1

Vyšetrovacie metódy (okrem psychodiagnostiky)

Cieľ vyšetrenia

stanoviť či má subjekt psychickú poruchu symptómy/znaky syndrómy diferenciálna diagnóza

diagnostický záver

nadviazať terapeutický vzťah s pacientom

terapeutický plán okamžité opatrenia v prípade akútneho stavu

Príprava na vyšetrenie

bezpečnosť pre pacienta

pre personál

informácie z dokumentácie predchádzajúce vyšetrenia účelové tendencie, simulácia

nespolupráca, chýbanie náhľadu

riziko agresívneho konania

informácie od príbuzných, kolegov

2

Rozhovor

otvorené otázky spali ste dobre? ako ste spali?

alternatívne otázky je to skôr nechuť alebo neschopnosť?

nie sugestívne (len niekedy, ak sú cielené)

„forsírovanie“ na konci

Základné vyšetrenie

objektívna (kolaterálna) anamnéza blízke osoby, zdravotné záznamy

rozhovor pozorovanie nielen počas rozhovoru – v čakárni,

na oddelení, pozorovanie sestrami

fyzikálne vyšetrenie laboratórne vyšetrenia zobrazovacie vyšetrenie/EEG psychodiagnostika

„Interview“

vysvetliť alebo prediskutovať situáciu ponechať autonómiu pacientovi

(mohli by ste ..., aký máte názor ...)

prispôsobiť slovník

3

Empatické počúvanie empatia

verbálna hmm ... hmm...

neverbálna signalizácia kýv... kýv ... osobné otázky

(sexuálny život, vzťahové problémy, sebahodnotenie) empatické reflektovanie, ale nie potvrdzovanie bludných

obsahov či iných presvedčení

zhrnutie a prerozprávanie

autenticita vs. poker face

akceptovanie vs. súhlas

náročný pacient agresívny – urážajúci pacient, „hysterický“, narcistický,

„profesionálny“, simulujúci, dismilujúci, agravujúci, rentový, „otravný“

prenosové a protiprenosové mechanizmy

Identifikácia symptómu

rozhovor

pozorovanie

halucinácie

pacient povie, že má„hlasy“ (ideálny prípad)

„halucinačné“ správanie(monologizovanie, zárazy,

paramímie)

objektívna anamnéza

príbuzní hovoria,že si rozprával pre seba

1. základné identifikačnéúdaje

1. základné identifikačnéúdaje

2. objektívna anamnéza2. objektívna anamnéza

3. subjektívneúdaje3. subjektívneúdaje

4. objektívny nález4. objektívny nález

5. somatické vyšetrenie5. somatické vyšetrenie

6. psychopatologickésymptómy6. psychopatologickésymptómy

7. psychopatologickýrozbor7. psychopatologickýrozbor

8. diagnostickézávery 8. diagnostickézávery

9. plán vyšetrení9. plán vyšetrení

10. plán liečby10. plán liečby

4

„dedičnosť“„dedičnosť“

autizmusMRADDH

autizmusMRADDHposledná menštruácia

posledný pohlavný stykposledná menštruáciaposledný pohlavný styk

Abúzy - kedy, koľko,naposledy .... Abúzy - kedy, koľko,naposledy ....

zlom v životnej línii, osobnosť, paranoidita .... zlom v životnej línii, osobnosť, paranoidita ....

vždy! (takmer)vždy! (takmer)dg. kritériá!dg. kritériá!

osobnosť, D, Schi, demenciaosobnosť, D, Schi, demencia

osobnosť, mánia, D dg. kritériá!osobnosť, mánia, D dg. kritériá!

môže byť v TO,podobne lieková anamnézamôže byť v TO,podobne lieková anamnéza

TO – na začiatku?TO – na začiatku?

nemusíme používaťodborné termíny, tie patria do VI., myslíme na opis symptómu, ktorý tam uvedieme

nemusíme používaťodborné termíny, tie patria do VI., myslíme na opis symptómu, ktorý tam uvedieme

Niekedy hodnotenie vyplýva z kontextu,pacienta by sa to mohlo dotknúť.Pri pochybnostiach, organických poruchách,schizofrénii vždy.

Niekedy hodnotenie vyplýva z kontextu,pacienta by sa to mohlo dotknúť.Pri pochybnostiach, organických poruchách,schizofrénii vždy.

Každý symptómmusí byť podložený predchádzajúcimi

časťami.Uviesť aj negatívne nálezy (napr. nálada euthýmna).

Ilustrovať

Každý symptómmusí byť podložený predchádzajúcimi

časťami.Uviesť aj negatívne nálezy (napr. nálada euthýmna).

Ilustrovať

všetko ostatné =pomocné vyšetrenia

DSM-5v diagnostických kritériách nie sú

zaradené výsledky pomocných vyšetrení (len vo vylučovacích)

výnimka: hypokretín 1 (orexin) v likvore pri podtype narkolepsie – 2. semester

Pomocné - laboratórne vyšetrenia

rozsah závisí od stavu, veku, akútnosti základné vyšetrenie sú často rozšírené po

konzilárnom vyšetrení alkoholizmus

delírium starší pacienti

dehydratácia !!!! poruchy príjmu potravy

anorexia

intoxikácie

KO, FW, BWRglykémia, urea, kreatinín, AST, ALT, GMT, NA, K, Cl,

moč chem. + sediment

5

Pomocné vyšetrenie

diferenciálna diagnóza alebo overenie diagnostického záveru somatické príčiny psychických porúch

hypotyreóza – depresia

hypovitaminóza B12, kyselina listová – reverziblilná demencia

CT, MRI, EEG, USG karotíd mozgové nádory, encefalitída, epilepsia – netypické afektívne,

psychotické prejavy, hypoxia

potvrdenie diagnózy: neurodegeneratívne poruchy – demencia

Pomocné vyšetrenie

liečba základného somatického ochorenia alebo typických pridružených prejavov pri psychických poruchách diabetes

syfilis

iónová dysbalancia pri abstinenčnom syndróme

Pomocné vyšetrenie

liečba – zahájenie, sledovanie, nežiaduce účinky

hladiny liekov lítium!

antiepileptiká – valproát, karbamazepín, klozapín

tricyklické antidepresíva, klozapín

krvný obraz agranulocytóza – klozapín!!!, karbamazepín

obličkové funkcie – lítium

známky metabolického syndrómu – antipsychotiká

EKG a QTc interval – antipsychotiká, kombinácia liekov

6

Biochemické vyšetrenia

glukóza diabetes liečbou indukovaná hyperglykémia

Na, K, Cl starší pacienti, závislosť od alkoholu, delírium

hyponatrémia pri použití antidepresív SSRI SPC: upozornenie na SIADH (syndróm nadmerného uvoľňovania

adiuretického hormónu), zriedkavý

polydipsia intoxikácia vodou u schizofrénie, súvislosť s užívaním klozapínu

(klozapín)

hepatálne enzýmy alkoholizmus – AST, ALT (pomer väčší ako 2), GMT

amoniak ! pri nízkych hodnotách alkohol - karbohydrát-deficientný transferín (CDT)

Hematologické vyšetrenia

krvný obraz depresia, kognitívne poruchy, psychotické

stavy pri anémii diferenciálny krvný obraz klozapín !!!

anti-doštičkový efekt sprostredkovaný sérotonínom sérotonínergné antidepresíva možný vplyv na metabolizmus warfarínu

1900

1600

18

1650

0

1150

1500

56

1450 1400

1790

1400

770

12601450

0

1000

2000

3000

4000

5000

pati ent ` s No

Lk

c/N

Gr

in m

m3

Lkc withdNGr withd

agranulocytóza 3 pacienti

leukopénia 3 pacientigranulocytopénia 9 pacientov

Pacienti z našej databázys poruchou diferenciálneho KO

7

Ďalšie laboratórne vyšetrenia

malígny neurolpetický syndróm (MNS) kreatínfosfokináza

Wilsonova choroba ceruloplazmín

sérologické vyšetrenia BWR HIV/AIDS

vyšetrenia likvoru v spolupráci s neurológom Creutzfeldtova - Jakobova choroba (CJch)

pozitivita proteínu 14-3-3 v likvore meningitída, encefalitída

Vyšetrenia hormónov

hormóny štítnej žľazy deficit – depresia, kognitívne poruchy zvýšenie hladín – mánia-like, poruchy

spánku

prolaktín antipsychotiká poruchy menštruácie, sexuálne dysfunkcie

sexuálne hormóny sexuálne dysfunkcie (testosterón) poruchy sexuálnej identity

Účinok trijótyronínu u euthyreotických pacientov

liečených SSRI

Hormóny štítnej žľazy

8

prolaktín

versatilinomnipotin

oxytocín

vazopresín

terminál tuberoinfudibulárnej dráhytvorba releasing (liberíny) a inhibiting (statíny) hormónov

(napr. TRH, GnRH, GHRH, CRH, SRIF - inhibičný)

ACTH

TSH

GH

FSH,LH

PROLAKTÍN

tuberoinfundibulárneDA neuróny

portálne vény

D2 receptoryna laktotrofoch

9

Normálne hodnoty

muži: 7 ng/ml ženy: 12 ng/ml horná hranica: 20 - 25 ng/ml výrazné zvýšenie: > 50 ng/ml

3 vzorky počas troch dní 3 vzorky po 20 min. odobraté

z katetrizovanej žily

Vyhodnocovanie hyperprolaktinémie

Čo môžeme očakávať: 100 ug/l – hypogonadizmus, galaktorea, amenorea ~51–75 ug/l – oligomenorea ~50 ug/ml – znížené libido a infertilita

Ak sa ukáže, že je prolaktín vyšší, potom druhý odber: zaviesť kanylu, čakať 30 min.

dve skupiny, kde je potrebné zvažovať vplyv hyperprolaktinémie: riziko osteoporózy karcinóm prsníka

Peveler et al., J Psychopharmacol 2008; 22; 98 - 103

DSTdexametazónový supresívny test

dexametazón1mg

23.00 16.00 23.00

hladiny kortizolu

> 50 – 60 mg/l=

nonsupresia

senzitivita pre veľkú depresiu 50%, špecificita 90%

10

Toxikológia

kanabinoidy až 4 týždne

opiáty 2 – 3 dni

amfetamín 2 – 4 dni

kokaín 2 – 3 dni

benzodiazepíny až 2 týždne

EKG

QTc interval

arytmie

napr. sertindol

farmakokinetické interakcie !!!

EEG

EEG – JCch; Režnáková V., 2017

absencie u detíMedscape

generalizované výbojeScielo

11

qEEGLORETA

low resolution electromagnetic tomography

http://www.ifn.net.au

25 ročná pacientka s diagnózou schizofrénie. Prítomný celý komplex príznakov, vedúcou symptomatikou sú verbálne akustické halucinácie – pacientka počuje dva mužské hlasy s jasnou senzorialitou, niekoľkokrát za minútu. Obsah halucinácií je pre pacientku príjemný, sprevádzané sú religiózno-spasiteľskými bludmi. Dva roky trvá ambulantná liečba antipsychotikami, postupná funkčné a sociálne postihnutie. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou bolo negatívne. Až vyšetrenie pomocou EEG a PET prinieslo výsledky s uvedenými nálezmi (Horáček et al., 2004 reprodukcia so súhlasom autora).

Vyšetrenie EEG – 10 minútový záznam. Šípkou je označenáepileptiformná hrotová aktivita lokalizovaná v oblasti pravej hemisféry.

Zobrazenie hodnotenia kvantifikovanéhoEEG (spektrálne frekvencie). Šípky označujú zmnoženie aktivity v pomalomdelta pásem 1,5 – 2 Hz v zadnej temporálnej oblasti, čo zodpovedá nálezu hrotovej aktivitypri vizuálnom popise EEG.

Mapovanie tzv. EEG kordancie (pomer absolútneho a relatívneho frekvenčného autospektra na jednej elektróde – je vo vzťahu k mozgovej metabolickej aktivite a perfúzii).Objavujú sa miesta dyskordancie v oblasti pravej zdanej temporálnej elektródy vo frekvenčnom pásme 0,5 – 7,5 Hz a v mediofrontálnej a okcipitálnej oblasti v pásme8 – 12,5 Hz.

magnetoencephalography(wikipedia)

12

CT scan

www.pbs.org

MRI

structural MRIVBM – voxel based morphometry EEG MEG combined with sMRI

fMRI PET, SPECT

13

Diffusion Tension Imagingtractography

The human connectome project

e+

15O 2 min.13N 10 min.11C 20 min.18F 110 min.

e-

PET

gama fotón

gama fotón

PET – amyloid a tau pri Alzheimerovejdemencii

79 ročný muž s Alzheimerovou demenciouA,B - tau protein (florbetapir 18F)C,D – amyloid (Pittsburgh compound B)

14

fMRIBOLD - blood-oxygen-level dependent

Rozdiely v aktivácii mozgových oblastí u pacientovso schizofréniou (A) a referenčnej skupine (B)

pri sledovaní fotografií s negatívnym emocionálnym nábojom.

Singh et al., 2015

Zobrazenie pri demencii

A – FDG-PET ([18F]-fluorodeoxyglucose)pri demencii B – FDG-PET u klinicky bezpríznakového 71 ročného mužaC – MRI pri demenciiD- MRI u bezpríznakovej pacientkyE – Pittsburgh compound B 71 ročná pacientka s demenciouF – Pittsubrgh compound B, 93 ročný pacient

15

Protónové magnetické spektrum - z 8 cm3 z ľavej prednej časti frontálneho laloka.

Cho = cytosól s obsahom cholínu; Cr/PCr = kreatín, fosfokreatín;NAA = N - acetyl aspartát

MRS

Genetické vyšetrenie

APOE gén pri Alzheimerovej demencii chromozóm 19q13.2, regulácia transportu cholesterolu v mozgu APOE ε2, ε3, ε4

trikrát vyššie riziko pre nosičov jednej alely APOE ε4 12 x vyššie riziko pre dve alely APOE ε4

Králová M., 2017

CYP izoenzýmy rýchli, pomalí a intramediánni

metabolizéri CYP1A2, CYP2D6, CYP3A3/4

amplichip

Aktimetria

16

Cirkadiánny rytmus

Budúcnosť?