REVISION DE TEMAS

Hernia PerinealA Propsito de 1 Caso

Revisin del Tema

F. CABALLERO, MD, SCC; R. GAMARRA, I.R.

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F. CABALLERO, R. GAMARRA

decirlo, sobre algunos de ellos se presentaban grandes du-das de que realmente lo fueran (5).

Desde entonces, McGuire y McGuire en 1937, Willenskyy Kaufman en 1940, Cobb en 1941, Dixon en 1942 yMeade en el mismo ao, informaron un total de 8 casos.En 1951 Koontz aadi 1 caso ms a la casustica mun-dial, con lo que se lleg a un total de 92 casos. Hoy en daparece ser que el total de casos reportados no excede de100 pacientes (4).

Este tipo de hernia protruye a travs de defectos en losorificios del piso plvico, que est formado por el elevadordel ano y los msculos coccgeos y sus respectivas fascias(Fig.l).

Hernia peri-neal anterior

Trans Pennel

Esflnter anal

Gluteus maxLevator anl

CoccygeusLig. sacrotuberosum Hernia peri-

neal postenor

Fig. I. Corte transversal de la pelvis de una mujer dondese aprecian los puntos de salida de la hernia perineal. (Se-gn L F Watson: Hernia. 3rd. ed. C V Mosbv, Sto Luis,1948). .

ETIOLOGIA

En los animales cuadrpedos la fuerza de la prestan I\l-traabdominal se ejerce sobre los msculos de la pared ab-dominal anterior, en el elevador del ano y en los msculoshomlogos a los coccgeos del hombre que, en aquellos,tienen la funcin de mover la cola. En los seres humanos,la posicin erecta transfiere la presin sobre los msculosdel piso plvico, constituido por un diafragma que presen-ta perforaciones en algunos sitios para el paso de la uretra,la vagina y el recto, y en otras de dimetro ms pequeo,para la salida de vasos y nervios (2).

Derry (3) ha llamado la atencin al decir que el elevadordel ano es uno de los msculos del cuerpo humano quepresenta mayor variabilidad. Symington (4) demostr hacemuchos aos que la parte central del piso plvico tiene unespesor aproximado de 2 cm, y que las porciones lateralestienen en promedio un grosor de 4 cm.

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Desde hace mucho tiempo se ha credo que el orificio va-ginal es la principal causa de debilitamiento de este piso.Hoy en da se piensa que esto se contradice en el sentidode que al pasar la vagina en una forma oblicua, de abajohacia arriba y atrs, la presin intraabdominal se ejerce dearriba hacia abajo en una forma igualmente oblicua. Estaoblicuidad de la cavidad plvica hace que la presin in-traabdominal se reparta sobre la vejiga y la snfisis del pu-bis en vez de ejercerse sobre el centro del piso plvicoque, como dijimos anteriormente, es el sitio mas dbil delmismo (2).

Otro de los factores que inflluyen en la presin sobre elpiso plvico son la longitud del mesenterio tanto del intes-tino delgado como del grucso, y la fijacin del colon sig-moide. Este ltimo, al ocupar el fondo de saco deDouglas, acta, en alguna medida, como protector del pisoplvico contra la presin intraabdominaL a menos queexista lquido asctico o tumores.

En el feto, el fondo de saco de Douglas se localiza unpoco por debajo del nivel de los msculos elevadores delano. A medida que el feto va creciendo, este nivel se vaelevando, hasta llegar a la altura de la segunda o terceravrtebras sacras en la poca de la pubertad. Si por algunacircunstancia el msculo elevador del ano no ocupara laposicin anteriormente anotada, se producira un fondo desaco de Douglas profundo y pronunciado.

Por otro lado, al hacer una revisin detallada de la lite-ratura mdica, se observa que el mayor porcentaje de her-nias perineales se presenta en mujeres multparas en quie-nes existe una gran debilidad del piso plvico, como con-secuencia del trabajo de parto, la episiotoma, la instru-mentacin y la manipulacin de los tejidos. Vale la penamencionar que esta hernia tambin la presentan hombres ymujeres que no tienen ninguno de los antecedentes ante-riormente anotados. Se aprecia en una proporcin de 5mujeres por 1 hombre y es mucho ms frecuente entre los40 y los SO aos de edad.

Presentacin del caso

Se trata de una mujer de 58 aos, quien consult al Ser-vicio de Ciruga General del Hospital de Basa por presen-tar un abombamiento o masa en la regin vulvar. msexactamente en el labio mayor izquierdo de la vulva. Co-mo antecedentes personales de importancia se encontraronlos siguientes:

l. Cuatro partos atendidos todos por va vaginal.

2. Ciruga correctora de incontinencia urinaria y ligadurade trompas.

3. Histerectoma abdominal.

4. Sacrocolpopexia.

5. Herniorrafia inguinal.

El examen fsico fue completamente normal: slo se ob-servaba una masa fcilmente reductible, sobre el labio ma-yor izquierdo de la vulva, especialmente cuando la pacien-

te se encontraba en decbito (Figs. 2 y 3). Se le practiccolon por enema y trnsito intestinal, los cuales descar-taron la presencia de asas intestinales gruesas y delgadasen el saco herniario. Con todos los exmenes prequirr-gicos necesarios, la paciente fue llevada a ciruga; median-te incisin mediana infraumbilical se pudo apreciar que elcontenido del saco herniario era la vejiga y, adems, questa protrua a travs de uno de los orificios perineal es an-teriores. Por la imposibilidad de cerrar el defecto medianteafrontamiento directo de sus bordes, fue necesaria la co-locacin de una maJJa de Marlex a todo lo largo de lareflexin peritoneal, previa reduccin hacia la cavidad ab-dominal del contenido herniario. En el postoperatorio lapaciente evolucion satisfactoriamente y se le dio salidadel hospital 5 das despus de operada.

Fig. 2. Se aprecia la protrusin de la hernia a travs dellabio mayor de la vulva.

DISCUSION

Hay dos tipos de hernia perineal: anterior y posterior. Lahernia perineal anterior protruye por delante del msculotransverso del perin. Se ha dicho que este tipo de herniano ocurre en hombres, y que siempre sobresale a travsdel labio mayor de la vulva (Fig. 4), por cuya causa harecibido el nombre de hernia labial o pudenda. La herniaperineal posterior sobresale por detrs del transverso delperin. Puede emerger directamente a travs del msculoelevador del ano o entre ste y Iqs msculos coccgeos.Usualmente protruye en el espacio comprendido entre el

HERNIA PERINEAL

Fig. 3. Se aprecia claramente la hernia que protruye atravs del labio mayor izquierdo. Tambin se observa uncistocele.

recto y la tuberosidad isquitica. Se presenta tanto enhombres como en mujeres, aunque es ms frecuente enellas.

Labiomayor

Uretra

Introito vaginalSacoherniario

Fig. 4. Hernia perineal anterior. Se aprecia su descensosobre el labio mayor de la vulva.

En la localizacin anterior, el contenido del saco herniario,por lo general es intestino delgado o vejiga (Fig. 5), mien-tras que en la posterior se encuentra intestino o epipln.Ya mencionamos que este tipo de hernia no debe ser con-fundido con relajaciones y descensos del canal vaginal,que se producen con motivo de los partos repetidos. Re-cordemos que esta hernia tiene un saco verdadero y pro-truye a travs del piso plvico, mientras que aquellos notienen saco verdadero y protruyen a travs del introito va-ginal. La estrangulacin es muy rara debido a que el cuel-lo del saco es por lo general amplio y rodeado de estruc-turas elsticas.

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F. CABALLERO, R. GAMARRA

Fig. S. Hernia perineal anterior. Corte transversal en don-de se observa la relacin que tiene la parte herniada (ve-jiga) con el labio mayor de la vulva.

La clasificacin que queremos proponer es la siguiente:

A. Hernia vaginal extraperitoneal

1. Uretrocele2. Cistocele3. Rectocele

B. Hernia vaginal peritoneal

1. Anterior2. Posterior3. Lateral anterior4. Lateral posterior

C. Hernia perineal

1. Anterior2. Posterior

D. Hidrocele

Para el uretrocele, cistocele y rectocele, no es necesariopresentar su descripcin por cuanto su fisiopatologa ymorfologa son bien conocidas.

La hernia vaginal peritoneal anterior se presenta en la l-nea media del frnix vaginal anterior y su saco peritonealcomunica directamente con el saco vesicouterino. La pos-terior es tambin de la lnea media y se presenta a travsde la cara posterior del frnix vaginal, y ocurre 16 vecesms frecuentemente que la anterior. En la posterior, el sa-co peritoneal se comunica directamente con el fondo desaco de Douglas. Las hernias vaginales peritoneales late-

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mies son muy raras; entran a la vagina a travs de losfrnix laterales y se clasifican como anteriores o poste-riores dependiendo de que la apertura peritoneal sea an-terior o posterior al ligamento ancho.

Con relacin a las hernias perineales, ya se haba hecho unbreve comentario en prrafos anteriores; sin embargo, valeresaltar que, por lo general, producen masas o abultamjen-tos que son fcilmente reductibles y que por lo general noproducen sintomatologa severa. En los casos en que sevea envuelta la vejiga dentro del saco herniario, se pro-ducirn desde luego, sntomas urinarios. En la variedadposterior, la masa est a nivel del glteo mayor y, debidoa esto, se produce una gran incomodidad para el paciente,llegando incluso a ser muy difcil el poderse sentar. El sig-no fsico ms importante es la presencia de masa, que alpercutirla podr ser mate en el caso de que el contenidosea vejiga o epipln, y timpnica si el contenido es intes-tinal, y a la auscultacin de la misma podran escucharseruidos intestinales dentro de ella.

La reduccin del contenido del saco herniario puede ha-cerse ms fcilmente cuando la paciente se encuentraacostada o cuando el dedo del examinador ejerce algunapequea presin sobre ella. Cuando el contenido herniariose encuentra estrangulado, la masa se observa eritematosa,tensa, sensible o francamente dolorosa. Adems, sera ir-reductible a las maniobras normales, como cualquier otrahernia estrangulada en cualquier localizacin.

El diagnstico de hernia perineal se hace evidente al apre-ciar una masa reductible en los sitios ya descritos del labiovulvar mayor o del glteo mayor. En este punto debemosllamar la atencin del examinador, ya que siempre se deberealizar, adems, un examen bimanual rectal-vaginal paradescartar o confirmar los otros tipos de hernias propuestasen la clasificacin anterior.

Para el diagnstico diferencial se deben tener en cuentaotras patologas como abscesos del labio mayor, quistes deBartholin, hematomas de la pared vaginal producidos portrauma, lipomas, prolapso rectal y hernia sacra. Esta l-tima patologa se presenta en la misma rea del glteo ma-yor donde lo hace la hernia perineal posterior.

Continuando con nuestra clasificacin, el hidrocele es unaprotrusin del fondo de saco de Douglas, que puedepresentarse hacia la cara posterior de la vagina o entre stay el recto, con aparicin de ste en el perin.

Tratamiento quirrgico

La nica forma de corregir las hernias perineales es qui-rrgicamente, mediante la va de acceso abdominal, peri-neal o combinada. Es preferible optar por el acceso ab-dominal ya que el cierre se puede hacer en mejores con-diciones, debido a que hay una visin ms amplia delcampo operatorio y el saco herniario es ms fcilmentereducible hacia la cavidad abdominal. Es la va obligatoriapara las hernias estranguladas.

Cuando se va a utilizar esta va, el paciente debe ser co-locado en posicin de Trendelemburg; se entra medianteuna incisin mediana que vaya desde la snfisis del pubishasta la parte inferior del ombligo. Una vez en la cavidadabdominal, se deben liberar todas las adherencias existen-tes as como el saco herniario a fin de reducirlo hacia lacavidad abdominal para resecarlo.

Posteriormente, se deben aplicar pinzas sobre los bordesdel defecto herniario. Esto permitir ejercer traccin haciaarriba, lo que har ms fcil la colocacin de unos pocospuntos de sutura no absorbible, en los casos en que el de-fecto herniario fuera pequeo o, de lo contrario, la colo-cacin de una malla para cerrar defectos ms grandes.

Por la va perineal se llega, desde luego, ms directamenteal saco herniario y hay una visin mucho ms fcil de s-te, que deber ser liberado cuidadosamente, abrirlo y,posteriormente, disecar su contenido para introducirlo enla cavidad abdominal. Despus de la reduccin, el orificioque queda podr ser cerrado utilizando los msculos y lasfascias que lo delimitan.

El acceso combinado debe dejarse slo para los casos enq.ue la hernia perineal sea muy grande. Se usa la va pe-nneal para resecar la piel sobrante, el tejido celular sub-cutneo, el saco herniario y para reducir manualmente su

HERNIA PERINEAL

contenido, mientras que la va abdominal da un excelentecampo para corregir el defecto del piso plvico.

ABSTRAeT

In the present article, we describe the case of a womanwho attended the general surgery service at Bosa 's Hospi-tal in the city of Bogot. She presented with a perinealhernia.

This is the second less frequent type of hernia, and is veryrarely seen in the surgery clinic, creating great confusio~among surgeons in regard to diagnosis, classification andnomination of the hernia.

By reviewing world literature on this subject, we foundthat there are only a few cases described, which !ead tothe great amount (~tconfusion (Teated and making it veryd(fficult to un(fy criteria around this type of patho!ogy.

In the present paper, we propose a simple and easy tolearn class(fication that will help the general surgeon, thegynecologist and the general practitioner to understand alittle bit more about this type (1pathology, its differentialdiagnosis, the mechanisms involved in its development andthe different ways by which the general surgeon can faceit in order to accomplish an adequate surgical correction.

REFERENCIAS

l. Koonlz A R: Perineal Hernia: Report ofa case wilh many associaled muscularand facial defecls. Ann Surg 1951; 133:255

2. Dixon W C: Rectovaginal Hernia. Ann

Surg 1942; 115: 7823. Derry O E: J Anal Physiol 1907; 42:

107-114. Syminglon J: Edinburgh Med J; 788:

1888-9

5. Koonlz A R: Perineal Hernia: In: Nyhusand Condono Texlbook of Hernia, 2ndEdil 1964; 453-62

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