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Vortrag

Thema: „Leistungen der Pflegeversicherung“

AOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg1

Thema: „Leistungen der Pflegeversicherung“

Stand 01.01.2013Referentin: Gerlinde Romer AOK Ulm-Biberach

... das Risiko, pflegebedürftig zu werden, kann jed en treffen ....

Einführung der Pflegeversicherung verpflichtend im

Soziale Pflegeversicherung


Jahr 1995 für alle Menschen in Deutschland

Über zwei Mio. Leistungsempfänger

Entwicklung der Zahl der Pflegebedürftigen


Situation des Pflegebedürftigen verbessern;selbstbestimmtes Leben

Pflege zu Hause, in der Familie fördern

Ziel des Gesetzes


Unterstützung durch Pflegeberatung

Qualität der Pflege soll verbessert werden

Antragstellung (rechtzeitig)

Nur der Pflegebedürftige oder ein Bevollmächtigter kann einen Antrag stellen

Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Versicherung in der gesetzlichen PflegeversicherungErfüllung der Vorversicherungszeit von mindestens 2 Jahren innerhalb der

Leistungsvoraussetzungen


Erfüllung der Vorversicherungszeit von mindestens 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlich, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrendenVerrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

BegutachtungsverfahrenBegutachtungsverfahren

Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?

MDK bei einer Begutachtung in häuslicher UmgebungAusnahme: Vollstationäre Pflege und Hospiz-Aufnahme

Wie kann ich mich auf den Besuch vom MDK vorbereite n?

Es empfiehlt sich, dass Sie als Angehöriger bei der Begutachtunganwesend sind.


anwesend sind.

Unterlagen bereit halten zum Thema-Vorerkrankungen-Klinikaufenthalte und med. Rehabilitation-Heil- und Hilfsmittel-Häusliche Krankenpflege-Behandelnde Ärzte (Facharztberichte)-Vollmacht/Betreuung u. ä.-Darstellung gegenüber dem MDK wie bereits Unterstützt erfolgt

Hilfebedarf – Verrichtungen des täglichen Lebens

Körperpflege Beweglichkeit/Mobilität

Ernähung Hauswirtschaft-liche Versorgung

� Waschen� Duschen� Baden

� Aufstehen und� Zu- Bett-Gehen

An- und

� Mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme

� Einkaufen� Kochen� Reinigen der


� Baden� Zahnpflege� Kämmen� Rasieren� Darm- und

Blasenent-leerung

An- und Auskleiden

� Gehen, StehenTreppensteigen

� Betreten der Wohnung

oder Aufnahmeder Nahrung

� Reinigen der Wohnung

� Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung

� Beheizen

Zeitkorridore (Beispiele)

Körperpflege

Ganzkörperwäsche 20 – 25 Minuten

Duschen 15 – 20 Minuten

Zahnpflege 5 Minuten

Ernährung

Mundgerechte Zubereitung 3 – 6 Minuten


Mundgerechte Zubereitung 3 – 6 Minuten

Nahrungsaufnahme 15 – 20 Minuten

Mobilität

Ankleiden 8 – 10 Minuten

Entkleiden 4 – 6 Minuten

Berücksichtigte Zeitwerte können dem MDK-Gutachten entnommen werden.

Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermitteltwird

Stufen der Pflegebedürftigkeit

Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3

Hilfebedarf aus dem Bereich Körperpflege, Mobilität, Ernährung

mehr als 45 Minuten täglich

mindestens 2 Stunden täglich

mindestens 4 Stunden täglich und nächtlicher Pflegebedarf


Hilfebedarf aus dem Bereich hauswirtschaftl. Versorgung

mehrmals pro Woche, durchschnittlich 45 Minuten täglich

mehrmals pro Woche, durchschnittlich 1 Stunde täglich

mehrmals pro Woche, durchschnittlich 1 Stunde täglich

GESAMT mindestens 1,5 Stunden

mindestens 3 Stunden

mindestens 5 Stunden

Pflegeleistungen

Pflegegeld:Pflege wird von Privatpersonen erbracht

Pflegesachleistung:Pflegeleistungen werden von einem anerkannten Pflegedienst erbracht

Kombinationsleistung:Pflege wird teilweise vom Pflegedienst erbracht und teilweise von Privatpersonen


Teilstationäre Pflege/Tagespflege und Nachtpflege:Pflege wird tagsüber in einer anerkannten Pflegeeinrichtung erbracht

Vollstationäre Pflege:Wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, besteht ein Anspruchauf vollstationäre Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim

Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behinder tenhilfeKosten in Höhe von 10 % des Heimentgelts max. 256 Euro monatlich werdenübernommen

Leistungshöhe

Pflegestufen Pflegegeld Pflegesachleistung Tagespflege VollstationärePflege

Pflegestufe 1 235 € 450 € 450 € 1023 €


Pflegestufe 2 440 € 1100 € 1100 € 1279 €

Pflegestufe 3 700 € 1550 € 1550 € 1550 €

Besonderheit bei Tagespflege

Es besteht die Möglichkeit, dass Sie den Gesamtanspruch aus Leistungenum das 1, 5–fache erhöhen, wenn Sie Leistungen der Tagespflege in Anspruch nehmen.

Kombinationsbeispiele:

Stufe Betrag AnteilHöchst-

anspruchBetrag Anteil

Höchst-anspruch

Betrag %Höchst-

anspruch

TAGESPFLEGE SACHLEISTUNG PFLEGEGELD


Stufe Betrag Anteilanspruch

Betrag Anteilanspruch

Betrag %anspruch

I 225 € 50% 450 € 450 € 100% 450 € - - -

I 450 € 100% 450 € 225 € 50% 450 € - - -

I 315 € 70% 450 € 360 € 80% 450 € - - -

I 129 € 30% 450 € - - - 235 € 100% 235 €

II 550 € 50% 1.100 € 550 € 50% 1.100 € 220 € 50% 440 €

II 330 € 30% 1.100 € 550 € 50% 1.100 € 220 € 50% 440 €

Kosten einer Pflege

Ambulante Pflege durch den Pflegedienst (Vergütung für eine Fachkraft)

Große Toilette 23,66 €Kleine Toilette 15,79 €Transfer/An-/Auskleiden 8,54 €Hilfe beim Ausscheiden 10,50 €Mobilisation, Spezielles Lagern 5,25 €Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 5,25 €


Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 5,25 €

Waschen, Bügeln, Putzen, Einkaufen 6,95 € pro angefangene ¼ StundeWegepauschale 3,40 € je Hausbesuch Sonn- und Feiertagszuschläge 2,21 € je Hausbesuch

Zu erbringende Leistungen werden in einem individue llen Pflegevertragmit dem Pflegedienst festgelegt

Zukünftig gibt es auch die Möglichkeit Zeitvolumen in Anspruch zu nehmen

Verhinderungspflege: 1550 € für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr

Kurzzeitpflege: 1550 € für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr

Pflegehilfsmittel 31 € pro Monat für zum Verbrauch bestimmte Hilfen,wie z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Krankenunterlagen etc.

Weitere Leistungen


Wohnumfeld für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes(z. B. Badumbau) bis zu 2.557 € pro Maßnahme

Leistungen zur sozialen Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen Sicherung Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung

für Unfälle in Zusammenhang mit der Pflegetätigkeit

Pflegekurse Übernahme der Kursgebühren bei Pflegekursen und individuelle Pflegeschulung in häuslicher Umgebung

Zusätzliche BetreuungsleistungenZusätzliche Betreuungsleistungen

Berechtigter Personen:Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungenoder psychischen Erkrankungen deren Alltagskompetenz erheblich oder in höheremMaße eingeschränkt ist.

Feststellung trifft der Medizinische Dienst

Höhe:


Höhe:

Grundbetrag – 100 € monatlichwenn die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist

Erhöhter Betrag – 200 € monatlichwenn die Alltagskompetenz in höherem Maße eingeschränkt ist

Auch bei Pflegestufe 0 möglich

Zweckgebundener Betrag für Betreuungsleistungen

FeststellungsverfahrenFeststellungsverfahren

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltags -kompetenz auf Dauer erheblich oder in hohem Maße eingeschränkt ist, sind folgende Schädigungen undFähigkeitsstörungen maßgebend.

1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weg lauftendenz)

2. Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situat ionen


2. Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situat ionen

3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenstä nden oderpotenziell gefährlichen Substanzen

4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in V erkennung der Situation

5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten

6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen undseelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapier esistenten



oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapier esistentenDepression oder Angststörung

8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträc htigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen g eführt haben


9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus

10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu pl anen und zu strukturieren

11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquat es Reagieren inAlltagssituationen


Alltagssituationen

12. Ausgeprägtes labiles und unkontrolliert emotio nales Verhalten

13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Ver zagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund eine r therapieresistenten Depression

Welche Leistungen werden übernommen ? Welche Leistungen werden übernommen ?

Zweckgebundener Betrag für folgende qualitätsgesicherteBetreuungsleistungen:

Tages- und Kurzzeitpflege

der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der


der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaft-lichen Versorgung handelt

oder

der nach Landesrecht anerkannten niederschwelligen Betreuungsangebote, die gefördert oder förderungsfähig sind

BesonderheitenBesonderheiten

Kostenerstattungsverfahren

Nicht verbrauchter Betrag kann in das nächste


Nicht verbrauchter Betrag kann in das nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden

Neuerungen für Demenzerkrankte Neuerungen für Demenzerkrankte ab 01.01.2013ab 01.01.2013

Leistungen für Personen in der Pflegestufe 0 deren Alltagskompetenzeingeschränkt ist:

Neben den bereits gewährten Betreuungsleistungen besteht noch ein Anspruchauf ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 120 Euro oder Pflegesachleistung In Höhe von bis zu 225 Euro.

Es besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege und Pflegehilfsmittel


Leistungen für Personen der Pflegestufe 1 und 2 der en Alltagskompetenzeingeschränkt ist:

Pflegebedürftige in Pflegestufe I bekommen künftig 305 Euro Pflegegeld(bisher 235 Euro) oder Pflegesachleistungen bis zu 665 Euro (bisher 450 Euro).

In der Pflegestufe II werden künftig ein Pflegegeld von 525 Euro (bisher 445 Euro) oder Pflegesachleistungen bis zu 1250 Euro (bisher 1100 Euro) gezahlt.

Ersatzpflege Ersatzpflege -- VerhinderungspflegeVerhinderungspflege

Wartezeit: 6 Monate

Pflegesachleistung wird parallel zur Verhinderungspflege gezahlt

Pflegegeldanspruch reduziert sich auf 50 % des zuvor gezahlten Pflegegeldes. Für den 1. Tag der Verhinderungspflege und den


letzten Tag wird Pflegegeld in voller Höhe gezahlt

Bei verwandten und verschwägerten Personen werden nur tatsächlich entstandene Kosten erstattet.

Höchstanspruch pro Kalenderjahr ist 1550 € für vier Wochen

Verhinderungspflege

Besonderheiten:

Stundenweise Verhinderungspflege ist möglich

Bei nicht verwandten Personen ist eine Kosten-


Bei nicht verwandten Personen ist eine Kosten-erstattung möglich ( Sätze für die Haushaltshilfewerden angesetzt)

Während des Urlaubs der Pflegeperson werden die Rentenversicherungsbeiträge weitergezahlt

Ersatzpflege- Kurzzeitpflege

Voraussetzungen:

Weder häusliche noch teilstationäre Pflege ist möglich

Keine Wartezeit erforderlich

Im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung


Für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einersonstigen Verhinderung der Pflegeperson

Höchstanspruch:

1550 pro Kalenderjahr für den pflegerischen Aufwand

Rentenversicherungspflicht

Voraussetzungen:

� Pflege eines Pflegebedürftigen� Keine erwerbsmäßige Pflege� Pflege in häuslicher Umgebung� Keine Beschäftigung von mehr als 30 Stunden pro Woche


� Keine Beschäftigung von mehr als 30 Stunden pro Woche neben der Pflegetätigkeit

� Keine Rente wegen Alters� Pflegetätigkeit von mindestens 14 Stunden

pro Woche je Pflegebedürftigen

( Ab 01.01.2013 werden mehrere Pflegetätigkeiten unter14 Stunden addiert)

Rentenversicherung

Pflegestufe Stunden Entgelt/Euro Beitrag/Euro Beitragssatz 18,9 %

I 14 718,67 135,82

IIII

1421

958,221437,33

181,10271,66

Ab 01.01.2013


II 21 1437,33 271,66

IIIIIIIII

142128

1078,001617,002156,00

203,74305,62407,48

Einführung einer PflegezeitEinführung einer Pflegezeit

Berufstätige Angehörige werden auf Antrag vorübergehend für die Pflege vom Arbeitgeber freigestellt

Gesetz über PflegezeitSechs Monate unbezahlte Freistellung zur Pflege von nahen Angehörigen (sog. "Pflegezeit" - in Betrieben mit mehr als 15


Angehörigen (sog. "Pflegezeit" - in Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten)

Kurzfristiger unbezahlter Freistellungsanspruch von bis zu 10 Tagen bei akut auftretender Pflegesituation

PV zahlt Zuschüsse zum KV- und Pflegeversicherungsbeitrag und Beiträge zur Arbeitslosenversicherung

PflegeberatungPflegeberatung

Ausführliche Beratung durch die Pflegekassen muss bereits schon bei der Erstantragstellung erfolgen mit dem Hinweis zur qualifizierten Pflegeberatung

Anspruch besteht schon bei der Erstantragstellung

Individualanspruch auf Pflegeberatung


Individuelles Beratungs-, Unterstützungs- und Begleitangebot durch Pflegekassen

Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten und zur Auswahl der HilfsangeboteKoordinierung aller in Betracht kommenden Hilfs- und UnterstützungsangeboteBereitstellung und Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote

Weitere Änderungen mit Einführung des PNGWeitere Änderungen mit Einführung des PNG

Einführung von einem Strafzoll bei verspäteter Leistungs-bewilligung:

Die Frist beträgt 5 Wochen nach Eingang des Antragsbzw. verkürzte Bewilligungsfristen von 1 Woche (z. B. bei KZP oder wenn eine Pflegezeit beantragt wird)


Strafzahlung bei verspäteter Leistungsbewilligung

-70 Euro pro angefangener Woche

-Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat

- Es ist kein extra Antrag notwendig

Weitere Änderungen mit Einführung des PNGWeitere Änderungen mit Einführung des PNG

Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalenZuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich, wenn sie

in ambulant betreuten Wohngruppen in gemeinsamen Wohnungenmit häuslicher pflegerischer Versorgung leben.


sie Pflegegeld oder Pflegesachleistung oder Kombinationsleistungbeziehen

in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegefachkraft tätig ist fürdie Organisation/Verwaltung/Pflege.

Gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens 3 Personen

Maßgebend sind die heimrechtlichen Vorschriften

Antragsverfahren

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung immer bei der jeweiligen Krankenkasse/Pflegekasse des Pflegebedürftigen stellen

Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch denMedizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)


Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)

Für Fragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen AOK-KundenCentern und des CompetenceCenters Pflege sehr gerne zur Verfügung

Vielen Dank

für Ihre


Aufmerksamkeit

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