vitamina d - sbemrj · insuficiência renal / hepática crônica ... suspeita de intoxicação ......
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Vitamina D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
CAEM 2017
Miguel Madeira
Fisiologia da Vitamina D
Conceitos
Qual a prevalência da deficiência de Vitamina D ?
50 - 80% da população geral nos EUA, Canadá e Europa
50% dos adolescentes e pré-adolescentes nos EUA
32% de estudantes e médicos saudáveis em Boston
25-70% em estudos brasileiros
Holick. NEJM 2007
Rosen CJ. NEJM 2011
Maeda SS. ABEM 2013
Níveis medianos de 25(OH) vitamina D em mulheres brasileiras após a menopausa
Arantes et al. ASBMR 2012
Causas da deficiência de Vitamina D
Menor síntese cutânea: idosos, filtro solar, pigmentação da pele, negros
Menor biodisponibilidade: disabsorção (d. celíaca, d. Crohn, fibrose cística, bypass intestinal/cirurgia bariátrica), sequestro de vit D no tecido adiposo (obesidade)
Catabolismo aumentado: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), glicocorticóides, drogas antirretroviais (SIDA), antifúngicos (cetoconazol), isoniazida, rifampicina, teofilina, medicamentos anti-rejeição de transplante, hipertireoidismo
Redução da síntese de 25 (OH)D: insuficiência hepática
Redução na síntese de 1,25 (OH)2D: insuficiência renal
Perda urinária de 25(OH)D ligada a proteína: síndrome nefrótica
Aumento da conversão da 25(OH)D para 1,25(OH)2D: hiperparatireoidismo primário, doenças granulomatosas
Fontes de Vitamina D
• A principal fonte de Vitamina D é a exposição solar:
20-30 minutos, 3x/semana, 10:00-15:00h
duração de ação 2x maior que a Vitamina D ingerida
equivale à ingestão de 10.000 a 25.000 UI
Holick et al. JCEM 2011
Produção Cutânea de Vitamina D Após Exposição Solar em Jovens e Idosos
Síntese Cutânea de Vitamina D3 Após Exposição à Luz Solar: Efeito do Filtro Solar (SPF-8)
0
20
40
60
80
100
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Com Filtro Sem Filtro
Dias
Vit
am
ina D
séri
ca
(nm
ol/
L)
UV
Matsuoka e col, JCEM 1987
Teor de Vitamina D (por 100g de alguns alimentos)
Fonte µg / 100 g UI / 100 g
Salmão fresco 15 a 25 600 a 1000
Salmão de cativeiro 2,5 a 6,2 100 a 250
Sardinha 7,5 300
Atum em lata 5,9 236
Fígado bovino 0,4 16
Ovo 1,3 52
Manteiga 1,4 56
Leite humano 0 a 0,25 0 a 10
Leite Integral (não fortificado) 0,08 3
Queijo cheddar 0,3 12
Óleo de fígado de bacalhau 250 10.000 1UI = 0,025µg
NÃO É POSSÍVEL
REPOR VITAMINA D
SOMENTE PELA DIETA
Caso clínico
• Mulher, 53 anos, assintomática
• Deseja saber se precisa usar vitamina D (“Todos usam!”)
• HPP: Diabetes mellitus tipo 2 há 4 anos, controlado com metformina; HAS há 6 anos, controlada com enalapril
• H.fam: Pai falecido aos 50 anos por IAM; mãe falecida aos 63 anos por CA mama
• H.fis: menopausa aos 49 anos, sem TRH; baixa exposição solar e ingestão de cálcio
• H.pessoa: tabagista 15 maços-ano
Caso clínico
• Exame físico: sem alterações
• Traz exames laboratoriais:
cálcio = 8,5 (VR: 8,4-10,2)
fósforo = 4,1 (VR: 3,5 – 4,5)
calciúria, fosfatúria e função renal normais
PTH = 52 (VR: 10-65)
Devemos dosar a vitamina D ?
Quando dosar a Vitamina D ?
Em quem dosar a Vitamina D ? Idosos
Osteoporose
Hiperparatireoidismo
Insuficiência renal / hepática crônica
Síndromes de má absorção intestinal
Fibrose cística, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn), cirurgia bariátrica, enterite por
irradiação
Medicamentos (Glicocorticoides, colestiramina, antifúngicos (cetoconazol), anticonvulsivantes,
antirretroviral)
Gestantes e lactantes
Adultos com história de queda
Adultos com história de fraturas não traumática
Crianças e adultos obesos (IMC > 30 kg/m2)
Doenças granulomatosas (Tuberculose, sarcoidose, histoplasmose, beriliose, coccidioidomicoses)
Alguns linfomas
Por que dosar a 25(OH)Vitamina D e não a 1,25 (OH)₂ D ?
maior meia-vida (2-3 semanas)
maior concentração plasmática
reflete os estoques de Vitamina D
• Como dosar ?
RIA, HPLC, espectrometria de massa
todos parecem adequados
Holick et al. JCEM 2011
Maeda SS. ABEM 2013
Variabilidade inter e intra-ensaios
25(OH) Vitamina D biodisponível
Deficiência Normal
0 10 20 30 40
25(OH)D ng/mL
http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D.aspx
Deficiência Insuficiência Normal
0 10 20 30 40
25(OH)D ng/mL
Osteomalácia
Hiperparatireoidismo
Secundário
Hiperparatireoidismo
Secundário Saudável
Holick M et al.. J Clin Endocrinol Metab, 2011; 96(7):1911-1930
Correção do hiperparatireoidismo secundário
Máxima absorção de cálcio
Impacto sobre a DMO
Impacto sobre quedas e função muscular
Risco de fraturas
Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Osteoporos Int 2005;16:713-6
Por que considerar 30 ng/mL?
Correção do hiperparatireoidismo secundário
Impacto sobre a BMD
Impacto sobre biomarcadores de formação e reabsorção
Impacto sobre biópsia óssea
Risco de fraturas vertebrais e não vertebrais
JCEM 2011;93(6):436-446
Por que considerar 20 ng/mL?
Caso clínico
Não há indicação de dosar 25(OH) vitamina D nesta paciente
• Contudo, foi solicitada pelo colega que não veio ao CAEM:
25 (OH) vitamina D = 26 ng/mL
E agora ??? Repor ou não ???
Como repor a Vitamina D ?
Ingestão de Vitamina D para pacientes sob risco para sua deficiência
Idade Dose mínima Doses usuais
0-1 ano 400 U 1.000
1-18 anos 600 U 1.000
19-50 anos 600 U 1.500-2.000
50-70 anos 600 U 1.500-2.000
>70 anos 800 U 1.500-2.000
Gestação /
Lactação
600 U 1.500-2.000
Tratamento da deficiência de Vitamina D
Idade Dose de ataque Dose de manutenção
0-1 ano 2.000 UI/dia OU
50.000UI 1x/ semana
(6 semanas)
400- 1.000 UI/dia
1-18 anos 2.000 UI/dia OU
50.000 UI 1x/semana
(6 semanas)
600- 1.000 UI/dia
Adultos 6.000 UI/dia OU
50.000 UI 1x/semana
(8 semanas)
1.500-2.000 UI/dia
Situações especiais 6.000 a 10.000 UI/dia 3.000- 6.000 UI/dia
Caso clínico
É controverso repor Vitamina D nesta paciente
Pelas evidências mais recentes, não haveria benefício para saúde óssea a suplementação quando a 25(OH) vitamina D estiver > 20 ng/mL
• Paciente questiona então malefícios x benefícios da reposição de Vitamina D sobre sua saúde óssea...
“Se bem não faz, mal também não vai fazer ....”
Formulações disponíveis no Brasil
Intoxicação pela Vitamina D
• Doses até 10.000 U/dia já se mostraram seguras
• Toxicidade: 25(OH)D > 100-150 ng/mL
• Manifestações (hipercalcemia)
- náuseas, vômitos
- polidipsia
- poliúria
- alterações de consciência
Rizzoli R et al. Bone (2008) 246-249
Institute of Medicine 2010 Endocrine Society 2011
Intoxicação pela Vitamina D
Por quanto tempo devo repor?
Objetivos da reposição
• Dosar 25 (OH)D a cada 3-6 meses
• Manter 25 (OH)D = 30-80 ng/mL (?)
• Quando suspender?
NUNCA (?)
necessidades decrescentes
suspeita de intoxicação
Rizzoli R et al. Bone (2008) 246-249 Institute of Medicine 2010
Endocrine Society 2011
Perspectivas ...
TEEM 2015
Questão 63: A deficiência de vitamina D é um problema de saúde pública devido a sua alta prevalência. Embora chamada de vitamina D, conceitualmente ela é um pró-hormônio com inúmeras atividades fisiológicas.
Com base nos conhecimentos atuais sobre ela, assinale a alternativa INCORRETA:
A) Os imunoensaios automatizados usados na prática clínica permitem a dosagem de 25(OH)D2 e 25(OH)D3 separadamente
B) A dosagem sérica está indicada nos indivíduos com obesidade
C) Não há contraindicação para sua suplementação em pacientes com hiperparatireodismo primário associado à deficiência de vitamina D
D) Hipovitaminose D em gestantes pode se associar com recém nascidos de baixo peso
TEEM 2016
Questão 59: Mulher, 37 anos, eumenorreica, apresentou fratura em vértebra T10 ao passar com o carro em um buraco. Radiografia mostra a fratura e sinais de osteopenia
difusa. Refere dor óssea difusa. Ao exame a paciente é magra e apresenta leve distensão abdominal. Nega outras queixas e nega fraturas anteriores. Qual é a melhor conduta nesse caso?
A) Iniciar tratamento da osteoporose primária, não sendo necessário nenhum exame adicional.
B) Solicitar a dosagem de anticorpo antitransglutaminase e 25-OH-vitamina D suspeitando de síndrome disabsortiva.
C) Suspeitar de deficiência de vitamina D, solicitar a dosagem de 1,25OH2D para confirmar o diagnóstico.
D) Solicitar densitometria óssea para definição etiológica.
TEEM 2016
Questão 63: Mulher, 39 anos, com diagnóstico prévio de hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos em uso de metformina, levotiroxina e polivitamínicos manipulados, em consulta com queixa de perda de 3 kg no último mês associada à poliúria e polidipsia. Ao exame físico observam-se sinais de leve desidratação e nódulo tireoidiano de 2,5 cm. Exames complementares revelam Na = 137 mEq/L, glicemia = 90 mg/dl, TSH = 3,6 mUI/ml (0,5-5,0), cálcio total = 11,7 mg/dL (8,8- 10,5), PTH = 3 pg/mL (10-70), calciúria de 24h = 420mg/24h (50-250), creatinina = 1,9 mg/dL (0,8-1,3). Com relação à abordagem desse caso é CORRETO afirmar:
A) Intoxicação por vitamina D é uma causa a ser investigada.
B) A investigação etiológica deve incluir uma cintilografia de paratireoides com Tc99m.
C) Deve ser solicitada a dosagem de 1,25(OH)2D3.
D) Deve ser solicitada uma punção aspirativa do nódulo com dosagem de tiroglobulina e PTH.
TEEM 2016
Questão 98: A respeito do mecanismo de ação da forma ativa da vitamina D (1,25-diidroxivitamina D; calcitriol) no metabolismo ósseo e mineral, é CORRETO afirmar:
A) Sua ação em receptores de membrana do enterócito é responsável por reduzir a taxa basal de absorção intestinal de cálcio.
B) O receptor de vitamina D (VDR) ativado por calcitriol atua principalmente facilitando a propagação do sinal Wnt/beta-catenina.
C) o heterodímero VDR-RXR é incapaz de se ligar ao DNA, de tal forma que as ações genômicas do calcitriol não são importantes no metabolismo ósseo e mineral.
D) a modulação da expressão gênica de células-alvo pelo receptor nuclear VDR ativado por calcitriol é a principal via de sinalização.
BR GAD