Vecchi vaccini nel nuovo calendarioLe vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse

G. GabuttiDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Università degli Studi di Ferrara

I vaccini nell’età adolescenziale: la continuità dell’assistenza dal Pediatra di famiglia al Medico di medicina generale

Genova, 26 gennaio 2006

Nuovo calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l’età evolutiva.

(D.M. 07/06/1999 + D.M. 18/06/2002)

* per i bambini nati da madre portatrice di HBsAg (contemporaneamente a -globuline specifiche)° per adolescenti non vaccinati precedentemenete (entro l’anno 2003)

Vaccino Nascita3°

mese5°

mese11°

mese12°

mese15°

mese3°

anno5-6

anni11-12anni

14-15anni

Epatite B HBHB * HBHB HB°

Difterite-Tetano-Pertosse

DTP DTPDTP TdDTP

IPV IPVPolio virus IPV IPV

Morbillo, RosoliaParotite

MRP-1 MRP-2

HaemophilusInfluenzae b

Hib Hib Hib

L’analisi dei dati epidemiologici disponibili, non solo in Italia ma anche a livello internazionale, ha progressivamente dimostrato quale sia l’impatto degli interventi vaccinali adottati nel corso degli anni.

A prescindere dal raggiungimento dei livelli di copertura desiderati, ogni intervento vaccinale modifica l’epidemiologia dei diversi agenti etiologici (riduzione della morbosità e, generalmente, della circolazione degli agenti infettivi)

Necessità di indicazioni sui richiami indicazioni sui richiami

• Durata della protezione conferita dalla vaccinazione

• Annullamento o riduzione dei booster naturali

Dinamiche dell'interazione ospite-parassita

Suscettibili Infetti Immuni

Dinamiche dell'interazione ospite-parassita

Suscettibili Infetti Immuni

Tetano

Il tetano non è contagioso da persona a persona.

E’ la sola malattia prevenibile con vaccino a essere infettiva, ma non contagiosa.

La tossina tetanica, neurotropa, è estremamente potente: dose letale < 2.5 ng/kg

L’avere contratto il tetano, malattia legata dall’estrema tossicità della tossina, NON conferisce immunità.

I pazienti che sopravvivono alla malattia devono essere immunizzati.

Tetano in Italia: 1955-2000

Inizio della vaccinazione

0

100

200

300

400

500

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700

800

900

1955

1958

1961

1964

1967

1970

1973

1976

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

Anni

N. c

asi

Distribuzione dei casi di tetano in Italia-2000

0

10

20

30

40

50

60

0-14 anni 15-24anni

25-64anni

>64 anni

Età

N.

casi

maschifemmine

Casi di tetano notificati al Ministero della Sanità stratificati in base allo stato vaccinale - 1992-1995

n.d.

Vacc. incompleta

Non vaccinati

64%

3% 33%

Sieroepidemiologia per Tetano in Italia

0%

20%

40%

60%

80%

100%

age - groups (years)

Perc

enta

ges

of

sub

ject

s

> 5,0 IU/ml 51,923 50,000 44,000 11,538 44,444 67,347 63,333 40,000 33,684 0,000

0,1 - 5,0 IU/ml 40,385 46,667 52,000 84,615 47,222 28,571 33,333 42,667 25,263 31,731

< 0,1 IU/ml 7,692 3,333 4,000 3,846 8,333 4,082 3,333 17,333 41,053 68,269

2-3 aa M

2-3 aa F

13-14 aa M

13-14 aa F

18-20 aa M

18-20 aa F

23-24 aa M

23-24 aa F

>30 M >30 F

DPR 7 novembre 2001, n.464Il quarto comma dell’articolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente:

a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l’anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni

b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dall’ultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni

Difterite

La tossina difterica è il principale fattore di virulenza del C. diphtheriae.

Il gene per la tossina difterica è presente in corinefagi specifici.

Ceppi di C. diphtheriae non tossigenici acquisiscono capacità di produrre tossina per conversione fagica.

Difterite

L’introduzione del vaccino ed il suo utilizzo su larga scala ha determinato :-riduzione della diffusione della difterite a livello clinico-riduzione dei soggetti portatori di C. diphtheriae, potenziali reservoir della malattia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1925 1940 1955 1970 1985 2000

Anno

Cas

i not

ific

ati x

100

,000

abi

tant

i DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA (1925-2003)

Difterite: fattori che influiscono sulla protezioneGermania

• Intervallo intercorso dall’ultima vaccinazione

• Vaccinazioni precedenti

• Genere

• Età

Sieroprevalenza per Difterite in Italia 1996/97

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0-1 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >59

età anni

>=0,1 UI >=0,01-0,09 <0,01

OMS: Rischio se >10% di bambini e >25% di adulti non protetti

Difterite: studio ESEN

Per vedere questa immagineoccorre QuickTime™ e un

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Difterite: studio ESENPrevalenza di adulti (>30 aa.) sieronegativi

Femmine Maschi

Olanda 33 21

Francia 27 14

Svezia 37 28

Finlandia 29 16

Germania 45 42

Italia 28 29UK 50 50

Andamento del GMT per difterite dopo il completamento del ciclo vaccinale primario

Difterite: GMT in bambini, 1 mese e 12-18 mesi dopo la somministrazione di 3 dosi di DPT

0

0,5

1

1,5

2

Vietnam 1995 (w) USA 1987 (a) Giappone 1991 (a)

12 -18 mesi

1 mese

Andamento sieroepidemiologico per difterite in epoca pre- e post-vaccinale

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Età (anni)

%

Epoca pre-vaccinale

Epoca post-vaccinale

Difterite: calendari vaccinali -ESEND DK Fin It F NL S UK

Anno inizio 1934 1930s 1943 1939 1938 1952 1951 1940

Ciclo I° 3,4,5 3,5,12 3,4,5 3,5,11 2,3,4 3,4,5 3,5,12 2,3,4

Lf >30 25 19 25-30 30 15 >30 30

Booster 12-15m 5aa 24m 5-6aa 16-18m 11m 10aa 3,5aa6aa 11-13 aa 6aa 4aa 15aa11-15aa ogni 10aa 11-13aa 9aa

16-18aa

Reclute si si si si

Passaggio daD a d 6 aa no 11 aa 7 aa 19 aa 4 aa no 15 aa

DPR 7 novembre 2001, n.464Il quarto comma dell’articolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente:

a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l’anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni

b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dall’ultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni

Bordetella pertussis

Bordetella pertussis

• Tossina pertussica (PT) - adesina e tossina con effetti locali e sistemici

• Emoagglutinina filamentosa (FHA) - adesina

• Pertactina (69 kD OMP) - promuove l’agglutinazione

• Fimbrie (FIM 1, 2, 3) - promuovono l’agglutinazione

• altre tossine (CTC, AC, LPS, T. dermonecrotica, BrkA,…)

- inducono diversi effetti tossici e clinici

• Prime evidenze di epidemie nel XVI secolo

• B. pertussis isolata nel 1906

Componenti antigeniche

PertossePatogenesi

• Gli antigeni della B. pertussis eludono le difese dell’ospite

• Danno tessutale localizzato al tratto respiratorio

• Malattia sistemica forse mediata dalla tossina

PertosseEpidemiologia

• Reservoir Umano

• Trasmissione Droplets respiratori

• Contagiosità Massima nel periodo catarrale

Tasso di attacco secondario fino al 90%

B. pertussisRisposta immunitaria

0

1000

2000

3000

4000

5000

PT a PT b

Pertosse: GMT all’età di 12-18 mesi in soggetti vaccinati secondo la schedula 3-5-9 mesi (Trial 1)

Antigeni

GM

T

0

2000

4000

6000

8000

FHA a FHA b0

10000

20000

30000

40000

AGG 2+3 a AGG 2+3 b

Pa 4

Pa 2

Pa 1

P

Pertosse: effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia

Nessuna vaccinazione/ Bassa

copertura vaccinale pediatrica

Alta incidenza nei primi anni di vita

Booster naturali frequenti

Immunità negli adolescenti/adulti

Malattia predominante

nei bambini piccoli

Pertosse: effetti di un basso tasso di copertura vaccinale - Germania Ovest 1992

0

5

10

15

20

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 >15 >20

Age (years)

Per

tuss

is i

nci

de

nce

(%

)

Pertosse: effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia

Alta copertura vaccinale pediatrica

Bassa incidenza

Booster naturali meno frequenti

Perdita dell’immunità in

Adolescenti/adulti

Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli adolescenti/adulti

Pertosse - Francia 1995

0

2

4

6

8

10

12

Age

Pe

rtu

ssis

inci

de

nce

(n

)P

e rtu

ssis

inc i

denc

e (%

)

1-2 3-4 5-6 8-12 2 25-353 4 5 6 7 15-208-12 >3520-25

Age (months) Age (years)

MMWR, Dec 2005

Pertussis - United States, 2001-2003

• < 1aa 23%• 1-4aa 12%• 5-9aa 9%• 10-19aa 33%• >20aa 23%

• Totale casi 28.998

0

5

10

15

20

25

30

35

<1aa 1-4aa 5-9aa 10-19aa

>20aa

% casi

MMWR, Dec 2005

Pediatrics, Dec 2005

Pertosse: studio ESENCampioni con titolo anti-PT > 125 EU

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-64 65+

Age-group (years)

Finland

Netherlands

England & Wales

France

Germany

Italy

Pertosse in Italia: 1960-2000

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 9820

00

Anni

N°.

casi

Pertosse:incidenza/100.000 abitanti e distribuzione proporzionale dei casi per età (ISS, 2000)

EUVAC – NET Pertussis surveillance

Final report

Italia

Copertura, efficacia e proporzionedi vaccinati fra i casi di malattia

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

50% 60% 70% 80% 90%copertura vaccinale

pro

por

zion

e d

iva

ccin

ati f

ra i

casi

efficacia vaccinale= 90%

Pertosse: clinica

• Adolescenti ed adulti: Tosse persistente, malattia lieve

La malattia spesso non viene diagnosticata a causa dei sintomi lievi e/o aspecifici

Studi sieroepidemiologici e valutazione delle forme con tosse persistente suggeriscono una elevata incidenza

Pertosse: ospedalizzazioni, complicanze e decessi per classi di età - USA 1997/2000

Età n° casi Ospedalizz. Polmonite Convulsioni Encefalopatia Decesso

% %% % %

<6 mesi 7203 63,1 11,8 1,4 0,2 0,8

6-11 mesi 1073 28,1 8,6 0,7 0,1 0,1

1-4 aa. 3137 10,3 5,4 1,2 0,1 <0,1

5-9 aa. 2756 3,1 2,5 0,5 - 0,1

10-19 aa. 8273 2,1 1,9 0,3 0,1 -

>20 aa. 5745 3,6 2,6 0,6 0,1 <0,1

Totale 27187 20,0 5,2 0,8 0,1 0,2

Resurgence of pertussis in EuropePediatr Infect Dis J , Sept 2005

Characteristics of the 32 deceased notified patients in 16 European Countries, 1998-2001

Characteristics n°

Age <1yr 30 (94)

Age <6 mo 28 (87)

Females 16 (50)

Unvaccinated 24 (75)

Hospitalized 29 (91)

Lab-confirmed 30 (94)

Razionale per lo sviluppo di un vaccino contro tetano, difterite e pertosse acellulare a basso

dosaggio antigenico

Difterite, tetano e pertosse possono essere patologie molto gravi sia nei lattanti che negli adulti L’immunità verso difterite e tetano può essere mantenuta mediante dosi booster (Td) I vaccini pertussici a cellule intere (wP) non possono essere impiegati negli adulti in rapporto alla loro reattogenicità I vaccini pertussici acellulari (aP) sono ben tollerati anche dopo i 7 aa. di età

Vaccini utilizzabili negli adolescenti/adulti

Vaccino Produttore Registrato

dTap GSK Italia

Td-IPV AP Francia (ogni 10aa)

In Italia solo per militari

dtap(5)-IPV AP Germania

dTap(5) AP Canada (>12aa)

Nuovo vaccino dTap disponibile in ItaliaStudi clinici

• Sicurezza paragonabile ai vaccini Td correntemente in uso

• Immunogenicità delle componenti d e t comparabile a quella dei vaccini Td correntemente in uso

• Immunogenicità della componente pertussica acellulare

Confronto tra il nuovo vaccino dTap ed Infanrix

Nuovo dTap Infanrix

2.5 Lf tossoide difterico 25 Lf tossoide difterico

5 Lf tossoide tetanico 10 Lf tossoide tetanico

8 mcg pertussis toxoid 25 mcg PT

8 mcg FHA 25 mcg FHA

2.5 mcg pertactina 8 mcg pertactina

dTap

• Booster per difterite, tetano e pertosse Indicazioni all’uso

Dosaggio• 0.5 ml/dose

Somministrazione• i.m. profonda

• Può esser co-somministrato con altri vaccini in siti separati

dTap

• Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino • Segni di ipersensibilità dopo precedenti somministrazioni di

vaccini DTP• Encefalopatia ad etiologia ndd entro 7 gg da vaccinazione anti-

pertussica• Complicanze neurologiche conseguenti a precedenti vaccinazioni

per difterite o tetano

Controindicazioni

dTap

• Trombocitopenia/coagulopatie• Malattia febbrile acuta • Febbre, collasso o shock, pianto persistente, convulsioni

entro 2 gg da una precedente vaccinazione anti-pertussica• Gravidanza

Precauzioni

dTap

• Sintomi locali– Dolore, rossore, gonfiore– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze

• Sintomi sistemici– Affaticamento, malessere, cefalea, febbre– Raramente severi– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze

• Nessuna segnalazione di collasso o shock dopo somministrazione di dTap

Effetti indesiderati

dTap

dTap rappresenta un’alternativa ben tollerata e

ugualmente immunogena al vaccino Td adulto

offrendo in piu’ il beneficio del booster per la

pertosse

PertosseRazionale della vaccinazione booster

La vaccinazione riduce:– Transmissione dell’infezione– Frequenza della malattia– Gravità della malattia

• Programmi vaccinali di base e booster possono abbattere la circolazione dalla B. pertussis

PertosseObiettivi della vaccinazione booster

Alta copertura vaccinale pediatrica

Bassa incidenza

Booster naturali meno frequenti

Perdita dell’immunità in

Adolescenti/adulti

Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli

adolescenti/adulti

CID 2004; 39: 1802-9

Austria

Canada

Austria

Francia

Australia

Germania

Svizzera

Canada

Austria

Germania

Strategie per la riduzione dell’incidenza della pertosse

Programma di vaccinazione di richiamo destinato a tutti gli adolescenti e gli adulti, da somministrare ad intervalli regolari per tutta la vita

Difficilmente perseguibile sia dal punto di vista logistico che economico

Strategie per la riduzione dell’incidenza della pertosse

Programma di vaccinazione di richiamo mirato in modo specifico su alcuni gruppi di popolazione:

• Adolescenti

• Adulti più frequentemente a contatto con bambini molto piccoli (genitori, personale sanitario, assistenti all’infanzia)

• Adulti più vulnerabili (ed i loro conviventi), che per condizioni di salute o età sono maggiormente predisposti a contrarre una forma grave della malattia

• Gravide ??

Quale strategia occorre adottare per evitare la ricomparsa delle malattie controllate/eliminate?

Programmazione di vaccinazioni di richiamo (booster) per gli adolescenti ed eventualmente per gli adulti (utilizzando prodotti a basso contenuto antigenico)

Strategia di intervento nell’adolescente

Beard et al 2000: www.simi.iss.it 2001

L’attuale calendario in Italia

dTap

11-12anni

DTP

5-6anni

3anni

15mesi

12mesi

DTP

5mesi

DTP

3mesi

14-15anni

11mesi

DTP

Momento idealeper la somministrazione

del richiamoantipertosse

Piano Nazionale Vaccini 2003-05Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva

Vaccino 3°m 4° m 5° m 6°m 11°m 13°m

15°m

24°m 36°m

5-6aa 11-12 aa

14-15aa

DTP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap

IPV IPV IPV IPV IPV

FranciaCalendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva.

Vaccino Nascita2°

mese3°

mese4°

mese12°

mese16°-18°

mese3°

anno6

anni16-18anni

Hib

IPV 1 IPV 2Polio

MMR

IPV 4

Hib 1 Hib 2 Hib 3

DTP DTP 1 DTP 2 DTP 3 DTP 4

IPV 3 IPV 5

MMR 1 MMR 2

BCG BCG

HBV 1 HBV 2Epatite B

8°mese

11-13anni

DT aP6

IPV 6

DT 7

IPV 7

HBV 3

MMR

Vaccinazione di Richiamo

DT5

HBV

IDR*

R

Vaccinazione di Recupero

IDR* Intradermoreazione

Adult Booster : T e IPV = ogni 10 anni; HBV = ogni 5 anni per i soggetti a rischio

Hib 4

Nel corso degli anni con la vaccinazione è stato possibile conseguire importantissimi risultati

Esiste la necessità di:-consolidare i successi raggiunti-valutare le conseguenze della pressione immunologica esercitata con la vaccinazione-garantire la continuità della protezione vaccinale