waham 2

Asuhan Keperawatan Jiwa Klien Dengan Waham Kebesaran

LANDASAN TEORI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y.S DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR

”WAHAM KEBESARAN” RUANG E RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH KELAS A

PROVINSI SULAWESI UTARA

I. Asuhan Keperawatan Jiwa

A. Pengertian

- Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan / asuhan yang bersifat humanistik, profesional dan

holistik berdasarkan ilmu dan kiat, memiliki standar asuhan dan menggunakan kode etik, serta

dilandasi oleh profesionalisme yang mendiri dan / atau kolaborasi (lokakarya, 1983).

- Pengertian Asuhan Keperawatan.

Asuhan Keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang

diberikan secara langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

-Pengertian Proses Keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu proses penilaian masalah yang dinamis dalam usaha

memperbaiki atau memelihara pasien sampai ke taraf optimum melalui suatu pendekatan yang

sistematika untuk mengenal dan membantu memenuhi kebutuhan khusus pasien. (Dep. Kes. RI.

Dan JICA 1982).

-Gangguan Jiwa adalah kondisi terganggunya fungsi mental, emosi, pikiran, kemauan, perilaku

psikomotorik dan verbal, yang menjelma dalam kelompok gejala klinis yang disertai oleh

penderitaan dan mengakibatkan terganggunya fungsi humanistik individu. C PPDGJ III atau ICD

– X.

- Keperawatan Jiwa adalah Proses Intrapersonal yang berusaha untuk meningkatkan dan

mempertahankan prilaku sehingga klien dapat berfungsi sebagai manusia antara perawat dengan

klien , keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal

( Carpenito, 1989 dikutip oleh kawat 1991)

B. Tujuan Keperawatan

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan

dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal. Kebutuhan dan

masalah klien dapat diidentifikasi, diprioritaskan untuk dipenuhi serta diselesaikan. Dengan

menggunakan proses keperawatan perawat dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang

bersifat rutin, intuisi dan tidak unik bagi individu klien. Keperawatan Jiwa merupakan proses

interpersonal yang berusaha untuk meningkatkan dan mempertahankan perilaku sehingga klien

dapat berfungsi utuh sebagai manusia.

1. Bagi Perawat.

a. Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan.

b. Tersedia pola pikir / kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisir.

c. Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperlihatkan bahwa perawat bertanggung

jawab dan bertanggung gugat.

d. Peningkatan kepuasan kerja.

e. Sarana / wahana desiminasi IPTEK keperawatan.

f. Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian.

2. Bagi Klien.

a. Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah

b. Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan mandiri (Independent Care)

c. Terhindar dari malpraktek

C. Proses Keperawatan Jiwa Dan Langkah-langkah Proses Keperawatan

- Pengkajian Keperawatan.

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian

terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang

dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian

keperawatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian

terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Larai

2001). Cara pengkajian lain berfokus pada 5 dimensi yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial,

dan spiritual kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah

mempunyai kesadaran / titik diri (self-awareness), kemampuan mengobservasi dengan akurat,

kemampuan komunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif (Stuart dan L)

2001. Perilaku yang perlu dilakukan perawat-perawat adalah membina hubungan saling percaya

dengan melakukan kontrak, mengkaji data dari klien dan keluarga, memvalidasi data dengan

klien, mengorganisir atau mengelompokkan data, serta menetapkan kebutuhan atau masalah

klien.

- Diagnosa Keperawatan.

Pengertian diagnosa keperawatan adalah identifikasi / peniliaian terhadap pola respon klien baik

aktual maupun potensial (Stuart dan Laraia, 2001)

Tipe-tipe diagnosa keperawatan dalam rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi oleh

Carpenito adalah.....

- Diagnosa aktual; fokus intervensi yaitu mengurangi atau menghilangkan masalah

- Diagnosa resti; fokus intervensi untuk mengurangi faktor resiko untuk mencegah terjadinya

masalah aktual

- Diagnosa kemungkinan; fokus intervensi mengumpulkan data tambahan untuk / atau

menetapkan tanda gejala / faktor resiko

- Masalah kolaboratif; fokus intervensi menentukan awitan atau status masalah penatalaksanaan

status

- Perencanaan Keperawatan.

Perencanaan keperawatan terdiri dari 3 aspek yaitu, tujuan umum, tujuan khusus dan rencana

tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus kepada penyelesaian permasalahan sedangkan

tujuan umum dapat dicapai apabila serangkaian tujuan khusus telah tercapai. Tujuan khusus

berfokus pada penyelesaian etiologi sehingga tujuan ini perlu dicapai atau dimiliki klien.

Umumnya kemampuan klien pada tujuan khusus dapat menjadi 3 aspek yaitu kemampuan

kognitif, psikomotor, dan afektif. Rencana tindakan ini disesuaikan dengan standar asuhan

keperawatan jiwa di Indonesia atau standar keperawatan Amerika. Tindakan keperawatan yang

telah direncanakan dicatat dalam formulir dokument keperawatan.

- Implementasi Keperawatan.

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

siatuasi nyata implementasi sering kali jauh berbeda dengan rencana. Sebelum melaksanakan

tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat, apakah rencana

tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri,

apakah mampu melaksanakan, perawat harus menilai kembali, apakah tindakan tersebut aman

bagi klien. Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak

dengan klien yang isinya menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta yang diharapkan

dari klien. Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan.

- Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi keperawatan merupakan proses berkelanjutan menilai efek dari tindakan keperawatan

pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan

yang telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan

dengan membandingkan antara respon klien dan tujuan khusus serta umum yang telah

ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP yaitu.....

S: Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

O: Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A: Analisa ulang atas data subjektif dan data objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih

tetap / muncul masalah baru

P: Perencanaan atau tindakan lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon klien yang terdiri dari

lanjut klien dari perawat.’

Bagan Rentang Neurobiologis

D. Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditegakkan pada klien dengan gangguan

delusi ( waham )

1. resiko membaayakan diri / orang lain.

Faktor resiko meliputi : - ancaman bahaya yang dirasakan

- peningkatan bahaya yang dirasakan

Indikator yang mungkin : - berperilaku dalam cara yang tidak rasional

- menjadi terancam atau diserang dalam

Menghadapi ancaman yang dirasakan.

2. ansietas

dapat dihubungkan dengan, kemungkinan ditandai oleh :

- ketidakmampuan untuk percaya

- sistem delusi yang kaku

- merasa takut terhadap orang lain dan permusuhannya sendiri.

http://3.bp.blogspot.com/-jwtbWJXZrlE/USgzk9s1a4I/AAAAAAAAAco/aOqU84iTwwo/s1600/patoflow+jiwa+waham.png

Hasil yang diinginkan / kriteria evaluasi

- mengakui delusi dan mengatasinya secara tepat.

- Mendefinisikan metode untuk menurunkan kadar ansietasnya sendiri.

- Melaporkan bahwa ansietas berkurang ketingkat yang dapat dikendalikan

- Menunjukkan sikap yang rileks.

3. ketidakberdayaan

dapat dihubungkan dengan :

- gaya hidup tidak berdaya : perasaan tidak adekuat, gangguan harga diri yang parah.

- Interaksi interpersonal.

Kemungkinan ditandai oleh :

- Ekspresi verbal yang tidak mempunyai pengendalian/pengaruh terhadap situasi.

- Penggunaan delusi paranoid, perilaku agresif untuk mengopensasi kurangnya pengendalian.

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan perubahan gaya hidup/ perilaku yang penting untuk mempertahankan

pengendalian tanpa menggunakan penyerangan.

4. hambatan interaksi sosial

dapat dihubungkan dengan :

- gangguan proses pikir, perasaan tidak percaya terhadap orang lain/ pikiran delusi.

- Defisit pengetahuan/ keterampilan tentang cara meningkatkan mutualitas.

Kemunkinan ditandai oleh :

- Ketidaknyamanan dalam situasi sosial, kesulitan dalam membangun hubungan dengan orang

lain.

- Menghadapi masalah dengan kemarahan/ permusuhan dan perilaku kekerasan.

Hasil yang diinginkan :

- Mengungkapkan kemauan untuk terlibat dngan orang lain.

- Berpartisipasi dalam aktivitas/ program bersama orang lain dengan hanya sedikit

ketidaknyamanan.

Rencana tindakan keperawatan

1. resiko membahayakan diri / orang lain

tindakan / interaksi :

- perhatikan riwayat perilaku berbahaya sebelumnya bila dalam keadaan stress. Indikator

peningkatan resiko kambuhnya perilaku berbahaya/ menyerang.

- Bimbing klien untuk mengidentifikasi situasi yan memicu ansietas berat perilaku agresif.

Memahami hubungan antara ansietas berat dan perasaan agresif dapat membantu klien

mengidentifikasi. Pilihan untuk menghindari perilaku kekerasan.

- Terima sikap bermusuhan secara verbal tanpa perlawanan atau pertahanan perawat perlu

menyadari responsnya sendiri terhadap perilaku klien. Perilaku tidak selalu diarahkan pada

perawat secara individu, dan berespons secara defensif dapat membentuk situasi. Kesadaran

yang responsnya sendiri, memungkinkan perawat untuk melawan/ menghadapi perasaan

tersebut.

- Hindari menunjuk, menyentuh, memerintah, memaki, menantang, mengganggu, berargumen,

menganggap sepele, atau mengintimidasi klien. Tindakan ini dapat dianggap mengancam dan

dapat memicu klien untuk melakukan kekerasan.

- Minta izin untuk mengajukan pertanyaan, cara untuk melihat jelas kejadian yang memicu emosi

yang mendasari, seperti takut, ansietas, atau malu beri jalan keluar/ alternatif lain.

2. ansietas

tindakan / intervensi

- kembangkan hubungan perawat/ klien utama. Kontinuitas hubungan perawatan utama memberi

waktu yang diperlukan untuk membentuk pertahanan dengan orang yang dicurigai.

- Gali pola koping yang timbul terhadap ansietas dan seberapa efektif koping tersebut.

Meningkatkan kewaspadaan bahwa tindakan agresif dapat diungkapkan secara destruktif.

- Diskusikan alternatif perilaku tidak efektif terbaru. Klien menggunakan koping tidak sesuai

dengan mengidentifikasi strtegi yang konstruktif dan efektif untuk mengatasi situasi yang

menakutkan dapat merangsang perubahan.

- Kolaborasi : beri pengobatan sesuai indikasi. Menurunkan ansietas dan pikiran delusi yang dapat

meningkatkan kemampuan untuk memecahkan masalah.

3. ketidakberdayaan


- anjuran klien untuk melakukan apa saja yang bisa dilakukan bagi dirinya, beri pilihan bila

mungkin. Memungkinkan / memampukan pengendalian situasi sehinggakecurigaan dapat

dikurangi.

- Bimbing klien untuk mengidentifikasimunculnya perasaan kehilangan kendali dan kejadian /

situasi yang mengarah pada perasaan tidak berdaya.

- Tinjau ulang kontak sosial/ huungan terdahulu, jika tidak lagi terlibat dalam hubungan ini,

biarkan klien menggambarkan apa yang terjadi. Pengetahuan dapat tercapai dari bagaimana klie

membangun hubungan dan mengaoa hubungan ini memburuk atau tetap utuh, ang memberi

kesadaran untuk merubah perilaku diri dan meningkatkan hubungan yang akan datang.

4. hambatan interaksi sosial


- bangun hubungan, gunakan teknik mendengar aktif dan beri lingkungan yang aman untuk

keterbukaan diri. Kontak yang jujur, jelas, konsisten dapat membantu klien memulai dan

menguasai tugas yang berhubungan dengan belajar mempercayai orang lain.

- Tentukan derajat hambatan, dengarkan pendapat klien tentang kesendirian, perhatikan adanya

perasaan diri berharga. Perasaan tidak percaya dapat menimbulkan kesulitan dalam membangun

hubungan, dan klien dapat menarik diri dari kontak tertutup dengan orang lain.

- Anjurkan klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman terhadap situasi sosial dan persepsi

tentang alasan permasalahan. Pengakuan membantu klien menyadari perasaan dan memulai

mengatasinya.

- Kaji hubungan keluarga pola komuikasi, pengetahuan tentang kondisi klien. Masalah dalam

keluarga dapat membuat anggota keluarga memberi dukungan yang adekuat / hubungan yang

berkelanngjutan dan dapat mengganggu kemajuan klien.

- Gali dan contohkan cara mengubah interaksi / perilaku sosial. Beri umpan balik terhadap usaha

klien. Memberi lingkan yang aman untuk mencoba perilaku baru. Pemberian dorongan dapat

meningkatan pengulangan perilaku tersebut dan pengambilan resiko

II. Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian

Waham atau delusi adalah kesalahan dalam menilai diri sendiri atau keyakinan tentang isi

pikirnya pada hal tidak sesuai dengan kenyataan atau kepercayaan yang telah terpaku/terpajang

kuat dan tidak dibenarkan berdasarkan fakta tetapi dipertahankan jika disuruh membuktikan

berdasarkan akal sehatnya tidak bisa, atau disebut juga kepercayaan yang palsu dan sudah tak

dapat dikoreksi.

B. Faktor-faktor lainnya yang dapat melatar belakangi terjadinya waham antara lain:

Tahap tumbuh kembang tidak terpenuhi, pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan,

dan masa kecil tidak bahagia. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi proses berfikir

misalnya faktor somatik ( gangguan otak), faktor psikologik ( gangguan emosi tpsikosa ), dan

faktor sosial ( kegaduhan yang sangat mempengaruhi perhatian dan konsentrasi individu ).

C. Macam-macam waham

1. Waham kejar

Keyakinan bahwa orang lain atau lingkungan memusuhi/mencurigai dirinya, misalnya merasa

ada orang yang ingin membunuhnya, memata-matai atau membicarakan kejelekannya.

2. Waham kebesaran

Yakin bahwa dirinya mempunyai kekuatan, kekuasaan, kedudukan, kekayaan berlimpah,

pendidikan tinggi atau kepandaian yang luar biasa, misalnya seorang yakin bahwa dirinya adalah

seorang raja.

3. Waham nihilistik

Penyangkalan terhadap dirinya atau lingkungan, misalanya yakin bahwa dirinya sendiri sudah

mati dunia ini sudah tak ada, dsb.

4. Waham keagamaan

Yaitu waham yang berhubungan dengan keagamaan, misalnya merasa dirinya adalah seorang

nabi, merasa dalam waktu 10 hari terjadi kiamat disuatu tempat.

5. Waham dosa

Keyakinan pada dirinya bahwa ia telah melakukan dosa yang sangat besar dan tidak mungki

terampuni dan karenanya ia bertanggung jawab atas kejadian-kejadian tertentu.

6. Waham pengaruh

Keyakinan bahwakeadaan pikiran, emosi atau tingka lakunya dipengaruhi oleh kekuatan dari luar

yang tidak terlihat atau gaib.

7. Waham somatik dan hipokondrik

Keyakinan bahwa keadaan tubunya sudah tidak mungkin benar atau sakit misalnya yakin bahwa

ususnya telah busuk diperutnya ada gejalah, dsb.

8. Waham sakit

Keyakinan bahwa seluruh atau sebagian tubuhnya sedang dilanda penyakit kronis.

9. Waham hubungan

Interpretasi yang salah dari pembicaraan, kejadian ataugerak-gerik yang didasarkan berhubungan

langsung dengan dirinya.

D. Gambaran klinis dan diagnosa

Waham kebesaran yang menetap seringkali merupakan tanda dari gangguan kepribadian,

waham kebesaran merupakan suatu gangguan psikotik, biasanya mania skizofremia, atau

gangguan waham organik (sebagai contoh : intoksikasi dengan kokain, aphetamin atau

halusinogen). Tujuan yang penting dalam memeriksa waham kebesaran adalah untuk

menentukan berat, irama dan penyebab

Pedoman wawancara dan psikoterapi :

Pasien dengan waham kebesaran masih diikat dengan suatu wawancara jika memberikan

kesempatan kepada mereka untuk membicarakan isi kepercayaan kebesarannya walaupun

beberapa pasien mudah tersinggung dan tidak dapat bekerjasama, jangan menantang

kepercayaan kebesaran klien walaupun jika jelas sudah tetapi jangan setujui jika mereka benar,

jika pasien bertanya langsung kepada anda bahwa saya dapat terbang?. Jawaban yang paling baik

adalah bahwa anda mengerti pasien mempercayainya dan kepercayaan itu akan teliti lebih lanjut,

selama wawancara cobalah menentukan dalamanya ide. Apakah pasien mempunyai kebesaran

dibidang lain? Galilah pikiran paranoid, beberapa ide paranoid mempunyai inti yang kebesaran

yaitu pasien paranoid percaya bahwa meraka cukup penting bagi orang yang melawan mereka.

E. Pemeriksaan dan pelaksanaan

2. Tentukan apakah pasien psikotik dan tentukan derajat gangguan pertimbangan, pasien dengan

gangguan delusional mungkin memiliki gangguan pertimbangan tersebut, sehingga mereka

berbahaya bagi dirinya/orang lain dan memerlukan perawatan di RS, involunter jika diperlukan.

Apakah pasien berkelahi dengan orang yang menantang kebesaranya?. Apakah pasien

merencanakan untuk melakukan kepercayaan kebesarannya?. Apakah terdapat rencana

membunuh? Apakah pasien mempunyai resiko membahayakan diri sendiri karena sikap waham

kebesarnnya.

3. Singkirkan penyebab organik khususnya jika pasien psikotik jika gejalah adalah baru pada

seorang pasien, pasien tanpa adanya riwayat gejalah yang serupa sebelumnya obat yang

diresepkan seperti contoh steroid, trisiklik, inhibutor, paroamin oksidasi (madro-dofa dan

phenileprine). Dapat menyeabkan waham kebesaran

4. Pasien dengan waham kebesaran yang ringan telah mengalami haltersebut selama beberapa

tahun mungkin memenuhi kriteria untuk gangguan kepribadian narsistik ambang histronik atau

paranoid. Pasien yang mempunyai sistem kebesaran yang persisten dan baik yang tidak

mengalami depresi atau yang tidak mempunyai halusinasi/waham kacau yang menonjol mungkin

mendapatkan diagnosis dan delusional jenis kebesaran.

5. Terapi obat adalah bergantung pada diagnosis definitif. Agitasi akut mungkin memerlukan

tronkulisasi dengan benzodiasepam. (contoh :oxazepam (seraks) 10-30mg/oral, estazolam

(prosem) 0,5-1 mg/oral, lorazopam (oktofan) 1-2 mg/oral/IV, suatu anti psikotik (sebagai contoh

trifluoperalin (prulaksume)/haloperidol, semuanya diberikan 2-5 mg/oral/IV). Jika pasien adalh

psikotik gangguan delusional diobati dengan anti psikotik.

.

III. Konsep Analisa Proses Interaksi (API).

A. Pengertian.

Analisa Proses Interaksi adalah merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk

memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.

Analisa Proses Interaksi meliputi:

- Catatan hubungan perawat – klien.

- Resume Interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual dengan klien.

- Kelompok klien pada terapi modalitas keperawatan.

B. Tujuan Analisa Proses Interaksi (API).

1. Meningkatkan kemampuan mendengar

2. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi

3. Memberi dasar belajar; artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat / mahasiswa

dalam berinteraksi dengan klien dan data bagi CI /supervisor pembimbing untuk memberi

arahan.

4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan

dan perubahan pendekatan perawat.

5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan.

C. Data Dalam Format (API).

1. Inisial klien; tulis inisial bukan nama lengkap.

2. Status interaksi; pertemuan beberapa fase berhubungan.

3. Lingkungan; tempat interaksi, situasi tempat interaksi, posisi mahasiswa dan klien.

4. Deskripsi klien; Penampilan umum klien.

5. Tujuan; tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit

- Tujuan berpusat pada klien.

- Tujuan terkait dengan prosek keperawatan klien.

6. Komunikasi verbal – Ucapan verbal Perawat Klien.

7. Komunikasi non-verbal – non verbal klien dan perawat saat bicara / saat

mendengar.

8. Analisa berpusat pada perawat.

Pusat analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut :

a. Perasaan Sendiri.

Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan

untuk menjelaskan riwayat / latarbelakang bagaimana perasaan perawat dan bagaimana perasaan

perawat dipengaruhi oleh tingkah laku non verbal klien.

b. Tingkah Laku non-verbal.

Cari / kenali, diskusikanlah analisa tingkah laku non verbal diri sendiri.

c. Isi Pembicaraan yang muncul dan terselubung.

Cari / kenali, bedakan dan diskusikanlah tehnik komunikasi yang

Digunakan.

d. Tujuan Interaksi.

Perawat berperan sebagai apa? Pasien sebagai apa?

Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi? Bagaimana

seharusnya berinteraksi.

Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka.

Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?

Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang

akan datang?

1. Analisa berpusat pada klien.

Analisa; pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut :

a. Tingkah laku non verbal.

Cari / kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal klien.

b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung.

Cari / kenali, bedakan dan diskusikan keadaan perasaan klien.

c. Perasaan klien.

- Temukan, cari arti tingkah lakuklien.

- Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien.

- Bagaimana perasaan klien mempengaruhi / dipengaruhi oleh perawat.

d. Kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi, yang terjadi interaksi sebelumnya,

riwayat klien dan teori.

2. Analisa Teoritis (rasional).

- Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: Berikan alasan teoritis, intervensi anda atau

intervensi lain. Tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah klien dalam

rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lain yang dikenal.

- Perawat diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori

interpersonal dan setiap pembelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang telah diperoleh

disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah.

D. Contoh Format (API).

Analisa Proses Interaksi

Inisial Klien : .................................... Nama Mahasiswa :................................

Status Interaksi : .................................... Tanggal :................................

Lingkungan : .................................... Jam :................................

Deskripsi Klien : .................................... Bangsal :................................

Tinjauan (orientasi pada klien) : ..............................................

Komunikasi

Verbal

Komunikasi

Non verbal

Analisa Berpusat

Pada Perawat

Analisa Berpusat

Pada Klien

Rasional

P ...............

K ..............

Dst.

P ...................

K ..................

K ..................

P ...................

………………

………………

…………

Gambar Contoh Format (API)

BAB III

STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. Y. S DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR

“WAHAM KEBESARAN” RUANG E RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH KELAS A

PROVINSI SULAWESI UTARA

3.1 Pengkajian Keperawatan.

1. Identitas Klien.

Inisial : Nn Y. S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Talutu, Tondano Jaga III

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Pendidikan : SMP

Agama : Kristen Protestan

Status Perkawinan : Tidak Kawin

Tanggal MRS : 03 Maret 2009

Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2009

Ruang Perawatan : Ruangan E (Ruangan Maengket)

Pekerjaan : Tidak Ada

Diagnosa Medik : Skizofrenia Residual

2. Penanggung Jawab.

Nama : Nn. L. L

Umur : 60 tahun

Pendidikan : SD Kelas II

Pekerjaan : Tani

Hubungan : Ibu Klien

Alamat : Talutu, Tondano Jaga III

II. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien MSJ Ramtumbuysan Manado diantar oleh orang tuanya karena menurut

keluarga klien sering bicara-bicara sendiri, suka tidur terus, gelisah dan kadang-kadang

marah dan mengamuk

Keluhan saat pengkajian : klien bahwa kedua orang tuanya tinggal di luar negeri

klien tampak kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan. Klien terkadang

terlihat bingung, mondar-mandir sendiri, ± 10 kali ganti pakaian, klien juga

mengatakan dia anak tunggal yang disayangi orang tuanya

III. Faktor Predisposisi.

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu > ya. Karena sejak 2 tahun yang

lalu klein sudah merasakan gejela-gejala ini

2. Pengobatan Sebelumnya.

Klien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya,

3. Trauma

Sejak kecil pernah mengalami trauma perpisahan antara kedua orang tuanya

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Ibu klien perna mengalami gangguan jiwa

4. Pengalaman masa lalu yang menyenangkan dan tidak menyenangkan

Klien dilarang oleh keluarga untuk bekerja dan sering tinggal di rumah

IV. Pemeriksaan Fisik.

a. Tanda-tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 18 x/menit

b. Berat Badan : 155 cm

Tinggi Badan : 50 kg

c. Keluhan Fisik : Saat pengkajian klien mengeluh demam.

V. Status Psikososial

1. Genogram

A B

C D

E

A. Orang tua dari ayah

Orang tua dari ibu

Ayah klien bersaudara

D. Ibu klien bersaudara

Klien bersaudara

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tinggal serumah

2. Konsep Diri.

a. Citra Tubuh.

Klien mengatakan bahwa dia sangat menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena ia merasa

bahwa ia adalah orang luar negeri.

b. Identifikasi Diri.

Klien dapat meyebutkan idetitasnya seperti nama umur, alamat klien dengan baik.

c. Peran.

Belumnya MRS. Klien hanya membantu pekerjaan ibunya di rumah seperti memasak,

membersihkan rumah, mencuci baju, karena tidak diizinkan ayahnya untuk berkerja.

d. Ideal Diri.

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan cepat pulang ke rumah.

e. Harga Diri.

Klien mengatakan bahwa dirinya masih berguna dalam keluarganya dan masyarakat.

3. Hubungan Sosial.

- Orang yang terdekat.

Klien mengatakan bahwa di rumah ia dekat dengan kedua orang tuanya.

- Peran serta dalam kelompok masyarakat.

Klien sangat aktif dalam mengikuti kegiatan aktivitas kelompok.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan dalam beriinteraksi dengan orang lain karena sifat klien yang

mudah bergaul dengan orang lain.

4. Spiritual

- Nilai dan Keyakinan.

Klien beragama kristen protestan dan yakin akan sembuh karena pertolongan Tuhan.

- Kegiatan Ibadah :

Klien jarang mengikuti ibadah karena menurut klien ia tidak mempunya baju gereja.

VI. Status Mental.

1. Penampilan.

Cukup, menggunakan pakaian sesuai, ganti baju ± 10 kali sehari

2. Pembicaraan.

Pembicaraan cepat, suara perlahan

3. Aktivitas Motorik

Klien gelisah, suka mondar-mandir di ruangan

4. Alam Perasaan

Klien tampakm gelisah, dia mengatakn ingin pulang rumah

5. Afek

Adar, kadang-kadang tampak tenang, kadang-kadang tampak gelisah, suka bertengkar dengan

klien lain.

Maslah keperawatan : resiko tinggi melakukan tindak kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Saat dikaji klien kooperatif menunjukan sifat bersahabat dan mau menjawab semua pertanyaan.

7. Perpepsi

Saat pengakjian. Klien mengatakan masih mendengar dan melihat bayangan-bayangan

8. Proses Pikir

Klien selalu menjawab pertayaan yang diajukan

9. Isi Pikir

Klien mengatakan bahwa ayah dan ibunya tinggal diluar negeri, klien juga mengatakan bahwa

dia memiliki banyak pacar. Dan klien mengatakan dia tinggal di luar negri.

Masalah : waham kebesaran

10. Tingkat Kesadaran

Klien dapat mengenal orang yang berbicara dengannya, dapat menyebutkan tempat dam waktu

tanpa bantuan perawat.

11. Memori

Klien sudah tidak bisa mengingat kejadian dimasa lalu. Tapi dia masih ingat kejadian sekarang

Masalah : gangguan proses pikir.

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien dapat menghitung dengan benar.

13. Kemampuan Penilaian

Klein mampu mengambil keputusan.

14. Daya Tilik diri

Klien menyadari kalau dirinya sedang sakit dan berada di RS.

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang.

1. Makan.

- Frekuansi makan kien 3 x/hari dengan komposisi nasi, ikan, sayur, dan buah, klien dapat

menghabuskan makanan yan disajikan.

2. BAB Dan BAK.

Klien mampu melakukan sendiri tanpa bantuna orang lain.

3. Mandi

Klein dapat mandi sendiri, mandi 3x/hari dan 3x gosok gigi/hari

4. Berpakaian.

Klien dapat melakukan sendiri tanpa bantuan orang lain

5. Istirahat dan Tidur.

Klien dapat tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 8 jam.

6. Penggunaan Obat.

Klien dapat minum obat secara mandiri dan dimonitor oleh perawat (di RSJ) dam dikontrol oleh

keluarga bila sudah pulang

7. Pemeliharaan Kesehatan.

Untuk sementara waktu klien harus durawat du RSJ

8. Aktivitas di dalam rumah.

Untuk dirumah, kadang-kadang klien melakukan aktivitas seperti saat diruma mencuci baju,

memasak dan membersihkan rumah.

9. Aktivitas di luar rumah.

Klien belum bisa melakukan aktivitas diluar rumah.

VIII. Aspek medik.

1. Diagnosa medik

Skizofrenia residual

2. Terapi medic

- CPZ (clorpromazime) 3 x 100 mg.

- Hallop ( Hollopenidol) 3 x 5 mg

- THP ( trihexphenidyl) 3 x 2 mg

IX. Masalah Keperawatan

- Gangguan isi pikir : Waham Kebesaran

- Koping induvidu tidak efektif.

- Resiko melakukan tindakan kekerasan.

IIX. Pengelompokan Data

Data subjektif

- Klien mengatakan bahwa ia adalah orang luar negeri

- Klien mengatakan bahwa ia memiliki banyak pacar

- Klien mengatakan bahwa kedua orang tuanya tinggal di luar negeri

- Klien mengatakan bahwa dia anak tunggal yang disayangi orang tuanya

Data objektif

- Pembicaan capat

- Klien sudah mengalami gejala ini ± 2 tahun yang lalu

- Klien suka bertengkar dengan teman-temannya

- Klien MRS bertengkar dengan teman-temannya

2. ANALISA DATA

Data Masalah

Ds :- Klien mengatakan bahwa ia adalah orang luar negeri

- Klien mengatakan bahwa ia memiliki banyak pacar

- Klien mengatakan bahwa dia anak tunggal yang

disayangi orang tuanya

Do :

- Pembicaan capat

Gangguan Isi pikir : waham Kebesaran

Ds :-

Do :

Resiko Tinggi melakukan tindak kekerasan

- Klien sudah mengalami gejala ini ± 2 tahun yang lalu

- Klien suka bertengkar dengan teman-temannya

- Klien MRS bertengkar dengan teman-temannya

3. Masalah Keperawatan.

1. Gangguan isi pikir : waham kebesaran b.d individu tidak efektif.

2. Resiko tinggi melakukan tindak kekerasan b.d waham kebesaran.

Resiko tinggi melalukan tindak kekerasan

Gangguan isi pikir : waham kebesaran

Koping individu tidak efektif

Akibat

Masalah utama

penyebab 4. Pohon Masalah.

ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Nn. Y. S

RUANGAN : E (Maengket)

Diagnosa keperawatan

Perencanaan Keperawatan Implementasi Keperawatan

Evaluasi keperawatanTujuan/kriteria

hasilIntervensi Rasional

Gangguan isi pikir :

waham kebesaran b.d

individu tidak efektif

yang ditandai dengan.

Ds :- Klien mengatakan

bahwa ia adalah orang

luar negeri

Klien mengatakan

bahwa ia memiliki

banyak pacar

Klien mengatakan

bahwa dia anak

tunggal yang disayangi

orang tuanya

Do :

Pembicaraan capat

TUM

Gangguan isi pikir

waham kebesaran

teratasi dalam 3

bulan

Tuk

1. Bina hubungan

saling percaya

dengan kriteria hasil

kien dapat

menerima kehadiran

perawat

1. Bina hubungan

saling percaya

- Dorong dan beri

kesempatan kien

untuk

mengungkapkan

perasaannya

- Dorong ungkapkan

klien dengan empati

1. Hubungan saling

percaya sebagai dasar

interaksi yang

terapeutik perawat

klien

- Ungkapkan perasaan

klien kepada perawat

sebagai bakti bahwa

klien mulai

mempercayai perawat

- Rasa empati dapat

meningkatkan

hubungan saling

percaraya.

Tgl : 13/10-2009

Jam : 09.00

1. Membina hubungan

saling percaya sengan

klien

Menyakan pada klien

apa yang dirasakan

klein

Mendengarkan klien

mengungkapkan

perasaannya dengan

menerima tanpa

memotong

pembicaraan

Tgl : 13/10-

2009

Jam : 09.15

S :

- Nama saya Y. S

- Saya merasa

senang

- Saya tinggal di

luar negeri

- Ayah saya

tinggal di

belanda, dana ibu

daya tinggal di

inggris

- Saya punya

pacar namanya

D..

- Saya anak

tinggal

O :

- Hubungan saling

percaya mulai

tercipta

- Klien kooperatif

2. Kenali waham

klien dengan kriteria

hasil klien dapat

bercerita tentang

dirinya dan apa

yang dipikirkan

3. Klien dapat

membedakan antara

khayalan dan

kenyataan dengan

kriteria hasil klien

2. Anjurkan

pertayaan-pertayaan

yang penting

- Identifikasi

ketakutan dan

perhatian klien saat

ini, tetapi juga

terlihat diskusikan

panjang tentang

waham yang

kompleks

3. Tanyakan apa

yang dipikirkan

klien

- Bantu klien

membedakan

khayalan dan

2. Mengetahui jenis

gangguan pada pasien.

- Mencegah

pembicaraan

terlampaui jauh

sehingga pikiran

pasien lebih meningkat

lagi ke waham.

3. Menguji daya ingat

dan mengidetifikasi

alam perasaan klien

- Membantu klien

membedakan khayalan

dan kenyataan

Jam : 10.00

2. Menanyakan pada

klien tanggapan

pribadi terhadap

dirinya sendiri

- Mendengarkan klien

mengungkapkan

perasaannya dan

wahamnya tanpa

berusaha

meningkatkan

wahamnya. Meminta

klien untuk

mengungkapkan

penilaian pribadi

terhadap dirinya

sendiir.

Jam : 11.00

3. Membantu klien

mengingat bahwa

klien sedang sakit dan

untuk itu klien

sementara dirawat

dengan tujuan

mengatasi penyakitnya

- Membantu

menjelaskan pada

klien bahwa saat ini

dia sedang dirawat

bersama-sama dengan

teman-temannya yang

dan mau

menjawab

pertanyaan

perawat

- Klien dapat

menerima bahwa

ia harus dirawat

di RS.

A :

- Hubungan saling

percaya mulai

tercipta

P :

- Lanjutkan

intervensi

keperawatan

mengenala situasi,

klien dapat

membedakan

khayalan dan

kenyataan

kenyataan punya masalah karena

sakit dan meyakinkan

klien bahwa perawat

akan membantunya

dalam mengatasi

masalahnya

Resiko tinggi

melekukan tindak

kekerasan b.d waham

kebesaran yang

ditandai dengan.

Ds :

Do : Klien sudah mengalami

gejala ini ± 2 tahun yang

lalu

Klien suka bertengkar

dengan teman-temannya

Klien MRS bertengkar

dengan teman-temannya

TUM

Tidak terjadi tindak

kekerasan

TUK

1. Bina hubungan

saling percaya

dengan kriteria hasil

klien dapat

menerima kehadiran

perawat

1.1 Bina hubungan

saling percaya

1.2 Dorong dan beri

kesempatan untuk

mengungkapkan

perasaannya

1.3 Dengarkan

ungkapan klien

dengan empati

1.1 Hubungan saling

percaya sebagai dasar

interaksi yang

terapeutik antara

perawat klien

1.2 Ungkapkan perasaan

klien kepada perawat

sebagai bukti klien

mulai mempercayai

perawat

1.3 Rasa empati dapat

meningkatkan seling

percaya.

Tgl : 14/10- 2009

Jam : 09.00

- Salam terapeutik

- Memperkenalkan diri

- Berjabat tangan

- Duduk berdampingan

- Meningkatkan

kontrak

- Menunjukan sikap

empati ” selamat pagi”

perkenalkan nama

saya Feila, saya

mahasiswa Akper

yang akan melakukan

praktek disini selama 3

hari mulai hari ini saya

akan berbincang-

bincang dengan anda

selama 15 menit.

Tgl : 31/10-

2009

Jam : 09.15

S :

- Kalau saya

sedang emosi.

Saya biasanya

marah-marah

pada orang lain

- Iya suster saya

itu tidak akan

melakukan itu

lagi dan akan

rajin minum

obat

O :

- Klien dapat

mengungkapka

n tindakan yang

2. Klien dapat

mengontrol

emosinya dengan

kriteria hasil klien

tidak marah-marah

2.1 Indentifikasi

bersama klein

tindakan apa yang

dilakukan bila

sedang emosi

2.2 Diskusikan cara

mengontrol emosi

2.1 Tindakan yang

biasanya dilakukan

klien merupakan

upaya mengatasi

emosinya

2.2 Dengan terkontrolnya

emosi oleh klien mata

resiko kekerasaan

tidak akan terjadi

Nama anda siapa?

Terus umur berapa?

Tinggal dimana?

Bagaimana perasaan

anda sekarang?

Tgl : 14/10- 2009

Jam : 09.00

TUK 2

- Mengkaji tindakan

yang biasa dilakukan

klien untuk

mengontrol emosinya

- Kalau Y. S sedang

emosi biasanya apa

yang dilakukan?

- Mendiskusikan cara

mengontrol emosi ”

kalau Nn. Y.S sedang

emosi. Y. S jangan

berkelahi dengan yang

lain apalagi sampai

memukul teman, Y.S

kan orang kristen

kalau Y.S melakukan

itu Tuhan Yesus

marah, Y.S juga

jangan lupa minum

obat secara teretur.

dilakukannya

saat emosi dan

amu menerima

nasehat perawat

A :

- TUK 2 tercapai

P :

- Lanjutkan

pertemuan

berikutnya

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nam : Nn. Y. S

Umur : 31 Tahun

Interaksi : I (Fase perkenalan)

Waktu interaksi : 13/10- 2009, jam : 09.00-09.30

Lingkungan : Di dalam ruangan, duduk saling berdampingan kira-kira 1 m

Deskripsi : Klien mengunakan kaos berwarna biru dongker, celana panjang jeans berwarna biru, rambut

pendek terurai, memakai sendal jepit

Tujuan : Klien dapat memperkenalkan diri/ identitas, terbina hubungan saling percaya antara perawat

dan klien

Komunikasi Analisa Berpusat padaRasional

Verbal Non verbal Klien perawat

P : Selamat pagi

K : Selamat pagi

P : Menatap klien

sambil tersenyum

K : Tersenyum dan

duduk disamping

perawat

Merasa senang

ditegur perawat

Berharap ada

tanggapan

positif dari

klien

Mengucapkan

salam sebagai awal

dari terjadi

hubungan saling

percaya

P : Perkenalkan nama

saya Feila, saya

mahasiswa Akper

Bethesda yang akan

praktek disini

selama 3 hari, mulai

hari ini saya akan

berbincang-bincang

dengan anda selama

± 15 menit nama

anda siapa? Terus

umur berapa?

K : Nama saya Y.S

sekarang umur 31

P : Mengulurkan

tangan dan

menatap klien

Nampak mulai

ada kedekatan

Berharap klien

akan

menyebutkan

nama dan umur

interaksi

berjalan sesuai

dengan harapan

Perkenalkan dapat

meninggalkan

hubungan saling

percaya antara

perawat dan klien

tahun

K : Mengulurkan

tangan dan

menatap perawat

P : Nn. Y.S tinggal

dimana

K : Saya tinggal di

asrama

P : Bernada

memohon

K : Dengan yakin dan

cepat menjawab

pertayaan

Langsung

menjawab

pertayaan

Senang karena

pertayaan

langsungan

dijawab

Mengukur daya

ingat

P : Kalau orang tua Nn.

Y. S tinggal dimana?

K : Kalau ayah saya

tinggal di belanda,

sendangkan ibu saya

tinggal di inggris

P : Bernada ingin

tahu

K : Dengan yakin dan

cepat menjawab

pertayaan yang

diajukan

Langsung

menjawab

pertayaan

Senang karena

pertayaan

langsungan

dijawab

Mengukur daya

ingat

P : Nn. Y.S besok kita

berbincang-bincnag

lagi yach, selamat

siang

K : Iya suster

P : Menatap klien dan

tersenyum

Segera berjalan

kembali ke

ruangannya

Mengkhiri

interaksi,

berharap dapat

melanjutkan

interaksi pada

esok hari

Perpisahan yang

baik

memungkinkan

interaksi dapat

dilanjutkan


Nam : Nn. Y. S

Umur : 31 Tahun

Interaksi : II (Fase kerja)


Lingkungan : Di dalam ruangan, duduk saling berdampingan kira-kira 1 m

Deskripsi : Klien mengunakan kaos berwarna hijau, celana pendek, memakai sendal jepit

Tujuan : Klien dapat mengungkapkan perasaannya

Komunikasi Analisa Berpusat pada Rasional


P : Selamat pagi

K : Selamat pagi suster

P : Menatap klien

tersenyum

K : Menatap perawat

sambil tersemyum

Menyapa

perawat

Berharap klien

mejawab sapaan

perawat

Mengucapkan

salam sebagai

awal memulai

komunikasi

P : Nn. Y.S sudah mandi?

K : Sudah suster, pagi ini

saya sudah mandi 4xkali

P : Bertanya dengan

penuh harapan

klien menjawab

pertayaan

K : Menjawab

pertayaan perawat

dengan malu-malu

Menjawab

dengan malu-

malu

Bertanya

sekaligus

bercanda

Memulai

interaksi dengan

bercanda

P : Nn. Y.S sudah berapa

kali masuk RS?

K : Baru sekarang suster

P : Nn. Y.S masih ingat

kapan pertama kali

merasakan sejala seperti

ini

K : ± 2 tahun suster saya

merasakan gejala seperti

ini

P : Menatap klien

K : Menatap perawat

Berusaha

mengingat dan

segara menjawab

pertayaan

Mengkaji

orientasi klien

Dengan

menanyakan

kapan masuk RS

dan diketahui

orientasi klien

P : Didalam keluarga Nn.

Y.S ada yang sakit seperi

Nn. Y.S

K : Ibu saya pernah masuk

RS jiwa sama sperti saya

P : Meoertahankan

kontak mata

Langsung

menjawab

pertayaan

Berharap klien

dapat menjawab

pertayaan sesuai

dengan

kenyataan

Mengetahui

faktor herediter

P : Apakah Nn. Y.S sering

dijenguk keluarga?

K : Ayah dan ibu saya hanya

datang 1 bulan 1x karena

P : Mempertahan kan

kontak mata

K : Menatap perawat

sambil tersemyum

Menjawab

pertayaan dari

perawat

Menganalisa isi

pikir klien

Menganalisa isi

pikir

klien/waham

klien

mereka tinggal jauh di

luar negeri

P : Nn. Y.S sampai disini

dulu perbincangan kita,

nanti kita lanjutkan

besok, selamat pagi

K : Pagi ses

P : Berditri dan

berjalan

K : Berjalan kembali

ke ruangan

Segera berjalan

kekamar

Mengakhiri

interaksi

berharap dapat

melanjutkan

interaksi esok

hari

Perpisahan yang

baik

memungkinkan

interaksi dapat

dilanjutkan pagi


Nam : Nn. Y. S

Umur : 31 Tahun

Interaksi : III (Fase perkenalan)


Lingkungan : Di dalam ruangan, duduk saling berdampingan

Deskripsi : Klien mengunakan pakaian berwarna putih, celana panjang garis-garis

Tujuan : Pemutusan hubungan/perpisahan dengan klien

Komunikasi Analisa Berpusat padaRasional


P : Selamat pagi Nn. Y.

S

K : Selamat pagi

P : Menatap klien

sambil tersenyum

K : Menatap perawat

dan tersemyum

Menyapa

perawat

Berharap klien

mejawab sapaan

perawat

Mengucapkan

salam sebagai awal

memulai

komunikasi

P : Nn. Y.S sudah

minum obat

K : Sudah suster

P : Menatap kien

K : Menatap perawat

Langsung

menjawab

pertayaan

Berharap klien

menjawab

pertayaan

perawat

Mengkaji ingatan

klien

P : Bagus Nn. Y. S

harus rajin minum

obat supaya cepat

sembuh dan boleh

P : mempertahan kan

kontak mata

Menerima

nasihat dari

perawat

berharap klien

dsapat

menerima

nasihat

Memberi tahu klien

tentang pentingnya

minum obat

pulang

K : Iya suster K : Menatap perawat

dan tersenyum

P : Nn. Y. S ini adalah

hari terakhir saya

disini, mulai besok

teman suster yang

akan menggatikan

suster disini yang

ingat pesan suster.

K : Iya suster

P : Mengulurkan

tangan dan

berjabat tangan

K : Mengulurkan

tangan

Tampak

menerima

perpisahan

Berharap klien

menerima

perpisahan

Terminasi yang

baik membuat klirn

dapat menerima

perpisahan dan

sebgai tanda akhir

interaksi

Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-jiwa-klien-dengan.html#ixzz2KMZ1eXK7

http://yayannerz.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-jiwa-klien-dengan.html#ixzz2KMZ1eXK7

http://yayannerz.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-jiwa-klien-dengan.html#ixzz2KMZ1eXK7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RSJ. DAERAH JAMBI

Nama : Tn. S Ruangan : Pe-Ga

No. MR : 033921

Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Gangguan proses pikir : waham

Hari / tanggal : kamis / 3 Mei

2012

jam : 10.00

1. Membina hubungan saling

percaya dengan tindakan:

Mengucap salam terapeutik

Berjabat tangan

Menjelaskan tujuan interaksi

Membuat kontrak topik, waktu dan

tempat setiap kali bertemu pasien

2. Membantu orientasi realita

dengan tindakan:

Tidak mendukung atau membantah

pasien waham

Yakinkan klien berada dalam

keadaan aman

Observasi pengaruh waham

terhadap aktivitas sehari-hari

Jika pasien terus menerus

membicarakan wahamnya

dengarkan tanpa mendukung atau

menyangkal sampai pasien

berhenti membicarakannya.

3. Mengidentifikasi kebutuhan yang

tidak terpenuhi dan cara

memenuhi kebutuhan

S: Klien mengatakan dia seorang

presiden Klien mengatakan dia tidak ingin

berkhianat kepada warganya. Klien mengatakan dia merasa

keluarga tidak sayang dengan dirinya.

O: Kontak mata (+) Klien terlihat lebih suka

menyendiri di kamar Klien terus membicarakan tentang

wahamnya.A: klien belum mampu kembali ke

orientasi realita.P:

Intervensi di lanjutkan di SP1Topik :

optimalkan lagi SP1 (mengidentifikasi kemampuan

yang belum terpenuhi)Waktu : pukul 10.00 WIB tgl 4 Mei 2012Tempat : diteras depan ruangan Pe-Ga.

4. Melatih/praktekkan pasien untuk memenuhi kebutuhannya dan masukkan dalam jadwal harian pasien

Gangguan Proses Pikir : Waham

Hari / tanggal : Jumat / 4 Mei

2012

jam : 10.00

1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1)

2. Mengidentifikasi kemampuan

yang belum terpenuhi

3. Membantu mempraktekkan

kemampuan yang tidak terpenuhi.

4. Memasukkan dalam jadwal

kegiatan pasien

S: klien mengatakan sekarang dia

berada di rumah sakit jiwa klien mengatakan hobinya adalah

bernyanyi

O : klien tampak suka duduk sendiri

dan tidak mau melakukan aktifitas kontak mata positif

A : klien belum mau melakukan

aktifitas seperti membantu menyapu dan membersihkan tempat tidur

Klien belum mau mempraktekkan bernyanyi.

P : intervensi di lanjutkan,

pertahankan SP.1 Topik : lanjutkan SP 2

mengidentifikasi kemampuan positif klien dan membantu mempraktekkannya.Tempat : diteras depan ruangan Pe-GaWaktu : pukul 10.00 WIB tgl 5 Mei 2012

Gangguan proses pikir : waham

Hari / tanggal : Sabtu / 5 Mei 2012

jam : 10.00


(SP 1)

2. Mengidentifikasi kemampuan

positif pasien

3. Memilih dan melatih kemampuan

positif yang dimiliki pasien

S: klien mengatakan sekarang dia

berada di rumah sakit jiwa klien mengatakan hobinya adalah

bernyanyi Klien mengatakan mau bernyanyi

tapi tunggu yang lain pergi dulu.

O : klien tampak suka duduk sendiri

dan tidak mau melakukan aktifitas kontak mata positif Klien bernyanyi lagu roma irama

walaupun hanya sebentar.

4. Memasukkan dalam jadwal

kegiatan pasienA : klien belum mau melakukan

aktifitas seperti membantu menyapu dan membersihkan tempat tidur

P : intervensi di lanjutkan;

pertahankan SP 1 dan SP2. Topik : lanjutkan SP 3 mengajarkan

dan melatih cara minum obat yang benar.Tempat : diteras depan ruangan Pe-GaWaktu : pukul 10.00 WIB tgl 7 Mei 2012

Hari /tanggal : Senin / 7 Mei 2012

pukul : 11.00 WIB


(SP 1 & 2)

memberikan pendidikan kesehatan

tentang penggunaan obat secara

teratur meliputi :

Pengenalan obat, nama obat,

warna obat dan guna obat.

Manfaat dan akibat bila obat

tidak digunakan sesuai program

Akibat bila putus obat

Cara mendapatkan obat/berobat

Cara menggunakan obat

2. melatih dan mengajarkan pasien

minum obat secara teratur dan

masukkan dalam jadwal harian

pasien

S : klien mengatakan mau minum obat

dan tidak membuangnya klien mengatakan warna obat yang

diminumnya putih dan orange Klien mengatakan manfaat obat

adalah supaya dia sembuh Klien mengatakan efek samping

dari obat adalah mengantuk Klien mengatakan akibat putus

obat penyakitnya akan kambuh lagi

Klien mengatakan akan minum obat secara teratur

Klien mengatakan akan memasukkan minum obat kedalam jadwal

O : Klien dapat menyebutkan kembali

nama dan warna obat, manfaat, efek samping, dan akibat putus obat

kontak mata positif

A : Klien dapat mengerti dan

menjelaskan tentang minum obat secara teratur

P : Pertahankan SP.1-Sp.3 waham. intervensi di lanjutkan SP 1

Perilaku KekerasanTopik : SP 1 mengidentifikasi penyebab, tanda gejala, jenis perilaku kekerasan yang biasa dilakukan dan akibat perilaku kekerasan dan mengontrol perialku kekerasan dengan cara latihan fisik 1 : tarik nafas dalamTempat : diruang Pe-GaWaktu : pukul 10.00 WIB tgl 9 Mei 2012

Perilaku Kekerasan

Hari/ Tanggal : Rabu / 9 Mei 2012 Jam : 14.30 wib

1. Memberi salam terapeutik2. Mengidentifikasi penyebab

perasaan marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dirasakan dan akibatnya

3. Melatih cara fisik 1 : tarik nafas dalam untuk mengontrol rasa marah.

4. Meminta klien untuk mempraktekkan kembali cara fisik 1 : tarik nafas dalam

5. Menyusun jadwal kegiatan harian klien untuk cara pertama.

S: Klien mengatakan penyebab ia

marah adalah orang tua tidak mau kasih modal untuk dagang.

Klien mengatakan ketika emosi, jantung berdebar-debar , kepala terasa panas

Klien mengatakan memukul dan melempar barang rumah tangga ketika marah

Klien mengatakan akibat perilakunya tersebut keluarga marah kepadanya dan akhirnya membawa dia ke rsj

Klien mengatakan mau belajar cara mengatasi marah

Klien mengatakan akan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

O : Klien terlihat tegang saat

menceritakan masalahnya Klien mampu memperagakan cara

mengatasi marah dengan tarik nafas dalam

A : Klien dapat menyebutkan

penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan yang dirasakan dan akibatnya.

Klien dapat memperagakan cara mengatasi marah dengan tarik nafas dalam

P : Evaluasi SP.I, Lanjutkan SP 2Topik : cara mengontrol marah dengan

pukul bantal / kasur Waktu : 10 Mei 2012, pukul : 10.00 wib Tempat : di dalam Ruangan Pe-Ga

Hari / tanggal : kamis /10 Mei 2012 Jam : 10.00 wib

SP 2 :1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu :

latihan nafas dalam (SP 1)2. Melatih cara fisik 2 : pukul kasur /

bantal dalam mengontrol rasa marah

3. Meminta klien untuk mempraktekkan kembali cara fisik 2 pukul kasur / bantal

4. Menyusun jadwal kegiatan harian klien untuk cara kedua

S : Klien mengatakan ada

mempraktekkan cara mengontrol marah dengan tarik nafas dalam

Klien mengatakan akan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

Klien mengatakan ketika di RSJ klien sering kesal melihat tingkah laku teman-temannya.

O : Klien mempraktekkan mengontrol

cara fisik 1 (tarik nafas dalam) Klien mempraktekkan teknik pukul

kasur dan bantal dengan benar dengan mengepalkan tangannya membentuk tinju lalu dihantamkan ke kasur dan bantal

Klien menuliskan teknik pukul kasur dan bantal ke dalam jadwal harian atas anjuran perawat

A : Klien mampu memperagakan cara

mengontrol perilaku kekerasan secara fisik 2 : pukul kasur / bantal

P : Topik : pertahankan SP.1 dan SP.II,

lanjutkan SP 3 perilaku kekerasan (cara verbal)

Waktu : 11 Mei 2012 pukul : 10.00 wib

Tempat : di teras depan ruangan Pe-Ga

Hari / tanggal : Jum’at /11 Mei 2012 Jam : 10.00

SP 3 :

S : Klien mengatakan melaksanakan

cara fisik 1 dan 2 bila merasa emosi

Klien mengatakan menarik nafas

1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu : dua cara fisik (fisik 1 dan 2)

2. Melatih cara mengungkapkan rasa marah dengan cara verbal yaitu meminta dengan baik, menolak dengan baik, dan mengungkapkan perasaan yang baik

3. Meminta klien untuk mempraktekkan kembali cara verbal

4. Menyusun jadwal kegiatan harian klien untuk cara verbal

dalam bila merasa kesal Klien mengatakan bila ada

temannya yang meminta rokok miliknya, terkadang klien memberikan denga baik, tapi terkadang klien kesal karena tidak puas menghisapnya.

Klien mengatakan akan mencoba mengungkapkan perasaaannya dengan baik sesuai yang telah diajarkan

Klien mengatakan akan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan hariannya O :

Kontak mata (+), klien kooperatif Klien dapat memperagakan cara

mengungkapkan rasa marah secara verbal seperti meminta dengan baik, menolak dengan baik, dan mengungkapkan perasaan yang baik

Klien dapat mempraktekkan cara mengontrol emosi secara fisik 1 dan fisik 2

A : Klien dapat mempraktekkan cara

mengontrol marah dengan cara verbal

P :Topik : pertahankan SP.1-3, lanjutkan SP 4

Perilaku kekerasan (mengontrol marah dengan cara spiritual). Waktu : 12 Mei 2012, pukul : 10.00 wibTempat : di Ruang makan Pe-Ga

Hari / tanggal : sabtu /12 Mei 2012 Jam : 10.00


dua cara fisik (fisik 1 , 2 dan cara verbal)

2. Mengidentivikasi kemampuan klien melaksanakan ibadah/sholat

3. Melatih cara mengungkapkan rasa

S : Klien mengatakan melaksanakan

cara fisik 1 dan 2, meminta dengan baik bila merasa emosi.

Klien mengatakan menarik nafas dalam bila merasa kesal.

Klien mengatakan bila ada temannya yang meminta rokok miliknya, terkadang klien memberikan denga baik, tapi terkadang klien kesal karena tidak

marah dengan cara spiritual yaitu mengambil air wudhuk dan solat.

4. Meminta klien menyebutkan lima waktu solat.

5. Meminta klien untuk mempraktekkan cara mengambil air wudhu yang benar.

6. Meminta klien mempraktekkan cara sholat yang benar.

7. Menyusun jadwal kegiatan harian klien untuk melaksanakan solat dan beribadah lain.

puas menghisapnya. Klien mengatakan akan mencoba

mengungkapkan perasaaannya dengan baik sesuai yang telah diajarkan.

Klien mengatakan tidak pernah beribadah/sholat selama di RSJ.

Klien mengatakan akan mengambil wudhu dan melaksanakan sholat.

Klien mengatakan akan memasukkan jadwal sholat 5 waktu ke dalam jadwal kegiatan hariannya.

O : Kontak mata (+), klien kooperatif Klien dapat menyebutkan waktu

sholat dan bacaannya dengan benar.

Klien dapat mempraktekkan cara berwudu yang benar.

Klien dapat memperagakan cara sholat yang benar.

Klien terlihat semangat melakukan praktek.

A : Klien dapat mempraktekkan cara

mengontrol marah dengan berwudhuk dan melaksanakan sholat dengan benar.

P :Topik : pertahankan SP.1-4, lanjutkan SP 5

Perilaku kekerasan (mengontrol marah dengan minum obat). Waktu : 14 Mei 2012, pukul : 10.00 wibTempat : di teras luar depan Pe-Ga

Hari / tanggal : Senin /14 Mei 2012 Jam : 10.00 wib


dua cara fisik (fisik 1 , 2 dan cara verbal, spiritual)

2. Mengidentivikasi kemampuan

S : klien mengatakan mau minum obat

dan tidak membuangnya klien mengatakan warna obat yang

diminumnya putih dan orange Klien mengatakan manfaat obat

adalah supaya dia sembuh Klien mengatakan efek samping

dari obat adalah mengantuk

klien minum obat dan memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur meliputi :

Pengenalan obat, nama obat, warna obat dan guna obat.

Manfaat dan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program

Akibat bila putus obat Cara mendapatkan obat/berobat Cara menggunakan obat

3. melatih dan mengajarkan pasien minum obat secara teratur dan masukkan dalam jadwal harian pasien

Klien mengatakan akibat putus obat penyakitnya akan kambuh lagi

Klien mengatakan akan minum obat secara teratur

Klien mengatakan akan memasukkan minum obat kedalam jadwal

O : Klien dapat menyebutkan kembali

nama dan warna obat, manfaat, efek samping, dan akibat putus obat

kontak mata positif

A : Klien dapat mengerti dan

menjelaskan tentang minum obat secara teratur

P : Pertahankan SP.1-Sp.5 PK. intervensi di lanjutkan evaluasi

kembali SP.1 sampai SP 3 Waham Tempat : diruang Pe-Ga Waktu : pukul 10.00 WIB tgl Mei 2012

waham 2

Documents