§AMPAGNA£]VILMARA RAMOS TAVARES LUKACHIN$KI

A INTERVEN<;Ao DA TERAPIA DA MAo NAS

LESDES DO NERVO MEDIANO NO PUNHO

Monografiaapresentadaa coordena\Oiiodocurso de p6s-gradua9aO do Curso deEspecializa\Oiio em Reabilita\Oiio doMembra Superior - Terapia da Maooferlado pela Universidade Tuiuti doParana, como requisito parcial paraobten9aOdo titulo em especialista niveliatu sensu emTerapiada Mao.

Orlentadora: SchirleyAparecidaManhaes

Curitlba

2003

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AGRADECIMENTOS

A doutora Schirley Aparecida Manhaes pela amizade, carinho e por serresponsavel pela minha volta a terapia ocupacional atraves deste curso deespecialiZ8<yaoem terapia da mao'que se tornou uma grande paixao em minha vida

A minha grande amiga Jeniffer que me deu a oportunidade de mais uma vezdesfrutar da sua companhia, seu carinho e seu bom humor que M muitos anossentia saudade.

A doutora Giana Silveira Gios!ri pelo apoio e conhecimento cientifico a nos doados.

A grande mestra lracema S. V. Ferrigmo que nos deu tranqililidade mesmo nosmomentos de maior afligao e pela sua sabedoria que nao hesitou em nos passaro

Dedico a minha mae a minha irma que sempre meincenlivaram para que eu voltasse a es/udar e que nao

mediram esto~os para cuidar dos meus filhos em tantosmomentos de aulas e estudos.

Aos meus tilhos Mikael e Nicolas que por tantos momentos liveque as deixar mesma com 0 corar;ao na mao, mas nunca

deixando de ama-Ios

Em especial ao meu grande amor Elvio que me incentivou eme apoiou em mais uma batalha da minha vida, e porque sei

que Deus naD cruzou nossos caminhos por mera aeaso.

SUMARIO

LlSTA DE FIGURAS

LlSTA DE ABREVIACOES

RESUMO

iv

v

vi

1. INTRODUCAO . 01

2. OBJETIVOS . 03

~.~.g~~~~:~g;~kNp~~~~~O-S··································.......•..:::::::.:::::::::::::::::::::::..::g~3. 0 MEMBRO SUPERIOR 04

~.~.~~~~~~i~Li5GiADA"LEsAi5·NERiii5s·A·..·····.. . ~~3.3. DIAGN6STICO 173.4. TRATAMENTO CiRURGicO-D.ii.S"LES6ES:::::::: 25

4. A TERAPIA DA MAO 284.1. DEFINICAO....................................................................... . 284.2. REABlllTACAO 28

:~~~gg:~:~~~I~EiAsicO-SNA.FAS.EP6s~i5P.E.RAi6RiA......... ~~4.5. TRATAMENTO DA CICATRIZ CIRURGICA ························314.6. REEDUCACAo DA SENSIBllID_ADE ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::324.7. PROTOCOlQ DE R.EABILITACAO 384.8. ESTIMULACAO ElETRICA 41

5. CONSIDERACOES FINAlS .

REFERENCIAS

42

43

ANEXO ..........................44

jii

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 - Plexo Braquial: seus ramos proximais e nervos originados . ... 08

Figura 02 - Dermatomos do membra superior em visao anterior (a esquerda) eposterior (a direita) .. 09

Figura 03 - Regi6es de inervagao do punho e mao . 10

Figura 04 - Detalhe das regioes inervada pelo nerv~ mediano ....

Figura 05 - Trajeto de nervos do Membro Superior .

..10

11

Figura 06 - Dinamometro de pressao utilizados na avaliagao da forge muscular 18

Figura 07 - Dinamometro de pressao utilizados na avaliagao da forga muscular 19

Figura 08 - Dinamometro de pressao utilizados na avaliagao da forga muscular 19

Figura 09 - Monofilamentos utilizados para avaliar a sensibilidade . 34

Figura 10 - Diapasoes utilizados nas avaliagoes de sensibilidade .. 35

Figura 11 - Material utilizado para discriminagao entre dois pontos ... 37

Figura 12 - Material utilizado para discriminagao entre dois pontos .... ... 37

iv

EMG

MALP

MAP

MECD

MECP

MELP

MEPQD

MEPSD

MERCP

MERLP

MEUC

MFCP

MFLP

MFPD

MFRC

MID

MIP

ML

MP

MPL

MS

MS

SNA

SNC

SNP

TC

LlSTA DE ABREVIA<;:OES

- Eletromiografia

- Mtlsculo Abdutor Longo do Polegar

- Mtlsculo Adutor do Polegar

- Mtlsculo Extensor Comum dos Dedos

- Mtlsculo Extensor Curto do Polegar

- Musculo Extensor Longo do Polegar

- Mtlsculo Extensor Proprio do Quinto Dedo

- Mtlsculo Extensor Proprio do Segundo Dedo

- Musculo Extensor Radial Curto do Punho

- Mtlsculo Extensor Radial Longo do Punho

- Mtlsculo Extensor Ulnar do Carpo

- Musculo Flexor Curto do Polegar

- Mtlsculo Flexor Longo do Polegar

- Mtlsculo Flexor Proprio dos Dedos

- Musculo Flexor Radial do Carpo

- Musculos Inter6sseos Dorsais- Mtlsculos Interosseos Palmares

- Musculos Lumbricais- Musculo Pronador- Mtlsculo Palmar Longo

- Musculo Supinador

- Mtlsculo Supinador

- Sistema Nervoso Autonomo

- Sistema Nervoso Central

- Sistema Nervoso Periferico- T omografia Computadorizada

RESUMO

A Terapia Ocupacional tem por objetivo fomecer ao paciente ccndi¢es dedesenvolver habilidades mentais, fisicas ah§mde auxiliar na adaptac;ao do individuoao meio, ao grupo e a ccletividade, A Terapia da Mao e uma especialidade que temcrescido com intensidade nos ultimos anos. E urna atividade profissional exercidapelo terapeuta ocupacional, que dirige sua aten9aO e cuidados a recupera9iio damobilidade, funcionalidade e sensibilidade das maos do paciente, A lesao do nervomediano, tem grande importancia pela perda da capacidade de manipular paquenosobjetos e dificuldade na preensao palmar. AT erapia da Mao, atraves de tecnicas dediagnosticc e tratamento, podera reverter positivamente a adversidade. 0 usa detecnicas de posicionamento adequado, massagem local, enfaixamentoscompressivDs, movimentayao ativa, crioterapia, alam do tratamento da cicatrizcirurgica e emprego de 6rteses podera melhorar a motricidade e fun9iio da mao, Aavalia9iio da sensibilidade por meio de testes de determina9iio de limiares, testefuncionais e exames objetivos podera auxiliar no restauro da fun9iio perdida, Eoportanto, a terapia da mao a detentora da capacidade de accmpanhar 0 paciente, ,orienta-Io e recapacita-Io, refor98ndo e treinando suas habilidade devolvendo emtempo a fun9iio normal do membro lesado.

vi

1. INTRODUc;:Ao

Um dos primeiros relatos a respeito de terapias desenvolvidas para a

reabilitagao dos pacientes data do seculo XIX. A Terapia Ocupacional e uma

atividade exercida he muitos anos, sempre confundida como uma atividade

Fisioten'pica. Apenas nas ultimas decadas que 0 Conselho Nacional finalmente a

credenciou como profissao legal criando 0 Conselho Federal de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional (CREFITO), fornecendo enfim, 0 reconhecimento do terapeuta

ocupacional como profissional da saude com area de atuagao especifica e

considerada. Atualmente, fortalecida, a profissao tem se estabelecido no meio

profissional com cada vez mais importancia e qualidade. Tem por objetivo fornecer

ao paciente condig6es de desenvolver habilidades mentais, fisicas alem de auxiliar

na adaptagao do individuo ao meio, ao grupo e a coletividade.

o acometimento do organismo humano por alguma doenya raramente atingeurn dnlcD sistema e precisa de urn 56 tipo de tratamento. A variedade demanifestag6es de uma detenminada enfermidade implica necessariamente numamultiplicidade de terapias, que sozinhas, raramente produzem 0 mesmo efeito quese efetuados em conjunto e harmonicamente. E. nesse contexto que S8 destaca aTerapia Ocupacional como uma contribuinte fundamental do tratamento do paciente.

AT erapia da Mao e uma especialidade que tem crescido com intensidade nosultimos anos. E uma atividade profissional exercida pelo terapeuta ocupacional, quedirige sua atengao e cuidados a recuperagao das maos do paciente.

Em toda a hist6ria existem relatos sobre a lesao' dos nervos perifericos demembros 5uperiores, infelizmente entretanto, sempre tratados de maneiraconservadora, sem que tenha havido sucesso na recupera\f80 das lesoes. Nosutlimos anos, 0 avange nas pesquisas cientificas tern mostrado que as les6es dosnervos podem sar tratadas de urna maneira muito mais eficaz e intensa que apenasum tratamento paliativo.

Nessa Interim surge a Terapia da Mao como pratica auxiliadora na evoluc;aodo paciente. Nao 56 a corregao cirurgica da lesao, realizada pelo cirurgiao da mao,mas tambem a terapia p6s-operat6ria e fundamental para a recuperagao damobilidade, funcionalidade e sensibilidade normais do paciente. Esta terapia p6s-operatoria e exercida com grande entusiasmo e propriedade pelo terapeuta da mao,que direciona seu conhecimento para abordar a lesao sob todos seus aspectos.

2

Atrav8S de tecnicas especfficas e conhecidas, 0 profissional promove

gradativamente a estimula9ilo e reabilita9ilo total do individuo, atuando sobre osaspectos motores, sensitivDs e funcionais inicialmente perdidos quando da lesac donervo periferico.

o nervo mediano, em especial tratado neste trabalho, tern grande imporlanciapor ser sua lesao acarretadora de paralisia e a hipotrofia de musculatura daeminencia tenar e perda de sensibilidade de dedos da mao. Isto provoca prejuizo namanipulayao de objetos e deficiencia na forya de preensao palmar.

E porlanto, fun9ilo e objetivo da terapia da mao, procurar acompanhar 0

paciente precocemente, orientando-o e recapacitando-o a voltar as atividades

normais. 0 terapeuta da mao, com sua capacidade de fazer reaver habilidades

perdidas e de reforyar aquelas limitadas, vai encorajar a auto-estima do paciente,

revigorando seu fisico e devolvendo-o a funyao normal das maos.

3

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO PRINCIPAL

o presente trabalho tem como objetivo principal mostrar os aspectos clinicos

e terapeuticos efetuados nas lesoes do nervo mediano.

2.2. OBJETIVOS ESPECiFICOS

- estudar a clfnica das lesoes do nervo mediano

- avaliar as tratamentos iniciais para pacientes com lesaa do nerve mediano

- enfocar as tecnicas diferenciadas de terapia da mao

4

3. 0 MEMBRO SUPERIOR

3.1. ANATOMIA [2,3' 6j

Os nerves perifericos sao constituidos por fibras nervosas, formadas por um

au mais ax6nios, que sao circundados por celulas de Schwann. Na sua direyao aperiferia, as fibras nervosas nao sao independentes, mas agrupadas sampre em

fasciculos com outras eslruluras (Iecido conjunlivo, vasos sanguineos e nervi

nervorum), que irao formar 0 tronco nervoso. Certos ax6nios sao circundados par

uma bainha de mielina e sao amielinizados, pais nao possuem bainha.

A fibras amielinicas, em 1836, foram descritas por Remak, mas a sua

estrutura foi revelada apenas em 1952 por Gasser. Elas sao compostas por um

pequeno axonio (entre 0,1 e 1 mm de diametro) circundado por ceiuias de Schwann.

As fibras mielinicas sao conslituidas basicamente em um axonio circundado

por uma serie de .:elulas de Schwann numa sequencia longitudinal ao longo da face

do ax6nio. Elas foram descritas par Leeuwenhoek (cilado por Ranvier em 1878). Em

1839, Schwann revelou as bainhas e .:elulas de mesmo nome. Em 1841, Henle cilou

as bainhas de mielina. Na mesma apoca Ranvier delalhou especialmente "tubo

nervoso com mielina" com as diferenles bainhas e particularmente as interruP90es

peri6dicas por constrigijes anulares, conecidas hoje como nodulos de Ranvier.

Surgiu entao a luz do microsc6pio, tonrando as descobertas mais evidentes.

Femandez- Moran e Sjostrand, em 1950, definiram a natureza laminar e a

periodicidade da mielina. Geren, em 1954, e Roberton, em 1955, descobriram as

mecanismos de formayao da mielina a partir das cetulas de Schwann.

A bainha de Mielina e um sistema membranoso resultante de uma sequencia

de calulas de Schwenn em torno do axonio. E considerada uma proteyao ao impulso

de transmissao do ax6nio.

Os nervos espinhais originam-se da medula e participam da formayao dos

plexos que emergem para os diferentes membros. Nesse plexo, fibras motoras,

sensitivas e simpaticas entrela98m-se e sao redistribuidas. Algumas delas provem

do neuronio motor e sao responsaveis pelo impulso motor (fibras musculares),

jungijes intercelulares (placa motora) e oulras fibras como receptores (pele, 6rgiios,

musculos, etc). A medida que 0 nervo progride para a perileria, a sua constituiqao

5

hetemgenea de fibras passa a ser relativamente homogenea de fasciculos, com

mais fibras motoras au sensitivas. 0 processo continua ate a forma9ao de ramos

especificos, que sao os receptores.o axonio e delimilado par uma membrana plasmatica dita "axolema", que por

sua vez apresenta um alto grau de polarizavao eletrica, com permeabilidade seletiva

para 0 K' e Na', que explicariio sua propriedade de excitabilidade e condutibilidade.

o eitoplasma do axi'mio au axoplasma eontem neurofilamentos orientados

longitudinalmente, que estao envolvidos no erescimento, carreando um transporte

bidirecional de substancias ao longo do axonio.

As celulas de Sehwann sao as celulas satelites do sistema nervoso.

Revestem 0 axonio desde a medula espinhal ate as zonas mais dislais.A

peculiaridade das celulas de Schwann e que elas sao limitrofes com a membrana

basal. Essa, por sua vez, circunda as celulas de Schwann, e 0 eonjunto dessas

celulas e lamina basal originars a fibra mielinica au amielinica, sendo que a lamina

basal continua pereorre sem interruP9ao uma celula a outra nos nOdulosde Ranvier.

Em algumas Situa90es experimentais ou patal6gicas, a celula de Schwann

pode tornar-se movel e divide-se ativamente, adquirinda uma funvaa especial

durante a degeneravaa walleriana, realizando autofagaeitose (bainha de mielina) au

heterofagacitose (axenio). Mas passui lambem poder de sintetizar fibras colagenas elamina basal.

o tecido conjuntivo cireunda as fibras nervosas perifericas com um sistema de

tres bainhas concentricas de teeido conjuntivo diferentes morfol6gica e

funcianalmente. 0 epineuro cobre a tronco nervoso, 0 perineum os fasciculas e a

endoneuro. Passuem um sistema vascular de irrigavao, vasa nervorum e um sistemanervoso, 0$ nervi nervorum.

As tres bainhas estao presentes em quase a totalidade dos nervos perifericos,

mas, a medida que nos distanciamos da medula, a epineuro pode tornar-seextremamente fino e mesmo ausenta.

o apineuro e composto de um lecido conjuntivo alveolar que permite a sua

fixagao aas teeidos adjacentes, tornando-o mOvel, exceto aonde a sua

vascularizavao chega por intermedio dos vaSa nervorum. A sua resistencia a travaoe limilada, porem importante e assegurada nos movimentos articulares. Possui fibras

6

colagenas orientadas longitudinalmente, fibras elasticas e celulas adiposas

concentradas na periferia.

o perineuro envolve cada fascicula. Mais celular que as outras duas bainhas,

esta disposto de forma poligonal e concentrica e dependera do nervo e de sua

localizayao. Essas celulas sao separadas entre si por colageno e fibres elasticas

orientadas longitudinalmente. 0 perineuro e responsavel pela prote"ao das fibras

nervosas, pelo isolamento do nervo, pela manuten"ao da pressao intrafascicular e

pela propriedade de elasticidade do nerva.

o endaneuro naa e uma bainha no sensa estrita do terma, mas apresenta

fibras calagenas contendo fibroblastas, mastoci(as e um sistema capilar densa.

Apesar de a endoneuro ser mais fragil na sua constitui"aa, naa e menas resistenteque 0 perineuro quanta a elasticidade 1'01,

A unidade funcional basica desse sistema e 0 neuronio que recebe

informag6es atraves das sinapses lacalizadas em seus dendritos. 0 Sistema

Nervoso Periferico (SNP) e constituido por fibras nervasas sensitivas, mataras e

simpaticas.

As fibras motoras, eferentes, se originam dos corpos celulares no corno

anterior da medula espinhal e do !ronco cerebral ate a jun"ao neuromuscular. Tem

fun"ao de conduzir as impulsos do Sistema Nervoso Central (SNC) para os

musculos esqueleticos, possibilitanda a atividade muscular.

As fibras sensitivas, aferentes, conduzem os impulsos dos diferentes

receptores na pele, musculos, tendaes e outros para 0 SNC onde sao interpretados.

Seus corpos celulares estao localizados nos ganglias da raiz dorsal.

As fibras simpElticas, eferentes em sua fun"aa, participam da cadeia p6s-

ganglionar do Sistema Nervoso Autenomo (SNA), enviando as axenios atraves dos

ramos comunicantes cinzentas ara as nervos espinhais, chegando a pele, aos vasos

e as glandulas, distribuidos topograficamente, conforme a !rajeta das vias dasensibilidade.

As fibras nervosas podem ser mielinicas au amielinicas, dependenda da

presenya ou nile da bainha de mielina que define a ve!ocidade da condu9ilo doimpulso nervosa.

Nas fibras mielinicas 0 axenio e envalto pela bainha de mielina que e um

complexo lipoproteico produzida pelas celulas de Schwann, com a finalidade de

"'hampa~~'?>""possibilitar a condu9iio saltat6ria do I so que se da nos n6dulos de Ranvier. A

velocidade da condu9iio do impulso nervoso e maior. Sao fibras de condugao rapida.

Osnervospodemser divididosconforme0 numerode fasclculos.Monofasciculares, apenas um fascfculo como os nervos digitais.

Oligofasciculares,com poucos fasclculos e tem seu nervo ulnar seu maiorrepresentante. Polifasciculares, apresentam varios fasciculos, como por exemplo 0

nervomediano.Millesi recomenda diferentes tecnicas de suturas conforme a composi9iio

fascicular de cada nervo.

a trajeto espacial dos fasciculos nao e uniforme. Sunderland em 1945,

descreveesses trajetoscomoplexiformee chega a conclusaoque uma lesao comperda de 0,5cm nao ha coincidencia entre fasciculos no coto proximal e distal.

Jabaley em 1980 e Tersis 1981 utilizaram metodos mais apurados chegando a

conclusao que 0 padrao de distribui9iio dentro de um mesmo quadrante e mais ou

menos constante. Essa forma9iio pode explicar a variagao de respostas na

recuperagao funcional e sensorial e a complexidade e dificuldades de intervengoes

cirurgicas.

A vascularizagao das fibras se da atraves de uma rede de vasos ao longo de

seu percurso. Ha um sistema extrinseco incorporado ao epineuro. Ha um plexo

vascular intrinseco, intrafascicular que compreende ramos ascendentes edescendentes e se anastomosam com vasos no perineuro e no epineuro. 0transporte axonal depende do suprimento local de oxigemio atraves desse sistema

de microvasculariza9iio. Em situag1ies de lesao dessa rede, podera ocorrer edema

endoneural, cicatriz e perda de fungao nervosa [51.

as tres principais nervos perifericos do membro superior sao ° radial,

mediano e ulnar, responsaveis pela motricidade e sensibilidade da mao. Sao

oriundos do plexo braquial, formado par raizes de C5 aT" podendo reeeber

contribui96es de C4 e T2 (figura 01) ['I. a nervo radial e 0 ramo terminal do fasciculo

posterior do plexo braquial, 0 nervo ulnar e 0 ramo terminal do fasciculo medial e 0

nervo mediano e formado por ramos dos fasciculos medial e lateral. As raizes de C5

a T 1 determinam dermatomos em todo 0 membra superior, que sao areas de

sensibilidade da pele correspondentes as raizes. A faee lateral do brago e 0

dermatomo correspondente a Co e a face lateral do antebra90 e polegar

7

8

correspondem a Ca. 0 terceiro dedo da mao corresponde a C7, 0 quarto e quinto

dedos da mao e a face medial do antebrago sao 0 dermatomo de C. e a face medial

do brago corresponde a T, (figura 02) [71.

Figura 01 - Plexo Braquial: seus ramos proximais e nervos originados [I]

9

Figura 02 - Dermatomos do membro superior em visao anterior (e esquerda) eposterior (a direit8) m,

Existem areas sensitivas consideradas aut6nomas dos nervos perifericos, de

faci! identifica9ao da mao. 0 dorso da mao, polegar, segundo, terceiro e metade

radial do quarto dedo (exceto as falanges distais), sao consideradas areas

autonomas de sensibilidade do nervo radial. A regiao palmar, polegar, segundo,

terceiro e metade radial do quarto dedo sao areas aut6nomas sensitivas do nervo

mediano. A metade ulnar do quarto dedo e 0 dedo sao areas de sensibilidade do

nervo ulnar (figuras 03 e 04) [71

10

Figura 03 - Ragi5as de inervayao do punho a mlio m

Figura 04 - Oetalha das regiOes inervades palo nervomadianoJ7J.

11

Estes tres nervos sao responsaveis pela maior parte da inervagao motora do

membro superior, excecao feita para a flexao do cotovelo (museulos biceps e

braquial inervados pelo nervo museuloeutaneo) e abdugao do ombro (museulo

delt6ide, inervada pelo nerva axilar). Para 0 exame da motricidade e imperativo 0

conhecimento dos museulos inervados pelos nervos radial, mediano e ulnar (figura05)m.

Figura 05 - Trajeto de nervos do Membra Superior "'.

12

o primeiro musculo inervado pelo radial e 0 triceps, seguido pelo

braquioradialis e extensores do punho. Neste nivel 0 nervo radial encontra-se entre

os musculos braquial e braquioradialis, quando antes de mergulhar no musculo

supinador divide-se nos ramos profundo (motor) e superficial (sensitivo). 0 nervo

radial e composto por maior mlmero de fibras motoras que sensitivas. 0 ramo motor

e denominado nerve inter6sseo posterior e e responsavel pela motricidade dos

musculos: supinador (MS), extensor comum dos dedos (MECD), extensores proprios

do segundo (MEPSD) e quinto dedos (MEPQD), extensor ulnar do carpo (MEUC),

abdutor longo do polegar (MALP), extensor curto (MECP) e longo do polegar

(MELP)161.

3.2. FISIOPATOLOGIA DA LESAO NERVOSA /2061

Apos uma lesao nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento

distal, chamado de degenerayao walleriana ou centrifuga, e no segmento proximal,

denominado degenerayao axenica ou centripeta. A degenerayao walleriana e um

processo de degradayao de todas as estruturas do axenio distal a lesao, que perde

sua continuidade com 0 corpo celular do neuronio. A degenerayao axonica ocorre

em alguns milimetros ou centimetros, proximalmente a lesao, e sua extensao variam

de acordo com a gravidade desta. Nos processos de degenerayao walleriana e

axonica hi> fagocitose das estruturas degradadas por macr6fagos e celulas de

Schwann, que deixam 0 tubo endoneural vazio e preparado para reeeber 0

axoplasma produzido pelo corpo celular, durante 0 proeesso de regenerayao

nervosa.

Apes a lesao nervosa, ocorre uma serie de altera<;6es no corpo eelular do

neuronio, conhecidas por cromatolise consensado, conhecido como substancia de

Nissl, se dispersa pelo citoplasma da celula, 0 mlcleo e 0 nucleolo aumentam de

tamanho e se dirigem ara a periferia da celula, aumenta a quantidade de DNA e

RNA e a celula se prepara para urn proeesso de metabolismo intenso. Neste

processo metab6lico e produzido 0 axoplasma, que ira invadir 0 tubo endoneural

distal. A velocidade de produyao do axoplasma permite uma regenerayao nervosa

em humanos de cerca de 1 a 2 mm por dia.

13

Na lesao M a aparacimento de fibroblastos originarios do endoneuro e do

perineuro, tentando fazer uma ponte celular ente as cotos proximal e distal. Esta

ponta e atravessada palos ax6nios em regenerayiio e pelas celulas da Schwann. Ao

atingirem a segmento distal do nervo, passam a crescer entre a lamina basal das

celulas de Schwann e a membrana celular das mesmas; e e ai, nesta interface, que

vamos encontrar moleculas consideradas, hoje, essenciais ao processo

regenerativo.Os grupos de fibras nervosas de diferentes niveis podem ser lesados par

trauma mecenico, termico, quimico au por isquemia; e a prognastico da lesao

depende tanto do meeanismo do trauma quanto do nivel da estrutura do nervo

lesada.

Dependendo do tipo de trauma e de lesao, M variayiio na conduta a ser

tomada. Os ferimentos causados par trauma mecanico com elemento cortante sao

de diagnostico mais simples e devem ser tratados pela reconstruyiio cinirgica.

Classieamente, as causados par arma de fogo de pequeno calibre sao tratados, de

inieio, nao-cirurgicamente, por cerca de 60 dias, antes de se es!abelecer a conduta

definitiva, dependendo de sua evoluyiio. As lesoes nsrvosas graves eausadas por

frio sao raras em nosso Pais. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio apas uso

excessivo de balsas de gelDpor esportistas, por exemplo. As oeasionadas palo ealor

e por substancias quimicas tambem sao raras. As causadas por compressao sao de

maior ou menor gravidade, dependendo do tempo de isquemia provocado. Elas

podem ser provocadas por compressoes internas, como por tumores e hematomas,

entre outras, au externas, causadas, por exemplo, por pressao de urn torniquete,uma faixa de Esmarch, ou uma saliencia assea.

Cada um destes agentes pode causar altera90es anemopatol6gicas

diferentes, descritas de acardo com 0 grau de acometimento do tronco nervoso.

As lesoes sao elassif/cadas em Inils graus, segundo Seddon, au em cincograus, segundo Sunderland.

No primeiro grau de lesao (neurapraxia de Seddon ou grau I de Sunderland),

a estrutura do nervo permanece intacta, porem a conduyiio axonal esta interrompida.Ha uma perda temporaria da funyiio motora do da

propriocepyiio, estimulo vibral6rio, tato, dor e sudorese.

14

Na axoniotmese de Seddon, ocorre a interrupyao do axenio, mas as bainhas

conjuntivas permanecem intactas. Surge a degeneraylio walleriana, causando

paralisia motora, sensitiva e autonemica, parem a recuperayao pede ser de bom

prognostico, com tempo variavel de accrdo com 0 nrvel da lesao. Sunderland

subdividiu esta lesao em tres grupos: grau II: lesao do axenio; grau III: lesao da fibra

nervosa (axenio + endoneuro), e grau IV: lesao do fascfculo (axenio + endoneuro +

perineuro). A lesao grau IV tem pior prognostico que a III, e esta piOf que a II, devido

ao risco de uma regenerayao imperfeita (inervayao cruzada), causando deficit motor

e sensitivo residuais e passivel necessidade de reeducayao sensitiva. No grau IV a

lesao pede ser tratada por meio da reparayao cirurgica por envolver ate 0 perineuro.

Nervos com este tipo de lesao podem evoluir com a formayao de neuromas em

continuidade e grave comprometimento da funyao. Na axoniotmese, 0 epineuro

sempre se encontra preservado.

Na neurotmese de Seddon (Iesao grau V de Sunderland) todo 0 nervo e suas

estruturas estao lesados. Nao ha integridade do epineuro. A reparayao sempre e

cirurgica. A regenerayao e a reinervayao nunca sao completas e, geralmente, os

pacientes evoluem com alguma deficisncia residual quanto as funyiies motora e

sensitiva.

A tabela 1, a seguir, faz uma esquematizayao das lesoes do nervo periferico.

Tabela 1 - Lesoes nervosas perifericas e graus de comprometimento

SEDDON SUNDERLAND LESAO

Neurapraxia Grau I Disfunyao (aussncia de lesao)

Axoniotmese Graull Axenio

Axoniotmese Grau III Axenio + Endoneuro (fibra)

Axoniotmese GraulV Axenio + Endoneuro + Perineuro(fascrculo)

Neurotmese GrauV Axonio + Endoneuro + Perineuro +Epineuro (nervo)

15

Nunca e demals lembrar que as alterag:;es anatomofisiolagicas que ocorrem

no nervo apas a lesilo eslilo associadas a alteragoes em diferentes tecidos

circunvizinhos, como a pele, museu los, assas e vasas sanguineos. Estas alterac;Oesfazem parte dos varios fatores que devem ser considerados ao se propor a

reconstrugao cirurgica do nervD periferico e 80 se fazer 0 prognostico da lesao.Nilo he degeneragilo walleriana em nenhum tipo de neuropraxia. Somente a

evoluc;ao clinica pode nos sugenr a caso em questao. A neurapraxia ianica au a

vascular apresentam, geralmente, uma recuperagilo em horas apas 0 trauma, ja a

neurapraxia mecanica pode levar de 30 a 60 dias. Este e 0 tipo mais conhecido. Se

apas 90 dias nile houver recuperagilo, pode-se pensar em uma neur61ise externa

com a finalidade de se afastar a compressao causadora.

Alem destes fatores, lemos ainda a condigilo da ferida, presen98 de les6es

associadas e a condi~o do paciente [81,

3.2.1. NERVO MEDIANO

A lesao do nervo mediano provoca uma paralisia e hipotrofia de alguns

musculos da eminencia tenar e uma perda da sensibilidade ao nivel de polegar,

dedo indicador, medio e melade radial e volar do anular. Os musculos afetados em

lesoes no punho silo 0 abdutor curto do polegar, porg80 superficial do flexor curto,

oponente do polegar e 0 primeiro e 0 segundo lumbricais. Neste nivel he perda de

oponencia do pOlegar e uma tendencia a deformidade em hiperextensilo das

metacarpofalangeanas dos dedos indicador e mEidio.

Quando as lesoes ocorrem em regiao mais proximal (brago, cotovelo ou

cervical) os musculos extrinsecos silo tambem comprometidos (flexor longo do

polegar (MFLP), porgilo radial do flexor profundo dos dedos (MFPD), os pronadores

(MP), flexor radial do carpo (MFRC) e palmar 10ngo(MPL)).Ocorre perda do controle

da flexilo da falange distal dos dedos indicadores e medio, perda da fungao dos

f1exoressuperficiais, daficiencia da pronagilo e tendencia a desvio ulnar do punho.

Estas alteragoes musculares provocam uma dificuldade me manipular

pequenos objetos (tambem prejudicada pela perda sensitiva) e deficiencia de for98

de preensilo palmar dificultando a preensao de objetos maiores.

16

3.2.2. NERVO ULNAR

As lesoes do nerve ulnar provocam uma paralisia e hipotrefia da maiaria dos

musculos intrinsecos da mao (interosseos palmares (MIP), interosseos dorsais

(MID), lumbricais dos dados minimo (MlDM) e anular (MLOA), musculos da

eminencia hipotenar, adutor do polegar (MAP) e por9i\o profunda do flexor curto do

polegar (MFCP» acarretando uma deformidade em garra da milo, carac!erizada por

hiperextensilo da articula9ao metacarpofalangeana e flexilo das interfalangeanas,

principalmente dos dedos minimo e anular. Pela paralisia dos interosseos M perda

da capacidade de aduyao e abdu9i\o dos dedos. Os musculos da eminencia

hipotenar (abdutor, flexor curto e oponente do dedo minimo) encontram-se

paralisados e hipotroficos. 0 dedo minimo encontra-se abduzido devido a

prevalencia do extensor comum dos dedos a extensor do dedo minima em rela9i\o a

a9ilo da musculatura lumbrical e adutora deste. 0 adutor do palegar e a por9i\o

profunda do flexor curto paralisados comprometem a fun9i\o de adu9i\o do polegar.

A perda sensitiva ocorre, em geral, no dedo minima e metade ulnar e volar do

dedo anular.

Nas lesoes mais altas, os mdsculos flexores ulnar do carpo e flexor profundo

do quarto e quinto dedas silo afetados.

A principal dificuldade dos pacientes com lesao do nervo ulnar e a diminuigao

em media de 50% da forga de preensao. Esta e principalmente atribuida a

incapacidade de abduyilo dos dedos, prejudicando a circundu9i\o de urn objeto noato de preensao.

A inefici~ncia da a9i\o da musculatura adutora do polegar dificulta tambem a

execugao de pinyamentos com 0 indicador.

3.2.3. NERVO RADIAL

A lesao do nervo radial e reconhecida pela postura em flexao devido a

paralisia da musculatura extensora do punho, dedos e polegar: abdutor longo do

polegar (MALP), extensor curto do polegar (MECP), extensor longo do polegar

(MELP), extensor radial curto (MERCP) e longo do punho (MERLP), extensor

17

comum de dedos (MECD), extensor pr6prio dos dedos indicador (MEPSD) e minimo

(MEPQD) e extenso ulnar do carpo (MEUC).

Funeionalmente esta lesao acarreta uma grande dificuldade em realizar a

preansao de um objeto, pois, 0 paeiente nao consegue posicionar a maO para

segura-Io. Sendo assim, a mao nao estabilizada e poueo utilizada nas tividades

pessoais.A sensibilidade promovida pelo nervo radial eorresponde a face dorsal do

polegar, indicador, tarceiro dedo e porc;aoradial do quarto dedo.

3.3. DIAGNOSTICO [2, 3,61

o diagnostico correto direciona a conduta adequada e determina 0 resultado

final da reeuperac;ao. Investigam-se dados gerais e 0 exame fisieo inc1ui a

observac;aoe palpac;aodas estruturas.

as sinais motores, sensitiv~s, vasomotores e tr6ficos se apresentamrespeitando a distribuic;ao anatomica do nervo acometido e 0 grau da lesao. Nas

lesoes do SNP observa-se:

a) Alterac;OOsVasomotoras

Nas duas au tres primeiras semanas, ocorre aquecimento da mao devido a

paralisia para a vasoeonstriyiio e depois a mao sa toma fria e eian6tiea. Ha auseneia

da func;aopilomotora. A interrupgao da funyiio simpatica afeta a nutriyiio dos teeidos

e a pele torna-se mais vulneravel. Na presenga de ferimentos 0 tempo de

eieatrizagao e maior. A defieieneia trofica altera 0 ereseimento dos pelos (mais fin~s

e longos ou ausentes) e da unha (sua estrutura fica alterada apresentando

rugosidades e tornanda-se mais quebradiga). Ha atrofia do teeido subcutaneo,

prineipalmente na polpa dos dedos. Ha auseneia ou diminuic;aoda sudorese e a pele

S9 torna fina 9 brilhante.

18

b) Paralisia Muscular

Os musculos denarvados ficam paralisados a passam por urn proce.so de

hipotrofia, visivel em poucas semanas, qua se agrava na medida em que nile

acontece a reganera9ilO nervosa. As linhas e pregas da mao vilo desaparecendo.

Aproximadamente am dois anos, alem da atrofia, podem ocorrer mudanya tecidual e

instalayao de fibrose, fazendo com que 0 musculo perea sua capacidade contrati!.

Esse processo varia de individuo para individuo e pode ser afatado na presenga de

infecyao, estiramento muscular, idade avanyada e fatores nutricionais. A avaliagao

da motricidade pade ser feita utilizando a graduagilo:

MO - musculo paralisado.

M1 - musculo com contrayao, mas incapaz de realizar movimentos.

M2 - mllsculo capaz de realizar movimentos sem a960 da gravidade.

M3 - mllsculo capaz de veneer apenas a forya de gravidade

M4 - mllsculo capaz de veneer uma resistanciaM5 - musculo normal.

A forya da mao pode ser avaliada atraves de dinamometros que medempreensilo e pinyas (figuras 06, 07 a 08).

Figura 07 - Dinamometro de pressao utilizadosna avaliayao da forc;a muscular 141.

Figura 08 - Dinamometro de pressao utilizados na avaliayaoda forya muscular 141.

19

20

c) Perda Sensorial

A lesao nervosa periferica acarreta a interrup9/lo das informayiies eferentes

transmitidas ao SNC. A percep9/lo das diversas categorias sensoriais como toque

leve, preesao, dor, vibra9/lo, 10caliza9/l0,temperatura, discrimina960 de dois pontos,

estereognosia esta comprometida. As perdas variam conforme 0 grau de lesao

nervosa comprometendo a habilidade funcional. A avalia9ao da sensibilidade inclui a

constata9ao da presen98 de choque no local da lesao, hiper ou hipoestesia. Alguns

testes podem ser realizados:

- determina9/lo do limiar de sensibilidade com monofilamentos de Semmes-

Weinstein (Test de Von Frey): vibratorio, temperatura, dor;

- testes funcionais como de DeHon (modifica9/lo do "pickup test de Moberg") que

faz discrimina9ao de dois pontos, de modo estatico e movel;

- testes obietivos: estudos eletricos da velocidade de condu9ao nervosa, teste de

ninhydrina, teste de enrugamento de O'Riain e a escala de Highet;

- sinal de Tine!: percussao, com a ponta dos dedos, no traieto do nervo reparado,

de distal para proximal;

- exames auxiliares ao diagnostico como eletroneuromiografia (EMG), tomografia

(TC), potencial evocado, teste da histamina.

Em alguns casos, a explora9/lo cirurgica e um procedimento valido:

- para diagnostico nos casas de fraturas com lasao nervosa;

- quando 0 processo de regeneragao nervosa foi interrompido;

- nos casos em que a reconstru9/lo foi realizada em condiyiies inadequadas ou

desfavoraveis [5],

3.3.1. LESOES DO NERVO RADIAL

o nervo radial tem origens nas raizes de C5 a CB e T,. E 0 maior ramo do

plexo braquial. Entra no bra90 medialmente ao umero e na frente da cabe98 longa

do musculo triceps e entra no sulco radial do umero. Segue distalmente entre os

21

musculos braquial e braquioradial, no nivel do epic6ndilo lateral do umera e se divide

em dais ramos, a profunda e a superficial. 0 ramo profundo, interosseo posterior,

tem distribuicao muscular e articular. 0 ramo superficial emite fibras sensitivas para

a dorso da mao,

As lesoes do nervo radial podem ocorrer na Sindrome do Interosseo posterior

au Sindrome do Supinador quando h8 compressao na altura do musculo supinador,

na Arcada de Frohse, Essas compressoes podem ocorrer por posturas viciosas do

membra superior au par movimentos repetidos de prono-supinacao nas atividades

de trabalho,

As lesoes do nervo radial ocorrem com relativa freqOencia nas fraturas do

umero ou por lesoes causadas por ferimentos com arma de fogo au elementos

cortantes,

EFEITOS NA FUNCAo MOTORA

- punho "cardo" devido a paralisia dos extensores do punho: MEUC, MERLP e

MERCP,

- diminuicao da abducao e extensao do polegar devido a paralisia do MALP e

MECP,

- inabilidade para estender as metacarpofalangeanas pela paralisia dos extensores

dos dedos: MECD, MEPSD, MEPQD,

- fraqueza na supinacao pela paralisia do MS

- dificuldade para preparar a mao em extensao e possibilitar a preensao de objetos

devido ao encurtamento dos flexores e a falta de extensao dos dedas,

PERDA SENSITIVA

Na regiao da tabaqueira anatOmica,dorsa do polegar e dais tereas laterais do

dorsa da mao, ate inicio das falanges proximais do 11,III e metade radial do IV dedas,

22

DEFORMIDADE PRINCIPAL

A principal deformidade e a "meo caida", levando ao encurtamento dos museulos

flexores do punho e dos dedos.

PRINCIPAL FUN9Ao PREJUDICADA

Incapacidade de fazer a extenseo do punho e dos dedos impossibilitando 0

uso da mao para a preensao.Quando hB lesao do nervo inter6sseo posterior, ramo do radial, 0 paciente

apresenta apenas fraqueza da extenseo do punho e a preserva~o do ramo

sensitivo nao acarreta em perda da sensibilidade.

3.3.2. lESllES DO NERVO MEDIANO

o nervo mediano tem sua origem nas raizes de Ce, C7, C. e T, do plexo

braquial, desce pelo brayo onde nao fornece ramos e dirige-se ventralmente pelo

antebrayo, atraves do musculo pronador redondo, dando ramos motores, passa pelo

tunel do carpo e na mao termina com ramos motores e sensitivos.

As lesoes que comprometem 0 nervo mediano podem ocorrer por

compresseo e os locais mais suscetiveis esteo: no ligamento de Struthres (no

processo supracondilar e no epic6ndilo medial); na regiiio proximal do antebrayo, na

sindrome do pronador; na sindrome do inter6sseo anterior; e na regiao do punho,

quando 0 nervo mediano atravessa 0 tunel do carpo (sindrome do tunel do carpo).

Podem ocorrer tambi>m nos traumas, em que hB fraturas do umero, fraturas ou

luxa¢es do cotovelo, fraturas do radio distal ou ainda desvio anterior do semilunar

no carpo. Sao freqOentes as lesoes lacerantes do punho com vidro ou outros objetoscortantes.

23

EFEITOS NA FUNCAo MOTORA

_ fraqueza da flexao da articula(;1io metacarpofalangeana do II e 11\dedos devido a

paralisia dos dois primeiros lumbricais;

_ fraqueza da pi~ devido a paralisia do oponente, MPl e por(;1io superficial do

MFCP;

- perda da abdu(;1io palmar a paralisia do MPL

PERDA SENSITIVA

_ Volar - polegar, dedo indicador, medio e metade radial do anular

- Dorsal - polegar, dedo indicador e medio

DEFORMIDADE PRINCIPAL

- adugeo do polegar

PRINCIPAL FUNCAo PREJUDICADA

- preensao fina de precisao e habilidade.

Na lesao do nervo inter6sseo anterior(ramo do mediano) observa-se perda da

flexllo da articula(;1io interfalangeana dista II e III dedos, devido a paralisia do MFPD

desses dedos; perda da f1exeo de interfalangeanas do polegar pela paralisia do

MFlP; fraqueza da prona(;1io davido a paralisia dos MP.

Na leseo do nervo mediano no antebra9D proximal os movimentos de

prona(;1io e flexeo do punho estao enfraquecidos pela paralisia do MPL e do MFRC;

a flexeo dos dedos esta fraca pela paralisia do MFPD.

24

3.3.3. LES6ES DO NERVO ULNAR

o nervo ulnar tem sua origem nas raizes de Ca,T, e, as vezes, de C7.Segue

atraves do braga, passa entre 0 epic6ndilo medial do umero e 0 olecrano para entrar

no antebraga onde supre dois musculos e chega a mao onde inerva a maior parte

dos pequenos musculos da mao.

As compressoes mais comuns podem ocorrer na altura do cotovelo ou do

punho. No cotovelo, onde 0 nervo e superficial e passa entre as duas cabe""s do

flexor ulnar do carpo, ocorre a Sindrome do Tunel do Cubital, em pessoas que

ap6iam 0 cotovelo au friccionam a regiao durante 0 trabalho.

No nivel do Canal de Guyon ocorre a compresseo durante 0 usa inadequado

de ferramentas, uso de equipamentos que produzem vibrayao e atividades que

exijam compressao mecanica na eminencia hipotenar.

As lesoes do nervo ulnar podem ser causadas por fraturas e luxa<;6es do

cotovelo, na regiao do epic6ndilo. Traumas com elementos cortantes no nivel do

punho sao comuns e podem acometer outras estruturas.

EFEITOS NA FUN<;Ao MOTORA

- perda abduqao e aduyao dos dedos devido a paralisia dos MIP e MID;

- hiperextensao das metacarpofalangeanas com flexao das interfalangeanas pela

agao mais forte do MECD sobre os lumbricais e presen"" do musculo MFPD;

- adu9ao do dedo minimo devido a prevalencia do MECD e MEPQD sobre a ML eadutora;

- perda da oponencia do V dedo devido a paralisia do oponente do V dedo;

- aduyao do polegar e oponencia prejudicadas pela paralisia do MAP e da poryaoprofunda do MFCP.

25

PERDA SENSITIVA

- volar - dedo minimo e metade ulnar do dedo anular

- dorsal - dado mlnimo e anular

DEFORMIDADE PRINCIPAl

- garra dos dedos anular e mlnimo e perda do arco transversa da mao.

PRINCIPAl FUNCAo PREJUDICADA

Incapacidade de abrir a milo e para preensao de objetos, pinca dificultada e

perda de aproximadamente 50% da for9a de preensao. Na lesao proximal do nervo

ulnar ha ainda paralisia dos milsculos FDP do IV e V dedpos e FeU causando

fraqueza de flexao das articula«6es IF do IV e V dedos e da flexilo do punho.

3.3.4. LESOES DO NERVO DIGITAL

Os nervos digitais se originam de ramos dos nervos medianos e ulnar. 0

nerve mediano envia ramos digitais palmares que se ramificam em digitais colateraispar ao polegar, indicador, medio e porgao radial do anular. 0 nervo ulnar emite

nervos digitais palmares para 0 V dedo e para a face ulnar do IV dado.

A alterayao funcional ocasionada pelas lesoes dos nervos digitais e a perdasensorial [61.

3.4. TRATAMENTO CIRURGICO DAS LESOES

o nervo periferico pode ser Iratado atraves da neurolise, reconstruyilo por

suturas, enxertos e outras formas. A neurolise e a procedimento cinlrgico de

26

IiberaQijo e descornpressao de urn nervo periferico subrnetido a cornpressao que

pode causar lesao mec~nica ou isquemica. A neurolise pode ser externa (sem abrir

o epineuro externol nos quadros compressivos extrinsecos causados, por exemplo,

por tumores. A neurolise pode ser interna (abrindo 0 epineuro interno) quando a

fibrose peri ou intra- neural causa uma compressao mecanica dos fasciculos e dos

vasos sanguineos que nutrem 0 nervo, como nos neuromas em continuidade.

A lecnica de sutura do nerv~ e urn dos tatores que interfere no retorno de sua

fun9ilo, devendo ser urn item a ser relacionado ao coletarmos dados sobre a historia

do paciente e a lesao. As reconstru<;6espodem ser realizadas atraves de suturas

perineurais, epiperineurais e epineurais internas e externas. Alem disso, e passlvelutilizar enxertos de nervo interfasciculares. a enxerto de nerv~ utilizado com maior

frequencia e do nervo utilizado com maior frequencia e do nervo utilizado 191

3.4.1. SUTURA EPINEURAL

a merito dessa sutura reside no fato de haver urn apoio s6lido no tecido

conjuntivo, mas ela ao interfere na onentaQijo fascicular.

3.4.2. SUTURA INTERFASCICULAR

Consiste na introduQijo de fios entre os grupos fasciculares, nBo lesando 0

perineuro. Essa conduta orientaria os grupos fasciculares.

3.4.3. SUTURA PERINEURAL au FASCICULAR

Exige a orientaQijo faScicular, com 0 cuidado de nBOlesionar 0 perineuro, pois

essa atitude cnana obstaculos para a regeneraQijo nervosa.

3A.4. SUTURA EPIPERINEURAL

Proposta por Bourrel em 1974. Trata-se de um alinhamento fascicular de boa

qualidade. E 0 tipo de sutura mais utilizada atualmente. Podemos associar pontos de

sutura interfascicular para melhor orienta9&odos grupos fasciculares.

3.4.5. ENXERTO INTERFASCICULAR

Solu9&o admitida quando nBo existe a possibilidade de realizarmos

anastomose direla, devendo-se evilar a tensao entre as duas exlremidades do

nervo. 0 enxerto de nervo aut610go tem side 0 mais comumente utilizado,

demonstrando resultados pouco sansfat6rios do ponto de vista funcionaJ.A busca de

outros lipos de enxerto tem motivado varias pesquisas nesta area.

3.4.6. REPARACAO PRIMARIA OU SECUNDARfA

Sempre que possivel, a sutura primaria deve ser indicada. 0 reparo primario

dentro das primeiras 6 ou8 horas ou primario retardado, ate 0 setimo dia, eapropriado em fesoes causadas por objeto cortante, ferida limpa, e sem oulras

complicaCOes. A sutura primaria diminui 0 tempo de degenera9&o dos 6r980s

afetados, e 0 alinhamento dos fasciculos e superior, posi a excisao das

extremidades do nervo e minima.

Geralmente, quanta mais tardio 0 reparo, pior 0 retorno da func;ao motora.

Ap6s urn periodo de 12 meses, ocorrem "eracoes" irreversiveis na celula muscular e

haver;' pouca esperanc;a de recupera9&o. 0 retorno da sensibilidade tem sido

observado mesmo quando a repara9&oe realizada ap6s 24 meses.

28

4. A TERAPIA DA MAo

4.1. DEFINU"AO

"A terapia da mao e a arte e ci~ncia de reabilita9iio da extremidade supenor.

A terapia da maOfoi desenvolvida pelos profissionais da Terapia Ocupacional e da

Fisioterapia. 0 terapeuta da mao combina conhecimentos da extremidade superior

com habilidades especializadas em avalia9iio e tratamento para prevenir disfun9iio,

restaurar a fun9iio ou reverter 0 avanyo da patologia na extremidade superior. 0

objetivo da terapia da mao e promover a sauda e bern eslar atraves de serviyos de

reabilita9iio aos individuos com disfun9iio a disseminar inova<;6es eficazes na

reabilita9iio do membro superior" 111.

4.2. REABILITACAo

Na reabilita9iio das le56es do nervo periferico lesado deve-se levar em

considera9iio sempre a idade do paciente, dominancia da mao, profissao por ele

exercida, desempenho em atividades da vida diaria (AVO), atividades de seu

interesse, nivel e natureza da lesao, tipo de reparo e componentes de fun9iio

afetados (motor, sensitivo e simpatico). Ap6s a avalia9iio inicial sera possivel

adequar 0 tratamento de acordo com a necessidade real do paciente 191.

De preferencia, a reabilita9iio deve ser iniciada na fase pre-operatoria, com 0

objetivo de manter a mobilidade articular, promover boa condi9iio de pele, reduzir as

aderencias e orientar 0 paciente sobre 0 processo de reabilita9iio e reeduca9iio quedevera se submeter ate sua recupera9iio funcional I~.

E preciso ressaltar ao paciente 0 cuidado que ele deve ter com a manipula9iio

de objetos cortantes, aquecidos ou com saliencias pontiagudas. Isso porque a

altera9iio da sensibilidade protetora poder'" ocasionar novos ferimentos. Com a

alteracao sensitiva, 0 paciente devera passar a compensar sua perda com 0 auxilioda visao 19].

29

4.3. PQS-OPERAT6RIO

Apos a reconstrugao do nervo periferico, e preciso aguardar sua cicatrizagao

total para que se inicie nova terapia. Esse tempo leva em medica de 3 a 4 semanas.

Ate esle periodo, 0 local da reconstruyBo deve ser protegido da agiio mecanica

atrav"s da imobilizagao com aparelho gessado ou ortese. 0 paciente deve ser

mandado para a reabilitageo e a regeneragao devera ser avaliada periodicamente

pela evolugeo do sinal de Tine!. 0 resultado esperado e da progresseo do choque

numa velocidade de aproximadamente lmm por dia. A presenya de dor e choque no

mesmo local, que neo progrida a regiao distal, indicara mau prognostico \91,

A utilizagao de imobiliza¢es intermitentes com orteses tem por objetivo a

prevengao das deformidades provocadas pela paralisia e perda do equilibrio

muscular, mas deve-se sempre ter em mente que nenhuma ortese estatica e capaz

de restaurar a dinamica funcional norma!. Alem disso, a perda da sensibilidade pode

prejudicar a funyeo motora e aumentar a chance de ferimentos cuIBneos. Tais

dificuldades tornam 0 emprego e a adaptayaO da ortese um desafio para aoterapeuta \91.

Os propositos e principios da utilizagao de orteses em lesao de nervos

perifericos incluem:

- evitar 0 estiramento dos musculos paralisados pelos grupos musculares

antagonistas

- prevenir deformidades articulares

- prevenir 0 desenvolvimento de padroes de substituigiio de funyeo

- maximizar a funyBo do membro

As Orteses podem ser empregadas assim que haja condiyeo adequada de

cobertura cutanea, desde que sejam leves, na~ provoquem areas de hiperpressao e

sempre que possivel, devem estar associadas a oulros recursos de reabilitagao eum bom programa de exercicios \91.

30

4.4. PROCEDIMENTOS BAsICOS NA FASE POS-OPERATORIA

Nas lesees dos nervos e comum ocorrer simultaneamente lesoes de tendoes

e vasos. Assim. a terapia deve respeitar as fases de cicatrizaylio dos demais

tecidos. A prioridade de prote9ao da sutura durante a primeira fase da reabilita9ao

deve ser para 0 nervo perifarico. Assim, a movimentaylio passiva no local da sutura

deve respeitar 0 periodo de eicatriza9ao do nervo. Quando houver lesao tendinea, a

proteylio do tendao e acrescentada e os movimentos ativos sao permitidos conforme

as protocolos de intervenylio para lesao aguda dos tendoes [51,

Os procedimentos de pos-operatorio mais utilizados incluem uma serie de

atividades eitadas adiante.

4.4.1. POSICIONAMENTO

o posicionamento deve ser orientado desde a pos-cirurgico imediato. A milo

deve ser mantida aeima da altura do coraylio, durante a deambulaylio e durante arepouso [51.

4.4.2. MASSAGEM

A massagem deve ser feita com movimentos repetidos no sentido centripeto

com pressao no sentido distal-proximal, inicando-se nas regioes mais proximais dos

ganglios, para desobstrui-Ios, dirigindo-se para distal e depois para proximal

novamente: axila, bra9Q,cotovelo, antebra9Q,mao e axila [5].

4.4.3. ENFAlXAMENTOS COMPRESSIVOS

Os enfaixamentos devem ser sempre leves, feitos inicialmente com fartura de

gaze ou compresas ou ataduras de algodao e na medida que os curativos possam

31

ser diminuidos, indica-se 0 uso de bandagens tipo Coban e luvas elasticas de baixa

compressao [51.

444. MOVIMENTACAo

A movimenta9ao ativa deve ser feita respeitando os protocolos de tratamento.

A movimentayao ativa e urn excelente coadjuvante no tratamento do edema [51.

4.4.5. CRIOTERAPIA

Embora seja indicada nos processos inflamatorios na presenva de edema, a

crioterapia e indicada com reservas no tratamento de les6es dos nervos perifericos.So deve ser aplicada pelo terapeuta em funvao da ausencia da sensibilidade e em

fase inicial da lesao, porque 0 paciente ainda nao esta habituado e sozinho pode se

queimar. Quando a lesao envolver tambam a vascularizavao, a crioterapia nao a

indicada ata que haja a formavao de novos vasos ou que os mecanismos fisiologicos

de vasoconstrivao e vasodilatavao esteja garantido. Outra OPgeoa aplicar banhos de

contraste no membra contralateral 15]

4.5. TRATAMENTO DA CICATRtZ CIRURGICA

Apos a rem0geo das suturas ou da epitelizavao e da integravao de enxertos e

retalhos nas lesoes mats graves, recomenda-se:

- protegeo: evitar a radiagao solar, estresse ou contato com objetos que possas

ferir a pele; recomenda-se 0 uso de luvas, enfaixamentos e filtro selar topico;

- massagem: no local, com pressa e estiramento, respeitando-se 0 potencial

mecfmicos das fibras de colageno e a fase de cicatrizavao dos tecidos lesades;

sugere-se tambem a usa de vibradores no limites da dor e da aceitageo;

32

- compressao da cicatriz: feita com elastomeros au placas de silicone que

impedem a perda de liquidos e previne a reprodu9iio excessiva das fibras de

colageno;

- estiramento da cicatriz: pela movimentagao passava, aplica9iio de fitas adesivas

mantendo a f1exao maxima au extensao maxima, movimenta~o ativa para

deslizamento dos tecidos, aplicagao de ventosas de suC9iio;

- 6rteses: sao indicadas para manter os estiramentos dos tecidos; a forga externa

pode ser controlada em intensidade e em dura9iio;

- dessensibilizac;:ao da cicatriz: e feita atraves de estimulos variados como

massagem, vibrac;ao, materiais de texturas variadas, alterando 0 grau de

tolerancia do paciente ao toque da cicatriz [51.

4.6. REEDUCAc;:AO DA SENSIBILIDADE

4.6.1. AVALIACAO DA SENSIBILIDADE

Paciente portadores de lesnes nervosas devem ser submetidos a uma

criteriosa avaliagao da sensibilidade, que podera elucidar a presenga de uma lesao

paecial, acompanhar a evolu9iio da reinervagao e detenminar a necessidade dereeducagao sensorial [8J.

A avaliag80 da sensibilidade deve se iniciar pela hist6ria, na qual devem ser

obtidos dados como saxo, idade do paciente, dominancia, caracterfsticas da lesao,

lesnes associadas, comportamento na evolu9iio, sinal de Tinel, entre outros dados

lundamentais na anamese. Estes dados serao lundamentais na determina9iio dos

testes especificos que serao utilizados [81.

o exame clinico do paciente ira revelar alterag6es do trofismo, altera9iio da

lungao vasomotora, perda da sudores, atrolia da polpa dos dedos, alteragnes

ungueais, crescimento e queda de faneros, susceptibilidade a lesnes e lentidao na

cicatrizagao, dados essenciais para construg8o do tratamento e determina~o doprognostico [8[.

33

Ap6s a lesaa de urn nerva periferico, a area auton6mica torna-se anestesiada

e areas vizinhas de regioes com sensibilidade preservada encontram-se com

hipoestesia e a emprego de testes cuidadosos podem definir a area real do

comprometimento sensitivo. Com 0 decorrer do tempo, as areas de hipoestesia

apresentam melhora da sensibilidade 181.

A regenerayBo nervosa em humanos DCQrre em urna velocidade de 1 a 2 mm

por dia. 0 acompanhamento do sinal de Tinel (percussao no trajeto do nervo distal

para proximal em busca de "sensa9ao de choque" que traduz a regenera9iio

nervosa). auxilia na interpreta9ao da recupera9iio da sensibilidade em areas

anestesicas 181,

4.6.1. TESTES DE SENSIBIUDADE

A utiliza9iio dos testes de sensibilidade nos pode fornecer dados mais

objetivos e evolu9iio sobre as sensa9iies subjetivas descritas pelo padente.

Contudo, para sua aplica9iio, e importante considerar algumas variaveis que podem

alterar a resposta dos testes, causando interpreta9iio err6nea 181.Deve-se dar

atenyao especial a:

- ambiente adequado: dave ser silencioso e livre de distrac;:oes

- 0 paciente deve estar relaxado e com capacidade de concentra9iio

- deve conhecer aS instrumentos utilizados nos testes

- posicionamento adequando do membro a ser avaliado

- 0 mesma examinador dave acompanhar 0 paciente sempre e realizar as testes

Todos os teste de sensibilidade devem ser realizados periodicamente e

registrados com mapeamento da mao, acompanhando-se a avalia9iio da evolu9iio

do retorno sensitiv~s, orientando-se assim 0 programa de reabilitac;8o. Pode-se

avaliar a sensibilidade segundo a escala de Hight com pequena modifica9iio:

34

50 - anestesia

51 - sensibilidade profunda

52 - sensibilidade dolorosa e tatil com disestesia

53 - sensibilidade dolorosa e tatil sem disestesia

54 - sensibilidade discriminativa

55 - normal

Os testes de sensibilidade conhecidos e utilizados podem ser divididos em

tres categorias a saber:

DETERMINACAo DO LIMIAR DE 5ENSIBILJDADE

1. Monofilamentos de Semmes-Weistein (teste de Von Frey): 0 material e formado

por um conjunto de monofilamentos de nailon com diametros diferentes, capazes de

promover uma pressao de for9a que varia entre 0,05 e 30g, quando tocados

perpendicularmente a pele, ate que se curvem. Neste teste, 0 paciente deve referir

se sentiu ou nao 0 toque, sem 0 auxilio da visao (figura 09) [BI.

Figura 09 - Monofilamentos utilizados para avaliar asensibiHdada IA].

35

2. Teste vibrat6rio com diapasao: 0 teste consiste na aproximat;ao de urn diapasaode 30 ciclos por segundo para avaliagao dos corpusculos de Meissner (responsaveis

pelo tato) e de 256 ciclos por segundo para avaliagilo dos corpusculos de Pacini

(responsaveis pela presseo), em vibragao. 0 paciente aqui tambBm deve estar com

as olhos fechados (figura 10) [8].

Figura 10- Diapasoes utilizados nas avaliagoes de sensibilidade [41.

3. Temperatura calor-frio: e determinada com 0 auxflio de dais tubas de ensaio

cheios urn com agua fria, com aproximadamente 4°C e outro com agua quente (±

400), devendo a paciente ser capaz de identificar, de olhos fechados, as estimulos

termicos de calor e frio. Nas lesoes nervosas e importante ressaltar que a sensagao

de frio geralmente retorna antes da sensagao de calor [8]

4. Dar: sem 0 auxilio da visao, com urn pequeno alfinete, realiza-se urn toque leve na

superficie a sar examinada. A dar e urna das primeiras sensayOes a sar recuperadacom a regeneragao nervosa [8]

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TESTES FUNCIONAIS

1. Teste de Dellon (modificagao do "piklup test de Moberg"): 0 paciente deve retirar

de uma caixa 10 objetos metalicos conhecidos, como clipe de papel, parafuso,

porca, chave, etc) em um tempo determinado, nomeando-os, com e sem 0 auxilio da

visao. Este teste e considerado normal se 0 tempo utilizado sem 0 auxilio da visao

por inferior ao dobro do tempo utilizado observando 0 objeto. Este teste ira avaliar a

esterognosia e a destreza manual [8J.

2. Discriminac80 entre dais pontcs estaticos e moveis: A discrimina9Bo entre daispontos estaticos reeebe 0 nome de Weber-Moberg e consiste no estimulo da polpa

digital com duas pontas separadas a uma distfmcia conhecida, alterando

aleatoriamente ora uma ponta, ora as duas pontas. 0 paciente devera referir, de

olhos fechados, se sentiu uma ponta ou ambas. Na polpa digital a sensibilidade e

considerada normal se a distancia entre as dais pontcs encontra-se ate 5mm de

distancia; se a distaneia estiver entre 5 e 10mm, a sensibilidade tactil esta diminuida

e aeima de 10mm, existira apenas sensibilidade protetora. A discriminagao movel

entre dois pontos, descrita por Delion, e feita atraves da realizagao do mesmo teste

acima descrito, porem com 0 uso de um estfmulo movel rogado de proximal para

distal, com uma distaneia aproximada de 10mm. E considerado normal 0 teste ate

3mm e alterado se a distancia entre os dOispontos for maior que 3mm (figura 11 e12) [S1.

Figura 11 - Material utilizado para discrimina9Boentre dais pontos [4]

Figura 12 - Material utilizado paradiscrimina9i!o entre dais pontos [41.

37

38

TESTES OBJETIVOS QUE NAo NECESSITAM OA INFORMACAo DO PACIENTE

1. Velocidade de conduc?o nervosa: estudos eletricos (8]

2. Teste de ninhydrina: realizado com a palma da mao limpa e colocada sob a luz,

por 15 a 20 minutos para facilitar a sudorese. Em um papel paroso embebido com

ninhydrina, sao comprimidas as impress6es digitais, produzindo uma cor arroxeadana regiao da sudorese, apos 12 horas de secagem. Onde nao houver inervagao, naohE!coloragao 18]

3. Teste de enrugamento de O'Riain: este teste e muito utilizado em criangas devido

a sua facilidade. Observa-se 0 enrugamento da pele apOsa imersao do membra em

agua por 15 a 20 minutos. Onde nao ocorre 0 enrugamento da pele nao ha

inervagao da pele 18]

4.7. PROTOCOLO DE REABILITAC;:AO

Na maioria das vezes, no pos-operat6rio pode ser utilizado um pratocolo

basico de reabilitagao das lesOes nervosas, que podera ser modiftcado se houver

necessidade, urna intercorremcia no intra-operat6rio au no pas operat6rio, au aindase houver fatores complicadores como idade do paciente e doengas associadas.

Este protocolo nao deve ser considerado como uma regra absoluta e podera variar

de acordo com 0 servigo em que 0 paciente foi atendido. 0 objetivo dele e

apresentar urn modelo basico de reabilitagao capaz de orientar sabre as

necessidades basicas no Iratamenlo das lesoes dos nervos perifericos, adequando-o a individualidade de cada paciente 191.

Na reconstrugao do nervo mediano e/ou ulnar, a reabililagao pode", versar deacordo com 0 proposto abaixo 191.

Imagens ilustrativas dos exercicios realizados durante 0 perfodo de

reabilitagao eSlao em anexo.

39

ATE 0 SEXTO DIA

Ap6s 0 reparo do nervo, 0 membro devera ser mantido em repouso com

curativo e goteira gessada, mantendo 0 punho em ata 30° de flexao 191.

Ap6s 0 SeTIMO DIA

Podera ser confeccionada uma 6rtese estatica em substituiyao a tala

gessada, com bloqueio dorsal do punho, sem causar estresse na regiao do reparo.

Quando a lesao for na regiao proximal do antebrago, a 6rtese deve manter 0

cotovelo em flexao. Nas les6es do nerve mediano em especial, pode-s9 incluir umabarra em "C" na 6rtese, com 0 objetivo de proteger e prevenir a contratura em

aduyao do polegar 191.

COM DUAS SEMANAS

Ap6s duas semanas de reparo, e logo ap6s a retirada dos pontos a possivl

iniciar 0 tratamento da cicatriz, e intensificar as movimentos de flex80 e extensaoativa e passiva das articulag6es interfalangeanas e metacarpofalangeanas,

mantendo 0 punho em flexao 191.

Ap6s A TERCEIRA SEMANA

o punho gradativamente atinge a posi9ao neutra e 0 massageamento

cicatricial alam de combater a formagao de aderencias, ainda auxilia no processo dedessensibilizacao da regiao da sutura 191.

40

NA QUARTA SEMANA

Nesta semana e possivel iniciar a mobilizageo ativa do punho. A ortese deve

ser mantida, para repouso e usa noturno e so e retirada no momento que serao

realizados as exercicios de punho e dedos [91.

NA QUINTA SEMANA

A ortese nesta fase pode ser mantida somente a noite. Em crian""s pode ser

optado pelo uso da ortese por mais uma semana. Nesta fase, deve ser avaliada a

fungeo motora da mao, indicando 0 uso de orteses especificas para cada tipo de

lesao. Aqui, a ortese ira suprir e compensar 0 deficit motor, prevenindo contraturas

museu lares e deformidades devido aD usa desequilibrado da mao. Nas lesoes donervo mediano, em especial, 0 mais importante e 0 uso de ortese estatica para

manter a abdugeo do polegar, facilitando 0 treino dos movimentos de pin"". Nas

lesoes simultaneas nos nervos mediano e ulnar, deve-ser utilizar 0 bloqueio dorsal

das metacarpolfalangeanas do 2° e 5° dedos, acoplada ao abdutor do polegar,

impedindo, desta forma, duas deformidades {91,

A PARTIR DA SEXTA SEMANA

A partir desta semana devem ser reaHzados exercicios de extensao do punhoe dos dedos e deve ser iniciado um programa de reeducageo sensitiva, se

necessario. Quando ha rigidez articular, devem ger indicados exercicios ativos e usa

de orteses dinamicas, prevenindo as deformidades e favorecendo ganho e amplitude

dos movimentos. Progressivamente, as exercicios de alongamento e fortalecimentoda musculatura vao sendo introduzidos, de acordo com cada caso, alam deexercicios especificos para cada grupo muscular comprometido. 0 processo de

reequilibrio muscular e gradativo e acompanha 0 tempo de reinervageo. Cada vez

mais a coordenagao e a destreza manual se aprimoram para a realizageo das

atividades mais apuras e par consequencia, as 6rteses VaD sendo gradativamente

41

retiradas, na medida que possivel, ate 0 restabelecimento da fun9ao completa damao [9l,

4.8. ESTIMULAC;:Ji.O ELETRICA

Apes a lesao de um nervo periferico, a resposta esperada e a de atrofia da

fibras musculaares e substitui¢o progressiva par tecido conjuntivo fibrosa. Este

processo dura cerca de 30 a 36 meses apes a denerva9ao. Muitas vezes tem sido

indicada a estimula¢o eletrica para evitar ou retardar tal fen6meno. Alguns estudos

sugerem que a usa de estimulag80 eletrica diafi8 par no minima 30 minutes seja

eficaz. Por outr~ lado, existem outros trabalhos relatando as efeitos deleterios da

estimula¢o eletrica. Se houver expectativa do retorno da fun9ao muscular em 15 a

18 meses, a estirnulagao eletrica parece nao exercer nenhum beneficia: alguns

estudo concordam ao citar que muitas vezes a regeneravao muscular e nervosa e amesma utilizando-se ou nao estimulay80 eletrica. Par outro lado, nos pacientes meque a expectativa de reinervayao musculare maior que 2 a 3 anos, 0 uso de

estimula¢o eletrica e questionavel e hE! necessidade de maiores estudos sabreestimula9Bo eletrica que imite a fisiologia muscular [91.

42

5. CONSIDERAC;:OES FINAlS

A lesac do nerve mediano sempre freqClente, nos ultimos anos ternau-sediagnostico bastante comum nos ambulatorios e servi<;osde cirurgia da mao. Este

numero maior de paciente nao tern relayao com urn aumento da incidencia da lesao,

e sim, esta relacionado com um aumento na credibilidade dos pacientes na

capacidade de reaver a func;;aodanificada da mao, ap6s a lesac nervos8, Soma-se a

issa, 0 aprimoramento de tecnicas de terapeuticas que incentivaram e

incrementaram a evolugao do paciente. Essas tacnicas terapeuticas exercidas pelo

terapeuta da milo, trouxeram ao paciente a expectativa e a esperan9a da

reabilitayao funcional, motora e sensitiva da lesac que, sa iniciadas precocemente,

proporcionarao uma melhora ainda mais significativa e urn prognostico promissor eexemplar para as casos futuros de lesao nervosa.

43

REFERENCIAS

[1J ABDALLA, L. M. A proposta da terapia da mao: hist6ria, desenvolvimento eperspectivas, Sociedade Brasileira de Terapia da Mao

[2J BARROS F., T. E. P.; LECH, O. Exame fisico - Ortopedia, Sanvier, SaoPaulo, 2001

[3J CASTANEDA L. D. R. Las manos, Liv. Santos, Sao Paulo, 1997

[4] Catalogos Sammons Preston The preferred source of rehabilitationprofessionals, EUA, 2000

[5J FERRIGNO, I. V. - MIMEO. Curso de especializa~o de Terapia da Mao,Universidade Tuiuti do Parana, 2002

[6J GIOSTRI, G. S. Emergencias Medicas - Manual para acadEimicos eresidentes de Medicina, Curitiba, 2000

[7J NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana, ArtMed, Porto Alegre, 1998

[8J PARDINI, A G. Traumatismos da mao, Medsi, 3 ed, Rio de Janeiro, 2000

[9J RAMES, Reimplante de Membros, Encarte Celebra, 2001

[10J SILVA, J. B. Cirurgia da Mao - Trauma, Revinter, Sao Paulo, 2003

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ANEXO

GANHO DE FLExAO PASSIVA

GANHO DE MOBIUDADE PASSIVA ("TAPING")

GANHO DE EXTENSAO PASSIVA

TALA GESSADA NO POS-OPERATORIO

ORTESE DE PROTECAO NO POS-OPERATORIO

ORTESE DINAMICA DE TRAcAO

MASSAGEM DA CICATRIZ CIRURGICA

VENTOSA PARA EVJTAR ADERENCIAS EM CICATRIZ

EXERC!cIO DE FORTALECIMENTO MUSCULAR

SUPINACAO DE MEMBRO SUPERIOR

PRONACAO DE MEMBRO SUPERIOR

VISTA FRONTAL DE MAO EM POS-OPERATORIO

TREINO OE PREEN SAO FINA

TREINO OE PINCA

FORTALECIMENTO DE EXTENSO RES E FLEXORES DOS DEDOS