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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE” MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.CAMAGÜEY, CUBA

Tratamiento conservador de la osteoartritisde rodillaDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO2 Y DR. JOSÉ MARIÑO FONSECA3

Álvarez López A, García Lorenzo Y, Mariño Fonseca J. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. RevCubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

El tratamiento conservador en el manejo de la osteoartritis de rodilla constituye una variedad fundamental,especialmente en el manejo ambulatorio en las áreas de salud primaria y secundaria. Se realizó una revisiónbibliográfica de actualización sobre las formas de tratamiento consistentes en : modificación del estilo de vida,rehabilitación, uso del calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinflamatorios, esteroides intraarticularesy viscosuplementación.

Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, antiinflamatorios “no esteroideos.”

Por constituir la osteoartritis de rodilla (OR) unaenfermedad que evoluciona de forma lenta yprogresiva, el tratamiento conservador se convierteen un arma efectiva de inestable valor.1,2 Cada díason más los galenos que se interesan en el manejode enfermedades osteoarticulares en las áreasprimarias de salud, primer escalón para diagnosticary tratar la OR de forma efectiva.

El tratamiento conservador no solo constituyela primera línea de combate de la enfermedad, sinoque de su respuesta depende el próximo paso aseguir en estos pacientes. Es tan variado y versátilque va desde la administración de tabletas hasta eluso de medicamentos que facilitan la lubricación ypor ende, el movimiento articular.3-5

La fácil administración y efectividad deltratamiento conservador lo convierten en la variedadde elección en las áreas primarias de salud encualquier país del mundo.

El manejo de la OR se ha centrado en lamodificación de los síntomas, predominantementeen el alivio del dolor. La estrategia adecuada parareparar el cartílago articular dañado necesitará actuarsobre múltiples mecanismos de la enfermedad. Apesar de investigaciones prometedoras, hasta lafecha no existe ninguna droga, cuyos efectos hayansido confirmados por estudios a largo plazo, capazde modificar el daño estructural de la osteoartritisde rodilla.6-8

El presente trabajo se trazó como objetivoprofundizar en los métodos “no farmacológicos” yfarmacológicos del manejo ambulatorio de la OR,basados fundamentalmente en las modificacionesdel estilo de vida, rehabilitación, calzado, ortesis,dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinfla-matorios “no esteroideos”, agentes condropro-tectores, uso de esteroides intraarticulares y laviscosuplementación.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

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Métodos de tratamiento conservador

Modificación del estilo de vida

La educación del paciente es de vitalimportancia para que la modificación del estilo devida sea efectiva. Deben evitarse todas las actividadescon alta demanda de esfuerzo y garantizar unadecuado reposo para aliviar los síntomas. Laobesidad es un factor de riesgo para la osteoartritisy sus síntomas, los ejercicios que impliquen correro saltar deben ser evitados; sin embargo, losejercicios de bajo impacto como nadar y el ciclismoconstituyen variantes adecuadas. La reducción delejercicio de subir y bajar escaleras disminuyesignificativamente el dolor de la osteoartrispatelofemoral. 5,9

Rehabilitación

La necesidad de prescribir al paciente terapiade rehabilitación depende del grado y severidadde la enfermedad así como de las expectativas delpaciente. Se indican ejercicios para mantener elrango de movimiento de la articulación y de estamanera se previenen o reducen las contracturas.

El método rehabilitador puede combinarse conaplicación de calor, hidroterapia, ultrasonido ycrioterapia. La duración y frecuencia debe serajustada a cada paciente.10-14

Calzado

La utilización de calzado y otros dispositivospueden disminuir las fuerzas de compresión al nivelde la articulación de la rodilla. La reducción de lacarga de peso en el compartimiento afectadodisminuye considerablemente el dolor. Los estudiosde Keating muestran que entre el 75 y el 85 % de lospacientes con osteoartritis del compartimientomedial, tratados mediante una elevación de la sueladel zapato, presentaron una mejoría significativadesde el punto de vista estadístico. El calzo debecolocarse del lado opuesto a la lesión para evitar odisminuir las fuerzas de compresión delcompartimiento afectado. En caso de osteoartritispatelofemoral, puede utilizarse un calzado de tacónbajo y suela alta. 8-14

Ortesis

Aunque el uso de ortesis no altera la alineaciónde fuerzas de la rodilla, este método de tratamientoproporciona sensación de estabilidad al paciente.Estos dispositivos de aplicación externa cumplen elprincipio de los 3 puntos de apoyo: 1 fuerza aplicadaen el centro de la rodilla y los otros 2, fuerzasoponentes en sentido proximal y distal a la rodilla.En caso de deformidad en varo, el dispositivo debeser colocado en valgo para disminuir las fuerzassobre el lado medial.

Hewet plantea que el 50 % de los pacientesmuestra mejoría después de la aplicación y uso dela ortesis durante 7 horas al día y 5 días de lasemana.3,15 Este método tiene el inconveniente deser costoso (800-1 000 dólares) y que algunospacientes rechazan su uso durante el día. Sinembargo, es una alternativa muy razonable parapacientes jóvenes o para aquellos que se niegan ala osteotomía y la artroplastia de rodilla.6,7,15

Dispositivos de apoyo

El uso de una muleta o bastón del ladocontralateral, es un método efectivo para disminuirlas fuerzas y los síntomas causados por la osteoartritisde rodilla. Este método es muy efectivo en la faseaguda en pacientes con marcha antálgica, causadapor dolor e inflamación a la vez. 9,16 Sin embargo,no es totalmente aceptado por los pacientes porquemuchos opinan pérdida de independencia.10

Tratamiento farmacológico

En la modalidad farrmacológica se incluye eluso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos,agentes o suplementos condroprotectores,inyección intraarticular de esteroides y laviscosuplementación.4,17,18

Analgésicos

Aunque la relación entre dolor y osteoartritis espobre, no cabe duda que su alivio es el elementomás importante en la terapia. Por la presencia depocos efectos indeseables y su eficacia, elparacetamol es el analgésico de elección paraortopédicos y reumatólogos. La dosis recomendada

es de 650 mg cada 6 h con una dosis máxima de 4000 mg al día.19-21

Antiinflamatorios “no esteroideos”

El mecanismo de acción de todos losantiinflamatorios “no esteroideos” (AINE) consiste enla interrupción de la síntesis de prostaglandinasmediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa(COX). En los años 90, se identificaron 2 formas deCOX (COX-1 y COX-2). La COX-1 está presente en elestómago y riñones de personas sanas mediante laproducción de prostaglandinas. La enzima COX-2 es

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inducida en las articulaciones de pacientes con artritisinflamatorias, mediante la producción deprostaglandinas, las cuales pueden causar o agravarla inflamación. En teoría, los AINE que tienen unainhibición selectiva de COX-2 sin inhibición de COX-1,deben realizar su actividad antiinflamatoria sin efectosgastrointestinales o efectos renales tóxicos.22-25

Los AINE pueden ser agrupados en dependenciade su habilidad para inhibir las enzimas COX-1 oCOX-2 (fig.).26

Los AINE tienen 3 acciones farmacológicasmayores: antiinflamatoria, analgésica, antipirética ycomo antiagregante plaquetario.22,24

FIG. Síntesis de prostaglandina.

PGE2 PGI2 TXA2 rotección -P

gastrointestinal - Función plaquetaria - Regulación del

flujo sanguíneo

PGE2, PGI2, TXA2Otros mediadores químicos

- Inflamación- Dolor- Fiebre

- Función renal

Fosfolípidos de membrana

Fosfolipasa A2

Lipoxigenasa Ácido araquidónico Leucotrienos

Regulación fisiológica Inhibición no selectiva Respuesta inflamatoria

por COX-1 de COX expresada por COX-2

Inhibición selectiva dela COX-2

- Protección gastrointestinal

- Función plaquetaria

- Regulación del flujo sanguíneo

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• Acción antiinflamatoria: se produce disminuciónde prostaglandinas vasodilatadoras PGE2, PGI2,lo cual a la vez disminuye la vasodilatación y eledema.

• Efecto analgésico: la disminución de PG causamenor sensación en las terminaciones nerviosasa los mediadores inflamatorios.

• Efecto antiagregante plaquetario: es más corto,se ha planteado que 24 h después de sususpensión el tiempo de sangramiento vuelve ala normalidad, no así con la aspirina cuya acciónpuede durar de 10 a 12 días. Todos los AINEson eliminados por biotransformación hepáticay son excretados por el riñón.23

Entre los efectos indeseables se encuentran:dispepsia, que es el más frecuente de todos, úlceragastrointestinal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad asícomo fallo cardíaco. Generalmente estánrelacionados con altas dosis y edad avanzada. 20,26

Teniendo en cuenta lo anterior, los AINE estáncontraindicados en enfermedades gastrointestinales,hepáticas y renales y en pacientes con tratamientode anticoagulación.25

A continuación se enumeran algunos de losAINE y dosis más utilizadas en pacientes conosteoartritis de rodilla.

Inhibidores “no selectivos” de la COX

1. Ibuprofen (Motrin) 400-800 mg 3 ó 4 veces al día2. Fenoprofen (Nalfon) 300-600 mg 3 veces al día3. Naproxeno ( Naprosyn) 250-500 mg 2 ó 3 veces al día4. Indometacina ( Indocin) 25-50 mg 3 ó 4 veces al día5. Sulindac ( Cliroril) 150-200 mg 2 veces al día6. Tolmetín ( Tolectil) 400 mg 4 veces al día7. Etolodac ( Lodine) 300 mg 2 ó 3 veces al día8. Piroxican ( Feldene) 10-20 mg al día9. Diclofenaco ( Voltaren) 50-75 mg 2 veces al día10. Fenilbutazona ( Butazolidina) 100 mg 3 ó 4 veces al día11. Oxifenilbutazona ( Tandearil) 100 mg 3 ó 4 veces al día12. Diflunisal ( Dolobid) 500 mg 2 veces al día13. Flurbiprufen (Ansaid) 100 mg 3 veces al día14. Ketoprofen ( Orudis) 75 mg 3 veces al día15. Ketordac (Podarol) 10 mg 3 ó 4 veces al día16. Namubetone (Relofen) 500 mg 3 veces al día17. Oxaprozin (Daypro) 600 mg 3 ó 4 veces al día

Inhibidores selectivos de la COX-2

1. Vioxx (Rofecoxib) 12,5 - 25 mg 1 vez al día2. Celebrex (Celecoxib) 200 mg 3 ó 4 veces al día

AGENTES CONDROPROTECTORES

La glucosamida y el sulfato de condrohitina sonmoléculas endógenas del cartílago articular conacción sinérgica cuando son administrados juntos.La glucosamida estimula el metabolismo delcondrocito y sinodito, además inhibe las enzimasdegradadoras y previene la formación de trombosde fibrina en los tejidos periarticulares.Aproximadamente el 87 % de la dosis administradade glucosamida se absorbe al nivel del intestino yes excretada por vía renal.27,28

El sulfato de condritina es importante parafavorecer la unión de las fibras colágenas. Su efectoprotector es causado por la inhibición de enzimasdegradadoras que ocasionan ruptura del cartílagoarticular. Además, el sulfato de condritina es uninhiidor efectivo de la formación de trombos, loscuales afectan los tejidos periarticulares y disminuyenla irrigación sanguínea a la sinovial y el huesosubcondral.29

El sulfato de condritina se administra por víaoral y el 70 % de su dosis se absorbe en el intestino.El costo estimado de este medicamentomensualmente es de 50 dólares.27,29

La dosis recomendada es de 1 g de glucosamiday 1 200 mg de sulfato de condritina al día.29

USO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES

La inyección intraarticular de esteroides es de granayuda en pacientes en los que ha falladoprimariamente el uso de analgésicos yantiinflamatorios o en aquellos que los tienencontraindicados.

Se indican en inflamación persistente y presenciade dolor en pacientes con osteoartritis que noresponden a otras modalidades de tratamiento enun período de 6 a 8 semanas.6,30

Los esteroides intraarticulares son antiinfla-matorios potentes con riesgos mínimos de efectossistémicos o complicaciones. Existen 2 tipos depreparaciones: las microcristalinas y las cristalinas.Entre las sustancias microcristalinas se encuentran:triancinolona, metilprednisolona y acetato dehidrocortisona que tienen la ventaja de tener unaabsorción más lenta y un efecto más prolongadoen comparación con las sustancias cristalinas comola betametasona.4,30,31

La aspiración articular previa no esrecomendada, a no ser que el paciente presenteinflamación articular. El uso de esta modalidad

puede producir alivio del dolor hasta 6 meses o más.En ocasiones, las inyecciones intraarticulares nodeben de ser más de 3 ó 4 por año debido a quedespués de esta dosis comienzan a disminuir suefecto.31

Las principales complicaciones con el métodode referencia incluyen atrofia de la grasa subcutáneay cambios de pigmentación de la piel. Lascontraindicaciones más importantes son: fracturaso microtraumas recientes así como sospecha deproceso infeccioso local.30,31

VISCOSUPLEMENTACIÓN

La inyección de hialuronato o viscosuple-mentación es otra variedad de tratamientodisponible para la osteoartritis de rodilla.Actualmente existen 2 agentes disponibles Hyalgany Synvisc. Generalmente se utilizan de 3 a 5inyecciones semanales. Estos agentes favorecen laviscoelasticidad, el tejido sinovial se hace másefectivo para absorber cargas de peso y lubricar lassuperficies articulares. Otros efectos de laviscosuplementación son la síntesis de ácidohialuronato por células tipo A, la síntesis deproteoglicanos por los condrocitos, efectosantiinflamatorio y analgésico.32-34 En dependenciade la severidad de la osteoartritis, el alivio del dolorpuede ser hasta 6 meses. Después de laadministración, el paciente debe evitar la carga depeso por 48 horas.35

Las complicaciones más encontradas son lahipersensibilidad al medicamento y la inflamacióndespués de la inyección. El costo de esta modalidadde tratamiento puede variar de 500 a 1 500 dólaresde 3 a 5 inyecciones.36,37

La cantidad normal de líquido sinovial de laarticulación de la rodilla es de 2 mL con unaconcentración de ácido hialurónico que varía de 2,5a 4 mg por mL. En pacientes con osteoartritis derodilla, la concentración de ácido hialurónico sereduce a la mitad o a un tercio de la cantidad normal.Además, el tamaño molecular del ácido hialurónicoestá disminuido y disminuye la interacción entre lasmoléculas de este ácido. Estos cambios causanmodificaciones en las propiedades elásticas dellíquido sinovial y de esta manera, la pérdida delubricación originan mayor estrés en las fuerzas derozamiento con rupturas de las fibras colágenas queson esenciales para la integración del cartílagoarticular.34,37

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Summary

The conservative treatment of knee osteoarthritis is afundamental modality, particularly the ambulatory managementof this disease in primary and secondary health care areas. Aliterature review of updating was made on the types of treatmentconsisting of change in lifestyle, rehabilitation, use of orthopedicshoes, orthesis, supporting devices, analgesics, anti-inflammatory drugs, intra-articular steroids andviscosupplementation.

Key words: Knee osteoarthritis, non-steroidalanti-inflamatorydrugs.

Résumé

Le traitement conservateur de l’ostéoarthrite de genou constitueune variété fondamentale, notamment le traitement ambulatoiredans les soins primaires et secondaires. Une revuebibliographique a été réalisée afin de nous mettre à jour sur lesformes de traitement telles que la modification du style de vie,la rééducation, l’usage de chaussure, l’orthèse, les dispositifsd’appui, les analgésiques, les anti-inflammatoires, les stéroïdesintra-articulaires et la visco-supplémentation.

Mots clés: Ostéoarthrite de genou, anti-inflammatoires “ non-stéroïdiens “

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38. Recibido: 15 de noviembre de 2003. Aprobado: 10 deenero de 2004.

Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No. 2 esq. a Lanceros,Rpto. La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. .Email: aal@finlay.cmw.sld.cu