vlaseros book 2016 dis tri cc

8/18/2019 Vlaseros Book 2016 Dis Tri Cc

1/114

Επιµέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός

AΘΗΝΑ 2016

ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝΚΑΡ∆ΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

∆ιευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

2016


2/114


3/114

3

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕ ΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ 2016

ΑΘΗΝΑ 2016

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ2016

Επιµέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός

Καρδιολογικό τµήµα,Ιπποκράτειο Γ.Ν. Αθηνών

Με τη συνεργασίατης Α’ Πανεπιστηµιακής Καρδιολογικής Κλινικής

Υπό την αιγίδα

της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας «Υπερηχογραφικά

ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝΚΑΡ∆ΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

∆ιευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος


4/114


4

Θέµατα Καρδιαγγειακών Παθήσεων» 2016

Eπιµέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός

Σελιδοποίηση, σχεδιασµός και παραγωγή έκδοσης:Creative CODE - EPUB Coders

ISBN: 978-618-81435-8-6 Έκδοση: Αθήνα 2016


5/114


6/114


6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

1. Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC Ανεύρισµα της Κοιλιακής Αορτής 5

2. Σοφία Μ. Αράπη Αρρυθµιογόνος µυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας

µε συµµετοχή της αριστερής 11

3. Γεώργιος Κ Ευθυµιάδης

Καθορισµός παραγόντων κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο σε ασθενείς µευπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια 31

4. Γεώργιος Λάζαρος Μετεµφραγµατική Περικαρδίτιδα 54

6. Γ. Μπενέτος, Κ. Τούτουζας, Χ. Στεφανάδης Νόσος Καρωτίδων και Καρδιαγγειακά Συµβάµατα 59

5. Γεώργιος Λάζαρος Η συµβολή της Ηχωκαρδιογραφίας στη ∆ιάγνωση της ΣυµπιεστικήςΠερικαρδίτιδας 70

7. Κώστας Παπαδόπουλος Ηχωκαρδιογραφική Μελέτη ∆εξιάς Κοιλίας-∆εξιού Κόλπου 75

8. Ε. Χατζησταµατίου, Α. Φερέτου, ∆. Κωνσταντινίδης,Α. Κωνσταντινίδης, Α. Ανδρουλάκης, Α. Αυγεροπούλου,Ι. Καλλικάζαρος

«Αθώα» Καρδιαγγειακά Ευρήµατα και Πρώιµη Συστηµατική Αθηροσκλήρωση 89

9. Ε. Χατζησταµατίου, ∆. Κωνσταντινίδης, Κ. Μανάκος,Ι. Καλλικάζαρος

Μέσο Αορτικό Σύνδροµο:Περιγραφή περιστατικού και ανασκόπηση βιβλιογραφίας 97

10. Χριστίνα Χρυσοχόου Η Μυοκαρδιοπαθεια της Παχυσαρκίας 107


7/114

7


Ανεύρισµα της Κοιλιακής Αορτής

Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC.

∆ιευθυντής Καρδιολογικού ΤµήµατοςΙπποκράτειο Νοσοκοµείο Αθηνών

Ο Ανεύρυσµα θεωρείται κάθε αύξηση της διαµέτρου µιας αρτηρίας κατά 1.5φορά του -θεωρούµενου φυσιολογικού- γειτονικού τµήµατός της ή 1.5 φοράτη µέση τιµή της διαµέτρου του αγγείου όπως αυτή προκύπτει από µετρήσειςστο γενικό πληθυσµό. Γενικά, ως ανεύρυσµα της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) θε-ωρείται η αύξηση της προσθιοπίσθιας διαµέτρου της αορτής > 3 εκ.

ΕΠΙ∆ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Το ΑΚΑ απαρτίζει περισσότερο από 90% των αορτικώνανευρυσµάτων. ΑΚΑ εµφανίζει το 3-4% του πληθυσµού >65 ετών µε συχνό-τητα άνδρες/γυναίκες 4:1. Η επίπτωση του ΑΚΑ έχει αυξηθεί τις τελευταίες10ετίες λόγω αύξησης του µέσου όρου ζωής, αυξηµένης ευαισθησίας εκ µέ-ρους των ιατρών για την ανίχνευσή του καθώς και στην αυξηµένη διαθεσιµό-τητα των παρακλινικών εξετάσεων.Σε πρώτου βαθµού συγγενείς ασθενών µε ΑΚΑ εµφανίστηκε προοπτικά ΑΚΑ

σε ποσοστό ~14.5% στους απογόνους και 13-32% στους αδελφούς τους. Τααντίστοιχα ποσοστά στο γενικό πληθυσµό ήταν 2-5%. Ο κίνδυνος ανάπτυξηςΑΚΑ είναι 2-4 φορές µεγαλύτερος του συνήθους σε άρρενες συγγενείς ατό-µου µε τη νόσο. Επι οικογενούς εµφάνισης τα ΑΚΑ εµφανίζονται σε µικρότε-ρη ηλικία. Ασθενείς µε πολυκυστικούς νεφρούς, µε πνευµονικό εµφύσηµακαι ασθενείς που υποβάλλονται επι µακρόν σε αιµοκάθαρση έχουν αυξηµένοκίνδυνο εµφάνισης ΑΚΑ σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό.

Ενδιαφέρον έχουν οι σχέσεις του ΑΚΑ µε τα καρδιαγγειακά νοσήµατα. Το40-50% των ατόµων µε ΑΚΑ >5 cm πάσχει από σοβαρή στεφανιαία νόσο,


8/114


8 το 30% χρειάζεται PCI και το 3-5% χρειάζεται αορτοστεφανιαία παράκαµψη.Από τους παραπεµπόµενους για υπερηχοκαρδιογράφηµα λόγω καρδιολογι-κού προβλήµατος, το 4-5% εµφανίζει ΑΚΑ. Το 12-15% των ασθενών µε δια-λείπουσα χωλότητα και το 6-7% εκείνων µε στένωση έσω καρωτίδος >70%έχει και ΑΚΑ. Και αντίθετα, το 8-10% των ασθενών µε ΑΚΑ έχει σοβαρή κα-

ρωτιδική στένωση. Αυξηµένα ποσοστά αθηρωσκληρωτικής στένωσης των νε-φρικών (30%) και των µεσεντέριων (20%) αρτηριών εµφανίζουν οι ασθενείςµε ΑΚΑ σε σχέση µε αυτούς χωρίς ΑΚΑ, πράγµα που αντανακλάται και απότα συχνότερα εµφανιζόµενα προβλήµατα σηµαντικής νεφρικής και εντερικήςισχαιµίας στους ασθενείς αυτούς.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: Στο παρελθόν εθεωρείτο νόσος-παραλλαγή της αθηροσκλή-ρωσης, νόσος δηλαδή που αρχίζει από τον έσω χιτώνα και πυροδοτεί την εκ-

φύλιση του µέσου χιτώνα, και κυρίως του δικτύου της ελαστίνης, καθότι ησυνύπαρξή τους είναι ο κανόνας. Όµως η εµβέλεια και η διεισδυτικότητα τωνκλασικών παραγόντων κινδύνου για αρτηριοσκλήρυνση στην παθογένειά τηςείναι άγνωστη. Έτσι, ναι µέν είναι γεγονός ότι οι τυπικές τοιχωµατικές αθηρω-σκληρυντικές βλάβες πρωτοεµφανίζονται συχνά στην κατώτερη κοιλιακή αορ-τή όπου µάλιστα και είναι πολύ συχνές στη µέση ηλικία. Επιπλέον, οι άνδρεςεµφανίζουν ΑΚΑ σε µεγαλύτερη συχνότητα από τη συχνότητα κλινικά εµφα-νούς αρτηριοσκληρυνσης που παρουσιάζεται σε γυναίκες. Όµως, ο σακχαρώ-δης διαβήτης ανευρίσκεται πολύ σπανιώτερα επι ΑΚΑ από ότι στη στεφανιαίανόσο ή τις αποφρακτικές αρτηριοπάθειες. Επιπλέον, το 60% των ασθενών µε

ΑΑΑ έχει τιµή χοληστερόλης


9/114

9


κή αιµορραγία που συνοδεύεται και από µεγάλη θνητότητα. Οι µισοί σχεδόναπό τους νοσούντες θα καταλήξουν εξ αιτίας αυτής της παθήσεως. Η 5ετήςεπιβίωση ασθενούς µε ΑΚΑ υπολογίζεται σε 50%. Ανευρύσµατα µε διάµετρο>5cm έχουν 20% διαχρονική πιθανότητα ρήξης, µε διάµετρο >6cm πιθανότη-τα ~40% και µε >7cm πιθανότητα ~50%. Ο ετήσιος κίνδυνος ρήξης για ΑΚΑ

διαµέτρου < 5cm είναι 0.5%, για 5-6 cm ~5% και για >6cm ~10%. Το ανεύ-ρυσµα µεγεθύνεται ταχύτερα στα µεγαλύτερα ανευρύσµατα, αφού όσο η διά-ταση αυξάνει, αυξάνεται ανάλογα και η τοιχωµατική τάση (νόµος Laplace: Τοι-χωµατική τάση = αρτηριακή πίεση Χ ακτίνα ∆ΙΑ 2 Χ τοιχωµατικό πάχος). Ρυθ-µός αύξησης > 0.5cm /6µηνο θεωρείται επικίνδυνος. Ο κίνδυνος ρήξης αυξά-νει στην οικογενή µορφή του ΑΑΑ, στις γυναίκες, στους καπνιστές, σε ασθε-νείς που η αρτηριακή τους υπέρταση δεν ρυθµίζεται, σε ασθενείς µε χρόνιααποφρακτική πνευµονοπάθεια, και όταν συνυπάρχει περιφερική αθηρωσκλη-ρωτική αρτηριοπάθεια!

ΕΙΚΟΝΑ 1.

Ανεύρυσµα της κοιλιακής αορτής διαµέτρου 5.7 cm που ανακαλύφθηκε τυχαία µε τον καρδια-κό ηχοβολέα αµέσως µετά το υπερηχοκαρδιογράφηµα σε ασθενή µε ιστορικό αορτοστεφανιαίας

παράκαµψης προ 2µήνου. Ο ασθενής απεστάλη γρήγορα σε αγγειοχειρουργό επειδή βιβλιογρα-φικά αναφέρεται αυξηµένος κίνδυνος ρήξης σε ασθενή που έχει πρόσφατα υποβληθεί σε CABG.


10/114


10 ∆ΙΑΓΝΩΣΗ: Οι περισσότεροι φορείς ΑΚΑ είναι ασυµπτωµατικοί. Υπολογίζε-ται ότι κλινικά ανακαλύπτονται οι 48-50%, οι 37-40% τυχαία από απεικονιστι-κές τεχνικές που εφαρµόζονται για άλλους λόγους και οι υπόλοιποι 10-15%κατά τη διάρκεια επεµβάσεων στην κοιλία για άσχετους προς το ΑΚΑ λόγους.Απεικονιστικά προσφέρουν το υπερηχογράφηµα, η CT και η MRI. Η αγγειο-

γραφία µε σκιαγραφικό δεν είναι κατάλληλη εξέταση σαν αυλογραφία που εί-ναι, χρησιµοποιείται όµως, φυσικά, στις ενδαγγειακές τεχνικές και στις ειδικέςπεριπτώσεις που απαιτείται η ανάδειξη της παραπλευρης κυκλοφορίας και ηανάδειξη τυχόν στενώσεων σε κλάδους.

Η υπερηχογραφία είναι εξαιρετική και εύκολη τεχνική (ευαισθησία>95%, ειδι-κότητα σχεδόν 100%) στη διάγνωση του ΑΚΑ και µπορεί πανεύκολα να εκτε-λείται µε τον καρδιολογικό ηχοµετατροπέα µε µία σάρωση υπεράνω του οµ-φαλού (ΕΙΚΟΝΑ 1). Εάν τυχόν ανακαλυφθεί ΑΚΑ δεν θα πρέπει να παρα-

λείπεται η αναζήτηση ανευρύσµατος στις λαγόνιες και τις ιγνυακές αρτηρίες,αφού δεν είναι σπάνια η συνύπαρξή τους µε ΑΚΑ. Τα ανευρύσµατα αυτά δενυφίστανται ρήξη, αλλά προκαλούν θροµβώσεις ή εµβολές.

Η υπολογιστική τοµογραφία κοιλίας και µάλιστα η σπειροειδής (spiral CT)µε ενίσχυση σκιαγραφικού θεωρείται η πιο ενδεδειγµένη εξέταση, έχει όµωςνόηµα να εκτελείται όταν τίθεται η ένδειξη για επέµβαση, χειρουργική ή εν-δαγγειακή. Αναδεικνύει τις σχέσεις της αορτής και του ανευρύσµατος µε τουςγειτονικούς ιστούς, τυχόν σηµαντικές ελικώσεις της τελικής αορτής ή τωνλαγόνιων αρτηριών, αλλά κυρίως τις εκφύσεις των κλάδων της (anatomic

mapping) και δή των νεφρικών αρτηριών η των επικουρικών νεφρικών αρ-τηριών, δεδοµένα που βοηθούν αποφασιστικά στο σχεδιασµό της επέµβα-σης. Επιπλέον υπολογίζει ακριβώς τη διάµετρο και το µήκος του λαιµού τουανευρύσµατος αµέσως κάτωθεν της έκφυσης των νεφρικών αρτηριών ώστενα χρησιµοποιηθεί αντίστοιχης διαµέτρου graft-stent κατά την διάρκεια τηςενδαγγειακής επέµβασης (EVAR, EndoVascular Aneurysm Repair). Είναι επί-σης σηµαντική στην παρακολούθηση των ασθενών µετά από EVAR αφούαναδεικνύει µοναδικά τυχόν επιφαινόµενα της τεχνικής (ενδοδιαφυγές, ατελήαποκλεισµό του ανευρύσµατος, µετακίνηση ή θραύση της συσκευής stent-

graft). Επιφυλάξεις στη χρήση της δηµιουργεί η τυχόν νεφρική δυσλειτουρ-γία, λόγω του κινδύνου νεφροπάθειας από σκιαγραφικά. Αξίζει να αναφερ-θεί ότι η υπολογιστική τοµογραφία τείνει να υπερεκτιµά τις διαµέτρους σεσχέση µε τις άλλες µεθόδους. Επειδή το ΑΚΑ είναι σηµαντικό αίτιο θανάτου στο γενικό πληθυσµό που µπο-ρεί να προβλεφθεί, αλλά και επειδή δεν δίδει αξιοσηµείωτα συµπτώµατα,έχει εξεταστεί η αποτελεσµατικότητα προγραµµάτων διάγνωσής του µε απλόκαι φθηνό τρόπο όπως µε το υπερηχογράφηµα. Έχει βρεθεί ευνοϊκή σχέση


11/114


12/114


12 έτος, και µε διάµετρο 4.5-5.5 cm ανα 6µηνο. Αυτό που είναι ξεκάθαρο είναιότι είναι απολύτως ενδεδειγµένος ο προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγ-χος, ιδιαίτερα µε κάποια δοκιµασία φόρτισης, και ανεξαρτήτως καρδιολογι-κών συµπτωµάτων, σε όσους ασθενείς ανακαλύπτεται ασυµπτωµατικό ΑΚΑ.Εφόσον ανακύπτει µυοκαρδιακή ισχαιµία, θα πρέπει να διορθώνεται πρώτη,

και αυτό γιατί οι σοβαρότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές προκύπτουν από τοκαρδιαγγειακό σύστηµα. Η EVAR έχει το πλεονέκτηµα ότι µπορεί να προ-σφερθεί και σε υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ασθενείς, οι οποίοι είναι επίτου παρόντος και η βασική της ένδειξη.

Η παρακολούθηση των αποτελεσµάτων της EVAR µε υπερηχογράφηµα απαι-τεί εµπειρία και για έλεγχο τυχόν ενδοδιαφυγής χρησιµοποιείται η έγχυση µέ-σων αντίθεσης (π.χ. Sonovue κ.λπ).


13/114

13


Αρρυθµιογόνος Μυοκαρδιοπάθειατης ∆εξιάς Κοιλίας µε Συµµετοχή τηςΑριστερής

Σοφία Μ. Αράπη

Επιµελήτρια Α΄Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηµατάς»

Παρουσίαση κλινικού περιστατικού

Ασθενής 54 ετών εισήχθη στην Καρδιολογική Κλινική λόγω εµµένουσας κοι-λιακής ταχυκαρδίας, µε µορφολογία RBBB, αναταχθείσας µε απινίδωση εξαι-τίας αιµοδυναµικής αστάθειας.

Στο ατοµικό αναµνηστικό του αναφέρονταν χρόνια κολπική µαρµαρυγή, υπόφαρµακευτική αγωγή, ενώ το κληρονοµικό ιστορικό ήταν αρνητικό, όσο γνώ-ριζε, για στεφανιαία νόσο και αιφνίδιο θάνατο.

Η αντικειµενική εξέταση, µετά την ανάταξη, δεν ανέδειξε ιδιαίτερα ευρήµατα

ενώ στο ΗΚΓ επιφανείας διαπιστώθηκε η γνωστή χρόνια κολπική µαρµαρυγήκαι αριστερός άξονας, χωρίς άλλα παθολογικά ευρήµατα. Στον αρχικό εργα-στηριακό έλεγχο, επίσης, δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήµατα (πιο συγκεκρι-µένα, δε διαπιστώθηκαν ενζυµική κίνηση συµβατή µε µυοκαρδιακή νέκρωσηή ηλεκτρολυτικές διαταραχές).

Κατά τη διερεύνηση που ακολούθησε, πραγµατοποιήθηκε ηχοκαρδιογραφι-κός έλεγχος, µε τα ακόλουθα ευρήµατα:∆εξιά κοιλία (∆Κ) µε αυξηµένη διάµετρο RVD1 (43,8mm) και επηρεασµένουςδείκτες λειτουργικότητας (TAPSE 1,55cm, S-TDI 8,3cm/s).


14/114


14 Το ελεύθερο τοίχωµα της δεξιάς κοιλίας εµφανίζονταν υποκινητικό, ενώ απότροποποιηµένη κορυφαία τοµή 4 κοιλοτήτων, δίνονταν η εντύπωση δυσκινη-σίας προς το κορυφαίο τµήµα του. ∆εν απεικονίσθηκαν ανευρύσµατα.Επιπλέον, υπήρχε αυξηµένη δοκίδωση δεξιάς κοιλίας, µε αυξηµένη ηχογέ-νεια της ρυθµιστικής δεσµίδας (moderatorband).

Οι διάµετροι του εγγύς χώρου εξόδου, κατά το βραχύ και επιµήκη άξονα, εµ-φανίζονταν αυξηµένες (πληρούσαν τα µείζονα κριτήρια για αρρυθµιογόνο µυ-οκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC), κατ’ απόλυτη τιµή, ενώ διορθωµέ-νες προς το BSA του ασθενούς µετέπιπταν σε ελάσσονα):Εγγύς χώρος εξόδου ∆Κ κατά το βραχύ άξονα αριστερά παραστερνικά -PSAXRVOT: 19mm/m2 (38,7mm) (µείζον κριτήριο ≥21mm/m² και ≥36mm,αντίστοιχα).Εγγύς χώρος εξόδου ∆Κ κατά τον επιµήκη άξονα αριστερά παραστερνικά -PLAXRVOT: 17,7mm/m2 (36,2mm) (µείζον κριτήριο ≥19mm/m² και ≥32mm,

αντίστοιχα).Επιπλέον, υπήρχε διάταση του δεξιού κόλπου και µικρή ανεπάρκεια τριγλώ-χινας βαλβίδας, χωρίς αύξηση της εκτιµώµενης συστολικής πίεσης της δεξι-άς κοιλίας.Η αριστερή κοιλία είχε φυσιολογικές εσωτερικές διαµέτρους και γεωµετρία,φυσιολογικό δείκτη µάζας και συστολική απόδοση, χωρίς τµηµατικές διατα-ραχές της τοιχωµατικής πάχυνσης-κινητικότητας.Ο αριστερός κόλπος ήταν σοβαρά διατεταµένος.Τα ανωτέρω ηχοκαρδιογραφικά ευρήµατα ήταν συµβατά µε πιθανή αρρυθµι-

ογόνο µυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας.Ο ασθενής υποβλήθηκε σε Μαγνητική τοµογραφία καρδιάς, µε την οποίαεπιβεβαιώθηκε η παραπάνω διάγνωση (MRI καρδιάς: αυξηµένες διαστάσεις∆Κ, µε δείκτη τελοδιαστολικού όγκου 136ml/m2. «Επηρεασµένη συστολικήαπόδοση ∆Κ [EF 30%], µε περιοχές ακινησίας έως δυσκινησίας των βασικών(υποτριγλωχινικών) της τµηµάτων, τα οποία, επίσης, εµφανίζουν εκτεταµένηίνωση»).Επιπλέον, βρέθηκε περιοχή εστιακής ίνωσης, µη ισχαιµικής αιτιολογίας (υπε-πικαρδιακή στιβάδα), στο βασικό κατώτερο και κατώτερο/πλάγιο τοίχωµα της

αριστερής κοιλίας (ΑΚ), συνηγορητικό εύρηµα προσβολής και της ΑΚ, γεγο-νός που, πιθανώς, εξηγεί την κοιλιακή ταχυκαρδία µε µορφολογία RBBB, µετην οποία αρχικά εµφανίσθηκε ο ασθενής.

Στη διαγνωστική διερεύνηση συµπεριλήφθηκε ηλεκτροφυσιολογική µελέτηκαι στεφανιογραφικός έλεγχος, από τον οποίο δεν προέκυψαν αγγειογραφικάσηµαντικές στενώσεις.

Με βάση τα ανωτέρω, στον ασθενή προτάθηκε η εµφύτευση µονοεστιακούβηµατοδότη-απινιδωτή.


15/114

15


Αρρυθµιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια/∆υσπλασία ∆εξιάς Κοιλίας(ARVC/D) – Εισαγωγικά στοιχεία

Η Αρρυθµιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια/∆υσπλασία της ∆εξιάς κοιλίας (ARVC/D)είναι µια σπάνια κληρονοµική νόσος του καρδιακού µυός, η οποία αποτελεί

αιτία αιφνιδίου θανάτου σε νεαρά άτοµα και αθλητές.Χαρακτηρίζεται από ινολιπώδη αντικατάσταση του µυοκαρδίουκαι κοιλιακέςαρρυθµίες.Η νόσος µπορεί να εµφανισθεί µε προσβολή του µυοκαρδίου της δεξιάς κοιλί-ας, αµφικοιλιακή προσβολή ή µε επικρατούσα προσβολή της αριστερής κοιλίας.

Προκειται για οικογενή νόσο, τουλάχιστον στο 50% των περιπτώσεων.Τυπικά µεταβιβάζεται µε τον επικρατούντα αυτοσωµατικό τύπο, µε ποικίλου-σα διεισδυτικότητα και έκφραση. Ωστόσο, µε τον αυτοσωµατικό υπολειπόµε-νο τύπο µεταβιβάζονται δύο παραλλαγές της νόσου, η Νόσος Νάξου και το

σύνδροµο Carvahal1.

Η επίπτωση στο γενικό πληθυσµό κυµαίνεται από 1:1000 έως 1:5000.

Παθογενετικός µηχανισµός– Γενετικό υπόστρωµα

Η νόσος αρχικά θεωρήθηκε ότι αφορά διαταραχή της ανάπτυξης του µυοκαρ-δίου της δεξιάς κοιλίας, οπότε πήρε τον όρο δυσπλασία.Η αντικατάσταση του µυοκαρδίου από ινολιπώδη ιστό είναι προοδευτική

και εξελισσόµενη: αρχίζει από το υπεπικάρδιο ή τις µέσες µυοκαρδιακέςστοιβάδες και εκτείνεται µέχρι να γίνει διατοιχωµατική.

Προκαλεί λέπτυνση του τοιχώµατος και ανευρύσµατα, που τυπικά εντοπίζο-νται στο λεγόµενο «τρίγωνο της δυσπλασίας»:

› στο κατώτερο τοίχωµα (χώρο εισόδου της δεξιάς κοιλίας (∆Κ))(subtricuspidinfero-basalaspectofRV)

› στην κορυφή

› στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (anteriorinfundibulum)

Mε την πρόοδο της νόσου µπορεί να προσβληθεί και το ελεύθερο τοίχωµατης ∆Κ ή/και η αριστερή κοιλία (ΑΚ)2.

Όσον αφορά στο γενετικό υπόστρωµα, φαίνεται ότι µεταλλάξεις γονιδίωνπου κωδικοποιούν πρωτεϊνες των εµβόλιµων δίσκων (δεσµοσώµατα,adherensjunctions ή gapjunctions) οδηγούν όχι µόνο σε «µηχανική» αλ-λά και σε ηλεκτρική’ αποσύζευξη των µυοκαρδιακών κυττάρων, δηµι-ουργώντας υπόστρωµα για αρρυθµίες. Σηµαντικό είναι ότι αυτή η αποσύζευξηλαµβάνει χώρα ακόµη και πριν την ινολιπώδη αντικατάσταση των κυττάρων.


16/114


16 Οι κυριότερες µεταλλάξεις αφορούν 5 γονίδα πρωτεϊνών δεσµοσωµάτων:

α) Πλακοφιλλίνης (plakophillin-2 (PKP2),

β) ∆εσµοπλακίνης (desmoplakin-(DSP2, LDAC),

γ) ∆εσµογλείνης (desmoglein-2 (DSG2),

δ) ∆εσµοχολίνης (desmocollin-2 (DSC2) και

ε) Πλακοσφαιρίνης (plakoglobin(JUP, Nόσος Νάξου)

Ωστόσο, έχουν περιγραφεί µεταλλάξεις και σε µη-δεσµοσωµιακά γονίδια(non-desmosomalgenes), όπως αυτά που κωδικοποιούν τα ακόλουθα:

– ∆ιαµεµβρανική πρωτείνη 43 (transmembraneprotein 43 - TMEM43(ARVC5 - κακοήθης µορφή της νόσου µε πλήρη διεισδυτικότητα, υψη-λό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου και καρδιακής ανεπάρκειας. Στη µορ-

φή αυτή απουσιάζουν τα ανεστραµένα κύµατα Τ στις δεξιές προκάρδι-ες απαγωγές και το κύµα Ε),

– Υποδοχέας της ρυανοδίνης-2 (RyR2)(ARVC2 –πιθανώς, φαινότυπος κα-τεχολαµινεργικής πολύµορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (CPVT) και όχιαληθής ARVC; αιφνίδιος θάνατος ασενέους, effort-induced CPVT1),

και άλλα (TGFβ-3, tumorproteinp63, δεσµίνη (desmin), λαµίνη (laminA/C),alphaT-catenin, φωσφολαµβάνη (phospholamban)1,3.

Η µετάλλαξη του γονιδίου της φωσφολαµβάνης, µάλιστα, βρέθηκε σε πο-

σοστό 32% ασθενών µε γενετικά «ανεξήγητη», αποδεδειγµένη ARVD/C.Οι, δε, φορείς της µετάλλαξης είχαν φαινοτυπικά χαρακτηριστικά ARVD/C,συµπεριληφθείσας της σηµαντικής προσβολής της δεξιάς κοιλίας, και, επι-πλέον, εµφάνιζαν συχνότερα προσβολή και της αριστερής κοιλίας, ανε-στραµένα Τ στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές και χαµηλά δυναµικά στοΗΚΓ επιφανείας3.

Εµφάνιση νόσου – δηµογραφικά στοιχεία

Η ARVC εµφανίζεται, σε ποσοστό 80%, σε ηλικία µικρότερη των 40 ετών(σπάνια 60 ετών – µε µέση ηλικία εµφάνισης τα 29 έτη).

Υποψία για τη νόσο θα πρέπει να τίθεται σε

• εφήβους ή νέους µε αίσθηµα παλµών, συγκοπή ή αιφνίδιο θάνατο,

• κοιλιακή ταχυκαρδία µε µορφολογία LBBB

• αναστροφή Τ στις V1-V3 και κοιλικές εκτακτοσυστολές µε µορφολογίαLBBB, ακόµα και αν είναι απολύτως ασυµπτωµατικοί.


17/114

17


Η ARVCείναι υπεύθυνη για 10% των περιπτώσεων αιφνιδίου θανάτουαπό µηδιαγνωσµένη καρδιακή νόσο, σε ασθενείς


18/114


18 Φυσική Ιστορία ARVC/D (κλασική µορφή µε επικράτηση τηςδεξιάς κοιλίας – «right dominant form»)

Η φυσική ιστορία της νόσου χαρακτηρίζεται, τυπικά, από 4 φάσεις:

1η φάση: συγκεκαλυµµένη, οι ασθενείς είναι ασυµπτωµατικοί αλλάέχουν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης αιφνιδίου θανάτου, ιδιαίτερα κατάτην άσκηση. Οι δοµικές αλλοιώσεις, όταν υπάρχουν, είναι µικρής έκτα-σηςκαι περιορίζονται στο τρίγωνο της δυσπλασίας.

2η φάση: εµφανής, µε συµπτωµατικές κοιλιακές αρρυθµίες, εµφανέ-στερες µορφολογικές αλλοιώσεις και λειτουργικές διαταραχές της δεξι-άς κοιλίας.

3η φάση: διάχυτη προσβολή της δεξιάς κοιλίας (µε µείωση της από-δοσής της), ενώ η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας συγκριτικά δι-

ατηρείται.

4η φάση: σοβαρή διάχυτη αµφικοιλιακή προσβολή, η οποίαµοιάζειµε διατατική µυοκαρδιοπάθεια

Η νόσος εξελίσσεται, κάτα κύριο λόγο, µε περιόδους έξαρσης, παρά σαν µιασυνεχής διαδικασία. Οι εξάρσεις µπορεί, τις περισσότερες φορές, να είναι κλι-νικά σιωπηλές ή να συνδυάζονται µε επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθµίες, θωρα-κικό άλγος ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Άσκηση ή φλεγµονή µπορεί να διευκολύνουν την εξέλιξη της νόσου.

Νόσος Νάξου

Η Νόσος Νάξου αποτελεί µορφή αρρυθµιογόνου µυοκαρδιοπάθειας της δε-ξιάς κοιλίας, η οποία ενδηµεί στην περιοχή της Μεσογείου (κυρίως Nησιά Αι-γαίου, Τουρκία, Ισραήλ, Σ. Αραβία).

Τη νόσο εντόπισε και περιέγραψε πρώτη φορά στη διεθνή ιατρική κοινότητα,

τη δεκαετία του ΄80, ο αείµνηστος Νικόλαος Πρωτονοτάριος µε τη σύζυγό τουΑνταλένα Τσατσοπούλου10.

Η Νόσος Νάξου διακρίνεται από αυτοσωµατική υπολειπόµενη κληρονοµικό-τητα και οφείλεται σε µετάλλαξη του γονιδίου της πλακοσφαιρίνης, το οποίοεντοπίζεται στο χρωµόσωµα 17 (Χρ 17q21). Εµφανίζει 100% διεισδυτικότη-τα (έως την εφηβεία), µε το 1/3 των ασθενών να γίνονται συµπτωµατικοί προτης 3ης δεκαετίας της ζωής.

Χαρ/κός είναι ο φαινότυπος µε σγουρά µαλλιά (από τη γένηση) και υπερκερά-


19/114

19


τωση παλαµών και πελµάτων (εµφανή ήδη από τον πρώτο χρόνο ζωής, λό-γω της άσκησης µηχανικής πίεσης στα άκρα).

Υπολογίζεται ότι 5% του πληθυσµού της Νάξου είναι ετεροζυγώτες.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις της νόσου µπορεί να είναι αίσθηµα παλµών, συ-

γκοπή, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ακόµη και ως πρώτη εκδήλωση), κοιλι-ακή ταχυκαρδία. Σε προχωρηµένα στάδια µπορεί να οδηγήσει σε δεξιά καρ-διακή ανεπάρκεια, ενώ όσο προχωρά τη νόσηµα, οι ίδιες ανωµαλίες που πα-ρατηρούνται αρχικά στη δεξιά κοιλία, εµφανίζονται και στην αριστερή.

Η πρόγνωση είναι δυσµενής, µε ετήσια θνητότητα σχετιζόµενη µε τη νόσο3%, (οφειλόµενη µόνο σε αιφνίδιο θάνατο 2,3%).

Προγνωστικοί δείκτες υψηλού κινδύνου αποτελούν η συγκοπή, η πρώτη εµ-φάνιση συµπτωµάτων και δοµικών αλλοιώσεων σε ηλικία µικρότερη των 35ετών και η προσβολή της ΑΚ11.

Σύνδροµο Carvajal

Θεωρείται παραλλαγή της Νόσου της Νάξου («avariant of Naxos Disease»).Μεταδίδεται µε αυτοσωµατική υπολειπόµενη κληρονοµικότητα και οφείλεταισε µετάλλαξη του γονιδίου της δεσµοπλακίνης (Χρ 6p24).

Ο δερµατικός φαινότυπος προσοµοιάζει µε αυτόν της νόσου της Νάξου (σγου-ρά µαλλιά και υπερκεράτωση παλαµών-πελµάτων).

Εµφανίζεται νωρίτερα, στην παιδική ηλικία, µε καθ’ υπεροχήν προσβολή τηςΑΚ και εικόνα διατατικής µυοκαρδιοπάθειας.

Στο σύνδροµο Carvajal απουσιάζει η λιπώδης διήθηση (ανιχνεύεται µόνο ίνω-ση σε ιστολογικά παρασκευάσµατα).

Το σύνδροµο συναντάται σε οικογένειες από το Ecuador και την Ινδία (casereport: Τουρκία) και χαρακτηρίζεται, επίσης, από δυσµενή πρόγνωση12,16.

Βασικά διαγνωστικά κριτήρια αρρυθµιογόνουµυοκαρδιοπάθειας

Τα διαγνωστικά κριτήρια της αρρυθµιογόνου µυοκαρδιοπάθειας αναθεωρή-θηκαν και τροποποιήθηκαν το 2010 από το σχετικό Task Force της Ευρωπαϊ-κής Καρδιολογικής Εταιρείας17 (Πίνακας 1).


20/114


20 ΠΙΝΑΚΑΣ 1.Σύγκριση αρχικών µετροποποιηµένα διαγνωστικά κριτήρια ARVC - δοµικές και λειτουρ-γικές διαταραχές της ∆Κ (από Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia. Proposed modification of the Task Force criteria. Eur Heart J 2010)

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. (συνέχεια - ιστολογικά χαρακτηριστικά)

Table I

Comparison of original and revised force criteria


21/114

21


ΠΙΝΑΚΑΣ 1. (συνέχεια - ιστολογικά χαρακτηριστικά)

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. (συνέχεια- διαταραχές εκπόλωσης, αναπόλωσης, αρρυθµίες)


22/114


22

∆ιακρίνονται σε µείζονα και ελάσσονα και αφορούν 5 κατηγορίες:

α) ∆οµικά/λειτουργικά χαρακτηριστικά (εκτιµώµενα µε απεικονιστικές µε-θόδους – ηχοκαρδιογράφηµα, µαγνητική τοµογραφία και δεξιά κοιλι-ογραφία)

β) Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήµατα (διαταραχές εκπόλωσης/επαναπό-λωσης)

γ) Αρρυθµίες

δ) Ιστολογικά χαρακτηριστικά

ε) Οικογενειακό αναµνηστικό

Ως µείζον ηχοκαρδιογραφικό κριτήριο θεωρείται η παρουσία τµηµατικής ακι-νησίας, δυσκινησίας ή ανευρύσµατος της ∆Κ σε συνδυασµό είτε µε διάτα-ση του χώρου εξόδου της (>32mmκατά την εκτίµηση στον επιµήκη άξονα

αριστερά παραστερνικά, >36mm στο βραχύ άξονα – διορθωµένες τιµές µεβάση την επιφάνεια σώµατος: >19mm/m² και >21mm/m², αντίστοιχα), είτεµε επηρεασµένη λειτουργικότητα αυτής µε κλασµατική βράχυνση επιφανείας(fractionalareachange) ≤33%.

O συνδυασµός ακινησίας ή δυσκινησίας µε µικρότερη διάταση ή ηπιότεραεπηρεασµένη απόδοση ∆Κ, αποτελεί έλασσον κριτήριο (Πινακας 1).

Η Βρετανική Εταιρεία Ηχοκαρδιογραφίας ανακοίνωσε το Μάιο του 2013ηχοκαρδιογραφικό πρωτόκολο εκτίµησης της ARVC. Το πρωτόκολο περι-

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. (συνέχεια - οικογενειακό ιστορικό)


23/114

23


λαµβάνει, πέρα από την αναλυτική εκτίµηση των διαστάσεων, της λειτουρ-γικότητας και των τµηµατικών διαταραχών κινητικότητας της ∆Κ, «χρήσιµεςπρόσθετες παραµέτρους», όπως η εµφανής, υπερτροφική moderatorband,ο αυξηµένος λόγος βασικής διαµέτρου ∆Κ/ΑΚ και η διάταση του δεξιούκόλπου.

Ως µείζον ΗΚΓικό κριτήριο διαταραχής επαναπόλωσης θεωρείται η παρου-σία ανεστραµένων κυµάτων Τ στις απαγωγές V1 έως και V3 τουλάχιστον, σεασθενείς ηλικίας άνω των 14 ετών, απουσία πλήρους µπλοκ του δεξιού σκέ-λους.

Σε µελέτη 229 ασθενών που είχαν εµφανίσει κοιλιακή ταχυκαρδία από τη δε-ξιά κοιλία, διαπιστώθηκε ότι υπήρχαν ανεστραµένα Τ στις δεξιές προκάρδιεςαπαγωγές στο ΗΚΓ ηρεµίας σε ποσοστό 47% των ασθενών µε ARVCκαι µό-νο στο 4% των ασθενών µε ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξό-

δου της ∆Κ.Το συγκεκριµένο ΗΚΓικό εύρηµα είχε ευαισθησία 47% και ειδικότητα 96%για τη διάγνωση της αρρυθµιογόνου δυσπλασίας18.

Μείζον ΗΚΓικό κριτήριο διαταραχής εκπόλωσης αποτελεί το γνωστό κύµα Εστις απαγωγές V1-V3, ενώ η παρουσία όψιµων δυναµικών στο ΗΚΓ συµψηφι-σµού και διάρκεια του τελικού τµήµατος του QRSπου υπερβαίνει τα 55msα-ποτελούν ελάσσονα κριτήρια.

Επίσης, µείζον αρρυθµιολογικό κριτήριο αποτελεί η κοιλιακή ταχυκαρδία µε

µορφολογία LBBB και ανώτερο άξονα, εµµένουσα ή µη. Αντίστοιχα, έλασ-σον κριτήριο θεωρείται η κοιλιακή ταχυκαρδία µε µορφολογία προέλευσηςαπό το χώρο εξόδου της ∆Κ, µε µορφολογία LBBB και κατώτερο άξονα ή µεαπροσδιόριστο άξονα, καθώς και παρουσία >500 κοιλιακών εκτακτοσυστο-λών σε 24ωρη καταγραφή (Holter).

Σε περίπτωση αποδεδειγµένης ARVC σε συγγενή πρώτου βαθµού, η διάγνω-ση σε µέλος της οικογένειας µπορεί να βασισθεί στην παρουσία ακόµη καιενός µόνο από τα ακόλουθα ευρήµατα:

α) κοιλιακή ταχυκαρδία µε µορφολογία LBBBσε ΗΚΓ, Holter ρυθµού

24ώρου ή κατά τη διάρκεια δοκιµασίας κοπώσεως, ή παρουσία >200κοιλιακών εκτακτοσυστολών το 24ωρο.

β) ανεστραµµένα κύµατα Τ στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, σε άτοµαηλικίας >14 ετών.

γ) παρουσία όψιµων δυναµικών στο ΗΚΓ συµψηφισµού

δ) ήπια διάχυτη διάταση της ∆Κ ή ήπια επηρεασµένη απόδοση αυτής, µεφυσιολογική ΑΚ, ή ήπια τµηµατική διάταση ή εστιακή διαταραχή κινη-τικότητας της ∆Κ.


24/114


24 Τεκµηριωµένη διάγνωση ARVCσε συγγενή πρώτου βαθµού ή παρουσία γνω-στής µετάλλαξης, σχετιζόµενης µε τη νόσο, στον υπό εκτίµηση ασθενή, απο-τελούν µείζονα διαγνωστικά κριτήρια.

Η βιοψία µυοκαρδίου πραγµατοποιείται σε επιλεγµένες περιπτώσεις µε αµ-φίβολη διάγνωση παρά τον εξονυχιστικό διαγνωστικό έλεγχο, ή κατά την το-ποθέτηση εµφυτεύσιµου απινιδωτή (ICD). Η ευαισθησία της εξέτασης δεν εί-ναι άριστη εξαιτίας της κατά τόπους προσβολής του µυοκαρδίου, ενώ είναιυπαρκτός ο κίνδυνος διάτρησης του πιθανώς λεπτυσµένου, πάσχοντος τοι-χώµατος της ∆Κ. Ως εκ τούτου, καλό είναι να πραγµατοποιείται υπό καθο-δήγηση π.χ. µε ηλεκτροανατοµική χαρτογράφηση, µαγνητική τοµογραφία ήηχοκαρδιογράφηµα, και να λαµβάνονται όσο το δυνατόν περισσοτερες πλη-ροφορίες από το δείγµα (ποσοτική µορφοµετρική ανάλυση, ανοσοϊστοχη-µική ανάλυση του σήµατος πλακοσφαιρίνης στους εµβόλιµους δίσκους, τοοποίο βρισκεται διάχυτα µειωµένο στο µυοκαρδιακό ιστό στην ARVC). Η

ανεύρευση µυοκαρδιακών κυττάρων


25/114

25


Αρρυθµιογόνος µυοκαρδιοπάθεια µε καθ’υπεροχήνπροσβολή της αριστερής κοιλίας

Στην περίπτωση της αρρυθµιογόνου µυοκαρδιοπάθειας µε καθ’υπεροχήνπροσβολή της αριστερής κοιλίας, έχει προταθεί η διάγνωση να βασίζεται στα

ακόλουθα ευρήµατα:α) ανεξήγητα ανεστραµµένα Τ στις απαγωγές V5, V6 ± V4, IκαιaVL.

β) κοιλιακή ταχυκαρδία, εµµένουσα ή µη, µε µορφολογία RBBBή παρου-σία συχνών κοιλιακών εκτακτοστολών µε µορφολογία RBBB.

γ) ανευρύσµατα της αριστερής κοιλίας, ήπια διάταση ή επηρεασµένηαπόδοση αυτής, µε αρρυθµιολογικές εκδηλώσεις

δ) απώλεια µυοκαρδιακών κυττάρων µε ινολιπώδη αντικατάστασή τους.Εκτεταµένη όψιµη ενίσχυση γαδολινείου στο µυοκάρδιο της ΑΚ σε µα-γνητική τοµογραφία καρδιάς (υπεπικαρδιακά ή στη µέση στοιβάδα τουµυοκαρδίου – συνήθως στο κατώτερο/κατωτερο πλάγιο τοίχωµα, 20%περιµετρική. Η έκταση της όψιµης ενίσχυσης σχετίζεται µε τις αρρυθµι-ολογικές εκδηλώσεις)20.

Η αρρυθµιογόνος µυοκαρδιοπάθεια της ΑΚ συχνά συγχέεται µε µυοκαρδί-τιδα, διατατική µυοκαρδιοπάθεια ή ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία. Η νόσοςεξελίσσεται κατά «ώσεις», στη διάρκεια των οποίων κάποιο άγνωστο ερέ-θισµα ενεργοποιεί την απώλεια µυοκαρδιακών κυττάρων και τη φλεγµονή.Ως εκ τούτου, ένα ποσοστό ασθενών µε θωρακικό άλγος, στεφανιαία αγγείαχωρίς στενώσεις και πιθανολογούµενη µυοκαρδίτιδα µπορεί, τελικά, να πά-σχουν από αρρυθµιογόνο µυοκαρδιοπάθεια20.

Όσον αφορά στη διαφορική διάγνωση από τη διατατική µυοκαρδιοπάθεια, ηαρρυθµιογόνος µυοκαρδιοπάθεια της ΑΚ εµφανίζει προδιάθεση για κοιλιακέςαρρυθµίες δυσανάλογη µε τις µορφολογικές ανωµαλίες και το βαθµό δυσλει-τουργίας της ΑΚ. Επιπλέον, τµηµατικές διαταραχές της ΑΚ µε εµφανή, «πρώι-µη» προσβολή της ∆Κ και υπεπικαρδιακή κατανοµή της όψιµης ενίσχυσης γα-δολινείου στη µαγνητική τοµογραφία είναι υπέρ της διάγνωσης της αρρυθµι-

ογόνου µυοκαρδιοπάθειας.

Γενετικός έλεγχος

Ανεύρεση παθογόνου µετάλλαξης είναι εφικτή περίπου στο 50% των ασθενών.

Πιθανή είναι η ύπαρξη πολλαπλών µεταλλάξεων ή µη-παθογόνου µετάλλα-ξης (που συναντάται και σε υγιή άτοµα).


26/114


26 Ο γενετικός έλεγχος είναι χρήσιµος στις ακόλουθες περιπτώσεις: — Σε ασθενή µε αµφίβολη διάγνωση (η ανάδειξη παθογόνου µετάλλαξης

αποτελεί µείζον διαγνωστικό κριτήριο).

— Έλεγχος σε ασθενή και την οικογένειά του («cascade» analysis), για κα-τάλληλο follow-up και οδηγίες σε όσους είναι φορείς του γονιδίου

Η παρακολούθηση των ασθενών συστήνεται κάθε 1–2 έτη, και θα πρέπει ναπεριλαµβάνει ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφηµα, Holter 24ώρου και δοκιµασία κόπω-σης (για ανίχνευση κοιλιακών αρρυθµιών εκλυόµενων στην προσπάθεια) (ησυχνότητα του follow-up ρυθµίζεται και µε βάση την ηλικία του ασθενούς, τασυµπτώµατα και τη βαρύτητα της νόσου)27.

Η παρακολούθηση και επανεκτίµηση των φορέων θα πρέπει να πραγµατο-ποιείται τουλάχιστον ανά 2–3 έτη, ξεκινώντας από την ηλικία των 10–12 ετών.Η συχνότητα της επανεκτίµησης καθορίζεται µε βάση την ηλικία, το οικογε-

νειακό ιστορικό, το επίπεδο σωµατικής δραστηριότητας και τα ευρήµατα κά-θε ελέγχου21-22-27.

∆ιαφορική ∆ιάγνωση Αρρυθµιογόνου Μυοκαρδιοπάθειας

Η αρρυθµιογόνος µυοκαρδιοπάθεια θα πρέπει να λαµβάνεται υπ’όψιν κατά τη δι-αφορική διάγνωση σε κάθε ασθενή χωρίς γνωστή καρδιακή νόσο, ο οποίος εµ-

φανίζεται µε συγκοπή, συχνές κοιλιακές εκτακτοσυστολές ή κοιλιακή ταχυκαρδία.Τα κύρια νοσήµατα από τα οποία θα πρέπει να γίνει η διαφορική διάγνωσηείναι τα ακόλουθα:

• Iδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της ∆Κ: Καλοή-θης, χωρίς δοµική νόσο, όχι οικογενής, απουσία παθολογικών ευρη-µάτων στο ΗΚΓ επιφανείας και συµψηφισµού. Υπερ της ARVC, η µεγα-λύτερη διάρκεια του QRS, η παρουσία κόµβωσης (notching) στο ανιόνσκέλος του S, ζώνη µετάβασης στη V5 ή µετά, πρωιµότερη έναρξη τουQRSστη V1.

• Σύνδροµο Brugada: χαρακτηριστικό ΗΚΓικό πάτερν, χωρίς δοµικέςανωµαλίες.

• ∆ιατατική Μυοκαρδιοπάθεια:δυσχερής η διάκριση από προχωρηµένηαµφικοιλιακή ARVC ή από αρρυθµιογόνο µυοκαρδιοπάθεια της ΑΚ.

• Μυοκαρδίτιδα: µπορεί να µιµηθεί ARVC, ιδίως όταν προσβάλεται και η ∆Κ.50% των ασθενών µε διάγνωση «ARVC» πληρούσαν τα κριτήρια Dallas γιαενεργό µυοκαρδίτιδα, σε µελέτη των Pieronietal. JACC 200923.


27/114

27


• Σαρκοείδωση: χαρακτηρίζεται από κατά τόπους κοκκιωµατώδη διήθη-σητου µυοκαρδίου, απουσία λιπώδους διήθησης, συνύπαρξη εξω-καρδιακώνεστιών, λεµφαδενοπάθεια µεσοθωρακίου, υψηλού βαθ-µού κολποκοιλιακό αποκλεισµό, ουλή ΜΚ∆ στην απεικόνιση καιcorpulmonaleσε σοβαρή πνευµονική σαρκοείδωση.

• Άλλα νοσήµατα, όπως στεφανιαία νόσος, πνευµονική υπέρταση, υπερ-φόρτιση όγκου ∆Κ (σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας, µεσο-κολπική επικοινωνία, ανώµαλη εκβολή πνευµονικών φλεβών), ανω-µαλία του Uhl, διορθωµένη τετραλογία Fallot1,19,23,24.

Πρόγνωση ARVC

Kαρδιακή ανακοπή µπορεί να συµβεί οποτεδήποτε στην πορεία της νόσου.

Η επίπτωση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ενήλικες µε ARVC κυµαίνε-ται ετησίως από 0,1% έως 3% και µπορεί να είναι υψηλότερη σε νέους, στουςοποίους µπορεί να αποτελεί την 1η εκδήλωση της νόσου.

Σηµαντικό είναι το γεγονός ότι η άθληση πενταπλασιάζει τον κίνδυνου αιφνι-δίου θανάτου, καθώς η υπερφόρτιση όγκου και η διάταση της δεξιάς κοιλίαςστην προσπάθεια, όπως επίσης η διέγερση του συµπαθητικού νευρικού συ-στήµατος, πυροδοτούν επικίνδυνες αρρυθµίες.

Επιπλέον, το υπέρµετρο µηχανικό stress στην ανταγωνιστική αθλητική δρα-στηριότητα µπορεί να επιδεινώσει την υποκείµενη µυοκαρδιακή βλάβηκαι ναεπιταχύνει την εξέλιξη της νόσου.

Θεραπευτική αντιµετώπιση ARVC

Απαιτείται αποφυγή ανταγωνιστικής άθλησης και έντονης σωµατικής δραστη-

ριότητας, καθώς αυτή συµβάλει σε δυσµενέστερη & ταχύτερη εξέλιξη της νό-σου και αύξηση του αρρυθµιολογικού κινδύνου ακόµη και σε ασυµπτωµατι-κούς φορείς27.

Σύµφωνα µε τις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες της Αµερικανικής και της Ευ-ρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ACC/AHA/ESC 2006 guide lines), συστή-νεται τοποθέτηση ICD για πρόληψη αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς µε κοιλια-κή µαρµαρυγή ή αποδεδειγµένη εµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, υπό βέλτι-στη φαρµακευτική αγωγή και µε προσδόκιµο επιβίωσης άνω του έτους – κα-τηγορία ένδειξης Ι / επίπεδο απόδειξης Β26.


28/114


28 Ένδειξη ΙΙa / επίπεδο απόδειξης C, έχουν ασθενείς µε εκτεταµένη νόσο, συ-µπεριλαµβανοµένων εκείνων που εµφανίζουν προσβολή της αριστερής κοιλί-ας, και ασθενείς µε έναν ή περισσότερους συγγενείς µε νόσο και αιφνίδιο θά-νατο ή συγκοπή (όταν η κοιλιακή ταχυκαρδία ή µαρµαρυγή δεν µπορούν νααποκλεισθούν ως αίτια της συγκοπής).

Σε µελέτη των Corrado και συν., η σχετιζόµενη µε την εµφύτευση ICD µείωσητης θνητότητας, στους 48 µήνες, εκτιµήθηκε στο 23%32.

Με βάση το πρόσφατο task for ceconsensus statement για την ARVC/D, του2015, εµφύτευση ICD έχει ένδειξη κατηγορίας Ι για ασθενείς «υψηλού κινδύ-νου» (ιστορικό καρδιακής ανακοπής, λόγω κοιλιακής µαρµαρυγής ή εµµέ-νουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Οι ασθενείς αυτοί έχουν εκτιµώµενο κίνδυ-νο απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθµιών 10%/έτος). Επίσης, ένδει-ξη κατηγορίας Ι έχουν ασθενείς µε σοβαρή δυσλειτουργία ∆Κ (RVfractiona

area change≤

17% ήRVEF≤

35%) ή δυσλειτουργία ΑΚ (LVEF≤

35%), ακόµηκαι απουσία κοιλιακών αρρυθµιών. Ασθενείς σε «ενδιάµεσο κίνδυνο» γιααρρυθµίες (1 - 10%, ετησίως), οι οποίοι εµφανίζουν τουλάχιστον ένα µείζοναπαράγοντα κινδύνου (συγκοπή, µη-εµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT),ή µέτρια επηρεασµένη απόδοση, είτε της δεξιάς (RVfractional area change24-17% RVEF 40-36%), είτε της αριστερής κοιλίας (LVEF 45-36%), έχουν έν-δειξη κατηγορίας ΙΙaγια εµφύτευση ICD)27.

Αντιαρρυθµική αγωγή χορηγείται σε ασθενείς µε ICD και συχνές εκφορτίσεις(classI), ή για βελτίωση των συµπτωµάτων σε ασθενείς µε συχνές κοιλιακές εκτα-

κτοσυστολές ή/και µη-εµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (class IIa)27

. Η αντιαρ-ρυθµική αγωγή έχει δοκιµαστεί σε περιπτώσεις καλά ανεκτών - µη απειλητικώνγια τη ζωή αρρυθµιών. Στο North American ARVC Registry, το οποίοσυµπε-ριέλαβε 95 ασθενείς µε ICD (mean follow-up: 480±389 ηµέρες), οι β-αναστο-λείς και η σοταλόλη δεν πρόσφεραν προστασία. Αντιθέτως, η αµιοδαρόνη απο-δείχθηκε πιο αποτελεσµατική για την πρόληψη κοιλιακών αρρυθµιών25.

Σύµφωνα, ωστόσο, µε το task force consensus statement για την ARVC/D, οιβ-αναστολείς συστήνεται να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς µε ARVD/C,ανεξαρτήτως των αρρυθµιολογικών εκδηλώσεων (classIIa)27.

Η κατάλυση (ablation) µπορεί να εφαρµοσθεί, ως πρόσθετο µέτρο, σε ασθε-νείς µε ακατάπαυστη κοιλιακή ταχυκαρδία ή συχνές εφορτίσεις ICD, παρά τηµέγιστη φαρµακευτική αγωγή, συµπεριληφθείσας της αµιοδαρόνης (κατηγο-ρία ένδειξης Ι)27. Η µέθοδος έχει αρχική επιτυχία 60–90%, λόγω όµως τηςεξελικτικής φύσης της νόσου, αναφέρεται υποτροπή στην 3ετία έως και 90%.

Για την αντιµετώπιση επίµονων αρρυθµιών, έχει, επιπλέον, δοκιµασθεί χει-ρουργική επέµβαση µε ολική αποµόνωση του ελευθέρου τοιχώµατος της δε-ξιάς κοιλίας26,30.


29/114

29


Η µεταµόσχευση καρδιάς απευθύνεται σε ασθενείς µη τελικού σταδίου ΚΑ,αµφικοιλιακή προσβολή και σε επιλεγµένες περιπτώσεις µε επίµονες, ανθεκτι-κές στη θεραπεία, κοιλιακές αρρυθµίες27,31.

Πέρα από τις αρρυθµίες, οι ασθενείς µε αρρυθµιογόνο µυοκαρδιοπάθειαβρίσκονται, επιπλέον, σε κίνδυνο για θροµβοεµβολικά επεισόδια και γι’αυ-τό απαιτείται screening και αποτελεσµατική αντιπηκτική αγωγή. Σε σχετι-κή µελέτη, ανιχνεύθηκε θρόµβος σε ποσοστό 4.1%των ασθενών µε ARVC,συνήθως στην κορυφή της ∆Κ. Το γυναικείο φύλο και η δυσλειτουργία τηςαριστερής κοιλίας σχετίζονταν ανεξάρτητα µε αυξηµένο κίνδυνο θρόµβω-σης. Σε ποσοστό 89,6% των περιπτώσεων, το µέσο CHA

2DS

2-VAScScore

ήταν 0 ή 1 (0 σε 57%, 1 σε 32,6%), ενώ µόνο το ¼ των ασθενών µε θρόµ-βο είχαν κολπική µαρµαρυγή34. Σε άλλη µελέτη, ο επιπολασµός των θροµ-βοεµβολικών επεισοδίων, σε follow-up άνω των 8 ετών, εκτιµήθηκε 4%35.

ICD σε ARVC – Πιθανά προβλήµατα

• ∆υσχερής εύρεση θέσης µε καλή αίσθηση33.

• Προοδευτική υποαίσθηση (το καλώδιο πακτώνεται µέσα σε συνδετικόιστό)

• Μετά εκφορτίσεις µπορεί να καταστραφεί το γειτονικό µυοκάρδιο, ναµειωθεί η αίσθηση και επόµενο επεισόδιο να µην αναγνωρισθεί. Μά-λιστα, µετά πολλαπλές εκφορτίσεις, κάποιοι συνιστούν την προληπτι-κή τοποθέτηση πρόσθετου καλωδίου αίσθησης.

• 30% των ασθενών εµφανίζουν συχνές κοιλιακές ταχυκαρδίες και αντί-στοιχες εκφορτίσεις – στις περιπτώσεις αυτές γίνεται προσπάθεια ελέγ-χου µε αντιαρρυθµική αγωγή ή κατάλυση.

Μελλοντικές κατευθύνσεις

∆εδοµένου του υψηλού αρρυθµιολογικού κινδύνου που υφίσταται ακόµη καισε αρχικές φάσεις της αρρυθµιογόνου µυοκαρδιοπάθειας, εξαιτίας της ηλε-κτρικής και µηχανικής αποσύζευξης µυοκαρδιακών κυττάρων που λαµβάνειχώρα πριν τα εµφανή παθολογικά ευρήµατα στον απεικονιστικό έλεγχο, τοενδιαφέρον των ερευνητών στρέφεται στο πώς µπορούµε να επιτύχουµε πρω-ιµότερη και ακριβέστερη διάγνωση της ARVC.


30/114


30 Σε µελέτη του 2012 από τους Teske και συν., σε 14 συγγενείς πρώτου βαθµούασθενών µε ARVC, οι οποίοι ήταν φορείς µετάλλαξης του γονιδίου της πλα-κοφιλίνης-2, η ηχοκαρδιογραφική απεικόνιση παραµόρφωσης, τόσο µε ιστικόDoppler όσο και µε 2Dstrain, ήταν παθολογική σε 71% των ασυµπτωµατικώνφορέων της παθολογικής µετάλλαξης, αλλά σε κανέναν από την οµάδα ελέγ-

χου36. Η προγνωστική αξία της εφαρµογής µελέτης παραµόρφωσης, και πιοσυγκεκριµένα, η δυνατότητα να προβλέψει κακοήθεις κοιλιακές αρρυθµίες, θαπρέπει, βέβαια, να δειχθεί σε µεγαλύτερες µελέτες µε µακροχρόνιο follow-up.

Σε άλλη µελέτη, µε εφαρµογή τρισδιάστατου speckle tracking imaging γιαεκτίµηση της περιοχικής παραµόρφωσης της ∆Κ, διαπιστώθηκε, αφενός, ετε-ρογένεια της παραµόρφωσης (και του χρόνου µέγιστης παραµόρφωσης) µε-ταξύ των διαφόρων τµηµάτων της ∆Κ, αφ’ετέρου, στους ασθενείς µε ΑRVC,η παραµόρφωση κατά τον επιµήκη άξονα και η, εκτιµώµενη µε 3DSTI, areachange ratio- δηλαδή η % µεταβολή της επιφάνειας του ενδοκαρδίου κάθε

τµήµατος (η οποία εµπεριέχει τόσο το long όσο και το circum ferential strain),ήταν µειωµένες τόσο στο χώρο εισόδου όσο και στην κορυφή και το χώροεξόδου. Αντιθέτως, δεν υπήρχε σηµαντική διαφορά µε τους υγιείς όσον αφο-ρά στο περιµετρικό strain. Yπήρχε, βέβαια, κάποιο overlap, ωστόσο οι ερευ-νητές έδειξαν ότι είναι δυνατή η ποσοτικοποίηση των τµηµατικών διαταραχώντης ∆Κ, και µάλιστα τρισδιάστατα - γεγονός που µπορεί να φανεί χρήσιµο στηδιάγνωση παθήσεων όπως η ARVC37.

Όσον αφορά στο θεραπευτικό σκέλος, η ακριβέστερη διαστρωµάτωση κινδύ-νου απαιτεί περισσότερες πληροφορίες για τη φυσική ιστορία της νόσου και

τη µακροχρόνια πρόγνωσή της. Απαραίτητες, για το λόγο αυτό, είναι προοπτι-κές µελέτες, µε µεγάλο αριθµό ασθενών και µακροχρόνιο follow-up, καθώςκαι δεδοµένα από πολυκεντρικές, τυχαιοποιηµένες µελέτες. Η οριστική θερα-πεία της νόσου θα βασισθεί, βέβαια, στην ανακάλυψη των µοριακών µηχανι-σµών που εµπλέκονται στην αιτιολογία και την παθογένεια της νόσου.

Βιβλιογραφία

1. Pinamonti B, Brun Fetal. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: From genetics

to diagnostic and therapeutic challenges.

World J Cardiol. 2014 Dec 26;6(12):1234-44

2. Basso C, Corrado D et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

Lancet 2009; 373: 1289–1300


31/114

31


3. Groeneweg JA, van der Zwaag PA Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomy-

opathy according to revised 2010 task force criteria with inclusion of non-desmosomal

phospholamban mutation carriers.Am J Cardiol. 2013 Oct 15;112(8 ).

4. Kiès P, Bootsma M et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy:

screening, diagnosis, and treatment. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):225-34

5. Dalal D,Nasir K et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experi-

ence. Circulation. 2005 Dec 20;112(25):3823-32.

6. Sen-Chowdhry S, Syrris Pet al. Clinical and genetic characterization of families with ar-

rhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy provides novel insights into pat-

terns of disease expression. Circulation 2007 Apr 3;115(13):1710-20. Epub 2007 Mar 19.

7. Sen-Chowdhry S, Morgan RDet al. Arrhythmogenic cardiomyopathy: etiology, diagnosis,

and treatment.Annu Rev Med. 2010;61:233-5.

8. Corrado D, Basso C et al.Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic

right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 1997 Nov

15;30(6):1512-20

9. Ackerman MJ, Priori SG et al.HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genet-

ic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as

a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm

Association (EHRA). Europace. 2011 Aug;13(8):1077-109

10. Protonotarios N, Tsatsopoulou Aet al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar kera-

tosis. Br Heart J. 1986 Oct;56(4):321-6.

11. Protonotarios N, Tsatsopoulou A.Naxos disease: cardiocutaneous syndrome due to cell ad-

hesion defect. Orphanet J Rare Dis. 2006 Mar 13;1:4

12. Baykan A, Olgar Ş et al. Different clinical presentations of Naxos disease and Carvajal syn-

drome: Case series from a single tertiary center and review of the literature.Anatol J Car-

diol. 2015 May;15(5):404-8.

13. Salam A A, Remadevi KS, et al. Naxos disease and Carvajal variant. Indian Pediatr. 2013 Jun8;50(6):596-8

14. Kaplan SR, Gard JJ, Carvajal-Huerta L et al. Structural and molecular pathology of the

heart in Carvajal syndrome. Cardiovasc Pathol. 2004 Jan-Feb;13(1):26-32.

15. Carvajal-Huerta L. Epidermolytic palmoplantar keratoderma with woolly hair and dilated

cardiomyopathy. J Am Acad Dermatol. 1998 Sep;39(3):418-21.

16. Rao BH, Reddy IS et al. Familial occurrence of a rare combination of dilated cardiomyopathy

with palmoplantar keratoderma and curly hair. Indian Heart J. 1996 Mar-Apr;48(2):161-2.

17. Marcus FI, McKenna WJ et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyo-

pathy/dysplasia. Proposed modification of the Task Force criteria. Eur Heart J. 2010 Apr;

31(7):806-14.18. Morin DP1, Mauer AC et al. Usefulness of precordial T-wave inversion to distinguish ar-

rhythmogenic right ventricular cardiomyopathy from idiopathic ventricular tachycardia

arising from the right ventricular outflow tract. Am J Cardiol. 2010 Jun 15;105(12):1821-4.

19. Hoffmayer KS, Bhave PD et al. An electrocardiographic scoring system for distinguishing right

ventricular outflow tract arrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardi-

omyopathy from idiopathic ventricular tachycardia.Heart Rhythm. 2013 Apr;10(4):477-82.

20. Sen-Chowdhry S et al. Left dominant arrhythmogenic cardiomyopathy: an under-recog-

nized clinical entity. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec16;52(25):2175-87.

21. Marcus FI,Edson S, Towbin JA.Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopa-


32/114


32 thy: a practical guide for physicians. J Am Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1945-8.22. Τichnell C, James CA et al. Cardiology patient page. Patient’s guide to arrhythmogenic right

ventricular dysplasia/cardiomyopathy: past to present. Circulation. 2014 Sep 2;130(10):e89-92

23. Pieroni M, Dello Russo A et al. High prevalence of myocarditis mimicking arrhythmo-

genic right ventricular cardiomyopathy - differential diagnosis by electroanatomic map-

ping-guided endomyocardial biopsy. J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 24;53(8):681-9.

24. Hoffmayer KS, Machado ON, et al. Electrocardiographic comparison of ventricular arrhyth-

mias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and right ventricu-

lar outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011 Aug 16; 58 (8): 831-8

25. Marcus GM, Glidden DVet al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right

ventricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC Registry. J Am Coll

Cardiol. 2009 Aug 11;54(7):609-15.

26. Zipes DP et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricu-

lar arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American Col-

lege of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of

Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines

for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden

Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006 Sep 5;48(5):e247-346.

27. Corrado D, Wichter T et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia:

an international task force consensus statement. European Heart Journal (2015) 36, 3227–3237.

28. Corrado D, Basso C et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adoles-

cents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003 Dec 3;42(11):1959-63.

29. James CA, Bhonsale A et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk

in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mu-

tation carriers. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 1;62(14):1290-7.

30. Saberniak J,Hasselberg NEet al Vigorous physical activity impairs myocardial function in

patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and in mutation positivefamily members. Eur J Heart Fail. 2014 Dec;16(12):1337-44.

31. Tedford RJ, James C et al. Cardiac Transplantation in Arrhythmogenic Right Ventricular

Dysplasia/Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 17;59(3):289-90.

32. Corrado D, Calkins H et al.Prophylactic implantable defibrillator in patients with ar-

rhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and no prior ventricular fibrilla-

tion or sustained ventricular tachycardia. Circulation. 2010 Sep 21;122(12):1144-52.

33. Schinkel AF. Implantable cardioverter defibrillators in arrhythmogenic right ventricular dys-

plasia/cardiomyopathy: patient outcomes, incidence of appropriate and inappropriate in-

terventions, and complications. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Jun;6(3):562-8.

34. Wu L, Yao Y et al Intracardiac thrombosis in patients with arrhythmogenic right ventricu-lar cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Dec;25(12):1359-62.

35. Wlodarska EK1, Wozniak O et al. Thromboembolic complications in patients with arrhythmo-

genic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Europace.2006 Aug;8(8):596-600.

36. Teske AJ, Cox MG et al. Early detection of regional functional abnormalities in asympto-

matic ARVD/C gene carriers. J Am Soc Echocardiogr. 2012 Sep;25(9):997-1006.

37. Atsumi A, Ishizu T et al. Application of 3-dimensional speckle tracking imaging to the assess-

ment of right ventricular regional deformation. Circ J. 2013;77(7):1760-8. Epub 2013 Apr 4


33/114

33


Καθορισµός παραγόντων κινδύνουγια αιφνίδιο θάνατο σε ασθενείς µευπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

Γεώργιος Κ Ευθυµιάδης

Αναπληρωτής Καθηγητής ΚαρδιολογίαςΑΠΘ

Επιδηµιολογία αιφνιδίου θανάτου

Ο αιφνίδιος θάνατος είναι η πιο δραµατική επιπλοκή της υπερτροφικής µυ-οκαρδιοπάθειας. Αρκετές φορές αποτελεί την πρώτη κλινική της εκδήλωση,και µάλιστα σε ασυµπτωµατικά ή ηπίως συµπτωµατικά άτοµα1. Η επίπτωσητου ήταν γνωστή ήδη από τις πρώτες αναφορές της νόσου, καθώς η πρώτησύγχρονη περιγραφή της το 1958 από τον Donald Teare, έγινε νεκροτοµικάσε 8, νεαρούς κατά πλειοψηφία, ασθενείς που απεβίωσαν αιφνίδια2. Η υπερ-

τροφική µυοκαρδιοπάθεια είναι το πρώτο αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε άτοµα< 35 ετών, συµπεριλαµβανοµένων και των αθλητών3, ο βασικός του δε µη-χανισµός είναι οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθµίες (κοιλιακή ταχυκαρδία-κοιλι-ακή µαρµαρυγή)4. Παλαιές µελέτες προερχόµενες από ειδικά κέντρα αναφο-ράς, περιλαµβάνοντας ως εκ τούτου επιλεγµένους ασθενείς µε σοβαρή νό-σο, ανέβαζαν το ποσοστό του αιφνιδίου θανάτου σε 6% ετησίως5,6. Νεώτεραόµως δεδοµένα σε µη επιλεγµένα δείγµατα ασθενών αναφέρουν πολύ χαµη-λότερη επίπτωση, περί το 0,7% ετησίως, µε την ολική καρδιαγγειακή θνητό-τητα να ανέρχεται περίπου στο 1,4% ετησίως7,8.


34/114


34 Ο αιφνίδιος θάνατος αριθµεί περίπου το 50% του συνόλου των θανάτωνσε ασθενείς µε υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια, και παρόλο που το ένα τρί-το των αιφνιδίων θανάτων συµβαίνει σε ασθενείς 70ετών. Η συχνότητα του είναι ίδια στα 2 φύλα.

Πέραν αυτού, το ένα τρίτο των ασθενών πεθαίνει από καρδιακή ανεπάρκεια,συνήθως µετά την µέση ηλικία (>55 ετών), και ποσοστό 70 ετών. Η µεγάλη πλειοψη-φία των αιφνιδίων θανάτων (85%) συµβαίνει κατά τις καθηµερινές δραστηρι-ότητες (βάδισµα, ηρεµία, οδήγηση ή κατά τον ύπνο), ενώ το 70% των ασθε-νών που πεθαίνει αιφνίδια είναι ασυµπτωµατικοί ή έχουν λίγα συµπτώµατα(λειτουργική κλάση Ι ή ΙΙ)7.

Πρόληψη αιφνιδίου θανάτου µε χορήγηση φαρµάκων

Τα συνήθη φάρµακα που γενικώς χρησιµοποιούνται σε ασθενείς µε υπερτροφι-κή µυοκαρδιοπάθεια, όπως οι β-αναστολείς και η βεραπαµίλη, δεν έχει αποδει-χθεί ότι προσφέρουν προστασία έναντι του αιφνιδίου θανάτου.

Σε µία παλαιά µη τυχαιοποιηµένη µελέτη, η χορήγηση αµιοδαρόνης (µέση δόση300 mg ηµερησίως) σε ασθενείς που είχαν επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας σε24ωρη ή 48ωρη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή, συνοδεύθηκε από ελάτ-τωση των επεισοδίων της κοιλιακής ταχυκαρδίας και της επίπτωσης του αιφνιδί-ου θανάτου, συγκριτικά µε τους ασθενείς που έλαβαν συµβατική αντιαρρυθµικήθεραπεία µε µεξιλετίνη, δισοπυραµίδη ή κινιδίνη9.

Αναδροµικά όµως δεδοµένα έχουν δείξει ότι το 30% των ασθενών που ελάµ-βαναν αµιοδαρόνη, ως συµπληρωµατική θεραπεία µετά από εµφύτευση απινι-δωτή, παρουσίασαν παρέµβαση του απινιδωτή10. Σε άλλη, αναδροµική επίσηςµελέτη, βρέθηκε ότι αιφνίδιο θάνατο ή καρδιακή ανακοπή εµφάνισε ότι το 20%των ασθενών που ελάµβαναν αµιοδαρόνη, το 9% των ασθενών που ελάµβαναν

β-αναστολέα, και το 9% των ασθενών που ελάµβαναν βεραπαµίλη11.

Εποµένως, επί του παρόντος δεν τίθεται ένδειξη χορήγησης οιουδήποτε φαρ-µάκου για την πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου, µε πιθανή εξαίρεση µόνον,την χορήγηση αµιοδαρόνης, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα εµφύτευσης αυτό-µατου διαφλέβιου απινιδωτή. Παρά την έλλειψη όµως σχετικών δεδοµένων,δεν είναι ασυνήθης η προληπτική χορήγηση αµιοδαρόνης σε ασθενείς µε πο-λύ συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές ή επεισόδια µη εµµένουσας κοιλιακήςταχυκαρδίας, κυρίως στις Ευρωπαϊκές χώρες.


35/114

35


Πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου

∆ευτερογενής πρόληψη

Παρά την αναφερόµενη χαµηλή συχνότητα του αιφνιδίου θανάτου, µία µει-οψηφία των ασθενών εµφανίζει ετήσια επίπτωση αυτού περί το 5%4, και ωςεκ τούτου το πρωταρχικό µέληµα του γιατρού κατά την πρώτη κλινική εκτί-µηση, είναι η αποκάλυψη των ασθενών που διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνογια αιφνίδιο θάνατο.Ο όρος δευτερογενής πρόληψη, ανα�

vlaseros book 2016 dis tri cc

Documents