C A P Í T U L O 1 6

Venas en otros sitios

GENERAL

A medida que el tratamiento de las venas de la pierna se volvió exitoso y su uso se hizo frecuente, la preocupación de los pacientes se ha enfocado a las venas agrandadas en sitios diferentes a las piernas. Las manos foto-envejecidas con venas azules como señal de enfermedad contrastan con las caras rejuvenecidas con láseres y productos inyectables. Las venas agrandadas en el tórax central son cosméticamente desagradables. El escote es el término usado para describir la parte superior del torso de una mujer, el cuello, los hombros, la parte alta de la espalda y el pecho. Las modas atrevidas motivan a las pacientes a buscar mejoras cosméticas de las venas agrandadas, de la piel arrugada y de las manchas de pigmentación. Después de las implantes de mama, las venas pueden agrandarse en el tórax central con la obstrucción del retorno venoso desde la piel debido a la presión física de los implantes contra la piel y el músculo. Después de que se descarten las etiologías médicas como por ejemplo la hipertensión de la vena portal o la insuficiencia cardíaca derecha, el aspecto cosmético pue-de tratarse. Este capítulo se ocupa del tratamiento de las venas dila-tadas en el tórax y en las manos.

Consentimiento especialGeneralmente, los sitios de escleroterapia que no sean la pierna tienen una incidencia más baja de efectos secundarios, especialmen-te de la estera telangiectásica y de la hiperpigmentación. Algunos médicos pueden utilizar un consentimiento para el sitio específico. La estera o la mancha por hemosiderina pueden afectar al paciente cuando ocurren en sitios menos cubiertos que las piernas; de modo que los pacientes deben estar conscientes de los ligeros riesgos antes de que se traten tales venas. Se debe tener cuidado para asegurarse

de que las expectativas del paciente sean apropiadas, y se debe hacer una nota particular en la historia acerca de que se ha informado al paciente sobre la posibilidad de complicaciones cosméticas. Los pacientes deben firmar un consentimiento que reconoce esta discu-sión antes de comenzar el tratamiento. El consentimiento para la escleroterapia de las venas de la pierna puede utilizarse o modificar-se según el área específica.

Límite del tratamiento para las regiones cosméticasDebido a que los vasos en localizaciones diferentes a las extremida-des inferiores no producen alteraciones significativas de la circulación venosa ni son típicamente el resultado del reflujo, el tratamiento se debe limitar a los vasos específicos que son de preocupación cosmé-tica inmediata. Idealmente, uno puede documentar el aspecto de los vasos en las fotografías antes del tratamiento. Los principios gene-rales se resumen en la Tabla 16-1.

AntiinflamatoriosEs frecuente una respuesta inflamatoria local leve después de la es-cleroterapia. Para reducir esta respuesta cuando se tratan las áreas visibles o sensibles del cuerpo, se puede prescribir un agente antiin-flamatorio no esteroideo por tres días después de cada sesión de tratamiento. Además, el uso de un esteroide tópico de potencia media puede aplicarse dos veces al día durante dos a tres días pos-terior al tratamiento comenzando inmediatamente después del tratamiento. Esto también se puede utilizar para las piernas. La manera más eficaz de reducir una respuesta inflamatoria es reducir la concentración de agentes esclerosantes a la concentración mínima que esclerosará el vaso específico. Se prefiere un agente detergente para el tratamiento no facial. Se recomienda altamente evitar la solución salina hipertónica.

TABLE 16-1Opciones de tratamiento para las venas diferentes a la cara o las piernas

Sitio tipo de vena tratamiento

mamas • Venas reticulares muy probablemente después de los implantes de mama• Pequeñas telangiectasias en la mama por daño solar

Escleroterapia para las venas reticulares (TSS 0,2%-1%, POL 0,5%-1%)LCP para las telangiectasias

Escroto • Varicocele• Angioqueratoma

• Quirúrgico• Láser o luz pulsada intensa

Vulva • Origen incompetente de la vena pudenda• A menudo doloroso• Varicosidades reticulares azules

Responden bien a la escleroterapia con TSS 0,5%-1% o POL 1% o equivalente

Abdomen Signo de seria obstrucción del sistema venoso profundo • Evaluar las várices esofágicas• Ningún tratamiento de estos vasos de derivación

Pie • Vena gruesa «enfermo» en el dorso del pie• Conectado con el arco venoso dorsal

Flebectomía ambulatoria

Mano Venas cosméticas azules grandes • Escleroterapia con espuma con 0,5%-1% del TSS o 1% de POL• Flebectomía ambulatoria

Hemorroidal Causa desconocida, pero se sospecha que la dieta baja en fibra contribuye Remoción quirúrgica, infrarrojo o fotocoagulación con láser, inyección de escleroterapia, y ligación con banda de goma

122 ESCLEROTERAPIA Y TRATAMIENTO DE LAS VENAS

TÓRAX

EvaluaciónLa mayoría de las venas prominentes en o alrededor de las mamas son causadas típicamente por los implantes mamarios. Se debe considerar otras causas médicas antes del tratamiento, tales como la insuficiencia cardíaca derecha. La historia de los implantes de mama, particularmente en las mujeres delgadas y sanas, da lugar típicamente a muy poca evaluación médica posterior. Raramente, los vasos postraumáticos pueden aparecer en la mama poco después de un incidente aislado de trauma. Estos vasos pueden ser tratados fácilmente, siempre que el trauma sea remoto y que los vasos no hayan experimentado ningún cambio reciente. Algunos pacientes tienen telangiectasia familiar («esencial») que están presentes en muchas áreas del cuerpo, incluyendo las mamas. Estos vasos pueden ser tratados fácilmente y no presentan ninguna dificultad especial. Éstos se exacerban generalmente por la exposición a la luz solar. Las telangiectasias más pequeñas en la mama se pue-den tratar bien con láseres según lo discutido en otro capítulo. La escleroterapia es el tratamiento recomendado cuando las venas azules reticulares son el objetivo del tratamiento cosmético. Según lo indicado, los vasos dilatados en el postoperatorio son más notorios después de los implantes de mama (Figura 16-1A). Se considera que ocurren estos vasos centralmente debido al drenaje venoso levemente bloqueado en la mitad inferior del tórax. Aunque estos vasos cosméticos pueden ser tratados, se debe emprender el tratamiento por lo menos seis meses después de que los implantes están en el lugar ya que pueden aparecer nuevos vasos. Se requiere un cuidado especial para evitar pinchar un implante que pudo haber emigrado o haberse extruido en una localización superficial inespe-rada. El ultrasonido se puede utilizar para confirmar la posición del implante. El paciente también debe ser advertido de que los vasos tratados centralmente pueden ser sustituidos por venas en las porcio-nes laterales del tórax. Los nuevos vasos serán menos visibles cosmé-ticamente cuando son laterales al área del escote del tórax central. El puenteo de los vasos puede servir para dirigir la salida venosa alrededor de una obstrucción en la axila o en el cuello. Éstos son identificados generalmente por su localización y orientación, a me-dida que se extienden alejándose del tórax hacia el cuello, hombro o axila. Estos vasos no deben ser tratados, y los pacientes en quienes se sospecha este síndrome de bypass deben ser evaluados por la trombosis venosa profunda (TVP) previa de la extremidad superior, por otras causas de obstrucción de salida tales como el síndrome de la vena cava superior y por los estados hipercoagulables.

Algunos pacientes se preocupan por vasos normales que son particu-larmente prominentes debido a una variante de la anatomía o debido a la piel translúcida. Los vasos prominentes normales se deben tratar solamente si hay una razón urgente, cosmética o distinta para hacer-lo. Los pacientes deben ser advertidos especialmente de los riesgos de la resistencia al tratamiento en los vasos normales. También, los pa-cientes con piel translúcida siempre podrán ver las venas superficiales más fácilmente ya que se vuelven más evidentes con la edad. La mayoría de los vasos de los pacientes caucásicos se hacen más visibles a medida que la piel envejece y se vuelve atrófica.

TratamientoEn la sesión inicial del tratamiento, se puede limitar una prueba de inyección a una sola vena. El tratamiento puede comenzar en el cua-drante interno inferior de la mama y en otras áreas normalmente cu-biertas por un brassiere de modo que si ocurre pigmentación, sea poco evidente. Recomendamos que el escote sea tratado solamente después de que se hayan logrado buenos resultados en áreas menos visibles. Debido a que las venas de la mama a menudo drenan directamen-te en los vasos profundos de pequeño calibre, la concentración y el volumen de esclerosante deben ser mantenidos al mínimo. Por lo ge-neral, la concentración inicial de esclerosante es de espuma de tetra-decil sulfato de sodio (TSS) al 0,1%-0,2%o de espuma de polidocanol al 0,25%-0,5% (POL). Una respuesta típica se ve en la Figura 16-1B. Los altos grados de compresión no son posibles en el área de la mama, pero se recomienda un brassiere de deporte ajustado en las primeras 48 horas para minimizar la inflamación tanto como sea posible. Se aconseja a las pacientes dormir elevadas con dos almohadas por varios días. La equimosis es común y típicamente se aclarará dos a tres veces más rápidamente que en las piernas, resolviéndose en cuestión de días.

MANOS

EvaluaciónEl abultamiento de las venas de la mano raramente representa una verdadera patología venosa. Las venas anormalmente grandes de la mano que se desarrollan súbitamente pueden ser un signo de obs-trucción de salida venosa de la extremidad superior, pero en la mayoría de los casos, estas venas grandes son simplemente una molestia cosmética. Pueden aparecer durante el envejecimiento causando atrofia grasa acompañada por la pérdida de tejidos subcu-táneos alrededor y debajo de las venas (Figura 16-2A). Además, la apoptosis o la muerte celular programada de las células del músculo

A B

m FIGURA 16-1 Venas reticulares prominentes en el tórax después de implantes de mama. A. Aspecto antes del tratamiento. B. Aspecto después del tratamiento con 0,2% de TSS—1 cc total.

CAPÍTULO 16 • VENAS EN OTROS SITIOS 123

liso en las paredes de la vena contribuyen al estiramiento y al agran-damiento a medida que pasa el tiempo.

AnatomíaAntes de emprender el tratamiento es importante entender la ana-tomía de las venas de la mano así como la dirección del flujo normal. La vena cefálica es la vena medial, que cursa en la base del pulgar (Figura 16-3A). Por lo general, evitamos tratar la vena cefálica en la base del pulgar por dos razones. Principalmente, ya que sirve como punto de acceso intravenoso durante una emergencia médica. En segundo lugar, puede haber comunicación arteriovenosa en la base del pulgar que cause un aumento en los riesgos para la necrosis de la piel sobrepuesta. Los pacientes entienden estas limitaciones del tratamiento cuando se les explica. Las expectativas para la depuración de esta vena deben ser limitadas. La otra vena principal es la vena basílica, la cual cursa a lo largo de la parte lateral de la mano y que involucra el retorno venoso del tercero, cuarto y quinto dedo en la superficie dorsal. Muy común-mente esta vena es el objetivo del tratamiento y no solo tiene divi-siones más pequeñas a lo largo del dorso de la mano, sino que puede también drenar en la vena cefálica (Figura 16-3B).La dirección del flujo es desde los espacios interdigitales en las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) o desde los «nudillos» hacia la muñeca. Las válvulas intactas previenen el flujo distalmente. A diferencia de las venas de la pierna, las venas de la mano por lo general son fun-cionalmente normales con las válvulas intactas. Por lo tanto, es importante dirigir siempre las inyecciones de distal a proximal o en función a la válvula normal que evitará la distribución inapropiada del esclerosante.

TratamientoComúnmente se realiza la ablación química de estas venas grandes que de por sí son normales. En algunos casos, la intención de la es-cleroterapia es que resulte en la contracción de los vasos, sin la es-clerosis completa ni la resolución total. Se explica a los pacientes que los mecanismos de reparación pueden dar lugar a la recanulación de estas venas después de la esclerosis. Incluso la contracción a menudo dará un resultado cosmético satisfactorio para la mayoría de los pacientes. La flebectomía se puede reservar para el manejo de las venas raramente resistentes a la escleroterapia, pero ya no se emplea frecuentemente debido al uso de esclerosantes de espuma. Los reportes anteriores concluyeron que para las venas de la mano, bajas concentraciones de agentes esclerosantes fueron asociadas a una alta incidencia de fracaso (80%), y que el uso de altas concen-

traciones de polidocanol al 3% produjo buenos resultados en el 95% de los pacientes tratados.1 Se observaron efectos adversos comunes a la escleroterapia en 90% de los pacientes tratados. Esto ha cam-biado dramáticamente con el uso de la espuma. Preferimos utilizar concentraciones moderadas de agentes esclerosantes de espuma (0,5%-1%TSS o 1% de POL). Esta se ha convertido en una técnica gratificante que permite el rejuvenecimiento de una mano envejeci-da. Un ejemplo de los excelentes resultados con esclerosante de espuma se muestra en la Figura 16-2B.

BA

m FIGURA 16-2 Venas de la mano. A. Antes. B. Después de una sesión con 1% de espuma TSS de escleroterapia. Observe que todavía una vena en un área pequeña está para resolverse en B a las 6 semanas posterior al tratamiento.

Basílica

Cefálica

Red venosadorsal

Metacarpianasdorsales

Arco venoso

A

m FIGURA 16-3 A. Venas de la mano. (Continúa)

124 ESCLEROTERAPIA Y TRATAMIENTO DE LAS VENAS

La incidencia de acontecimientos adversos según lo reportado previamente se ha reducido considerablemente. El efecto secundario más común es la ocurrencia de un coágulo intravascular. Típicamen-te dura varias semanas en comparación con varios meses en las piernas. Debido a que estos vasos son una fuente importante de drenaje venoso con la única alternativa de las venas palmares, la ablación o la remoción con cualquier técnica rara vez puede causar inflamación de la mano mientras se produce una vía alterna o la reabsorción del vaso. La inyección de las venas de la mano ocurre siempre en dirección del flujo venoso de distal a proximal. Un ejem-plo de la técnica incorrecta se muestra en la Figura 16-4.

ESCROTO

EvaluaciónLa queja más común para las lesiones escrotales son los hemangio-mas violáceos sangrantes, que resultan ser en realidad angioquera-tomas mediante confirmación histológica. Estas lesiones pequeñas, redondas y rojas se ven con relativa frecuencia, pero rara vez se presentan con sangrado frecuente. Más que escleroterapia, se pre-fiere el tratamiento con láser. El láser de colorante pulsado (LCP) o neodimio: itrio aluminio granate (Nd:YAG) de 1064 nm puede ser empleado. La luz pulsada intensa (LPI) rara vez puede ser útil. Hemos preferido tratar con el LCP en duraciones de pulso de 1,5-6 ms, pero los dispositivos más nuevos de LPI usados en duraciones de pulso de 10 ms también pueden ser utilizados (Figura 16-5). Las venas escrotales forman un complejo de vasos conocidos como el plexo pampiniforme. Las varicosidades de este plexo se presentan como un grupo de venas dilatadas dentro del escroto que se han descrito como una «bolsa de gusanos». La mayoría de los varicoceles a menudo no producen síntomas, sino que pueden cau-sar infertilidad, muy probablemente debido a que causa una tempe-ratura escrotal elevada que reduce la cuenta de espermatozoides y la actividad de los espermatozoides que producen. El varicocele es causado por el reflujo en el plexo pampiniforme debido al mal funcionamiento de las válvulas en las venas espermá-ticas. Más del 90% de los varicoceles benignos ocurren en el lado izquierdo, y los pacientes con un varicocele del lado derecho deben ser evaluados por la posibilidad de obstrucción de salida causada por un tumor o trombosis. Por lo general, estos varicoceles son tratados por urólogos o radiólogos intervencionistas. No aconsejamos la escleroterapia sin estudios adicionales.

Vena cefálica

Vena basílica

Vena basílica

Nerviocutáneoantebraquialmedial

Venaantebraquialmediano

Vena medianacubital

Nerviocutáneo

antebraquiallateral

Venacefálica

accesoria

Vena cefálica

B

m FIGURA 16-3 (Continuación) B. Venas del brazo.

m FIGURA 16-4 Ejemplo de una inyección incorrecta de las venas de la mano. Las inyecciones siempre directas de distal a proximal o de las válvulas normales evitarán que el esclerosante fluya en una dirección distal.