Det Odontologiske Fakultet

Avdeling for Oral kirurgi og Oral medisin

Universitetet i Bergen

Våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep:

et supplement til moderne behandling.

En litteraturstudie og prospektiv klinisk studie som del av kravene for

godkjent spesialistutdanning i spesialiteten Oral kirurgi og Oral medisin.

Tor-Eirik Holt

Bergen 2007

1

Tor-Eirik Holt

Videreutdanningskandidat i oral kirurgi og oral medisin

Universitetet i Bergen

Veileder: Jan Holt, MD, Dr.med. Ronald L. Guttu, DDS, MSc

2

Acknowledgements

Forord:

Arbeidet omhandler et meget viktig tema for meg i behandling av pasienter med angst.

Jeg har mottatt støtte og innspill fra flere institusjoner og personer som jeg vil takke.

Jeg vil takke Professor Knut Tornes for innspill og forståelse av viktigheten med min

spesialistoppgave.

Tusen takk til 1.amanuensis Jan Holt for veiledning, støtte og tro på mitt prosjekt. Det

har vært en lærerik erfaring.

Takk til intensivsykepleier Wenche Baade Holt for både assistanse under den

praktiske gjennomføringen av prosjektet og tålmodighet med meg i forbindelse med

min spesialistutdanning.

3

Abstract

Advances in dental public health have produced a young generation with little if any

experience with oral surgery procedures and local anesthesia. Often their first experience with

operative dental procedures is the surgical removal of one or all of their impacted third molar

teeth. Management of these young patients requiring extensive dentoalveolar surgery becomes

a challenge for oral and maxillofacial surgeons seeking to provide both pain free and stress

free treatment.

In the Nordic countries these patients are often treated with local anesthesia alone or with

a combination of oral premedication with a sedative agent and local anesthesia. Unfortunately

it is impossible to titrate oral agents to achieve the desired clinical effect. The use of

intravenous conscious sedation (IV conscious sedation) modalities in conjunction with local

anesthesia allows the oral and maxillofacial surgeon to provide predictable and titratable

sedation for almost all patients. Thus patients with anxiety for the procedure can be managed

in a pain free and stress free manner.

IV conscious sedation is a safe and predictable treatment, especially in ASA I and II type

patients. These IV sedation patients will have a slightly depressed level of consciousness and

very little respiratory or cardiac depression. The blood pressure, pulse, oxygen saturation and

respiration should be thoroughly monitored before, during and after the procedure. EKG

monitoring can also be performed as an added safety measure. Typical medications used for

IV conscious sedation are one benzodiazepine combined with one opioid and local anesthesia.

In this study, 40 patients received IV conscious sedation for oral surgery procedures. All

patients received a benzodiazepine, fentanyl and dexamethesone in addition to local

anesthesia. They were all monitored during the procedure following guidelines for IV

conscious sedation. There were no significant changes noted in respiration or cardiac function

4

in any of the patients. IV conscious sedation has been performed as a safe, well accepted and

cost beneficial treatment modality that can be offered to patients with anxiety having

dentoalveolar surgery.

5

Våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep,

et viktig supplement til moderne behandling. Prospektiv klinisk studie av våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep.

Side

Acknowledgements. Forord.

Abstract.

Introduksjon

o Hva er våken intravenøs sedasjon

o Hvilke pasienter er egnet for våken intravenøs

sedasjon

o Indikasjoner for våken intravenøs sedasjon

o Pasientmonitorering

o Medikamenter

o Effekter på vitale funksjoner

Materiale og metode

Statistikk

Resultater

Diskusjon

Konklusjon

Referanser

3

4

7

8

8

10

10

12

16

18

22

23

25

28

29

Introduksjon

6

Fremtidens behandling av pasienter innenfor fagområdet oral kirurgi vil stå foran mange nye

utfordringer. Flere og flere unge har i dag tilnærmet ingen erfaring i bruk av lokal anestesi

som følge av forbedret tannhygiene. For denne pasientgruppen vil for eksempel kirurgisk

fjernelse av visdomstenner være meget forskjellig fra vanlig tannlegebehandling og gjøre

pasienten engstelig. Historisk sett har det i Norden vært undervist i kirurgisk fjernelse av

tenner i lokal anestesi og med bruk av benzodiazepiner peroralt eller rektalt som

premedikasjon ved behov.

Premedikasjon kan også brukes ved behandling av pasienter med odontofobi, angst eller der

pasienten har vanskeligheter med å tilpasse seg behandlingssituasjonen.

Peroral administrasjon gir forskjellig absorpsjon og distribusjon av medikamenter hos

pasienter og den kliniske effekten av dette kan variere mellom god, dårlig eller utilstrekkelig

sedasjon. I følge doseringsskjema for midazolam, vil for eksempel en pasient på 25 kg få like

stor dose som en pasient på 90 kg (1).

Parenteral tilførsel av medikamenter gir derimot større mulighet for titrering og dermed

kontroll av pasientens bevissthetsnivå til ønsket klinisk sedasjonseffekt. Dette kan også bidra

til bedre og sikrere behandling for pasienter med behandlingsvegring når disse skal

gjennomgå oralkirurgiske inngrep.

Den 11 desember 1844 gjennomgikk Dr Horace Wells ekstraksjon av en visdomstann

under lystgass sedasjon. Dette var starten på bruk av sedasjon ved oralkirurgiske inngrep og

det markerte overgang fra bruk av alkohol til medikamentbasert behandling. Dr Wells

(lystgass) og Dr Morton (eteranestesi) startet utviklingen av en mer smertevennlig behandling.

Senere utviklet Goldman, Drummond-Jackson (2), bruken av intravenøs sedasjon med

barbiturater. I USA startet utdanningen i bruk av våken intravenøs sedasjon på slutten av

1960-tallet og dette er i dag en rutine ved de fleste offentlige og private oralkirurgiske

7

klinikker. Amerikanske helsemyndigheter delegerte tidlig muligheten for våken intravenøs

sedasjon til spesialister i oralkirurgi. Dette førte til at enklere oralkirurgisk behandling ble

utført poliklinisk istedenfor i generell anestesi, og ble også et mer kostnadseffektivt

behandlingsalternativ. Denne typen sedasjon blir i dag i økende grad brukt ved diagnostiske

og kirurgiske prosedyrer. Slik behandling kan også i Norge utføres av spesialister i oral

kirurgi etter terapianbefalinger fra felles nordisk terapisymposium i 2003 (1).

Hva er våken intravenøs sedasjon?

Sedative medikamenter virker beroligende og smertestillende. Gitt i forskjellige doser og

kombinasjoner blir slike medikamenter brukt ved generell anestesi (narkose) hvor det

foreligger bevisstløshet, analgesi og amnesi. Ved dyp sedasjon har pasienten redusert

bevissthetsnivå og delvis tap av beskyttende reflekser. Ved våken sedasjon har pasienten en

svak men kontrollert reduksjon av bevissthetsnivået med intakte beskyttende reflekser, som

for eksempel hoste. Pasienten opprettholder da selv frie luftveier og responderer på verbal og

fysisk stimulering (3,4). I noen tilfeller kan amnesi forekomme (2).

Hvilke pasienter er egnet for våken intravenøs sedasjon?

Noen pasienter kan oppleve frykt, angst eller fobi for oralkirurgisk behandling.

Frykt defineres som normal redsel for situasjoner som oppleves truende (1).

Angst defineres som uhensiktsmessig fryktreaksjon i forhold til den foreliggende trussel (1).

Fobi defineres som en psykisk lidelse relatert til etablerte diagnostiske kriterier (1).

Andelen pasienter med vegring, frykt og angst for oralkirurgisk behandling er høyest blant

barn, ungdom og unge voksne. Det angis at 10-20 % opplever frykt og angst som et så stort

8

problem at de ikke oppsøker behandling (5). Pasienter som skal få utført oralkirurgiske

inngrep med våken intravenøs sedasjon – oftest ekstraksjon av visdomstenner,

rotspissamputasjoner eller implantatoperasjoner, skal gjennomgå en preoperativ vurdering.

Anamnesen gir kunnskap om tidligere og nåværende helsetilstand, bruk av medikamenter og

forekomst av allergier.

The American Society of Anesthesiologist (ASA) anbefaler våken sedasjon til pasienter

tilhørende ASA gruppe I og II (5).

ASA gruppe I Frisk pasient – fysisk og psykisk

ASA gruppe II Pasient med mild systemsykdom som ikke medfører funksjonell

begrensning, for eksempel velregulert hypertoni, mild astma, lett

bronkitt, kostregulert diabetes uten organkomplikasjoner.

ASA gruppe III Pasient med sykdom/lidelse som gir funksjonell begrensning, for

eksempel angina pectoris, invalidiserende hjertesykdom, gjennomgått

hjerteinfarkt, moderat lungesykdom, magesår, sykelig fedme.

Diabetikere med organkomplikasjoner. Diabetikere som bruker insulin

eller perorale antidiabetika.

ASA gruppe IV Pasient som ved hvile har tegn på sviktende vitale funksjoner, for

eksempel nylig hjerteinfarkt, hjertesvikt, angina pectoris ved hvile,

sterk fremskreden lunge-, nyre-, lever- eller endokrin dysfunksjon.

ASA gruppe V Moribund (døende) pasient.

Tabell 1. Klassifisering av sykdom i ASA grupper.

9

Indikasjoner for våken intravenøs sedasjon (2) :

Emosjonelt vanskelig å gjennomføre inngrep i lokalanestesi.

Angst for smerte under inngrepet.

Pasienten trenger angstkontroll pga medisinske tilstander.

Forventet lang operasjonstid.

Pasienter som samarbeider dårlig.

Tilfeller der lokalanestesi ikke gir forventet resultat, for eksempel inflammasjon.

Pasientmonitorering

Overvåkingsutstyr for monitorering av pasienten under sedasjon er et krav i tillegg til

nødvendig førstehjelpsutstyr for bruk ved resuscitering. Personalet må være kjent med utstyret

og det skal være rutiner for ettersyn av dette og regelmessig trening (3,4). Personalet ved

klinikken skal videre være trenet i både basal- og avansert hjerte lungeredning (BHLR og

AHLR) og det bør være helautomatisk defibrillator tilgjengelig.

Pasientens mest vitale funksjoner (respirasjon, hjertefrekvens, blodtrykk, oksygenmetning

og bevissthet) må overvåkes under våken intravenøs sedasjon. I en større undersøkelse utført

av Perrot (7) var det mest vanlig å måle blodtrykk, samt bruk av pulsoksimeter og EKG

(Tabell2).

Monitorering Andel pasienter

Blodtrykk 97.2 %

Pulsoksimetri 92.3 %

EKG 84.1 %

Precordial/trachealt stetoskop 21.3 %

Visuell kontroll av bryst 63.1 %

Tabell 2. Monitoreringsutstyr brukt ved våken intravenøs sedasjon (7).

10

Enklest kan dette gjøres ved å bruke en monitor som kontinuerlig viser EKG, hjertefrekvens,

oksygenmetning (SpO2) og eventuelt respirasjon. Slike monitorer kan også være utstyrt med

modul for måling av blodtrykket med regelmessige mellomrom under inngrepet (fig. 1).

Fig. 1. Monitor som viser BT, EKG, Puls, Oksygenmetning, Respirasjonsrate samt grafer av respirasjonsdybde.

Fig. 2. Blodtrykksapparat for måling av BT og Puls automatisk.

Fig. 3. Pulsoksimeter for måling av SpO2 og Puls på finger.

11

Vitale funksjoner overvåkes fortløpende visuelt og data nedtegnes i egen anestesijournal

hvert femte minutt. Når det er gått 30 minutter siden siste medikamentdose er gitt, gjøres

registreringer hvert 15 minutt (2). Før pasienten forlater klinikken, må denne tilfredsstille

avslutningskriterier vist i tabell 3 (4). Pasienten skal hentes av ansvarlig person som mottar

muntlig og skriftlig informasjon og resept på smertestillende medikament.

Våken og orientert Ja

Tilfredsstillende respirasjon Ja

Svelge og hostereflekser inntakt Ja

Kvalme eller oppkast Nei

Svimmelhet Nei

Kontroll av blødning Ja

Sjekket kompress Ja

Gitt postoperative instrukser Ja

Gitt resept Ja

Transport hjem Ja

Navn: (pårørende/følge) Tlf:

Tabell 3. Kriterier for å sende pasienten hjem.

Medikamenter

Benzodiazepiner gir sedasjon, og virker mot angst og muskelspenninger. Medikamenter i

denne gruppen gir også amnesi og blir brukt for å stoppe kramper.

Diazepam (Stesolid) er sterkt lipofilt, omdannes i leveren og utskilles gjennom

nyrene. Halveringstiden er relativt lang, 30-90 timer, og metabolittene er farmakologisk

aktive. Medikamentet titreres intravenøst i små doser på 2.5 mg pr 30 sekunder som gir

maksimal plasmakonsentrasjon i løpet av tre minutter (2). Total dose kan variere mellom 2 –

12

20 mg, oftest er 10-12 mg nok. Medikamentet injiseres intravenøst til pasienten får sløret tale

og Verrils tegn (figur 4a). God våken sedasjon oppnåes oftest i løpet av 3-5 minutter.

Pasienten er da våken, men sedert og får oftest amnesi for de neste 8-12 minutter (2).

Medikamentet har liten eller ingen innvirkning på sirkulasjon og blodtrykk hos friske

pasienter, men i høye doser kan det gi respirasjonshemning. Ved behandling av eldre

pasienter bør man bruke noe mindre doser og lengre tid for titrering av dose. Preparatet bør

ikke brukes til gravide på grunn av overgang til fosteret. Bivirkninger kan være tretthet,

søvnighet, mild ataksi, hyperaktivitet og nedsatt salivasjon. Kontraindikasjoner er allergi for

medikamentet, myastenia gravis eller glaukom.

Midazolam (Dormicum) er 3-4 ganger mer potent enn diazepam. Det er vannløselig,

metaboliseres i leveren og metabolittene er ikke farmakologisk aktive. Medikamentet har

kortere virkningstid enn diazepam og gir amnesi som varer 1-1.5 timer. Doseringen må

individualiseres og titreres. Intravenøs injeksjon gis med 1 mg pr 30 sekunder inntil ønsket

klinisk sedasjonseffekt. Gjennomsnittlig total sedasjonsdose er 3.5 – 7.5 mg og maksimal

dose er 10 mg. For eldre er titreringsdosen 0.5-1 mg og totaldosen gjerne mindre enn 3.5 mg.

For rask intravenøs administrering kan i sjeldne tilfeller hos eldre pasienter medføre fare for

respirasjonshemning. Medikamentet kan potensere effekten av sentralt virkende analgetika,

sedativa, anestetika, antidepressiva og antipsykotika. Midazolam potensierer effekten av

alkohol og det advares mot alkoholinntak de første 12 timer etter parenteral administrering.

Medikamentet bør ikke gis til gravide eller ammende mødre, og det er listet opp en rekke

sjeldne bivirkninger som opptrer hyppigst hos eldre og pasienter med kroniske sykdommer.

Kontraindikasjoner er allergi for preparatet og alvorlig- eller akutt respirasjonssvikt (8).

Opioider som f eks morfin har ofte vært kombinert med sedativ medisinering for å gi

sterkere smertelindring enn det lokalanestetika kan gi. Av sterke sentralvirkende analgetika

brukes i dag Fentanyl mest (9).

13

Fentanyl har kort virkningstid og dette gjør det mer anvendelig ved kortere inngrep.

Det er ca 100 ganger mer potent enn morfin, og som alle opioider, potenserer det virkningen

av benzodiazepiner. Dette har både fordeler og ulemper. Gitt sammen med benzodiazepiner

kan små doser gi ønsket effekt. I for store doser vil derimot fentanyl kunne gi mer alvorlige

bivirkninger. Ved våken intravenøs sedasjon er det derfor vanlig å gi 25 mikrogram fentanyl

langsomt etter første dose benzodiazepin (2). Fentanyl titreres deretter til maksimal dose på

100 mikrogram. Medikamentet gir da analgesi etter få minutter og virkningen etter en

intravenøs dose varer vanligvis i ca 30 minutter. Fentanyl gir i større doser

respirasjonshemning og det kan gi muskulær stivhet (”stiff chest”) som også påvirker

respirasjonen. Sannsynligheten for slik muskulær stivhet reduseres dersom medikamentet gis

langsomt og ved at man på forhånd har gitt et benzodiazepin medikament som motvirker

muskelstivhet (2). Forbigående blodtrykksfall, kvalme, oppkast og svimmelhet kan sees i

sjeldne tilfeller. Dosen av andre CNS depressive medikamenter bør reduseres under samtidig

administrering av fentanyl, og det anbefales å seponere MAO-hemmere to uker før kirurgi

eller anestesi (2, 8).

Pentazocin (fortralin) er et syntetisk opioid som gir analgesi, sedasjon og hever

smerteterskelen (5,6). Indikasjon er analgesi med relativ kort varighet. En dose på inntil 45

mg for voksne tilsvarer 10 mg morfin.

D’Eramo (9) har publisert en oversikt over de mest brukte medikamentene til våken

intravenøs sedasjon (under perioden 1984-99). Andelen diazepam har minket noe siden 1984

til fordel for midazolam. Lystgass er fortsatt et aktuelt medikament ved våken intravenøs

sedasjon og fentanyl er det mest vanlige opioid gitt ved sedasjon (tabell 4).

14

Medikament 1984 1989 1994 1999

Lystgass 80 % 97 % 88 % 87 %

Diazepam 84 % 79 % 69 % 62 %

Midazolam ----- 48 % 63 % 71 %

Fentanyl 20% 38 % 48 % 61 %

Tabell 4. Utvikling i bruk av medikamenter til våken intravenøs sedasjon etter D’Eramo (9).

Medikamenter for å reversere virkningen av benzodiazepiner eller fentanyl er flumazenil

og naloxon.

Flumazenil (Anexate) gis i doser på 0.1-0.2 mg hvert 2. minutt inntil våken

bevissthetstilstand er oppnådd eller til total dose 1 mg er gitt (2). Medikamentet skal

administreres langsomt, og pasienten monitoreres. Ved for rask injeksjon er det observert

angst og hjertebank. Effekten varer i en time, og da benzodiazepiner har lang halveringstid

kan noe av effekten av disse medikamentene komme tilbake.

Naloxon (Narcanti) kan anvendes ved langsom respirasjon eller apnoe hvor man

mistenker ugunstig sentral virkning av opiater. Ved rask injeksjon reverseres sedasjon,

respirasjonsdepressjon og analgesi på samme tid. Dette kan gi signifikant sympatisk og

cardiovaskulær stimulering, som igjen kan føre til blodtrykksstigning, tachycardi og arytmier

(2). Naloxon kan gis i doser på 0.1-0.2 mg med repetisjon hver 2-3 minutt til pasienten er

våken med adekvat respirasjon uten smerte og ubehag. Effekten varer i 1-4 timer, og man bør

derfor fortsatt observere pasienten med tanke på seneffekter av opioider.

Anafylaktiske reaksjoner kan i sjeldne tilfelle opptre ved injeksjon av medikamenter.

Slike reaksjoner er karakterisert ved akutt oppstående respirasjonsbesvær og sviktende

sirkulasjon. Førstehjelp er å gi adrenalin så raskt som mulig (EpiPen) og sørge for frie

luftveier.

15

Effekter på vitale funksjoner.

I den vestlige verden angis det at 20-30 % av de som er over 40 år har hypertensjon (10)

Peroperativ smertekontroll er en viktig faktor for å unngå ytterligere økning av blodtrykket

ved for eksempel oralkirurgiske inngrep (10,11). Den typisk ”nervøse” pasienten har

preoperativt et høyt adrenalinspeil. I en studie fant man at benzodiazepiner kan øke blodtrykk

og hjertefrekvens (12), mens andre ikke har funnet slike effekter dersom medikamentet

titreres forsiktig (13). Det er en generell oppfatning at benzodiazepiner i liten grad affiserer

sirkulasjonen (2) og at perioder med øket blodtrykk vanligvis skylles noe for lett sedasjon

kombinert med inadekvat lokalanestesi.

Kraut et al (14) har påvist EKG forandringer under utføring av polikliniske oralkirurgiske

inngrep under sedasjon. Rodrigo et al (15) påviste arytmier ved bruk av midazolam.

Oralkirurgiske inngrep utført i generell anestesi er i litteraturen assosiert med 18-75 %

incidens av hjertearytmier (16). Disse arytmiene skjer ved at katecholaminene virker på

myocardium som er sensibilisert av anestesiinhalasjongasser (17). Det er senere vist at dersom

man blokkerer for afferente kirurgiske stimuli ved bruk av lokalanestesi vil incidensen av

hjertearymier reduseres betraktelig (18). Rashad et al (19) undersøkte incidensen av arytmier

hos friske pasienter som gjennomgikk oralkirurgiske inngrep i generell anestesi. I

undersøkelsen ble bruk av xylocain 2 % sammenlignet bruk av saltvann som placebo. I

gruppen som fikk xylocain 2 % under inngrepet var incidensen for arytmier 25 % mens den i

gruppen med placebo var på 78 %. Arytmier kan også oppstå under inngrep utført i lokal

anestesi uten noen form for sedasjon. I eldre studier varierer dette mellom 9-26 % (20 21,22).

Driscoll et al (23) viste at andel arytmier ved kirurgisk fjerning av visdomstenner kunne

senkes ved behandling med intravenøs diazepam og lokal anestesi. Andel arytmier var 29.2 %

med diazepam/lokal anestesi og 45.8 % ved bare lokal anestesi. Roelofse et al (24) fremviste

tilsvarende tall, ved en sammenligning av medikamentene lorazepam, diazepam og

16

midazolam. Arytmier ble ikke påvist under induksjonen av intravenøs sedasjon, men kunne

påvises under det kirurgiske inngrepet. Årsakene til arytmier under oralkirurgiske inngrep er

fortsatt uklar. EKG kan ikke identifisere mekanismen for arytmier og det er heller ikke påvist

effekt på sirkulasjonen. Hos friske personer ser arytmier ut til å gi små hemodynamiske

forandringer og man anser at disse er vanlige som følge av lett sedasjon og inadekvat

lokalanestesi (25).

En undersøkelse blant 151 oralkirurger i Massachusetts i tiden 1990-94 (9) viste sjelden

komplikasjoner ved våken intravenøs sedasjon. I et pasientmateriale på 1.5 millioner forekom

synkope i forbindelse med intravenøs våken sedasjon i 1 av 240 pasienter mot 1 av 142

pasienter ved bruk av bare lokalanestesi. Sannsynligheten for at pasienten fikk flebitt på

grunn av veneflon var 1 av 666 pasienter og allergisk reaksjon 1 av 6730 pasienter. Behov for

behandling av hypo- eller hypertensjon var henholdsvis 1 av 7478 pasienter og 1 av 22435

pasienter. Arytmier ble observert i 1 av 6119 pasienter. Studien viste også at de mest vanlige

komplikasjonene forekom hyppigere ved bruk av bare lokalanestesi enn ved bruk av våken

intravenøs sedasjon i kombinasjon med lokalanestetika.

I en annen amerikansk undersøkelse (7) ble det gitt våken intravenøs sedasjon ved 5321

tilfeller av oralkirurgiske inngrep. Andel pasienter med en eller annen form for angst knyttet

til planlagt inngrep var 76.4 %. Rapporterte komplikasjoner var 0.9 % og disse besto av

oppkast, synkope og forlenget observasjonstid. Ingen pasienter ble hospitalisert. Over 90 %

var fornøyd med behandlingen og ville anbefale denne behandlingsformen til andre. Ingen

angst for fremtidige og liknende inngrep ble rapportert fra 64.1 % (tabell 5).

17

Fornøyd med IV sedasjon Andel

Veldig fornøyd 78.1 %

Moderat fornøyd 16.3 %

Veldig misfornøyd 0.7 %

Anbefale behandling til andre 94.2 %

Redd for fremtidig behandling

Ikke redd 64.1 %

Litt redd 19.5 %

Moderat redd 10.0 %

Tabell 5. Pasienters grad av fornøydhet med våken intravenøs sedasjon (7).

I en studie (26) er det nylig vist at bruk av lokal anestesi kombinert med fentanyl og

benzodiazepiner intravenøst gir like fornøyde pasienter som ved bruk av propofol,

barbiturater og ketamin. Da preparatene er mer potente og har mindre sikkerhetsmarginer og

de er derfor neppe indisert for bruk i oralkirurgisk praksis i Norge.

Prospektiv studie av våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep.

Det foreligger pr i dag ingen undersøkelse om våken intravenøs sedasjon brukt i norsk

oralkirurgisk praksis.

Målet med den kliniske studien er derfor, med utgangspunkt i gjeldende retningslinjer å

vurdere våken intravenøs sedasjon brukt ved oralkirurgiske inngrep (4).

Material og metode

I løpet av 2005 og 2006 ble henviste pasienter og pasienter i egen praksis med behov for

fjerning av visdomstenner fortløpende registrert. Av disse 120 pasienter fikk til sammen 40

pasienter med behandlingsvegring tilbud om å delta i et opplegg med tannekstraksjon i våken

18

intravenøs sedasjon. Pasientene fikk preoperativ informasjon om behandling, fikk velge

tidspunkt som passet og om de ønsket premedikasjon. De måtte være uten pågående

infeksjon, tilhøre ASA gruppe I (5) og ikke ha allergi for de medikamentene som skulle

anvendes.

Pasientene fastet 6 timer før inngrepet og var derfor i behov for intravenøs tilførsel av

væske etter gjeldende retningslister (3,4). De som ønsket premedikasjon, fikk 10 mg

diazepam peroralt kvelden før og eller en time før behandling. Da flere pasienter inntok

premedikasjon til annen tid en forutsatt regnes begge gruppene som en gruppe. Alle pasienter

fikk xylocain 2 % med adrenalin som lednings- og infiltrasjonsanestesi supplert med marcain

med adrenalin for å optimalisere postoperativt forløp.

Pasientene ble tilkoblet monitor (Tyco Healthcare, Oslo) for registrering av blodtrykk

(BT), puls, EKG, oksygenmetning (SpO2) og respirasjonsfrekvens. Blodtrykk ble målt med

blodtrykksmansjett på overarm. Puls, EKG og respirasjon ble målt med 3-ledds impedans (fig

4b). Oksygenmetningen ble målt med pulsoksimeter på finger. Det ble også brukt precordialt

stetoskop. Dette stetoskopet ble festet til brystet slik at operatør kunne høre pasientens

respirasjon. Vitale funksjoner ble registrert før sedasjon og hvert femte minutt under sedasjon

og pågående kirurgisk behandling.

Tilgang til vene ble opprettet ved hjelp av butterfly fordi inngrepet er kortvarig og

teknikken er enkel. Via butterfly (fig 4c) ble det startet kontinuerlig intravenøs infusjon med

glucose 50 mg/ml, til sammen inntil 500 ml. Dette ga åpen butterfly under inngrepet som

sikret lett tilførsel av medikamenter.

Følgende medikamenter ble valgt for våken intravenøs sedasjon i denne studien.

Diazepam virker angstdempende og har stor sikkerhetsbredde. Pentazocin skal gi analgesi og

dexametason skal hindre hevelse og kvalme.

19

Diazepam, pentazocin og dexametason blir tilført under våken intravenøs sedasjon. Det

gis først 2.5 mg diazepam, 15 mg pentazocin og 4 mg dexametason (2). Blodtrykk, puls,

oksygenmetning og respirasjonsrate registreres. Dersom pasienten ikke føler ubehag eller

reagerer allergisk på medikamentene, gis diazepam med 2.5 mg pr 30 sekunder til ønsket

sedasjon, maksimalt til sammen 25 mg. Pentazocin gis inntil 45 mg som tilsvarer 10 mg

morfin. Dexametason gis inntil dose på 8 mg. Medikamentet titrertes til klinisk ønsket

sedasjonseffekt etter 3-5 minutter hvor pasienten snakket med slørete tale og fikk ptose ,

Verrils tegn (fig 4a).

Figur 4a viser Verrils tegn

Figur 4b viser 3-ledds EKG med impedans og BT.

Figur 4c viser butterfly for kontinuerlig infusjon.

20

Det var alltid tre personer tilstede under inngrepet. Etter avsluttet behandling ble

pasienten hentet av ansvarlig person som fikk informasjon og resept på smertestillende

medikament. Ved gjennomføring av denne kliniske studien forelå utvidet kompetanse for

ansvarlig tannlege. (Hospitering ved anestesiavdeling og introduksjonskurs for anestesileger)

Det var utstyr for hjerte-lungeredning og klare rutiner for utføring av disse i henhold til

gjeldende konvensjoner. Intensiv sykepleier og lege var tilknyttet klinikken på konsulentbasis.

Early Warning Score (EWS) (27) ble benyttet som metode for løpende vurdering av

pasientens tilstand . EWS baserer seg på systolisk blodtrykk, puls, pustefrekvens, temperatur

og bevissthet. Det er fastsatt variasjon for disse parametrene i egen tabell. Avvik fra dette gir

poengfordeling og dermed et mål for endring i pasientens tilstand. Disse er angitt i tabell 6.

21

Eddleston J, Critical Care Outreach Services, Institute for Healthcare Improvement 2004

Legge sammen score for hver rute.

Ved score >3 og sykepleietiltak ikke er tilstrekkelig kontakt lege

dersom du er usikker på pasientens tilstand!

Tabell 6. EWS viser poengscore ved forandring av vitale funksjoner under våken intravenøs sedasjon.

Statistikk

Observasjonsdata er analysert ved å angi gjennomsnitt (mean), variasjon og 95 % konfidens

intervall (95 % KI). For hver pasient ble verdien av den enkelte variabel før sedasjon og

gjennomsnittsverdi i tillegg til minimum og maksimum under sedasjon notert. Verdi før

sedasjon, gjennomsnittsverdi og minste og største verdi under sedasjon ble videre analysert

ved å beregne gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall basert på de 40 pasientene i

materialet.

22

Early Warning Score (EWS)

Score 3 2 1 0 1 2 3

Systolisk BTMmHg

< 70 71-80 81-100 101-199 > 200

PulsSlag/min

< 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130

Pustefrekvens

Antall/min

<9 9-14 15-20 21-29 > 30

Temperatur

C

< 35 35-38,4 > 38,5

Bevissthet:

Reagerer på:

Våken

Tiltale Smerte

Ikke

bevisst

For å teste forskjellen mellom verdien før og under sedasjon, ble en paret t-test benyttet

på differansene mellom før-verdien og hver av de aktuelle verdiene under sedasjon (min,

maks, gjennomsnitt). Dette ble gjort for systolisk og diastolisk blodtrykk samt for puls som i

de fleste tilfeller følger normalfordelingen.

Det ble målt SpO2 verdier før sedasjon, høyeste og laveste SpO2 under sedasjon og

gjennomsnitt av SpO2 under sedasjon. For variabelen SpO2 var det urimelig å anta

normalfordeling, derfor ble Wilcoxon Signed Rank Test benyttet som alternativ til den parete

t-testen. P-verdi mindre eller lik 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant. GraphPad Prism

2.0, 1997, GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA ble anvendt som statistikkprogram.

Respirasjonsfrekvensen ble registrert og vurdert opp mot EWS, men ble ikke statistisk

beregnet.

Resultater

Førti pasienter, 21menn og 19 kvinner, i alderen 23-59 år (gjennomsnitt 30.5 år) ble

fortløpende gitt våken intravenøs sedasjon ved fjerning av visdomstenner. 10 mg diazepam

ble gitt som premedikasjon til 22 pasienter. Disse pasientene fikk i gjennomsnitt 14.1 mg

diazepam sammenlignet mot 14.2 mg gitt til pasienter uten premedikasjon (p=0.8). Mengden

medikamenter gitt for hele pasientgruppen er vist i tabell 7.

Medikament Variasjon Gjennomsnitt 95% KI

Diazepam (mg) 4-25 14.1 12.6-15.6

Pentazocin (mg) 15-45 40.2 39.1-41.8

Dexametason (mg) 0-8 5.4 4.8-6.1

Tabell 7. Mengde medikamenter brukt under våken intravenøs sedasjon.

I gruppen uten premedikasjon var høyeste dose diazepam 22.5 mg. Denne pasienten fikk

exitasjoner og fikk symptomer på hyperaktivitet To pasienter fikk 25 mg diazepam

23

intravenøst. Begge hadde fått premedikasjon, den ene hadde en misbrukerhistorie bak seg, den

andre fikk symptomer på oversedasjon.

Selv om gitt mengde pentazocin varierte mellom 15 og 45 mg, fikk 33 pasienter 45 mg.

En pasient fikk ikke dexametason.

Monitoreringstiden for hele gruppen, (fra medikamentet er gitt til pasienten er stabil etter

sedasjon) varierte fra 25 til 75 min (gjennomsnitt 41min, 95 % KI (38-45)).

Gjennomsnittlig monitoreringstid for pasienter i gruppen med premedikasjon var 39

minutter mot 44 minutter for de uten (p= 0.2) Første pasienten ble monitorert i 60 minutter,

og en pasient med overdose av diazepam i 75 min.

Blodtrykk og puls registrert før og under sedering er angitt i tabell 8. Høyeste og laveste

systoliske blodtrykk under monitorering var signifikant forskjellig fra gjennomsnittlig

blodtrykk målt før sedering (p< 0.0001). Høyeste diastoliske blodtrykk under sedering var

ikke forskjellig fra gjennomsnittlig diastolisk blodtrykk før sedering. Laveste diastolisk

blodtrykk under sedering var signifikant forskjellig fra diastolisk blodtrykk før medisinering

(p< 0.004).

Målinger Variasjon Gjennomsnitt 95% KISystolisk BT før sedasjon 99-189 133 127-138Diastolisk BT før sedasjon 40-123 81 77-85Puls før sedasjon 50-108 78 73-82Oksygenmetning før sedasjon 94-100 % 98.2 % 97.7-98.6 %Systolisk BT under sedasjon 112-183 134 130-138Diastolisk BT under sedasjon 56-102 78 75-81Puls under sedasjon 59-111 83 79-87Høyeste systolisk BT under sedasjon 114-178 146* 142-151Høyeste diastolisk BT under sedasjon 52-102 80 76-83Høyeste puls under sedasjon 63-121 94* 89-99Høyeste oksygenmetning under sedasjon 97-100 % 98.7 % 98.4-99.0 %Laveste systolisk BT under sedasjon 103-145 121* 117-125Laveste diastolisk BT under sedasjon 52-92 75** 72-78Laveste puls under sedasjon 54-102 73 70-77Laveste oksygenmetning under sedasjon 93-100 % 96.5 %* 95.9-97.1 %* = p< 0.0001, ** = p= 0.004

Tabell 8. Blodtrykk (BT) og puls for 40 pasienter før og under våken sedasjon.

24

Gjennomsnittlig puls og laveste puls under sedasjon var ikke signifikant forskjellig fra puls

før sedasjon. Høyeste puls under sedasjon var derimot signifikant høyere enn puls før

sedasjon (p<0.0001).

Oksygenmetning før sedering varierte mellom 94 og 100 % (gjennomsnitt 98.2 %).

Gjennomsnitt av høyeste SpO2 var ikke signifikant forskjellig fra gjennomsnitt SpO2 før

sedasjon (p=0.15).

Laveste SpO2 under sedasjon var signifikant lavere enn SpO2 før sedasjon (p<0.0001).

Registreringer under monitorering viste at en pasient hadde lavt systolisk blodtrykk

tilsvarende 1 poeng på EWS-skalaen (tabell 6). Ingen pasienter hadde derimot så høyt BT at

dette gav utslag på EWS. En pasient hadde rask puls svarende til 1 poeng før sedasjon, mens

åtte pasienter fikk pulsøkning tilsvarende 1 poeng og seks tilsvarende 2 poeng under sedasjon.

En pasient hadde lav puls svarende til 1 poeng. Fem pasienter fikk høyere

respirasjonsfrekvens svarende til 1 poeng og to pasienter svarende til 2 poeng. Ingen pasienter

fikk 3 poeng på EWS-skalaen.

Diskusjon

Våken sedasjon ble gitt til 40 friske pasienter. Diazepam og pentazocin ble valgt som

medikamenter ut fra sikkerhetsbetraktninger og ønske om å kunne titrere den sedative og

anxiolyttiske virkningen. Dexametason ble gitt for å redusere hevelse og kvalme.

Diazepam gir god sedasjon, men har ulempen med relativ lang plasma halveringstid og aktive

metabolitter. Gitt gjennomsnittlig dose diazepam på 14 mg (tabell 7) var litt høyere

enn 10-12 mg anbefalt av andre (2). En pasient fikk 25 mg diazepam før tegn på sedasjon

inntrådte. Denne pasienten var likevel stabil i vitale funksjoner under og etter det kirurgiske

inngrepet. Benzodiazepiner kan ved store doser gi generell depresjon av sentralnervesystemet

og noe tap av muskulær koordinasjon. Det er antatt at denne virkningen skyldes økt

25

hemmende aktivitet av GABA reseptorer. Slike alvorlige bivirkninger ble ikke observert i

denne studien.

Det ble brukt paret t-test i statistiske beregninger siden blodtrykk og puls var

normalfordelte. Wilcoxen Signed rank test ble brukt fordi oksygenmetningen ikke er

normalfordelt.

Behandlingen viste at pasientene fikk en liten økning i blodtrykk og puls når det

kirurgiske inngrepet startet. For bedømming av eventuelle variasjoner i systolisk og diastolisk

blodtrykk under sedasjon ble høyeste og laveste verdier under monitorering sammenlignet

med verdier før monitorering. Ved parvis sammenligninger var de største utslagene

signifikant høyere eller lavere sammenlignet med målingene før monitorering. Til tross for

variasjon i både systolisk og diastolisk blodtrykk er den kliniske betydningen av at systolisk

blodtrykk endrer seg fra 133 mmHg før sedering til 146 mmHg eller 121 mmHg under

sedering liten. Det samme gjelder for målingen av diastolisk blodtrykk hvor den største

registrerte gjennomsnittlige reduksjonen var fra 80 til 75 mmHg. Sedasjon viste i

foreliggende studie ingen påvirkning på det gjennomsnittlige systoliske og diastoliske

blodtrykket.

Det ble også registrert en økning i gjennomsnittlig puls fra 78 før sedasjon til 83 under

sedasjon med 94 som gjennomsnitt av de høyeste registreringene under sedasjon. Van der Bijl

et al (12) fant at benzodiazepiner kan øke arterielt trykk og hjertefrekvens. Andre forskere har

ikke funnet signifikant forandring i BT og puls dersom medikamentet titreres forsiktig (13).

Det er dog en generell oppfattning at benzodiazepiner i liten grad påvirker cardiovaskulær

funksjon (2). Den eneste kontraindikasjonen mot bruk av intravenøs administrasjon av

benzodiazepiner er kjent allergi mot aktuelle medikamenter (8).

Ciancio (31) har vist at store doser opiater brukt ved våken sedasjon kan være

assosiert med hypotensjon , perifer sirkulasjonskollaps og i ytterste konsekvens hjertestans.

26

Hypertensjon angis ikke som kontraindikasjon for bruk av opiater

Den typisk nervøse pasient har et høyt plasmanivå av endogen adrenalin når inngrepet

begynner (2), og dette kan forklare forandringer både i blodtrykk og puls. Maksimal økning i

puls fra 78 til 94 antaes ikke å ha noen klinisk betydning.. Pulsøkning kan også forårsakes ved

bruk av opioider fordi slike medikamenter kan ha en vagolyttisk virkning (2). Lokal anestesi

med adrenalin vil også kunne påvirke hjertets beta-1 reseptorer og dermed gi økt puls. Videre

kan utilstrekkelig sedasjon og inadekvat anestesi hvor pasienten føler smerter også gi

svingninger i blodtrykk og puls. Peroperativ smertekontroll er derfor en viktig faktor for

kontroll av blodtrykket ved oralkirurgiske inngrep (11,12).

Selv om det er signifikante forskjeller mellom de laveste SpO2 målingene under sedasjon

og målingene før sedasjon, er forskjellene små og uten klinisk betydning. I vanlig klinisk

praksis aksepteres SpO2 på 93 % uten spesielle tiltak.

Ved gjennomgang av EWS-skalaen (tabell 6) oppnådde ingen av de 40 pasientene score 3

eller mer der sykepleietiltak, som tilførsel av oksygen, sikring av frie luftveier og Von

Trendelenburg stilling var nødvendig.

Resultater fra registrering av vitale funksjoner ved bruk av våken intravenøs sedasjon i

denne studien er i overensstemmelse med andre og større undersøkelser (7,14,32).

I et stort pasientmateriale fra USA (7) var 94.4 % av pasientene fornøyde med våken

intravenøs sedasjon og 92.2 % ville anbefale denne form for behandling til andre. Etter

behandlingen opplyste 64.1 % at de ikke hadde angst for eventuelle fremtidige inngrep.

Pasientenes tilfredshet med behandlingen ble ikke evaluert i denne undersøkelsen.

27

Konklusjon

Pasienter med behandlingsvegring trenger en sikker behandlingsmetode som gir en positiv

opplevelse av inngrepet. Parenteral sedasjon tillater god individuell titrering og dermed

optimal sedasjonseffekt. Resultater fra 40 pasienter kan sammenlignes med større

undersøkelser og viser at våken intravenøs sedasjon oppnådd med valgte medikamenter og

kontinuerlig monitorering er en sikker og god behandlingsmetode.

Hemodynamiske forandringer inntreffer, men er små og har ingen klinisk betydning for

utføring av våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep.

Oralkirurgisk behandling av pasienter med behandlingsvegring utført med våken intravenøs

sedasjon er et kostnadsbesparende tilbud sammenlignet med samme behandling utført i

generell anestesi.

Følgende forutsetninger bør inkluderes:

God pasientseleksjon. (Pasienter med angst, fobi og vegring for behandling)

Pasientene tilhørende ASA gruppe I eller II.

Adekvat monitorering.

Valg av adekvate medikamenter (diazepam, midazolam, fentanyl, dexametason)

Spesialistutdanning i oral kirurgi og oral medisin med spesialkompetanse innen

anestesi.

28

Referanser:

1. Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03. Terapianbefalinger for bruk av

benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling. Oslo. 2003.

2. Stanley Malamed, Sedation - A guide to patient management. Mosby Inc 2003.

3. Norsk Anestesiologisk Standard. Norsk Anestesiologisk Forening. Oslo. 1998.

4. American Dental Association. Guidelines for the use of conscious sedation, deep

sedation and general anesthesia for dentists. American Dental Association House

of Delegates. Colorado. 2005.

5. American Association of Anesthesiologists, Classification ASA. American Society

of Anesthesiologists. USA. 1961.

6. Skaret E, Raadal M, Kvale G, Berg E. Missed and cancelled appointsments among

12-18 year olds in the Norwegian public dental service. Eur J of Oral Sciences.

1998; 106: 4,835.

7. Perrott DH, Yuen JP, Andresen RV, Dodson TB. Office-based ambulatory

anesthesia: Outcomes and clinical practice of oral and maxillofacial surgeons.

J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61: 983.

8. Felleskatalogen, preparatinformasjon. Oslo. 2006.

9. D’Eramo EM. Mortality and morbidity with outpatient anesthesia: The

Massachusetts experience. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 531.

10. Little JW: The impact on dentistry of recent advances in management of

hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90 : 591.

11. Meyer FU: Haemodynamic changes under emotional stress following a minor

surgical procedure under local anesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg. 1987; 16:

688.

29

12. Van der Bijl P, Roloefse JA, Joubert JJ, et al. Comparison of various physiologic

and pshycomotor parameters in patients sedated with intravenous lorazepam,

diazepam and midazolam during oral surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49:

672.

13. Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA. Comparing efficacy and safety of 4

intravenous sedation regimens in dental outpatients. J Am Dent Assoc. 2001; 132:

740.

14. Kraut RA, Garcia JC: Electrocardiographic changes during outpatient oral surgery.

SAAD Digest. 1986; 6: 132.

15. Rodrigo CR, Rosenquist JB, Cheng CH: Cardiac dysrhythmias with midazolam

sedation. Anesth Prog. 1990; 37: 20.

16. Alexander JP: Dysrhythmia and oral surgery. Br j Anesth. 1971; 43:773.

17. Katz RL, Bigger JT: Cardiac arrhythmias during anesthesia and operation.

Anesthesiology. 1970; 33: 193.

18. Kaufman L: Unforeseen complications encountered during dental anesthesia:

Cardiac ysrhythmias during dental anaesthesia. Proc R Soc Med. 1966; 59: 731.

19. Rashad A, El-Attar A: Cardiac dysrhythmias during oral surgery: Effect of

combined local and general anesthesia. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990; 28: 102.

20. Williams RMJ, Keyes M, Becker DJ, et al: Electrocardiographic changes during

oral surgical procedures under local anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.

1963; 16: 1270.

21. Ryder W: The electrocardiogram in dental anaesthesia. Anaesthesia. 1970; 25: 46.

22. Barkin ME, Middleton Ra: ECG monitoring of oral surgery patients receiving

local anesthetic. J Oral Surg. 1978; 36: 779.

30

23. Driscoll EJ, Smilack JS, Lightbody PM, et al: Sedation with intravenous diazepam.

J Oral Surg. 1972; 30: 332.

24. Roelofse JA, Bijl P van der: Cardiac Dysrhythmias Associated with intravenous

Lorazepam, Diazepam, and Midazolam during oral surgery. J Oral Maxillofac

Surg. 1994; 52: 247.

25. Bourne JG: Death with dental anaesthetics. Anaesthesia. 1970; 25: 473.

26. Coyle TT, Helfrick JF, Gonzalez ML, Andresen RV, Perrot DH. Office-based

ambulatory anesthesia: Factors that influence patient satisfaction or dissatisfaction

with deep sedation/general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 163.

27. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validitation of a modified Early

Warning Score in Medical admissions. Q J Med. 2001; 94: 521.

28. Foreman PA, Neels R, Willets PW. Diazepam in dentistry. Anaesth prog. 1968;

15: 253.

29. Van der Bijl P, Roelofse JA. Intravenous midazolam in oral surgery. Int J Oral

Maxillofac Surg. 1987; 16: 325.

30. Wood N, Sheikh A: Midazolam and Diazepam for minor oral surgery. Br Dent J.

1986; 160.

31. Ciancio SG. ADA guide to Dental Therapeutics, 2003.

32. D’Eramo EM. Adverse events with outpatient anesthesia in Massachusetts. J Oral

Maxillofac Surg. 2003; 61: 793.

31