Transposigoosubclavia-carotidea

As lesoes obstrutivas proximais da arte,ria subcHivia apresentam-se sob diferentes formasclinicas,com multiplas tecnicas operatoriasdisponiveis para seu tratamento. Dez pacientes comlesoes proximais da arteria subclavia, sendo 5 it direita e 5 it esquerda, foram tratado$ comtransposicao deste vase para a carotida comum, no periodo de janeiro de 1986 a abril de 1996.Todos os pacientes foram selecionados por exame clinico criterioso e angiografia pre-ope~at6ria;

a abordagem cirurgica foi supra-clavicular em todos os casos. HOTIve regressao dos sintomasiniciais. As complica<;,oes pos-operatorias forarn minimas e nao houve nenhuma rnorte peri­operatoria. Conclui-se que a transposi<;,ao subclavio - carotfdea e urn procedimento eficaz eseguro no tratamento das lesoes proximais da arteria subclavia.

UNITERMOS: arteria subcJavia; sindrome de roubo da subclavia; transposis;:aosubcIavio - carotfdea.

Eduardo RamacciottiEx-Residente - Disciplina de CirurgiaVascular - Departamento de Cirurgia doFaculdade de Medicino de RibeiraoPreto do Universidade de Sao Paulo(FMRP-USP). P6s - groduondo emTecnica Operot6ria e Cirurgia Experi­mental. UNiFESP

Jesualdo CherriProfessor Doutor - Disciplina de CirurgioVascular; Departamento de CirurgiaFMRP-USP

Takachi MoriyaProfessor Doutor - Disciplina de CirurgioVascular; Departamento de CirurgiaFMRP-USP

Carlos Eli PiccinatoProfessor Associado - Disciplina deCirurgia Vascular; Departamento deCirurgia FMRP-USP

Trobalho realizado no Disciplina deCirurgia Vascular do Departamento deCirurgia. Ortopedia e Traumatologio doFaculdade de Medicina de RibeiraoPreto do Universidade de Sao Paulo(FMRP-USP).

Recebido em 30/09/96Reapresentado em 08/01/97Aprovado em 20/01/97

A s les5es oclusivas nosegmento proximal da arteriasubclavia entre a aorta e a

origem da arteria vertebral sao as maisfreqiientes envolvendo os ramos do arcoa6rtic04.7. Apresentam sintomas e sinaisvariados, desde daudicaSiao dos braSiose quadros emb6licos e ate sinais d~

insuficiencia vertebro - basilar. Estesultimos caracterizam 0 sfndrome doroubo da subclavia, envolvendo fluxoreverse das arterias vertebrais paracompensar 0 gradiente pressao oca­sionado pela oclusao da subclavia6•

Atualmente, multiplas tecnicas. cirur­gicas como a endarterectomia direta via

. transtoracica do vasa oclufdo, enxertoscar6tido-subclavia, subclavia-subclaviacom diferentes vias de acesso tern sidorealizadas para aHvio destes sintomas,com suas inerentes complicaSi5es 15.

o objetivo deste trabalho foi analisaro quadro cHnico inicial, a abordagemcirurgica e 0 resultado da transposiSiao

subclavio-carotfdea, em dez pacientesportadores de les5es proximais da arteriasubclavia operados na Disciplina deCirurgia Vascular do Departamento deCirurgia da Faculdade de Medicina deRibeirao Preto (FMRP-USP).

CAsuiSTICA E METODO

Foram analisados os prontuarios de10 pacientes portadores de les5esproximais da arteria subclavia, no pe­rfodo de janeiro de 1986 a abril de 1996,submetidos a transposiSiao subclavio­carotfdea na Disciplina de CirurgiaVascular do Hospital das CHnicas deRibeirao Preto (HC-FMRP-USP).

Todos eram sintomaticos, com idadevariando entre 46 e 67 anos (media de54,4 arros), sendo 7 homens e 3 mulheres.Oito pacientes apresentavam oclusaoateroscler6tica da subclavia, urn aneu­risma trombosado de subclavia direita eoutro inserSiao anomala da subclavia

direita no arco a6rtico.Os sinais e sintomas mais freqiientes

foram: diminuiSiao ou ausencia de pulsosbraquial, radial e ulnar em 7, parestesiasnas maos em 5, fenomenos vertebro­basilares em 3, cianose de extremidadeem 2, claudicaSiao em 2, fen6menosvasomotores em 2, dor em antebraSio emaos em 2, sfndrome de roubo dasubclavia em 1 e disfagia lus6ria em 1.(tabela 1)

Fatores de risco e doenSias associadasencontrados foram: tabagismo (50%),hipertensao arterial sistemica (40%) ecardiopatia (l0%).

A arteriografia seletiva por catete­rismo foi realizada em todos os pacientespara 0 planejamento pre-operat6rio.

Foram realizadas 5 transposiSi5es adireita e 5 a esquerda; todas com anes­tesia geral e abordagem cirurgica extra­toracica supraclavicular no ladeacometido. A posiSiao do paciente e atecnica cinirgica da transposiSiao da

CIR VASC ANGIOL 13: 87-9L 1997 .•

Transposi<;:ao subel6via-earotidea Eduardo Ramaeeiotti e eols.

FIGURA 1 - Aspecto final da anastomose subcl6vio-carotidea

seccionada a este nivel, tendo seu cotoproximal fechado por dupla sutura compolipropileno 4.0. A por~ao distal,liberada da parede posterior do esOfago,foi anastomosada lateralmente a car6tidacomum direita, criando-se urn tronco­braquiocefalico.

Procedeu-se tambem a simpatectorniacervicotoracica' nos dois casos queapresentavam sintomas de isquernia, comcianose de extrernidade e endarterectorniacarotidea esquerda em urn para trata­mento de estenose carotidea pre­existente viabilizando-se 0 implante daarteria subclavia, pela mesma abordagemcirUrgica.

A avalia~ao clinica ambulatorial p6s­operat6ria constou da palpa~ao

comparativa dos pulsos, medida depressao entre os dois bra~os e ultrasso­nografia (Duplex-scan) para se caracte­rizar a perviedade da anastomosec~r6tida-subclavia.

FIGURA 2- Subcl6via esquerda seccionadaem sua emergencia junto ao arco aortico.o coto remanescente e posteriormentesuturado e 0 segmento distal endarte­rectomizado.

arteria subclavia foram as mesmasdescritas por Cherry Jr2

. Ap6s a sec~ao

da subclavia e endarterectomia, 0

segmento distal foi entao levado acar6tida comum ipsi-lateral, que ap6spin~amento foi submetida a arteriotornialongitudinal na sua parede dorso-lateral.A arteria subclavia foi implantada deforma termino-lateral com suturacontinua de polipropileno 6.0

o coto proximal da subclavia foisubmetido a rafia com sutura continuade polipropileno 4.0, junto ao troncobraquiocefaIico a direita e arco a6rtico aesquerda.

Vma paciente com quadro de disfagialus6ria, foi operada por meio de cervi­cotomia direita, realizada na bordaanterior do musculo esternocleido­mastoideo e prolongada com, esterno­tomia parcial combinada, conformerelatado conforme relatado po EdwardsJr e coP. A arteria aberrante (subclaviadireita) foi isolada junto ao arco a6rtico,

RESULTADOS

A analise dos resultados dos 10pacientes operados, em rela~ao ascomplica~6es p6s-operat6rias ime­diatas, revelou urn paciente queapresentou fistula Iinfatica comfechamento espontiineo, ap6sdrenagem, no decimo dia de p6s­operat6rio e urn paciente que evoluiucQm pneumonia, tratada clinicamentecom boa recupera~ao. Nao foramobservados hematomas ou infec~6es naferida operat6ria. Nao ocorreram 6bitosperioperat6rios.

Os pacientes obtiveram regressaosatisfat6ria dos seus sintomas iniciaiscom recupera~aodos pulsos em 6 dos 7casos (85%), nao se observandosequelas neurol6gicas em nenhum doscasos.

Todos os pacientes retornaram nosambulat6rios da Disciplina em periodosque variaram de 3 a 100 meses (media

..• • CIR VASe ANGIOL 13: 87-91, 1997

Transposi<;:oo subcl6via-carotidea Eduardo Ramacciotti e cols,

TABELA 1- Sintomas e sinais pre-operatorios dos 10 easos estudados

Sintomas e Sinais

morbidade e a mortalidade sao baixas4, 5,

6,10, IS. Procedimentos complementarescomo simpatectomia ou endarterectomiade carotida sao possiveis por esta mesmavia de abordagem.

Alguns autores citam ainda que aperviedade da transposiyao subclaviocarotidea e significantemente maior doque nos pacientes submetidos aenxertos8.9.1 5 • Em nossa casuistica naoobservamos nenhum caso de tromboseapos acompanhamento medio pos­operatorio de 50,9 meses. Urn pacientefaleceu, urn ana apos, por hemorragiadigestiva alta, mas mantinha a perviedadeda anastomose subclavio-carotidea.

A nossa experiencia em outros casosem que se empregaram as derivayoesaxiloaxilar, carotido-subclavia comenxertos venosos ou sinteticos revelouindices de tromboses tardias seme­lhantes aos relatados por outrosautores8•12 •

As complicayoes pos-operatoriasimediatas foram, nos 10 pacientesoperados, relativamente baixas. Urnpaciente desenvolveu fistula linfcitica,que regrediu expontaneamente apos dezdias e urn outro teve pneumonia com boaevoluyao.

A limitayao da tecnica ocorre quandoa arteria doadora (carotida) apresentalesoes oclusivas hemodinamicamentesignificativas, devendo estas seremcorrigidas antes da transposiyao emvirtude do risco de isquemia cerebral lO

•

FIGURA 4 Aspeeto final da anastomosesubeI6vio-earotidea,

n° de casos

7

5

3

2

2

2

2

DlscussAoAs lesoes proximais da arteria

subclavia podem sei-' tratadas porendarterectomia direta trans-toracica,derivayoes com enxertos venosos oumateriais sinteticos trans-toracicos outrans-mediastinais ou delivayoes extra­anat6micas. Em decorrencia dos riscoscirurgicos da abordagem trans-toracicaou mediastinal, ha preferencia gene­ralizada entre os autores pela via extra­toracica sempre que possivel, masdiscute-se 0 melhor procedimento notratamento das lesoes proximais da arteriasubclavia lO

•

Parrot 13 foi 0 primeiro autor adescrever a transposiyao subclavio­carotidea, com interesse crescente naliteratura desde enta03•5•11 ,14.

Nesta tecnica, nenhum materialsintetico como dacron ou PTFE eutilizado; 0 tempo cirurgico e menor;realiza-se apenas uma anastomosevascular; 0 acesso e extra-toracico;lesoes residuais responsaveis por micro­embolizayoes podem ser removidas; 0padrao hemodinamico e mantido e a

vertebro-basilares

Dor de repouso

Fen6menos vaso-motores

Disfagia lus6ria

Claudica<;:oo

Sindrome de roubo da subcl6via

Cianose

Fen6menos

Diminui<;:oo ou ausencia de pulsos

Parestesias

de 50,9 meses). Urn paciente faleceu, urnana apos a cirurgia, por hemorragiadigestiva alta decorrente de varizesesofagicas.

FIGURA 3 - Detalhe da anastomosesubel6vio-earotidea termino-Iateral com asubel6via seeeionada e endartereeto­mizada,

CIR VASC ANGIOL 13: 87-91, 1997 : .

Transposi<,;:oo subel6via-earotfdea Eduardo Ramaeeiotti e eols,

Apenas urn paciente necessitou daendarterectomia de car6tida esquerdapor placa ateromatosa esten6tica,permitindo-se, entretanto, a realiza~ao

.da anastomose subclaviocarotidea.Esta mesma tecnica de transposi~ao

foi possivel no tratamento da arteriasubclavia direita aberrante e do aneu­risma com base na nossa experienciaaqui relatada.

Em conclusao, baseado em nossaexperiencia e na de outros autores8, atransposi~ao subclavio-carotidea e

uma op~ao cinirgica eficaz e segurano tratamento das les6es proximais d.aarteria subclavia.

REFERfNCIASBiiTIlIOGRAFICAS

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5. Edwards WH, Mulherin Jr JL. Thesurgical approach to significantstenosis of vertebral and subclavian

..SUBCLAVIAN-CAROTID TRANSPOSI­TION

Occlusive lesions of the proximalsubclavian artery present with a vari­ety of clinical manifestations and thereare multiple operative techniques fortheir treatment. From January 1986to April 1996, ten patients with oc­clusive lesions of the proximal sub­clavian artery (five on the right andfive on the left) were treated bysubclaviancarotid transposition. The

arteries. Surgery 87:20 - 28,1980.6. Edwards WH, Mulherin JL. The

management of brachiocephalicocclusive disease. Am Surg 49:465 ­471,1983.

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10. Lerut J, Sandmann W. Subclavian­carotid transposition. Acta Chir Belg83: 270 - 275, 1983.

11. Mehigan JT, Buch WS, Pipkin RO,

patients were selected by detailed clini­cal examination and preoperative an­giography. The supraclavicular surgi­cal approach was used in all cases. Afew postoperative complications, nonefatal, were observed in this series.Preoperative symptoms cleared com­pletely in all cases. The authors con­clude that subclavian-carotid transpo­sition is an effective and safe treatmentfor proximal subclavian artery occlu­sive lesions.

KEY WORDS: Arterial occlusivediseases; Operative surgery; Subcla­vian artery.

Fogarty TJ. Subclavian carotidtransposition for the subclaviansteal syndrome. Am J Surg 136: 15­20,1978.

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15. Sterpetti AV, Schultz AV, Farina C,Feldhaus RJ. Subclavian arteryrevas-cularization: a comparisionbetween carotid - subclavianbypass and subclaviancarotidtranspo-sition. Surgery 106: 624­631,1989.

•• CIR VASC ANGIOL 13: 87-91, 1997

Transposic;:ao subcl6via-carotidea Eduardo Ramacciotti e cols.

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~~.MENtARIO EDITORIAL

REVASCULARIZA<;AODAARTERIA SUBCLAVIA

As les5es obstrutivas da arteriasubc1<ivia que necessitem revascula­riza~ao sao pouco frequentes. Estima-seque sua estenose ou oclusaocorresponda a 3-49% das les5esobstrutivas cinirgicas dos ramos supra­a6rticos. Esta baixa incidencia se deve aofato de que tais obstru~5es normalmentetern uma evolu~ao assintomatica gra~as arica circula~ao colateral que se desenvovenas regi5es por ela irrigadas.

Os sintomas habitualmente decorremde lsquemia da extremidade superior e/ouda por~ao posterior do cerebro, sendosecundfuia a altera~5es hemodinfunicasou a fenomenos emb6licos. De urn modogeral, nos casos em que haja compro­metimento neurol6gico, outras arteriasextracranianas devem estar compro­metfdas pela doen~a obstrutiva. Aetiologia mais comum e a arteriosclerose:com placas localizadas nos primeiroscentimetros da arteria subchivia, e a faixaetma inferior aquela verificada em outrossegmentos do corpo.

o diagn6stico clfnico pode serconfirmado atraves de examescomplementares do tipo angiografia do'arco a6rtico, ja de uso consagrado emnosso meio, ou com 0 Ecodoppler, quecada vez mais se incorpora a propedeuticavascular com resultados confiaveis esatisfat6rios.

Tanto os aspectos clfnicos quantadiagn6sticos estao bern definidas para 0

cirurgiao vascular. Contudo 0 tratamento,particularmente 0 cirurgico, merecealgumas considera~5es. Este foi 0

objeti vo do trabalho intituladoTransposi~ao Subclavio-Carotidea, deautoria de Ramacciotti e cols; publicadonesta edi~ao, que vern se incorporar aos

poucos dedicados a esta patologia emnosso meio.

o tratamento cirurgico pode serrealizado atraves de toracotomia ou deesternotomia ou ainda atraves daschamadas deriva~6es extra-anatomicasou extratoracicas e independem se ossintomas sao devidos a isquemiavertebrobasilar ou de membro superior.As revasculariza~6es atraves detoracotomia ou de esternotomiaapresentam maior fndice de eomplica~5es

e de mortalidade. l• 2 Por esta razao,

atualmente estao reservadas aospacientes de born risco cirurgico, comdoen~a obstrutiva envolvendo a arteriainominada ou multiplos vasos do arcoa6rtico ou ainda a pacientes quenecessitem revasculariza~ao miocardicaconcomitante.2

Dentre as revasculariza~5es extratora­cicas, onde a morbi-mortalidade e bastantereduzida em rela~ao aos procedimentosanteriores, destacam-se as derivadassubclavio-subclavia, axilo-axilar, car6tido­subclavia e a cirurgia de transposi~ao

subclavio-carotfdea. Este ultimo tipo deprocedimento apresenta algumasvantagens em rela~ao aos demais:abordagem atraves de uma unica fncisaopara ambos os vasos, tempo reduzida decirurgia, uma unica anastomose enecessaria, dispensa 0 uso de materialsintetico e propicia a remo~ao de possivelfonte embalfgena da circula~ao com aexclusao da placa de ateroma da arteliasubclavia. Alem russo, do ponto de vistaanatomico, e a tecnica que mais se aproximada anatomia normal da regiao. Comodesvantagem deve-se tomar cuidado paraque a mteria vertebral nao se posicioneangulada reduzindo, desta forma, 0 fluxosangtiineo ao territ6rio vertebrobasilar,particularmento nos casos ande hajaestenose proximal desta arteria.

Os resultados da cirurgia detransposi~aoda arteria subclavia, a medioe a lange prazos, costumam ser muito bons,conforme se verificou no estudo de

Ramacciotti e cols .. Edwards e cols. 1

publicaram uma experiencia de 178 casosde cirurgia de transposi~ao da arteriasubclavia com mortalidade de 1,1 % eperviedade acumulada superior a 99%, com46 meses de seguimento medio. Van derVliet e cols.3

, em estudo camparativa sobrediferentes tecnicas extratoracicas derevasculariza~aoda artaria subclavia,encontraram perviedade acumulada de100% aos dois, cinco e 10 anos deseguirnento nas 21 casas onde empregarama cirurgia de transposi~ao. Em ambaspublica~5esos autores conclufram que estedeve ser 0 procedimento cirurgico deescolha no tratamento da doen~a

obstrutiva da arteria subclavia.A angioplastia transluminal percutiinea,

embora com resultados iniciais anirnadores,tern mostrado 0 desenvolvimento deestenoses recorrentes com grandefrequencia nas arterias subclavias. Destemodo tern sido reservada apenas aospacientes com risco cinirgico muita alto enecessita de estudos prospectivos para seradequadamente comparada aos metodoscrurgicos que, como vimos, costumamapresentar bons resultados a lange prazo.

Dr. Airton Delduque FranquiniPorto Alegre - RS

..1. Edwards JR WH, Scott Tapper S,

Edwards WH, Mulherin JR JL, MartinIII RS, Jenkins JM - Subclavian revas­cularization: a quarter century expe­rience. Ann Surg 219 (6): 673-678,1994.

2. Salam TA, Lumsden AB, Smith RBSubclavian artery revascularizatian: adecade ot experience with extrathoracicbypass pracedures. J Surg Res 56 (5):387-392,1994.

3. Vander Vliet JA, Palamba HW, ScharnDM, van Roye SF, Buskens FG Arte­rial reconstructian for subclavianobstructive disease: a comparison ofextrathoracic procedures. Eur J VascEndovasc Surg 9 (4): 454-458,1995.

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