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VERS SA Santé
Le rôle autonome de l’infirmière dans le suivi clinique et éducatif de la clientèle
atteinte de maladies chroniques
Martine Gagnon, inf.BSc ASI VERS SA Santé
Approche globale de gestion des maladies chroniques CSSS de Gatineau
Congrès annuel OIIQ
28 octobre 2013
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Objectifs
Présenter le service VERS SA Santé ; équipe interdisciplinaire en prédiabète, diabète , HTA , dyslipidémie et asthme
Partager cette expérience novatrice et susciter des échanges sur le rôle de l’infirmière en prévention et gestion des maladies chroniques
Démontrer l’importance et la pertinence du rôle
autonome de l’infirmière dans une collaboration interdisciplinaire
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Plan Maladie chronique: mise en contexte et priorités
ministérielles Approche globale de gestion des maladies
chroniques et historique de VERS SA Santé L’offre de service de 1ere ligne
Volet clinique Volet éducatif Fonctionnement administratif et clinique La table territoriale Collaboration et réseautage Quelques outils
Conclusion
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Maladies chroniques
Définition Maladie de longue durée , stable ou évolutive, qui ne peut être
guérie définitivement mais dont les symptômes sont contrôlables et les exarcerbations évitables
Maladie qui peut être évitée
Impact sur la qualité de vie des personnes atteintes
Nécessite un suivi régulier et un changement dans les habitudes de vie donc une implication de l’usager
Fardeau économique sur le réseau de la santé
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Priorités ministérielles
Les maladies chroniques sont une priorité d’intervention à cause; Des effets sur la qualité de vie des personnes atteintes Du fardeau économique actuel et à prévoir sur le réseau de la santé De l’importance d’adapter les pratiques cliniques à cette réalité
Conséquences des pratiques cliniques non adaptées à la réalité des MC Augmentation ou utilisation inappropriée des médicaments et
ressources hospitalières dont l’urgence Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d’action 2008-2013, Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars 2008.
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Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques physiques
en première ligne
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-942-01F.pdf
Ministère de la Santé et des Services sociaux Services de santé et médecine universitaire
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• Facteurs de risque : un tronc commun
• Épidémiologie des différentes maladies • Multimorbidité • La responsabilité populationnelle (RLS; lien avec la communauté) • La hiérarchisation des services • Habilitation des personnes et compétence d’autogestion • La collaboration interdisciplinaire • Des pratiques cliniques guidées par des données probantes • Expanded Chronic Care Model
Principes directeurs spécifiques aux maladies chroniques physiques
Multi morbidités: pourquoi?
Considérations statistiques Importance de l’intervention globale pour éviter les « silos »
Plusieurs maladies chroniques partagent certains facteurs de risques Similitudes dans les interventions éducatives sur les habitudes de
vie: Usage du tabac Sédentarité Mauvaise alimentation Obésité Stress
Similitudes dans les évaluations cliniques Importance de supporter l’usager qui circule dans le réseau de la santé
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Clientèle à faible risque de complications 1 MC ou plus bien contrôlées
Clientèle à haut risque de complications. Conditions de santé instables
Coordination interdisciplinaire des services
Gestion de cas intensive
et services spécialisés
Promotion de saines habitudes de vie , PCP, CES, Prévention de la maladie Dépistage précoce
Gestion et contrôle de la maladie: Diagnostic précoce, traitement optimal, suivi, éducation autogestion, plan d’action, activités adaptées et réadaptation
Population générale
Prise en charge populationnelle et hiérarchisation des services en maladies chroniques
2e ligne
3e ligne
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Historique: début 2008 Mandat : optimiser les services pour les personnes atteintes de
maladies chroniques sur le territoire du CSSS de Gatineau Bases théoriques
Approche populationnelle Hiérarchisation Réseau local de services (RLS) Services de première ligne Accessibilité Continuité Multimorbidités « Extended Chronic Care Model » (CCM)
Collectes de données locales, régionales , provinciales etc.
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Historique: début 2008 Facteurs mobilisateurs
Difficultés d’accessibilité à des services tant médicaux que
professionnels pour la population atteinte des maladies ciblées (pré diabète, diabète, HTA et dyslipidémie)
Impact grandissant des complications de ces maladies sur
l’achalandage des ressources lourdes (urgence et hospitalisation Sentiment d’urgence de combler une lacune en première ligne
Succès du Centre d’enseignement sur l’asthme (RQAM) quant à
l’impact sur l’urgence et les hospitalisations
Décision de l’organisation de prioriser la prévention et la gestion des maladies chroniques, entérinée par le CA
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Approche globale de gestion des maladies chroniques au CSSS de Gatineau Promotion et Prévention Application de pratiques cliniques préventives (PCP) Dépistage précoce Éducation Autogestion et utilisation d’un plan d’action Réadaptation et/ou activités adaptées Suivis cliniques
Réseautage des ressources et services
Approche de suivi systématique - cheminements cliniques - gestion de cas - etc 12
Création du service: juin 2009
Équipe interdisciplinaire de suivis cliniques et éducatifs de première ligne été mise sur pied.
Volet asthme développé depuis 1997, a été regroupé compte tenu des objectifs et approches similaires.
En 2009: 4 ETC infirmières, plus 1.4 ETC 1 ETC nutritionniste plus .2 ETC 0.5 ETC agente administrative
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Création du service: 2009 Service interdisciplinaire de première ligne en pré diabète, diabète,
hypertension et dyslipidémie, asthme et leurs comorbidités Basé sur :
la pratique interdisciplinaire la responsabilisation à l’autogestion de la maladie pour la personne et
ses proches les pratiques fondées sur les données probantes le lien avec la communauté.
Service populationnel et qui se soucie continuellement de s’adapter aux besoins des usagers, grâce aux différents moyens d’évaluation en continue.
Réseautage des différents intervenants du Réseau local de services
(RLS) est au centre de l’amélioration de la continuité des services et de l’efficience du réseau.
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Objectifs Améliorer l’accessibilité aux services
Responsabiliser l’usager par rapport à son état de santé et à
l’autogestion de sa maladie pour améliorer sa qualité de vie et diminuer les complications de la maladie.
Diminuer les recours à l’urgence et à l’hospitalisation Assurer l’intégration des services et une meilleure continuité
entre le volet hospitalisation et le milieu de vie Supporter le médecin de première ligne dans l’évaluation le
diagnostic et le suivi des clientèles 15
Bénéfices pour la population
Amélioration de l’accessibilité aux ressources de 1ère ligne et de 2e ligne
Meilleure intégration des services
Meilleure utilisation des ressources lourdes
Amélioration de la qualité de vie pour le patient atteint et pour son entourage
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Conditions de succès
Pour obtenir ces effets, les conditions de succès suivantes sont essentielles :
Travail en interdisciplinarité Formation basée sur des données probantes Outils communs à tous les intervenants Rencontres interdisciplinaires de discussion de cas Animation et coordination du réseau Compréhension et identification des services de 1re et 2e ligne
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Nom de l’équipe VERS SA Santé
VERS : vitalité-éducation-réseautage-soutien SA : support à l’autogestion SANTÉ : pour sa santé
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Offre de services VERS SA Santé
Suivis cliniques et éducatifs en pré-diabète, diabète, HTA, dyslipidémie et asthme ainsi que leurs comorbidités
Basés sur les lignes directrices
Approuvés par des spécialistes de la région
Fréquence minimale des interventions Diabète : 0– 3– 6– 9– 12 HTA : support au diagnostic ( jusqu’à 4 visites) HTA suivi : 0-1-3-6 mois Dyslipidémie : 0-3-6 mois Asthme: 0-1-3-6-9-12 mois
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Offre de services VERS SA Santé Références provenant des
des usagers eux-mêmes médecins, pharmaciens, nutritionnistes, infirmières et autres
professionnels du RLS Clientèle ciblée
Usagers correspondant à des critères de services généraux ambulatoires Avec médecin de famille
Accessibilité
Horaires variables ( jour , soir et fin de semaine) Trois sites communautaires(CLSC) du CSSS 2 langues officielles Traducteurs pour les nouveaux arrivants
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Offre de services VERS SA Santé
Collaboration avec le médecin traitant
Discussion de cas et détermination du plan d’intervention
Compte-rendu écrit au médecin traitant
Suivis éducatifs individuels et en ateliers Approche motivationnelle visant le changement de comportement Liens de réseautage dans tout le RLS , table territoriale clinique
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Exemple : Volet clinique diabète
DÉPISTAGE volet clinique
HTA ( MAPA , BPTRU) Hypercholestérolémie / dyslipidémie Glycémie à jeun marginale Intolérance au glucose Diabète Syndrome métabolique Obésité Insuffisance rénale Apnée du sommeil
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Exemple : Volet clinique diabète (suite) ÉVALUATION ET SUIVI CLINIQUES INDIVIDUELS PAR INFIRMIÈRE
(0– 3– 6– 9– 12 mois ) selon les lignes directrices ou l’atteinte des valeurs cibles en visant l’autocontrôle
De routine, par exemple en diabète: Histoire et antécédents Symptômes Médication, adhésion Poids, taille, IMC Tour de taille T.A. et pouls Examen des pieds et évaluation du risque podologique (mono filament) Évaluation du risque coronarien Évaluation des habitudes de vie : Activité physique, tabac, stress Évaluation des habitudes alimentaires Vaccination antigrippale Vérification du glucomètre
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Exemple : Volet clinique diabète (suite) ÉVALUATION ET SUIVI CLINIQUES INDIVIDUELS PAR INFIRMIÈRE
(0– 3– 6– 9– 12 mois ) selon les lignes directrices ou l’atteintes des valeurs cibles en visant l’autocontrôle
Sur ordonnance individuelle ou collective par exemple Labos si requis :
glycémie à jeun HbA1C bilan lipidique et thyroïdien créatinémie analyse d’urine micro albuminurie
ECG au repos Dépistage de rétinopathie Autres demandes du médecin
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Exemple : Volet éducatif diabète
Atelier interdisciplinaire en groupe (infirmière et nutritionniste) en pré requis aux services individuels :
Notions générales sur le diabète et l’alimentation Définition Causes Types Hypoglycémie et hyperglycémie Prévention et complications Guide alimentaire, nutrition du diabétique Etc.
Outil interactif « conversation maps » pour ateliers de groupe
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Exemple : Volet éducatif diabète ÉDUCATION ET SUIVIS ÉDUCATIFS INDIVIDUELS (intensification de l’intervention dans le premier mois) visant l’autogestion de la maladie au besoin sur 12 mois Vérifications des besoins et attentes Thèmes selon besoins d’apprentissage de l’usager :
Notions générales sur le diabète, l’hypertension ou les dyslipidémies Symptômes : Hypo / hyper Médication : rôle, effets secondaires, techniques, interactions Autocontrôle : lecteur de glycémie, tensiomètres Alimentation de base, contrôle du poids Usage du tabac Anxiété, stress, sexualité, activités physiques Consommation d’alcool Journées maladies bénignes Référence au CAT( centre arrêt tabagique) Alimentation de base, contrôle du poids Révision de l’évaluation des habitudes alimentaires Enseignement prioritaire personnalisé en nutrition: alimentation équilibrée, échanges, étiquettes, glucides, gras, protéines, contrôle du poids, calcul des glucides
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Fonctionnement administratif et clinique
Comité coordination clinique et d’évaluation (CCCE)
Table territoriale (infirmières de liaison CH et urgence, Le Copain, Centre de jour,
réadaptation cardiaque, clinique communautaire spécialisée, médecin superviseur clinique diabète, médecin superviseur clinique cardiologie, médecin communautaire, médecin de GMF ou UMF ou
clinique privée, pharmacienne communautaire, infirmière et nutritionniste de VERS SA santé, ASI etc.)
DR SGSP – DR SP Équipe 1re ligne diabète-MCV
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Fonctionnement administratif et clinique depuis 2009
Comité de coordination clinique et d’évaluation Objectifs et priorités annuelles Évaluation du programme Promotion Rencontres annuelles
Table territoriale clinique
Harmonisation des activités et messages Liens de réseautage et de communications Mise en communs des outils cliniques éducatifs et de dossiers Promotions Rencontres biannuelles
Médecins superviseurs : ( inspiré du modèle du RQAM)
Généraliste ( 2009 à maintenant) et spécialiste ( à partir de 2012) Support scientifique aux intervenantes Promotion du programme auprès de collègues , des gestionnaires et du RLS Initiation ou participation à des activités médicales continues
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Fontionnement administratif et clinique à venir
Comité coordination clinique et d’évaluation (CCCE)
Table territoriale (infirmières de liaison CH et urgence, Le Copain, Centre de jour,
réadaptation cardiaque, clinique communautaire spécialisée, médecin superviseur clinique diabète, médecin superviseur clinique cardiologie, médecin communautaire, médecin de GMF ou UMF ou
clinique privée, pharmacienne communautaire, infirmière et nutritionniste de l’équipe de 1re ligne, chargé de projet)
comités aviseurs par pathologie animés par une
infirmière
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Sous-comités ad hoc thématiques ex :créations
outils cliniques
Collaborations et réseautage Réseautage et collaborations
Santé publique: CAT, Corps en santé Services généraux ambulatoires et domiciles Médecins de la communauté: dépannage pour usagers orphelins Intervenants en psychosocial /santé mentale IPSPL: dépannage en cours de suivi Infirmières GMF: trajectoires Infirmières UMF, pharmacies communautaires , santé publique, services généraux,
centres d’hébergement, services privés etc. Infirmières des CH :
Liaisons : repérage et référence Unités de soins: enseignement prioritaire et référence Conseillères cliniques: uniformisation des messages
GACO et clinique de transition : orphelins RQAM, Diabète Outaouais Agence de santé: support Médecins spécialistes : continuum de service 1ere et 2e ligne GIRESSS Stagiaires : médecins, infirmières, nutritionnistes
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Travaux de la table territoriale clinique
2010-2012 Recensement et uniformisation des outils de références cliniques et
scientifiques Recensement et uniformisation des documents pour la correction de
l’hypoglycémie Collaboration à la préparation de la formation du personnel infirmier des CH Montage d’une trousse d’enseignement prioritaire pour les infirmières des CH
Guide d’enseignement et outil commun de référence scientifique et clinique Documentations à remettre à l’usager lors des rencontres Formulaire de continuité des services
2012-2013 ( en cours) Recensement et uniformisation des outils de grille de Framingham Création d’un bottin des ressources pour les diabétiques Préparation d’un mise à jour en diabète pour les pharmaciens Création par les nutritionnistes d’un atelier de mise à niveau en nutrition (diabète,
HTA et dyslipidémie) pour toutes les infirmières du RLS Création d’une liste des professionnelles du RLS ( infirmières, nutritionniste,
médecin etc.)travaillant auprès de la clientèle ciblée en prévision des formations 31
Quelques outils Cadre de référence du MSSS Lignes directrices de chaque pathologie Guides pratiques en maladies chroniques:
http://www.agencesssbsl.gouv.qc.ca/Telechargements/Publications/2013/Bon_commande-Outils_Dr_Gilles_Cote.pdf
Site internet de la Chaire de transfert de connaissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire. http://www.coeurpoumons.ca/accueil/
Apprivoiser son diabète 3e édition Offres de services Formulaires de dossier respectant les lignes directrices Algorithme de prise en charge des usagers pour le volet nutrition Formulaires d’évaluation variés Développés ou choisis par la table territoriale
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Reconnaissances et visibilité 2010:
Prix « Équipe merveille » (comités professionnels du CSSS de Gatineau)
Présentation de VERS SA Santé au 3e r-v- des maladies chroniques du MSSS
2011
Présentation et participation à un panel de discussion lors du colloque de l’UQO: « la santé , qui en est l’expert »
Parution d’un article dans la revue Plein soleil de diabète Québec Entrevue télévisée présentée à Radio-Canada international et RDI en Pratique exemplaire par Agrément Canada
VERS SA santé Programme de gestion de l’asthme en milieu scolaire
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Visibilité et reconnaissances 2012
Conférence au colloque provincial des CII et CIR faisant ressortir le rôle autonome de l’infirmière
Inscription par l’« International Centre for Health Innovation” sur un outil internet présentant les meilleures pratiques au Canada
Participation au forum de discussion web: “pour des pouvoirs accrus aux infirmières, un incontournable pour des soins accessibles” , OIIQ
Participation au panel de discussion: “ les solutions infirmières” du congrès de l’OIIQ 2012
Présentation au 4e r-v- des maladies chroniques 2012 mettant l’accent sur l’importance de la multi-morbidité
Prix « reconnaissance » de la qualité (direction des soins infirmiers et pratiques
professionnelles du CSSS de Gatineau)
Prix excellence régional ; accessibilité
Candidat pour prix excellence provincial qui sera dévoilé le 15 novembre
VERS SA Santé; points forts
Coté novateur d’un suivi éducatif auquel on ajoute un suivi clinique calqué sur les lignes directrices et en partenariat avec le médecin traitant
Interdisciplinarité
Réseautage (RLS) et uniformisation des pratiques
Rôle autonome de l’infirmière
Multi morbidités 35
Défis
Multimorbidités: Nécessité de faire autrement Considérer l’usager atteint de une ou plusieurs maladies
chroniques dans sa globalité L’outiller, l’assister et le guider vers l’autogestion de sa maladie
pour une meilleure qualité de vie
Rôle autonome de l'infirmière: Maîtriser toutes les lignes directrices, faire des liens Posséder des habiletés éducatives et maîtriser la technique de
l’entrevue motivationnelle
Gestionnaire Concilier les exigences de « performance » du ministère versus
une démarche de changement de comportement
Conclusion La réalité des maladies chroniques et la rareté des ressources nous
oblige à faire autrement
Faire autrement veut dire: adapter nos pratiques et nos organisations de services en
fonctions des besoins de la clientèle
Renforcer le rôle de l’infirmière dans le suivi clinique et éducatif et l’utiliser à son plein potentiel
Travailler en collaboration et interdiscilinarité
Outiller et guider l’usager atteint de maladie chronique dans une démarche d’autogestion de sa maladie afin d’optimiser sa qualité de vie
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VERS SA Santé
Un service novateur , une équipe engagée dans une avenue correspondant aux orientations
ministérielles, qui trace le chemin de la nouvelle culture d’intervention requise par la réalité des
maladies chroniques.
Merci de votre attention
Martine Gagnon inf. BSc.ASI Approche globale de gestion des maladies chroniques
CSSS de Gatineau [email protected]
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Ajouts
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Activités d’évaluation des services
Satisfaction des services individuels : formulaire remis par l’intervenante avec enveloppe de retour pré affranchie organisation du service, éducation et suivis, appréciation générale,
commentaires et suggestions pour améliorer le programme Satisfaction des ateliers de groupe :
formulaire d’évaluation remis à la fin de la rencontre heure, lieu, durée, éléments positifs, éléments à améliorer
Impact des services : formulaire auto rapporté permettant d’établir la différence entre l’utilisation des
ressources lourdes à l’arrivée au programme et un an après le début des suivis
GIRESSS groupe de recherche de l’UQO : activité physique (paramètres, efficacité, satisfaction) en collaboration avec un
kinésiologue et la fondation du CSSSG), qualité , recherche de questions pertinentes pour évaluer la qualité d’un service
(chercheur de l’UQAR) comparaison de la satisfaction des activités individuelles versus en groupe comparaison de l’évolution des paramètres cliniques aux temps 0-3 -6 et 12 mois
du suivi 40
Activités d’évaluation des services
Chaque résultat est analysé annuellement par le comité de
coordination clinique et d’évaluation et des corrections au programme sont apportées pour répondre aux besoins de la population ciblée.
Le comité s’entend sur les objectifs annuels.
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Activités d’évaluation des professionnels
Habiletés éducatives en individuel Observations d’entrevues initiales et de suivi Vérification des dossiers
Habiletés éducatives en atelier de groupe Observation d’ateliers interactifs
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Résultats
VERS SA Santé
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Volumes et répartition par groupes d’âges
De juin 2009 à mars 2012 (Toutes spécialités) 2800 usagers vus 8000 interventions
Répartition par groupes d’âge ( 2010-2011) diabète, hta et dyslipidémie
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18-29 ans 30-49 ans 50-64 ans 65 ans et + 3% 20% 44% 33%
Impact des services diabète, hypertension artérielle et dyslipidémie
N:200 2010-2011
2011-2012
Visites à l’urgence
↓ 66 % ↓ 66 %
Hospitalisations
↓ 50 % ↓ 100 %
Visite non prévue chez le médecin
↑ ↓ 72 %
Absence au travail ou à l’école
↔ ↓ 80%
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Satisfaction 2011-2012
La satisfaction de la clientèle pour le volet individuel : 94.9% des usagers sont satisfaits de l’organisation des services en
général 95.8% mentionne que l’éducatrice a tenu compte de ses préoccupations 82.29% qualifient le service d’excellent 16.6% qualifient le service de très bien 100% reviendraient 100% le recommanderaient le service
La satisfaction aux ateliers de groupe : selon l’atelier
choisi: entre 95.5 % et 100% le recommanderait à un ami
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