vulnerabilidades a la corrupción en el sector salud
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Perspectivas de América Latina en los subsistemas nacionales de salud que proporcionan servicios de salud a los pobres (con un enfoque especial en el nivel subnacional). El estudio se basa en una revisión de la literatura y en dos estudios de caso exploratorios basados en entrevistas a expertos clave en Colombia y Perú. Los países fueron seleccionados ya que permitieron explorar las vulnerabilidades de la corrupción frente a dos dimensiones diferentes de los sistemas de salud: descentralización y combinación público - privadoTRANSCRIPT
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PROGRAMA DE NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO - PNUD
CENTRO REGIONAL PNUD - PANAM Freddy Justiniano DIRECTOR a.i PNUD CENTRO REGIONAL PARA AMRICA LATINA Y EL CARIBE Gerardo Berthin ASESOR DE POLITICAS DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACIN Maria Angelica Vsquez CONSULTORA - DESCENTRALIZACIN Y GOBERNABILIDAD LOCAL Charlotta Sandin VOLUNTARIA/ASISTENTE DE INVESTIGACIN- REA DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACION DIRECCIN REGIONAL PARA AMRICA LATINA Y EL CARIBE DEL PNUD-NUEVA YORK lvaro Pinto COORDINADOR DEL AREA DE PRCTICA DE GOBERNABILIDAD DEMOCRTICA AUTORA Karen Hussmann Versin Original en Ingls Traducido al espaol por Ximena Murillo
SEPTIEMBRE 2011
Los anlisis y recomendaciones expresadas en este documento no reflejan necesariamente las
opiniones de Naciones Unidas o del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
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Contenido
Presentacin ................................................................................................................................................. 9
Acrnimos ................................................................................................................................................... 11
Agradecimientos ......................................................................................................................................... 13
Resumen Ejecutivo ...................................................................................................................................... 17
Introduccin ................................................................................................................................................ 23
Captulo 1 .................................................................................................................................................... 29
La corrupcin - un desafo cada vez ms importante para el desempeo de los sistemas de salud en
Amrica Latina ............................................................................................................................................ 29
Captulo 2 .................................................................................................................................................... 37
Enmarcando la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud ................................................. 37
Captulo 3 .................................................................................................................................................... 43
Evidencia de los riesgos de corrupcin en los sistemas de salud de Amrica Latina ................................. 43
Captulo 4 .................................................................................................................................................... 49
Resumen de los estudios de caso de pas ................................................................................................... 49
Captulo 5 .................................................................................................................................................... 69
Problemas emergentes ............................................................................................................................... 69
Captulo 6 .................................................................................................................................................... 77
Vas potenciales para el compromiso y accin del PNUD ........................................................................... 77
Anexos ......................................................................................................................................................... 87
Bibliografa .................................................................................................................................................. 93
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Presentacin
La iniciativa Regional de Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG)
comenz en abril del 2010. El TRAALOG ha sido financiado por el Fondo Fiduciario Temtico de
Gobernabilidad Democrtica (Democratic Governance Thematic Trust Fund, DGTTF), el Programa
Temtico Global sobre Anticorrupcin para la Efectividad del Desarrollo (Global Thematic Programme on
Anti-Corruption for Development Effectiveness, PACDE), y el Fondo Fiduciario Espaa-PNUD. El TRAALOG
es una iniciativa del rea de Prctica de Gobernabilidad Democrtica de la Direccin Regional para
Amrica Latina y el Caribe del PNUD (RBLAC) y es implementada por el Centro Regional para Amrica
Latina y el Caribe, PNUD en Panam.
El TRAALOG apunta a iniciativas pequeas a nivel local que pueden ser ampliadas al mbito nacional a
travs de polticas pblicas, desarrollo de capacidades y alianzas. Una de las principales actividades del
TRAALOG es promover el desarrollo y la sistematizacin de productos y herramientas de conocimiento,
concentrndose en iniciativas especficas destinadas a aumentar la transparencia y rendicin de
cuentas, as como incorporar cuestiones de lucha contra la corrupcin en otras reas, tales como al
acceso a la informacin, tica, cambio climtico, salud, Objetivos de Desarrollo del Milenio y auditora
social. La idea es que estos productos de conocimiento sirvan como medios para generar inters y
debate entre las oficinas de pas del PNUD, dentro y fuera de la regin, en Centros de Servicios
Regionales y otras unidades del PNUD y de todo el sistema de las Naciones Unidas, as como
profesionales de desarrollo y gobernabilidad democrtica.
Del mismo modo, se espera que estos productos de conocimiento sirvan como referencia en el
seguimiento de iniciativas y en la bsqueda de oportunidades para una replicacin. Estos tambin pueden
ser utilizados para desarrollar y apoyar proyectos y programas, as como actividades regionales. Estos
productos de conocimiento son el resultado de alianzas con una serie de Oficinas de Pas del PNUD,
donantes, consultores y expertos asociados, instituciones acadmicas y organizaciones de la sociedad civil.
Todos ellos ayudaron a identificar experiencias que proporcionan informacin prctica y valiosa referente
a mejorar la gobernabilidad democrtica e incrementar transparencia y la rendicin de cuentas.
Estos productos de conocimiento no pretenden ser prescriptivos. Ms bien, su objetivo es:
Proporcionar ejemplos de actividades de transparencia y rendicin de cuentas; Generar debate y dilogo de polticas; Ilustrar prcticas; Presentar herramientas, metodologas, enfoques y estructuras; Resaltar estudios de caso; Guiar a lectores a recursos adicionales.
Gerardo Berthin
Asesor de Polticas rea de Gobernabilidad Democrtica
Centro Regional para Amrica Latina y el Caribe, PNUD
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Acrnimos
ALC Amrica Latina y el Caribe
ATI Rendicin de cuentas, transparencia e integridad (Accountability, Transparency and
Integrity)
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CCSS Caja Costarricense de Seguridad Social
CICC Convencin Interamericana contra la Corrupcin
CNUCC Convencin de Naciones Unidas contra la Corrupcin
CRES Comisin Reguladora de Salud
DIGEMID Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas
DIRESAS Direcciones Regionales de Salud
EPS y EPS-S Entidades Promotoras de Salud
EsSalud Entidad del Seguro Social de Salud
FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garanta,
GGM Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos (Good Governance in Medicines)
IATI Iniciativa Internacional para la Transparencia de la
IPS e IPS-S Instituciones Prestadores de Salud
IVC Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control
MeTA Alianza de Transparencia de Medicamentos
MINSA Ministerio de Salud, Per
MSH Management Sciences for Health
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONU Organizacin de las Naciones Unidas
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
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ONG Organizaciones no Gubernamentales
OSC Organizacin de la Sociedad Civil
PACDE Programa Temtico Global de Anti-Corrupcin para la Efectividad del Desarrollo (siglas
en ingls)
PACT Programa sobre Rendicin de Cuentas y Transparencia
PIB Producto Interno Bruto
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
POS y POS-S Plan Obligatorio de Salud
RC Rgimen Contributivo
RS Rgimen Subsidiado
SIAF Sistema electrnico de administracin financiera
SIGA Sistema Integrado de Gestin Administrativa
SIS Seguro Integral de Salud,
SISBEN Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales
SISFOH Sistema de Focalizacin de Hogares
TRAALOG Iniciativa Regional Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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Agradecimientos
Nos gustara agradecer a Karen Hussmann (Experta Asociada del rea de Prctica de Gobernabilidad
Democrtica del Centro Regional del PNUD para Amrica Latina y el Caribe), la autora principal, quien
llev a cabo la investigacin y la elaboracin de este informe.
Tambin nos gustara dar un profundo y especial agradecimiento a los asesores principales de este
estudio, Ursula Giedion, Consultora del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y Co-directora del
Proyecto de Planes Regionales en Salud) y William D. Savedoff, Socio Principal en Social Insight). Sus
orientaciones, aportes y observaciones, desde el inicio de este estudio hasta su producto final, ha sido
invaluables.
Este estudio no hubiera obtenido los resultados esperados sin la enorme dedicacin de los equipos de
investigacin de pas: en Colombia - Karen Hussmann, Ursula Giedion, Adriana vila (Economista en
Salud de Colombia) y Jos Alejandro Soto (Economista en Salud de Colombia). En el Per - Karen
Hussmann, Juan Arroyo (Universidad Peruana Cayetano Heredia y Director de Proyecta Lab) y Juliana
Hartz (Asistente de Investigacin).
Queremos agradecer a los colegas del PNUD en los dos pases estudiados, quienes dedicaron su tiempo
para la elaboracin de este informe, en especial a Jos Ricardo Puyana, Marco Stella y Ana Patricia Polo
del PNUD Colombia, y Mario Solari e Isabelle Zimmermann del PNUD Per.
Todas las personas de Colombia y Per, quienes han sido entrevistadas, y que han compartido
generosamente su enorme conocimiento, experiencia y aportes con relacin a los sistemas de salud
respectivos, merecen un reconocimiento muy especial.
Tambin estamos agradecidos a Taryn Vian (Catedrtico de Salud Internacional de la Universidad de
Boston) y Leonardo Cubillos (Principal Consultor Especialista en Salud, Instituto del Banco Mundial) por
su generosidad al compartir su experiencia de larga trayectoria y su tiempo para realizar comentarios
del estudio en general. Asimismo, apreciamos las observaciones realizadas por Claudia Baez (Instituto de
Gobernabilidad de Basilea), Marta Erquicia (Transparencia Internacional) y Jillian Clare Kohler
(Catedrtica de la Facultad de Farmacia Leslie Dan, de la Universidad de Toronto)
Finalmente, un profundo agradecimiento va para el equipo del Centro Regional del PNUD para Amrica
Latina y el Caribe, en especial a Gerardo Berthin (Asesor de Polticas de Gobernabilidad Local y
Descentralizacin del Centro Regional del PNUD ALC) as como a Lotta Sandin (Afiliada, Centro Regional
del PNUD ALC), quienes siempre han brindado un excelente asesoramiento y apoyo en todas las etapas
de este estudio, y quienes han demostrado una gran flexibilidad para adaptarse a necesidades
imprevisibles de cambio.
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Resumen Ejecutivo
La transparencia y rendicin de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la
gobernabilidad democrtica. En el sector salud, la buena gobernabilidad es reconocida como uno de los
pilares fundamentales para el fortalecimiento de los sistemas de salud segn lo establecido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en Amrica Latina y el Caribe hay poco
conocimiento y conciencia sobre la importante causa y consecuencia de una mala gobernabilidad en los
sistemas de salud: la corrupcin.
En este contexto, los objetivos de este estudio, solicitado por el PNUD son los siguientes: i) crear
conciencia y aumentar el conocimiento de los principales actores interesados sobre riesgos de corrupcin
en los sistemas nacionales de salud de Amrica Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades de la
corrupcin en los subsistemas nacionales de salud que proporcionan servicios de salud a los pobres, con
mira a los riesgos especficos que afecten la prestacin de servicios a niveles subnacionales; e iii)
identificar reas potenciales para el compromiso y accin del PNUD.
El estudio se basa en una revisin de la literatura y en dos estudios de caso exploratorios basados en
entrevistas a expertos clave en Colombia y Per. Los pases fueron seleccionados ya que permitieron
explorar las vulnerabilidades de la corrupcin frente a dos dimensiones diferentes de los sistemas de
salud: descentralizacin y combinacin pblico - privado. Con el fin de proporcionar una perspectiva de
los sistemas de salud, el documento explica por qu la corrupcin en el sector salud debe ser abordado
(Captulo 1), enmarca la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud (Captulo 2), revisa
evidencia sobre corrupcin en los sistemas de salud en la regin (Captulo 3), proporciona un resumen
de los dos casos de pas (Captulo 4), analiza los temas emergentes surgidos de los hallazgos de la
investigacin (Captulo 5), y concluye con ideas programticas para el PNUD y/u otras agencias de las
Naciones Unidas (Captulo 6). Lo siguiente no sintetiza los captulos sistemticamente, sino que
proporciona una visin general de la discusin y los hallazgos.
Los sistemas nacionales de salud en Amrica Latina y el Caribe son extremadamente heterogneos con
relacin a sus estructuras y contexto de pas. Es probable que los riesgos de corrupcin muestren
diferencias considerables en las reas y procesos ms afectados, as como en los tipos, de
manifestaciones, y generadores de prcticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferenciarse
dependiendo de cmo los fondos se movilizan, manejan y pagan (incluyendo la combinacin entre
actores pblicos y privados) y a qu nivel de la administracin estatal (centralizada, descentralizada o
intermedia). Al mismo tiempo, existen reas de los sistemas de salud que tienden a enfrentar
vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisicin de medicamentos, bienes y servicios, entre
otros. Esta hiptesis no ha sido demostrada empricamente; sin embargo, es til como punto de partida
para analizar qu tipos de corrupcin son ms importantes en un sistema particular.
A pesar de la falta de datos concretos, se puede decir que el aumento de los niveles de financiamiento
del sector de salud en la mayora de los pases -el gasto per cpita se ha duplicado desde 1995 hasta el
2009 en Amrica Latina y el Caribe- y los esfuerzos de descentralizacin de los sistemas de salud han
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incrementado oportunidades para la captacin de rentas y el abuso. Este suceso da como resultado,
entre otros, mayor necesidad para una adecuada conduccin, una regulacin transparente, as como
sistemas ms fortalecidos de informacin y control, como se explica en el texto.
Los hallazgos de los estudios de caso realizados en Colombia y Per proporcionan, entre las muchas
lecciones interesantes, una comprensin ms profunda sobre la hiptesis de que las formas de
corrupcin varan entre diferentes sistemas de salud.
El caso colombiano centrado en el Sistema Subsidiado destinado a los pobres, ilustra que en un sistema
que separa el pago de la provisin de servicios (payment-provider Split o pago-proveedor dividido) y de
mecanismos de seguro de salud competitivos, las vulnerabilidades se relacionan en particular con el
fraude y la corrupcin en el procesamiento de reclamos y la afiliacin de beneficiarios, riesgos que no
existen en sistemas integrados de provisin pblica. Este caso tambin muestra que la descentralizacin
del Sistema Subsidiado, particularmente en la administracin de fondos, parece haber implicado una
"descentralizacin de los riesgos de corrupcin." Sin embargo, es imposible con los datos disponibles
comparar el impacto en las metas del sector salud como el acceso equitativo y la calidad en la atencin.
No obstante, lo que se debe tomar en cuenta, es que la descentralizacin permiti lograr una alta
cobertura del seguro de salud. El caso tambin demuestra que mientras el subsistema para los pobres es
vulnerable a la corrupcin y al fraude, la mayor cantidad de recursos en el subsistema que sirve a la
poblacin ms rica, puede hacer de este un blanco ms atractivo para la actividad criminal.
El subsistema peruano, administrado por el Ministerio de Salud y que sirve a los pobres, se basa en la
provisin pblica directa de servicios de salud y en empleados pblicos. Esto crea una serie de
vulnerabilidades en el rea de recursos humanos. En particular, el ausentismo es un serio problema,
derivando a los pacientes a la prctica privada, y "comprando" puestos de trabajo. Este tipo de
corrupcin es notablemente mayor en el sistema peruano que en el de Colombia, donde los gerentes
parecen tener mayores incentivos para estructuras funcionales y una mayor discrecionalidad en la
gestin de personal. La gestin de medicamentos y suministros, as como la gestin de activos en los
establecimientos de salud tambin son vulnerables a los abusos, en contraste con el caso colombiano.
Por otro lado, hay dos asuntos similares en los hallazgos del caso colombiano: la adquisicin de
medicamentos y equipos mdicos sigue siendo un motivo de preocupacin a pesar de los importantes
esfuerzos de reforma que se han realizado; y se percibe que los riesgos de corrupcin, as como los
volmenes de fondos asociados son mayores en los otros subsistemas donde se manejan mayores
niveles de recursos.
En base al anlisis de la evidencia documentada existente y de los dos estudios de caso, han surgido los
siguientes temas:
Hay una sorprendente falta de diagnsticos de corrupcin y de riesgos de corrupcin bien
fundamentados en los sistemas nacionales de salud. Esto dificulta los enfoques que aspiran a
aplicar el principio que "la prevencin es mejor que la cura."
Las reformas de los sistemas de salud pueden "reformar" los riesgos de corrupcin. Cambios en
los riesgos de corrupcin predominantes como resultado de reformas del sistema, no deben
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conducir a conclusiones rpidas, probablemente errneas, de que un sistema es ms propenso a
la corrupcin que otro. Estos cambios pueden "simplemente" indicar que el lugar de los riesgos
cambia.
La descentralizacin corre el riesgo de "descentralizar" la corrupcin. Los sistemas
descentralizados no son una solucin mgica (silver bullet) para aumentar la transparencia y
para una rendicin de cuentas efectiva. Sin embargo, tampoco existe evidencia que los sistemas
centralizados sean necesariamente menos corruptos.
Es innegable, pero an poco investigado que el riesgo de que las leyes, normas ejecutivas,
procesos reguladores o agencias de supervisin del sector salud pueden ser valiosos blancos de
"captura."
Los sistemas de informacin y el acceso a la misma son UNO de los componentes clave de los
sistemas de salud eficientes, que responden a las necesidades de la gente y rinden cuentas. Hay
espacio para mejoras, en particular, a fin de promover el acceso a la informacin; por ejemplo, a
travs de una poltica sectorial amplia de transparencia e informacin.
Una estrategia integral de control interno y externo que garantice complementariedad y
coherencia entre los diferentes actores es esencial, pero a menudo inexistente. Esto requiere
una conduccin slida de todo el/los sistema(s) de salud nacional.
No es de extraarse que el rea de medicamentos, equipos y suministros mdicos haya surgido
como uno de los riesgos principales para la corrupcin, en particular con respecto a los desafos
en regulacin y adquisiciones.
El control social (social accountability) en el sector salud parece ser algo poco explorado y
enfrenta desafos debido a las complejidades tcnicas del sector, asimetras de informacin,
falta de informacin disponible al pblico, y la aparente tolerancia social de algunas formas de
abuso.
La necesidad de integracin: los esfuerzos de lucha contra la corrupcin deben integrarse
sistemticamente en las polticas del sector salud y viceversa. Con demasiada frecuencia, los
riesgos de corrupcin no son tomados en cuenta en el desarrollo de polticas del sector salud,
mientras que las estrategias nacionales y subnacionales para enfrentar a la corrupcin tienden a
descuidar sectores especficos, como el de salud.
En resumen, la corrupcin es un problema de salud pblica que no desaparecer por s misma, ni puede
ser ignorada. La experiencia de la regin y el resto del mundo, muestra que es posible combatir la
corrupcin cambiando las condiciones que permiten que ella ocurra y que la apoyan. Para el PNUD,
potencialmente en colaboracin con la OMS / OPS, el BID, el Banco Mundial y otras entidades, esto
podra significar comprometerse con lo siguiente:
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En trminos generales:
Apoyar el trabajo de diagnsticos sobre los riesgos de corrupcin en los subsistemas de salud,
en particular aquellos dirigidos a los pobres y vulnerables;
Recolectar datos y herramientas existentes recientes para evaluar experiencias y percepciones
de la corrupcin en el sector salud e identificar las brechas;
Colaborar con la OPS y la OMS para integrar un "lente de riesgo de corrupcin" en el enfoque de
fortalecimiento de los sistemas de salud y construir sobre los resultados de Buena
Gobernabilidad en Medicamentos (Good Governance in Medicines).
Promover el intercambio de Sur a Sur construyendo sobre iniciativas de integridad en el sector
salud.
Desarrollar una metodologa para "escrutinios de integridad" (integrity screenings) de los
rganos de regulacin o supervisin del sector salud.
Aprovechando oportunidades en programas de fortalecimiento de gobernabilidad democrtica ms
amplios:
El apoyo a los parlamentos podra incluir el fortalecimiento del apoyo legislativo para la salud.
El apoyo a los gobiernos subnacionales podra incluir el fortalecimiento de su capacidad para
analizar, monitorear y evaluar polticas de salud a nivel subnacional. Adems, se podra
fomentar la capacidad de los actores principales subnacionales de participar activamente en el
dilogo sobre polticas nacionales en materia de salud.
Incluir componentes especiales para aumentar la transparencia y la rendicin de cuentas en la
prestacin de servicios de salud (y educacin) dentro de programas que se enfoquen en la
descentralizacin y/o en el fortalecimiento de los gobiernos y la gobernabilidad democrtica.
Apoyar a la sociedad civil, al sector privado y asociaciones profesionales (nacionales y locales)
para promover especficamente la transparencia y la rendicin de cuentas en el sector salud.
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Introduccin
La transparencia y rendicin de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la
gobernabilidad democrtica. En el sector salud, lo cual es crucial para el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), la gobernabilidad democrtica es reconocida como uno de los pilares
fundamentales para el fortalecimiento de sistemas de salud segn lo establecido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en Amrica Latina y el Caribe existe poco conocimiento acerca
de una causa y consecuencia importante de la mala gobernabilidad en los sistemas de salud, que afecta
a muchos pases de la regin y que a menudo hace que los esfuerzos para mejorar la gobernabilidad del
sector sean intiles: la corrupcin. Poco se sabe de cmo las vulnerabilidades a la corrupcin afectan a
las diferentes funciones y niveles de los sistemas nacionales de salud, y tal vez se sabe menos con
respecto a la prestacin de servicios de salud a nivel subnacional.
La corrupcin hace que las polticas de salud, iniciativas de salud, la provisin de servicios y la ayuda
internacional, sean menos efectivas, minando los esfuerzos para aumentar la cobertura y calidad en los
sistemas de salud y mejorar el estado de salud de la poblacin. No hay duda, que la corrupcin afecta a
todos los sistemas de salud, tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo, a travs de la
malversacin de fondos de los presupuestos de salud, adquisicin de medicamentos fraudulentos,
fraude de seguros de salud, o sobornos extorsionado a nivel de la prestacin de servicios. Las
consecuencias negativas son enormes y la carga recae desproporcionadamente sobre los pobres (vase
Captulo 1).
El objetivo principal de este estudio es concientizar a los actores interesados claves sobre las
vulnerabilidades y complejidades de la corrupcin, as como sobre las posibles estrategias de mitigacin
en los sectores de salud en Amrica Latina y el Caribe. Los objetivos especficos son: i) generar
conciencia y aumentar el conocimiento de los riesgos de corrupcin en los sistemas nacionales de salud
de Amrica Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades a la corrupcin en los subsistemas
nacionales de salud que prestan servicios de salud a los pobres, con mira a los riesgos especficos que
afectan la prestacin de servicios a niveles subnacionales; e iii) identificar reas potenciales de
compromiso y accin del PNUD.
Este trabajo forma parte de un esfuerzo del rea de Gobernabilidad Democrtica del PNUD y su
Iniciativa Regional de Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG). La
poblacin objetivo del presente estudio es el personal de las oficinas de pas del PNUD en Amrica
Latina y el Caribe, otras agencias de las Naciones Unidas, diseadores de polticas y otros actores que
tienen inters en el fortalecimiento de la transparencia y rendicin de cuentas en el sector salud y
quienes se estn esforzando por promover el logro de los resultados de los ODM de Amrica Latina y el
Caribe.1
1 Este estudio tambin servir como referencia para el trabajo programtico del PNUD y sus colaboradores, para desarrollar
metodologas que establezcan estrategias de mitigacin de la corrupcin en el sector salud a nivel subnacional.
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El estudio se basa en dos componentes de recoleccin de datos: i) una revisin preliminar de
literatura;2 y ii) dos estudios de caso exploratorios basados en entrevistas a expertos clave en
Colombia y Per.3 Los pases fueron seleccionados ya que permitan la bsqueda de vulnerabilidades a
la corrupcin frente a dos dimensiones de sistemas de salud diferentes: la descentralizacin y la
combinacin pblico-privado. La primera dimensin -la descentralizacin del sector salud- es diferente
entre estos dos pases. El sistema de salud en Colombia tiene un alto grado de descentralizacin de
autoridad, funciones y finanzas, como resultado de la reforma de salud trascendental que se inici a
mediados de los 80. Sin embargo, algunas funciones han experimentado recientemente una tendencia a
la recentralizacin. Por el contrario, Per sigue siendo sustancialmente ms centralizado, ya que los
esfuerzos de descentralizacin o regionalizacin han sido ms inconsistentes y este pas se encuentra en
un proceso de regionalizacin renovado. La segunda dimensin -la combinacin pblico-privada-
tambin difiere entre estos dos pases. El sistema de salud en Colombia para los pobres tiene actores
pblicos y privados involucrados en el seguro de salud, as como en la prestacin de servicios de salud.
Por el contrario, en el sistema de salud peruano para los pobres, los seguros y funciones de prestacin
de servicios an estn en gran medida en el sector pblico a nivel central y subnacional, aunque algunas
iniciativas estn en marcha introduciendo ms competencia entre los actores pblicos y privados.
Hasta la fecha no existe una metodologa para identificar las vulnerabilidades a la corrupcin en todos
los sistemas nacionales de salud. Una variedad de instrumentos para el anlisis parcial de riesgo se han
estado utilizando en diferentes contextos y se estn desarrollando metodologas para evaluar la
gobernabilidad y/o la rendicin de cuentas en el sector salud. (Vase Anexo II). A los efectos de este
estudio para seguir la perspectiva de un sistema de salud, el informe se enmarca en el enfoque de los
sistemas de salud desarrollado por la OMS (vase seccin 2.2.). Los dos casos de estudio hablan de la
vulnerabilidad a la corrupcin en relacin con cada uno de los elementos bsicos (building blocks),
mientras se exploran las dimensiones de descentralizacin y combinacin pblico-privada, donde sea
relevante, dentro de estos elementos bsicos (building blocks).
El estudio debe leerse teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. Primero, la evidencia
documentada sobre vulnerabilidades a la corrupcin en Amrica Latina es relativamente escasa y se
limitan fundamentalmente a aspectos especficos de los sistemas de salud, tales como la cadena de
suministro de medicamentos o la administracin de recursos humanos. En segundo lugar, las
experiencias que estn documentadas se refieren a una variedad de diferentes subsistemas de salud y
no slo a aquellos dirigidos a los pobres, e incluyen sistemas de seguridad social financiados por
contribuciones de trabajadores formales o sistemas especializados para trabajadores del sector pblico.
En tercer lugar, el estudio de los dos casos de pas es un primer intento para explorar los principales
riesgos de corrupcin en los respectivos subsistemas de salud para los pobres. Estos son en gran parte
estudios cualitativos que reflejan en gran medida la opinin proporcionada por expertos consultados.
El documento explica por qu la corrupcin en el sector salud debe ser abordada (Captulo 1), enmarca a
la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud (Captulo 2), analiza los riesgos de la
2 Vase Bibliografa.
3Vase resumen del perfil de los pases en Captulo 4.
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corrupcin de manera ms generalizada en los sistemas de salud en la regin (Captulo 3), ofrece un
resumen de los dos casos de pas (Captulo 4), analiza temas emergentes a partir de los hallazgos
(Captulo 5), y concluye con ideas programticas que el PNUD y/u otras agencias de las Naciones Unidas
podran considerar seguir a travs de nuevas iniciativas y/o sus actividades de programas existentes.
(Captulo 6).
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Captulo 1
La corrupcin - un desafo cada vez ms importante para el desempeo de los
sistemas de salud en Amrica Latina
1.1 La corrupcin, la salud y los objetivos de desarrollo humano (ODM)
Los recursos invertidos en los sectores de salud en todo el mundo son enormes, alrededor de 5.3
billones de dlares americanos cada ao de acuerdo con estimaciones de la OMS, ofreciendo
oportunidades lucrativas para el abuso y la obtencin de ganancias ilcitas. El gasto en salud oscila entre
el 5.3% del PIB en el 2009 en pases de bajos ingresos, hasta ms de aproximadamente 6.5% en pases
de ingresos medios en Amrica Latina, siendo los pases ms ricos que gastan hasta el 10% y ms del
12.1% en pases OCDE con altos ingresos (Banco Mundial 2009). Estimaciones conservadoras indican
que en Amrica Latina probablemente alrededor de 28 millones de dlares americanos que provienen
de los servicios de salud son malversados o desviados anualmente (Savedoff, 2007).
Cabe sealar que existe evidencia que reduciendo la corrupcin, se pueden mejorar los resultados de
salud, incrementando la efectividad de los gastos pblicos (Azfar, 2005). Del mismo modo, un estudio
realizado por Transparencia Internacional en el 2010 y que cubre 48 pases, mostr que el aumento de
transparencia, rendicin de cuentas e integridad tiene una fuerte correlacin con mejores resultados en
salud, educacin y agua, independientemente de la riqueza de un pas o cunto gasta ste en un sector.4
Por otro lado, la corrupcin en el sector salud puede ser literalmente una cuestin de vida o muerte, en
particular para las personas pobres en pases en desarrollo. Un estudio realizado por el Fondo
Monetario Internacional, por ejemplo, utilizando datos de 71 pases diferentes mostraron que los pases
con alta incidencia de corrupcin tienen mayores Tasas de Mortalidad Infantil (Gupta, 2000). En Burkina
Faso se encontr que la corrupcin por profesionales en salud era una de las principales causas de
muerte de miles de mujeres durante el embarazo.5
En trminos ms generales, la corrupcin en el sector de salud tiene graves consecuencias en el acceso,
calidad, equidad y efectividad de los servicios de salud. A nivel de prestacin de servicios, los pagos
extraoficiales de usuario (pagos informales) desalientan a los pobres a utilizar estos servicios o los
obligan a vender activos valiosos llevndolos an ms a la pobreza. Los pagos informales son regresivos
y pueden constituir una carga importante en los escasos recursos de los hogares. Estos constituyen, por
ejemplo, el 15% de los ingresos quincenales per cpita en el Per (Banco Mundial, 2009). El ausentismo,
que en algunos pases, afecta entre la cuarta parte y la mitad del personal mdico reduce an ms el
acceso y la calidad de atencin y aumentan las auto-remisiones y/o remisiones erradas (U4, 2008). En
Costa Rica, ms de dos tercios de los mdicos y enfermeras encuestadas para un estudio, consider el
4 Vase Transparencia Internacional, The Anti-Corruption Catalyst: Realizing the MDGs by 2015, Berln 2010.
5 Vase estudio de Amnista Internacional http://www.amnesty.org/en/news-and-updates/report/pregnant-women-burkina-
faso-dying-because-discrimination-20100127
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ausentismo como un problema en su hospital (Cercone et al., 2000), mientras que en Per, el 32% de los
mdicos y enfermeras encuestadas para un estudio similar, clasific al ausentismo entre los mdicos
como "muy comn" o "comn" (Alczar y Andrade 2001). Los sobornos para evitar la regulacin
gubernamental de drogas y medicamentos han contribuido al creciente problema de la falsificacin de
medicamentos en el mundo que puede conducir a la resistencia a enfermedades y al surgimiento de
epidemias.6 La corrupcin en la administracin financiera de las instituciones del sector salud, tambin
tiene un efecto negativo directo en el acceso y la calidad de los servicios de salud ya que los recursos
provienen de los presupuestos de salud a travs de la malversacin y fraude en las adquisiciones. Los
recientes escndalos de corrupcin en los sectores de salud en Colombia y El Salvador, por ejemplo,
ilustran este problema y supuestamente estn causando al Estado prdidas de millones de dlares
americanos.7 Un anlisis de 64 pases desde 1996 al 2001, encontr que la corrupcin reduce el gasto
pblico en proteccin de la salud, educacin y servicios sociales (Delavallade, 2006). Por ltimo, y que
no es una cuestin menor, la corrupcin en el sector salud reduce la legitimidad y confianza pblica en
instituciones gubernamentales, siendo la prestacin de servicios de salud una de las reas centrales
para las relaciones Estado-sociedad.
En resumen, la corrupcin tiene un efecto corrosivo en los resultados de salud y son los pobres y
marginados los ms afectados. El comportamiento poco tico y fraudulento en el sector salud pone en
peligro los derechos humanos fundamentales8 y tambin al logro de los ODM relacionados con la salud
-reduccin de la mortalidad infantil y materna y lucha contra el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades-
como fue resaltado por el Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki Moon en el 2009.9
El mensaje es claro: enfrentar a la corrupcin en los sistemas de salud es un objetivo de desarrollo
fundamental debido a la capacidad de lograr mejores resultados en la salud y obtener mayores
beneficios para la sociedad. La adopcin de medidas contra la corrupcin debe ser integrada en el
desarrollo de polticas pblicas con relacin a la salud (U4, 2011; PNUD, 2010; y Savedoff, 2007).
1.2 Reformas en los sistemas de salud, incrementando los niveles de financiamiento y riesgos de
corrupcin
Los sistemas nacionales de salud en Amrica Latina y el Caribe son extremadamente heterogneos con
relacin a su estructura y contexto de pas. Es probable que los riesgos de corrupcin muestren
diferencias considerables en las reas y procesos ms afectados, as como de las manifestaciones,
generadores y tipos de prcticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferir dependiendo de cmo
6 En los Estados Unidos, hasta el 15% de todos los medicamentos vendidos son falsificados, mientras que en algunos pases esa
figura puede llegar al 50%. Ms an, se estima que del 10-25% de los costos de adquisicin pblicos de medicamentos se pierden debido a la corrupcin (OMS, 2008). 7 Vase http://www.elespectador.com/impreso/salud/articulo-268521-asi-fue-el-desfalco-salud y
http://www.elsalvadornoticias.net/2011/04/06/estafa-en-que-habria-participado-ex-ministro-de-salud-sobrepasa-los-3-millones/ 8 Acceso a la salud es un derecho humano garantizado por la Convencin Interamericana de Derechos Humanos y el Protocolo
de San Salvador. El monitoreo del respeto a este derecho est estrechamente relacionado a la transparencia y al acceso a la informacin. 9 Vase discurso del Secretario General de la ONU en el Da Internacional Contra la Corrupcin, 9 de Diciembre del 2009
http://www.un.org/News/Press/docs/2009/sgsm12660.doc.htm
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se movilizan, manejan y pagan los fondos (incluyendo la combinacin pblico-privado), y a qu nivel de
la administracin estatal (centralizada, descentralizada o intermedia). Al mismo tiempo, hay reas de los
sistemas de salud que tienden a enfrentar vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisicin de
medicamentos, bienes y servicios, entre otros (Savedoff y Hussmann, 2006) (vanse Captulos 3 y 4).
Esta seccin seala brevemente elementos claves de los sistemas nacionales de salud que deben
tenerse en cuenta al leer este estudio.
Los sistemas de salud en la regin se pueden clasificar en cuatro amplias categoras en funcin a su
grado de fragmentacin en trminos de agrupamiento (pooling) de la poblacin para la cobertura de
(seguro) de salud (sistemas integrados versus sistemas segmentados)10 y el nivel de participacin del
sector privado en los seguros de salud y en los sistemas de prestacin de servicios.11 Los sistemas
segmentados son el tipo de sistema nacional de salud que predomina en Amrica Latina (Giedion, et al.,
2010).
Tabla 1. Clasificacin de los sistemas de salud de Amrica Latina Sistemas Integrados Sistemas Segmentados
Participacin del sector privado
En seguro de salud (i)
O prestacin(es) de
servicios de salud
Si Brasil (s), Uruguay (i,s) Chile (i,s), Colombia (i,s), Per (i),
Argentina (i), Nicaragua (i,s),
Paraguay (i,s)
No Costa Rica, Cuba, Repblica
Dominicana, Guyana, Hait,
Jamaica
Mxico, Ecuador, Belice, Bolivia, El
Salvador, Guatemala, Honduras,
Panam, Venezuela
Fuente: Giedion, U., Villar, M., vila, A. (2010), Los sistemas de salud en Latinoamrica y el papel del seguro privado, Fundacin MAPFRE, Espaa.
Uno de los grandes retos del sector salud en Amrica Latina sigue siendo su base financiera y su
estructura. Los pagos realizados del propio bolsillo de los ciudadanos, la forma ms regresiva del
financiamiento de la atencin mdica que puede fcilmente causar que los hogares se deslicen en la
pobreza, sigue siendo una importante fuente de financiamiento para la salud en la regin. En este
sentido los estudios de pases reflejan dos casos muy diferentes: Colombia tiene una de las estructuras
de financiacin ms progresistas, mientras que Per sigue dependiendo en gran medida de los pagos
10 Sistemas Integrados se refieren a aquellos sistemas nacionales de salud "tradicionales" que existan en la regin, ofreciendo servicios de salud en todos los niveles de atencin (desde pequeos puestos sanitarios hasta hospitales de referencia a nivel nacional) a la gran mayora de la poblacin a travs de un sistema pblico unificado. Los sistemas integrados todava existen en Costa Rica, desde hace poco en Uruguay y en la mayora de los pases caribeos de habla inglesa. Sistemas segmentados se refieren a los sistemas nacionales de salud que consisten en una variedad de subsistemas, incluyendo - en su mayora - a subsistemas para los pobres financiados con fondos pblicos y diferentes tipos de subsistemas de seguro de salud o seguridad social para grupos especficos de la poblacin en su mayora financiados a travs de sus contribuciones, tal como trabajadores formales, funcionarios pblicos, fuerzas armadas o la polica. 11 Participacin del sector privado en los sistemas de salud de Amrica Latina ha ido evolucionando e incluye actores privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro, en el seguro de salud pblica y prestacin de servicios de salud. En algunos pases, la participacin del sector privado se centra en, o est limitado a, cualquiera de las funciones, mientras que en otros se encuentra en ambos. Adems, la participacin del sector privado puede ocurrir en sistemas integrados o segmentados.
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directos o de los desembolsos en efectivo. Generalmente, el financiamiento del sector de salud proviene
de tres fuentes: i) impuestos directos o indirectos recaudados a nivel nacional y/o local, ii)
contribuciones de empleados a regmenes de salud o seguridad social, el empleador y/o a veces el
Estado, y iii) gasto privado, incluyendo los pagos realizados por los propios ciudadanos. De acuerdo con
datos del Banco Mundial, a partir del 2009, todas estas fuentes constituyeron en la regin en promedio
7.3% del PIB, ms que el 5.6% destinado a la salud en otros pases de medianos ingresos. Sin embargo,
existen grandes variaciones en la regin. Mientras que Per destina un 4.4% de su PIB a la salud, este
ratio es de 9.5% en Argentina. Es notable que en las ltimas dcadas, los niveles de gasto pblico en
salud hayan aumentado considerablemente. El gasto per cpita se ha duplicado desde 1995 al 2009 (de
243 a 545 dlares americanos) en Amrica Latina y el Caribe (datos del Banco Mundial del 2009).
La apertura de sistemas de salud en la regin a la participacin de actores privados, tanto con fines de
lucro y sin fines de lucro, con el objetivo de ampliar la cobertura de seguro de salud y mejorar la
prestacin de servicios, ha contribuido a la transformacin de la economa poltica del sector. A pesar de
la falta de datos concretos, se puede afirmar que el aumento de niveles de financiamiento en salud en la
mayora de los pases y los esfuerzos de descentralizar los sistemas de salud han aumentado an ms las
oportunidades de captacin de rentas y de abusos. Este acontecimiento ha dado como resultado, entre
otros, mayores necesidades para una conduccin adecuada, regulacin transparente, as como sistemas
de control e informacin ms slidos, como se mostrar ms adelante.
1.3 Caractersticas especiales del sector salud que aumentan los riesgos de corrupcin
Los sistemas de salud son particularmente susceptibles a la corrupcin porque la asimetra de
informacin y el gran nmero de actores crean oportunidades sistemticas para ello e impiden la
transparencia y rendicin de cuentas.
Quizs el mayor desafo desde una perspectiva de riesgo de corrupcin, es el alto grado de asimetra de
informacin (la informacin no se comparte por igual entre los actores). Por ejemplo, las compaas
farmacuticas saben ms acerca de sus productos que los proveedores de servicios quienes tienen que
adquirirlos o mdicos que las prescriben. Los proveedores de la atencin mdica pueden cobrar precios
excesivos por sus servicios ya que ambos, los pacientes y las compaas de seguros de salud tienen un
conocimiento y/o supervisin limitado de los servicios prestados. El mayor problema causado por la
asimetra de informacin es que el "mercado" de salud no puede ser auto-regulado. La asimetra de
informacin hace que sea difcil para los pacientes y los rganos de supervisin monitorear a fondo las
decisiones de los diferentes actores, para que rindan cuentas por los resultados y para detectar y asignar
responsabilidad por abusos: por ejemplo, los pacientes carecen de informacin para evaluar la exactitud
de una factura; los auditores de seguros tienen dificultad en evaluar si la facturacin es correcta y si los
servicios prestados eran necesarios; y los reguladores enfrentan desafos para asegurar la calidad de los
medicamentos y de los equipos mdicos. Los hallazgos de los dos estudios de caso traen claramente a la
luz estas asimetras de informacin en sus mltiples facetas.
Adems, el gran nmero de actores dispersos aumentan los riesgos de corrupcin. Los actores se
pueden agrupar de manera simplificada en cinco grandes categoras (vase Figura 1), los cuales pueden
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ser pblicos o privados a excepcin de los reguladores gubernamentales: i) reguladores
gubernamentales - ministerios de salud, parlamentos, comisiones especializadas; ii) pagadores
instituciones de seguridad social, ministerios u otras agencias pblicas, aseguradoras privadas; iii)
proveedores de servicios de salud hospitales, doctores, farmacuticos; iv) pacientes consumidores; v)
y proveedores generales compaas farmacuticas y de equipo mdico, compaas de construccin,
proveedores de ambulancias, etc.
Figura 1: Actores claves en los sistemas nacionales de salud y riesgos de corrupcin genricos
Las relaciones entre estos actores son a menudo opacadas y la cuanta de relaciones entre ellos
aumenta las oportunidades para la corrupcin; por ejemplo, los fondos pueden ser desviados o mal
distribuidos en un ministerio, un hospital del Estado o una clnica local, por individuos que trabajan
como gerentes, oficiales de compras, profesionales en salud, distribuidores, vendedores o pacientes. O,
as como se ver en el caso colombiano, los riesgos de corrupcin aumentan con un gran nmero de
relaciones contractuales entre aseguradores, proveedores de servicios y/o pacientes. No hay que olvidar
que los tipos de intereses ilegtimos tambin se multiplican. Los actores pueden ser tentados de abusar
de su posiciones para beneficio econmico directo, para aumentar su prestigio, influencia y poder
poltico, o para ampliar su cuota de mercado (Savedoff, 2006).
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Adems, el alcance de la corrupcin en el sector salud puede ser mayor que en otros sectores debido a
que muchos actores del sector privado estn considerados a servir al bien comn. Este es
particularmente el caso de la profesin mdica de la que se espera hacer lo que es mejor para el
paciente, independiente del impacto que pueda esto tener en sus ingresos personales. Expectativas
similares estn dirigidas a las compaas de seguros, compaas farmacuticas y de equipos mdicos -
ninguno de los cuales se hallan explcitamente vinculados a ninguna tica profesional (Savedoff, 2006).
Como se indic anteriormente, las fallas de mercado del sector salud, incluyendo la asimetra de la
informacin, seleccin adversa en sistemas de seguros de salud, etc., explica la necesidad de que el
sector pblico participe en la regulacin del sector. Sin embargo, cuando los reguladores estn en el
lugar de remediar la situacin, surgen nuevos riesgos de corrupcin, como se ilustra, por ejemplo, en el
caso colombiano: grupos de inters poderosos pueden capturar al regulador para eludir responsabilidad
o para promover sus respectivos intereses a expensas pblicas (U4, 2011).
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Captulo 2
Enmarcando la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud
La mayora de las veces, "corrupcin" es un trmino utilizado libremente. Este trmino est
comnmente asociado con una amplia gama de prcticas que van desde la falta de comportamientos
ticos, pagos excesivos de sobornos a funcionarios pblicos y malversacin de fondos pblicos a gran
escala, a una gama ms amplia de prcticas econmicas y polticas que la gente los considera como
abusos de poder y que cada vez ms son penalizados.
No existe una definicin nica y universalmente aceptada de la corrupcin, pero la definicin ms
comnmente utilizada, incluyendo por el PNUD, se refiere al mal uso del poder encomendado para
beneficios privados.12 Esto permite un entendimiento ms amplio que incluye no slo a funcionarios
pblicos con poder encomendado, sino que incluye al personal del sector privado, y la corrupcin que se
produce entre empresas privadas y dentro de las organizaciones de la sociedad civil.13
Cabe sealar que los tratados internacionales ms importantes sobre la corrupcin que son relevantes
para Amrica Latina y el Caribe, la Convencin Interamericana contra la Corrupcin (CICC) y la
Convencin de Naciones Unidas contra la Corrupcin (CNUCC), no ofrecen una definicin de la
corrupcin pero definen actos especficos de corrupcin como un delito penal.14 Estos actos incluyen el
soborno y la malversacin de fondos, abuso de funciones, trfico de influencias, enriquecimiento ilcito,
pero tambin el lavado de dinero, encubrimiento y obstruccin de la justicia (para un breve glosario de
los tipos y formas de corrupcin vase Anexo I). Adems, la CNUCC utiliza un enfoque funcional del
trmino "servidor pblico", lo cual es relevante para muchos sistemas de salud en Amrica Latina: este
incluye a cualquier persona que ocupe un cargo legislativo, administrativo o ejecutivo, o que preste un
servicio pblico. Como se mencion anteriormente, dado que en los sistemas nacionales de salud los
actores privados son por lo general encargados de funciones pblicas, el anlisis de riesgos de
corrupcin inevitablemente necesita tomar en cuenta a los actores privados relevantes y no slo a
aquellos que estn oficialmente en la nmina pblica.
Las lneas entre el abuso notorio de funciones encomendadas, comportamientos poco ticos y
equivocaciones, son a menudo indefinidas, un reto particularmente evidente en la prestacin de
servicios de salud. A modo de ejemplo: si los mdicos en un centro de salud pblica constantemente
derivan a los pacientes a la prctica privada, donde la cobertura de seguro de salud no se aplica como en
el caso del SIS peruano (vase Captulo 3), es difcil determinar si esto se lo hace en el inters del
12
Vase tambin Banco Mundial y Transparencia Internacional. 13
Aquellos en el sector privado quienes colaboran voluntariamente con oficiales de gobierno corruptos son igualmente culpables por prcticas corruptas cuando estos ofrecen y/o pagan sobornos con el fin de obtener una ventaja para sus compaas. Lo mismo se aplica a empleados de organizaciones de la sociedad civil quienes malversan fondos o recurren a sobornos con el fin de conseguir ciertos contratos pblicos. 14
Uno de los puntos de partida para enfrentar a la corrupcin en cualquier pas, es saber si se define y como se define, en general y en detalle, en las propias leyes y constitucin del pas.
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paciente para que este reciba la atencin necesaria o lo hace en beneficio de incrementar sus ingresos
personales. La misma pregunta surge cuando los proveedores de servicios de salud con frecuencia
facturan a las compaas de seguros o al gobierno los tratamientos ms caros, a pesar que tratamientos
ms baratos o menos exhaustivos generen probablemente el mismo resultado. Y en caso que el
tratamiento no haya sido indicado mdicamente, es a menudo difcil de establecer si la decisin fue un
abuso intencional, una prctica no tica o un error. Adems, con frecuencia no hay lneas divisorias
claras entre regalos, favores socialmente aceptados y sobornos de pequea escala.
Por ltimo, aunque la mayora de la gente concuerde que la corrupcin es algo "incorrecto," no siempre
es ilegal. Por ejemplo, algunos pases regulan firmemente los conflictos de inters de los mdicos en
apropiarse de servicios auxiliares mdicos, mientras que otros pases no lo hacen. O, la influencia (lobby)
de grupos de inters poderosos en leyes y normas pueden ser regulados o no. En muchos casos es
desafiante discriminar decididamente entre la corrupcin, ineficiencia y solo un financiamiento
inadecuado, cuando se observan ciertos resultados cuestionables en la prestacin de los servicios de
salud.
Cules son las implicaciones de estas complejidades para este informe? An ms importante, este
estudio identifica los riesgos y vulnerabilidades a la corrupcin -estos trminos se utilizan
indistintamente- como un medio para llamar la atencin a las reas y procesos donde diferentes
prcticas de abuso pueden ocurrir. Una revisin de la literatura existente, as como el anlisis de los dos
estudios de caso proporcionan informacin detallada en este sentido. "Captura" se utiliza para referirse
a la posible manipulacin de las leyes, normas y organismos reguladores por intereses especiales.
"Corrupcin", "prcticas corruptas o fraudulentas" se utiliza para referirse a todo el espectro de
conductas ilegales o ilegtimas mencionadas anteriormente (actos delictivos, faltas administrativas y
prcticas no ticas). Ser necesario realizar un estudio ms detallado en la regin para comprender la
variedad de expresiones de actos de corrupcin y poder distinguir entre ellos, lo que sera un proyecto
importante para el futuro.
Los elementos bsicos (building blocks) de los sistemas de salud de la OMS,15 son utilizados como un
esquema para explorar los riesgos de corrupcin a travs de las diferentes funciones de los subsistemas
de salud para los pobres colombianos y peruanos (vase Captulo 4). Segn la OMS seis elementos
bsicos (building blocks) constituyen un sistema de salud con funcionamiento eficiente (vase la Figura 2
con referencia a algunos de los riesgos de corrupcin genricos identificados en la Figura 1):
i) Liderazgo y gobernabilidad conduccin (stewardship), regulacin, supervisin,
rendicin de cuentas y control social;
ii) Financiamiento de los sistemas de salud - aumento de ingresos, agrupamiento
(pooling)(incluyendo el seguro de salud) y asignacin (incluyendo la administracin del
presupuesto);
15
Vase http://www.who.int/healthsystems/EN_HSSkeycomponents.pdf
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iii) La prestacin de servicios de salud - organizacin de la prestacin de servicios,
adquisiciones, gestin financiera, gestin de stocks e inventarios en los puntos de
prestacin de servicios;
iv) Personal de salud contratacin y promocin de personal, cumplimiento de la jornada
laboral;
v) Acceso a los medicamentos esenciales - cadena de suministro de medicamentos y
equipos mdicos;
vi) Sistemas de informacin de salud.
Figura 2: Los riesgos de corrupcin en los elementos bsicos (building blocks) del sistema de salud
Aunque el esquema de la OMS no identifica actores especficos, los dos estudios de caso en el Captulo 4
intentan identificar a los actores que pueden estar involucrados o afectados por diferentes prcticas
corruptas
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Captulo 3
Evidencia de los riesgos de corrupcin en los sistemas de salud de Amrica
Latina
Aunque las evidencias de corrupcin documentadas en los sistemas de salud de Amrica Latina son
escasas y la mayora remontan a finales de 1990 y a la primera mitad de la dcada pasada, una nota
tcnica sobre salud producida por el BID en 2007 ofrece una buena perspectiva de los hallazgos de los
estudios existentes. Y el informe del Banco Mundial: "Las muchas caras de la corrupcin" tambin del
2007, contiene un anlisis profundo de los riesgos de corrupcin en la cadena de suministro
farmacutico.16 Los principales temas relevantes para el presente documento se resumen o reproducen
a continuacin.
La nota tcnica del BID distingue entre sistemas de provisin pblica de servicios de salud y aquellos que
separan el financiamiento pblico de la provisin. El subsistema peruano para los pobres es un ejemplo
de la provisin pblica, mientras que el colombiano ejemplifica una separacin entre la financiacin y la
provisin de servicios de salud (payment-provider split). Hay que tomar en cuenta que esta distincin
aade an una dimensin adicional a los sistemas integrados y segmentados antes mencionados, y
subraya la necesidad de realizar diagnsticos especficos al sistema. La hiptesis mencionada
anteriormente -que las formas de corrupcin vara entre diferentes sistemas de salud- no se ha
demostrado empricamente. Sin embargo, es un punto de partida til para analizar qu tipo de
corrupcin es ms notable en un sistema especfico.
Sistemas de provisin pblica directa por lo general consisten en un Ministerio de Salud, quien
contrata al personal administrativo y mdico necesario, construye las instalaciones, y organiza la compra
y distribucin de medicamentos, equipos y suministros. Tales sistemas de salud tienen una amplia gama
de diferencias estructurales, ya sea a travs de la descentralizacin o experimentando con instalaciones
autnomas de salud, pero estos tienen enfoques comunes para la asignacin de presupuesto y la
prestacin de servicios.17 En los sistemas de salud con provisin pblica directa de servicios de salud, las
formas ms comunes de abuso incluyen comisiones ilegales y sobornos en la adquisicin, robo de
medicamentos y suministros, cobros ilegales o extorsin de los pacientes, derivando a los mismos a la
prctica privada, reduciendo o comprometiendo la calidad de la atencin y el ausentismo.
Por ejemplo, un estudio de caso en siete pases de Amrica Latina encontr que se cobraron pagos
informales en hospitales pblicos (Di Tella y Savedoff, 2001).18 En Bolivia, el 40% de pacientes
16
Vase Savedoff (2007) y Banco Mundial (2007) en la Bibliografa. 17
En Amrica Latina, el xito en la prestacin pblica directa de servicios de salud es raro. En aquellos ms efectivos, los servicios de salud llegan a la mayora de la poblacin (ejemplo Chile o Cuba). En la mayora de los casos; sin embargo, los sistemas pblicos han sido incapaces para llegar a segmentos ms grandes de la poblacin o para proveer servicios adecuados (ejemplo Venezuela) (Savedoff, 2007). 18
Los casos a los que se refieren aqu son captulos independientes del libro editado por Di Tella y Savedoff (2001).
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encuestados indicaron que haban pagado honorarios por servicios que stos deban haber recibido de
forma gratuita (Gray-Molina et al., 2001). En Costa Rica, ms del 85% de mdicos y enfermeras dijo que
a veces los mdicos cobraban injustificadamente por sus servicios. Alrededor de la mitad de los
pacientes encuestados, indicaron que haban pagado honorarios cerca al precio promedio de consultas
en el sector privado (Cercone et al., 2000). En otros pases, Bolivia, Costa Rica, Nicaragua y Venezuela, se
pudo encontrar que el robo por parte de empleados y el robo de suministros eran problemas serios. Se
estima que un promedio del 10% al 13% de todos los suministros y medicamentos fue robado. El
ausentismo es un problema significativo en 22 hospitales de Venezuela, donde los mdicos estaban
ausentes alrededor del 30% de su tiempo (Jan y Paravisini, 2001). En Costa Rica cerca del 70% de los
mdicos y enfermeras identificaron al ausentismo como un problema considerable en sus hospitales
(Cercone et al., 2000). Menos estudiados, pero importantes, son los sobornos y comisiones ilegales en
la adquisicin de suministros mdicos. Lo mencionado anteriormente sobre "los estudios de hospitales
pblicos en Amrica Latina demostr que los precios pagados por simples productos homogneos
variaron significativamente de manera que slo poda ser atribuida a la flagrante mala administracin o
fraude" (Di Tella y Savedoff, 2001).
Sistemas que separan financiamiento pblico de la provisin son comunes en los pases
latinoamericanos con sistemas de seguridad social como Colombia, o en pases federales grandes como
Argentina. Pero estos sistemas son raros en pases de bajos ingresos. Cuando el financiamiento pblico
es separado de la provisin, el carcter de los abusos tiende a cambiar. Las formas de abuso ms
comunes incluyen un tratamiento mdico excesivo o de baja calidad, as como fraude en la facturacin
al gobierno o a las agencias de seguros. El tipo de abuso es influenciado por el mecanismo de pagos
elegido por los financistas para pagar a los proveedores de servicios de salud.19 El (los) propio(s)
agente(s) de financiamiento pblico puede(n) ser un foco de corrupcin desviando o malversando
fondos. Finalmente, el reembolso pblico de proveedores privados plantea una serie de cuestiones
reglamentarias, las que pueden crear nuevas oportunidades para la corrupcin, por ejemplo, en la
presentacin de estructuras de costos, procedimientos de licencias e inspecciones" (Savedoff, 2007).20
La adquisicin de medicamentos, bienes de capital y mdicos, as como otros suministros pueden
tambin seguir siendo un rea de riesgo.
En Amrica Latina, el problema de inducir tratamientos que no estn mdicamente indicados, tambin
ha sido documentado hasta cierto punto. Mientras que el fraude de facturacin ha sido abordado
ampliamente en la literatura de administracin y gestin pblica, pero no est bien documentado en
Amrica Latina. "Transparencia Internacional resalt el problema de fraude de facturacin en los
Estados Unidos; fraude de seguros en Colombia; y fraude de facturacin en el Canad.21 En cada uno de
19
Por ejemplo, profesionales mdicos que son reembolsados con un honorario basado por servicio no tienen ningn motivo para estar ausentes del trabajo, pero quienes son deshonestos pueden ser tentados a cobrar excesivamente, facturar por servicios que no fueron prestados o prescribir pruebas y procedimientos que no son medicamente indicados. Los pagos de los proveedores de servicios sobre una base de capitacin pueden introducir los incentivos adecuados para los proveedores de servicios para que se enfoquen ms en la prevencin que en el cuidado curativo, pero esto tambin puede motivar a los deshonestos a descuidar la provisin de un cuidado necesario o a reducir la calidad bajo estndares aceptables. 20
Los gobiernos usualmente establecen normas, por ejemplo, para asegurar que los proveedores de servicios privados cumplan con estndares mnimos de calidad. 21
Vase Reporte Global de Corrupcin 2006, www.transparency.org
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estos casos, se les factur a los gobiernos por servicios que no fueron prestados o se les cobro
excesivamente" (Savedoff, 2007). Este problema en particular es actualmente uno de los problemas en
el centro de un gran escndalo de corrupcin en el sistema de salud colombiano (vase Captulo 4).
Varias organizaciones internacionales, tales como la OMS, Banco Mundial y otras, han prestado atencin
especficamente a analizar y abordar los riesgos de corrupcin en el sector farmacutico, donde los
gobiernos tienen dos responsabilidades principales: i) regular a todos los actores involucrados en el
sector, y ii) cuando los medicamentos y productos farmacuticos son proporcionados por el gobierno,
los compradores pblicos son responsables de la seleccin, compra y administracin logstica de
medicamentos. Un anlisis de la cadena de valor de seis puntos de decisin claves en el sector de
medicamentos que pueden ser vulnerables a la corrupcin 22 han sido probados el ao 2002 en Costa
Rica con el apoyo del Banco Mundial. Este anlisis fue posteriormente refinado e incluido como un
instrumento principal para el Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos GGM de la OMS.
(Cohen et al., 2007). En general, el sistema de medicamentos de Costa Rica obtuvo un ranking de 7.7 de
10, lo que indicando una vulnerabilidad marginal de acuerdo a la metodologa. La calificacin fue
disminuida debido a una baja calificacin de 5.7 en el rea de adquisicin. Problemas con la
transparencia y equilibrio de poderes escasos en esta rea tienen un impacto significativo en la calidad y
eficiencia de los servicios prestados por la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS).23
Existe poca documentacin a disposicin del pblico de pases de Amrica Latina sobre los riesgos de
corrupcin en reas de regulacin del sector salud, control y supervisin, control social y financiamiento
de servicios de atencin mdica. Adems, se ha prestado poca o casi ninguna atencin al anlisis de
riesgos de corrupcin en el sector salud con un "lente de descentralizacin." Estas son reas que
necesitan un anlisis de contexto y sistema ms especfico.
22
Los seis puntos de decisin son: manufactura, registro, seleccin, adquisicin, distribucin y prescripcin de medicamentos. 23
Se encontraron ilustraciones en varios informes a la CCSS de que una prctica comn en algunos hospitales era comprar cantidades excesivas de medicamentos que no estaban incluidos en la lista oficial de los mismos. Estos fueron comprados bajo una lnea de presupuesto reservada para medicamentos necesarios para enfermedades no comunes o casos excepcionales, lo cual no es sujeto al control usual de la CCSS. Otra preocupacin fue la buena disposicin con la cual algunos doctores de la CCSS aceptaban viajes pagados por compaas farmacuticas. Vase U4, Improving Transparency in Pharmaceutical Systems: Strengthening Critical Decision Points Against Corruption, 2002, http://www.u4.no/pdf/?file=/themes/health/cohen_wb_paper_pharma2002.pdf
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Captulo 4
Resumen de los estudios de caso de pas
Esta seccin presenta un resumen de los estudios de caso de dos pases: Colombia y Per, elaborado
especficamente como uno de los pilares para este documento. Como se indic anteriormente, el
trabajo de campo se concentr en identificar riesgos de corrupcin en los subsistemas nacionales de
salud destinados a los pobres y marginados. Estos estudios de caso exploratorios tratan los riesgos
principales de corrupcin que surgieron sobre la base de entrevistas a expertos clave y la revisin de
literatura existente limitada. El anlisis es estructurado de acuerdo al esquema de elementos bsicos
(building blocks) de los sistemas de salud de la OMS anteriormente mencionados y comienza con una
breve descripcin de los subsistemas de salud respectivos. Los estudios de caso no pretenden ser
exhaustivos y sin duda es necesario un anlisis ms detallado en el futuro. Lo que se debe tener en
cuenta para ambos casos es que los riesgos de corrupcin en el sector salud, como en otros sectores,
deben entenderse en un contexto ms amplio de pas. Ambos, Colombia y Per, son pases con altos
niveles de corrupcin percibida,24 variaciones de polticas clientelistas y grados considerables de crimen
organizado. Por lo tanto, no se puede esperar que los sectores de salud respectivos escapen de estas
dinmicas.
4.1 Colombia - Los riesgos de corrupcin en el sistema de salud subsidiado (rgimen subsidiado)
El sistema de salud colombiano tiene como objetivo, desde su gran reforma de 1993, llegar a una
cobertura universal de seguro de salud a travs de un esquema regulado de competencia entre actores
pblicos y privados. Este consiste en tres subsistemas: i) el Sistema General de Seguridad Social (SGSS),
en otras palabras, el sistema de seguro de salud pblica que cubre cerca del 90% de la poblacin y que
se divide en dos subsistemas, el Rgimen Contributivo para personas con capacidad de pagar por un
seguro de salud (aproximadamente el 40%) y el Rgimen Subsidiado para los pobres y marginados
(aproximadamente el 50%); 25 ii) el Sistema Pblico para los pobres aun sin contar con cobertura de
seguro mdico, y iii) Seguros de Salud Privado que ofrecen planes complementarios a los servicios
cubiertos por el seguro de salud pblico.
En el Rgimen tanto Contributivo y Subsidiado, las compaas de seguros de salud (Entidades
Promotoras de Salud - EPS y EPS-S), las cuales pueden ser pblicas o privadas, son responsables de afiliar
beneficiarios y de administrar la entrega de paquetes de beneficios (Plan Obligatorio de Salud - POS y
24
Vase Indicadores de Buena Gobernanza del Banco Mundial http://info.worldbank.org/governance/wgi/sc_country.asp y Transparencia Internacional www.transparency.org. 25
Ambos, el Rgimen Contributivo y Subsidiado consisten de un paquete de beneficios bsicos (POS). El POS-S del Rgimen Subsidiado es todava menos amplio, pero la armonizacin con el POS-C ha sido estipulado por la Corte Constitucional y est siendo gradualmente aplicada.
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POS-S) a sus beneficiarios.26 Las EPS, en ambos sistemas, contratan a los proveedores de servicios de
salud (Instituciones Prestadores de Salud - IPS e IPS-S), los cuales pueden ser, una vez ms, pblicos o
privados y quienes compiten entre s. El Rgimen Subsidiado tiene aproximadamente el doble de
aseguradores de salud (EPS-S) que el Rgimen Contributivo y aproximadamente el 80% de los servicios
de salud son prestados por proveedores pblicos. Mientras que el Rgimen Contributivo se financia a
travs de un impuesto sobre la nmina del 12.5% (1.5% de los cuales solan ser co-financiados por el
RS),27 el Rgimen Subsidiado se financia mayormente a travs de impuestos nacionales y, en menor
grado, de impuestos regionales. La afiliacin al Rgimen Subsidiado es supeditada a ser clasificada como
vulnerable a travs de un instrumento de evaluacin socioeconmica nacional (Sistema de Identificacin
de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales - SISBEN).
De acuerdo con la descentralizacin del sistema poltico de Colombia tal como est establecido en la
Constitucin de 1990, el Rgimen Subsidiado es tambin descentralizado. Los municipios son
responsables de los seguros de salud de sus ciudadanos, y los gobiernos regionales (departamentos)
estn a cargo de las redes de proveedores de salud (IPS) dentro de su territorio. De una manera muy
simplificada, el Rgimen Subsidiado puede describirse de la siguiente manera: la funcin de conduccin
(stewardship) y regulacin recae en el Ministerio de la Proteccin Social y Salud y la Comisin
Reguladora de Salud (CRES) a nivel nacional. La mayora de los fondos para el sistema se recaudan a
nivel nacional, y son transferidos a las autoridades subnacionales a travs de diferentes mecanismos.
Entre el 10% y 20% de los fondos para la Rgimen Subsidiado pueden ser recaudados a nivel
subnacional. Como se dijo anteriormente, la mayora de las funciones relacionadas con la administracin
de la cobertura de seguro de salud (identificacin de los beneficiarios, seleccin de aseguradoras de
salud en una jurisdiccin particular, pago de las aseguradoras de salud, etc.) son administradas a nivel
subnacional, en particular, por los municipios. La prestacin de servicios es principalmente asegurada a
travs de proveedores pblicos a nivel local, con hospitales pblicos disfrutando de grados de
autonoma significativos, ya que estos se constituyen como compaas pblicas autnomas (vase
Giedion et al., 2001). La funcin de control y supervisin se distribuye entre varias instituciones a nivel
nacional y local.
Algunas reformas importantes se han llevado a cabo durante los ltimos aos en el Rgimen Subsidiado
con el fin de corregir una serie de ineficiencias y otros problemas sistmicos. Muchas de estas reformas
estn reflejadas en una nueva ley de salud aprobada en 2011 (Ley 1438/2011), en particular, una base
de datos unificada de beneficiarios a nivel central y la recentralizacin de la transferencia de fondos
desde el nivel central directamente a las aseguradoras de salud y a los proveedores, eliminando as su
flujo a travs de autoridades a nivel local (vase anlisis ms adelante).
En resumen, el Rgimen Subsidiado de salud en Colombia es descentralizado, con separacin de la
financiacin y provisin de servicios (payment-provider split) y tiene actores pblicos y privados
involucrados en el seguro de salud, as como en la provisin de servicios de salud. Como tal, esto es muy
26
El paquete de beneficios del Rgimen Subsidiado (POS-S) sola ser menos completo que el paquete del Rgimen Contributivo (POS). Sin embargo, el 2008 la Corte Constitucional emiti una resolucin para que los dos paquetes de seguro de salud sean iguales. 27
Desde Enero del 2011, parte de este 1.5% ha sido utilizado para otras prioridades del sistema nacional de salud.
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complejo y depende de la coordinacin de los Gobiernos Centrales y Locales. Un factor contextual es el
alto nivel de violencia en Colombia, la presencia de paramilitares, guerrilleros y pandillas criminales que
utilizan diferentes formas de obtener dinero para sus actividades. Al parecer, esto incluye al sector
salud, ya que existen informes de que grupos armados encuentran formas corruptas para extraer fondos
del sistema de salud, particularmente en algunas zonas de provincia a nivel subnacional. La Figura 3
presentan los principales riesgos de corrupcin identificados en el Rgimen Subsidiado, mientras que el
anlisis que sigue posteriormente los explica con ms detalle.
Figura 3: Los riesgos de corrupcin en el Rgimen Subsidiado de Salud colombiano dirigido a los pobres
En el elemento bsico (building block) de gobernabilidad y liderazgo, ciertas reas de la funcin
reguladora estn en peligro de ser capturadas por intereses especiales. Se percibe que en algunas
leyes, la seleccin de los altos ejecutivos de agencias de supervisin del sector y los procesos para
definir lo que se va a financiar con dineros pblicos (priorizacin/priority setting) est influenciada por
intereses, particulares, econmicos o polticos. Algunos expertos consideraron los riesgos de captura en
la formulacin de leyes como el cuello de botella para mejorar la eficiencia del sistema y prevenir la
corrupcin en el mismo, particularmente en un contexto donde los intereses econmicos y polticos
estn (muy?) estrechamente relacionados. Existieron algunos casos, por ejemplo, en los que
parlamentarios eran al mismo tiempo propietarios de un seguro de salud o de una empresa proveedora
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de salud, o incluso ambos. Tambin ha habido denuncias de que un "cartel" de las aseguradoras de
salud proporcion fondos para campaas electorales para varios partidos. Sin embargo, expertos
consultados reconocieron que es difcil comprobar las supuestas formas de captura, y resulta tambin
problemtico distinguir entre captura ilcita, presin "lobby" legtima, conflictos de inters y la
"corrupcin legalizada." Adems, la complejidad del sistema, con numerosos actores pblicos y
privados, las muchas relaciones contractuales y la falta de un marco jurdico global generan
ineficiencias y riesgos de corrupcin. A pesar del valor potencial de la nueva ley de salud, mencionada
anteriormente, la mayora de los expertos coincidieron que no existe tanta necesidad de ms leyes,
sino mucho ms para una plena operacionalizacin e implementacin de las leyes ya existentes. Por
ejemplo, una ley previa al 2007 todava careca de un nmero de normativas importantes y se considera
que las normativas existentes no son rigurosamente aplicadas.
El sistema de control y supervisin28 fue identificado como uno de los factores clave que facilita,
aumenta o incluso puede estimular las prcticas corruptas en un sistema de salud complejo como es el
colombiano. Por ejemplo uno de los rganos de supervisin del sector, la Superintendencia de Salud,
slo contaba con unos 140 empleados para supervisar 25,000 contratos entre las autoridades regionales
y las compaas de seguro de salud solamente en el Rgimen Subsidiado,29 ni que hablar de su funcin
de supervisin en el Sistema Contributivo. Y la Superintendencia no tiene la facultad de supervisar cmo
aproximadamente 1,100 municipios gastan sus presupuestos de salud. El sistema de control es
considerado dbil, carece de capacidades institucionales y se caracteriza tanto por vacos como sobre-
posiciones de los mandatos de control. Estos desafos han sido exacerbados por una voluntad poltica
aparentemente insuficiente, al menos hasta hace poco, para fortalecer el sistema y remediar sus
fracasos. Las preguntas que surgen en este contexto incluyen: Por qu era necesaria una intervencin
legal por los tribunales para forzar al fondo nacional de salud (Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA)
a que pusiera su base de datos a disposicin de otra institucin del sector salud? Por qu los municipios
no fueron sancionados con instrumentos jurdicos vigentes cuando se descubrieron ineficiencias y
supuestas manipulaciones en el manejo de los contratos de seguros de salud e identificacin de los
beneficiarios? Adems, las decisiones supuestamente politizadas con relacin a sanciones y las
sentencias de prisin cortas, si estas son pronunciadas, han reducido la legitimidad del sistema de
control y su efecto disuasorio. Hasta cierto punto los problemas identificados pueden ser el resultado
de un crecimiento "desordenado" del sistema de salud prestando insuficiente atencin a los sistemas de
control. Sin embargo, poniendo la casa en orden a posteriori requiere de una fuerte voluntad poltica y
capacidad administrativa slida para superar la resistencia.
En trminos de control social, el panorama es diverso con interesantes ejemplos de control social en
algunas reas y desafos considerables en otras. Por ejemplo, Colombia est considerada como uno de
los campeones en la proteccin de los derechos constitucionales, incluyendo el derecho a la salud y a
este respecto, el acceso a los paquetes de beneficios. Adems, los hospitales pblicos tienen
mecanismos interesantes de participacin social (Giedion et al., 2001). Por otro lado, la mayora de los
28
En Colombia, se utiliza el trmino Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control (IVC). 29
Como se mencion anteriormente, los mandatos y facultades para el control y supervisin estn divididos entre varias instituciones a nivel nacional y subnacional. Por ejemplo, los gobiernos regionales tienen un papel de supervisar las relaciones contractuales.
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expertos consultados consideraron que no hay ni la capacidad suficiente ni las condiciones adecuadas
para que los actores sociales ejerzan un control efectivo sobre un sector tan complejo y tcnicamente
difcil como es el sector salud. Por otra parte, el control social a nivel local puede ser intimidado por
presiones y amenazas de grupos ilegales armados. Una fuerte asimetra de informacin, la falta de
informacin a disposicin del pblico, canales insuficientes para quejas y la aparente tolerancia de las
ineficiencias del sector, aumentan las dificultades para el control social.
En el elemento bsico (building block) de financiamiento de atencin mdica, el rea de seguro de
salud (agrupamiento/pooling de recursos) parece haber sido particularmente proclive a los abusos. Por
lo tanto, la afiliacin de beneficiarios a compaas de seguros de salud30 constituy un rea importante
para ineficiencias en la asignacin de recursos y manipulaciones polticas con relacin a promesas
electorales y prcticas fraudulentas, incluyendo a autoridades locales, compaas de seguros de salud
as como a los ciudadanos. Se presume que las autoridades polticas han manipulado la herramienta de
evaluacin de la pobreza para incluir a personas no elegibles como favores polticos de distinta
naturaleza. Los ciudadanos declararon que sus ingresos eran menores o intercambiaron tarjetas de
seguro para beneficiarse de la asistencia subvencionada. Los sistemas de verificacin han sido dbiles.
Finalmente, se report que autoridades locales negociaban la afiliacin de los beneficiarios con ciertas
EPS-S a cambio de comisiones y/u otros favores polticos. En el ao 2009 el gobierno estableci
medidas para corregir los problemas mencionados, centrndose en particular en el fortalecimiento de
los sistemas de informacin.31
El rgimen subsidiado de salud consiste en una compleja red de contratos de seguros entre autoridades
locales y las EPS-S que fueron hasta hace poco la base para el flujo de recursos. La administracin de
contratos ha sido una zona de muchos y grandes riesgos de corrupcin y presiones polticas. Existen
denuncias de que algunas EPS-S fueron creadas ficticiamente y con afiliados falsos, a veces con la
participacin de actores armados, por lo tanto perdiendo dinero en canales oscuros. Segn un estudio
del Ministerio de Salud de Colombia, el sistema de contratos ha sido particularmente propenso a la
corrupcin debido a cientos de actores y a miles de relaciones contractuales (MPS, 2009),
especficamente en un contexto de fuertes presiones polticas y clientelistas. Al mismo tiempo, los
mecanismos de control y sancin generalmente no parecen haber sido aplicados, al parecer debido a
los conflictos de intereses por parte de autoridades locales, quienes deberan haber supervisado el
sistema, pero muchos de ellos no tenan ningn inters en revelar sus propias irregularidades. A la luz de
estos problemas, la nueva ley de salud del 2011 prev "re-centralizar" algunos aspectos de la funcin
de seguro de salud. La necesidad de los miles de contratos ha sido eliminada. El flujo de fondos ser
administrado directamente entre el nivel central y las EPS-S e IPS-S, al igual que en el Rgimen
Contributivo, mientras que las autoridades locales continan controlando y supervisando a las
aseguradoras de salud.
30
El trmino afiliacin de beneficiarios abarca por razones de simplificacin, los procesos de identificacin, seleccin y afiliacin en si a travs de la emisin de una tarjeta de seguro. 31
Con la introduccin de una base de datos unificada (BDUA) el 2009, por ejemplo, el nmero de personas que son debidamente afiliadas a una de las compaas de seguro de salud y que cumplen con todas las condiciones para ser un beneficiario, cay considerablemente (de 60% a 85% de las personas originalmente registradas). Por otro lado, las reformas establecieron una separacin de funciones entre identificacin, seleccin y afiliacin.
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En el rea de gestin presupuestaria, las diferencias en las capacidades operacionales de las
autoridades locales que son muchas veces relativamente deficientes y la falta de transparencia, crean
riesgos por fugas significativas. Este es el caso especficamente de los fondos que son transferidos a las
autoridades locales y administrados por los ellos. Esto no es un sinnimo de corrupcin, pero es
preocupante, en particular en vista de la reiterada afirmacin de que "el presupuesto de salud es el
botn para las prcticas clientelistas a nivel local" 32 ya que la rendicin de cuentas de estos fondos no
parece ser plena ni transparente.
En el elemento bsico (building block) de la prestacin de servicios de salud, los expertos consultados
indicaron que la administracin de hospitales pblicos (IPS-S) ha mejorado considerablemente en los
ltimos aos. Esto se atribuye en parte a su regulacin, que transform la IPS-S en compaas pblicas
autnomas con mesas directivas y sistemas de control similares a los de las empresas privadas. Sin
embargo, an existen riesgos de corrupcin.33 Como en la mayora de los pases, la adquisicin de
bienes y servicios es particularmente vulnerable. Se dice que las "Comisiones" generalmente oscilan
entre el 10% - 30% o ms. La contratacin directa parece ser utilizada para seleccionar a dedo
proveedores favorecidos en torno a sobornos; y adquisiciones ficticias as que la inflacin de los costos
de bienes son bien conocidas. Existen denuncias que las IPS pblicas inflan los costos que cobran a las
EPS-S,