varizes esofágicas

Ascite e Ascite e

Varizes Varizes

EsofágicasEsofágicas

A Ascite é uma das mais frequentes A Ascite é uma das mais frequentes

complicações da Cirrose hepática e complicações da Cirrose hepática e

resulta em parte da Hipertensão portal.resulta em parte da Hipertensão portal.

A hemorragia das Varizes A hemorragia das Varizes

esofágicas é a complicação mais esofágicas é a complicação mais

perigosa da Hipertensão portal.perigosa da Hipertensão portal.

AsciteAsciteÉ o acúmulo anormal de líquido na cavidade É o acúmulo anormal de líquido na cavidade

peritoneal, em torno do intestino e outros órgãos peritoneal, em torno do intestino e outros órgãos

abdominais.abdominais.

A quantidade de líquido pode ser só A quantidade de líquido pode ser só

apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25 apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25

L, sendo perceptível.L, sendo perceptível.

Vulgarmente designada “barriga de água”.Vulgarmente designada “barriga de água”.

Os mecanismos de formação da Ascite são Os mecanismos de formação da Ascite são

complexos e mal conhecidos.complexos e mal conhecidos.

No entanto, alterações a nível do fígado, No entanto, alterações a nível do fígado,

nomeadamente na produção de albumina, nomeadamente na produção de albumina,

permitem que a água dos vasos se infiltre para permitem que a água dos vasos se infiltre para

os tecidos dos membros inferiores, causando os tecidos dos membros inferiores, causando

edema e se acumule na cavidade abdominal, edema e se acumule na cavidade abdominal,

causando Ascite. causando Ascite.

Patogenia da AscitePatogenia da Ascite

A Ascite pode ser causada por diversos A Ascite pode ser causada por diversos

factores:factores:

Cirrose por alcoolismo;Cirrose por alcoolismo;

Obstrução da circulação sanguínea hepática Obstrução da circulação sanguínea hepática

(trombose da veia porta ou das supra- (trombose da veia porta ou das supra-

hepáticas);hepáticas);

Insuficiência cardíaca;Insuficiência cardíaca;

Tumores que comprometam o peritoneu;Tumores que comprometam o peritoneu;

Má nutrição;Má nutrição;

Tuberculose peritoneal;Tuberculose peritoneal;

Metástases hepáticas;Metástases hepáticas;

Perda excessiva de proteínas na urina Perda excessiva de proteínas na urina

(Síndrome Nefrótico);(Síndrome Nefrótico);

Desnutrição proteico-calórica;Desnutrição proteico-calórica;

Hipotiroidismo; Hipotiroidismo;

Pancreatite Aguda;Pancreatite Aguda;

Vírus da Hepatite A, B e C.Vírus da Hepatite A, B e C.

Mecanismos responsáveis Mecanismos responsáveis pela formação de Ascitepela formação de Ascite

1. Hipertensão portal, que resulta em aumento 1. Hipertensão portal, que resulta em aumento

das pressões hidrostáticas plasmática e linfática;das pressões hidrostáticas plasmática e linfática;

2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor 2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor

pressão coloidosmóstica epressão coloidosmóstica e

3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção 3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção

renal de sódio e água.renal de sódio e água.

Manifestações clínicasManifestações clínicas

• Assintomáticos;

• Aperto abdominal;

• Saciedade;

• Dificuldades respiratórias;

• Distensão abdominal;

• Edemas;

• Enrijecimento que muda de local.

Variam consoante a quantidade de fluídos

acumulados no abdómen.

DiagnósticoDiagnóstico• Palpação e percussão;Palpação e percussão;

• Ecografia abdominalEcografia abdominal – informa facilmente a – informa facilmente a

presença de líquido e evidencia o fígado, as vias presença de líquido e evidencia o fígado, as vias

biliares, o baço, o pâncreas,...biliares, o baço, o pâncreas,...

• Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:

– Albumina soro gradiente;Albumina soro gradiente;

– Concentração de amilase e triglicerídeos;Concentração de amilase e triglicerídeos;

– Contagem de glóbulos vermelhos;Contagem de glóbulos vermelhos;

– Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.

TratamentoTratamento

Depende da causa.

Tratamento médico

Tratamento nutricional:Tratamento nutricional:

A dieta deve ser pobre em sódio e com restrição de fluídos. As proteínas devem ser ingeridas moderadamente, a não ser que o doente apresente sinais de encefalopatia hepática.

Tratamento farmacológico:Tratamento farmacológico:

Os diuréticos, especialmente a Espirolactona e a Furosemida, são úteis para reduzir a retenção de fluídos. O médico pode ainda prescrever a administração intravenosa de albumina.

Tratamento cirúrgico

Introdução de um shunt peritoneovenoso:Introdução de um shunt peritoneovenoso:

Um shunt com funcionamento apropriado desloca fluídos da cavidade peritoneal (abdominal) para o sangue venoso da veia cava superior.

O tratamento pode ser feito em casa, não O tratamento pode ser feito em casa, não

sendo necessário internamento, a não ser:sendo necessário internamento, a não ser:

- Para investigação da causa de doenças Para investigação da causa de doenças

hepáticas;hepáticas;

- Educação do paciente;Educação do paciente;

- Para monitorizar o soro e electrólitos, ureia e Para monitorizar o soro e electrólitos, ureia e

cretiniza da urina.cretiniza da urina.

No internamento é importante monitorizar No internamento é importante monitorizar

o peso corporal do doente e a ingestão e o peso corporal do doente e a ingestão e

eliminação de líquidos.eliminação de líquidos.

Nos doentes com cirrose alcoólica é fundamental Nos doentes com cirrose alcoólica é fundamental

a abstinência de bebidas alcoólicas.a abstinência de bebidas alcoólicas.

O repouso é importante no processo de O repouso é importante no processo de

diminuição da Ascite. diminuição da Ascite.

Nos casos de Ascite muito volumosa pode Nos casos de Ascite muito volumosa pode

realizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, uma realizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, uma

punção abdominal com agulha para ampla retirada de punção abdominal com agulha para ampla retirada de

líquido.líquido.

PrevençãoPrevenção

É direccionada para evitar a doença É direccionada para evitar a doença

causadora. causadora.

Os pacientes com cirrose hepática ou Os pacientes com cirrose hepática ou

insuficiência cardíaca devem seguir insuficiência cardíaca devem seguir

rigorosamente a orientação médica, quanto à rigorosamente a orientação médica, quanto à

restrição de sal e água, a fim de evitar o restrição de sal e água, a fim de evitar o

aparecimento ou agravar a Ascite.aparecimento ou agravar a Ascite.

AsciteAsciteCuidados de Enfermagem

AvaliaçãoAvaliação• Fazer percussão no exame;

• Virar o doente lateralmente e percutir o abdómen, verificando se há diferença de som;

• Golpear o abdómen para verificar se há produção de uma onda líquida.

Avaliar o grau de mal-estar, alterações do Avaliar o grau de mal-estar, alterações do

sono, alimentação e respiração causadas pela sono, alimentação e respiração causadas pela

ascite.ascite.

Plano de cuidadosPlano de cuidados

• Problema:Problema: Excesso de volume líquido na cavidade

peritonial combinado com o défice de volume líquido no espaço intravascular r/c desvio de fluídos secundários a hipertensão portal, hipoalbuminémia e hiperaldosteronismo.

• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Manutenção de um balanço normal de fluídos entre os espaços intra e extra celulares:

- ausência de hipovolémia;- albumina sérica normal;- menor perímetro abdominal;- pressão arterial normal.

• Cuidados de enfermagem:Cuidados de enfermagem:

– Explicar ao doente a importância de restrição hídrica;

– Administrar a medicação com as refeições, se possível;

– Avaliar o peso e perímetro abdominal diariamente;

– Quando se realiza paracentese monitorizar os sinais vitais e vigiar o penso.

• Problema:Problema: Padrão respiratório ineficaz r/c o

aumento de pressão intra-abdominal sobre o

diafragma.

• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Padrão respiratório

eficaz:

– Ausência de falta de ar;

– Presença de movimentos respiratórios

normais.

• Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:

– Posicionar o doente na posição de Fowler alta para

facilitar a respiração;

– Monitorizar os sinais vitais (especialmente a respiração);

– Incentivar o doente a tossir e a respirar profundamente

uma vez por hora.

• Problema:Problema: Alteração da integridade da pele,

com alto risco para ruptura ou deterioração

real r/c imobilidade, edema e pressão do

abdómen.

• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Pele íntegra e

intacta.


– Inspeccionar diariamente, com extremo cuidado;

– Promover hígiene cuidada da pele e hidratar;

– Alternar frequentemente de decúbito,

proporcionando apoio adequado ao abdómen;

– Se o doente estiver confinado à cama,

providenciar um colchão anti-escaras.

• Problema:Problema: Déficit de conhecimento acerca

da ascite, tratamento e autocuidado após a

alta.

• Resultados Esperados:Resultados Esperados: O doente

compreende/ conhece a ascite, o seu

tratamento e autocuidado após a alta.


– Discutir com o doente as causas da ascite e

certificar que o doente compreende as maneiras

de tornar mais lenta a recidiva;

– Certificar que o doente compreende a

necessidade de modificações alimentares, das

restrições de fluídos e das necessidades de

cuidados de saúde domiciliares;

– Ajudar a compreender que deve ser suspensa

qualquer ingestão de álcool.

São veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas São veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas

no terço distal do esófago, em consequência de um no terço distal do esófago, em consequência de um

aumento da pressão do sangue na veia porta. aumento da pressão do sangue na veia porta.

Varizes EsofágicasVarizes Esofágicas

Causas e factores de Causas e factores de riscorisco

• Traumatismo mecânico:Traumatismo mecânico:

– Ingestão de alimentos de textura rugosa;Ingestão de alimentos de textura rugosa;

– Erosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, Erosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, esforço ao evacuar);esforço ao evacuar);

– Qualquer esforço que aumente a pressão Qualquer esforço que aumente a pressão venosa abdominal;venosa abdominal;

– Entubação nasogástrica.Entubação nasogástrica. • Abuso crónico de Abuso crónico de

álcool;álcool;

• Doenças Doenças

hepáticas;hepáticas;

• Atrésia biliar;Atrésia biliar;

• Hipertensão Hipertensão

portal.portal.

FisiopatologiaFisiopatologia

A cirrose do fígado provoca uma aumento A cirrose do fígado provoca uma aumento

acentuado da resistência ao fluxo venoso acentuado da resistência ao fluxo venoso

portal, levando a uma hipertensão portal. portal, levando a uma hipertensão portal.

Com o decorrer desta situação, as veias Com o decorrer desta situação, as veias

porta e cava dilatam, indo juntar-se a vasos porta e cava dilatam, indo juntar-se a vasos

mais pequenos formando-se uma circulação mais pequenos formando-se uma circulação

colateral (bypass) pelas veias do esófago e do colateral (bypass) pelas veias do esófago e do

estômago. estômago. Estes vasos tornam-se tortuosos Estes vasos tornam-se tortuosos

e frágeis, sendo facilmente lesados. e frágeis, sendo facilmente lesados.

Sangramento das varizes Sangramento das varizes esofágicasesofágicas

• É uma complicação comum e grave da É uma complicação comum e grave da

hipertensão portal, com uma taxa de hipertensão portal, com uma taxa de

mortalidade elevada (30 a 60%).mortalidade elevada (30 a 60%).

• Resulta de uma tensão elevada nas paredes Resulta de uma tensão elevada nas paredes

dos vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.dos vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.

• Hemorragias do tubo digestivo:Hemorragias do tubo digestivo:

– Hematemese (vómito de sangue); Hematemese (vómito de sangue);

– Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);

– Hemorragia maciça.Hemorragia maciça.

• O sangramento pode causar choque hipovolémico, parar O sangramento pode causar choque hipovolémico, parar

espontaneamente ou recidivar. espontaneamente ou recidivar. É frequentemente, abrupto e sem dor.É frequentemente, abrupto e sem dor.

• Pode apresentar sinais e sintomas de encefalopatia hepática.Pode apresentar sinais e sintomas de encefalopatia hepática.

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

DiagnósticoDiagnóstico

Verificação do funcionamento do fígado:Verificação do funcionamento do fígado:Enzimas séricas;Bilirrubina;Albumina.

Esofagoscopia (o mais usado);Esofagoscopia (o mais usado);

Angiografia;Angiografia;

Estudos com Bário.Estudos com Bário.

TratamentoTratamento Médico Médico

Após determinar a origem da hemorragia Após determinar a origem da hemorragia

gastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se ao gastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se ao

diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.

Controlar a perda sanguínea e repor o seu volume:Controlar a perda sanguínea e repor o seu volume:– Lavagem gástrica;Lavagem gástrica;

– Tamponamento de varizes por balão;Tamponamento de varizes por balão;

– Infusão de vasopressina;Infusão de vasopressina;

– Escleroterapia (injectáveis);Escleroterapia (injectáveis);

– Cirurgia – laqueação e shunts. Cirurgia – laqueação e shunts.

ComplicaçõesComplicações

• Recorrência do sangramento após o tratamento;Recorrência do sangramento após o tratamento;

• Choque hipovolémico;Choque hipovolémico;

• Estenose do esófago após a cirurgia.Estenose do esófago após a cirurgia.

A mortalidade devida a hemorragia das Varizes A mortalidade devida a hemorragia das Varizes é de 50%.é de 50%.

Plano de CuidadosPlano de Cuidados

Varizes Varizes EsofágicasEsofágicas

Problema: Alteração do padrão Alteração do padrão

respiratório r/c dor e hemorragia no esófago.respiratório r/c dor e hemorragia no esófago.

Resultados esperados: Manter um Manter um

padrão respiratório regular, alcançar uma padrão respiratório regular, alcançar uma

ventilação eficaz e manter um pulso ou ventilação eficaz e manter um pulso ou

frequência cardíaca regular.frequência cardíaca regular.

Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:

– Avaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratória (SPOAvaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratória (SPO22););

– Ensinar a forma correcta de respirar de modo a diminuir a dor;Ensinar a forma correcta de respirar de modo a diminuir a dor;

– Estimular o doente a realizar inspirações profundas;Estimular o doente a realizar inspirações profundas;

– Ensinar o doente a controlar a tosse;Ensinar o doente a controlar a tosse;

– Ensinar técnica de suporte durante a respiração.Ensinar técnica de suporte durante a respiração.

Problema:Problema: Nutrição alterada (inferior às Nutrição alterada (inferior às

necessidades) r/c dificuldade de deglutição, necessidades) r/c dificuldade de deglutição,

dor e hemorragia.dor e hemorragia.

Resultados esperados:Resultados esperados: Manter estado Manter estado

nutricional equilibrado, fazer uma ingestão nutricional equilibrado, fazer uma ingestão

calórica diária adequada à situação nutricional calórica diária adequada à situação nutricional

do doente. do doente.


– Avaliar o estado nutricional do doente e determinar a Avaliar o estado nutricional do doente e determinar a capacidade de deglutição do doente;capacidade de deglutição do doente;

– Adaptar a dieta de acordo com as limitações do doente Adaptar a dieta de acordo com as limitações do doente

de modo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de de modo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de

lesões hemorrágicas;lesões hemorrágicas;

– Proporcionar um ambiente calmo e relaxado para as Proporcionar um ambiente calmo e relaxado para as

refeições. Escolher períodos em que o doente está mais refeições. Escolher períodos em que o doente está mais

calmo e sem dor;calmo e sem dor;

– Se necessário recorrer a nutrição entérica ou Se necessário recorrer a nutrição entérica ou

parentérica e administrar terapêutica prescrita para o parentérica e administrar terapêutica prescrita para o

controlo das náuseas, vómitos e hemorragias.controlo das náuseas, vómitos e hemorragias.

Problema:Problema: Défice do volume hídrico r/c Défice do volume hídrico r/c

perda de volume hídrico por hemorragia, perda de volume hídrico por hemorragia,

vómitos, dificuldade de deglutição e dor.vómitos, dificuldade de deglutição e dor.

Resultados esperados:Resultados esperados: Demonstrar Demonstrar

melhoria no padrão de equilíbrio hídrico, melhoria no padrão de equilíbrio hídrico,

evidenciado por: débito urinário adequado, evidenciado por: débito urinário adequado,

densidade urinária normal, sinais vitais estáveis, densidade urinária normal, sinais vitais estáveis,

mucosas hidratadas, bom turgor cutâneo e mucosas hidratadas, bom turgor cutâneo e

enchimento capilar imediato.enchimento capilar imediato.


- Investigar factores causais (vómitos, diarreia, Investigar factores causais (vómitos, diarreia,

deglutição prejudicada);deglutição prejudicada);

- Promover repouso no leito;Promover repouso no leito;

- Observar atentamente sinais de desidratação e Observar atentamente sinais de desidratação e

resposta fisiológica à hemorragia;resposta fisiológica à hemorragia;

- Explicar a importância de fazer uma ingestão hídrica Explicar a importância de fazer uma ingestão hídrica

adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);

- Monitorizar com frequência os sinais vitais, Monitorizar com frequência os sinais vitais,

comparando os valores, para estimar a perda sanguínea;comparando os valores, para estimar a perda sanguínea;

– Administrar líquidos E.V./expansores de volume Administrar líquidos E.V./expansores de volume

(cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou (cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou

plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;

– Inserir/manter SNG de grande calibre durante a fase Inserir/manter SNG de grande calibre durante a fase

de sangramento agudo, para retirar secreções gástricas, de sangramento agudo, para retirar secreções gástricas,

sangue e coágulos;sangue e coágulos;

– Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas, Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas,

hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão, hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão,

taquicardia, diarreia/ obstipação, anorexia).taquicardia, diarreia/ obstipação, anorexia).

Problema: Problema: Risco perfusão tecidual Risco perfusão tecidual

alterada r/c hipovolémia.alterada r/c hipovolémia.

Resultados esperados: Resultados esperados: Manter/melhorar Manter/melhorar

a perfusão tecidual, evidenciado por:a perfusão tecidual, evidenciado por:

• Sinais vitais estáveis;Sinais vitais estáveis;

•Pele aquecida;Pele aquecida;

•Pulsos periféricos palpáveis;Pulsos periféricos palpáveis;

•Gasimetria arterial normal;Gasimetria arterial normal;

•Débito urinário normal.Débito urinário normal.


– Avaliar alterações do nível de consciência e/ou relato de Avaliar alterações do nível de consciência e/ou relato de

tonturas/cefaleias;tonturas/cefaleias;

– Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade, Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade,

duração e o que a alivia/ acentua);duração e o que a alivia/ acentua);

– Avaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar Avaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar

retardado e pulsos periféricos, fracos e filiformes;retardado e pulsos periféricos, fracos e filiformes;

– Avaliar débito urinário e densidade urinária;Avaliar débito urinário e densidade urinária;

– Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria

arterial/ oximetria de pulso;arterial/ oximetria de pulso;

– Administrar líquidos E.V., quando indicado, para manter o Administrar líquidos E.V., quando indicado, para manter o volume e perfusão circulante.volume e perfusão circulante.

Problema:Problema: Alteração no padrão de Alteração no padrão de

eliminação r/c nutrição e hidratação eliminação r/c nutrição e hidratação

inadequadas, hemorragia e dor.inadequadas, hemorragia e dor.

Resultados esperados: Resultados esperados: Manutenção Manutenção

de um padrão de eliminação regular.de um padrão de eliminação regular.


– Avaliar o padrão de eliminação;Avaliar o padrão de eliminação;

– Proporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nos períodos de Proporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nos períodos de

eliminação; eliminação;

– Esclarecer o doente para evitar fazer esforços durante a evacuação Esclarecer o doente para evitar fazer esforços durante a evacuação

(manobra de Valsalva), para evitar novas hemorragias;(manobra de Valsalva), para evitar novas hemorragias;

– Avaliar características da urina (densidade) e das fezes (presença de Avaliar características da urina (densidade) e das fezes (presença de

sangue, consistência);sangue, consistência);

– Adequar a dieta ao padrão de eliminação e estimular a ingestão Adequar a dieta ao padrão de eliminação e estimular a ingestão

hídrica.hídrica.

Problema:Problema: Dor aguda/crónica r/c Dor aguda/crónica r/c

hemorragia esofágica, espasmos m/p relatos hemorragia esofágica, espasmos m/p relatos

de dor, postura antiálgica ( postura corporal de dor, postura antiálgica ( postura corporal

rígida, careta facial) e/ou alterações nos rígida, careta facial) e/ou alterações nos

sinais vitais.sinais vitais.

Resultados esperados: Resultados esperados: Verbalização Verbalização

do alívio da dor, demonstrar postura corporal do alívio da dor, demonstrar postura corporal

relaxada, doente capaz de dormir e repousar.relaxada, doente capaz de dormir e repousar.


– Avaliar relatos de dor, incluindo localização, duração e Avaliar relatos de dor, incluindo localização, duração e

intensidade;intensidade;

– Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;

– Oferecer refeições pequenas e frequentes, quando Oferecer refeições pequenas e frequentes, quando

indicado;indicado;

– Identificar e limitar os alimentos que provocam Identificar e limitar os alimentos que provocam

desconforto e ocorrência de hemorragia;desconforto e ocorrência de hemorragia;

– Administrar terapêutica prescrita.Administrar terapêutica prescrita.

““O principal ênfase dos cuidados O principal ênfase dos cuidados

de enfermagem são a ajuda ao de enfermagem são a ajuda ao

doente no tratamento dos doente no tratamento dos

problemas relacionados com as problemas relacionados com as

alterações da função hepática e na alterações da função hepática e na

ajuda aos doentes em lidar com o ajuda aos doentes em lidar com o

alcoolismo que frequentemente é a alcoolismo que frequentemente é a

causa.”causa.”

PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)

varizes esofágicas

Documents