vous devez prendre en charge pour l’interrogatoire ne ... cas clinique amygdalectomie.pdf ·...
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•
Vous
devez
prendre
en charge pour amygdalectomie
réglée
un enfant de 3,5 ans
présentant un syndrome d’apnée
du sommeil
modéré.
•
L’interrogatoire ne retrouve
aucun
antécédent
personnel ou familial particulier.
•
L’examen clinique
ne retrouve
pas non plus de
particularité.
•
Par contre, les parents précisent que
l’enfant
présente un ronflement
nocturne.
1. Quel
bilan
préopératoire
allez-vous
prescrire
?
2. Sur quels
critères
autoriserez-vous
ou
non
d’effectuer cet
acte
en ambulatoire
?
3. Le jour de l’intervention
chirurgicale, l’enfant
est
programmé pour être
opéré
à
9 h 00 du matin.
Décrivez la prise en charge anesthésique
pré
et per-
opératoire de l’enfant.
4. A la 4e
heure
postopératoire, vous
êtes
contacté
par
le chirurgien ORL, qui vous
informe
qu’il
va
falloir
reprendre d’urgence
l’enfant
en raison d’une
hémorragie au niveau
des loges amygdaliennes.
Décrivez la prise en charge anesthésique, en
particulier l’induction
pour cet
enfant.
•
L’évaluation
du risque
hémorragique
repose sur
un interrogatoire recherchant
des ATCD personnels/familiaux, et sur
un examen
clinique
recherchant
une
symptomatologie
hémorragique [Accord fort]
•
En cas
d’ATCD
d’hémorragie
ou
si
l’évaluation
préop. n’est
pas fiable
(ex: enfant < 3 ans), un bilan
d’hémostase
doit
être
réalisé
[Accord fort]•
Un bilan
toujours
anormal
après contrôle
doit
être
discuté
avec un
"hémostasien" pour décider
ou
non d’une
étude
plus approfondie [Accord fort]
•
TCA et NF plaquettaire
sont
les plus utiles
[Accord fort]•
Chez l’enfant
> 3 ans, si
l’évaluation
clinique
préop. ne dépiste
pas
de risque
hémorragique, le bilan
d’hémostase
systématique
ne s’impose
pas [Accord fort]
Q 1.2 Quel bilan préopératoire proposer ?
•
En l'absence
de critères
de gravité, le SAOS ne modifie habituellement
pas la prise en charge [Accord fort]
•
Les formes
graves de SAOS
nécessitent une évaluation préop. du retentissement cardio-pulmonaire
justifient une surveillance postop. d’au moins 24 heures en SSPI ou surveillance continue [Accord fort]
Q 1.5 Quelles sont les conséquences du SAOS sur la prise en charge anesthésique des patients ?
> 92
< 80
0-1
2-4
5-9
> 10
Aucune
SAOS léger
SAOS modéré
SAOS grave
SpO2
nadir
Index apnée-
hypopnée (/h)
Gravité du
SAOS
McGill Oximetry Scoring (MOS)
0
0
<
3
> 3
SpO2 <80%
0
<
3
>3
>3
SpO2 <85%
<3
>3
>3
>3
Normal
SAOS léger
SAOS modéré
SAOS grave
1
2
3
4
SpO2 <90%Scores
Nombre d’épisodes
de désaturation nocturnes
Gravité du
SAOS
MOS
39.9*40.0*59.2*20*
13.311.480.9
9
12.68.6
83.25
4.12.4
89.63
Index Apnée-Hypopnée
(n/h)Index de désaturation
(n/h)
SpO2 la plus basse
(%)Intervention thérapeutique
majeure
pour obstruction respiratoire
(%)
4321
Score oxymétrique(MOS)
0 20 40 60 80
%
Clin/MOS1PSG/MOS1
MOS2MOS3MOS4
Tout type d'événements respiratoiresEvénements respiratories mineursEvénements respiratoires majeurs
Age < 3 ansSAOS sévère
sur
la PSG
Retentissement
cardiaque
du SAOS (ex: HVD)Retard de croissanceObésitéPrématuritéInfection respiratoire
récente
Dysmorphie
craniofacialeDésordre
neuromusculaire
Facteurs de risque
de complications
respiratoires postopératoires
1.
Quel
bilan
préopératoire
allez-vous
prescrire
?
2. Sur quels
critères
autoriserez-vous
ou
non
d’effectuer cet
acte
en ambulatoire
?
3. Le jour de l’intervention
chirurgicale, l’enfant
est
programmé
pour être
opéré
à
9 h 00 du matin. Décrivez
la prise en charge anesthésique
pré
et per-opératoire
de l’enfant.
4. A la 4e
heure
postopératoire, vous
êtes
contacté
par le
chirurgien
ORL, qui vous
informe
qu’il
va
falloir
reprendre d’urgence
l’enfant
en raison d’une
hémorragie
au niveau
des
loges amygdaliennes. Décrivez
la prise en charge anesthésique, en particulier
l’induction
pour cet
enfant.
• L’amygdalectomie
ambulatoire
est
possible [Accord fort]
chez l'enfant > 3 ans
en l’absence
de comorbidité majorant le risque
d’anomalie de l’hémostase
de syndrome d’apnée du sommeil grave
si les critères habituels de proximité et d’entouragefamilial sont satisfaits
sous réserve d’un consensus entre chirurgien, anesthésiste et parents
• L’intervention
doit
être
réalisée
le plus tôt
possible dans
la
matinée
afin
de permettre
la sortie après une
surveillance postop. de 6 heures
[Accord fort]
• La gestion
anesthésique
doit
privilégier
la prévention
des NVPO,
et l’anticipation
perop. de l’analgésie
postop. [Accord fort]
• Le relais
antalgique
oral doit
débuté
avant
la sortie
[Accord fort]
• Il est
recommandé
de remettre
aux parents un document avec les
coordonnées
de la personne
à
contacter
si
besoin, et l’ordonnance d’antalgiques
de sortie [Accord fort]
• Un suivi
téléphonique
à
domicile à
H24 est
souhaitable
car il
améliore
la prise en charge [Accord fort]
1.
Quel
bilan
préopératoire
allez-vous
prescrire
?
2. Sur quels
critères
autoriserez-vous
ou
non d’effectuer
cet
acte
en ambulatoire
?
3. Le jour de l’intervention
chirurgicale, l’enfant
est
programmé pour être
opéré
à
9 h 00 du matin.
Décrivez la prise en charge anesthésique
pré
et per-
opératoire de l’enfant.
4. A la 4e
heure
postopératoire, vous
êtes
contacté
par le
chirurgien
ORL, qui vous
informe
qu’il
va
falloir
reprendre d’urgence
l’enfant
en raison d’une
hémorragie
au niveau
des
loges amygdaliennes. Décrivez
la prise en charge anesthésique, en particulier
l’induction
pour cet
enfant.
Q 2.1 Quelle
doit
être
la prise en charge
anesthésique ?
•
Les règles
habituelles
de jeûne
s’appliquent
(Grade C)
•
A l’exception
des syndromes obstructifs
graves, une prémédication
anxiolytique
est
utile (Grade C)
•
La surveillance perop. repose sur
un monitorage
conforme
aux recommandations
de la SFAR [Accord fort]
•
L’AG pour amygdalectomie
doit
assurer une
composante hypnotique
suffisante
pour éviter
la mémorisation
et assurer
une
analgésie
efficace
[Accord fort]
• L’induction
par inhalation est
la plus fréquente
mais
l’induction
IV est
parfois
préférée
chez les grands
enfants
ou
en cas
de SAS sévère
[Accord fort]
• L’entretien
de l’anesthésie
repose le plus souvent
sur
une
association AVH -
morphinique
[Accord fort]
• L’antibioprophylaxie
n’a
pas démontré
son intérêt
et ne s’impose
donc
pas systématiquement
[Accord fort]
• L’injection
perop. de dexamethasone
est
recommandée
car elle
réduit
l’incidence
des NVPO et le délai
avant
reprise alimentaire
(Grade B)
• Les apports
hydroélectrolytiques
perop. reposent
sur
:
un soluté isotonique en sel
pouvant contenir une faible concentration de glucose
perfusé à un débit suivant la règle des 4-2-1 [Accord fort]
• L’utilisation
d’un dispositif
médical
de contrôle
du débit
de
perfusion est
recommandée
[Accord fort]
•
L'amygdalectomie
chez l’enfant
requiert
une
AG avec protection des voies
aériennes
[Accord fort]
•
Le contrôle
optimal des voies
aériennes
est
assuré
par une sonde
d’intubation
à
ballonnet
[Accord fort]
•
L’extubation
est
réalisée
au réveil
complet
de l’enfant, déterminé
par l’ouverture
des yeux
à
la demande
[Accord fort]
Q 2.1 : Quelles sont les modalités de contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie ?
En cas de survenue d’une obstruction des voies aériennes à l’induction,
quelle prise en charge proposez vous ?
Lutte contre l’obstruction des VAS peranesthésique chez l’enfant SAOS
1. FiO2 100%
2. PEEP
3. Chin lift
4. Jaw thrust
5. Décubitus
latéral
6. Ventilation manuelle
si
↓
SpO2 < 95%
7. Intubation trachéale
Elévation du
menton
Luxation de
la machoire
• 13 enfants
atteints
de SAOS (4.0±2.2 ans) • 24 "age-matched" contrôles
(5.8 ±4.0 ans)
• Index d’apnée
moyen: 29.4 ±18/h
46 enfants (16 filles) avec index d’apnée/hypopnée
> 1/h
et/ou SpO2 nocturne >
3 épisodes
<92% (~ MOS 2)
• Age/SaO2 nadir corrélés
au besoin en morphine
• 4 enfants
avec nadir
SaO2 de 70±13%: aucun besoin
d’analgésie
postop
!
1.
Quel
bilan
préopératoire
allez-vous
prescrire
?
2. Sur quels
critères
autoriserez-vous
ou
non d’effectuer
cet
acte
en ambulatoire
?
3. Le jour de l’intervention
chirurgicale, l’enfant
est
programmé
pour être
opéré
à
9 h 00 du matin. Décrivez
la prise en charge anesthésique
pré
et per-opératoire
de l’enfant.
4. A la 4e
heure
postopératoire, vous
êtes
contacté
par
le chirurgien ORL, qui vous
informe
qu’il
va
falloir
reprendre d’urgence
l’enfant
en raison d’une
hémorragie au niveau
des loges amygdaliennes.
Décrivez la prise en charge anesthésique, en
particulier l’induction
pour cet
enfant.
Q 4.1 : Quelles sont les principales complications postopératoires ?
•
Hémorragie postop. : 0,5 à
3 % des patients (Grade B)
•
80% des hémorragies 1aires
avant
H6 (Grade B)
•
Hémorragies 1aires
~ 25 % de reprise (Grade C)
•
Les patients repris pour hémostase
sont
à
estomac
plein
et justifient une
séquence
rapide
[Accord fort]