VI/a. A látópálya működésének vizsgálati lehetőségei: látóélesség, látótér, és fúziós frekvencia

1 A látópálya felépítése

1.1 A látópálya négy neuronos pálya:

1. Fotoreceptorok2. Bipoláris neuronok3. Ganglionsejtek

Az ideghártya ganglionsejtjeiből kiinduló 3. neuron rostjai a n.opticusban egyesülnek. A nasalis retinafél rostjai a chiazma opticumban kereszteződnek, a temporalis félből jövők keresztezetlenül haladnak tovább a corpus geniculatum lateraleba (cgl).Így a tractus opticus tartalmazza az azonos oldalak temporalis és az ellenoldali nasalis rostokat: A jobb oldali tractus mindkét szem jobb retinafelének ingerületét vezeti a cgl-ba, amely megfelel mindkét szem bal oldali látóterének. A bal oldali tractus mindkét szem bal retinafelének rostjait tartalmazza, amely megfelel mindkét szem jobb oldali látóterének.

4. Nucleus geniculatus lateralis projekciós neuronjaiA cgl-ből a centrális neuron rostjai a Graciolet-nyalábban (radiatio optica) húzódnak a capsula interna hátsó részében, majd az oldalkamrák oldalsó hátsó szarvában az occipitális lebeny hátsó pólusához vezetnek, ahol a fissura calcarina körül végződnek.

1.2 Látókéreg:

Az agy jobb és bal féltekéjének hátsó egymás felé néző felszínén húzódó bemélyedés a fissura calcarina felső és alsó részén helyezkedik el úgy, hogy a felső retinafél rostjai az alsó ajakba, az alsó retinafél rostjai a felső ajakba sugároznak. A primer látókéreg az occipitális agyterületen a fissura calcarina oldalain található (Brodmann 17). Ez a centrális tárgylátás központja. A fissura calcarina szomszédos részei (Br18-19) a magasabb rendű secunder és tercier látóközpontoknak felelnek meg. A másodlagos központok a Br18-19 a vizuális asszociáció területei, ezek játszanak szerepet a tárgyak felismerésében vizuális emlékképek raktározásában.Az optikai emlékképek a fissura calcarina szomszédságában, az area parastriatában raktározódnak. Ennek zavarai optikai agnosiához, lelki (kérgi) vaksághoz vezetnek.A fissura calcarina a látóterek horizontális választóvonala, a vertikális választóvonal a falx cerebri.A látópálya betegségeinek helyét a látótérkiesésekből, látásvesztésből és a papilla állapotából ítélhetjük meg.

2 Látóélesség

2.1 A látóélesség fogalma és az azt befolyásoló tényezők

A retinán a látott tárgyak kicsinyített, fordított állású, valódi képe alakul ki.A tárgylátás elemi jelenség. Feltételei: Megfelelő nagyságú jel

1

látótér

retina

fissuracalcarina

Megfelelő megvilágítás Optimális kontraszt Az adott jel megfigyelésére elég időA tárgylátás a retina funkciója. (A látás további részei központi idegrendszeri tevékenységek: percepció, identifikáció, diszkrimináció)A retinában térbeli és időbeli szummáció zajlik. (A látás folyamata oszcillációs mozgással történik.)Ricco törvény: nagyobb megvilágított retina terület esetén kisebb fénysűrűség is kiválthat fényérzetet. A fénysűrűség és fényhatás időtartamának szorzata konstans.A tárgylátás alapja a szem feloldóképessége.Látószög: a tárgy szélső pontjairól a szem optikai csomópontján áthaladó sugarak által bezárt szög. Ennek Snellen által meghatározott egysége 1-nyi. Ez a foveola centrális minimális látószöge. A látóélesség fordítottan arányos a látószöggel, minél élesebben lát valaki, annál messzebbről lát egy meghatározott méretű tárgyat.Minimum separabile: az a legkisebb távolság, melyet két pontként érzékelünk.Minimum visibile: abszolút fényérzékenység ingerküszöbe.

A szem teljesítőképességének alapjául szolgáló minimum separabile nem fedi teljesen a látóélesség fogalmát. Jobb lenne a minimum visibile (láthatóság), cognoscibile (felismerhetőség), vagy legibile (olvashatóság), de ezek nem vezethetők vissza jól definiálható mennyiségekre. A látásélesség viszonyszám, megmutatja, hogy a vizsgált szem teljesítőképessége hányad része a normálisan elfogadott szem teljesítőképességénekA látásélesség felvétele monokulárisan (jobb, majd bal szem) történik.Egy optotyp vastagsága 1, az egész jel 5 alatt látható. Ha a beteg végig tudja olvasni a táblát, látásélessége 5/5, mert 5 méterről látja azt a számot, mely 5 méterről képez 5-és látószöget. Ha csak a legfelsőt látja, látásélessége 5/50, mert 5 méterről csak a normálisan 50 méterről látható 1-és látószöget képező jelet látja. A látásélesség a retinán a periféria felé csökken, a macula lutea szélén már a felére, 2,5-nál ¼-ére esik vissza. (Macula degeneratio esetén a látásélesség max. 5/50.)A látásélesség vizsgáló táblákon egyéb jelek is megtalálhatók: pl. Landolt-gyűrű, Schnellen-legyező stb. Két vonal megkülönböztetése akkor lehetséges, ha két működő csap közt egy nyugalomban van. 1 látószög mellet a képnagyság 4,4 mikrométer.-a látóélesség mérhetőségének alsó határa, V= 0,01,ami 1.7 fokos látószögnek felel megLátóélességet befolyásolja: retinán képződő kép helye, ami a megvilágítástól függ a szem oszcillációs mozgása, pásztázik pupilla tágassága (3-4 mm az optimális) életkor beeső sugarak iránya: ferdén érkezők gyengébb visust eredményeznek megvilágítás erőssége: ha túl erős szemkáprázás, a mezopikus és scotopikus átmenet határán accomodatios görcs fordulhat elő, éjszakai myopia keletkezhet nem presbiopoknál fény spektrális összetétele. Scotopicus állapotban a rövid hullámhossz felé, fotopikus állapotban a hosszú felé tolódik el a receptorok érzékenysége. megvilágítás megoszlása: maximális látáshoz jó kontrasztviszonyok kellenek

2.2 A látóélesség felvétele

Az anamnézis felvétele után először a látásélességet kell felvenni. A látóélesség vizsgálata lehet: szubjektív objektív

1. szubjektív látásvizsgálatA beteg 5 méterre ül a látáspróbatáblától, amelyeken felülről lefelé csökkenő nagyságú jelek, betűk, számok vannak. Ezeket nevezzük optotypeknek Egy optotyp vastagsága 1, az egész jel 5 alatt látható. A látásélességet egy törttel fejezzük ki,

2

melynek számlálója a távolság méterben, ahonnan a vizsgálatot végezzük, nevezője, pedig az a távolság, ahonnan a felismert jel részletei 1-nyi látószöget képeznek. Ha a beteg végig tudja olvasni a táblát, látásélessége 5/5, mert 5 méterről látja azt a számot, mely 5 méterről képez 5-és látószöget. Ha csak a legfelsőt látja, látásélessége 5/50, mert 5 méterről csak a normálisan 50 méterről látható 1-és látószöget képező jelet látja. A 2 szem visusát külön-külön határozzuk meg. Különböző országokban más, és más távolságokból vizsgálnak. Sok helyen 6 méterről, a tengerentúlon 20 lábról. A visustábla jelei ott ennek megfelelően más méretűek. Az egyértelmű, hogy 5/5=6/6=20/20, de az már bonyolultabb, hogy 5/9=6/11=20/36. Ennek kiküszöbölésére alkalmazható a decimális beosztás. Hazánkban szabványosított a Kettesy-féle decimális visustábla, a 0,1 és 1,0 látóélesség között az általában szokásos 10 fokozat kiegészítésére a 0,15 és 0,25-ös értékeket is tartalmazza.Különböző optotypek vannak:

Landolt-féle gyűrű Ammon-jel Snellen-villa A közeli látás meghatározására a Csapody olvasótáblák használatosak. Használhatunk

stenopheikus lyukat, ha ezzel végig tudja olvasni a táblát, akkor fénytörési hibája van, ha nem, akkor egyéb betegség áll a háttérben. Ellenőrzésnek használhatunk vörös-zöld próbát is: myop a vöröset látja, hypermetrop a zöldet élesebben. Ha nincs 5 m-ről táblaolvasás, akkor közelebbről kell olvastatni, ha ez sem megy, akkor ujjolvasás következik.

Dokumentáció: pl. 2mou-2 méterről olvas ujjat Szeou-szem előtti ujjolvasása sincs Kml-kézmozgás látás Tln-betegnek nincs tárgylátása fé. 5m loc.jó Ha 1 mou-nál rosszabb a látás fényérzést kell vizsgálni, 5 méterről fel

kell tudni ismerni a gyertya fényét és lokalizálni is kell. Fé temp-fényérzés temporálisan Fén-fényérzés nincs (vak).

2. objektív látásvizsgálatBizonyos esetekben kellhet a visus objektív vizsgálata. Pl. csecsemőknél, szimuláló egyéneknél stb. A vizsgálat alapja szemünk nystagmusos mozgása. Világos és sötét csíkok vagy mezők váltakoznak a szemünk előtt, ami nystagmust vált ki, és ennek a frekvenciáját mérik. Pl:Goldmann-féle próba.

3 Látótér

3.1 A látótér fogalma

A látótér a térnek az a része, amit mozdulatlan fej- és szemállás mellett 1 pont fixálása során egyszerre látunk.A tárgyak felismerésében a központi látásnak, a térbeli tájékozódásban, a mozgás érzékelésében pedig a perifériális látásnak van szerepe. Éles képet csak a centrumban látunk, aminek anatómiai okai vannak és éppen a fixálást segíti elő.Mivel a retina fényérzékenysége az ora serrataig kimutatható, a monokulátis látótér elvileg minden irányban meghaladja a 85-90 fokot, ez az abszolút látótér. Az arc anatómiai felépítése miatt azonban (orrgyök, szemöldök stb.) a monokuláris látótér ennél kisebb. A látóteret 4 quadránsra (negyedre) oszthatjuk: Nasalisan→ 50°- 60° (az orr befolyásolja) Temporálisan→90°

3

Felfelé→ 55° (a szemhéj állása befolyásolja) Lefelé→ 65°Mivel a szem, az optikai apparátusa révén a tárgyakat fordíttotan képezi le, a tárgyak temporalis része a nasalis, az alsó pedig a felső retina félen alkot képet. Vakfolt→ a látóidegfő vetülete a szemfenéken→ nincsenek fényérzékelő elemek. A temporalis látótérfélben, a centrumtól 12°-ra található(Mariotte-féle vakfolt kísérlet: a jobb szem papillája a maculától balra foglal helyet.Binokuláris látótér: vízszintesen kb. 170° függőlegesen kb. 110°. A két szem látótere nagyrészt fedi egymást (vízszintesen ez kb. 120°), csupán kétoldalt, kívül marad egy 25-30°-os terület (a monokuláris temporalis félhold) amit csak az azonos oldali szemmel látunk.

3.2 Látótérkiesések a látópálya különböző helyeinek kóros érintettsége miatt

A látópálya bármely szakaszának sérülése látótérkiesést okoz1. Chiasma-syndromában heteronym bitemporális hemianopiát látunk, visuscsökkenéssel és a

n.opticus atrophiájával. Kísérheti fejfájás, kettőslátás, endocrinzavar (acromegalia, cikluszavarok, dystrophia adiposogenitalis).A látótérkiesés, főleg a kezdeti időszakban, nem mindig szimmetrikus. Gyakran a temporalis felső quadransban kezdődik, szélei élesek.Az opticusatrophia lassan alakul ki, aránya nincs egyensúlyban a látás csökkenésével. (Jelentős látásvesztés mellett éppen kezdődő atrophia.)Oka hypophysis tumor által okozott nyomás a chiazma medialis részén.Ha a chiasma két oldalról komprimálódik, a látótérkiesés binasalis.

2. A chiasma feletti laesiok→ homonym hemianopiát okoznak. Ha a laesio a tractus opticus agyalapi részén van, a cgl-ig, a látótérkiesések

inkongruensek1 (a 2 szem látótérkiesései különböznek), és descendáló opticusatrophia jön létre, a pupilla reakció sérült. Az opticusatrophia nem kifejezett, esetleg a kóros oldalon nagyobb. Kísérheti n.oculomotorius károsodás, centrális facialisparesis.

A cgl-ben, vagy felette nincs opticusatrophia!3. Ha a betegség az agykéreghez közelebb eső területen van→ a látótérkiesések ugyancsak

homonym hemianopia jellegűek, de kongruensek→ nem jön létre opticusatrophia, a pupilla reakció megtartott.

A radiatio opticanál a cgl-ből jövő rostok oldalról és alulról megkerülik az agykamrát legyezőszerűen, (beteg fél oldala lebénul + fél oldali látótérkiesés → hemiplegia + homonym hemyanopia). Leggyakoribb oka vascularis insultus. A

macula területe hátul és kiterjedtebben helyezkedik el az occipitalis lebeny csúcsában, ha a cgl felett van a károsodás, akkor a centralis látás megmaradhat, mert a macularis régiónak kétoldali képviselete van.

A. látóideg (n. opticus) sérülése → azonos oldali vakság

B. Ha a chiazma középen sérül, tehát a kereszteződő rostok károsodnak→ bitemporális hemianopia keletkezik. A chiazma a félkereszteződés helye. (heteronym→homonym hemianopiaba váltás)

1 Kongruencia: a 2 szem látómező kiesései megfelelnek egymásnak, JOBB és BAL szem látóterében identikus kieséseket látunk. A hemianopia annál kongruensebb, minél közelebb van az elváltozás az agykéreghez.

1. ábraA látópálya károsodásai okozta

látótérkiesések

4

C. A tractus opticus sérülése→ inkongruens homonym hemianopiát okoz, hiszen az azonos oldali temporális retinafélből és az ellenkező oldali nasalis retinafélből eredő rostok károsodnak.

D. A tractus opticus proximális része, a cgl. és a radiatio optica alsó része→ kongruens homonym hemianopiát okoz

E. A radiatio optica elülső kanyarulatának sérülése → felső homonym quadrantanopiát okoz. (inkongruens)

F. A radiatio optica felső részének sérülése → alsó homonym quadrantanopiát okoz. (kis mértékben inkongruens)

G. A radiatio optica hátsó szakasza károsodásának ismét kongruens homonym hemianopia a következménye, gyakran a centrális látótér megtartottságával.

H. Az occipitális lebeny hátsó pólusának sérülése→ kongruens homonym hemianop centrális scotomát okoz.

I. A látókéreg elülső részének sérülése→ az ellenoldali temporalis látótér perifériáján félhold alakú kiesést okoz

3.3 Jellegzetes látótérkiesések

3.3.1 A kiesés alakja szerint

3.3.1.1 Koncentrikus szűkületek

Az egész látótér azonos fokú kiesését jelenti, alakilag alig tér el a normálistól. Lehet szabályos vagy szabálytalan alakú attól függően, hogy valamelyik meridiánban kisebb vagy nagyobb a kiesés mértéke. Koncentrikus szűkületek jellemzik: atrophia n.optici DPR glaucoma egyes mérgezésekben (kinin, arzén) fáradtság esetén ún. spirális alakú kontractio nagy sebességű vezetéskor a figyelem fokozott igénybevétele miatti centrális gátlás következtében

3.3.1.2 Csőlátótér

Olyan fokozott koncentrikus látótérszűkület, amelynél csak 10°-nál kisebb átmérőjű látótér marad meg: előrehaladott glaucoma DPR opticus körüli meningeoma (daganat)

3.3.1.3 Szektorszerű kiesések

A látótér határai sugaras elhelyezkedésűek → juxtapapilláris chorioretinitisnél.Gyakran észlelhető quadráns és hemianop (fél látótér) kiesés, általában ezek mindkét szem látóterét érintik. Ha a kiesés mindkét látótér azonos oldalán jelentkezik akkor homonim, ha pedig az ellentétes oldalon, akkor heteronym kiesésről beszélünk.A heteronym quadráns vagy hemianopia → a chiasma és az occipitális kéreg közötti látópályák károsodására utal.Kongruens (egyező) a kiesés, ha a 2 szem látótérdefektusa közel azonos formájú.→ kérgi pályák→ cgl. feletti területek kiesésére jellemzőInkongruens pedig, ha kiterjedésükben eltérnek egymástól.→ tractusok laesiojaA tractuskiesések lefolyása kezdetben fokozatos, később progresszív, szemben a magasabb pályalaesiókkal→ pl a maculáris látás lehet megtartott az egyébként kiesett látótérfélen, mert a

5

látási neuronlánc 4. tagjában a maculához tartozó rostok valahol kereszteződnek→ maculakíméletnek nevezzük ezt a jelenséget.

3.3.1.4 Szabálytalan látótérkiesések→ glaucoma

Alakjuk változatos lehet, egyik legjellegzetesebb formája a RÖNNE-lépcső nasalis benyomódása.

3.3.1.5 Scotomák (szigetszerű látótérkiesések)

Elhelyezkedése → centralis, paracentralis, perifériásMegéli-e → fekete vagy szürke területként → pozitív, negatív

Negatív scotoma→ a páciens a megfelelő területen hiányt vesz észre- (vakfolt!!!) fényérzékelő elemek, neuronok károsodása Pozitív scotoma→ a páciens foltot, csíkot, torz formákat lát-törőközegek borússága, hátsó üvegtesti homályok, bevérzések, retinaleválás Relatív scotoma→ az ingerelhetőség csökkent Abszolút scotoma→ az ingerelhetőség megszűnt

3.3.1.5.1 Fiziológiás scotoma → vakfolt → centrumtól temporalisan 12-18° → megnagyobbodott lehet:

papillaödémában papilla fejlődési rendellenességeiben (coloboma, Drusen papilla) peripapillaris chorioidea atrophiában

3.3.1.5.2 Centrális scotoma

A központi retinaterület érzékenységcsökkenése eredményezi, amennyiben a vakfoltot is érinti, akkor cekocentrális scotomát hoz létre: papillitis neuritis retrobulbaris deg.macula luteae retinitis centralis serosa embolia corioretinalis mérgezésekben (metilalkohol) Centrocökális scotoma: hátsó pólus gyulladása: látóideggyulladás, chorioretinitis, daganatJunctionalis scotoma: látóideg hátsó része, és az interonasalis, alsó nasalis rostok sérültek, azonos oldali centrocökális scotoma és ellenkező oldali temporális felső quadránskiesésHa a scotoma a vakfolttól indulva ívben megkerüli a fixációs pontot, íves, vagy Bjerrum scotomának nevezzük: glaucomaHa a scotoma alulról és felülről is ívesen megkerüli a fixálópontot, akkor gyűrűs scotomát hoz létre

3.3.2 Betegségekben észlelt látótérkiesések:

3.3.2.1 Chorioidea betegségek

Nem jellegzetes látótérkiesések, mert változatosak: eleinte pozitív scotoma a betegség előrehaladtával a receptorok elhalása után a scotomák negatívak lesznek

Chorioretinitis, különböző scotomák: mozaikszerű, ív alakú, szektorszerű, tumor→ a hátsó póluson elhelyezkedő melanoma malignum centrális scotomát eredményezhet.

Chorioidea ischaemiás kórképek→ a kiesések az ereződés felépítését követik, a kiesést befolyásolja. az érhártya keringési viszonya is, a receptorok károsodásának megfelelően a kiesések lehetnek abszolútak, izoláltak vagy multiplexek, pl. a papillomacularis régió felé csúccsal forduló háromszög alakú kiesést mutathatunk ki.

6

Myop funduselváltozás→ vakfolt közelebb a centrumhoz mint a szokványos→staphyloma (hátsó kiboltosulás) a látótér centrumában abszolút és relatív scotoma formájában manifesztálódik.

3.3.2.2 Retina betegségek

A. centralis retinae egyik ága elzáródik→ szektorszerű→ quadránskiesés Amikor már csak az a.cilio-retinalis táplálja a retinát→ csőlátás Occlusio venae centralis retinae → szabálytalan perifériális szűkület vagy

szektorszerű kiesés az ágelzáródás helyén, izolált scotomák a vérzés helyének megfelelően egyaránt. A vakfolt megnagyobbodik a peripapilláris vérzések okozta kiesések miatt, centrális és paracentrális scotomák jelennek meg.

Diabeteses retinopathia→ a károsodás függ→ a retinopathia súlyosságától, diabetes időtartamától, típusától, a beteg életkorától. Kezdeti érzékenységcsökkenés a fundus elváltozásai előtt, az isopterek benyomódása általában. a felső látótérfél perifériáján v. 20-30° között, ív alakú scotoma formájában. Ezek a kiesések a retina capillaris perfúziós zavarainak felelnek meg és egyeznek az angiográfiás leletekkel. A retinopathia proliferativ és preproliferativ szakaszában már súlyos kiesések észlelhetők relatív és abszolút formában egyaránt.

vérzések, exsudatumok, meszesedés (zsíros kicsapódása macula területén)→ kiesések látóideg is sérül A fiataloknál kóros érburjánzás → kötegek képződése→ lehúzza a retinát az

alapjáról (ablatio retinae)→ pl. temp. felül → látótérkiesés nasalisan alul→ lézerrel kezelik→ elhegesítik a perifériát, így nem tud leválni a retina→ csak centrális látás marad egy idő után.

A látótérvizsgálat a kiterjedés nagyságáról tájékoztat, a műtét eredményességét jelzi, kontroll +UH vizsgálat.

Maculadegeneratio→ Amsler vizsgálat → centrális scotoma, amely eleinte relatív is lehet.

Deg.Pigm. Retinae→ tapetoretinális degeneratio, a Bruch membránt érinti, jellegzetes csontsejt alakú pigment a szemfenéken, kezelni nem tudjuk, a látótér gyűrű alakban koncentrikusan szűkül→ csőlátótér a vége

Csőlátótérszerű beszűkülések okai lehetnek: Chorioideremia Retinopathia pigmentosa Késői glaucomás látótérkiesés Athropia nervi optici (látóidegsorvadás) esetei Papilla drusen Arachnoiditis opticochiazma Kétoldali occipitális laesio (látókéreg sérülés) → Központi idegrendszeri ok

3.3.2.3 Látópálya és látóideg betegségei

A ganglionsejtek axonjai (kb. 1 millió) a szemgolyót a chiazmával köti össze → a retinában a rostok a papillomaculáris rostköteget alkotják → sérülésük centrocökális scotoma – szigetszerű a centrum + vakfolt is

Arcuata (félhold alakú) – felső, alsó ív alakú rostok sérülése (Bjerrum scotoma), éles határa van a horizontális meridiánban

Neuritis retrobulbaris (bulbus mögötti látóideggyulladás)→ centrális scotoma→ visus romlik, de a szemfenék ép! Sem az orvos, sem a beteg nem lát semmit!

Sclerosis multiplex→ elfajulások az agyban→ első tünete akut látásromlás→ centrális egyoldali scotoma→ fluktuálhat (javulhat)

Toxikus neuropathia→ alkohol+ nikotin hatására nagyfokú látásromlás, látótérkiesés (etilalkohol)

7

3.3.2.4 A látóidegfő anomáliái

Pseudopapillitis→ a látás jó→ kicsit nagyobb vakfolt→ veleszületett, leggyakrabban hypermetropiához társul

Papilla coloboma→ lehet normális a látótér, de ív alakú, koncentrikus, paracentrális látótérkiesés is előfordulhat

Papilla drusen→ eleinte normális a látótér, majd vakfolt megnagyobbodás, centrális scotoma, szektorszerű kiesés következik, és a folyamat progrediálódik.

Pangásos papilla (ödéma)→ vakfolt kis mértékben megnagyobbodik→ visusa jó, nem éli meg→ ha az ödéma eléri a maculát→ centrális, paracentrális, ív vagy gyűrű alakú scotomát lehet látni

Ödéma→ liquid elvezetés sérül→ orbitális tályog, agydaganat, gyulladásos betegségek-nyomást gyakorol a látóideg hüvelyére

Papillitis (látóideg gyull. bet.) → a látásromlás kifejezett→ a legjellemzőbb a centrocökális scotoma

Ischemiás opticus neuropathia (ION)→ keringés zavara→ látótérkiesés (gyulladásos és nem gyulladásos folyamat is lehet→ alsó látótérfél kiesés

3.3.2.5 Glacomás látótér kiesések

Glaucomában diffúz érzékenységcsökkenést és jellegzetes idegrost típusú kieséseket találhatunk, alakjuk az idegrostok retinában való anatómiai elhelyezkedését követi.

a Rost típusúak Fascicularis kiesések (a ganglionsejt rostjainak defektusai) Ív alakú kiesés (látóideg károsodásával függ össze, de retinális eredetű is lehet)→

Bjerrum mezőben találhatók→ Bjerrum scotoma Nasalis benyomottság a felső quadransban → Rönne lépcső Ék alakú kiesés (nasalis sérülés) Centrális vagy centrocökális scotoma (ganglion rostok defektusai)

b Nem rost típusúak Teljes féloldali látótérkiesés Vakfolt megnagyobbodás Paracentrális scotoma, az érzékenység diffúz csökkenés, a látótér koncentrikus

kontractioja Perfériás érzékenység csökkenés, temporális hemianopsziás kiesés

A manuális látótérvizsgálat még normális látóteret eredményezhet, amikor már az idegrostok 35%-a károsodott. Előrehaladott glaucomás látótérkiesés esetében az axonok 10%-a megtartott csak.

3.3.2.5.1 Glaucoma stádiumai

1. Relatív paracentrális scotoma a Bjerrum mezőben és/vagy nasalis látótér benyomat.

2. Paracentrális scotoma→ kifejezett érzékenység csökkenéssel a Bjerrum mezőben→ még nincs összekapcsolódás a vakfolttal.

8

3. Teljes vagy részleges ív alakú scotoma, amely gyakran nasal felé megnyílt (benyomódott→Röme lépcső)

4. Alsó és felső ív alakú scotoma, amely nasal felé megnyílt.

5. Centrális sziget (gyűrű), marad a centrális látás és temporalis sarló (kívül sziget a periférián).

Akár tökéletes látásélesség is lehet!

6. Csak a sarló alakú temporalis sziget marad meg. Glaucoma fereabsolutum.C/D (cup/disc) hányados→ excavatio/papilla aránya→minél nagyobb az excavatio aránya a papillához képest, annál rosszabb a helyzet→ rossz a papillakép + CFF vizsgálat értéke csökken!7. Glaucoma absolutum. Fényérzés sincs.

3.3.2.6 Egyéb, nem szemészeti betegségek

Hemianopia fugax. Átmeneti homonym látótérkiesés. Kísérheti hirtelen, átmeneti látásromlás, káprázás. Oka keringési zavar.

Migraine. Homonym hemianopiát okoz. Szikralátás mindkét látótér identikus pontján, , mely a centrumbasn kezdődik, és a periféria felé tart. A vibráló vonalak közt szürke, pozitív scotoma. A tünet gyakran megelőzi a fejfájást.

9

2. ábraÉp látótér. Jobb szem.

3. ábraKezdeti glaucomás látótérkárosodások: Rönne lépcső, centrális scotomák, megnagyobbodott

vakfolt. Jobb szem.

3.4 Látótérvizsgálat

A perifériális látást látótérvizsgálattal határozzák meg, amelynek 2 fő módszere ismeretes:A látótér vizsgálat módjai: Végezhető konfrontálisan, Amsler-rács, Bjerrum-ernyő és periméter segítségével. A háttér megvilágítást változtatva fotopikus és scotopikus körülmények között vizsgálhatunk.A jel megjelenítése alapján megkülönböztetünk: Kinetikus perimetriát (mozgó jel) Statikus perimetriátKülönbség a statikus és kinetikus perimetria között, hogy a statikussal a scotoma mélységét is ki tudjuk mutatni!

3.4.1.1 Konfrontális látótérvizsgálat

Készülék nélküli, gyors, tájékozódó jellegű vizsgálat. E látótérvizsgálat csak a nagy, legalább, a látótér egynegyedét kitöltő kiesések kimutatására alkalmas. A látópályát érintő betegségek és a retinaleválás felismerésében van tájékozódó szerepe. Szemben állva a pácienssel 1 méter távolságban. Különböző irányokban vizsgáljuk a kéz megjelenését a látótérben, összehasonlítjuk a saját látóterünket a páciensével. Fekvőbetegek gyors meghatározása első diagnózishoz. A legegyszerűbb.Mindkét szem látóterének vizsgálata után lehet véleményt alkotni az alábbiak alapján: Egy vagy két szemen van –e kiesés? A kiesés csak a centrumban van-e? Centrális scotoma esetén a szem képtelen a pontos fixálásra. Ez lehet a macula lutea degenerációja és vérzése, valamint egyes toxikus látóideg károsodás. A kiesés perifériás-e ill. érinti-e a centrumot. Ekkor lehet retinaleválásra, intraokuláris tumorra ill. látópálya sérülésre gondolni.

3.4.1.2 Kampimetriás vizsgálatok (síkfelületen végzett látótérvizsgálat)

Csak a centrális 30-40 fok vizsgálható. Bjerrum ernyő (Tangensernyő): centrális és paracentrális területek vizsgálatához, 2 m2-es sík fekete tábla, közepén egy fehér fixálóponttal. A beteg háta mögül jelet vetítenek rá. Monokulárisan, 1m-ről, mezopikus körülmények között. 8 meridiánban vizsgáljuk az izopterhatárokat. A vakfolt a centrumtól 24 cm-re található, 12x15 cm nagyságú.

10

Amsler- rács10x15cm nagyságú kockás lapon, középre fixálva a nem látott területeket jelölje be a beteg. Monokulárisan 30cm távolságból végeztetjük, (közeli korrekció). Jól alkalmazható a centrális 20°-os látótér gyors értékelésére.(nagyon egyszerű szűrés optometristáknak is!)Abszolut és relatív scotoma, Retinitis centralis serosa-(torzan lát fiatal ember)→ 1 folt a látótérben Maculadegeneratio kimutatására.

3.4.1.3 Perimetriás eljárások:

Legelterjedtebb a Goldmann-féle íves periméter. Kinetikus és statikus vizsgálatra is alkalmas. (R=33cm matt fehér félgömb, egyenletesen megvilágítva, közepén egy fixáló ponttal.) Kinetikus perimetria→ teljes látótér (központi idegrendszeri betegségeknél→ embolia)Két vizsgálat eredményének összehasonlításából lehet a betegség változására következtetni.Izopterek: azonos érzékenységű retinapontoknak megfelelő körvonalak.Változtatható nagyságú és erősségű kerek jelet különböző meridiánokból a periféria felől addig közelítjük a centrum felé, míg a beteg nem jelez.Minél nagyobb a jel és minél erősebb intenzitású, annál nagyobb az izopter.Először V/4→majd I/1-el vizsgálni.Ahonnan nem növelhető az izopter az, az abszolút látótér határa→ max. jelintenzitás (1-4) (keressük a legkisebb jelet, amit a paciens észlel) és jelnagyság (I-V) (először ezt csökkentjük) mellett.Vakfolt körülírása→ belsejébe visszük a jelet→ kifelé mikor látja meg!Adaptáltság fontos→ fényviszonyok megszokása.Jelmozgatás sebessége fontos→ időbeli szummációMaggiore-féle projekciós készülék: Az íves periméterek tökéletesített formája.

3.4.1.4 Statikus perimetria

A centrális-paracentrális retina (30 fokig) egyes pontjainak érzékenységét határozza meg. A statikus vizsgálat előnye, hogy a scotomák mélysége is érzékelhető. (nem csak azt tudjuk, hogy ki van esve egy terület, hanem, hogy mennyire) Azt állapítja meg, hogy életkornak megfelelő-e az érzékenység.Ha a ganglionsejtek 20%-a pusztul el, akkor érzékeli a gép kiesőnek a területet.Azt mérhetjük vele, hogy mennyi 1-1 pontban a küszöbérzékenység. Nem mozgó jel fényerejét addig növeljük, míg a beteg nem jelzi. A nagyon kicsi relatív scotomák kimutathatóak vele. Az eredmény 3D vetületét profilperimetrián lehet ábrázolni.

4. ábraProfilperimetria

A nem látás tengelyéből kiemelkedő látóhegy, ahol scotoma van, ott beszakad a hegy.

A statikus perimetria előnyei: A mérés szórása nem túl nagy A kis kiesések is kimutathatóak Egymás melletti érzékenységküszöb-különbségeket is kimutat Az érzékenységküszöb-változások mértékét pontosan lehet követni

11

3.4.1.4.1 Computeres látótérvizsgálat:A statikus p. legmodernebb módja. Ha a ganglionsejtek 20%-a pusztul el, akkor érzékeli a gép kiesőnek a területet. az érzékenység küszöbét határozza meg Korrekció, visus Életkor Figyeli a fixálást Pupilla mérete befolyásoljaOctopus, Humphrey periméterek elfogadottak Mo.-n.Szürkeskála, alatta Bebie görbe→ átlagérzékenység csökkenéseA centrális 30 fokot vizsgáljuk vele, az éleslátás területét.Az értékelés digitális ill. analóg (fekete fehér és szürke satírozás) formában történik.A statikus és kinetikus perimetria egymást kiegészítik: a kinetikus eljárás során észlelt gyanús területeken meridián vagy kör mentén végezzük a statikus meghatározást.

Mitől függ, hogy kinek milyen látótérvizsgálatot kérünk? Mi az anamnézis (neurológiai betegség→ a kinetikus perimetria informatívabb→ periféria) Kooperáció Tünetek→ sápadt, excavált papilla→ ödémás→ egyoldali exophtalmus Bizonytalan a státus → daganat is lehet a koponyaüregben

12

3.4.2 A látótérvizsgálat befolyásoló tényezőiMinél nagyobb a jel, annál nagyobb a látótér határa. (először V/4 →majd I/1-el vizsgálni)Ahonnan nem növelhető→ abszolút látótér határ→ max. jelintenzitás (1-4)(keressük a legkisebb jelet, amit a paciens észlel) és jelnagyság (I-V)(először ezt csökkentjük) mellett.Vakfolt körülírása→ belsejébe visszük a jelet, kifelé mikor látja meg!

3.4.2.1 Időbeli szummáció:

A fénysűrűség és a vizsgáló jel megjelenítési ideje közötti összefüggés. Az ~ periférián nagyobb Nő az ~ a szem sötétadaptált állapotában Ha a vizsgáló jel nagysága csökken, az ~ jobban érvényesül A 2 szem között ~ van→ központi idegrendszeri befolyásra utal.

3.4.2.2 Térbeli szummáció:

A fénysűrűség küszöbértéke és a vizsgáló jel nagysága közötti összefüggés. A ~ a periféria felé nő Fényadaptált állapotban kisebb a ~ Nagyobb a ~, ha a jel megjelenítési ideje rövidebb.

1. A háttér megvilágítás. leginkább mesopikus és scotopicus vizsgálatoknál befolyásol. Scotopikus körülmények közt a fiziológiás centrális scotoma észlelhető. Három megvilágítási szint különíthető el különböző retinatevékenységgel.

2. A jel megvilágítása (intenzitása). A jel és a háttér-megvilágítás viszonya a kontrasztot határozza meg, ez egyenes arányban áll a jel észlelhetőségével.

3. A jel nagysága. A jel nagysága fontos szerepet játszik (a perifériás retinán az érzékenység csökkent, emiatt nagyobb jelet könnyebben felismer.) /térbeli szummáció/. A Goldmann-periméter sémáján függőlegesen a jel nagysága, horizontálisan a megvilágítás erőssége szerepel.

4. A jel mozgási sebessége. /időbeli szummáció/ A kinetikus perimetriában, túl gyorsan mozgatott jel csak a nagyobb érzékenységű retinaterületekről vált ki ingerületet. A jel egyenletes mozgatása javasolt.(5°/mp)

5. A jel megjelenési ideje. Statikus perimetriában van jelentősége→ hosszabb idő esetén kisebb jel is elegendő, rövidebb idő esetén a jel nagyobb fénysűrűsége szükséges. A gyakorlatban 1 mp körüli megjelenítési időt használnak.

6. A jel színe is befolyásolja a látótér alakját és kiterjedését. A gyakorlatban a fehér jelet használjuk legtöbbet. Színes jel használatával lehetőség nyílik akromatikus (a jel felismerése) és kromatikus (szín felismerése) vizsgálatra is. Vörös jel esetén, periféria felé csökken, kék jel esetén a centrum felé rosszabb az észlelés.

7. A retina általános megvilágítása. Függ attól, hogy mennyi az adaptációs idő. 5-15 perc elő adaptáció szükséges.

Fotopikus körülmények között a macula területén a legnagyobb a retina érzékenysége, és tőle kétoldalt gyorsan csökken, nasalisan meredekebben, mint temporalisan. Scotopikus körülmények között centrális depresszió észlelhető (ez fiziológiás). A periféria felé a retina érzékenysége nő (maximuma kb. 10°-nál), majd ismét csökken. Mezopikus látótér átmeneti jellegű, a csapok és pálcikák együttes tevékenysége miatt.

8. Retina topográfiája. A csapok és pálcikák egyenlőtlen eloszlása és különböző funkciója következtében a fényérzékenység a periféria felé csökken.

9. A pupilla tágassága. A 3 mm-nél szűkebb pupilla esetén a kinetikus perimetria izopterei szűkülnek, a statikus perimetria profilgörbéje süllyed, azaz a relatív küszöbérték nő anélkül, hogy a görbe alakja változna. Fokozott miosis esetén művi centrális scotoma, fokozott mydriasisban nagyobb látótér alakulhat ki. 3-5 mm pupillaátmérő esetén a hibák nagy része elkerülhető, ez az ideális.

13

10. Refrakciós hibák. A látótér nagyságát az ametropia nem befolyásolja, de erősen torzíthatja a statikus profilgörbét (központi részét). A refrakciós hibát ki kell javítani.(közeli korrekció szükséges)

11. Törőközegek állapota. Diffúz borússáguk esetén (cataracta) a retinára jutó fény mennyisége csökken, ezáltal az izopterek nagysága is csökken, ill. a profilgörbe alacsonyabb szintre kerül. Körülírt borússág esetén scotoma, a profilgörbén körülírt benyomódás jelentkezhet, főleg szűk pupilla és retinához közeli homály jelenlétekor.

12. Egyéni tényezők. Arcforma, orrforma (nasalis látótérszűkület) szemhéjcsüngés (frontalis

látótérszűkület) Életkor következtében a receptorok elöregedése, homályok a törőközegekben, szűk

pupilla miatt csökkent kiterjedésű izopterek. Kooperációs képesség (intelligencia, fáradékonyság). Bizonytalan eredmény

gyerekeknél, agysérülteknél, arteriosclerotikus betegeknél.Fontos a vizsgáló gyakorlati tapasztaltsága!

4 CFF és jelentőségeA sötét és világos jelek egymást követő, bizonyos időközi felvillanásai vibráló érzést váltanak ki. Ha ezek a jelek egy meghatározott szintnél gyakrabban váltakoznak, egyenletes fényérzetet keltenek.Kritikus fúziós frekvencián (CFF) a másodpercenkénti minimális számú felvillanásokat értjük, amelynél a vibráló fényjeleket egybeolvadva észleljük.A CFF érték az egész retinokortikális rendszer állapotát jellemzi, vagyis a látópálya ép, vagy kóros működéséről tájékoztat.A CFF vizsgálatának elsősorban a vezetéses jellegű idegi bántalmakban van jelentősége: Papillitis Retrobulbaris neuritis Atrophia n.optici Toxikus amblyopia kezdeti szakaszában a CFF csökken.A glaucoma kezdeti szakaszában a fúziós perimetriával olyan eltérések mutathatók ki, amelyek fél-egy évvel megelőzik a kialakuló látótérkiesést!!!A fúziós perimetria a CFF-nek a látótér különböző pontjaiban végzett meghatározását jelenti. Monokulárisan centrálisan 10°, 20°, 30°-os körökben és 8-8 meridiánban végezzük el. (x, +)A vizsgálatot egy olyan készülékkel végezzük, amelyen a világos-sötét fázisok gyakoriságát szabályozhatjuk. A CFF meghatározása végezhető gyorsuló/lassuló frekvencia irányából egyaránt. Monokulárisan végezzük.Értékét a másodpercenkénti felvillanások számával fejezzük ki. (Hz)A normál érték 40 éves korig: 40/s50-60 éves korban 5-10%-os csökkenés észlelhető.A CFF-et befolyásoló tényezők: A szem adaptáltsága A jel intenzitása A jel nagysága A beteg reakciókészsége, intelligenciafokaNem befolyásolja a CFF-t: A fénytörési hibák A törőközegek borússága A pupilla tágassága kis jelentőségű (4-5 Hz)Nincs elfogadott norma a készülékekre, minden intézet a saját maga által megállapított normál CFF-hez viszonyítja a kóros értékeket.

14

5 ERG és VEP - elektrofiziológiai vizsgálatokA szemészeti elektrofiziológiai vizsgálatok a szem külső és belső felszíne közötti potenciálkülönbség mérését jelentik. A potenciálváltozások az agy elektromos tevékenységére is kihatnak. Fontos klinikai jelentőségük van az egyes betegségek kórisméjében.

Akciós potenciálA két nyugalmi potenciálállapot közti változást akciós potenciálnak nevezzük. A legkisebb ingererősség, mely kiváltásához éppen elegendő az ingerküszöb. A küszöb feletti ingerlésre bekövetkező akciós potenciál független a küszöb feletti inger nagyságától, ez a minden vagy semmi válasz.

5.1 ERG (Elektroretinographia)

A retina külső és belső felszíne között fényingerre jelentkező feszültségingadozás észlelhető. Ennek az ún. akciós potenciál változásainak a rögzítése az elektroretinográfiás vizsgálat.Anatómiai szubsztratuma a fotoreceptorok és bipoláris sejtek működése, de információt ad a Müller-, a horizontális-, és az amakrin sejtek állapotáról is.

5.1.1 A vizsgálat meneteA vizsgálat végezhető sötét és világoshoz adaptált állapotban is. Scotopikus állapotban monokromatikus, photopikus állapotban vörös szűrővel ingerlik a beteget. A vizsgálathoz szükség van egy fotostimulátorra ami a fényingereket alkalmazza, valamint elektródokra. Érzéstelenítés és pupillatágítás utána corneára helyezzük a kontaktlencse típusú2 aktív elektródot, míg az indifferens elektródot a külső szemzug magasságában homlok vagy a halántéktájon rögzítjük. Az akciós áramot egy regisztráló berendezés rögzíti, mely lehet mozgó papír, vagy ún. mágneses tároló.

5.1.2 Az ERG görbeA fényvillanást követően egy görbe regisztrálható. Van egy korai kiváltott potenciál, egy vízszintes szakasz, egy „a1 " és egy „a2” hullám ( a receptorok külső tagjának terméke) egy „b1” és egy „b2” hullám (a bipoláris sejtekben keletkezik3) és egy „c” hullám (a pigmentepitheliumban). „a1 " és „b1” hullám a fotopikus, „a2” és „b2” hullám a scotopikus összetevők. A görbe változásaiból kórformára lehet következtetni.

5.1.3 A vizsgálatot befolyásolja: Fényerő A megvilágítás ideje. A gyakorlatban rövid megvilágítási időt használnak, 2-5 sec. A használt fény hullámhossza. Narancs színű fény a csapokról, kék színű a pálcikákról ad információt. A fényingerek gyakorisága. Alkalmaznak izolált felvillanásokat, kettőzött ingerléseket, és sorozatos fényingerlést. A retina adaptációs foka. Scotopikus állapotban a1 és b1 csökken, a2 és b2 nő. Az ingerelt retinaterület nagysága, topográfiája. Általános megvilágításnál tágított pupilla mellett vizsgálunk. A pupilla átmérője. A mydriasis az ERG választ fokozza, a miosis csökkenti. Életkor. Kb. 1 évesen éri el a bioelektromos aktivitás a felnőtt szintjét. A törőközegek átlátszósága. Homályok csökkentik a válaszhullámokat.

2 Sérült szem esetén az alsó szemhéjra horogelektródot akasztanak.3 Más nézetek a Müller sejtek aktivitásának tulajdonítják.

15

5.1.4 Kórtani jelentőségeERG eltérést csak legalább 3-4 papillányi retinaérintettség okoz. A diagnózis tisztázásában, öröklési menet eldöntésében, kezelések kiválasztásában jelentős. Deg.Pigmentosa retinae: A csőlátótér problémája mellett elektromos tevékenységben érzékelhető betegsége is van. Vannak retina betegségek, amik az üvegtestet is érintik. Az ERG eltérése bizonyos mérgekre (toxikus retinopathiák) is jellemző lehet. Látóidegbetegségnél, fejlődési rendellenességnél érdemes elvégezni.

Az ERG noninvazív. Előnye: objektív. Bizonyos kórképekben differenciál diagnosztikai jelentősége van.

5.2 EOG (elektrookulográfia)

A szemmozgások során kimutatható nyugalmi potenciálváltozásokat regisztrálja. A szemet dipólusnak tekintjük, pozitív (cornea) és negatív (hátsó pólus) pólusa van, külső ingerlő fény nélkül is. A szemmozgás során a nyugalmi feszültség nagysága és iránya változik. Az EOG anatómia szubsztrátuma elsősorban a pigmenthám, a fotoreceptorok működése.

5.2.1 Kórtani jelentőségeDiagnosztikus értékű a retina pigmenthám betegségeiben. (A látópálya betegségeiben nem)

5.3 VEP (vizuálisan kiváltott potenciál).

A központi idegrendszer külső ingerre bekövetkező elektromos tevékenysége. Bármely külső inger képes a központi idegrendszerben elektromos potenciálokat kiváltani, és ez a spontán agyi elektromos aktivitás változását idézi elő. A potenciálváltozások lényegesen kisebbek, mint az EEG görbe amplitudója, ezért erősítőberendezést alkalmaznak, ami az alacsony potenciálváltozásokat felerősíti, ennek következtében kiértékelhetővé válik.Vizuálisan kiváltott válasz: fényinger hatására az occipitális területről elvezetett, erősített feszültségváltozás, mely ERG-vel együtt vizsgálva a n.opticus állapotáról ad iránymutatást.

5.3.1 A vizsgálat meneteFényingert alkalmaznak, a megvilágítási időtartam 10-50 sec. A fényforrás lehet felvillanó fehér, színes, vagy sakktábla mintázatú (a gyakorlatban ez az elterjedt) Az aktív elektród az occipitális lebenynél, az indifferens elektród a fülcimpán, a készülék tesztelő pontja a homlok bőrén van. Az így elvezetett, majd számítógép által felerősített jeleket kiírókészülék átlagolt hullámformában jeleníti meg.

5.3.2 Az VEP görbeA görbe egymást követő pozitív és negatív hullámokból áll, polaritásuk ellentétes az ERG görbéjével.A görbét több szakaszra4 bontjuk. A lappangási és az A szakasz a látópályák ingerületvezető-képességére és gyorsaságára, a B és C szakasz a vizuális információs jelek agyi feldolgozására utal.Ábra: Fodor 91. 92.o.

5.3.3 A vizsgálatot befolyásolja: A görbe amplitudója változására hatással vannak a figyelem és egyéb szenzitív ingerek. Színes jelekkel következtetni lehet a fotopikus és scotopikus tevékenységekre. Újszülöttnél a görbe kezdeti szakaszai hiányzanak, 1-1,5 éves korban lesz hasonló a felnőttéhez.

4 Általában 4-re: A, B, C, D szakaszok.

16

5.3.4 Kórtani jelentőségeA két szemen külön elvégezve a vizsgálatot a látópálya oldalkülönbsége kiértékelhető. Ha a látópálya károsodik, a hullámok lappangási ideje megnő. A VEP általában együtt értékelendő az ERG-vel.Ha az ERG normális de a VEP kóros, akkor a látópálya magasabb szintjében van a működészavar.

N.opticus károsodáskor az érintett oldal ingerlésére kétoldali VEP eltérés a válasz. Retrochiasmalis károsodáskor bármely oldal ingerlésénél csak az érintett oldalon

látszik görbeeltérés. Corpus gen.laterale előtti károsodáskor az összes VEP komponens kóros. Corpus gen.laterale mögötti károsodáskor csak a korai komponensek kórosak.

A vizsgálat jelentős kisgyerekek, válaszolni nem képes betegek esetén. Diagnosztikus értékű sclerosis multiplex, Parkinson kór, alkoholisták, agykárosodott gyerekek vizsgálatakor.

17

VI/b. Az orbita betegségei

Az orbita rövid anatómiájaAz orbita négyoldalú, lekerekített élű piramis alakú üreg, amelynek csúcsa az agyalap felé néz, és tengelye a csúcs felé konvergál. A 2 orbita tengelyei egymással 45°-ot zárnak be, a szemgolyó tengelye az orbita tengelyével 22,5°-ot zár be. A függőleges átmérője 35mm, a vízszintes pedig 40mm.

Az orbitát alkotó csontok:

4. Felső állcsont (os maxillare)5. Orrcsont (os nasale)6. Könnycsont (os lacrimale)7. Rostacsont (os ethmoidale)8. Homlokcsont (os frontale)9. Ékcsont kis és nagy szárnya (os sphenoidale)10. Járomcsont (os zygomaticum)

A szemgödör nyílásai:

A szemideget (nervus opticus) ki- és az arteria ophtalmicát bebocsátó lyuk a foramen opticum a canalis opticuson keresztül a koponyaüregbe vezet.

A vena ophtalmica, a III. (n. oculomotorius) és IV. (n. trochleáris – sodorideg) agyideg az V/1 (n. ophtalmicus) agyideg és a VI. (n. facialis) agyideg a felső szemgödri hasadékon (fissura orbitalis superior) halad keresztül.

A vena ophtalmica a sinus cavernosusban halad, ezért annak thrombosisa jelenti a veszélyt az orbita és a szemgolyó megbetegedéseiben.

Az alakjáról elnevezett kerekded lyuk (foramen rotondum) szintén a koponyaüregbe nyílik, az alsó szemgödri hasadék (fissura orbitalis inferior) a felső állcsont mögötti árokba, ezen lép be az V/2 (n. maxillaris) agyideg.

A fissura orbitalis superior alsó szélét és a foramen opticumot íngyűrű veszi körül, amelyről az egyenes szemmozgató izmok, a m. obliqus superior, és a m. levator palpebrae superioris erednek.

A szemgödör bemenetének alsó, belső részénél található a könnytömlő árka (fossa sacci lacrimalis), amely a könnyorrvezeték (ductus nasolacrimalis) csontos falában folytatódik, és az orrüregbe nyílik.

Ezzel szemben van a könnymirigy árka (fossa glandulae lacrimalis).A szemgödör falán főleg felül és alul kisebb erek és idegek járatai találhatók, a

legjelentősebbek: foremen supra- és infraorbitale.

Az orbita környezetében elhelyezkedő üregek

Arcüreg (alul)Homloküreg (felül)Rostasejtek üregei (nasalisan)A szemhéjak, könnyszervek, az arc laza kötőszöveteiről a gyulladások könnyen átterjedhetnek, az orbita szöveti gyulladása pedig az agyra is átterjedhet!Az orbita bemenetét elöl a septum orbitale, majd ez előtt a szemhéjak zárják le.Ezen belül a Tenon-féle tok öleli körül a szemgolyót, amelyet a szemizmok és idegek átfúrnak.Az orbitát zsírszövet (corpus adipusum orbitae) tölti ki, amelyet kötőszövetes septumok szelnek át, puhán, szilárd rögzítés nélkül biztosítják a szemgolyó, a látóideg, az erek és idegek, valamint a könnymirigy elhelyezkedését.

18

A vastag csonthártya alatt a nervus frontalis helyezkedik el, a mediális oldalon a nervus trochleáris (m.obliqous superiort idegzi be).A m. levator palpebrae superior (szemhéjemelő) szoros kapcsolatban van a felső egyenes

szemizommal, mert beidegzésük azonos.

A n. opticus finom kanyart tesz az orbita üregében.

Az orbita betegségeiAz orbita betegségei kikövetkeztethetők helyéből, környezeti elemeiből, tartalmából.Az orbita tartalmaCsonthártyaZsírszövetKönnymirigySzemgolyóKülső szemizmokLátóidegSzemgolyót ellátó erekKülső és belső szemizmokba tartó idegszálakGanglion ciliare5

Betegségek, melyek exophtalmust okoz(hat)nak

GyulladásHa gyulladás okozza az exophtalmust, akkor nem található elváltozás a szemgolyón magán, viszont a környezet duzzadt, piros, fájdalmas, a functiók nem működnek.

Csonthártyagyulladás Úgy alakulhat ki, hogy kórokozók átkerülnek a környezetből. Környezetében gyakran begyulladó helyek vannak: az orrmellék-üregek:HomloküregArcüregEthmoidalis sejtek vékonyfalú mésztartalmú üregei.Minden üreg belsejében van csonthártya, gyulladásuk át tud terjedni az orbita csonthártyájára, ami rendkívül fájdalmas duzzanattal jár. A gyulladás továbbterjed a környező szövetekre, ezért a szem kidülledését, exophtalmust okozhat. A szemgolyó ezért dislocalódhat6, következménye diplopia. Az exophtalmus következménye pedig a szemhéjzáródási nehézség, vagy képtelenség, mellyel együtt járhat a kötőhártya és a cornea kiszáradása, akár a szemgolyó pusztulásához vezethet.Az orrmelléküregek betegségei is átterjedhetnek az orbitára, gyulladásokat okoznak. Sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis gyulladása sinusitis. Ha a nátha rámegy a melléküregekre, ha előre hajolunk, jelentős lüktető fájdalmat érzünk a begyulladt üregnél, kocogtatásra is fájdalmas. Ha megduzzad a kötőhártya is, szétszalad a kép, akkor átterjedt az orbitára is. A gyulladás kialakulhat minden szövetben:Izmok gyulladásos állapotaKönnymirigy gyulladásaIdegelemek gyulladása stb.

Az ereknek nincs gyulladása, illetve nem okoz exophtalmust, de az érfalak kitágulása7, ha nagy méretet ölt, akadályozhatja a szemmozgásokat, okozhat kis mértékű exophtalmust.

5 Átkapcsolódási helye a paraszimpatikus rostoknak. Átvonulnak rajta az izommozgató idegek.6 Többnyire előretolódik, függően, hogy hol van a duzzanat.7 aneuryzma

19

Az orbitaszövetek általános, acut gyulladását Cellulitis Orbitae8-nek nevezzük, minden szövet együttes gyulladása. Keringési zavar exophtalmussal, a kötőhártya jelentős duzzanata (Chemosis), a szemgolyó mozgása korlátozott, vagy egyáltalán nem képes mozogni. Rendkívül fájdalmas. Általában a környező melléküregekből terjed át, veszélye, az orbita a koponyaüreggel közlekedvén, a fissura orbitalis superioron, inferioron, canalis opticuson keresztül átterjedhet az agyhártyára, életveszélyessé válhat.

Orbitaphlegmone9

Szubjektív tünetei: Fájdalom a szemgödörben szemmozgáskor.Objektív tünetei: szemhélyduzzanat, vörösség a bőrön, exophtalmus, a bulbus mozgáskorlátozottsága, láz, leukocitózis elesettség.Oka: a szemgödör gennyes gyulladása, amely általában a környező szövetekből ered. A kórokozó gyakran Staffilococcus aureus, vagy streptocooccus vagy haemophylus influenzae.Ritkán gomba is okozhatja.Lefolyásának 3 szakasza van: 11. Az orbita gyulladásos vérbősége oedemája12. Kialakul subperiostealis tályog (áttörhet a szemhéj bőrén)13. Orbitaphlegmone az egész orbita begyulladKövetkezménye: endophtalmitis, neuritis retrobulbaris, papillitis(vakságot okozhatnak), sinus cavernosus thrombosis (életveszélyt okozhat)Terápia: Antibiotikum + kiváltó ok kiderítése (orr melléküregek vizsgálata)Tenon tokra átterjedhet tenonitis

Szemizmok gyulladása: (myositis ocularis)Kezdődhet tenonitissel, ismeretlen eredetű betegség, Tünetek: kisfokú exophtalmus, fokozódó fájdalom szemmozgáskorKezelése: Szteroid

Véna Thrombozis, vagy a vénák gyulladásából (Thrombophlevitis) thrombus. Ez is életveszélyes állapot lehet a központi idegrendszer közelsége miatt.

A Tenon-tok gyulladását Tenonitisnek nevezzük, kissé enyhébb, de komoly betegség. A Tenon-tok a kötőhártya és a sclera között van, a külső szemizmok inait öleli körül, beburkolja, -a zsírszövettől elszeparálja-, a külső szemizmokat, a n.opticust, és a nagyereket, elöl a kötőhártyában végződik. A Tenonitis hirtelen kezdődik, nagy fájdalommal, mozgáskorlátozottsággal, ödémával, pangásos vérbőséggel jár, kisfokú exophtalmust is okozhat. Szintén orr-fül gégészeti gócokból terjed át.

Pseudotumor Orbitae (Áldaganat) Ritka, féloldali, szemmozgás-korlátozottsággal, fájdalommal, kettős látással jár. Szteroidok adása mellett múlik el. Gyulladásos jellegű folyamat, de olyan, mintha daganat lenne a szemgödörben. Szubjektív tünetek: Fájdalom a szemgödörben, kettős képek.Objektív tünetek: Egy vagy kétoldali exophtalmus, szemizom mozgás zavarok, chemozis conjuctivae.

Pajzsmirigy-betegség, endocrin ophtalmopathia (ld. később)Nem fájdalmas. Kétoldali exophtalmust okoz. Nem feltétlen egyforma mértékű

DaganatNem fájdalmas. Egyoldali exophtalmust okoz. Ilyen esetben általában maga a szemgolyó békés, az esetleges száradási tüneteket kivéve.Ha gyulladás okozza az exophtalmust, akkor sem található elváltozás a szemgolyón magán, viszont a környezet duzzadt, piros, fájdalmas, a functiók nem működnek. Daganat kialakulhat az összes orbitában található szövetből, lehetnekJó és rosszindulatúak.

8 = Orbitaphlegmone?9 = Cellulitis Orbitae?

20

Elsődlegesek és másodlagosak. Áttétesek is.Kiindulásukat tekintve:CsontszövetbőlKötőszövetbőlIdegszövetbőlZsírszövetbőlA látóideg burkaibólA látóidegbőlIdegelemekbőlA szemizmokbólOrrmelléküregekbőlKönnymirigybőlLymphás rendszerbőlÁttételes daganatok származhatnak:Bronchusból (légzőrendszerből)Az emlőből (carcinomából)A szem melanoma malignumjából.

Az orbitadaganat tünetei:

ExophtalmusDislocatioMozgáskorlátozottságDiplopiaKülső szemizmok bénulásaLátóidegdefektus

Jóindulatú daganatok (felnőttkorban gyakoribbak)

Dermoid cysta, fejlődési rendellenesség, általában veleszületett, a belső és külső szemzug táján a bőr alatt rugalmas tapintatú, tokban lévő folyadéktartalmú szövetszaporulat.Lipoma, mert zsírszövet van az orbitábanFibroma, mert kötőszövet is vanAngioma, mert erek vannak benne,Lymphoma, felnőttkorban a leggyakoribb.Lymphangioma, mert nyirokerek vannak,A könnymirigy kevert tumora, hám- és mirigyszövetből. Malignussá válhat. Hemangioma. Általában veleszületett. Az élet első heteiben növekszik, egyéves kor körülre visszafejlődik.Ékcsont meningeomája. Az ékcsontot borító agyhártya folytatása, a koponyában van. Egy érdekes betegséget vált ki, az egyik oldalon papillaödémát, a másik oldalon papilla athrophiát okoz, mert olyan helyen van, ahol a kétoldali opticus egymás közelében van, de még a kereszteződés előtt. Ez a Foster-Kennedy syndroma10. Létezik pseudo Foster-Kennedy syndroma is, de az egészen más betegség, az elülső ischamiás opticus neuropathianal fontos.

Rosszindulatú daganatok (gyermekkorban gyakoribbak)

Sarcoma. A szemgödör lágy részeiből (kötőszövetes részeiből), a primer carcinomák pedig a szemhéjból terjednek át. Az adenocarcinoma a csonthártya mentén terjed, a rhabdomyosarcoma (gyermekkori) az orbitaphlegmoneval téveszthető össze, gyulladásos tüneteket utánoz.Melanoma malignumNeuroblastoma. A mellékveséből terjed át, a leggyakoribb gyermekkorban.Lehetnek olyan daganatok is, melyek az agyi burkok daganata, ami átterjed az orbitába. Pl. MENINGEOKELE, ENCEPHALOKELE.

10 A dőlttel szedettek a syndroma 3 tünete.

21

Az orbitadaganatok terápiája

Kisebb tumorok orbtitotomiával távolíthatók el. Kiterjedt, infiltráló malignus tumor esetén, ha a besugárzás, és kemoterápia nem segít, exenteratio végzendő. Ilyenkor az egész szemgolyót, a periosteummal együtt eltávolítják, a csupaszon maradt orbitafalakat a szemhéj bőrével fedik, utána protézis nem viselhető.

Az orbita keringési zavaraiExophtalmus pulzans. (Carotidocavernosus fistula) Az a.carotis interna falának megrepedése következtében, a sinus cavernosusban alakul ki, suhogó hangot hall a beteg a fülében, ilyenkor fonendoskóppal az orvos is meghallhatja ezt a szemhéjon át.Oka: sérülés, vagy érsclerosis miatt bekövetkezett érfalrepedés.Objektív tünetek: vénás pangás, szemhéjak, kötőhártya megduzzad, a szem kidülled, systolekor pulzál. A pupilla tág, fényre renyhén reagál. Kísérheti szemizombénulás, n.trigeminus 1. ágának paresise.Terápiája idegsebészeti. Életveszélyes állapot, mert a koponya területén van.

Sinus cavernosus thrombosis.Tünetei: fejfájás, szem körüli fájdalom, látászavarok, duzzadt szemhéjak és kötőhártya.Oka: melléküregek gyulladásai.Terápiája: antibiotikum.

Egyéb betegségekPseudoexophtalmus. (Álexophtalmus). Az egyik szem nagyfokú rövidlátó, a másik szem normál, vagy hypermetrop. Nagyfokú anisometropia esetén, ezért a myopiás szem nagyobb.

Enophtalmus

Oka az orbitális zsírszövet összeesése, sorvadása, erős extrém lesoványodás, lehet sérülés, műtét utáni állapot11. Horner-trias nevű tünetegyüttes:MiosisEnophtalmusPtosisSympathicus idegbénulás jellemzi.Enophtalmus lehet fejlődési hiba, vagy Phtisis Bulbi12, =Athrophia Bulbi következménye is.

Vizsgálati módszerek

Mindig teljes körűnek kell lenniük.Megtekintés, amivel az exophtalmus jól észrevehető, tapintás (palpitáció). Melléküreg-gyulladás

következtében levegő kerülhet a szemhéj alá, „lószőr párna tapintatú”, ha óvatos nyomásra kemény ellenállást tapasztalunk, gyulladásról, esetleg daganatról lehet szó. Gyulladás lehet olyan fokú, hogy a beteg nem tudja a szemhéját emelni.

Orbitonométer: orbitális szöveti ellenállást vizsgálja, de nem használatos.Általános szemészeti vizsgálatok

visusvizsgálat, ép centrális visus kizárja az orbitacsúcs-syndromátlátótérvizsgálat, scotomák, látótérkiesések keletkezhetnek a látóideg adott helyű

kompressziójában.fundusvizsgálat, van-e papilla ödémája, opticus athrophiájaszemizmok működésének vizsgálata, (szemmozgások) az izmok

mozgáskorlátozottságának oka lehet a beidegző ideg bántalma, az ingerület-átvitel akadálya, vagy az izom direkt kompressziója.

11 Orbitális daganat eltávolítása, vagy exophtalmus elleni műtét után, mikor kiürítik az orbitát.12 Szemgolyó zsugorodása

22

fúziós frekvenciavizsgálat, látóideg-folyamatokban értéke csökkenpupillareakciók vizsgálataakkomodáció vizsgálata

Exophtalmométer, vagy Hertel-készülék, tükrös rendszerű. Megmutatja, hogy a szaruhártya csúcspontja egyenesen előre tekintve hány mm-rel van a laterális orbitaszél előtt. Ez fiziológiásan 15-17 mm. Abszolút normálérték nincs, az értékek egyedi adottságok miatt normálisan is különbözők lehetnek. Kóros a 22 mm feletti érték, ill., ha a 2 oldal közötti különbség több mint 2-3 mm. A két szem egyformaképpen kell, kiálljon, időről időre azt mérik, van-e változás. Célszerű a vizsgálatot mindig egyazon orvosnak végeznie.

Képalkotó eljárásokUltrahang. Ez nem ideális. Meg lehet mérni vele az idegek és izmok vastagságát, a

látóideg átmérőjét és a daganatokat. Carotidocavernosus fistula13 esetén suhogó hangot hall a beteg a fülében, ilyenkor fonendoskóppal az orvos is meghallhatja ezt a szemhéjon át, de színkódolt Doppler-ultrahanggal is kimutatható.

Röntgenvizsgálat. Csonttörések, csontdestrukciók kimutatására használják. Jelentőségük ma már csökken a CT és az MR elterjedésével.

CT computertomographia. A hagyományos röntgen summációs képet ad, míg a CT-nél kirajzolódnak a lágyrész határok is. Az egyes szövetek anyagminősége, sűrűsége, vastagsága határozza meg a képet. Féloldalú exophtalmusnál indokolt a CT vizsgálat, a daganat kizárása érdekében. Kiegészíthető kontrasztanyagos vizsgálattal is, aneurisma (érfaltágulat) esetén kontrasztanyagot juttatnak az artériákba. Ez az arteriographia. Van venographia is, mellyel vénabetegségek diagnosztizálhatók.

MRI mágneses rezonancia. Szintén a lágyrészek pontosabb vizsgálatára ad lehetőséget. Lényege, hogy erős mágneses térbe helyezik az embert, ami kimozdítja a sejtek saját mágneses terét, átállítja a környezet mágneses irányultságába, amikor a mágneses teret kikapcsolják, visszarendeződik minden sejt a rá jellemző mágneses pólus irányába, az elmozdulás jellemző a sejtekre. Ez a kimozdulás rajzolja ki a képet. Segítségével megállapítható, milyen szövetekből indult ki a daganat.

Biopsia: szövetmintavétel.Isotópos vizsgálat

Az Endocrin Ophtalmopathia

A Hypophisis (Agyfüggelék) szerepe

A hormontermelés fő hatósága. A szervezet egészének irányításában a központi idegrendszer és a hormonrendszer vesz részt. A hormonrendszer centruma, irányító helye a Hypophisis. Az összes belső elválasztású mirigy (hormontermelő mirigy) irányítása innen ered. Belső elválasztású mirigyek:Hasnyálmirigy (Langerhans szigetek) inzulinPajzsmirigyMellékveseNői és férfi nemi hormonok termelő helyeiCsecsemőmirigyTobozmirigyMinden belső elválasztású mirigynek van egy stimuláló hormona, amit a hypophisis termel. A hypophisisnek van egy része, ami TSH-t14 termel, a pajzsmirigy stimuláló hormont. Ez a hormon a pajzsmirigyhez érve, abban a hormontermelést megindítja.

13 Artériás vér kerül a vénás öblökbe.14 Thyroidea Stimuláló Hormon

23

Hyperthyreosis (pajzsmirigy túlműködés)

Két módon valósulhat meg:1. Centrális módon. A hypophisis túl sok TSH-t termel, ezért túl nagy stimuláló hatás éri a

pajzsmirigyet. Ennek következtében a pajzsmirigy túl sok hormont termel. 2. Perifériás módon. A hypophisis normál mennyiségű hormont termel, de a pajzsmirigyben van

egy olyan szövetszaporulat, ami a mirigyállományt érinti, ezért a pajzsmirigy túl sok hormont termel.

A pajzsmirigy túlműködése a szimpatikus idegrendszer túlsúlyát hozza létre. Bármilyen okból származik, a következő 5 tünete van15.

Az endocrin ophtalmopathia 5 tünete, szemészeti tünetek:

1. Graefe tünet. A felső szemhéj-záróizom görcsös tónusfokozódásából ered. A szemhéj nem képes simán mozogni, hanem ugrásokkal. Ahogy a szemgolyó elkezd lefelé mozdulni, a szemhéj nem követi azonnal, hanem egy ugrással. Ún. naplemente-tünetet produkál, aminek következtében a szemgolyó hamarabb ér le, mint ahogy a szemhéj követné, majd a szemhéj utána ugrik, következőleg megint látható a fehér csík, a sclera szabadon maradt területét, mely után ismét egy ugrással utoléri a szemhéj.

2. Stellwag-tünet. Ritka pillacsapás.3. Moebius-tünet. Konvergentia-gyengeség.4. Exophtalmus. A szem kidülledése.5. Dalrympl-tünet. Tág, csodálkozó szemrés. Ugyancsak a felső szemhéj tónusfokozódásából

ered, olyan, mintha folyton kimeresztené a szemét. Csillogó szem, fokozott könnytermelés következménye, nem csurog a könnye, csak állandóan termelődik, és vezetődik el, de ettől mindig friss könnyel áztatott a szem, ez adja a csillogó tekintetet.16

Basedow-kór

Hyperthyreosis és Endocrin Ophtalmopathia. Az általános betegség, az egész ember betegsége.Tünetei:

1. Struma. Pajzsmirigy megnagyobbodása. Akár daganatról, akár túl sok TSH-ról van szó, a pajzsmirigy megnagyobbodik.

2. Exophtalmus.3. Tachycardia. Gyors szívműködés, magas pulzusszám.

A 3 tünet összefoglaló néven a Merseburgi trias. Ezen kívül még felfokozott idegállapot is található ezen betegeknél. Ha becsukott szemmel kinyújtják a kezüket, finom remegés tapasztalható. Ez az állandó mozgás is a szimpatikus túlsúly miatt van. Emiatt van a tachycardia is. Az exophtalmus, a hormonhatás következtében az orbitális zsírszövet felszaporodásából adódik. Az összes endocrin ophtalmopathias tünet azzal függ össze, hogy az orbitalis zsírszövet szaporodik. Ha több az orbitalis zsírszövet, kicsit előretolódik a szem. Erre ráfeszül a szemhéjnyitó izom, emiatt nem tud szabadon mozogni a szemhéj. Ugyanez az oka annak, hogy ritkábban pislog, mert kissé görcsös állapotban van a megfeszülés miatt a szemhéjzáró izom. A Moebius-tünet, a konvergentia-gyengeség, ugyanennek a következménye, miután a zsírszövet akadályozza a szem szabad mozgását. Ha a tünetek nagyon elhatalmasodnak, egyéb szemizom működési zavarokat is okoznak, kettősképeket, a binoculáris látás is tönkremegy, szemizom-bénulásokhoz hasonló tüneteket okoz, de nem az izom bénul, csak akadályoztatott a mozgása a zsírszövet felgyülemlése miatt. Ezzel függ össze a szemrés tágassága is, mert a hátsó zsírszövet felszaporodása előrenyomja a szemet.

15 A kezelés szempontjából nem mindegy, honnan ered a baj.16 Más, ha kimereszti a szemét, és nem pislog eleget, tompább fényű lesz a szeme.

24

Az endocrin ophtalmopathia különböző fázisai:

0. csoport. Tünet és panaszmentes a beteg, de a hormonszint már magas.1. csoport. Jóindulatú ophtalmopathia alakul ki. Tünetei reverzibilisek, tág szemrés, szem

csillogása, orbitális zsírszövet mérsékelt felszaporodása.2. csoport. Mindezekhez kötőszövet érintettség párosul, megvastagodik, és kórossá válik az

orbitális kötőszövet is a zsírszöveten kívül. Eodema Tenon-conjunctiva, conjunctivális vérbőség, idegentestérzés, photopszia

3. csoport. Már a szemhéjak duzzanata is megfigyelhető, kifejezett exophtalmus.4. csoport. Megjelenik az extraocularis izmok17 megvastagodása, megmerevedése. Ez CT-vel

is kimutatható. Következménye diplopia és szemmozgás-zavarok.5. csoport. Fentieken kívül cornea elváltozások jelentkeznek. Erosio, cornea

érzékenységének csökkenése, esetleg fekély.6. csoport. Látásromlás, illetve vakság. Oka a retrobulbaris szövetek elváltozása, felépítésük,

összetételük is megváltozik, olyan anyagok lesznek itt, ami fiziológiásan nincs, pl. mucopoliszacharidok, hialuron-sav.

Vizsgálata, kezelési és terápiás lehetőségek

Legfontosabb a kezdeti tünetek felismerése. Ha nagyon vibráló pácienssel találkozunk, aki csupa ideg, látjuk a csodálkozó, fénylő tekintetét, érdemes elkérni egy régi fényképet, és összehasonlítani a két állapotot, ha a beteg maga nem tudja megmondani, megváltozott-e. Meg kell tőle kérdezni, hogy észrevette-e, hogy benne a feszültségek fokozódtak, esetleg nehezebben tolerálja a környezetét. Van-e gyors szívdobogása. Általában nem az idős emberek betegsége, inkább a fiataloké. Sokak szerint autoimmun eredetű, de idegrendszeri túlfűtöttség is okozhatja, pszichoszomatikus eredetű is lehet. Sokszor próbálja álcázni, hogy belül van valamilyen lelki baja, amit nem tud megoldani, ezért igen nyugodtnak tűnik. Belül magukban őrlődnek, nem tudják magukat kitombolni, ezért valamilyen szervi elváltozásba torkollik a problémájuk. Lehet ez gyomor-fekély, vagy szívinfarktus is, vagy a szemészet területén retinitis centrális serosa, endocrin ophtalmopathia. Kialakulásának valós oka tehát nem mindig ismert, de egyes esetekben konkrétan megmondható, hogy daganat képződik, vagy a hypophisisben, vagy a pajzsmirigyben, ezért származik fokozott hormontermelés. Ilyenkor a daganat eltávolítása megoldja a hormonháztartás részét, sokszor mindent. Az endocrin ophtalmopathiahoz társulhat még:secunder glaucoma is, mégpedig a pangás miatt a csarnokvíz nem tud megfelelően elvezetődni, ezért megnő a szemnyomás. Párosulhat még szaruhártya folyamattal súlyosságától függően. Ha daganat van a hypohysisben, és ez okozza a betegséget, a hypophisis megnövekedett mérete miatt a chiasmát is nyomni fogja a töröknyereghez, ezért látópályasérülést is okoz. Ha a látópályán látótérkiesés kialakul a hypophisisnek megfelelően, hormonvizsgálatot végeznek, megállapítandó, hogy a hypophisisben mi történik. Egyszerre kell rendezni a felborult hormonműködést, hiszen itt közbeléphet még egy visszacsatolás is, és ha az egyik hormon túlműködik, befolyásolja a többi működését is. Ezért nem szabad felelőtlenül hormonkészítményeket használni. Tehát elvégeznek még pajzsmirigy vizsgálatokat is. Megitatnak izotóp folyadékot a beteggel, melynek izotópjai a pajzsmirigyhormonokat szállító fehérjékhez kötnek, egy idő múlva megjelenik a pajzsmirigyben ez az izotóp, így lefényképezhető. Manapság színes felvételeket készítenek, ha sok a hormontermelődés, akkor ún. meleg a felvétel. A Struma maga csak a pajzsmirigy megnövekedését jelenti, ettől még nem biztos, hogy túl sok a hormon. A Struma lehet úgy is nagy, hogy benne a kötőszöveti rész szaporodik fel, ebben az esetben kevés hormont termel. Erre válaszképp a hypophisis több TSH-t termel, ezért megnőhet, látótérkiesést produkálhat. Tehát a tünetek önmagukban, egyenként nem elégségesek a diagnózishoz, a tünetek együttese számít. Ahhoz,

17 Külső szemmozgató izmok.

25

hogy valakit Basedow-kórosnak diagnosztizáljanak, a Merseburgi trias mindhárom tünete jelen kell legyen. Ekkor még nem tudni a betegség indukáló tényezőjét, ezért látótérvizsgálatot, koponya-röntgent, hormonvizsgálatot, pajzsmirigy izotópos vizsgálatot rendelnek el. Ilyen beteg esetén tehát:Figyelni kell a tekintetét, ha találkozunk egy konvergentia-gyengeséggel, azt annak tükrében kell nézni, hogy megvan-e az összes többi tünet.A Graefe vizsgálatkor a betegnek ujjunkat kell követnie tekintetével, figyelni kell, hogy a szemgolyó a szemhéjjal együtt mozog-e, ha közben a szemhéja ugrál, nagyon gyanús.A konvergentia vizsgálatakor megnézzük a konvergentia közelpontot, ami jó esetben a beteg orránál van. Ha nem ott van, az a kérdés, hogy a konvergentia közelpont 10cm, 20 cm, 30 cm, vagy 50 cm. Vizsgálatakor szintén az ujjunkra nézetjük, egy darabig elkezd konvergálni, aztán látható, hogy egy szemmel néz.Az exophtalmust, és változásait a Hertell-féle exophtalmometerrel lehet mérni.Szemizombénulásokat kettős-kép elemzésekkel lehet vizsgálni, Hess ernyővel, synoptoforral.Az exophtalmus fokozódhat lassan, vagy gyorsan, többnyire egyformán mindkét oldalon, odáig fokozódhat, hogy kizáródhat a szemgolyó a szemhéjak elé. Ezt a helyzetet már csak a szem eltávolításával lehet megoldani. Nagy gond, hogy a hormonháztartás rendezése után is fokozódhat az exophtalmus. A hormonháztartás rendezése után 3 lehetőség van:

1. Az exophtalmus visszafejlődik2. Stagnál az aktuális helyzeténél, nem fejlődik vissza, de tovább sem3. Fokozódik, ez az ún. malignus exophtalmus esete

Megoldására különböző beavatkozások végezhetők:Orbitális zsírszövet sugárzása röntgensugarakkal, Halántékcsonton vágott csontablakon keresztül a szemgolyó mögül zsírszövet kivétele. Ez

végleges, vagy átmeneti megoldást ad.Elöl a szemrés összevarrása, hogy a szemgolyó előrenyomulását, kiszáradását megakadályozzuk.

Az igazán malignus exophtalmus az összevarrt szemhéjakat is szétfeszítheti. Ebben az esetben szintén csak a bulbus kivétele segít18.Az exophtalmus veszélye, hogy a szemhéjzárás nehézsége miatt szemszáradásos panaszokat okoz, ez felszínes erosiokat indukál, ebből kifolyólag gyulladás, vérbőség, a cornea hámlelökődései miatt elveszti átlátszóságát, hegek keletkeznek, megeshet, hogy perforálódik a cornea és kilukad a szem. Megakadályozásukra enyhébb esetekben műkönny használatát rendelik, óraüveg-párakötést, ami a meglevő könnyet nem engedi elpárologni, ill. lehet bele juttatni folyadékot, ami valamennyire nedvesen tartja a szemet.

Az optometrista feladataAz a szakasz, amikor a betegség aktív, nincs végleges állapot, orvosi terület.Az optometrista dolga a felfedezés szakában van, illetve akkor, amikor a betegség elérte a stabil állapotát. Pl. ha valakinek konvergentia-gyengesége marad hátra, prizmás szemüveggel lehet korrigálni. Feltétele, hogy legalább fél éve kiegyensúlyozott állapotban legyen a beteg. Kettős látás esetén, amikor még aktív a betegség, vagy még nem alakult ki végleges állapot, el kell takarni az egyik szemet19. Ha már fél éve nem változik az állapot, akkor aszerint, hogy milyen mértékű a kettős látás, meg kell próbálni prizmás szemüveggel visszaállítani a binocularis látást, ha nagyobb mértékű, esetleg szemizom-műtétet kell alkalmazni20, esetlegesen ezen kívül prizmát.

18 Annak oka nem ismert, hogy a bulbuseltávolítás miatt miért szűnik meg az orbitális zsírszövet szaporodása.19 Mert a felnőttkorban kialakult kettős látást már a központi idegrendszer nem tudja elnyomni, már nem alakul ki amblyopia.20 Szemorvosi feladat!

26

A hypermetropia fogalma, és csoportosítási lehetőségei. Hol helyezkednek el a hypermetropiás szem jellegzetes pontjai

jellegzetes pontjai?A szem törőerejének és hossztengelyének viszonya olyan, hogy a végtelenből érkező párhuzamos fénysugarak a retina síkja mögött egyesülnek képponttá alkalmazkodásmentes esetben. Retináján csak konvergens sugarakat képes leképezni. A hypermetropiás fénytörésű egyén se közelre, se távolra nem lát élesen, mert a tárgyakról szemébe csak párhuzamos, vagy divergens sugarak érkeznek. Távolpontja a sugarak virtuális meghosszabbításában, a szem mögött van.

A=D-B D<B A<0 A negatív előjelű

5. ábraA hypermetropiás szem

R: távolpont, s': képtávolság, f': hátsó gyújtótávolság, -s: tárgytávolság

A retinára szóródási kör kerül a képpont helyén. A hypermetropiás fénytörésű szem alkalmazkodás nélkül nem tud a tárgyról éles képet alkotni.Minél közelebb van a távolpont a szemhez, annál nagyobb a túllátóság, távolodásával a szemtől a hypermetropia csökken. Mivel a szem hátsó gyújtótávolságának hossza (B) nagyobb, mint a retina távolsága a hátsó fősíktól (D), az ametropia értéke (A) negatív.Dioptriánként átlag –0,35 mm a képsíkeltolódás. Pl. a 6 dioptria hypermetropiájú szem gyújtótávolságának és ideghártyasíkjának helye között -2,1 mm különbség van a szem tengelyének rovására. A még képpé nem egyesült sugárnyaláb a retinára vetül, azon szóródási köröket alkot, melyek mérete eléri a 0,3 mm-t.Kisebb fokú hypermetropia esetén a relatív accomodatio igénybevételével távolra binocularis éleslátás lehetséges. A hypermetropia így latens marad. A hypermetropiás fénytörésű egyénnek módjában áll törőerejét alkalmazkodásával pótolni annak függvényében, hogy mekkora az ametropiája, mennyi az abszolút és relatív alkalmazkodási képessége.

6 A hypermetropia csoportosítása az ametropia foka szerint

6.1 Fakultatív hypermetropia

A +REL.ACC.SZÉLESSÉG A3.0 DTávolpontja nyugalmi állapotban virtuális, de a törőerő fokozásával a végtelenbe kerülhet. További alkalmazkodással közelpontja bizonyos mértékig véges távolságon belülre kerül, de ez még messzebb van a fiziológiás határértéknél. Távolra és véges távolságon belül is kielégíthetően láthat.

27

6. ábraFacultatív hypermetropiájú szem

Ta: távolpont, Kö: közelpont

Az éleslátáshoz szüksége accomodatio igénybevétele megerőltető, panaszokkal járhat. Fénytörési hibájáról szinte nincs is tudomása addig, míg a presbyop kor felé nem közelít.Hamar jelentkezik olvasó szemüvegért, a távoli korrekció megszűnteti panaszait. Valódi problémája mindig a távoli korrekció. Közelre nem tud koncentrálni, mert távolra elhasználja alkalmazkodását.Ha pl. Dacc=12.0 D 10,0 D-át használ a

közeli látáshozA=-2,0

Ha öregszikDacc=4.0 D 2,0 D marad a közeli

látásraA=-2,0 D 0,5 m-re van a

közelpontjaha a keze rövidebb, olvasószemüvegért jön.

Problémáját a távoli szemüveg oldja meg.

6.2 Relatív hypermetropia

+REL.ACC.SZÉLESSÉG A TELJES.ACC.SZÉLESSÉG3,0 DA12.0 DA relatív accomodatios szélesség nem elég ahhoz, hogy a szem fénytörésének hibáját pótolja. Határesetben a teljes alkalmazkodóképességére szükség van ahhoz, hogy virtuális, negatív távolpontja a végtelenbe kerüljön, és legalább távolra élesen lásson. Minél nagyobb az ametropia foka, annál távolabb kerül a közelpontja. A relatív accomodatios szélesség határán túlmenő accomodatióhoz kapcsolat köti a convergentiát, ha az illető lát is távolra élesen, binocularis látása nincs, mert szemei konvergálnak. Kettős kép keletkezik, ezért az agy az egyik szemet kikapcsolja (általában a gyengébb fénytörésűt). Ez az oka az accomodatív kancsalságnak, és az ezzel kapcsolatos amblyopiának. Ha a két szem fénytörése közel azonos, az agy hol az egyiket, hol a másikat használja. Ez az alternáló kancsalság.A kancsalság már gyermekkorban kialakulhat. Minél később veszik észre, annál nehezebb visszaállítani a binocularis látást. Ha a gyermeknek tájékozódási problémái vannak, akkor is erre kell gondolni.

7. ábraA relatív hypermetropiájú szem fénytörésének határesete

Ta: távolpont, Kö: közelpont

6.3 Abszolút hypermetropia

TELJES.ACC.SZÉLESSÉG A

28

12,0 DAA hypermetropia foka meghaladja a szem teljes accomodatios szélességének abszolút értékét. A teljes alkalmazkodás sem tudja a szem fénytörésének hiányát pótolni. Az abszolút hypermetropiás fénytörésű egyén sem távolra, sem közelre nem lát élesen.

Távolpontja virtuális, közelpontja az accomodatio maximális igénybevételével sem kerül a végtelenbe, tehát szintén virtuális.

8. ábraAz abszolút hypermetropiájú szem

Ta: távolpont, Kö: közelpont

Tilos relatív hypermetroppá tenni, mert amblyoppá válhat, legalább a fakultatív hypermetropia fokát el kell érni korrekciója során. Elég erős dioptriára van szüksége, túl jó eredmény nem várható. Szemüveggel sincs túl jó visusa.A hypermetrop laza lelkületű emberek. Önmaga is accomodatioval mindent megold, mndenről így gondolkodik. Minél jobban sikerül kikorrigálni, annál nagyobb terhet veszünk le a válláról.

7 A hypermetropia csoportosítása oka szerint

7.1 Tengely hypermetropia

A szem hossztengelye nem éri el a fiziológiás határértéket. Ez a gyakoribb. Az újszülött szemének méretei is kisebbek, mint a felnőtt emmetropiás egyén szeméé, így refractiója hypermetropiás. Ez 2,0-2,5 dioptriáig nem tekinthető patológiásnak. Fiziológiás körülmények között a növekedés alatt a szem emetropiássá válik. Ezt a folyamatot emmetropisatiónak nevezzük. Csak a presbyopiás állapot beállta után, tapasztalható ennek a folyamatnak a fordítottja. Ilyenkor a szem törőereje csökken, és a fénytörése pozitív irányból negatív irányba tolódik. Eltekintve ez utóbbi esettől, csak egészen ritka kórfolyamatok során, de fiziológiás körülmények között felnőtteknél soha nem fordul elő, hogy a szem refractiója negatív irányba, a hypermetropia felé tolódnék.

7.2 Törési hypermetropia

A szem össztörőereje kevesebb a kelleténél.

7.2.1 Görbülési hypermetropia.A cornea lapos.

7.2.2 Index hypermetropiaA szemlencse laposabb a kelleténél, törésmutatója csökken. Diabetes folyamán átmenetileg előfordul.

7.2.3 Luxatiós hypermetropiaA szemlencse a zonulákról leszakad.

7.2.4 AphakiaLencsehíjasság.

29