vol. 35 | 3/2019 - dosisking party on pharmaceuticals and medical devices) käsittelee lääkkeiden...

© Suomen Farmasialiitto ry © DOSIS 3/2019189

Farmaseuttinen aikakauskirja Vol. 35 | 3/2019

TEEMA: LÄÄKITYSTURVALLISUUS

PÄÄKIRJOITUKSETMia Bengtström: Lääketurvatoiminta on osa turvallista lääkehoitoa – lääketeollisuuden näkökulma ............................................................................................ 191Ulla Närhi: Suomen EU-puheenjohtajuus ................................................................................................ 195

ALKUPERÄISTUTKIMUKSETPaula Junkkarinen, Miia Toropainen, Kirsti Vainio, Kirsi Pietilä, Eeva Savela, Niina Karttunen: Miten suomalaisissa apteekeissa työtehtävien organisointi ja apteekin sisäinen yhteistyö hoidetaan potilasturvallisuuden näkökulmasta? ................................................. 198Riikka Metsämuuronen, Reeta Heikkilä, Hannu Kokki, Minna Kurttila, Toivo Naaranlahti: Näkyykö älylääkekaappien käyttöönotto HaiPro-järjestelmään raportoiduissa lääkityspoikkeamissa? .....................................................................................................................................212Susanna Miettinen, Kirsi Kvarnström, Carita Linden-Lahti, Anna-Riia Holmström, Janne Tuomi, Kati Vuori, Juha Puustinen: Moniammatillisen lääkehoidon arviointimallin kehittäminen Järvenpään kotihoidossa ............228

KATSAUKSETMarja Härkänen, Susanna Saano, Katri Vehviläinen-Julkunen: Lääkehoidon vaaratapahtumat ja niihin vaikuttavat tekijät – katsaus lääkehoidon turvallisuutta arvioineen projektin tuloksiin ....................................................................242Päivi Mäkelä, Lenita Jokinen, Marja Airaksinen, Carita Linden-Lahti, Charlotta Sandler: Apteekkien lääkityksen tarkistuspalvelussa tunnistetut asiakkaiden itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyvät ongelmat lääkehoidoissa ...................................................260

Kirjoita teemanumeroon – aiheena lääkkeet ja ympäristö ................................................................. 273

KATSAUSJenni Küblbeck, Marjo Huovinen: Isoflavonien turvallisuus ja tutkimuksen haasteet .............. 274

TIETEELLINEN KOMMENTTIMónica P. A. Ferreira, Hélder A. Santos: Nanomedicines to tackle myocardial infarction: where are we now and where are we going? ........................................................................................290

Contribute to the special theme issue: Pharmaceuticals and the Environment ..........................299

© DOSIS 3/2019 © Suomen Farmasialiitto ry190 © Suomen Farmasialiitto ry © DOSIS 3/2019191

JulkaisijaSuomen Farmasialiitto ry / viestintäAsemamiehenkatu 2 00520 Helsinki

PäätoimittajaDosentti Anneli Ritala-NurmiVTTTietotie 2 [email protected]

Farmaseuttinen aikakauskirja Vol. 35 | 3/2019

ToimituskuntaDosentti Katri Hämeen-AnttilaProviisori, toksikologi Antti KatajaFarmasian tohtori Anne LecklinFarmasian tohtori Minna MatikainenFarmasian tohtori Joni PalmgrénFarmasian tohtori Marika Pohjanoksa-Mäntylä

UlkoasuOmnipress Oy Oona Kavasto/Hank, www.omnipress.fi

ISSN 0783-4233

PÄÄKIRJOITUS

Lääketurvatoiminta on osa turvallista lääkehoitoa – Lääketeollisuuden näkökulma

Kun lääke saa myyntiluvan, sen käyttö on ollut rajallista ja lyhytaikaista. Myyntilu-paa edeltäviin tutkimuksiin osallistuu vain rajallinen määrä potilaita, joten harvinai-

simmat haittavaikutukset saattavat tässä vaiheessa jäädä vielä havaitsematta. Lisäksi tutkimuksiin osal-listuneet potilaat ovat tarkoin valittuja, eikä tutkit-tavien kokonaislääkitys ja sairauskirjo vastaa tulevia käyttäjiä.

Myyntiluvan myöntämishetkellä ei ole myöskään tietoa lääkkeen vaikutuksista esimerkiksi raskaana olevilla tai imettävillä naisilla, monisairailla, lapsilla tai vanhuksilla tai tieto on rajallista, koska eettisis-tä syistä kliinisiä lääketutkimuksia ei voida tehdä tai mahdollisuudet tutkimusten tekemiseen ovat rajoi-tettuja näillä ryhmillä.

Kun lääkkeen käyttäjämäärä myyntiluvan saami-sen jälkeen kasvaa, voi ilmetä haittavaikutuksia, jot-ka saattavat vaikuttaa lääkkeen turvallisuusprofiiliin. Uusia haittavaikutuksia saatetaan todeta vielä kym-meniä vuosia lääkkeen markkinoille tulon jälkeen. Tästä on kyse lääketurvatoiminnassa.

Mitä kaikkea lääketurvatoiminta tarkoittaa?Lääketurvatoiminta tarkoittaa haittavaikutusten ja muiden lääkkeeseen liittyvien ongelmien havait-semista, arviointia, ymmärtämistä ja ehkäisemis-tä. Tavoitteena on varmistaa lääkkeen asianmukai-nen ja turvallinen käyttö, vähentää haittavaikutus-ten ilmaantuvuutta, haittavaikutuksiin menehtyvien henkilöiden määrää sekä sairaalahoidosta aiheutu-


via kustannuksia. Lääketurvatoiminta siis jatkuu niin kauan kuin lääke on markkinoilla.

Lääketurvatoiminta edellyttää myös toimenpitei-tä turvallisen käytön varmistamiseksi. Tällaisia voi-vat olla valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen lisätyt varoitukset tai käytön rajoitukset sekä tehos-tettu seuranta ja myyntiluvan jälkeiset turvallisuus-tutkimukset (Post-authorisation Safety Study, PASS). Myös terveydenhoitohenkilöstön lisäkoulutus on tär-keä osa lääketurvatoimintaa.

Lääketurvatoiminta on keskeinen osa lääkeyritysten työtäLainsäädäntö asettaa lääkeyrityksille lukuisia lääkkei-den turvallisuusseurantaa koskevia velvoitteita. Lää-keturvatoiminta onkin keskeinen osa lääkeyritysten työtä. Myyntiluvan haltijoina lääkeyritykset keräävät mahdollisimman kattavat tiedot lääkkeiden haitta-vaikutuksista ja käytöstä. Myyntiluvan haltija kirjaa kaikki potilaiden ja terveydenhuollon ammattihenki-löiden raportoimat haittavaikutusepäilyt EU-alueel-ta ja kolmansista maista. Tiedot tulee olla saatavilla yhdestä yhteyspisteestä Euroopan unionin alueella.

Myyntiluvan haltija seuraa lääkkeen turvallisuut-ta ja ryhtyy tarpeellisiin toimenpiteisiin, jos lääkkeen riski-hyötysuhteessa havaitaan muutoksia. Tiedot muutoksista ja mahdollisista huolenaiheista on toi-mitettava annetuissa määräajoissa valvoville viran-omaisille.

Myyntiluvan haltija ylläpitää ja päivittää riskien-hallintajärjestelmää ja haittavaikutusrekisteriä sekä laatii määräaikaiset turvallisuuskatsaukset. Viran-omaiset voivat edellyttää myyntiluvan myöntämi-sen jälkeisen turvallisuustutkimuksen (PASS) teke-mistä, tai myyntiluvan haltija voi tehdä sellaisia myös omasta aloitteestaan.

Terveydenhuollon ammattilaisilla ja lääkkeiden käyttäjillä on merkittävä rooli Vaikka lääkkeiden turvallisuutta valvoo viranomai-nen ja myyntiluvan haltijalla on merkittävä määrä lääkkeiden turvallisuusseurantaa koskevia velvoit-teita, ei lääkkeiden turvallinen käyttö toteudu ilman yhteistyötä ja kaikkien toimijoiden aktiivista roolia ja vastuunottoa.

Ajantasaista turvallisuustietoa kertyy vain, jos lääk-keiden käyttökokemuksista ja haittavaikutuksista il-moitetaan asianmukaisesti. Ilmoituksen voi tehdä kuka tahansa lääkkeen haittavaikutuksen tietoonsa saanut henkilö, myös lääkkeen käyttäjä. Pelkkä epäily

lääkkeen haitallisesta vaikutuksesta riittää ilmoituk-sen tekemiseen. Ilmoitukset tehdään joko Fimealle tai lääkkeen myyntiluvanhaltijalle. Eritoten uusista tai tehostetussa valvonnassa oleviin lääkkeisiin liit-tyvät epäillyt haittavaikutukset tulee ilmoittaa huo-lellisesti.

Tietoja kerätään lääkkeen käytön aikana epäillyistä haittavaikutuksista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi ihottuma, kuume, huonovointisuus, poikkeavat la-boratoriolöydökset tai tehon puute. Kerättäviä tie-toja ovat myös erilaiset lääkkeisiin liittyvät käyttö-kokemustiedot, jotka eivät välttämättä sisällä epäilyä haittavaikutuksesta. Tällaisia ovat muun muassa ras-kauden ja imetyksen aikainen lääkkeenkäyttö, käyt-töaiheen vastainen tai siitä poikkeava käyttö, lääk-keen yliannostus tai virheellinen käyttö, työperäinen altistus ja lääkitysvirheet. Lääkitysvirhe voi olla mi-kä tahansa tapahtuma, joka voi johtaa tahattomaan virheelliseen lääkkeen käyttöön tai aiheuttaa vahin-koa potilaalle.

Haittavaikutuksista kertominen on tärkeää myös siksi, että niiden kautta voidaan saata tietoa esimer-kiksi lääkkeiden ja luontaistuotteiden yhteisvaiku-tuksista. Tässä lääkkeen käyttäjällä on iso rooli, kos-ka esimerkiksi lääkärillä ei ole tietoa potilaan käyt-tämistä luontaistuotteista, ellei hän niistä lääkäril-leen kerro.

Haittavaikutusrekisteri auttaa havaitsemaan harvinaiset haitatKaikista Suomessa havaituista lääkkeiden haittavai-kutuksista, mukaan lukien rokotteiden haittavaiku-tukset, kerätään tietoa Fimean haittavaikutusrekiste-riin. Fimea luovuttaa haittavaikutusrekisterin rokot-teita koskevat tiedot myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) turvallisuusseurantaa varten.

Jokainen haittavaikutusilmoitus arvioidaan sekä yrityksen että lääkeviranomaisen asiantuntijoiden keskuudessa. Haittavaikutusrekisteritiedot ovat käy-tettävissä muun muassa lääkkeistä laadittaviin mää-räaikaisiin turvallisuuskatsauksiin.

Haittavaikutusrekisterin avulla voidaan havaita ai-emmin tunnistamattomia harvinaisia haittavaiku-tuksia, joita ei ole mainittu lääkevalmisteen pakkaus-selosteessa tai valmisteyhteenvedossa. Ilmoitusten perusteella arvioidaan syy-seuraussuhde ja harkitaan mahdolliset jatkotoimenpiteet.

Pitkään markkinoilla olleiden lääkkeiden turvalli-suusprofiilien päivittäminen on ongelmallista, koska käyttöaiheen rajoituksia, vasta-aiheita ja yhteisvai-

kutustietoja ei saada riittävän hyvin lääkemäärääjien tietoon sinnikkäistä yrityksistä huolimatta. Sähköi-siin potilaskertomuksiin ja reseptiohjelmiin on ny-kyisin mahdollista rakentaa varoituksia.

Lääketurvallisuuden näkökulmasta personoidut lääkehoidot tulevat vähentämään haittavaikutusten esiintyvyyttä, kun jo tutkimusvaiheessa lääke koh-dennetaan täsmädiagnostiikan avulla vain niille po-tilaille, joille lääke tuo hyödyn.

Avoimuutta ja läpinäkyvyyttä tarvitaanSuomalaisen haittavaikutusrekisterin lisäksi EMA ylläpitää haittavaikutustietokantaa Euroopan tasol-la. Eudravigilance-tietokanta on osin avoinna myös lääkkeiden käyttäjille. Tämä on erittäin tärkeä tapa lisätä lääkkeiden käyttäjien tietoisuutta haittavaiku-tuksista.

Tietokannassa on mahdollista tarkastella suomen kielellä tietoja lääkkeistä. Tietoa lääkkeen mahdolli-sista haittavaikutuksista käyttäjä saa myös paketis-sa mukana olevasta valmisteyhteenvedosta. Lisäksi lääkkeiden turvallisuutta koskevat arvioinnit julkais-taan EMAn verkkosivuilla ja tietyt viranomaisverkos-ton lääketurvallisuuteen liittyvät kuulemistilaisuudet ovat yleisölle avoimia. Myös yhteenvedot lääkkeille laadituista riskinhallintasuunnitelmista ovat nähtä-vissä EMAn verkkosivuilla. Riskienhallintasuunni-telmassa kuvataan ne keinot, joilla pyritään selvittä-mään lääkkeen puutteellisesti tunnettuja riskejä ja joilla pyritään vähentämään lääkkeen käyttöön liit-tyviä tunnettuja riskejä.

Päivittyvä tieto on edellytys potilasturvallisuudelle. Kaikki kerätyt ja analysoidut turvallisuustiedot huo-mioidaan potilasturvallisuudessa. Myyntiluvan hal-tija tai lääkeviranomainen ei jätä ilmoittamatta mi-tään oleellisia potilasturvallisuuteen liittyviä tietoja.

Toimenpiteisiin ryhdytään, mikäli ne nähdään tar-peelliseksi. Joskus lääke päädytään jopa poistamaan markkinoilta turvallisuussyiden vuoksi. Tällainen on hyvin harvinaista ja kohdistuu useimmiten uusiin, vas-ta lyhyen aikaa markkinoilla olleisiin lääkkeisiin. Var-haisessa vaiheessa havaittujen haittavaikutusten joh-dosta voidaan esimerkiksi lääkeannosta muuttaa tai rajata lääkkeen käyttöä vain tietylle potilasryhmälle.

Turvalliseen lääkehoitoon kuuluu lääketurva- toiminnan lisäksi lääkitysturvallisuusTurvallinen lääkehoito on iso osa potilaan turvallista ja asianmukaista hoitoa. Se koostuu paitsi lääketur-vallisuudesta myös lääkitysturvallisuudesta.

Lääketurvallisuus liittyy itse tuotteeseen tai lää-keaineeseen, kun taas lääkitysturvallisuus liittyy lää-kehoitoon liittyvään inhimilliseen toimintaan ja toi-mintayksikkökohtaisen prosessin virheettömyyteen; terveydenhuollon toimintayksiköiden ja organisaati-oiden toiminta, säännöt ja periaatteet mukaan lukien omavalvonta ja potilasturvallisuussuunnitelmat. Li-säksi Valvira suorittaa viranomaisvalvontaa. Lääkitys-turvallisuus on yksi potilasturvallisuuden tärkeimpiä tekijöitä. Valviran ja aluehallintovirastojen tehtävänä on valvoa, että lääkkeitä määrätään ja annetaan sosi-aali- ja terveydenhuollossa asianmukaisesti.

Tutkimusten mukaan lääkityspoikkeamia yhdistää kolme tekijää: suurin osa vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon, suurin osa lääkityspoikkeamista ei me-ne potilaalle asti ja suurin osa poikkeamista tapahtuu lääkkeen annossa ja kirjaamisessa.

Lääkitysturvallisuutta voidaan kehittää esimerkik-si lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ja poikkeamien seurannalla. Seurannasta ei ole hyö-tyä, ellei lääkityspoikkeamia pyritä estämään, vält-tämään tai korjaamaan uusilla toimintatavoilla tai ohjeistuksilla. Sosiaali- ja terveyspalveluja tarjoavilla

VIRANOMAINEN VALVOO JA TOTEUTTAA LÄÄKETURVATOIMINTAASuomessa lääkkeiden turvallisuutta valvoo ja toteuttaa Lääkealan turvallisuus- ja kehit-tämiskeskus Fimea. Yhteistyö myyntiluvan haltijan ja Fimean välillä on hyvin keskeis-tä haittavaikutusseurannassa ja riskienhal-lintatoimien osalta. Euroopan unionin (EU) alueella Euroopan lääkevirastolla (EMA) on keskeinen tehtävä lääkkeiden turvallisuus-valvonnassa.

USA:n vastaava lääkevalvontaviranomai-nen on Food and Drug Administration (FDA). Maailmanlaajuisesti potilasturvallisuutta on edistänyt terveysjärjestö WHO keräämällä haittavaikutustietoa ja analysoimalla niitä jo yli 50 vuoden ajan. Tiedot Suomessa tapah-tuneista haittavaikutuksia päätyvät myös WHO:n ja EMAn tietokantoihin.

Fimean haittavaikutuslomake: http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tie-to/laakkeiden_turvallisuus/haittavaikutuksis-ta_ilmoittaminen/

© DOSIS 3/2019 © Suomen Farmasialiitto ry194

toimijoilla, joiden toimintaan kuuluu lääkehoito, on siis erittäin merkittävä rooli turvallisen lääkehoidon toteutumiseksi.

Lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta ja näin ollen myös osa hoidon laatua. Vastuu siitä on toimijoiden yhteinen.

➔ Mia (Marina) BengtströmFaT, dosentti, erityisasiantuntija, Lääketeollisuus ry [email protected]

KIRJALLISUUS

LääketurvaEMAn verkkosivut http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/general/general_content_000491.jsp&mid=WC0b01ac058058f32d)

Eudravigilance (https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research-development/pharmacovigilance/eudravigilance)

EU komission täytäntöönpanoasetus N:o 520/2012: Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 726/2004 ja Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivissä 2001/83/EY säädetyn lääketurvatoiminnan toteuttamisesta https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FI/TXT/PDF/?uri=CELEX:32012R0520&from=PL EU parlamentin ja neuvoston asetus N:o 726/2004 muutoksineen https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2004R0726:20120702:EN:PDF

EU parlamentin ja neuvoston direktiivi 2001/83/EY muutoksineen https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-1/dir_2001_83_consol_2012/dir_2001_83_cons_2012_en.pdf

Fimean määräys 1/2017: Haittavaikutusten ilmoittaminen https://www.fimea.fi/documents/160140/764653/Ohje+1_2017+Haittavaikutusten+ilmoittaminen+27022017_FI.pdf/deaef350-c95f-b539-ee6f-65ca5bbf8b35

Good Pharmacovigilance Practices (GVP). Euroopan lääkeviraston ja jäsenvaltioiden yhdessä valmisteleman uuden lääketurvatoiminnan ohjeistus ja sen moduulit. https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/post-authorisation/pharmacovigilance/good-pharmacovigilance-practices

Lääkelaki 395/1987, ajantasainen laki https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/19870395 Lääketurvadirektiivit 2010/84/EU ja 2012/26/EU on implementoitu lääkelakiin.

LääkitysturvallisuusLääke- ja lääkitysturvallisuus Kliinisen Farmasian Seura https://www.kliinisenfarmasianseura.fi/kliininen-farmasia/laake-ja-laakitysturvallisuus/

Henriksson M: Lääkitysturvallisuus sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatyössä. Sic 1, 31-32, 2015 https://sic.fimea.fi/1_2015/laakitysturvallisuus_sosiaali-_ja_terveydenhuollon_valvontatyssa

Lääkitysturvallisuus osana potilasturvallisuutta ja lääkehoidon kokonaisprosessia - ohjeet hoitajalle lääkityspoikkeaman sattuessa

Pirttisalo, Teija; Juntunen, Hanna (2013) Opinnäyte työ https://www.theseus.fi/handle/10024/62947

Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Terveyden ja hyvinvoinnin laitos https://thl.fi/documents/10531/102913/PT%20suunnitelma_final_180811.pdf

HaiPro Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä http://awanic.com/haipro/

PÄÄKIRJOITUS

Suomen EU-puheenjohtajuus – vallan kahvassa kuuden kuukauden ajan

S uomi aloitti Euroopan unionin puheenjoh-tajamaana 1. heinäkuuta 2019, ja kautemme päättyy vuoden lopussa. Mitä puheenjohta-juus käytännössä tarkoittaa ja mihin voim-

me vaikuttaa?

Joitakin faktojaEuroopan unionin puheenjohtajuus tarkoittaa Eu-roopan unionin neuvoston puheenjohtajuutta, jossa kukin jäsenmaa toimii vuorollaan kuuden kuukau-den ajan. Ennen Suomea puheenjohtajana oli Ro-mania, ja meidän jälkeemme puheenjohtajuus siir-tyy Kroatialle. Romania, Suomi ja Kroatia muodos-tavat yhdessä trion, ja osa puheenjohtajuuskauden tavoitteista on yhteisiä.

Euroopan unionin neuvostossa jäsenvaltioiden mi-nisterit kokoontuvat erilaisissa kokoonpanoissa kä-siteltävän asian mukaisesti. Puheenjohtajamaan ky-seiseen kokoonpanoon osallistuva ministeri johtaa puhetta kokouksessa. Terveyteen liittyvät asiat käsi-tellään Työllisyys-, sosiaalipolitiikka-, terveys- ja ku-luttaja-asioiden (TSTK) neuvostossa.

Puheenjohtajamaa johtaa työtä myös muissa neu-voston elimissä, esimerkiksi asioita valmistelevissa Coreper-kokouksissa ja eri asiakokonaisuuksien ym-pärille muodostetuissa virallisissa työryhmissä. Lääk-keiden ja lääkinnällisten laitteiden työryhmä (Wor-king Party on Pharmaceuticals and Medical Devices) käsittelee lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden markkinoille pääsyn vaatimuksia ja valvontaa kos-kevaa EU-lainsäädäntöä.



Puheenjohtajuus käytännössä ja vaikuttaminenPuheenjohtajuus ei tarkoita pelkästään puheen joh-tamista – kokoukset ovat vain pieni näkyvä osa työ-tä. Puheenjohtajamaa tekee pohjatyön ja valmiste-lee ehdotukset, joita käsitellään eri kokoonpanoissa. Pohjatöihin kuuluu pohdinta siitä, mikä kulloises-sakin tilanteessa on paras vaihtoehto sekä sen pe-rusteleminen ja puolustaminen. Pohjatöihin kuu-luu myös muiden jäsenmaiden kantojen selvittämi-nen ja reagointi tarpeen mukaan. Puheenjohtaja ei voi suoraviivaisesti viedä eteenpäin omia kantojaan, vaan sen tehtävä on olla ”honest broker” eli kaikki-en osapuolten hyväksymä puolueeton jäsenmaiden edustaja neuvotteluissa.

Mihin sitten voimme vaikuttaa? Suomen puheen-johtajuuskausi osuu aikaan, jolloin uusi parlament-ti aloittaa ja vanha komissio lopettaa toimintaansa. Työlistalla on aiempia puheenjohtajuuskausia vä-hemmän lainsäädäntöehdotuksia. Suomen kaudel-la kuitenkin päätetään monia tärkeitä asiakokonai-suuksia, joista seuraava monivuotinen rahoituskehys on yksi merkittävimmistä. Monivuotinen rahoitus-kehys on EU:n pitkän aikavälin budjetti, ja siinä ase-tetaan EU:n menojen enimmäismäärät yhteensä ja alakohtaisesti ainakin viideksi seuraavaksi vuodeksi. Suomen tavoitteena on saavuttaa sopu neuvostossa vuoden loppuun mennessä. Suomen yleisempiä pu-heenjohtajuuskauden tavoitteita ovat muun muassa myös saada EU globaaliksi johtajaksi ilmastotoimissa ja vahvistaa EU:n yhteisiä arvoja ja oikeusvaltioperi-aatetta. Tavoitteitamme kuvaa hyvin puheenjohta-juuskautemme slogan ”Kestävä Eurooppa – kestävä tulevaisuus”.

Health Technology Assessment -ehdotus lääke- ja laitetyöryhmän agendallaSuomen EU-puheenjohtajuuskaudella terveyssekto-rin ainoa käsittelyssä oleva, terveysalaan liittyvä lain-säädäntöehdotus on terveysteknologian arviointiin liittyvä Health Technology Assessment (HTA) -ase-tusehdotus. Keskeisin uudistus ehdotuksessa on ter-veysteknologioiden (keskitetyn menettelyn kautta myyntiluvan saaneet lääkkeet ja tietyt lääkinnälliset laitteet) yhteiset eurooppalaiset kliiniset arvioinnit. Siirtymäkauden päätyttyä arviointeihin osallistumi-nen ja yhteisten kliinisten arviointiraporttien käyttö jäsenvaltioissa olisi pakollista. Ei-kliiniset arvioinnit (taloudelliset, eettiset ym. arvioinnit) ja arvioinneista seuraavat johtopäätökset (esim. hinnoittelu- ja kor-vattavuuspäätökset) tehtäisiin edelleen jäsenvalti-oissa.

Ehdotus on saanut jäsenmaiden keskuudessa ris-tiriitaisen vastaanoton, eikä puheenjohtajamaan ase-ma ole helppo. Suomalaisilla on pragmaattinen lä-hestymistapa, mistä olemme saaneet paljon kiitos-ta. Ehdotuksia valmistelee HTA-tiimi, joka on koottu STM:n, Fimean ja Valviran asiantuntijoista.

HTA-ehdotus on siis lääke- ja laitetyöryhmän pää-aihe. Odotamme jännityksellä, tuovatko esimerkik-si Brexit tai lääkinnällisten laitteiden asetuksen toi-meenpano mukanaan uusia aiheita työryhmän agen-dalle.

Puheenjohtajuus virkamiehen näkökulmastaVirkamiehen kannalta puheenjohtajuus tarkoittaa todella intensiivistä työjaksoa. Valmistelut HTA-eh-dotuksen käsittelyssä aloitettiin hyvissä ajoin. Juu-ri ennen puheenjohtajuuskautta tapasimme kaikki jäsenmaat yksitellen, kerroimme kautemme ohjel-masta ja selvitimme heidän kantojaan. Puheenjoh-tajuuskauden aikana Suomea edustavat virkamiehet ovat varsin haluttua seuraa ja kalenterimme täytty-vät tapaamisista sekä neuvotteluista. Puheenjohtajaa kuunnellaan ja heidän kommenteistaan ollaan kiin-nostuneita. Olemme tapahtumien keskipisteessä noin kuuden kuukauden ajan. Sen jälkeen keskipis-te siirtyy muualle, meidän jälkeemme kroatialaisille.

➔ Ulla Nä[email protected]

Neuvoston Lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden työryhmän puheenjohtaja Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella

Suomen pysyvä edustusto EU:ssa, Bryssel


Miten suomalaisissa apteekeissa työtehtävien organisointi ja apteekin sisäinen yhteistyö hoidetaan potilasturvallisuuden näkökulmasta?

➔ Paula Junkkarinen* Proviisori Pieksämäen 3. Naarajärven [email protected]

➔ Miia Toropainen*ApteekkariRääkkylän [email protected]

➔ Kirsti Vainio Dosentti, FaT, yliopistolehtori Farmasian laitos Itä-Suomen yliopisto

➔ Kirsi Pietilä Apteekkari, dosentti Kontulan apteekki

➔ Eeva SavelaApteekkari, FaT, YTM, työnohjaaja Lohjan 1. apteekki

➔ Niina Karttunen FaT, yliopistolehtori Farmasian laitos Itä-Suomen yliopisto

*Kirjeenvaihto

TIIVISTELMÄJohdanto: Potilasturvallisuus on noussut 2000-luvulla yhdeksi merkittävimmistä terveydenhuollon kehitys-kohteista niin kansainvälisesti kuin Suomessakin. Maailmalla apteekkien käyttöön on kehitetty useita tur-vallisuuskulttuuria arvioivia mittaristoja. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mittaristoja soveltaen turvallisuuskulttuurin tilannetta suomalaisissa apteekeissa.

Aineisto ja menetelmät: Tutkimus toteutettiin helmikuussa 2018 valtakunnallisena internetkyselynä. Ky-selylomake koostui strukturoiduista väittämistä. Kohderyhmänä oli Suomen Apteekkariliittoon kuuluvien yksityisten apteekkien henkilöstöstä kaksi rinnakkaista vastaajaryhmää: apteekkarit (APT, n=586) sekä far-maseutit ja proviisorit (FA/PR, n=586). Kyselyyn vastasi 124 apteekkaria (vastausprosentti 21), 38 farmaseuttia ja 64 proviisoria (vastausprosentti 17). Kokonaisvastausprosentti oli 19.

Tulokset: Kaikkien ammattiryhmien työpanosta kunnioitettiin (apteekkarit (APT) 97 %, farmaseutit ja pro-viisorit (FA/PR) 92 %), ja työntekijät ymmärsivät vastuunsa ja roolinsa suurimmassa osassa apteekeista (APT 94 %, FA/PR 93 %). Apteekkareilla oli selvästi farmaseutteja ja proviisoreita positiivisempi näkemys työnteki-jöiden hyvinvoinnista (APT 83 %, FA/PR 60 %) ja siitä, että huolehditaan, ettei väsyneenä työskennellä (APT 76 %, FA/PR 36 %) sekä työn häiriötekijöitä ja stressiä vähentävien toimenpiteiden tiedostamisesta (APT 71 %, FA/PR 44 %). Merkittävimmiksi työtehtävien organisointiin liittyviksi lääkitysturvallisuutta heikentävik-si tekijöiksi nousivat henkilökunnan riittävyys kaikkina apteekin aukioloaikoina (henkilökuntaa liian vähän aukioloaikoina APT 2 %, FA/PR 16 %) sekä työnteon keskeytyminen asiakaspalvelutilanteessa (keskeytysten haitta asiakastilanteissa APT 8 %, FA/PR 28 %). Toimituspoikkeamat kirjattiin suurimmassa osassa aptee-keista (APT 96 %, FA/PR 90%), mutta ne käytiin läpi oppimistarkoituksessa noin puolessa kyselyyn vastan-neista apteekeissa.

Johtopäätökset: Apteekkien valmiudet turvallisuuskulttuurityössä ovat tämän tutkimuksen mukaan pää-sääntöisesti hyvät ja apteekkien vahvuutena on henkilöstön sujuva yhteistyö sekä ammatillisen osaamisen varmistaminen. Resurssien hallintaan, kuten henkilökunnan riittävyyteen, häiriöttömään työympäristöön ja henkilökunnan hyvinvointiin, tulee jatkossa kiinnittää huomiota. Riskienhallintatyössä toimituspoikkeamat kirjataan Fimean määräyksen (2/2016) mukaisesti, mutta kehitystoimenpiteitä tarvittaisiin etenkin kerätyn tiedon täysimääräisessä hyödyntämisessä.

Avainsanat: potilasturvallisuus, turvallisuuskulttuuri, lääkitysturvallisuus, apteekki


JOHDANTOPotilasturvallisuus on noussut 2000-luvulla yhdeksi merkittävimmistä terveydenhuollon kehityskohteis-ta niin kansainvälisesti kuin Suomessakin (Institute of Medicine 2004, Euroopan komissio 2008, World Health Organization 2008, Sosiaali- ja terveysmi-nisteriö 2009a ja 2009b). Suomessa potilasturvalli-suutta edistämään on laadittu vuonna 2009 kansal-linen potilasturvallisuusstrategia, jonka keskeisenä ajatuksena on potilasturvallisuuden saaminen osak-si terveydenhuoltoa ja sen toimintamalleja (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009a). Sittemmin strategia on päivitetty Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiaksi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Strategiassa po-tilasturvallisuutta tarkastellaan turvallisuuskulttuu-rin, vastuun, johtamisen ja säädösten näkökulmista.

Turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan organisaati-oiden ja siellä työskentelevien henkilöiden yhteistä, turvallisuutta edistävää moniammatillista toimin-tatapaa, joka perustuu yhteisiin arvoihin ja aatejär-jestelmään (Institute of Medicine 2004, Sosiaali- ja terveysministeriö 2009a ja 2017). Riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet, organisaation toiminnan jatkuva kehittäminen sekä avoin ja luot-tamuksellinen ilmapiiri ovat avainasemassa avoimen turvallisuuskulttuurin luomisessa. Laadukkaassa ja potilasturvallisuutta edistävässä toimintakulttuuris-sa on keskeistä toimintaa tukeva henkilöstöjohtami-nen ja henkilöstön sitoutuminen potilasturvallisuus-työhön. Turvallisuus on nähtävä aitona arvona, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Turvallisuuskulttuuria vahvistamalla on mahdollista vähentää lääkehoitoihin liittyviä riskejä ja vaaratapahtumia. Syyllistämättömässä toiminta-kulttuurissa havaittuja poikkeamia, läheltä piti -ta-pahtumia ja haittatapahtumia käsitellään avoimesti ja luontevasti osana toiminnan kehittämistä (Tervey-den ja hyvinvoinnin laitos 2011).

Tutkimukset osoittavat, että suuri osa terveyden-huollon vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon (In-stitute of Medicine 2000, Council of Europe 2006a ja 2006b). Tämän vuoksi lääkehoidon turvallisuus on nostettu esiin potilasturvallisuuden keskeisenä osana (Institute of Medicine 2000, Council of Eu-rope 2006a ja 2006b, Stakes ja Lääkehoidon kehit-tämiskeskus Rohto 2006, World Health Organizati-on 2009). Lääkehoidon prosessi on monivaiheinen toimintaketju ja sitä toteutetaan moniammatillise-na yhteistyönä. Apteekkien rooli potilasturvallisuu-den edistämisessä painottuu lääkitysturvallisuuden varmistamiseen lääkeneuvonnan sekä muiden far-

maseuttisten palveluiden keinoin (Leikola ym. 2016).Suomessa apteekkien lääkitysturvallisuuden arvi-

ointiin ja parantamiseen on kehitetty itsearviointi-mittaristo, joka pohjautuu yhdysvaltalaisen Institute for Safe Medication Practices (ISMP) itsearviointimit-taristoon (ISMP 2001, Teinilä ym. 2012). Suomen Ap-teekkariliitto on päivittänyt mittariston vuonna 2019 (Suomen Apteekkariliitto 2019). Maailmalla apteekki-en käyttöön on kehitetty useita turvallisuuskulttuu-ria arvioivia mittaristoja (Ashcroft ym. 2005, Ashcroft ja Parker 2009, Norden-Hägg ym. 2010, Phipps ym. 2012, Newham ym. 2014, Aboneh ym. 2016). Suomes-sakin Teknologian tutkimuskeskus (VTT) on kehit-tänyt suomalaisiin terveydenhuolto-organisaatioihin soveltuvan turvallisuuskulttuurin arviointi- ja kehit-tämismenettelyn (Pietikäinen ym. 2008).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mit-taristoja soveltaen turvallisuuskulttuuriin liittyviä toimintatapoja suomalaisissa apteekeissa. Tietoa turvallisuuskulttuurista voidaan hyödyntää toimin-tatapojen ja potilasturvallisuuden parantamisessa.

AINEISTO JA MENETELMÄTTutkimus toteutettiin helmikuussa 2018 valtakun-nallisena internetkyselynä. Kysely on toteutustapa-na nopea ja edullinen, ja se mahdollistaa laajan tut-kimusaineiston keräämisen (Turunen 2008, Heikkilä 2014). Tutkimuksen kohderyhmäksi valittiin Suomen Apteekkariliittoon kuuluvien yksityisten apteekkien henkilöstöstä kaksi rinnakkaista vastaajaryhmää: ap-teekkarit (APT, n=586) sekä farmaseutit ja proviisorit (FA/PR, n=586). Kysely lähetettiin sähköpostitse Suo-men Apteekkariliitosta apteekkareille ja saatteessa heitä ohjeistettiin valitsemaan muusta farmaseutti-sesta henkilöstöstä yksi aihepiirin parhaiten hallit-seva vastaaja. Kyselyn lopullinen vastausaika oli 21 päivää. Vastausaktiivisuutta pyrittiin parantamaan muistutusviestillä sekä tiedottamalla Apteekkarilii-ton Salkku-tietopalvelussa.

Sähköinen kyselylomake koostui strukturoiduis-ta väittämistä, jotka muodostettiin aiemmissa tut-kimuksissa kehitettyjen mittaristojen perusteella (Ashcroft ym. 2005, Pietikäinen ym. 2008, Ashcroft ja Parker 2009, Norden-Hägg ym. 2010, Phipps ym. 2012, Teinilä ym. 2012, Kuitunen 2014, Newham ym. 2014, Aboneh ym. 2016). Tarkoitus oli koota nimen-omaan suomalaiseen apteekkiympäristöön sopivia väittämiä. Vastaajia pyydettiin valitsemaan mielipide-väittämiin 5-portaisen Likert-asteikon vaihtoehdoista sopivin (1= täysin eri mieltä, 2 = jokseenkin eri miel-tä, 3 = ei samaa eikä eri mieltä, 4 = jokseenkin samaa

mieltä, 5 = täysin samaa mieltä, 0 = en osaa sanoa). Lisäksi kyselyn lopussa oli kaksi avointa tekstikenttää turvallisuuskulttuuriin ja kyselyyn liittyvää kommen-tointia varten. Alkuperäiset kysymykset ryhmiteltiin seuraaviin aihepiireihin: potilasturvallisuus, johtami-nen, työtehtävien organisointi, toimituspoikkeamat sekä yhteistyö ja osaamisen varmistaminen (Liite 1). Vastaajien ja apteekkien taustatiedoista kysyttiin ikä, sukupuoli, henkilökuntamäärä ja sijainti.

Kyselylomake pilotoitiin kuudessa apteekissa ja siihen pyydettiin kommentteja kolmelta asiantunti-jalta. Palautteen perusteella saateviestiä täydennet-tiin sekä kyselyyn lisättiin kokonaisuutta täydentä-viä väittämiä.

Tutkimusaineiston luokitteluun ja analysointiin käytettiin SPSS 24.0 tilasto-ohjelmaa. Mielipideastei-kolliset vastaukset luokiteltiin kuvia varten uudelleen yhdistämällä negatiiviset vastaukset yhdeksi luokaksi ja ”En osaa sanoa” -vastaukset koodattiin kokonaan

puuttuviksi. Ryhmien välisiä eroja mielipideväittä-missä tarkasteltiin Mann-Whitney U-testin avulla. Tilastollisesti merkittävinä pidettiin p-arvoja, jotka olivat pienempiä kuin 0,05. Taustatiedoista tarkas-teltiin prosenttiosuuksia.

TULOKSET Kyselyyn vastasi 124 apteekkaria (vastausprosent-ti 21), 38 farmaseuttia ja 64 proviisoria (vastauspro-sentti 17) (Taulukko 1). Kokonaisvastausprosentti oli 19. Apteekkareista 50–59-vuotiaat olivat aineistossa hieman yliedustettuina (52 %) ja 60-vuotiaat tai si-tä vanhemmat olivat aliedustettuina (33 %) (Mäki-nen 2018, Raappana-Jänis 2018). Pienten apteekkien (henkilömäärä 19 tai vähemmän) apteekkarit olivat aineistossa yliedustettuina (44 %) ja suurten apteek-kien apteekkarit (henkilömäärä 20–29) olivat aliedus-tettuina (6 %). Farmaseuttien ja proviisorien osalta pienimpien apteekkien (henkilömäärä 9 tai vähem-

Taulukko 1. Vastaajien taustatiedot (%).

Taustatiedot

Ikä (v)29 tai alle 30–3940–4950–5960 tai yli

SukupuoliNainenMies

Apteekin henkilökunta9 tai alle10–1920–2930 tai yli

Apteekin sijaintiEtelä-SuomiItä-SuomiLappiLounais-SuomiLänsi- ja Sisä-SuomiPohjois-Suomi

Apteekkarit (n= 124)

0,0 0,0 14,5 52,4 33,1

80,6 19,4

49,2 44,4 5,6 0,8

27,416,91,6 16,930,617,1

Muu henkilöstö (n= 102)

9,8 39,2 32,4 15,7 2,9

81,4 18,6

32,4 54,9 10,8 2,0

31,216,71,0 16,720,611,8


män) vastausaktiivuus oli huomattavasti vähäisem-pää verrattuna henkilömäärältään 10–19-kokoisiin apteekkeihin. Sijaintitietoihin suhteutettuna tutki-mukseen osallistuneet apteekit vastasivat perusjouk-koa melko hyvin.

Kyselyä kommentoineista vastaajista 61 % piti ky-selyä tarpeellisena. Vastaajat pitivät kyselyä selkeä-nä, kiinnostavana ja helposti täytettävänä. Kyselyä oli kommentoitu: ”Hienoa, että kartoitetaan. Keskustelus-sa, jossa apteekkijärjestelmää Suomessa halutaan muut-taa yhä kaupallisempaan suuntaan, unohdetaan usein myös turvallisuusasiat.”, ”Ajatuksia herättävä paikoitel-len, mitä tulee työntekijöiden hyvinvointiin.” sekä ”Oli ajatuksia herättäviä kysymyksiä ja on mietittävä asioi-ta enemmän ja varmaan tullaan kiinnittämään asiaan enemmän huomiota.”

Potilasturvallisuus ja johtaminenApteekkien valmiudet potilasturvallisuustyössä arvi-oitiin hyviksi (Kuva 1). Apteekkien vahvuudeksi vas-taajat arvioivat potilasturvallisuutta tukevan työil-mapiirin (apteekkarit (APT) 96 %, farmaseutit ja pro-viisorit (FA/PR) 89 %) sekä keskustelun asiakkaiden kanssa heidän lääkityksistään (APT 95 %, FA/PR 89 %). Henkilökunnan mielipiteet huomioitiin kehitys-työssä hyvin (APT 98 %, FA/PR 83 %) ja potilasturval-

lisuudesta keskusteltiin henkilöstön kesken (APT 94 %, FA/PR 76 %).

Johtamiseen liittyvissä väittämissä vastaukset vaih-telivat (Kuva 2). Suurimmassa osassa apteekeista joh-don asettamien taloudellisten tavoitteiden ei katsot-tu vaarantavan työntekoa. Lisäksi useimmissa aptee-keissa potilasturvallisuus nähtiin keskeisenä arvona ja sen kehittämistä tuettiin. Apteekkareilla oli selvästi farmaseutteja ja proviisoreita positiivisempi näkemys työntekijöiden hyvinvoinnista (APT 83 %, FA/PR 60 %) ja siitä, että huolehditaan, ettei väsyneenä työs-kennellä (APT 76 %, FA/PR 36 %) sekä työn häiriöte-kijöitä ja stressiä vähentävien toimenpiteiden tiedos-tamisesta (APT 71 %, FA/PR 44 %).

Työtehtävien jakaminen, työvuorojen suunnit-telu farmaseuttisten tehtävien hoitamiseksi sekä mahdollisuus riittävien taukojen pitämiseen arvioi-tiin toteutuvan hyvin suurimmassa osassa apteekeis-ta (Kuva 3). Merkittävimmiksi yksittäisiksi työteh-tävien organisointiin liittyviksi lääkitysturvallisuut-ta heikentäviksi tekijöiksi nousivat henkilökunnan riittävyys kaikkina apteekin aukioloaikoina (henki-lökuntaa liian vähän aukioloaikoina APT 2 %, FA/PR 16 %) sekä työnteon keskeytyminen asiakaspalveluti-lanteessa (keskeytysten haitta asiakastilanteissa APT 8 %, FA/PR 28 %). Apteekkareiden vastaukset olivat

Kuva 1. Potilasturvallisuuteen liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.

Kuva 2. Johtamiseen liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.

Kuva 3. Työtehtävien organisointiin liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.


tilastollisesti merkittävästi posititiivisempia kuin far-maseuttien ja proviisorien.

Turvallisuuskulttuuria edistävät toimintatavatApteekkien valmiudet riskienhallintatyössä olivat vastaajien näkemysten mukaan vaihtelevat (Kuva 4). Toimituspoikkeamat kirjattiin suurimmassa osassa apteekeista (APT 96 %, FA/PR 90%), mutta läheltä piti -tilanteita kirjattiin huomattavasti vähemmän (APT 51 %, FA/PR 29 %). Muutama vastaaja oli kommentoi-nut, että läheltä piti -tilanteita ei tunnisteta eikä niitä sen takia kirjata. Poikkeamat ja läheltä piti -tilanteet käytiin läpi oppimistarkoituksessa noin puolessa ky-selyyn vastanneista apteekeissa. Poikkeamia ja lähel-tä piti -tilanteita analysoitiin syiden selvittämiseksi (APT 89 %, FA/PR 77 %) ja korjaavien toimenpiteiden vaikutuksia arvioitiin vain osassa apteekeista (APT 81 %, FA/PR 58 %). Poikkeamista ja virheistä ei syylliste-tä vastaajien mukaan useimmissa apteekeissa (APT 98 %, FA/PR 90 %).

Yhteistyö ja osaamisen varmistaminen apteekissa sujuivat vastaajien mukaan hyvin (Kuva 5). Kaikkien ammattiryhmien työpanosta kunnioitettiin (APT 97 %, FA/PR 92 %), ja työntekijät ymmärsivät vastuunsa ja roolinsa suurimmassa osassa apteekeista (APT 94 %, FA/PR 93 %). Eri ammattiryhmien yhteistyö ja kom-

munikaatio olivat sujuvaa samoin kuin uusien työnte-kijöiden ja harjoittelijoiden perehdytys ja ohjaus. Kehi-tettävää oli vastaajien arvion mukaan toiminnan oh-jeistamisessa, etenkin henkilökunnan kouluttamisessa työskentelemään toimintaohjeiden mukaisesti sekä toimintaohjeiden arvioimisessa ja päivittämisessä.

POHDINTA Tämä on ensimmäinen Suomen apteekkien turvalli-suuskulttuuria selvittävä tutkimus. Tutkimus osoit-taa, että apteekkien valmiudet turvallisuuskulttuu-rityössä ovat pääsääntöisesti hyvät. Apteekkien vah-vuutena on henkilökunnan sujuva yhteistyö ja am-matillisen osaamisen varmistaminen. Kehitettävää oli työtehtävien organisoinnissa, työn johtamisessa ja toimituspoikkeamien käsittelyssä. Apteekkareilla oli selkeästi positiivisempi kuva kokonaisuudessaan ap-teekkien turvallisuuskulttuurista kuin farmaseuteilla ja proviisoreilla. Selvimmät näkemyserot apteekka-reiden sekä farmaseuttien ja proviisorien välillä olivat työtehtävien organisointiin ja johtamiseen liittyviä.

Tässä tutkimuksessa yhteistyön ja osaamisen var-mistamisessa vahvuutena nähtiin kaikkien ammat-tiryhmien työpanoksen kunnioittaminen sekä vas-tuiden ja roolien ymmärtäminen. Turvallisuuskult-tuurin kehittymisen kannalta on tärkeää, että orga-

nisaatioissa arvostetaan erilaisia asiantuntijoita, sillä erilaisen ammattitaidon omaavat ihmiset havaitsevat erilaisia asioita (Reiman 2008). Eri ammattiryhmien osaamisen yhteensovittamisen tulisi näkyä ammatti-ryhmien keskinäisenä kunnioituksena ja päätöksen-teon joustavuutena. Kehitettävää sen sijaan oli toi-minnan ohjeistamisessa ja toimintaohjeiden mukai-sessa työskentelyssä. Keskeistä potilasturvallisuuden edistämisessä ovat selkeät, ajantasaiset sekä kaikkien saatavilla olevat toimintaohjeet ja kuvaukset käytän-nöistä (Reiman ym. 2008, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011). Fimean määräyksestä (2/2016) huolimatta jo aiemmin on käynyt ilmi, ettei kaikissa apteekeissa ole toimintaohjeita (Kuitunen 2014). Riskitietoises-sa organisaatiossa sääntöjä ja ohjeita päivitetään ja muutetaan havaittujen riskien mukaan (Pietikäinen ym. 2008). Olennaista potilasturvallisuuden kannalta on myös henkilöstön pätevyys ja kyky suoriutua hy-vin tehtävistään (Pietikäinen ym. 2008, Reiman ym. 2008). Tämä tarkoittaa henkilöstön osaamisen var-mistamista pätevyyden tarkastamisella ja soveltuvuu-den arvioinnilla rekrytoinnin yhteydessä, riittävällä perehdytyksellä tehtäviin sekä osaamisen jatkuvalla päivittämisellä ja seurannalla. Johdon ja esimiesten tehtävänä on kantaa vastuu henkilökunnan osaamis-tarpeiden ja ammattitaidon varmistamisesta eri teh-

tävissä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Jokaisel-la työntekijällä on lisäksi velvollisuus huolehtia am-mattitaitonsa jatkuvasta kehittämisestä sekä vastata omasta työstään potilasturvallisuuden edellyttämällä tavalla. Työntekijän tulisi näin ollen yksilönä tunnis-taa omaan vireystilaan ja tarkkaavaisuuteen liittyvä vaihtelu sekä muut virheille altistavat ominaisuudet, kuten huolimattomuus tai välinpitämättömyys (Pie-tikäinen ym. 2008).

Johtamisen haasteet liittyvät työntekijöiden hy-vinvoinnista ja väsyneenä työskentelystä huolehti-miseen. Farmaseuttien ja proviisorien näkemysten mukaan työn häiriötekijöitä ja stressiä vähentäviä toimenpiteitä ei myöskään tiedosteta. Organisaati-on johdolla on vastuu potilasturvallisuudesta ja sen edellytyksistä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009a). Johdon on toimillaan varmistettava, että turvalli-suusasiat huomioidaan resursseja jaettaessa, päätök-siä tehdessä ja toimintaa suunnitellessa (Pietikäinen ym. 2008). Esimiehet, jotka pyrkivät huolehtimaan työhyvinvoinnista ja työn sujuvuudesta, vaikuttavat todennäköisemmin samalla toiminnan kokonaistur-vallisuuteen positiivisesti (Reiman 2008). Laadukas ja turvallisuutta tukeva henkilöstöjohtaminen sisäl-tää avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011).

Kuva 5. Yhteistyöhön ja osaamisen varmistamiseen liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.

Kuva 4. Toimituspoikkeamiin liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.


Työtehtävien organisoinnin suurimpina haastei-na farmaseuttien ja proviisorien näkemyksien mu-kaan olivat työnteon keskeytyminen, henkilökunnan riittävyys ja työtehtävien jakautuminen. Suomessa VTT:n toteuttaman TUKU-projektin tavoitteena oli kehittää suomalaisiin terveydenhuolto-organi-saatiohin soveltuva turvallisuuskulttuurin arvioin-tija kehittämismenettely (Reiman ym. 2008). TU-KU-projektin tulokset olivat samansuuntaisia kuin tässä tutkimuksessa havaitut. Projektin perusteella terveydenhuolto-organisaatioiden haasteina voidaan turvallisuuskäsityksen laajentumisen ja työn hallin-nan lisäksi pitää johdon toimintaa turvallisuuden varmistamiseksi, resurssien hallintaa ja muutosten hallintaa. Resurssien hallinta on keskeinen raken-teellinen tekijä turvallisuuskulttuurissa (Pietikäinen ym. 2008, Reiman ym. 2008). Resurssien hallinnas-sa on kyse työntekijöiden riittävästä määrästä, työn-teon sujuvuuden varmistamisesta sekä työn rytmit-tämisestä. Työn rytmittäminen on erityisen tärkeää vuorotöissä, joiden aiheuttamat väsymysvaikutukset lisäävät inhimillisten virheiden riskiä (Reiman 2008). Potilasturvallisuuden kannalta olennaista on myös työn suorittaminen rauhallisissa olosuhteissa ilman keskeytyksiä (Pietikäinen ym. 2008). Asiaan tulisikin jatkossa kiinnittää enemmän huomiota, sillä myös potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia ohjeistaa var-mistamaan henkilöstön riittävyyden sekä varautu-misen mahdollisiin poikkeus- ja muutostilanteisiin resurssien suunnittelussa (Sosiaali- ja terveysminis-teriö 2017). Henkilökunnan riittävyyteen ja työnte-on keskeytymiseen liittyvät haasteet on tunnistettu Suomessa aiemminkin, sillä Teinilän ym. (2008) toi-mituspoikkeamia aiheuttavia syitä selvittävässä tut-kimuksessa tulokset olivat samansuuntaisia. Työteh-tävien organisointiin liittyvät haasteet eivät ole hel-posti ratkaistavissa organisaatioissa, jotka eivät pysty säätelemään tai valitsemaan asiakaskuntaansa. Tu-levaisuudessa resurssien hallinta on kuitenkin syytä tiedostaa apteekkien turvallisuuskulttuurin kehittä-misen kannalta keskeiseksi tekijäksi.

Potilasturvallisuuden parantamisessa keskeistä on riskienhallinta, jonka tulisi olla osa jokapäiväistä toiminnan seurantaa, arviointia ja kehittämistä (So-siaali- ja terveysministeriö 2017). Ennakoimalla tur-vallisuusongelmia estetään vahinkoja, vaaratilantei-ta ja toiminnan kannalta kielteisiä tapahtumia. Ap-teekkien riskienhallintatyötä on pyritty kehittämään aktiivisesti viime vuosina. Fimean määräysvelvoite (2/2016) toimituspoikkeamien raportoinnista ja kä-sittelystä sekä vuonna 2012 käyttöön otettu Apteek-

kariliiton sähköinen toimituspoikkeamien rapor-tointityökalu ovat esimerkkejä riskienhallintatyön kehittämisestä. Toimituspoikkeamien kirjaaminen oli tutkimuksen mukaan vakiintunut toimintatapa, mutta kehitystoimenpiteitä tarvittaisiin etenkin ra-portoidun tiedon täysimääräisessä hyödyntämisessä sekä läheltä piti -tapahtumien raportointikäytännöis-sä. Kuitusen vuonna 2014 tekemään tutkimukseen verrattuna toimituspoikkeamien kirjaaminen oli sa-maa tasoa, mutta poikkeamien käsittelyssä on edis-tytty aikaisempaan tutkimukseen verrattuna. Reaso-nin (2000) järjestelmälähtöisen teorian mukaan po-tilasturvallisuustyössä huomioidaan toimintaympä-ristöä, prosesseja sekä muita virheen tai läheltä piti -tilanteen syntyyn vaikuttavia olosuhteita. Ihminen on erehtyväinen ja virheitä tapahtuu, sillä inhimilli-seen toimintaan ei voida vaikuttaa. Esimiesten vas-tuulla on tuoda asiat syyllistämättä avoimeen kes-kusteluun (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Syyl-listämättömyys on edellytys virheistä oppimiselle ja niiden ehkäisylle. Poikkeamista keskustelu sekä työs-kentelyrutiinien muuttaminen havaittiin myös Tei-nilän ym. (2008) tutkimuksessa merkittävimmiksi toimituspoikkeamia estäviksi tekijöiksi. Positiivista tässä oli, etteivät työntekijät kokeneet syyllistyvän-sä poikkeamista ja virheistä. Sen sijaan poikkeamien analysointiin, käsittelyyn sekä korjaavien toimenpi-teiden vaikutuksen arviointiin tulisi kiinnittää jat-kossa huomiota.

Potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien yhteinen asia (Reiman 2008). Jokaisessa organisaati-ossa tulisi olla potilasturvallisuuden vastuuhenkilö (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2011 ja 2017). Tule-vaisuudessa tämä tulisi huomioida myös suomalai-sissa apteekeissa. Pelkän turvallisuuskulttuurikyselyn tekemisen on todettu parantavan turvallisuuskult-tuuria (Pietikäinen ym. 2008). Turvallisuuskulttuu-rikyselyn avulla avohuollon apteekit voisivat arvioida potilasturvallisuuskulttuuriaan ja tukea sen kehitty-mistä. Kyselyllä voitaisiin nostaa tietoisuutta potilas-turvallisuudesta, havainnollistaa eroja henkilöstön käsityksistä, kannustaa keskusteluun potilasturval-lisuuden vahvuuksista ja heikkouksista, tunnistaa kehityskohteita sekä arvioida turvallisuuskulttuurin muutoksia ajan kuluessa. Apteekkien vahvuutena po-tilasturvallisuustyössä voidaan nähdä turvallisuus-kulttuuri sekä korkea lääkitysturvallisuusosaaminen. Suomessa apteekkien potilas- ja lääkitysturvallisuutta on tutkittu toistaiseksi vähän. Jatkossa olisi hyvä sel-vittää laajemmin, miten erikokoisten apteekkien tur-vallisuuskulttuurit eroavat toisistaan ja minkälainen

yhteys turvallisuuskulttuurin eri osa-alueilla, etenkin johtamisella ja esimiestyöllä on toimituspoikkeamiin.

Tutkimuksen luotettavuusTutkimuksen vahvuutena on koko Suomen aptee-keista kerätty aineisto, joka kuvaa turvallisuuskult-tuuria ja siihen liittyviä tosielämän ongelmia laajal-la alueella. Vastausprosentti jäi kuitenkin matalak-si, mikä on syytä huomioida tulosten arvioinnissa ja niiden yleistettävyydessä. On mahdollista, että säh-köinen aineistonkeruumenetelmä vaikutti kyselyn vastausaktiivisuuteen ja tutkimusotoksen tavoitetta-vuuteen. Sähköisten kyselyjen vastausaktiivisuus on ollut Suomessa aiemminkin postikyselyjä alhaisem-paa (Pietikäinen ym. 2008, Teinilä ym. 2008, Teinilä ym. 2009, Kuitunen 2014). Taustatietojen perusteel-la tutkimusjoukko vastasi melko hyvin perusjouk-koa, joten aineiston edustavuus oli melko hyvä (Mä-kinen 2018, Raappana-Jänis 2018). On mahdollista, että tutkimukseen osallistuneet henkilöt olivat kes-kimääräistä kiinnostuneempia turvallisuuskulttuu-rista ja sen kehittämisestä, joten tulosten perusteella saatu käsitys apteekkien turvallisuuskulttuurityöstä saattaa olla yleistä suhtautumista positiivisempi. Tut-kimuksen luotettavuutta lisäsi käytetyn mittariston pohjautuminen aiemmin validoituihin tutkimuksiin sekä kyselylomakkeen pilotointi asiantuntijaryhmällä ja molempien vastaajaryhmien edustajilla.

JOHTOPÄÄTÖKSETApteekkien valmiudet turvallisuuskulttuurityössä ovat tämän tutkimuksen mukaan pääsääntöises-ti hyvät, ja apteekkien vahvuuksia ovat henkilöstön sujuva yhteistyö sekä ammatillisen osaamisen var-mistaminen. Resurssien hallintaan, kuten henkilö-kunnan riittävyyteen, häiriöttömään työympäristöön ja henkilökunnan hyvinvointiin, tulee jatkossa kiin-nittää huomiota. Riskienhallintatyössä toimituspoik-keamat kirjataan, mutta kehitystoimenpiteitä tarvit-taisiin etenkin kerätyn tiedon täysimääräisessä hyö-dyntämisessä.

Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä on kysymys organisaation kehittämisestä, ja se edellyttää koko työyhteisössä asenteiden, työympäristön ja toimin-tatapojen muutosta. Turvallisuuskulttuurin kehittä-mistyö tulisi saada pysyväksi osaksi apteekkien kehit-tämistoimintaa, ja tässä turvallisuuskulttuurikysely voi toimia hyödyllisenä työkaluna.


SUMMARY

How Work Tasks and Internal Cooperation are Managed in Relation to Patient Safety in Finnish Pharmacies?

➔ Paula Junkkarinen* Msc (Pharm) Pieksämäki 3rd Naarajärvi [email protected]

➔ Miia Toropainen*Ms (Pharm)Rääkkylä [email protected]

➔ Kirsti Vainio PhD (Pharm), Senior LecturerSchool of PharmacyUniversity of Eastern Finland

➔ Kirsi Pietilä Ms (Pharm), PhD (Pharm)Kontula pharmacy

➔ Eeva SavelaMs (Pharm), PhD (Pharm)Lohja 1st pharmacy

➔ Niina Karttunen PhD (Pharm), University Lecturer School of PharmacyUniversity of Eastern Finland

*Correspondence

Introduction: Patient safety has become one of the most important health care development areas in the 21st century. Several safety culture evaluation tools have been developed for pharmacies worldwide. The aim of this study was to apply safety culture tools and to find out how patient safety is taken into account in operations of Finnish pharmacies.

Materials and methods: The survey was conducted in February 2018 as a national internet survey. The electronic questionnaire consisted of structured statements. The target group of the survey was the whole pharmaceutical staff of community pharma-cies in two parallel survey groups (Pharmacy own-

ers who belong to the Finnish Pharmacy Federation, n=586 and BSc and MSc pharmacists, n=586). The re-sponse-rate of pharmacy owners (O) was 21 % (n=124) and response-rate of BSc and MSc pharmacists (S) was 17 % (n=102). The overall response-rate was 19 %.

Results: In most pharmacies, the contribution of all occupational groups was respected (O 97%, S 92%) and the employees understood their responsibilities and role (O 94 %, S 93 %). Pharmacy owners clearly had a more positive impression of the wellbeing of workers than BSc and MSc pharmacists (O 83 %, S 60%), as well as support for working when tired (O 76 %, S 36 %) and awareness of work-related stress and stress-reducing actions (O 71 %, S 44 %). The most important factors undermining the medication safe-ty were the sufficiency of the staff during the open-ing hours of the pharmacy (insufficiency of the staff during opening hours O 2%, S 16 %) and interrup-tions in the customer service situation (disadvantage of interruptions during customer service situation O 8 %, S 28 %). Dispensing errors were recorded in most pharmacies (O 96 %, S 90 %), but they were discussed in the purpose of learning only in half of the pharmacies.

Conclusions: The level of safety culture work in Finnish community pharmacies was generally good. Main strengths were cooperation of the personnel and ensuring professional competence. Resource management, such as staff sufficiency, undisturbed work environments and staff well-being, should be paid more attention in the future. In risk manage-ment work, dispensing errors were recorded, but it is important to develop actions to fully utilize the in-formation gathered.

Keywords: patient safety, safety culture, medication safety, community pharmacy

Sidonnaisuudet:Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.

KIRJALLISUUS

Aboneh E, Look K, Stone J, Lester C, Chui M: Psychometric Properties of the AHRQ Community Pharmacy Survey on Patient Safety Culture: A Factor Analysis. BMJ Qual Saf 25(5): 355–363, 2016

Ashcroft DM, Morecroft C, Parker D, Noyce PR: Safety culture assessment in community pharmacy: development, face validity, and feasibility of the Manchester Patient Safety Assessment Framework. Qual Saf Health Care 14: 417–421, 2005

Aschroft DM, Parker D: Development of the pharmacy safety culture climate questionnaire: a principal components analysis. Qual Saf Health Care 18: 28–31, 2009

Council of Europe: Committee of Ministers. Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care. 2006a. Haettu internetistä 1.4.2017: https://search.coe.int/cm/Pages/result_details.aspx?ObjectID=09000016805ae8b5

Council of Europe: Creation of a better medication safety culture in Europe: building up safe medication practices. Expert Group on Safe Medication Practices (P-SP-PH/SAFE), 2006b. Haettu internetistä 1.4.2017: https://www.edqm.eu/medias/fichiers/Report_2006.pdf

Euroopan komissio: Komission tiedonanto Euroopan parlamentille ja neuvostolle potilasturvallisuudesta ja hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisemisestä ja valvonnasta. Bryssel, 2008. Haettu internetistä 1.4.2017: http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/patient_com2008_fi.pdf

Fimea: Määräys Lääkkeiden toimittaminen 2/2016. Haettu internetistä 23.9.2018: https://www.fimea.fi/documents/160140/764653/20644_Maarays_laakkeiden_toimittamisesta_SUOMI_2011-12-19.pdf

Heikkilä T: Tilastollinen tutkimus. Edita Publishing Oy, Porvoo, 2014

Institute of Medicine: To err is human – building a safer health system. Toim. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. National Academies Press, 2000

Institute for Safe medication Practices: Medication safety self assessment for community/ambulatory pharmacy. Institute for Safe Medication Practices, 2001. Haettu internetistä 1.4.2017: http://www.ismp.org/selfassessments/Book.pdf

Institute of Medicine (IOM) 2004. Committee on Data Standards for Patient Safety. Patient Safety: Achieving a New Standard for Care. Toim. Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM. Institute of Medicine, 2004, National Academy Press, Washington, D.C. Haettu internetistä 1.4.2017: http://www.nap.edu/books/0309090776/html/

Kuitunen S: Lääkitysturvallisuus suomalaisissa apteekeissa Apila-hankkeen alussa vuonna 2012. Pro gradu -tutkielma, Helsingin yliopisto, 2014

Leikola S, Salimäki J, Peura S: Apteekit tavoittavat ja tukevat. SIC! 1: 20–21, 2016

Mäkinen Kirsi: Apteekkien lukumäärä arvioituna henkilöstömäärään. Toimitusjohtaja Kirsi Mäkisen sähköpostiviesti 14.5.2018. Vastaanottaja: Miia Toropainen. Apteekkien Työnantajaliiton tilastoa apteekkien lukumäärästä arvioituna henkilöstömäärään. 2018

Newham R, Bennie M, Maxwell D, Watson A, de Wet C, Bowie P: Development and psychometric testing of an instrument to measure safety climate perceptions in community pharmacy. J Eval Clin Pract 20: 1144-1152, 2014

Norden-Hägg A, Sexton JB, Kälvemark-Sporrong S, Ring L, Kettis-Lindblad Å: Assessing Safety Culture in Pharmacies: The psychometric validation of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) in a national sample of community pharmacies in Sweden. BMC Clin Pharmacol 10 (Open Access), 2010


Phipps DL, De Bie J, Herborg H, Guerreiro M, Eickhoff C, Fernandez-Llimos F, Bouvy ML, Rossing C, Mueller U, Ashcroft DM: Evaluation of the Pharmacy Safety Questionnaire in European community pharmacies. Int J Qual Health Care 24: 16–22, 2012

Pietikäinen E, Reiman T, Oedewald P: Turvallisuuskulttuurityö organisaation toiminnan kehittämisenä terveydenhuollossa, VTT Tiedotteita, 2008

Raappana-Jänis Ulla: Tilastoa apteekkareiden ikäjakaumasta ja apteekkien jaottelusta. Assistentti Ulla Raappana-Jäniksen sähköpostiviesti 14.2.2018. Vastaanottaja: Miia Toropainen. Suomen Apteekkariliiton tilastotietoja apteekkareiden ikäjakaumasta apteekkariyhdistysten mukaan luokiteltuna sekä apteekkien jaottelusta sairaanhoitopiirien mukaan. 2018

Reason J: Human error: models and management. BMJ 320: 768–770, 2000

Reiman T, Pietikäinen E, Oedewald P: Turvallisuuskulttuuri, teoria ja arviointi. VTT Julkaisu, 2008

Sosiaali- ja terveysministeriö: Edistämme yhdessä potilasturvallisuutta, Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009–2013. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 3, Helsinki 2009a

Sosiaali- ja terveysministeriö: Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä ja työvaliokunnat edistävät potilasturvallisuutta. Ohjausryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 38, Helsinki 2009b

Sosiaali- ja terveysministeriö: Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021, Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017:9, Helsinki 2017

Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto: Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Stakesin työpapereita 28, Valopaino Oy, Helsinki 2006

Suomen Apteekkariliitto: Apteekkien lääkitysturvallisuuden itsearviointimittaristo. 2019

Teinilä T, Grönroos V, Airaksinen M: A system approach to dispensing errors: a national study on perceptions of the Finnish community pharmacists. Pharm World Sci 30: 823–833, 2008

Teinilä T, Grönroos V, Airaksinen M: Survey of dispensing error practices in community pharmacies in Finland: a nationwide study. J Am Pharm Assoc 49: 604–610, 2009

Teinilä T, Halmepuro-Jaatinen S, Yritys K, Manni K, Airaksinen M: Adapting the US Institute for Safe Medication Practices`Medication Safety Self Assessment tool for community pharmacies in Finland. Int J Pharm Pract 20: 15–24, 2012

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL): Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian toimeenpanon tueksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tampere 2011

Turunen J: Kyselytutkimus. Kirjassa: Yhteiskunnallinen lääketutkimus – ideasta näyttöön, s. 54–79. Toim. Hämeen-Anttila K ja Katajavuori N, Gaudeamus Helsinki University Press/Palmenia, Tampere, 2008

World Health Organization (WHO): World Alliance on Patien Safety. Forward Programme 2008– 2009. WHO 2008. Haettu internetistä 1.4.2017: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf?ua=1

World Health Organization (WHO): Patient safety research. Better knowledge for safer care. WHO 2009. Haettu internetistä 1.4.2017: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70145/1/WHO_IER_PSP_2009.10_eng.pdf

Liite 1. Tutkimuslomakkeessa esitetyt väittämät

Potilasturvallisuus13. Henkilökunnan mielipiteet otetaan huomioon kehitettäessä toimintaa potilasturvallisuuden parantamiseksi36. Apteekin työilmapiiri tukee potilasturvallisuutta12. Potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista keskustellaan koko henkilökunnan kesken14. Asiakkaita rohkaistaan keskustelemaan lääkityksistään7. Lääkkeiden varastopaikat on eroteltu selkeästi toisistaan, jotta saman valmisteen eri vahvuudet ja pakkauskoot sekä muut samalta näyttävät pakkaukset pystytään säilyttämään erillään toisistaan8. Apteekin tilojen suunnittelussa on ajateltu potilasturvallisuutta ja työnteon sujuvuutta

Johtaminen38. Johdon asettamat taloudelliset tavoitteet (esim. tuottavuus, kustannusten hillintä, tehokkuus) eivät vaaranna farmaseuttista työtä37. Apteekin johtamistapa osoittaa, että potilasturvallisuus on keskeinen arvo 42. Apteekin johto huolehtii työntekijöiden hyvinvoinnista esim. järjestämällä työhyvinvointi- toimintaa tai tarjoamalla liikunta- tai kulttuuriseteleitä39. Apteekin johto tukee toiminnallaan potilasturvallisuuden kehittämistä (esim. lääkitysturvallisuus- suunnitelman hyväksyminen, poikkeamien raportointiin kannustaminen ja poikkeamia vähentävät järjestelmäparannukset)41. Koko henkilökunta on tietoinen niistä johdon toimenpiteistä, joilla työhön vaikuttavia häiriötekijöitä ja työperäistä stressiä voidaan vähentää40. Apteekin johto huolehtii siitä, että työntekijät eivät tee tarkkavaisuutta vaativaa työtä väsyneinä

Työtehtävien organisointi27. Työtehtävät on suunniteltu siten, että työntekijän on mahdollista pitää riittävät tauot sopivin väliajoin25. Työtehtävät on jaettu henkilökunnan kesken siten, että farmaseuttinen henkilökunta pystyy keskit- tymään ensisijaisesti resepti- ja itsehoitolääkkeiden toimittamiseen sekä asiakkaiden neuvontaan15. Työvuorot suunnitellaan siten, että farmaseuttiselle henkilökunnalle jää riittävästi aikaa työtehtäviensä suorittamiseen24. Apteekissa on riittävästi henkilökuntaa kaikkina apteekin aukioloaikoina mukaan lukien henkilökunnan loma-ajat26. Asiakaspalvelussa olevan farmaseuttisen henkilökunnan työskentelyä ei häiritä tai keskeytetä (esimerkkejä häiriöstä: puhelut, kysymykset, oppilaan lääketoimituksen tarkistaminen)

Toimituspoikkeamat28. Apteekissa huolehditaan siitä, että kaikki havaitut toimituspoikkeamat kirjataan viranomaisten edellyttämällä tavalla30. Työntekijöitä ei syyllistetä toimituspoikkeamista tai virheistä32. Havaituista toimituspoikkeamista ja läheltä piti -tapahtumista kerrotaan henkilökunnalle avoimesti niin, että poikkeamista opitaan ja niitä voidaan jatkossa välttää31. Toimituspoikkeamat ja läheltä piti -tapahtumat analysoidaan ja niiden taustalla olevat syyt selvitetään33. Apteekissa arvioidaan huolellisesti, miten korjaavat toimenpiteet vaikuttavat potilasturvallisuuteen29. Apteekissa kirjataan toimituspoikkeamien lisäksi ne läheltä piti -tapahtumat, jotka olisivat voineet johtaa poikkeamaan

Yhteistyö ja osaamisen varmistaminen11. Kaikkien ammattiryhmien työpanosta kunnioitetaan17. Työntekijöille annetaan mahdollisuus kouluttautua ja kehittää ammattitaitoaan työn ohella23. Uusien työntekijöiden ja/tai harjoittelijoiden perehdytyksestä ja ohjauksesta huolehditaan10. Henkilökunta ymmärtää selvästi vastuunsa ja roolinsa19. Toimintaohjeet arvioidaan ja päivitetään säännöllisesti9. Eri ammattiryhmien välinen yhteistyö ja kommunikaatio toimivat sujuvasti20. Henkilökunta on koulutettu työskentelemään toimintaohjeiden mukaisesti

Näkyykö älylääkekaappien käyttöönotto HaiPro-järjestelmään raportoiduissa lääkityspoikkeamissa?Tutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan leikkaustoiminnassa, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa

➔ Riikka Metsämuuronen*proviisori, nuorempi tutkijaFarmasian laitos,SosiaalifarmasiaTerveystieteiden tiedekuntaItä-Suomen [email protected]

➔ Reeta HeikkiläFaT, yliopistonlehtoriFarmasian laitos,SosiaalifarmasiaTerveystieteiden tiedekuntaItä-Suomen [email protected]

➔ Hannu KokkiLT, dosentti, tutkimusjohtajaLääketieteen laitos,Terveystieteiden tiedekuntaItä-Suomen [email protected]

➔ Minna KurttilaproviisoriKuopion yliopistollisen sairaalan [email protected]

➔ Toivo NaaranlahtiFaT, dosenttiFarmasian laitosTerveystieteiden tiedekuntaItä-Suomen [email protected]

*Kirjeenvaihto


TIIVISTELMÄJohdanto: Lääkehoitoprosessin eri vaiheissa ilmenevät lääkityspoikkeamat vaarantavat potilasturvallisuutta. Useissa suomalaisissa sairaaloissa on lääkehuollon automatisoinnin yhteydessä otettu tai ollaan ottamassa käyttöön älylääkekaappeja, joilla pyritään vähentämään lääkityspoikkeamia. Älylääkekaappien vaikutuksis-ta lääkityspoikkeamiin ei kansallisella tasolla ole julkaistua tutkimustietoa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrää, poikkeamatyyppejä ja potilaille aiheutuneita seurauksia ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) kolmella osastolla. Lisäksi selvitettiin, onko HaiPro-ilmoitusten määrä muuttunut 10 vuoden aikana (2007–2016). Tutkimuksessa kuvataan, minkälaisia lääkityspoikkeamia osastoilla on esiintynyt ja minkälai-sia HaiPro-ilmoituksia on raportoitu älylääkekaapeista.

Aineisto ja menetelmät: Tutkimusmenetelmänä käytettiin retrospektiivistä rekisteritutkimusta. Aineisto muodostettiin KYSin viidellä osastolla tehdyistä lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista (n=394) kah-delta 20 kuukauden pituiselta ajanjaksolta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen. Anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015. Sydänvalvonnan osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla älylääkekaappeja ei ollut käytössä ja niiden HaiPro-ilmoituksia tarkastelemalla selvitettiin, ilmenikö lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten ja poikkeamatyyppien määrässä tai potilaille aiheutuneissa seurauksissa muutoksia äly-lääkekaapeista riippumatta. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten lisäksi käytiin läpi anestesia- ja leik-kausyksikössä, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa tehdyt laitteisiin liittyvät HaiPro-ilmoi-tukset (n=167) älylääkekaappien käyttöönoton jälkeiseltä ajanjaksolta ja analysoitiin niistä älylääkekaappei-hin liittyvät ilmoitukset. Analyysissä käytettiin sisällönanalyysin keinoja sekä kvantifiointia ja taulukointia. Ajanjaksojen välisiä eroja tutkittiin ristiintaulukoinnilla ja Khiin neliö- tai Fisherin testillä.

Tulokset: HaiPro-raportointijärjestelmään ilmoitettujen lääkityspoikkeamien määrässä ei ollut eroa tarkas-teluajanjaksojen välillä muilla paitsi tehohoidon osastolla, jossa lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä oli puolitoistakertaistunut älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla (51 vs. 80). Anestesia- ja leikkausyksikössä väärä lääke - (16 vs. 6) ja määräyspoikkeamia (10 vs. 1), ja tehohoidon osastolla lääkkeen sopimaton annos -poikkeamia (9 vs. 5) raportoitiin vähemmän älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla kuin ennen sitä. Sen sijaan väärä lääke -poikkeamia raportoitiin tehohoidon osastolla kolmin-kertaisesti älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla (8 vs. 26). Naisten akuuttikeskuk-sessa, sydänvalvonnan osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä ei merkitsevästi muuttunut. Suurin osa kaikilla viidellä osastolla raportoiduista lääkityspoikkeamis-ta ei aiheuttanut potilaalle haittaa tai haitta oli lievä. Noin 7 prosentissa lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista oli maininta älylääkekaapista. Suurimmassa osassa niistä oli kyse älylääkekaapin tekni-sestä ongelmasta. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä kasvoi 10-vuotisen tarkasteluajanjakson aikana, 2007–2016, anestesia- ja leikkausyksikössä ja tehohoidon osastolla.

Johtopäätökset: Älylääkekaappien käyttöönotolla ei ollut yhteyttä HaiPro-järjestelmään raportoitujen lää-kityspoikkeamien määrään. Älylääkekaappien aiheuttamia poikkeamia oli raportoitu vähän, eikä niistä il-mennyt sellaisia älylääkekaappien ominaisuuksia tai puutteita, jotka toistuvasti olisivat olleet poikkeamien taustalla. Suurin osa älylääkekaappeihin liittyvistä ilmoituksista koski jotain teknistä ongelmaa, kuten käyt-töjärjestelmän häiriöitä, ja tällaiset ilmoitukset painottuivat käyttöönoton alkuvaiheisiin. Älylääkekaappi-en vaikutuksia lääkityspoikkeamien määrään on syytä tutkia jatkossa myös muilla tutkimusmenetelmillä.

Avainsanat: Sairaala, automaatio, älylääkekaappi, potilasturvallisuus, lääkityspoikkeama, HaiPro


lääkekaappien teknisissä ratkaisuissa on eroja, mikä myös tekee tutkimustulosten yleistämisestä haas-tavaa. Sairaaloiden investoinnit älylääkekaappeihin ovat olleet merkittäviä, joten aihetta on senkin vuok-si tärkeää tutkia.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää, onko älylääkekaappien käyttöönotolla yhteyttä lää-kehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten kokonais-määrään, raportoituihin poikkeamatyyppeihin ja potilaille aiheutuneisiin seurauksiin KYSin kolmella osastolla, joissa älylääkekaapit otettiin käyttöön tou-kokuussa 2015. HaiPro-ilmoituksia tarkasteltiin äly-lääkekaappien käyttöönottoa edeltävältä ajanjaksol-ta (05/2013–12/2014) ja käyttöönoton jälkeiseltä ajan-jaksolta (05/2015–12/2016). Tutkimuksessa on muka-na myös KYSin kaksi osastoa, joissa älylääkekaappeja ei ollut käytössä, jotta voitiin vertailla, oliko näillä osastoilla tapahtunut muutoksia HaiPro-ilmoituk-sissa älylääkekaapeista riippumatta. Lisäksi selvitet-tiin, miten HaiPro-ilmoitusten määrä on kehittynyt 10 vuoden aikana (2007–2016), jotta voitiin arvioida, noudattavatko kahden ajanjakson väliset mahdolliset erot HaiPro-ilmoitusten määrässä yleistä HaiPro-il-moitusten kehittymistä vai eivät. Tutkimuksessa tar-kasteltiin myös, kuinka suuri osuus älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla rapor-toiduista lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä HaiPro-

ilmoituksista koski tapahtumaa, jossa älylääkekaapit olivat olleet tapahtuman taustalla tai HaiPro-ilmoi-tuksen aiheena. Tutkimuksen tavoitteena oli mää-rällisen tarkastelun lisäksi kuvata, minkä tyyppisiä vaaratapahtumia osastoilla on tapahtunut, ja löytää mahdollisia yhtäläisyyksiä ja syitä vaaratapahtumille. HaiPro-ilmoitusten kuvailun ja tarkemman tarkas-telun tavoitteena oli pohtia, voidaanko älylääkekaa-peilla vaikuttaa tietyntyyppisiin poikkeamiin ja toi-saalta, edesauttavatko älylääkekaapit joidenkin poik-keamien syntyä.

AINEISTO JA MENETELMÄTTutkimusaineisto muodostettiin KYSin viidellä osastolla HaiPro-järjestelmään aikavälillä 05/2013–12/2014 ja 05/2015–12/2016 raportoiduista lääkehoi-toon liittyvistä ilmoituksista (n=394) sekä KYSin kol-mella osastolla aikavälillä 05/2015–12/2016 raportoi-duista laitteisiin liittyvistä ilmoituksista (n=167) (Ku-va 1). Lääkehoitoon liittyvällä HaiPro-ilmoituksella tarkoitettiin ilmoitusta, jossa ilmoituksen tekijä oli valinnut tapahtumatyypiksi ”lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä”. Laitteisiin liittyvällä HaiPro-ilmoituksella tarkoitet-tiin ilmoitusta, jossa ilmoituksen tekijä oli valinnut tapahtumatyypiksi ”laitteeseen, tarvikkeeseen tai sen käyttöön liittyvä”.

JOHDANTOPotilasturvallisuus on laadukkaan hoidon kulmakivi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Sairaaloissa pyri-tään edistämään potilas- ja lääkitysturvallisuutta mo-nin eri keinoin. Virheitä kuitenkin tapahtuu, ja niitä voi ilmaantua lääkehoitoprosessin kaikissa vaiheissa (Kohn ym. 2000). Hoitoon liittyvän haittatapahtu-man arvioidaan tapahtuvan noin joka kymmenennen sairaalapotilaan kohdalla (WHO 2017), ja yhdellä sa-dasta haitta on vakava (Davis ym. 2003). Haittatapah-tumalla tarkoitetaan vaaratapahtumaa, joka aiheut-taa potilaalle tilapäisen tai pysyvän haitan (Knuuttila ym. 2007). Noin puolet hoitoon liittyvistä haittata-pahtumista on estettävissä (WHO 2017). Vaaratapah-tuma käsittää puolestaan hoitoon liittyvät haittata-pahtumat ja läheltä piti -tapahtumat (Knuuttila ym. 2007). Läheltä piti -tapahtuma olisi voinut aiheut-taa potilaalle haittaa, mutta haitalta vältyttiin joko sattumalta tai koska vaaratilanne havaittiin ajoissa.

Lääkityspoikkeamat ovat yksi merkittävimmistä haittatapahtumien aiheuttajista ja potilasturvalli-suutta vaarantavista tekijöistä (Kohn ym. 2000, Lin-den-Lahti ym. 2009). Lääkityspoikkeamalla tarkoite-taan lääkehoitoon liittyvää, suunnitellusta tai sovi-tusta poikkeavaa tapahtumaa, joka voi johtaa haitta- tai läheltä piti -tapahtumaan (Knuuttila ym. 2007). Lääkityspoikkeamista tavallisimpia ovat lääkkeiden jakoon, lääkkeiden antoon ja kirjaamiseen liittyvät poikkeamat (Ruuhilehto ym. 2011, Holmström 2017). Yleisimmät lääkkeiden antoon liittyvät poikkeama-tyypit ovat lääkkeen väärä annos, lääkkeen antamat-ta jättäminen, väärä antoajankohta ja väärä lääkkee-nantotekniikka (Härkänen ym. 2015a, Härkänen ym. 2015b).

Suomessa terveydenhuollon vaaratapahtumista on kerätty systemaattisesti tietoa muun muassa HaiPro-raportointijärjestelmän avulla vuodesta 2007 lähtien (Awanic Oy 2016, Knuuttila ym. 2007). Vaaratapahtu-mien ilmoittaminen perustuu vapaaehtoiseen ja ni-mettömänä tehtävään raportointiin (Knuuttila ym. 2007). HaiPro-järjestelmän tarkoituksena on tunnis-taa tapahtumien syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä ja järjestelmien kehityskohteita ja löytää keinoja vaarata-pahtumien ehkäisemiseksi (Kinnunen ym. 2009). Suu-rin osa sairaaloiden HaiPro-järjestelmään raportoiduis-ta vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon (Ruuhilehto ym. 2011, Rauhala ym. 2018).

Suomalaisissa sairaaloissa viime vuosien aikana merkittävästi lisääntyneen lääkehuollon automaati-on yksi keskeisimmistä tavoitteista on potilasturval-lisuuden parantaminen (Ahtiainen ym. 2019). Erityi-

sesti älylääkekaappien määrä lisääntynee lähivuosi-na (Metsämuuronen ym. 2018). Älylääkekaapit ovat elektronisia lääkkeiden säilytysjärjestelmiä, joilla pyritään vähentämään lääkityspoikkeamia (Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym. 2019). Älylääkekaappeihin liitetyllä viivakooditunnistuksella varmistetaan, että kaapista on otettu oikea lääke (Kurttila ja Naaranlah-ti 2017). Myös kaapin käyttäjää ohjaava käyttöjärjes-telmä tukee ja nopeuttaa oikean lääkkeen löytymis-tä, sillä se kertoo reaaliaikaisen varastotilanteen ja lääkkeen sijaintipaikan. Sekaantumisen välttämisek-si samalta kuulostavat tai näyttävät lääkkeet, eli niin sanotut näköisnimiset lääkkeet, kannattaa lisäksi si-joittaa älylääkekaapissa erilleen toisistaan (Emmer-ton ja Rizk 2012). Ensimmäiset älylääkekaapit otet-tiin Suomessa pilottikäyttöön vuonna 2009 ja var-sinaiseen käyttöön vuonna 2011 (Metsämuuronen ym. 2018). Yhdysvalloissa älylääkekaappeja on ollut käytössä jo 1980-luvulta alkaen (Harolds ja Harolds 2016). Suomessa sairaaloiden lääkehuoltoa kehitetään kansainvälisen mallin mukaan kohti katkeamatonta lääkehoitoketjua (closed loop), jossa tieto siirtyy ja dokumentoituu sähköisesti koko lääkehoitoketjun ajan ja tietojärjestelmiin tallentuu koko lääkehoidon prosessi (Niiranen 2017).

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) ensim-mäiset älylääkekaapit (NewIcon, Kuopio) otettiin käyttöön toukokuussa 2015 KYSin uudisrakennuk-sessa, Kaarisairaalassa. Älylääkekaappeja asennettiin anestesia- ja leikkausyksikköön (n=34), tehohoidon osastolle (n=6), naisten akuuttikeskukseen (n=4) ja päivystysosastolle (n=1). Älylääkekaapit sijoitettiin leikkaussaleihin ja potilashuoneisiin lähelle potilas-ta. Lisäksi osastojen lääkehuoneissa on keskusälylää-kekaapit. Suurin osa KYSin älylääkekaapeista toimii läpiantoperiaatteella, mikä mahdollistaa lääkkeiden oton leikkaussalin tai potilashuoneen sisäpuolelta ja kaappien samanaikaisen täydentämisen salin tai huoneen ulkopuolelta. Älylääkekaapit ja niiden si-sältämät lääkkeet ovat sairaala-apteekin omaisuut-ta, ja osastot maksavat vain käyttämistään lääkkeistä.

Kansainvälisten tutkimusten mukaan älylääke-kaapit vähentävät lääkityspoikkeamia, mutta tutki-mustulokset vaihtelevat vähentyneiden poikkeama-tyyppien suhteen (Chapuis ym. 2010, Cottney 2014, Cousein ym. 2014, Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym. 2019). Suomessa käytössä olevien älylääkekaappien vaikutuksista lääkityspoikkeamiin ei ole toistaisek-si saatavilla julkaistua tutkimustietoa. Kansallista tutkimusta tarvitaan, koska sairaaloiden toiminta-mallit poikkeavat toisistaan eri maiden välillä. Äly- Kuva 1. Tutkimusaineiston muodostuminen ja tutkimuksen tavoitteet.


ratkaisuissa on eroja, mikä myös tekee tutkimustulosten yleistämisestä haastavaa. Sairaaloiden investoinnit älylääkekaappeihin ovat olleet merkittäviä, joten aihetta on senkin vuoksi tärkeää tutkia.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää, onko älylääkekaappien käyttöönotolla yhteyttä lääkehoi-toon liittyvien HaiPro-ilmoitusten kokonaismäärään, raportoituihin poikkeamatyyppeihin ja potilaille ai-heutuneisiin seurauksiin KYSin kolmella osastolla, joissa älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015. HaiPro-ilmoituksia tarkasteltiin älylääkekaappien käyttöönottoa edeltävältä ajanjaksolta (05/2013–12/2014) ja käyttöönoton jälkeiseltä ajanjaksolta (05/2015–12/2016). Tutkimuksessa on mukana myös KYSin kaksi osas-toa, joissa älylääkekaappeja ei ollut käytössä, jotta voitiin vertailla, oliko näillä osastoilla tapahtunut muutok-sia HaiPro-ilmoituksissa älylääkekaapeista riippumatta. Lisäksi selvitettiin, miten HaiPro-ilmoitusten määrä on kehittynyt 10 vuoden aikana (2007–2016), jotta voitiin arvioida, noudattavatko kahden ajanjakson väliset mahdolliset erot HaiPro-ilmoitusten määrässä yleistä HaiPro-ilmoitusten kehittymistä vai eivät. Tutkimuk-sessa tarkasteltiin myös, kuinka suuri osuus älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla raportoiduista lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista koski tapahtumaa, jossa älylääkekaapit olivat olleet tapahtuman taustalla tai HaiPro-ilmoituksen aiheena. Tutkimuksen tavoitteena oli määrällisen tarkastelun lisäksi kuvata, minkä tyyppisiä vaaratapahtumia osastoilla on tapahtunut, ja löytää mahdollisia yhtäläisyyksiä ja syitä vaaratapahtumille. HaiPro-ilmoitusten kuvailun ja tarkemman tarkastelun tavoittee-na oli pohtia, voidaanko älylääkekaapeilla vaikuttaa tietyntyyppisiin poikkeamiin ja toisaalta, edesauttavatko älylääkekaapit joidenkin poikkeamien syntyä.

AINEISTO JA MENETELMÄTTutkimusaineisto muodostettiin KYSin viidellä osastolla HaiPro-järjestelmään aikavälillä 05/2013–12/2014 ja 05/2015–12/2016 raportoiduista lääkehoitoon liittyvistä ilmoituksista (n=394) sekä KYSin kolmella osastolla aikavälillä 05/2015–12/2016 raportoiduista laitteisiin liittyvistä ilmoituksista (n=167) (Kuva 1). Lääkehoitoon liittyvällä HaiPro-ilmoituksella tarkoitettiin ilmoitusta, jossa ilmoituksen tekijä oli valinnut tapahtumatyy-piksi ”lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä”. Laitteisiin liittyvällä HaiPro-ilmoituksella tarkoitettiin ilmoitusta, jossa ilmoituksen tekijä oli valinnut tapahtumatyypiksi ”laitteeseen, tarvikkeeseen tai sen käyttöön liittyvä”.

JOHDANTOPotilasturvallisuus on laadukkaan hoidon kulmakivi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Sairaaloissa pyri-tään edistämään potilas- ja lääkitysturvallisuutta monin eri keinoin. Virheitä kuitenkin tapahtuu, ja niitä voi ilmaantua lääkehoitoprosessin kaikissa vaiheissa (Kohn ym. 2000). Hoitoon liittyvän haittatapahtuman arvioidaan tapahtuvan noin joka kymmenennen sairaalapotilaan kohdalla (WHO 2017), ja yhdellä sadasta haitta on vakava (Davis ym. 2003). Haittatapahtumalla tarkoitetaan vaaratapahtumaa, joka aiheuttaa poti-laalle tilapäisen tai pysyvän haitan (Knuuttila ym. 2007). Noin puolet hoitoon liittyvistä haittatapahtumista on estettävissä (WHO 2017). Vaaratapahtuma käsittää puolestaan hoitoon liittyvät haittatapahtumat ja lä-heltä piti -tapahtumat (Knuuttila ym. 2007). Läheltä piti -tapahtuma olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa, mutta haitalta vältyttiin joko sattumalta tai koska vaaratilanne havaittiin ajoissa.

Lääkityspoikkeamat ovat yksi merkittävimmistä haittatapahtumien aiheuttajista ja potilasturvallisuutta vaarantavista tekijöistä (Kohn ym. 2000, Linden-Lahti ym. 2009). Lääkityspoikkeamalla tarkoitetaan lääke-hoitoon liittyvää, suunnitellusta tai sovitusta poikkeavaa tapahtumaa, joka voi johtaa haitta- tai läheltä piti -tapahtumaan (Knuuttila ym. 2007). Lääkityspoikkeamista tavallisimpia ovat lääkkeiden jakoon, lääkkeiden antoon ja kirjaamiseen liittyvät poikkeamat (Ruuhilehto ym. 2011, Holmström 2017). Yleisimmät lääkkeiden antoon liittyvät poikkeamatyypit ovat lääkkeen väärä annos, lääkkeen antamatta jättäminen, väärä antoajan-kohta ja väärä lääkkeenantotekniikka (Härkänen ym. 2015a, Härkänen ym. 2015b).

Suomessa terveydenhuollon vaaratapahtumista on kerätty systemaattisesti tietoa muun muassa HaiPro-rapor-tointijärjestelmän avulla vuodesta 2007 lähtien (Awanic Oy 2016, Knuuttila ym. 2007). Vaaratapahtumien ilmoit-taminen perustuu vapaaehtoiseen ja nimettömänä tehtävään raportointiin (Knuuttila ym. 2007). HaiPro-järjes-telmän tarkoituksena on tunnistaa tapahtumien syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä ja järjestelmien kehityskoh-teita ja löytää keinoja vaaratapahtumien ehkäisemiseksi (Kinnunen ym. 2009). Suurin osa sairaaloiden HaiPro-järjestelmään raportoiduista vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon (Ruuhilehto ym. 2011, Rauhala ym. 2018).

Suomalaisissa sairaaloissa viime vuosien aikana merkittävästi lisääntyneen lääkehuollon automaation yksi keskeisimmistä tavoitteista on potilasturvallisuuden parantaminen (Ahtiainen ym. 2019). Erityisesti älylääke-kaappien määrä lisääntynee lähivuosina (Metsämuuronen ym. 2018). Älylääkekaapit ovat elektronisia lääkkei-den säilytysjärjestelmiä, joilla pyritään vähentämään lääkityspoikkeamia (Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym. 2019). Älylääkekaappeihin liitetyllä viivakooditunnistuksella varmistetaan, että kaapista on otettu oikea lää-ke (Kurttila ja Naaranlahti 2017). Myös kaapin käyttäjää ohjaava käyttöjärjestelmä tukee ja nopeuttaa oikean lääkkeen löytymistä, sillä se kertoo reaaliaikaisen varastotilanteen ja lääkkeen sijaintipaikan. Sekaantumisen välttämiseksi samalta kuulostavat tai näyttävät lääkkeet, eli niin sanotut näköisnimiset lääkkeet, kannattaa lisäksi sijoittaa älylääkekaapissa erilleen toisistaan (Emmerton ja Rizk 2012). Ensimmäiset älylääkekaapit otet-tiin Suomessa pilottikäyttöön vuonna 2009 ja varsinaiseen käyttöön vuonna 2011 (Metsämuuronen ym. 2018). Yhdysvalloissa älylääkekaappeja on ollut käytössä jo 1980-luvulta alkaen (Harolds ja Harolds 2016). Suomessa sairaaloiden lääkehuoltoa kehitetään kansainvälisen mallin mukaan kohti katkeamatonta lääkehoitoketjua (closed loop), jossa tieto siirtyy ja dokumentoituu sähköisesti koko lääkehoitoketjun ajan ja tietojärjestelmiin tallentuu koko lääkehoidon prosessi (Niiranen 2017).

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) ensimmäiset älylääkekaapit (NewIcon, Kuopio) otettiin käyt-töön toukokuussa 2015 KYSin uudisrakennuksessa, Kaarisairaalassa. Älylääkekaappeja asennettiin anestesia- ja leikkausyksikköön (n=34), tehohoidon osastolle (n=6), naisten akuuttikeskukseen (n=4) ja päivystysosastolle (n=1). Älylääkekaapit sijoitettiin leikkaussaleihin ja potilashuoneisiin lähelle potilasta. Lisäksi osastojen lää-kehuoneissa on keskusälylääkekaapit. Suurin osa KYSin älylääkekaapeista toimii läpiantoperiaatteella, mikä mahdollistaa lääkkeiden oton leikkaussalin tai potilashuoneen sisäpuolelta ja kaappien samanaikaisen täy-dentämisen salin tai huoneen ulkopuolelta. Älylääkekaapit ja niiden sisältämät lääkkeet ovat sairaala-aptee-kin omaisuutta, ja osastot maksavat vain käyttämistään lääkkeistä.

Kansainvälisten tutkimusten mukaan älylääkekaapit vähentävät lääkityspoikkeamia, mutta tutkimustu-lokset vaihtelevat vähentyneiden poikkeamatyyppien suhteen (Chapuis ym. 2010, Cottney 2014, Cousein ym. 2014, Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym. 2019). Suomessa käytössä olevien älylääkekaappien vaikutuksis-ta lääkityspoikkeamiin ei ole toistaiseksi saatavilla julkaistua tutkimustietoa. Kansallista tutkimusta tarvi-taan, koska sairaaloiden toimintamallit poikkeavat toisistaan eri maiden välillä. Älylääkekaappien teknisissä Kuva 1. Tutkimusaineiston muodostuminen ja tutkimuksen tavoitteet.


Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisen tarkas-teluajanjakson aikana (05/2015–12/2016) anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja nais-ten akuuttikeskuksessa tehdyistä lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista poimittiin tarkemman tarkastelun kohteeksi ilmoitukset, jois-sa oli maininta älylääkekaapeista. Tarkoituksena oli selvittää, miten suuri osuus HaiPro-ilmoituksista liit-tyi älylääkekaappeihin ja kuvata, minkälaisia HaiPro-ilmoituksia älylääkekaappeihin liittyen on tehty.

Tulokset on esitetty frekvensseinä ja prosentti-osuuksina. Lisäksi esimerkkitapauksia käyttämällä on kuvattu, minkälaisista poikkeamista on ollut kyse. Sitä, oliko tiettyihin poikkeamatyyppeihin kuuluvien poikkeamien määrä muuttunut tilastollisesti merkit-sevästi kahden tarkasteluajanjakson välillä, tutkittiin ristiintaulukoimalla ja Khiin neliö- tai Fisherin tes-tillä, jotka suoritettiin IBM SPSS Statistics for Win-dows (versio 23.0) -tilasto-ohjelmalla. Tilastollisesti merkitsevänä tasona oli p < 0,05.

Tutkimuksessa mukana olevat osastot olivat: anes-tesia- ja leikkausyksikkö, tehohoidon osasto, naisten akuuttikeskus, sydänvalvonnan osasto ja aistinelin-sairauksien osasto. Älylääkekaapit otettiin käyttöön kolmella ensiksi mainitulla osastolla toukokuussa 2015. Ensimmäinen tarkasteluajanjakso (05/2013–12/2014) edusti älylääkekaappien käyttöönottoa edeltävää aikaa ja jälkimmäinen tarkasteluajanjak-so (05/2015–12/2016) älylääkekaappien käyttöön-oton jälkeistä aikaa. Tarkasteluajanjaksojen pituus oli 20 kuukautta, koska tutkimushetkellä, joulukuus-sa 2016, älylääkekaapit olivat olleet käytössä 20 kuu-kauden ajan. Älylääkekaappeja edeltävä tarkastelu-ajanjakso valittiin siten, että se vastasi kestoltaan ja vuodenajoiltaan älylääkekaappien jälkeistä ajanjak-soa. Sydänvalvonnan osasto valittiin tutkimukseen mukaan, koska se on toimintaympäristöltään ja lääk-keiden käytön suhteen samantyyppinen kuin anes-tesia- ja leikkausyksikkö, tehohoidon osasto ja nais-ten akuuttikeskus. Aistinelinsairauksien osasto oli mukana tutkimuksessa, koska se antoi puolestaan tietoa toimintaympäristöltään aivan erilaisen osas-ton HaiPro-ilmoituksista. Tutkimuksessa kuvattiin myös, miten HaiPro-ilmoitusten määrä on muuttu-nut näillä viidellä osastolla 10 vuoden aikana (2007–2016). HaiPro-raportointijärjestelmä otettiin KYSissä käyttöön vuonna 2007.

Tutkimusmenetelmänä käytettiin retrospektiivis-tä rekisteritutkimusta, koska haluttiin tutkia lääkitys-poikkeamia pitkällä aikavälillä. Rekisteritutkimuksen etuna on tutkimusaineiston hankinnan nopeus, kos-ka aineisto on valmiina (Räisänen ym. 2013). Tutki-muksessa käytettiin myös sisällönanalyysin keinoja, koska tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, minkä-laisia lääkityspoikkeamia osastoilla on tapahtunut ja miten älylääkekaapit ovat mahdollisesti liittyneet ta-pahtumiin sekä ymmärtää lääkityspoikkeamien taus-talla olevia tekijöitä. Poikkeamien kuvailun tarkoi-tuksena oli pohtia, onko joitain poikkeamatyyppejä, joita älylääkekaapeilla voitaisiin vähentää, ja toisaalta ilmeneekö tapauksia, joissa älylääkekaapit ovat aihe-uttaneet poikkeaman. Sisällönanalyysin käyttö nä-kyi aineiston pelkistämisessä ja luokittelussa, joka on kuvattu alla.

Analyysi eteni siten, että ensin kerättiin kaikkien viiden osaston lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoi-tusten (n=394) tiedot kahdelta tarkasteluajanjaksolta osastoittain omiin Excel-tiedostoihinsa. HaiPro-il-moituksista kirjattiin ylös ilmoituksen numero, ta-pahtuman päivämäärä, ilmoituksen tekopäivämää-rä, tapahtumaan liittyvän lääkkeen nimi ja antotapa,

tapahtuman luonne (läheltä piti/tapahtui potilaal-le), ilmoituksen laatijan kuvaus tapahtumasta, ilmoi-tuksen käsittelijän valitsema poikkeamaluokka (esim. antovirhe) ja tapahtumatyyppi (esim. väärä potilas), seuraus potilaalle ja riskiluokka.

Seuraavaksi HaiPro-ilmoitukseen vapaamuotoises-ti kirjoitetut tapahtumakuvaukset pelkistettiin tiivii-seen muotoon ja poikkeamat luokiteltiin uudelleen. Uudet poikkeamatyyppi-luokat (n=20) muodostettiin osin teorialähtöisesti (n=13) aikaisemman kirjallisuu-den pohjalta National Coordinating Council for Medi-cation Error Reporting and Prevention (NCC MERP) -luokituksen mukaisesti (NCC MERP 1998). Luokituk-sen ulkopuolelle jäävistä tapahtumista muodostettiin aineistolähtöisesti seitsemän uutta poikkeamatyyp-piluokkaa: kirjaamispoikkeama, säilytyspoikkeama, määräyspoikkeama, jakopoikkeama, poikkeama lääk-keen käyttökuntoon saattamisessa, annetaan lopetet-tu/tauotettu lääke ja älylääkekaapin tekninen ongel-ma. HaiPro-ilmoitukset luokiteltiin uudelleen, koska HaiPro-ilmoituksessa esiintyvä poikkeamaluokka ei kerro, minne asti poikkeama on edennyt ja tapahtu-matyyppi ei kerro, onko kyse läheltä piti -tapahtumas-ta vai tapahtumasta, joka on edennyt potilaalle asti. Uudelleenluokittelu tehtiin siten, että jos samaan ta-pahtumaan liittyi useita poikkeamia, poikkeamatyyppi kuvaa tapahtumaa, joka on tapahtunut tapahtumaket-jun loppupäässä. Taulukon 1 esimerkit kuvaavat, mi-ten uudet poikkeamatyypit on muodostettu ja miten ne eroavat HaiPro-luokituksesta.

Taulukko 1 havainnollistaa, ettei HaiPro-luokit-telu kerro, onko tapahtuma edennyt potilaalle asti. Uudelleen muodostetut poikkeamatyypit sen sijaan kertovat, mitä on tosiasiallisesti tapahtunut. Uuden luokituksen mukainen väärä lääke -poikkeama tar-koittaa, että potilaalle on annettu väärää lääkettä, eli kyseessä on tapahtui potilaalle -tapahtuma. Jos poik-keama on tapahtunut vain lääkkeen määräämises-sä, mutta se ei ole edennyt potilaalle asti, poikkeama luokiteltiin määräyspoikkeamaksi, eli kyseessä on lä-heltä piti -tapahtuma. Tapahtumien uudelleenluoki-tuksesta vastasi yksi tutkija ja toinen tutkija tarkasti uudelleenluokitukset.

Uudelleen luokitellut tapahtumat ryhmiteltiin osastoittain siten, että samaa poikkeamatyyppiä edustavat, saman tarkasteluajanjakson aikana ta-pahtuneet vaaratapahtumat koottiin omiin taulu-koihinsa, jotta voitiin tarkastella, oliko tapahtumis-sa jotain yhtäläisyyksiä tai eroja. Eri poikkeamatyyp-pien frekvenssit laskettiin osastoittain ryhmitellystä aineistosta.

Kuvaus tapahtumasta

Potilaalle oli annettu väärää lääkettä, koska lääkäri oli määrännyt väärän lääkkeen.

Lääkäri oli määrännyt väärää lääkettä, mutta virhe oli huomattu ja potilas oli saanut oikeaa lääkettä.

Potilas sai väärän vahvuista lääkettä, koska hoitaja oli jakanut lääketarjottimelle väärän vahvuisen lääkkeen.

Hoitaja oli jakanut lääketarjottimelle väärän vahvuisen lääkkeen, mutta virhe huomattiin ennen potilaalle antoa ja potilas sai oikean vahvuisen lääkkeen.

Taulukko 1. Esimerkkejä poikkeamatyyppien muodostamisesta.

HaiPro-ilmoituksen käsittelijän valitsema poikkeamaluokka ja tapahtumatyyppi

Määräysvirhe, väärä lääke

Määräysvirhe, väärä lääke

Jakovirhe, väärä vahvuus

Jakovirhe, väärä vahvuus

Uudelleen muodostettu poikkeamatyyppi

Väärä lääke

Määräyspoikkeama

Väärä vahvuus

Jakopoikkeama


Muutokset lääkityspoikkeamien ja poikkeamatyyppien määrässä älylääkekaappien käyttöönoton jälkeenLääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä muuttui merkitsevästi vain tehohoidon osastolla, jos-sa niiden määrä kasvoi yli 50 prosentilla; 51:stä 80:een (Taulukko 2). Vaikka anestesia- ja leikkausyksikössä lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten kokonais-

määrä ei muuttunut, väärä lääke -poikkeamia (16 vs. 6, p=0,032) ja määräyspoikkeamia (10 vs. 1, p=0,007) raportoitiin vähemmän älylääkekaappien käyttöön-oton jälkeen (Taulukko 2). Esimerkkejä anestesia- ja leikkausyksikössä tapahtuneista väärä lääke -poikkea-mista on kuvattu Taulukossa 3.

TULOKSETHaiPro-ilmoitukset vuosina 2007–2016Anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla, naisten akuuttikeskuksessa, sydänvalvonnan osastol-la ja aistinelinsairauksien osastolla tehtiin yhteensä 2 998 HaiPro-ilmoitusta vuosina 2007–2016. Ilmoituk-sista 26 prosenttia (n=775) liittyi lääkehoitoon. Suu-rin osa ilmoituksista (n=1968, 67 %) oli tehty anes-

tesia- ja leikkausyksikössä ja tehohoidon osastolla. Kuvassa 2 on esitetty HaiPro-ilmoitusten määrän kehitys kaikkien ilmoitusten ja lääkehoitoon liitty-vien ilmoitusten osalta 10 vuoden ajalta. Sekä anes-tesia- ja leikkausyksikössä että tehohoidon osastolla HaiPro-ilmoitusten määrä kasvoi 10 vuoden aikana sekä kaikkien että lääkehoitoon liittyvien HaiPro-il-moitusten osalta (Kuva 2).

Kuva 2. Kaikkien HaiPro-ilmoitusten (A) ja lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten (B) määrä 2007–2016 KYSin viidellä osastolla. Älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015 anestesia- ja leikkausyksikös-sä, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa.

Poikkeamatyyppi

Väärä lääke Sopimaton annosLääke antamattaVäärä vahvuusKirjaamispoikkeamaVasta-aiheinen lääkeMääräyspoikkeamaVäärä antoajankohtaVäärä antotapaSäilytyspoikkeamaJakopoikkeamaVäärä antonopeusVäärä antoreittiVäärä potilasLopetettu/tauotettu lääkePoikkeama käyttökuntoon saattamisessaVanhentunut lääkeÄlylääkekaapin tekninen ongelmaVäärä lääkemuotoVäärä lääkehoidon kestoMuuYhteensä

Anestesia- ja leikkaus-

yksikkö (n)

Teho hoidon osasto

(n)

Naisten akuutti-keskus

(n)

Sydän-valvonta

(n)

Aistinelin-sairauksien

osasto (n)

166647310336020202

00

002

72

6853571457023100

02

017

67

8919020031034430

00

00451

265611442141035120

20

102

80

0100212010510000

00

001

14

1130220400200011

00

005

22

2582520200630000

10

000

36

0130300210100011

00

00215

0123223200000200

00

00017

1221123110000122

10

000

20

Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen

603936333125211918151414121196

42

11

23394

Yhteen- sä (n)


Taulukko 2. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä poikkeamatyypeittäin ennen älylääke-kaappien käyttöönottoa 05/2013–12/2014 ja älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen 05/2015–12/2016. Älylääkekaapit otettiin käyttöön ensimmäisellä kolmella osastolla toukokuussa 2015.


hoitaja oli yhdistänyt ruiskupumppujen letkut vää-rin, koska älylääkekaapin tulostamien tarrojen väri-tys oli ollut samankaltainen. Yksi ilmoitus koski lääk-keen väärää säilytyspaikkaa älylääkekaapissa. Naisten akuuttikeskuksessa oli tehty yksi älylääkekaappeihin liittyvä HaiPro-ilmoitus ja siinä kyse oli lääkkeen an-non viivästymisestä, koska kyseistä lääkettä ei ollut älylääkekaapissa eikä koko osastolla.

Aikavälillä 05/2015–12/2016 anestesia- ja leik-kausyksikössä tehtiin 76 laitteisiin liittyvää HaiPro-il-moitusta, joista kuudessa (8 %) oli maininta älylääke-kaapista. Tehohoidon osastolla tehtiin samalla aika-välillä 80 laitteisiin liittyvää HaiPro-ilmoitusta, joista neljässä (5 %) oli maininta älylääkekaapista. Naisten akuuttikeskuksessa ei tehty tuolla aikavälillä yhtään laitteisiin liittyvää HaiPro-ilmoitusta, jossa älylääke-kaappi olisi mainittu. Kaikissa älylääkekaapeista mai-ninnan sisältävissä laitteisiin liittyvissä HaiPro-ilmoi-

tuksissa oli kyse älylääkekaapin teknisestä ongelmas-ta, kuten että kaapin ovet eivät olleet auenneet tai että lääkkeitä ei pystynyt kuittaamaan otetuksi. Mi-kään näiden ilmoitusten tapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Älylääkekaappeihin liittyvät ilmoi-tukset painottuivat älylääkekaappien käyttöönottoa seuranneisiin ensimmäisiin kuukausiin.

Potilaille aiheutuneet seurauksetSuurin osa (76 %, n=298) molempien tarkasteluajan-jaksojen aikana raportoiduista lääkityspoikkeamis-ta ei aiheuttanut haittaa potilaalle tai haitta oli lievä (Taulukko 4). Vakavan haitan aiheuttaneiden tapah-tumien osuus raportoiduista lääkityspoikkeamista oli 1 prosentti. Kohtalaisen tai vakavan haitan aiheutta-neita poikkeamia raportoitiin eniten aistinelinsaira-uksien osastolla.

Taulukko 3. Esimerkkejä väärä lääke -poikkeamista anestesia- ja leikkausyksikössä.

Älylääkekaappien käyttöönottoa edeltävä ajanjakso (n=16)

Hoitaja oli ottanut laatikosta väärän lääkepakkauksen ja antanut potilaalle labetalolia traneksaamihapon sijaan.

Yksi potilas oli saanut meropeneemin sijaan tiopentaalia ja toinen potilas lidokaiinin sijaan adrenaliinia, koska ruiskut oli merkitty väärällä lääketarralla.

Kolmessa tapauksessa väärän lääkkeen antamisen taustalla oli lääkkeiden samankaltaiset valmistenimet (Ketesse ja Ketanest-S).

Lääkäri oli määrännyt suullisesti labetalolia, mutta hoitaja antoi potilaalle vahingossa adrenaliinia.

Potilaalle oli tiputettu kloksasilliinia, vaikka hänelle oli määrätty klindamysiiniä.

Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeinen ajanjakso (n=6)

Kefuroksiimi oli laimennettu vahingossa NaCl-noradrenaliini-liuokseen, koska NaCl-pulloon ei ollut merkitty noradrenaliinilisäystä.

Anestesialääkäri oli määrännyt lapsipotilaalle suullisesti ketoprofeenia, mutta hoitaja oli antanut hänelle väärinymmärryksen takia deksketoprofeenia.

Kahdessa tapauksessa pöydältä oli otettu vahingossa väärä ruisku ja annettu sen vuoksi väärää lääkettä.

Hoitaja oli antanut potilaalle oksikodonia, vaikka sitä ei ollut määrätty potilaalle.

Potilaan verenpainemittaussetin nesteeksi oli laitettu Hepaflexiä keittosuolan sijaan.

Tehohoidon osastolla väärä lääke -poikkeamia ra-portoitiin kolme kertaa enemmän älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla (n=26) kuin sitä edeltävällä ajanjaksolla (n=8) (p=0,032) (Taulukko 2). Suurin osa älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisel-lä ajanjaksolla raportoiduista väärä lääke -tapauksis-ta koski väärää infuusionestettä (15/26), kuten nat-riumkloridin antamista natriumkloridi-glukoosi-in-fuusionesteen sijaan. Kolmessa tapauksessa potilaalle oli annettu väärää lääkettä tarrojen samankaltaisen värityksen vuoksi. Tarroina oli kahdessa tapauksessa käytetty älylääkekaapin tulostamia tarroja ja yhdessä tapauksessa osaston vanhoja lääketarroja. Lääkkeen sopimaton annos -poikkeamia raportoitiin tehohoi-don osastolla vastaavasti vähemmän älylääkekaap-pien käyttöönoton jälkeen (9 vs. 5, p=0,04) (Tauluk-ko 2).

Naisten akuuttikeskuksessa, sydänvalvonnan osas-tolla ja aistinelinsairauksien osastolla ei ilmennyt ti-lastollisesti merkitseviä eroja lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrässä tai poikkeamatyypeissä ajanjaksojen välillä (Taulukko 2).

Älylääkekaappeihin liittyvät HaiPro-ilmoituksetÄlylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkastelu-ajanjaksolla anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoi-don osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa tehdystä 169 lääkehoitoon liittyvästä HaiPro-ilmoituksesta yh-dessätoista (7 %) oli maininta älylääkekaapista. Kuusi näistä ilmoituksista oli tehty anestesia- ja leikkausyk-sikössä, ja kolmessa niistä oli kyse siitä, että lääke oli ollut älylääkekaapissa toisen lääkkeen paikalla. Kah-dessa ilmoituksessa kyse oli älylääkekaapin teknisestä ongelmasta ja yhdessä puoli vuotta sitten vanhentu-neesta lääkepakkauksesta, joka oli ollut älylääkekaa-pissa. Vanhentunut pakkaus oli kirjattu ulosotetuk-si, minkä vuoksi se ei ollut enää varastonvalvonnan piirissä. Tehohoidon osastolla tehdyistä lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista neljässä oli maininta älylääkekaapista. Kahdessa tapauksessa potilaalle oli annettu väärää lääkettä tai infuusionestettä, koska näköisnimiset lääkkeet olivat olleet älylääkekaapissa vierekkäin tai koska infuusionesteet olivat olleet äly-lääkekaapissa väärässä paikassa. Yhdessä tapauksessa

Ei haittaa Lievä haitta Kohtalainen haitta Vakava haitta Ei tiedossaYhteensä

Anestesia- ja leikkaus-

yksikkö

Teho hoidon osasto

Naisten akuutti-keskus

Sydän-valvonta

Aistinelin-sairauksien

osasto

4013401572

251750

2067

356001051

471521

1580

13100014

137101

22

247311

36

10410015

5930017

70931

20

Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen

Taulukko 4. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten tapahtumien seuraukset potilaalle (n) ennen älylääkekaappien käyttöönottoa (05/2013–12/2014) ja niiden käyttöönoton jälkeen (05/2015–12/2016). Älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015 kolmella ensimmäisellä osastolla.


tai haitta oli lievä, mikä vastaa aikaisempia tutkimuk-sia (Jones ym. 2004, Ruuhilehto ym. 2011).

Useiden aikaisempien tutkimusten mukaan äly-lääkekaapit vähentävät lääkityspoikkeamia (Chapuis ym. 2010, Cottney 2014, Cousein ym. 2014, Fanning ym. 2016). Aikaisemmissa lääkityspoikkeamien ylei-syyttä selvittäneissä tutkimuksissa tutkimusmenetel-mänä käytettiin muun muassa havainnointia (Cha-puis ym. 2015, Cottney 2014, Härkänen ym. 2015b, Fanning ym. 2016) ja potilasasiakirjojen analysointia (Härkänen ym. 2015c). Tässä tutkimuksessa käytetyllä menetelmällä ei ollut mahdollista selvittää älylääke-kaappien vaikutusta lääkityspoikkeamien määrään, koska HaiPro-ilmoitukset eivät anna tietoa lääkitys-poikkeamien todellisesta määrästä (Härkänen ym. 2016) ja koska muutokset HaiPro-ilmoitusten mää-rässä voivat johtua monesta eri tekijästä (Hartnell ym. 2012), kuten aiemmin todettiin. Havainnointi ei tässä tutkimuksessa resursoinnin takia tullut kysee-seen. Potilasasiakirjojen tarkastelussa puolestaan on-gelmana on se, ettei läheltä piti -tapahtumia kirjata potilasasiakirjoihin. Tutkimusmenetelmän heikko-uksista huolimatta HaiPro-ilmoitukset valittiin ana-lyysin kohteeksi, koska haluttiin selvittää, minkälaisia poikkeamia osastoilla on ilmoitettu, ja pohtia, voi-daanko älylääkekaapeilla mahdollisesti vaikuttaa joi-hinkin poikkeamatyyppeihin. Älylääkekaappien vai-kutuksia on syytä tutkia tulevaisuudessa myös muilla tutkimusmenetelmillä. Lisäksi on tärkeää valita riit-tävän pitkä tutkimusajanjakso, sillä tottuminen uu-teen toimintakulttuuriin vie aikaa.

JOHTOPÄÄTÖKSETÄlylääkekaappien käyttöönotolla toukokuussa 2015 ei ollut yhteyttä HaiPro-raportointijärjestelmään ilmoi-tettujen lääkityspoikkeamien kokonaismäärään KY-Sin anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osas-tolla ja naisten akuuttikeskuksessa. Poikkeamia, jois-sa potilaalle oli annettu väärää lääkettä, raportoitiin anestesia- ja leikkausyksikössä vähemmän, mutta te-hohoidon osastolla kolme kertaa enemmän älylääke-kaappien käyttöönoton jälkeen. Älylääkekaappeihin liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa ei ilmennyt toistu-via samantyyppisiä poikkeamia, joissa älylääkekaa-pit olisivat olleet poikkeaman taustalla, vaan suurin osa näistä ilmoituksista koski älylääkekaapin teknis-tä ongelmaa. Suurin osa raportoiduista poikkeamis-ta ei aiheuttanut potilaille haittaa tai haitta oli lievä. HaiPro-ilmoituksia analysoimalla ei voida tehdä joh-topäätöksiä älylääkekaappien käyttöönoton vaiku-tuksista lääkityspoikkeamien yleisyyteen, vaan sitä

on tutkittava muilla tutkimusmenetelmillä, esimer-kiksi havainnoimalla.

POHDINTATämän tutkimuksen mukaan HaiPro-järjestelmään raportoitujen lääkityspoikkeamien määrä ei merkit-sevästi muuttunut älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen muilla paitsi tehohoidon osastolla, jossa lää-kehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä oli puolitoistakertainen älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla verrattuna sitä edel-tävään ajanjaksoon. Vuonna 2014, joka kuului älylää-kekaappeja edeltävään ajanjaksoon, tehtiin tehohoi-don osastolla selvästi vähemmän lääkehoitoon liit-tyviä HaiPro-ilmoituksia sitä edeltävään ja sitä seu-raavaan kahteen vuoteen verrattuna, mikä heikentää ajanjaksojen välistä vertailtavuutta. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten vuosittainen määrä on lisäksi ollut nousussa anestesia- ja leikkausyksi-kössä ja tehohoidon osastolla 10-vuotisen ajanjakson (2007–2016) aikana. Myös ilmoitusaktiivisuus vaikut-taa siihen, paljonko osastolla tehdään HaiPro-ilmoi-tuksia, ja se voi vaihdella eri aikakausina ja eri osasto-jen kesken useasta eri syystä. Suuri HaiPro-ilmoitus-ten määrä ei välttämättä ole viesti siitä, että osastolla tehtäisiin virheitä muita osastoja enemmän. Korkea ilmoitusaktiivisuus voi johtua esimerkiksi ilmoitus-ten tekoon kannustavasta ilmapiiristä ja potilastur-vallisuuteen liittyvästä koulutuksesta (Kinnunen ym. 2009, Hartnell ym. 2012). Uudistusten ja muutosten, kuten uuden teknologian käyttöönoton ja siihen liit-tyvän koulutuksen, myötä työntekijät saattavat olla valveutuneempia ja raportoida poikkeamia innok-kaammin. Tutkimusmenetelmän heikkoutena on, etteivät vapaaehtoiseen ilmoittamiseen perustuvat vaaratapahtumien raportointijärjestelmät anna to-dellista kuvaa lääkityspoikkeamien määrästä (Härkä-nen ym. 2016). HaiPro-järjestelmän kaltaisille rapor-tointijärjestelmille on tyypillistä, että ne aliarvioivat poikkeamien todellista määrää, koska osa tapahtu-mista jää raportoimatta (Jones ym. 2004, Salonpää ym. 2017, Stavropoulou ym. 2017).

Anestesia- ja leikkausyksikössä väärä lääke -poik-keamia raportoitiin älylääkekaappien jälkeisellä tar-kasteluajanjaksolla kolme kertaa vähemmän, kun taas tehohoidon osastolla kolminkertaisesti verrat-tuna älylääkekaappeja edeltävään ajanjaksoon. Äly-lääkekaappeja edeltävän tarkasteluajanjakson aika-na anestesia- ja leikkausyksikössä tapahtuneessa kol-messa väärä lääke -tapauksessa potilaalle oli annettu väärää lääkettä, koska lääkekaapista oli otettu valmis-tenimeltään samankaltainen lääkepakkaus. Älylääke-kaappien viivakooditunnistuksella voidaan vähentää väärän lääkkeen ottamisen riskiä (Paoletti ym. 2007),

edellyttäen, että lääkkeen ottaja joka kerta varmistaa viivakoodilukijan avulla, että otettu tuote ja sen vah-vuus ovat oikeat. Tehohoidon osastolla suurin osa älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkaste-luajanjaksolla esiintyneistä väärä lääke -poikkeamis-ta koski väärää infuusionestettä. Infuusionesteissä ei pääsääntöisesti ole viivakoodia, joten viivakoodivar-mistusta ei niiden kohdalla voi tehdä. Infuusiones-teet muistuttavat myös ulkonäöltään toisiaan, mikä lisää sekaantumisen riskiä. Kahdesta älylääkekaap-peihin liittyvästä väärä lääke -tapauksesta toinen joh-tui siitä, että infuusionestepussit olivat olleet älylää-kekaapissa väärässä paikassa ja toinen siitä, että val-mistenimeltään toisiaan muistuttavat lääkepakkauk-set olivat olleet älylääkekaapissa vierekkäin. Tuotteen nimi tulee tarkistaa pakkauksen kyljestä aina riippu-matta siitä, onko käyttänyt tuotteen viivakoodinlu-kijassa vai ei. Lisäksi olisi hyvä, että lääkealan viran-omaiset edellyttäisivät viivakoodimerkintöjä kaikkiin infuusionestepakkauksiin. Tämänkaltaisia virheitä voidaan myös pyrkiä ehkäisemään sijoittamalla nä-köisnimiset lääkkeet eri puolille älylääkekaappia.

Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisen tarkas-teluajanjakson aikana anestesia- ja leikkausyksikössä esiintyneet väärä lääke -tapaukset liittyivät erehdyk-seen, huolimattomuuteen tai väärinymmärrykseen, kuten että pöydältä oli otettu vahingossa väärä ruis-ku ja annettu potilaalle sen vuoksi väärää lääkettä. Älylääkekaapeilla itsessään ei pystytä ehkäisemään tämänkaltaisia virheitä. Sen sijaan katkeamattoman lääkehoitoketjun toteutuessa nämäkin virheet on mahdollista välttää, kun lääke vielä tunnistetaan vii-vakoodinlukijalla ennen potilaalle antoa (DeYoung ym. 2009, Cochran ym. 2016, Pedersen ym. 2017).

Edellä olevissa kappaleissa on kuvattu älylääke-kaappeihin liittyviä poikkeamia, joita esiintyi lääke-hoitoon liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa. Näistä poik-keamista yksi aiheutti potilaalle kohtalaisen haitan ja yksi lievän haitan. Muista poikkeamista potilaalle ei aiheutunut haittaa tai haitta ei ollut tiedossa. Lait-teisiin liittyvissä, älylääkekaapeista maininnan sisäl-tävissä HaiPro-ilmoituksissa oli kyse älylääkekaapin teknisistä ongelmista, joista ei aiheutunut potilaalle haittaa. Nämä ilmoitukset painottuivat älylääkekaap-pien käyttöönoton alkukuukausiin. Älylääkekaappei-hin liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa ei ilmennyt sel-laisia älylääkekaappien ominaisuuksia tai puutteita, jotka olisivat aiheuttaneet toistuvasti tietyntyyppisiä poikkeamia. Kaikki lääkehoitoon liittyvät HaiPro-il-moitukset huomioon ottaen suurin osa ilmoitetuista lääkityspoikkeamista ei aiheuttanut potilaalle haittaa


SUMMARY

Medication incidents reported in HaiPro before and after the introducti-on of automated dispensing cabinets – A study in Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive Care Unit and Women´s Acute Care Unit in Kuopio University Hospital

➔ Riikka Metsämuuronen*MSc (Pharm), PhD studentSchool of PharmacyFaculty of Health SciencesUniversity of Eastern [email protected]

➔ Reeta HeikkiläPhD (Pharm)School of PharmacyFaculty of Health SciencesUniversity of Eastern [email protected]

➔ Hannu KokkiMD, docent, research directorSchool of MedicineFaculty of Health SciencesUniversity of Eastern [email protected]

➔ Minna KurttilaMSc (Pharm)Kuopio University Hospital [email protected]➔ Toivo NaaranlahtiPhD (Pharm), docentSchool of PharmacyFaculty of Health SciencesUniversity of Eastern [email protected]

*Correspondence

Medication errors can occur at each stage of the drug treatment process being a risk for patient safety. In many Finnish hospitals, automated dispensing cab-inets (ADC) have been or will be introduced to im-prove patient safety and decrease medication errors. There exist no national studies of the impacts of the ADCs. In this study, we evaluated the frequency of medication-related incident reports, incident types and consequences to the patients before and after the introduction of ADCs in three units of Kuopio Uni-versity Hospital. We explored also, whether the fre-quency of incident reports had changed during ten years (2007–2016). The purpose of this study was also to describe, what kind of medication errors have oc-curred in the units and what kind of incident reports have been made related to ADCs.

A retrospective register study was used in this study. The data consist of medication-related inci-dent reports (n=394) of two 20-month periods, one before and the other after the introduction of ADCs, that were reported in the electronic incident report-ing system (IRS), called HaiPro, in five units of Kuo-pio University Hospital. Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive Care Unit and Women´s Acute Care Unit have had ADCs since May 2015, and Coronary Care Unit and Otorhinolaryngology Ward had not ADCs. In addition to medication-related incident re-ports, also the device-related incident reports (n=167), reported in Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive Care Unit and Women´s Acute Care Unit after the introduction of ADCs, were analysed. We used the means of content analysis, quantification and tabu-lation in the analysis. Differences in the frequency of incident reports between the pre- and post-periods were examined using cross-tabulations and X2- or Fisher's exact test.

The frequency of medication incidents reported in the HaiPro-IRS did not change after the introduc-tion of ADCs in other units except for Intensive Care Unit, where the frequency of medication-related in-cident reports increased from 51 to 80. In Anaesthe-sia and Surgical Unit, fewer wrong drug incidents (16 vs. 6) and prescribing errors (from 10 to 1), and in In-tensive Care Unit fewer improper dose incidents (9 vs. 5) were reported after the introduction of ADCs. In Intensive Care Unit, more wrong drug incidents were reported after the introduction of ADCs (8 vs. 26). In the other three units there were no significant changes in the frequency of incident reports. Most of the reported incidents did not cause harm to patient or the harm was minor. ADCs were mentioned in 7

% of the medication- and device-related incident re-ports, and most of them were related to the techni-cal problem of ADCs. The frequency of medication-related incident reports increased over the ten-year period, 2007–2016, in Anaesthesia and Surgical Unit and Intensive Care Unit.

Keywords: Hospital, automation, automated dis-pensing cabinet (ADC), patient safety, medication error, HaiPro-incident reporting system (IRS) KiitoksetKiitos Suomen Kulttuurirahastolle ja Olvi-säätiölle Riikka Metsämuuroselle myönnetyistä henkilökohtai-sista apurahoista, joiden avulla hän on voinut tehdä väitöskirjatutkimustaan päätoimisesti.

SidonnaisuudetRiikka Metsämuurosella, Reeta Heikkilällä ja Hannu Kokilla ei ole sidonnaisuuksia. Toivo Naaranlahti on toiminut kutsuttuna luennoitsijana NewIconin asiakaspäivillä huhtikuussa 2018. Lisäksi tanskalai-nen kongressinjärjestäjä on maksanut Naaranlah-den matkakulut kahteen vuonna 2017 (Welfare Tech) ja 2018 (Week for Health and Innovation) pidettyyn automaatioalan symposiumiin, joissa hänellä oli esitykset. Kyseisten kongressien tukijoiden joukossa oli NewIcon.


KIRJALLISUUS

Ahtiainen H, Kallio M, Airaksinen M, Holmström A-R: Safety, time and cost evaluation of automated and semi-automated drug distribution systems in hospitals: a systematic review. Eur J Hosp Pharm doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001791, 2019

Awanic Oy: HaiPro. Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä, 2016 http://awanic.com/haipro/, haettu 17.1.2018

Chapuis C, Roustit M, Bal G ym.: Automated drug dispensing system reduces medication errors in an intensive care setting. Critical Care Medicine 38: 2275–2281, 2010

Cochran G, Barrett R, Horn S: Comparison of medication safety systems in critical access hospitals: Combined analysis of two studies. Am J Health Syst Pharm 73: 1167–1173, 2016

Cottney A: Improving the safety and efficiency of nurse medication rounds through the introduction of an automated dispensing cabinet. BMJ Qual Improv Rep doi: 10.1136/bmjquality.u204237.w1843, 2014

Cousein E, Mareville J, Lerooy A ym.: Effect of automated drug distribution systems on medication error rates in a short-stay geriatric unit. J Eval Clin Pract 20: 678–684, 2014

Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Scott A: Preventable in-hospital medical injury under the ”no fault” system in New Zealand. Qual Saf Health Care 12: 251–256, 2003

DeYoung JL, VanderKooi ME, Barletta JF: Effect of bar-code-assisted medication administration on medication error rates in an adult medical intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm 66: 1110–1115, 2009

Emmerton L ja Rizk M: Look-alike and sound-alike medicines: risks and ´solutions´. Int J Clin Pharm. 34: 4–8, 2012

Fanning L, Jones N, Manias E: Impact of automated dispensing cabinets on medication selection and preparation error rates in an emergency department: a prospective and direct

observational before-and-after study. J Eval Clin Pract 22: 156–163, 2016

Harolds JA ja Harolds LB: Quality and Safety in Health Care, Part X: Other Technology to Reduce Medication Errors. Clinical Nuclear Medicine 41: 376–378, 2016

Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M: Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. BMJ Qual Saf 21: 361–368, 2012

Holmström A-R: Learning from Medication Errors in Healthcare How to Make Medication Error Reporting Systems Work? Doctoral Thesis. Helsinki University Printing House, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, 2017

Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K: Detecting medication errors: Analysis based on a hospital´s incident reports. International Journal of Nursing Practice 21: 141–146, 2015a

Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews. Scandinavian Journal of Caring Sciences 29: 297–306, 2015b

Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Voutilainen A, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Patient-specific risk factors of adverse drug events in adult inpatients – evidence detected using the Global Trigger Tool method. Journal of Clinical Nursing 24: 582–591, 2015c

Härkänen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Differences Between Methods of Detecting Medication Errors: A Secondary Analysis of Medication Administration Errors Using Incident Reports, the Global Trigger Tool Method, and Observations. J Patient Saf. 00: 1–9, 2016

Jones KJ, Cochran G, Hicks RW, Mueller KJ: Translating research into practice: voluntary reporting of medication errors in critical access hospitals. J Rural Health 20: 335–343, 2004

Kinnunen M, Keistinen T, Ruuhilehto K, Ojanen J: Vaaratapahtumien raportointimenettely. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Yliopistopaino, Helsinki 2009

Knuuttila J, Ruuhilehto K, Wallenius J: Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointi. Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2007. Lääkelaitos. Yliopistopaino, Helsinki 2007

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is human: building a safer health system. Washington D.C., National Academy Press. 2000

Kurttila M ja Naaranlahti T: Älylääkekaapit osana KYSin leikkaustoiminnan lääkehuolto- ja lääkehoitoprosesseja. Spirium 52: 16–19, 2017

Linden-Lahti C, Airaksinen M, Pennanen P, Käyhkö K: Vakavat lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena. Suomen Lääkärilehti 41: 3429–3434, 2009

Metsämuuronen R, Kurttila M, Naaranlahti T: Automaation hyödyntäminen sairaaloiden lääkehuollossa nyt ja tulevaisuudessa: Dosis 34: 32–42, 2018

NCC MERP: The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: NCC MERP Taxonomy of Medication Errors, www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf, 1998

Niiranen K: Turvallista lääkehoitoa sairaaloissa uudistuvan lääkehoitoprosessin, suljetun lääkekierron ja tietotekniikan avulla. Dosis 33: 210–215, 2017

Paoletti RD, Suess TM, Lesko MG ym.: Using bar-code technology and medication observation methodology for safer medication administration. Am J Health-Syst Pharm 64: 536–543, 2007

Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ: ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Prescribing and transcribing—2016. Am J Health Syst Pharm 74: 1336–1352, 2017

Rauhala A, Kinnunen M, Kuosmanen A ym.: Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat? Suomen Lääkärilehti 46: 2716–2720, 2018

Ruuhilehto K, Kaila M, Keistinen T, Kinnunen M, Vuorenkoski L, Wallenius J: HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007–2009? Duodecim 127: 1033–1040, 2011

Räisänen S, Heinonen S, Sund R, Gissler M: Rekisteritietojen hyödyntämisen haasteet ja mahdollisuudet. Suomen Lääkärilehti 47: 3075–3082, 2013

Salonpää V, Haatainen K, Kokki H: Nestehoidon haittatapahtumien raportoinnissa puutteita. Suomen Lääkärilehti 24: 1580–1581, 2017

Sosiaali- ja terveysministeriö: Potilasturvallisuus. https://stm.fi/potilasturvallisuus. Haettu 25.3.2019

Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How Effective Are Incident-Reporting Systems for Improving Patient Safety? A Systematic Literature Review. The Milbank Quarterly 93: 826–866, 2015.

WHO: Patient Safety. Making health care safer. World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255507/1/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf, 2017


Moniammatillisen lääkehoidon arviointimallin kehittäminen Järvenpään kotihoidossa

➔ Susanna Miettinen*Proviisori, Tuusula II apteekki, Apteekkifarmasian erikoistumisopinnot Helsingin yliopisto

➔ Kirsi KvarnströmOsastofarmasiaprosessista vastaava proviisori HUS Apteekki, Helsingin yliopistollinen sairaala (HUS), tohtorikoulutettava, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto

➔ Carita Linden-LahtiProviisori, lääkitysturvallisuuskoordinaattori, HUS Apteekki, Helsingin yliopistollinen sairaala (HUS) tohtorikoulutettava, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto

➔ Anna-Riia HolmströmProviisori, FaT, kliininen opettaja, Helsingin yliopisto ja HUS-Apteekki

➔ Janne TuomiLääketieteen lisensiaatti, Järvenpään terveyskeskus

➔ Kati VuoriTerveydenhoitaja YAMK Terveyden edistäminen ja johtaminen, Hoitotyön esimies, Järvenpään kotihoito

➔ Juha Puustinenosastonylilääkäri, LT, kliinisen lääkehoidon dosentti, neurologian dosentti, Satakunnan sairaanhoitopiiri, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Turun yliopisto

*Kirjeenvaihto

TIIVISTELMÄ

Johdanto: Tutkimuksessa kehitettiin toimintamalli Järvenpään kotihoidon asiakkaiden lääkitysten moniammatilliseen arviointiin.

Aineisto ja menetelmät: Toimintamallin kehittämisen kannalta moniammatillisen tiimin palavereiden sisältö oli aineistoa, joka ohjasi toimintamallin seuraavan version kehittämistä. Tutkimus tehtiin toimintatutkimuksen menetelmin. Lääkehoidon arviointimallin kehittäminen tapahtui moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluivat kotihoidon lääkäri, kaksi sairaanhoitajaa ja proviisori. Tiimi kokoontui arvioimaan prosessin sujuvuutta ja toimintamallin kehityskohtia seitsemän kertaa seitsemän kuukauden aikana. Toimintamallia muutettiin aina arvioinnin perusteella ja seuraavat arvioinnit tehtiin uuden suunnitelman mukaan. Kehitystä jatkettiin sykleissä, kunnes oli saavutettu toimiva lääkehoidon arvioinninmalli. Arviointeja tehtiin yhteensä 58 kappaletta.

Tulokset: Kehitimme toimivan lääkehoidon prosessimallin kotihoidon kahteen tiimiin. Kuntoutustiimin asiakkaat ovat kotihoidossa vain muutaman viikon, muissa tiimeissä jopa vuosia. Kuntoutustiimi eroaa tämän vuoksi toiminnaltaan niin paljon kotihoidon muista tiimeistä, että sille tehtiin oma malli. Kuntoutustiimissä proviisorin tekemät asiakkaan haastattelut olivat hyödyllisiä. Asiakas sai tietoa ja neuvoja lääkitykseensä, ja samalla asiakkaan käyttämä lääkitys selkiytyi ja mahdolliset ongelmat paljastuivat. Toisessa tiimissä todettiin, että jos lääkitys on täysin hoitajien vastuulla, ei proviisorin kannata haastatella asiakasta. Lääkityksen arviointi onnistuu tällöin sairaanhoitajan kirjausten perusteella, kun hoitajaa on ohjeistettu huomioimaan arvioinnin kannalta oleelliset asiat. Lääkehoidon seuranta parani molemmissa tiimeissä mallin kehityksen aikana. Tämä johtui siitä, että lääkärit alkoivat kirjoittaa hoitajille seurantaan tarkat ohjeet ja hoitajat rupesivat kirjaamaan seurannan kuvailevasti.

Johtopäätökset: Tutkimuksessa kehitetty moniammatillinen lääkehoidon arvioinnin toimintamalli selkeytti eri toimijoiden vastuualueita ja paransi lääkehoidon seurantaa. Lääkehoidon arvioinnin mallia joudutaan usein muokkaamaan saman organisaation sisälläkin eri yksiköiden ja tiimien toimintaan sopivaksi. Farmasisti tuo oman ammatillisen näkökulmansa asiakkaan hoitoon, mikä täydentää hoitokokonaisuutta.

Avainsanat Moniammatillisuus, lääkityksenarviointi, kotihoito, toimintatutkimus, farmasia


JOHDANTOSuomessa yli 75vuotiaita henkilöitä on noin 21 prosenttia väestöstä, ja heidän osuutensa kasvaa tulevina vuosina (Tilastokeskus 2017). Ikääntyessä sairastavuus ja käytössä olevien lääkkeiden määrä kasvaa, mikä lisää lääkkeiden haitta ja yhteisvaikutusten riskiä (Kiiski ym. 2016). Suuri sairastavuus, lääkkeiden määrä ja lääkkeistä aiheutuvat ongelmat kasautuvat erityisesti iäkkäille huonontaen heidän elämänlaatuaan ja toimintakykyään. Ongelmista keskeisimpiä ovat iäkkäillä vältettävien lääkkeiden käyttö, kliinisesti merkittävät yhteisvaikutukset ja tilapäiseksi tarkoitettujen lääkkeiden jääminen pysyvästi käyttöön (Ahonen 2011, Rikala ym. 2011). Lääkityshaitat ovat myös merkittävä syy sairaalahoitoon joutumisille (Hyttinen ym. 2016).

Sosiaali ja terveysministeriö on vuonna 2007 ohjeistanut kuntia järjestämään yli 75vuotiaille lääkehoidon arvioinnin vähintään kerran vuodessa, mutta ohjeistus ei ole käytännössä toteutunut kaikilla paikkakunnilla (Snellman ym. 2007, Sosiaali ja terveysministeriö 2018). Sosiaali ja terveysministeriön Rationaalisen lääkehoidon toimeenpanoohjelman yhtenä tavoitteena on, että moniammatillista yhteistyötä hyödynnetään nykyistä koordinoidummin lääkitystietojen ajantasaistamisessa sekä lääkehoidon arvioinnissa ja seurannassa (Sosiaali ja terveysministeriö 2018). Lääkehoidon kokonaisarviointipalveluiden vahvistaminen on kirjattu myös ikäihmisten kotihoitoa kehittävän kärkihankkeen tavoitteeksi (Valtioneuvosto 2015). Kuntien lääkehoidon järjestämisessä on kuitenkin vielä suuria puutteita ympäri maan (Hakoinen ym. 2017). Näin ollen Suomen sosiaali ja terveydenhuoltoon tarvitaan esimerkkejä uusista toimintamalleista, joilla voidaan vaikuttaa ikäihmisten lääkehoidon turvallisuuteen.

Suomessa iäkkäiden hoito järjestetään nykyisin kotihoitona niin kauan kuin se on mahdollista. Kotona hoidetaan yhä huonokuntoisempia ihmisiä, joilla on monia sairauksia ja jotka käyttävät paljon lääkkeitä. Jotta iäkäs pystyisi asumaan turvallisesti kotona, täytyy muun muassa lääkehoidon toteutuksen toimia hyvin. Koko maan 75 vuotta täyttäneestä väestöstä 11 prosenttia on säännöllisen kotihoidon asiakkaita (THL 2019). Järvenpäässä säännöllisen kotihoidon asiakkaita on noin 300 ja tilapäisiä palveluseteliasiakkaita noin 60, näistä yli 75vuotiaita on 290. Järvenpään kotihoidossa on 5 itseohjautuvaa alueellista tiimiä, mielenterveys, päihde ja erityishoitoa vaativien asiakkaiden tiimi sekä tehostetun kotikuntoutuksen tiimi. Tiimeissä työskentelee yhteensä 59 lähihoita

jaa, 15 sairaanhoitajaa ja 2 lääkäriä. Tutkimusten perusteella kotihoidon asiakkaiden lääkityksissä on ongelmia, joiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen ajoissa on tärkeää (Merikoski ym. 2017).

Moniammatillinen toimintatapa ja sen kehittäminen ovat keskeisiä keinoja edistää potilaiden kokonaisvaltaista hoitoa (Snellman ja Julmala 2007, Räisänen ym. 2014, DelgadoSilveira ym. 2015, Gemelli ym. 2016, Kallio ym. 2016, Kiiski ym. 2016, KumpusaloVauhkonen ym. 2016, Huiskes ym. 2017, Merikoski ym. 2017, Toivo ym. 2018). Moniammatillisesti tehtävä lääkehoidon arviointi on lääkärin työn tueksi kehitetty toimintamalli, jolla voidaan optimoida potilaan lääkehoitoa (KumpusaloVauhkonen ym. 2016). Toimintamallissa eri ammattiryhmien osaaminen täydentyy kokonaisvaltaiseksi tiedoksi tukien potilaan hoitoa koskevaa päätöksentekoa. Moniammatillinen toimintatapa on erityisen hyödyllinen iäkkäille, koska heillä on usein suuri sairastavuus ja paljon lääkkeitä käytössä (Järvensivu ym. 2013). Myös terveydenhuollon kustannuksia voidaan alentaa iäkkäiden lääkehoitoja järkeistämällä (Kiiski ym. 2016).

Lääkehoidon arviointien sisältö ja laajuus vaihtelevat potilaan tarpeiden mukaan (Snellman ja Julmala 2007, Mäntylä ym. 2013). Arviointeihin voivat myös osallistua sosiaali ja terveydenhuollon ammattilaiset erilaisin kokoonpanoin (Mäntylä ym. 2013, Järvensivu ym. 2013, Kvarnström ym. 2014, Moberg ym. 2014, Räisänen ym. 2014, Kuitunen ym. 2016, Leikola ym. 2016, Toivo ym. 2018). Jos toimintayksikössä on käytössä geriatrien osaamista, sitä tulisi hyödyntää tiimityössä mahdollisimman paljon (Mäntylä ym. 2013, KumpusaloVauhkonen ym. 2016). Käytännössä arviointimalli on aina sovitettava yhteen paikallisten hoitoprosessien kanssa.

Myös Järvenpään kotihoidossa on havaittu iäkkäiden lääkehoitoihin liittyvät haasteet. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kehittää toimintamalli Järvenpään kotihoidon asiakkaiden lääkitysten moniammatilliseen arviointiin. Toimivan mallin mukaisella lääkitysten järkeistämisellä pyrittiin parantamaan ja edistämään kotihoidon asiakkaiden hyvinvointia.

AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimus toteutettiin toimintatutkimuksen menetelmin (Heikkinen ym. 1999). Toimintatutkimuksessa toiminnan kehittäminen on jatkuva, syklinen prosessi, jossa suunnittelun, toiminnan, havainnoinnin, reflektoinnin ja uudelleensuunnittelun vaiheet seuraavat toisiaan. Toimintatutkimuksen periaatteita käytetään usein terveydenhoidon tutkimuksissa sil

loin, kun kyseessä on kehittäminen tai organisaation muutos, joissa toimijoiden osallistaminen on tärkeää (Balka ym. 2007, Sorensen ja Haugbolle 2008, Noorgaard ym. 2016). Tämän toimintatutkimuksen sykli on kuvattu kuvassa 1.

Lääkehoidon arviointimallin kehittäminen tapahtui moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluivat Järvenpään kotihoidon lääkäri, kaksi sairaanhoitajaa ja proviisori. Tutkimukselle haettiin ja saatiin Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiirin (HUS) koordinoivan eettisen toimikunnan puoltava lausunto. Tutkimuksen lähtötilanteessa huhtikuussa 2018 moniammatillinen tiimi kokoontui ja sopi lääkehoidon arvioinnin tekemisestä kaikille uusille sekä lääkärin vuositarkastukseen tuleville kotihoidon asiakkaille. Näin pyrittiin varmistamaan, että jokaisen asiakkaan lääkitys tulee tarkistettua vähintään kerran vuodessa. Toimintamalli pilotoitiin tekemällä arviointi sovitulla mallilla seitsemälle kotihoidon asiakkaalle. Tämän jälkeen moniammatillinen tiimi kokoontui arvioimaan prosessin sujuvuutta ja toimintamallin kehityskohtia. Toimintamallia muutettiin arvioinnin perusteella ja seuraavat lääkehoidon arvioinnit tehtiin uuden suunnitelman mukaan. Tavoitteena oli malli, joka olisi mahdollisimman tehokas, veisi mahdollisimman vähän aikaa ja jossa lääkehoitoprosessin jokainen osa olisi huomioitu. Kehitystä

jatkettiin sykleissä, kunnes kaikkien prosessin kehitykseen osallistuneiden näkökulmasta oli saavutettu Järvenpään kotihoidossa toimiva lääkehoidon arvioinnin toimintamalli.

Lääkehoidon arviointien toteuttaminen ja sisältö tutkimuksen ensimmäisellä kierroksella on kuvattu kuvassa 2. Tämä ensimmäinen versio perustui kirjallisuuteen ja kansallisiin kokemuksiin lääkehoidon arvioinnin toteuttamisesta (Räisänen ym. 2014, Kuitunen ym. 2016, Toivo ym. 2018). Yleensä lääkityksen arvioinnissa lääkitys arvioidaan kokonaisuutena yhdessä hoitavan lääkärin kanssa. Laboratorioarvojen ja potilaskertomuksen perusteella arvioidaan tunnistettujen riskien kliinistä merkitystä. Keskeistä on löytää kliinisesti merkittävimmät riskit ja ongelmat sekä tunnistaa jo hallinnassa olevat riskit. Lääkehoidon muutosten asianmukainen seuranta tulee suunnitella osana lääkehoidon arviointia.

Tämän tutkimuksen aineisto muodostui 58:sta Järvenpään kotihoidon asiakkaasta ja heidän haastattelu, arviointi ja potilastiedoistaan. Tutkimukseen valikoituivat asiakkaat, jotka antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Moniammatillisen tiimin toinen sairaanhoitaja oli lyhytaikaisen, tehostetun kotikuntoutuksen tiimistä ja toinen pitkäaikaistiimistä, minkä johdosta näiden tiimien lääkehoidon arviointiprosesseja alettiin

Kuva 1. Lääkehoidon arviointimallin syklinen kehittämisprosessi Järvenpään kotihoidossa.

1. Suunnittelu• Moniammatillisen

tiimin palaveri• Prosessin aloituspalaveri

ja jatkopalaverit

2. Toiminta• Lääkehoidon arviointi

5–10 kpl

3. Tarkkailu• Tiimi havainnoi ja tekee muistiinpanoja prosessin

toimivuudesta

4. Reflektointi eli pohdinta


kehittää. Tavoitteena oli kehittää yksi yhteinen arviointimalli koko kotihoidolle. Tutkimuksen alussa kuitenkin huomattiin, että kuntoutustiimin toiminta poikkeaa huomattavasti muista tiimeistä, joten kuntoutustiimille tulee kehittää oma arviointimalli.

Kuntoutus ja pitkäaikaistiimien toiminta eroaa toisistaan. Kotikuntoutustiimin toiminta on suunnattu asiakkaille, joiden toimintakyky tai avuntarve on oleellisesti muuttunut, asiakkaan kuntoutusprosessi on kesken tai hänen kotona asumisensa uhkaa vaarantua. Kuntoutustiimin voimavaralähtöisen palvelutarpeen arvioinnin tavoitteena on tunnistaa ja vahvistaa asiakkaan verkostoja ja voimavaroja siten, että asiakas selviytyy kotona mahdollisimman kevyiden ja tarkoituksenmukaisten palvelujen turvin. Kuntoutusjakso kestää yleensä muutaman kuukauden, eikä lääkäri välttämättä tapaa asiakasta lainkaan. Pitkäaikaistiimin palveluiden piirissä ovat vakituiset asiakkaat, jotka ovat tuttuja hoitajille ja usein myös lääkärille. Pitkäaikaistiimin asiakkaiden toimintakyky ja pärjääminen kotona on pitkäaikaisesti huonontunut, ja he tarvitsevat kotihoidon apua säännöllisesti.

Moniammatillisen tiimin palavereiden sisältö oli aineistoa, joka ohjasi toimintamallin seuraavan version kehittämistä. Kehitysideoita ja mielipiteitä kerättiin koko tutkimuksen ajan ja kaikkia kotihoidon hoitajia ja lääkäreitä kannustettiin tuomaan niitä esille.

Lääkehoidon prosessimallin kehitys lopetettiin seitsemän kehityskierroksen jälkeen lokakuussa 2018. Tässä vaiheessa tutkimuksen tavoitteet oli saavutettu: malli todettiin toimivaksi eikä uusia kehittämisideoita enää tullut. Kehittämistyö kesti yhteensä seitsemän kuukautta.

TULOKSETTutkimuksessa havaittiin, että lääkehoidon arvioinnin mallia joudutaan muokkaamaan saman organisaation eri yksiköiden ja tiimien toimintaan sopivaksi. Malli voidaan pääpiirteittäin siirtää muihin toimintaympäristöihin, mutta yksityiskohdat tulee muokata toimintaympäristön erityispiirteet huomioiden. Tässä tutkimuksessa lääkehoidon arviointimallin kehittäminen toimintatutkimuksena hyödytti

organisaatiota, kun arviointiprosessi ja ammattiryhmien vastuut selkiytyvät.

Lyhytaikaisen kotikuntoutuksen tiimi Tutkimuksen aikana havaittiin kotikuntoutusjakson kehityskohteeksi lääkehoidon seurannan järjestäminen kuntoutusjakson jälkeen. Jos jaksolla tehtiin lääkitysmuutoksia, tarve muutoksen vaikuttavuuden seurannalle oli myös jakson päättymisen jälkeen. Tutkimuksen aikana selvitettiin hoitajan mahdollisuutta varata asiakkaalle seurantaaika lääkärille avoterveydenhoitoon. Tavoitteena oli varmistaa, että hoito ja seuranta jatkuisivat myös kuntoutusjakson loputtua. Tutkimuksen aikana ei kuitenkaan saatu vakiinnutettua tätä toimintatapaa. Kuntoutustiimissä tunnistettiin kuitenkin mahdollisuus hyödyntää ajanvarausjonon hoitajaa, muistihoitajaa tai diabeteshoitajaa kuntoutusjakson jälkeisessä lääkehoidon seurannassa. Tutkimuksen aikana kehitetty kuntoutustiimin lääkehoidon arviointiprosessi on esitetty kuvassa 3.

Kuntoutustiimissä proviisorin tekemät kliiniset haastattelut koettiin tiimissä hyödyllisiksi. Proviiso

rin tekemän asiakkaan haastattelun seurauksena asiakkaan käytössä oleva lääkitys selkiytyi ja asiakkaan voinnista saatiin enemmän tietoa. Tutkimuksessa havaittiin, että proviisorin tekemä asiakkaan haastattelu ja lääkehoidon arviointi kannatti sijoittaa prosessissa kuntoutusjakson alkuun, jotta asiakkaan lääkitysmuutosten vaikuttavuutta ehdittiin seurata kuntoutusjakson aikana.

PitkäaikaistiimiPitkäaikaistiimin prosessia hiottiin tutkimuksen aikana. Lääkärin, hoitajan ja proviisorin moniammatillinen arviointipalaveri ennen lääkärin tekemää kotikäyntiä osoittautui paremmaksi toimintatavaksi kuin lääkärin kotikäynnin jälkeen pidettävä palaveri. Palaverissa lääkäri sai proviisorin arvion asiakkaan lääkehoidon kokonaisuudesta ja ehdotukset mahdollisista lääkitysmuutoksista sekä hoitajan tiedot potilaan voinnista. Palaverissa keskusteltiin yhdessä asiakkaan hoidosta, mahdollisista lääkitysmuutoksista ja lääkehoidon seurannan järjestämisestä. Palaverin jälkeen tehtävän kotikäynnin jälkeen lääkäri teki lopulliset

Kuva 2. Lääkehoidon arvioinnin rakenne ja sisältö tutkimushankkeen lähtötilanteessa. Kuva 3. Kotikuntoutustiimin lääkehoidon arviointiprosessi.

Uusi kotihoidon asiakas / lääkärin vuosikontrolli

Proviisorin tekemä kliininen haastattelu:

• Käytössä olevan lääkityksen selvitys (resepti- ja itsehoitolääkkeet, ravintolisät ja luontaistuotteet)

• Selvitetään lääkitykseen liittyvät ongelmat ja haittavaikutukset• Kartoitetaan asiakkaan hoitoon sitoutumista, vointia ja elämänlaatua

Lääkityksen arviointi:

• Selvitetään mahdolliset haittavaikutukset, yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys ja turhat lääkkeet

• Varmistetaan, että jokaiseen potilaan diagnoosiin löytyy hoitosuositusten mukainen lääkitys ja jokaiselle

lääkkeelle löytyy diagnoosi.• Annosten tarkistus (huomioidaan laboratorioarvot, ikä)

• Ja mahdollisten muutosehdotusten kirjaus potilastietokantaan

Seurantakäynti lääkärille

Hoitaja seuraa muutosten

vaikuttavuutta

Lääkäri päättää

mahdollisista muutoksista lääkitykseen

ProviisoriHoitajaLääkäri

››

››

›

Proviisori

Hoitaja

Lääkäri

Hoitaja käy asiakkaan kanssa läpi ajantasaisen

lääkityksen ja asettaa jaksolle

tavoitteet yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteet kirjataan potilastietokantaan.

Hoitaja käy asiakkaan kanssa läpi

lääkemuutokset.

Lääkemuutosten seuranta jakson

aikana.

Hoitaja järjestää seurannan jakson

jälkeen.

Päivitetty lääkelista asiakkaalle jakson

päättyessä.

Lääkäri päivittää lääkelistan potilas-

tietokantaan ja tutustuu jakson

tavoitteisiin.

Lääkärin kotikäynti tai konsultointi.

Lääkäri kirjoittaa potilastietokantaan tehdyt muutokset, seurantaohjeet ja

päivittää lääkelistan.

Lääkäri antaa ohjeet miten

lääkitysmuutoksen vaikutusta seurataan

jakson loputtua.

Proviisorin kliininen haastattelu ja

lääkityksen arviointi. Tulokset potilas-

tietokantaan.

Lääkärin, hoitajan ja proviisorin palaveri.


päätökset asiakkaan lääkehoidosta. Tarvittaessa lääkäri konsultoi proviisoria siitä, missä ajassa lääkkeen käyttö olisi mahdollista lopettaa turvallisesti.

Tutkimuksen aikana pitkäaikaistiimissä otettiin käyttöön sairaanhoitajan laaja kotikäynti, johon sisällytettiin kysymyksiä proviisorin lääkehoidon arviointia varten. Laaja kotikäynti tehdään pitkäaikaisasiakkaille kerran vuodessa ennen lääkärin tekemää kotikäyntiä. Laaja kotikäynti sisältää sairaanhoitajan tekemät mittaukset, kokeet ja testit, lääkelistan päivittämisen ja asiakkaan haastattelun. Käynnin jälkeen sairaanhoitaja kirjaa tulokset potilastietokantaan. Kirjauksen perusteella lääkäri ja proviisori saivat hyvän kuvan asiakkaan sen hetkisestä terveydentilasta.

Asiakasta pyrittiin kuuntelemaan prosessin eri vaiheissa. Proviisorin tekemistä asiakkaan haastatteluista ei pitkäaikaistiimissä kuitenkaan koettu olevan

hyötyä, koska palvelun piirissä olevat asiakkaat olivat huonokuntoisia ja huonomuistisia, eivätkä useinkaan tienneet, mitä lääkkeitä käyttivät. Pitkäaikaistiimissä kotihoidon hoitajat vastaavat kokonaan asiakkaiden lääkehoidon toteuttamisesta. Tutkimuksessa todettiin, että hoitajan laajan kotikäynnin kirjausten perusteella proviisorin lääkehoidon arviointi onnistui hyvin eikä proviisorin erillinen asiakkaan haastattelu tuonut lisäarvoa prosessiin. Tutkimuksen aikana kehitetty pitkäaikaistiimin lääkehoidon arviointiprosessi on esitetty kuvassa 4.

Tutkimuksen alussa kotihoidon hoitajat pyysivät proviisorilta apua siihen, miten lääkehoitoa tulisi seurata. Seurantaa pyrittiinkin aktiivisesti parantamaan projektin aikana. Seurannan onnistumisen kannalta oli oleellista, että lääkäri kirjoitti hoitajille ohjeet seurattavista asioista potilastietojärjestelmään.

Seurantaohjeet kirjattiin sairaus/lääkityskohtaisesti, mikä helpotti lääkehoidon seurantaa. Projektissa havaittiin, että lääkärin oli hyvä kirjata myös oleelliset rajaarvot ja seurattavat oireet, milloin hoitajan tuli ottaa häneen yhteyttä. Sairaanhoitajan vastuulla oli kirjata lääkemuutokset ja seurantaohjeet asiakkaan hoitosuunnitelmaan, josta kaikki hoitajat ne näkivät. Lääkehoidon seuranta tuli myös dokumentoida potilastietojärjestelmään, jolloin lääkäri pystyi hoitajien kirjausten perusteella arvioimaan lääkitysmuutoksen vaikutusta. Esimerkiksi kivun arvioinnissa hoitaja kysyi asiakkaalta kivun voimakkuutta asteikolla 1–10 ja kirjasi tuloksen lääkärille. Asiakkaan itsensä kuuleminen oli tärkeää lääkitysmuutosten vaikutusten arvioimiseksi. Toimintamallin kehityksen aikana lääkehoidon seuranta pitkäaikaistiimissä parani. Seurantaan saatiin tarkat ohjeet ja vastuut selkiytyivät.

Lääkehoidon arvioinnin mallia pilotoitiin myös kotihoidon vakituisen lääkärin neljän sijaisen kanssa. Sijaislääkäreillä oli erilaisia suhtautumistapoja arviointeihin, ja he myös hyödynsivät proviisoria eri tavoin. Lääkärin aikaisempi kokemus osastofarmasiasta helpotti lääkehoidon arvioinnin mallin käyttöönottoa.

Lääkäreiltä tuli toive, että asiakkaan lääkehoitoa ja proviisorin tekemää lääkehoidon arviointia käsiteltäisiin yhdessä moniammatillisessa tiimissä. Proviisorin kirjaamat arvioinnin huomiot saattoivat jäädä lääkäriltä huomaamatta, mikäli arviointi oli vain kirjallisena. Lääkärit kokivat tärkeäksi yhteisen arviointikeskustelun, jolloin he saivat kuulla proviisorin perustelut muutosehdotuksille ja näin uusia näkökulmia asiakkaan lääkehoitoon. Kiireessä luettu kirjallinen raportti ei välttämättä herätä lääkärin huomiota tarpeeksi, ja moni ehdotus voi jäädä pinnalliseksi ilman yhteistä keskustelua. Lääkärillä, hoitajalla ja proviisorilla oli jokaisella oma ammatillinen näkökulmansa asiakkaaseen, ja ne täydensivät toisiaan.

Toimivan prosessin kehityksessä haasteellisinta oli moniammatillisen toimintamallin käynnistäminen. Järvenpään kotihoidossa ei ennen ollut työskennellyt proviisoria, joten valmista toimenkuvaa tai toimintatapaa ei ollut. Muut työntekijät eivät tienneet, miten hyödyntää proviisoria. Oli tärkeää tuoda ilmi, että proviisorin toimenkuvaan kuului esimerkiksi potilaan lääkitysmuutosten ehdottaminen lääkärille. Alun haasteiden jälkeen ja tiimin välisen luottamuksen synnyttyä prosessi toimi hyvin.

POHDINTA Moniammatillinen yhteistyöMoniammatillisen yhteistyön suurimpia ongelmia ovat yleensä taloudelliset rajoitteet, kiireinen työtahti, asenteet ja huono tiedonkulku (Kallio 2014, Kiiski ym. 2016). Samoja ongelmia oli myös tämän arviointimallin kehityksessä. Tavoitteena oli tehdä tehokas ja toimiva malli, johon kuluu mahdollisimman vähän aikaa. Päällekkäisiä tai turhia työvaiheita haluttiin karsia pois, mutta kuitenkin huomioida kaikki tärkeät asiat. Parhaimmillaan moniammatillinen yhteistyö tehostaa kaikkien tiimiläisten ajankäyttöä (Räisänen ym. 2014).

Kehitetyt mallit ovat hyvin samanlaisia kuin Fimean ILMAmalli (Merikoski ym. 2017). Molemmissa malleissa on tärkeänä osana moniammatillisen tiimin palaverit, jotka mahdollistavat monipuolisen asiantuntijuuden hyödyntämisen Nyt kehitetyissä malleissa ohjeistetaan lääkehoidon seurantaa ja kirjausta tarkemmin kuin ILMAmallissa.

Tiedonkulku pyrittiin varmistamaan prosessin jokaisessa vaiheessa korostamalla tietojen tarkan kirjauksen tärkeyttä. Kehitetyssä arviointimallissa korostetaan tiedonsiirron tärkeyttä sairaanhoitajan ja vastuulähihoitajan välillä sekä hoitajien ja asiakkaan välillä. Tärkeä parannus kotihoidon entiseen toimintaan verrattuna oli, että sairaanhoitaja alkoi kirjoittaa tehdyt lääkitysmuutokset ja seurantaohjeet asiakkaan hoitosuunnitelmaan. Näin tieto on saatavilla kaikilla hoitajilla koko ajan, jopa asiakkaan luona. Seurannan kirjausten perusteella lääkäri sai paremman kuvan lääkkeen ja lääkitysmuutoksen vaikutuksesta sekä asiakkaan voinnista.

Tämän tutkimuksen tärkeä huomio oli, että moniammatillisen, potilaan lääkehoidon arviointiin liittyvän keskustelun pitäisi tapahtua suunnitellusti ja niin, että kaikki osapuolet ovat perehtyneet tapaukseen. Huono ammattilaisten välinen kommunikaatio tai tiedonvaihto kiireisesti käytävällä on potilasturvallisuusriski (Coomber ym. 2018, Nijjer ja Nijjer 2008). Tutkimuksen moniammatilliseen tiimiin kuuluvan proviisorin (SM) mielestä farmasistin tulee luottaa omaan ammattitaitoonsa moniammatillisessa tiimissä ja tuoda omat havaintonsa esille perusteluineen. Vastavuoroisesti farmasistin tulee kuunnella lääkärin perusteluita havaintojen kliinisestä merkityksestä ja huomioida ne.

Tutkimuksen aikana moniammatillinen yhteistyö parani ja syveni. Moniammatillisen yhteistyön seurauksena luottamus toisen ammattiryhmän osaamiseen ja vastuunkantoon kasvoi, mikä lisäsi tutkimustiimin välistä arvostusta ja luottamusta. Tutkimuk Kuva 4. Pitkäaikaistiimin lääkehoidon arviointiprosessi

Uusi asiakas tai vuositarkastus tulossa

Sairaanhoitajan laaja kotikäynti ja tulosten kirjaus

potilastietokantaan. Lääkelistan tarkistus.

Sairaanhoitaja kirjoittaa tehdyt

muutokset ja seurantaohjeet

hoitosuunnitelmaan.

Lääkitysmuutoksen vaikutuksen seuranta.

Miten asiakkaan vointi muuttuu?

Mittaa, huomioi, kysy asiakkaalta/omaiselta.

Seurannan kirjaus kuvailevasti.

Lähihoitaja toteuttaa lääkemuutoksen ja

informoi muutoksesta asiakasta/omaista.

Sairaan- hoitaja

päivittää tiedot

vastuu- lähi-

hoitajalle.

Tarvittaessa lääkärin konsultaatio.

Lääkärin kotikäynti.

Sairaanhoitaja mukana.

Lääkäri tutustuu asiakkaan

potilastietoihin.

Lääkäri kirjoittaa potilastietokantaan tehdyt muutokset ja päivittää lääkelistan. Lääkäri kirjoittaa potilastietokantaan mitä, miten ja kuinka kauan seurataan sekä mahdolliset

raja-arvot/oireet, jolloin otetaan yhteys lääkäriin.

Proviisorin tekemä lääkehoidon

arviointi tarvitulla laajuudella. Tulokset potilastietokantaan.

ProviisoriHoitajaLääkäri

Proviisorin, lääkärin ja hoitajan palaveri,

jossa lääkitys ja hoito käydään yhdessä läpi. Suunnitellaan

tarvittavia muutoksia ja niiden seurantaa.


sessa havaittiin, että eri ammattiryhmät täydentävät toisiaan. Yhdessä tekemällä saadaan paras mahdollinen hoitotulos ja siirrytään rinnakkain tekemisestä yhdessä tekemiseen. Farmasistin mukanaolo moniammatillisessa tiimissä lisää lääkitysturvallisuutta (Kallio 2014, Kvarnström ym. 2014, Kiiski ym. 2016, Merikoski ym. 2017).

Farmasistin rooli kotihoidossaHoitajat ja lääkärit toivoivat, että proviisori olisi konsultoitavissa kotihoidossa. Näin kotihoidossa olisi joku, jolta kysyä lääkeasioista jokapäiväisessä työssä. Proviisori olisikin hyödyllinen lisä kotihoidon moniammatilliseen tiimiin. Proviisori voisi arviointien lisäksi osallistua lääkitysturvallisuuden parantamiseen tuomalla lääkitysturvallisuusnäkökulman kaikkiin kotihoidon prosesseihin. Lisäksi proviisori voisi osallistua Haipro (potilasturvallisuuden vaaratapahtumien raportointimenettely) ilmoitusten käsittelyyn ja lääkesuunnitelman päivittämiseen sekä pitää koulutusta lääkeasioista. Lähihoitajilla olisi tarvetta säännölliseen lääkekoulutukseen (Hakoinen S ym. 2017, Manninen ja Pantsar 2017, Järvinen 2018). Työnkuvasta riippuen proviisorin tilalla voi työskennellä myös farmaseutti.

Lääkelistaan ja lääkitykseen liittyvien ongelmien selvittely, lääkelistojen päivitys ja lääkehoitoprosessin kehittäminen voisivat myös olla proviisorin työtehtäviä kotihoidossa. Lääkelista on harvoin ajan tasalla, ja listan päivittäminen on usein työlästä (Hakoinen ym. 2017, Järvinen 2018). Tämä tuli tutkimuksessa useasti esiin proviisorin haastatellessa uutta lääkitysarviointiin tulevaa asiakasta. Vaikka hoitaja oli jo selvittänyt asiakkaalta käytössä olevan lääkityksen, muuttui lista usein vielä proviisorin haastattelun perusteella. Tutkimuksessa havaittiin, että on tärkeää haastatella asiakasta ja selvittää keskustelemalla, mitä lääkkeitä hän todellisuudessa käyttää ja miten hän niitä käyttää. Pelkästään tietokannoista ei tätä tietoa löydä. Myös asiakkaalle on hyvä painottaa ajantasaisen lääkelistan tärkeyttä ja sitä, että lääkelista olisi hyvä olla mukana aina lääkärikäynneillä ja apteekissa.

Asiakkaan kuuleminen ja seurantaTämän tutkimuksen perusteella farmasistin tekemän asiakkaan haastattelun hyödyllisyys pitää harkita tapauskohtaisesti kotihoidossa. Jos asiakas tai asiakkaan omainen osallistuu lääkityksen toteuttamiseen, on heidän haastattelunsa useimmiten hyödyllinen. Jos taas lääkitys on kokonaan hoitajien vastuulla, on asiakkaan haastattelu turhaa.

Huono hoitoon sitoutuminen ja väärät lääkkeiden käyttötavat ovat yleisiä ongelmia, jotka estävät lääkehoidon onnistumista (Hakoinen ym. 2017). Farmasisti voisi kuntoutustiimissä toteuttaa potilaslähtöisen omahoidon tukemisen prosessia, jonka avulla asiakas pärjäisi jakson päätyttyä itsenäisesti (Routasalo ja Pitkälä 2009). Prosessissa asiakasta kannustetaan, motivoidaan ja ohjataan ottamaan vastuu omasta lääkityksestä.

Farmasistin tekemä kotihoidon asiakkaan kliininen haastattelu on usein hyödyllinen, jos asiakas osallistuu oman lääkehoitonsa toteuttamiseen (Reidt ym 2013, Jyrkkä ym. 2017). Farmasisti voi haastattelussa keskittyä vain lääkitykseen, hoitajalla on monia muitakin asioita huomioitavana. Haastattelemalla potilasta saadaan käytännön tietoa hänen voinnistaan, lääkkeiden käytöstä, omahoidon onnistumisesta, sitoutumisesta hoitoon ja mahdollisista lääkehoidon ongelmista. Farmasisti voi estää haittatapahtumia joskus jo pelkästään neuvomalla asiakasta.

Proviisorin (SM) huomio tutkimuksen aikana oli, että lääkemuutokset olisi hyvä suunnitella asiakkaan kanssa yhdessä. Kun asiakas on ollut mukana päätöksenteossa, hän sitoutuu paremmin muutokseen ja kestää mahdolliset ohimenevät haitatkin. Seurannan aikana on tärkeää kysyä asiakkaalta voinnista ja miten hän kokee muutoksen vaikuttaneen. Asiakkaan ohjaus ja neuvonta sekä voinnin seuranta ja reagointi voinnin muutoksiin ovat keinoja edistää moniammatillisen tiimityön tulosten soveltamista käytännössä (Merikoski ym. 2017). Asiakkaan roolin vahvistaminen aktiivisena osallistujana lääkehoidon toteutuksessa voisi olla Järvenpään kotihoidon seuraava kehityskohde.

Lääkehoidon seuranta on monesti todettu puutteelliseksi (Kiiski ym. 2016, Hakoinen ym. 2017, Järvinen 2018). Ilman lääkärin ohjeita hoitajan on vaikea toteuttaa lääkehoidon seurantaa. Ilman hoitajan tekemää kuvailevaa seurannan kirjausta lääkärin on työlästä selvittää, miten lääkemuutos vaikuttaa. Farmasisti voisi tiimissä neuvoa, mitä minkin lääkemuutoksen kohdalla olisi hyvä seurata. Seurannasta on hyvä olla ohjeet, ja vastuutahot tulee olla määritetty.

Tulevaisuus Jatkossa tavoitteena on saada arviointimalli toimimaan kaikissa Järvenpään kotihoidon tiimeissä ja mallin mukainen seuranta pysyväksi käytännöksi. Tämä vaatii koko henkilökunnan koulutusta ja ohjeiden sisällyttämistä kotihoidon Lääkehoitosuunnitelmaan ja perehdytysohjeisiin. Pitkäaikaistiimin

lääkehoidon prosessimalli on sellaisenaan siirrettävissä Järvenpään kotihoidon muihin tiimeihin, koska kuntoutustiimiä lukuun ottamatta tiimit toimivat samalla tavalla.

Tutkimuksen luotettavuusToimintatutkimuksen arvioimiseksi voi käyttää validointia ja sen viittä periaatetta: historiallinen jatkuvuus, reflektiivisyys, dialektisuus, toimivuus ja havahduttavuus (Heikkinen ym. 2007). Reflektiivisyys toteutui tutkimuksessa, koska toiminnan arvioinnin perusteella syntyi uusia toimintatapoja. Toimintaa arvioitiin seisemässä syklissä, joissa jokaisessa tapahtui muutoksia reflektoinnin tuloksena. Dialektisuus toteutui myös, koska moniammatillisissa palavereissa kaikki saivat sanoa ideoitaan ja ajatuksiaan. Palaverit äänitettiin, jotta mikään idea ei jäisi huomioimatta. Lisäksi ideoita kerättiin koko kotihoidon hoitohenkilökunnalta. Tutkimusraporttia saivat kaikki tiimin jäsenet kommentoida ja korjata.

Toimivuus toteutui, koska tuloksena oli toimiva malli, johon moniammatillinen tiimi oli tyytyväinen ja johon se pystyi sitoutumaan. Lääkehoidon seuranta parani tutkimuksen aikana, mutta myös uusia kehityskohteita löytyi.

Luotettavuutta huononsi tiimiläisten kiireinen aikataulu. Kaikilla ei aina ollut aikaa syventyä kehitystyöhön. Proviisori oli kotihoidossa vain kahtena päivänä viikossa, mikä saattoi heikentää kotihoitoon perehtymistä.

Tutkimuksen toistettavuus täsmälleen samanlaisena voi olla haasteellista. Olosuhteet ja henkilöiden keskinäinen kommunikointi voivat vaikuttaa tutkimuksen tuloksiin. Uusia kehitysideoita saattaisi tulla uusilta tiimiläisiltä. Kehitystyö on jatkuvaa, ja se kuuluu toimintatutkimuksen luonteeseen.

JOHTOPÄÄTÖKSETLääkehoidon arvioinnin mallia joudutaan usein muokkaamaan saman organisaation sisällä eri yksiköiden ja tiimien toimintaan sopivaksi. Tutkimuksessa kehitetty malli voidaan pääpiirteittäin siirtää muihin kotihoidon toimintaympäristöihin, mutta yksiköiden erityispiirteet tulee ottaa huomioon mallia siirrettäessä.

Tutkimuksessa kehitetty lääkehoidon arvioinnin toimintamalli selkeytti eri toimijoiden vastuualueita ja paransi lääkehoidon seurantaa. Lääkehoidon seurannasta tulee olla selkeät ohjeet ja vastuutahot pitää määritellä. Ilman lääkärin selkeitä ohjeita hoitajan on vaikea toteuttaa lääkehoidon seurantaa. Ilman hoitajan tekemää kuvailevaa seurannan kirjausta lääkärin

on hankalaa selvittää lääkitysmuutoksen vaikutusta asiakkaan tilaan. Farmasistilla on koulutuksensa perustella paljon annettavaa kotihoidon moniammatillisessa tiimissä. Farmasisti tuo oman ammatillisen näkökulmansa asiakkaan hoitoon, mikä täydentää asiakkaan saamaa laadukasta lääkehoitoa.


SUMMARY

Development of an interprofessional medication management model for home care in Järvenpää

➔ Susanna Miettinen*Pharmacist, Tuusula II pharmacy

➔ Kirsi KvarnströmSenior Pharmacist-in-Charge (M.Sc.Pharm.; PhD student), HUS Pharmacy, Helsinki University Hospital (HUS), Doctoral Programme in Drug Research, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki

➔ Carita Linden-LahtiPharmacist, Medication safety officer, HUS Pharmacy, Helsinki University Hospital (HUS), doctoral student, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki

➔ Anna-Riia HolmströmPh.D, MSc.(pharm), Clinical InstructorUniversity of Helsinki/HUS-pharmacy

➔ Janne TuomiMD, Järvenpää health-care center

➔ Kati VuoriExecutive nurse, Järvenpää home-care unit

➔ Juha PuustinenHead of Section, MD, PhD, Specialist in Neurology, Adjunct Professor of ClinicalPharmacotherapy, Adjunct Professor of Neurology, Satasairaala, Satakunta Hospital District, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, Faculty of Medicine, University of Turku

*Correspondence

Objective: The aim of the study was to develop an interprofessional medication management model for home care unit at Järvenpää.

Material and methods: Action research was con-ducted with a team consisting from medical profes-sionals including doctors, nurses and a pharmacist. The team met at prearranged intervals seven times during seven months. During these meetings pro-gress of the medication model was reviewed and ad-justments were made empirically. Altogether 58 med-ication reviews were made during the study.

Results: During the study two different medication models were created to serve the different needs be-tween home care units. One model for short term home care clients whose treatment lasted about two to eight weeks (Rehab-team) and another model for long term home care clients. Pharmacist’s home visits were useful in for the work of the Rehab-team. Dur-ing the home visit the pharmacist discussed medica-tion with the client to assess their indication, effec-tiveness, safety and compliance. The list of medica-tions was reconciled with how the client is actually taking medications.

In the other team pharmacist’s home visits were not useful. In that team clients’ medication is totally responsibility of the nurses. Nurses wrote down the information needed for medication reviews.

At the end of the study it was subjectively observed that the home care clients' medications were more consistently reviewed and that different roles be-tween the medical professionals during the clients’ care were clearer. Also the follow-up got better be-cause doctors wrote instructions to nurses how and what to follow and nurses wrote carefully down how the medicine has worked.

Conclusion: The medication model that was devel-oped subjectively made it easier to consistently re-view and follow home care clients’ medication. Also it was seen that it was more efficient to customize the model to serve the individual needs based on the cli-ents’ and home care units’ needs.

In conclusion pharmacist is an essential addi-tion for home care units interprofessional team. Ad-di-tionally considering the medication model clear written instructions for reviewing clients’ medica-tion and also the clear division of responsibilities increases efficiency and safety when reviewing the medications of home care clients.

Key words: Multi-professional, homecare, action research, pharmacy, medication review

Sidonnaisuudet:Anna-Riia Holmström on osakas lääkitysturvallisuu-den koulutspalveluita tuottavassa Safe Medicare Consulting Oy:ssä sekä Suomen Potilasturvallisuus-yhdistys ry:n Turvallinen lääkehoito-jaoksen jäsen.


KIRJALLISUUS

Ahonen J: Iäkkäiden lääkehoito. Vältettävät lääkkeet ja yhteisvaikutukset. Publications of the University of Eastern Finland 2011. Dissertations in Health Sciences 66. Saatavilla: http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-0500-0/urn_isbn_978-952-61-0500-0.pdf

Balka E, Kahnamoui N, Nutland K: Who is in charge of patient safety? Work practice, work processes and utopian views of automatic drug dispensing systems. Int J Med Inform 76: 48-57, 2007

Coomber P, Clavarino A, Ballard E, Luetsch K: Doctor–pharmacist communication in hospitals: strategies, perceptions, limitations and opportunities. Int J Clin Pharm 40: 464-473, 2018

Delgado-Silveira E, Villalba E, Freire M, Perez M: Lagranja M., Marti J. The impact of Pharmacy intervention on the treatment of elderly multi-pathological patients. Farm hosp 39: 192-202, 2015 Gemelli MG, Yockel K, Hohmeier KC: Evaluating the impact of pharmacists on reducing use of sedative/hypnotics for treatment of insomnia in long-term care facility residents. Consult Pharm 31: 650-657, 2016 Hakoinen S, Laitinen-Parkkonen P, Airaksinen M: Lääkekaaoksen hallinta sote-muutoksessa. Nykytila, haasteet ja ratkaisuehdotukset. Kunnallisalan kehittämissäätiö KAKS, 2017 https://kaks.fi/wp-content/uploads/2017/09/tutkimusjulkaisu_106_nettiin.pdf

Heikkinen H, Huttunen R, Moilanen P: toim. Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. 1999

Heikkinen H, Rovio E, Syrjälä L. Toiminnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Kansanvalistusseura. Helsinki 2007 Huiskes V, Burger D, Van den Ende C, Van den Bemt B: Effectiveness of medication review: a systemic review and meta-a of randomized controlled trials. BMC Fam Pract 18: 1-15, 2017 https://rdcu.be/bPrg7

Hyttinen V, Jyrkkä J, Valtonen H: A systematic review of the impact of potentially inappropriate medation on health care utilization and costs among older adults. Med Care 54: 950–964, 2016

Jyrkkä A, Kaitala S, Aarnio H, Toivo T: Kliininen haastattelu osana lääkehoitojen arviointeja ja omahoidon tukemista. Dosis 33: 22-39, 2017

Järvensivu T, Kumpusalo-Vauhkonen A, Mäntylä A: Lääkkeiden järkevän käytön kehittäminen moniammatillisissa tiimeissä ja verkostoissa. Dosis 29: 11–19, 2013

Järvinen T: Iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden lääkehoidon toteutus. Lisensiaatintutkimus Helsingin yliopisto, 2018 https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/279443/LISENSIAATTI%20Tiina%20J%c3%a4rvinen.pdf?sequence=1&isAllowed=y,

Kallio Sonja: Moniammatillinen yhteistyö ikäihmisten lääkkeiden käytön järkeistämiseksi verkostotyöskentelyn viitekehyksessä. Pro gradu Helsingin yliopisto, 2014 Kallio S, Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A, Pohjanoksa-Mäntylä M, Airaksinen M: Towards interprofessional networking in medication management of the aged: current challenges and potential solutions in Finland. Scand J Prim Health Care 34: 368-376, 2016 Kiiski A, Kallio S, Pohjanoksa-Mäntylä M ym: Iäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen moniammatillisena yhteistyönä. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:12. Kuitunen S, Tahvanainen H, Takala S-T: Moniammatillinen työskentely vakiintuu Lahden kaupungin kotihoidossa. SIC! 1: 2016 http://www.julkari.fi/handle/10024/130225

Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A (toim.): Moniammatillisuus ikäihmisten lääkkeiden järkevän käytön edistämisessä – kansallinen selvitys ja suositukset. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja informoi julkaisusarja 8, 2016.

Kvarnström K, Kalliomaa N, Blomqvist M, Hovinen M, Wollsten G-L: Potilaiden lääkityksen arviointi Kirk-konummen kotisairaanhoidossa. Sic! 2: 50-51, 2014

Leikola S, Kanninen J-C, Puustinen J: Lääkehoidon kokonaisarviointi lääkärin työkaluna. Suom Lääkäril 71: 1327–1330, 2016

Manninen S, Pantsar M: Opas turvalliseen lääkehoitoon kotihoidossa. Oulun ammattikorkeakoulu opinnäytetyö 2017 https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/134187Manninen_Samuli_Pantsar_Maarit.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Merikoski M, Jyrkkä J, Auvinen K ym: Iäkkäiden Lääkehoidon Moniammatillinen Arviointi (ILMA) Vaikutukset kotihoidon asiakkaiden lääkitykseen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä terveys- ja hoivapalveluiden käyttöön. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 34, 2017 https://stm.fi/julkaisu?pubid=URN:ISBN:978-952-00-3884-7

Moberg P, Selin H, Sulonen H ym: Forssassa kehitetty toimintamalli palveluasunnoissa asuvien iäkkäiden lääkitysten moniammatilliseen järkeistämiseen. Dosis 30: 286– 304, 2014 Mäntylä A, Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T: Lääkkeiden käytön haasteet - ratkaisuja moniammatillisilta tiimeiltä ja kansalliselta verkostolta. Sic! 2: 42–45, 2013

Nijjer S, Gill J, Nijjer S: Effective collaboration between doctors and pharmacists. Hospital Pharmacist 15: 179-182, 2008

Noorgaard L, Sorensen E: Action research methodology in clinical pharmacy: how to involve and change. Int J Clin Pharm 38: 739–745, 2016 Reidt S, Morgan J, Larson T, Blade M: The Role of a Pharmacist on the Home Care Team: a collaborative model between a college of pharmacy and a visiting nurse agency. Home Healthcare Nurse 31: 80-87, 2013

Rikala M, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S: Psychotropic drug use in community-dwelling elder-ly people –characteristics ofpersistent and incident users. Eur J Clin Pharmacol 67: 731–739, 2011

Routasalo P, Pitkälä K: Omahoidon tukeminen, Opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009

Räisänen J, Hintsanen S, Auvinen K, Miettunen R: Sulkavan kotisairaanhoidon potilaat hyötyvät lääkehoidon moniammatillisesta arvioinnista. SIC! 4: 38-40, 2014 Snellman E, Julmala M: Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet. Kuntainfo 6, Sosiaali- ja terveysministeriö, 2007 Sørensen EW, Haugbølle L S: Using an action research process in pharmacy practice research: A cooperative project between university and internship pharmacies. Res Soc Adm Pharm 4: 384–401, 2008

Sosiaali- ja terveysministeriö. Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma, Loppuraportti 2018; http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/160659/15_RATI_toimeenpano_ohjelma_loppuraportti.pdf?sequence=4&isAllowed=y

THL Tilastoraportti 21/2019. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/ 138194/Tr21_19.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Tilastokeskus. Suomen virallinen tilasto (SVT): Väestörakenne [verkkojulkaisu].ISSN=1797-5379. Vuosikatsaus 2017. Helsinki: Tilastokeskus [viitattu: 4.11.2018].Saantitapa: http://www.stat.fi/til/vaerak/2017/01/vaerak_2017_01_2018-10-01_tie_001_fi

Toivo T, Dimitrow M, Puustinen J ym: Coordinating resources for prospective medication risk management of older home care clients in primary care: procedure development and RCT study design for demonstrating its effectiveness. BMC Geriatrics 18: 74, 2018 https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-018-0737-z

Valtioneuvosto (2015). Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma 29.5.2015. Hallituksen julkaisusarja 10/2015. Saatavilla: http://valtioneuvosto.fi/documents/10184/1427398/Ratkaisujen+Suomi_FI_YHDISTETTY _netti.pdf/801f523e-5dfb-45a4-8b4b-5b5491d6cc82


Lääkehoidon vaaratapahtumat ja niihin vaikuttavat tekijät – katsaus lääkehoidon turvallisuutta arvioineen projektin tuloksiin

➔ Marja Härkänen*TtT, tutkijatohtori (Suomen Akatemia)Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos, [email protected]

➔ Susanna SaanoFaT, proviisoriKuopion yliopistollinen sairaala, [email protected]

➔ Katri Vehviläinen-JulkunenTHT, professori, ylihoitaja sv.Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos; Kuopion yliopistollinen sairaala, [email protected]

*Kirjeenvaihto

TIIVISTELMÄ Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata yhdessä tutkimusprojektissa tuotettua tietoa lääkehoidon vaa-ratapahtumista ja niihin vaikuttavista tekijöistä.

Aineisto ja menetelmät: Katsauksessa tarkastellaan Itä-Suomen yliopistossa lääkehoidon turvallisuutta tutkineen MASI-projektin (Medication Administration Safety & Interventions) vuosina 2013–2018 julkaistu-ja tieteellisiä artikkeleita (n=14) ja opinnäytetöitä (n=7). Tutkimukset jaettiin tutkimusmenetelmien mukaan rekisteritutkimuksiin (n=9), kysely- ja haastattelututkimuksiin (n=7), strukturoituun havainnointiin (n=3), sekundaarianalyysiin (n=1) sekä systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin (n=1).

Tulokset: Katsauksen mukaan lääkitysvirheitä havaittiin joka viidennen lääkkeen annon yhteydessä ja lää-kehoidon haittatapahtumia aiheutui 27 prosentille satunnaisesti valituista potilaista. Valtaosa analysoiduis-ta vaaratapahtumista ei aiheuttanut haittaa potilaille, mutta vakavimmillaan virheistä aiheutui potilaiden menehtymisiä. Tässä katsauksessa lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavat tekijät jaoteltiin a) lääkkeisiin, b) terveydenhuollon ammattilaisten väliseen yhteistyöhön, c) resursseihin ja työympäristöön, d) työntekijään sekä e) potilaisiin liittyviin tekijöihin.

Johtopäätökset: MASI-projektin tulosten perusteella lääkehoidon vaaratapahtumat ovat yleisiä ja niihin vaikuttavat tekijät moninaisia. Tutkimusten tulokset kuvaavat lääkehoidon turvallisuuden riskikohtia, ja tietoa voidaan hyödyntää jatkotutkimuksessa sekä lääkehoidon turvallisuutta kehittävien interventioiden suunnitteluissa.

Avainsanat: Lääkehoito, lääkitysvirhe, potilasturvallisuus


JOHDANTOLääkehoidon toteuttaminen on terveydenhuollon ammattilaisten keskeinen työtehtävä, joka toistuu useita kertoja päivässä. Tutkimusten perusteella tie-detään, että suuri osa hoitoon yhdistyvistä virheistä ja vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon ja erityi-sesti lääkkeen antamiseen potilaille (Keers ym. 2013). WHO:n mukaan lääkitysvirheet ovat globaalisti joh-tava syy terveydenhuollon vahinkoihin ja haittoihin ja aiheuttavat jopa 42 miljardin dollarin kustannuk-sen vuosittain. Lääkitysvirheet tapahtuvat, kun sys-teemin heikkoudet tai inhimilliset tekijät, kuten vä-symys, huonot ympäristötekijät tai henkilöstön puu-te, vaikuttavat lääkehoitoprosessin eri vaiheisiin. Tä-mä voi puolestaan johtaa jopa vakavaan vahinkoon, vammaan tai kuolemaan (WHO 2019). Tässä katsa-uksessa lääkehoidon vaaratapahtumilla tarkoitetaan läheltä piti -tilanteita ja lääkitysvirheitä (poikkeamia), joista voi aiheutua eriasteista haittaa potilaille. Osa lääkehoidossa ilmenevistä haitoista liittyy lääkkeiden ominaisuuksiin, jolloin niiden taustalla ei ole toden-nettavissa lääkitysvirheitä (Kuva 1).

Tutkimustietoa tarvitaan edelleen siitä, miten lää-kitysvirheitä voidaan tutkia, miten niistä voidaan op-pia sekä siitä, miten niihin myötävaikuttavat tekijät pystytään tunnistamaan. Näin kyetään edistämään lääkehoidon turvallisuutta ja estämään virheiden toistuminen ja potilaille koituva haitta. Lääkehoi-don turvallisuutta parantavia interventioita on ke-hitetty kansainvälisesti jonkin verran, mutta niiden implementointi ja arviointi on ollut vähäistä (WHO 2019) ja tulokset ovat osin jopa ristiriitaisia (Raban & Westbrook 2014). Koska interventioiden vaikutta-vuus voi jäädä heikoksi (Westbrook ym. 2017), tuli-si myös interventioiden pitkän linjan vaikuttavuutta seurata ja tutkia.

Lääkehoidon turvallisuutta ja vaaratapahtumia on tutkittu Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen lai-toksella vuodesta 2011 lähtien väitöskirjaprojektissa (Härkänen 2014, jossa analysoitiin lääkehoidon vaa-ratapahtumailmoituksia (HaiPro 2019), havainnoi-tiin lääkehoidon toteutusta sairaalassa sekä toteu-tettiin retrospektiivinen asiakirja-analyysi satunnai-sesti valittujen potilaiden hoitokertomuksista (Glo-bal Trigger Tool -menetelmä). Vuodesta 2015 alkaen tutkimus jatkui MASI (Medication Administration Safety & Interventions) post doc -projektina. MASI-projektin tarkoituksena on tutkia erityisesti lääkkeen antamiseen liittyvää turvallisuutta ja sairaanhoitaji-en lääkehoidon osaamista. Tutkimusta tehdään Itä-Suomen yliopistossa monitieteisenä ja kansainväli-

senä yhteistyönä erilaisia tutkimusmenetelmiä hyö-dyntäen. Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata Itä-Suomen yliopiston MASI-tutkimusprojektissa eri tutkimusmenetelmin tuotettua tietoa lääkehoidon vaaratapahtumista ja niihin vaikuttavista tekijöistä.

AINEISTO JA MENETELMÄTKatsauksen aineistona on Itä-Suomen yliopiston MASI-projektin lääkehoidon turvallisuustutkimus-ten tieteelliset artikkelit (n=14) ja opinnäytetyöt (n=7) vuosilta 2013–2018.

Tutkimukset jaettiin tutkimusmenetelmien mu-kaan rekisteritutkimuksiin (n=9), kysely- ja haastatte-lututkimuksiin (n=7), strukturoituun havainnointiin (n=3), sekundaarianalyysiin (n=1) sekä systemaatti-seen katsaukseen ja meta-analyysiin (n=1).

RekisteritutkimusRekisteritutkimusten aineistona käytettiin vaarata-pahtumien raportointijärjestelmiä (HaiPro ja NRLS) sekä potilaskertomuksia. HaiPro (Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä) on Suo-messa laajasti käytössä oleva järjestelmä, johon ter-veydenhuollon ammattilaiset voivat tehdä ilmoituk-set nimettömänä (Haipro 2019). NRLS (The Natio-nal Reporting and Learning System) on Englannissa käytössä oleva vastaava järjestelmä (NHS Improve-ment 2017, NRLS 2017). Rekisteritutkimuksissa käy-tetty GTT (Global Trigger Tool) on menetelmä, jossa haittatapahtumia tunnistetaan asiakirjoista, kuten hoitokertomuksista, käyttämällä tiettyjä asiasanoja, niin kutsuttuja ”triggereitä” (Griffin & Resar 2009). Lisäksi käytettiin tekstilouhintaa, jossa tietyillä algo-ritmeilla etsitään tutkittavaa kohdetta suurista teks-timassoista (Chakraborty 2013).

Valtaosa vuosien 2013–2018 rekisteritutkimuksis-ta (n=9) oli vaaratapahtumailmoitusten (HaiPro tai NRLS) analyyseja (n=8) (Taulukko 1). Yhdessä rekis-teritutkimuksessa käytettiin GTT-menetelmää ja tut-kimus toteutettiin satunnaisesti valittujen potilaiden (n=463) hoitokertomuksia analysoimalla (Härkänen ym. 2015a). Yhdessä tutkimuksessa hyödynnettiin myös tekstinlouhintaa vaaratapahtumailmoitusten vapaan tekstin analyysissa (Härkänen ym. 2018d).

Lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksista (n=671) analysoitiin raportoijien näkemyksiä siitä, miten lää-kitysvirheitä voitaisiin estää (Härkänen ym. 2013). Li-säksi analysoitiin, missä lääkehoitoprosessin vaiheessa lääkitysvirheet havaitaan (Härkänen ym. 2015c). Lääk-keen antovirheisin liittyvistä ilmoituksista (n=1012) eri-teltiin raportoijien näkemykset lääkkeen antovirhei-

den ehkäisykeinoista (Härkänen ym. 2017). Tekstin-louhintaa hyödyntäen selvitettiin, miten lääkkeiden antoon liittyvien virheiden kuvauksissa ilmaistiin hen-kilöstöön liittyviin vaaratapahtumiin myötävaikutta-via tekijöitä (Härkänen ym. 2018d). Lisäksi tutkittiin lääkkeen antoon liittyviä vaaratapahtumailmoituksia (n=103), joissa lääke oli annettu väärälle potilaalle (Här-känen ym. 2018a). Englannissa ja Walesissa tehdyis-tä lääkkeen antamiseen liittyvistä vaaratapahtumail-moituksista (n=517 384) analysoitiin kaikki kuolemaan johtaneet tapahtumat (n=229) (Härkänen ym. 2018c). Lääkityspoikkeamiin liittyvää kommunikaatiota ana-lysoitiin lääkkeen antamiseen liittyvistä vaaratapah-tumista, joissa myötävaikuttavana tekijänä oli tavalla tai toisella kommunikaatio (n=500) (Syyrilä 2017). Li-säksi henkilöstön yhteistyöhön liittyviä lääkehoidon vaaratapahtumia analysoitiin (n=300) vaaratapahtu-mailmoituksista (Kuusikko 2018).

Kysely ja haastattelututkimusVuosien 2015–2018 aikana toteutettiin kaksi sähköis-tä kyselytutkimusta (Taulukko 2). Toisessa kuvattiin kolmen sairaalan sairaanhoitajien (n=157) lääkehoi-

don osaamista heidän itsensä kuvaamana (Luokka-mäki ym. 2016). Toisessa tutkimuksessa selvitettiin lääkitysturvallisuutta ja transformationaalista joh-tamista sekä näiden välistä yhteyttä neljän sairaa-lan sairaanhoitajien (n=161) arvioimana (Lappalai-nen 2017).

Haastattelututkimuksia toteutettiin viisi. Näissä kahden sairaalan sairaanhoitajat (n=20) kuvasivat lääkkeen antamiseen liittyviä haasteita (Härkänen ym. 2018b). Sairaalassa ja avohoidossa toimivat hoita-jat (n=24) kuvasivat tuberkuloosin hoidossa käytettyä valvottua lääkehoitoa ja potilaiden sekä omaisten oh-jausta sairaalassa ja avohoidossa (Koskinen 2017), lää-kehoidon opettajat (n=31) kuvasivat sairaanhoitaja-koulutuksen oppimismenetelmiä (Saastamoinen ym. 2018), sekä ikääntyneet kotihoidon asiakkaat (n=14) kuvasivat osallisuutta ja tietoja omaan lääkehoitoon-sa liittyen (Keskinen 2015). Lisäksi yhdessä haastatte-lututkimuksessa selvitettiin perusterveydenhuollon osastohoidossa olleiden ikäihmisten (n=21) lääkitys-historiaa, lääkkeiden käyttöä, lääkehoidon eroavai-suuksia, ongelmia, haittavaikutuksia sekä oireita lää-kityksen selvittämislomakkeen avulla (Sainio 2017).

• Virhe, josta ei aiheudu haittaa tai joka estetään ennen potilaalle asti ulottumista

• Lääkitys- virheestä aiheutunut haitta

• Lääkkeen ominaisuuksista aiheutunut haitta

Kuva 1. Lääkehoidon vaaratapahtumat

Estettävissä olevat haitat

Virh

e / p

oikk

eam

a / v

aara

tapa

htum

a

Ei virhettä

Läheltä piti -tilanne Turvallinen hoito

Haitta Haitta

Ei haittaa

Ei haittaa


Havainnointi, sekundaarianalyysi ja katsausHavainnointitutkimuksissa seurattiin 32 hoitajan lääkkeen antotilanteita (n=1058) 122 potilaalle yh-den sairaalan neljällä vuodeosastolla (Taulukko 3). Tutkimusten tarkoituksena oli kuvata muun muassa potilaiden lääkitysvirheiden yleisyyttä, virhetyyppejä ja vakavuutta (Härkänen ym. 2015b) sekä kuvata, mi-ten potilaan tunnistaminen toteutui (Härkänen ym. 2014). Lisäksi lääkehuoneessa havainnoitiin 18 sai-raanhoitajan tekemiä lääkehoitoon liittyviä toimin-toja (n=193) yhteensä 42 tuntia. Havainnointien tar-koituksena oli kuvata vuodeosaston lääkehuoneen toimintaympäristöä, selvittää keskeytysten ja häiri-öiden esiintyvyyttä sekä sairaanhoitajien työn kuor-mittavuutta (Urpalainen 2017). Sekundaarianalyysis-sa vertailtiin kolmella eri menetelmällä havaittujen lääkkeiden antovirheiden (n=451) vakavuutta, virhe-tyyppiä ja myötävaikuttavia tekijöitä (Härkänen ym. 2016a). Koulutusinterventioista (n=14) tehdyn syste-maattisen katsauksen tarkoituksena oli selvittää, mi-ten sairaanhoitajien lääkkeen antamisen turvallisuut-ta ja osaamista oli kehitetty (Härkänen ym. 2016b).

TULOKSETLääkitysvirheet ja niihin myötävaikuttavat tekijät Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat Potilaille annetuista lääkkeistä 22,2 prosentissa (235 virhettä/1 058 lääkkeen antoa) havainnoitiin vähin-tään yksi virhe (Härkänen ym. 2015b). GTT-menetel-män avulla löydettiin 463:n satunnaisesti valitun po-tilaan hoitojaksoilta yhteensä 180 lääkehoidon haitta-tapahtumaa. Haittatapahtumat aiheutuivat 125 (27 %) potilaalle (Härkänen ym. 2015a). Havainnointimene-telmän avulla löydettiin vähemmän (3,5 %) potilaille haittaa aiheuttaneita virheitä kuin vaaratapahtumail-moituksia analysoimalla (18,0 %) tai GTT-menetel-mällä (22,0 %) (Härkänen ym. 2016a).

Vaaratapahtumailmoituksista havaittiin, että 21,0 prosenttia raportoiduista lääkitysvirheistä havaittiin kirjaamisen tai kirjausten lukemisen aikana. Kuudes-osa virheistä havaittiin annettaessa lääkkeitä potilail-le ja noin kymmenesosa havaittiin lääkehoidon tar-kastamisen yhteydessä (Härkänen ym. 2015c). Väärä potilas -virheet huomattiin yleisimmin potilaan tai omaisen toimesta tai lääkkeen antamisen yhteydessä (Härkänen ym. 2018a).

Havainnoidut antovirheet olivat useimmiten väärään lääkkeenantotekniikkaan liittyviä (Härkä-nen ym. 2015b), kun taas vaaratapahtumailmoituk-sia tutkimalla ja GTT-menetelmällä yleisimpiä oli-vat lääkeannokseen liittyvät virheet (Härkänen ym.

2016a). Yleisimmin kuolemaan johtaneet lääkkeiden antovirheet Englannissa ja Walesissa olivat lääke saa-matta -virheitä (Härkänen ym. 2018c). Väärä potilas -virheissä yleisimmät virhetyypit olivat potilaiden se-koittuminen keskenään, lääkkeiden anto saman po-tilashuoneen toiselle / viereiselle potilaalle, tai että hoitaja otti lääketarjottimelta väärästä kohdasta po-tilaan lääkkeet (Härkänen ym. 2018a).

Valtaosa raportoiduista kuolemaan johtaneista lääkkeiden antovirheistä Englannissa ja Walesissa tapahtui osastoilla (66,4 %) ja yli 75-vuotiailla poti-lailla (41,5 %). Lapsipotilaita oli 4,4 prosenttia. Ylei-simmät lääkeryhmät olivat kardiovaskulaariset lääk-keet, joista yleisimpiä olivat veren hyytymiseen vai-kuttavat lääkkeet ja hermostoon vaikuttavat lääkkeet, joista yleisimpiä olivat kipulääkkeet (Härkänen ym. 2018c). Suomessa raportoiduissa lääkkeiden antovir-heissä (n=1012) yleisimpiä lääkkeitä olivat antibioo-tit, veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, opioidit sekä kardiovaskulaariset lääkkeet (poislukien nitraa-tit, diureetit ja antitromboottiset lääkkeet) (Härkä-nen ym. 2017).

Lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavat tekijät ja virheiden ehkäisyLääkehoidon vaaratapahtumailmoitusten tekijöiden mukaan lääkitysvirheitä voidaan estää kehittämäl-lä työympäristöä ja lääkehoitoa toteuttavan henki-löstön, erityisesti hoitajien, mahdollisuutta keskit-tyä työtehtävään lääkkeitä käsitellessään (Härkänen ym. 2013). Haastatteluissa sairaanhoitajat kuvailivat useita lääkkeiden antotilanteissa ilmeneviä ongelmia, jotka liittyivät: a) lääkkeisiin, b) terveydenhuollon ammattilaisten väliseen yhteistyöhön, c) resurssei-hin ja työympäristöön, d) ammattilaisten osaamiseen ja koulutukseen (työntekijään liittyvät tekijät) sekä e) potilaisiin liittyviin tekijöihin (Härkänen ym. 2018c). Tätä jaottelua käytetään jatkossa tässä katsauksessa kuvattaessa lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä (Kuva 2).

LääkkeetSairaanhoitajien haastatteluiden perusteella lääkkei-siin liittyvät ongelmat koskivat toisaalta lääkevalmis-teita (rinnakkaisvalmisteet, uudet lääkkeet, yhteisvai-kutukset ja allergiat, vaativat lääkevalmisteet ja nä-köisnimiset [LASA] lääkkeet) ja toisaalta lääkkeiden käsittelyä (epätavalliset lääkkeiden antoajat, lääkkei-den löytäminen lääkehyllyistä ja lääkitystietojen ajan-tasaisuus) (Härkänen ym. 2018b). Lisäksi havainnoin-titutkimuksen mukaan lääkkeiden antaminen muuta

reittiä kuin suun kautta suurensi lääkitysvirheriskiä (Härkänen ym. 2015b).

Terveydenhuollon ammattilaisten välinen yhteistyöLääkehoidon turvallisuuden parantamiseksi tar-vitaan moniammatillista yhteistyötä ja tehokasta viestintää (Härkänen ym. 2016a). Lääkkeiden anto-virheistä ilmoittaneiden mielestä tiimiin liittyviä te-kijöitä lääkitysvirheiden ehkäisyssä olivat ammatti-laisten väliseen työnjakoon, tiedonkulkuun ja yhteis-työhön (ammattilaisten, yksiköiden välillä ja potilaan kanssa) sekä kirjaamiseen ja lääkitystietojen merkit-semiseen yhdistyvät asiat (Härkänen ym. 2017). Hen-kilöstön yhteistyöhön liittyvissä lääkehoidon vaarata-

pahtumissa kuvaukset keskinäisestä ja moniammatil-lisesta yhteistyöstä liittyivät vastuuseen ja työnjakoon lääkehoidossa, tiedonkulkuun ja kommunikaati-oon sekä yhteisten toimintatapojen ja käytänteiden noudattamiseen (Kuusikko 2018). Kommunikaatio oli merkittävä myötävaikuttava tekijä myös lääkkei-den antovirheistä (HaiPro, GTT ja havainnointi) teh-dyssä sekundaarianalyysissä (Härkänen ym. 2016a). Analysoitaessa tarkemmin kommunikaatioon liitty-viä lääkehoidon vaaratapahtumia löydettiin haastei-ta tiimityössä, kommunikoimattomuus työn koor-dinoinnista, tuen puute ja kiire. Ongelmatilanteet liittyivät potilassiirtoihin ja raportoimattomuuteen (Syyrilä 2017). Hoitajien haastatteluissa yhteistyöhön liittyviä haasteita olivat erityisesti lääkärinkiertojen

• Estettävissä olevat haitat

• Läheltä piti -tilanne

Ei haittaa

Kuva 2. Lääkehoidon vaaratapahtumiin myötävaikuttavat tekijät

Lääkitysvirheisiin myötävaikuttavat tekijät:

• Lääkkeet: lääkevalmisteet, yhteisvaikutukset, allergiat, LASA-lääkkeet, lääkkeiden antoajat, lääkitystietojen ajantasaisuus• Ammattilaisten välinen yhteistyö: työnjako, tiedonkulku, kirjaaminen/merkitseminen, yhteistyö• Resurssit ja työympäristö: häiriöt, keskeytykset, kiire, työkuorma, henkilöstöresurssit• Työntekijään liittyvät tekijät: tarkkuus, huolellisuus, vastuullisuus, ohjeiden noudattaminen, osaaminen ja kokemus, yhteistyö, väsymys• Potilaaseen liittyvät tekijät: hoitojakson pituus, lääkkeiden ja sairauksien määrä, potilaan tunnistaminen, osallistuminen lääkehoitoon, sekavat/muistihäiriöiset/iäkkäät yms. potilaat, potilaiden lääkitystietojen ajantasaisuus

Yleisimmin virheet huomattiin:

• kirjaamisen tai kirjausten lukemisen aikana• annettaessa lääkkeitä potilaille• lääkehoidon tarkastamisen yhteydessä • usein myös potilaan tai omaisen toimesta

Yleisimpiä virhetyyppejä:

• Lääke saamatta• Väärä annos• Väärä lääkkeen antotekniikka• Väärä antoaika

- Havainnoiden virheitä todettiin jopa 22,2 % lääkkeen annoista. Näistä valtaosa ei aiheutta-nut haittaa potilaille. (Härkänen ym. 2015b).- 27 % satunnaisesti valituista potilaista koki vähintään yhden lääkehoidon haittatapahtuman hoitonsa aikana (Härkänen ym. 2015a).

Haitta


ulkopuolella tehtäviä lääkemääräyksiä koskeva tie-donkulku hoitajien ja lääkäreiden välillä (Härkänen ym. 2018b).

Resurssit ja työympäristöLääkkeiden antovirheistä ilmoittaneiden mukaan työympäristöön ja resursseihin liittyviä virheitä voi-taisiin ehkäistä varmistamalla rauhallinen ja häiriö-tön työympäristö sekä henkilöstöresurssit. Näin työ voitaisiin tehdä ilman kiirettä ja liiallista työkuormaa (Härkänen ym. 2017). Haastatteluissa hoitajat kuvasi-vat samoja asioita sekä osaavan henkilöstön puutetta (esim. työvuorossa liian vähän hoitajia, jotka voivat antaa lääkkeitä laskimoon). Keskeytykset ja häiriöt lääkehoitoa toteuttaessa olivat yleisiä ja johtuivat esi-merkiksi toisten työntekijöiden aiheuttamista kes-keytyksistä (kysymyksistä, avunpyynnöistä), puhe-luista, toisten potilaiden tai omaisten kysymyksistä tai monesta yhtäaikaisesta vaatimuksesta (lääkehoi-don toteutus ja potilaan vienti tutkimukseen saman-aikaisesti jne.) (Härkänen ym. 2018b).

Sairaanhoitajien mielestä lääkitysturvallisuuden heikkouksia olivat rauhallisen ja häiriöttömän tilan puute (Lappalainen 2017). Lääkehuonetta havainnoi-dessa huomattiin, että lääkehuoneessa oli enimmil-lään yhdeksän ja keskimäärin kaksi muuta ihmistä lääkkeiden jakajan tai valmistajan lisäksi. Keskeytyk-siä tai häiriöitä todettiin 1,3 yhtä lääkkeiden jakamista tai valmistusta kohden ja 31 prosentissa kaikista ha-vainnoista. Keskeytyksiä ja häiriöitä aiheuttivat eni-ten lääkehuoneen oven avautuminen, muu henkilö-kunta ja lääkkeen vastaavuuden tarkistus (Urpalainen 2017). Lääkkeiden antoa havainnoidessa huomattiin keskimäärin 1,8 keskeytystä tai häiriötä lääkkeenan-tokertaa kohden (Härkänen ym. 2015b).

Virheisiin, joissa lääke oli annettu väärälle potilaal-le, liittyi monia systeemiin yhdistyviä tekijöitä, ku-ten kiire ja kova työnkuorma (Härkänen ym. 2018a). Analysoitaessa lääkkeiden antovirheisiin liittyviin il-moituksiin myötävaikuttavia tekijöitä (joissa oli tun-nistettu hoitohenkilöstöön liittyviä tekijöitä), termi "kiire" oli kuudenneksi yleisin vaaratapahtumien ku-vauksissa käytetty sana (Härkänen ym. 2019).

Työntekijään liittyvät tekijätTyöntekijän tarkkuus ja huolellisuus lääkehoidon to-teutuksessa, tarkastukset lääkehoitoprosessin eri vai-heissa sekä ohjeiden noudattaminen, vastuullisuus ja asenne työhön yhdistettiin lääkkeiden antovirhei-siin johtaviksi tekijöiksi (Härkänen ym. 2017). Kom-munikaatioon liittyvissä vaaratapahtumissa koros-

tuivat ohjeiden noudattamattomuus (Syyrilä 2017). Lääkitysturvallisuuden heikkouksia olivat lääkehoi-don toteuttaminen väsyneenä ja lääkitysvirheiden ra-portoimatta jättäminen (Lappalainen 2017). Hoitaji-en väsymys ja osaamisen puute olivat myötävaikut-tavana tekijänä myös niissä tilanteissa, joissa lääke annettiin väärälle potilaalle (Härkänen ym. 2018a). Myös haastatteluissa hoitajat kuvasivat osaamisen ja kokemuksen puutteen tuomia haasteita. Lääkehoi-to koettiin vaativana ja hoitajat kaipasivat erityises-ti erityisalakohtaista, syventävää koulutusta (Härkä-nen ym. 2018b).

Sairaanhoitajat arvioivat oman lääkehoidon osaa-misensa kiitettäväksi (Lappalainen 2017) tai keski-määrin hyväksi (Luokkamäki ym. 2016). Parhaiten sairaanhoitajat arvioivat hallitsevansa moniamma-tillisen yhteistyön ja heikoiten yhteistyön potilaan kanssa. Sairaanhoitajat toivoivat lisää koulutusta lääkkeiden yhteisvaikutuksista, lääkkeiden sivu- ja haittavaikutuksista, uusista lääkkeistä ja käytänteistä (Luokkamäki ym. 2016). Systemaattisen kirjallisuus-katsauksen mukaan monenlaiset koulutusinterven-tiot ja menetelmät lisäsivät sairaanhoitajien lääke-hoidon osaamista ja toteuttamisen turvallisuutta (Härkänen ym. 2016b). Suomalaisten lääkehoidon opettajien mukaan sairaanhoitajien lääkehoidon koulutuksessa käytetään monipuolisia menetelmiä (Saastamoinen ym. 2018).

Potilaisiin liittyvät tekijätTutkittaessa satunnaisesti valittujen potilaiden hoi-tokertomuksia, huomattiin, että haittatapahtumien riski kasvoi sairaalahoidon pituuden ja käytettyjen lääkkeiden määrän lisääntyessä ja potilaiden sairauk-sien määrän kasvaessa (Härkänen ym. 2015a). Lähes puolet potilaista, jotka olivat kokeneet kuolemaan johtaneen lääkkeiden antovirheen, olivat yli 75-vuo-tiaita (Härkänen ym. 2018c). Havainnoidessa huo-mattiin, että potilaita ei tunnistettu ollenkaan 66,8 prosenttia (n=707) lääkkeen antotapahtumista. Hoi-tajat, joilla oli työkokemusta neljä vuotta tai vähem-män, varmistivat potilaiden henkilöllisyyden useim-min (Härkänen ym. 2014).

Sairaanhoitajien mukaan lääkitysturvallisuuden heikkouksia olivat potilaiden vähäinen osallistami-nen omaan lääkehoitoonsa (Lappalainen 2017). Haas-tatteluissa hoitajat kuvasivat lääkehoidon toteutta-misen olevan ongelmallista erityisesti sekaville, ag-gressiivisille tai muistihäiriöisille potilaille tai potilail-le, joilla oli nielemisvaikeuksia. Sekavat potilaat eivät voineet osallistua aktiivisesti lääkehoidon toteutuk-

seen tai saattoivat kieltäytyä lääkkeiden ottamisesta. Myös potilaan sitoutuminen lääkehoitoon nähtiin tärkeänä lääkehoidon turvallisuutta lisäävänä tekijä-nä (Härkänen ym. 2018b). Tuberkuloosin valvotussa lääkehoidossa eri kulttuureista tulevat potilaat koet-tiin kaikkein haastavimmiksi heidän erilaisen kielen-sä ja kulttuurinsa vuoksi (Koskinen 2017).

Lääkehoidon hallintaa vaikeuttavat virheelliset ja puutteelliset lääkitystiedot. Haastatteluihin osallis-tuneilla ikäihmisillä havaittiin eroavaisuuksia poti-lastietojärjestelmään kirjatun ja haastattelun yhtey-dessä selvitetyn kotilääkityksen välillä (Sainio 2017). Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden tietämys lää-kehoidosta vaihteli. Tietoa lääkkeiden käyttötarkoi-tuksesta oli melko hyvin, mutta tieto oli myös epä-varmaa tai väärää. Muistin heikkeneminen vaikeutti lääkkeiden käyttötarkoituksen muistamista. Omaan lääkehoitoon osallistumista pidettiin kuitenkin tär-keänä asiana ja omasta lääkehoidosta haluttiin tietoa kotihoidon työntekijältä (Keskinen 2015).

POHDINTALääkehoidon turvallinen toteuttaminen vaatii am-mattilaisilta vastuuta, osaamista, tarkkuutta, huolel-lisuutta, tarkastamista, yhteistyötä ja selkeätä työnja-koa. Työnantajien tehtävänä on huolehtia riittäväs-tä koulutuksesta ja riittävistä henkilöstöresursseista, koska työpaineen alla ammattilaiset joutuvat priori-soimaan työtehtäviä ja esimerkiksi tärkeitä lääkehoi-toon liittyviä tarkastuksia voidaan jättää tekemättä. Ohjeiden laiminlyönti lääkkeiden antamisen yhtey-dessä on huomattu myös aikaisemmissa tutkimuk-sissa (Kim ja Bates 2013). Keskeytykset ja häiriöt työs-sä ovat merkittävä uhka lääkehoidon toteuttamisen turvallisuudelle, ja ne vaikuttavat työmuistiin sekä keskittymiseen ja aiheuttavat stressiä ja turhautumis-ta (Bennet ym. 2010). Vaikka hoitajat ovatkin usein tottuneet työskentelemään hektisessä ympäristössä, työpaine ja monen asian päällekkäinen tekeminen heikentävät keskittymistä ja työn turvallista toteut-tamista (Smeulers ym. 2014). Työympäristön rauhoit-taminen ja riittävä aika työn toteuttamiseen lisäävät lääkehoidon turvallisuutta. Tiedonkulku ammatti-laisten, yksiköiden ja potilaan välillä sekä lääkitys-tietojen ajantasaisuus ovat merkittäviä lääkehoidon turvallisen toteuttamisen kannalta. Näiden tekijöi-den parantamiseen voi osallistua jokainen ammatti-lainen päivittäisessä työssään. Erittäin tärkeässä roo-lissa on myös moniammatillinen yhteistyö. Esimer-kiksi osastofarmaseuttien työskentely tiimissä voi pa-rantaa lääkitysturvallisuutta.

Tutkimustulokset osoittavat myös, että terveyden-huollon ammattilaisilla on parannettavaa asentees-saan turvallisuutta kohtaan. Tästä hyvänä esimerk-kinä on potilaan tunnistaminen, joka laiminlyödään, jos luotetaan omaan muistiin tai pelätään potilaan reaktioita, kun potilaan henkilöllisyys tarkastetaan toistuvasti. Kuitenkin väärä potilas -virheet olisivat usein estettävissä potilaiden oikeaoppisella tunnis-tamisella (Härkänen ym. 2018a). Teknologia voi aut-taa tämänkaltaisten riskien vähentämisessä. Viiva-kooditeknologian on todettu vähentävän lääkkeiden antovirheitä (Bonkowski ym. 2013). Se ei kuitenkaan eliminoi ongelmaa kokonaan (Henneman ym. 2012) ja voi olla hankala toteuttaa muun muassa kustan-nusten vuoksi. Tunnistusrannekkeet ovat edullinen ratkaisu ja niiden käyttö on yleistynyt nopeasti. Pel-kät rannekkeet eivät kuitenkaan takaa turvallisuut-ta, ellei niitä käytetä asianmukaiseen tunnistamiseen (Smith ym. 2011, Kelly ym. 2011). Monet tarkastukset lääkehoitoa toteuttaessa voidaan laiminlyödä kiireen vuoksi. Kiire on usein todellista, mutta on mahdol-lista, että siihen myös vedotaan virheen sattuessa.

Potilaan aktiivinen rooli on tärkeä lääkehoidon prosessissa, esimerkiksi viimeisenä tarkistajana en-nen lääkkeen ottoa. Tutkimuksen mukaan potilaiden osallistuminen potilasturvallisuuden parantamiseen on vielä vähäistä (Sahlström ym. 2016). Katsauksessa tuotiin esille, miten potilaat huomasivat lääkitysvir-heitä, ja siten heitä tulisi kannustaa osallistumaan ja kysymään epäselvistä tai vieraan näköisistä lääk-keistä. Potilailla on oikeus turvalliseen lääkehoitoon, ja heitä tulisi myös kannustaa kysymään, mikäli he huomaavat terveydenhuollon ammattilaisten laimin-lyövän jonkin tarkastuksen, kuten potilaan tunnis-tamisen.

MASI-projektissa lääkitysturvallisuuteen vaikutta-via tekijöitä on tutkittu monin eri menetelmin. Me-netelmällinen rikkaus monipuolistaa tämän katsauk-sen tuloksia, ja valtaosin tutkimusten tulokset ovat hyvin linjassa kansainvälisen tutkimuksen kanssa. Esimerkiksi aikaisempi laaja 91 lääkehoidon havain-nointitutkimusta käsittävä systemaattinen katsaus osoitti lääkitysvirheiden yleisyyden mediaaniksi 19,6 prosenttia ja 25,6 prosenttia, jos kukin annettu lää-keannos pystyi sisältämään useamman kuin yhden virheen (Keers ym. 2013). Tässä katsauksessa kuvattu havainnointitutkimuksen tulos (virheiden määrä 22,2 % annetuista lääkkeistä) asettuu systemaattisen kat-sauksen tulosten linjaan. Tämän katsauksen tulok-set eivät ole kuitenkaan yleistettäviä eivätkä kattavia, koska tutkimukset rajoittuvat yhteen tutkimuspro-


Tutkimus

Härkänen ym. (2013). Medication errors: what hospital reports reveal about staff views.

Härkänen ym. (2015a). Patient-spe-cific risk factors of adverse drug events in adult inpatients – evidence detected using the Global Trigger Tool method.

Härkänen ym. (2015c). Detecting medication errors: Analysis based on a hospital’s incident reports.

Härkänen ym. (2017). Using incident reports to inform the prevention of medi-cation administration errors.

Härkänen ym. (2018a). Wrong-patient incidents during medication administrations.

Härkänen ym. (2018c). Medication administration errors and mortality: inci-dents reported in England and Wales between 2007 ̶ 2016.

Taulukko 1. Rekisteritutkimus (n=9) vuosina 2013–2018

Tutkimuksen tar-koitus

Kuvata raportoijien näkemyksiä lääkitys-virheiden ehkäisystä

Tunnistaa sairaala-potilaiden lääkehoi-don haittatapahtu-mien esiintyvyys, ehkäisevyys ja vaka-vuus ja tutkia haitta-tapahtumien ja poti-laskohtaisesti vai-kuttavien tekijöiden välistä yhteyttä

Analysoida, miten lääkitysvirheet havai-taan lääkitysproses-sin eri vaiheissa

Kuvata raportoijien näkemyksiä lääk-keen antovirheiden ehkäisyn keinoista

Kuvata tekijöitä, jot-ka liittyivät lääkkeen antamiseen väärälle potilaalle ja miten potilaiden tunnis-taminen mainitaan raporteissa, joissa lääke on annettu väärälle potilaalle

Analysoida raportoi-tuja lääkkeen anto-virheitä, jotka johti-vat potilaiden kuo-lemaan, tunnistaa kyseisissä tapauk-sissa mukana olleet lääkkeet ja kuvata lääkehoidon virheen ominaisuuksia (vir-heen sijainti, virhe-tyyppi, potilaan ikä) lääkeryhmittäin

Tutkimus-menetelmä

Rekisteritutki-mus / HaiPro

Rekisteritutki-mus / Global Trigger Tool (GTT)

Rekisteritutki-mus / Haipro



Rekisteritutki-mus / NRLS

Aineisto

n=671 lääkehoi-don vaaratapah-tumailmoitusta vuodelta 2010, yksi sairaala

n=463 satunnai-sesti valittua poti-laiden hoitoker-tomusta vuodelta 2011, yksi sairaala

n=671 lääkehoi-don vaaratapah-tumailmoitusta vuodelta 2010, yksi sairaala

n=1012 lääkkeen antamisen vaa-ratapahtumail-moitusta vuosilta 2013–2014,kaksi sairaalaa

n=103lääkkeen anta-misen vaarata-pahtumailmoitus-ta, joissa lääke annettu väärälle potilaalle vuosilta 2013–2014,kaksi sairaalaa

n=517 384lääkkeen antami-sen vaaratapah-tumailmoitusta vuosilta 2007-2016 Englannis-ta ja Walesista. Tutkimuksessa tarkemmin analy-soitiin kuolemaan johtaneet virheet n=229

Päätulokset

Raportoijien mukaan lääkitysvirheitä voidaan estää kehittämällä työym-päristöä ja lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön, erityisesti hoitajien mahdollisuudella keskittyä työtehtä-vään, kun lääkkeitä käsitellään.

Yhteensä 180 haittatapahtumaa havaittiin 125:llä (27 %) potilaalla. Haittatapahtumien riski kasvoi sai-raalahoidon pituuden ja käytettyjen lääkkeiden määrän lisääntyessä ja potilaiden sairauksien määrän kas-vaessa

Kirjaamisen tai kirjausten lukemisen aikana havaittiin 21 % lääkitysvirheis-tä. Kuudesosa virheistä havaittiin potilaiden lääkityksen yhteydessä, ja noin kymmenesosa havaittiin lää-kehoidon tarkastamisen yhteydessä.

Raportoijien näkemykset lääkkeiden antovirheiden estämisestä jaettiin kolmeen pääryhmään, jotka liittyvät terveydenhuollon ammattilaisiin, tii-miin ja organisaatioihin. Ammattilai-siin liittyviä asioita olivat: (1) tarkkuus ja huolellisuus; (2) tarkistaminen; ja (3) ohjeiden noudattaminen, vas-tuullisuus ja asenne työhön. Tiimiin liittyi: (1) työnjako; 2) tiedonkulku ja yhteistyö; ja (3) kirjaaminen. Orga-nisaatioon liittyi: (1) työympäristö; (2) resurssit; 3) koulutus; (4) ohjeet ja (5) työn kehittäminen.

Väärälle potilaalle annettuihin lää-kitysvirheisiin liittyi monia myötä-vaikuttavia tekijöitä, kuten hoitajien väsymys, osaamisen puute, mutta myös systeemiin liittyviä tekijöitä, kuten kiire ja kova työnkuorma. 77 %:ssa ilmoituksista ei kuvattu potilai-den tunnistamista ollenkaan.

Valtaosa virheistä ilmoitettiin tapah-tuneen osastoilla (66,4 %, n=152) ja yli 75-vuotiailla potilailla (41,5 %, n=95). Yleisin virheryhmä oli lääke saamatta (31,4 %, n=72); yleisimmät lääkeryhmät olivat kardiovaskulaari-set (20,1 %, n=46) ja hermostoon vai-kuttavat lääkkeet (10,0 %, n=23).

Julkaistut tieteelliset artikkelit

jektiin sekä pääasiassa erikoissairaanhoitoon ja maan-tieteellisesti tietylle alueelle. Myös aineistojen keski-näinen vertailu tulee tehdä varauksella johtuen erilai-sista menetelmistä, ajankohdista, tutkimusten toteut-tamispaikoista sekä tavoitteista. Lisäksi moni esitetty tutkimus on opinnäytetyö, jossa menetelmällisesti on pitäydytty pääosin kuvailevissa tutkimusasetelmissa. Jatkossa lääkehoidon turvallisuuden tutkimusta tulisi kartoittaa tekemällä systemaattinen kirjallisuuskatsa-us Suomessa lääkehoidon turvallisuudesta tehdyistä tutkimuksista. Lääkeinformaatiota tutkivista hoito-tieteen opinnäytetöistä tällainen on julkaistu vuonna 2018 (Vehviläinen-Julkunen & Härkänen 2018).

Tutkimus MASI-projektissa jatkuu aktiivisena painottuen kansainväliseen ja monitieteelliseen yh-teistyöhön ja erityisesti lääkkeen antamisen vaarata-pahtumien tutkimiseen tekstinlouhintamenetelmiä hyödyntäen sekä kehittäen esimerkiksi virtuaalito-dellisuuteen ja pelillistämiseen painottuvia interven-tioita. Tutkimusta ovat rahoittaneet Suomen Akate-mia, Työsuojelurahasto, Suomen kulttuurirahasto ja Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Projektissa on val-mistunut useita opinnäytetöitä (pro gradu -tutkiel-mia) ja useita väitöskirjaprojekteja on käynnissä tai käynnistymässä.

JOHTOPÄÄTÖKSET Lääkehoidon virheet ja haittatapahtumat ovat ylei-siä ja niihin vaikuttavat tekijät moninaisia. Erilaiset tutkimusmenetelmät tuottivat erilaista tietoa lääke-hoidon turvallisuudesta. Tämän katsauksen tulokset kuvaavat lääkehoidon turvallisuuden riskipaikkoja ja tietoa voidaan hyödyntää jatkotutkimuksessa ja in-terventioiden suunnitteluissa lääkehoidon turvalli-suuden kehittämistä varten.


Härkänen ym. (2018d). Text mining method for studying medication admi-nistration incidents and nurse-staffing contributing factors – a pilot study.

Syyrilä T. (2017).Lää-kityspoikkeamiin liittyvä kommunikaa-tio vaaratapahtu-mailmoituksissa. Pro gradu

Kuusikko L. (2018). Henkilöstön yhteis-työhön liittyvät lääke-hoidon vaaratapah-tumat erikoissairaan-hoidossa

Selvittää, missä määrin lääkkeiden antamisen virheiden kuvauksissa rapor-toidaan henkilös-töön liittyviä myötä-vaikuttavia tekijöitä

Määrittää lääkitys-poikkeamiin liittyvän kommunikaation käsite ja muodostaa luokittelujärjestelmä mittarin perustaksi, jolla selvitettiin mil-laista tietoa vaarata-pahtumailmoitukset antavat lääkityspoik-keamiin liittyvästä kommunikaatiosta

Kuvata, millaisia hen-kilöstön yhteistyö-hön liittyviä lääkehoi-don vaaratapahtu-mia raportoidaan ja miten henkilökunta kuvaa keskinäistä ja moni-ammatillista yhteistyötä vaarata-pahtumaraporttien avoimissa kirjauk-sissa

Rekisteritutki-mus ja tekstin-louhinta


Rekisteritutki-mus / HaiPro

n=1012 lääkkeen antamisen vaa-ratapahtumail-moitusta vuosilta 2013–2014. kaksi sairaalaa

n=500 lääkkeen antamisen vaara-tapahtumailmoi-tusta vuodelta 2015, joissa myötävaikutta-vana tekijänä oli kommunikaatio, yksi sairaala

n=300 lääkehoidon vaa-ratapahtumail-moitusta vuosilta 2008–2017, jotka liittyivät tiimin/ryh-män toimintaan, yksi sairaala

Termi "kiire" oli kuudenneksi ylei-sin käytetty sana vaaratapahtumien kuvauksissa, joissa oli tunnistettu hoitohenkilöstöön liittyviä virheisiin myötävaikuttavia tekijöitä.

Yksilötekijöistä korostuivat henkilös-töön liittyvä ohjeiden noudattamat-tomuus ja potilaisiin liittyvä tahaton kommunikoimattomuus. Institutio-naalisia tekijöitä olivat haasteet tii-mityössä, koordinoinnista kommu-nikoimattomuus, tuen puute ja kiire. Ongelmatilanteet liittyivät potilassiir-toon ja raportoimattomuuteen.

Kuvaukset keskinäisestä ja moniam-matillisesta yhteistyöstä liittyivät vas-tuuseen ja työnjakoon lääkehoidos-sa, tiedonkulkuun ja kommunikaati-oon sekä yhteisten toimintatapojen ja käytänteiden noudattamiseen. Hoitohenkilökunta kuvasi ilmoi-tuksissa auttamista ja tukea sekä keskinäistä ja opiskelijan toiminnan tarkastamista. Moniammatillisesta yhteistyöstä kuvattiin oman ja toisen ammattiryhmän toiminnan tarkasta-mista, lääkkeen saatavuutta, poti-laan toimintaa lääkehoidossa, ilmoi-tusten käsittelyä moniammatillisesti ja yhteistyötä estäviä tekijöitä.

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus

Tutkimus-menetelmä

Aineisto Päätulokset

Julkaistut opinnäytetyöt

Tutkimus

Luokkamäki ym. (2016). Sairaanhoi-tajien lääkehoidon osaaminen heidän itsensä arvioimana.

Härkänen ym. (2018b). Focus group discussions of registered nurses' perceptions of chal-lenges in the medi-cation administration process.

Saastamoinen ym. (2018) Lääkehoidon oppimismenetelmät sairaanhoitajakoulu-tuksessa ammattikor-keakouluissa – haas-tattelututkimus lääke-hoidon opettajille.

Keskinen T. (2015). Ikääntyneiden koti-hoidon asiakkaiden osallisuus omaan lääkehoitoonsa. Pro gradu

Lappalainen M. (2017). Transformatio-naalisen johtamisen yhteys lääkitysturval-lisuuteen. Pro gradu

Taulukko 2. Kysely ja haastattelututkimus (n=7) vuosina 2015–2018

Tutkimuksen tar-koitus

Kuvata, millaista sai-raanhoitajien lääke-hoidon osaaminen on heidän itsensä arvioimana sekä kar-toittaa lääkehoitoon liittyviä koulutustar-peita

Kuvata sairaanhoita-jien käsityksiä lääk-keen antamisproses-sin haasteista

Kuvata sairaanhoita-jakoulutuksessa käy-tettyjä lääkehoidon oppimismenetelmiä sekä lääkehoidon oppimismenetelmi-en kehittämiskoh-teita suomalaisissa ammattikorkeakou-luissa

Kuvata ikääntynei-den kotihoidon asi-akkaiden osallisuutta oman lääkehoitonsa toteuttamiseen sekä millaisia tietoja ja tai-toja heillä on omasta lääkehoidostaan.

Kuvata lääkitystur-vallisuutta ja trans-formationaalista johtamista sekä näi-den välistä yhteyttä sairaanhoitajien arvi-oimana

Tutkimus-menetelmä

Kysely

Focus group haastattelu

Puhelinhaas-tattelu, puo-listrukturoitu

Haastattelu

Kysely

Aineisto

n=157 sairaanhoi-tajaa, 3 sairaalaa

n=20 sai-raanhoi-tajaa, 2 sairaalaa

n=31 lääkehoi-don opettaja, 17 ammattikorkea-koulua

n= 14 yli 75-vuo-tiasta kotihoidon asiakasta

n=161 Sairaanhoi-tajaa, 4 sairaalaa

Päätulokset

Sairaanhoitajat arvioivat lääke-hoidon osaamisensa keskimäärin hyväksi. Parhaiten he arvioivat hal-litsevansa moniammatillisen yhteis-työn ja heikoiten yhteistyön potilaan kanssa. Sairaanhoitajat toivoivat lisää koulutusta lääkkeiden yhteis-vaikutuksista, lääkkeiden sivu- ja haittavaikutuksista, uusista lääkkeis-tä ja käytänteistä.

Sairaanhoitajat kuvailivat useita haasteita lääkkeiden antamiseen liittyen. Haasteet jaettiin teemoi-hin: i) lääkkeet; ii) terveydenhuollon ammattilaisten välinen yhteistyö; iii) resurssit ja työympäristö; iv) taidot ja koulutus; ja (v) potilaaseen liitty-vät tekijät.

Lääkehoidon lähiopetuksessa käy-tetyimmät oppimismenetelmät olivat luokassa tapahtuva kliininen harjoit-telu ja luento-opetus. Myös itsenäis-tä opiskelua verkossa ja kirjallisia tehtäviä käytettiin. Käytetyimmät digitaaliset oppimismenetelmät oli-vat verkossa tapahtuva oppiminen ja digitaaliset tietotestit. Virtuaalipe-lien käyttö oli vähäistä. Digitaalisten oppimismenetelmien ja virtuaalipe-lien käyttöä edistivät opettajien ja opiskelijoiden osaaminen ja moti-vaatio. Estäviä tekijöitä olivat niiden vähäinen saatavuus ja puutteelliset resurssit käytölle.

Ikääntyneiden kotihoidon asiakkai-den tiedot lääkehoidossa vaihtelivat. Tietoa lääkkeiden käyttötarkoituk-sesta oli melko hyvin, mutta tieto oli epävarmaa tai väärää. Muistin heikkeneminen vaikeutti lääkkei-den käyttötarkoituksen muistamista. Omaan lääkehoitoon osallistumista pidettiin tärkeänä asiana ja omasta lääkehoidosta haluttiin tietoa koti-hoidon työntekijältä.

Sairaanhoitajat arvioivat oman lää-kehoidon osaamisensa ja potilai-den yleisen lääkitysturvallisuuden kiitettäväksi. Kokonaisuutena lääki-tysturvallisuus oli kiitettävää ja vah-vinta se oli lääkkeen antamiseen ja lääketietouteen liittyvissä tekijöissä. Lääkitysturvallisuuden heikkouksia olivat rauhallisen ja häiriöttömän tilan puute, lääkehoidon toteuttami-nen väsyneenä, lääkitysvirheiden raportoimatta jättäminen ja potilai-den vähäinen osallistaminen omaan lääkehoitoonsa.




Koskinen M. (2017). Valvottu lääkehoito tuberkuloosin hoi-dossa. Pro gradu

Sainio T. (2017) Ikäih-misen lääkityshistori-an selvittäminen. Pro gradu

Kuvata tuberkuloo-sin hoidossa käytet-tyä valvottua lääke-hoitoa ja potilaiden sekä omaisten ohja-usta sairaalassa ja avohoidossa

Selvittää peruster-veydenhuollon osas-tohoitoon tulevien ikäihmisten lääkitys-historiaa, lääkkeiden käyttöä, lääkehoi-don eroavaisuuksia, ongelmia, haittavai-kutuksia sekä oireita

Teemahaas-tattelu

Haastattelu, lääkityksen selvittämislo-make (KYS / UEF)

n=24 hoitajaa sai-raalasta ja avo-hoidosta

n=21osastohoidossa ollutta ikäihmistä.

Tuberkuloosin lääkehoidossa on paljon haasteita. Ulkomaalaiset potilaat koettiin kaikkein haasta-vimmiksi heidän erilaisen kielensä ja kulttuurinsa vuoksi. Haasteeksi koettiin myös tiedonkulun ongelma eri terveydenhuollon toimijoiden kanssa. Kontaktiselvittelyt koettiin vaikeaksi toteuttaa. Hyvällä ohjauk-sella sitoutetaan potilas valvottuun lääkehoitoon.

Ikäihmisten lääkityshistoria sisäl-tää monenlaisia poikkeavuuksia, eroavaisuuksia ja ongelmia. Lää-kehoidon hallintaa vaikeuttavat virheelliset ja puutteelliset tiedot potilastietojärjestelmässä. Kaikil-la osallistujilla oli eroavaisuuksia potilastietojärjestelmään kirjatun ja haastattelun yhteydessä selvitetyn kotilääkityksen välillä. Avotervey-denhuollon lääkelistalla 14 potilaalla oli kirjattuna lääkkeitä, joita he eivät käyttäneet kotona. Viiden potilaal-la annostusohje oli puutteellisesti kirjattu lääkelistaan. 20 potilaalta puuttui lääkelistalta lääke, vitamiini tai itsehoitolääke. Yleisimmin puuttui jokin vitamiini.

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus

Tutkimus-menetelmä

Aineisto Päätulokset

Tutkimus

Härkänen ym. (2016a). Differences between methods of detecting medication errors: a secondary analysis of medication administra-tion errors using inci-dent reports, the Global Trigger Tool method and observations.

Härkänen ym. (2016b). Systematic review and meta-analysis of edu-cational interventions designed to improve medication administra-tion skills and safety of registered nurses.

Härkänen ym. (2014). An observational study of how patients are identi-fied before medication administrations in medi-cal and surgical wards.

Härkänen ym. (2015b). The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medicati-on record reviews.

Urpalainen A. (2017). Lääkkeiden jakamisen ja valmistamisen toi-mintaympäristö: havain-nointitutkimus vuode-osastolla. Pro gradu

Taulukko 3. Muu tutkimus (n=5) vuosina 2014–2017

Tutkimuksen tarkoitus

Vertailla kolmella eri menetel-mällä havaittujen lääkkeiden antovirheiden vakavuutta, vir-hetyyppiä ja myötävaikuttavia tekijöitä

Arvioida sairaaloissa työs-kentelevien sairaanhoitajien lääkkeen antamista kehittä-vien koulutusinterventioiden luonnetta, laatua ja tehok-kuutta

Selvittää, miten potilaan hen-kilöllisyys tunnistettiin ennen lääkityksen antamista, sekä selvittää potilaan tunnistami-sen ja sairaanhoitajan työko-kemuksen yhteyttä

Kuvata sisätauti ja kirurgisen potilaiden lääkitysvirheisen yleisyyttä, virhetyyppejä ja vakavuutta sekä tutkia vir-heiden ja myötävaikuttavien tekijöiden välistä suhdetta

Kuvata vuodeosaston lääke-huoneen toimintaympäris-töä, selvittää keskeytysten ja häiriöiden esiintyvyyttä sekä sairaanhoitajien työn kuormit-tavuutta lääkkeiden jakami-sen ja valmistamisen näkö-kulmasta

Aineisto

Lääkkeiden anto-virheet (n=451), jotka kuvattu vaa-ratapahtumailmoi-tuksissa, havaittu GTT ja havain-nointimenetelmän avulla

n=14 interventio-tutkimusta vuo-silta 2000-2015 CINAHL, PubMed, Scopus, Cochra-ne, PsycInfo, ja Medic tietokan-noista

n=1058 lääkkeen antamista 32 hoi-tajan toimesta 122 potilaalle, yksi sai-raala / 4 osastoa

n=1058 lääkkeen antamista 32 hoi-tajan toimesta sekä122 potilaan asiakirja-analyysi, yksi sairaala / 4 osastoa

n=18 sairaanhoi-tajan lääkehoito-työn havainnointi (n=193 havain-nointia / 42 h),yksi sairaala

Päätulokset

Havainnointimenetelmän avulla löy-dettiin vähemmän potilaalle haittaa aiheuttavia virheitä kuin vaaratapah-tumailmoitusten tai GTT-menetel-mällä. Havainnoiden todetut anto-virheet olivat useimmiten väärään lääkkeenantotekniikkaan liittyviä, kun vaaratapahtumailmoituksissa ja GTT-menetelmällä yleisimpiä olivat annos-virheet. Jokainen menetelmä tuotti erilaista tietoa lääkehoidon virheisiin myötävaikuttavista tekijöistä. Lääke-hoidon turvallisuuden lisäämiseksi tarvitaan moniammatillista yhteistyö-tä, tehokasta viestintää, riittäviä taito-ja ja häiriövapaita työympäristöjä.

Koulutusinterventiot olivat erilai-sia: perinteistä luokkahuonekou-lutusta, simulaatiota, e-oppimista, diaesitysesityksiä, interaktiivinen CD-ROM-ohjelma sekä julisteiden ja esitteiden käyttöä. Kaikki koulu-tusinterventiot näyttivät parantavan lääkehoidon turvallisuutta ja taitoja alkuperäisten p-arvojen perusteella.

Potilaita ei tunnistettu ollenkaan 66,8 % (n=707) lääkkeen antotilan-teista. Hoitajat, joilla oli työkokemus-ta 4 vuotta tai vähemmän tunnistivat potilaat muita useammin.

Vähintään yksi virhe huomattiin 22,2 % (235/ 1058) potilaille anne-tuista lääkkeistä, 63,4 % näistä oli lääkkeen antovirheitä. Lääkkeen antovirheistä 59,1 % liittyi väärään lääkkeen antotapaan. 3,4 % virheistä aiheutti haittaa potilaille.

Lääkehuoneessa oli enimmillään yhdeksän ja keskimäärin kaksi muu-ta ihmistä lääkkeiden jakajan tai valmistajan lisäksi. Keskeytyksiä tai häiriöitä todettiin 1,3 yhtä lääkkeiden jakoa tai valmistusta kohden ja 31 %:ssa kaikista havainnoista. Keskey-tyksiä ja häiriöitä aiheuttivat eniten lääkehuoneen oven avautuminen, muu henkilökunta ja lääkkeen vas-taavuuden tarkistus. Lääkehuoneen ovi avautui 60 %:ssa lääkkeiden jako- ja valmistustilanteita. Vuode-osastolla oli yhtä havainnointipäivää lukuun ottamatta potilaita ylipaikoilla.



Tutkimus-menetelmä

Sekundaari-analyysi

Systemaatti-nen katsaus ja meta-ana-lyysi

Strukturoitu havainnointi

Strukturoitu havainnointi & asiakirja-analyysi

Strukturoitu havainnointi


KIRJALLISUUS

Bennet J, Dawoud D, Maben J: Effects of interruptions to nurses during medication administration. Nurs Manag (Harrow) 16: 22–23, 2010

Bonkowski J, Carnes C, Melucci J ym.: Effect of barcode-assisted medication administration on emergency department medication errors. Acad Emerg Med 20: 801–806, 2013

Chakraborty G, Pagolu M, Garla S: Text mining and analysis. Practical methods, examples, and case studies using SAS. SAS Institute Inc. USA, Cary, NC, 2013

Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Institute for Healthcare Improvement. Cambridge, MA, 2009 (viitattu 30.1.2019). Saatavilla internetissä: www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IHIGlobalTriggerToolWhitePaper.aspx

HaiPro, Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Awanic, 2019 (viitattu 30.1.2019). Saatavilla internetissä: http://awanic.com/haipro/

Henneman PL, Marquard JL, Fisher DL, Bleil J, Walsh B, Henneman JP, Blank FS, Higgins AM, Nathanson BH, Henneman EA: Bar-code verification: Reducing but not eliminating medication errors. J Nurs Adm 42: 562–566, 2012

Härkänen M: Medication-related adverse outcomes and contributing factors among hospital patients: an analysis using hospitals incident reports, the Global Trigger Tool method, and observations with record reviews. Publications of the University of Eastern Finland, Dissertations in Health Sciences 260, Kuopio 2014

Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K: Medication errors: what hospital reports reveal about staff views. Nurs Manag (Harrow) 19: 32–37, 2013

Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: An observational study of how patients are identified before medication administrations in medical and surgical wards. Nurs Health Sci 17: 188 – 194, 2014 Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Voutilainen A, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Patient-specific risk factors of adverse drug events in adult inpatients – evidence detected using the Global Trigger Tool method. J Clin Nurs 24: 582–591, 2015a

Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews. Scand J Caring Sci 29: 297–306, 2015b

Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K: Detecting medication errors: Analysis based on a hospital’s incident reports. Int J Nurs Pract 21: 141–146, 2015c

Härkänen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Differences between methods of detecting medication errors: a secondary analysis of medication administration errors using incident reports, the Global Trigger Tool method and observations. J Patient Saf. Published ahead of print 24.3.2016, 2016a

Härkänen M, Voutilainen A, Turunen E, Vehviläinen-Julkunen K: Systematic review and meta-analysis of educational interventions designed to improve medication administration skills and safety of registered nurses. Nurse Educ Today 41: 36–43, 2016b

Härkänen M, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K: Using incident reports to inform the prevention of medication administration errors. J Clin Nurs 26: 3486–3499, 2017

Härkänen M, Tiainen M, Haatainen K: Wrong-patient incidents during medication administrations. J Clin Nurs 27: 715-724, 2018a

Härkänen M, Blignaut A, Vehviläinen-Julkunen K: Focus group discussions of registered nurses' perceptions of challenges in the medication administration process. Nurs Health Sci 20: 431-437, 2018b

SUMMARY

Medication incidents and contributing factors

➔ Marja Härkänen*PhD, Post Doctoral researcher (Academy of Finland)University of Eastern Finland, Department of Nursing Science [email protected]

➔ Susanna SaanoPhD, PharmacistKuopio University [email protected]

➔ Katri Vehviläinen-JulkunenPhD, ProfessorUniversity of Eastern Finland, Department of Nursing Science; Kuopio University [email protected]

*Correspondence

Introduction. The purpose of this review is to de-scribe the information concerning medication errors and factors affecting them provided by one research project.

Material and methods. The review examines the scientific articles (n=14) and theses (n=7) published from 2013 to 2018 in the Medication Administration Safety and Interventions (MASI) project of the Uni-versity of Eastern Finland. The studies were divid-ed into register studies (n=9), survey and interview studies (n=7), structured observations (n=3), second-ary analysis (n=1), and systematic review and meta-analysis (n=1) according to research methods.

Results. On the basis of MASI-project outcomes, medication errors were observed with every fifth medication administered to patients and 27% of randomly selected patients experienced adverse drug events. Majority of the analysed incidents did not cause harm to patient, but the most serious in-cidents caused patient deaths. In this review, factors affecting the safety of drug treatment were divided into the following categories: a) medicines, b) coop-eration among healthcare professionals, c) resources and the working environment, d) employees, and e) factors related to patients.

Conclusion. Based on the results of MASI-project, medication errors and adverse events are common, and many factors affect them. The results illustrate the areas in which risks concerning medication safe-ty may occur, and the information could be used in future research and in the development of interven-tions to improve medication safety.

Keywords: Medication, medication incidents, patient safety



Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T, Rafferty AM, Franklin BD: Medication administration errors and mortality: incidents reported in England and Wales between 2007–2016. Res Social Adm Pharm. doi: 10.1016/j.sapharm.2018.11.010. [Epub ahead of print], 2018c

Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T, Rafferty AM, Paananen J: Text mining method for studying medication administration incidents and nurse-staffing contributing factors – a pilot study. Comput Inform Nurs, accepted for publication 11/2018, 2018d

Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother 47: 237–56, 2013

Kelly T, Roper C, Elsom S, Gaskin C: Identifying the “right patient”: Nurse and consumer perspectives on verifying patient identity during medication administration. Int J Ment Health Nurs 20: 371–379, 2011

Keskinen T. Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden osallisuus omaan lääkehoitoonsa. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2015

Kim J, Bates DW: Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines. J Clin Nurs 2:, 590–598, 2013

Koskinen M. Valvottu lääkehoito tuberkuloosin hoidossa. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017

Kuusikko L. Henkilöstön yhteistyöhön liittyvät lääkehoidon vaaratapahtumat erikoissairaanhoidossa. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2018

Lappalainen M. Transformationaalisen johtamisen yhteys lääkitysturvallisuuteen. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017

Luokkamäki S, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K, Härkänen M. Sairaanhoitajien lääkehoidon osaaminen heidän itsensä arvioimana. Tutkiva hoitotyö 2: 23–32, 2016

NHS Improvement. Guidance notes on National Reporting and Learning System organisation

patient safety incident reports, 2017 (viitattu 30.1.2019). Saatavilla internetissä: https://improvement.nhs.uk/documents/843/OPSIR_guidance_notes_March_2017.pdf

NRLS. NaPSIR quarterly data workbook up to June 2017. Data on patient safety incidents reported to the NRLS up to June 2017. (viitattu 30.1.2019). Saatavilla internetissä: https://improvement.nhs.uk/resources/national-patient-safety-incident-reports-september-2017/.

Raban MZ, Westbrook JI. Are interventions to reduce interruptions and errors during medication administration effective?: a systematic review. BMJ Qual Saf 23: 414–421, 2014

Saastamoinen T, Härkänen M, Näslind-Ylispangar A, Vehviläinen-Julkunen K. Lääkehoidon oppimismenetelmät sairaanhoitajakoulutuksessa ammattikorkeakouluissa – haastattelututkimus lääkehoidon opettajille. Hoitotiede 30(4): 272–285, 2018

Sahlström M, Partanen P, Rathert C, Turunen H: Patient participation in patient safety still missing: Patient safety experts' views. Int J Nurs Pract 22: 461-469, 2016

Sainio T. Ikäihmisen lääkityshistorian selvittäminen. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017

Smeulers M, Onderwater AT, van Zwieten MC & Vermeulen H: Nurses’experiences and perspectives on medication safety practices: an explorative qualitative study. J Nurs Manag 22: 276–285, 2014

Smith AF, Casey K, Wilson J, Fischbacher-Smith D: Wristbands as aids to reduce misidentification: An ethnographically guided task analysis. Int J Qual Health Care 23: 590–599, 2011

Syyrilä T. Lääkityspoikkeamiin liittyvä kommunikaatio vaaratapahtumailmoituksissa. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017

Urpalainen A. Lääkkeiden jakamisen ja valmistamisen toimintaympäristö: havainnointitutkimus vuodeosastolla.Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017

Vehviläinen K, Härkänen M. Lääkeinformaatio osana hoitotieteellistä lääkehoitoon kohdistuvaa tutkimusta – katsaus yliopistojen opinnäytetöihin. Dosis 34: 44–58, 2018

Westbrook JI, Li L, Hooper TD, Raban MZ, Middleton S, Lehnbom EC. Effectiveness of a 'Do not interrupt' bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study. BMJ Qual Saf 26: 734–742, 2017

WHO: Medication without harm: WHO Global Patient Safety Challenge. (viitattu 24.1.2019). Saatavilla Internetissä: www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/


Apteekkien lääkityksen tarkistuspalvelussa tunnistetut asiakkaiden itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyvät ongelmat lääkehoidoissa

➔ Päivi Mäkelä*proviisori, apteekkari, Nakkilan apteekki, [email protected]

➔ Lenita JokinenFaL, apteekkari, Runosmäen apteekki

➔ Marja AiraksinenFaT, professori, Kliinisen farmasi-an ryhmä, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto

➔ Carita Linden-Lahtiproviisori, kliininen opettaja, Kliinisen farmasian ryhmä, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto ja HUS Apteekki

➔ Charlotta SandlerFaT, farmaseuttinen johtaja, Suomen Apteekkariliitto

*Kirjeenvaihto

TIIVISTELMÄ

Johdanto: Lääkityksen tarkistuspalvelu on avoapteekkien tarjoama rationaalista lääkehoitoa tukeva palve-lu, jossa huomioidaan myös itsehoitovalmisteet. Palvelussa kiinnitetään erityistä huomiota lääkkeiden otto-ajankohtiin ja asiakkaan kokemiin ongelmiin lääkehoidon toteuttamisessa kotona. Palvelun tavoitteena on lääkehoitoon liittyvien ongelmien tunnistamisen lisäksi parantaa potilaan sitoutumista lääkehoitoonsa. Tä-män tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lääkehoidon tarkistuspalvelussa esille tulevia itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyviä ongelmia. Lisäksi tutkittiin, miten apteekkifarmaseutit ja -proviisorit kokevat lääkityksen tarkistuspalvelun vaikuttavan heidän osaamiseensa apteekin asiakaspalvelu- ja lääkeneuvontatyössä.

Aineisto ja menetelmät: Tutkimusaineisto kerättiin sähköisellä kyselyllä helmi–maaliskuussa 2017. Kohde-ryhmänä oli Suomen Apteekkariliiton ”Terveydeksi, Suomi”- kampanjaan osallistuneet apteekit. Kyselyyn sai vastata kerran kutakin toteutettua Lääkityksen tarkistusta kohden. Taustamuuttujina kyselyssä olivat lääki-tyslistan ajantasaisuus, käytössä oleva valmistemäärä ja huoli lääkityksestä tulosyynä palveluun. Itsehoito-valmisteisiin liittyvät lääkehoidon ongelmat luokiteltiin erikseen käyttäen Westerlundin luokittelua. Lääki-tyksen tarkistuspalvelusta saatavaa ammatillista hyötyä kartoitettiin avoimella kysymyksellä.

Tulokset: Apteekeista saatiin raportit 339 lääkehoidon tarkistuksesta. Yleisimmät havaitut lääkehoidon on-gelmat liittyivät lääkkeiden haittavaikutuksiin (20 %, n=69), annosteluajankohtiin (19 %, n=65) ja yhteisvaiku-tuksiin (17 %, n=57). Lähes puolessa (46 %, n=51) niistä tapauksista, joissa tehtiin tarkistushuomioita (n=110), oli osallisena jokin itsehoitovalmiste. Kipulääkkeet (n=17) ja mineraalivalmisteet, kuten magnesium- (n=13) ja kalsiumvalmisteet (n=6), mainittiin yleisimpinä käytettyinä itsehoitovalmisteina tehtyihin tarkistushuomi-oihin. Tarkistuspalvelun ammatillisena hyötynä koettiin mahdollisuus asioiden kertaamiseen (n=48), mah-dollisuus syventyä ja hahmottaa asiakkaan lääkityskokonaisuutta (n=46), palautekeskustelu asiakkaan kanssa (n=17) sekä tietokantojen käyttöön harjaantuminen (n=16).

Johtopäätökset: Itsehoitovalmisteiden käyttö on avohoidossa usein mukana aiheuttamassa lääkehoidon ongelmia. Tämän vuoksi ajantasainen, myös itsehoitovalmisteet sisältävä lääkityslista, on tärkeä osa poti-laan rationaalista lääkehoitoa. Farmasian ammattilaiset kokivat miltei yksimielisesti saaneensa Lääkityksen tarkistuspalvelun toteuttamisesta ammatillista hyötyä.

Avainsanat: lääkityksen tarkistuspalvelu, lääkehoidon ongelma, itsehoitovalmiste, ammatillinen hyöty, avoapteekki


JOHDANTOLääkehuollon tavoitteena on mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito lääkkeen käyttäjille (Sosiaali-ja terveysmi-nisteriö 2011, 2018). Apteekkien tarjoama lääkeneu-vonta ja lääkehoidon onnistumista tukevat palvelut ovat tärkeitä keinoja tämän tavoitteen saavuttami-sessa. Yksi tällainen rationaalista lääkehoitoa tukeva avohoidon apteekkien tarjoama palvelu on ajanva-rauksella toteutettava suomalainen Lääkityksen tar-kistuspalvelu (Suomen Apteekkariliitto 2014). Palve-lussa selvitetään asiakkaan kokonaislääkitys yhdessä asiakkaan kanssa. Lääkehoidosta tarkistetaan lääk-keiden annokset suhteessa ikään ja muihin sairauk-siin, lääkkeiden yhteisvaikutukset, päällekkäisyydet sekä riskilääkkeet, kuten kapean terapeuttisen alueen lääkkeet. Erityistä huomiota kiinnitetään lääkkeiden ottoajankohtiin sekä asiakkaan kokemiin ongelmiin lääkehoidon toteuttamisessa kotona. Lääkityksen tarkistuspalvelussa arviointikohteena on lääkkeiden käytön, hoitoon sitoutumisen ja omahoidon onnistu-misen varmistaminen (Suomen Apteekkariliitto 2014, Työryhmä apteekkien ammatillisen toiminnan edis-tämiseksi 2017). Lisäksi pyritään tunnistamaan suo-situsten vastainen lääkkeiden käyttö, kuten oireen-mukaisten lääkkeiden epätarkoituksenmukainen käyttö (Suomen Apteekkariliitto 2014). Lääkityksen tarkistuspalvelussa havaituista lääkehoidon mahdol-lisista ongelmista käytetään nimitystä huomio. Tar-kistukseen ei sisälly indikaatioiden arviointia, toisin kuin lääkehoidon arviointeihin ja kokonaisarviointei-hin (Sosiaali-ja terveysministeriö 2011, Suomen Ap-teekkariliitto 2014, Työryhmä apteekkien ammatil-lisen toiminnan edistämiseksi 2017).

Kansainvälisesti avohoidon apteekit tekevät lää-kitysten arviointeja lisäpalveluina useilla eri toimin-tatavoilla (Bulajeva ym. 2014, Kiiski ym. 2016). Suo-men Lääkityksen tarkistuspalvelun sisältö ja tavoit-teet muistuttavat eniten Ison-Britannian Medication Use Review (MUR) -palvelua (Latif ym. 2011, Latif ym. 2013). Molemmat ovat tyypiltään hoitoon sitoutumi-seen ja hoidosta sopimiseen (concordance and com-piance reviews) panostavia tarkistuspalveluja ( Clyne ym. 2008, Blenkinsopp ym. 2012 ).

Medication Use Review (MUR-palvelu) Isossa-Britanniassa ja muissa maissaMUR-palvelun tavoitteena on parantaa asiakkaan tie-tämystä lääkkeistään (Latif ym. 2013). Tähän tavoit-teeseen pyritään selvittämällä, miten potilas todel-lisuudessa käyttää lääkkeitään, onko käyttö tarkoi-

tuksenmukaista, esiintyykö yhteisvaikutuksia sekä aiheuttaako lääkitys lääkehoitoon sitoutumista hei-kentäviä haittavaikutuksia. MUR-palvelun tavoittee-na on myös parantaa reseptilääkityksen kustannus-tehokkuutta ja vähentää lääkejätettä (Latif ym. 2013). MUR-palvelussa käydään läpi sekä resepti- että itse-hoitolääkkeet (Latif ym. 2011). MUR-palvelussa asi-akkaan ja farmasian ammattilaisen välisellä keskus-telulla on tärkeä merkitys (Latif ym. 2013, Kanden 2016). Molemmat palvelut toteutetaan yhteistyössä asiakkaan kanssa, eikä niissä käytetä kliinisiä potilas-tietoja tai laboratoriotuloksia. Palveluista tuotetaan kirjallinen raportti, jonka asiakas voi halutessaan toi-mittaa lääkärilleen.

MUR-palvelu on Ison-Britannian lisäksi käytössä ainakin seuraavissa maissa: Kanada (Pechlivanoglou ym. 2016), Uusi-Seelanti, Australia (Lee ym. 2009, Ha-tah ym. 2014), Italia (Manfrin ym. 2017) ja Thaimaa (Aimaurai ym. 2017) MUR-palvelua on aiemmin tut-kittu monesta näkökulmasta. Australiassa on haas-tattelumenetelmällä selvitetty mitkä tekijät vaikut-tavat asiakkaiden hakeutumiseen palveluun (Lee ym. 2009). MUR-palvelun vaikuttavuutta ja eroa lääke-hoidon kokonaisarvioinnin vaikuttavuuteen on tut-kittu käyttäen indikaattorina sairaalahoitoon jou-tumista (Hatah ym. 2014). Kanadassa on kartoitettu palveluun tulosyitä (Pechlivanoglou ym. 2016). Isos-sa-Britanniassa on tehty asiakkaiden palveluodotuk-siin ja tyytyväisyyteen liittyvä tutkimus, jossa todet-tiin asiakkaiden odottavan saavansa MUR-palvelun avulla lisää tietoa reseptilääkkeistään, erityisesti po-tentiaalisista lääkitysongelmista, ja palvelun saaneet olivat tyytyväisiä informaatioon, ja heidän sitoutu-minen lääkehoitoon oli merkitsevästi parempaa kuin muilla apteekkiasiakkailla (Twigg ym. 2016). Potilas-kohtaisen haastattelun on todettu tehostavan teki-jäksi lääkehoidon ongelmien havaitsemista (Kwint ym. 2012). Jopa 27 prosenttia potentiaalisista lääke-hoidon ongelmista löytyi potilasta haastattelemalla. Usein ongelmat olivat kliinisesti merkittäviä, vaikka Kwint ym. 2012 tutkimuksessa oli käytössä erittäin kattavat tiedot potilaista, kuten laboratoriokokeiden tulokset. Suomalainen Lääkityksen tarkistuspalvelu on niin uusi, että siitä ei vielä löydy vastaavanlaista tutkimustietoa.

Itsehoitolääkkeisiin liittyvät lääkitysongelmatAiemmista tutkimuksista löytyy vain vähän tietoa sii-tä, mikä merkitys itsehoitovalmisteilla on ollut arvi-ointipalveluissa havaituissa lääkehoidon ongelmissa. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa on todettu että it-

sehoitovalmisteet, erityisesti vitamiinit ja mineraali-valmisteet, olivat osallisena kolmasosassa lääkeinte-raktioista ja jopa 40 prosentissa päällekkäislääkityk-sistä (Farris ym. 2004). Huhtikuussa 2016 julkaistu It-selääkityksen Käypä hoito -suositus muistuttaa, että vaikka itselääkitys on yleensä turvallista oikein käy-tettynä, kaikilla lääkkeillä voi olla haittavaikutuksia ja yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (Itselää-kitys: Käypä hoito -suositus 2016). Tästä johtuen asi-akkaan sairaudet, lääkitykset ja kaikki käytössä ole-vat itsehoitovalmisteet tulisi huomioida lääkkeitä toi-mitettaessa mutta myös itselääkityksen yhteydessä.

Ruotsissa on julkaistu muutamia tutkimuksia avo-apteekkien normaalin lääkeneuvonnan yhteydessä havaituista resepti- ja itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyvistä ongelmatilanteista (Westerlund ym. 2001, Westerlund ym. 2013). Itsehoitolääkkeisiin liittyvistä lääkitysongelmista on julkaistu yksittäinen saksalai-nen tutkimus asiakkaista, jotka pyysivät valmistetta nimellä tai käyttötarkoituksella (Eickhoff ym. 2012). Tutkimuksessa 29,7 prosentissa tilanteissa itsehoito ei ollut tarkoituksenmukaista, ja 20,5 prosentissa ta-pauksissa pyydetty valmiste ei soveltunut aiottuun käyttötarkoitukseen. Suomessa ei ole tehty vastaa-vanlaisia tutkimuksia.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia avoap-teekeissa toteutettavissa lääkityksen tarkistuksissa havaittuja itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyviä lääkehoidon ongelmatilanteita. Tavoitteena oli kar-toittaa tarkistuspalvelussa ilmeneviä itsehoidon val-misteryhmiä, joihin tulisi kiinnittää erityisesti huo-miota avoapteekkien lääkeneuvonnassa. Termillä itsehoitovalmisteet tarkoitetaan tässä tutkimukses-sa kaikkia reseptivapaita valmisteita, joita asiakkaat käyttävät terveydenhoitoonsa, kuten itsehoitolääk-keet, ravintolisät ja luontaistuotteet.

Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin farmasian am-mattilaisten kokemuksia siitä, miten Lääkityksen tarkistuspalvelun tuottaminen kehittää heidän am-matillista osaamistaan asiakaspalvelu- ja neuvonta-työssä.

AINEISTO JA MENETELMÄTSuomen Apteekkariliitto järjesti helmi–huhtikuussa 2017 ”Terveydeksi, Suomi”-kampanjan, jonka puit-teissa apteekit tarjosivat asiakkailleen mahdollisuu-den tuhanteen maksuttomaan Lääkityksen tarkis-tukseen. Kampanjaan saivat ilmoittautua kaikki va-paaehtoiset Suomen Apteekkariliiton jäsenapteekit. Kampanjan osallistumisohjeissa ei vaadittu tarkis-tuspalveluun tulevalta asiakkaalta mitään erityisiä

ominaisuuksia, vaan asiakas pystyi osallistumaan joko omasta aloitteestaan tai farmaseuttisen henki-löstön suosituksesta. Apteekit saivat maksutta hen-kilökuntansa käyttöön Farmasian Oppimiskeskuk-sen järjestämän Lääkityksen tarkistuspalvelu -verk-kokoulutuksen, joka sisältää muun muassa koulutus-ta tietokantojen hyödyntämiseen.

Tämän tutkimuksen aineisto koostui ”Terveydek-si, Suomi” -kampanjaan osallistuneille apteekeille lä-hetetystä Suomen Apteekkariliiton koordinoimas-ta sähköisen palautekyselyn tuloksista. Palautekyse-ly valittiin tutkimusaineistoksi, koska se oli ensim-mäinen ja toistaiseksi ainoa suomalaisen Lääkityksen tarkistuspalvelun tuottamia havaintoja koskeva, use-ampia apteekkeja kattava kysely. Kukin kampanjaan osallistunut apteekki sai sähköpostiin oman linkkin-sä, jolla pystyi vastaamaan kyselyyn korkeintaan kym-menen kertaa. Kyselyssä selvitettiin retrospektiivises-ti Lääkityksen tarkistuspalvelussa tehtyjä huomioita, niihin liittyneitä itsehoitovalmisteita sekä kokemuk-sia Lääkityksen tarkistuspalvelun vaikutuksista am-matilliseen osaamiseen. Ammatillista osaamista kos-kevaan kysymykseen ohjeistettiin kutakin henkilöä vastaamaan vain kerran riippumatta tarkistuskerto-jen määrästä. Kyselylomake oli auki kampanjan ajan ja lomake ohjeistettiin täyttämään mahdollisimman pian lääkityksen tarkistuksen suorittamisen jälkeen.

Kyselylomakkeessa oli seitsemän ennalta määri-teltyä vaihtoehtoa kuvaamaan asiakkaan lääkityslis-tan ja tietokantatarkistuksen pohjalta havaittuja po-tentiaalisia lääkitysongelmia eli varsinaisia tarkistus-huomioita (Liite 1). Lisäksi lomakkeessa oli kysymys koskien muita mahdollisia huomioita, joita tarkistus-palveluprosessin aikana tehtiin, muun muassa lääke-hoidon tehoon tai lääkekorvauksiin liittyvät havain-not. Jos varsinaiseen tarkistushuomioon liittyi itse-hoitovalmiste, aukesi sähköiselle kyselylomakkeelle erillinen tarkentava kysymys, jonka vastausvaihtoeh-dot pohjautuivat Westerlundin rakentamaan luokit-telusysteemiin (Westerlund ym. 2013). Westerlundin luokittelua on käytetty myös aiemmissa kansainvä-lisissä nimenomaan itsehoitovalmisteiden käyttöä selvittävissä tutkimuksissa (Westerlund ym. 2001, Eickhoff ym. 2012). Kyselylomake pilotoitiin neljällä Farmasian Oppimiskeskuksen Lääkityksen tarkistus-palvelu -verkkokoulutuksen suorittaneella farmasi-an ammattilaisella, joita pyydettiin arvioimaan ky-symysten ja vastausvaihtoehtojen selkeyttä ja yksi-selitteisyyttä.

Kyselyn tuottama kvantitatiivinen aineisto analy-soitiin SPSS-tilasto-ohjelmalla (IBM SPSS Statistics


24). Kaikkien tarkistushuomioiden eri luokkien frek-venssit kuvattiin. Lisäksi analysoitiin ristiintaulukoi-malla ja Khiin neliö -testill,ä vaikuttaako lääkityslista tai käytössä olevien valmisteiden määrä tilastollises-ti merkitsevästi huomioiden määrään tai tarpeeseen ohjata asiakas lääkäriin (Metsämuuronen 2002). Itse-hoitolääkkeiden osalta kuvattiin eri huomioluokkien frekvenssit, valmisteet (myös ei-lääkkeelliset) ryhmi-teltiin käyttötarkoituksen mukaan ja kuvattiin kulle-kin valmisteryhmälle tyypillisimpiä tarkistuspalvelus-sa tehtyjä huomioita. Kyselyn vastauksista ei suoraan ilmennyt, mikä itsehoitovalmiste oli osallisena mis-säkin tarkistushuomiossa, vaan valmisteryhmät on analyysivaiheessa yhdistetty huomioluokkiin avoi-men ”Mitä itsehoitovalmisteisiin liittyviä suosituk-sia asiakkaalle annettiin?” -kysymyksen vastausten perusteella. Kyselyn avointen kysymysten vastauksia analysoitiin laadullisesti ryhmittelemällä ammatilli-siin hyötyihin viittaavia ilmaisuja teemoittain sisäl-lönanalyysilla ja laskemalla esiin nousseiden teemo-jen frekvenssit (Kylmä ja Juvakka 2007).

TULOKSET Sähköiseen palautekyselyyn saatiin yhteensä 339 vas-tausta. Aineistosta ei ollut pääteltävissä, montako lää-kityksen tarkistusta kampanjan aikana kokonaisuu-dessaan tehtiin. Taulukossa 1. esitetyistä tuloksista havaitaan, että valtaosalla (67 %) asiakkaista lääkitys oli kunnossa.

Niistä vastauksista, joissa tehtiin tarkistuspalvelu-prosessissa käytettyjen tietokantojen pohjalta varsi-naisia tarkistushuomioita (n=110), 46 prosenttia huo-mioista (n=51) liittyi itsehoitovalmisteiden käyttöön. Lisäksi asiakkaan lääkitykseen liittyen tehtiin erittäin runsaasti muita huomioita (n=297, 88 %). Erityisesti lääkehoidon tehoon tai tavoitteeseen liittyvät muut huomiot vaikuttivat tarpeeseen ohjata asiakas lää-käriin., sillä 83 asiakasta niistä 185:stä (45 %), joilla tehtiin lääkehoidon tehoon tai tavoitteeseen liittyviä huomioita, ohjattiin lääkäriin.

Analysoitaessa taustamuuttujien vaikutuksia sii-hen, tehtiinkö tarkistuspalvelussa huomioita ja oh-jattiinko asiakas lääkäriin, korostui ajantasaisen lää-kityslistan merkitys. Jos asiakkaalla oli käytössään ajantasainen lääkityslista, häneltä löytyi harvemmin tarkistushuomioita (p= 0.012), ajantasainen lääkitys-lista ja huomioita, 25 prosenttia (n=38), ei-ajantasai-nen lääkityslista ja huomioita 42 prosenttia (n=31), ja ei lääkityslistaa lainkaan ja huomioita 37 prosenttia (n=41). Lääkityslista oli yhteydessä siihen, ketkä asiak-kaista tarvitsivat lääkärin konsultaatioita (p=0.042).

Lääkäriin ohjaaminen oli yleisempää niiden asiak-kaiden kohdalla, joilla oli puutteellinen lääkityslista verrattuna niihin, joiden lääkityslista oli ajantasai-nen. Kun asiakkaan lääkityslista oli kunnossa, heistä 27 prosenttia (n=42) ohjattiin lääkäriin. Jos lääkitys-lista ei ollut kunnossa 44 prosenttia (n=32) ohjattiin lääkäriin, ja jos asiakkaalla ei ollut lääkityslistaa lain-kaan 32 prosenttia (n=36) asiakkaista ohjattiin lääkä-riin. Käytössä olevien valmisteiden yhteismäärä vai-kutti siihen, löytyikö varsinaisia tarkistushuomioita (p=0.001), mutta ei siihen, oliko tarvetta ohjata asi-akas lääkäriin (p=0.41) tai oliko lääkelista kunnossa (p=0.139). Kuitenkin jos asiakkaalla oli käytössään vähintään 15 valmistetta, lääkityslista oli harvem-min kunnossa verrattuna niihin, joilla oli vähem-män valmisteita käytössä. Ero ei kuitenkaan ollut ti-lastollisesti merkitsevä (p=0.054). Asiakkaiden syistä hakeutua palveluun (”tulohuolista”) vain huoli lääke-haitoista ennakoi todennäköisyyttä varsinaisten tar-kistushuomioiden löytymiselle (p=0.036).

Yleisimmät varsinaiset tarkistushuomiot liittyivät haittavaikutuksiin, ottoajankohtiin liittyviin ongel-miin ja yhteisvaikutuksiin. Kyselyvastausten kaikkien varsinaisten tarkistushuomioiden määrä ja jakautu-minen eri luokkiin on koottu Kuvaan 1. Ne tarkas-tushuomiot, joissa oli osallisena itsehoitovalmisteita, jakautuivat pääsääntöisesti samoin kuin kaikki tar-kastushuomiot. Pelkästään itsehoitovalmisteita kos-keviin tarkastushuomioihin liittyneen tarkemman huomioluokittelun tulokset on esitetty Kuvassa 2.

Itsehoitovalmisteita koskevia vastauksia oli niin vähän, että tilastollinen analyysi ei ollut niiden osal-ta mahdollista (Metsämuuronen 2000). Itsehoito-valmisteissa nousivat esiin oraaliset tulehduskipu-lääkkeet (n=13) ja magnesiumvalmisteet (n=13), vi-tamiinivalmisteet (n=7), kalsiumvalmisteet (n=6), ummetuslääkkeet (n=5), pieniannoksinen asetyyli-salisyylihappolääkitys (n=4) ja rautavalmisteet (n=3). Parasetamoli, paikallisesti käytettävät tulehduski-pulääkkeet, refluksitautilääkkeet ja sinkkivalmisteet mainittiin kukin kahdessa vastauksessa. Molemmissa parasetamoliin liittyneissä huomioissa kyse oli pääl-lekkäislääkitystä. Oraalisesti käytettäviin tulehdus-kipulääkkeisiin liittyi useimmiten yhteisvaikutus (n=9), päällekkäislääkitys (n=7) ja vasta-aihe valmis-teen käytölle. Kaikki tutkimuksessa esiin tulleet viisi vasta-aihetta liittyivät tulehduskipulääkkeisiin. Yh-dellä tarkistuspalvelun asiakkaalla oli käytössä peräti kolme reseptitulehduskipulääkettä itsehoitovalmis-teen lisäksi. Magnesium-, kalsium- ja rautavalmistei-den kohdalla valtaosa tarkistushuomiosta liittyi val-

Taulukko 1. Kyselyn yhteisten kysymysten vastausyhteenveto (n=339)

Oliko tarkistuspalveluun tulevalla asiakkaalla ennestään ajantasainen lääkityslista % (n) ?

Ei lääkityslistaaOli lääkityslista, mutta ei ajantasainenLääkitys oli kunnossa

Asiakkaan käytössä oleva valmistemäärä yhteensä % (n)

0-4 valmistetta5-9 valmistetta10-14 valmistetta15-19 valmistettavalmisteita 20 tai enemmän

Oliko asiakkaalla jokin erityinen huoli tai ongelma tullessaan palveluun (yhdellä asiakkaalla saattoi olla useampia huolia):

Huoli yhteisvaikutuksista Huoli lääkehaitoista Huoli lääkkeiden suuresta määrästä Huoli lääkehoidon hallinnasta kotona Huoli lääkkeiden tehosta Ei erityistä huolta tulosyynä palveluun

Lääkityksen tarkistuspalvelun perusteella asiakkaan lääkitys oli kunnossa ja asiakas käytti lääkkeitään oikein

KylläEi

Tehtiinkö tarkistuspalvelussa muita huomioita?(vastaaja saattoi valita useamminkin huomiovaihtoehdon)

Ohjeita lääkkeettömään hoitoonLääkehoidon tavoitteeseen tai tehoon liittyviäLääkekorvauksiin liittyviäEi muita huomioitaLääkevaihtoon liittyviä

Ohjattiinko asiakas tarkistushavaintojen perusteella lääkärin vastaanotolle?

KylläEi

32 (110)22 (73)46 (155)

10 (34)53,1 (180)31,9 (108)4,1 (14) 0,9 (3)

49 % (n=165)42 % (n=141)36 % (n=121)32 % (n=109)12 % (n=39)9 % (n=29)

67% (n=229)33 % (n=110)

n=197 (58% kaikista vastauksista)n=185 (55%)n=83 (24 %)n=42 (12%)n=19 (6%)

n=110 (33 %)n=226 (67%)


misteen ottoajankohtaan. Magnesium- ja kalsium-valmisteiden osalta seitsemässä vastauksessa oli tar-kennettu kyseisen lääkehoidon ongelman koskeneen annostelua levotyroksiinin kanssa. Ummetuslääkkei-den kohdalla neljä mainintaa viidestä koski suositus-ta pidempää käyttöaikaa.

Lääkityksen tarkistuspalvelun vaikutus osaamiseen apteekin asiakaspalvelu- ja lääkeneuvontatyössäTarkistuspalvelun antamaa ammatillista hyötyä lää-keneuvontatyöhön kartoittavaan avoimeen kysymyk-seen saatiin 193 vastausta. Vain kolme vastausta oli negatiivisia tai neutraaleja. Vastausten ryhmittelyssä teemoittain nousi esiin ammatilliseen hyötyyn liitty-en asioiden kertaaminen (n=48), uuden tiedon saami-nen (n=13), aika syventyä ja perehtyä asioihin enem-män kuin normaalissa reseptitoimituksessa (n=30), tietolähteiden käytön parantuminen ja kokonaisuuk-sien hahmottaminen ja tarkastelu (n= 16) sekä asia-kaskeskustelun merkitys (n=17). Eräs kyselyyn vas-tannut farmasisti kuvasi hyötyä näin: ”Asiakas uskalsi varmasti avoimemmin puhua kun oltiin kahdestaan.” Lääkeneuvontaan saavutettavaa hyötyä eritteli tar-kemmin 28 vastaajaa, ja esiin nousi erityisesti itse-varmuuden lisääntyminen, kyky tarttua tärkeimpiin asioihin ja lisääntynyt tietoisuus siitä, miten asioi-

ta kannattaa asiakkaalle esittää ja jakaa tietoa. Myös kommentit ”Toi uskoa omaan osaamiseen” ja ”Kehitty-nyt kyky nähdä nopeammin mahdollisia ongelmakoh-tia” kuvasivat vastaajien kokemaa hyötyä.

POHDINTAItsehoitovalmisteisiin liittyy merkittävä osa lääkehoi-don ongelmista. Tässä tutkimuksessa lähes puolessa tarkistushuomioista (46 %) oli osallisena yksi tai use-ampi itsehoitovalmiste. Lisäksi esiin nousivat samat valmisteryhmät kuin kansainvälisissä itsehoitoval-misteita koskevissa tutkimuksissa. Mineraalivalmis-teet, kuten magnesium, kalsium ja rauta, nousivat esiin kuten Farrisin ym. (2004) tekemässä tutkimuk-sessa. Myös kipulääkityksiin liittyvät ongelmat tulivat esiin, kuten saksalaisessa apteekkitutkimuksessakin (Eickhoff ym. 2012). Itsehoitovalmisteisiin liittyvien huomioiden sijoittuminen eri Westerlundin luok-kiin poikkesi aiemmasta avoapteekkitutkimuksesta (Westerlund ym. 2013), jossa epäselvä käyttötarkoi-tus ja haittavaikutukset olivat yleisimpiä itsehoidon lääkitysongelmia. Westerlundin tutkimus on tehty reseptintoimittamistilanteissa ja itsehoitovalmistei-ta ostettaessa, jolloin asiakkaan kokonaislääkitys yh-teisvaikutuksineen ja päällekkäislääkityksineen ei ole kartoittavissa samalla tavalla kuin Lääkityksen tar-kistus -tilanteessa.

Ajantasainen lääkityslista on tämän tutkimuksen perusteella tärkeä työkalu hallitta avohuollon asiak-kaiden mahdollisia lääkehoitoon liittyviä ongelmia. Vastauksiin, joissa lääkityslista ei ollut ajantasainen, liittyi enemmän tarkistushuomioita ja tarvetta ohjata lääkäriin kuin kokonaan ilman lääkityslistaa olevilla. Asiakkailla itsellään on keskeinen vastuu siitä, että lääkityslista sisältää myös käytössä olevat itsehoito-valmisteet. Saksalaisessa avoapteekkitutkimuksessa 80 prosenttia lääkehoidon arviointiin tulleista poti-laista oli lääkityslista, mutta vain 6,5 prosenttia lää-kityslistoista oli täysin oikein. Tutkimuksen mukaan reseptivapaita valmisteita puuttui lääkityslistalta kes-kimäärin yksi asiakasta kohden (Waltering ym. 2015). Lääkityslistalta puuttuvat itsehoitovalmisteet lisäävät riskiä ongelmiin, sillä yhteisvaikutukset ja päällek-käislääkitys olivat yleisimmät itsehoitovalmisteisiin liittyneet huomiotyypit tässä tutkimuksessa.

Varsinkin iäkkäät potilaat raportoivat haastatte-lututkimuksissa enemmän käytössä olevia lääkkeitä kuin käytettäessä lomakekyselyjä (Willeboordse ym. 2016). Myös tässä tutkimuksessa asiakkaan haastat-telun merkitys tuli esiin. Aiemmassa Lääkityksen tar-kistuspalvelua koskevassa tutkimuksessa lääkelistan ulkopuolisia valmisteita, lähinnä itsehoitovalmisteita, tuli usein esiin vasta tarkistuspalveluprosessin palau-tekeskusteluvaiheessa (Kanden 2016). Palautekeskus-

telun aikana kannattaisikin täydentää lääkityslistaan kaikki käytössä olevat resepti- ja itsehoitovalmisteet, jotta potilas pystyisi jatkossa helposti välittämään tarvittaessa tiedon terveydenhuollon ammattilaisil-le. Ajantasainen lääkityslista on tärkeä osa rationaa-lista lääkehoitoa.

Vaikka kahdessa kolmasosassa Lääkityksen tarkis-tuspalvelun tietokantatarkistuksia ei löytynyt poten-tiaalisia lääkehoidon ongelmia, Lääkityksen tarkis-tuspalveluprosessi ei ollut turha. Asiakkaiden saa-malla varmistuksella siitä, että heidän lääkityksensä on kunnossa, on suuri merkitys asiakkaalle ja auttaa sitoutumaan lääkehoitoon (Hatah ym. 2014, Twigg 2016). Lisäksi 88 prosentissa tapauksista tehtiin mui-ta kuin varsinaisia tietokantapohjaisia tarkistushuo-mioita. Näiden havaintojen suuri määrä osoittaa, et-tä lääkityksen tarkistaminen on muutakin kuin me-kaanista työtä. Esimerkiksi lääkehoidon tavoitteen epäselvyys asiakkaalle tai koettu tehon puute selviää vain keskustelemalla asiakkaan kanssa. Muut kuin varsinaiset, tietokantojen perusteella esiin tulleet tarkistushuomiot, johtivat usein tarpeeseen ohjata asiakas lääkäriin. Tämä johtui siitä, että varsinaisiin tarkistushuomioihin, kuten lääkkeiden ottoajankoh-tiin, liittyvät ongelmat voidaan usein ratkaista jo ap-teekissa, mutta lääkehoidon teho- ja tavoiteongelmat vaativat aina lääkärin konsultaatiota.

Analysoitaessa taustamuuttujien vaikutuksia siihen, tehtiinkö tarkistuspalvelussa huomioita ja ohjattiinko asiakas lääkäriin, korostui ajantasaisen lääkityslistan merkitys. Jos asiakkaalla oli käytössään ajantasainen lääkityslista, häneltä löytyi harvemmin tarkistushuomioita (p= 0.012), ajantasainen lääkityslista ja huomioita, 25 prosenttia (n=38), ei-ajantasainen lääkityslista ja huomioita 42 prosenttia (n=31), ja ei lääkityslistaa lainkaan ja huomioita 37 prosenttia (n=41). Lääkityslista oli yhteydessä siihen, ketkä asiakkaista tarvitsivat lääkärin konsultaatioita (p=0.042). Lääkäriin ohjaaminen oli yleisempää niiden asiakkaiden kohdalla, joilla oli puutteellinen lääkityslista verrattuna niihin, joiden lääkityslista oli ajantasainen. Kun asiakkaan lääkityslista oli kunnossa, heistä 27 prosenttia (n=42) ohjattiin lääkäriin. Jos lääkityslista ei ollut kunnossa 44 prosenttia (n=32) ohjattiin lääkäriin, ja jos asiakkaalla ei ollut lääkityslistaa lainkaan 32 prosenttia (n=36) asiakkaista ohjattiin lääkäriin. Käytössä olevien valmisteiden yhteismäärä vaikutti siihen, löytyikö varsinaisia tarkistushuomioita (p=0.001), mutta ei siihen, oliko tarvetta ohjata asiakas lääkäriin (p=0.41) tai oliko lääkelista kunnossa (p=0.139). Kuitenkin jos asiakkaalla oli käytössään vähintään 15 valmistetta, lääkityslista oli harvemmin kunnossa verrattuna niihin, joilla oli vähemmän valmisteita käytössä. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0.054). Asiakkaiden syistä hakeutua palveluun (”tulohuolista”) vain huoli lääkehaitoista ennakoi todennäköisyyttä varsinaisten tarkistushuomioiden löytymiselle (p=0.036).

Yleisimmät varsinaiset tarkistushuomiot liittyivät haittavaikutuksiin, ottoajankohtiin liittyviin ongelmiin ja yhteisvaikutuksiin. Kyselyvastausten kaikkien varsinaisten tarkistushuomioiden määrä ja jakautuminen eri luokkiin on koottu Kuvaan 1. Ne tarkastushuomiot, joissa oli osallisena itsehoitovalmisteita, jakautuivat pääsääntöisesti samoin kuin kaikki tarkastushuomiot. Pelkästään itsehoitovalmisteita koskeviin tarkastushuomioihin liittyneen tarkemman huomioluokittelun tulokset on esitetty Kuvassa 2.

Kuva 1. Lääkityksen tarkistuspalvelussa huomiot luokittain. Samassa vastauksessa voi olla useampiakin huomioita. Kuva 1. Lääkityksen tarkistuspalvelussa huomiot luokittain. Samassa vastauksessa voi olla useampiakin huomioita.

Kuva 2. Itsehoitovalmisteisiin liittyneet huomiot (n=51). Samassa vastauksessa voi olla useampiakin huomioita.

Itsehoitovalmisteita koskevia vastauksia oli niin vähän, että tilastollinen analyysi ei ollut niiden osalta mahdollista (Metsämuuronen 2000). Itsehoitovalmisteissa nousivat esiin oraaliset tulehduskipulääkkeet (n=13) ja magnesiumvalmisteet (n=13), vitamiinivalmisteet (n=7), kalsiumvalmisteet (n=6), ummetuslääkkeet (n=5), pieniannoksinen asetyylisalisyylihappolääkitys (n=4) ja rautavalmisteet (n=3). Parasetamoli, paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet, refluksitautilääkkeet ja sinkkivalmisteet mainittiin kukin kahdessa vastauksessa. Molemmissa parasetamoliin liittyneissä huomioissa kyse oli päällekkäislääkitystä. Oraalisesti käytettäviin tulehduskipulääkkeisiin liittyi useimmiten yhteisvaikutus (n=9), päällekkäislääkitys (n=7) ja vasta-aihe valmisteen käytölle. Kaikki tutkimuksessa esiin tulleet viisi vasta-aihetta liittyivät tulehduskipulääkkeisiin. Yhdellä tarkistuspalvelun asiakkaalla oli käytössä peräti kolme reseptitulehduskipulääkettä itsehoitovalmisteen lisäksi. Magnesium-, kalsium- ja rautavalmisteiden kohdalla valtaosa tarkistushuomiosta liittyi valmisteen ottoajankohtaan. Magnesium- ja kalsiumvalmisteiden osalta seitsemässä vastauksessa oli tarkennettu kyseisen lääkehoidon ongelman koskeneen annostelua levotyroksiinin kanssa. Ummetuslääkkeiden kohdalla neljä mainintaa viidestä koski suositusta pidempää käyttöaikaa.

Lääkityksen tarkistuspalvelun vaikutus osaamiseen apteekin asiakaspalvelu- ja lääkeneuvontatyössä

Tarkistuspalvelun antamaa ammatillista hyötyä lääkeneuvontatyöhön kartoittavaan avoimeen kysymykseen saatiin 193 vastausta. Vain kolme vastausta oli negatiivisia tai neutraaleja. Vastausten ryhmittelyssä teemoittain nousi esiin ammatilliseen hyötyyn liittyen asioiden kertaaminen (n=48), uuden tiedon saaminen (n=13), aika syventyä ja perehtyä asioihin enemmän kuin normaalissa reseptitoimituksessa (n=30), tietolähteiden käytön parantuminen ja kokonaisuuksien hahmottaminen ja tarkastelu (n= 16) sekä asiakaskeskustelun merkitys (n=17). Eräs kyselyyn vastannut farmasisti kuvasi hyötyä näin: ”Asiakas uskalsi varmasti avoimemmin puhua kun oltiin kahdestaan.” Lääkeneuvontaan saavutettavaa hyötyä eritteli tarkemmin 28 vastaajaa, ja esiin nousi erityisesti itsevarmuuden lisääntyminen, kyky tarttua tärkeimpiin asioihin ja lisääntynyt tietoisuus siitä, miten asioita kannattaa asiakkaalle esittää ja jakaa tietoa. Myös kommentit ”Toi uskoa omaan osaamiseen” ja ”Kehittynyt kyky nähdä nopeammin mahdollisia ongelmakohtia” kuvasivat vastaajien kokemaa hyötyä.

Kuva 2. Itsehoitovalmisteisiin liittyneet huomiot (n=51). Samassa vastauksessa voi olla useampiakin huomioita.


Tietokantojen annin yhdistäminen farmaseutti-seen asiantuntemukseen ja asiakkaan haastatteluun tuottaa tarkemman kuvauksen asiakkaan tilantees-ta. Valtaosalla asiakkaista (91 %) oli jokin tai joitakin lääkehoitoonsa liittyviä huolia, jotka saivat heidät osallistumaan Lääkityksen tarkistuspalveluun. Vaik-ka huoli yhteisvaikutuksista olikin yleisin osallistu-missyy, huoli lääkehaitoista oli myös merkittävä syy osallistua. Ruotsalaisessa tutkimuksessa farmaseutti-sia lisäpalveluja käyttävät asiakkaat todettiin huoles-tuneiksi ja informaatiohakuisiksi (Montgomery ym. 2010), ja samankaltainen kuva välittyy suomalaisista-kin asiakkaista. Lääkityksen tarkistuspalvelussa voi-daan kuunnella asiakasta ja hänen huolenaiheitaan, jotta asiakas voisi tuntea hallitsevansa omaa lääke-hoitoaan ja sitoutua hoitoonsa turvallisin mielin.

Kyselyyn vastanneet farmasian ammattilaiset ko-kivat miltei yksimielisesti saaneensa ammatillista hyötyä lääkeneuvontatyöhönsä jatkossa. Kuten eräs palautekyselyn vastaaja kiteytti: ”Asiakas kaipaa ap-teekin tukea lääkityksensä noudattamiseen.” Päivit-täisen apteekkityön aikapaineessa voi olla hankalaa syventyä yksittäisen asiakkaan lääkityskokonaisuu-teen. Lääkityksen tarkistuspalvelun kahdenkeskistä palautekeskustelua asiakkaan kanssa pidettiin arvok-kaana. Potilaan haastattelu onkin tärkeää rationaali-sen lääkehoidon ja potilaan elämänlaadun kannalta. Haastatteluilla saadaan esiin ja ratkaistavaksi nimen-omaan potilaan kokemia subjektiivisia oireita, kuten esimerkiksi ummetus ja suun kuivuus (Schoenma-kers ym. 2017).

Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää apteekkien päivittäisessä lääkeinformaatiotyössä ko-rostamalla asiakkaille itsehoitovalmisteiden lääkitys-listalle kirjaamisen tärkeyttä.

Tutkimuksen luotettavuusKoska kampanjan aikana kaikki asiakkaat saivat ha-keutua palveluun (myös he, joilla ei ollut yhtään re-septilääkettä säännöllisessä käytössä, Taulukko 1.), tutkimuksen perusteella ei voida tehdä päätelmiä lääkitysten tarkistusten hyödyistä tai potentiaalis-ten lääkitysongelmien yleisyydestä sellaisilla asiak-kailla, jotka ohjautuisivat palveluun jonkin riski-kartoituksen kautta. Todennäköisesti heiltä löytyisi enemmän tarkistushuomioita, ja voitaisiin määritellä palvelun tuottamia terveyshyötyjä. Tulevaisuudessa tarvittaisiin lisää tutkimusta itsehoitovalmisteiden käytön aiheuttamista lääkehoidon ongelmista. Mi-käli tutkimukset kohdennettaisiin esimerkiksi yli 5 reseptilääkettä käyttäviin, löydettäisiin todennäköi-

sesti enemmän huomioita. Eri itsehoitovalmisteille tyypillisten lääkehoidon ongelmien tutkiminen aut-taa myös kehittämään edelleen itsehoitovalmisteita ostavien asiakkaiden neuvontaa. Keinoja ajantasaisen lääkityslistan varmistamiseen kaikille lääkkeen käyt-täjille tulee tutkia.

Tutkimuksen vahvuutena on aineiston keruu he-ti tarkistuspalvelun suorittamisen jälkeen muistivir-heiden välttämiseksi. Vastaajat olivat saaneet verkko-koulutuksessa tasalaatuisen opastuksen lääkityksen tarkistuspalvelun suorittamiseen. Tulosten yleistettä-vyyttä heikentää pieni vastausmäärä, sillä kaikki kam-panjaan osallistuneet farmasian ammattilaiset eivät täyttäneet kyselyä. Pienen aineistomäärän johdosta tulokset ovat vain kuvailevia. Kyselyn niin sanotun muiden huomioiden 4 luokkaa (lääkehoidon tavoit-teeseen tai tehoon, lääkekorvauksiin, lääkevaihtoon liittyvät ja lääkkeettömät hoito-ohjeet) olisi kannat-tanut sisällyttää vaihtoehtoina varsinaisten tarkistus-huomioiden luokitteluun, jolloin aineisto olisi ollut tiiviimpi, helpommin tulkittavissa ja paremmin ver-tailtavissa kansainvälisiin tutkimuksiin. Kaikki vas-taajat eivät olleet avoimeen kenttään kuvailleet tar-kistuksensa tuloksia niin yksityiskohtaisesti, että sen perusteella olisi aina pystytty yhdistämään itsehoito-valmistetta huomiotyyppiin. Tutkimuksessa ei saatu esiin riittävää määrää tarkistushuomioita itsehoito-valmisteryhmittäin tilastollista analyysia varten.

JOHTOPÄÄTÖKSETItsehoitovalmisteet ovat merkittävässä roolissa avo-apteekkien asiakkaiden lääkehoidon ongelmissa. Eri-tyisesti kipulääkkeet ja magnesium- ja kalsiumval-misteet ovat itsehoidon valmisteryhmiä, joiden käyt-töön voi liittyä ongelmia. Ajantasainen, myös itse-hoitovalmisteet sisältävä, lääkityslista on olennainen apuväline rationaalisen lääkehoidon toteutuksessa.

Farmasian ammattilaiset kokivat Lääkityksen tar-kistus -palvelun tuottamisen tukevan ja kehittävän heidän ammattitaitoaan lääkeinformaatiotyössä. Asi-oiden kertaaminen, mahdollisuus syventyä ja hah-mottaa asiakkaan lääkityskokonaisuutta, tietokanto-jen käyttöön harjaantuminen sekä palautekeskustelu asiakkaan kanssa koettiin tärkeiksi ammattitaidon kehittymisen kannalta.

Liite 1. Kyselyn sisältö

1. Oliko tarkistuspalveluun tulevalla asiakkaalla ennestään ajantasainen lääkityslista?

2. Asiakkaan käytössä olevat lääkkeet:

3. Oliko asiakkaalla jokin erityinen huoli tai ongelma tullessaan palveluun?

4. Lääkityksen tarkistuspalvelun perusteella asiakkaan lääkitys oli kunnossa ja asiakas käytti lääkkeitään oikein

5. Mistä lääkitykseen liittyvistä asioista tehtiin huomioita?

6. Oliko tarkistuksen huomioissa osallisena itsehoitolääkkeitä tai -valmisteita? 7. Mitä itsehoitolääkettä tai -valmistetta huomio koski?

8. Millainen itsehoitolääkkeeseen liittyvä huomio oli?

9. Mitä itsehoitolääkkeisiin liittyviä suosituksia asiakkaalle annettiin?

10. Tehtiinkö tarkistuspalvelussa muita huomioita?

11. Ohjattiinko asiakas havaintojen perusteella lääkärin vastaanotolle? 12. Koetko itse saaneesi ammatillista hyötyä lääkeneuvontatyöhösi tekemästäsi lääkityksen tarkistuksesta?

kylläoli lääkityslista, mutta ei ajantasainen ei lääkityslistaa

säännöllisessä käytössä reseptilääkkeitä, kpltarvittaessa käytettäviä reseptilääkkeitä, kplitsehoitolääkkeitä, kplravintolisiä (esim. vitamiinit), kplluontaistuotteita, kpl

huoli lääkkeiden suuresta määrästähuoli lääkehaitoistahuoli yhteisvaikutuksistahuoli lääkehoidon hallinnasta kotona (oikea käyttö, ottoajat, annostelu jne.)huoli lääkkeiden tehosta

kylläei

asiakkaan käyttämä annos (liian suuri liian pieni)ottoajankohdatruokailu vs. lääkkeenottotarvittaessa otettava lääke säännöllisessä käytössäyhteisvaikutuksetpäällekkäislääkityksethaittavaikutukset

kyllä (jos kyllä, avautuu lisäkysymykset 7,8 ja 9)ei

avoin vastaus

väärä käyttötarkoitus väärä annoshoidon riittämätön tehosuositusta pidempi käyttöaikayhteisvaikutushaittavaikutusvasta-aihe valmisteen käytöllepäällekkäislääkitysmuu lääkkeen annosteluun tai ottoajankohtaan liittyvä ongelmamuu huomio mikä? (avoin vastaus)

avoin vastaus

lääkehoidon tavoitteeseen tai tehoon liittyviälääkekorvauksiin liittyviälääkevaihtoon liittyviä ohjeita lääkkeettömään hoitoon

kylläei

avoin vastaus


SUMMARY

Medication-Related Problems Associated With Non-Prescription Preparations in Community Pharmacies Medication Use Reviews

➔ Päivi Mäkelä*Master of Science, (Pharmacy), Pharmacy owner, Nakkila Pharmacy, [email protected]

➔ Lenita JokinenLicentiate of Science, (Pharmacy), Pharmacy owner, Runosmäki Pharmacy, Turku

➔ Marja AiraksinenDoctor of Science (Pharmacy), Professor, Clinical Pharmacy Group, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki

➔ Carita Linden-LahtiMaster of Science, (Pharmacy), Clinical teacher, Clinical Pharmacy Group, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki and HUS-Pharmacy

➔ Charlotta SandlerDoctor of Science (Pharmacy), Director of Pharmaceutical Affairs, Association of Finnish Pharmacies

*Correspondence

Background: Medication use review in community pharmacies is a service that takes into consideration also use of non-prescription products. It aims to sup-port rational pharmacotherapy. It is focusing on dos-ing schedules and medication management problems at home. The ultimate goal of medication use reviews by community pharmacists is to enhance adherence. The aim of this study was to estimate the prevalence of potential medication-related problems caused by non-prescription products. The secondary aim was to assess how medication use reviews support and enhance pharmacists’ expertise in medication coun-selling Methods: Electronic survey was sent to com-munity pharmacies participating in ”Terveydeksi, Suomi” -campaign in February-March 2017. The campaign was organized by the Association of Finn-ish Pharmacies. Each pharmacy could report maxi-

mum of ten patient cases in which medication use review was conducted. Medication related problems associated with non-prescription products were clas-sified using the Westerlund system. Medication use reviews impact on pharmacists professional expertise was investigated by open-ended question. Results: A total of 339 responses were received. Most common potential medication-related problems were side effects (20%), wrong dosage interval (19%) and interactions (17%). Non-prescription products were involved in nearly half (46%) of the cases with potential problems identified in medication use re-views. The most often mentioned non-prescription product categories involved in medication-related problems were pain killers (n=17) and mineral prep-arations i.e. magnesium (n=13) and calcium (n=6). Pa-tients with reconciled medication lists were less likely to have potential problems in their medications and less likely to be advised to consult their doctor. Con-ducting medication use reviews supported commu-nity pharmacists’ expertise in medication counselling mainly through: retrieval, making it possible to focus on individual client’s medication, providing experi-ence in using databases assisting in medication risk management and directly communicating with cli-ents on their medications.

Conclusions: Medication-related problems in out-patients are often caused by non-prescription prod-ucts. Therefore reconciled medication list, including also non-prescription products, is an important part of patient´s rational pharmacotherapy. Community pharmacists almost unanimously reported that con-ducting medication use reviews enhanced their pro-fessional skills and expertise.

Keywords: medication use review, medication-relat-ed problem, non-prescription product, professional benefit, community pharmacy


KIRJALLISUUS

Aimaurai S. Jumpated A. Krass I. Dhippayom T: Patient Opinions on Medicine-Use Review: Exploring an Expanding Role of Community Pharmacists. Patient Prefer Adherence 11: 751–60, 2017

Blenkinsopp A. Bond C. Raynor DK: Medication Reviews. Brit J Clin Pharm 74: 573–80, 2012

Bulajeva A ym: Medication Review Practices in European Countries. Res Social Adm Pharm 10: 731–40, 2014

Chau SH ym: Clinical Medication Reviews in Elderly Patients with Polypharmacy: A Cross-Sectional Study on Drug-Related Problems in the Netherlands. Int J Clin Pharm 38: 46–53, 2016

Clyne W. Blenkinsopp A. Seal R: A Guide to Medication Review 2008. saatavilla Internetissä: www.cff.org.br/userfiles/52 - CLYNE W (Haettu Internetistä 8.1.2018)

Eickhoff C. Hämmerlein A. Griese N. Schul M: Nature and Frequency of Drug-Related Problems in Self-Medication (over-the-Counter Drugs) in Daily Community Pharmacy Practice in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf 21: 254–60, 2012

Farris KB ym: Population-Based Medication Reviews: A Descriptive Analysis of the Medication Issues Identified in a Medicare Not-for-Profit Prescription Discount Program. Ann Pharmacother 38: 1823–29, 2004

Hatah E. Braund, R. Tordoff J.Duffull SB: A Systematic Review and Meta-Analysis of Pharmacist-Led Fee-for-Services Medication Review.Brit J Clin Pharm 77: 102–15, 2014

Itselääkitys. Käypä hoito-suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi(19.4.2016)

Kanden P: PD-projektityö Apteekkien tarjoaman lääkityksen tarkistuspalvelun toimivuus ja kehittämiskohteet- apteekin näkökulma 2016. Saatavilla Internetissä: www.palmenia.helsinki.fi/farmasia-pd/2016/Kanden Pia, Lääkityksen

tarkistuspalvelu_FINAL.pdf (1.11.2016)

Kiiski A. ym: Iäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen. Sosiaali-Ja Terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:12. Saatavilla Internetissä: www.http://stm.fi/julkaisu?pubid=URN:ISBN:978-952-00-3704-8. (29.2.2016)

Kwint HF. Faber, A. Gussekloo J. Bouvy ML: The Contribution of Patient Interviews to the Identification of Drug-Related Problems in Home Medication Review. J Clin Pharm Ther 37: 674–80, 2012

Kylmä J. Juvakka T: Laadullinen terveystutkimus. Edita Prima, Helsinki 2007

Latif A. Boardman HF. Pollock K: Understanding the Patient Perspective of the English Community Pharmacy Medicines Use Review (MUR). Res Social Adm Pharm 9: 949–57, 2013

Latif A. Pollock K. Boardman H: The Contribution of the Medicines Use Review (MUR) Consultation to Counseling Practice in Community Pharmacies. Patient Educ Couns 83: 336–44, 2011

Lee E. Braund R. Tordoff J: Examining the First Year of Medicines Use Review Services Provided by Pharmacists in New Zealand: 2008. N Z Med J 122: 3566, 2009

Manfrin A. Tinelli M. Thomas T. Krska J: A Cluster Randomised Control Trial to Evaluate the Effectiveness and Cost-Effectiveness of the Italian Medicines Use Review (I-MUR) for Asthma Patients. BMC Health Serv Res 17: 300, 2017

Metsämuuronen J: Tilastollisen päättelyn perusteet. Methelp, Helsinki 2000

Metsämuuronen J: Tilastollisen kuvauksen perusteet. 2. painos. International Methelp, Heksinki 2002

Montgomery AT: Receiving a Pharmaceutical Care Service Compared to Receiving Standard Pharmacy Service in Sweden–How Do Patients Differ with Regard to Perceptions of Medicine Use and the Pharmacy Encounter? Res Social Adm Pharm 6: 185–95, 2010


Pechlivanoglou P ym: Factors Affecting the Delivery of Community Pharmacist-Led Medication Reviews: Evidence from the MedsCheck Annual Service in Ontario. BMC Health Serv Res 16: 1–12, 2016

Schoenmakers TWA. Teichert M. Wensing M. De Smet PAMG: Evaluation of Potentially Drug-Related Patient-Reported Common Symptoms Assessed During Clinical Medication Reviews: A Cross-Sectional Observational Study. Drug Saf 40: 419–30, 2017

Sosiaali-ja terveysministeriö: LÄÄKEPOLITIIKKA 2020, 2011. Saatavilla Internetissä: https://julkari.fi/bitstream/handle/10024/111974/URN%3ANBN%3Afi-fe201504226219.pdf?sequence=1. (Haettu Internetistä 7.1.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Rationaalinen lääkkeen määrääminen, toimittaminen ja käyttö nykyisissä ja tulevissa SOTE-rakenteissa. Sosiaali-ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 12/2018. Saatavilla Internetissä: http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/160657/12_18_RATI laakkeen maaraaminen toimittaminen.pdf (13.3.2018)

Suomen Apteekkariliitto: Lääkityksen Tarkistuspalvelu - Apteekki, 2014. Saatavilla Internetissä: www.apteekki.fi/apteekki-palvelut/laakityksen-tarkistuspalvelu.html (7.1.2018)

Twigg MJ ym: What Do Patients Need to Know? A Study to Assess Patients’ Satisfaction with Information about Medicines. Int J Pharm Pract 24: 229–36, 2016

Työryhmä apteekkien ammatillisen toiminnan edistämiseksi (AATE): Lääkehoidon arvioinnin osaamistavoitteet farmaseuteille ja proviisoreille eri toimintaympäristöissä. Dosis 33: 199–209, 2017

Waltering I. Schwalbe O. Hempel G: Discrepancies on Medication Plans Detected in German Community Pharmacies. J Eval Clin Pract 21: 886–92, 2015

Westerlund, T ym: Nonprescription Drug—Related Problems and Pharmacy Interventions. Ann Pharmacother 35: 1343–49, 2001

Westerlund, T ym: A retrospective analysis of drug-related problems documented in a national database importance of attention by pharmacy practitioners for the detection of and intervention for DRPs. Int J Clin Pharm 35: 202-209, 2013

Willeboordse F ym: Information on Actual Medication Use and Drug-Related Problems in Older Patients: Questionnaire or Interview? Int J Clin Pharm 38: 380–87, 2016

Kirjoita teemanumeroon!

Aiheena lääkkeet ja ympäristö.

Keväällä 2020 Dosis-lehden teemana on lääkealan kestävä kehitys.

Kutsumme nyt tutkijoita terveydenhuollon eri osa-alueilta kirjoittamaan kyseiseen teemanumeroon.

Artikkelit voivat käsitellä lääkevalmisteisiin ja/tai lääkeaineisiin liittyviä

kestävän kehityksen haasteita, ympäristöriskejä ja ratkaisumalleja laajasti eri näkökulmista. Alkuperäistutkimusten lisäksi myös aiheeseen liittyvät katsaukset, väitöskirjan tai opinnäytetyön tiivistelmät, tieteelliset

kommentit, kirjeet ja vastaukset ovat tervetulleita.

Dosis on ainoa suomenkielinen farmasian alan lehti, jossa julkaistaan farmasian ja lähialojen tutkimuksia (www.dosis.fi). Dosis julkaistaan ilmaisena Open Access -verkkolehtenä, joka tavoittaa kymmeniä

tuhansia terveydenhuollon ammattilaisia ja juttuihin liitettyjen sometyökalujen avulla myös laajemman yleisön.

Toivomme, että innostuit ajatuksesta ja haluat antaa panoksesi tähän Dosiksen teemanumeroon ja näin edistää lääkealan kestävään

kehitykseen liittyvän tutkimustiedon levittämistä terveydenhuollon ammattilaisille ja myös valveutuneille kansalaisille.

Ilmoitathan kiinnostuksestasi lokakuun 2019 alkuun mennessä Dosiksen sähköpostiosoitteeseen ([email protected]),

päätoimittaja Anneli Ritalalle ([email protected]) tai vieraileville toimittajille, Tiina Sikaselle ([email protected]) ja Jari Yli-Kauhaluomalle ([email protected]).

www.dosis.fi

Contribute to the special issue!

Theme Pharmaceuticals and the Environment.

In spring 2020, Dosis will have a theme issue on sustainable pharmacy. We now call upon contributions from researchers

and professionals across the healthcare sector.

The articles may discuss the sustainability challenges and solutions as well as environmental risk assessment of both pharmaceutical products and active pharmaceutical ingredients. Besides original

research papers, also review articles, thesis summaries (doctoral dissertations and other graduation works), scientific

opinion articles, letters and responses are welcomed.

Dosis is the sole Finnish journal in the field of pharmaceutical research, publishing contributions associated with pharmacy

and related disciplines (www.dosis.fi).

Dosis is an Open Access online journal, which reaches tens of thousands of healthcare professionals, and more through social media.

We wish you to have got your attention, so you could contribute to the theme issue and so enforce the implementation of sustainable

pharmacy through dissemination of scientific findings among healthcare professionals and the environmentally concerned public.

Please indicate your interest to submit via email latest by the beginning of October to one of the following addresses: directly to Dosis

([email protected]) or the Editor-in-Chief Anneli Ritala ([email protected]), or to the Guest Editors Tiina Sikanen

([email protected]) and Jari Yli-Kauhaluoma ([email protected]).

www.dosis.fi


Isoflavonien turvallisuus ja tutkimuksen haasteet

➔ Jenni Küblbeck*FT, [email protected]

➔ Marjo HuovinenFT, [email protected]

Itä-Suomen yliopistoFarmasian laitosYliopistonranta 1C70210 Kuopio

*Kirjeenvaihto

TIIVISTELMÄ Erilaisten ravintolisien lisääntynyt käyttö on nostanut aiheellisesti myös huolen niiden turvallisuudesta. Eten-kin soijan sekä puna-apilan sisältämien isoflavonien käytöstä keskustellaan ajoittain, sillä niiden tiedetään olevan rakenteeltaan samankaltaisia nisäkäsestrogeenin kanssa ja aiheuttavan sekä haluttuja että ei-halut-tuja vaikutuksia. Tutkimuksia isoflavonien roolista lisääntymishäiriöissä sekä hormonaalisten syöpien, ku-ten rinta- ja eturauhassyöpien, kehittymisessä ja etenemisessä on tehty paljon in vitro solumalleissa ja koe-eläimissä. Näiden, sekä rajatuilla populaatioilla tehtyjen epidemiologisten, tutkimusten näyttö on kuitenkin erittäin ristiriitaista. Ravintoperäinen isoflavonien saanti ei ole tutkimusnäytön perusteella haitallista, mutta mahdollisten tuntemattomien haitta- ja yhteisvaikutusten vuoksi isoflavoneja sisältävien ravintolisien käytön rajoittaminen ajallisesti tai sairaustiloissa on suositeltavaa. Isoflavonien mahdolliset ja vähäiset sairastuvuut-ta tai sairauksien etenemistä estävät vaikutukset eivät nykytiedon valossa ole riittäviä, jotta niitä sisältävien ravintolisien käyttöä voisi suositella lääkehoidon lisäksi tai sijaan.

Asiasanat: isoflavonit, ravintolisä, kasvihormonit, syöpä, yhteisvaikutus, turvallisuus, hormonikorvikkeet


4

Tässä katsauksessa tarkastelemme Suomessa markkinoilla olevien ravintolisien sisältämien

isoflavonien, mahdollisia haitta- ja yhteisvaikutuksia sekä isoflavonien vaikutusten tutkimiseen

liittyviä haasteita. Kuvaus käytetyistä isoflavoneista ja valmisteista on mainittu viittauksen

yhteydessä. Jos tutkimuksessa ei ole tarkemmin määritelty käytettyä valmistetta, on tekstissä

käytetty yleisesti termiä isoflavoni. Jos käytetty isoflavoni on mainittu nimeltä (esim. genisteiini),

on kyse puhdasaineesta.

Kuva 1. Soijan ja puna-apilan sisältämien merkittävimpien isoflavonien sekä vain elimistössä muodostuvan daitseiinin metaboliitin ekvuolin ja endogeenisen estrogeenin (E2) kemialliset rakenteet.

SYÖPÄ

Isoflavonien syöpävaikutuksista on tehty tuhansia tutkimuksia. Isoflavoneilla on osoitettu olevan

syövän kehittymistä tai etenemistä estäviä vaikutuksia; ne voivat muun muassa estää

solunjakautumista ja indusoida apoptoosia muokkaamalla solusyklin säätelyproteiinien

ilmentymistä sekä osallistua solujen erilaistumiseen inhiboimalla solujen kasvutekijöitä (Mahmoud

JOHDANTOErilaisten ravintolisien ja kasviperäisten tuotteiden käyttö on lisääntynyt länsimaissa viimeisten vuo-sikymmenten aikana. Näiden tuotteiden ajatellaan paitsi edistävän terveyttä, myös ehkäisevän tai hoi-tavan sairauksia turvallisemmin kuin synteettisten lääkeaineiden. Erilaisten ravintolisien ja kasviperäis-ten tuotteiden omatoiminen käyttö ilman terveyden-huollon henkilöstön valvontaa, erityisesti yhtäaikai-sesti lääkkeiden tai sairaustiloissa, voi kuitenkin ai-heuttaa merkittäviä haittavaikutuksia tai vaikuttaa lääkehoidon onnistumiseen.

Isoflavonoidit ovat lähinnä hernekasveissa (Fabaceae) sekä vähäisemmissä määrin esimerkik-si pähkinöissä ja hedelmissä esiintyviä flavonoidien ryhmään kuuluvia glykosidisia, eli konjugoituneen sokerimolekyylin sisältäviä, ja vesiliukoisia kasvien sekundäärimetaboliitteja, jotka muodostuvat fenyy-lialaniinista fenyylipropanoidisynteesireitin kautta (Krizova ym. 2019). Esimerkiksi runsaasti isoflavoneja sisältävät soijapapu (Glycine max (L.) Merr) ja puna-apila (Trifolium pratense L.) kuuluvat maailman tär-keimpiin rehukasveihin. Soija on ollut tärkeä perus-elintarvike Aasiassa jo vuosituhansien ajan, ja myös länsimaissa soijan käyttö ravintona on yleistynyt merkittävästi 1990-luvun jälkeen. Länsimaissa, erityi-

sesti Yhdysvalloissa, myös maitotuotteet ovat merkit-tävä isoflavonien lähde. Erityisesti soijan ja puna-api-lan sisältämät isoflavonit, genisteiini, daitseiini, bio-kaniini A ja formononetiini (Kuva 1), ovat kiinnosta-neet tutkijoita liittyen epidemiologisiin havaintoihin Aasian maiden vähäisemmästä vaihdevuosioireiden, hormonaalisten syöpien sekä sydän- ja verisuonitau-tien esiintyvyydestä, joiden on uskottu liittyvän län-simaita suurempaan ravintoperäisten isoflavonien saantiin. Isoflavoneja sisältäviä ravintolisiä ja kasvi-rohdostuotteita markkinoidaan maailmanlaajuisesti lähinnä vaihdevuosioireiden luonnonmukaisempaan ja haitattomampaan hoitoon. Suomen markkinoilla ei tätä katsausta kirjoitettaessa ole lääkkeiksi luoki-teltavia isoflavoneja sisältäviä kasvirohdosvalmisteita (Fimea 2019) ja EU:ssa soijaperäisiä isoflavoniuutteita sisältäviä lääkevalmisteita on markkinoilla vain muu-tamia (EMA 2016). Suomessa markkinoilla on erilai-sia ravintolisiä, joiden sisältämät isoflavonit ovat pää-osin peräisin soijasta, puna-apilasta, sinimailasesta (Medicago sativa L.) ja kudzusta (Pueraria). Eniten ter-veyteen liittyvää tutkimustietoa löytyy soijaperäisistä isoflavoneista, pääosin genisteiinistä ja daitseiinista.

Parhaiten tutkittu kasviestrogeenien, esimerkik-si isoflavonien ja niiden metaboliittien, biologinen vaikutusmekanismi perustuu rakenteelliseen saman-

kaltaisuuteen nisäkäsestrogeenien kanssa (Kuva 1, Messina ja Messina 2010, Cederroth ym. 2012). Iso-flavonien on osoitettu sitoutuvan ihmisen estrogee-nireseptoreihin (ERα ja ERβ) ja muuttavan resepto-rien toimintaa useissa kudoksissa. Isoflavonien mole-kyylitason vaikutukset ovat aiheuttaneet myös huolta isoflavonien mahdollisista haittavaikutuksista. Iso-flavonien on jo 1940-luvulta lähtien havaittu aiheut-tavan pysyviä lisääntymishäiriöitä useilla nisäkkäil-lä, erityisesti lampailla (Krizova ym. 2019). Ihmisessä isoflavoneilla on epäilty olevan osuutta esimerkiksi syövän kehittymiseen tai etenemiseen ja aiheuttavan yleisesti häiriöitä sekä naisten että miesten hormoni-toiminnassa ja sikiön tai syntyneen lapsen kehityk-sessä. Isoflavonien terveys- ja haittavaikutuksia käsit-televiä tieteellisiä julkaisuja ilmestyy vuosittain jopa satoja, mutta tutkimusnäyttö vaikutuksista on edel-leen hyvin ristiriitaista. Syyt tutkimusnäytön ristirii-taisuuteen ovat moninaisia ja liittyvät muun muassa tutkimuksissa käytettyihin valmisteisiin, niiden si-sältämiin yhdisteisiin ja isoflavonipitoisuuksiin. Tut-kimuksissa on käytetty vaihtelevasti puhdasaineita (mm. genisteiini, daitseiini), soijapitoista ruokavalio-ta ja useita isoflavoneja sisältäviä uutteita, ja monissa tapauksissa tarkemmat tiedot käytetyistä valmisteista (esim. uutteet) tai niiden koostumuksista puuttuvat. Ristiriitaisuuksia aiheuttavat myös tutkimuspopulaa-tiot ja tutkimusten kestot. Tutkimuksia ei usein ole suunniteltu arvioimaan esimerkiksi isoflavonien syö-pävaikutuksia, tai ne on tehty pelkästään jyrsijöillä, mikä heikentää niiden ennustavuutta ja arvoa.

Tässä katsauksessa tarkastelemme Suomessa markkinoilla olevien ravintolisien sisältämien isofla-vonien, mahdollisia haitta- ja yhteisvaikutuksia sekä isoflavonien vaikutusten tutkimiseen liittyviä haas-teita. Kuvaus käytetyistä isoflavoneista ja valmisteista on mainittu viittauksen yhteydessä. Jos tutkimukses-sa ei ole tarkemmin määritelty käytettyä valmistetta, on tekstissä käytetty yleisesti termiä isoflavoni. Jos käytetty isoflavoni on mainittu nimeltä (esim. genis-teiini), on kyse puhdasaineesta.

SYÖPÄIsoflavonien syöpävaikutuksista on tehty tuhansia tutkimuksia. Isoflavoneilla on osoitettu olevan syö-vän kehittymistä tai etenemistä estäviä vaikutuksia; ne voivat muun muassa estää solunjakautumista ja indusoida apoptoosia muokkaamalla solusyklin sää-telyproteiinien ilmentymistä sekä osallistua solujen erilaistumiseen inhiboimalla solujen kasvutekijöitä (Mahmoud ym. 2014). Isoflavonien on lisäksi osoi-

tettu inhiboivan angiogeneesiä ja estävän etäpesäk-keiden syntymistä. Kuitenkin myös päinvastaisia vai-kutuksia, esimerkiksi metastasoinnin lisääntymistä ja apoptoosin vähenemistä on osoitettu hiirimalleis-sa, joihin on istutettu ihmisen eturauhassyöpäsolu-ja (Nakamura ym. 2011). In vitro ihmisen napalaski-mon endoteelisolujen 3D angiogeneesimallissa ge-nisteiinillä todettiin olevan sekä anti-angiogeenisia että pro-angiogeenisia vaikutuksia (Berndt ym. 2018).

In vitro kokeissa on myös osoitettu, että eri isofla-voneilla tai niiden yhdistelmillä on erilaisia solutason vaikutuksia. Näin ollen on todennäköistä, että use-alle isoflavonille altistuminen, esimerkiksi syömällä soijaa sisältäviä ruokia, voi vaikuttaa eri tavoin kuin yksittäiselle isoflavonille altistuminen.

Rintasyöpä. Johtuen rintarauhasen monivaihei-sesta kehittymisprosessista, rintakudoksella on eri-laisia herkkyyskausia estrogeenille (Hilakivi-Clar-ke ym. 2006). Eläinkokeista ja meta-analyyseistä on saatu viitteitä siitä, että puberteetin aikainen altistu-minen genisteiinille muokkaisi rintarauhasen mor-fologiaa estäen rintasyövän syntyä, kun taas post-menopausaalinen altistuminen mahdollisesti lisäisi rintasyöpäriskiä (Andres ym. 2011, Hüser ym. 2018). Tämän lisäksi kantavilla rotilla tehdyissä tutkimuk-sissa emojen genisteiinille altistuminen lisäsi rinta-rauhasen syövän riskiä naaraspuoleisilla jälkeläisillä (Hilakivi-Clarke ym. 1999a), kun taas esi-pubertaali-nen altistuminen vähensi riskiä (Hilakivi-Clarke ym. 1999b). Riskin vähenemistä on selitetty muun muassa terminaalisen päätesilmujen (terminal end bud, TEB) määrän vähenemisellä, solujen jakautumisen vähene-misellä, TEB:n lisääntyneellä erilaistumisella ja apop-toosilla (Hilakivi-Clarke ym. 2006) sekä geeniekspres-sion muutoksilla (mm. BRCA1:n säätely, Cabanes ym. 2004). Sen sijaan rotilla tehtyjen in vivo karsinogee-nisuuskokeiden tulokset (NTP, 2008) ovat olleet ris-tiriitaisia, eikä isoflavonien karsinogeenisyyttä voida arvioida niiden perusteella.

Vuonna 2010 tehdyssä meta-analyysissa isoflavo-neja sisältävät ruoat tai ravintolisät eivät vaikuttaneet rintarauhasen tiheyteen, mikä on yksi ei-standardoi-tu rintasyövän markkeri (Hüser ym. 2018). Uusim-missa tutkimuksissa isoflavoniuutteella (isoflavone extract), standardoidulla soijauutteella (standardised soy extract), tai genisteiiniä ja daitseiinia sisältäväl-lä isoflavoniseoksella ei myöskään nähty vaikutus-ta pre- ja post-menopausaalisten naisten rinnan ti-heyteen (Hüser ym. 2018). Myös pre-menopausaa-lisilla naisilla tehdyt tutkimukset isoflavonien vai-

Kuva 1. Soijan ja puna-apilan sisältämien merkittävimpien isoflavonien sekä vain elimistössä muodostuvan daitseiinin metaboliitin ekvuolin ja endogeenisen estrogeenin (E2) kemialliset rakenteet.


kutuksista rintasolujen jakautumisaktiivisuuteen olivat ristiriitaisia. Vuonna 1998 julkaistu tutkimus (McMichael-Phillips ym. 1998) osoitti, että isoflavo-neja sisältävä ravintolisä lisäisi solujen jakaantumis-ta, mutta tätä tutkimustulosta ei pysytty toistamaan jatkotutkimuksessa (Hargreaves ym. 1999). Myöskään 2000-luvulla tehdyissä tutkimuksissa soijaperäiset isoflavonit (mixed soy isoflavones) eivät lisänneet so-lujen jakautumista.

Kohtu- ja munasarjasyöpä. Kuten rintasyövän koh-dalla, myös kohtusyövän kohdalla tulokset ovat ris-tiriitaisia (Andres ym. 2011). In vitro solukokeista ja osittain myös eläinkokeissa saadut tulokset viittaisi-vat siihen, että isoflavonit lisäävät kohtusyövän riskiä. On myös osoitettu, että kantavana olevien hiirien al-tistaminen genisteiinille lisäsi myöhemmin poikas-ten kohdun adenokarsinoomaa (Newbold ym. 2001). Kuitenkin kokeellisesti on myös huomattu, että sa-manaikainen, korkea estradiolivaikutus voidaan an-tagonisoida genisteiinillä vähentäen muun muassa solujen jakautumista (Diel ym. 2006). Genisteiini ja daitseiini estävät estrogeeni-indisoitua kohtusyöpää hiirissä estämällä estrogeeniin liittyvien geenien ja sytokiinien ilmentymistä (Lian ym. 2001). On kui-tenkin vähän näyttöä sen puolesta, että normaalista ruokavaliosta saatava isoflavoniannos ja alle vuoden mittainen isoflavoneja sisältävien ravintolisien käyt-tö lisäisi kohtusyöpää post-menopausaalisilla naisilla. Luotettavien tulosten saamiseksi tutkimuksissa olisi käytettävä vuosien mittaista altistusaikaa. Pre-meno-pausaalisilla naisilla, joilla estrogeenitasot ovat korke-ampia, isoflavonit saattaisivat suojata kohtusyövältä.

Epidemiologisten tutkimusten perusteella ravin-toperäiset isoflavonit näyttäisivät suojaavan muna-sarjasyövältä aasialaisilla mutta myös amerikkalai-silla naisilla (Andres ym. 2011). Epidemiologisten tutkimusten meta-analyysi osoitti myös, että soijan käyttö alensi munasarjasyövän riskiä 48 prosenttia (Myung ym. 2009). Eläinkokeissa puolestaan tulokset olivat vastakkaisia; geneettisesti syövälle alttiit hii-ret muodostivat suuria määriä spontaaneja muna-sarjan granuloosasolujen tuumoreita genisteiini ja daitseiini -altistuksen jälkeen (Dorward ym. 2007). Porsaille, joille syötettiin isoflavoneilla rikastettua ruokaa (S800 isoflavone-enriched diet, 2.8mg/kg body weight/day), kehittyi raskaammat munasarjat, joissa oli enemmän munarakkuloita (De Wilde ym. 2007). Kuten kohtusyövän kohdalla, munasarjasyövän koh-dalla ei pystytä sanomaan, onko isoflavoneilla syöväl-tä suojaava vai syöpää aiheuttava vaikutusta.

Eturauhassyöpä. In vitro kokeiden tulokset ihmisen eturauhassyöpäsoluissa ovat osoittaneet, että genis-teiini voi vähentää prostaglandiinien synteesiä estä-en näin syövän synnyssä oleellista tulehdusreaktiota (PDQ 2019). Genisteiini ja daitseiini estävät angiog-eneesissä tarvittavien kasvutekijöiden ja syövän ete-nemiseen tarvittavan IL-8 geenin ilmentymistä etu-rauhassyöpäsoluissa (Rabiau ym. 2010). Tämän lisäk-si niiden on havaittu estävän eturauhassyöpäsolujen (LnCaP ja PC3) jakautumista (Ajdžanović ym. 2013). Hiirissä, joihin oli istutettu ihmisen eturauhassyöpä-soluja, nähtiin että genisteiinilla olisi metastasointia estävä vaikutus, vaikka se ei vaikuttanutkaan kasvai-men kokoon. Tämän lisäksi genisteiini estää eturau-hassyövän metastasointia vaikuttamalla syöpäsolujen irtoamiseen (Lakshman ym. 2008, PDQ 2019). Tran-sgeenisillä eturauhassyövän koe-eläimillä (hiiri) teh-dyissä tutkimuksissa genisteiini alensi solujakautu-miseen liittyvien proteiinien määrää,sekä kasvuteki-jöiden reseptoreiden määrää viitaten syöpää estävään vaikutukseen (Wang ym. 2004). Näissä hiirimalleis-sa havaittiin myös, että matalammalla genisteiinian-noksella (250 mg/kg rehua) on metastasoiva vaikutus, kun taas korkealla genisteiiniannoksella (1000 mg/kg rehua) on metastasointia estävä vaikutus (El Touny ja Banerjee, 2009). Genisteiinin syönnin ajoituksel-la sekä annoksella voi siis olla merkitystä eturauhas-syövän etenemiseen. Myös täysin päinvastaisia tu-loksia on havaittu hiirimalleissa, joihin on istutettu ihmisen eturauhassyöpäsoluja (Nakamura ym. 2011). Näillä hiirillä esiintyi enemmän metastaaseja sekun-daarisissa kudoksissa sekä syöpäsolujen vähentynyttä apoptoosia. Tämä voi tarkoittaa sitä, että genisteiini lisää metastasointia eläimillä, joilla on pitkälle eden-nyt eturauhassyöpä.

Vuonna 2018 tehty meta-analyysi osoitti, että run-sas ei-fermentoitujen soijatuotteiden (esim. tofu ja soijamaito) käyttö voi alentaa eturauhassyövän ris-kiä miehillä. Tätä yhteyttä eturauhassyövän riskiin ei havaittu fermentoitujen eli hapatettujen soijatuottei-den (esim. miso ja natto) syönnillä, eikä kokonaisiso-flavonien saannilla ja verenkierrosta mitattujen iso-flavonien pitoisuuksilla (Applegate ym. 2018). Vuon-na 2014 tehdyssä meta-analyysissa (van Die ym. 2014) ei havaittu eroja muun muassa PSA- (prostataspes-finen antigeeni), SHBG- (sex hormone binding globu-lin), testosteroni- ja estradiolitasoissa kontrolli- ja iso-flavoniryhmissä viitaten siihen, että isoflavoneilla ei olisi vaikutusta eturauhassyövän syntyyn. Erilaisten isoflavonivalmisteiden (purified isoflavones, isoflavo-ne extracts, soy isoflavones) vaikutuksia PSA-tasoihin

on selvitetty useammassa tutkimuksessa, ja niiden mukaan isoflavonit voivat alentaa PSA-tasoja (PDQ, 2018). Vaikka kirjallisuudesta löytyy tutkimuksia, joi-den mukaan isoflavoneilla ei ole minkäänlaista vaiku-tusta eturauhassyöpään, löytyy määrällisesti enem-män tuloksia sen puolesta, että ne suojaavat miehiä eturauhassyövältä.

LISÄÄNTYMISTERVEYSKasviestrogeeneja sisältävien nurmipalkokasvien, ku-ten apiloiden ja sinimailasen, sekä soijapohjaisen re-hun, on havaittu aiheuttavan tilapäistä tai jopa py-syvää hedelmättömyyttä kasveja syövissä ja rehulla ruokituissa märehtijöissä (”clover disease”) ja soija-proteiinilla (soy-based diet) ruokituissa gepardeissa, joskaan myöhemmissä tutkimuksissa tuloksia ei ole pystytty täysin toistamaan (Krizova ym. 2019). Jyrsi-jöillä tehdyissä kokeissa vaikutukset sekä urosten että naaraiden hedelmällisyyteen ovat myös olleet huo-mattavasti dramaattisempia kuin ihmisillä havaitut mahdolliset haitalliset vaikutukset (Cederroth 2012). Isoflavonien on esitetty vaikuttavan miesten hedel-mällisyyttä heikentävästi laskemalla testosteronitaso-ja ja huonontamalla siemennesteen laatua (Chavarro ym. 2008). Vaikka solutason muutoksia Sertolin ja Leydigin soluissa on havaittu myös kädellisissä, tut-kimuksissa ja meta-analyyseissa ei kuitenkaan ole ha-vaittu isoflavonien käytön vaikuttavan miesten hor-monitasoihin, hedelmällisyyteen tai hedelmöityshoi-tojen lopputulokseen (Messina 2010, Messina 2016). Naisilla osa tutkimuksista on osoittanut isoflavonien käytön olevan edullista hedelmällisyyshoitojen on-nistumiselle (Vanegas ym. 2015), kun taas osassa tut-kimuksista on havaittu isoflavonien saannin johtavan pre-menopausaalisten naisen luteinisoivan ja follik-kelia stimuloivan hormonin matalampiin pitoisuuk-siin, pidempiin kuukautiskiertoihin ja heikompaan hedelmällisyyteen (Hooper ym. 2009).

Isoflavoneja sisältävien ravintolisien raskauden aikaisesta käytöstä ihmisillä on tehty melko vähän tutkimuksia. Prekliinisten tutkimusten mukaan iso-flavonit läpäisevät istukan, niitä löytyy mitattavia pi-toisuuksia myös lapsivedestä ja pitoisuudet riippu-vat suoraan äidin nauttimasta määrästä isoflavoneja (Jarrell ym. 2012). Korkeidenkaan äidin seerumin tai lapsiveden isoflavonipitoisuuksien ei kuitenkaan ole havaittu korreloivan raskauskomplikaatioiden kans-sa. Tutkimuksia varhaisen isoflavonialtistuksen pit-käaikaisvaikutuksista löytyy erittäin vähän. Soijapro-teiinipohjaisia äidinmaidonkorvikkeita on käytetty maailmanlaajuisesti noin 20–25 prosentilla alle yk-

sivuotiaista jo yli 40 vuotta ilman merkittäviä hait-tavaikutuksia (Badger ym. 2009). Korvikkeilla ruo-kituilta lapsilta on kuitenkin mitattu jopa 200-ker-taisia isoflavonien pitoisuuksia plasmassa verrattuna rintaruokittuihin tai muilla teollisilla äidinmaidon-korvikkeilla ruokittuihin lapsiin tai jopa 20 000-ker-taisia pitoisuuksia verrattuna E2-pitoisuuksiin (Ce-derroth ym. 2012). Tutkimuksissa on lisäksi havait-tu ennenaikaista rintojen kasvua ja emättimen lima-kalvon suurempia estrogeenipitoisuuksia verrattuna rintaruokittuihin tai lehmänmaitopohjaista korviket-ta käyttäviin lapsiin (Bernbaum ym. 2008). Pitkäai-kaisissa tutkimuksissa on havaittu soijaproteiinipoh-jaisia korvikkeita käyttäneillä tytöillä myös kohdun hyvänlaatuisia kasvaimia, varhain alkaneita kuukau-tisia sekä pidempiä kuukautiskiertoja, mutta näiden havaintojen syy-seuraussuhteet ja merkitys ovat epä-selviä (Cederroth ym. 2012). Ympäristön kemikaali-en yleisesti on osoitettu aiheuttavan epigeneettisiä muutoksia sikiössä, mutta isoflavoneilla tällaisia tut-kimuksia ei ole tehty.

YHTEISVAIKUTUKSETRavintoperäisen soijan sekä isoflavoneja sisältävien ravintolisien käytön yhteydessä on kuvattu muuta-mia haitallisia yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa (Taulukko 1). Havaittujen yhteisvaikutusten taustal-la olevia mekanismeja ei tunneta tarkasti, tai in vitro havaittujen yhteisvaikutusten kliininen merkitys on epäselvä. Isoflavonit aiheuttavat muutoksia lääkeai-neita metaboloivien sytokromi P450 (CYP) entsyy-mien sekä kuljetinproteiinien ilmentymisessä ja toi-minnassa. Genisteiinin ja daitseiinin on havaittu se-kä indusoivan (CYP3A, CYP4) että inhiboivan (CY-P1A) CYP-entsyymejä in vitro (Ronis 2016, Zhou ym. 2019). Jyrsijöillä tehdyissä kokeissa genisteiini ja dait-seiini sekä inhiboivat että indusoivat CYP1A-entsyy-miperheen jäseniä. Ekvuoli puolestaan on ihmisen pregnaani X reseptorin agonisti, ja indusoi CYP2C9 ja 3A4-entsyymejä. Genisteiini ja daitseiini inhiboivat myös faasi II sulfo- ja UDP-glukuronyylitransferaase-ja jyrsijöissä ja näin ollen vähentävät estrogeenisten yhdisteiden metaboliaa. Genisteiinin ja daitseiinin on myös havaittu inhiboivan effluksikuljettajaproteiine-ja (BCRP, OATP, Pgp ja MRP:t) solumalleissa, millä saattaa olla vaikutusta lääkeaineiden kulkeutumiseen elimistön kalvojen läpi.

ISOFLAVONITUTKIMUKSEN HAASTEITATutkimuksissa havaittujen, vaikka heikkojenkin, po-sitiivisten vaikutusten vuoksi isoflavonitutkimus jat-


kunee vilkkaana, erityisesti ekvuolin ja vielä tunte-mattomien metaboliittien osalta. Isoflavonien vai-kutusten tutkimista vaikeuttavat esimerkiksi mo-lekyylitason vaikutusmekanismien puutteellinen tunteminen sekä in vitro menetelmien ja eläinko-keiden huono ennustavuus. Eläinmallien huono en-nustavuus ei liity niinkään eroihin ER:n rakenteessa, ligandi- tai kudosspesifisyydessä, vaan suurimmak-si osaksi isoflavonien merkittävästi erilaiseen meta-boliaan eri lajien välillä sekä erilaisista annosteluta-voista. Epidemiologiset tutkimukset puolestaan kär-sivät tutkimusasetelmien rajallisuudesta ja tuloksiin vaikuttavien tekijöiden puutteellisesta hallinnasta. Käytännössä tutkimukset ovat keskittyneet pääasias-sa iäkkäisiin tai aasialaisiin väestöryhmiin, mikä voi osaltaan vaikuttaa tutkimuksista saatuihin hyvin ris-tiriitaisiin tuloksiin. Yksi merkittävimmistä haasteis-

ta on myös isoflavonien vaihteleva ja merkittävästi yksilöstä riippuva metabolia ja imeytyminen, mikä aiheuttaa huomattavia eroja yksilöiden isoflavonip-rofiileissa ja isoflavonien pitoisuuksissa seerumissa – käytännössä siis myös isoflavonien biologisessa ak-tiivisuudessa. Pitkäkestoisia, huolellisesti suunnitel-tuja ja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan lisää, jotta isoflavonien vaikutuksista voidaan tehdä luotettavia johtopäätöksiä (Taulukko 2).

Farmakokinetiikka ja biologinen hyötyosuus. Pal-kokasveissa yli 80 prosenttia isoflavoneista esiintyy huonosti imeytyvinä glykosideina (soija) tai mety-loituneina muotoina (puna-apila) (Messina ja Mes-sina 2010 Krizova ym. 2019). Ihmisillä pääasialliset ravintoperäiset isoflavonien lähteet ovat soijapapu ja erilaiset soijapavusta valmistetut ruoka-aineet

Taulukko 1. Isoflavonien ja lääkkeiden/ravintolisien välisiä mahdollisia yhteisvaikutuksia

Lääkeaineryhmä/ Ravintolisä

Antikoagulantit Verihiutaleiden estäjätTulehduskipulääkkeet

SERM-lääkkeet

Aromataasi-inhibiittorit

Melatoniini

Interaktiomekanismi ja vaikutus

Runsaan soijamaidon käytön on havaittu vaikuttavan INR-arvoihin ja lääki-tyksen tehoon yhdellä varfariinihoitoisella potilaalla (Cambria-Kiely 2002). Isoflavonivälitteistä mekanismia ei ole osoitettu, mutta joko isoflavonien tai soijaproteiinin arvellaan muuttaneen varfariinin imeytymistä ja metaboliaa. Fermentoidun soijan (natto) on osoitettu lisäävän plasman K2-vitamiinipitoi-suuksia, mikä voi vähentää varfariinihoidon tehoa (Homma ym. 2006). Iso-flavonien on myös osoitettu vähentävän verihiutaleiden tromboksaani A2 reseptorien tiheyttä, mikä voi lisätä tulehduskipulääkkeiden tai verihiutalei-den estäjien veren hyytymistä vähentävää vaikutusta (Garrido ym. 2006).

Ravintolisäperäiset isoflavonit ja isoflavonoidit vähentävät tamoksifeenin tehoa in vitro ja in vivo jyrsijöissä (Johnson ym. 2016). Kliinisissä tutkimuk-sissa negatiivista yhteisvaikutusta ei ole havaittu. Isoflavoneilla on osoitettu olevan vähäistä CYP2D6-entsyymin inhibitiopotentiaalia, mikä voisi selittää tamoksifeenin tehon alenemisen.

In vitro tutkimuksissa on havaittu genisteiinin vähentävän letrotsolin tehoa riippuen genisteiinin pitoisuudesta sekä ERα/ERβ-ilmentymisen suhteesta syöpäsoluissa (Pons ym. 2016).

Kliinisessä tutkimuksessa, jossa selvitettiin soijaperäisten isoflavonien ja melatoniinin vaikutuksia vaihdevuosioireisiin, yhdelle potilaista kehittyi mm. takykardiaa, unettomuutta ja päänsärkyä (Balk ym. 2005). Havaitut vaiku-tukset voivat olla seurausta isoflavonien aiheuttamasta CYP1A2 inhibitiosta, jolloin melatoniinin metabolia hidastuu ja melatoniinin yksilölliset haittavai-kutukset voivat korostua.

Taulukko 2. Isoflavoneilla tehtyjen tutkimusten tuloksiin vaikuttavia (epävarmuus)tekijöitä.

Tutkimukselliset tekijät

Ei-fysiologiset annokset ja (lyhyet) altistusajat

Tutkimukset yksittäisillä yhdisteillä vs. todellinen altistuminen yhtäaikaisesti usealle isoflavonille ym. yhdisteille (esim. uutteet)

In vitro tulosten ja kliinisen vasteen vertailtavuus

Lajien väliset erot ERα/ERβ- suhteissa ja isoflavonien metaboliassa

Erilaiset tutkimuskokoon-panot (epidemiologiset tutkimukset)

Erot tutkittavissa

ERα/ERβ suhde kudoksissa, yksilöiden väliset erot

ERβ polymorfiat/isoformit

Erot isoflavonien metaboliassa (geneettiset, ravitsemukselliset)

Soijan käytön aikaikkuna (lapsuus-nuoruus vs. aikuisikä)

Sukupuoli, etninen tausta

Isoflavoneja sisältävät valmisteet

Valmistusprosessin vaikutus isoflavonien pitoisuuksien suhteisiin lopputuotteessa

Valmisteen sisältämät muut vaikuttavat (mahdollisesti tuntemattomat) aineet

Altistuminen erilaisille isoflavonipitoisuuksille (valmisteet, ravinto)

(tofu, teksturoitu soija) sekä ravintolisien soija- tai puna-apilaperäiset uutteet. Imeytymistutkimuksis-sa on havaittu sekä isoflavonien (puhdasaineet) että niiden tunnettujen metaboliittien imeytyvän pääosin passiivisesti ohutsuolesta. Genisteiinin ja daitseiinin metaboliittien imeytyminen on noin kaksi kertaa te-hokkaampaa kuin kantayhdisteiden, huolimatta nii-den samanlaisista fysikokemiallisista ominaisuuksis-ta. Isoflavonien ja niiden metaboliittien suhteellinen imeytyminen ja jakautuminen on hyvin monimut-kaista eivätkä havaitut erot ole selitettävissä esimer-kiksi yhdisteiden erilaisilla liukoisuusominaisuuk-silla. Metaboliittien tehokkaampaa imeytymistä on selitetty muun muassa erilaisella rakenteellisella joustavuudella sekä kantayhdisteiden suuremmalla sitoutumisaffiniteetilla suoliston kuljetinproteiinei-hin. Isoflavonien maksimipitoisuus seerumissa saa-vutetaan noin 4–10 tunnin kuluttua ravintoperäisen soijan tai isoflavoneja sisältävien ravintolisien nautti-misen jälkeen. Isoflavonien metabolia tapahtuu pää-osin ohutsuolessa, jossa suolistobakteerien entsyymit katalysoivat sokeri- tai metyyliryhmän irtoamista ja

edelleen muita metaboliareaktioita, pääasiassa glu-kuronidaatiota (Krizova ym. 2019). Osa metaboliasta tapahtuu imeytymisen jälkeen myös maksassa pää-osin faasi II reaktioiden kautta (glukuronikonjugaa-tio, sulfaatio) sekä vähäisessä määrin CYP1A2-entsyy-mivälitteisesti. Maksan tuottamat metaboliitit kul-kevat sapen kautta takaisin ohutsuoleen, josta ne, yhdessä imeytymättömien isoflavonien kanssa, pää-tyvät paksusuoleen. Paksusuolen mikrobit metabo-loivat yhdisteitä edelleen, ja osa metaboliatuotteista päätyy enterohepaattisen kierron seurauksena uu-delleen systeemiverenkiertoon. Todennäköisesti kui-tenkin vain hyvin pieni osa isoflavonien metaboliare-aktioista ja syntyvistä metaboliiteista tunnetaan tällä hetkellä. Suoliston bakteerifloora vaikuttaa merkit-tävästi erilaisten metaboliatuotteiden syntymiseen, ja isoflavonien metabolia eroaakin huomattavasti eri lajien ja yksilöiden välillä, mutta isoflavonien meta-bolian kannalta merkittäviä bakteerikantoja ei tun-neta. Esimerkiksi märehtijöissä ekvuolin muodostu-minen on yleistä, mutta tutkimusten mukaan 40–70 prosentilla ihmisistä ekvuolia ei havaita virtsassa soi-


jatuotteiden tai isoflavonien (puhdasaine) nauttimi-sen jälkeen. Metaboliaan voivat vaikuttaa lisäksi esi-merkiksi metaboloivien entsyymien geneettiset po-lymorfiat, antibioottien käyttö ja ruoansulatuskana-van läpikulkuaika. Samoin erityisesti soijapapujen tai niistä valmistettujen ruoka-aineiden käsittelyn, ku-ten fermentoinnin tai keittämisen, on havaittu muut-tavan isoflavonien kemiaa ja vastaavasti esimerkiksi soijapapujen tai puna-apilan kuivaaminen korkeissa lämpötiloissa vähentää isoflavonien aglykonimuoto-jen pitoisuuksia lopputuotteessa.

Estrogeenireseptorien ilmentyminen ja polymorfi-at. Estrogeenireseptoreita (ERα ja ERβ) ilmennetään lähes kaikissa elimistön kudoksissa, esimerkiksi rin-ta- ja eturauhasessa, sydämessä, verisuonissa, munu-aisissa, paksusuolessa ja immuunijärjestelmässä (Le-comte ym. 2017). Reseptorityyppien ilmentyminen on kudosriippuvaista, minkä lisäksi niiden osuudet voivat vaihdella myös kudoksen sisällä riippuen esi-merkiksi kehitys- tai kuukautiskierron vaiheesta tai sairauksista. Tutkimuksissa on havaittu isoflavoni-en ja niiden metaboliittien kertyvän kudoksiin hy-vin vaihtelevasti, mutta tutkimuksia on tehty hyvin vähän ihmisillä, ja ne ovat keskittyneet lähinnä rin-tasyöpäkudoksen isoflavonipitoisuuksien arviointiin. Tutkimuksissa on kuitenkin selvinnyt, että seerumin isoflavonipitoisuudet eivät korreloi esimerkiksi rin-takudoksen pitoisuuksien tai kudoksessa esiintyvien metaboliittien kanssa. Reseptorien polymorfiat voi-vat vaikuttaa niiden aktiivisuuteen ja lisätä tai vähen-tää isoflavonien estrogeenista vaikutusta (Figtree ym. 2009). Polymorfioita on havaittu erityisesti tiettyjen sairauksien tai tilojen, kuten rintasyövän, sydän- ja verisuonitautien, osteoporoosin ja keskenmenojen, yhteydessä. Polymorfisten geenien vaikutukset tun-netaan kuitenkin huonosti, eikä niiden yhteydestä isoflavonien mahdollisiin (haitta)vaikutuksiin ole tehty tarkkoja tutkimuksia.

Biologinen aktiivisuus ja affiniteetti. Isoflavoni-en biologinen aktiivisuus on keskimäärin sata tai jo-pa tuhat kertaa heikompi verrattuna endogeeniseen 17β-estradioliin (E2), minkä lisäksi isoflavonien me-taboliittien estrogeenisessa aktiivisuudessa on eroja (Messina ja Messina 2010, Krizova ym. 2019). Tällä hetkellä tunnetuista metaboliiteista biologisesti aktii-visin on daitseiinin metaboliitti ekvuoli. Arvio isofla-vonien ja niiden metaboliittien heikosta biologises-ta aktiivisuudesta liittyy kuitenkin käytännössä vain ERα-affiniteettiin. Toisin kuin E2, isoflavonit sitou-tuvat yleisesti ottaen 3–300 kertaa voimakkaammin

ERβ-reseptoriin kuin ERα-reseptoriin, mutta sitou-tumisessa on jonkin verran eroja myös isoflavonien ja metaboliittien välillä (Kostelac ym. 2003). Esimer-kiksi ekvuolin ER-affiniteetti on lähes yhtä suurta (n. 8-kertainen ero) kumpaankin reseptorin alatyyppiin, kun taas genisteiinin ja daitseiinin affiniteetti ERβ:in on 500–800 voimakkaampaa kuin ERα:in. Isoflavo-nien reseptoriin sitoutuminen on konformaatiosta riippuvaa, eli ne ovat selektiivisen estrogeeniresep-tori-modulaattorien (SERM), eivätkä niinkään endo-geenisten estrogeenien, kaltaisia yhdisteitä. Isoflavo-nit voivat siis toimia sekä estrogeenisina (agonistinen vaikutus) että antiestrogeenisina (antagonistinen vai-kutus) yhdisteinä, riippuen isoflavonista, kudoksen endogeenisen estrogeenin pitoisuuksista sekä kysei-sessä kudoksessa ilmentyvästä estrogeenireseptorin tyypistä. Glukuroitujen isoflavonien biologisen ak-tiivisuuden on osoitettu olevan isoflavonien aglyko-ni tai metyloimattomia muotoa matalampaa, mutta glukuronidaation on myös osoitettu lisäävän affini-teettia ERα-reseptoriin E2:n tapaan (Beekmann ym. 2015). Uusimmissa tutkimuksissa on myös havaittu, että mahdollisen rintasyövän etenemiseen liittyvän negatiivisen vaikutuksen taustalla eivät olisikaan isoflavonien aglykonimuodot, vaan soijapavun sekä monien ravintolisien sisältämät glykoloidut muodot, joiden on aiemmin ajateltu olevan biologisesti mel-ko inaktiivisia, osin todennäköisesti niiden huonon imeytymisen vuoksi (Johnson ym. 2016).

Ei-hormonaaliset vaikutusmekanismit. Isoflavo-neilla on myös ER:in sitoutumisesta riippumattomia vaikutusmekanismeja, mutta niiden merkitystä ei tunneta tarkasti. In vitro tutkimuksissa isoflavonien on havaittu inhiboivan androgeeneja estrogeeneik-si irreversiibelisti muuntavaa aromataasientsyymiä ja sitoutuvan 5α-dihydro-testosteroniin (antiandro-geeninen vaikutus) (Kalaiselvan 2010). Lisäksi ainakin genisteiinillä on merkittävää vaikutusta epigeneet-tisiin geenien ilmentymisen säätelymekanismeihin; genisteiinin on havaittu vähentävän DNA:n metylaa-tiota syöpään liittyvien geenien, kuten Wingless-int geenin, promoottorialueilla ja uudelleenaktivoivan ERα:n ER-negatiivisissa rintasyöpäsolulinjoissa (Le-comte ym. 2017). Isoflavonit ovat myös voimakkaita antioksidantteja ja muokkaavat eikosanoidi-aineen-vaihduntaa (Kalaiselvan ym. 2010).

Isoflavonivalmisteiden sisältämät yhdisteet. Iso-flavoneita sisältävien kasvien, esimerkiksi soijapavun ja puna-apilan, isoflavoniprofiilit eli isoflavonien ko-

konaismäärä ja eri isoflavonien suhteelliset osuudet eroavat toisistaan luonnostaan, minkä lisäksi isofla-vonien pitoisuudet yksittäisen kasvin eri osissa voi-vat vaihdella suuresti. Lisäksi esimerkiksi kasvuvai-heen, kuivuuden, viileän ilmaston, lannoitteiden ja UV-säteilyn määrän on havaittu vaikuttavan kasvi-en isoflavonipitoisuuksiin jopa kymmenkertaisesti (Krizova et al. 2019). Lisäksi isoflavonien pitoisuudet vaihtelevat merkittävästi raaka-aineen käsittelyme-netelmien seurauksena. Ihmisen syöpäsoluja sisältä-vissä ksenograftimalleissa on havaittu pitkälle pro-sessoitujen isoflavonivalmisteiden (esim. ravintoli-sät) tai puhdasaineiden lisäävän syöpäsolujen kasvua merkittävästi enemmän kuin ravintoperäisten (esim. soijajauho) isoflavonien (Allred ym. 2004 Andres ym. 2011). Ravintolisien tuoteselosteisiin on yleensä mer-kitty niiden sisältämien isoflavoniyhdisteiden koko-naismäärä (esim. ”sisältää soijaisoflavoneja 50 mg”), mutta eri isoflavonien tai niiden metaboliittien ja-kaumaa ei ole ilmoitettu. Esimerkiksi aglykonimuo-tojen ja glykosidien erottelu on oleellista, koska agly-konin massa on noin 60 prosenttia glykosidin mas-sasta, eli käytännössä mainittu 50 mg isoflavoneja voi sisältää 30–50 mg biologisesti aktiivisia isoflavoneja valmisteesta riippuen. Sekä soija että puna-apila si-sältävät isoflavonien lisäksi runsaasti muita bioaktii-visia yhdisteitä, kuten kumariineja, joita voi päätyä isoflavoneja sisältäviin ravintolisiin ja jotka voivat ai-heuttaa muutoksia lääkeainemetaboliassa.

Isoflavoneja sisältävien ravintolisien käyttöikku-na ja käytettävät pitoisuudet. Isoflavoneja sisältä-vien ravintolisien tyypillinen käyttäjä on vaihdevuosi-ikää lähestyvä tai vaihdevuosioireista kärsivä nainen, joka haluaa ehkäistä tai hoitaa oireita luonnonmu-kaisemmin tai ei voi käyttää synteettisiä valmistei-ta. Valmisteita käytetään pienimuotoisesti myös pa-rantamaan hedelmällisyyttä sekä hoidettaessa kuu-kautisia edeltäviä oireita, erityisesti Yhdysvalloissa. Yleisesti ravintolisien käyttöohjeissa suositellun iso-flavonien sadan tai kahdensadan milligramman vuo-rokausiannoksen käyttö noin puolen vuoden ajan on tutkimuksissa havaittu olevan hyvin siedettyä (Kri-zova ym. 2019), mutta vaihdevuosioireissa tai lapset-tomuuden hoidossa valmisteiden käyttö voi jatkua huomattavasti tätä pidempään. Verrattuna aasia-laisten tai muuten runsaasti soijatuotteita käyttävi-en henkilöiden ravintoperäiseen isoflavonien saan-tiin, nämä annokset ovat noin 2–4 kertaa suurem-pia. Toisaalta sadan milligramman isoflavoniannok-sen on osoitettu nostavan isoflavonien pitoisuuksia

plasmassa jopa yli neljä mikromolaarisiksi, mikä on noin kymmenkertainen pitoisuus verrattuna keski-määräisiin, runsaasti soijaa käyttäviltä japanilaisilta mitattuihin pitoisuuksiin (Cederroth ym. 2012). Iso-flavoneja sisältävien ravintolisien aiheuttamia muu-toksia isoflavonien pitoisuuksiin plasmassa, ja näin ollen niiden biologisissa vaikutuksissa, on kuitenkin erittäin vaikea ennustaa samalla isoflavoniannok-sella saavutettujen plasman isoflavonipitoisuuksien suuren yksilöiden välisen vaihtelun vuoksi. Erilais-ten hormonihäiriköiden vaikutuksia arvioidaan tyy-pillisesti ainekohtaisesti, mutta käytännössä ihmiset altistuvat päivittäin suurelle määrälle erilaisia haital-lisia yhdisteitä, joilla voi olla myös synergistisiä vai-kutuksia. Isoflavonien haittavaikutustutkimukset on yleensä tehty yksittäisillä yhdisteillä ja hyvin suuril-la pitoisuuksilla (jopa 450 mg genisteiiniä ja 300 mg daitseiinia, Messina ja Messina 2010), joten voi olla mahdollista, että isoflavonit voivat aiheuttaa toistai-seksi tuntemattomia haittavaikutuksia pitkään jat-kuneessa käytössä ja yhdessä muiden hormonihäi-riköiden kanssa.

YHTEENVETOErilaisten vaihtoehto- ja täydentävien hoitojen suo-sio kasvaa jatkuvasti ihmisten olettaessa virheellisesti niiden olevan luonnollisempia ja turvallisempia kuin varsinaiset lääkehoidot. Isoflavoneilla on useita omi-naisuuksia, joilla voi olla vaikutusta sairastuvuuteen sekä sairauksien etenemiseen, mutta nykytiedon va-lossa niille ei ole näyttöön perustuvia käyttöaiheita minkään sairauden hoidossa tai ehkäisyssä, eikä nii-den käyttöä voi missään tilanteessa suositella korvaa-maan tarpeellista lääkehoitoa. Euroopan elintarvike-turvallisuusviranomainen (EFSA) on linjannut, että soijaperäisten isoflavonien vaikutuksista luun tihe-yteen tai vaihdevuosioireisiin ei ole riittävää näyttöä (EFSA 2012a,b). Myös Yhdysvaltain elintarvike- ja lää-kintävirasto (FDA) on äskettäin kumonnut aiemman lausuntonsa ravintoperäisen soijan yhteydestä pie-nempään sepelvaltimotaudin riskiin (FDA 2017). Eu-roopan lääkeviraston raportissa on arvioitu Euroopan talousalueella käytössä olevien soijapapujen etanoli-uutteita eli kasvirohdostuotteita sisältävien valmis-teiden tehoa ja turvallisuutta (EMA 2016). Raportissa todetaan, ettei soijauutteiden tehosta vaihdevuosi-oireiden hoitoon saatu pitäviä todisteita, mutta ge-nisteiinin mahdollisia positiivisia vaikutuksia tulisi tutkia lisää. Yleisesti ottaen kohtuullinen normaalis-ta ravinnosta saatava määrä (25–50 mg/vrk) isoflavo-


SUMMARY

Safety of Isoflavone Supplements and Challenges in Isoflavone Research

➔ Jenni Küblbeck*PhDProject [email protected]

➔ Marjo HuovinenPhDUniversity [email protected]

University of Eastern FinlandSchool of PharmacyYliopistonranta 1C70210 Kuopio

Increased use of various food supplements has caused justified concern on the safety of these prod-ucts. Discussion on the use of soy and red clover isoflavones arises from time to time, as these com-pounds share structural features with mammalian estrogens and are known to cause both favourable and unfavourable effects. Studies on the role of iso-flavones in reproductive disturbances and in the in-itiation and progression of hormonal cancers, such as breast and prostate cancers, have been conducted largely in in vitro cell models and laboratory animals. However, these, together with epidemiological stud-ies, have produced highly contradictory results. Based on current knowledge, nutritional isoflavone expo-sure is not harmful but limiting the duration of use, or use in general, of isoflavone-containing food sup-plements is recommended at least in certain disease states. Possible, albeit very modest, effects of isofla-vones on morbidity or progression of certain diseases are not favourable enough to recommend the use of isoflavone-containing food supplements instead or together with conventional drug treatment.

Keywords: isoflavone, food supplement, phytoestrogens, cancer, interaction, safety, hormone replacements

Sidonnaisuudet: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.

neja on tutkimusnäytön ja viranomaisohjeiden (EMA 2016) mukaan turvallista, eikä ravintoperäisten isofla-vonien saantia, eli käytännössä kohtuullista soijapro-teiinin käyttöä monipuolisen ruokavalion osana, ole nykytiedon valossa tarpeen rajoittaa missään käyttä-järyhmässä. Isoflavoneja sisältäviä ravintolisiä ei ole tutkittu eikä niiden valmistusta tai käyttöä valvota viranomaisten tai terveydenhuollon ammattilaisten toimesta riittävästi, jotta voitaisiin olla varmoja nii-den turvallisuudesta erityisesti pitkäaikaisessa käy-tössä. Sekä eurooppalaiset että yhdysvaltalaiset vi-ranomaiset suosittelevat erityisesti vaihdevuosi-iän ohittaneita ja rintasyöpää sairastavia sekä siihen lää-kitystä saavia naisia välttämään isoflavoniuutteiden pitkäaikaista käyttöä. Lisäksi isoflavoneja sisältävien ravintolisien käyttöä ei suositella ollenkaan raskau-den aikana, osin myös niiden sisältämien muiden, mahdollisesti sikiöön haitallisesti vaikuttavien, yh-disteiden vuoksi.


FDA Statement from Susan Mayne, PhD, on proposal to revoke health claim that soy protein reduces risk of heart disease. October 2017 (haettu internetistä 20.2.2019) Saatavilla Internetissä: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm582744.htm

Figtree GA, Noonan JE, Bhindi R ym.: Estrogen receptor polymorphisms: significance to human physiology, disease and therapy. Recent Pat DNA Gene Seq 3: 164-71, 2009.

Fimea: Rohdosvalmisteiden myyntiluvat ja kasvirohdosvalmisteiden myyntiluvat. Haettu internetistä 8.8.2019, https://www.fimea.fi/myyntiluvat/kasvirohdoslaakkeet_ja_homeopaattiset_valmisteet/kasvirohdosvalmisteet

Garrido A, de la Maza MP, Hirsch S ym.: Soy isoflavones affect platelet thromboxane A2 receptor density but not plasma lipids in menopausal women. Maturitas 54: 270-276, 2006

Hargreaves DF, Potten CS, Harding C, ym.: Two-week dietary soy supplementation has an estrogenic effect on normal premenopausal breast. J Clin Endocrinol Metab 84: 4017–4024, 1999

Hilakivi-Clarke L, Cho E, Onojafe I ym.: Maternal exposure to genistein during pregnancy increases carcinogen-induced mammary tumorigenesis in female rat offspring. Oncol Rep 6: 1089–1095, 1999a

Hilakivi-Clarke L, Onojafe I, Raygada M ym.: Prepubertal exposure to zearalenone or genistein reduces mammary tumorigenesis. Br J Cancer 80: 1682–1688, 1999b

Hilakivi-Clarke L, Shajahan A, Yu B, de AS. Differentiation of mammary gland as a mechanism to reduce breast cancer risk. J Nutr 136: 2697S–2699S, 2006

Homma K, Wakana N, Suzuki Y ym.: Treatment of natto, a fermented soybean preparation, to prevent excessive plasma vitamin K concentrations in patients taking warfarin. J Nutr Sci Vitaminol 52: 297301, 2006

Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS ym.: Effects of soy protein and isoflavones on circulating hormone concentrations in pre- and post-menopausal women: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 15: 423-440, 2009

Hüser S, Guth S, Joost HG ym.: Effects of isoflavones on breast tissue and the thyroid hormone system in humans: a comprehensive safety evaluation. Arch Toxicol. 92: 2703–2748, 2018

Jarrell J, Foster WG, Kinniburgh D: Phytoestrogens in human pregnancy. Obstet Gynecol Int 2012, doi: 10.1155/2012/850313

Johnson KA, Vemuri S, Alsahafi S ym.: Glycone-rich soy isoflavone extracts promote estrogen receptor positive breast cancer cell growth. Nutr Cancer 68: 622-633, 2016

Kalaiselvan V, Kalaivani M, Vijayakumar A ym.: Current knowledge and future direction of research on soy isoflavones as therapeutic agents. Pharmacogn Rev 4: 111-117, 2010

Kostelac D, Rechkemmer G, Brivida K: Phytoestrogens modulate binding response of estrogen receptors alpha and beta to the estrogen response element. J Agric Food Chem 51: 7632-5, 2003

Krizova L, Dadakova K, Kasparovska J, Kasparovsky T. Isoflavones. Molecules 24: 1076, 2019

Lakshman M, Xu L, Ananthanarayanan V, ym.: Dietary genistein inhibits metastasis of human prostate cancer in mice. Cancer Res 68: 2024-32, 2008

Lecomte S, Demay F, Ferriere F ym.: Phytochemicals targeting estrogen receptors: Beneficial rather than adverse effects. Int J Mol Sci 18: 1381, 2017

Lian Z, Niwa K, Tagami K ym.: Preventive effects of isoflavones, genistein and daidzein, on estradiol-17beta-related endometrial carcinogenesis in mice. Jpn J Cancer Res 92: 726–734, 2001

KIRJALLISUUS

Ajdžanović V, Mojić M, Maksimović-Ivanić D, ym.: Membrane fluidity, invasiveness and dynamic phenotype of metastatic prostate cancer cells after treatment with soy isoflavones. J Membr Biol 246: 307-14, 2013

Allred CD, Allred KF, Ju YH ym.: Soy processing influences growth of estrogen-dependent breast cancer tumors. Carcinogenesis 25: 1649-57, 2004

Andres S, Abraham K, Appel KE ym.: Risks and benefits of dietary isoflavones for cancer. Crit Rev Toxicol 41: 463-506, 2011

Applegate CC, Rowles JL, Ranard KM, ym.: Soy Consumption and the Risk of Prostate Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 10: 40, 2018

Badger TM, Gilchrist JM, Pivik RT ym.: The health implications of soy infant formula. Am J Clin Nutr 89: 1668-72, 2009

Balk E, Chung M, Chew P ym.: Effects of soy on health outcomes. Evid Rep Technol Assess (Summ) 126: 1-8, 2005

Beekmann K, de Haan LHJ, Actis-Goretta L ym.: The effect of glucuronidation on isoflavone induced estrogen receptor (ER)α and ERβ mediated coregulator interactions. J Steroid Biochem Mol Biol 154: 245-253, 2015

Bernbaum JC, Umbach DM, Ragan NB ym.: Pilot studies of estrogen-related physical finding in infants. Environ Health Perspect 116: 416-20, 2008

Berndt S, Issa ME, Carpentier G, Cuendet M. A Bivalent Role of Genistein in Sprouting Angiogenesis. Planta Med. 84: 653-661, 2018

Cabanes A, Wang M, Olivo S ym.: Prepubertal estradiol and genistein exposures up-regulate BRCA1 mRNA and reduce mammary tumorigenesis. Carcinogenesis 25: 741–748, 2004

Cambria-Kiely JA: Effect of soy milk on warfarin efficiency. Ann Pharmacother 36: 1893-1896, 2002

Cederroth CR, Zimmermann C, Nef S: Soy, phytoestrogens and their impact on reproductive health. Mol Cell Endocrinol 355: 192-200, 2012

Chavarro JE, Toth TL, Sadio SM ym.: Soy food and isoflavone intake in relation to semen quality parameters among men from an infertility clinic. Hum Reprod 23: 2584-90, 2008

De Wilde A, Maria RC, Cournot G, ym.: Dietary isoflavones act on bone marrow osteoprogenitor cells and stimulate ovary development before influencing bone mass in pre-pubertal piglets. J Cell Physiol 212: 51–59, 2007

Diel P, Hertrampf T, Seibel J ym.: Combinatorial effects of the phytoestrogen genistein and of estradiol in uterus and liver of female Wistar rats. J Steroid Biochem Mol Biol 102: 60–70, 2006

Dorward AM, Shultz KL, Beamer WG. LH analog and dietary isoflavones support ovarian granulosa cell tumor development in a spontaneous mouse model. Endocr Relat Cancer 14: 369–379, 2007

EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to soy isoflavones and maintenance of bone mineral density (ID 1655) and reduction of vasomotor symptoms associated with menopause (ID 1654, 1704, 2140, 3093, 3154, 3590) (further assessment) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 10: 2847, 2012a.

EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to isolated soy protein and reduction of blood LDL-cholesterol concentration pursuant to Article 14 of regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 10: 2555, 2012b.

El Touny LH, Banerjee PP: Identification of a biphasic role for genistein in the regulation of prostate cancer growth and metastasis. Cancer Res 69: 3695-703, 2009.

European Medicines Agency: Assessment report on Glycine max (L.) Merr., semen. EMA/HMPC/461813/2016


Mahmoud AM, Yang W, Bosland MC: Soy isoflavones and prostate cancer: a review of molecular mechanisms. J Steroid Biochem 140: 116-132, 2014

McMichael-Phillips DF, Harding C, Morton M, ym.: Effects of soy-protein supplementation on epithelial proliferation in the histologically normal human breast. Am J Clin Nutr 68:1431S–1435S, 1998

Messina M: Soybean isoflavone exposure does not have feminizing effects on men: a critical examination of the clinical evidence. Fertil Steril 93: 2095-2104, 2010

Messina M: Soy and health update: evaluation of the clinical and epidemiologic literature. Nutrients 8: 754, 2016 Messina M, Messina V: The role of soy in vegetarian diets. Nutrients 2: 855-888, 2010

Myung SK, Ju W, Choi HJ, Kim SC. Soy intake and risk of endocrine-related gynaecological cancer: A meta-analysis. BJOG 116: 1697–1705, 2009

Nakamura H, Wang Y, Kurita T, et al.: Genistein increases epidermal growth factor receptor signaling and promotes tumor progression in advanced human prostate cancer. PLoS One 6:e20034, 2011

Newbold RR, Banks EP, Bullock B, Jefferson WN. Uterine adenocarcinoma in mice treated neonatally with genistein. Cancer Res 61: 4325–4328, 2001

NTP (National Toxicology Program), Toxicology and Carcinogenesis Studies of Genistein (CAS No. 446-72-0) in Sprague-Dawley Rats (Feed Study). Natl Toxicol Program Tech Rep Ser 1–240, 2008

PDQ Integrative, Alternative, and Complementary Therapies Editorial Board. Prostate Cancer, Nutrition, and Dietary Supplements (PDQ®): Health Professional Version. 2019 Jan 14. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83261/

Pons DG, Nadal-Serrano M, Torrens-Mas M ym.: The phytoestrogen genistein affects breast cancer cells treatment depending on the ERa/ERb ratio. J Cell Biochem 117: 218-229, 2016

Rabiau N, Kossaï M, Braud M, ym.: Genistein and daidzein act on a panel of genes implicated in cell cycle and angiogenesis by polymerase chain reaction arrays in human prostate cancer cell lines. Cancer Epidemiol 34: 200-6, 2010

Ronis MJJ: Effects of soy containing diet and isoflavones on cytochrome P450 enzyme expression and activity. Drug Metab Rev, 2016, doi: 10.1080/03602532.2016.1206562

van Die MD, Bone KM, Williams SG ym.: Soy and soy isoflavones in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 113: E119-30, 2014

Vanegas JC, Afeiche MC, Gaskins AJ ym.: Soy food intake and treatment outcomes of women undergoing assisted reproductive technology. Fertil Steril 103: 749-755, 2015

Wang J, Eltoum IE, Lamartiniere CA: Genistein alters growth factor signaling in transgenic prostate model (TRAMP). Mol Cell Endocrinol 219: 171-80, 2004

Zhou T, Meng C, He P: Soy isoflavones and their effects on xenobiotic metabolism. Curr Drug Metab 20: 46-53, 2019


Nanomedicines to tackle myocardial infarction: where are we now and where are we going?

➔ Mónica P. A. Ferreira1 ➔ Hélder A. Santos1, 2, *

1 Drug Research Program, Divisi-on of Pharmaceutical Chemistry and Technology, Faculty of Phar-macy, University of Helsinki, FI-00014 Helsinki, Finland

2 Helsinki Institute of Life Scien-ce (HiLIFE), University of Helsinki, FI-00014 Helsinki, Finland

*Correspondence

ABSTRACTCardiovascular diseases (CVD) are responsible for the highest mortality rates globally. About one-third of the CVD-related casualties derive from ischemic heart diseases, which cause an irreversible injury to the myo-cardium. As a result of the very limited capacity of the heart tissue to recover from the ischemic insult, this usually leads to remodeling and scarring of the cardiac tissue, eventually progressing to irreversible heart failure. Currently, there is no major discovery of an effective cure to restore the function of an injured heart. Therefore, there is an unmet need to find a permanent solution for patients suffering from ischemic heart disease (IHD) and heart failure. In this regard, nanoparticles made of biomaterials called the attention of the scientific community as potential platform to deliver different therapeutics to the injured heart. Particulate nanomedicines, currently at the pre-clinical stage, are arising as a promising tool to provide minimally inva-sive treatment, an important aspect to take into account for clinical translation and patient compliance, and specifically deliver therapeutics to the injured myocardium. Here, we discuss about the current knowledge on the nanomedicines investigated for myocardial infarction, and how we see they can help and support medi-cal doctors in shaping the future of IHD treatments.

Key words: heart diseases, myocardial infarction, nanomedicines, targeting


Figure 1. Schematic representation of post-myocardial infarction left ventricular remodeling. The acute phase encompasses thinning and elongation of the fibrous scar within the infarcted zone. Subsequent left ventricular dilation is caused by diffuse myocyte hypertrophy associated with increased apoptotic cell death (not shown) and increase in interstitial collagen. This image was constructed using Medical Servier Art (Servier Medical Art, 2019).

Current therapeutic approaches to treat IHD, and more specifically MI, include secondary prevention pharmacological therapy stated above which decreases blood pressure, cardiac overload and risk of arrhythmia, as well as invasive procedures for restoration of reperfusion and aid blood systemic distribution with pacemaker and ventricular assist devices. These mainly manage the patient’s symptomatology rather than restoring cardiac function, decreasing mortality and morbidity, and prevent to some extent the development of heart failure (Ibanez et al. 2018). Apart from heart transplantation (with its associated complications), despite continuous efforts put in the search for a cure for MI and heart failure, to date this has not been found.

The fundamentals of heart development and MI pathological processes at the cellular and molecular levels have been deeply investigated (Xin et al. 2013) in order to develop therapeutic solutions to restore cardiac function after MI. Nanotechnology, and the development of nanomedicines for repair/protection/regeneration of the heart upon an ischemic event, took off only a few decades ago, being at the pre-clinical stage of research for therapy of IHD. In fact, according to the European Medicines Agency, nanomedicines are designed systems for clinical applications with at least one component at nanoscale size, which renders definable specific properties and characteristics to this kind of therapeutic platform. The purposes of nanomedicines are to: (1) tackle unmet medical needs (e.g. integrating efficacious molecules that otherwise could not be used because of their high toxicity) and by exploiting multiple mechanisms of actions; and (2) to maximize efficacy and reduce dose and toxicity, by allowing drug targeting, control the specific drug release, improve transport across biological barriers, and regulate preferential distribution within the body (e.g. in the ischemic myocardial injury or in cancer lesion areas) (European Medicines Agency, 2019). Such therapeutic approach differs from the conventional drug therapy as it allows targeted delivery of therapeutics to the tissue of interest (in this case, the ischemic heart). The use of nanoparticles opens up a panoply of opportunities for new drug molecules that are very potent but possess poor physicochemical properties such as low solubility, easy degradation and enhanced toxicity: engineered nanoparticles protect labile cargos from degradation, as well as protecting the body from toxic effects of cargos with narrow therapeutic window that otherwise would distribute throughout the entire body.

It all started with simple liposomes, the most primitive forms of nanomedicines developed primarily for cancer, but later applied to MI (Levchenko et al. 2012). As bare nanocarriers are quite unspecific and are

! 4

Ischemic heart disease (IHD): statistics and facts The world has seen tremendous development in the medical field, significantly impacting the health

of the global society over the past few decades. Recent examples include the Human Genome Project (Lander et al. 2001) targeted therapies for cancer (Tran et al. 2017), as well as the development of primary preventive (e.g. control and treatment of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes, and smoking decline), symptom-management therapies (e.g. timely use of thrombolysis therapy and percutaneous coronary intervention (PCI)), as well as secondary prevention therapies (statins, beta-blockers, ACE-inhibitors, angiotensin receptor blockers, aspirin and diuretics) for patients with established cardiovascular diseases (CVD) (Reddy et al. 2015, Arnett et al. 2019). Particularly, therapies for ischemic heart disease (IHD) have dramatically decreased the world mortality by 40% (Mensah et al. 2017). However, an astonishing 17 million people still die of CVD globally, particularly from heart attacks and strokes. This accounts to approximately 31% of all deaths worldwide (WHO, 2017). In Europe, the impact of CVD on loss of productivity, combined with hospitalization and healthcare costs amounts to a total of €210 billion per year (EHN, 2017).

IHD are the main cause of death among Finns. Although the same trend in decrease of mortality is verified in Finland (Salomaa et al. 1996), and men’s and women’s age-standardized mortality has decreased by over 40%, IHD still causes one in five deaths in men and one in six deaths in women, with almost 10,000 casualties reported in 2017 (Official Statistics of Finland, 2017). Due to an aging population and sedentary life-style, in addition to the increase in incidence of co-morbidities, such as obesity, hypercholesterolemia, diabetes and hypertension, growing incidences of CVD are major drivers for the global myocardial infarction (MI) treatment market, expected to reach $1.7 billion by end of 2022 (Zion Market Research, 2017).

Nanomedicines for cardiovascular diseases

Myocardial Infarction (MI), commonly known as heart attack and inserted in the category of IHD, leads to death of the area of cardiac tissue upon blockage of a coronary artery, ultimately developing to an irreversible ischemic cardiomyopathy and heart failure, compromising severely cardiac function (Figure 1). Due to the poor turnover of cardiomyocytes and the inability of the heart to recover or regenerate from a cardiac insult, it is important to devise novel solutions to tackle the problem of irreversible heart failure.

!

! 3

HEART DISEASES AND NANOMEDICINES: CURRENT STATEIschemic heart disease (IHD): statistics and factsThe world has seen tremendous development in the medical field, significantly impacting the health of the global society over the past few decades. Recent examples include the Human Genome Project (Lan-der et al. 2001) targeted therapies for cancer (Tran et al. 2017), as well as the development of primary pre-ventive (e.g. control and treatment of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes, and smoking decli-ne), symptom-management therapies (e.g. timely use of thrombolysis therapy and percutaneous corona-ry intervention (PCI)), as well as secondary preventi-on therapies (statins, beta-blockers, ACE-inhibitors, angiotensin receptor blockers, aspirin and diuretics) for patients with established cardiovascular diseases (CVD) (Reddy et al. 2015, Arnett et al. 2019). Parti-cularly, therapies for ischemic heart disease (IHD) have dramatically decreased the world mortality by 40% (Mensah et al. 2017). However, an astonishing 17 million people still die of CVD globally, particu-larly from heart attacks and strokes. This accounts

to approximately 31% of all deaths worldwide (WHO, 2017). In Europe, the impact of CVD on loss of pro-ductivity, combined with hospitalization and health-care costs amounts to a total of €210 billion per year (EHN, 2017).

IHD are the main cause of death among Finns. Al-though the same trend in decrease of mortality is veri-fied in Finland (Salomaa et al. 1996), and men’s and women’s age-standardized mortality has decreased by over 40%, IHD still causes one in five deaths in men and one in six deaths in women, with almost 10,000 casualties reported in 2017 (Official Statistics of Fin-land, 2017). Due to an aging population and sedentary life-style, in addition to the increase in incidence of co-morbidities, such as obesity, hypercholesterolemia, di-abetes and hypertension, growing incidences of CVD are major drivers for the global myocardial infarction (MI) treatment market, expected to reach $1.7 billion by end of 2022 (Zion Market Research, 2017).

Nanomedicines for cardiovascular diseasesMyocardial Infarction (MI), commonly known as heart attack and inserted in the category of IHD,

leads to death of the area of cardiac tissue upon blockage of a coronary artery, ultimately develo-ping to an irreversible ischemic cardiomyopathy and heart failure, compromising severely cardiac functi-on (Figure 1). Due to the poor turnover of cardio-myocytes and the inability of the heart to recover or regenerate from a cardiac insult, it is important to devise novel solutions to tackle the problem of irre-versible heart failure.

Current therapeutic approaches to treat IHD, and more specifically MI, include secondary prevention pharmacological therapy stated above which decreas-es blood pressure, cardiac overload and risk of ar-rhythmia, as well as invasive procedures for restora-tion of reperfusion and aid blood systemic distribu-tion with pacemaker and ventricular assist devices. These mainly manage the patient’s symptomatolo-gy rather than restoring cardiac function, decreasing mortality and morbidity, and prevent to some extent the development of heart failure (Ibanez et al. 2018). Apart from heart transplantation (with its associated complications), despite continuous efforts put in the search for a cure for MI and heart failure, to date this has not been found.

The fundamentals of heart development and MI pathological processes at the cellular and molecular levels have been deeply investigated (Xin et al. 2013) in order to develop therapeutic solutions to restore car-diac function after MI. Nanotechnology, and the de-velopment of nanomedicines for repair/protection/regeneration of the heart upon an ischemic event, took off only a few decades ago, being at the pre-clinical stage of research for therapy of IHD. In fact, according to the European Medicines Agency, nano-

medicines are designed systems for clinical applica-tions with at least one component at nanoscale size, which renders definable specific properties and char-acteristics to this kind of therapeutic platform. The purposes of nanomedicines are to: (1) tackle unmet medical needs, e.g. integrating efficacious molecu-les that otherwise could not be used because of their high toxicity and by exploiting multiple mechanisms of action; and (2) to maximize efficacy and reduce dose and toxicity, by allowing drug targeting, control the specific drug release, improve transport across biological barriers, and regulate preferential distri-bution within the body (e.g., in the ischemic myo-cardial injury or in cancer lesion areas) (European Medicines Agency, 2019). Such therapeutic approach differs from the conventional drug therapy as it al-lows targeted delivery of therapeutics to the tissue of interest (in this case, the ischemic heart). The use of nanoparticles opens up a panoply of opportuni-ties for new drug molecules that are very potent but possess poor physicochemical properties such as low solubility, easy degradation and enhanced toxicity: engineered nanoparticles protect labile cargos from degradation, as well as protecting the body from tox-ic effects of cargos with narrow therapeutic window that otherwise would distribute throughout the en-tire body.

It all started with simple liposomes, the most primitive forms of nanomedicines developed pri-marily for cancer, but later applied to MI (Levchen-ko et al. 2012). As bare nanocarriers are quite unspe-cific and are rapidly captured by the liver and retic-uloendothelial system for clearance upon systemic administration, incorporation of stabilizers like pol-

Figure 1. Schematic representation of post-myocardial infarction left ventricular remodeling. The acute phase encompasses thinning and elongation of the fibrous scar within the infarcted zone. Subsequent left ventricular dilation is caused by diffuse myocyte hypertrophy associated with increased apoptotic cell death (not shown) and increase in interstitial collagen. This image was constructed using Medical Servier Art (Servier Medical Art, 2019).

Figure 2. Nanomedicine-based strategies developed to tackle ischemic cardiomyopathy. (ROS = reactive oxygen species). Reprinted with permission from reference (Mahmoudi et al. 2017).


yethylene glycol (PEG) to increase circulation time, and targeting moieties to direct the nanocarriers to-wards the ischemic cardiac tissue took place as early as 1995 (Khaw et al. 1995) in order to deliver more ef-ficiently therapeutic drugs. From this point onwards, several nanomedicines have been developed for tar-geted drug delivery for therapy of MI, by using the most varied (bio)materials and targeting strategies (Ferreira et al. 2017, Ferreira et al. 2018). As a fast ad-vancing field, nanoplatforms have been developed with mechanisms of action such that they can: (1) target and break down coronary artery plaques and prevent injuries caused by stenosis or occlusion of arteries – preventive nanomedicines; and (2) reduce adverse effects of reperfusion injuries and promote cardiac repair/salvage/regeneration after MI, through sustained and targeted delivery of cells, biomolecules and paracrine factors – therapeutic nanomedicines (Figure 2) (Mahmoudi et al. 2017). Our focus in this short commentary is mainly on the therapeutic na-nomedicines for MI.

Different materials and different targeting strat-egies are employed to achieve a higher nanoparti-cle accumulation in the heart and higher therapeu-tic efficacy in different animal models (Ferreira et al. 2015, Mahmoudi et al. 2017). For example, SOMag5 magnetic nanoparticles are being used to aid the en-graftment of embryonic and induced-cardiomyocyte cells to ischemic myocardium using a strong magnet-ic field, improving heart repair processes (Ottersbach et al. 2018). Liposomes have been functionalized with antibodies targeting the overexpressed angiotensin II type 1 receptor in the heart upon MI (Dvir et al. 2011). Due to advantages such as high drug encapsulation efficiency, polymeric multifunctional poly(glycidal methacrylate) nanoparticles were developed for the transport of a combination of two therapeutics with antioxidant and anti-hypertrophic properties (Har-dy et al. 2015). To tackle the invasive route of admin-istration, calcium phosphate nanoparticles of very small size (50 nm) were developed for administration via inhalation route, for rapid translocation from the pulmonary tree to the bloodstream, and direct trans-port to the myocardium and targeted release of their therapeutic cargos (Miragoli et al. 2018). These are a few examples of the efforts put to develop nano-medicines, at the moment in the preclinical stage, to improve the quality of life of patients suffering from IHD in the future.

In Finland, and particularly at the University of Helsinki, such work has also been developed. At the

group of Nanomedicines and Biomedical Engineer-ing (www.3iregeneration.com), we have used porous silicon (PSi) and spermine-acetalated dextran to for-mulate nanomedicines for targeted drug delivery for therapy and imaging of cardiac ischemic injury, work that culminated in a recent Ph.D. thesis (Figure 3) (Ferreira, 2017). These materials were chosen due to their intrinsic properties, such as biocompatibility, biodegradability, customized particle preparation, surface functionalization, efficient drug loading and encapsulation, and tunable release of the therapeu-tic cargos. Both PSi and dextran-based nanoparti-cles were stabilized for higher circulation time in the bloodstream, and further decorated with atrial natriuretic peptide (ANP) for targeting purposes be-cause the release of natriuretic peptides and the in-trinsic increase in expression of their receptors is one of the markers for cardiac injury. Both PSi and dex-tran nanoparticles showed good cytocompatibility in cardiac cell cultures and biocompatibility (Tölli et al. 2014, Ferreira et al. 2016, Ferreira et al. 2017). We have also demonstrated specific cardiac cell−nanoparticle interactions through natriuretic peptide receptors, in the presence of ANP in the nanoparticles’ surface, showing the successful development of targeted na-nomedicines to the heart (Ferreira et al. 2016, Ferrei-ra et al. 2018). Upon labeling the nanoparticles with radioisotope Indium-111, the nanoparticles displayed a preferential accumulation and selectivity towards the endocardial layer of the ischemic (but not nor-mal) heart in a rat MI model (Figures 3A and 3B). In vivo delivery of a cardioprotective small drug mol-ecule (Kinnunen et al. 2018) by the developed PSi-na-noplatform showed attenuation of the extracellular signal-regulated kinase pathway that is involved in the hypertrophic signaling of the injured heart (Fer-reira et al. 2017). In addition, the development of bi-ofunctionalized and dual-loaded dextran-based na-noparticles for potential application in heart cellular reprogramming was proven successful, by utilizing acidic pH-triggered drug delivery of the two poorly water-soluble cargos. Subsequent treatment of car-diac non-myocytes showed therapeutic modulation of key signaling pathways involved in the direct fibro-blast reprogramming into cardiomyocytes (Ferreira et al. 2018). Thus, the works described here provide insights that may be useful for the future develop-ment of nanomedicines with cardioprotection and cardiac regeneration therapeutic purposes for appli-cation in the clinic.

CONCLUSIONSOverall, although the advancement of nanomedici-nes field for therapy of IHD is still in the pre-clini-cal stage, it definitely shows therapeutic potential for promoting repair and/or regeneration of the injured heart tissue, especially in the acute stage of MI. Ho-wever, translation to the clinical setting remains elu-sive, where limitations like the ability to overcome biological barriers, time-consuming and complex preparation of the nanomedicines, their reproduci-bility and scalability, are factors that are yet challen-ging to be addressed in the clinical development and commercialization. Furthermore, new cardiac mar-kers that would allow a more efficient targeting are still to be discovered, being that some of the research

focus in this field is shifting towards other nanopar-ticle-related therapeutic strategies, such as the uti-lization of extracellular vesicles, due to their disco-vered intrinsic cargos and roles in cellular processes that possess potential to improve cardiac function (Bollini et al. 2018). We believe that with the techno-logical advancements where novel and more advan-ced nanomedicines are being developed, there is an increased hope that these could be translated to the clinic in the near future. As more and more proof-of-concept nanomedicines emerge for MI therapy, new insights on the nanomedicines’ particularities, versatility, and advantages offer a wide range of op-portunities for the development of adaptable tools to fight MI and heart failure.

expression of their receptors is one of the markers for cardiac injury. Both PSi and dextran nanoparticles showed good cytocompatibility in cardiac cell cultures and biocompatibility (Tölli et al. 2014, Ferreira et al. 2016, Ferreira et al. 2017). We have also demonstrated specific cardiac cell−nanoparticle interactions

through natriuretic peptide receptors, in the presence of ANP in the nanoparticles’ surface, showing the successful development of targeted nanomedicines to the heart (Ferreira et al. 2016, Ferreira et al. 2018). Upon labeling the nanoparticles with radioisotope Indium-111, the nanoparticles displayed a preferential accumulation and selectivity towards the endocardial layer of the ischemic (but not normal) heart in a rat MI model (Figures 3A and 3B). In vivo delivery of a cardioprotective small drug molecule (Kinnunen et al. 2018) by the developed PSi-nanoplatform showed attenuation of the extracellular signal-regulated kinase pathway that is involved in the hypertrophic signaling of the injured heart (Ferreira et al. 2017). In addition, the development of biofunctionalized and dual-loaded dextran-based nanoparticles for potential application in heart cellular reprogramming was proven successful, by utilizing acidic pH-triggered drug delivery of the two poorly water-soluble cargos. Subsequent treatment of cardiac non-myocytes showed therapeutic modulation of key signaling pathways involved in the direct fibroblast reprogramming into cardiomyocytes (Ferreira et al. 2018). Thus, the works described here provide insights that may be useful for the future development of nanomedicines with cardioprotection and cardiac regeneration therapeutic purposes for application in the clinic.

! Figure 3. Targeting strategy with imaging modality of nanomedicines to the MI. (A) Heart-targeted nanomedicines in the blood stream (blue triangle), ANP targeting moiety (yellow arrow), stabilizing polymer coat (green arrow) and nanocarrier-loaded drug (red arrow). (B) Representative sagittal single-photon emission computed tomography (SPECT) images, showing the biodistribution of the nanoparticles at 10 min after intravenous administration in a MI rat model. White arrows indicate the location of the heart. Undecylenic acid modified thermally hydrocarbonized porous silicon NPs without (Un-P-D) and with (Un-P-D-ANP) targeting atrial natriuretic peptide. (C) Representative hematoxylin and eosin (H&E) stainings and autoradiograms of apical, basal and medial rat heart sections treated with the targeted nanomedicines. Red areas demonstrate higher regional nanoparticle accumulation. Reprinted and modified with permission from reference (Ferreira et al. 2017).

Conclusions

! 6

Figure 3. Targeting strategy with imaging modality of nanomedicines to the MI. (A) Heart-targeted nano-medicines in the blood stream (blue triangle), ANP targeting moiety (yellow arrow), stabilizing polymer coat (green arrow) and nanocarrier-loaded drug (red arrow). (B) Representative sagittal single-photon emission computed tomography (SPECT) images, showing the biodistribution of the nanoparticles at 10 min after intravenous administration in a MI rat model. White arrows indicate the location of the heart. Undecyle-nic acid modified thermally hydrocarbonized porous silicon NPs without (Un-P-D) and with (Un-P-D-ANP) targeting atrial natriuretic peptide. (C) Representative hematoxylin and eosin (H&E) stainings and auto-radiograms of apical, basal and medial rat heart sections treated with the targeted nanomedicines. Red areas demonstrate higher regional nanoparticle accumulation. Reprinted and modified with permission from reference (Ferreira et al. 2017).


TIIVISTELMÄ

Nanolääkkeet sydäninfarktin hoidossa: missä mennään nyt ja mihin suuntaan kehitys vie?

➔ Mónica P. A. Ferreira1 ➔ Hélder A. Santos1, 2, *

1 Lääketutkimusohjelma, Farmaseuttisen kemian ja teknologian osasto, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto, FI-00014 Helsinki

2 Helsinki Luonnontieteiden instituutti (HiLIFE), Helsingin yliopisto, FI-00014 Helsinki

*Kirjeenvaihto

Sydän- ja verisuonitaudit ovat maailmanlaajuises-ti kaikkein yleisin kuolinsyy. Noin kolmasosa näis-tä kuolemantapauksista liittyy iskeemisiin sydän-sairauksiin, jotka voivat aiheuttaa palautumattomia muutoksia sydänlihakseen. Yleensä sydänlihas toi-puu huonosti iskemiasta ja seurauksena voi olla ar-pikudoksen muodostuminen ja sydämen vajaatoi-minnan kehittyminen. Tällä hetkellä ei ole olemas-sa tehokasta hoitokeinoa vaurioituneen sydämen toiminnan palauttamiseksi, minkä vuoksi tällaisille korjaaville hoidoille on suuri tarve. Viime vuosikym-meninä tutkijat ovat kehittäneet erilaisia biomateri-aaleihin perustuvia nanopartikkeleita lääkeaineiden kuljettamiseksi vaurioituneeseen sydämeen. Näitä prekliinisissä tutkimuksissa olevia nanokokoisia lää-kehiukkasia pidetään lupaavina työkaluina. Niiden avulla voidaan kohdennetusti kuljettaa lääkeainei-ta sydänlihakseen käyttäen mahdollisimman vähän potilaaseen kajoavia toimenpiteitä, mikä on tärke-ää hoitomyöntyvyyden kannalta. Tässä tieteellises-sä kommentissa käydään läpi mikä on tämänhetki-nen tilanne sydäninfarktin hoitoon tarkoitettujen nanolääkkeiden kehittelyssä ja miten tulevaisuudessa em. lääkkeet voivat olla hyödyllisiä iskeemisten sy-dänsairauksien hoidossa.

Avainsanat: sydänsairaus, sydäninfarkti, nanolääk-keet, kohdentaminen

Conflict of interest:No announced conflict of interests.

AcknowledgementsWe thank the Drug Research Doctoral Programme, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, for a Ph.D. grant that supported the doctoral work on nanomedicines for heart applications of M. F. A. Fer-reira; the financial support from the TEKES large strategic research opening 3i Regeneration (project no. 40395/13), and also the current financial support from the Academy of Finland (grant no 317042), the HILIFE Research funds, and the Sigrid Jusélius Foun-dation.

REFERENCES

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al.: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation, 2019

Bollini S, Smits AM, Balbi C, Lazzarini E, Ameri P: Triggering Endogenous Cardiac Repair and Regeneration via Extracellular Vesicle-Mediated Communication. Front Physiol 9: 1497, 2018

Dvir T, Bauer M, Schroeder A, et al.: Nanoparticles Targeting the Infarcted Heart. Nano Lett 11: 4411–4414, 2011

EHN: European Cardiovascular Disease Statistics 2017 edition, 2017. (referred on the 09.07.2019) Available on the internet: http://www.ehnheart.org/cvd-statistics/cvd-statistics-2017.html

European Medicines Agency: Multidisciplinary: nanomedicines | European Medicines Agency, 2019. (referred on the 25.06.2019). Available on the internet: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research-development/scientific-guidelines/multidisciplinary/multidisciplinary-nanomedicines

Ferreira MPA: Multifunctional Nanoparticles for Targeted Drug Delivery and Imaging for Ischemic

Myocardial Injury. Dissertationes Scholae Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam Universitatis Helsinkiensis, 67/2017, University of Helsinki, Helsinki 2017

Ferreira MPA, Ranjan S, Kinnunen S et al.: Drug-Loaded Multifunctional Nanoparticles Targeted to the Endocardial Layer of the Injured Heart Modulate Hypertrophic Signaling. Small, 13: 1701276, 2017

Ferreira MPA, Talman V, Torrieri G, et al.: Dual-Drug Delivery Using Dextran-Functionalized Nanoparticles Targeting Cardiac Fibroblasts for Cellular Reprogramming. Adv Funct Mater 28: 1705134, 2018

Ferreira MPA, Ranjan S, Correia, AMR et al.: In vitro and in vivo assessment of heart-homing porous silicon nanoparticles. Biomaterials 94: 93–104, 2016.

Ferreira MPA, Balasubramanian V, Hirvonen J, Ruskoaho H, Santos HA: Advanced Nanomedicines for the Treatment and Diagnosis of Myocardial Infarction and Heart Failure. Curr Drug Targets 16: 1682–1697, 2015

Hardy N, Viola HM, Johnstone VPA, et al.: Nanoparticle-Mediated Dual Delivery of an Antioxidant and a Peptide against the L-Type Ca 2+ Channel Enables Simultaneous Reduction of Cardiac Ischemia-Reperfusion Injury. ACS Nano 9: 279–289, 2015

Ibanez B, James S, Agewall S, et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 39: 119–177, 2018

Lander ES, Linton LM, Birren B, et al.: Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 409: 860–921, 2001.

Khaw BA, Torchilin VP, Vural I, Narula J.: Plug and seal: prevention of hypoxic cardiocyte death by sealing membrane lesions with antimyosin-liposomes. Nat Med 1: 1195–1198, 1995

Kinnunen SM, Tölli M, Välimäki MJ, et al.: Cardiac Actions of a Small Molecule Inhibitor Targeting GATA4–NKX2-5 Interaction. Sci Rep, 8: 4611, 2018

Levchenko TS, Hartner WC, Torchilin VP. Liposomes in diagnosis and treatment of cardiovascular disorders. Methodist Debakey Cardiovasc J 8: 36–41, 2012

Mahmoudi M, Yu M, Serpooshan V, et al.: Multiscale technologies for treatment of ischemic cardiomyopathy. Nat Nanotech 12: 845–855, 2017

Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al.: Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circ Res 120,: 366–380, 2017

Miragoli M, Ceriotti P, Iafisco M, et al.: Inhalation of peptide-loaded nanoparticles improves heart failure. Sci Transl Med 10, eaan6205, 2018.


Official Statistics of Finland: Ischaemic heart disease still the cause of one in five deaths for men. Helsinki: Statistics Finland, [e-publication], 2018. (referred on the 09.07.2019) Available on the internet: https://www.stat.fi/til/ksyyt/2017/ksyyt_2017_2018-12-17_kat_002_en.html

Ottersbach A, Mykhaylyk O, Heidsieck A, et al.: Improved heart repair upon myocardial infarction: Combination of magnetic nanoparticles and tailored magnets strongly increases engraftment of myocytes. Biomaterials 155: 176–190, 2018

Reddy K, Khaliq A, Henning RJ: Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction. World J Cardiol 7: 243–276, 2015

Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, et al.: Decline of Coronary Heart Disease Mortality in Finland During 1983 to 1992: Roles of Incidence, Recurrence, and Case-Fatality. Circulation 94: 3130–3137, 1996

Servier Medical Art. Creative Commons — Attribution 3.0 Unported — CC BY 3.0. (referred on the 25.06.2019). Available on the internet: https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/.

Tölli MA, Ferreira MPA, Kinnunen SM, et al.: In vivo biocompatibility of porous silicon biomaterials for drug delivery to the heart. Biomaterials 35: 29, 2014.

Tran S, DeGiovanni PJ, Piel B, Rai P: Cancer nanomedicine: a review of recent success in drug delivery. Clin Transl Med 6: 44, 2017

WHO: Cardiovascular diseases (CVDs), 2017. (referred 01.03.2019). Available on the internet: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

Xin M, Olson EN, Bassel-Duby R: Mending broken hearts: cardiac development as a basis for adult heart regeneration and repair. Nat Rev Mol Cell Biol 14: 529–541, 2013

Zion Market Research: Global Myocardial Infarction Treatment Market: By product, Distribution, Type, Size, Share, Analysis, Segment and Forecast 2016 – 2022, 2017.

(referred on the 08.04.2019). Available on the internet: https://www.zionmarketresearch.com/report/myocardial-infarction-treatment-market

Kirjoita teemanumeroon!

Aiheena lääkkeet ja ympäristö.

Keväällä 2020 Dosis-lehden teemana on lääkealan kestävä kehitys.

Kutsumme nyt tutkijoita terveydenhuollon eri osa-alueilta kirjoittamaan kyseiseen teemanumeroon.

Artikkelit voivat käsitellä lääkevalmisteisiin ja/tai lääkeaineisiin liittyviä

kestävän kehityksen haasteita, ympäristöriskejä ja ratkaisumalleja laajasti eri näkökulmista. Alkuperäistutkimusten lisäksi myös aiheeseen liittyvät katsaukset, väitöskirjan tai opinnäytetyön tiivistelmät, tieteelliset

kommentit, kirjeet ja vastaukset ovat tervetulleita.

Dosis on ainoa suomenkielinen farmasian alan lehti, jossa julkaistaan farmasian ja lähialojen tutkimuksia (www.dosis.fi). Dosis julkaistaan ilmaisena Open Access -verkkolehtenä, joka tavoittaa kymmeniä

tuhansia terveydenhuollon ammattilaisia ja juttuihin liitettyjen sometyökalujen avulla myös laajemman yleisön.

Toivomme, että innostuit ajatuksesta ja haluat antaa panoksesi tähän Dosiksen teemanumeroon ja näin edistää lääkealan kestävään

kehitykseen liittyvän tutkimustiedon levittämistä terveydenhuollon ammattilaisille ja myös valveutuneille kansalaisille.

Ilmoitathan kiinnostuksestasi lokakuun 2019 alkuun mennessä Dosiksen sähköpostiosoitteeseen ([email protected]),

päätoimittaja Anneli Ritalalle ([email protected]) tai vieraileville toimittajille, Tiina Sikaselle ([email protected]) ja Jari Yli-Kauhaluomalle ([email protected]).

www.dosis.fi

Contribute to the special issue!

Theme Pharmaceuticals and the Environment.

In spring 2020, Dosis will have a theme issue on sustainable pharmacy. We now call upon contributions from researchers

and professionals across the healthcare sector.

The articles may discuss the sustainability challenges and solutions as well as environmental risk assessment of both pharmaceutical products and active pharmaceutical ingredients. Besides original

research papers, also review articles, thesis summaries (doctoral dissertations and other graduation works), scientific

opinion articles, letters and responses are welcomed.

Dosis is the sole Finnish journal in the field of pharmaceutical research, publishing contributions associated with pharmacy

and related disciplines (www.dosis.fi).

Dosis is an Open Access online journal, which reaches tens of thousands of healthcare professionals, and more through social media.

We wish you to have got your attention, so you could contribute to the theme issue and so enforce the implementation of sustainable

pharmacy through dissemination of scientific findings among healthcare professionals and the environmentally concerned public.

Please indicate your interest to submit via email latest by the beginning of October to one of the following addresses: directly to Dosis

([email protected]) or the Editor-in-Chief Anneli Ritala ([email protected]), or to the Guest Editors Tiina Sikanen

([email protected]) and Jari Yli-Kauhaluoma ([email protected]).

www.dosis.fi

vol. 35 | 3/2019 - dosisking party on pharmaceuticals and medical devices) käsittelee lääkkeiden...

Documents