vpliv motene gibljivosti glasilk na funkcije...
TRANSCRIPT
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
LOGOPEDIJA IN SURDOPEDAGOGIKA
KAJA POLAJŽAR
VPLIV MOTENE GIBLJIVOSTI GLASILK NA FUNKCIJE GRLA
Magistrsko delo
Ljubljana, 2016
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
LOGOPEDIJA IN SURDOPEDAGOGIKA
KAJA POLAJŽAR
VPLIV MOTENE GIBLJIVOSTI GLASILK NA FUNKCIJE GRLA
Magistrsko delo
Mentorica: prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Ljubljana, 2016
ZAHVALA
Iskrena hvala mentorici, prof. dr. Ireni Hočevar Boltežar, dr. med., ki je kljub ogromno dela, ki ga ima, sprejela mojo prošnjo za mentorstvo, me strokovno vodila, mi dajala nasvete in z menoj delila dragocene izkušnje iz prakse.
Prav tako se zahvaljujem vsem anketirancem, ki so si vzeli čas za reševanje anketnega vprašalnika in mi dovolili vpogled v njihovo medicinsko dokumentacijo.
Hvala vsem prijateljem, ki so me naučili, da ovir ni, so le izzivi.
Največja zahvala pa gre vsekakor članom moje družine, ki v meni velikokrat vidijo veliko več, kot vidim sama. Hvala, ker ste mi vsa ta leta stali ob strani, me spodbujali, verjeli vame in mi podali roko, ko sem to najbolj potrebovala. Hvala za vso potrpežljivost, pomoč in tople besede. Brez vas danes ne bi bila tukaj, kjer sem.
Iskreno se zahvaljujem tudi vsem tistim, ki so posredno pomagali pri nastajanju magistrskega dela.
POVZETEK
Parezo glasilk najpogosteje povzroči okvara oživčenja kot posledica poškodbe
centralnega ali perifernega živčnega sistema. Unilateralna ali bilateralna pareza oz.
paraliza rekurentnega grlnega živca je najpogostejši vzrok za zmanjšano ali popolno
negibljivost ene ali obeh glasilk, kar vpliva na pomembne funkcije, kot so dihanje,
požiranje in govor. V magistrskem delu sem raziskovala, kako motena gibljivost
glasilk vpliva na funkcije grla ter kakšno vlogo ima pri tem logopedska obravnava.
V delu sem predstavila strukture, ki sodelujejo pri govoru, anatomijo in inervacijo grla,
etiologijo in klinično sliko pareze zgornjega in rekurentnega laringealnega živca. Prav
tako sem opisala diagnostiko ter možnosti zdravljenja oziroma rehabilitacije slabše
gibljivosti glasilke, pri čemer sem se osredotočila predvsem na logopedsko terapijo.
Empirični del predstavlja raziskava, v kateri sem anketirala paciente z unilateralno
parezo oz. paralizo glasilk, ki so bili zaradi omenjene motnje prvič obravnavani na
Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo (Center za motnje glasu in
govora) v letu 2013. Pacienti so rešili anketni vprašalnik, ki je vseboval skrajšano
verzijo v slovenščino prevedenega vprašalnika »Voice Handicap Index« (VHI 10) ter
vprašanja o težavah s požiranjem in dihanjem. Pridobljene podatke sem primerjala s
kontrolno skupino zdravih prostovoljcev primerljive starosti. Informacije sem prav tako
pridobila z analiziranjem medicinske dokumentacije pacientov, ki so mi vpogled
dovolili.
Z raziskavo sem želela ugotoviti, ali se vzroki za pojav motene gibljivosti glasilke v
Sloveniji razlikujejo od podatkov za druge države in ali obstaja povezava med
načinom zdravljenja ter kliničnim stanjem pacientov po enoletnem zdravljenju.
Zanimalo me je predvsem, ali obstajajo razlike v oviranosti zaradi glasovnih težav,
težav pri požiranju in dihanju vsaj eno leto po nastanku motnje med pacienti, ki so
obiskovali logopedsko terapijo, in tistimi, ki te obravnave niso imeli.
Raziskava je pokazala, da je pri večini pacientov etiologija nastanka negibljive
glasilke neznana, sledi pa ji ob tiroidektomiji nastala okvara rekurentnega
laringealnega živca kot vzrok nastanka težav. Ugotovila sem, da pacientom
predstavljajo največjo oviranost glasovne težave, šele nato težave s požiranjem in
dihanjem. Raziskava je pokazala, da se je brez zdravljenja stanje funkcionalno
izboljšalo le pri 23 % anketiranih pacientov. Zaradi pomanjkanja izvajanja
logopedskih obravnav nisem prišla do zanesljivih ugotovitev, ali se pri pacientih, ki
obiskujejo logopedsko obravnavo, simptomi hitreje izboljšujejo kot pri bolnikih brez
pomoči. Pri pacientih, ki so logopedsko obravnavo imeli, je le-ta temeljila na izvajanju
manualne manipulacije. Ugotovila sem tudi, da je najpogostejša dolgotrajna glasovna
težava pri bolnikih s paretično ali paralitično glasilko glasovna utrudljivost. Raziskava
je prav tako pokazala, da težave s požiranjem in dihanjem pri pacientih z
enostransko negibljivo glasilko vendarle niso redke in skupaj z moteno gibljivostjo
glasilk vplivajo na kakovost življenja in dela pacientov.
KLJUČNE BESEDE
Pareza glasilke, paraliza glasilke, logopedska obravnava, vagusni živec, rekurentni
grlni živec, funkcije grla, inervacija, fonacija, požiranje, dihanje.
ABSTRACT
The vocal fold paresis is most often caused by damaged nerves, a consequence of a
trauma to the central or peripheral nervous system. Unilateral or bilateral paresis or
paralysis of the recurrent laryngeal nerve are the most frequent causes of a partial or
complete loss of flexibility of either one or both of the vocal cords, thus affecting vital
functions such as breathing, swallowing and speech. In my master's thesis I have
researched the effects of limited vocal cord flexibility on the functions of throat and
the role speech therapy plays in the whole matter.
In my thesis I have specified the structures present at the point of speech formation,
the anatomy and innervation of the throat, aetiology and a clinical image of paresis of
the superior and recurrent laryngeal nerves. I have also described the diagnostics
and available treatment options, in other terms the rehabilitation of the dysfunctional
flexibility of vocal cords, whilst mostly focusing on treatment involving speech
therapy.
The empirical part of my research consists of a survey conducted with the patients
suffering from unilateral paresis or paralysis of the vocal cords, who were in the year
2013 initially examined at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial
Surgery (Center for vocal disorders and speech impediment) as the result of the
described disorder. Patients filled in a survey questionnaire, which comprised of a
shortened translated version of the »Voice Handicap Index« questionnaire - » Voice
Handicap Index -10« (VHI 10), along with questions regarding their experience with
swallowing and breathing. I have then compared the acquired data with results
obtained from a control group consisting of healthy volunteers of similar age. I have
also gathered information by analysing medical documentation of the patients, who
have granted me access to their medical records.
The purpose of the research was establishing if the causes of vocal cord paresis are
significantly different in Slovenia in comparison with other countries and also finding
out a potential connection between treatment process and the clinical condition of the
patients following a year long treatment. I was primarily interested in finding any
variations of the level of sensory disability due to vocal disorders and issues with
swallowing and breathing, after at least a year has passed since the issue first
appeared, and comparing the patients who took part in speech therapy to those who
have not.
The research indicates the majority of patients' aetiology in regards to dysfunctional
vocal cords remains unknown and is followed by the recurrent laryngeal nerve
disorder resulting from thyroidectomy and presenting the cause for the appearance of
this issue. I have found the patients' biggest handicaps were those related to vocal
functions, followed by issues with swallowing and breathing. The research has shown
that only 23 % of the patients taking part in the survey have experienced a
functionality improvement without receiving any treatment. Due to an insufficient
speech therapy implementation, I was unable to establish whether the patients taking
part in the speech therapy treatment, experience a faster improvement of the
symptoms compared to those not being treated at all. For patients participating in
speech therapy, treatment was based on performing manual manipulation. I have
also come to the conclusion, that the most common long-term vocal disorder with
patients suffering from paresis or paralysis of the vocal cords, is vocal fatigue. The
research also pointed out the issues patients suffering from unilateral vocal cord
immobility have with swallowing and breathing aren't rare and along with the
dysfunction of vocal cords, largely affect the quality of patients' lives and their work.
KEY WORDS
Vocal fold paresis, vocal fold paralysis, voice therapy, vagus nerve, reccurent
laryngeal nerve, laryngeal functions, innervation, phonation, swallowing, breathing.
KAZALO VSEBINE
1. UVOD ................................................................................................................... 1
2. GOVOR IN STRUKTURE, KI SODELUJEJO PRI GOVORU .............................. 3
3. ANATOMIJA GRLA ............................................................................................. 4
3.1. Funkcije grla .................................................................................................. 7
3.2. Oživčenje grla ................................................................................................ 8
3.3. N. vagus ........................................................................................................ 9
3.2. N. laryngeal superior (SLN) ......................................................................... 12
3.3. N. laryngeal reccurens (RLN) ...................................................................... 13
4. MOTENO DELOVANJE LARINGEALNIH ŽIVCEV ........................................... 14
4.1. Moteno delovanje n. vagusa ........................................................................ 14
4.1.1. Nivoji lezij n. vagusa ............................................................................. 15
4.2. Pareza in paraliza glasilk ............................................................................. 16
4.2.1. Unilateralna paraliza glasilk .................................................................. 17
4.2.2. Bilateralna paraliza glasilk..................................................................... 19
4.3. Moteno delovanje superiornega laringealnega živca (SLN) ........................ 20
4.3.1. Vzroki .................................................................................................... 20
4.3.2. Poškodba superiornega grlnega živca .................................................. 21
4.4. Moteno delovanje rekurentnega laringealnega živca................................... 22
4.4.1. Delovanje laringealnih mišic, po okvari RLN ......................................... 22
4.4.2. Vzroki za okvaro RLN ........................................................................... 23
4.4.3. Sinkinezije ............................................................................................. 26
4.4.4. Enostranska paraliza rekurentnega živca ............................................. 27
4.4.5. Obojestranska paraliza rekurentnega živca .......................................... 27
4.5. Kombinirana unilateralna paraliza zgornjega in spodnjega laringealnega živca 28
5. KLINIČNA SLIKA .............................................................................................. 28
5.1. Klinična slika pri parezi in paralizi glasilk ..................................................... 28
5.1.1. Unilateralna paraliza glasilk .................................................................. 30
5.1.2. Bilateralna paraliza glasilk..................................................................... 31
5.2. Klinična slika pri poškodbi superiornega laringealnega živca ...................... 32
5.3. Klinična slika pri poškodbi rekurentnega laringealnega živca ...................... 32
5.3.1. Enostranska paraliza RLN .................................................................... 33
5.3.2. Obojestranska paraliza RLN ................................................................. 35
6. DIAGNOSTIKA .................................................................................................. 36
6.1. Avditorno-perceptualno ocenjevanje ........................................................... 36
6.2. Akustične in aerodinamične preiskave ........................................................ 37
6.3. Intenzivnost, glasnost .................................................................................. 37
6.4. Laringoskopija ............................................................................................. 37
6.5. Videoendostroboskopija .............................................................................. 38
6.6. Laringealna elektromiografija ...................................................................... 38
6.7. Subjektivna in objektivna ocena glasu ......................................................... 38
7. ZDRAVLJENJE ................................................................................................. 39
7.1. Kirurške tehnike ........................................................................................... 39
7.1.1. Funkcionalna električna stimulacija ....................................................... 41
7.2. Genska terapija ........................................................................................... 41
8. LOGOPEDSKA TERAPIJA PRI OKVARI RLN ................................................. 42
8.1. Smernice oblikovanja glasovne terapije ...................................................... 43
8.2. Glasovna terapija ......................................................................................... 45
8.2.1. Začetno ocenjevanje glasu ...................................................................... 46
8.2.2. Glasovne vaje .......................................................................................... 47
8.2.3. Kirurško zdravljenje in postoperativna glasovna terapija .......................... 47
8.2.4. Tehnike glasovne terapije ........................................................................ 48
9. EMPIRIČNI DEL ................................................................................................ 52
9.1. Opredelitev problema .................................................................................. 52
9.2. Cilji in hipoteze ............................................................................................ 52
9.2.1. Cilji ........................................................................................................ 52
9.2.2. Hipoteze ................................................................................................ 53
9.3. Metodologija ................................................................................................ 54
9.3.1. Vzorec ................................................................................................... 54
9.3.2. Merski instrumentarij ............................................................................. 57
9.3.3. Postopek zbiranja podatkov .................................................................. 57
9.3.4. Spremenljivke in njihovo vrednotenje .................................................... 58
9.3.5. Statistična obdelava podatkov .............................................................. 58
9.4. Rezultati in interpretacija ................................................................................ 60
9.4.1. Analiza anketnega vprašalnika................................................................. 60
10. PREVERJANJE HIPOTEZ IN RAZPRAVA ....................................................... 92
Tabelarni prikaz preverjenih hipotez .................................................................... 105
11. ZAKLJUČEK ................................................................................................... 106
12. VIRI IN LITERATURA ...................................................................................... 109
PRILOGE ............................................................................................................... 114
PRILOGA 1 – ANKETNI VPRAŠALNIK .............................................................. 114
PRILOGA 2 – PROTOKOL ZA ZAJEM PODATKOV IZ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE .............................................................................................. 119
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Analiza vzorca pacientov glede na spol (N=36) ............................................ 54
Graf 2: Analiza vzorca pacientov glede na starost (N=36) ........................................ 55
Graf 3: Analiza kontrolne skupine glede na spol (N=35) ........................................... 56
Graf 4: Analiza kontrolne skupine glede na starost (N=35) ...................................... 56
Graf 5: Število mesecev od nastanka poškodbe (N=36) ........................................... 60
Graf 6: Glasovne težave ob nastanku poškodbe (N=36) .......................................... 61
Graf 7: Težave pri požiranju ob nastanku poškodbe (N=36) .................................... 61
Graf 8: Težave z dihanjem ob nastanku poškodbe (N=36) ....................................... 62
Graf 9: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (N=36) ................................. 62
Graf 10: Trajanje težav (N=36) ................................................................................. 63
Graf 11: Kirurško zdravljenje (N=36) ........................................................................ 64
Graf 12: Glasovne težave danes (N=36) .................................................................. 64
Graf 13: Težave pri požiranju danes (N=36) ............................................................. 65
Graf 14: Težave pri dihanju danes (N=36) ................................................................ 65
Graf 15: Primerjava glasovnih težav (N=36) ............................................................. 66
Graf 16: Primerjava težav pri požiranju (N=36) ........................................................ 67
Graf 17: Primerjava težav pri dihanju (N=36) ........................................................... 67
Graf 18: Najbolj moteče težave danes (N=36) .......................................................... 68
Graf 19: Primerjava najbolj motečih težav (N=36) .................................................... 69
Graf 20: VHI 1 (N=71) ............................................................................................... 70
Graf 21: VHI 2 (N=71) ............................................................................................... 70
Graf 22: VHI 3 (N=71) ............................................................................................... 71
Graf 23: VHI 4 (N=71) ............................................................................................... 72
Graf 24: VHI 5 (N=71) ............................................................................................... 72
Graf 25: VHI 6 (N=71) ............................................................................................... 73
Graf 26: VHI 7 (N=71) ............................................................................................... 73
Graf 27: VHI 8 (N=71) ............................................................................................... 74
Graf 28: VHI 9 (N=71) ............................................................................................... 74
Graf 29: VHI 10 (N=71) ............................................................................................. 75
Graf 30: VHI total – pacienti (N=36) .......................................................................... 76
Graf 31: Požiranje 1 (N=71) ...................................................................................... 79
Graf 32: Požiranje 2 (N=71) ...................................................................................... 81
Graf 33: Požiranje 3 (N=71) ...................................................................................... 81
Graf 34: Požiranje 4 (N=71) ...................................................................................... 82
Graf 35: Požiranje 5 (N=71) ...................................................................................... 83
Graf 36: Požiranje 6 (N=71) ...................................................................................... 84
Graf 37: Požiranje 7 (N=71) ...................................................................................... 85
Graf 38: Dihanje 1 (N=71) ........................................................................................ 86
Graf 39: Dihanje 2 (N=71) ........................................................................................ 87
Graf 40: Respiratorne okužbe (N=71) ....................................................................... 89
Graf 41: Logopedsko zdravljenje (N=36) .................................................................. 90
Graf 42: Število logopedskih obravnav (N=10) ......................................................... 91
Graf 43: Izvajanje glasovnih vaj doma (N=9) ............................................................ 91
Graf 44: Vzrok nastanka negibljive glasilke (N=36) .................................................. 93
Graf 45: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (N=36) ............................... 94
Graf 46: Vodilne težave – medicinska dokumentacija (N=34) .................................. 94
Graf 47: Zdravljenje okvare gibljivosti glasilke (N=35) .............................................. 95
Graf 48: Težave danes (N=26) ................................................................................. 96
Graf 49: Težave danes v odvisnosti od logopedske terapije ..................................... 97
Graf 50: Vrsta logopedske terapije (N=6) ................................................................. 98
Graf 51: Glasovne težave 1, 2 ali 3 leta po nastanku poškodbe (N=18) ................. 100
Graf 52: Glasovne težave danes ............................................................................ 101
Graf 53: Skupno število točk VHI vprašalnika in vprašalnika o težavah pri požiranju in
dihanju .................................................................................................................... 102
Graf 54: t test z Welchovo korekcijo - Hipoteza 8 ................................................... 104
KAZALO TABEL
Tabela 1: Shapiro-Wilkov test VHI total .................................................................... 77
Tabela 2: Mann-Whitneyev test VHI total ................................................................. 77
Tabela 3: Shapiro-Wilkov test – Požiranje 1 ............................................................. 79
Tabela 4: Mann-Whitneyev test – Požiranje 1 .......................................................... 80
Tabela 5: Shapiro-Wilkov test – Požiranje 2 ............................................................. 84
Tabela 6: Mann-Whitneyev test – Požiranje 2 .......................................................... 85
Tabela 7: Shapiro-Wilkov test – Dihanje 1 ................................................................ 88
Tabela 8: Mann-Whitneyev test – Dihanje 1 ............................................................. 88
Tabela 9: Shapiro-Wilkov test – Hipoteza 8 ............................................................ 103
Tabela 10: T-test z Welchovo korekcijo – Hipoteza 8 ............................................. 103
Tabela 11: Preverjanje hipotez ............................................................................... 105
1
1. UVOD
Grlo opravlja zelo pomembne funkcije, saj omogoča prehod zraka skozi grlo do
sapnika in pljuč, torej dihanje, ščiti dihala pri požiranju ter omogoča fonacijo, kašelj,
ter zaporo glotisa pri telesnem delu in s tem povečanje intratorakalnega in
intraabdominalnega tlaka. Med dihanjem se glasilki in ventrikularni gubi, ki sta nad
njima, abducirajo, se razmaknejo, med požiranjem pa tesno adducirajo, se
primaknejo, poklopec pa se spusti nad vhod v grlo. Glasilki sta pomembni tudi med
kašljanjem, kjer se skupaj z ventrikularnima gubama najprej hitro in močno
primakneta (adducirata), nato pa med forsiranim izdihom hitro abducirata, tako da
hiter ter močan tok zraka odnese tujek iz dihalnih poti. Ko foniramo, se glasilki
adducirata, subglotisni tlak pod njima narašča, dokler ne zanihata. Nihanje glasilk je
posledica kombinacije napetosti glasilk ter spreminjajočega se subglotisnega tlaka,
tako da se tok zraka, ki potuje med nima, prekinja in tako nastane zvočni fenomen –
glas. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Slabša gibljivost glasilk lahko nastane kot posledica poškodb oživčenja grlnih mišic
ali pa kot posledica šibkega delovanja rekurentnega, zgornjega laringealnega živca
ali obeh. Pareza oz. paraliza glasilk pomembno vpliva na delovanje grlnih funkcij, kot
so dihanje, požiranje in fonacija. (Rubin, Sataloff, 2007)
Vzrokov za okvaro oživčenja grla je veliko. Slabšo gibljivost ali celo negibljivost
glasilk lahko povzročijo različne nevrološke bolezni, tumorji, vnetja, medicinski
posegi, poškodbe, toksini, motnje prekrvitve ter idiopatski vzroki. (Vachha, Cunnane,
Mallur, Moonis, 2013) Najpogostejši vzrok pareze oz. paralize glasilk je nevrološka
poškodba živčevja, predvsem ipsilateralnega n. vagusa ali rekurentnega
laringealnega živca. Manj pogostokrat pride do zmanjšane gibljivosti glasilk zaradi
zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega sklepa. Vzrok pa je lahko tudi tumorska rast
s površine glasilke v globino. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Pri unilateralni poškodbi rekurentnega živca se posledice slabše gibljive oz. negibljive
glasilke kažejo kot hripavost ali disfonija, kar pomeni, da poškodba manj okvari druge
bolnikove funkcije. Posledice bilateralne poškodbe pa so hujše, saj predstavljajo
2
težave z dihanjem, lahko celo dihalno stisko, hkrati pa se lahko pojavi tudi disfonija.
(Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching, Gugatschka, 2011)
Bilateralna poškodba oživčenja grla, predvsem okvara obeh rekurentnih živcev, se
kaže predvsem v težavah z dihanjem. Izrazitost težav je odvisna od položaja
negibljivih glasilk, ta pa vpliva tudi na možnost pojava dihalne stiske. Pri
obojestranski negibljivosti glasilk je, za razliko od enostranske, produkcija glasu le
malo spremenjena, saj sta obe negibljivi glasilki primaknjeni skupaj. Ta skoraj popoln
stik pa omogoča skoraj normalno fonacijo. (Probst, Grevers, Iro, 2006)
Zdravljenje je pri enostransko negibljivi glasilki usmerjeno k izboljšanju kakovosti
glasu ter preprečevanju aspiracije. Pri obojestranski paralizi pa je cilj ravnotežje med
kvaliteto glasu ter učinkovitim dihanjem. Repertoar možnih načinov zdravljenja je
širok in zajema glasovno terapijo, ki jo vodi logoped, kirurško zdravljenje
(medializacija, lateralizacija, laringealna reinervacija), ojačitev glasilke z
vbrizgavanjem različnih materialov, funkcionalno električno stimulacijo in genska
terapija. (Rubin, Sataloff, 2007)
Logopedska terapija je poleg medikamentozne terapije nepogrešljiv način zdravljenja
pri bolnikih z negibljivo glasilko in motečo disfonijo. Cilj, h kateremu stremijo vse vaje,
ki jih izvaja pacient, je doseči čim boljši stik glasilk med fonacijo ter prepoznavanje in
odpravljanje kompenzacijskih manevrov pri govoru, ki so zelo pogosti pri bolnikih z
unilateralno parezo glasilk. Glasovna terapija se lahko izvaja že pred samo operacijo,
kot predoperativna priprava na kirurški poseg, čigar namen je izboljšati stik med
glasilkama pri fonaciji. Logoped se pri glasovni terapiji poslužuje različnih tehnik, kot
so resonančna terapija, ročna masaža grla, izzivna glasovna terapija, poudarna
metoda. (Hočevar-Boltežar, 2008) Glasovna terapija poleg izboljšanja kvalitete glasu
vključuje tudi sprostitvene vaje mišic vratu in glave, krepitev aerobnih sposobnosti,
krepitev abdominalnih in torakalnih mišic ter vaje kontroliranja dihanja. (Misono,
Merati, 2012)
3
2. GOVOR IN STRUKTURE, KI SODELUJEJO PRI GOVORU
Govor je kompleksen proces, namenjen medsebojnemu sporazumevanju, ki ga
uravnavajo različni predeli možganov. Pri veliki večini oseb so ti predeli locirani v levi
hemisferi, tudi kadar le-ta ni dominantna hemisfera. (Hočevar-Boltežar, 2008)
V govornih centrih v velikih možganih najprej nastane ideja o tem, kaj bi radi
povedali. Impulzi nato potujejo v premotorični areal in naprej do motoričnega areala
velikih možganov, kjer se formirajo ustrezni ukazi za določene mišice, ki bodo aktivne
pri produkciji govora. Pri tem igra pomembno vlogo tudi ekstrapiramidni sistem (torej
bazalni gangliji, subtalamična jedra, talamus, ter mali možgani), ki skrbi za usklajeno
delovanje agonistov in antagonistov, za časovno usklajevanje zaporedja aktivacije
mišic, uravnavanje napetosti, moči, hitrosti, stopnje aktivnosti in smeri gibov. Impulzi
potujejo po možganskih živcih iz možganskega debla do grla, odzvočne cevi ter
artikulatorjev, ter po spinalnih živcih iz hrbtenjače do mišic prsnega koša in trebuha,
ter po freničnem živcu iz vratne hrbtenjače do diafragme. Izvedba gibov efektorjev
nato tvori glas in ga oblikuje v posamezne glasove, zloge, besede.
Kontrolni mehanizem, ki preverja, ali smo povedali to, kar smo želeli povedati, in ki
sproti usklajuje izvedbo z načrtom programa, je sluh. Pomembno vlogo pri sprotnem
usklajevanju izvedenega programa (fonacije, artikulacije) z načrtovanim in sprotnim
popravljanjem napačnega, imajo tudi čutilna telesca v mišicah, sklepih v vokalnem
traktu, saj zaznavajo spremembo napetosti mišic, tetiv, spremembo položaja sklepa,
površinska čutilna telesca v sluznici vokalnega trakta pa zaznavajo pritisk na
sluznico. Po možganskih in spinalnih živcih se informacije o delovanju efektorjev
prenesejo v centre velikih možganov.
O govorni motnji govorimo, kadar pride do motnje kjerkoli v omenjenem sistemu.
Govorne motnje so lahko fonacijske, artikulacijske, motnje govornega ritma,
subsimbolične motnje in simbolične motnje. Fonacijske motnje pa niso omejene
samo na področje grla, temveč se njihov vzrok lahko pojavi kjerkoli v vokalnem
traktu. Povezujejo se namreč z motnjami artikulacije, centralno nevrološko
pogojenimi motnjami in z drugimi boleznimi v otorinolaringološkem področju.
(Hočevar-Boltežar, 2008)
4
3. ANATOMIJA GRLA
Grlo skupaj s podjezično kostjo tvori hioidno-laringealni kompleks.
Podjezična kost se nahaja nad grlom, pod mišicami ustnega dna, ki se nanjo
naraščajo. Ima dva para rogov.
Grlni skelet sestavljajo največji ščitasti hrustanec (cartilago thyroidea), pod njim
ležeči krikoidni hrustanec (cartilago cricoidea), dva piramidasta hrustanca (cartilago
arytenoidea) ter poklopec (epiglottis). Piramidasta hrustanca skupaj z zgornjim robom
krikoidnega hrustanca, oblikujeta sklepa. Na vrhu obeh piramidastih hrustancev se
nahajata še majhna kornikulatna hrustanca, v poteku ariepiglotičnih gub pa najdemo
dva majhna kuneiformna hrustanca. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Grlne mišice so prečnoprogaste skeletne mišice, sestavljene večinoma iz vlaken tipa
IIA. Zanje je značilen aerobičen, oksidativen način metabolizma, saj se hitro krčijo,
vendar so odporne proti utrudljivosti ob daljšem delovanju. Velikost motorične enote v
notranjih grlnih mišicah je približno 2–30 mišičnih vlaken na živčno vlakno. Veliko
motoričnih enot ima zato dvojno ali še bolj številno inervacijo. Hočevar-Boltežar
(2008) v svojem delu navaja podatek, da ima v tiroaritenoidni mišici (ki jo sestavlja
tudi vokalna mišica) kar 70–80 % mišičnih vlaken dve ali več motoričnih ploščic. To
grlnim mišicah omogoča hitro krčenje in manjšo utrudljivost.
Intrinzične grlne mišice
- Tiroaritenoidna mišica (m. thyroarytenoideus) (v nadaljevanju TA)
Sestavljena je iz dveh delov: lateralnega (zunanjega) dela, ki ga imenujemo
tiromuskularni del, ter medialnega (notranjega) dela, ki je poznan kot m. vocalis oz.
del glasilke. Mišica izvira na zadnji strani tiroidnega hrustanca, znani kot anteriorna
5
komisura. Medialni del mišice (torej glasilka) je pozicioniran posteriorno. Večji del TA
mišice (tiromuskularni del) pa izhaja iz stene tiroidnega hrustanca in se razteza
posteriorno na sprednjo stran artenoidne mišice. TA mišica sodeluje pri primiku
glasilke mediani liniji oziroma drugi glasilki. Stik glasilk služi kot primarni zaščitni
ventil dihalnih poti. Druga pomembna funkcija tiroartenoidne mišice pa je vibracija
glasilk, ki proizvede fonacijo. Spremembe v višini glasu so odvisne od sprememb v
napetosti TA mišice, bodisi od njene notranje kontrakcije ali pa od raztezanja zaradi
zunanjih vzrokov. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010) Napenja in
primika tudi lažni glasilki. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Posteriorna krikoaritenoidna mišica (m. cricoarytenoideus posterior) (v
nadaljevanju PCA)
Mišica je parna in je edini abduktor glasilk. Izvira na posteriorni strani krikoidnega
hrustanca in se narašča na mišični odrastek aritenoidnega hrustanca. Z rotacijo
artenoidnega hrustanca lateralno ti mišici abducirata glasilki in s tem odpreta rimo
glotidis (glasilni razporek). Njihovo delovanje je nasprotno kot delovanje lateralne
krikoartenoidne mišice. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Lateralna krikoaritenoidna mišica (m. cricoarytenoideus lateralis) (v
nadaljevanju LCA)
Je primarni adduktor glasilk in je parna. Izvira iz zgornjega lateralnega območja
krikoidnega loka, poteka poševno navzgor in se narašča na mišični odrastek
aritenoidnega hrustanca.
Z rotacijo artenoidnih hrustancev medialno ti mišici abdukcirata glasilki, zapreta rimo
glotidis ter tako zaščitita nižje ležeče dihalne poti. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in
Zraick, 2010) Glasilki se med aktivnostjo LCA podaljšata in stanjšata, prosti rob pa je
zaobljen. (Hočevar-Boltežar, 2008) LCA mišica je antagonistka mišice PCA. (Boone,
McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
6
- Interaritenoidna mišica (m. interarytenoideus) (v nadaljevanju IA)
Sestavljajo jo vodoravno in poševno potekajoča vlakna, ki se nahajajo med obema
aritenoidnima hrustancema. Pri skrčenju primika zadnji del glasilk, kjer sta vokalna
odrastka aritenoidnih hrustancev. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Krikoaritenoidna mišica (m. cricothyroideus) (v nadaljevanju CT)
Sestavljena je iz poševnega in ravnega dela. Izhaja z zgornjega roba obroča
krikoidnega hrustanca spredaj in ob strani, ter se pripenja na spodnji rob tiroidnega
hrustanca. Med skrčenjem nagne tiroidni hrustanec naprej, odvisno od fiksiranega
krikoidnega hrustanca, pri tem napne glasilki, ju podaljša, zniža, stanjša ter priostri
prosti rob glasilke. Mišica ima najpomembnejšo vlogo pri glasnem govorjenju ter
petju v višino. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Ariepiglotisna mišica (m. aryepiglotticus)
Mišica je namenjena zaščiti dihal in ne fonaciji. Nekateri jo prištevajo k tiroaritenoidni
mišici. Poteka v ariepiglotisni gubi. Ob skrčenju se poklopec spusti navzdol, zapre
vhod v grlo ter s tem prepreči uhajanje hrane in tujkov v spodnja dihala. Če je mišica
med fonacijo aktivna, prispeva k nastanku funkcionalne disfonije. (Hočevar-Boltežar,
2008)
Ekstrinzične grlne mišice
Na eni strani se pripenjajo na hioidno-laringealni kompleks, na drugi strani pa na
bazo lobanje, spodnjo čeljust, lopatico in prsni koš. Med krčenjem zunanjih grlnih
mišic se spreminjajo koti in razdalje med posameznimi hrustanci grla, kar spremeni
mirujočo dolžino notranjih grlnih mišic, ter tako motijo njihovo delovanje. S tem
vplivajo na kakovost glasu. (Hočevar-Boltežar, 2008)
7
- Suprahioidne mišice
Grlo dvigujejo in ga potegujejo naprej ali nazaj. Mišice, ki ga potegujejo navzgor in
naprej, so dvoglava mišica (m. digastricus), milohioidna mišica (m. mylohioideus), geniohioidna mišica (m. geniohyoideus). Navzgor in nazaj grlo poteguje stilohioidna
mišica (m. stylohioideus). (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Infrahioidne mišice
Mišice, ki potegujejo hioidno-laringealno enoto navzdol, so sternohioidna mišica (m. sternohyoideus), sternotiroidna mišica (m. sternothyroideus), tirohioidna mišica (m. thyrohyoideus), ter omohioidna mišica (m. omohyoideus). (Hočevar-Boltežar, 2008)
Na položaj grla vplivajo tudi žrelne zažemalke, ki se naraščajo na grlni skelet, ter
zunanje mišice jezika, ki se priraščajo na podjezično kost. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Položaj glasilk je lahko:
- medialen (na ravni medialne, središčne linije v grlu),
- paramedialen (1–2 mm od medialne linije),
- intermedialen (3–4 mm od medialne linije) ali
- lateralen (glasilke so oddaljene 8–9 mm od medialne linije – kot pri maksimalni
abdukciji). (Mumović, 2004)
3.1. Funkcije grla
Primarna funkcija grla je prehod zraka skozi grlo do sapnika in pljuč, torej dihanje.
Druga pomembna funkcija je zaščita dihal pri požiranju. Grlo opravlja tudi druge zelo
pomembne funkcije, kot so fonacija, kašelj, zapora glotisa pri telesnem delu in s tem
povečanje intratorakalnega in intraabdominalnega tlaka. Med dihanjem se glasilki in
ventrikularni gubi, ki sta nad njima, abducirajo, se razmaknejo, med požiranjem pa
8
tesno adducirajo, se primaknejo, poklopec pa se spusti nad vhod v grlo. Glasilki sta
pomembni tudi med kašljanjem, kjer se skupaj z ventrikularnima gubama najprej hitro
in močno primakneta (adducirata), nato pa med forsiranim izdihom hitro abducirata,
tako da hiter ter močan tok zraka odnese tujek iz dihalnih poti. Ko foniramo, se
glasilki adducirata, subglotisni tlak pod njima narašča, dokler ne zanihata. Nihanje
glasilk je posledica kombinacije napetosti glasilk ter spreminjajočega se
subglotisnega tlaka, tako da se tok zraka, ki potuje med nima, prekinja in tako
nastane zvočni fenomen – glas. (Hočevar-Boltežar, 2008)
3.2. Oživčenje grla
Grlo oživčujeta zgornji oz. superiorni grlni živec (v nadaljevanju tudi SLN) in spodnji
oz. rekurentni grlni živec (v nadaljevanju tudi RLN) (Monfared, Gorti, Kim, 2002), ki
sta podrobneje predstavljena v nadaljevanju.
Inervacija grla pa pravzaprav ni strogo ločena na področja SLN in RLN, ampak med
živcema obstajajo fiziološke povezave, ki jih imenujemo anastomaze. Med notranjo
senzorično vejo SLN in abduktorno vejo RLN obstaja komunikacija, t. i. Galenova
anastomoza. (Furlan, Brandao, Ferraz, 2002) Kar 98 % populacije ima vsaj 2–4
anastomoze, ki predstavljajo zapleteno inervacijo grla. Zaradi tega je zelo težko
napovedati, kakšni bodo klinični simptomi in znaki poškodbe enega od omenjenih
živcev. (Sulica, Blitzer, 2006)
Motorično oživčenje grla
Motorični impulz potuje od možganske skorje do mišic grla. Progovni nevroni izvirajo
v frontalnem lobusu nasprotne strani možganov in potujejo po kortikobulbarni progi,
ki je del piramidne proge. V motoričnem jedru v možganskem deblu (nucleus
ambiguus) izvirajo motorični nevroni vagusnega živca. Omenjeni živec se razdeli na
dva dela: superiorni laringealni živec, čigar motorični nevroni oživčujejo krikotiroidno
mišico;; ter inferiorni laringealni živec (končna veja povratnega oz. rekurentnega
grlnega živca), ki oživčuje vse notranje mišice grla, razen krikotiroidne. (Moore,
Dalley, 1999)
9
Senzorično oživčenje grla
Senzorični impulz potuje od sluznice grla do možganske skorje. Območje sluznice
grla do glasilk pošilja senzorične nevrone preko SLN do vagusnega živca, območje
sluznice glasilk in pod njima pa senzorične nevrone pošilja do vagusnega živca preko
inferiornega laringealnega živca. Vagus nato posreduje nevrone do senzoričnega
jedra v možganskem deblu, ki se imenuje nucleus solitarius, kjer izvirajo naslednji
progovni nevroni. Impulzi nato potujejo do talamusa, jedra v velikih možganih, od tam
pa naprej do možganske skorje (parietalnega lobusa nasprotne strani možganov).
(Moore, Dalley, 1999)
3.3. N. vagus
Nervus vagus oziroma X. možganski živec, poleg svojih številnih funkcij kontrole
avtonomnega živčevja, ki vključuje torakalne in abdominalne organe, oživčuje tudi
grlo. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
Zagotavlja tako motorično akcijo kot tudi senzibiliteto mehkega neba, žrela, želodca
in respiratornega trakta. Grlo oživčujeta dve njegovi veji, rekurentni in superiorni grlni
živec. (Zemlin, 1997;; Logemann, 1998, 1989;; Morrell, 1984;; Dobie, 1978)
Vagusni živec izvira iz jeder ambiguusa v možganskem deblu, iz katerih potuje
lateralno in se pozneje razveja na različne strani, zato je njegova inervacija zelo
pestra: od žrela, do organov v trebušni in prsni votlini. Ker je mešani živec, vsebuje
tako motorične kot tudi senzorične aksone. Delovanje vagusa vpliva na nastanek in
oblikovanje glasu. Tu sodelujejo njegove senzorne komponente, ki oživčujejo žrelo in
grlo ter motorične veje, ki oživčujejo mehko nebo, jezik, zgornji, srednji in spodnji del
žrela, grlo. Vagus vsebuje tudi živčna vlakna avtonomnega živčnega sistema, ki
posredno vplivajo na dihanje in s tem na fonacijo. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in
Zraick, 2010)
10
3.1.1. Jedra vagusnega živca
Jedra vagusnega živca ležijo v možganskem deblu in jih delimo na:
- somatsko aferentno jedro za nitje iz zunanjega sluhovoda, ki se končuje v jedrih n.
vagusa;
- nucleus solitarius: visceralno aferentno jedro za nitje iz receptorjev v prebavilih,
dihalih, obtočilih (deloma tudi iz gustatornih receptorjev);;
- nucleus ambiguus: somatsko eferentno jedro za mišičje grla in žrela (deloma tudi
nucleus spinalis in nucleus accessorii);
- nucleus dorsalis: visceralno eferentno jedro za gladke mišice in žleze prebavil, dihal
in srca. (Moore, Dalley, 1999)
3.1.2. Potek vagusnega živca
Njegovo deblo poteka iz možganskega debla za olivo skupaj z devetim in enajstim
možganskim živcem, nato pa prestopa skozi foramen jugulare. Je najdaljši živec, saj
poteka skozi vrat do prsne votline in nato naprej v trebušno votlino. V vratu teče med
skupno karotisno arterijo in notranjo jugularno veno in vstopi v prsni koš. Levi živec
teče pred aortnim lokom, desni pa pred subklavijsko arterijo. Oba živca tvorita
ezofagealni pleksus za pljučnim korenom in ob požiralniku. Na spodnjem delu
požiralniku iz pleteža izvirata dve veji: truncus vagalis anterior, ki vsebuje več nitja
levega živca, ter truncus vagalis posterior, ki vsebuje več nitja desnega živca. Ob
požiralniku obe veji potekata mimo prepone in se razpleteta po organih. (Moore,
Dalley, 1999)
3.1.3. Veje vagusnega živca
1. Faringealna veja
Motorično oživčuje mišice mehkega neba: m. levator veli palatini, m. palatoglossus,
m. palatopharyngeus. Skupaj z IX. možganskim živcem tvori faringealni pleksus.
11
Vsebuje tudi senzorično nitje za sluznico žrela in motorične nevrone, ki oživčujejo
mišice žrela.
2. Meningealna veja
Odcepi se v jugularnem foramnu in senzorično oživčuje duro zadnje kotanje.
3. Aurikularna veja
Vsebuje senzorične nevrone za kožo zunanjega dela sluhovoda.
4. Superiorni laringealni živec
Je mešan živec, ki se odcepi v vratu in deli v dve veji:
- r. externus: motorično nitje za m. cricothyroideus;;
- r. internus: poteka skozi tirohioidno membrano, vsebuje senzorično nitje za sluznico
grla do glasilk.
5. Zgornje srčne veje
Majhne vejice, ki se odcepljajo od debla živca ali njegovih vej v vratu. Okoli aorte se
spletajo in pošiljajo veje proti srcu. Večino predstavlja aferentno nitje.
6. Rekurentni laringealni živec
V prsnem košu se odcepi od debla vagusa in potuje navzgor ter nazaj, desno pod
subklavijo ter levo pod aortnim lokom. Poteka v žlebu med sapnikom in požiralnikom
in se končuje v grlu. Med njegovim potekom se odcepijo veje za požiralnik in sapnik.
Končna veja RLN je inferiorni laringealni živec. Sestavljata ga dve veji:
- r. extenus, ki je odgovoren za motoriko mišic grla (razen za m. cricothyroideus);
- r. internus, ki vsebuje senzorično nitje za sluznico pod glasilkami.
12
7. Vegetativne veje
Vsebujejo le vegetativno nitje, aferentno in eferentno:
- Spodnje srčne veje se v prsnem košu cepijo iz rekurentnega živca ali debla vagusa
ter se pridružijo pletežu ob aorti in srcu;;
- bronhijalne veje spremlja glavne bronhe iz debla vagusa in se prepleta v pulmonalni
pleksus;; vsebuje vegetativno eferentno nitje za gladke mišice bronhov in sluznične
žleze dihalnih poti, ter aferentno nitje iz pljuč;;
- ezofagealni pleksus je sestavljen iz desnega in levega dela vagusa. Desni del
(trunkus posterior) se nadaljuje na zadnjo steno želodca (gastrici posteriores), levi pa
se nadaljuje na sprednjo stran želodca (gastrici anteriores);
- preostale veje oživčujejo jetra, trebušno slinavko, vranico, ledvici, tanko črevo ter
del debelega črevesa. (Moore, Dalley, 1999)
3.1.4. Aferentna in eferentna vlakna vagusnega živca
Eferentna vlakna vagusnega živca so odgovorna za dvig mehkega neba, saj
inervrirajo m. glosopalatino in m. levator veli palatini. Vagus s pomočjo devetega
možganskega živca oživčuje tudi faringealne konstriktorje. Oživčuje tudi mišico m.
crycopharyngeus. (Zemlin, 1997; Logemann, 1998, 1989; Morrell, 1984; Dobie,
1978)
Aferentna vlakna pa prenašajo senzorične informacije iz mehkega neba, zadnjega in
sprednjega dela žrela in grla. (Zemlin, 1997;; Logemann, 1998, 1989;; Morrell, 1984;;
Dobie, 1978)
3.2. N. laryngeal superior (SLN)
Pod nodoznim ganglijem se od vagusa odcepi SLN in nekaj časa poteka kot
samostojen živec, medialno od karotidne arterije, v nivoju hioidne kosti pa se razdeli
na notranjo vejo, ki skupaj z zgornjo laringealno arterijo in veno stopa skozi
tirohioidno membrano, ter zunanjo vejo. (Monfared, Gorti, Kim, 2002)
13
Notranjo vejo sestavljajo senzorični nevroni in oživčujejo sluznico glotisne in
supraglotisne regije, ter manjši del posteriornega subglotisa. (Monfared, Gorti, Kim,
2002)
Zunanja veja potuje navzdol v bližino zgornje tiroidne arterije in motorično oživčuje
krikotiroidno mišico, ki vpliva na napetost glasilk, na višino in glasnost glasu
(Monfared, Gorti, Kim, 2002).
Poznavanje krikotiroidne mišice je izjemno pomembno za logopeda, saj se
oškodovano oživčenje omenjene mišice kaže kot glasovna motnja.
Krikotiroidna mišica se tako kot vse mišice grla (razen m. transversus arytenoidis)
nahaja v paru. Razdeljena je na dva dela: ravni in poševni del. Krčenje te mišice
poveča razdaljo med krikoidnim in tiroidnim hrustancem, poveča dolžino glasilke, kar
zmanjša njeno maso v prečnem prerezu. Posledica tega je povečana frekvenca
vibriranja, kar se sliši kot višanje glasu. Ta aktivnost raztezanja pomaga tudi pri
addukciji glasilk. Lezije krikotiroidne mišice so razmeroma redke, po večini so
povezane z virusno nevropatijo in redko so posledice poškodbe. Nezmožnost
povzdignjenja glasu je glavni simptom okvare. V primeru enostranske paralize
krikotiroidne mišice se lahko pojavlja še blaga hripavost in občasno tudi diplofonija
(zaradi neusklajene napetosti glasilk). (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick,
2010)
3.3. N. laryngeal reccurens (RLN)
Kot že omenjeno, jedra RLN aksonov ležijo znotraj jedra ambiguus v podaljšani
hrbtenjači. RLN aksoni potujejo skupaj z n. vagus skozi vrat, dokler se na področju
aortnega loka na levi in subklavijski arteriji na desni ne odcepijo. Na levi strani živec
pred in pod aortnim lokom, kjer obrne smer in nadaljuje pot navzgor v visceralni
predel vratu. Na desni strani se RLN odcepi od vagusa nad subklavijsko arterijo,
zavije okrog nje in se vrača nazaj kranialno v brazdi med sapnikom in požiralnikom
proti grlu. (Rubin, Sataloff, 2007)
Desni RLN je krajši po poteku kot levi, oba pa sta v vratu tesno povezana s spodnjo
tiroidno arterijo, saj lahko potekata pod, nad njo ali pa sta spiralasto zavita okrog nje.
14
Skupno jima je tudi to, da vstopata v grlo na posteriorni strani krikotiroidnega sklepa.
Na področju krikotiroidnega sklepa, preden vstopita v grlo, se razdelita na abduktorno
in adduktorno vejo, ter oživčujeta različne grlne mišice. Obe veji vsebujeta motorična
in senzorična vlakna. (Sulica, Blitzer, 2006)
Desni RLN ima bolj površinsko lego v vratu, zato je bolj dovzeten za iatrogene
poškodbe na vratu. (Rubin, Sataloff, 2007) Kljub temu je levi RLN večkrat
poškodovan pri medicinskih posegih, saj ima daljši potek in je v bližini nekaterih
organov. (Hočevar-Boltežar, 2008)
4. MOTENO DELOVANJE LARINGEALNIH ŽIVCEV 4.1. Moteno delovanje n. vagusa
Vzroki za moteno delovanje vagusa so lahko poškodbe ali okvare na različnih ravneh
živčno mišičnega sistema:
- intrakranialne (medularne in ekstramedularne),
- ekstrakranialne (na različnih ravneh poteka živca) poškodbe, ali
- poškodbe, ki so posledica poškodovanega živčno-mišičnega stika (miastenia
gravis).
Vagusni živec je med drugim udeležen tudi pri žrelnem (faringealnem) refleksu in
refleksu mehkega neba, kjer vagusni živec predstavlja eferentni del refleksnega loka,
saj inervrira mišice mehkega neba in žrela, razen m. tensor veli palatini in m.
stylopharyngeus. Aferentni del živčnega vzdraženja potuje po V. in IX. možganskem
živcu. Refleksni center je v podaljšani hrbtenjači. Faringealni refleks izzovemo z
dotikom zadnje strani žrela s palčko, opazujemo simetrično kontakcijo žrelnih mišic
ter dvig mehkega neba. Refleks mehkega neba pa lahko preverimo z dotikom uvule
in mehkega neba s palčko in opazujemo simetrični dvig mehkega neba. Okvara
oživčenja ene polovice mehkega neba je vzrok za asimetričnost nebnih lokov v
mirovanju in nesimetričen dvig mehkega neba med fonacijo. Predvsem pri
obojestranski paralizi mehkega neba, še posebej pri prizadetosti m. tensor veli
palatini, se pojavlja hipernazalnost v govoru. Poškodba vagusnega živca je lahko
15
posledica vnetja, travmatskih poškodb, tumorjev in drugih poškodb na kateremkoli
delu njegovega poteka. (Mumović, 2004)
4.1.1. Nivoji lezij n. vagusa
Obstaja več ravni lezij vagusnega živca:
x Nivo I – lezija jedra ambiguusa, odgovornega za grlne mišice, povzroči
hemiparezo larinksa (istostranska glasilka je v paramedialnem ali
intermedialnem položaju).
x Nivo II – lezija med jedrom in jugularnim ganglijem povzroči:
- parezo mehkega neba: v mirovanju je paretična stran postavljena višje, med
fonacijo pa se baza uvule in del mehkega neba potegujeta k nepoškodovani
strani (vrh uvule je lahko ukrivljen tudi pri normalnem stanju),
- parezo istostranske glasilke v paramedialnem ali intermedialnem položaju.
x Nivo III – lezija je na nivoju foramen jugulare ali spodnjega nodoznega
gangliona in se rezultira kot:
- pareza zgornjega in spodnjega grlnega živca (glasilka je najpogosteje v
intermedialnem položaju),
- pareza mehkega neba,
- ali pa se kaže kot pridruženi znaki pareze IX., X. in XII. možganskega živca.
x Nivo IV – lezija med faringealnimi vejami in SLN povzroči:
- zmanjšano senzibiliteto,
- parezo glasilk v intermedialnem položaju.
x Nivo V – lezija neposredno v nivoju zgornjega laringealnega živca zmanjšuje
njegovo funkcijo – pojavi se prosto ukrivljen rob glasilke, glotis pa je v ležečem
položaju.
16
x Nivo VI – lezija vagusa se pojavi med zgornjim in spodnjim laringealnim
živcem in povzroča znake poškodbe rekurentnega živca (glasilke so
najpogosteje v paramedialnem položaju). (Mumović, 2004)
4.2. Pareza in paraliza glasilk
Paraliza glasilk je posledica nevrološke poškodbe oživčenja mišic, ki jo premikajo, ki
se kaže kot nezmožnost gibanja glasilk. Ni nujno, da je posledica popolne
denervacije. Po poškodbi živca se lahko kmalu pojavi neselektivna reinervacija
notranjih grlnih mišic, ker pa je ta reinervacija pogosto nenatančna (posamezna
mišica ni več oživčena samo z vejo za to mišico, temveč s strani živčnih vlaken za
različne grlne mišice), se tonus glasilke sicer popravi, ne pa tudi gibljivost. Pareza
glasilk se kaže kot slabša gibljivost glasilke, ki lahko nastane zaradi nevroloških
poškodb oživčenja grlnih mišic, ali pa zaradi šibkosti rekurentnega, superiornega
laringealnega živca, ali obeh. (Rubin, Sataloff, 2007) Precej težav povzroča okvara
RLN živca, ki povzroči paralizo glasilk ter nastanek značilnih simptomov, čeprav je
delovanje krikotiroidne mišice, ki jo oživčuje SLN živec, normalno. (Sulica, Blitzer,
2006)
Poškodba oživčenja glasilk je lahko unilateralna ali bilateralna. Kaže se kot disfonija,
zadihan glas, hripavost, bolečine v grlu pri govorjenju, obdobja težkega dihanja in
zmanjšana zmogljivost glasilk. Težave so včasih zelo subtilne;; vključujejo lahko
asimetrično gibanje glasilk, rotacijo grla, mišično napetost, disfonijo, benigne lezije
glasilk, ki nastanejo kot posledica kompenzacijske hiperaddukcije. (Rubin, Sataloff,
2007)
Vzrokov za okvaro oživčenja grla je veliko. Slabšo gibljivost ali celo negibljivost
glasilk lahko povzročijo različne nevrološke bolezni, tumorji, vnetja, medicinski
posegi, poškodbe, toksini, motnje prekrvitve ter idiopatski vzroki. (Vachha, Cunnane,
Mallur, Moonis, 2013) Najpogostejši vzrok pareze oz. paralize glasilk je nevrološka
poškodba živčevja, predvsem ipsilateralnega n. vagusa ali RLN. Manj pogostokrat
pride do zmanjšane gibljivosti glasilk zaradi zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega
17
sklepa. Vzroki pa so lahko tudi tumorska infiltracija glasilk v globino ali
nevromotorične bolezni. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Do zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega sklepa lahko pride zaradi vnetja sklepa
pri revmatoidnem artritisu ali pri putiki. Vzrok je lahko tudi malignom, ki preraste
krikoaritenoidni sklep ter s tem vpliva na gibljivost glasilke. Normalno gibljivost glasilk
onemogočajo tudi brazgotine, ki nastanejo med kirurškimi posegi, zaradi poškodb v
zadnjem delu grla ali kot posledica dolgotrajne intubacije in pritiska tubusa na sklep.
(Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Strokovnjaki so odkrili, da so moški za okvaro gibljivosti glasilk bolj ogroženi kot
ženske, kar bi lahko pojasnili z večjo verjetnostjo, da se moškim pojavi maligni tumor
v prsnem košu kakor ženskam. Odkrili so tudi, da je v 60 % primerov prizadeta leva
glasilka, v 40 % pa desna. Vzrok je večja ranljivost levega RLN živca, saj je daljši in
poteka globlje v mediastinalnem prostoru. Strokovnjaki prav tako menijo, da paraliza
glasilk v več primerih nastane kot posledica perifernih kot pa centralnih okvar
oživčenja. (Sulica, Blitzer, 2006)
4.2.1. Unilateralna paraliza glasilk
Enostranska paraliza glasilk še vedno predstavlja temeljni klinični problem v
otorinolaringologiji, saj pomembno vpliva na glas, požiranje in zračni tok pri dihanju.
(Misono, Merati, 2012)
Spekter vzrokov enostranske negibljivosti glasilk je širok. Zajema iatrogene vzroke,
poškodbe, neoplazme, bolezni prsnega koša, vzrok pa je lahko tudi sistemska
paraliza. (Misono, Merati, 2012)
Enostranska paraliza glasilk je najpogosteje iatrogenega izvora: vlečenje ali
prekinitev rekurentnega laringealnega živca na eni strani, lahko celo vagusnega
živca. (Misono, Merati, 2012) Ker je potek levega RLN živca daljši (potuje navzdol po
vratu in zavije okrog aortnega loka, nato pa se spet vrača nazaj v grlo), obstaja večja
možnost travmatske ali kirurške poškodbe kot pri desnem RLN . (Boone, McFarlane,
L. Von Berg in Zraick, 2010) Operacijski postopki, pri katerih lahko pride do
postoperativne paralize glasilk, so tiroidektomija (0,8–2,3 % tveganje), operacija
18
sprednjega vratnega dela hrbtenice (manj kot 1 % tveganje), operacija na požiralniku
(11 % tveganje), operacija na aorti (2 % tveganje), mediastionskopija in karotidna
endarterektomija (4 % tveganje). (Misono, Merati, 2012)
Travmatični vzroki unilateralne paralize glasilk vključujejo poškodbo vagusnega živca
v višje ležečem predelu, zaradi direktne poškodbe. Nasprotujoča si mnenja se
pojavljajo pri izpahu krikoaritenoidnega sklepa kot vzroku enostranske negibljivosti
glasilke. Nedavne raziskave kažejo, da diagnoza ne more biti postavljena zgolj po
laringoskopskem pregledu, in da je v strokovni literaturi premalo dokazov, da je izpah
omenjenega sklepa dejansko samostojen vzrok za slabšo gibljivost glasilke. (Misono,
Merati, 2012)
Nepričakovano visoko je pojavljanje paralize glasilk zaradi operacije vratne hrbtenice
s sprednje strani vratu (t. i. anteriorne laminektomije), ki predstavlja kar 36 %
primerov. Kadar je RLN živec enostransko poškodovan, laringealne adduktorne
mišice niso sposobne izvajati svoje naloge – primakniti glasilko. Posledica je fiksirana
glasilka v paramedialnem položaju, kar pomeni, da ni niti popolnoma abducirana niti
popolnoma adducirana. Glasilka ostaja na paramedialnem položaju tako pri vdihu kot
pri izdihu (vključno s poskusi fonacije). (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick,
2010)
V patofiziologiji unilateralne paralize glasilk se pojavljajo tudi tumorji in bolezni
prsnega koša, kot so pljučni rak, torakalna anevrizma aorte, metastaze,
pulmonalna/mediastinalna tuberkuloza, rak požiralnika idr. Direktna infiltracija
rekurentnega laringealnega živca se lahko pojavi tudi pri karcinomih ščitnice, ne le pri
pljučnih karcinomih, kot je bilo omenjeno. Enostranska paraliza glasilk se je v
nekaterih primerih pojavila tudi pri zdravljenju tirotoksikoze z radioaktivnim jodovim
izotopom, ter po drugih oblikah obsevanja glave, vratu ali zgornjega dela prsnega
koša. Povzročitelji so lahko tudi tumorji centralnega živčnega sistema, vendar se v
večini primerov negibljiva glasilka in njene motene funkcije pojavljajo le kot pridruženi
simptomi. (Misono, Merati, 2012)
Sistemske vzroke lahko razdelimo v različne kategorije. Infekcijski vzroki vključujejo
okužbo z virusom zahodnega Nila, noric, virusom herpesa, lymsko boreliozo in
sifilisom, medtem ko vnetni vzroki vključujejo sarkoidozo, lupus, amiloidozo, nodozni
poliarteritis in silikozo. Nevrološke diagnoze, ki so povezane z enostransko
19
negibljivostjo glasilk, so miastenija gravis, multipla skleroza, amiotrofična lateralna
skleroza, Guillain-Bare sindrom, Parkinsonova bolezen, Charcot-Marie-Tooth
bolezen in dedna hipokalemična periodična paraliza. (Rubin, Sataloff, 2007) K
simptomom lahko prispevajo tudi sladkorna bolezen, podhranjenost, še posebej
pomanjkanje vitamina B12, nekatera zdravila (npr. vinca alkaloidi). Diagnozo
idiopatske unilateralne paralize glasilk postavimo šele po izključitvi drugih možnih
vzrokov. V veliko primerih ostaja patogeneza zelo slabo razumljena. (Misono, Merati,
2012)
Avtorja Misono in Merati (2012) sta raziskovala, kako so se vzroki unilateralne
paralize glasilk spreminjali skozi čas in geografsko področje. Čeprav so vzroki močno
variirali, so najpogosteje povzročili paralizo oziroma parezo glasilke tumorji (še
posebej pljučni in ščitnični rak) in poškodba ob kirurškem posegu (najpogosteje
operacije vratne hrbtenice, vratnih arterij in tiroidektomije).
4.2.2. Bilateralna paraliza glasilk
Obojestranska paraliza glasilk je rezultat lezije visoko v področju vagusnega živca, ali
pa v jedrih v možganskem deblu, od koder živec izhaja. Če se lezija pojavlja nad
nodoznimi gangliji, bodo oškodovane tudi druge mišice, ki jih oživčuje vagusni
oziroma katerikoli drugi možganski živec. V obliki visoko pozicioniranih lezij se
najpogosteje pojavljajo intrakranialni tumorji na zatilnem predelu in poškodbe glave.
Pri otrocih je lahko bilateralna paraliza glasilk vzrok neonatalnemu stridorju. Večina
primerov obojestranske paralize je povezana z intrakranialno patologijo, kot so
meningomielokela, hidrocefalus ali Arnold-Chiarijeva malformacija. (Boone,
McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010). Arnold-Chiarijeva malformacija je značilna
predvsem za otroke. Iztisnjenje malih možganov skozi foramen magnum v spinalni
kanal hrbtenice, povzroči glavobol in zaradi pritiska na hrbtenjačo različne nevrološke
izpade, v nekaterih primerih pa se manifestira izključno kot obojestranska paraliza
glasilk, za katero je značilna hripavost in aspiracija. (Pintarić, 2015) Redko se
pojavlja obojestranska pareza glasilk kot posledica avtosomno recesivne dedne
motnje. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
20
4.3. Moteno delovanje superiornega laringealnega živca (SLN)
4.3.1. Vzroki
Pareza ali paraliza SLN lahko nastaneta zaradi različnih vzrokov. Kot najpogostejši
vzrok je predvsem iatrogena poškodba, ki se pojavi med operacijo ščitnice. Rubin in
Sataloff (2007) opisujeta, da so leta 1980 ugotovili, da je paraliza zgornjega grlnega
živca del kombinirane kranialne polinevropatije, ki jo povzročijo virusne infekcije. S
poškodbo so povezovali virus herpes simplex ter okužbe zgornjih dihal. Okužba naj
bi povzročila virusni nevritis, posledica tega pa je okvara delovanja superiornega
živca.
Abnormalnosti glasilk lahko vidimo z indirektno laringoskopijo, a ne vedno. Znak
unilateralne pareze SLN lahko opazimo kot močno aktivacijo nasprotne krikotiroidne
mišice, ki povzroči nagib grla proti šibkejši strani. Ohlapnost prizadete glasilke
povzroči nepravilne navpične premike med dihanjem, kar povzroči različne
konfiguracije glotisa. Takšni glasilki sta pri fonaciji po navadi nekoliko konkavni, glotis
pa nepopolno zaprt. (Rubin, Sataloff, 2007)
Mnenja o položaju glasilk in obliki glotisa pri parezi oz. paralizi SLN so različna.
Študija, ki jo navajata Rubin in Sataloff (2007), kaže, da kontrakcija normalno
oživčene krikotiroidne mišice rotira posteriorno komisuro proti neaktivni strani, kar
povzroči, da se prizadeta stran grla skrajša in tvori poševno oblikovano pozicijo
glotisa. Avtorja opozarjata, da so omenjeni znaki evidentirani samo v določenih
primerih unilateralne paralize. (Rubin, Sataloff, 2007)
Najbolj zanesljiv znak pareze oz. paralize SLN, ki ga tudi zlahka opazimo, je počasno
gibanje glasilk v fonaciji pri hitrih ponavljajočih se gibih adduktorjev. (Rubin, Sataloff,
2007)
Zelo redko se pojavi obojestranska pareza SLN. Kadar ni sprememb v položaju
glotisa zaradi simetrične poškodbe, je epiglotis lahko spuščen. Glasilki sta krajši in
imata enostavno ukrivljen rob, kar povzroči zadihan glas, za katerega je značilna
slabša jakost in zmanjšan razpon višine. Obstaja nevarnost aspiracije zaradi
21
odsotnosti supraglotisne senzorne inervacije, pozneje pa se po navadi pojavi
kompenzacijski mehanizem požiranja. (Mumović, 2004)
4.3.2. Poškodba superiornega grlnega živca
- Poškodbe glavnega stebla SLN
Izolirana pareza SLN je zaradi njegovega kratkega toka izjemno redka. Zabeleženi
so le posamezni primeri. Značilnost omenjene pareze je odsotnost kontrakcije
krikotiroidne mišice, ki podaljša in napne glasilko, zato je prizadeta glasilka krajša,
ima zaobljen rob, zadnji del glotisa pa je povlečen proti prizadeti strani. Razpon in
višina glasu sta zmanjšana. Značilne so tudi slabše funkcije senzoričnih vej in
posledično zmanjšana občutljivost polovice grla, ki lahko povzroči aspiracijo in
posledično iz sapnika izzvani kašelj. (Mumović, 2004)
- Poškodbe ramus externusa SLN
Obojestranska poškodba omenjenega živca lahko povzroči težave pri požiranju in
hipestezijo subglotisne regije. Enostranska poškodba povzroča odsotnost funkcije
krikotiroidne mišice, ki indirektno napenja glasilko. Posledica je ukrivljen rob glasilke,
njen položaj je nižji, lahko pa je tudi hiperemična. Sprednji del grla je med aktivnostjo
kontralateralne mišice povlečen v nasprotno smer. Pri stroboskopskem pregledu
lahko opazimo zakasnitev pri nihanju poškodovane glasilke (asimetrija nihanja), z
nekoliko bolj izrazito vertikalno komponento, ki je posledica ohlapnosti roba
poškodovane glasilke. Zaradi glotisne neusklajenosti pride do blažje hripavosti,
diplofonije, glasovne utrujenosti in slabše intenzitete, predvsem pa je značilno
zmanjšanje razpona glasu. V terapevtskem smislu običajno pride do spontane ali
rehabilitacijske kompenzacije. (Mumović, 2004)
22
4.4. Moteno delovanje rekurentnega laringealnega živca
4.4.1. Delovanje laringealnih mišic, po okvari RLN
- Tiroartenoidna mišica
Ohlapna paraliza nastane zaradi prekinitve ali poškodbe RLN, kar sčasoma pripelje
do atrofije glasilke, ki se kaže kot usločenost glasilke, nepopolni stik med glasilkama
pri fonaciji in disfonija. Z moteno inervacijo tiroaritenoidne mišice so povezane tudi
subtilne spremembe v uravnavanju višine glasu, kar onemogoča variacije, ki so
potrebne med normalnim govorjenjem in petjem. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in
Zraick, 2010)
- Posteriorna krikoartenoidna mišica
Zaradi okvare živca je prizadeto delovanje posteriorne krikoartenoidne mišice, ki
predstavlja abduktor glasilke. Glasilka se zaradi tega ne odmakne v stranski položaj
pri dihanju. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Lateralna krikoartenoidna mišica
Primarni simptom LCA paralize je paraliza glasilke, ki je fiksirana v paramedialnem ali
intermedialnem položaju. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Prečna aritenoidna mišica
Lezija RLN živca povzroča šibkost oziroma paralizo prečne artenoidne mišice in tudi
drugih adduktornih mišic, ki primikajo glasilki pri fonaciji. (Boone, McFarlane, L. Von
Berg in Zraick, 2010)
- Poševno aritenoidna mišica
Je dvostransko inervrirana. Pomanjkanje inervacije RLN živca povzroči unilateralno
paralizo poševne artenoidne mišice in še dodatno prispeva k enostranski paralizi
adduktorjev. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
23
4.4.2. Vzroki za okvaro RLN
Vzroki za okvaro rekurentnega laringealna živca so različni. Okvaro lahko povzročijo
iatrogene ali neiatrogene poškodbe, nevrološke bolezni, tumorska infiltracija ali
kompresija živca, infekcije, vezivno-žilne bolezni ali različne idiopatske bolezni.
Odvisno od vzroka in mesta poškodbe se v določenih primerih lahko pojavi tudi
sočasna poškodba SLN (Rubin, Sataloff, 2007) Najpogostejši vzrok poškodbe RLN
živca so iatrogeni dejavniki. Živec lahko poškodujejo različni kirurški posegi,
intubacija, vlečenje ali mečkanje živca, prav tako tudi postopki pri zaustavljanju
krvavitve, ki se pojavijo v bližini živca. Kot navajata Sulica in Blitzer (2006), do
poškodb rekurentnega grlnega živca najpogosteje pride pri tiroidektomiji, anteriornem
pristopu k vratni hrbtenici, podvezavi odprtega Botalijevega voda, karotidni
endarteriektomiji, lobektomiji pljuč, operaciji torakalne aortne anevrizme in drugih
operacijah. (Sulica, Blitzer, 2006)
Najpogostejši iatrogeni vzrok za negibljivost glasilke je tiroidektomija. Poškodbo
povzroči anatomska prepletenost rekurentnega živca in žil ščitnice. Incidenca okvare
med operacijo ščitnice je kljub prizadevanju in uporabi modernih metod za
preprečevanje poškodb živca 1,5–14 %. Poškodba živca je lahko popolna ali delna
prekinitev, pritisk nanj ali vlek živca, nepravilna ligatura, prekinjena oskrba živca s
krvjo ali le manjša manipulacija rekurentnega živca. (Vachha, Cunnane, Mallur,
Moonis, 2013)
Longitudinalna raziskava (Rosenthal, Benninger, Deep, 2007), ki je 827 bolnikov
spremljala več kot 20 let, je pokazala, da operacije ščitnice niso bile najpogostejši
iatrogen vzrok enostranske poškodbe živca, temveč so najpogostejši vzrok
bilateralne okvare gibljivosti glasilk. Kot najpogostejši vzrok unilateralne poškodbe
rekurentnega živca so bili kirurški posegi na vratni hrbtenici s pristopom od spredaj
ter posegi na karotidnih arterijah na vratu.
Rekurentni živec je zaradi svojega anatomskega poteka zelo izpostavljen poškodbam
med operacijami na srcu in velikih žilah ob njem. Pri otrocih je operacija odprtega
Botalijevega voda pogost vzrok iatrogene poškodbe levega rekurentnega živca, kar
vodi do ipsilateralne negibljivosti glasilke. Operacija na aortnem loku ali dilatacija
24
aorte lahko poškoduje levi RLN, dilatacija subklavijske arterije pa povzroči kompresijo
in nepravilno delovanje desnega RLN. (Rukholm, Farrokhyar, Reid, 2012)
Anesteziološki poseg endotrahealna intubacija prav tako predstavlja tveganje za
poškodbo enega ali obeh RLN. Največje tveganje predstavlja dlje časa trajajoča
intubacija zaradi nujnega predihavanja bolnika, tveganje pa lahko predstavlja že tudi
enodnevna intubacija. Poškodbo pri omenjenem posegu povzroči pritisk trdega in
rigidnega tesnilnega balončka na tubusu med aritenoidnim in krikoidnim hrustancem.
(Fauzdar, Kraus, Papageorge, 2011)
Okvaro gibljivosti glasilk lahko povzročijo tudi nevrološke bolezni, kot so multipla
skleroza, Parkinsonova bolezen, amiotrofična lateralna skleroza, siringomielija,
miastenija gravis, Guillain-Barejev sindrom idr. Poškodbo RLN nevronov lahko
povzročijo tudi cerebrovaskularne poškodbe, tumorji centralnega živčnega sistema
(npr. gliomi). Nevropatijo lahko povzroči ali poslabša tudi sladkorna bolezen. Manj
pogosti vzroki so Gerhard sindrom (Rubin, Sataloff, 2007), dedna laringealna paraliza
abduktorjev, nevrodegenerativne bolezni in pridobljene bulbarne lezije. Vzrok je
lahko tudi agresivni maligni tumor ščitnice, benigne neoplazme v področju poteka
živca, tumorji zgornjega levega dela pljuč. (Rubin, Sataloff, 2007)
Manj pogost je Wallenbergov sindrom ali lateralni medularni sindrom, ki prav tako
onemogoča gibljivost glasilk. Sindrom povzroči strdek v področju, ki ga oskrbujeta
posteriorna inferiorna cerebelarna arterija ali vertebralna arterija. Značilni znaki
sindroma so znaki kontralateralnega Hornerjevega sindroma, ipsilateralna pareza
mehkega neba, apraksija pri hoji in stoji, disfagija in hripavost zaradi negibljive
glasilke. (El Mekkaoui, Irhoudane, Ibrahimi, El Yousfi, 2012)
Vzrok negibljive glasilke je lahko tudi cerebrovaskularni inzult, vendar so takrat v
ospredju ostali znaki in simptomi. Negibljivost glasilke se lahko pojavi tudi pri
pacientih s hipertenzijo in vaskularno malformacijo, pri katerih se pojavi krvavitev v
podaljšani hrbtenjači, kar privede do centralne vagalne nevropatije.
Etiološki dejavnik predstavljajo tudi maligni tumorji v poteku rekurentnega
laringealnega živca. Pritisk na RLN lahko poleg tumorjev predstavlja tudi velika golša
ali drugi benigni tumorji, ki povzročijo motnje v delovanju živca. Metastaze
primarnega pljučnega tumorja v mediastinalnih bezgavkah, ki infiltrirajo živec, so
25
najpogostejši vzrok tumorske okvare živca. V preteklosti je bil zelo pogost
napredovali rak ščitnice, ki je povzročil negibljivost glasilke, danes pa je zaradi
modernih diagnostičnih metod odkrivanja ščitničnega raka veliko redkejši. Rak
požiralnika, limfomi in redki maligni tumorji v poteku živca so manj pogost vzrok
okvare RLN. (Sulica, Blitzer, 2006) Obsevanje glave in vratu (radioterapija) zaradi
malignoma v tem področju povzroči fibrozo v živcu in okoli njega, kar lahko omeji
dotok krvi, povzroči pritisk na živec in onemogoča aksonski pretok. (Singh, Borle,
Trikha, 2013)
Potencialni dejavnik tveganja negibljivosti živca predstavlja tudi benigne bolezni, npr.
granulomatozna limfadenopatija v mediastinumu pri tuberkolozi ali sarkoidozi.
(Sulica, Blitzer, 2006)
Za zdravljenje krvnih malignih bolezni se pogosto uporabljajo alkaloidi, npr. vinblastin
in vinkristin, ki se vežejo na mikrotubulne beljakovine in zavirajo mitozo. Povzročijo
lahko aksonsko degeneracijo, kar lahko vodi do paralize glasilk. To se dogaja
predvsem pri otrocih. (Farruggia, Tropia, Cannella, Bruno, Oddo, D'Angelo, 2012)
Idiopatska paraliza glasilk označuje motnjo, kjer ne poznamo vzroka nastanka.
Nekateri menijo, da jo povzroča virus, saj so številni bolniki poročali o okužbi zgornjih
dihalnih poti, tik preden so se pojavili simptomi paralize. Infekcije, ki so se pojavljale v
povezavi z moteno gibljivostjo glasilke, so lymska borelioza, terciarni sifilis, okužba z
virusom Epstein-Barr in virusom herpesa. Pri nekaterih pacientih so se simptomi
pojavili kot posledica sistemskega eritematoznega lupusa, perzistentnega
arterialnega voda, mediastinalnega obsevanja, terapije z radioaktivnim jodom,
amiloidoze, Charcot-Marie-Toothove bolezni, bolezni mitohondrijev, porfirije,
nodoznega poliarteritisa, silikoze ali kot posledica dedne hipokalemične periodične
paralize. (Rubin, Sataloff, 2007) Zahvaljujoč napredku v diagnostičnih metodah
število idiopatskih paraliz upada. Študije kažejo, da kar 20–40 % pacientov z
idiopatsko paralizo okreva brez posledic. (Sulica, Blitzer, 2006)
Stopnje poškodbe živca
Narava težav pri pacientih je odvisna od anatomskih in fizioloških mehanizmov ter od
stopnje poškodbe živca. Sunderlandova klasifiikacija, ki jo omenjata Rubin in Sataloff
(2007), opredeljuje različne stopnje poškodbe živca:
26
1. stopnja predstavlja nevroapraksijo. Živčne funkcije se lahko popolnoma
obnovijo.
2. stopnja pomeni, da se je t. i. walerianska degeneracija1 razširila tudi distalno
od poškodovanega mesta. Običajno se pojavi po mehanski poškodbi in prav
tako omogoča popolno obnovo živčnih funkcij brez sinkinezij.
3. stopnja vključuje endonevralne brazgotine, ki lahko povzročijo napačno
usmerjeno regeneracijo in s tem možnost sinkinezij po delni regeneraciji živca.
4. stopnja vključuje znotrajživčne brazgotine, ki lahko blokirajo regeneracijo
aksonov.
5. stopnja poškodbe pomeni popolno prekinitev živca. (Rubin, Sataloff, 2007)
4.4.3. Sinkinezije
Reinervacija prepreči atrofijo mišic, ki jih oživčuje prizadeti rekurentni živec in se
pojavi v prvih treh mesecih po prekinitvi živca. Atrofirata posteriorna krikoaritenoidna
in tiroaritenoidna mišica. Kljub temu lahko po treh mesecih opazimo, da se premer
mišičnih vlaken denervirane mišice povečuje. Po devetih mesecih je premer enak kot
pri normalni mišici. Spontana reinervacija, ki se lahko pojavi po prekinitvi živca,
prepreči mišično atrofijo. Točen vir reinervacije ni znan, vemo pa, da so v proces
reinervacije vključena regenerirana vlakna prekinjenega RLN, vlakna SLN živca,
cervikalnih avtonomnih živcev in živčnih vej, ki inervirajo žrelne konstriktorje. (Rubin,
Sataloff, 2007)
Čeprav reinervacija prepreči izgubo mišic, vseeno ne obnovi gibov glasilk zaradi
sinkinezije. Sinkinezija je posledica neselektivne reinervacije adduktornih in
abduktornih mišic. Mišice, ki opravljajo nasprotno funkcijo, se aktivirajo sočasno,
zaradi česar ostane glasilka negibljiva ali le slabo gibljiva. Klinična slika je odvisna od
deleža reinerviranih vlaken adduktorjev in abduktorjev. (Rubin, Sataloff, 2007)
1 Walerianska degeneracija je klinično stanje pri poškodbi nevronskega vlakna, kjer je del aksona
ločen od nevronske celice in degenerira distalno od mesta poškodbe. Imenujemo jo tudi anterogradna
oziroma ortogradna degeneracija. (Rubin, Sataloff, 2007)
27
Avtorja Rubin in Sataloff (2007) opredelita klasifikacijo laringealne sinkinezije, ki jo
sestavljajo štiri stopnje. Prvo stopnjo imenujeta »ugodna« stopnja, saj sta bolnikov
glas in izdih skoraj popolnoma normalna, prav tako gibi glasilk. Drugo, tretjo in četrto
stopnjo označita kot »neugodno«. Za drugo stopnjo je značilna spastičnost glasilk, ki
lahko nekontrolirano trzajo. Glasovna kvaliteta je slaba. Za tretjo stopnjo je značilna
tonična addukcija glasilk, ki se kaže kot razumljiv glas s slabšim zračnim tokom.
Četrta stopnja predstavlja tonično abdukcijo glasilk, za katero je značilen zadihan
glas in večja možnost aspiracije pri požiranju.
4.4.4. Enostranska paraliza rekurentnega živca
Unilateralno paralizo rekurentnega živca povzročajo številna patološka stanja ali
iatorgeni učinki in je izredno pogosta. Najpogostejši povzročitelji so tumorji, različne
kirurške intervencije vratu in prsnega koša, travme, endotrahealna intubacija, bolezni
pljuč in idiopatski etiološki faktorji. Paraliza levega rekurentnega živca se zaradi
svojega daljšega toka pojavlja kar dvakrat pogosteje. (Mumović, 2004)
Popolna prekinitev živca povzroči paralizo in denervacijo vseh laringealnih mišic,
razen interaritenoidne ter krikotiroidne mišice, ki jo inervira SLN. Parcialna (delna)
prekinitev, npr. kavterizacija tkiva v okolici živca zaradi zaustavljanja krvavitve, lahko
povzroči delno ali popolno denervacijo grlnih mišic. (Mumović, 2004)
4.4.5. Obojestranska paraliza rekurentnega živca
Običajno se razvije kot posledica kirurškega posega ali kot posledica reoperacij
malignih tumorjev v poteku živca, zlasti ščitničnega raka. Manj kot 10 % je
idiopatskega izvora. Pri fonaciji večjih glasovnih motenj ni opaziti. Opazimo lahko
dober stik med glasilkama kot posledico simetričnega delovanja dobro ohranjenih
obeh krikotiroidnih mišic. (Mumović, 2004)
28
4.5. Kombinirana unilateralna paraliza zgornjega in spodnjega laringealnega živca
To je najpogostejša posledica poškodbe vagusnega živca nad mestom razhajanja
obeh vej. Zanj je značilen intermedialni položaj glasilke, ki je 3–4 mm oddaljena od
medialne linije, med fonacijo in dihanjem pa je nepremična.
Karakteristike glasu segajo od disfonije, pnevmofonije do afonije. Zaradi odsotnosti
senzorne inervacije ter prisotne vrzeli med glasilkama se lahko pojavijo tudi težave z
aspiracijo hrane ali pijače v dihala, (dihalne težave niso prisotne, zaradi dovolj široko
odprtega glotisa).
Izolirane pareze določenih vej grlnih živcev so izjemno redke. V literaturi se omenjajo
kot »internus« in »transversus pareza«, ali kot kombinacija obeh. Nastanejo kot
posledica nevromišične poškodbe vokalnih in interaritenoidnih mišic, ki se pojavijo
zaradi nevromuskulatornih bolezni sinaps in mišičnih poškodb. (Mumović, 2004)
5. KLINIČNA SLIKA
5.1. Klinična slika pri parezi in paralizi glasilk
Pri unilateralni poškodbi rekurentnega živca se posledice slabše gibljive oz. negibljive
glasilke rezultirajo kot hripavost ali disfonija, kar pomeni, da poškodba manj okvari
druge bolnikove funkcije. Posledice bilateralne poškodbe pa so hujše, saj
predstavljajo težave z dihanjem, lahko celo dihalno stisko, hkrati pa se lahko pojavi
tudi disfonija. (Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching, Gugatschka, 2011)
Obojestranska poškodba oživčenja grla, predvsem okvara obeh rekurentnih živcev,
se kaže predvsem pri težavah z dihanjem. Izrazitost težav je odvisna od položaja
negibljivih glasilk, ta pa vpliva tudi na možnost pojava dihalne stiske. Pri
obojestranski negibljivosti glasilk je, za razliko od enostranske, produkcija glasu le
malo spremenjena, saj sta obe negibljivi glasilki primaknjeni skupaj. Ta skoraj popoln
stik pa omogoča skoraj normalno fonacijo. (Probst, Grevers, Iro, 2006)
29
Stopnja disfonije je odvisna od oddaljenosti paralizirane glasilke od srednje linije;; čim
bližje srednji liniji je, bolj popoln je stik med glasilkama med fonacijo, kar omogoča
kvalitetnejši glas. Kadar gre za enostransko negibljivost, glasilka miruje v
paramedialni, intermedialni ali lateralni legi glede na medialno črto v grlu. Čeprav je
druga glasilka gibljiva, ni nujno, da je stik med glasilkama med nihanjem popoln. To
je vzrok za hripav glas. (Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching,
Gugatschka, 2011)
Bolniki z enostransko negibljivo glasilko poleg disfonije navajajo tudi druge simptome,
kot so subjektivne motnje pri požiranju, disfagijo, dispnejo, to je subjektivni občutek
oteženega dihanja in neprijeten občutek napora v dihalnih mišicah. Kadar med
požiranjem pacient ne zmore stisniti glasilk skupaj, med njima ostaja špranja.
Senzibiliteta polovice grla je zmanjšana, še posebej pri pacientih ki imajo poleg
rekurentnega poškodovan tudi SLN ali celotno vagusno deblo. Pacienti poročajo, da
se jim med hranjenjem in pitjem pogosto zaletava in jih sili h kašlju. Njihov kašelj je
šibek in manj učinkovit kot pri obojestransko delujočih glasilkah. Pretok zraka skozi
grlo se zmanjša zaradi položaja negibljive glasilke v bližini srednje linije, kar povzroči
težave z dihanjem predvsem pri telesni aktivnosti. Disfagija in težave z dihanjem
sicer niso pogostokrat opisane v medicinski literaturi, ki obravnava unilateralno
negibljivost glasilk, kljub temu pa ju moramo upoštevati pri klinični diagnozi in
načrtovanju glasovne terapije. (Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching,
Gugatschka, 2011) Slab pretok zraka namreč otežuje izgovarjavo določenih glasov,
ki potrebujejo veliko zračnega pritiska in izpiha.
Zaradi kompenzacije kontralateralne glasilke se lahko simptomi enostransko
negibljive glasilke v nekaj tednih izboljšajo. Med fonacijo, požiranjem ali kašljem
zdrava glasilka prehaja preko medialne linije zaradi močnejše aktivacije adduktorjev.
Adducira se bližje k negibljivi glasilki in špranja med njima se zmanjša, v nekaterih
primerih je stik med njima celo popoln. To izboljša kvaliteto glasu ter zmanjša težave
z aspiracijo. Sčasoma se lahko poškodovani živec regenerira, mišice grla se lahko
celo reinervirajo, s tem preprečijo mišično atrofijo, pacient pa opazi, da so se njegovi
prvotni simptomi spremenili. Izvor ponovno delujočih živčnih vlaken je v večini
primerov neznan, izhajajo lahko iz vlaken superiornega, rekurentnega grlnega živca
ali iz avtonomnih živcev. Neselektivna in nenatančna reinervacija ne povrne
prejšnjega stanja, ampak povzroči sinkinezijo, ko hoten gib spremlja nehotenega.
30
Zaradi pomešane reinervacije se lahko abduktorji in adduktorji aktivirajo hkrati, kar se
kaže kot neuporabno gibanje glasilk, negibljivost ali slabša gibljivost glasilk. Klinični
simptomi so odvisni od stopnje neselektivne reinervacije abduktorjev in adduktorjev.
(Rubin, Sataloff, 2007)
5.1.1. Unilateralna paraliza glasilk
Čeprav je vrednotenje enostranske paralize glasilk pogosto osredotočeno na
govorne simptome, se zelo pogosto pojavlja tudi disfagija. (Misono, Merati, 2012)
Glas je pri enostranski paralizi glasilk disfoničen ali afoničen. Perceptualne
značilnosti vključujejo zadihan, hripav glas, reducirano fonacijo, zmanjšano glasnost,
diplofonijo in prekinitve v glasnosti. Zadihan glas, reducirana glasnost in kratki
fonacijski časi so lahko posledica uhajanja zraka skozi odprt glotis med fonacijo.
Hripavost, prekinitve v glasnosti in diplofonija pa so lahko povezani z zmanjšano
sposobnostjo prilagajanja notranje napetosti paralizirane glasilke. Prekomerna
supraglotisna zožitev (hiperfunkcija) lahko povzroča hripavost. (Boone, McFarlane, L.
Von Berg in Zraick, 2010)
Pri endoskopskem pregledu grla vidimo paretičen del glasilke, ki ostane abduciran,
medtem ko se ji gibljiva glasilka primika preko vzdolžne osi. Zaradi bližine glasilk v
bližini sprednje komisure se glasilki anteriornega vendarle nekoliko približata, kar
pomaga glasilkama pri nihanju med poskusom fonacije. Ko se ohranjena glasilka
približuje paralizirani pri poskusu fonacije, opazujemo vibracijo paralizirane v
določenem gibanju, ki ga ustvari pretok zraka, ki potuje med glasilkama (zlasti na
sprednji tretjini). Tukaj ima pomembno vlogo tudi Bernoullijev učinek. (Boone,
McFarlane, Von Berg in Zraick, 2010)
Veliko pacientov s travmatsko paralizo glasilk spontano okreva v prvih devetih do
dvanajstih mesecih. Zato avtorji (Boone, McFarlane, Von Berg, 2010) predlagajo, da
se najprej izvede glasovna terapija, z drugimi intervencijami pa počakamo. Veliko je
primerov, ko krepitev govornih mišic in izboljšanje govornih tehnik tako izboljšajo
stanje bolnika, da je operacija nepotrebna. Vedenjska glasovna terapija je lahko edini
31
način terapije, lahko pa se uporablja kot začasen ukrep, dokler medicinski poseg ni
izvedljiv. (Boone, McFarlane, Von Berg in Zraick, 2010)
5.1.2. Bilateralna paraliza glasilk
Bilateralna paraliza glasilk je lahko abduktornega ali adduktornega tipa. Pri tem je
glas sekundarnega pomena, najpomembnejša je ohranitev primarnih življenjskih
funkcij: dihanja in hranjenja. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
Pri bilateralni paralizi adduktorjev se glasilki nista sposobni primikati, kar popolnoma
onemogoči fonacijo, hkrati pa predstavlja tveganje za aspiracijo. (Boone, McFarlane,
L. Von Berg in Zraick, 2010)
Pri bilateralni paralizi abduktorjev glasilke ostanejo blizu sredinske črte v grlu, kar
povzroča hude težave z dihanjem, zato je pri večini pacientov potrebna traheostoma.
V takšnih primerih je zelo pomembna logopedska intervencija, ki nauči pacienta
skrbeti za traheostomo, za kanilo in njene nastavke ter skuša minimalizirati negativne
posledice disfunkcije glasilk na razvoj ekspresivnega jezika ter govora. (Boone,
McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
Pri napredovali bilateralni paralizi glasilk je pogosto potrebna kirurška intervencija, ki
izboljša dihalne sposobnosti, tako pri otrocih kot pri odraslih. Najpogosteje se
uporablja enostranska odstranitev enega aritenoida. (Boone, McFarlane, L. Von Berg
in Zraick, 2010)
Avtorji (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010) v delu navajajo pilotno
študijo (Zealer in sodelavca, 2003), ki je pokazala učinke električne stimulacije
posteriorne krikoartenoidne mišice preko implanta, ki je izboljšala gibanje glasik pri
treh pacientih. Laserska operacija je bila uspešna pri zmanjševanju odprtega
glotalnega prostora. Alternativa operaciji pa je lahko tudi inspiratorni trening praga
pritiska.
32
5.2. Klinična slika pri poškodbi superiornega laringealnega živca
Klinične manifestacije okvare so zelo različne, odvisne so od stopnje poškodbe,
druge patologije pacienta ter od glasovnih potreb in posebnosti vsakega
posameznika. V normalnih pogojih je krikotiroidna mišica zelo aktivna pri petju v
višino – pri falsetu, glasovni modulaciji in fonaciji v modalnem (srednjem) registru, saj
poveča napetost glasilk. Pri parezi oz. paralizi superiornega živca pa ta izgubljena
funkcija vodi do znižanja glasu, bolj monotonega glasu in šibke glasovne zmogljivosti,
še posebej pri visokih tonih. Pareza ali paraliza SLN povzroči glasovno utrujenost,
hripavost, zmanjšan glasovni obseg, izgubo nosilnosti glasu ter zadihanost. Glasovna
utrujenost lahko nastane zaradi dodatnega napora za dvig glasovne višine, ki jo
pacienti skušajo doseči preko hiperfunkcijskih kompenzacijskih mehanizmov, ali
zaradi patološke nevromišične utrujenosti v primerih hude pareze. Klinična
manifestacija, še posebej izguba višjih tonov, je zelo problematična pri pevcih in
profesionalnih govorcih. Ti pacienti po navadi kot kompenzacijski mehanizem
razvijejo mišično tenzijsko disfonijo. Zavedati se moramo, da je lahko pareza
superiornega živca osnovni vzrok za glasovno zlorabo in posledične strukturne lezije.
(Rubin, Sataloff, 2007)
V strokovni literaturi navajajo, da v primeru, ko je v ospredju nevralgija, hipestezija ali
parestezija v področju poškodovanega živca, lahko pride tudi do zatekanja hrane
pijače v dihala, celo dušenja, ob tem pa ni vedno prisotno slišno zatekanje v grlo ali
čiščenje grla, odkašljevanje. Anestezija zgornjega laringealnega dela prav tako
poveča možnost poškodb notranjih vej SLN. (Rubin, Sataloff, 2007)
5.3. Klinična slika pri poškodbi rekurentnega laringealnega živca
Klinično se enostranska paraliza rekurentnega laringealnega živca kaže kot zadihan
glas, diplofonija, aspiracija in disfagija. Po nekaj tednih lahko h kompenzaciji stanja
pripomore kontralateralna glasilka. Glasovna kvaliteta in zmanjšanje aspiracije pri
požiranju se pojavi zaradi potovanja zdrave glasilke čez medialno črto pri fonaciji in
požiranju. Na začetku je težko napovedati, ali se bo reinervacija poškodovanega
živca pojavila ali ne. Odločitev o načinu kliničnega zdravljenja je odvisna od stopnje
33
reinervacije prizadetih mišic in stopnjo sinkinezije. (Rubin, Sataloff, 2007)
Podrobnejši klinični sliki unilateralne in bilateralne pareze rekurentnega živca sta
opisani v nadaljevanju.
5.3.1. Enostranska paraliza RLN
Na položaj in obliko paretične glasilke vplivajo različni faktorji: ohranjenost delovanja
krikotiroidnih mišic, funkcija interaritenoidnih mišic, stopnja denervacije in reinervacije
ter fibroze prizadetih mišic, parasimpatična in simpatična inervacija, stopnja fibroze in
ankiloze krikoaritenoidnega sklepa. (Mumović, 2004)
Paralizirana glasilka se najpogosteje (77,75 %) pojavlja v paramedialnem položaju
(glasilka je oddaljena 1–2 mm od medialne osi). Sledi vmesni – intermedialni položaj
glasilk (15,75 %), pri katerem je glasilka oddaljena 3–4 mm od medialne linije; nato
pa medialni položaj (8,5 %) (Mumović, 2004). Lateralni položaj je izjemno redek. Z
vidika govorne rehabilitacije so neugodni predvsem primeri intermedialnega položaja
(15,75 %), pri katerih je glas sicer mogoče izboljšati, izjemno težko pa je popolnoma
odpraviti disfonijo. (Mumović, 2004)
Kot pravi Mumović (2004), je vertikalni nivo paralizirane glasilke še vedno predmet
razpravljanja. Odvisen je od treh dejavnikov: razdalje paraliziranih glasilk od
medialne linije, fonacije ali dihanja in od položaja aritenoida. Kadar je med fonacijo
paralizirana glasilka bližje medialni liniji, je običajno v istem nivoju kot zdrava glasilka.
Če pa je glasilka oddaljena od medialne linije (je torej v intermedialnem ali lateralnem
položaju) med fonacijo, potem je najverjetneje v nivoju nad zdravo. Če je medialna
površina aritenoida jasno vidna med fonacijo (kar je odvisno od položaja
krikoaritenoidnega sklepa), to pomeni, da je položaj paralizirane glasilke nad zdravo
ter obratno. (Mumović, 2004)
Na vibracijo paralizirane glasilke vplivajo položaj glasilk (v intermedialnem in
lateralnem položaju je lahko odsotna), oblika, masa ter napetost paralizirane glasilke.
Do atrofije denerviranih mišic pride nekje po štirih mesecih. Če ne pride do
reinervacije, se masa in napetost glasilke zmanjšata. Histološko mišična vlakna
34
tiroaritenoidnih mišic (obdana s fibrozo) ter lamina propria glasilke postanejo tanjši.
(Mumović, 2004)
V primeru, da je kompenzacijska glotisna vrzel zaprta, potem vibrira celo atrofična
glasilka, ki pa zaradi flakcidnosti kaže znake višjih vertikalnih in lateralnih amplitud
vibracij. Zaradi tega tako rehabilitacijsko kot tudi kirurško zmanjšanje glotisnega
razmika pozitivno vpliva na fonacijo. Kadar se pojavi glotisna vrzel, se spremeni
oblika vibracije. Vibracija je mogoča samo v delu 14 % skupne adduktorne aktivnosti
glasilke. Če glotisna vrzel izpolnjuje to področje, potem je mogoča vibracija
paralizirane glasilke, vendar s fazno razliko. (Mumović, 2004)
Različno nihanje zdrave in paralizirane glasilke ter različna špranja med glasilkama
pri unilateralni paralizi rekurentnega živca, so odvisni od individualnih razlik v
anastomozah laringealnih živcev ter od učinkov regeneracije in reinervacije.
(Mumović, 2004)
Popolno paralizo rekurentnega živca lahko razdelimo v naslednje faze:
1. Akutna faza
V prvih nekaj tednih lahko opazimo odsotnost funkcij vseh štirih mišic:
krikoaritenoidne posteriorne, krikoaritenoidne lateralne, tireoaritenoidne lateralne in
tiroaritenoidne medialne, odsotnost ipsilateralnega oživčenja tiroaritenoidne mišice,
ipsilateralno paralizo abdukcije, addukcije ter zmanjšanje volumna in napetosti
glasilke. Ohranjenost funkcije krikotiroidne mišice pogojuje (poleg drugih faktorjev)
najpogostejši paramedialni položaj paralizirane glasilke.
Med fonacijo, pri aktivnosti transverzalne aritenoidne mišice, je zaradi bilateralne
inervacije mogoče videti pomikanje paralizirane glasilke k hrustančnemu delu glotisa.
Zaradi tega se pojavi glotisna insuficienca, ki vodi do hripavosti, diplofonije,
pnevmofonije in šibke intenzitete glasu, vse do afonije.
Kot glavne značilnosti disfonije v akutni fazi nekateri avtorji navajajo prisotnost šuma
v glasu, posledično neharmoničnost kot rezultat turbulence skozi glotisno vrzel
(subjektivno pnevmofonija – »breathness«), spet drugi navajajo nepravilno in
asimetrično nihanje glasilk (subjektivno hrapav glas – »roughness«), variabilnost
amplitude ter spremembe frekvence od cikla do cikla vibracije.
35
Med stroboskopijo je mogoče opaziti asimetričnost sluzničnega vala, ki je povezana z
začetkom vala pri nihanju in z nepravilnim nihanjem paralizirane glasilke. Zaradi
velike glotisne špranje (intermedialni in lateralni položaj ohromljene glasilke) lahko
nihanje celo izgine. Včasih se pojavijo tudi težave z zaletavanjem predvsem pijače pri
požiranju (aspiracija).
2. Prehodna faza
Pojavi se izboljšanje disfonije in prenehanje aspiracijskih težav. Izboljšanje je
posledica kompenzacijskih gibov nasprotne glasilke. Predvsem pri mlajših pacientih
lahko opazimo spontano regeneracijo živca ali reinervacijo poškodovanega tkiva.
Med fonacijo, dihanjem ali kašljanjem se lahko pojavi sinkinezija zaradi neadekvatne
reinervacije abduktorjev in adduktorjev
3. Kronična faza
Nastopi po petih mesecih od začetka poškodbe. V primeru, da ne pride do
regeneracije in reinervacije, pride do popolne denervacije in atrofije mišic in do
slabšega delovanja nevromišičnih sinaps, po nekaj letih pa do električnega »molka«
pri elektromiografskem pregledu mišice. Glasilka postaja ohlapna, sčasoma pa pride
do fiksacije krikoaritenoidnega stika. Glotisno insuficienco, ki povzroča disfonijo,
lahko zmanjšamo z različnimi metodami medializacije glasilke. Takšne metode so na
primer injiciranje kolagena, ki za razliko od teflona ne prepreči regeneracije procesov
ali reinervacijo. Če se to zgodi, kot pravi Mumović (2004), lahko popolno reinervacijo
pričakujemo v roku desetih mesecev. (Mumović, 2004)
5.3.2. Obojestranska paraliza RLN
Največja težava bolnika z obojestransko paralizo rekurentnega živca predstavljajo
težave z dihanjem. Stopnja težav z dihanjem ni odvisna samo od položaja obeh
glasilk, temveč tudi od kardiopulmonalne rezerve. Včasih mejno velik dihalni prostor v
grlu omogoča pri obravnavi takih bolnikov strategijo »watch and wait« (glej in
36
počakaj). Približno polovica tovrstnih poškodb je namreč prehodnih. Žal pri velikem
številu bolnikov zaradi paramedialnega položaja obeh negibljivih glasilk odstranitev
tubusa za dihanje po operaciji ni mogoča, zato je potrebna traheotomija.
6. DIAGNOSTIKA
Pregled pacienta, pri katerem sumimo na unilateralno paralizo glasilk, začnemo s
poglobljeno splošno in usmerjeno anamnezo, ki jo nadgradimo z dodatnimi
funkcionalnimi pregledi. (Pintarić, 2015) Funkcionalni pregledi vključujejo slušno-
perceptualno oceno glasu, akustične/aerodinamične preiskave, merjenje glasnosti,
laringoskopijo, videoendostroboskopijo in laringealno elektromiografijo ter bolnikovo
subjektivno in objektivno oceno glasu. (Misono, Merati, 2012)
Prvi pregled je sestavljen iz dveh delov;; v prvem delu bolnika fizično pregledamo in
ga povprašamo po predhodnih boleznih in zdravljenju: operacije, intubacije,
poškodbe … Zanimajo nas tudi pacientove glasovne navade in potrebe, prebolele
infekcije idr. Fizično pregledamo glavo, vrat, kranialne živce. Funkcijo vagusnega
živca ocenimo s pregledom bolnikovega žrelnega refleksa in gibov mehkega neba. V
primeru lezije visoko na vagusnem živcu opazimo pri fonaciji ali žrelnem refleksu
poteg uvule proti nepoškodovani strani. Zdravnik med opazovanjem pacientovega
grla natančno analizira pacientov glas. Pozorni smo na nesimetrične gibe,
horizontalen in vertikalen položaj glasilk, nagibanje posteriornega dela grla in na
nagnjenost glasilk navzdol. (Rubin, Sataloff, 2007)
6.1. Avditorno-perceptualno ocenjevanje
Ocenimo stopnjo disfonije, hrapavost glasu, zadihanost, astenijo in običajno glasnost
govora. Upoštevamo, kako resno je splošno stanje in kako svoje težave dojema
pacient sam, ter kako le-te vplivajo na kakovost njegovega življenja. (Misono, Merati,
2012)
37
6.2. Akustične in aerodinamične preiskave
Z njimi ocenimo fonacijski volumen in maksimalni fonacijski čas. Iz teh rezultatov
izračunamo srednji pretok zračnega toka, ki med fonacijo teče skozi glasilke.
(Hočevar-Boltežar, 2008)
Rezultati nam po navadi pokažejo slabšo perturbacijo (spreminjanje) višine glasu
(jitter) in amplitude (shimmer) razmerje med šumskimi in harmoničnimi elementi v
glasovnem vzorcu in maksimalni fonacijski čas v primerjavi z normalnim glasom. (Misono, Merati, 2012) Povečan srednji pretok zraka med fonacijo je značilen za
enostransko paralizirano glasilko. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Približno oceno delovanja glasilk dobimo z merjenjem maksimalnega fonacijskega
časa. Če je krajši kot deset sekund, potem je najverjetneje vzrok paraliza glasilk.
(Sulica, Blitzer, 2006)
6.3. Intenzivnost, glasnost
Uporablja se občasno, za merjenje glasovnih funkcij, kot na primer običajna
intenzivnost govora (glasnost) in maksimalni fiziološki dinamični razpon. (Misono,
Merati, 2012)
6.4. Laringoskopija
Laringoskopija predstavlja najpomembnejši del splošnega otorinolaringološkega
pregleda v primeru negibljive glasilke. Najpogostejše laringoskopske ugotovitve,
poleg zmanjšane gibljivosti ene ali obeh glasilk, vključujejo nepopolno glotisno
zaporo, nenormalen položaj glasilke, na videostroboskopiji pa vidimo fazno asimetrijo
nihanja obeh glasilk. Položaj glasilke ne pojasni nujno mesta lezije na nevrološki poti
od možganov do glasilk. Kljub temu pa opazimo, da je paralizirana glasilka krajša,
aritenoid pa običajno zvrnjen naprej v svetlino grla. Misono in Merati (2012) pravita,
38
da se v 91 % primerov pacientov med tridimenzionalno računalniško tomografijo (CT)
opazi pasivno drsenje aritenoida, kavdalni pomik pa skoraj pri vsakem bolniku.
(Misono, Merati, 2012)
Vats s sodelavci (2004) kot alternativno, varno, poceni, neinvazivno in nebolečo
tehniko predlaga laringealni ultrazvok, ki se glede natančnosti in rezultatov lahko
primerja z laringoskopijo. Natančnost interpretacije ultrazvočnih rezultatov pa je
seveda zelo odvisna od izkušenosti in znanja ocenjevalca.
6.5. Videoendostroboskopija
Predstavlja temeljno funkcionalno metodo, ki nam omogoča opazovanje nihanja
glasilk, stik med njima, simetričnost njunega gibanja, sluznični val in velikost
amplitude nihanja. S stroboskopijo jasno vidimo, ali je negibljiva glasilka povsem
ohlapna (npr. pri popolni paralizi RLN), ali opazimo nekaj napetosti v vokalni mišici
(kar vidimo ob reinervaciji). (Hočevar-Boltežar, 2008)
6.6. Laringealna elektromiografija
Poda nam oceno oživčenja notranjih in zunanjih grlnih mišic. Uporabna je predvsem
pri bolnikih z živčno-mišičnimi boleznimi, pri motnjah oživčenja, boleznih mišičja ali
motorne ploščice. Metoda je natančna in zanesljiva in z njo lahko hitro napovemo
slabo prognozo okrevanja. Klinično je uporabna za identifikacijo kandidatov za
zgodnje dokončno zdravljenje. (Rickert, Childs, Careey, Murry, Sulica, 2012)
6.7. Subjektivna in objektivna ocena glasu
Omenjeni del ocenjevanja je pomemben predvsem za logopedsko načrtovanje
zdravljenja. Pacientov glas oceni zdravnik/logoped, ter pacient sam. Kot objektivno
metodo ocene glasu, lahko uporabimo akustično analizo glasu in govora. S
39
standardiziranim vprašalnikom Voice Handicap Index pa lahko ocenimo oviranost
bolnika zaradi glasovne motnje. (Hočevar-Boltežar, 2008)
7. ZDRAVLJENJE
Zdravljenje je pri enostransko negibljivi glasilki usmerjeno k izboljšanju kakovosti
glasu ter preprečevanju aspiracije. Pri obojestranski paralizi pa je cilj ravnotežje med
kvaliteto glasu ter učinkovitim dihanjem. Repertoar možnih načinov zdravljenja je
danes zelo širok. Izbira ustreznega zdravljenja je odvisna od pacientovih težav, želja
in poklicne usmerjenosti. Zdravljenje sestavlja glasovna terapija z logopedom,
kirurško zdravljenje (medializacija, lateralizacija, laringealna reinervacija), ojačitev
glasilke z vbrizgavanjem različnih materialov, funkcionalna električna stimulacija,
genska terapija. (Rubin, Sataloff, 2007)
7.1. Kirurške tehnike
Za zdravljenje težav pri dihanju, govoru in požiranju zaradi motene gibljivosti ene ali
obeh glasilk, se uporabljajo tako endoskopske tehnike kot tudi tehnike z zunanjim
pristopom: lateralizacija, hordektomija, medializacija in reinervacija glasilke. (Pintarić,
2015)
V primeru obojestranske negibljive glasilke, spremembe v krikotiroidnem sklepu ali v
primeru grlnih brazgotin lahko zaradi premajhnega prostora med glasilkama pride do
težav z dihanjem. V tem primeru se z lateralizacijo umakne ena ali obe glasilki iz
paramedialnega v intermedialni ali lateralni položaj. Odmik glasilk od srednje linije
poveča prostor med njima, kar se pozna pri produciranju glasov. Glas postane slabši,
šibkejši in šepetajoč. (Lichtenberger, 1983) Potrebno je najti ravnotežje med
zadostnim dihalnim prostorom in socialno sprejemljivo fonacijo. (Mumović, 2004) Pri
okvari laringealnih živcev, predvsem zgornjega, se po navadi poslabša tudi
senzibiliteta grla. Nezmožnost napraviti stik med glasilkama med požiranjem poleg
slabše senzibilitete vhoda v grlo vodi v motnje požiranja, aspiracijo in aspiracijsko
pljučnico. Na to je potrebno misliti pri načrtovanju kirurškega zdravljenja.
40
(Lichtenberger, 1983) Mumovićeva (2004) zato priporoča reverzibilno endoskopsko
laterofiksacijo (modifikacija po Lichtenbergu), z nastavitvijo neresorptivnega šiva na
vokalni nastavek elektromiografsko šibkejše glasilke. Šivi niso prisotni dlje kot deset
tednov, odstranimo jih takoj, ko se izboljša gibljivost ene ali obeh glasilk. Odstranitev
ne sme ovirati anatomskih nevromišičnih elementov membranoznega dela glasilk, niti
procese regeneracije in reinervacije. (Mumović, 2004) Prostor med glasilkama lahko
povečamo tudi s kirurško odstranitvijo dela ali cele glasilke, z aritenoidom ali brez
njega. Metodo imenujemo hordektomija, izvedena pa je mikrokirurško ali z laserjem.
(Olthodd, Zeiss, Laskawi, Kruse, Steiner, 2005)
Tretja možnost kirurškega zdravljenja je medializacija glasilke pri enostransko moteni
gibljivosti. To je ojačenje glasilke z injiciranjem različnih materialov. Kot preizkus
uspešnosti se najprej uporabi fiziološka raztopina, hialuronska kislina ali kolagen.
Izbrana snov iz glasilke izgine v nekaj urah (fiziološka raztopina) in najpozneje v
mesecu dni (hialuronska kislina). Če želimo trajno medializacijo, uporabimo inertno,
biokompatibilno, enostavno dostopno snov, ki je enostavna za injiciranje, se ne
resorbira in ima podobne biomehanične lastnosti kot glasilka. Največkrat se uporablja
telesna maščoba, lastna fascija, hidroksiapatit, kolagen, občasno tudi teflon.
Injiciranje maščobe v Reinkejev prostor se zaradi hitre absorbcije in možne okvare
epitela ob injiciranju ni izkazalo kot učinkovito in varno, zato jo zdaj injicirajo globoko
v vokalno mišico. (Probst, Grevers, 2006)
Medializacijo negibljive glasilke lahko opravimo tudi s tireoplastiko. Probst in Grevers
(2006) pojasnita, da delček tiroidnega hrustanca eksciziramo in repozicioniramo
znotraj tiroidnega hrustanca, lateralno od negibljive glasilke in tako dosežemo boljšo
lego ter napetost glasilke brez neposredne poškodbe le-te. Ogromna prednost
omenjenega posega je, da se postopek izvaja v lokalni anesteziji, zato je med samo
operacijo možna takojšnja funkcionalna kontrola glasu.
Operativni poseg približanja glasilk je mogoč tudi s Friedrichovim titanijevim
implantom. Prednost je inertnost in stabilnost materiala ter kratkotrajnost posega, kar
zmanjša pooperativno okrevanje. Po operaciji se opazi zmanjšanje simptomov
disfonije in disfagije. (Sulica, Blitzer, 2006)
Za medializacijo glasilke se lahko uporabita tudi silastični implant ali trak iz
tetrafluoroetilena. (Zeitels, Dailey, 2003)
41
Negibljivost glasilke lahko zdravimo tudi s kirurško reinervacijo le-te. Glavni cilj je
preprečitev denervacijske atrofije laringealnih mišic. Pri mladostnikih in mladih
odraslih z enostransko negibljivo glasilko se je kot uspešna možnost izkazala
reinervacija mišic s pomočjo anse cervicalis. Ta način je še posebej priporočljiv v
primeru pojava sinkinezij, saj šibka tonična inervacija, ki se na novo pridobi, zmanjša
spastične nehotene gibe glasilk. (Smith, Stoddard, 2008)
7.1.1. Funkcionalna električna stimulacija
To je novejša metoda zdravljenja in je uspešna tako pri enostransko kot tudi
obojestransko negibljivih glasilkah. Metoda se izvaja s stimulacijo določenih grlnih
mišic, rezultati pa so odvisni od mesta in mišic, ki jih stimuliramo. Pri bilateralni
paralizi glasilk stimuliramo posteriorno krikoaritenoidno mišico, ki omogoča abdukcijo
glasilk in širjenje glotisa. Pri unilateralni paralizi glasilk pa stimuliramo kontralateralno
tiroaritenoidno ali lateralno krikotiroidno mišico, s čimer dosežemo addukcijo
kontralateralne glasilke. Funkcionalna električna stimulacija, ki je med drugim možna
tudi z vstavitvijo minimalno invazivnih elektrod, daje boljše rezultate v primerjavi s
posteriorno hordotomijo pri bilateralno negibljivih glasilkah. (Mueller, 2011)
7.2. Genska terapija
Genska terapija predstavlja možnost zdravljenja v prihodnosti. Temelji na regeneraciji
in zaščiti poškodovanih živcev, ki jo dosežemo z vbrizgavanjem nevrotrofičnih rastnih
faktorjev na mesto poškodovanih laringealnih živcev. Metoda je zelo potencialna, saj
je varna in najmanj invazivna. (Heavner, Rubin, Fung, Hogikyan, Feldman, 2007)
42
8. LOGOPEDSKA TERAPIJA PRI OKVARI RLN
Ni dvoma, da paraliza glasilk predstavlja izčrpavajoče stanje, ki prizadene tako
posameznikovo splošno zdravstveno stanje kot tudi kakovost življenja. Najbolj
učinkovito vodenje bolnika z okvaro rekurentnega živca predstavlja timsko
sodelovanje otorinolaringologa in logopeda, ki ugotovita podrobno objektivno
videostrobsko oceno glotalne konfiguracije med fonacijo, izmerita akustične in
aerodinamične podatke, izvedeta EMG grla in upoštevata bolnikovo samooceno o
njegovem stanju in vplivu na življenje. (Miller, 2004) Glasovna terapija se lahko začne
izvajati šele po otorinolaringološkem pregledu, ki pojasni vzrok motnje. Pogosto se v
obravnavo vključi tudi psiholog. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Za obravnavo glasovnih motenj je potreben ustrezno usposobljen logoped, ki vodi
glasovno terapijo. Le-ta je nepogrešljiv način zdravljenja pri bolnikih z negibljivo
glasilko in motečo disfonijo. Cilj, h kateremu stremijo vse vaje, ki jih izvaja pacient po
logopedovem navodilu, je doseči čim boljši stik glasilk med fonacijo, ter
prepoznavanje in odpravljanje kompenzacijskih manevrov pri govoru, ki so zelo
pogosti pri bolnikih z unilateralno parezo glasilk. Kompenzacijske manevre izvajajo
nezavedno in so posledica povečane aktivnosti notranjih in zunanjih grlnih mišic, kar
povečuje glasovni napor, vodi v glasovno utrujenost in občutek neugodja v predelu
vratu. (Hočevar-Boltežar, 2013)
Glasovna terapija se lahko izvaja že pred samo operacijo, kot predoperativna
priprava na kirurški poseg, čigar namen je izboljšati stik med glasilkama pri fonaciji.
Izkušnje kažejo, da so operativni posegi po kvalitetni glasovni terapiji uspešnejši,
motivacija bolnikov za izboljšanje glasu pa bistveno večja. Cilj glasovne terapije je,
da bolnik doseže čim boljši glas s čim manj prenapenjanja mišic, glede na njegove
trenutne anatomske in funkcionalne razmere v vokalnem traktu. Hočevar-
Boltežarjeva (2013) pravi, da so pacienti velikokrat zadovoljni že z rezultati same
glasovne terapije in se za kirurški poseg ne odločijo.
Pri moteni gibljivosti glasilk in predvsem ob sočasni motnji senzibilitete grla (ene ali
obeh polovic) se pri pacientih pogostokrat pojavijo tudi motnje požiranja, aspiracija
43
hrane ali pijače. Rehabilitacijo požiranja vodi specialist klinične logopedije. Preden
logoped začne z rehabilitacijo, mora pacient opraviti pregled pri foniatru, ki opravi
analizo samega akta požiranja, prav tako pa testira senzibiliteto bolnikovega grla. S
pridobljenimi podatki ugotovi, ali je rehabilitacija varna ter kateri postopki pridejo v
poštev. (Hočevar-Boltežar, 2013)
Pacienti s težjo grlno disfunkcijo običajno razvijejo optimalno vokalno funkcijo z nekaj
glasovnimi terapijami po operaciji. Pacienti z bolj ustrezno glotalno zaporo prav tako
obiskujejo logopedske terapije, vse do takrat, ko se njihovo stanje toliko ne izboljša,
da zadovoljijo svoje govorne potrebe. (Miller, 2004) Glasovna terapija je manj
uspešna pri bilateralno negibljivih glasilkah, kjer je prisotna tudi glasovna motnja.
(Hočevar-Boltežar, 2013)
Bistveno je, da je logoped seznanjen z vsemi rezultati preiskav, ki jih je pacient
opravil pri otorinolaringologu in drugih strokovnjakih, ter da ima podatke perceptualni,
aerodinamične, akustične ocene glasu in stroboskopije grla med fonacijo.
Priporočljivo je, da se te preiskave izvedejo v določenih časovnih intervalih, saj tako
dobimo bolj jasno sliko o bolnikovi vokalni funkciji v daljšem časovnem obdobju.
(Miller, 2004)
8.1. Smernice oblikovanja glasovne terapije
Glasovna terapija zagotavlja pacientom in njihovim družinskim članom pravočasne
informacije in napotke o sami naravi govorne motnje, alaringealnem govoru in/ali grlni
disfunkciji, ki vpliva na dihanje. Prav tako jih seznanja s cilji, postopki, odgovornostmi
in verjetnem izidu zdravljenja. (American Speech-Language-Hearing Association,
2004)
Odvisno od primera, logopedska intervencija vključuje naslednje:
- Multidisciplinarni pristop: otorinolaringolog, logoped in psiholog. (Hočevar-Boltežar,
2008)
- Pridobitev zadostnega števila podatkov za načrtovanje programa terapije (izvid
foniatra/otorinolaringologa). (Hočevar-Boltežar, 2008)
44
- Upoštevanje posameznikovih želja, ciljev in posebnih potreb za izboljšanje
sodelovanja in delovanja v življenjskih aktivnostih, za katere pacient presodi, da so
zanj pomembne. (American Speech-Language-Hearing Association, 2004)
- Pacientovo razumevanje namena in poteka zdravljenje, njegovo strinjanje s
soodgovornostjo za uspešnost zdravljenja, ter pacientovo motiviranost. (Hočevar-
Boltežar, 2008)
- Ustrezne smernice za nego in higieno glasu, vključno z navodili za ohranjanje
zdravja vokalnega trakta z grlom vred, zdravo glasovno produkcijo in zmanjševanje
vokalne travme in preobremenjenosti. (American Speech-Language-Hearing
Association, 2004) Pacienta je potrebno opozoriti na ustrezno hidracijo (pitje
zadostne količine vode), opustitev kajenja, zmanjšanje stresa … (Hočevar-Boltežar,
2008)
- Učenje pravilnega dihanja in fonacije z namenom, da pacient izboljša vokalno
produkcijo ter koordinacijo med dihanjem in laringealno aktivnostjo. (American
Speech-Language-Hearing Association, 2004)
- Individualni pristop, načrtovanje in določitev ciljev. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Materiali in pristopi, ki jih pri tem uporabljamo, morajo biti razvojno in kronološko
ustrezni, prav tako morajo upoštevati zdravstveno stanje bolnika, njegove fizične in
senzorne sposobnosti, njegovo raven izobrazbe, poklic, kognitivno stanje, kulturne,
socialno-ekonomske in jezikovne posebnosti. (American Speech-Language-Hearing
Association, 2004)
- Upoštevanje postopnega prehajanja z bolj osnovnih na zahtevnejše postopke
terapije, ki jih prilagajamo trenutnemu stanju pacienta. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Sledenje uspešnosti terapije: subjektivno (ocena bolnika, sorodnika, logopeda,
standardizirani vprašalniki) in objektivno (akustična analiza glasu). (Hočevar-
Boltežar, 2008)
- Logopedska glasovna terapija traja dovolj dolgo, da dosežemo zastavljene cilje oz.
se zaključi, ko ni več pričakovanj za nadaljnje izboljšanje. (American Speech-
Language-Hearing Association, 2004)
45
8.2. Glasovna terapija
Logoped se pri glasovni terapiji poslužuje različnih tehnik. Pacient tako izvaja vaje,
kot so: ekstenzija vratu ter premikanje glave naravnost nazaj, pri čemer pacient
ohranja konstantno višino oči. (Misono, Merati, 2012) Pri tem uporablja različne
načine za bolnikovo lastno kontrolo glasu, ki mu omogočijo, da lažje in pravilneje
sodeluje: glasovne posnetke, video posnetke, govor na ekranu, spremljanje lastnega
glasu, ojačenje lastnega glasu, elektromiografijo s površinskimi elektrodami ter
taktilno kontrolo. (Hočevar-Boltežar, 2008) Nekaterim bolnikom koristijo tudi vaje za
oralno motoriko, vaje za izboljšanje addukcije, tehnika požiranja Valsalva in
Mendelsohnov manever. (Misono, Merati, 2012)
Valsavin manever
Valsalvin manever poteka tako, da je bolnik v sedečem položaju in s srednje močnim
napenjanjem skuša iztisniti zrak iz pljuč ob zaprtih ustih in zamašenem nosu. V prvi
fazi ob napenjanju za izdih, poraste tlak v prsnem košu, poraste tlak v pljučnih žilah
in kri sili v levi preddvor. To izzove blag porast utripnega volumna. V drugi fazi se
zmanjša vračanje venske krvi v prsni koš, se zmanjša iztis krvi iz srca in pade utripni
volumen, rahlo pa porasteta krvni tlak in srčna frekvenca To se odigrava med 5. in
14. sekundo. V tretji fazi se zmanjša pritisk na prsni koš, razširijo se pljučne vene in
aorta in rahlo pade krvni tlak (faza traja 2 – 30 sekund). V četrti fazi se poveča priliv
krvi v pljuča in srce, kar poveča utripni volumen (faza traja 24 sekund) in srčna
frekvenca se vrne na normalo. (Misono, Merati, 2012)
Mendelsohnov manever
Izboljša dvig anatomskih struktur in krikofaringealno odpiranje med požiranjem.
Pacientu naročimo, da se med požiranjem zaustavi za 2-3 sekunde, nato nadaljuje s
požiranjem in preneha ko je farinks v najvišji poziciji. (Misono, Merati, 2012)
Pomembno je, da pacient pred terapijo ozavesti svoje napake ter loči med pravilno in
napačno tehniko. Sam mora ugotoviti, da s pravilno tehniko pravilneje govori, pri tem
pa porablja manj energije. Bolnik se mora zavedati, da samo z glasovnim počitkom
ne bo izboljšal slabe glasovne tehnike. (Hočevar-Boltežar, 2008)
46
Glasovna terapija pri unilateralni parezi glasilk je tipično usmerjena na krepitev
trebušnega dihanja in izvajanja brenčanja/resonančnega glasu, ki izboljšata zapiranje
glotisne špranje, spodbujata dihanje s trebušno prepono in izboljšata funkcijo glasilk,
hkrati pa preprečujeta supraglotisno hiperfunkcijo. (Misono, Merati, 2012)
8.2.1. Začetno ocenjevanje glasu
Pri bolnikih z unilateralno parezo glasilk nam začetno ocenjevanje ne da le podatkov
o izmerljivih glasovnih značilnostih in glasovni disfunkciji, ampak nam hkrati omogoča
izbiro med širokim naborom potencialno uporabnih kompenzacijskih strategij. Poleg
tega lahko logoped identificira spontane kompenzacijske mehanizme, ki jih uporablja
pacient in bi lahko bili nekoristni v nadaljevanju glasovne terapije. Na primer, kljub
temu da večina logopedske literature klasificira paralizo glasilk kot hipofunkcionalno
motnjo, se pri mnogih bolnikih pojavi hiperfunkcionalno kompenzacijsko vedenje.
Takšno vedenje je odgovorno za občutke nelagodja v vratu, utrujenost in napor pri
govorjenju, ki pogostokrat spremljajo enostransko parezo glasilk. Omenjene gibe je
mogoče odpraviti že med prvim delom zdravljenja, kar se kaže s povečanjem vokalne
vzdržljivosti. Če pri bolniku opazimo izboljšanje glasu, a z drugačnim tonom,
nadaljujemo zdravljenje z modificiranim, varnim tonom v kombinaciji z drugimi
tehnikami. Tudi v takšnem primeru lahko ravno tako pričakujemo hitro izboljšanje. S
kakovostno in dobro načrtovano terapijo lahko v zelo kratkem času pričakujemo
presenetljivo izboljšanje kakovosti glasu kljub vztrajanju nevroloških deficitov. (Rubin,
Sataloff, 2007)
Rezultati začetnega ocenjevanja glasu pred operacijo omogočajo pregled nad
spremembami glasu pred glasovno terapijo in s tem tudi, v kakšni meri lahko
izboljšamo bolnikov glas in ali je operacija potrebna. (Rubin, Sataloff, 2007)
Najpogosteje se prvi rezultati pokažejo v opaznem izboljšanju kakovosti zvoka ter
subjektivni vzdržljivosti pri glasovnih aktivnostih. Na splošno so potrebne številne
terapije za optimizacijo vokalne funkcije. Naloga logopeda je, da bolnika seznanja z
informacijami o delovanju fonacijskega sistema, o njegovih specifičnih
abnormalnostih, ter da ga pouči o ustrezni glasovni higieni. Cilj terapije je progresivni
razvoj optimalnega dihanja, abdominalne podpore in moči ter učinkovitosti intrinzičnih
47
laringealnih mišic. Pri tem pazimo, da preprečimo hiperfunkcijsko kompenzacijsko
delovanje. (Rubin, Sataloff, 2007)
8.2.2. Glasovne vaje
Po začetnem ocenjevanju glasu pričnemo s terapijo. Tehnike, ki jih vključimo v
obravnavo, so sprostitvene vaje mišic vratu in glave, krepitev aerobnih sposobnosti,
krepitev abdominalnih in torakalnih mišic ter vaje kontroliranja dihanja. Vključimo
lahko tudi vaje z lahkimi utežmi, ki jih pacient ponavljajoče dviguje, pri tem pa je
pozoren na dihanje in/ali fonacijo. Prisilnim addukcijskim vajam, ki so pogostokrat
priporočene v logopedski literaturi, kot je npr. potiskanje ali vlečenje stola, se je bolje
izogniti oz. jih je potrebno previdno in pozorno spremljati. Čeprav so omenjene vaje v
praksi še vedno v uporabi, obstaja veliko vaj, ki so lahko enako učinkovite in so bolj
varne. Če je možno in če pacient želi, lahko v klasično glasovno terapijo vključimo
tudi nekaj pevskih vaj, ki pospešijo izboljšanje. Podobno je priporočljiv tudi tek, ki
izboljša moč in tonus okončin ter dihalno funkcijo. (Rubin, Sataloff, 2007)
8.2.3. Kirurško zdravljenje in postoperativna glasovna terapija
Podobno kot pri kirurškem zdravljenju je glasovna terapija najmanj uspešna pri
kombinirani paralizi. Pri večini bolnikov z enostransko paralizo glasilk se kmalu
pokažejo rezultati zdravljenja, saj se jim stanje izboljša. Pri oblikovanju ciljev terapije
upoštevamo bolnikove dejanske potrebe o kvaliteti glasu. Po glasovni terapiji, če
pacient ni dosegel kvalitete glasu, kot bi si jo želel, se lahko odloči za kirurško
zdravljenje. Če je bila predoperativna glasovna terapija kvalitetna, kirurški poseg pa
uspešen, potem je postoperativna glasovna terapija kratka. Potrebnih je nekaj
srečanj, pri katerih logoped pacientu pomaga, da usvoji učinkovite principe in
strategije, ki se jih je naučil pri preoperativnih terapijah. Tudi po kirurškem zdravljenju
je pomembno, da logoped spremlja bolnika, ga nauči izogibanja neprimernim
navadam in strategijam, ter poudarja pomen glasovnih higienskih ukrepov. Ob koncu
zdravljenja se ponovno napravi objektivna ocena glasu. (Rubin, Sataloff, 2007)
48
Če bolnik želi popolnoma optimizirati kvaliteto svojega glasu, potem z glasovno
terapijo nadaljujemo, dokler ne pridemo do želene stopnje. Stopnjo izboljšanja
določijo pacient, logoped in otorinolaringolog. Večina pacientov, ki je deležna
predoperativne glasovne terapije, želeno stopnjo glasovne kakovosti doseže v roku
enega do treh mesecev po operaciji. Bilateralna paraliza glasilk povzroča veliko večje
probleme;; predvsem pri bilateralni paralizi rekurentnega živca, bilateralni paralizi
SLN, bilateralni kombinirani paralizi ali pri kombinaciji vseh naštetih. Za
obojestransko paralizo rekurentnega živca, po besedah Rubina in Sataloffa (2007),
še vedno ni zadovoljivega zdravljenja. Takšno stanje v večini primerov od bolnikov
zahteva odločitev med dobrim glasom in traheostomo na eni strani ali pa kvalitetnimi
dihalnimi potmi in šibkim glasom na drugi strani. Terapija jim lahko pomaga do neke
mere, ni pa optimalno efektivna. (Rubin, Sataloff, 2007)
8.2.4. Tehnike glasovne terapije
Glasovna terapija poleg izboljšanja kvalitete glasu vključuje tudi izboljšanje dihanja,
izboljšanje telesne drže in zmanjšanje napetosti v mišicah, ki sodelujejo pri tvorbi in
oblikovanju glasu. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Resonančna glasovna terapija
Tehnika temelji na izboljšanju zaznavanja vibracij v obraznih kosteh in ustih med
fonacijo. Pacient vajo izvaja tako, da sprosti mišice vratu, ramen, čeljusti, ustnic in
jezika, pri tem pa fonira z lahkoto. S sluhom in taktilno kontrolo mora spremljati
intenzivne spremembe intraoralnega pritiska ter vibracije, ki pri tem nastajajo. Glasilki
sta pri tem rahlo primaknjeni. Metoda je prav tako primerna za bolnike z benignimi
hiperplastičnimi sluzničnimi spremembami na glasilkah, s funkcionalnimi glasovnimi
motnjami ali blago atrofijo glasilk. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Ročna masaža grla (»manual circumlaryngeal massage«) (po Aronson-Morrisonu
oziroma Rammage-Royu)
Tehnika predstavlja masažo mišic, ki se nahajajo nad in pred grlom ter podjezično
kostjo, s hkratno manipulacijo (potiskanje grla navzdol in vstran) in produciranjem
49
glasu. Namen, ki ga s tehniko želimo doseči, je zmanjšanje prevelike napetosti
fonatornih mišic. Tudi klasična telesna masaža pripomore k sprostitvi celega telesa in
posredno koristi glasu. Tehnika se lahko uporablja tudi pri mišično-tenzijski disfoniji,
togosti vratu in zgornjega dela telesa, občutljivosti vratnih mišic, odinofoniji in pri
rigidni drži glave in vratu pri fonaciji. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Vaje za glasovno funkcijo (po Briess-Stemplu)
Tehnika je primerna za vse vrste glasovnih motenj. Okrepi in uravnava grlne mišice,
izboljša podajnost in gibljivost glasilk in uravnava zračni tok med fonacijo. Vaje so
usmerjene na posamezne grlne mišice. Pri tem uporabljamo principe fizikalne
terapije: ogrevanje, raztegnitev, krčenje, povečanje mišične moči. (Hočevar-Boltežar,
2008) Terapija temelji na produciranju samoglasnikov, ki jih pacient med izgovorjavo
podaljšuje in s tem uravnava laringealne mišice, izboljšuje fleksibilnost in gibanje
glasilk, ter uravnoteži pretok zraka med mišično aktivnostjo. Bolnik najprej producira
samoglasnik /i/ z intenziteto, načinom in trajanjem ki so zanj ugodni in mu ne
predstavljajo napora. Nato produkcijo samoglasnika /i/ prenese v samoglasnik /o/.
Najprej izgovarja v nizkih tonih, nato v visokih. Sledi produkcija samoglasnika /o/
ravno obratno; od visokih do nizkih tonov. (Glaze, 2011)
Glasovna terapija po Lee Silvermanu
Bolnik s progresivno glasovno motnjo mora z metodo pričeti čim bolj zgodaj – že ko
se težave začnejo nakazovati, saj potek bolezni zmanjšuje uspešnost. Cilj terapije je
povečati glasnost, tako da sta glasilki bolj napeti, adducirani in posledično je tudi
artikulacija natančnejša. Metoda se uporablja tudi pri Parkinsonovi bolezni ter drugih
progresivnih nevroloških boleznih, pri katerih imajo bolniki šibek, monoton glas in
slabo artikulacijo. (Hočevar-Boltežar, 2008) Ciklus terapij traja 4 tedne - terapije
potekajo štirikrat tedensko po eno uro. Poudarjajo predvsem glasno razmišljanje in
osredotočanje na zavestno povečanje glasovnega volumna. Terapija se prične s
preprostim poljubnim zvokom, ki ga pacient vadi tako dolgo, dokler ga ne producira s
primerno glasnostjo in primerno dihalno podporo med produciranjem. Vzorec
ponavljamo tako dolgo, dokler pacient pravilne glasnosti ne avtomatizira. Kasnejša
50
faza terapije obsega tudi branje celih stavkov, ter nato daljšega besedila. Terapija
mora pacienti naučiti uporabljati glasnejši glas. Med izvajanjem vaj lahko
uporabljamo magnetofon in zvočne metre, ki so dober vir povratnih informacij za
pacienta. (Glaze, 2011)
Izzivna glasovna terapija
Podobno kot prejšnja metoda, je tehnika izzivne glasovne terapije usmerjena k
treningu vokalnega mehanizma, da le-ta postane sposoben delati pri velikih naporih.
Metoda temelji na preobremenjevanju mišice za dosego večje moči, s čimer želimo
doseči glasnost, poln fonatorni obseg, povečano podajnost glasilk in čim daljši
fonacijski čas. Pri načrtovanju terapije moramo upoštevati individualni profil pacienta
ter rednost izvajanja vaj. Pomembno je, da metoda ne preide v hiperfunkcijo in
napenjanje udeleženih mišic. Izzivno glasovno terapijo na splošno uporabljamo pri
oslabelem vokalnem mehanizmu – pri paralizi, atrofiji, hipofunkciji, togosti glasilke itd.
(Hočevar-Boltežar, 2008)
Poudarna metoda (po Smithu)
Z metodo krepimo abdominalno-diafragmalno dihanje, hkrati pa poudarjamo ritmično
gibanje telesa in fonacijo. Po nekaj vajah, bolnik ritmično gibanje opusti. Pomembno
je, da ima bolnik med izvajanjem vaj izrazito odprto žrelo. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Tehnika »zaupnega glasu« se pri parezi oz. paralizi RLN ne sme izvajati. (Hočevar-
Boltežar, 2008)
Tehnike, ki se običajno uporabljajo pri terapiji unilateralne paralize glasilk, so pravilna
pozicija glave, pritegnitev brade, digitalna manipulacija, osredotočenost, protruzija
jezika, zehanje/vzdih, inhalacijski fonacija itd. Vsaka tehnika je utemeljena tako z
anatomskega kot fiziološkega vidika koristnosti za bolnike z unilateralno paralizo
glasilk. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
Ena izmed terapevtskih tehnik je tudi obračanje glave, z namenom izboljšanja glasu,
pri bolnikih z unilateralno paralizo glasilk. Tehnika temelji na teoretični predpostavki,
51
da če pacientu med fonacijo obračamo glavo (levo, desno), spremenimo anatomski
položaj struktur v grlu, s čimer se glasilki približata druga k drugi. Pri tem je
pomembno, da se zmanjša hitrost pretoka zraka. (Paseman, Casper, Colton, Kelley,
2004) Rezultati raziskave The effect of head position on glottic closure in patients with unilateral vocal fold paralysis (Paseman, Casper, Colton, Kelley, 2004)
postavljajo pod vprašaj dejansko koristnost in uporabnost temeljnega teoretskega
konstrukta. Rezultati so namreč pokazali, da položaj glave ne izboljša glotisne zapore
pri pacientih, kar je v nasprotju z ugotovitvami do sedaj veljavnih raziskav.
52
9. EMPIRIČNI DEL
9.1. Opredelitev problema
Pomembno vlogo pri zdravljenju okvarjene gibljivosti glasilk, predvsem ene glasilke,
ima logoped, ki vodi glasovno terapijo. Le-ta je nepogrešljiv način zdravljenja
bolnikov s parezo glasilke. Opazili smo pomanjkanje literature o logopedski obravnavi
pacientov z moteno gibljivostjo glasilke, še manj pa je podatkov o drugih motenih
funkcijah grla, o težavah pri požiranju ali dihanju, ter o vlogi logopeda pri omenjenih
težavah. Še največ je opisanih napotkov za izboljšanje kakovosti glasu.
Zato smo se odločili, da bomo v magistrskem delu raziskovali vlogo in vplive
logopedske terapije na izboljšanje gibljivosti glasilke ter s tem na izboljšanje glasovne
produkcije, dihanja in požiranja.
Glavni raziskovalni problem, s katerim smo se ukvarjali, je bil, kakšne so posledice
slabše gibljivosti ali negibljivosti ene glasilke, kako vpliva vzrok motnje na motene
funkcije grla in kakšno vlogo ima logopedska intervencija pri parezi in paralizi glasilk.
Ukvarjali smo se z vprašanjem, kako poteka glasovna terapija pri zmanjšani
gibljivosti glasilk ter kakšna je dejanska uspešnost glasovne terapije pri anketiranih
pacientih. Iz zdravstvene dokumentacije smo povzeli podatke o tem, koliko so se
izboljšale motene funkcije grla v enem letu po ugotovitvi motene gibljivosti glasilke in
kako so motene funkcije vplivale na kakovost življenja pacientov. Rezultate smo
primerjali s kontrolno skupino zdravih prostovoljcev.
9.2. Cilji in hipoteze
9.2.1. Cilji
Cilji, ki smo si jih postavili glede na predmet in problem raziskave, so:
- Predstaviti vzroke, ki so privedli do pareze/paralize glasilke pri bolnikih.
53
- Predstaviti klinično sliko (morebitne težave pri požiranju, pitju, dihanju) bolnikov.
- Predstaviti način zdravljenja bolnikov. - Predstaviti povezavo med vzrokom za pojav pareze ali paralize glasilke,
načinom zdravljenja ter kliničnem stanjem bolnikov po zdravljenju. - Predstaviti primerjavo oviranosti zaradi glasovnih težav (VHI 10), težav pri
požiranju in dihanju vsaj eno leto po nastanku motnje med bolniki, ki so imeli logopedsko obravnavo, in tistimi, ki te obravnave niso imeli.
9.2.2. Hipoteze
H1: Najpogostejši vzrok nastanka negibljive glasilke je okvara povratnega grlnega
živca med operacijo ščitnice.
H2: Po okvari gibljivosti glasilk ima bolnik največ težav z glasom, manj s požiranjem ali dihanjem.
H3: Po pojavu slabše gibljivosti ali negibljivosti ene glasilke se stanje funkcionalno izboljša brez zdravljenja pri eni tretjini bolnikov.
H4: Pri bolnikih, ki so v obravnavi pri logopedu hitreje, se glasovne težave in težave pri požiranju hitreje izboljšujejo kot pri bolnikih brez pomoči.
H5: Pri večini bolnikov je logopedska obravnava usmerjena v izboljšanje stika med glasilkama pri fonaciji.
H6: Eno leto po nastanku okvare gibljivosti ene glasilke ima pomembne glasovne
težave samo še ena tretjina bolnikov.
H7: Najpogostejša dolgotrajna glasovna težava pri bolnikih s paretično ali paralitično glasilko je glasovna utrudljivost.
H8: Motena gibljivost glasilke vpliva na kvaliteto življenja in dela pacientov.
54
9.3. Metodologija
9.3.1. Vzorec
Vzorec sta predstavljali skupina pacientov in skupina zdravih prostovoljcev, ki je
služila kot kontrolna skupina.
I. PACIENTI
V vzorec smo želeli zajeti paciente, ki so bili v letu 2013 in 2014 prvič obravnavani v
foniatrični ambulanti Centra za motnje glasu, govora in požiranja Klinike za
otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, zaradi enostranske motene gibljivosti
glasilke. Anketni vprašalnik smo poslali 73 pacientom, vrnilo pa ga je 36 bolnikov
(49,31 %). Vzorec je tako zajemal 36 pacientov (N=36). Med vključenimi pacienti je
bilo 61 % žensk in 39 % moških (Graf 1).
Graf 1: Analiza vzorca pacientov glede na spol (N=36)
55
Vzorec je zajemal heterogeno starostno populacijo pacientov. Najmlajši anketiranec
je star 31 let, najstarejši pa 86. Povprečna starost anketirancev je 60,91 leta,
standardni odklon pa 14,05 leta. Največ anketirancev je v starostnem obdobju med
50 in 60 leti (Graf 2).
Graf 2: Analiza vzorca pacientov glede na starost (N=36)
II. KONTROLNA SKUPINA – ZDRAVI PROSTOVOLJCI
Vzorec kontrolne skupine je bil namenski. V vzorec smo poskušali zajeti 35 zdravih
posameznikov, ki bi predstavljali približno enako starostno strukturo kot anketirani
pacienti. Tako smo vsakemu pacientu poiskali par istega spola in iste starosti +/- 5
let. Vzorec je zajemal 51 % zdravih žensk prostovoljk in 49 % zdravih moških
prostovoljcev (Graf 3).Kot lahko razberemo iz grafa (Graf 4) je najmlajši anketiranec
56
star 28 let, najstarejši pa 85 let. Povprečna starost anketirancev v kontrolni skupini je
59,5 let, standardni odklon pa 15,632.
Graf 4: Analiza kontrolne skupine glede na starost (N=35)
Graf 3: Analiza kontrolne skupine glede na spol (N=35)
57
9.3.2. Merski instrumentarij
Za empirično raziskavo smo oblikovali anketni vprašalnik, ki so ga pacienti prejeli na
dom. Anketni vprašalnik je vseboval obrazložitev namena raziskave in prošnjo za
izpolnitev. Anketni vprašalnik je poleg vprašanj o splošnih podatkih, vseboval
vprašanja, razdeljena v tri sklope:
- vprašanja o glasovnih težavah (skrajšana verzija v slovenski jezik
prevedenega in validiranega vprašalnika o oviranosti zaradi glasovnih težav
Voice Handicap Index (VHI-10)),
- vprašanja o težavah pri požiranju, pitju tekočin, dihanju,
- vprašanja o morebitni logopedski obravnavi. (Priloga 1)
Kontrolna skupina je odgovarjala le na del vprašalnika. Rešili so 1., 2. in 3. del
anketnega vprašalnika ter izpustili vprašanja o težavah ob nastanku slabše gibljivosti
glasilke in o težavah danes. (Priloga 1)
Pacienti, ki so se strinjali z vpogledom v zdravstveno dokumentacijo, so se na koncu
vprašalnika podpisali. Natančen protokol, ki smo ga oblikovali za zajem podatkov iz
zdravstvene dokumentacije, je dostopen v Prilogi 2.
9.3.3. Postopek zbiranja podatkov
Pacientom smo na domači naslov poslali anketni vprašalnik z obrazložitvijo namena
raziskave in prošnjo za izpolnitev vprašalnika.
Vprašalniki so bili anonimni, vendar smo bolnike na koncu zaprosili za dovoljenje za
dostop do njihove zdravstvene dokumentacije v povezavi z moteno gibljivostjo
glasilk. Tisti, ki so nam dovolili dostop do podatkov, so napisali svoje ime in priimek in
se podpisali, kot dokaz obveščenega pristanka (Priloga 1).
Pri bolnikih, ki so nam dovolili vpogled v zdravstveno dokumentacijo, smo iz le-te
povzeli morebitne vzroke za nastanek okvare gibljivosti glasilk, rezultate opravljenih
preiskav motenih funkcij ob ugotovitvi motnje in približno eno leto po ugotovitvi
58
motene gibljivosti glasilke, ter podatke o morebitni logopedski obravnavi v tem času
(Priloga 2).
Glede na starost in spol so izbrane osebe kontrolne skupine zdravih prostovoljcev
izpolnile vprašalnik brez vprašanj o nastanku pareze glasilke in o motenih funkcijah
danes.
9.3.4. Spremenljivke in njihovo vrednotenje
Neodvisne spremenljivke:
- spol: moški/ženski;;
- starost: dopolnjena starost v letih;
- skupina: pacienti ali kontrolna skupina.
Odvisne spremenljivke:
- vzrok za parezo/paralizo glasik;
- motene funkcije ob parezi/paralizi glasilk;
- prisotnost glasovnih težav;;
- prisotnost težav pri požiranju, pitju, dihanju;;
- obiskovanje logopedske terapije;
- pogostost izvajanja logopedskih vaj.
9.3.5. Statistična obdelava podatkov
Pridobljene podatke smo najprej obdelali s pomočjo računalniškega programa
Microsoft Office Excel (2010), nato pa smo jih analizirali s statističnim programom
GraphPad Prism 7.0 (GraphPad Software, Inc., California, ZDA).
Uporabili smo naslednje statistične metode:
- deskriptivno analizo podatkov, s katero smo opisali vzorec in prikazali podatke
(število, povprečje, standardni odklon),
- kavzalno-neeksperimentalno metodo, s katero smo primerjali rezultate:
59
x vprašalnika pri bolnikih z moteno gibljivostjo glasilke ter kontrolno skupino;
x vprašalnika pri bolnikih, ki so imeli logopedsko obravnavo, in tistih, ki je niso
imeli,
x preiskav, opravljenih ob ugotovitvi težav, ter nato po enem letu (pri bolnikih, ki
so nam dovolili vpogled v njihovo zdravstveno dokumentacijo).
S tem smo iskali morebitne povezave med vzrokom za nastanek pareze ali paralize
glasilke ter motenimi funkcijami.
Za preverjanje statistične pomembnosti hipotez smo uporabili parametrični t-test pri
spremenljivkah z normalno distribucijo ter neparametrični Mann Whitneyev preizkus
pri spremenljivkah, ki niso imele normalne distribucije. Normalnost porazdelitve smo
preverili s Shapiro-Wilkovim testom. Meja za statistično pomembno razliko med
primerjanima skupinama je bila p<0,05. S pomočjo programa GraphPad Prism 7.0
smo rezultate statistične analize prikazali s tabelami in grafi ter jih interpretirali.
60
9.4. Rezultati in interpretacija
9.4.1. Analiza anketnega vprašalnika
1. ŠTEVILO MESECEV OD NASTANKA SLABŠE GIBLJIVOSTI GLASILKE
Pri večini anketirancev je do slabše gibljivosti glasilk prišlo pred približno letom dni ali
dvema od izpolnjevanja vprašalnika. Visoko nad povprečjem je zgolj en pacient, ki je
poškodbo doživel pred 28 leti. Povprečno število mesecev od nastanka poškodbe pri
anketirancih je 68, kar predstavlja 5 let in 8 mesecev.
Graf 5: Število mesecev od nastanka poškodbe (N=36)
2. TEŽAVE OB NASTANKU OKVARE GIBLJIVOSTI GLASILKE
- Glasovne težave
Največji delež anketirancev (39 %) je ob nastanku okvare gibljivosti glasilke imel
zmerno hude glasovne težave. Zelo hude težave je imelo kar 34 % vprašanih. 27 %
anketiranih pacientov je imelo blage glasovne težave ali pa jih niso imeli.
61
Graf 7: Težave pri požiranju ob nastanku poškodbe (izraženo v f;; N=36)
0
2
4
6
8
10
12
Težav ni bilo Blage težave Zmerno hude težave
Zelo hude težave
Moški spol 2 6 3 3Ženski spol 4 11 6 2
Kako bi ocenili težave pri požiranju ob nastanku poškodbe?
Moški spol Ženski spol
- Težave pri požiranju
Ob nastanku slabše gibljivosti glasilk je največ anketirancev (72 %) imelo blage ali
zmerno hude težave pri požiranju. Zelo hude težave je imelo 14 % anketiranih, prav
tako 14 % vprašanih pa ni imelo težav pri požiranju.
Graf 6: Glasovne težave ob nastanku poškodbe (izraženo v f;; N=36)
0
2
4
6
8
10
12
Ni bilo težav Blage težave Zmerno hude težave
Zelo hude težave
Moški spol 1 3 3 4Ženski spol 1 5 11 8
Kako bi ocenili glasovne težave ob nastanku poškodbe?
Moški spol Ženski spol
62
0
2
4
6
8
10
12
Težav ni bilo Blage težave Zmerno hude težave
Zelo hude težave
Moški spol 3 5 2 4Ženski spol 11 3 4 4
Kako bi ocenili težave z dihanjem ob nastanku poškodbe?
Moški spol
Ženski spol
0
2
4
6
8
10
12
Nisem imel težav
Glasovne težave
Težave pri požiranju
Težave pri dihanju
Moški spol 0 4 6 4Ženski spol 1 11 4 6
Katere težave so bile najbolj moteče?
Moški spol Ženski spol
- Težave z dihanjem
39 % anketirancev ob nastanku poškodbe ni imelo težav z dihanjem. Prav tako 39 %
jih je imelo blage ali zmerno hude težave. Zelo hude težave z dihanjem so bile
prisotne pri 22 % vprašanih.
Graf 8: Težave z dihanjem ob nastanku poškodbe (izraženo v f;; N=36)
3. NAJBOLJ MOTEČE TEŽAVE OB NASTANKU POŠKODBE
Rezultati so pokazali, da so bile glasovne težave najbolj izrazita težava anketirancev
ob nastanku poškodbe (42 % vprašanih). 28 % je imelo najbolj izrazite težave pri
požiranju, prav tako 28 % pa pri dihanju.
Graf 9: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (izraženo v f;; N=36)
63
02468
10121416
Manj kot 6 mesecev Od 6 do 12 mesecev Imam še vednoMoški spol 2 4 8Ženski spol 3 4 15
Koliko časa ste imeli težave?
Moški spol Ženski spol
4. TRAJANJE TEŽAV
Večina anketirancev (64 %) ima še vedno težave zaradi slabše gibljivosti glasilke. Le
pri 14 % so težave izzvenele v manj kot 6 mesecih.
Graf 10: Trajanje težav (izraženo v f;; N=36)
5. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE SLABŠE GIBLJIVOSTI GLASILKE
Zanimalo nas je, ali so bili anketiranci med zdravljenjem operirani.
Kot je razvidno iz Grafa 11, kar 67 % anketirancev ni bilo operiranih med
zdravljenjem. Kirurško zdravljenje z injiciranjem lastne maščobe v glasilko je imel le
en pacient. 30 % vprašanih je odgovorilo, da so imeli drugo operacijo. Od tega jih je
82 % navedlo vrsto operacije, ki so jo imeli. Večina je napačno interpretirala
vprašanje, saj so kot vrsto operacijo pri zdravljenju slabše gibljivosti glasilke navajali
operacijo, ki je predstavljala vzrok poškodbe. Le en anketiranec je navedel
traheotomijo kot način kirurškega zdravljenja slabše gibljivosti glasilke.
64
02468
Nimam težav
Blage težave Zmerno hude težave
Zelo hude težave
Moški spol 7 4 2 1Ženski spol 6 8 6 2
Kako bi ocenili svoje glasovne težave danes?
Moški spol Ženski spol
Graf 11: Kirurško zdravljenje (izraženo v f;; N=36)
6. OCENA TEŽAV V ČASU IZPOLNJEVANJA VPRAŠALNIKA
- Glasovne težave
Rezultati so pokazali, da večina anketirancev (70 %) danes nima več glasovnih
težav, ali pa so le-te blage. Zmerno hude ali zelo hude težave pa ima še vedno 30 %
vprašanih.
Graf 12: Glasovne težave danes (izraženo v f;; N=36
65
012345678
Nimam težav Blage težave Zmerno hude težave
Zelo hude težave
Moški spol 6 4 2 2Ženski spol 7 8 6 1
Kako bi ocenili svoje težave pri požiranju danes?
Moški spol Ženski spol
- Težave pri požiranju
Rezultati so pokazali, da kar 70 % vprašanih danes nima več težav s požiranjem, ali
pa so težave blage. Zmerno hude ali zelo hude težave pa so še vedno prisotne pri 30
% anketiranih pacientov.
Graf 13: Težave pri požiranju danes (izraženo v f;; N=36)
- Težave pri dihanju
Večina vprašanih (72 %) danes nima več težav pri dihanju. Preostalih 28 % pa še
vedno opaža težave.
Graf 14: Težave pri dihanju danes (izraženo v f;; N=36)
66
7. PRIMERJAVA TEŽAV OB NASTANKU ZMANJŠANE GIBLJIVOSTI GLASILK IN V ČASU IZPOLNJEVANJA VPRAŠALNIKA
- Glasovne težave
Rezultati so pokazali, da se je močno povečalo število tistih, ki danes nimajo več
glasovnih težav (prej 5 %, danes 36 %). Upadlo je število pacientov, ki imajo blage ali
zmerno hude glasovne težave, saj jih je danes 55 %, ob nastanku poškodbe pa je
težave imelo 61 %. Danes ima zelo hude glasovne težave le še 8 % vprašanih, ob
poškodbi pa jih je imelo 33 % anketirancev. Iz rezultatov lahko torej sklepamo, da so
pri večini pacientov glasovne težave spontano izginile, saj intenzivne logopedske
terapije ni imel nihče.
Graf 15: Primerjava glasovnih težav (izraženo v f;; N=36)
- Težave pri požiranju
Rezultati so pokazali višje število tistih pacientov, ki danes nimajo več težav pri
požiranju. Blage ali zmerno hude težave ima le še 55 %, ob nastanku poškodbe pa
jih je imelo 72 %. Zelo hude težave ima danes 8 %, ob nastanku poškodbe pa jih je
imelo 14 %.
67
Graf 16: Primerjava težav pri požiranju (izraženo v f;; N=36)
- Težave pri dihanju
Primerjava težav pri dihanju je prav tako pokazala višje število tistih, ki danes nimajo
več težav. Število tistih, ki imajo blage ali zmerno hude težave pri dihanju, ostaja
enako kot ob nastanku poškodbe. Zmanjšal pa se je odstotek anketirancev, ki imajo
zelo hude težave pri dihanju (danes le še 16 %, ob nastanku poškodbe pa 22 %).
Graf 17: Primerjava težav pri dihanju (izraženo v f;; N=36)
68
012345678
Nimam težav Glasovne težave Težave pri požiranju
Težave pri dihanju
Moški spol 5 3 3 3Ženski spol 7 8 4 3
Katere težave so trenutno najbolj moteče?
Moški spol Ženski spol
8. NAJBOLJ MOTEČE TEŽAVE V ČASU IZPOLNJEVANJA VPRAŠALNIKA
Največji delež (33 %) anketirancev je odgovoril, da danes nima več težav. Glasovne
težave ima danes še 30 %, težave pri požiranju 19 % in težave pri dihanju 18 %
vprašanih.
Graf 18: Najbolj moteče težave danes (izraženo v f;; N=36)
9. PRIMERJAVA NAJBOLJ MOTEČIH TEŽAV OB NASTANKU POŠKODBE IN OB ČASU REŠEVANJA VPRAŠALNIKA
Rezultati so pokazali, da se je povečalo število tistih, ki nimajo težav (ob nastanku
poškodbe je bil takšen le en anketiranec, danes pa nima težav 33 % anketirancev).
Glasovne težave je ob nastanku poškodbe imelo 42 % vprašanih, danes pa jih ima
še vedno 30 %. Prav tako je še vedno visoko število tistih, ki imajo težave pri
požiranju (19 % anketiranih). Težave pri dihanju ima danes 18 % anketirancev, ob
nastanku poškodbe pa jih je imelo 28 %.
69
Graf 19: Primerjava najbolj motečih težav (izraženo v f;; N=36)
10. VHI – VOICE HANDICAP INDEX (1. DEL VPRAŠALNIKA – GLASOVNE TEŽAVE)
Anketiranci so VHI rešili tako, da so obkrožili odgovor (številko), ki je označeval, kako
pogosto se jim dogaja v stavku opisana trditev.
Izbirali so med naslednjimi odgovori:
0 = nikoli;; 1 = skoraj nikoli;; 2 = včasih;; 3 = skoraj vedno;; 4 = vedno.
Rezultate anketiranih pacientov smo primerjali z rezultati kontrolne skupine zdravih
prostovoljcev. Odgovor nikoli in skoraj nikoli smo združili v skupno kategorijo – nikoli, in odgovora vedno ter skoraj vedno prav tako v skupno kategorijo – vedno.
- Zaradi mojega glasu me ljudje težko slišijo.
Iz grafa (Graf 20) lahko razberemo, da je največ anketiranih pacientov (36 %)
odgovorilo, da se jim vedno dogaja, da jih ljudje težko slišijo zaradi njihovega glasu.
Sledili so tisti pacienti, ki sem jim to nikoli ne dogaja (33 %).
70
05
101520253035
Nikoli Včasih Vedno Anketirani pacienti 27 5 4Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0
VHI 2
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
Večina anketiranih prostovoljcev (97 %) je odgovorila, da se jim zgoraj opisana
trditev nikoli ne dogaja.
Graf 20: VHI 1 (izraženo v f;; N=71)
- Pri govoru mi zmanjkuje zraka.
Največ anketirancev (73 %) je odgovorilo, da se jim opisana trditev nikoli ne dogaja.
14 % se dogaja včasih, 13 % pa vedno.
Vsi anketirani prostovoljci so odgovorili, da jim pri govoru nikoli ne zmanjkuje zraka.
Graf 21: VHI 2 (izraženo v f;; N=71)
71
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 15 5 16Anketirani zdravi prostovoljci 34 1 0
VHI 3
Anketirani pacienti
Anketirani zdravi prostovoljci
- Drugi me težko razumejo v hrupnem prostoru.
Največi delež pacientov (44 %) je odgovoril, da se jim vedno dogaja, da jih drugi
težko razumejo v hrupnem prostoru. Sledili so tisti, ki se jim opisana trditev nikoli ne
dogaja (42 % pacientov).
Večina anketiranih prostovoljcev (97 %) nikoli nima omenjenih težav. Le ena oseba je
odgovorila, da se ji včasih dogaja, da jo drugi težko razumejo v hrupnem prostoru. Ta
oseba je stara 81 let, zato menimo, da bi lahko bil občasen šibek glas posledica
degenerativnih procesov.
Graf 22: VHI 3 (izraženo v f;; N=71)
- Zven mojega glasu se spreminja preko dneva.
Polovici (50 %) anketiranih pacientov se ne dogaja, da bi se jim glas preko dneva
spreminjal. Velikemu deležu (39 %) vprašanih pacientov pa se omenjena težava
pojavlja vedno.
Večina (97 %) anketiranih prostovoljcev je odgovorila, da se jim omenjena trditev
nikoli ne dogaja, enemu pa se pojavlja včasih. Zanimivo je, da se težava občasno
pojavlja pri isti osebi, ki je občasne težave navajala tudi pri vprašanju VHI 3.
72
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 14 6 16Anketirani zdravi prostovoljci 31 4 0
VHI 5
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
Graf 23: VHI 4 (izraženo v f;; N=71)
- Drugi člani družine me težko slišijo, če jih kličem skozi več prostorov.
Večina anketirancev (45 %) je odgovorila, da se jim omenjena situacija vedno
dogaja. Prav tako visok delež pa je tistih, ki se jim težava nikoli ne pojavja (39 %).
Opazimo lahko, da se kar 12 % anketiranim prostovoljcem dogaja, da jih drugi člani
družine težko slišijo, ko govorijo skozi več prostorov. Težave so navajale tiste osebe,
ki so v starostni skupini nad 60 let, kar bi lahko bil vzrok za šibkejši glas.
Graf 24: VHI 5 (izraženo v f;; N=71)
73
0
5
10
15
20
25
30
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 19 4 13Anketirani zdravi prostovoljci 29 6 0
VHI 6
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
05
101520253035
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 18 9 9Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0
VHI 7
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
- Telefon uporabljam manj, kot bi si res želel.
Opisana trditev se nikoli ne dogaja večini (53 %) anketiranim pacientom. Visok je tudi
delež tistih, ki se jim težava vedno dogaja (36 %).
Opazimo lahko, da so tudi zdravi prostovoljci navajali težave pri uporabi telefona (27
%). Večina v kontrolni skupini (83 %) pa omenjenih težav nima.
Graf 25: VHI 6 (izraženo v f;; N=71)
- Zaradi svojega glasu sem pri govorjenju napet, nesproščen.
50 % anketiranih pacientov pri govorjenju ni napetih in nesproščenih zaradi svojega
glasu. 25 % jih je včasih, preostalih 25 % pa vedno.
Vsi anketirani zdravi prostovoljci so odgovorili, da med govorjenjem niso nesproščeni
ali napeti zaradi svojega glasu.
Graf 26: VHI 7 (izraženo v f;; N=71)
74
05
101520253035
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 21 4 11Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0
VHI 8
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
05
101520253035
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 23 4 9Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0
VHI 9
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
- Izogibam se skupinam ljudi prav zaradi svojega glasu.
Največ anketiranih bolnikov (58 %) se nikoli ne izogiba skupinam ljudi zaradi svojega
glasu. Zelo velik delež pa je takšnih (31 %), ki se vedno izogibajo socialnim stikom.
Vsi anketiranci v kontrolni skupini so odgovorili, da se jim nikoli ne dogaja zgoraj
opisana trditev.
Graf 27: VHI 8 (izraženo v f;; N=71)
- Zdi se mi, da moj glas vznemirja druge ljudi.
Največ anketiranih pacientov (64 %) je mnenja, da njihov glas vznemirja druge ljudi.
Kar 25 % pa jih meni, da se jim opisana situacija vedno dogaja.
Pri anketiranih prostovoljcih ne opazimo težav.
Graf 28: VHI 9 (izraženo v f;; N=71)
75
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Včasih VednoAnketirani pacienti 18 10 8Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0
VHI 10
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
- Ljudje me sprašujejo »Kaj je narobe s tvojim glasom?«.
Polovica (50 %) anketiranih pacientov je odgovorila, da jih ljudje nikoli ne sprašujejo,
kaj je narobe z njihovim glasom. Relativno visok delež pa je tistih, ki se jim situacija
dogaja včasih (28 %) in vedno (22 %).
Vsi anketirani v kontrolni skupini so odgovorili, da jih ljudje nikoli ne sprašujejo zgoraj
omenjene trditve.
Graf 29: VHI 10 (izraženo v f;; N=71)
- Skupni seštevek VHI (VHI total)
1. PACIENTI
Iz Grafa 30 lahko razberemo, da je največje število doseženih točk pri anketiranih
pacientih 39, najmanjše pa 0, od skupno 40 možnih točk. Seštevek 0 točk je doseglo
7 anketiranih pacientov. Največ pacientov je doseglo točke v razponu med 10 in 20
točkami. Povprečno število doseženih točk v skupini anketiranih pacientov je 15,1
točke. Standardni odklon je 12,87.
76
2. ZDRAVI PROSTOVOLJCI
Iz grafa 30 lahko razberemo, da je največje število doseženih točk pri anketiranih
zdravih prostovoljcih 5 (dosegla sta jih dva anketiranca). Najnižji seštevek doseženih
točk je 0, ki jih je doseglo 13 sodelujočih. Povprečno število doseženih točk v
kontrolni skupini zdravih prostovoljcev je 1,51 točke. Standardni odklon je 1,62.
Graf 30: Skupni seštevek točk VHI total
3. STATISTIČNA OBDELAVA PRIDOBLJENIH REZULTATOV (VHI Total)
Zanimalo nas je, ali obstaja statistično pomembna razlika v pridobljenih rezultatih
med skupinama, zato smo najprej preverili, ali so rezultati normalno porazdeljeni. To
smo preverili s Shapiro-Wilkovim testom normalne distribucije (Tabela 1). Rezultati
so pokazali, da vrednosti niso normalno porazdeljene (pri stopnji tveganja p<0,0006
za vrednosti anketiranih pacientov, ter stopnji p<0,0001 za vrednosti anketiranih
prostovoljcev). Zato smo za statistično analizo uporabili neparametrični Mann-
Whitneyev test. Rezultat 350,5 (Tabela 2) pri stopnji tveganja p<0,0009 pomeni, da
obstaja statistično pomembna razlika med rezultati anketiranih pacientov, ter rezultati
anketiranih zdravih prostovoljcev.
77
Tabela 1: Shapiro-Wilkov test VHI total
Shapiro-Wilkov test normalne distribucije
Pacienti
N=36
Zdravi prostovoljci
N=35
Srednja vrednost 10 1
Standardni odklon 12,87 1,616
Vsota 472 53
W 0,8715 0,8394
p vrednost 0,0006 0,0001
Tabela 2: Mann-Whitneyev test VHI total
Mann-Whitneyev neparametrični test
Zdravi prostovoljci vs. pacienti
p vrednost 0,0009
Statistično pomembno (P<0,05)?
Da
Vsota rangov 1576; 980,5
Mann-Whitney test: vrednost
350,5
78
TEŽAVE PRI POŽIRANJU, PITJU, DIHANJU (2. DEL VPRAŠALNIKA)
Anketiranci so na 2. del vprašalnika odgovarjali tako, da so obkrožili odgovor
(številko), ki označuje, kako pogosto se jim dogaja v stavku opisana trditev.
Izbirali so med naslednjimi odgovori:
0 = nikoli;; 1 = skoraj nikoli;; 2 = včasih;; 3 = skoraj vedno;; 4 = vedno.
Statistično analizo smo izvajali s pomočjo programa za statistično obdelavo podatkov
GraphPad Prism 7.0. Analizo smo izvedli tako, da smo najprej preverili normalno
porazdelitev rezultatov s pomočjo Shapiro-Wilkovega testa (stopnja tveganja je
različna in navedena med podatki pri vsaki analizi). V primeru normalne porazdelitve
smo za preverjanje statistične pomembnosti uporabili t-test, v primeru nenormalne
porazdelitve pa Mann-Whitneyev test s 5 % tveganjem (p<0,05). Za preglednejšo
statistično analizo smo odgovore razvrstili v dve kategoriji:
- 0 (odgovori: Skoraj nikoli, Nikoli);
- 1 (odgovori: Včasih, Skoraj vedno, Vedno).
- Med požiranjem opazim, da se mi hrana ali tekočina zaletavata.
Največ anketiranih pacientov (45 %) je odgovorilo, da se jim opisana trditev dogaja
včasih. 22 % jih je odgovorilo, da nikoli, sedem pa, da skoraj nikoli. 8 % se skoraj
vedno dogaja omenjena situacija, 25 % anketiranim pacientom pa nikoli.
Večina anketiranih prostovoljcev je odgovorila, da se jim zgoraj omenjena trditev
nikoli ne dogaja. 6 % jih je odgovorilo, da se jim skoraj vedno, en anketiranec pa je
odgovoril, da včasih.
79
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Skoraj nikoli
Včasih Skoraj vedno
Vedno
Anketirani pacienti 8 7 16 3 2Anketirani zdravi prostovoljci 32 2 1 0 0
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
Graf 31: Požiranje 1 (izraženo v f;; N=71)
S statistično analizo smo preverili normalnost porazdelitve vzorcev, pri čemer smo
uporabili Shapiro-Wilkov test normalnosti distribucije (Tabela 3). Rezultati so
pokazali, da vrednosti niso normalno porazdeljene, kar pomeni, da smo v
nadaljevanju morali uporabiti neparametrični Mann-Whitneyev preizkus (Tabela 4).
Izračunana vrednost 298,5 pri 5 % tveganju pomeni, da je med rezultati anketiranih
pacientov in rezultati anketiranih prostovoljcev, statistično pomembna razlika.
Tabela 3: Shapiro-Wilkov test - Požiranje 1
Shapiro-Wilkov test normalne distribucije
Pacienti
N=36
Zdravi prostovoljci
N=35
Srednja vrednost 2 0
Standardni odklon 1,107 0,5983
Vsota 56 13
W 0,8804 0,6387
p vrednost 0,0010 <0,0001
80
Tabela 4: Mann-Whitneyev test - Požiranje 1
Mann-Whitneyev neparametrični test
Zdravi prostovoljci vs. pacienti
p vrednost <0,05
Statistično pomembno (P<0,05)?
Da
Vsota rangov 1628; 928,5
Mann-Whitney test: vrednost
298,5
- Po uživanju hrane ali pijače kašljam ali se celo davim.
Največ anketiranih pacientov (42 %) je odgovorilo, da včasih po uživanju hrane ali
pijače kašljajo ali se celo davijo. 25 % jih je odgovorilo, da se jim opisana situacija
nikoli ne dogaja, 20 % pa, da skoraj nikoli. Skoraj vedno se omenjene težave
pojavljajo pri 11 % anketirancih, vedno pa le pri enem.
Vseh 35 prostovoljcev v kontrolni skupini je odgovorilo, da se jim omenjena situacija
nikoli ne dogaja. Statistične analize pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so pri
obdelavi podatkov rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj nikoli«
združeni v enotno kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev pri
statistični analizi enotni.
81
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Skoraj nikoli
Včasih Skoraj vedno
Vedno
Anketirani pacienti 22 8 4 2 0Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0 0 0
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
Graf 32: Požiranje 2 (izraženo v f;; N=71)
- Med pitjem opazim, da mi tekočina zaide v nos.
Večina anketiranih pacientov (61 %) nima nikoli težav z zgoraj opisano trditvijo. 22 %
jih je odgovorilo, da skoraj nikoli, 11 % da včasih, 6 % pa ima težave skoraj vedno.
Vsi prostovoljci v kontrolni skupini so odgovorili, da se jim omenjena trditev nikoli ne
dogaja. Statistične analize tudi pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že
omenjeno, pri obdelavi podatkov rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj
nikoli« združeni v enotno kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev
pri statistični analizi enotni.
Graf 33: Požiranje 3 (izraženo v f;; N=71)
82
- Med požiranjem imam občutek, da se je hrana zaustavila nekje v vratu in ob tem občutim bolečino.
Iz Grafa 34 lahko razberemo, da se omenjena trditev nikoli ne dogaja 47 %
anketiranim pacientom. Sledijo tisti (25 %), ki ima omenjene težave včasih. Skoraj
nikoli nima težav 17 % anketiranih bolnikov, skoraj vedno pa 11 %.
Največ anketiranih zdravih prostovoljcev (94 %) je odgovorilo, da se jim omenjena
trditev nikoli ne dogaja, 6 % pa, da skoraj nikoli. Statistične analize tudi pri tem
vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že omenjeno, pri obdelavi podatkov rezultati
anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj nikoli« združeni v enotno kategorijo in
tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev pri statistični analizi enotni.
Graf 34: Požiranje 4 (izraženo v f;; N=71)
- Po uživanju hrane imam spremenjen glas.
Polovica anketiranih bolnikov (50 %) je odgovorila, da se jim omenjena trditev nikoli
ne dogaja. 25 % se težava skoraj nikoli ne pojavlja, 19 % pa včasih. 6 % je
odgovorilo, da se jima omenjena trditev skoraj vedno dogaja.
Vsi anketirani prostovoljci so odgovorili, da se jim opisana težava nikoli ne dogaja.
Statistične analize tudi pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že omenjeno, pri
obdelavi podatkov rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj nikoli«
83
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Skoraj nikoli
Včasih Skoraj vedno
Vedno
Anketirani pacienti 18 9 7 2 0Anketirani zdravi prostovoljci 35 0 0 0 0
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
združeni v enotno kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev pri
statistični analizi enotni.
Graf 35: Požiranje 5 (izraženo v f;; N=71)
- Pri hranjenju potrebujem veliko časa.
Največ anketiranih pacientov je odgovorilo, da se jim omenjena trditev nikoli ne
dogaja. Sledili so tisti, ki se jim dogaja včasih (17 %), nato pa tisti, ki se jim vedno (14
%). Skoraj nikoli se omenjena težava ne dogaja 8 % anketirancev, skoraj vedno pa
prav tako 8 %.
Večina anketiranih zdravih posameznikov (86 %) je odgovorila, da se jim nikoli ne
dogaja, da bi pri hranjenju potrebovali veliko časa. 6 % je mnenja, da se jima skoraj
nikoli, 8 % pa, da se jima omenjena trditev dogaja včasih.
84
Graf 36: Požiranje 6 (izraženo v f;; N=71)
Shapiro-Wilkov test normalnosti distribucije je pokazal, da rezultati niso normalno
porazdeljeni, zato smo za preverjanje statistične pomembnosti uporabili Mann-
Whitneyev test in upoštevali p<0,05. Rezultat 456 nam pove, da med rezultati
anketiranih pacientov in rezultati anketiranih zdravih prostovoljcev obstaja statistično
pomembna razlika (Tabela 5, 6).
Tabela 5: Shapiro-Wilkov test - Požiranje 2
Shapiro-Wilkov test normalne distribucije
Pacienti
N=36
Zdravi prostovoljci
N=35
Srednja vrednost 0 0
Standardni odklon 0,4781 0,2355
Vsota 12 2
W 0,5959 0,25
p vrednost <0,0001 <0,0001
85
0
5
10
15
20
25
30
35
Nikoli Skoraj nikoli
Včasih Skoraj vedno
Vedno
Anketirani pacienti 19 9 4 4 0Anketirani zdravi prostovoljci 34 1 0 0 0
Anketirani pacienti Anketirani zdravi prostovoljci
Tabela 6: Mann-Whitneyev test - Požiranje 2
Mann-Whitneyev neparametrični test
Zdravi prostovoljci vs. pacienti
p vrednost <0,05
Statistično pomembno (P<0,05)?
Da
Vsota rangov 1470; 1086
Mann-Whitney test: vrednost
456
- Med hranjenjem imam občutek, da hrana potuje po napačni poti.
Opisana trditev se nikoli ne dogaja 53 % anketiranih pacientov. Skoraj nikoli se to ne
zgodi 25 %, včasih 11 %, skoraj vedno pa prav tako 11 % vprašanih.
Skoraj vsi anketirani zdravi prostovoljci so odgovorili, da se jim opisana težava nikoli
ne dogaja. Le eden je odgovoril, da se mu ne dogaja skoraj nikoli. Statistične analize
tudi pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že omenjeno, pri obdelavi podatkov
rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj nikoli« združeni v enotno
kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev pri statistični analizi
enotni.
Graf 37: Požiranje 7 (izraženo v f;; N=71)
86
- Pri hoji po ravnem opazim močno zadihanost, kljub temu da telesni napor ni velik.
Kot lahko razberemo iz grafa, je med anketiranimi pacienti enako število (30 %) tistih,
ki se jim opisana trditev nikoli ne dogaja, in tistih, ki se jim dogaja včasih. Prav tako je
enako število (14 %) tistih, ki se jim težava skoraj nikoli ne pojavlja, in tistih, ki se jim
skoraj vedno. 22 % anketiranih pacientov je odgovorilo, da ima opisane težave
vedno. Eden izmed anketirancev, ki je odgovoril, da ima vedno opisane težave, ima
kronično obstruktivno pljučno bolezen, iz česar lahko sklepamo, da je pretirana
zadihanost posledica kronične bolezni.
Vsi anketirani zdravi prostovoljci so odgovorili, da se jim opisana trditev nikoli ne
dogaja. Statistične analize tudi pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že
omenjeno, pri obdelavi podatkov rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj
nikoli« združeni v enotno kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev
pri statistični analizi enotni.
Graf 38: Dihanje 1 (izraženo v f;; N=71)
87
- Pri hoji navkeber opazim pretirano zadihanost.
Največ anketiranih pacientov (33 %) pri hoji navkeber skoraj vedno opazi pretirano
zadihanost. 22 % vprašanih težavo opazi včasih, 17 % nikoli. Vedno ima omenjene
težave kar 17 % anketiranih pacientov. Skoraj nikoli pa 11 % anketirancev. Tudi pri
tem vprašanju moramo upoštevati, da je eden izmed anketirancev, ki je odgovoril z
»vedno«, diagnosticiran kot kronični obstruktivni pljučni bolnik.
Večina anketirancev (89 %) v kontrolni skupini nima omenjenih težav. 6 % je
odgovorilo, da se jim opisana situacija dogaja včasih, prav tako 6 % pa, da skoraj
nikoli ne opazijo pretirane zadihanosti pri hoji navkeber.
Graf 39: Dihanje 2 (izraženo v f;; N=71)
Rezultati niso normalno porazdeljeni, kar smo dokazali s Shapiro-Wilkovim testom
(Tabela 7). Vrednost Mann-Whitneyevega testa je 282, pri 5 % tveganju, kar nam
pove, da med rezultati anketiranih pacientov ter rezultati anketiranih prostovoljcev,
obstaja statistično pomembna razlika (Tabela 8).
88
Tabela 7: Shapiro-Wilkov test – Dihanje 1
Shapiro-Wilkov test normalne distribucije
Pacienti
N=36
Zdravi prostovoljci
N=35
Srednja vrednost 1 0
Standardni odklon 0,4781 0,3228
Vsota 24 4
W 0,5959 0,3718
p vrednost <0,0001 <0,0001
Tabela 31: Mann-Whitneyev test – Dihanje 1
Mann-Whitneyev neparametrični test
Zdravi prostovoljci vs. pacienti
p vrednost <0,05
Statistično pomembno (P<0,05)?
Da
Vsota rangov 1644; 912
Mann-Whitney test: vrednost
282
- V življenju sem prebolel/a veliko respiratornih okužb.
Opisana trditev se skoraj nikoli ne dogaja 33 % anketiranih pacientov. Sledijo tisti (28
% anketirancev), ki se jim včasih. 22 % se nikoli, 11 % anketirancem skoraj vedno, 6
% pa je odgovorilo, da se jim opisana trditev o prebolelih respiratornih okužbah
vedno dogaja.
89
Večina anketiranih zdravih prostovoljcev (94 %) je odgovorila, da se jim zgoraj
omenjena trditev nikoli ne dogaja, 6 % pa, da se jima skoraj nikoli. Statistične analize
tudi pri tem vprašanju nismo izvedli, saj so, kot že omenjeno, pri obdelavi podatkov
rezultati anketirancev z odgovori »Nikoli« in »Skoraj nikoli« združeni v enotno
kategorijo in tako so vsi odgovori anketiranih prostovoljcev pri statistični analizi
enotni.
Graf 40: Respiratorne okužbe (izraženo v f;; N=71)
LOGOPEDSKO ZDRAVLJENJE (3. DEL VPRAŠALNIKA)
Na 3. del vprašalnika so odgovarjali samo pacienti, ki so imeli okvaro gibljivosti
glasilke. Kontrolna skupina zdravih prostovoljcev je ta del vprašalnika izpustila.
- V času zdravljenja okvare gibljivosti glasilke sem obiskoval tudi
logopeda.
Kot lahko razberemo iz grafa, je večina anketirancev (75 %) v času zdravljenja
obiskovala logopedske terapije. 25 % anketirancev logopedskega zdravljenja ni
imelo.
90
Graf 41: Logopedsko zdravljenje (izraženo v f;; N=36)
- Koliko časa ste obiskovali logopedske obravnave?
Rezultati so predstavljeni v obliki števila logopedskih obravnav, ki jih je posameznik
imel. Na to vprašanje je odgovorilo le devet anketirancev.
Kot je razvidno iz grafa, je največje število logopedskih obravnav dvanajst. Deležen
jih je bil anketirani pacient, ki je bil en mesec hospitaliziran in je imel logopedske
obravnave 3x tedensko. En anketiranec jih je imel enajst – obiskoval jih je mesečno.
En anketiranec je imel deset obravnav, dva sta jih imela štiri, eden je imel tri, trije so
logopedsko obravnavo obiskali dvakrat, le en anketiran pacient pa je imel zgolj eno
logopedsko obravnavo.
91
Graf 42: Število logopedskih obravnav (N=10)
- Glasovne vaje, ki mi jih je pokazal logoped, sem izvajal tudi doma.
Anketiranci so na to vprašanje odgovorili tako, da so obkrožili ustrezen odgovor
(nikoli/redko/včasih/pogostokrat/redno).
Na to vprašanje je odgovorilo le devet anketirancev, ki so imeli logopedske terapije.
Največ izmed njih (45 %), je glasovne vaje pogostokrat izvajalo tudi doma. 33 % jih je
izvajalo redno, 22 % pa včasih.
Graf 43: Izvajanje glasovnih vaj doma (izraženo v f;; N=9)
92
10. PREVERJANJE HIPOTEZ IN RAZPRAVA
H1: Najpogostejši vzrok nastanka negibljive glasilke je okvara povratnega grlnega živca med operacijo ščitnice.
Rezultati (Graf 44) so pokazali, da gre pri večini pacientov za težave, ki imajo
idiopatsko etiologijo (42 %). Če upoštevamo paciente, pri katerih je vzrok za
nastanek negibljive glasilke znan, pa lahko vidimo (Graf 44), da je najpogostejši
vzrok operacija ščitnice (38 %, N=21 pacientov z znano etiologijo).
Rezultati naše raziskave se skladajo s teoretičnim ozadjem, ki pravi, da je vzrokov za
okvaro oživčenja grla izjemno veliko. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
V grafu (Graf 44) lahko opazimo, da je pri 19 % (N=21 pacientov z znano etiologijo)
anketiranih pacientov vzrok za nastanek poškodbe opredeljen kot »drug vzrok«. Med
analiziranjem medicinske dokumentacije omenjenih pacientov smo ugotovili, da je do
poškodb prišlo zaradi naslednjih vzrokov: operacija golše, facioskapulohumeralna
distrofija ter prometna nesreča pri dveh pacientih.
Upoštevati moramo tudi dejstvo, da je danes število operacij vratnih žil precej večje,
kot je bilo v preteklosti, kar posledično vpliva tudi na višje število poškodb gibljivosti
glasilke, ki nastanejo med operacijo.
Zakaira, Al Awad, Al Kreedes, et al. (2011) menijo, da je kljub prizadevanju in uporabi
modernih metod (t. i. nevromonitoring) za preprečevanje poškodbe rekurentnega
laringealnega živca med tiroidektomijo, incidenca poškodb precej visoka, kar je
pokazala tudi naša raziskava.
Z rezultati smo prav tako dokazali, da je periferna nevropatija večkrat vzrok za
poškodbo gibljivosti glasilke kot pa centralna nevropatija. Rezultati o vzrokih
nastanka motene gibljivosti glasilke, ki so bili v enem koledarskem letu prvič
obravnavani v foniatrični ambulanti, se niso razlikovali od podatkov o vzrokih za
parezo ali paralizo glasilke drugod po svetu (Rubin in Sataloff, 2007; Sulica, Blitzer,
2006). Za nastanek negibljive glasilke pri naših pacientih je bil neznan, zato hipoteze
ne moremo sprejeti brezpogojno. Lako jo sprejmemo, vendar s pripombo, da je bila
93
02468
10121416
Neznan Okužba Operacija na ščitnici
Operacija na
vratnih žilah
Operacija na vratni hrbtenici
Operacija na srcu in
velikih žilah
Intubacija Drugo
Število pacientov 15 3 8 4 1 1 0 4
Štev
ilo pacientov
Vzrok nastanka negibljive glasilke
operacija ščitnice najpogostejši med znanimi vzroki za okvaro povratnega
laringealnega živca.
H2: Po okvari gibljivosti glasilk ima bolnik največ težav z glasom, manj s požiranjem ali dihanjem.
Po podatkih v literaturi se pri unilateralni poškodbi rekurentnega živca slabša
gibljivost glasilke, kaže kot hripavost ali disfonija, druge bolnikove funkcije pa so manj
okvarjene. (Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching, Gugatschka, 2011)
Stopnja glasovnih težav je odvisna predvsem od oddaljenosti paralizirane glasilke od
srednje linije. Glas je bolj kvaliteten, kadar sta glasilki bližje srednji liniji, saj je takrat
stik med njima bolj popoln. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
V naši raziskavi smo predpostavili, da ima bolnik po okvari gibljivosti glasilk največ
težav z glasom, manj pa s požiranjem ali dihanjem. Rezultati anketnega vprašalnika
so potrdili našo domnevo, saj so bile glasovne težave najbolj moteč dejavnik ob
nastanku poškodbe pri kar 42 % anketiranih pacientov (Graf 45). Subjektivno mnenje
pacientov o najbolj motečih težavah sovpada s podatki, ki smo jih pridobili z
analiziranjem medicinske dokumentacije (Graf 46). Največji delež (44 %) težav, ki so
Graf 44: Vzrok nastanka negibljive glasilke (N=36)
94
v zdravstvenih datotekah opredeljene kot vodilne težave pacientov, je ravno tako
glasovnih težav.
Dejstvo, da so glasovne težave pri okvari gibljivosti glasilk najbolj moteče, dodatno
utemeljuje potrebo po logopedski terapiji v času zdravljenja.
Hipotezo, da ima bolnik po okvari gibljivosti glasilk največ težav z glasom, manj pa s
požiranjem ali dihanjem, torej SPREJMEMO.
Graf 45: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (izraženo v f;; N=36)
Graf 46: Vodilne težave - medicinska dokumentacija (N=34)
95
05
1015202530
Ne DaŠtevilo pacientov 26 8
Zdravljenje okvare gibljivosti glasilke
Število pacientov
H3: Po pojavu slabše gibljivosti ali negibljivosti ene glasilke se stanje funkcionalno izboljša brez zdravljenja pri eni tretjini bolnikov.
Avtorja Rubin in Sataloff (2007) menita, da se lahko simptomi enostransko negibljive
glasilke v nekaj tednih izboljšajo zaradi kompenzacije kontralateralne glasilke. Zaradi
močnejše aktivacije adduktorjev, zdrava glasilka med fonacijo, požiranjem ali kašljem
prehaja preko medialne linije in se posledično adducira bližje k negibljivi glasilki. Stik
med njima je bolj popoln, kar izboljša kvaliteto glasu ter zmanjša težave z aspiracijo.
Živec se lahko sčasoma tudi regenerira, prav tako mišice grla in s tem preprečijo
mišično atrofijo, pacient pa opazi izboljšanje prvotnih simptomov.
Naša hipoteza je bila, da se po pojavu slabše gibljivosti ali negibljivosti ene glasilke,
stanje funkcionalno izboljša brez zdravljenja pri eni tretjini anketiranih pacientov. Pri
analizi medicinske dokumentacije smo prišli do zaključkov, da večina anketiranih
pacientov (74 %) ni imela zdravljenja okvare gibljivosti glasilke (Graf 47). Analizirali
smo odgovore pacientov, ki niso imeli zdravljenja, o težavah, ki jih imajo danes.
Ugotovili smo, da danes nima več težav le 23 % pacientov, ki niso bili zdravljeni.
Glasovne težave ima danes 31 % omenjenih pacientov, prav tako 31 % pa težave pri
požiranju. Težave pri dihanju ima danes še vedno 15 % pacientov, ki niso bili
zdravljeni (Graf 48).
Naša hipoteza je predpostavljala, da se brez zdravljenja stanje spontano izboljša pri
eni tretjini bolnikov (33 %). V raziskavi smo ugotovili, da se je pri raziskovanem
vzorcu, ki smo ga zajeli, stanje brez zdravljenja funkcionalno izboljšalo le pri 23 %
pacientov. Hipotezo torej OVRŽEMO.
Graf 47: Zdravljenje okvare gibljivosti glasilke (izraženo v f;; N=35)
96
012345678
Nimam težav
Glasovne težave
Težave pri požiranju
Težave pri dihanju
Pacienti ki niso imeli zdravljenja 6 8 8 4
Katere težave so trenutno najbolj moteče?
Pacienti ki niso imeli zdravljenja
Graf 48: Težave danes (izraženo v f;; N=26)
H4: Pri bolnikih, ki so v obravnavi pri logopedu hitreje, se glasovne težave in težave pri požiranju hitreje izboljšujejo kot pri bolnikih brez pomoči.
Logopedska terapija pri zdravljenju slabše gibljivosti glasilke temelji na vajah, s
katerimi skuša pacient doseči čim bolj popoln stik med glasilkama, ter pri tem
odpravlja kompenzacijske mehanizme. Hočevar-Boltežarjeva (2013) pravi, da so po
njenih izkušnjah operativni posegi po kvalitetni logopedski terapiji uspešnejši. Zato
smo predvidevali, da se glasovne težave in težave pri požiranju pri bolnikih, ki so
imeli logopedsko obravnavo, izboljšujejo hitreje kot pri bolnikih, ki logopeda niso
obiskovali.
V Grafu 50 lahko vidimo, da je danes brez težav 33 % anketiranih pacientov. Od tega
jih je 42 % obiskovalo logopedsko terapijo, 58 % pa ne.
Pri interpretaciji rezultatov moramo upoštevati, da je vzorec zajemal paciente, ki so
bili zdravljeni v času pomanjkanja logopedskega kadra v Centru za motnje glasu,
govora in požiranja Klinike za ORL in CFK, UKC Ljubljana, kar je posledično vplivalo
na manjše število logopedskih obravnav. Zaradi pomanjkljivih podatkov v medicinski
dokumentaciji nismo prišli do informacij, kako dolgo je pri posameznih bolnikih trajala
97
terapija do izboljšanja težav. Hipoteze NE MOREMO NE SPREJETI, NE OVREČI.
Glede na pridobljene rezultate (Graf 49) lahko le sklepamo, da pri vzrocu, ki smo ga
analizirali, obiskovanje logopedske terapije ni igralo pomembne vloge pri izboljšanju
klinične slike. Menimo, da je razlog premajhna razpoložljivost ustreznih
strokovnjakov-logopedov v času obravnave v našo raziskavo zajetih pacientov.
Graf 49: Težave danes v odvisnosti od logopedske terapije
H5: Pri večini bolnikov je logopedska obravnava usmerjena v izboljšanje stika med glasilkama pri fonaciji.
Poškodba oživčenja glasilk se kaže kot disfonija, zadihan glas, hripavost, bolečine v
grlu med govorjenjem, težko dihanje in zmanjšana zmogljivost glasilk. (Rubin,
Sataloff, 2007) Večina anketiranih pacientov je imela predvsem težave s hripavostjo,
ki je posledica nepopolnega stika med glasilkama med nihanjem pri fonaciji.
Predvidevali smo, da je pri večini bolnikov logopedska obravnava usmerjena v
izboljšanje stika med glasilkama pri fonaciji.
98
Kot že omenjeno, je bila logopedska dokumentacija pri bolnikih pomanjkljiva,
večinoma brez natančnega opisa uporabljenih metod. Podatke o vrsti terapije smo
pridobili le za 6 pacientov (Graf 50). Pri večini pacientov, katerih logopedska
dokumentacija je bila dostopna, je logopedska terapija temeljila na manualni
manipulaciji, pri enem pacientu pa so bile v ospredju vaje za močnejšo addukcijo.
Logopedska dokumentacija preostalih 21 anketiranih pacientov, ki so obiskovali
logopedsko terapijo, žal ni bila priložena medicinskemu kartonu, zato je podatkov
bistveno premalo, da bi lahko sprejeli ali ovrgli hipotezo. Dostopa do morebitnega
osebnega arhiva logopedov, ki so paciente obravnavali, žal nismo imeli.
Hipotezo, da je pri večini bolnikov logopedska terapija usmerjena v izboljšanje stika
med glasilkama pri fonaciji, torej NE MOREMO NE SPREJETI NE OVREČI.
Graf 50: Vrsta logopedske terapije (izraženo v f;; N=6)
99
H6: Eno leto po nastanku okvare gibljivosti ene glasilke ima pomembne glasovne težave samo še ena tretjina bolnikov.
Veliko pacientov z unilateralno paralizo glasilk spontano okreva v prvih devetih do
dvanajstih mesecih od nastanka poškodbe. (Boone, McFarlane, Von Berg, 2010)
Zato smo domnevali, da ima eno leto po nastanku okvare gibljivosti ene glasilke,
pomembne glasovne težave samo še ena tretjina bolnikov.
Naš vzorec je zajemal bolnike, ki so bili prvič obravnavani v foniatrični ambulanti
Centra za motnje glasu, govora in požiranja Klinike za otorinolaringologijo in
cervikofacialno kirurgijo v letu 2013. Pri večini bolnikov se je poškodba gibljivosti
glasilke pojavila že prej, zato medicinska dokumentacija ni vsebovala informacij o
glasovnih težavah točno eno leto po nastanku poškodbe.
Pri testiranju hipoteze smo tako upoštevali zgolj paciente, ki so poškodbo doživeli v
letih 2013, 2014 ali 2015. Kot lahko vidimo v Grafu 51, je teh pacientov 18 (pri 9
pacientih poškodba pred tremi leti, pri 8 pacientih pred dvema letoma in samo pri
enem pacientu okvara pred enim letom). Iz razpoložljivih podatkov v zdravstveni
dokumentaciji nismo mogli sklepati, koliko pacientom se je glas leto dni po pojavu
okvare gibljivosti glasilke dejansko izboljšal.
Zaradi pomanjkanja informacij, hipoteze NE MOREMO NE SPREJETI NE OVREČI.
Sklepamo lahko le (Graf 51), da v obdobju treh let od nastanka poškodbe, večina
pacientov nima več glasovnih težav, ali pa so le-te blage (61 %). 39 % vzorca, ki smo
ga analizirali, pa v obdobju treh let od nastanka slabše gibljivosti glasilk, ima še
vedno glasovne težave (zmerno hude ali hude).
100
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
1 leto od nastanka poškodbe (N=1)
2 leti od nastanka poškodbe (N=8)
3 leta od nastanka poškodbe (N=9)
1 leto od nastanka poškodbe (N=1)
2 leti od nastanka poškodbe (N=8)
3 leta od nastanka poškodbe (N=9)
Zelo hude težave 0 2 0Zmerno hude težave 1 1 3Blage težave 0 2 3Nima težav 0 3 3
Glasovne težave 1, 2 ali 3 leta po nastanku poškodbe
Zelo hude težave Zmerno hude težave Blage težave Nima težav
Graf 51: Glasovne težave 1, 2 ali 3 leta po nastanku poškodbe (N=18)
H7: Najpogostejša dolgotrajna glasovna težava pri bolnikih s paretično ali paralitično glasilko je glasovna utrudljivost.
Veliko pacientov skuša doseči dvig višine glasu preko hiperfunkcijskih
kompenzacijskih mehanizmov, ki predstavljajo dodaten napor in vodijo v glasovno
utrudljivost. (Rubin, Sataloff, 2007) Kompenzacijske manevre izvajajo nezavedno in
so posledica povečane aktivnosti notranjih in zunanjih grlnih mišic. (Hočevar-
Boltežar, 2013) Zato smo predvidevali, da je najpogostejša dolgotrajna glasovna
težava pri bolnikih z unilateralno parezo oz. paralizo glasilke, glasovna utrudljivost.
Hipotezo smo testirali s pomočjo podatkov, pridobljenih iz medicinske dokumentacije
pacientov. Vzorec zajema 22 pacientov, ki so dovolili vpogled v njihovo zdravstveno
dokumentacijo in danes še vedno navajajo glasovne težave. Rezultati so pokazali
(Graf 52), da je pri bolnikih, ki imajo danes še vedno glasovne težave, najbolj
101
prisotna glasovna utrudljivost (61 %). Visok odstotek lahko pojasnimo z dejstvom, da
večina bolnikov ni imela rednih logopedskih obravnav, ki bi pripomogle k odpravljanju
kompenzacijskih manevrov.
Hipotezo, da je najpogostejša dolgotrajna glasovna težava pri bolnikih s paretično ali
paralitično glasilko glasovna utrudljivost, torej SPREJMEMO.
Graf 52: Glasovne težave danes (izraženo v f;; N=23)
H8: Motena gibljivost glasilke vpliva na kakovost življenja in dela pacientov.
Klinične manifestacije okvare gibljivosti glasilke so zelo različne. Odvisne so od
stopnje poškodbe, druge patologije pacienta ter od glasovnih potreb in posebnosti
vsakega posameznika. (Rubin, Sataloff, 2007) Predvidevali smo, da motena gibljivost
glasilke vpliva na kakovost življenja in dela pacientov.
Hipotezo smo testirali tako, da smo sešteli skupne točke VHI-10 in vprašalnika o
težavah pri požiranju in dihanju za vsakega anketiranega pacienta ter zdravega
prostovoljca in preverili statistično pomembno razliko v rezultatih. Vprašalnik o
težavah pri požiranju in dihanju smo točkovali tako, da smo vsak pozitiven odgovor
šteli kot 1 točko.
102
Izračunali smo, da je povprečno število doseženih točk pri pacientih 24,9 točke,
standardni odklon pa 18,62. Povprečno število doseženih točk pri anketiranih
prostovoljcih znaša 2,9 točke, standardna deviacija pa 3,05.
Graf 53: Skupno število točk VHI vprašalnika in vprašalnika o težavah pri požiranju in dihanju
Zanimalo nas je, ali obstaja statistično pomembna razlika v rezultatih obeh skupin. S
Shapiro-Wilkovim testom smo najprej preverili normalnost porazdelitve rezultatov
(Tabela 9). Kot lahko razberemo iz tabele, so rezultati pri anketiranih pacientih
normalno porazdeljeni, pri anketiranih zdravih prostovoljcih pa ne. Zato smo za
preverjanje statistične pomembnosti uporabili t-test z Welchovo korekcijo, saj skupini
nista imeli enakega standardnega odklona. Rezultati so pokazali, da med rezultati
anketiranih pacientov in anketiranih zdravih prostovoljcev obstaja statistično
pomembna razlika (pri tveganju p<0,0001), saj je izračunana vrednost t, z
upoštevano Welchovo korekcijo, znašala 7,008 (Tabela 10, Graf 65).
Hipotezo, da motena gibljivost glasilke vpliva na kakovost življenja in dela pacientov,
torej SPREJMEMO.
103
Tabela 9: Shapiro-Wilkov test - Hipoteza 8
Shapiro-Wilkov test normalne distribucije
Pacienti
N=36
Zdravi prostovoljci
N=35
Srednja vrednost 23 1
Standardni odklon 18,58 3,056
Vsota 896 101
W 0,9409 0,8491
p vrednost 0,0540 0,0002
Tabela 10: t-test z Welchovo korekcijo - Hipoteza 8
Neparametrični t-test z Welchovo korekcijo
Zdravi prostovoljci vs. pacienti
P vrednost <0,0001
Statistično pomembna razlika (P<0,05) Da
t, df vrednost z Welchovo korekcijo t=7,008; df=36,95
Aritmetična sredina +/- standardna napaka aritmetične sredine »Pacienti«
24,89 +/- 3,097, n=36
Aritmetična sredina +/- standardna napaka aritmetične sredine »Zdravi prostovoljci«
2,886 +/- 0,5166, n=35
Razlika med aritmetičnima sredinama -22 +/- 3,14
95 % interval zaupanja -28,37 do -15,64
R 0,5707
p vrednost <0,0001
Statistično pomembno (P<0,05)? Da
104
Graf 54: t-test z Welchovo korekcijo - Hipoteza 8
105
Tabelarni prikaz preverjenih hipotez
Tabela 11: Preverjanje hipotez
H1: Najpogostejši vzrok nastanka negibljive glasilke je
okvara povratnega grlnega živca med operacijo ščitnice.
OVRŽEMO H2: Po okvari gibljivosti glasilk ima bolnik največ težav z
glasom, manj s požiranjem ali dihanjem.
SPREJMEMO H3: Po pojavu slabše gibljivosti ali negibljivosti ene glasilke
se stanje funkcionalno izboljša brez zdravljenja pri eni tretjini
bolnikov.
OVRŽEMO
H4: Pri bolnikih, ki so v obravnavi pri logopedu hitreje, se
glasovne težave in težave pri požiranju hitreje izboljšujejo
kot pri bolnikih brez pomoči.
NE MOREMO
SPREJETI, NITI OVREČI
H5: Pri večini bolnikov je logopedska obravnava usmerjena
v izboljšanje stika med glasilkama pri fonaciji. NE MOREMO
SPREJETI, NITI OVREČI
H6: Eno leto po nastanku okvare gibljivosti ene glasilke ima
pomembne glasovne težave samo še ena tretjina bolnikov. NE MOREMO
SPREJETI, NITI OVREČI
H7: Najpogostejša dolgotrajna glasovna težava pri bolnikih s
paretično ali paralitično glasilko je glasovna utrudljivost.
SPREJMEMO
H8: Motena gibljivost glasilke vpliva na kakovost življenja in
dela pacientov.
SPREJMEMO
106
11. ZAKLJUČEK
Funkcije grla so izjemno pomembne, saj grlo omogoča prehod zraka do sapnika in
pljuč, torej dihanje, ščiti dihala pri požiranju, omogoča fonacijo, kašelj in zaporo
glotisa pri telesnem delu. Pareza oziroma paraliza glasilk še vedno predstavlja enega
od temeljnih kliničnih problemov v otorinolaringologiji, saj pomembno vpliva na glas,
požiranje in zračni tok pri dihanju. (Misono, Merati, 2012)
Rubin in Sataloff (2007) sta ugotovila, da je najpogostejši vzrok pareze ali paralize
zgornjega laringealnega živca iatrogena poškodba, ki se pojavi med operacijo
ščitnice. Naša raziskava, ki je zajemala vzorec 36 pacientov z unilateralno parezo
glasilke, ki so bili prvič pregledani in nato zdravljeni na Kliniki za otorinolaringologijo
in cervikofacialno kirurgijo v Kliničnem centru Ljubljana v letu 2013, je pokazala, da je
pri večini bolnikov vzrok pareze neznan, sledili pa so tisti pacienti, pri katerih se je
iatrogena poškodba povratnega grlnega živca pojavila med operacijo ščitnice.
Avtorji Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching in Gugatschka (2011)
menijo, da se posledice slabše gibljive glasilke rezultirajo kot hripavost ali disfonija,
medtem ko težave s požiranjem, predvsem pa z dihanjem niso tako pogosto opisane,
kar je potrdila tudi naša raziskava. Ni zanemarljiv podatek, da je kar 83 % v raziskavo
vključenih pacientov navedlo tudi težave pri požiranju in 61 % težave pri dihanju.
Rehabilitacija oziroma logopedska terapija je usmerjena v prvi vrsti v izboljšanje
glasu z boljšim stikom med glasilkama. S tem se zmanjšajo tudi težave pri požiranju,
saj boljši stik med glasilkama zmanjšuje možnost aspiracije. Premalo pa se misli tudi
na težave z dihanjem, predvsem pri telesni obremenitvi, saj ta težava lahko bistveno
poslabša kakovost pacientovega življenja, mu onemogoči dejavnosti, ki so lahko
pomembne za opravljanje poklica ali pa mu predstavljajo veselje in sprostitev v
prostem času. Glede na to, da slabša gibljivost glasilk v veliki večini primerov pomeni
položaj glasilke blizu sredine grla, je dihalna pot na nivoju grla zožena. Vsak poskus
razširitve dihalne poti v grlu pa lahko prinese s seboj slabši stik med glasilkama pri
fonaciji in požiranju, s tem pa spet poslabšanje kakovosti glasu. Tako so možnosti
rehabilitacije težav z dihanjem v bistvu močno omejene.
107
Veliko pacientov s paralizo ali parezo ene glasilke spontano okreva v prvih devetih
do dvanajstih mesecih (Boone s sod., 2010), pri določenem številu bolnikov pa je
potrebno kirurško zdravljenje (Misono in Merati, 2012). Rezultati raziskave so
pokazali, da je v prvem letu po nastanku poškodbe spontano okrevalo le 23 %
bolnikov. Prav tako smo ugotovili, da je kirurško zdravljenje z injiciranjem lastne
maščobe v glasilko imel zgolj en pacient, tako da vsaj med vključenimi pacienti
možnost kirurškega zdravljenja posledic motene gibljivosti ene glasilke še ni bila
izčrpana.
Pomembno vlogo pri zdravljenju okvarjene gibljivosti glasilk, predvsem ene glasilke,
ima logoped, ki vodi glasovno terapijo. Glasovna terapija je nepogrešljiv način
zdravljenja bolnikov s parezo glasilke. Opazili smo pomanjkanje literature o
logopedski obravnavi pacientov z moteno gibljivostjo glasilke, še manj pa je podatkov
o drugih motenih funkcijah grla, o težavah pri požiranju ali dihanju, ter o vlogi
logopeda pri omenjenih težavah. Med logopedskimi rehabilitacijskimi postopki je še
največ opisanih napotkov za izboljšanje kakovosti glasu.
Rezultati empiričnega dela so pokazali velik primanjkljaj na področju logopedskega
zdravljenja slabše gibljivosti glasilk. Vzrok pomanjkanja logopedskih obravnav je
majhno število razpoložljivega logopedskega kadra, ki obvlada glasovno terapijo na
splošno in delo s pacienti z negibljivo glasilko. Zaradi posledične pomanjkljive
dokumentacije o logopedskem zdravljenju nisem pridobila dovolj zanesljivih
informacij o dejanskem vplivu logopedske terapije na izboljšanje grlnih funkcij.
Naloga logopeda je, da pacientu svetuje glede motenih funkcij, predvsem glasovnih
motenj, prepoznava in odpravlja kompenzacijske manevre pri govoru, ter pacientu s
pomočjo ustreznih vaj poskuša izboljšati stik glasilk med fonacijo (Miller, 2004;;
Paseman s sod., 2004; Boone s sod., 2010). Ugotovili smo, da je pri pacientih, ki so
imeli logopedsko terapijo, le-ta temeljila na manualni manipulaciji, ki je uspešen
postopek logopedske glasovne terapije.
Rezultati so pokazali, da glasovna utrudljivost predstavlja najpogostejšo dolgotrajno
glasovno težavo pri pacientih, ki so imeli unilateralno parezo glasilke. Menimo, da bi
se s pravočasno in redno logopedsko terapijo število pacientov z dolgotrajnimi
težavami zmanjšalo. Prav tako smo ugotovili, da motena gibljivost glasilke vpliva na
kakovost življenja in dela pacientov, še posebej tistih, ki so pri delu močno glasovno
108
obremenjeni, kar še dodatno utemeljuje potrebo po logopedski obravnavi pri parezi
glasilke. Ne moremo pa izključiti možnosti, da h glasovni utrudljivosti prispevajo tudi
težave z dihanjem. Pri govoru namreč hitro vdihujemo med posameznimi frazami.
Zoženo grlo zaradi negibljive glasilke predstavlja tako oviro vdihu, zahteva večjo
aktivacijo inspiratornih mišic in posledično tudi posredno vodi k večji glasovni
utrudljivosti.
Magistrska naloga predstavlja pomemben doprinos k slovenski logopedski strokovni
literaturi, saj vsebuje vse pomembne informacije in teoretična izhodišča, ki jih
logoped potrebuje za razumevanje slabše gibljivosti glasilk in načrtovanje natančne
in kvalitetne logopedske terapije. Podaja informacije o etiologiji, značilnih simptomih,
načinih zdravljenja, o trajanju težav, ter o vplivu določenih logopedskih intervencij na
izboljšanje glasovnih težav. Magistrsko delo prav tako predstavlja prvo raziskavo v
Sloveniji, ki se je ukvarjala z raziskovanjem vzrokov, ki privedejo do slabše gibljivosti
glasilk. Prispevek magisterija pa je hkrati doprinesel tudi k večjemu znanju o
posledicah motene gibljivosti ene glasilke, saj trenutno obstaja zelo malo
sistematičnih raziskav glede pomena motenih vseh treh grlnih funkcij (fonacije,
požiranja in dihanja) zaradi motene gibljivosti ene glasilke.
109
12. VIRI IN LITERATURA
American Speech-Language-Hearing Association. (2004). Preferred Practice
Patterns for the Profession of Speech-Language Pathology [Preferred Practice
Patterns]. Dostopno na: http://www.asha.org/uploadedFiles/PP2004-00191.pdf.
Boone, R. D, McFarlane, C. S, Von Berg, L. S, Zraick, I. R. (2010). The voice and
voice therapy. Boston. Pearson Education.
Brunner, E., Friedrich, G., Kiesler, K., Chibidziura-Priesching, J., Gugatschka, M.
(2011). Subjective breathing impairment in unilateral vocal fold paralysis. Folia
Phoniatrica et Logopaedica, 63, 142–6. Pridobljeno s:
http://www.karger.com/Article/Abstract/316320.
El Mekkaoui, A., Irhoudane, H., Ibrahimi, A., El Yousfi, M. (2012). Dysphagia caused
by a lateral medullary infarction syndrome (Wallenberg's syndrome). V: The pan
African Medical Journal (12:92). Dostopno na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23077713.
Farruggia, P., Tropia, S., Cannella, S., Bruno, G., Oddo, G., D'Angelo, P. (2012).
Vocal cord palsy after vincristine treatment in a child and the inefficacy of glutamic
acid in the prevention of relapse: a case report. Dostopno na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22584039.
Fauzdar, S., Kraus, J., Papageorge, M. (2011). Vocal cord paralysis following
orthognathic surgery intubation. V: Annals of maxillofacial surgery (2.izdaja: 166-8).
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23483672.
Furlan, J. C., Brandao, L. G., Ferraz, A. R. (2002). Prevalence of Galen's
anastomosis: an anatomical and comperative study. The journal of laryngology and
otology, 116, 823–5. Pridobljeno s: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12437838.
110
Glaze, L. (2011). A cycles approach to voice therapy: an ecletic clinical model.
Dostopno na: https://specialed.spps.org/uploads/cyclesapproach.pdf.
Heavner, S.B., Rubin, A.D., Fung, K., Old, M., Hogikyan, N.D., Feldman, E.L. (2007).
Dysfunction of the recurrent laryngeal nerve and the potential of gene therapy. V:
The annals of otology, rhinology and laryngology (116. izdaja, 6: 441–8). University
of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa, USA.
Hočevar Boltežar, I. (2008). Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz
patologije govora. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta.
Hočevar Boltežar, I. (2013). Nevrogeno pogoje motnje požiranja. V: Žargi M, Hočevar
Boltežar I, Battelino S, ur. Otorinolaringološke dileme v ambulanti na osnovni ravni:
izbrana poglavja 5. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete v
Ljubljani; UKC LJ, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Združenje otorinolaringologov Slovenije SDZ;; 2013, p. 89–100.
Lichtenberger, G. (1983). Endo-extralaryngeal needle carrier instrument.
Laryngoscope, 93, 1348–50. Pridobljeno s:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6353100.
Miller, S. (2004). Vocal therapy for vocal fold paralysis. Washington: Voice treatment
center.
Misono, S., Merati, A. L. (2012). Evaluation and managment of unilateral vocal fold
paralysis. V: Otolaryngologic clinics of North America (str. 1083–1108). Minneapolis,
University of Minnesota.
Monfared, A., Gorti, G., Kim, D. (2002). Microsurgical anatomy of the laryngeal
nerves as related to thyroid surgery. The laryngoscope, 112, 386–92. Pridobljeno s:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Microsurgical+anatomy+of+the+laryngea
l+nerves+as+related+to+thyroid+surgery.
111
Mueller, A.H. (2011). Laryngeal pacing for bilateral vocal fold immobility. Dostopno
na: http://journals.lww.com/co-
otolaryngology/Abstract/2011/12000/Laryngeal_pacing_for_bilateral_vocal_fold.7.asp
x.
Mumović, M. G. (2004). Konzervativni tretman disfonija. Novi Sad: Medicinski fakultet
Novi Sad.
Olthoff, A., Zeiss, D., Laskawi, R., Kruse, E., Steiner, W. (2005). Laser microsurgical
bilateral posterior cordectomy for the treatment of bilateral vocal fold paralysis. 114,
599–604. Pridobljeno s: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190092.
Paseman, A., Casper, J., Colton, R., Kelley, R. (2004). The effect of head position on
glottic closure in patients with unilateral vocal fold paralysis. 18(2): 242–7.
Pridobljeno s: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15193658.
Pintarić, K., Hočevar Boltežar, I. (2015). Motena gibljivost glasilk. Zdravniški vestnik,
2015, 84: 486–90.
Probst, R., Grevers, G., Iro, H. (2006). Basic otorhinolaryngology. Stuttgart: Georg
Thieme Verlang.
Ricket, S.M., Childs, L.F., Carey, B.T., Murry, T., Sulica, L. (2012). Laryngeal
electromyography for prognosis of vocal fold palsy: a meta-analysis. V:
Laryngoscope (122. izdaja, 1: 158–61).
Rosenthal, L. H., Benninger, M. S., Deep, R. H. (2007). Vocal fold immobility: a
longitudinal analysis of etiology over 20 years. Laryngoscope, 117, 1864–70.
Pridobljeno s:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MLG.0b013e3180de4d49/full.
112
Rubin, A., Sataloff, R. (2007). Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngologic
clinics of north America, 40, 1109–31. Pridobljeno s:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17765698.
Rukholm, G., Farrokhyar, F., Reid, D. (2012). Vocal fold paralysis post patent ductus
arteriosus ligation surgery: risks and co-morbidities. V: International journal of
Pediatric otorhinolaryngology (76: 1637–41). Philadelphia, USA.
Singh, P. M., Borle, A., Trikha, A. (2013). Post-operative unmasked bilateral vocal
cord palsy attributed to pre-operative radiotherapy. V: Journal of Anaesthesiology
Clinical Pharmacol (29. izdaja: 2: 272–4). Dostopno na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3713691/.
Smith, M.E., Roy, N., Stoddard, K.. (2008). Ansa-RLN reinnervation for unilateral
vocal fold paralysis in adolescents and young adults. V: International journal of
pediatric otorhinolaryngology (72: 1311–6). Philadelphia, USA.
Sulica, L., Blitzer, A. (2006). Vocal fold paralysis. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin
Heidelberg.
Vachha, B., Cunnane, M., Mallur, P., Moonis, G. (2013). Losing your voice: etiologies
and imaging features of vocal fold paralysis. Journal of Clinical Imaging Science,
3:15. Pridobljeno s: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690671/.
Vats, A., Worley, G.A., De Bruyn, R., Porter, H., Albert, D.M., Bailey, C.M. (2004).
Laryngeal ultrasound to asses vocal fold paralysis in children. V: The Journal of
Laryngology & Otology (str. 118: 429–31). London, Department of Paediatric
Otolaryngology.
Zakaira, H., Al Awad, N., Al Kreedes, A., Al-Mulhim, A., Al-Sharway, M., Maha Abdul,
H., et al. (2011). Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Medical Journal,
26 suppl 1: 34–8. Pridobljeno s:
http://www.omjournal.org/images/59_m_deatials_pdf_.pdf.
113
Zeitels, S.M., Mauri, M., Dailey, S.H. (2003). Medialization laryngoplasty with Gore-
Tex for voice restoration secondary to glottal incompetence: indications and
observations. V: The annals of otology, rhinology and laryngology (2. izdaja, str.
112:180-4). University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa, USA.
Zemlin. (1997).; Logemann. (1998).; Morrell. (1984).; Dobie. (1978). Basic anatomical
structures for swallowing and speech. Poglavje 3, Anatomy of Swallow. Dosegljivo
na: http//www.chuchico.edu./.
114
PRILOGE
PRILOGA 1 – ANKETNI VPRAŠALNIK
ANKETNI VPRAŠALNIK
Pozdravljeni!
Sem Kaja Polajžar, študentka magistrskega študija logopedije in surdopedagogike na
Pedagoški fakulteti v Ljubljani. Za izdelavo magistrske naloge pod mentorstvom prof.
dr. Irene Hočevar Boltežar sem si izbrala proučevanje pareze in paralize glasilk ter
vpliv logopedske terapije na izboljšanje klinične slike pacientov.
Pred Vami je anketni vprašalnik, s katerim želim pridobiti informacije o Vaših težavah,
poteku zdravljenja in izvajanju morebitne logopedske terapije. V veliko pomoč mi bo,
če si vzamete nekaj minut časa in rešite vprašalnik.
Ker bi rada ugotovila tudi vzroke za nastanek okvare glasilk in najbolj uspešen način
zdravljenja, vas prosim za dovoljenje za vpogled v vašo zdravstveno dokumentacijo v
Centru za motnje glasu, govora in požiranja Klinike za ORL in CFK. Pridobljene
podatke bom vodila pod šifro v skladu s pravilniki o varovanju osebnih podatkov in jih
uporabila samo pri pisanju magistrske naloge. Če mi vpogled dovolite, prosim,
napišite vaše ime in priimek na koncu vprašalnika in se podpišite. Hvaležna bom
sicer tudi samo za vrnjeni vprašalnik brez dovoljenja za vpogled v medicinsko
dokumentacijo, saj mi bo omogočil izvedbo magistrske naloge.
Iskrena hvala!
STAROST: _______ let
SPOL: 1 – moški 2 – ženska
115
MESEC IN LETO NASTANKA SLABŠE GIBLJIVOSTI GLASILKE: ______________
KAKO BI OCENILI SVOJE TEŽAVE OB NASTANKU OKVARE GIBLJIVOSTI GLASILKE:
Glasovne težave: 0 jih ni bilo 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
Težave pri požiranju: 0 jih ni bilo 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
Težave z dihanjem: 0 jih ni bilo 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
KATERE TEŽAVE SO BILE NAJBOLJ MOTEČE: 0 nisem imel-a težav 1
glasovne težave 2 težave pri požiranju 3 težave pri dihanju
KOLIKO ČASA STE IMELI TE TEŽAVE: 1 manj kot 6 mesecev 2 6 do 12
mesecev
3 imam še vedno
ALI STE BILI MED ZDRAVLJENJEM OPERIRANI NA GLASILKAH: 0 ne 1 da,
injiciranje lastne maščobe v glasilki 2 da, druga operacija:
_____________________________________
KAKO BI OCENILI SVOJE TEŽAVE DANES:
Glasovne težave: 0 jih ni 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
Težave pri požiranju: 0 jih ni 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
Težave z dihanjem: 0 jih ni 1 blage težave 2 zmerno hude težave 3 zelo
hude težave
KATERE TEŽAVE SO TRENUTNO NAJBOLJ MOTEČE:
116
0 nimam težav 1 glasovne težave 2 težave pri požiranju 3 težave pri
dihanju
Za natančnejši opis trenutnih glasovnih težav prosim izpolnite še naslednja
vprašanja:
1. DEL – GLASOVNE TEŽAVE (Voice handicap index – VHI-10)
Pred vami so stavki, ki jih uporabljamo, kadar poskušamo opisati svoj glas ali
vpliv kvalitete glasu na življenje. Obkrožite odgovor (številko), ki označuje,
kako pogosto se tudi vam dogaja v stavku opisana trditev.
0 = nikoli;; 1 = skoraj nikoli;; 2 = včasih;; 3 = skoraj vedno;; 4 = vedno.
1. Zaradi mojega glasu me ljudje težko slišijo. 0 1 2 3 4
2. Pri govoru mi zmanjkuje zraka . 0 1 2 3 4
3. Drugi me težko razumejo v hrupnem prostoru. 0 1 2 3 4
4. Zven mojega glasu se spreminja preko dneva. 0 1 2 3 4
5. Ostali člani družine me težko slišijo, če jih kličem skozi več prostorov.
0 1 2 3 4
6. Telefon uporabljam manj, kot bi si res želel. 0 1 2 3 4
7. Zaradi svojega glasu sem pri govorjenju napet, nesproščen. 0 1
2 3 4
8. Izogibam se skupinam ljudi prav zaradi svojega glasu. 0 1 2 3
4
9. Zdi se mi, da moj glas vznemirja druge ljudi. 0 1 2 3 4
117
10. Ljudje me sprašujejo »Kaj je narobe s tvojim glasom?«. 0 1 2
3 4
2. DEL – TEŽAVE PRI POŽIRANJU, PITJU, DIHANJU
Obkrožite odgovor (številko), ki označuje, kako pogosto se tudi vam dogaja v
stavku opisana trditev.
0 = nikoli;; 1 = skoraj nikoli;; 2 = včasih;; 3 = skoraj vedno;; 4 = vedno.
1. Med požiranjem opazim, da se mi hrana ali tekočina zaletavata. 0 1
2 3 4
2. Po uživanju hrane ali pijače kašljam ali se celo davim. 0 1 2 3 4
3. Med pitjem opazim, da mi tekočina zaide v nos. 0 1 2 3 4
4. Med požiranjem imam občutek, da se je hrana zaustavila nekje v vratu in
ob tem občutim bolečino. 0 1 2 3 4
5. Po uživanju hrane imam spremenjen glas. 0 1 2 3 4
6. Pri hranjenju potrebujem veliko časa. 0 1 2 3 4
7. Med hranjenjem imam občutek, da hrana potuje po napačni poti. 0 1
2 3 4
8. Pri hoji po ravnem opazim močno zadihanost, kljub temu da telesni
napor ni velik. 0 1 2 3 4
9. Pri hoji navkreber opazim pretirano zadihanost. 0 1 2 3 4
10. V življenju sem prebolel/a veliko respiratornih okužb. 0 1 2 3 4
118
3. DEL – LOGOPEDSKO ZDRAVLJENJE 1. V času zdravljenja okvare gibljivosti glasilke, sem obiskoval tudi
logopeda.
DA NE
Na spodnja vprašanja odgovarjajte le v primeru, da ste na prvo vprašanje
odgovorili z odgovorom »da«.
2. Koliko časa ste obiskovali logopedske obravnave? -_____________________
3. Kako pogosto ste imeli logopedske obravnave (kolikokrat tedensko/mesečno/idr.)?
4. Glasovne vaje, ki mi jih je pokazal logoped, sem izvajal tudi doma.
NIKOLI REDKO VČASIH POGOSTOKRAT
REDNO
Ime in priimek:___________________________________
Dovoljujem uporabo podatkov iz moje medicinske dokumentacije Centra za motnje
glasu, govora in požiranja za raziskavo v okviru magistrske naloge.
Podpis:__________________
Hvala za vaše sodelovanje!
119
PRILOGA 2 – PROTOKOL ZA ZAJEM PODATKOV IZ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE
PROTOKOL ZA ZAJEM PODATKOV IZ ZDRAVSTVENIH KARTOTEK
A Številka foniatričnega kartona
B Šifra (zaporedna številka)_________
C Starost_________
D Spol 1 moški 2 ženska
E Poklic 0 brez glasovne obremenitve 1 z zmerno glasovno obremenitvijo 2 z močno glasovno obremenitvijo
F Spremljajoče bolezni 0 nima 1 ima
G Respiratorne spremljajoče bolezni 0 ne 1 da
H Gastroenterološke bolezni 0 ne 1 da
I Nevrološke bolezni 0 ne 1 da______________________
J Dolžina težav pred obiskom ORL: _________mesecev
K Vodilna težava 1 glasovne težave 2 težave pri požiranju 3 težave pri dihanju
L Težave pri fonaciji 0 nima 1 ima
M Katere glasovne težave navaja : 1 hripavost 2 glasovna utrudljivost 3 šibek glas
N Težave pri požiranju 0 nima 1 ima
O Katere težave pri požiranju navaja 1 zaletavanje in kašelj pri pitju 2 zaletavanje in kašelj pri pitju in formirani hrani 3 zatikanje hrane
P Težave pri dihanju 0 nima 1 ima
Q Katere težave pri dihanju navaja 1 večja zadihanost pri večjem telesnem naporu (npr. tek) 2 večja zadihanost pri manjšem telesnem naporu (npr hoja po stopnicah) 3 zadihanost v mirovanju
R Uporabljeni diagnostični postopki: 0 noben dodatni postopek 1 UZ vratu in ščitnice 2 rtg prsnega koša, požiralnika, UZ vratu 3 CT vratu
S Ugotovljen vzrok težavam 0 ne 1 da
T Vzrok nastanka okvare RNL 0 neznana 1 okužba 2 operacija na ščitnici 3
120
operacija na vratnih žilah 4 operacija na vratni hrbtenici 5 operacija na srcu in velikih žilah 6 intubacija 7 drugo………………………………….
U Sočasna okvara SNL 0 ne 1 da 2 sočasna okvara vagusa
V Zdravljenje okvare RLN 0 ne 1 da ____________________
W Medikamentozna terapija 0 ne 1 da___________________
X Kirurška terapija 0 ne 1 da medializacija z injiciranjem 2 tireoplastika
Y Logopedska terapija 0 ne 1 da
Z Vrsta logopedske terapije 1 manualna manipulacija 2 vaje za močnejšo addukcijo
3 drugo________________________
AA Dolžina trajanja logopedske terapija ________________ mesecev
AB Čas do izboljšanja težav _________________ mesecev
AC Izvid zadnjega logopedskega pregleda 0 brez glasovnih težav 1 manjše glasovne težave 2 ni uspeha zdravljenja
AD Sodelovanje kliničnega psihologa v zdravljenju 0 ne 1 da
AE Hripavost 0 ni 1 blaga 2 opazna
AF Glasovna utrudljivost 0 ni 1 blaga 2 opazna
AG Šibek glas 0 ni 1 blaga motnja 2 opazna motnja
AH Zaletavanje pri pitju 0 ni 1 blaga motnja 2 opazna motnja
AI Težave z dihanjem 0 ni 1 blaga motnja 2 opazna motnja
AJ Izvid zadnjega foniatričnega pregleda 0 normalna gibljivost glasilk 1 nenormalna gibljivost glasilk s popolno zaporo glotisa 2 nenormalna gibljivost glasilk s nepopolno zaporo glotisa
AK Izvid morebitne akustične analize glasu pred obravnavo: AL F0______ AM Jitter % ______ AN Shimmer % ______ AO SPI_________ AP Fonacijski čas______ AQ Izvid morebitne akustične analize glasu pred obravnavo: AR F0______ AS Jitter % ______ AT Shimmer % ______
121
AU SPI_________ AV Fonacijski čas________