорида ) оказывает повреждающее действие на слезную пленку и роговицу, разрушает клетки слезной пленки, замедляет образование и рост новых клеток. Таким образом частым сопровождением такой длительной терапии является синдром сухого глаза (ССГ). У больных с ПОУГ ССГ встречается до 70 % случаев . Возможны случаи уже имеющегося ССГ на момент постановки диагноза глаукомы.

370

Цель исследования: Оценить клинический эффект препарата « Оптив» и качество жизни пациентов с ПОУГ под местной медикаментозной терапией до и на фоне терапии кератопртектором «Оптив».Задачи исследования:1.Изучить влияние препарата Оптив® на характеристики глазной поверхности (vis, состояние конъюнктивы, наличие отделяемого, состояние эпителия роговицы) у пациентов с ПОУГ и ССГ средней степени тяжести, получающих местное медикаментозное лечение ПОУГ или пользующихся МКЛ.2. Определить качество жизни пациентов с ПОУГ и ССГ, применяющих «Оптив». Причины возникновения ССГ: медикаментозная терапия ПОУГ, ношение мягких контактных линз, оперативные вмешательства на роговице,системное и местное применение различных медикаметозных препаратов, использование кондиционеров, тепловентиляторов и т.п., офисный и компьютерный синдромы.Материал и методы:Исследование направлено на количественную и качественную оценку влияния регулярного применения глазных капель «Оптив» на характеристики глазной поверхности пациентов с ПОУГ с ССГ средней степени тяжести. Пациенты применяли исследуемый препарат по необходимости, но не менее 3-х раз в день, в течение трёх месяцев. Состав и форма выпуска глазных капель«Оптив»:глазные капли в флаконах-капельницах по 3, 5 или 10 мл,1мл препарата содержит: натрия карбоксиметилцеллюлоза 0,5%(увлажнитель), глицерол 0,9%(увлажнитель), рurite0,01%(консервант), Lкарнитин(осмопротектор), эритрит(осмопротектор).«Оптив» относится к препаратам для протезирования: - муцинового покрытия глазной поверхности (карбоксиметилцеллюлоза),водянистого слоя слезной пленки; повышения осмолярности прероговичной

371

слезной пленки (L-карнитин и эритритол. Таким образом,«Оптив» - препарат двойного механизма действия.До начала инстилляций пациентам были проведены стандартные методы диагностики и заполнен опросник«OSDI»-индекс заболеваний поверхности глаз пациентов. Опросник заполнялся дважды: до и после лечения. Вопросы касались: состояние зрения, затруднений в повседневной деятельности, зрительных проблем. Оценка результатов происходит в баллах и оценивалась по формуле: OSDI= сумма баллов х 25/кол-во вопросов. Было проведено проспективное клиническое исследование.Пациенты были разделены на три группы(всего 150 человек):- 1 группа(50 пациентов):раннее не получавшие препаратов «искусственной слезы»,39 женщин,11 мужчин, средний возраст 46 лет±3месяца.- 2 группа(50 пациентов): пациенты, носившее мягкие контактные линзы в течение одного года, не использующие «лумбрикантов»,44 женщины,6 мужчин, средний возраст 47лет±7месяцев.- 3 группа(50 пациентов):пациенты с ПОУГ, с постоянными инстилляциям антиглаукоматзных препаратов, 41 женщина,19мужчин, средний возраст 56 лет±9месяцев.

Хар-ка пациентов

1 гр. n=50 2 гр. n=50 3 гр. n=50

Пол 39 женщин. 11 мужчин

44 женщин. 6 мужчин

41 женщина. 9 мужчин

Возраст 46 лет± 3 месяца

47 лет± 7 месяца 56 лет± 9 месяца

Степень тяжести

ССГ

II II II

372

Кол-во пациентов, вышедших из исслед.

0 0 0

Аллергические реакции на Оптив®

Не отмечено. Не отмечено. Не отмечено.

Критерии включения в исследование- Жалобы соответствовали проявлениям синдрома сухого глаза .- Участник понял и подписал форму информированного согласия.- Доступность для наблюдения в течение ≥3 мес.- Готовность и способность соблюдать требования протокола исследования.- Острота зрения с наилучшей коррекцией ≥ 0,6 OU (оба глаза).Критерии исключения из исследования- Хирургическое вмешательство на глазах в течение предшествующего3 -месячного периода- Активная аллергическая реакция со стороны глаз- Активные инфекции переднего отдела глаза или увеит - Применение кортикостероидов, системное или местное, либоприменение других иммунодепрессантов в течение 30 дней предшествовавших включению в исследование- Наличие синдрома Сьёгрена и других аутоимунных эаболеваний.Стандартные офтальмологические методики обследования- Авторефрактометрия(Topcon,Япония); - определение остроты зрения; - Биомикроскопия прицельная переднего отрезка глаза; - проба Норна;Специальные методы диагностики:

373

 - Определение стабильности слёзной плёнки ( на аберрометре TOPCON wave-front analyzer KR-1W)- HRT III роговицы (ростокский модуль).Диагностические методы- Виды исследований на аберрометре TOPCON KR -1 W : кераторефрактометрия, кератотопография, аберрометрия, пупиллометрия, оценка стабильности слёзной плёнки. Процедура по оценке состояния слезной пленки происходит бесконтактно,в условиях пониженной освещенности. Длительность – 10 секунд на 1 глаз; - По результатам исследований считается индекс флюктуации и индекс стабилизации слезной пленки. - HRT III (ростокский модуль): Ретинатомограф HRT III с роговичным модулем представляет собой конфокальный роговичный микроскоп, который позволяет получать двухмерные изображения разных слоев роговицы и трехмерное изображение роговицы.- Лазерная сканирующая конфокальная томография позволяет в режиме реального времени визуализировать in vivo гистологическую структуру роговицы, области лимба и конъюнктивыПроба Норна: Пробу Норна проводили по стандартной методике. Процедуру проводили 3-х кратно. Результаты усреднялисьДлительность наблюдения каждого пациента составляла три (3) месяца пять (5) дней с момента первого визита. В течение всего срока наблюдения добровольцы получали препарат «Оптив» : по 1 капле по необходимости, но не менее трёх раз в день в виде инстилляций. Препарат

Острота зрения Оценка времени разрываслёзной плёнки(проба Норна)

374

До исследования Через 3 месяца0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0,62+0,030,68+0,01

0,85+ 0,040,87+0,01

0,61+0,03 0,62+0,04

1гр.2гр.3гр.

До исследования Через 3 месяца0123456789

10

6,5+0,04

8,2+0,017,7+0,03

8,9+0,03

4,4+0,02

8,1+0,02

1 гр.2 гр.3 гр.

месяцы

t, се

к.

До лечения После лечения

Определение стабильности слёзной плёнки

HRT роговицы

HRT III (ростокский модуль)375

До лечения После лечения0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.0486

0.0079

0.0158

0.0006

I группа

FI SI

До лечения После лечения0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25 0.237

0.01220.00750.0021

II группа

FI SI

До лечения: отечность в крыловидном После лечения: отек эпителия уменьшился, и базальном слоях эпителия, микродепозиты в передних слоях стромы микродепозиты в передних слоях уменьшились.Стромы

OSDI опросник

ВыводыРекомендовано: При ПОУГ – инстилляции препарата «Оптив» - 1 капля 3 раза в день.При ношении контактных линз -инстилляции препарата «Оптив» - 1 капля 3 раза в день.

376

До исследования Через 3 месяца0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0,6+0,02

0,23+0,01

0,53+0,04

0,29+0,03

0,59+0,03

0,3+0,04

1 гр.2 гр.3 гр.

При впервые выявленном ССГ -инстилляции препарата «Оптив» - 1 капля 3 раза в день.

Список литературы: 1.Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Ткаченко Н.В. Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии // Новости глаукомы. 2010. № 1. С. 16-18.2. Бржеский, В. В. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов. — СПб., 2002. — 142 с.   3. Бржеский, В. В. Синдром «сухого глаза»: болезнь цивилизации / В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов // Consilium medicum. — 2001. — С. 12–16. 4. Егоров, Е. А. Нежелательные эффекты офтальмогипотензивной терапии: синдром сухого глаза / Е. А. Егоров, В. В. Бржевский, Н. В. Муратова // Новости глаукомы. — 2009. — Т. 3. — № 11. — C. 3–5. 5. Еричев, В. П. Консерванты и вторичный синдром сухого глаза при длительной местной медикаментозной терапии первичной открытоугольной глаукомы / В. П. Еричев, К. Г. Амбарцумян // Глаукома. — 2011. — № 2. — С. 59–66. 

Авторы: Морозова Н.В. – к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ ДЦ №7(глазной) для взрослого и детского населения.Соколов В.О. – к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ ДЦ №7(глазной) для взрослого и детского населения.Новиков Д.П.-заведующий отделения глаукомы СПб ГБУЗ ДЦ №7(глазной) для взрослого и детского населения.Фролов О.А.- заведующий отделения сложной оптической коррекции СПб ГБУЗ ДЦ №7(глазной) для взрослого и детского населения.Флоренцева С.С. – врач дневного стационара СПб ГБУЗ ДЦ №7(глазной) для взрослого и детского населения.Санкт-Петербург, Ул. Моховая, д.38, 191028. e- mail morozova_dc7@mail.r

377

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОВОЛН В ХИРУРГИИ КОСОГЛАЗИЯ

Фокин В.П., Горбенко В.М.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Волгоградский филиал

Актуальность. Учитывая, что современные методы хирургического лечения косоглазия продолжают сопровождаться существенной травматизацией глазных мышц и не исключают повреждений сосудов и нервов, необходимо дальнейшее изучение и внедрение щадящих технологий при выполнении доступов и хирургии на глазодвигательных мышцах, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение хирургических вмешательств. Цель - оценить целесообразность и эффективность применения радиоволнового аппарата Сургитрон в хирургическом лечении косоглазия. Материалы и методы Проведён анализ хирургического лечения косоглазия у 102 пациентов, из них с помощью радиоволнового аппарата Сургитрон у 70 (128 хирургических доступов и оперированных мышц) и ножевой хирургиии — у 32(59 хирургических доступов и оперированных мышц). При использовании аппарата Сургитрон применяли два режима: режим «разреза» мощностью 27 вт. в 16 случаях, а 31,5 вт.- в 34 случаях, и режим «разрез и коагуляция» мощностью 21вт. – в 10 случаях, а 24,5вт. - в 63 случаях.Результаты При применении радиоволновой хирургии в режиме «разрез» частота возникновения кровоизлияний уменьшилась на 10,6±0,65%,а при использовании режима «разрез с коагуляцией» на 23,8±0,27,% (t>2,0, р<0,05) в сравнении с ножевой хирургией, в результате чего сократилось и время

378

операции при использовании аппарата Сургитрон на 2,6±0,5 мин.Выводы Для уменьшения вероятности появления геморрагических осложнений и сокращении времени операции при хирургическом лечении косоглазия целесообразно применение радиоволнового аппарата Сургитрон.

379

ПРИМЕНЕНИЕ ТОРИЧЕСКИХ ИОЛ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННЫХ КАТАРАКТ

Фокин В.П., Джаши Б.Г.ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н.Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиалТорические интраокулярный линзы — элемент

успешной факохирургии на глазах с астигматизмом. Однако в ряде случаев, таких как амблиопия, кератоконус, эктопии зрачка достижение высокого рефракционного результата даже при условии нивелировании роговичного астигматизма не всегда представляется возможным.Цель данной работы - определение целесообразности применения торических ИОЛ в хирургии осложненных катаракт.Материалы и методы .Проанализировано 90 случаев (90 глаз) имплантации торических ИОЛ линейки Acrysof в моно или мультифокальном исполнении. Из них в 84 случаев дооперационно диагностирована рефракционная амблиопия, в 3 случаях кератоконус, в 4 случаях - эктопия зрачка. В 13 случаях имплантация торической ИОЛ выполнена у пациентов детского возраста. Предоперационный астигматизм по данным кератометрии составил 1,25-6,25Дптр, перепад рефракции в центральной оптической зоне по данным кератотопографии составил не более 1,5 Дптр, дипазон значений НКОЗД составлял от 0,02 до 0,2. Во всех случаях факоэмульсификация выполнялась по стандартной методике тоннельным роговичным доступом 2,2 мм. Особое внимание уделялось маркировке роговицы.Результаты. Срок наблюдения всех пациентов составил 6-12 месяцев. Во всех случаях цилиндрический компонент по данным послеоперационной рефрактометрии составлял от 0,25 до 1,25 Дптр. Кератометрические данные находились в пределах ± 0,25Дптр от исходных значений. НКОЗД составила от 0,4 до 0,9 и сохранялась весь период наблюдения. Все пациенты были полностью удовлетворены результатами имплантации торических ИОЛ.

380

Выводы. Имплантация торической ИОЛ линейки Acrysof на глазах с клинически значимыми величинами астигматизма дает высокие рефракционные и функциональные результаты, является методом выбора коррекции афакии у пациентов любого возраста, на глазах с рефракционной амблиопией и эктопией зрачка.

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОРТЕКСИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С

ОДНОСТОРОННЕЙ АМБЛИОПИЕЙ. Хаценко И.Е, к.м.н., Тумасян А.Р., к.м.н.

ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗ г. Москвы», г. Москва, Россия381

Амблиопия – часто встречающееся заболевание детского возраста. Недостаточная эффективность лечения амблиопии заставляет искать новые методы ее лечения. Цель работы – изучение эффективности нейропептида кортексина в комплексном лечении детей с односторонней амблиопией высокой и средней степени с помощью паттерн зрительных вызванных потенциалов (ПЗВП) и паттерн-электроретинограммы (ПЭРГ).

Материал и методы. В исследование включено 35 детей, в возрасте от 4 до 8 лет, с монолатеральной рефраккционной и дисбинокулярной амблиопией средней и высокой степени . Для оценки функционального состояния зритиельного анализатора всем детям проводили регистрацию ПЭРГ и ПЗВП. ПЭРГ регистрировали на шахматный паттерн 40 и 20 угловых минут в режиме реверсии 1Гц, в фотопических условиях. Определяли амплитуду и латентность пиков P50 и N95. ПЗВП регистрировали на шахматные паттерны 60, 20 и 8 угловых минут в режиме реверсии 1Гц в мезопических условиях. Определяли амплитуду и латентность пика P100, как наиболее устойчивого.

Все дети получали комплексное плеоптическое лечение, включающее чрескожную электростимуляцию амблиопичного глаза, цветоимпульсную и компьютерную терапию - курс лечения составил 10 дней и был проведен на фоне полной окклюзии парного глаза в течение 3 месяцев.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 20 детей, получавших плеоптическое лечение и кортексин (10 мг в/м №10), во вторую группу (контрольную) вошли 15 детей, получавших - только плеоптическое лечение.

Результаты и обсуждение. После лечения в обеих группах отмечалось достоверное улучшение остроты зрения (ОЗ) амблиопичного глаза (р<0,05). Так через 3 месяца от начала лечения ОЗ зрения амблиопичного глаза в первой группе,

382

увеличилась на 0,48±0,06, в группе контроля на 0,30±0,08. Интересно, что в основной группе, ОЗ продолжала увеличиваться в течение 3 месяцев после окончания лечения. В тоже время в контрольной группе ОЗ достигла максимальных значений через месяц после окончания терапии.

До лечения в обеих группах выявлено снижение амплитуд пиков Р50 и N95 ПЭРГ амблиопичного глаза по сравнению с парным глазом, через 3 мес после лечения амплитуда пиков Р50 и N95 ПЭРГ амблиопичного глаза увеличилась . Более выраженное увеличение амплитуд в первой группе, на наш взгляд иллюстрирует положительное влияние кортексина на функциональную активность ганглиозных клеток в макулярной зоне.

Ответы затылочной коры для амблиопичного и парного глаза также имели достоверные отличия - снижение амплитуды пика Р100 на шахматные паттерны 20 и 8 угл. мин. на амблиопичном глазу (р<0,05). Максимальное повышение амплитуды ПЗВП амблиопичного глаза в процессе лечения отмечалось на клетки 8 угл. мин, причем более выраженное увеличение было зафиксировано в первой группе (р<0,05). Более того, через 3 месяца после начала лечения значения амплитуды ПЗВП на 20 и 8 угл. мин. у детей в первой группе достигли значений парного глаза. Это позволяет предположить, что использование кортексина в большей степени восстанавливает работу парвоцеллюлярного пути, преимущественно страдающего при амблиопии.

Заключение. Кортексин, являясь нейропептидным препаратом, повышает эффективность лечения детей с амблиопией, что обосновывает его включение в комплекс лечения этой категории пациентов.

383

КОМФОРТНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ ХОРИОИДЕИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ И ВТОРИЧНОЙ ЭНУКЛЕАЦИИ.

И.П. Чесалин

384

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Понятие качества жизни пациентов привлекает пристальное внимание как один из важнейших критериев эффективности проводимого лечения. Согласно рекомендациям ВОЗ качество жизни определяют, как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства.

В конце XX века начали широко использовать органосохранные методы лечения меланомы хориоидеи (МХ), такие как брахитерапия. Существует практически единая точка зрения, что терапевтические возможности этого метода ограничены малыми и средними размерами опухоли. Однако в последние годы, по данным литературы, наметилась тенденция к органосохранному лечению больших МХ (с проминенцией > 5 мм). Между тем, 22-25% пролеченных больных, впоследствии выполняют энуклеацию, в связи с продолжающимся ростом опухоли или появлением постлучевых осложнений.

Длительность лечения, а также риск развития осложнений у пациентов, подвергшихся брахитерапии по поводу МХ больших размеров (проминенция от 5 мм и более, максимальный диаметр - более 15 мм), делает необходимой оценку их качества жизни, для обоснования целесообразности применения этого метода лечения.Цель. уточнить особенности комфортности жизни больных МХ больших размеров после брахитерапии и после вторичной энуклеации.Материалы и методы: Для определения психологического состояния больным было предложено оценить следующие утверждения, заимствованные из канцерспецифического опросника Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G. 1998 г.), по 5-ти бальной шкале: «У меня бывают

385

боли»; «Меня беспокоят побочные эффекты лечения»; «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни». Согласно используемой шкале: 0 – «нет»; 1 – «практически не согласен»; 2 – «затрудняюсь ответить»; 3 – «практически согласен»; 4 – «полностью согласен». Опрос проводили по телефону. Получены ответы от 24 пациентов (14 женщин, 10 мужчин, возраст 33 - 68 лет), перенесших брахитерапию, а затем вторичную энуклеацию по поводу МХ большого размера. Средняя исходная проминенция опухоли перед лечением составила 7,74 мм, исходный диаметр – 13,6 мм. Всем пациентам была предложена брахитерапия в качестве попытки органосохраняющего лечения. Брахитерапию проводили с помощью родий-рутениевых офтальмоаппликаторов. Вторичная энуклеация выполнена через 3-112 месяцев (ср. 46,7) после лучевого лечения, причиной её (согласно данным патогистологического исследования удалённого глаза) в 10 случаях стал продолжающийся рост опухоли (неэффективность брахитерапии), в 14 случаях причиной удаления глаза послужили постлучевые осложнения (вторичная глаукома, постлучевой увеит и др.).Результаты: Все опрошенные пациенты восприняли диагноз МХ, как эмоциональное потрясение, что подтверждается одинаково низкими показателями по следующим утверждениям: «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни». Однако, боязнь ликвидационной операции (удаление глаза) и надежда сохранить глаз хотя бы как косметический орган послужили основой для выбора больными органосохранного лечения.После завершения брахитерапии у пациентов сохранялось состояние тревожности на стабильно высоком уровне, что можно объяснить длительным периодом реабилитации после

386

лучевого лечения, с тенденцией к снижению со временем, вероятно за счёт стихания постлучевой реакции. Это подтверждалось низкими и средними баллами при оценке следующих утверждений: «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни», и высокими баллами на утверждения: «У меня бывают боли»; «Меня беспокоят побочные эффекты лечения». Низкие баллы при ответах на вопросы, касающиеся качества жизни в целом и отношения к болезни, а также высокие баллы при ответе на вопросы, связанные с побочными эффектами брахитерапии (в сроки до года) сами пациенты объясняли последствиями лечения, такими как болевые ощущения в пролеченном глазу, в некоторых случаях снижение остроты зрения, покраснение глаза, слезотечение и др. и большим количеством медикаментов, применяемых для их купирования; волнением перед каждым визитом к врачу (среднее количество которых в течение первого года наблюдения составило 12), отсутствием скорых положительных результатов проведённого лечения (так итоговая оценка результатов брахитерапии проводится через 12-24 месяцев после операции).

В более отдалённые сроки невысокие показатели качества жизни сохранялись, что пациенты объясняли, помимо вышеприведённых аргументов, постоянными мыслями о злокачественном образовании в организме. Эти мысли, со слов опрошенных, оказывали значимое негативное влияние на их повседневную жизнь, а также на их социальные взаимоотношения (отношения в семье, с друзьями, коллегами). С другой стороны, отмечено снижение баллов при оценке утверждений о побочных эффектах лечения.

Непосредственно перед энуклеацией у пациентов наблюдался резкий спад в показателях, отражающих удовлетворённость качеством жизни, который мы объяснили

387

предстоящей операцией. Наиболее высокие баллы при оценке утверждений о беспокоящих болях и побочных эффектах лечения были характерны для пациентов, с развившейся вторичной глаукомой.

Однако сразу после энуклеации имел место выраженный спад состояния тревожности, что подтверждалось значительным ростом показателей при оценке следующих утверждений: «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни». Пациенты объясняли это избавлением от поражённого злокачественной опухолью органа, а вместе с тем и от страха прогрессии заболевания (синдром дамоклова меча). В случаях, где причиной энуклеации поражённого глаза послужила вторичная глаукома, мы наблюдали наиболее высокие показатели удовлетворённости качеством жизни, что пациенты объясняли избавлением от болевого синдрома, и постоянного капельного режима. Также отмечался быстрый спад показателей беспокойства по поводу болей и других побочных эффектов после энуклеации в раннем послеоперационном периоде.

Все опрошенные пациенты, оценивая период после брахитерапии до энуклеации, единогласно заявили, что если бы выбор метода лечения стоял перед ними сейчас, то предпочтение они отдали бы энуклеации. Заключение.Учитывая динамику показателей качества жизни у пациентов с большими МХ после брахитерапии и после вторичной энуклеации, необходимо сузить показания для проведения органосохранного лечения.

388

РЕЗУЛЬТАТЫ КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА ПРИ РАЗНЫХ СТАДИЯХ ПЕРВИЧНОГО

КЕРАТОКОНУСА*`**Л.И. Балашевич, *`**Т.К. Чураков, *С.А. Никулин,

*`**А.Б. Качанов, *О.А. Ефимов*Санкт-Петербургский филиал ФГБУ «МНТК

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия)

**ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава

России (Санкт-Петербург, Россия)

389

Кафедра офтальмологии

Цель.Сравнить отдаленные результаты кросслинкинга роговичного коллагена выполненного при разных стадиях первичного кератоконуса.Материалы и методы.Под наблюдением находилось 32 пациента (61 глаз) – 17 мужчин и 15 женщин. Средний возраст составил 32 года. Основная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от стадии кератоконуса. В первую подгруппу было включено 20 глаз 15 пациентов с диагнозом кератоконус 1-2 стадии, во вторую подгруппу – 17 глаз 11 пациентов с 3-4 стадией кератоконуса. В группе контроля во всех 24 случаях определялась 1-2 стадия кератоконуса или подозрение на него.

Средний срок наблюдения составил 1,5 года (18,5±5,5 месяцев).

Показаниями к проведению кросслинкинга роговичного коллагена считали прогрессирующий первичный кератоконус любой стадии при наличии минимальной толщины роговицы ≥ 400 мкм и корригированной остроты зрения менее 1,0. Противопоказаниями были: центральные рубцовые изменения роговицы, выраженная диссоциация стромы, конъюнктивиты и кератиты любой этиологии, заболевания слезных путей.

Корригированную и не корригированную остроту зрения оценивали с помощью единиц log MAR по правилу J. Holladay.

Кросслинкинг роговичного коллагена проводили по стандартной методике с использованием прибора «УФалинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, Уфа) или «Аппарата для фототерапии роговицы глаза» (ООО «Трансконтакт», Москва). После инстилляций раствора анестетика проводили алкогольную деэпителизацию роговицы диаметром 8,5 мм, пропитывали строму 0,1 % раствором рибофлавина-мононуклеотида и декстрана «Декстралинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, Уфа) путем инстилляций 1 раз в минуту в

390

течение 30 минут. Затем еще полчаса проводили облучение роговицы ультрафиолетом с использованием следующих параметров: длина волны 370 нм, диаметр пучка 8,0 мм, мощность 6,0 мВт/см2. Раствор рибофлавина на данном этапе инстиллировали кратностью 1 раз в 5 минут.

Кроме стандартных методов обследование включало Шаймпфлюг-кератотопографию с использованием прибора “Pentacam” (Oculus, Germany). Оценивали астигматизм, элевацию задней поверхности, минимальную толщину роговицы, индексы кератоконуса. Кроме этого стадию кератоконуса оценивали по модифицированной классификации Amsler-Muckenhirn, заложенной в аппарате “Pentacam”.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ “Excel” (“Microsoft Office-2013”) и “Statistica 8.0” (“StatSoft”). Для сравнения параметров до и после операции использовали непараметрические методы – парный критерий Уилкоксона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически достоверными считали различия с уровнем значимости p<0,05. Результаты. В подгруппе 1 (1-2 стадия кератоконуса перед операцией) корригированная острота зрения достоверно не изменилась, но наблюдалась тенденция к увеличению данного параметра. Сферический и цилиндрический компоненты рефракции достоверно уменьшились, как и центральная толщина роговицы (Таблица 1), что сопровождалось снижением степени тяжести кератоконуса по данным прибора у 9 пациентов и повышением не корригированной остроты зрения.

В подгруппе 2 (2-3 стадия кератоконуса перед операцией) средние значения не корригированной остроты зрения достоверно увеличились, при этом сферический компонент рефракции не изменился, а цилиндрический имел тенденцию к снижению. Корригированная острота зрения достоверно не изменилась, тем не менее, как и в первой подгруппе, наблюдалась тенденция к увеличению данного параметра. Толщина роговицы несколько уменьшилась, а

391

степень тяжести кератоконуса снизилась у 7 пациентов (Таблица 1).

В группе контроля не было обнаружено статистически значимых изменений исследуемых параметров, кроме сферического компонента рефракции, который не значительно уменьшился (Таблица 1). Тем не менее, в ряде случаев кросслинкинг роговичного коллагена был выполнен с рефракционной целью при стабилизированном кератоконусе. Результаты данного вида операций являются предметом дальнейших исследований. Выводы1. Наблюдаемое увеличение показателей не корригированной остроты зрения и снижение цилиндрического компонента рефракции определяет хороший результат кросслинкинга роговичного коллагена при любой стадии первичного кератоконуса. 2. Кроме стабилизации процесса, можно ожидать значительное улучшение кератотопографических и функциональных показателей, а также планировать проведение эксимерлазерной коррекции по технологии ФРК.3. Представляется целесообразным использовать в клинической практике модифицированную классификацию, заложенную в кератотопограф “Pentacam”, как наиболее точно отражающую динамику патологического процесса при прогрессирующем первичном кератоконусе.

392

Таблица 1Функциональные, рефракционные и кератотопографические

результаты кросслинкинга роговичного коллагена

Пок

азат

ель

Основная группа Группа контроля

Подгруппа 1 (1-2

стадия

кератоконуса)

Подгруппа 2

(3-4 стадия

кератоконуса) До

опера

ции

на

парн

ом

глазу

Посл

е

опера

ции

на

парн

ом

глазу

PДо

операц

ии

Пос

ле

опе

рац

ии

P

До

опера

ции

П

ос

ле

оп

ер

ац

и

и

P

Log

MA

R

НК

ОЗ

0,11±0,

42

0,17

±0,

39

0,

00

9

0,06±

0,26

0,

19

±0

,3

7

0,

00

09

0,41±

0,51

0,43±

0,490,81

Log

MA

R

МК

ОЗ

0,69±0,

19

0,81

±0,

10

0,

09

0,55±

0,16

0,

65

±0

,1

3

0,

15

1,02±

0,1

1,02±

0,090,96

Sph -

3,6

-

1,84

0,

00

-

1,32±

-

1,

0,

95

-

1,74±

-

1,13±

0,002

393

6±3,01±2,

533 4,32

31

±3

,5

1

2,44 2,37

Cyl

-

4,10±1,

82

-

3,03

±1,

80

0,

03

-

4,00±

2,46

-

3,

63

±2

,6

8

0,

06

-

0,88±

1,04

-

1,03±

1,04

0,31

Пах

име

три

я

472,15

±29,54

463,

45±

29,2

0

0,

04

460,0

0±29,

28

43

4,

12

±3

4,

93

0,

00

5

505,0

4±31,

07

503,4

6±30,

01

0,36

Зад

няя

эле

вац

ия

45,70±

13,49

45,4

0±1

5,55

0,

52

57,29

±19,9

1

61

,4

7±

20

,5

6

0,

22

30,17

±19,6

4

29,88

±16,8

0

0,88

394

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЕРАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ В РАННЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТОЙ.

Р.З.Шамратов, Л.Ш.Рамазанова, А.Х.Искаков, Р.А.Абжалилов, А.В.Шепелев М.М.Дибирмагомедов,

Л.В.Тронова

Александро-Мариинская областная клиническая больница

Актуальность. Динамика изменения кривизны роговицы при неосложненной факоэмульсификации зависит от многих причин и в конечном итоге влияет на послеоперационную рефракцию оперированного глаза. В связи с этим представляется интерес анализа кератометрических показателей при различных исходных данных в неосложненной хирургии катаракты. Цели. Целью нашего исследования является анализ динамики кератометрических показаний в раннем послеоперационном периоде у больных с неосложненной хирургией катаракты.Материалы и методы. Исследования были проведены на 15 пациентах с неосложненной хирургией катаракты. Из них 8 мужчин и 7 женщин, всего 15 глаз. Половозрастной состав представлен в таблице №1 (Табл.1). Критериями исключения являлись воспалительные и дегенеративные заболевания роговицы, птеригиум, перенесенная операция на роговице, рубцы и помутнения роговицы. Больным определялась максимальная некоррегированная и коррегированная острота зрения до и после операции. Определялись кератометрические показатели в двух меридианах до операции, после операции спустя 3 часа, 6 часов после операции и 12 часов после оперативного вмешательства. Кератометрия проводилась на авторефкератометре ORK-Prestige Dongjang Ю. Корея Результаты и обсуждения. По результатам анализа были выявлены следующие особенности: в среднем кривизна

395

роговицы уплощалась на 0.1 дптр. через 3 часа после операции. Через 6 часов кривизна роговицы восстанавливалась, но оставалась уплощенной по сравнению с исходной. А через 12 часов после операции кривизна роговица в среднем превышала исходную на 0,2 дптр. При этом динамика кератометрических показаний в группе была неодинаковой (Рис 1). У 3 пациентов кривизна роговицы изменилась (уплостилась) на 1,5 дптр, отмечено, что эти пациенты имели миопию средней степени (Рис 2). У 5 исследуемых кривизна роговицы усилилась в первые часы после операции, мы считаем, что это связанно с отеком роговицы, в том числе вызванном гидратацией разрезов (Рис 3). У 5 исследуемых при тех же кератометрических показаниях изменился сильный меридиан в сторону парацентеза (Табл. №2).Вывод: 1. Кривизна роговицы в раннем послеоперационном периоде уплощается, начинает восстанавливаться через 3 часа после операции и превышает исходную в среднем на 0,2 дптр через 12 часов после операции.2. Кривизна роговицы закономерно усиливается в меридиане парацентеза3. Неосложненная хирургия катаракты незначительно усиливает послеоперационный роговичный астигматизм.

Табл.1. Половозрастной состав исследуемых пациентов.

Пол Возраст Количество пациентов

Мужчины 48-56 лет 8 человекЖенщины 45-65 лет 7 человек

396

Табл.2. Динамика кератометрических показателей в группе 3. (Изменениесильного меридиана в сторону парацентеза).

Пациент Кератометрия до операции

Кератометрия12 ч после операции

Пациент Ш К1 43.00К2 44.00 ах 90°

К1 43.00К2 44.00 ах 120°

Пациент Р К1 43.75К2 44.25 ах 87°

К1 43.75К2 44.25 ах 118°

Пациент А К1 42.25К2 43.00 ах 93°

К1 42.25К2 43.00 ах 110°

Рис. 1. Средний показатель кератометрии.

До операции 3 ч после операции 6 ч после операции 12 ч после операции40

41

42

43

44

45

46

47

397

Рис. 2. Динамика кератометрических показателей в группе 1.

До операции 3 ч после операции 6 ч после операции 12 ч после операции40

41

42

43

44

45

46

47

Время наблюдения

Рис. 3 Динамика кератометрических показателей в группе 2.

398

.

До операции 3 ч после операции 6 ч после операции 12 ч после операции40

41

42

43

44

45

46

47

399

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОТЛОЙКИ ЗАДНЕЙ

ГИАЛОИДНОЙ МЕМБРАНЫ ,СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯТРАКЦИОННЫМ СИНДРОМОМ ПРИ УГРОЗЕ

МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА. Р.З. Шамратов, Л.Ш. Рамазанова,

О.А. Напылова, Д.А. Ковалева,Е.А Павлова, Н.Г. Вахрамова, Л,В Тронова

Александро-Мариинская областная клиническая больница

Актуальность: Тракционный синдром в макулярной зоне при инволюционной отслойке задней гиалоидной мембраны связан с опасностью макулярного разрыва, приводящего к серьезной и необратимой потере зрения. Витреоретинальное вмешательство, в подобных случаях являясь единственно эффективным способом лечения, связаны с высоким хирургическим риском. Поэтому аспекты альтернативного лечения, а также четкое определение показаний к хирургии, представляют значительный интерес, и является темой большого числа исследований.Цель работы – проанализировать клинический случай самостоятельной отслойки задней гиалоидной мембраны при тракционном синдроме с угрозой макулярного разрыва.Материалы и методы: Пациентка М. 1941 года рождения, с диагнозом: Макулодистрофия OU, экссудативная форма. Острота зрения: OD=0.02 не корр; OS=0.3 с shp+1.0 дптр.=0.5; тонометрия OD= 22 мм.рт.ст. OS=20 мм.рт.ст (по Маклакову) ): на ОКТ: OD деформация пигментного эпителия, хориоидальная неоваскуляризация, задняя отслойка стекловидного тела с макулярной фиксацией и угрозой разрываРезультаты и обсуждения. Учитывая возраст пациентки, наличие общесоматической патологии, хирургическое вмешательство в данном случае было крайне нежелательно. Так же учитывались анатомические соотношения витреоретинального интерфейса. Принимался во внимание

400

тот факт, что площадь прилегания участка задней гиалоидной мембраны, вызывающая тракционный синдром, весьма незначительна. Площадь тракционной отслойки пигментного эпителия была небольшой, хотя локализация в макулярной зоне, высота отслойки внушали определенные опасения. Было принято решение о динамическом наблюдении. На фоне щадящего режима и общеукрепляющей терапии пациентке была назначена ретинопротекторная терапия, включая:Ретиналамин 1,0 мл № 10 п/б , Актовегин 2,0 мл №10 в/м; внутрь Предуктал 60мг по 1 таб 3 раза в день 1 мес., Мексидол по 1 таб. 3 раза в день 1 месяц.При контрольном визите через 1 месяц отмечена положительная динамика. При обследовании: острота зрения ОД = 0.1 не корр; ОS 0.3 с shp+1.0 Дптр=0,5; Тонометрия OD = 22 мм.рт.ст OS = 20 мм.рт.ст (по Маклакову); на ОКТ: OD - макулярный профиль сохранен, отсутствует тракционный компонент, по краям фовеа кисты с назальной стороны. Таким образом, отслойка задней гиалоидной мембраны произошла самостоятельно, тракционный синдром купирован без последствий, что позволило пациентке избежать высокотехнологичных хирургических вмешательств.Заключения и выводы: Витреоретинальные вмешательства являются достаточно травматичной процедурой и по локализации воздействия, и по сопровождающей его общей анастезии. Это предполагает тщательный отбор пациентов не только по общесоматическому статусу, но и по необходимости данного вмешательства при отсутствии альтернатив. Персонализированный подход в тактике введения пациентов позволил ограничиться терапевтическим лечением с хорошим клиническим эффектом1. Индивидуальный подход при выборе тактики лечения подобной витреоретинальной патологии оправдан как по патогенезу возникновения, так и клинически.2. Необходима тщательная оценка прогноза и сопоставление клинической ситуации со степенью хирургического риска

401

ЗНАЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

РЕТИНОПАТИИ.Шелковникова Т.В., Тахчиди Х.П

.Актуальность. Сахарный диабет (СД) является актуальной медико-социальной проблемой, растет инвалидность от этой патологии, особенно в связи с осложнениями, и среди них первое место занимают ангиопатии, к которым относят ретинопатию. Особый вклад в патогенез осложнений СД вносят специфические микрососудистые поражения, приводящие к нарушению зрения. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены аспекты приобретенной и наследственной тромбофилии в патогенезе сосудистых осложнений у пациентов с СД-2.Цель.Исследование изменений в системе гемостаза и сосудистых поражений сетчатки у пациентов на фоне приобретенной и наследственной тромбофилии.Материалы и методы. Наблюдались 40 пациентов (80 глаз) с СД-2. Из них 20 пациентов (40 глаз) с пролиферативной формой (ПДР), 10 пациентов (20 глаз) с препролиферативной (ППДР);10 пациентов (20 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией(НПДР). Стаж СД-2 – от 1 года до 10 лет. Инсулин потребный (ИП) – 20 человек - 50%, сахароснижающие препараты: диабетон мв + метформин 20 человек - 50%. Уровень глюкозы (ммоль/л) - 8,7 ± 2,4. Возраст пациентов - 45-62 лет. Мужчины – 10 чел., женщины – 30 чел. Осложнения СД: Гипертоническая болезнь и ИБС - 21чел., гиперхолестеринемия – 11 чел., макроангиопатия нижних конечностей - 4 чел., диабетическая нефропатия – 4чел.Офтальмологические исследования: стандартные методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия. Специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, ОКТ, компьютерная периметрия.

402

Лабораторные методы на тромбофилию: традиционные скрининговые и специфические методы исследования на тромбофилию. Выявление волчаночного антигена (ВА) проводилось с использованием «разбавленного» тромбопластина, каолина, змеиных ядов гадюки Рассела, лебетокса, эхитокса, а также подтверждающие тесты с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами..В плазме крови пациентов определялось содержание гомоцистеина, полиморфизм генов метилентетрагидрофалат редуктазы (MTHFR C677T, MTHFR 1298), мутация в гене протромбина, мутация в гене фактора V (Лейдена). Результаты исследований.

Таблица 1Показатели эндотелиальной дисфункции у пациентов с диабетической ретинопатией

ПоказателиКонтроль-ная группа, n=20

Непролифе-ративная ДР, n=10

Препроли-феративная ДР, n=10

Профилера-тивная ДР, n=20

Активность фактора Виллебранда, %

108,9±4,4 128,6±2,7* 139±2,5** 148±2,8***

Активность фактора VIII, %

104±4,1 130,2±2,2* 145,2±3,8**

150,6±2,2***

Активность протеина С, %

115,8±0,5 130,3±4,2* 140,5±3,2**

148±4,2***

*– достоверное различие с нормой p ≤0.05** – достоверное различие между группами больных НДПР и ППДР p ≤0.05***– достоверное различие между группами больных ППДР и ПДР p ≤0.05

Возрастает коагуляционный потенциал гемостаза, т.к. повышается в крови VIII ф и его кофактор (vWf) + Ca , всё

403

это активирует Х ф, главный фактор протромбиназного комплекса. Протеин С в проведенных исследования был в значительно меньшей концентрации, чем прокоагулянты VIIIф, vWf, что указывает на значительное потребление и высокую активность прокоагулянтного звена гемостаза. Клинически сосудистые поражения сетчатки проявляются ишемической венозной окклюзией ЦВС и её ветвей.Таблица 2 Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с диабетической ретинопатией

Показатели(агрегация на:)

Контрольная группа, n=20

Непролифера-тивная ДР, n=10

Препролифера-тивная ДР, n=10

Профилератив-ная ДР, n=20

степень агрегации,%АДФ 56,8±3,3 58,5±3,2 61,17±3.1 61±3.1Адреналин

52,9±2,4 54,4±3.1 58,43±3.2 54,4±3.2

Коллаген

61,3±3,4 77,4±3.7* 78,63±3.8* 77,4±4.0*

– достоверное различие с нормой p ≤ 0.05У пациентов с ДР на фоне СД-2 снижена агрегация

тромбоцитов на фоне приобретенной и наследственной тромбофилии. Клиническая картина показывает прогрессирование ретинального геморрагического синдрома, появление отеков на глазном дне при ППДР и ПДР, и рецидивирующими гемофтальмами при ПДР.

Наследственная многофакторная тромбофилия выявлена в 45% случаев. Клинически это проявлялось ретинальной венозной окклюзией ЦВС в 25% случаев. В 12,5% отмечалась ретинальная артериальная окклюзия. В 7,5% случаев наблюдался тромбоз ЦВС по ишемическому типу. Выводы

Активация сосудистого и тромбоцитарного звена гемостаза и эндотелиальная дисфункция на фоне приобретенной и наследственной тромбофилии являются

404

факторами риска в прогрессировании диабетической ретинопатии у пациентов с СД-2 .

Эндотелиальная дисфункция у пациентов с ДР на фоне СД-2 усугубляется гипергомоцистеинемией и приобретенной и наследственной тромбофилией.

Многофакторная приобретенная и наследственная тромбофилия является фактором риска ретинальной венозной и артериальной окклюзии у пациентнов с ДР на фоне СД-2.

405

АНАЛИЗ МИКРОФЛОРЫ КОНЪЮКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ МЕЙБОМИТОВ, СОЧЕТАННЫХ С

ДЕМОДЕКОЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕК.Шокирова М.М., Майчук Д.Ю.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Минздрава России.

Выделяют гипосекреторную, гиперсекреторную и обструктивную формы дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ). Все эти формы ДМЖ часто сочетаются с паразитированием клеща демодекса на краях век. Наиболее частыми возбудителями блефаритов являются s.epidermidermitis, s.aureus, proprionibacterium acnes и corinobacterium xerosis. Перечисленные бактерии на фоне аутоиммунной сенсибилизации производят липазы, которые влияют на состав мейбомиевых липидов и запускают воспалительный процесс. В тоже время, их присутствие в конъюнктивальной полости не всегда сопровождается воспалением конъюнктивы, но измененный под влиянием бактериальных липаз секрет мейбомиевых желез благоприятно влияет на рост и размножение других видов бактерий. Однако работ исследующий их встречаемости в конъюнктивальной полости и чувствительность данных видов бактерий к антибиотикам при мейбомитах сочетанных с демодекозным поражением век крайне мало. Цель работы − изучить частоту встречаемости S.аureus, S.epidermitis, Сorinobacterium xerozis и Proprionibacterium acnes в конъюнктивальной полости при мейбомитах демодекозной этиологии. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ микрофлоры конъюнктивальной полости у 120 пациентов (240) глаз обратившихся в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» за период с марта 2013 по февраль 2014 гг. Критерием выбора пациентов являлась патология МЖ и наличие клеща demodex на ресницах по лабораторным данным. Всем

406

больным, кроме стандартной офтальмологической диагностики, выполнено бактериологическое исследование микрофлоры конъюнктивальной полости. Результаты. Среди коагулазонегативных стафилококков в конъюнктивальной полости превалировал s.epidermidermitis − у 50 пациентов, что составило 41,6% наблюдений, значительно в меньшей степени выявлен s.warneri – 5 пациентов (4,1%), s.haemolyticus − 3 (2.5%) и s. Feacalis у 2 (1,6%). Коагулазопозитивный стафилококк -  s.aurеus обнаружен у 18-ти пациентов (15%). Стрептококки у 16-ти (s.mitis − 5, s.mutans − 4 s.wageneri − 3, s.acantalantu -2,  s.salivarius-2), что в общей сложности составляет 13,3% наблюдений. Бактерии propionibacterium spp. обнаружены у 6-пациентов (5%), corynobacterium xerosis у 4-х (3,3%). Enterobacter clocea и кocuria kristinae обнаружены у 4-х пациентов (3,3%). Отсутствие микрофлоры конъюнктивальной полости выявлено у 12 (10%) пациентов. Сочетанное обсеменение 2-мя видами бактерий выявлено у 18- пациентов. В основном наличие эпидермального стафилококка сочеталась со следующими видами бактерий: s.haemolyticus -1, s.wageneri -3, s.aerеus -5, corynobacterium xerosis -2, кocuria kristinae -1, enterobacter clocea -2, s.salivarius -2, s.mitis -2. При проведении исследования чувствительности к антибиотикам чувствительны к: левофлоксацину – 96 (85,3%), офлоксацину – 92 (85,1%), ципрофлоксацину - 82 (75,9%) . Резистентны к: левофлоксацину- 5 (4,6%) , офлоксацину – 16 (14,9%), ципрофлоксацину – 26 (24%). Слабо резистентны к левофлоксацину 7( 6,4%). S.aureus и S.epidermidermitis резистентны: к хлорамфениколу (33,3 - 32%), эритромицину (38,8 - 78%), чувствительны: к хлорамфениколу (66,7 - 68%), к эритромицину (61,2 - 22%). Выводы: При мейбомитах, сочетанных с демодекозным поражением век в 65,9% случаев в конъюнктивальной полости обнаруживаются бактерии воздействующие на МЖ чувствительные к фторхинолонам 3-го поколения.  

407

МИКРОИНВАЗИВНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ФАКИЧНУЮ

КОРРЕКЦИЮ.Щуко А.Г., д.м.н., Тяжев М.Ю., к.м.н., Шантурова М.А., к.м.н. Юрьева* Т.Н, д.м.н.

Иркутский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова Минздрава России, *ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России», г.

Иркутск

Актуальность вопроса. Развитие рефракционной офтальмохирургии показало её преимущество перед другими способами коррекции миопии высокой степени (очковая и контактная коррекция) [1,3]. В последние десятилетия особенно успешно стала развиваться имплантация факичных ИОЛ [3,5,8,9]. Это связано с сохранением аккомодационной способности глаза [10], а также со значительным повышением качества и совершенствованием модельного ряда факичных линз [1,2,8],. В то же время у некоторых пациентов, которым в 90-е годы были имплантированы первые модели факичных ИОЛ (RSC, Россия), стала развиваться катаракта. Так как помутнения в хрусталике локализовались преимущественно в проекции оптической оси, это значительно снижало остроту зрения у пациентов, зачастую приводило к ограничению профессиональной деятельности и существенно влияло на качество жизни. Формирование помутнений в передне-кортикальных слоях хрусталика было обусловлено адгезией между гаптической частью факичной ИОЛ и передней капсулой нативного хрусталика в результате конструктивных недостатков данной модели линзы [2,6]. В более современных моделях факичных ИОЛ (RSК-3, Россия) этот серьёзный недостаток был устранен нанесением микроперфорационного отверстия в центре оптической части линзы, которое никак не влияло на

408

остроту зрения [4], но в то же время способствовало нормализации физиологических процессов и влагообмену между задней и передней камерами в глазах с факичной ИОЛ [4].Для реабилитации этим больным была проведена операция - удаление факичной ИОЛ и факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ [6,7,11,12].Цель работы – разработать микроинвазивную технологию хирургии катаракты у пациентов с факичными ИОЛ.Материалы и методы: было прооперировано 15 пациентов (22 глаза) с катарактой после имплантации факичных ИОЛ. Среди них было 9 женщин и 6 мужчин, что составило соответственно 60% и 40%. Возраст пациентов варьировал от 37 до 57 лет (в среднем 46 лет). Всем им ранее было проведено хирургическое лечение по поводу близорукости высокой степени (в среднем (-) 14,5 Д) - имплантация факичных ИОЛ. В ходе операции через роговичный тоннельный разрез (~3.5 мм) в заднюю камеру глаза была имплантирована сополимер-коллагеновая факичная линза (RSC, Россия). Срок развития катаракты от момента имплантации составил от 3 до 12 лет (в среднем 9 лет). Помутнения в хрусталике локализовались у 11 пациентов в передне-кортикальных, у 4 пациентов - в ядерно-кортикальных слоях. Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной модели ИОЛ с одновременным удалением факичной ИОЛ. Хирургическое вмешательство проводилось под субтеноновой анестезией и включало следующие этапы: выполняли 2 корнеоцентеза, в переднюю камеру вводили комбинированный вискоэластик – “Discovisc”, обладающий адгезивными и когезивными свойствами. Использование именно этого вискоэластика позволяло надёжно защитить эндотелий и поддерживать стабильную глубину передней камеры глаза в ходе всех интраокулярных манипуляций. Затем вискоэластик вводили под факичную линзу, одновременно канюлей вывихивая ИОЛ в переднюю

409

камеру. Далее формировали в сильном меридиане тоннельный роговичный самогерметизирующийся разрез 1.8 мм. Поэтапно фиксируя цанговым пинцетом (20g) факичную ИОЛ, производили продольный разрез линзы цанговыми ножницами (20g). Затем полученные части ИОЛ свободно удаляли из передней камеры глаза через роговичный тоннель, не расширяя его, этим же пинцетом. Цанговым пинцетом для капсулорексиса выполняли передний дозированный круговой капсулорексис. Далее, используя MICS-технологию, проводили факоэмульсификацию катаракты с интракапсульной имплантацией ИОЛ (MI-60 фирмы «Бауш+Ломб»).

Результаты В ходе операций каких-либо специфических осложнений отмечено не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. Острота зрения у всех пациентов после операции значительно повысилась с 0,23±0,05 до 0,61±0,06 (Р<0,01). Практически у всех пациентов отсутствовал индуцированный астигматизм (таблица 1).Таблица 1 Изменения параметров роговицы до и после операции

410

В позднем послеоперационном периоде у одного пациента развилась вторичная катаракта, которая потребовала повторного хирургического вмешательства. Выводы.4.Предложенный метод удаления факичной ИОЛ не требует расширения роговичного тоннельного разреза, позволяет в полном объёме использовать все преимущества MICS технологии при удалении катаракты.5. Отсутствие индуцированного астигматизма способствует быстрой рефракционной стабилизации и, соответственно, наиболее полной медико-социальной реабилитации пациентов.6. У всех пациентов после операции отмечается повышение остроты зрения, что позволяет им вернуться к полноценной жизни и прежней профессиональной деятельности.

411

Кератометрические данные

До операции

После операции

Преломляющая сила роговицы (сильный меридиан) D

44,68±0,25 44,36±0,23P>0,05

Преломляющая сила роговицы (слабый меридиан) D

43,87±0,23 43,94±0,23P>0,05

Кривизна роговицы(сильный меридиан) mm

7.56±0,04 7.62±0,04P>0

Кривизна роговицы(слабый

7.72±0,04 7.66±0,04P>0,05

Литература.Агафонова В.В. Интраокулярная факичная коррекция аметропий // VIII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2005. – С. 239. Баринов Э.Ф. Причинно-следственный подход к изучению осложнений после интраокулярной факичной коррекции аметропии // VIII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2005. – 243 с. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. – Спб.: Издательский дом Спб МАПО, 2002. – 288с.Бессарабов А.Н., Туманян Э.Р., Зуев В.К. и др. Влияние отверстий в оптической части отрицательной ИОЛ на качество зрения при факичной коррекции миопии // Офтальмохирургия. - 1998. - № 4. – 49-53 с.Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1995. - 170с.Коновалов М.Е., Молокотин Е.М. Способ лечения осложненной катаракты у пациентов после факичной коррекции // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сборник научн. статей XI научно-практич. конф. – М., 2010. – С. 100.

Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. – СПб: Борей Арт, 2007. – 136 с. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательной ИОЛ: дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1998. - 161с.Тяжев М.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных миопией высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз: дис. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. – 135 с.Шелудченко В.М., Нисан Б.А., Колотов М.Г. К вопросу о проблемах аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии высокой степени // Вестник офтальмологии. – 2004. - № 2. – С. 22-25.

412

Khiun O., Tjia F. Microcoaxial phacoemulsification: a new standard in cataract surgery? // Cataract & Refractive Surgery. - 2006. – Vol.3. - P.18-30.Kyung-Min Lee et al. Microcoaxial cataract surgery outcomes: Comparison of 1,8 mm system and 2,2 mm system // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - № 30 (5).- P.1014-1019.

УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ.

С.В. Янченко, А.В. Малышев, З.Ж. Аль-Рашид, В.А. Шипилов, С.Н. Сахнов, Г.Ю. Карапетов

Россия Краснодар Краевая клиническая больница имени С.В.Очаповского

Вступление. Интавитреальное введение лекарственных препаратов сопряжено со следующими недостатками: 1) достаточно большой внутренний диаметр иглы и её канюли приводит к депонированию препаратов и нарушению их задаваемого дозирования; 2) при выполнении ИВ сохраняется высокий уровень дискомфорта и имеется риск возникновения потенциально опасного осложнения – вставления волокон стекловидного тела в склеростому, требующего наложения шва; 3) недостаточно хорошая переносимость процедуры (дискомфорт во время и после манипуляции) и риск возникновения осложнений, влекущие за собой отказ пациентов от прохождения полного курса лечения и проведения повторных курсов терапии. Указанные обстоятельства определили актуальность и цель настоящего исследования.

413

Цель исследования: разработка устройства, позволяющего обеспечить оптимальные условия для интравитреального и регионарного эндолимфатического введения лекарственных препаратов и проведения блокад синокаротидной зоны.Материалы и методы. Исследование проводилось в ГБУЗ «Краевой клинической больнице №1 им. проф. С.В. Очаповского». В ходе исследования было разработано и тестировано устройство для интровитриального введения (ИВ), включающее оригинальный переходник, карпульную иглу калибра 30 G и шприц. Разработанное устройство для ИВ включает шприц, иглу калибра 30 G и оригинальный трёхступенчатый полый переходник, позволяющий соединять шприц и иглу. Игла имеет канюлю для присоединения её к переходнику. Канюля иглы и вторая ступень переходника имеют соосно-расположенную на соответствующих поверхностях резьбу, а внутренняя полость первой ступени переходника выполнена с конусностью для соединения с наконечником шприца. Для повышения надёжности фиксации иглы третья ступень переходника выполнена в виде усечённого конуса, плотно входящего в коническую часть канюли иглы. Доклиническая апробация устройства включала его оценку сравнительно с известным инструментом - шприц с иглой 27 G. Объём депонированной жидкости в разработанном устройстве (основная группа) и известном инструменте (контроль) определяли по разности между её исходным объёмом (500 мкл) и объёмом в пробирке Эппендорфа. В каждой группе производили по 50 измерений, рассчитывали среднее (М) и его стандартное отклонение (s). Достоверность различий оценивали по методу Стьюдента.

Для клинической апробации разработанного устройства было проведено обследование 150 пациентов 2-го периода зрелого и пожилого возраста (по классификации ВОЗ). Пациенты с офтальмологическими заболеваниями, требующими лечения с применением ИВ, ЭВ или БСЗ, были разделены на 3 группы по 50 пациентов. В пределах каждой группы были выделены основная и контрольная подгруппы

414

(по 25 человек). Больные основной группы получали манипуляции (ИВ или ЭВ или БСЗ) с использованием предлагаемого устройства (шприц, переходник, игла 30 G). Пациентам контрольных подгрупп аналогичные лечебные мероприятия осуществляли с применением известного медицинского инструмента (шприц, игла 27 G).

Для ИВ использовали рекомбинантную проурокиназу («Гемаза»). Содержимое ампулы (5000 МЕ) растворяли в 1,0 мл 0,9% физраствора, затем 100 мкл полученной смеси дополнительно разводили 100 мкл физраствора. Интравитреально вводили 50-60 мкл полученного раствора однократно.Результаты и обсуждение. Доклиническая апробация устройства показала, что остаточный объём (депонирование) лекарственного препарата при его применении составляет 20,1±2,1 мкл, что достоверно меньше (p<0,05), чем при использовании шприца и иглы 27 G (39,8±3,5 мкл). Клиническая апробация предлагаемого устройства показала, что уровень дискомфорта при выполнении с его помощью ИВ составил 0,3±0,01 баллов, в то время как при использовании шприца и иглы 27 G – 1,48±0,09 баллов. Различие было достоверным (р<0,05). При использовании предлагаемого устройства во всех случаях проводилась прямая склеростомия, однако вставления стекловидного тела в склеростому не отмечалось. При проведении ИВ с помощью шприца и иглы 27 G формировали тоннельную склеростому, однако в 2 случаях (8%) отмечалась её неполная адаптация, что потребовало наложения шва. Субконъюнктивальные кровоизлияние после ИВ при использовании шприца и иглы 27 G отмечалось в 24%, а при использовании разработанного устройства – в 8%. Указанные различия были достоверными (χ2 > 3). Заключение. Таким образом, использование предлагаемого устройства, включающего оригинальный переходник, соединяющий шприц и иглу 30 G, позволяет обеспечить оптимальные условия для проведения интравитреального введения путём минимизации потерь

415

лекарственного средства и повышения точности его дозирования, улучшения переносимости и профиля безопасности лечебного воздействия, а также повышения готовности пациентов к прохождению повторных курсов терапии.

СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ АККОМОДАЦИИ У ПРЕСБИОПОВ.ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ

СООБЩЕНИЕН.Н. Пивоваров, Д.Д. Дементьев (г.Москва, Международный офтальмологический центр), И.Соломатин (Г.Рига, Глазной

центр др.Соломатина), Е.Н. Суркова (г.Москва, ЦКБ с поликлиникой УДП РФ).

Цель. Восстановления естественной аккомодации при пресбиопии за счет мягкой компрессии передних корковых слоев хрусталика на периферии линзы путем имплантации специально сконструированного гидрогелевого разомкнутого кольца.

Возможности рынка пресбиопии превышают приблизительно в 3 раза все прочие операции по коррекции аномалий рефракции. Порядка 1.5 миллиарда человек составляют пациенты с данной глазной патологией.

Пресбиопия – ухудшение эластических свойств хрусталика как следствие его физиологического роста и прогрессирующего уплотнения. Однако хирурги, проводящие факоэмульсификацию катаракты, знают, что практически у всех пациентов сохраняется мягкий корковый

416

слой, удаление которого и является первым этапом операции.

В основном, механизмы аккомодации и пресбиопии объясняются концепцией Гельмгольца – Гульштранда. Увеличение преломляющей силы хрусталика в большей мере обусловлено высвобождением потенциальной эластичности хрусталика, вследствие сокращения сфинктра цилиарного тела и расслабления цинновых связок, а также увеличения кривизны передней капсулы и, частично, за счет увеличения индекса преломления центральной, ядерной зоны. Цилиарное тело смещается вперед при сокращении, ослабляя связки хрусталика, натягивает «пружину» хориоидеи, которая и уплощает вновь переднюю поверхность хрусталика при дезаккомодации.

Механизм аккомодации, по нашему мнению, должен быть дополнен синнергичным сдавливанием экваториальной зоны хрусталика корнем радужки кпереди и основанием стекловидного тела, через связку Вигера, с заднейповерхности.

С учетом этой модификации механизма аккомодации нами предложен новый метод восстановления естественной аккомодации, путем имплантации специально сконструированного гидрогелевого разомкнутого кольца в область цилиарной борозды.

Материалы и методы Материал – гидрофильный акрил, широко используемый в производстве искусственных интраокулярных линз (фирма Soleko, Italy, инженер М.Kawamukai). Диаметр кольца – 11.3 мм, сечение кольца имеет форму и размеры, соответствующие кривизне передней поверхности хрусталика, и овальное сечение диаметром 1.2*1.8мм. На концах разомкнутого кольца имеется отверстие 0.8 мм в диаметре. Имплантация осуществляется через роговичный туннельный разрез в 1.8 – 2.0 мм.

417

После экспериментов на кадаверных глазах, для отработки техники операции, методика была использована для восстановления естественной аккомодации за счет мягкой компрессии передних корковых слоев хрусталика на периферии линзы.

Результаты

Проведено 25 имплантаций эластичных колец в цилиарную борозду. Операции проводились в условиях амбулатории под капельной местной анестезией с предварительным заполнением передней камеры когезивным вискоэластичным гелем и последующим его вымыванием в конце операции. Специальные инструменты, за исключением пинцетов, шпателя и ножа, не использовались. Через туннельный разрез 2 мм один конец разомкнутого кольца вводится в заднюю камеру через зрачок и устанавливается с помощью пинцета и шпателя. Осложнений во время операции не было. В послеоперационном периоде у 6 больных отмечалось повышение внутриглазного давления из-за остатков вискоэластичного материала в камере. Достигнуто увеличение аккомодации в среднем 2.25 – 2.5 D, позволившее нашим пациентам читать без очков газетный шрифт. Сроки наблюдения составили от 4 месяцев до 1.5 лет.

Заключение На основании модифицированной авторами теории Гельмгольца-Гульштранда разработана простая операция частичного восстановления естественной аккомодации, позволяющая пациентам читать без очков.

418

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕГО ЭНДОВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ РАНИБИЗУМАБА В

ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПРИ ОККЛЮЗИИ ВЕТВИ ЦЕНТАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ

Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск

Окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) занимает одно из лидирующих мест среди сосудистой патологии органа зрения. Заболеваемость составляет 4,42 случая на 1000 человек (Rogers S., с соавт., 2010). Главной причиной снижения зрения у пациентов с ретинальной венозной окклюзией является макулярный отек, который возникает при активации провоспалительных и ангиогенных факторов в ответ на гипоксию. Многочисленные исследования, направленные на изучение эффективности применения ингибиторов VEGF, в частности ранибизумаба (BRAVO, 2010, 2011г.), доказали значимое улучшение зрительных функций при интравитреальном введении препарата. В большинстве опубликованных работ оценивались результаты введения препарата до 3-х месяцев и от 3 до 6 месяцев после сосудистой катастрофы. В то же время, остается не решенным вопрос о возможности и

419

эффективности введения препарата в ближайшие сроки после развития окклюзии. Цель: оценить эффективность интравитреального введения ранибизумаба в лечении макулярного отека, вызванного окклюзией ветвей ЦВС в зависимости от сроков введения препарата. Материалы и методы: За период 2013 – 2014 год в офтальмологическом отделении МБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска выполнено введение препарата ранибизумаб 27 пациентам с диагнозом «Окклюзия ветвей ЦВС». Среди них женщин – 16 (59%), мужчин – 11 (41%). Средний возраст пациентов составил 62,2±2,3года. Всем пациентам до и после введения препарата проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визо - рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ),- RTVue (Optovue, США), флюоресцентная ангиография (ФАГ). Введение ранибизумаба осуществлялось в условиях операционной в 4 мм от лимба в дозе 0,5 мг после местной анестезии (оксибупрокаин 0,4%). Введение препарата осуществлялось ежемесячно №3 с интервалом в один месяц, до достижения максимально возможной остроты зрения. Во всех случаях ни интраоперационных, ни послеоперационных осложнений не наблюдалось. Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось в срок через 1 неделю после введения препарата – и далее 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica for Windows 6.0. Результаты: Неишемический тип окклюзии ветвей ЦВС наблюдался у 18 (67%) пациентов, женщин – 11 (61%), мужчин – 7 (39%). Средний возраст - 63±1,2 года. Окклюзия верхне – височной ветви ЦВС диагностирована у 9 (50%), нижне – височной – у 6 (33%), верхнее – носовой – у 1 (6%), макулярной ветви - у 2 (11%) пациентов. При офтальмоскопии все изменения локализовались в пределах пораженной ветви: интраретинальные геморрагии, отек

420

сетчатки, в том числе и в макулярной зоне. При периметрии выявлены относительные центральные и парацентральные скотомы в 100%. По данным ФАГ определялись зоны снижения перфузии до 5pd. Введение ранибизумаба от начала заболевания осуществлялось в срок до 1 недели – у 7 (39%), от 2 недель до 1 месяца – у 4 (22%), от 1 до 3 месяцев – у 7 (39%). Влияние сроков введения на остроту зрения представлено в таблице №1.Таблица №1: Влияние сроков введения ранибизумаба на остроту зрения за период наблюдения 6 месяцев.

Среднее знач.Visus с макс.

корр.

Сроки введения:до 1

неделиОт 2 недель до 1

мес.От 1 – 3

мес.Исходное 0,09±0,03 0,25±0,06 0,34±0,06

Через 1 мес. 0,3±0,05 0,55±0,03 0,57±0,06Через 3 мес. 0,32±0,06 0,58±0,05 0,48±0,04Через 6 мес . 0,34±0,07 0,58±0,05 0,43±0,03Прирост (от 1

до 6 мес.0,25 0,33* 0,09

* - р<0,05 Из таблицы следует, что при интравитреальном введении препарата в срок до 1 недели наблюдается повышение остроты зрения в среднем на 0,25 (от исходной 0,09±0,03 до 0,34±0,07), от 2 недель до 1 месяца – на 0,33 (от 0,25±0,06 до 0,58±0,05), с постепенным приростом остроты зрения. При сравнении с группой пациентов, у которых введение ранибизумаба осуществлялось в более поздние сроки, установлено, что эти показатели были несколько ниже. Так, при сроке введения от 1 до 3 месяцев, прирост остроты зрения через 1 месяц составил 0,23, через 6 месяцев – 0,14, а к концу 6 месяца – 0,09. При периметрии отмечалось уменьшение или отсутствие центральной скотомы. По данным ОКТ зарегистрировано значительное уменьшение высоты макулярного отека. Влияние сроков введения на высоту макулярного отека представлено в таблице №2.

421

Таблица №2: Влияние сроков введения ранибизумаба на высоту макулярного отека за период наблюдения 6 месяцев.

Среднее знач.высоты макулярного

отека, мкм.

Сроки введения:до 1

неделиОт 2

недель до 1 мес.

От 1 – 3 мес.

Исходное 605,1 651 466,4Через 1 мес. 290,7 320,8 350,7Через 3 мес. 280,8 302,9 390,5Через 6 мес . 278,7 281 403,4

Полученная разница от исходного за 6 мес

326,4 370 63

Из таблицы следует, что при раннем введении ранибизумаба происходит уменьшение макулярного отека в среднем на 326 мкм (при сроке введенеия до 1 недели) и на 370 мкм при сроке до 1 месяца. При более позднем сроке также происходит уменьшение отека, но менее результативно: на 63 мкм – при сроке от 1 до 3 месяцев. (р<0,05). Ишемический тип окклюзии ветвей ЦВС наблюдался у 9 (33%) пациентов, женщин – 5 (56%), мужчин – 4 (44%). Средний возраст – 60,7±1,4. На момент поступления острота зрения у всех пациентов была менее 0,05. При периметрии выявлены относительные центральные и абсолютные парацентральные скотомы в пределах 5 - 15°. Окклюзия верхне – височной ветви ЦВС диагностирована у 5 (56%), нижне – височной – у 4 (44%) пациентов. При офтальмоскопии в пределах пораженной ветви локализовались ватообразные очаги, интраретинальные геморрагии, наблюдался отек сетчатки, в том числе и в макулярной зоне. При проведении ОКТ выявлен макулярный отек, в среднем 352±10,3мкм. По данным ФАГ определялись зоны снижения или отсутствия перфузии более 5pd. Ишемические зоны в пределах макулярной зоны определялись у 1 (11%) пациента. Введение ранибизумаба от начала заболевания в срок до 1 месяца у 2 (22%) пациентов привело к повышению остроты зрения в среднем на 0,31 (от исходной 0,05 до 0,35±0,08). При сроке введения от 1 до 3 месяцев повышение остроты зрения зарегистрировано

422

только на 0,03±0,01 (от исходной 0,04±0,01 до 0,08±0,02) – у 7 (78%) пациентов. По данным периметрии сохранялись абсолютные парацентральные скотомы. Высота макулярного отека в среднем равнялась 250±13 мкм. Выводы: Интравитреальное введение ранибизумаба приводит к повышению остроты зрения и уменьшению отека в макулярной зоне при окклюзии ветви ЦВС. Максимальный прирост остроты зрения (на 0,33) регистрируется у пациентов с неишемическим типом окклюзии при интравитреальном введении ранибизумаба в срок до 1 месяца от начала заболевания.

423

СОДЕРЖАНИЕ:

1.А.Б. Абдулаев, А-Г.Д. Алиев, А.Г. Алиев, Д.Ш. Шихунов «Профилактика рецидивов при наружной дакриоцисториностомии»………………………………….......3

2. Р.В. Авдеев- «Общая и первичная заболеваемость глаукомой в южном федеральном округе на фоне общероссийских показателей»……………………………….. 63. Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, З.Р. Янбухтина, Г.М. Арсланов, А.Г. Ямлиханов -«Исследование биологической безопасности отечественного тампонирующего вещества на основе перфтороорганического соединения »…………….. 144. С.Н. Акулов, Е.В. Кабардина, Н.В. Боценюк, С.А. Заец- «Опыт применения препарата комбиган у пациентов после витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом по поводу отслойки сетчатки»………………………………………… 185. Т.К. Ботабекова, Н.А. Алдашева, Л.Д. Абышева, М.С. Худжатова- «Современные возможности мониторинга функционального состояния фильтрационных подушек»… 226. Алексеев И.Б.,Игнатьев С.А.,Корчуганова Е.А.,Нам Ю.А.- «Опыт лечения ВМД препаратом «Неванак» в сочетании с методом эндоназального электрофореза препаратом «Ретиналамин»»……………………………………………… 31

424

7. Мавраева С.Д, Алиев А. Г.-«Оценка эффективности лечения синдрома сухого глаза у пожилых пациентов после хирургии катаракты»……………………………………….... 348. И.Ш.Алиев, А-Г.Д. Алиев- «Оптимизация внутривенной анестезии у детей в офтальмохирургии по целевой концентрации с обратной связью»………………… 399. Алиева М.Г, Алиев А-Г.Д. - «Оценка эффективности хроматических светофильтров в функциональной реабилитации пожилых пациентов с необскурирующими помутнениями оптических сред глаза»…………………… 4310. Нероев В.В, Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Лепарская Н.Л, Аль-Даравиш Дж.А.«Пулевые ранения органов зрения в мирное время»………………………… 46

11. Аль-Рашид З.Ж., Малышев А.В., Грищенко И.В., Янченко С.В., Гончаренко Н.И.- «Роль антиоксидантов в хирургическомм лечении макулярного отверстия»……...... 48

12. Амиров А.Н., Абдулаева Э.А., Минхузина Э.Л. – «Морфометрические особенности сетчатки при диабетическом макулярном отеке по данным спектральной оптической когерентной томографии»………………….. 5013. С.И. Анисимов, С.Ю Анисимова, А.С.Мистрюков- «Результаты персонализированного (локального) кросслинкинга при кератоэктазиях различной этиологии».. 54

14. С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Новак, К.М. Полякова, Н.С. Анисимова- «Клинические результаты факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением»……………………………………………..58

15. АрсютовД.Г.- «Клинические варианты эпиретинального «фиброза» (предварительнгое сообщение)»………………... 63

425

16. . АрсютовД.Г.- «Наш опыт хирургического лечения рубцовой стадии СНМ.Возможности и перстпективы»… 67

17. Арутюнян Л.Л., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.- «Структурно-функциональные и биомеханические показатели пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при хирургической и медикаментозной нейропротекции»…………………………………………… 71

18. Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В., Новиков Д.П.- «Значение и роль различных методов тонометрии в диагностике и наблюдении глаукомы»……. 8119. Фокин В.П., Балалин С.В., Юферов О.В.- «Результаты применения программного обеспечения для исследования толерантного ВГД в поликлинических условиях»………… 88

20. И.Я. Баранов, Л.А. Переведенцева, И.В. Ширяев- «Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости в зоне гипотензивного вмешательства»…………………………. 90

21. Ю.А. Белый, Д.О. Шкворченко, А.В. Терещенко, Н.М.Шилов- «Пилинг внутренней пограничной мембраны с сохранением фовеолярного фрагмента в хирургии макулярной патологии»…………………………………… 93 22. Е.В. Брусакова, В.М. Панчишена, М.А. Макарова, Р.В. Ершова, В.О. Соколов -«Возможности иридокорнеальной гониографии в обследовании пациентов с хроническими передними увеитами»……………………………………… 97

23. Н.Г. Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова, Д.А. Ковалева, Е.А. Павлова- «Факторы развития ретинопатии недошенных при многоплодной беременности»………………………….. 102

24. Н.Г Вахрамова, Д. А. Ковалева, Л.Ш. Рамазанова, Е.А. Павлова- «Препарат «Гистохром» - профилактика и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных»……………...107

426

25. А-Г.Д. Алиев, Ш.М. Гасанова - «Опыт использования офтальмотренажера "Визотроник"у детей при комплексном лечении миопии и спазма аккомодации»………………………... 109

26. Е.Е. Гришина, А.А. Рябцева – «Глазной дирофиляриоз»……………………………………………… 113

27. А.Н.Гусев, А.Ф.Борисов, В.Н.Красногорская, Е.В.Гусева- «Доплеграфическое исследование кровотока глазничной артерии больных незрелой катарактой». …………………..11728. Фокин В.П., Джаши Б. Г.- «Возможности торической коррекции афакии на глазах с патологией связочного аппарата хрусталика»………………………………………. 123

29.Джажи Б.Г.,Абросимова Е.В.,Щава А.И.- «Первый опыт выполнения модифицированного нидлинга»………………125

30. Т.С. Егорова, Аляева О.О.- «Корректурная проба для оценки зрительной продуктивности»………………………127

31. Т.С. Егорова- «Гиперокуляры в оптометрической практике». ……………………………………………………132

32. Р.В.Ершова, В.В.Бржеский, В.О.Соколов, К.А. Кечек- «Значение компьютерной аккомодографии в исследовании аккомодации у детей с эмметропией и миопией»…………137

33. В.В. Жаров, А.В. Корепанов, Е.Н. Коробов – «Оптическая кинезиотерапия приобретенной миопии комплектом стереотренажеров «Зеница»»………………………………..147

34. Жемчугова А.В., Куренков В.В., Полунина Е.Г., Алиева А..- «Показания для проведения предоперационной подготовки в рамках эксимерлазерной хирургии»…………………………..151

427

35.Жукова О.Д.-«Диплопия как фактор нарушения профессиональной и бытовой рабатоспособностит у пациентов эндокринной миопатией» ………………..154

36.Зайка В.А., Якимов А.П., Курсакова Ю.В.,Михалевич И.М.- «Использование принципов доказательной медицины в прогнозировании восстановления зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения»……………………………………15737. А.-Г.Д.Алиев, С.И.Закиева, М.М.Микаилова – «Роль лазерной коагуляции в комплексном лечении окклюзий ретинальных вен»…………………………………………….161

38. В.Ю. Земко, В.К. Окулич – «Исследование пептидогликан-разрушающей активности сыворотки у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями глаза»………………………………………………………….167

39. Иванов С.В., Арефьева Н.А., Герасимова Е.С., Петрова А.С., Зенин А.А. – «Сравнительное исследование результатов операций по поводу отслойки сетчатки методом 20Ga,25Ga и комбинированным доступом». ………………170

40. Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, А.В. Ржавитина- «Динамика внутриглазного давления после модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой»…………………. 175

41. В.Н. Канюков, В.К. Банников, Е.К. Мальгина – «Инновационный подход в лечении офтальмодемодекоза(клинический случай)»………………179

42. Качанов А.Б., Никулин С.А., Того Е.С.- «Операция SMILE – применение в рефракционной хирургии».18343. О.И.Кваша, Н.Б. Чеснокова, А.Х. Борханов- «Лечение травм глаза методом NO-терапии»……………………......188

428

44. Т.К. Ботабекова, М.С. Сулейменов, О.Р. Ким- «Опыт применения фемтосекундного лазера при проведении сквозной кератопластики»…………………………………..193

45. Т.К. Ботабекова, М.С. Сулейменов, О.Р. Ким, М.С. Худжатова- «Оценка эффективности и морфофункциональных изменений в роговице при коррекции миопии средней степени методом FLEx»…………………. 20346. А.С. Климкин, М.В. Медведева – «Региональная модель оказания офтальмологической помощинедоношенным детям в Курской области»………………213

47. Л.Ш. Рамазанова, Т.А.Кулемина, Д.А.Ковалева, Н.Г.Вахрамова, Т.А.Санакина- «Динамика васкулогенеза у новорожденных при многоплодной беременности».................................................................218

48. Л.Ш. Рамазанова, Ю.И.Коровина, К.М. Дудаева, Р.З. Шамратов, О.А.Напылова, Е.А.Павлова- «Колебания внутриглазного давления у больных с псевдоэксфолиативным синдромом в раннем периоде после проведения факоэмульсификации катаракты»…………….220

49. М. Е. Коновалов, А. А. Кожухов, М. Л. Зенина, А. А. Горенский.- «Оценка клинических результатов хирургического лечения пациентов с врождённой эктопией хрусталика»…………………………………………………...224

50. Л.Ш. Рамазанова, Ю.И. Коровина, К.М. Дудаева, Р.З. Шамратов, Н.Г.Вахрамова- «Псевдоэксфолиативный синдром, современный взгляд на патологию,(обзор литературы)»…………………………………………………230

51. О.В. Кравчук, В.Г. Копаева, А.Ю. Меньшиков- «Клиническая классификация стадий развития кератоконуса на основе данных биомикроскопии»……………………….243

429

52. Кушнаревич Н.Ю., А.Б.Тырин- «Рефрактогенез: многокомпонентная модель»………………………………..248

53. Лысенко О.И., Малышев А.В. – «Особенности личности офтальмологических больных»……………………………..253

54. Маковкин Е.М., Кузнецова О.С.- «Применение овальных вакуумных колец для операции ЛАЗИК»…………………..255

55. Е.Ю.Маркова , М.А. Фролов, И.В.Лобанова- «Инфекционные заболевания роговицы у пациентов , использующих контактные линзы различного дизайна при коррекции аметропии»………………………………………257

56. И.В.Мусаткина- «Морфометрическая картина сетчатки при опухолях орбиты и меланомах хориоидеи»………….261

57. О.А Напылова, Е.Н.Иомдина, Е.П.Тарутта, Г.А.Маркосян , Л.Ш.Рамазанова, П.В. Лужнов,Д.М. Шамаев- «Определение величины реографического индекса у пациентов с различной клинической рефракцией методом транспальпебральной реоофтальмографии»……..266

58. В.В. Науменко, Ф.О. Касымов – «Клинический анализ факторов риска прогрессирования глаукомы после сквозной трансплантации роговицы»………………………………….270

59. В.А.Ободов- «Лакориностомия при травматических деформациях внутреннего угла глазной щели»…………... 273

60. Овчинникова А.В.- «Обратимость морфометрических параметров роговицы при нормализации офтальмотонуса у детей раннего возраста с врожденной глаукомой»…………………………………...278

430

61. Г.Р. Одилова, И.М. Искандарова, Х.Ш. Яхяева – «Повышение эффективности лечения ожогов глаз с использованием препаратов патогенетической направленности»……………………………………………..281

62. А.М. Островский- «Нозологические причины инвалидности вследствие патологии органа зрения в Гомельском регионе» ………………………………………..28663. Е.А.Павлова, Н.Г.Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова, Р.З. Шамратов- «Компьютерная томография орбит- как отражение эффективного применения пульс-терапии при отечно-инфильтративном экзофтальме»…………………...291

64. Е. М. Полевщикова, А. Н.Гужвин- «Анализ работы ГБУЗ АО «ГП № 5 » по направлению пациентов с патологией органа зрения в соответствии с программой оказания высокотехнологичной медицинской помощи за 2012-2013 гг.»…………………………………………………………….295

65. Е. М. Полевщикова., Гужвин А. Н.- «Результаты проведения периодического медицинского осмотра госслужащих»………………………………………………...300

66. Г.С.Полунин, Евг.А.Каспарова, Е.Г.Полунина, А.О.Забегайло- «Блефариты и дисфункция мейбомиевых желез- наиболее частая причина сухости глаза»…………..304

67. Розенталь. П.В.- «Организация диагностики ретинопатии недоношенных в Нижегородском регионе»………………..321

68. В.А.Синегубов, И.А.Камфарина, С.В.Журавлев- «Способы оценки тяжести гемофтальмов- осложнений диабетической ретинопатии»………………………………. 324

69. В.А.Синегубов, И.А.Камфарина, Е.А.Ханова- «Лазеркоагуляционный гемолизис в витреальной полости для лечения гемофтальмов»……………………………………...327

431

70. И.А. Сироткина – «Эффективное глазное протезирование- результат хирургического и ортопедического лечени»я.. 329

71. Е.Ю.Языкова, Л.Ш.Рамазанова- «Клиническая оценка использования препарата «Систейн баланс» у пациентов с факоэмульсификацией катаракты». ………………………..33472. Алиев А-Г.Д., Таркинская Д.Ш., Гасанова Г.М.- «Опыт работы кабинета «Диабет глаза», по профилактике глазных проявлений сахарного диабета»…………………………….340

73. А.В. Терещенко, И.Г. Трифаненкова, А.А. Выдрина- «Хирургическое лечение смешанного косоглазия»……….344

74. А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова- «Организация офтальмологической помощи недоношенным детям»……………………………………………………….348

75. А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова, М.С. Терещенкова- «Флюоресцентная ангиография активных стадий ретинопатии недоношенных». ……………………..352

76. А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, С.Н. Попов, Н.А. Головач, Е.В. Кальницкая- «Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом I-III стадии с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального тоннеля»….357 \77. Тидулаева А.П., Алиев А-Г.Д.- «Реваскуляризирующме операции с использованием принципов метаболической хирургии при возрастных макулярных дистрофиях»……...361

78. Щуко А.Г, д.м.н, Тяжев М.Ю., к.м.н, Шантурова М.А., к.м.н. Юрьева Т.Н,- «Микроинвазивная экстракция катаракты у пациентов, перенесших факичную коррекцию»…….364

432

79. А.Н. Ушников, О.А. Ушникова, В.В. Плотникова, Я.И. Метла «Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных в ГБУ «Областная детская больница»»……………………………………………………369

80. С.С.Флоренцева, Н.В.Морозова, В.О.Соколов , О.А.Фролов ,Д.П .Новиков- «Особенности ведения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с синдромом «сухого глаза»»…………………...371

81. Фокин В.П., Горбенко В.М.- «Применение радиоиволн в хирургии косоглазия »……………………………………….380

82. Фокин В.П., Джаши Б.Г.- «Применение торических ИОЛ в хирургии осложненных катаракт»…………………………..382

83. Хаценко И.Е., Тумасян А.Р.- «Обоснование целесообразности применения Кортексина в комплексном лечении детей с односторонней амблиопией»………………………………………………….384

84. И.П. Чесалин- «Комфортность жизни больных меланомой хориоидеи больших размеров после брахитерапии и вторичной энуклеации»…………………………………….387

85. Л.И. Балашевич, Т.К. Чураков, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, О.А. Ефимов- «Результаты кросслинкинга роговичного коллагена при разных стадиях первичного кератоконуса»………………………………………………...392

86.Р.З.Шамратов, Л.Ш.Рамазанова, А.Х.Искаков, Р.А.Абжалилов, А.В.Шепелев М.М.Дибирмагомедов, Л.В.Тронова- «Сравнительная характеристика кератометрических показаний в раннем послеопреционном периоде у больных с неосложненной катарактой»………...397

433

87. Р.З. Шамратов, Л.Ш. Рамазанова,О.А. Напылова, Д.А. Ковалева,Е.А Павлова, Н.Г. Вахрамова, Л,В Тронова – «Клинический случай самостоятельной отслойки задней гиалоидной мембраны,сопровождающийся тракционным синдромом при угрозе макулярного разрыва»……………..402

88. Шелковникова Т.В., Тахчиди Х.П- «Значение приобретенной и наследственной тромбофилии в патогенезе диабетической ретинопатии»………………………………404

89. Шокирова М.М., Майчук Д.Ю.- «Анализ микрофлоры конъюнктивальной полости мейбомитов, сочетанных с демодекозным поражением век»…………………………..408

90. Щуко А.Г., Тяжев М.Ю., Шантурова М.А., Юрьева Т.Н- «Микроинвазивная экстракция катаракты у пациентов, перенесших факичную коррекцию»………………………...410

91. С.В. Янченко, А.В. Малышев, З.Ж. Аль-Рашид, В.А. Шипилов, С.Н. Сахнов, Г.Ю. Карапетов- «Устройство для интравитреального введения лекарственных препаратов»………………………………... 415

92. Н.Н. Пивоваров, Д.Д. Дементьев, И.Соломатин , Е.Н. Суркова «Способ восстановления естественной аккомодации у пресбиопов. Предварительное сообщение»……………..417

93. Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова «Эффективность раннего эндовитреального введения ранибизумаба в лечении макулярного отека при окклюзии ветви центральной ветви сетчатки»…………..………………………………………...420

434

Научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа

Инновационные технологии в офтальмологической

практике регионов(сборник тезисов)

Компьютерный набор и форматирование – Р.З. Шамратов, О.А. Напылова, Д.А.Ковалева

Технический редактор – В.Б.НигдыровПодписано к печати 17.09.2014

Гарнитура Times New Roman/Формат 60х84х1/16Усл.печ.лист-14.7

Заказ № Тираж-250экз

435

___________________________________________________Издательство Астраханской государственной

медицинской академии

436