別紙様式２

　　　　　年度土地改良区検査事前提出資料

　　　年　　月　　日提出　　　　　

1

ふりがな

土地改良区の名称

事務所の所在地

〒

電　話　（　　　　）　　　　－

　（　　　　）　　　　－ﾌｧｸｼﾐﾘふりがな

理事長の氏名 公印

１　設立認可

設立認可年月日 　　　　年　　月　　日 ふ　り　が　な

組織変更前の組織名認 可 番 号 千葉県第　　　　　　号

設　立　形　態

１　新　　設

２　新設合併

３　組織変更

設　立　年　月　日 　　　　年　　月　　日

２　地区の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　３　組織の沿革

2

（立地条件）　

（営農状況等）

　

3

４　地区及び組合員

　(1) 　　年度末　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：ｈａ、人）

関係市町村名

農　　　　　　　用　　　　　　　地 ① のうち

農業振興

地域　②

②／①

（％）

組合員数 備　　　考田

畑そ　の　他

計

①樹　園　地 樹園地以外 小　　計

計

　　　（注）検査実施年度の前年度末時点で記入してください。

　(2) 年度別地区面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：ｈａ）　　　(3) 年度別組合員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）

年度初の面積年度中の増減

年度末の面積年度初の

組合員数

年度中の増減 年度末の

組合員数増加面積 減少面積 増加数 減少数

　　　　年度 　　　　年度

　　　　年度 　　　　年度

　　　　年度 　　　　年度

（注１）前回検査実施年度以降の各年度分を記入してください。　　　　　　　　　　　　（注１）前回検査実施年度以降の各年度分を記入してください。（注２）同一年度内に増・減の両方生じた場合は、両方共に記入してください。　　　　　（注２）同一年度内に増・減の両方生じた場合は、両方共に記入してください。

4

５　総　代

総　代　の　数前任者の任期満了日 総選挙の期日

現　任　者　の　任　期備　　　　　考

定　数 現員数 就　　任　　日 満　　了　　日

人 人 　　年　　月　　日 　　年　　月　　日 　　年　　月　　日 　　年　　月　　日

　　（注）総代制でない場合は、「該当なし」と記載、若しくは斜線を記入してください。

６　役　員

　(1) 理　事

理　事　の　数 前任者の

任期満了日

総　選　挙（又は選任）の　期　日

現 任 者 の 任 期 当 選 人（被選任者）

の公告日

就退任の公告日(県への届出日)

備　考定　数 現員数 就 任 日 満 了 日

員内　　人

員外　　人

計　　　人

員内　　人

員外　　人

計　　　人年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日

　

年　　月　　日

(　　年　　月　　日)

　(2) 監　事

監　事　の　数 前任者の

任期満了日

総　選　挙（又は選任）の　期　日

現 任 者 の 任 期 当 選 人（被選任者）

の公告日

就退任の公告日

(県への届出日)備　考

定　数 現員数 就 任 日 満 了 日

員内　　人

員外　　人

計　　　人

員内　　人

員外　　人

計　　　人

年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日

　

年　　月　　日

5

(　　年　　月　　日)

6

　(3) 役員名簿

理事・

監事別氏　　　　名 年齢 ◎印 ○印 担当業務 主な兼務

理事・

監事別氏　　　　名 年齢 ◎印 ○印 担当業務 主な兼務

　　（注１）常勤者には「◎印」欄に◎印を、総代を兼ねている者には「○印」欄に○印を記入してください。　　（注２）「主な兼務」欄は、首長・議員・農業委員・他土地改良区の役職員等を兼ねている場合にその職を記入してください。

7

７　職 員

　(1) 設置状況

事　　務 技　　術 そ の 他 計 備　　　考

人 人 人 人

　(2) 職員名簿

氏　　　名 年　齢 採用年月

辞令・雇用条件

通知書交付

の有無

厚生年金

加入有無

労働保険

(雇用・労

災)

加入有無

年報酬額、給料総額

（諸手当、税込み）円

職　　名

(担当係名)備　考

　（注）法律に基づく資格や免許を保有している者にあっては、備考欄にその名称を記入してください（例えば、電気主任技術者、土地改良換地士など）。

8

８　組織機構図　（事務局機構図）

9

９　会　議　　　　　（注）各会議とも、前回検査実施年度の４月１日から本資料の提出日現在までに開催されたものを記入してください。

　(1) 総会（総代会）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2) 理事会

招集通知

年 月 日

開　　催

年 月 日

組合員(総代)数　(人) 出席率

（％）議長氏名 備　考

招集通知

年 月 日

開　　催

年 月 日

理事数　（人） 出席率

（％）

監事の出席者数（人）

備　考現　員 出席者 現 員 出席者

　(注)　土地改良法第３３条に規定する重要事項の議題があるときは、備考欄にその　　　内容を記載してください（例えば、定款の変更、事業計画の変更、合併など。）

10

　(3) 監事会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(4) その他の会議

招集通知年 月 日

開　　催年 月 日

監事数（人）出席率（％）

理事の出席者数（人）

備　考 委員会等名招集通知年 月 日

開　　催年 月 日

委員数　（人） 委員以外出席者数（人）

現　員 出席者 現　員 出席者 理　事 監　事 その他

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）各委員会ごとに整理のうえ記入してください。

11

１０　監　査　　　　　（注）前回検査実施年度の４月１日から本資料の提出日現在までに実施されたものを記入してください。

実　施　通　知年　　月　　日

監　査　実　施年　　月　　日

監事の数（人） 監 査 に要 し た時　　間

主　な　監　査　事　項 主　な　指　摘　事　項現　員 出席者

12

１１　賦課金の賦課徴収状況　　　　　（注）検査実施年度の前年度を含む過去５年間の経常賦課金と特別賦課金の賦課徴収状況を記入してください。（検査実施年度の前年度を(e)とする。）

　(1) 経常賦課金（土地改良区の運営事務費及び維持管理費に係る賦課金）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)

賦　課年　度

賦　課　調　定 当該年度徴収 翌年度以降徴収額 徴収済額未 収 額①－④賦課面積

（ha）10 ａ当たり賦課金(円)

賦課調定額①

徴　収　額②

/② ①（％）

(b)年度

(c)年度

(d)年度

(e)年度

小　計③

②＋③＝④

/④ ①（％）

(a)年度

(b)年度

(c)年度

(d) 年度

(e)年度

計

　(2) 特別賦課金（国、県営事業負(分)担金、土地改良区営事業負担金及び公庫等借入償還金に係る賦課金）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：千円)

賦　課年　度

賦　課　調　定 当該年度徴収 翌年度以降徴収額 徴収済額未 収 額①－④賦課面積

（ha）10 ａ当たり賦課金(円)

賦課調定額①

徴　収　額②

/② ①（％）

(b)年度

(c)年度

(d)年度

(e)年度

小　計③

②＋③＝④

/④ ①（％）

(a)年度

(b)年度

(c)年度

(d) 年度

(e)年度

計

13

１２　農地転用及び決済金の徴収状況　　　　　（注）前回検査年度から検査実施年度の前年度までの徴収実績を記入してください。

年 度 決済件数（件） 同左面積（ｈａ） 同左金額（千円） １０ａ当たり金額（円）

　　年度

　　年度

　　年度

計

（決済金の算出根拠）

　　（注）別紙としても可

（農地転用があっても決済金を徴収していない理由）

（注）該当する場合のみ記載してください。

14

１３　出納の状況（注）検査の前年度から本資料提出日の属する月まで、会計ごとに作成してください。

　(1) 金銭出納簿月計表（一般会計）　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

入金 出金 手持資金残高 うち収支外預かり金

差引残高 入金 出金 手持資金残高 うち収支外預かり金

差引残高

前

年

度

繰越

検

査

年

度

繰越

４ ４

５ ５

６ ６

７ ７

８ ８

９ ９

１０ １０

１１ １１

１２ １２

１ １

２ ２

３ ３

４ ４

５ ５

計 計

15

(２)収入・支出整理簿月別集計表（一般会計）　　　　　　　　　　　（単位：円）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

収入整理簿額 支出整理簿額 差　引　額 収入整理簿額 支出整理簿額 差　引　額

前

年

度

繰越

検

査

年

度

繰越

４ ４

５ ５

６ ６

７ ７

８ ８

９ ９

１０ １０

１１ １１

１２ １２

１ １

２ ２

３ ３

４ ４

５ ５

計 計

16

(１) 金銭出納簿月計表（　　　　　　特別会計）　　　　　　　　　　（単位：円）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：

円）

入金 出金 手持資金残高 うち収支外預かり金

差引残高 入金 出金 手持資金残高 うち収支外預かり金

差引残高

前

年

度

繰越

検

査

年

度

繰越

４ ４

５ ５

６ ６

７ ７

８ ８

９ ９

１０ １０

１１ １１

１２ １２

１ １

２ ２

３ ３

４ ４

５ ５

計 計

17

(２)収入・支出整理簿月別集計表（　　　　　　特別会計）　　　　（単位：円）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

収入整理簿額 支出整理簿額 差　引　額 収入整理簿額 支出整理簿額 差　引　額

前

年

度

繰越

検

査

年

度

繰越

４ ４

５ ５

６ ６

７ ７

８ ８

９ ９

１０ １０

１１ １１

１２ １２

１ １

２ ２

３ ３

４ ４

５ ５

計 計

18

１４　事業の実施状況

　(1) 検査実施前２年度までに完了した国、県営事業及び土地改良区営事業（主なもの）

（単位：千円）

事業主体

及び

事 業 名

地　区　名工　期

(年度)

事 業 量

面積(ha)又は

延長(km)

事 業 費 の 負 担 区 分公庫等借入金

の償還額（注１）

補 助 金 自己負担金

その他 合　計国 費 県 費 市町村費 計 借入金 賦課金

～

計

　（注 1）検査実施年度の前年度の償還額を記入してください。

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　(2) 検査実施年度の前年度に実施した及び実施中の国、県営事業及び土地改良区営事業（主なもの）

（単位：千円）

事業主体

及び

事 業 名

地 区 名工　期

(年度)

全　　　体 年度まで(注 1) 　　　年度（注 2）

事業量

(ha)

(km)

事業費 事業量

(ha)

(km)

事業費 事業量

(ha)

(km)

事 　業 　費 　の 　負 　担 　区 　分

補　　　 助 　　　金 自己負担金その他 合 計

国　費 県　費 市町村費 計 借入金 賦課金

～

計

（注 1）検査実施前 2 年度を記入してください。（注 2）検査実施年度の前年度を記入してください。

20

１５　公庫資金等（農業基盤整備資金等の借入及び償還状況）

借入年度 借入対象事業名 借 入 額

償　 還　 条　 件 (f)年度の償還額

(f)年度末現　在　の借入残元金

備　　　　考年利率（％）

期　　　　間

元 金 利 子 計据　置期　間（年）

償　還期　間（年）

計

（年）(f-2)年度まで 計［　　　件］

千円 千円 千円 千円 千円

(f-1)年度

計［　　　件］

(f)年度

計［　　　件］

合　　計 　　［　　　件］

（注）１　借入先が複数ある場合は、借入先ごとに別葉として作成してください（適宜、頁を追加してください。）。　　　２　(f)は検査実施年度の前年度を記入してください。

３　借入年度が「(f-2)年度まで」の「借入対象事業名」の欄には(f-2)年度までの借入金の(f-2)年度償還額に係る借入件数の合計を記入し、「借入額」の欄には(f-2)年度までの借入金の(f-2)年度償還額に係る借入総額を記入してください。

21

１６　土地改良施設の維持管理の状況

種　　類 施設名 単　　位 施 設 数 造成主体 管理方法管理費の

負担方法

（注）　１　「造成主体」の欄には、それぞれの施設ごとに、その施設を造成（新築

又は改築）した者を①国、②公団 (機構)、③県、④市町村、⑤土地改良区、⑥その他のうちから選び、その番号を記入してください。

　２　「管理方法」及び「管理費の負担方法」の欄には、それぞれの施設ごとに、それぞれ当てはまるものを、(1)及び(2)の①から⑧のうちから一つを選び、その番号を記入してください。

　　(1) 管理方法　　　①　全ての施設を本土地改良区が管理している。　　　②　基幹的な施設は本土地改良区が管理し、その他の施設は地元集落等

が管理している。　　　③　基幹的な施設は本土地改良区が管理し、その他の施設は市町村が管

理している。　　　④　基幹的な施設は本土地改良区が管理し、その他の施設は地元集落等

と市町村とが管理している。　　　⑤　全ての施設を地元集落等が管理している。　　　⑥　全ての施設を市町村が管理している。　　　⑦　全ての施設を地元集落等と市町村とが管理している。　　　⑧　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（注）具体的な管理方法を記入してください。　　(2) 管理費の負担方法　　　①　全ての管理費を本土地改良区が負担している。　　　②　管理費の一部を地元集落等も負担している。　　　③　管理費の一部を市町村も負担している。　　　④　管理費の一部を地元集落等と市町村も負担している。　　　⑤　全ての管理費を地元集落等が負担している。　　　⑥　全ての管理費を市町村が負担している。　　　⑦　全ての管理費を地元集落等と市町村とが負担している。　　　⑧　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（注）具体的な負担方法を記入してください。

用　　　水

（畑かんを除く）

ダ　ム 箇所

頭首工 箇所

揚水機 箇所、台

樋　門 箇所

水　路 条、ｋｍ

ため池 箇所

その他

排　　　水

排水機 箇所、台

樋　門 箇所

水　路 条、ｋｍ

その他

畑　か　ん

揚水機 箇所、台

水　路 ｋｍ

その他

農　　　道 農　道 条、ｋｍ

そ　の　他

22

１７　添付書類、資料

　(1) 定款、規約、その他の諸規程類　　　定款、定款附属書の役員選挙規程又は役員選任規程、規約、会計細則、監査細則、地区除外等処理規程、施設の他目的使用に関する規程、職員の服務等に関する規程など全

ての規程について、最新のものの写しを添付してください。　(2) 事業計画書、収支予算書　　　(g+1) 年度から最新のものまでの事業計画書、一般会計及び特別会計の収支予算書（補正予算書を含む）が掲載されている総会又は総代会の議案書を添付 してください。　(3) 事業報告書、収支決算書、財産目録　　　(g-1) 年度から最新のものまでの事業報告書、一般会計及び特別会計の収支決算書、財産目録が掲載されている総会又は総代会の議案書を添付 してください。なお、最新の

収支決算書等について、総会又は総代会の承認が未了であるときは、仮事業報告書、仮収支決算書及び仮財産目録を添付 してください（監事監査を了したもの又は監事監査を経て理事会の承認を了したものとし、その旨を明記してください。）。

　(4) 土地改良区概要図　　　貴土地改良区の区域、主な土地改良施設（頭首工、分水工、幹線用 (排)水路、用(排)水機場、ため池、幹線農道など）や主な用(排)水の系統、主な土地改良事業の実施区域な

どを記入した概要図を添付してください。　(5) 前回検査の際の指摘事項の改善状況　　　貴土地改良区が前回受けた土地改良区検査について、検査年月日、検査機関及び検査結果の通知年月日並びに文書による指摘を受けたときはその改善措置の状況などを 別紙

１により作成のうえ、添付してください。　(6) 重複している土地改良区の概要等　　　貴土地改良区の区域の一部又は全部が他の土地改良区の区域と重複しているときは、重複している土地改良区の概要等について、その名称、設立年月日及び重複している面

積などを別紙２により作成のうえ、添付してください。　(7) 維持管理計画書、管理規程、運転操作に関する規程　　　貴土地改良区の定款において、かんがい排水施設や農道など土地改良施設の維持管理を行う旨定めているときは、維持管理計画書の写しを添付してください。また、ダムや

頭首工を管理しているときはその管理規程の写しを、頭首工や揚水機場などを管理しているときはその運転操作に関する規程の写しを添付してください。　(8) 収支決算総括表、公金保管状況調書　　　①　検査実施前年度の一般会計、特別会計の収支決算総括表を別紙３により作成のうえ、添付してください。　　　②　貴土地改良区の公金を預け入れている農業協同組合や銀行等の金融機関から、全ての預金口座の残高証明書等（割引債や利付債権等にあっては元本等が明確となるも

の。）を徴し、その残高証明書等と一般会計及び特別会計の金銭出納簿との照合により、別紙４の土地改良区公金保管状況調書を作成のうえ、検査時に提出してください。　(9) その他参考となる資料　　　①　貴土地改良区の区域内において、国営、県営及び団体営ほ場整備事業等の実施に伴う換地業務が行われているときは、 換地業務の進捗状況について、別紙５の換地業務

の進捗状況表を作成のうえ、添付してください。　　　②　そのほか、貴土地改良区の組織運営状況等を理解するうえで参考となる資料（ (g) 年度から最新の通常総会又は総代会の議事録 、最新の広報誌やパンフレットなど）を

添付してください。　（注）(g)は前回検査実施年度を示します。

23