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VOLUMEN XIV
HONDURAS PEDIÁTRICA
NUMERO 1 ENERO - FEBRERO - MARZO 1991
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CONSEJO EDITORIAL
DIRECTOR DR.
ARMANDO PEÑA H.
SECRETARIO DRA.
EDILTRUDYS COLINDRES
ADMINISTRADOR DR.
FRANCISCO MATAMOROS F.
REDACTORES
DR. FRANCISCO CLEAVES T.
DR. CARLOS A. JAVIER 2.
DR. CARLOS FIGUEROA L.
DR. GUILLERMO OVIEDO P.
Tegudgalpa, D. C.
Honduras, C. A.
Apartado Postal 105 C.
CONTENIDO
I. EDITORIAL La Publicación Médica basada en la Experiencia Clínica ......................................................... 4
II. ARTÍCULOS ORIGINALES Guía para estudio del niño con neumopatía crónica de difícil diagnóstico........................................... 5
Estudio Comparativo Tratamiento del Asma Bronquial en Crisis con Salbutamol o Adrenalina Subcutánea ...................... 11
III. CASOS CLÍNICOS Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto Secundario a una Descarga Eléctrica Producido por un rayo.................................................... 15
Sangrado Digestivo Masivo por Uncinariasis Presentación de dos casos clínicos ................................... 19
IV. EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA Preguntas y Respuestas................................................... 24
V. SECCIÓN INFORMATIVA........................................... 27
EDITORIAL
LA PUBLICACIÓN MEDICA BASADA EN LA EXPERIENCIA CLÍNICA
Nuevamente y en base a esfuerzos continuos vuelve a aparecer la Revista "Honduras Pediátrica" medio por el cual se pueden difundir todas las experiencias que a lo largo del tiempo vamos desarrollando los médicos y que de alguna manera contribuirán para orientar a las siguientes generaciones.
Las limitaciones económicas a las que nos vemos sometidos actualmente vienen a impedir en nuestro medio estudios en los cuales se requiere el uso de una tecnología más avanzada que a la postre le vienen a dar más validez, esas limitaciones resultan ser en ocasiones frustrantes, pero no deben impedir que se plasme o se realicen estudios en base a experiencia clínica que bien dirigidos conllevan a una buena información.
Dentro de estas experiencias clínicas la gente con mayor experiencia es la más capacitada para
Desarrollarlas, gente con la que contamos abundantemente en nuestras instituciones y que probablemente ante los problemas mencionados poco a poco han ido limitando su capacidad de entrega para llevar a cabo esa tarea de la cual es culpable el medie
A medida que van ingresando a nuestro medio profesionales capacitados, se va despertando uní euforia por la difusión de experiencias clínicas que en ocasiones por no contar con la ayuda de nuestros maestros pierden un poco de valor en la calidad y capacidad de análisis, por lo que es básico la unión de una gente con experiencia con una gente nueva lo cual a la postre exacerbará la mejoría en plasmar las abundantes experiencias clínicas con las que contamos y de esta manera se con tribu irá a una mejor formación profesional.
ARMANDO PEÑA HERNÁNDEZ
4 - REVISTA PEDIÁTRICA
ARTÍCULOS ORIGINALES
Guía para estudio del niño con neuropatía crónica de difícil diagnóstico
Dr. Lorenzo Pérez-Fernández
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES
-El problema que con mayor frecuencia confronta el Neumologo Pediatra es el del niño referido por síntomas respiratorios de larga evolución o con frecuentes recidivas, cuyo diagnóstico y tratamiento no ha sido posible fundamentar. Se trata de pacientes que, característica-mente, han sido llevados de un médico a otro y de un Hospital a otro durante meses o años. También de manera característica se encuentra que estos niños han sido tratados con múltiples antibióticos, con expectorantes o sedantes de la tos y con medicamentos antifímicos en asociaciones, dosis y lapsos que de ninguna manera corresponden a los esquemas recomendados por los comités de expertos.
El médico que trata a estos niños en su práctica privada o en los primeros niveles de atención médica, refiere a sus pacientes a las Instituciones de tercer nivel suponiendo que, en los Servicios especializados y con el empleo de sofisticados procedimientos auxiliares de laboratorio y de Gabinete se establecerá el diagnóstico, lo cual no siempre ocurre; también es cierto que el médico que labora en los hospitales de tercer nivel con frecuencia cae en la tentación de indicar un gran número de auxiliares de diagnóstico, que no necesariamente van a resolver el problema y que, por supuesto, no están exentos de riesgos, molestias y morboletalidad, además de suponer un alto costo económico, por esta razón, se plantea la necesidad de sistematizar la indicación de los procedimientos auxiliares de diagnóstico de manera razonal y académica, entendiendo por académica la conducta que "observa con rigor las normas clásicas", (1) de la cual se espera obtener un conocimiento útil, de aplicación práctica y benéfica para el niño y para el médico y de ninguna manera la indicación ociosa, de la cual se obtiene un conocimiento fútil y morboso.
Dr. Lorenzo Pérez Fernández Profesor Titular de Neumología Pediátrica jefe Depto. de Cirugía Instituto Nacional de Pediatría México, D. F.
En la literatura médicas han sido ampliamente tratadas las enfermedades que se manifiestan por síntomas respiratorios crónicos; por ejemplo: la tuberculosis pulmonar, la supuración broncopulmonar por bronquiectasia, la neumonitis intersticiales alérgicas por antígenos extrínsecos o intrínsecas, las cardiopatías con insuficiencia cardiaca derecha que cursan con bronconeumonía repetitivas, etc., sin embargo, el Neumólogo Pediatra no confronta el problema de diagnosticar y tratar una enfermedad específica, sino el problema de orientar el estudio del paciente Neurópata crónico, de la manera razonable y académica que ha sido señalada. En la literatura consultada en el año 1971 no encontramos ninguna guía para el estudio de estos casos, por esta razón elaboramos un protocolo para estudio del niño referido por síntomas respiratorios crónicos de difícil diagnóstico y tratamiento, adoptando la siguiente hipótesis de trabajo. El signo y/o síntoma principal o sobresaliente constituye la guía para selecionar el auxiliar de laboratorio o de gabinete que finalmente permitirá fundamentar el diagnóstico.
El concepto de paciente "neumópata crónico" que se adoptó en este protocolo fue definido en los siguientes términos:
"Paciente con síntontas respiratorios de evolución recidivante, con seis o más recidivas de la sintomatología respiratoria en un lapso de 12 meses".
Fueron incluidos en el protocolo únicamente los pacien-tes referidos para su estudio a nivel especializado, precisamente por dificultad para establecer el diagnóstico.
Fueron excluidos los niños "neumópatas crónicos" en los cuales el diagnóstico nosológico resultó obvio y se estableció con precisión en la primera consulta.
REVISTA PEDIÁTRICA - 5
Artículos Originales El estudio de los pacientes se inició de manera convencional con la elaboración de la historia clínica y la práctica de exámenes rutinarios de laboratorio y gabinete.
La historia clínica se elaboró investigando de manera intencionada los datos reconocidos como indicadores de las causas más frecuentes de "neumopatía crónica" en el niño, concretamente: enfermedades maternas durante el embarazo, duración de la gestación, antecedentes neonatales de hipoxia o trauma con daño neurológico, somatometría al nacimiento, ileo meconial, prolapso rectal, falta de ingestión de calostros, ablactación temprana, cuadros sugestivos de bronquioalveolitis en los primeros meses de vida, atopía personal o familiar, síntomas sugestivos de de reflujo gastroesofásico, transtorno de la deglución, broncoaspiración de alimentos, supuración bronco-pulmonar, estridor, infecciones repetidas de las vias aéreas superiores, infecciones en otros aparatos y sistemas, micosis oral o cutánea, historia familiar de neumopatía. Factores higiénicos, ambientales, dietéticos, tabaquismo pasivo, antecedentes terapéuticos y respuesta al tratamiento.
Los exámenes de laboratorio y gabinete que se practicaron de manera rutinaria al ingreso del paciente fueron los siguientes:
Radiografía simple de tórax porque es el auxiliar de diagnóstico más valioso y accesible en nuestro medio.
Radiografías de senos paranasales incluyendo la región lateral del cuello porque la asociación entre enfermedad broncopulmonar y cor pulmonale con enfermedades de las vías respiratorias altas y su obstrucción por hipertrofia de adenoides es frecuente.
Biometría hemárica por la información que ofrece sobre e estado general del paciente, la competencia de su aparate inmune, la presencia de infección aguda o crónica, di parasitosis, de enfermedad alérgica, de enfermedades neoplásicas malignas, de enfermedades de la médulc ósea y del sistema reticuloendotelial.
Coproparasitoscópicos en serie porque los siguientes parásitos intestinales desencadenan fenómenos alérgicos locales durante el tiempo pulmonar de su ciclo vital: asearías lumbricoides, uncinaria, estrongiloides, equinoco granuloso, paragonimus mexicanus.
Prueba tuberculínica con 2 unidades de PPD porque la incidencia de tuberculosis pulmonar en nuestro medio sigue siendoelevada. La intradermoreacción con varidasa, fitohemoglutinina o candidina sirve como testigo de la respuesta inmune celularyevita errores en la interpretación de los resultados.
Electrocardiograma para valorar la repercusión cardíaca que resulta de las enfermedades que afectan la función y/. o la estructura de las vías aereas y de los pulmones o bien, la eventual presencia de signos de cardiopatía primaria.
Cuando el estudio clínico y los resultados de los exámenes rutinarios de ingreso permitieron fundamentar el diagnóstico nosológico se prescribió el tratamiento específico, cuando no ocurrió así, se procedió a seleccionar el síntoma y/o signo sobresaliente orientando el estudio del paciente en función del mismo e indicando los procedimientos auxiliares de diagnóstico en orden de menor a mayor riesgo, invasión y costo. El cateterismo cardíaco con estudio hemodinámico completo y la biopsia pulmonar a cielo abierto se indicaron como último recurso en pacientes con sospecha fundada de Cardiopatía subyacente y/o daño pulmonar difuso (Fig. 1).
Artículos Originales
OBJETIVO
Señalar al médico general y al pediatra los criterios para indicación de los procedimientosauxiliares de diagnóstico que permitieron identificar las entidades nosológicas prevalentes en los niños "neumópatas crónicos" referidos a unhospi tal pediátrico general, de tercer nivel de atención médica/ en la ciudad de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Fueron analizados enretrospecto Ioscasosde "neumopatía crónica" que llenaron los criterios de inclusión y que fueron admitidos en forma consecutiva entre 1971 y 1985. Se tabularon los datos generales y los resultados del estudio clínico de ingreso.
Los casos fueron agrupados de acuerdo con el signo y/o síntoma sobresaliente. Se analizaron los criterios para indicación del procedimiento auxiliar de laboratorio o gabinete que permitió fundamentar el diagnóstico nosológico. Se enlistaron en orden de frecuencia y por grupos etarios las entidades clínicas que dieron lugar a "neumopatía crónica" de acuerdo con el diagnóstico nosológico final o definitivo.
RESULTADO
La serie consta de 250 paciente con un rango de 3 meses a 15 años, pero el mayor número de casos se encontró entre el segundo y el quinto año de vida. Se observó una predominancia no significativa en el sexo masculino (P -.0200) (Cuadro 1).
Los resultados de estudio clínico de ingreso permitieron formar 3 grupos de pacientes (Fig. 2).
CATETERISMO CARDIACO BIOPSIA PULMONAR
GRUPO I - En el cual el diagnóstico nosológico se estableció con precisión siendo la alergia respiratorio y/o hiperreactividad bronquial con infección agregada la enfermedad prevalente, seguida de enfermedades de las vías aéreas superiores, cardiopatías, tuberculosis y otras (cuadro 2).
Artículos Originales
GRUPO II - En el cual no se estableció el diagnóstico nosológico pero si se encontró un signo y/o síntoma que orientó la indicación del procedimiento auxiliar que finalmente condujo al diagnóstico. Fueron prevalentes los transtornos en el mecanismo de la deglución con broncoaspiración crónica seguidos de: obstrucción de la vía aérea, supuración broncopulmonar, afección intersticial y neumopatía e inmunodefíciencia.
CUADRO III - En el cual no fue posible establecer el diagnóstico aun después de practicar estudios hemodinámicos y biopsia pulmonar.
Los criterios para indicación de los procedimientos auxiliares de diagnóstico en función del síntoma y/o signo sobresaliente fueron los siguientes:
La sospecha fundada de transtorno de la deglución o de enfermedad de las vías digestivas con broncoaspiración crónica de alimentos estuvo dada por antecedentes de hipoxia o trauma neonatal con daño neurológico de grado variable, crisis de tos o de asfixia en el momento de la deglución, vómito frecuente, disfagia, rumiación, posición de Sandifer, radiografía de tórax sugestiva de broncoaspiración crónica. El auxiliar diagnóstico indicado en estos casos fue la serie esofagogastroduodenal que incluye los aspectos dinámicos del mecanismo de la deglución.
La sospecha fundada de obstrucción de las vías aéreas a diferentes niveles estuvo dada por: dificultad respiratoria, tiro, estridor laríngeo, espiración prolongada, estertores sibilantes, soplo "en bandera", facies adenoideas con cor pulmonale crónico, asma bronquial refractaria al tratamiento médica y radiografía de tórax con áreas de sobredistensión pulmonar y/o atelectasia localizadas. El auxiliar diagnóstico indicado en estos casos fue la rinofaringolarinoscopia,broncoscopíay/opanendoscopía.
El síndrome de supuración broncopulmonar crónica está integrada por tos, expectoración mucopurulenta, signología respiratoria y ataque al estado general. La radiografía de tórax muestra imágenes de distorsión y retracción sugestivas de destrucción pulmonar. Estos casos se abordaron inicialmente con broncoscopía que en ocasiones permitió establecer el diagnóstico y practicar el tratamiento, por ejemplo: en presencia de un cuerpo extraño alojado en vías aéreas o digestivas. En otras ocasiones se practicó el lavado, aspirado, cepillado y biopsia del área enferma, enviando el material broncoaspirado a estudios bacteriológicos y otológicos. En todoslos casos se practicó broncografía una vez resuelto el estado inflamatorio agudo, para descartar secuelas del tipo de la bronquiectasia o de la estenosis de bronquio.
La sospecha fundada de afección alveolar y/o intersticial estuvo dada por la imagen radiológica de tórax descrita
como patrón nodular, lineal o reticular, de distribución difusa, bilateral, simétrico, de bordes precisos y sin broncograma aéreo. El estudio de estos casos se inició con una historia ambiental detallada, haciendo hincapié en la cada vez más numerosa lista de antígenos que son capaces de sensibilizar a los niños. También se investigó intencionadamente el antecedente de atopía familiar y personal. Se indicaron las siguientes determinaciones: proteínas séricas totales y sus fracciones IgG, IgE, IgM, precipitinas séricas para antígenos presentes en el ambiente en el cual habita el paciente (hongos, virus, excretas de palomas, leche animal, etc.) pruebas cutáneas con antígenos sospechosos de producir la enfermedad, pruebas controladas de supresión y de reto, determinación de cloro en sudor, investigación de siderófagos en lavado bronquial. Pruebas funcionales respiratorias. En casos particularmente complejos y sin datos positivos en la historia ambiental está justificado practicar estudios hemodinámicos y biopsia pulmonar a cielo abierto.
Otras pruebas que pueden practicarse sobre todo a nivel de la especialidad de Inmunología son: la prueba de proliferación de linfocitos broncoalveolares e inhibición de la migración de los macrófagos, in vitro, en presencia del antígeno sospechoso y la cuenta linfocitaria y de inmunoglobilinas en lavado bronquial.
La sospecha fundada de inmunodeficiencia primaria se estableció en presencia de infecciones repetidas que se presentan desde los primeros meses de vida, difíciles de erradicar, que se localizan en di versos aparatos y sistemas, particularmente en el aparato respiratorio. Son niños con antecedentes quirúrgicos de adenoamigdalectomía, implantación de tubos transtimpánicos, drenaje de abcesos, diarrea crónica, candidiasis, oral o cutánea, erupciones semejantes al lupus eritema toso y a la dermatitis atópica, petequias, telangiectasias, cabello escaso e hipopigmentado. Ausencia o hipotrofía de órganos linfoides o bien hepatoesplenomegalia. Son niños con grave ataque al estado general.
En el interrogatorio intencionado es posible encontrar antecedentes de enfermedades maternas durante la gestación, prematurez, somatometría al nacimiento con valores subnormales, historia familiar de enfermedades autoinmunes, muertes precoces en la lactancia, reacción adversa a las inmunizaciones.
Los exámenes de laboratorio muestran: anemia, leucopenia, trombocitopenia. Niveles séricos subnormales de IgG, IgM, IgA o bien, marcadamente elevados de IgE.
Las radiografías de tórax muestran toda la gama de imágenes sugestivas de infección respiratoria.
Los niños con sospecha fundada de inmunod eficiencia primaria fueron referidos al Servicio de Inmunología para
8 . RFVISTA PEDIÁTRICA
Artículos Originales
valoración selectiva de inmunidad celular, humoral y defectos de fagocitosis.
Los resultados de la hipótesis de trabajo enunciados se resumen en los Cuadros 2-6.
Artículos Originales
BIBLIOGRAFÍA
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ARTÍCULOS ORIGINALES
Estudio Comparativo Tratamiento del Asma Bronquial en Crisis con Salbutamol o Adrenalina Subcutánea
Dr. Ramón H. Alvarenga*, Dra. Giída Yolanda Núñez**, Dr. Rafael Rodríguez**, Dr. Marco A. Naira**
SUMARIO
Se practicó un estudio en el Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa a un grupo de 36 niños con crisis asmática; a 15 se les administró Adrenalina S.C. y a otro grupo de 18 se les administró Salbutamol S.C, en dosis de 0.01 cc/kg. y 20 microgramos/Kilo respectivamente haciendo una valoración clínica inicial de S.V. y espirometría (VEMS) y luego valoraciones a los 5; 15;30;60;y 90 encontrándose al final de las pruebas una efectividad similar para ambos medicamentos sin encontrar diferencias significativas en cuanto a la alteración de a S.V. Y VEMS, para cada medición.
Palabras Claves: Crisis Asmática, Salbutamol y Adrelina.
INTRODUCCIÓN
El asma bronquial constituye unas de las patologías por las que más frecuentemente se consulta en los servidos de Emergencia de nuestros hospitales, por lo que constantemente se está en la búsqueda de nuevos medicamentos que permitan un tratamieto rápido, eficaz y con el menor número de efectos indeseables .
Tradicionalmente hemos tratado las crisis asmática con Adrenalina con buenos resultados y recientemente con Salbutamol por inhalación, el cual ha resultado eficaz de administrar.
Pediatra Emergencia H.M.I. Profesor Facultad de Ciencias Médicas. UNAH. Residentes 3er. año de Pediatría Hospital Materno Infantil Tegucigalpa, D. C.
Hemos recibido información de estudios efectuados en España en donde se ha utilizado el Salbutamol que es el Beta 2 Adrenérgico por la vía subcutánea con bastante éxito y al parecer, con escasos efectos indeseables y acción terapéutica sostenida, lo que nos ha motivado a compararlo con la adrenalina que es una droga ampliamente utilizada en estos pacientes por la misma vía, a fin de conocer su efectividad terapéutica, efectos indeseables, facilidad en su aplicación y manejo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudio un total de 36 casos comprendidos en dos grupos de 18 niños cada uno, en edades entre 5 y 12 años, queasistieronal servicio de urgenciasdel Hospital Materno Infantil, con una crisis asmática aguda de menos de 24 horas de evoución, que no hubiera recibido tratamiento previo con Salbutamol u otra Beta adrenérgico en las 4 horas previas a su ingreso al hospital.
A todos ellos se les efectuó historia clínica en donde constaba el tiempo de evolución, frecuencia en las crisis, medicamentos utilizados previamente; luego selesefectuó valoración del grado de dificultad respiratoria por la escala de Silverman modificado, medición de frecuencia cardiaca, tensión arterial, espirometría (V.E.M.S.), tomado con un aparato Mini Wright Peak Flow Meter, marca Clement Clarke Internatioanal Ltd. y peso.
En cada paciente se verificó una medición inicial sin medicamento y luego controlesa las 5,15,30,60 y 90 minutos después de la aplicación de Adrenalina ó Salbutamol subcutáneo.
En forma alternativa se aplicó a cada uno de ellos Salbutamol a 20 microgramos por kilo, con un máximo de
Artículos Originales
500 microgramos y adrenalina en solución al 1/1000 a la dosis de 0.01 cc/kg dosis máximo 0.03cc por la vía subcutánea.
Finalmente se efectuó un estudio estadístico para la duración del efecto de los medicamentos pruebas de correlación, varianza y R de Pearson.
RESULTADOS
De los casos estudiados el grupo con Salbutamol, 12 fueron del sexo masculino y 6 del femenino y la edad mediade 6.7 años con crisis de menos de 24 horas de evolución, con una medida de 9.7 horas.
En el grupo tratado con Adrenalina 11 fueron del sexo masculino y 8 del sexo femenino, con una edad media de 7.7 años, con crisis de menos de 24 horas, con una media de 9.5 horas.
Ninguno de los pacientes observados había recibido tratamiento previo con Beta 2 adrenérgicos en las últilmas 24 horas.
De todos los pacientes observados el 58% (21) su cuadro de asma se inició antes del año de edad.
Encontramos que el 53% de los pacientes presentaban sus crisis con intervalos de 4 a 6 meses. De los casos observados el 67% estaban clasificados con dificultad respiratoria leve y los restantes con dificultad respiratoria moderada.
En la forma de la frecuencia cardiaca los tratados con Salbutamol mostraron un incremento de la misma a los 5 minutos y luego un descenso progresivo, un análisis de correlación y varianza de r= 0.8059 p= 4.100 Ex 10-13 F ratio 18.450 que indican una fuente asociación entre el Salbutamol y el efecto encontrado (cuadro 1)
En el grupo controlado con Adrenalina notamos un incremento de la frecuencia cardiaca a los 5 minutos posteriormente un descenso progresivo hasta los 90 minutos y el análisis de correlación y varianza mostró r= 9049 p= 4.100 Ex 10-13 F ratio 18.4801o que nos indica fuerte asociación entre el medicamento y la frecuencia cardiaca observada { cuadro 1 ).
En la valoración del Silvermann modificado con Salbutamol observamos una mejoría en su cuantificación a los 25 minutos con descenso progresivo hasta los 90 minutosy laspruebas de correlacióny varianza reportaron r=84 p= 0.03500 F ratio 9.831 lo que indica fuerte asociación entre el medicamento y la disminución de la valoración de Silvermann. (cuadro 2).
En el grupo tratado con Adrenalina vemosuna disminución de Silvermann a los 15 minutos, con descenso progresivo hasta los 90 minutos y las pruebas de correlación y varianza registraron r= 0.8916 p= 0.000 Ex 00F ratio 27.591 lo que indica fuerte correlación y asociación con el medicamento, (cuadro 2 ).
En la toma de la tensión arterial tanto con Salbutamol como con Adrenalina esta permaneció dentro de los rangos normales para la edad de los niños.
En las mediciones espirométricas V.E.M.S. con Salbutamol los valores medios muestran un incremento progresivo desde los 15 minutos hasta los 90 minutos y las pruebas de correlación y varianza fueron r= 0.8398 p= 0.1099 F ratio 1-849 lo que nos indica falta de correlación entre el medicamento y el efecto observado, (cuadro 3 ).
Artículos Originales
BIBLIOGRAFÍA
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9- Goodman Gilman, las bases farmacológicas de la terapéutica 7a. ed. edt. Med. Panamericana Pag. 178-179.
10- Max Salas Alvarado, Jaime Ramírez Mayan Síndromes pediátricos, Fisiopatología, clínica y terapéutica. 3ra. edición 1987, pag. 314-331.
11- David A. Slempel and Michael Mellon: tratamiento del Asma aguda grave; clínicas pediátricas de Norte America vol. 411984 pag.873.
12- TJ.H. Clark Adult Asthma Patient Handbook 16, Churchil Livingstone 1984, pag. 18-23.
13- Clark and Godfrey Second Edition Chapman and hall 1983,pag. 301-329.
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
Secundario a una Descarga Eléctrica
Producido por un rayo
Dra. Martha Matamoros de López*, Dra. Soraya Alberto**, Dr. Aldo Voto**
I N T R O D U C C I Ó N
El Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto es una entidad reconocida en adultos y secundaria en una serie de insultos que pueden afectar el pulmón directa o indirectamente, a pesar de que el término lleva la palabra adulto, el Síndrome puede ocurrir también en la edad pediátrica (1). El Síndrome de Distress respiratorio del Adulto fue reconocido por primera vez en 1967 (2) en doce pacientes sin enfermedad pulmonar previa quienes desarrollaron disnea, taquipnea, cianosis refractaria a oxigenoterapia, disminución de la compliance pulmonar e infiltrados alveolares difusos. El cuadro clínico se presenta secundario a una serie de condiciones clínicas (ver tabla No. 1) donde los bacilos Gram Negativos aeróbicos son la causa predisponente más frecuente. (3). Todas estas condiciones clínicas pueden producir incremento de la permeabilidad alveolo capilar resultando un edema agudo de pulmón en ausencia de disfunción cardíaca (1.3) .- a pesar de la mejoría en el manejo de estos paciente con soporte ventilatorio (ventilación mecánica con peep). El 50% de los pacientes con S.D.R. A. mueren (3,4) usualmente de fracaso multiorgánico secundario a infección (4).
La injuria producida por una descarga eléctrica, específicamente por un rayo, no ha sido reportado previamente como causa de este Síndrome, sí se ha reportado el desarrollo de Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico Secundario a choque eléctrico producido por desfibrilación (5) o por una descarga eléctrica que recibió un hombre mientras realizaba un trabajo de electricidad (6). El origen del Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico en este tipo de pacientes no está claro, pero se ha atribuido a la isquemia o necrosis del Miocardio.
Cuidados Intensivos Pediatría Residente III Año Pediatría
Nosotros reportamos el caso de un paciente atendido en la Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela que fue alcanzado por un rayo y desarrolló en el curso de las siguientes horas un cuadro de Edema Agudo de Pulmón no cardiogénico. El interés de informar este caso se basa en que sería el primer reporte en la literatura médica disponible en nuestro medio de un S.D.R.A. Secundario a Lesión Pulmonar producida por un rayo.
REPORTE DEL CASO
Masculino, 11 años de edad, con historia de haber recibido descarga eléctrica producida por un rayo mientras se encontraba en el campo, descalzo, y portando un arma blanca. Fue trasladado al Hospital Regional de Danlí con alteración de la conciencia, cefalea intensa, desarrollando dificultad respiratoria progresiva, por lo que es referido a nuestro Centro 20 horas después.
Encontrando paciente con agitación sicomotriz, con glasgow 13, frío sudoroso, pálido, con Fc.l56x', FR:56x', PA; 100/70, con dificultad respiratoria severa, cianosis con F102 40%. A la exploración de ojos presenta: Hiperemia Conjuntíval Interna, visión de bultos O.D., laceración de córnea derecha, Fotofobia. Oídos: 2 puntos hemorrágicos en membrana timpánica derecha, auscultación cardíaca: rítmico regular, taquicárdico. Auscultación Pulmonar: Estertores Crepitantes Bilaterales. Piel: Quemadura lineal en hemi-abdómen superior derecho y otra de igual característica en Región Inguinal Derecha. Rx. de Tórax: Infiltrado alveolar Difuso, Cisuritis sin Cardiomegalia (índice C/T 0.5) Foto No. 1, gasometría arteria con FiO2 40%: PH: 7.35, PO2: 48.4 mmHq, PCO2:30 mmHq, HCO 3 :17.1 mg/L, índice P/F 122 (normal 300-500).
REVISTA PEDIÁTRICA - 15
Casos Clínicos
Foto No. 1
Foto No. 2
Cortocircuito (según tablas): 43% (normal hasta 15%) EKG: Normal. Enzimas Cardíacas: CPK: (no hay reactivo) no se realizó por falta de reactivoDHL 75, TGÓ :36
Losdatosclínicos,radiológicosygasométricos(Hipoxernia severa con hipocapnia) son compatibles con S.D.R.A., por lo que se procede de inmediato a intubación nasotraqueal y se inicia manejo con CPAP, diuréticos, restricción de líquidos y esteroides evolucionando en forma satisfactoria, siento extubado 36 horas después, manteniéndose gasometría arterial normal con FiO 2 ambiental, sin signología pulmonar y Rx. de tórax normal. (Foto No.2) Persiste con cefalea hemicraneana derecha, glasgow 15 evaluación neurológica norma. Evaluado por Oftalmología, quien indica manejo específico para Ulcera Corneal, reevaluado posteriormente determinándose formación de Catarata en Ojo Derecho. Fue dado de alta a los dieciocho días de hospitalización en buenas condiciones.
DISCUSIÓN
El cuadro clínico presentado reúne los criterios diagnósticos de S.D.R.A. un cuadro de Edema Agudo de Pulmón sin disfunción cardíaca que se presenta como un cuadro de falla respiratoria con Hipocapnia e Hipoxemia Severa y refractaria a la terapia con O 2 secundaria a corto circuitos pulmonares, evidenciado por alteración del índice P/F (relación entre la presión arterial de O2 y la fracción inspirada de O 2 (valor normal 300-500) o cortocircuitos mayores del 15%. Imagen radiológica de infiltrados alveolar difuso sin cardiomegalia que se presenta tras recibir una injuria (rayo).
El mecanismo por el cual la injuria eléctrica produce pulmón de choque no parece estar relacionada en este caso con un mecanismo directo al pulmón, por cuanto la entrada y salida del rayo no afectó en su trayecto el área
toráxica. Es posible que mecanismos indirectos estén relacionados con la patogénesis del S.D.R.A. en este caso, la liberación de substancias tóxicasdel tejidodañado hacia la circulación pueden ser los responsables del daño a la membrana alveolo-capilar con incremento de su permeabilidad (1) y el subsecuente desarrollo del edema de pulmón. Lossobrevi vientesauna lesión producida porrayo pueden sufrir daño a diversos sistemas, por lo que deben ser tratados como politraumatizados. El daño más inmediato y desastroso a un injuria por rayo esel paro cardíaco requiriendo una inmediata resucitación, otras alteraciones cardíacas que se ha relacionado con este tipo de daño incluyen anormalidades inespecíficas del segmento St y onda T., taquicardia, ectopia, bloqueo cardíaco y f ibrilación, ninguna de estas fueron presentadas por nuestro paciente. Las alteraciones neurológicas frecuentemente vistas incluyen pérdida de la conciencia, períodos de confusión, mismos que se presentaron en el presente caso, también han sido recortados transtomos más severos, como parálisis de miembros inferiores y arreflexia secundaria a mielitis transversa (7,8). El daño a nivel de córnea y subsecuente formación de catarata ya han sido reportados así como daño a nivel de membrana timpánica que puede presentarse como rotura del tímpano o daño al hueso temporal y por tanto al oído interno produciéndose una sordera de conducción en el primer caso o una sordera neurosensorial en el segundo (8). El paciente sobrevivió a la injuria y a las lesiones producidas por rayo; el Síndromede Distress Respiratorio del Adulto fue la más severa, que se trató exitosamente con el uso de Presión de Distención Continua y otras medidas de apoyo. El presente caso nos permitió conocer otra de las múltiples alteraciones que se presentan como consecuencia de una injuria eléctrica.
Casos Clínicos
TABLA No. 1
CONDICIONES ASOCIADAS AL S.D.R.A.
Casos Clínicos
B I B L I O G R A F Í A
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CASOS CLÍNICOS
Sangrado Digestivo Masivo por
Uncinariasis Presentación de dos casos clínicos
Dr. F. Ernesto Dala Sierra*, Dr. Francisco Cleaves* Dr. Orison Velásquez*, Dra. Martha Matamoros de López* Dr. Alex Zavala'
INTRODUCCIÓN
Los parasitismos constituyen un problema mundial de salud pública, su prevalenda se encuentra intimamente relacionadas con las condiciones sociales económicas y climatológicas de los países. La uncinariasis ha sido desde los tiempos prehistóricos una de las principales enfermedades de la humanidad de los climas cálidos y húmedos,sólo superada por la desnutrición y el paludismo en la producción de daños económicosy de miseria humana (5). Aún cuando la epidemiología de éstas tres importante enfermedades es distinta frecuentemente se encuentran asociadas a una misma población haciendo la vida precaria y a veces insostenible. Una vez que el hombre adquiere la uncinariasis, la familia, la comunidad y la población habituadas a carecer de un sistema sanitario para la eliminación de las excretas favorecen la vida de las uncinarias tanto dentro como fuera del hombre. El conocimiento de la etiología de las infecciones por uncinarias, conjuntamente con su epidemiología ha permitido desarrollar programas de salud públilca enfocados hacia su control efectivo.
En 1947 Stoll estimó que aproximadamente una cuarta parte de la población mundial sufría de infecciones por uncinarias, veinte años después Stoll consideraba que a excepción de la región sur de los Estados Unidos de América era muy poco el progreso alcanzado cuando se hablaba de erradicación de la enfermedad (5).
En nuestro país existen las mismas condiciones sociales, económicas y climatológicas que en otros países han generado el señalamiento de la uncinariasis como un problema importante de salud pública, sin embargo no se cuenta con una idea precisa de la magnitud del problema,
Hospital Escuela
de esta manera el presente artículo persigue dos objetivos; el primero va dirigido a llamar la atención d e que existe u n fundamento teórico consistente, para pensar que la uncinariasis constituye una enfermedad de carácter endémico cuyos efectos en la salud de la población general pueden estar siendo subestimados y el segundo objetivo es informar de la capacidad que ha demostrado la uncinariasis para ser conciderada como una causa de sangrado intestinal masivo en nuestro medio.
CASO N. 1
Paciente masculino de tres meses de edad residente en Batalla, Departamento de Gracias a Dios quien ingresó al Hospital Escuela de Tegucigalpa, D. C. (Hospital Nacional), el 23 de Septiembre de 1987, procedente del Hospital Atlántida de la Ceiba (Hospital Regional) donde permaneció durante ocho días tras acusar historia de PALIDEZ GENERALIZADA Y ASTENIA de un mes de evolución, que en los últimos ocho días previos a su ingreso se acompaño de fiebre y tos no cianotizante ni emetizante, a lo anterior tres días antes de su ingreso se asoció un SÍNDROME DIARREICO con evacuaciones en frecuencia de 3-6 al día, color negro y con estrías de sangre color rojo vivo. La hoja de remisión informaba que el paciente recibió transfunciones con sangre total en dos ocaciones por sangrado digestivo que produjo anemia severa.- Los antecedentes epidemiológicos notificaban que el paciente vivía en condiciones insalubre, en un lugar sin sistema de disposición de excretas y piso de tierra. La alimentación había sido exclusivamente a base de pecho materno.
Al examen físico se encontró un paciente mulato, pálido que lucía crónicamente enfermo, signos vitales Fc= 140 x min. FR-80x' To= 38.6 oC (rectal) peso= 6.8 kg los datos positivos más revelantes fueron: PALIDEZ
Casos Clínicos
GENERALIZADA, estertores crepitantes en ambas bases y la presencia de edema frió no doloroso con fóvea en los miembros inferiores hasta el nivel de ambas rodillas.
Los examenes iniciales informaron en el Hemograma HT=11 vol. leucocitos, plaquetas= "normales", en tanto que la radiografía de tórax presentaba un infiltrado neumónico derecho leve.- Recibió tratamiento inicial a base de ampicilina, gentamicina medidas de soporte respiratorio y transfusión con glóbulos rojos empacados.
Evolución: continuó presentando evacuaciones diarreícas con melena y sangre roja viva, se le practicó transito Gastro Intestinal en el cual fue normal, debido a la persistencia del sangrado digestivo y la disminución de Ht. de 42 a 29 vol. con diferencia de un día entre ambos, fue llevado a una laparotomía exploradora al tercer día entre ambos, fue llevado a una laparotomía exploradora al tercer día de ingreso, se exploró todo el intestino en busca de un divertículo de Mackel sangrante, sin embargo el único hallazgo fue varias adenomagalias a nivel de üeon distal de las que se tomó biopsia.
El segundo día post-operatorio reinició evacuaciones malémcas con sangre, cuyo análisis informó la presencia de 30-40 huevos de uncinaria por campo. Recibió tratamiento con mebendazol lOOmgr. v.o. bidx3días,en dos ciclos con intervalo de dos días entre ambos y tanto el SÍNDROME DIARREICO como el sangrado digestivo cedieron para el tercer día del primer ciclo.
El paciente egresó en buenas condiciones después de completar el tratamiento con antibióticos para el proceso infeccioso sobre agregado y el informe de anatomía patológica reveló la presencia de una cantidad anormal de eosinófilos en los ganglios mesentéricos.
CASO N. 2
Paciente femenino de dos años de edad procedente de Comayagua,que ingresó el 30 de Enero de 1989 al Hospital Escuela (Hospital Nacional) deTegucigalpa, D.C. después de ser referida del Hospital Santa Teresa (Hospital Regional) de Comayagua, donde permaneció durante catorce días ingresado por Síndrome Gastroentérico.
La nota de referencia informaba un hematológico inicial con Hb. 7.2 gms. % leucocitos 18.750 con N=61% y plaquetas 260.000x mm3 recibió tratamiento con ampicilina I.V. x 6 días y dos transfusiones de 200 mi. de sangre total, con lo cual su hemoglobina subió a cifras de 11 gm%, posteriormente inició un deterioro progresivo presentando sangrado digestivo alto con sangre de color rojo vivo y melena.- La vivienda del paciente contaba con alcantarillado, agua potable y piso de cemento.
Al examen físico se encontró un paciente irritable, en mal estado nutricional por la presencia de edemas fríos no dolorosos en los miembros inferiores hasta el nivel de ambas rodillas, palidez extrema, con signos vi tales: Fc=138 x' Fr=26 x' t=38.5 oC (rectal) y peso 11 kgr-, el resto de la exploración física reveló equimosis en los sitios de punción, en el fondo del ojo no se observó hemorragias retinianas.
El hemograma reportó cifras de: Ht=15vol. leucocitos 27.000 con N=80% L=20% y plaquetas 50.000, manejado como una Septicemia complicada con CID, los tiempos de coagulación fueron normales sin embargo continuó presentando deposiciones de hasta 300 mi. 3 a 4 veces al día observándose coágulos y sangre roja además de melena y vómitos hemáticos por lo que se incluyó tratamiento contra sangrado digestivo alto ( cimetidina I.V. y antiácido por sonda nasogástrica ).
Al tercer día de hospitalización se le practicó una panendoscopía alta la cual reveló esofagitis. Al día siguiente la madre reveló que un día antes de ingresar al hospital regional a la niña se le administro dos cucharaditasdeaguarrás(alcalídiluyente) con la intención de combatir las lombrices, este día y por persistir las deposiciones con grandes pérdidas de volumen sanguíneo más su aspecto tóxico infeccioso con To= 39.8 oC y aparición de flictemas de color violáceo en un miembro se les trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se modificó el esquema de antibióticos y se manejo sin sonda nasogástrica.
Continuó presentando deposiciones de 300 a 500 mi. 3-4 veces al día de los cuales eran repuestos inmediatamente, llegando a recibir hasta 2 litros de sangre en un día se le practicó una panendoscopía alta de control que reveló que las erosiones de esófago y estómago se encontraban cubirtas de fibrina sin sangrado activo.
Debido a lo anterior y la persistencia del sangrado digestivo bajo se practicó una colonoscopía al séptimo día de hospitalización, encontrando en el colon ascendente una gran cantidad de uncinarias y mayor número a nivel de la válvula ileocecal donde se observó dos ulceras sangrantes, debido al grosor del endoscopio no se pudo entrar a íleon terminal pero se observó que de este sitio provenía sangre.
Este día se inició tratamiento con mebendazol sin embargo la paciente falleció cuando se le intentaba practicar una exangui no transfusión para contrarrestar la septicemia que mantuvo asociada.
El hemocultivo reveló enterobacter sp. sensible (in vitro) a la Amikacina la cual fue incluida en su esquema antimicrobiano desde el 2do. día de ingreso.
Casos Clínicos
I) PARASITOLOGÍA:
Las uncinarias pertenecen a los nemátodos de la familia Ancylostomatidae, se caracterizan por la presencia de órganos cortantes orales que consisten en procesos semejantes a dientes en las especies del género Ancylostoma y en láminas similunares en las especies del género Necator (del latin necare= asesino ).
II) CICLO VITAL:
Las dos especies más importantes de uncinarias, el necator americano ( literalmente el asesino americano ) y la Ancylostoma duodenales tienen ciclos de vida semejantes, cada uno con dos etapas, una de vida libre y otra de vida parasítica.
El inoculo para la infección a través de la piel puede ser único y de una pequeña cantidad de larvas (12), las cuales pueden atravesar la piel a cualquier nivel por ejemplo el dorso de la mano (1) - Se ha determinado que la parte de ciclo que se lleva a cabo en el húsped, la cuál se inicia a partir de la penetración de la piel por la larva, tarda dos meses en alcanzar la etapa adulta a nivel intestinal, es en este momento ( etapa adulta ) en que la hembra inicia la succión de sangre de la pared intestinal (2,5 ).
Debido a informes de casos en los que las manifestaciones clínicas, tales como hemorragias gastrointestinales severas, se presentaron en pacientes menores de dos meses de edad, se ha planteado la posibilidad de que la infección ocurra a través de rutas alternas como la deglución y la aspiración directa de las larvas (3,8), lo que si está demostrando es la capacidad que tiene las larvas en ser transmitidas por medio de la leche materna humana (16 ). Hasta la fecha la transmición transplacentaria no ha sido comunicada y la posibilidad teórica es remota debido al tamaño de la larva (16).
III) PATOLOGÍA Y SINTOMATOLOGIA:
Durante la etapa de infestación larvaria las especies de uncinaria penetran a través de la piel y los tejidos subcutáneos hasta alcanzar la zona de los vasos capilares causando reacciones tisulares locales caracterizadas por prurito, ardor y edema (5).
Ocasionalmente la lesión puede infectarse secundariamente. Habitualmente la migración larvaria en el organismo no causa reacciones severas a menos que un gran número de ellas lo hagan simultáneamente (5).
Al invadir los capitales alveolares se producen hemorragias microscópicas que de ser muy numerosas pueden llevar a afectar la repiración. También es posible que se presente un cuadro de neumonitis alérgica aguda durante la migración (5.16).
Apesar de todo lo anterior la patología y las manifestaciones clínicas más importantes de la uncinariasis son las producidad por la presencia del parásito a nivel del tracto digestivo, por lo que resulta conveniente analizar los factores que intervienen en esta relación.
1) NUMERO DE GUSANOS:
La uncinariasis produce anemia por deficiencia de hierro, cada gusano adherido a la mucosa duodenal succiona 0.05 mi. de sangre por día, usa las proteínas del plasma como nutriente y defeca los otros componentes de la sangre, los glóbulos rojos, la hemoglobina y el hierro en el intestino de la victima. Una parte del hierro es reabsorvida pero no todo, dependiendo del tamaño de la carga de gusanos y el aporte de hierro en la dieta, la victima puede tener un balance negativo, que aventualmente resultará en una anemia por deficiencia de hierro (3,5,9,11,12,13).
2) DEFICIENCIA DE PROTEÍNAS
La combinación de una dieta pobre en proteínas, la pérdida de la proteína hemoglobina y las proteínas del plasma que la uncinaria emplea en su alimentación, resulta en una deplección délas proteínasdelaspersonascon uncinariasis severa. El edema periférico aparece cuando la concentración de proteínas totales es menor a 3-4 gm%, en el plasma (3,5). La condición nutricional de los dos casos presentados manifestadas por edemas periféricos, condujo a las pacientes a condiciones de vulnerabilidad a las infecciosas bacterianas.
Esto último puso en peligro la vida del paciente del caso N. 1 y condujo a la muerte a la niña del caso N. 2.
3) ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MUCOSA
Cuando Ashford empezó el tratamiento de sus primeros casos de uncinariasis, mejoró la calidad y cantidad de la dieta de sus pacientes, esto resultó en un empeoramiento de su condición clínica debido a la aparición de vómitos y diarrea que el describía como "intratables", en muchos casos la diarrea fue evento que condujo el desanlance fatal, desconcertado Ashford buscó la repuesta en la autopuesta en la autopsia de estos pacientes, la "degeneración y atrofia de la mucosa tanto intersticial como estomacal fue comunmente observada".
Probablemente Ashford no despejó todas sus interogantes pero su hallazgo dio base a estudios posteriores en las que se ha establecido la fisiopatología de el síndrome de mal absorción que la enfermedad genera (3,5). Estos estudios han demostrado cambios en el borde en cepillo y la lámina propia de características del Sprue tropical además de la mala absorción de grasas, vitaminas A,D- xilosa, hierro y vitamina B-12 ( 3,6,7). La subsecuente deficiencia de
Casos Clínicos
elementos necesarios en la maduración de los glóbulos rojos, nosexplica otra peculariedad que ha sido observada en la médula ósea y en los frotis de sangre periférica, cuando se han descrito cambios megaloblásticos a la anemia perniciosa, en lugar de los esperados cambios de la anemia ferropénica pura (3,7).
4) COMPORTAMIENTO DEL PARÁSITO
Debido a que la principal fuente de alimento de la uncinaria es la mucosa intestinal, una pequeña cantidad de mucosa intestinal el arrancada hacia la cápsula bucal del parásito donde es fragmentada enzimáticamente en 10 minutos o menos y es deglutida antes de que el parásito muerda la mucosa nuevamente, de esta manera el sangrado proveniente del sitio de sujección es un aspecto constante y puede ser de considerable importancia dependiendo de la cantidad de parásitos (2,10,11), esto debe ser tomado en cuenta ya que existe reportes en los que debido a la severidad de la hemorragia, se subestima el hallazgo de huevos de uncinaria en hecesy se continuó la búsqueda de otrascasas (10,15). Enlas infecciones masivas sobre todas las que ocurren en pacientes con desnutrición, el sangrado a partir de los sitios donde el parásito ha mordido la mucosa intestinal puede originarse tanto por encima como por debajo del ángulo de Treitz dando lugar a la combinación de melena más sangre rojo vivo en las heces. Si bien esto último ha sido más frecuente en niños, también ha sido informado en adultos (8,15).
5) RESPUESTAS DEL HUÉSPED:
La principal reacción de defensa humana ante la presencia de las uncinadas en la economía, ocurre en los elementos celulares cuando se suscita un incremento marcado en la cifra de eosinofilos, esta cifra aumenta proporcionalmente al tamaño del inóculot 3,12,13 ), por parte de los factores humorales se desarrolla un aumento en la titulación de IgE e IgE específico contra el parásito, hasta la fecha ninguna otra respuesta prominente a partir de linfocitos ToB ha sido descrita (12,16).
IV. DIAGNOSTICO
Las lesiones cutáneas pueden ser diferenciadas de las producidas por otros parásitos de carácter tortuoso de los túneles producidos, por supuesto integrándolo al antecedentes epidemiológicos de viajar o residir en regiones endémicas.
Las infecciones intestinales intensas pueden sospecharse por el aspecto alquitranado de las heces, el examen con el microscopio de tres muestras de heces no concentradas pueden ser suficiente para demostrar huevos en todos los casos de importancia clínica (5,8,12 ) Desde el punto de vista hematológico generalmente se encuentra eosinofilia, que asociada a una tarifa baja de hemoglobina resulta miiv suppstiva de la nresencia del Darásito (5).
Debido a que no existen cuadros clínicos específicos los antecedentes epidemiológicos constituyen la piedra angular en la que descansa el proceso diagnóstico (5,16).
V. TRATAMIENTO
Trantamiento de sostén: En todos los casos de uncinariasis con anemia marcada así como hipoproteinemia severa,es necesario fortalecer el paciente para reducir la morbimortalidad que deriva de estos dos factores debilitantes.
En algunas ocasiones la anemia requiere de transfusiones sanguineas, cuya decisión dependerá de la condición clínica particular de cada caso.
Tratamiento específico: Mucho se ha avanzado en el desarrollo de antiparasitarios efectivos libres de los efectos tóxicos de las primeras drogas empleadas, para erradicar el parásito del cuerpo humano, el tetracloroetileno que anteriormente se empleó con efectividad variable ha dado paso al Mebendazole a dosis de lOOmg. BID por tres días más recientemente el Albendazol 400 mg. en dosis única los que han demostrado una gran efectividad, prácticamente sin efectos colaterales importantes (4,14).
VI. PRONOSTICO
Puede anticiparse un resultado favorable prácticamente en todos los casos de infecciones por uncinarias en los que los gusanos son eliminados y se proporciona un buen balance nutricional al paciente (3,5).
Casos Clínicos
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EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA
PREGUNTAS
Le llevan a un niño de dos años de esas que presenta tos, fiebre y rinorrea. La historia clínica no tiene ninguna característica especial. El examen físico revela un niño enfermo, con aspecto tóxico, febril, con disnea y, a la auscultación, se observa la existencia de sonidos respiratorios disminuidos en el campo pulmonar izquierdo y estertores ocasionales en el derecho. Las radiografías posteroanterios y lateral del tórax muestran un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo. El pulmón derecho está limpio. El recuento de leucocitos es de 19.000/mm (3) con 54% polimorfonucleares. 18% callados y 28% linfocitos.
1. El niño es ingresado en el hospital. ¿Cuál de las siguientes medidas haría usted primero?
(a) Repetir el recuento leucocitario (b) Obtener un hemocultivo (c) Obtener un cultivo faríngeo (d) Obtener una radiografía de tórax (e) Programar una broncoscopia
2. ¿Qué antibiótico escogería usted?
(a) Meticilina (b) Ampicilina (c) Gentamicina (d) Penicilina G o V (e) Tetraciclina
3. El niño mejora a las 24 horas, y es dado de alta a los tres días. El niño se encuentra bien durante dos semanas y a los cuatro días de haber interrumpiodo el tratamiento antibiótico, comienza de nuevo con fiebre, y su tos empeora. Usted ahora haría
(a) Iniciar de nuevo el tratamiento antibiótico (b) Solicitar radiografía de tórax en inspiración y expiración (c) Realizar una broncoscopia (d) Solicitar una biopsia pulmonar (e) Solicitar recuento leucocitario y hemocultivo
4. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
(a) Déficit de alfa-anti tripsina (b) Tuberculosis (c) Cuerpo extraño en el bronquio tronco izquierdo (d) Neumonía por Pneumocistis carinii (e) Quiste pulmonar congénito
5. ¿Cual de las afirmaciones siguientes con relación a la infección por estreptococo del grupo A es cierta?
(a) La faringitis es más frecuente en lactantes (b) La infección cutánea es más frecuente que la faringitis en climas tropicales (c) La mayoría de las infecciones se producen en verano
=- J?--F¿i'.ftT-^ JíB.OJ
(d) El estadio de portador no confiere inmunidad. (e) Se producen secuelas graves en aproximadamente el 10% de los casos.
6. Todos los cuadros clínicos siguientes se pueden atribuir a infección estreptocócica. EXCEPTO
(a) Fiebre poco elevada, rinorrea acuosa transparente, y adenopatía cervical en un niño de nueve meses de edad
(b) Fiebre, dolor abdominal y amigdalitis en un niño de seis años de edad (c) Fiebre, exantema, y faringitis en un niño de 10 años de edad (d) Celulitis, linfangitis y linfadenitis en un niño de tres años de edad (e) Piodermitis bullosa en un recién nacido
7. La confirmación del diagnóstico de infección estreptocócica se basa en
(a) Historia clínica (b) Hallazgos físicos (c) Aislamiento del germen (d) Aumento en el título de antiestreptolisina O (ASO) (cuatro veces o más) (e) Datos epidemiológicos
8. ¿Cuál de los siguientes regímenes terapéuticos NO es satisfactorio para la infección estreptocócica?
(a) Eritromicina, a 40 mg/kg/día, vía oral (b) Penicilina G, 800.000 unidades, vía oral, en cuatro dosis al día, durante 10 días (c) penicilina benzatina, 1.2 millones de unidades, vía intramuscular (d) Tetraciclina, 250 mg cuatro veces al día, vía oral (si el niño tiene más de siete años) (e) Lincomicina, a 40 mg/kg/día, vía oral
RESPUESTAS
1. (b); 2. (b); 3. (b); 4. (c). Ante un niño con aspecto tóxico, el ingreso es razonable, y el hemocultivo ofrece la mejor oportunidad para el diagnóstico. La ampicilina es una droga de elección razonable, puesto que el Hemophilus influenzae no constituye una agente etiológico infrecuente en la neumonía de un niño de 2 años de edad. La recidiva, sin embargo, constituye una adevertencia de que hay alguna cosa sospechosa, y en este grupo de edad es frecuente el cuerpo extraño-así que el estudio radiológico en inspiración y expiración es necesario, (p.1075)
5. (b) los lactantes rara vez presentan faringitis, pero con frecuencia tienen secresión nasal y fiebre. La infección predomina en tiempo frío, y son raras las secuelas graves, el estado actual de inmunización de los portadores está sujeto a plémica. (p. 656).
6. (e) La piodermitis bullosa está causada por estafilococos, (pp. 657-658).
7. (c) Un aumento en el título ASO indica infección estreptococia previa, pero el cultivo faríngeo (o nasal) es más rápido, menos caro, y diagnóstico, (p. 658).
8. (d) Las tetraciclinas y sulfamidas constituyen un tratamiento inadecuado, (p. 660).
Estatutos
Federación de Asociaciones Pediátricas
de Centro América
CAPITULO I:
CONSIDERACIONES GENERALES:
ARTICULO I.
La federación de Asociaciones Pediátricas de Centro América (FAPECA) se constituye como una Entidad de carácter gremial, científica, social, apolítica, laica e integrada por las Asociaciones Pediátricas del área Centroamericana, comprendidas en el artículo dos.
ARTICULO 2.
SonmiembrosdelaFederaciónde Asociaciones Pedia tricas de Centro América:
a. Asociaciones Pediátricas de Guatemala. b. Sociedad de Pediatría de El Salvador. c. Asociación Pediátrica Hondurena. d. Sociedad Nicaragüense de Pediatría. e. Asociación Costarricense de Pediatría y
f. Sociedad Panameña de Pediatría.
CAPITULO II: DE
SUS OBJETIVOS:
ARTICULO 3.
Los objetivos de la Federación son:
a. Promover la unión Pediátrica a nivel de Centroamericano.
b. Coordinador las actividades científicas, culturales sociales y educativas de todos las Asociaciones Centroamericanas.
c. Organizar cada 2 años, los Congresos Centroamericanos de pediatría deacuerdoal siguiente orden: Guatemala;El Salvador; Honduras;Nicaragua;
Costa Rica y Panamá. Esta disposición puede alterarse de acuerdo a lo que determine la sesión de Asamblea General Extraordinaria convocada para tal efecto.
d. Promover el desarrollo de la enseñanza pediátrica, coordinando esfuerzo con las Universidades y Centro de enseñanza de los diferentes paises miembros y otros.
e. Promover eventos científicos Internacionales y participar e ellos, con la divulgación de los avances logrados en el campo pediátrico.
f. Mantener, estrechar y estimular, el acercanismo, amistad y compañerismo de todos los pediatras del área Centroamericana.
g. Propiciar, estimular y promover la publicación de material científico pediátrico, en los países miem bros, difundiéndolos entre si. Se distribuirá un boletín informativo de la federación con tiraje semestral que estara a cargo de la Junta Directiva en funciones.
h. Desarrollar programas de becas e intercambio de profesionales de la pediatría, entre lospaíses miembros y a otros paises para lograr el mejoramiento y progreso de la pediatría Centroamericana.
i. Procurar la unificación de los programas de la enseñanza pediátrica, apoyando y participando en toda acción orientada en ese sentido.
CAPITULO III
DE SU SEDE
ARTICULO 4.
Corresponderá ser sede, por un período comprendido entre la clausura de un Congreso y la clausuara del siguiente, al país anfitrión del Congreso Centroamericano correspondiente, siendo por consiguiente, de carácter rotativo.
CAPITULO IV
DÉLA ORGANIZACIÓN:
ARTICULO 5.
La Federación de Asociaciones Pediátricas de Centroamerica se integra por:
a. Asamblea General b. Consejo Directivo. c. Asociados
ARTICULO 6
La asamblea General, se ingresa por todas las Asociaciones miembros que asisten al Congreso Centroamericano correspondiente, a travéz de los representantes oficiales, contándonos con derecho a un sólo voto por Asociación, el cual lo ejercerá su Presidente o su representante, debidamente acreaditado.
ARTICULO 7 El
Consejo Directivo se conforma con:
a. Un Presidente b. Cinco Vicepresidentes c. Un Secretario d. Un Tesorero
ARTICULO 8.
El Presidente en funciones, será el Presidente de la Asociación sede del siguiente Congreso Centroamericano de Pediatría, iniciado su período, al concluir el Congreso Pediátrico Centroamericano último y por consiguiente, la Asamblea General que corresponda.
ARTICULO 9.
El Secretario y el Tesorero de la federación, será los nombrados o electos en la Junta Directiva del Presidente en funciones, correspondiendoles éste cargo a quienes funjan como tales en la Junta Directiva de la Asociación correspondiente.
ARTICULO 10.
Los cinco Vicepresidentes, serán los presidentes de las Asociaciones Pediátricas de los otros cincos países o el representante designado por la Junta Directiva respectiva, para participar en el Congreso Centroamericano que corresponda.
Los Vicepresidentes serán nombrados por cada Asociación Pediátrica, de conformodidad con el período en el cual les corresponda ejercer su cargo directivo de Presidente.
ARTICULO 11.
Se consideran socios activos de la Federación, a todos los pediatras socios; socios honorarios o adherentes, de cada Asociación.
CAPITULO V DE LAS ATRIBUCIONES:
ARTICULO 12. Son
Atribuciones de la Asamblea General:
a. Reunirse obligatoriamente, durante la realización del Congreso Centroamericano correspondiente.
b. Elegir conforme lo dispuesto en estos Estatutos, al consejo Directivo para el nuevo período.
c. Reunirse extraordinariamente, en cualquier evento Internacional al que concurran reprentantes de los Países miembros.
d. Presentar modificaciones a los Estatutos, Las que deben aprobadas por las dos terceras partes de los asistentes.
e. Conocer el informe de los miembros de las Asocia ciones Pediátricas déla Federación Centroamericana.
f. Conocer y aprobar el informe de labores y tesorería del Consejo Directivo que termina su período.
g. Conocer y aprobar el presupusto de gastos, presentado por el tesorero, para el nuevo período.
ARTICULO 13. Son
Atribuciones del Consejo Directivo:
a. Cumplir con los mandatos de la Asamblea General. b. Informar periódicamente a las Asociaciones
miembros de la Federación, de los programas y actividades de cada Asociación para su conocimiento, divulgación y participación cuando sea oportuno y factible a través del boletín informativo.
c. Conocer de la renuncia o cambios que se produzcan en la Asociaciones miembros.
d. Presentara la Asamblea General,los informesanuales de actividades y manejo de tesorería, que se hubiera efectudo durante su gestión directiva.
ARTICULO 14
Son atribuciones del Presidente:
a. Ejecutarlasdisposiciones emanadas déla Asamblea General.
b. Presedir las Asambleas Generales y del Consejo Directivo.
c. Nombrar el Secretario y Tesorero del Consejo Directivo, dentro de los integrantes, con igual cargo de su Asociación correspondiente.
d. Asistir a las sesiones ordinarias y extraordinarias del Consejo Directivo.
e. Presentarun informe anual de labores,en la Asamblea General en que le corresponda entreagar el cargo.
ARTICULO 15
Son atribuciones del Secretario:
a. Suscribir las actas de las Asambleas Generales y de Consejo Directivo.
b. Hacer las convocatorias para las sesiones ordinarias y extraordinarias.
c. Llevar los archivos de la Federación. d. Recibir y enviar la correspondencia del caso. e. Presentar un informe anual de labores, en la sesión
de clausura, del Congreso Centroamericano que corresponda.
ARTICULO 16
Son atribuciones del Tesorero:
a. Cuidar y mantener los fondos de la federación. b. Efectuar los pagos que correspondan, los que
pro viamentedeben ser autorizados porel Presidente en funciones.
c. Recaudar y depositar los fondos que se obtengan, por donaciones o servicios.
d. Presentar un estado de cuentas a la Asamblea General correspondiente.
e. Rendir el estado de cuentas, al Consejo Directivo, en sus sesiones ordinarias o cuando así se le solicite.
ARTICULO 17 Son
atribuciones de los Vi ce-Presidentes
a. Asistir a las sesiones del Consejo Directivo o de Asamblea General, cuando sean convocados para el efecto.
CAPITULO VI
DE LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
ARTICULO 18
Son derechos de los Miembros:
a. Participar a travéz de sus respectivas Asociaciones, en eldesarrollo y engrandecimiento de la Federación.
b. Recibir todo el material informativo y divulgatívo de la Federación.
c. Acreditarlosconlascredencialesqueseannecesarias, para los eventos en que deseen participar.
ARTICULO 19 SON
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
a. Asistir a las sesiones de Asamblea General, para las cuales se les convoque.
b. Cumplir con las comisiones que se les asignan. c. Elegir y ser electos para cargos y comisiones.
CAPITULO VIL
DEL PATRIOTISMO:
ARTICULO 20.
Constituye Patrimonio de la Federación aquellas donaciones que sean hechas para actividades científicas, educativas o de servicio.
CAPITULO VIH. DE LAS DISPOSICIONES GENERALES:
ARTICULO 21
REGLAMENTO INTERNO
a. Todoslosaspectosrelacíonadoscon nombramientos, elecciones, símbolos, insignias, etc. de la Federación, serán normados por la Asamblea General que va para el efecto se que convoque.
b. En caso de duda, por omisión o interpretación Estatutoria o Reglamentaria, será resuelta por Consejo Directivo para dejar normas específicas.
ARTICULO 22
MODIFICACIONES:
a. Toda modificación de los presentes Estatutos, deberá ser presentada previamente por escrito al Consejo Directivo, quien después de su análisis y consideraciones, deberá elevarlo a una Asamblea General, en la cual las resoluciones deberán elevarlo ser tomadas por el voto expreso de la mayoría absoluto de los miembros de la Federación. Estatutos de la Federación Centroamericana de Pediatría, aprobados el día 24 de Marzo de 1990 en reunión celebrada en el Hotel Ramada, Antigua Guatemala.
JUNTA DIRECTIVA DE LA FEDERACIÓN
Dr. Rolando W. Castañeda Lemus, Presidente. Dr. Manuel Soto Quiróz, Vice-Presidente. Dr. Roberto Mejía Durón, Vice-Presidente. Dr. Mario Antonio Rodríguez, Vice-Presidente. Dr. Arturo Alvarez Borga, Vice-Presidente Dr. Vicente Leonardo Flores, Secretario Dr. Estuardo Pacheco Solis, Tesorero Dr. Fredy Avendaño Avila, Více-Prcsidente Asociación Pediátrica de Guatemala.
DISCURSO
De la Presidenta de la Asociación Pediátrica Hondurena. Dra. Martha Matamoros de López.
Sres Miembros de la Asociación Pediátrica Hondurena Señor Director General del Patronato Nacional de la Infancia.
invitados Especiales:
Es para mí un verdadero honor asumir en este día la Presidenciade la Asociación Pediátrica Hondurena,porque además de constituir una honra, en asumir el compromiso de dirigir la Asociación Médica más respetada y de mejor trayectoria de nuestro país.
Estamos conscientes de que mantener el prestigio y la unidad de la Asociación no ha sido tarea fácil y que la misma conlleva una serie de sacrificios personales y de grupo que estamos dispuestos a realizar, con la seguridad de obtener los frutos que anhelan todos.
En un compromiso, porque superar la trayectoria de quienes nos han antecedido no es tarea fácil, ya que lo mismo han puesto todo su empeñoy dedicación paralograr que nuestra asociación sea lo que hoy es: Una asociación fuerte, científica, respetada y fiel cumplidora de sus estatutos, por eso, el compromiso que este día sellaremos va más allá del que adquirimos con nuestros compañeros de asociación, es más serio aún, porque es el que estamos adquiriendo con la Sociedad Hondurena, en general,y con nuestra niñez, en particular, que hoy se encuentra desprotegida y abandonada, sumida en la miseria, muñéndose de hambre, de diarrea y de neunomia, asustada por la irresponsabilidad y abandono de su padre, adolorida por la pobreza y el dolor de su madre; también con esa adolescente desorientada que atan corta edad haadquirido los compromisos de una mujer adulta, o se han dejado arrastrar por la vagancia y la drogadicción, mientras una sociedad indiferente a ellos, convulsiona preocupada por los últimos aconteceres políticos o por ponerse a la moda con las exigencias de una sociedad consumista, donde los pobres no tienen más opción que seguirse hundiendo en su
miseria y amargándose en un mundo que les niega todo.
Por esos niños, es que un día nos decidimos a luchar para lograr ocupar esta posición dentro de nuestra asociación médica, no lo hemos hecho por tratar de conseguir un sitio privilegiado dentro de la sociedad médica, ni para enriquecer nuestro curriculum, sino porque junto con el grupo de colegas que me acompañan en la Junta Directiva, estamos conscientes de la obligación quetenemos frente ala sociedad y de que aglutinados en una asociación fuerte y unida, tenemos que definir nuestro rol dentro de la Sociedad Hondurena y específicamente ante la niñez ya que de no reconocer nuestro compromiso y responsabilidad como grupo, seremos co-partícipes de su lamentable situación, como también lo seremos si no alzamos nuestra voz de protesta, si no aportamos soluciones a sus grandes problemas y si no contribuimos con nuestros conocimientos y esfuerzos a disminuir los problemas que hoy día los aquejan.
Estamos conscientes de que impactar sobre la disminuciór, de la Morbimortalidad Infantil, no es tarea, tan sólo de w. grupo, ni siquiera de un gobierno, es y debería sei responsabilidad de toda la sociedad. Asumamos pues nosotros el papel que nos corresponde en esta lucha tomemos participación directa en el desarrollo de programat tendentes a disminuir esa morbimortalidad infantil.
La asociación Pediátrica Hondurena, tiene que participa) tanto en la elaboración como en la ejecución de programa*, para la atención integral del niño, como ser el programe ampliado de inmunizaciones, el control de la enfeú
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medad diarréica aguda, control de infecciones respiratorias agudas, y control de crecimiento y desarrollo, tiene que dar apoyo y ser vocera de los programas de lactancia materna y en fin estar presente en los programas de asesoría, cuando estos atañen a la infancia y a su protección.
Es el momento, compañeros pediatras, de identificarnos con la triste y dura realidad de nuestro país. Una vez conseguida la consolidación y el status social de la Asociación Pediátrica Hondurena, no podemos ser simples espectadores, comentaristas o analistas de una situación que no es ajena a nosotros, estos son nuestros problemas, porque son los de las Sociedad Hondurena y nosotros somos parte de ella.- asumamos pues ese rol que nos corresponde como dignos y responsables.
No está demás decirlo que el papel que la Asociación Pediátrica Hondurena asumirá en los años venideros no cambiará las condiciones de pobreza de nuestro pueblo, pero sí podremos contribuir, con un grano de arena a un cambio, desarrollando programas de educación a la comunidad, colabor ando con nuestras autoridades de Salud
Pública en el desarrollo del programa de atención integral del niño, mejorando nuestra proyección hacia el resto de la comunidad médica y logrando que nuestros programas y nuestra participación en la comunidad sirvan de ejemplo a otras sociedades médicas.
La realidad de estos programas no será posible sin la participación de cada uno de ustedes, es el tiempo ya de que utilicemos el prestigio y pujanza de nuestro grupo, para obtener beneficios que reducen en el desarrollo de estos programas.
Digámosle a nuestros niños, aquí estamos! para protegerles y cuidar de sus derechos.
No quiero terminar mi intervención sin antes alabar y agradecer a nuestro Dios todopoderoso por haberme otorgado esta posición dentro de nuestro gremio e implorarle sus bendiciones, rogándole nos de sabiduría y discerni-miento para poder salir adelante en esta Empresa.
¡ Muchas Gracias !
BOLETÍN NUMERO DOS
A TODOS LOS ESTIMADOS COLEGAS Y PERSONAL PARAMEDICO
Los Asociación Pediátrica Hondurena, continúa progresando para brindarle educación médica continua, avances y lo más interesante en Pediatría, con los mejores conferencistas todos de prestigio Internacional. Prepárate del 3 al 7 de Septiembre 1991, para disfrutar al máximo éste evento, también tendremos convivios sociales, oportunidad amplia de diálogo en aspectos de la práctica diaria, en fin queremos todavía superar todos los anteriores, dándole más agilidad a las charlas magistrales y cubrir mayor número de conferencias. También estamos preparando tres Simposios de Temas Básicos en Pediatría.
Estos son nuestros Conferencistas:
DR. JULIO MENEGHELLO R. (Docencia, Pediatría Social e Investigación Pediátrica), Chile.
DR. JUAN URRUTIA (Enfermedades Diarréicas) OPS/OMS.
DR. JEHUDA BENGUIGUI ( Enfermedades Respiratorias ) OPS/OMS.
DR. CIRO DE QUADROS (Inmunizaciones) OPS/OMS.
DR. GUILLERMO GOSSET OSUNA (Epidemiólogo) OPS/OMS.
DR. ROMEO S. RODRÍGUEZ (Medicina Interna, Infectólogo, Enfermedades Diarréicas), México.
DR. ISAAC SHUBICH (Otorrinolaringologo Pediátra)zMéxicó
DR. JOSÉ DOMINGO GAMBOA MARRUFO (Medicina Interna Y Ortopedia Pediátrica), México.
DR. SAMUEL DORANTES MEZA (Hemato-Oncólogo Pediatra), México.
DR. ALBERTO VIZCAÍNO ALARCON (Cardiólogo Pediatra ), México.
DR. RAFAEL RAMOS GALVAN (Enfermedades Nutricional, Infectólogo y Docente en Pediatría), México.
Recuerda reservar del 3 al 7 de Septiembre de 1991, para que no faltes a lo más grande de la Pediatría a nivel nacional y Centroamericano.
ATENTAMENTE
