variantes anatÓmicas de senos … · de preferencia utilizar descriptores en ciencias de la salud...

i

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES

DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y

SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE

RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S)

MAYRA ALEXANDRA CHIGUANO CHALACO

MIRIAM AMPARO ERAZO ERAZO

ANA LUCÍA TULCANAZA VELASCO

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial

para optar por el Título de Especialistas

en Radiodiagnóstico e Imagen

QUITO, OCTUBRE, 2014

ii

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES

DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y

SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE

RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S)

DRA. DARIA VALERIA SAMANIEGO PONTÓN

DIRECTORA DE TESIS

DR. JOSÉ ESTÉFANO RIVERA BUSE

ASESOR METODOLÓGICO

QUITO, OCTUBRE, 2014

iii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis,

presentado por las doctoras Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Miriam Amparo

Erazo Erazo y Ana Lucía Tulcanaza Velasco para optar por el Título o Grado de

especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen, cuyo título tentativo es: VARIANTES

ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON

TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS

CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S), en tal virtud, acepto asesorar a las

doctoras, en calidad de Tutora, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado

hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito, 2014

Dra. Daria Samaniego

iv

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es):Dra Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Dra Miriam Amparo Erazo Erazo,

Dra Ana LucìaTulcanaza Velasco.

Correo electrónico personal:[email protected], [email protected],

[email protected]

Título de la obra:Variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticados con tomografía

computada multicorte y su relación con el diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis en dos

centros hospitalarios 2014 (VAST-S)

Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos

De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Variantes anatómicas, Senos paranasales, Rinosinusitis, tomografía computada.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Nosotras, Mayra Chiguano, Miriam Erazo, y Ana Tulcanaza en calidad de autoras del trabajo de

investigación o tesis realizada sobre: VARIANTES ANATOMICAS DE SENOS PARANASALES

DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACION CON EL

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLÒGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS

HOSPITALARIOS 2014 (VAST-S), por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta

obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la presente autorización,

seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás

pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.

Mayra Chiguano Miriam Erazo Ana Tulcanaza

Nombre y Firma

Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo

en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

3.- Formato digital (CD):

2.- Autorización

1.- Identificación del Documento y Autor

mailto:[email protected]






v

DEDICATORIA

A Dios por darme la vida y permitirme a través de esta valiosa profesión brindar

ayuda a las personas que la necesitan.

A mis padres y hermanos por el esfuerzo, cariño y apoyo incondicional que me

brindan cada día.

A Saúl, mi esposo, un gran hombre que Dios puso en mi camino, con su amor y

comprensión me ha impulsado a ser mejor cada día.

A mis queridos profesores que a lo largo de la carrera universitaria me han

transmitido sus amplios conocimientos y sabios consejos.

A mis amigos con los que compartí mis mejores años universitarios, a quienes los

llevo en el corazón.

MAYRA CHIGUANO

vi

DEDICATORIA

A mi madre, porque gracias a ella soy lo que soy, dándome ejemplos dignos de

superación y entrega, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvo

impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que

sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final.

A mi hijo por ser el motor que impulsa mi vida, él fomenta en mí, el deseo de

superación y el anhelo de triunfo, por él me preparo para los retos que pone la vida,

a él le dedico cada una de estas páginas.

A mi esposo por cuidar de nuestro hijo y darme el tiempo para realizarme

profesionalmente.

MIRIAM ERAZO

vii

DEDICATORIA

A Dios por bendecirme y ser mi luz en cada paso que doy.

A mis padres, orgullo de mi vida, quienes han sido mi guía y fortaleza para alcanzar

mis sueños, gracias por permitirme llegar hasta aquí y culminar una meta más a

nivel profesional.

A mis hermanos, por confiar siempre en mí, por sus palabras de aliento cuando me

sentía rendida, por motivarme a seguir superándome cada día.

A mi novio, parte importante de mi vida, gracias por tu amor incondicional y

paciencia, por tu ayuda en este proyecto.

ANA TULCANAZA

viii

AGRADECIMIENTO

Después de varios meses de arduo trabajo, aportando todo nuestro esfuerzo,

dedicación y sobre todo manteniendo la armonía grupal, hoy se ve plasmado

nuestro tan añorado objetivo, es por ello que no podemos dejar de agradecer.

Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique

Garcés por permitirnos el ingreso y facilitarnos con todas las herramientas

requeridas para la ejecución de la tesis.

A nuestra Directora de tesis, Dra Daria Samaniego quien desde el inicio de este

proyecto nos brindó su apoyo incondicional.

Al Dr. José Rivera, Asesor Metodológico que con cada una de sus valiosas

aportaciones científicas hicieron posible la culminación de éste, nuestro sueño.

A nuestros maestros, quienes a lo largo de la carrera nos impartieron sus

conocimientos, experiencias y sabios consejos.

A los licenciados de imagen Pilar Andrade, Jackeline Silva y en especial a Saúl

Toscano, que de forma desinteresada y comprometidos con nuestro proyecto nos

colaboraron en la recolección y almacenamiento de datos.

MAYRA CHIGUANO, MIRIAM ERAZO Y ANA TULCANAZA

ix

TABLA DE CONTENIDO

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS

CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S) ................................................... i

CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ............................................................. iii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL............................................ iv

DEDICATORIA ................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ......................................................................................... viii

TABLAS ............................................................................................................ xiii

GRÁFICOS ....................................................................................................... xiii

RESUMEN ....................................................................................................... xiv

ABSTRACT ....................................................................................................... xv

INTRODUCCION ............................................................................................... 1

CAPITULO I ....................................................................................................... 2

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 2

1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................ 5

1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ 5

1.4.- HIPÓTESIS ................................................................................................ 6

1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 6

1.5.1.- OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 6

1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 6

1.6.- JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 7

CAPITULO II .................................................................................................... 10

2.- MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 10

2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología .................................. 10

2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas ............................................. 11

2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales ....................................................... 11

2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales................................................. 11

2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con Variantes

Anatómicas y Sinusitis ..................................................................................... 12

2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones ............................. 15

2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones .............. 16

x

2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales ............................................ 17

2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar ........................................................ 17

2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales ........................................ 18

2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal ................................................... 19

2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal ........................................................ 20

2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales..................................................... 21

2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal ........................................................... 21

2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar ............................... 23

2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar ................................................................ 23

2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal ....................................................... 24

2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal ........................................................... 25

2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal ................................................................. 26

2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales ................................. 27

2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal ............................................................... 27

2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio .............................................................. 28

2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme ..................................................... 29

2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos ................................................ 30

2.2.6.5.- Variaciones de las Celdillas Etmoidales ............................................. 31

2.2.6.6.- Variantes de los Senos Maxilares ...................................................... 34

2.3.- Rinosinusitis ............................................................................................. 34

2.3.1.- Definición .............................................................................................. 34

2.3.2.- Clasificación Clínica .............................................................................. 35

2.3.2.1.- Rinosinusitis Aguda ............................................................................ 36

2.3.2.1.1.- Fisiopatología y Factores Predisponentes ...................................... 36

2.3.2.1.2.- Diagnóstico ..................................................................................... 37

2.3.2.1.2.1.- Signos y Síntomas ....................................................................... 37

2.3.2.1.2.2.- Examen Físico.............................................................................. 37

2.3.2.1.2.3.- Modalidades de Imagen ............................................................... 38

2.3.2.1.2.3.1.- Radiografía de Senos Paranasales ........................................... 38

2.3.2.1.2.3.2.- Tomografía Computarizada ....................................................... 39

2.3.2.1.2.3.3.- Resonancia Magnética .............................................................. 44

2.3.2.1.2.3.4.- Ultrasonido ................................................................................ 44

2.3.2.1.3.- Tratamiento ..................................................................................... 45

2.3.2.2.- Rinosinusitis Crónica .......................................................................... 46

xi

2.3.2.2.1.- Definición ........................................................................................ 46

2.3.2.2.2.- Fisiopatología y Factores Predisponentes ...................................... 47

2.3.2.2.3.- Diagnóstico ..................................................................................... 48

2.3.2.2.3.1.- Signos y Síntomas ....................................................................... 48

2.3.2.2.3.2.- Examen Físico.............................................................................. 49

2.3.2.2.3.3.- Modalidades de Imagen ............................................................... 50

2.3.2.2.4.- Tratamiento ..................................................................................... 54

2.3.3.- Complicaciones ..................................................................................... 54

2.3.4.- Definición de Términos Básicos ............................................................ 57

CAPITULO III ................................................................................................... 59

3.- MARCO METODOLÓGICO ........................................................................ 59

3.1.- Nivel de la Investigación........................................................................... 59

3.2.- Diseño de la Investigación ....................................................................... 59

3.3.- Método de la Investigación ....................................................................... 59

3.4.- Población y Muestra ................................................................................. 59

3.5.- Criterios de Inclusión ................................................................................ 61

3.6.- Criterios de Exclusión............................................................................... 61

3.6.- Matriz de Variables ................................................................................... 62

3.7.- Definición y Operacionalización de Variables ........................................... 63

3.8.- Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información .................... 71

3.9.- Aspectos Éticos ........................................................................................ 72

3.10.- Fundamentación Legal ........................................................................... 72

3.11.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de la Información ....................... 72

CAPÍTULO IV ................................................................................................... 73

4.- MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................ 73

4.1.- Viabilidad del Problema de Investigación ................................................. 73

4.1.1.- Recursos Materiales.............................................................................. 73

4.1.2.- Talentos Humanos ................................................................................. 73

4.1.3.- Recursos Técnicos ................................................................................ 74

4.1.4.- Conflicto de Intereses ............................................................................ 74

4.1.5.- Recursos Financieros............................................................................ 75

4.2.- Cronograma ............................................................................................. 76

CAPITULO V .................................................................................................... 77

xii

RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................. 77

CAPITULO VI ................................................................................................... 99

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 99

6.2.- Limitaciones del Estudio ......................................................................... 102

CAPITULO VII ................................................................................................ 103

CONCLUSIONES ........................................................................................... 103

CAPITULO VIII ............................................................................................... 104

RECOMENDACIONES .................................................................................. 104

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 105

ANEXOS ........................................................................................................ 115

A) CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................... 116

B) FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS .................................... 117

xiii

TABLAS

TABLA N° 1. Categorías clínicas de rinosinusitis ............................................. 35

TABLA N° 2. Factores de riesgo ....................................................................... 37

TABLA N° 3. Síntomas asociados con diagnóstico de RS................................ 38

TABLA N° 4. Patrones de patología inflamatorio nasosinusal .......................... 41

TABLA N° 5.- Sinusitis complicada ................................................................... 56

GRÁFICOS

GRÁFICO N° 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar ...................................... 18

GRÁFICO N° 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales .. 19

GRÁFICO N° 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos

......................................................................................................................... 23

GRÁFICO N° 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal ...... 27

GRÁFICO N° 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B.

Concha bullosa extensa bilateral ...................................................................... 28

GRÁFICO N° 6. Cornete paradójico (flechas) .................................................. 29

GRÁFICO N° 7. Neumatización de la apófisis unciforme ................................. 30

GRÁFICO N° 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior

de la apófisis unciforme .................................................................................... 30

GRÁFICO N° 9. A. Extensa Neumatización del seno esfenoidal. B.

Neumatización de la apófisis crista galli ........................................................... 31

GRÁFICO N° 10. A. Celdilla de Haller, B. Celdilla de Agger Nassi ................... 32

GRÁFICO N° 11. A. Celdilla de Onodi. B. Bulla frontal ..................................... 33

GRÁFICO N° 12. Ostium Accesorio ................................................................. 34

GRÁFICO N° 13. Anatomía .............................................................................. 42

GRÁFICO N° 14. Sinusitis aguda ..................................................................... 43

GRÁFICO N° 15. Sinusitis crónica ................................................................... 43

GRÁFICO N° 16. Poliposis nasosinusal ........................................................... 52

GRÁFICO N° 17. Sinusitis micótica alérgica .................................................... 53

xiv

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS

CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS

CENTROS HOSPITALARIOS. 2014

Autoras: MD. Mayra Alexandra Chiguano Chalaco

Dra. Miriam Amparo Erazo Erazo

MD. Ana Lucía Tulcanaza Velasco

Directora: Dra. Daria Samaniego Fecha: Octubre 2014

RESUMEN

Antecedentes: La Rinosinusitis es la inflamación de uno o varios senos

paranasales. En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. Con el advenimiento de la tomografía computada multicorte y la mejor definición anatómica de las cavidades nasales existe mayor interés mundial para su valoración. Metodología: El presente estudio tuvo por objeto determinar la prevalencia de

variantes anatómicas de los senos paranasales y su concordancia entre datos clínicos y hallazgos radiológicos de rinosinusitis, para lo cual se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal analítico en dos centros hospitalarios de Quito, en el período comprendido de mayo-agosto del 2014. Se incluyeron en el estudio pacientes con sintomatología rinosinusal mayores de dieciocho años de edad, criterios de exclusión fueron edad menor de dieciocho años, antecedentes de traumatismos o tratamiento quirúrgico, antecedente de tumores de las cavidades nasales. Previamente se obtuvo el consentimiento informado. El equipo de investigación diseñó un formulario de recolección de datos. Una vez obtenidos los estudios. Los datos obtenidos se procesaron en una base de datos y se analizó en el programa EPI INFO 7.0. Resultados: De los 423 pacientes incluidos en el estudio, la distribución fue

equitativa para los dos sexos. El rango de edad comprendió entre 18 a 93 años,

xv

con un promedio de 44 años. Obstrucción nasal fue el síntoma con más frecuencia de presentación (82.7%). El 80% presentó criterios clínicos para diagnóstico de rinosinusitis. De 224 pacientes con hallazgos radiológicos de rinosinusitis, el 76% tuvo criterios diagnósticos de rinosinusitis clínica. Los pacientes con mayor frecuencia de rinosinusitis clínico-radiológica fueron los que presentaron desvío septal, seguidos de los que tuvieron bulla etmoidal, Agger Nassi y espolón óseo. El riesgo relativo de que un paciente con desviación septal pueda padecer la enfermedad es de 1.7 veces (RR IC 95%: 1.73 (1,1-2,65); p=0.003). Conclusiones: El desvío septal fue la variante anatómica con mayor frecuencia

encontrada. El riesgo de presentar rinosinusitis en pacientes con desvío septal es 1.7 veces mayor. No se puede establecer una asociación estadísticamente significativa entre poseer variantes anatómicas y los hallazgos radiológicos de rinosinusitis ni entre la relación de presentar síntomas clínicos y de encontrar hallazgos radiológicos de rinosinusitis. Palabras clave: Variantes Anatómicas, Senos Paranasales, Rinosinusitis, Tomografía Computada Multicorte.

ABSTRACT

Background: Rhinosinusitis is the swelling of one or several sinuses. It is common,

in medical practice, to encounter anatomic variants by using CT scans in patients with sinus diseases. Few studies have quantitatively defined the influence of each variant, and its relationship with sinus disease. With the advent of multislice computed tomography and a better anatomic definition of nasal cavities, worldwide concern on their assessment has grown. Methodology: The objective of this study was to determine the prevalence of

anatomic variants in sinuses and their concordance with clinical and radiological rhinosinusitis findings, for which, an epidemiological, cross-sectional, and analytical study was performed at the Specialties Hospital of the Armed Forces, and at “Dr. Enrique Garcés” Hospital, in Quito, during the period between May and August of 2014. This study included patients with rhinosinusitis symptoms over the age of 18; the exclusion criteria included an age under 18, history of trauma or surgical intervention, and history of tumors in the nasal cavities. Informed consent was previously granted. The research team designed a data-collection form, and once the results were in, the data obtained was processed using a database and analyzed with EPI INFO 7.0 software. Results: From the 423 patients included in this study, distribution was even for both

genders. The age ranged between 18 and 93 years old, with an average age of 44. Nasal obstruction was the most frequent symptom, with an 82.7% incidence. Eighty percent of the patients presented clinical criteria for a rhinosinusitis diagnosis. Seventy-six percent of the 224 patients with radiological findings consistent with rhinosinusitis had deviated septum, followed by patients with bulla ethmoidalis,

xvi

Agger Nasi and bone spurs. The relative risk for a patient to suffer rhinosinusitis is 1.7 times higher for those with a deviated septum (RR CI95%: 1.73 (1.1 – 2.65); p=0.003). Conclusions: A deviated septum was the most frequent variant found. The risk of

suffering rhinosinusitis is 1.7 times higher in patients with a deviated septum. No significant statistical association could be established between anatomic variants and radiological rhinosinusitis findings, nor between showing clinical symptoms and radiological rhinosinusitis findings. KEYWORDS: ANATOMIC VARIANTS, SINUSES, RHINOSINUSITIS, MULTISLICE

COMPUTED TOMOGRAPHY.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

VAST-S

1

INTRODUCCION

La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31

millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen

datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de

consulta externa, generando gran demanda de pedidos radiológicos muchas

veces innecesarios, lo cual impacta de forma directa en los costos de la

prestación de salud.

La RS es causada por la obstrucción del movimiento mucociliar normal de los

senos paranasales (SPN) principalmente a nivel del etmoides anterior y del

complejo osteomeatal, por lo que un buen conocimiento de la anatomía normal

así como de sus variantes anatómicas ayuda a comprender la fisiopatología en

especial en los casos de difícil manejo. La anatomía nasal varía

significativamente de paciente a paciente y podría tener relación con RS en la

población general; la significancia de estas alteraciones es determinada por su

efecto sobre el drenaje de los senos paranasales (SPN).

Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas

sinusales y la incidencia de RS. Sin embargo esto no siempre se describe en

otros estudios, las variantes anatómicas son comunes y necesitan ser

evaluadas con tomografía computada (TC), algunas de ellas pueden aumentar

el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y esta condición anatómica puede

llevar a un manejo inadecuado en pacientes con RS por recidiva y recurrencia,

por lo que esta información mejora el diagnóstico radiológico que le permita al

médico especialista tomar en cuenta estos aspectos con el fin de realizar un

manejo integral.

Este trabajo pretende establecer la prevalencia de las variantes anatómicas de

los SPN en la población estudiada y evaluar su asociación con RS, además de

determinar la concordancia clínico-radiológica analizando los estudios

tomográficos que indican presencia de la variante o hallazgos sugestivos de la

enfermedad.

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana

2

CAPITULO I

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La RS definida como la inflamación de la mucosa y/o de los SPN, de acuerdo a

un análisis del 2008 por la National Health Interview Survey data afecta a 1 de

cada 7 adultos. (Pleis JR, 2009).

La RS es una de las enfermedades más prevalentes en los Estados Unidos,

afectando apersonas de todas las edades. La prevalencia general de RS en los

Estados Unidos es de 146 por cada 1000 habitantes. Por razones

desconocidas, la incidencia de esta enfermedad parece ir en aumento cada

año. Esto se traduce en una estimación conservadora de 18 hasta 22 millones

de visitas al médico en los Estados Unidos cada año y un costo directo del

tratamiento entre tres y cinco millones de dólares anuales aproximadamente.

La RS es la quinta enfermedad más común tratada con antibióticos. (B Itzhak,

2014).

Los médicos de atención primaria prescriben antibióticos en un 85-98% en

pacientes con sospecha de RS alimentada por experiencias de los pacientes,

expectativas y demandas. (Gonzales R, 1999). Aunque numerosos estudios

han investigado el tratamiento con antibióticos de RS aguda, pocos han sido

capaces de demostrar un beneficio significativo. (Leggett JE, 2004) (Van

Buchem FL, 1997). Un meta-análisis informó que dos tercios de los sujetos con

RS experimentaron una mejoría espontánea o cura sin recibir antibióticos. (de

Ferranti SD, 1998). El uso excesivo de antibióticos a menudo se ha

correlacionado con un aumento de resistencia (Seppälä H K. T., 1995)

(Nissinen A, 1995); sin embargo esta puede ser reversible cuando el uso de

antibióticos se restringe. (Seppälä H K. T.-V., 1997). Los países donde la

prescripción antibiótica es más reservada tienen tasas relativamente bajas de

resistencia a los antibióticos. (Goossens H, 2005). Estos hallazgos apoyan el

VAST-S

3

objetivo de la práctica clínica general que es centrarse en el alivio de los

síntomas, disminuir la inflamación local y mejorar el drenaje de los SPN. (Ryan

D, 2008).

En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia

del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el

2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades,

novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en

Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila

entre1% -11%. (Chen Y, 2003).

En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de

pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos

por mil habitantes. (INEC, 2012). En un estudio realizado en Cuenca en el 2012

encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población general sin describir si

existe o no relación con las variantes anatómicas. (Chambay R, 2013).

Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas

sinusales y la incidencia de RS sin embargo, algunos clínicos desconocen esta

relación, de allí la importancia para el profesional de radiología de describir las

variantes anatómicas. (Fadda G, 2012). Ahmed W, et al en enero del 2013

demostraron que cerca del 70% de los pacientes estudiados presentaron

variantes anatómicas siendo la variante más frecuente la desviación del tabique

nasal en un 53%. (Ahmed W, 2013).

Por otro lado, el estudio de Stallman, et al, publicado en octubre del 2004 no

encontró correlación entre la presencia de concha bullosa y sinusitis, tampoco

encontró correlación entre el desvío septal y sinusitis. (Stallman J, 2004).

Ameri, et al, en un estudio publicado en junio del 2005 reveló que entre todas

las variantes de SPN observadas, la concha bullosa del cornete medio y la

desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS crónica. (Ameri A,

2005).


4

Fadda G, et al en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes

encontraron que el 67.7% de los pacientes con RS fueron hombres y el 39.3%

mujeres. El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral

y la variante anatómica más común observada es la desviación del septum

nasal en un 58%. Adicionalmente encontraron una correlación estadísticamente

significativa (p < 0.01) entre la desviación septal y la sinusitis maxilar izquierda,

concha bullosa bilateral y sinusitis maxilar bilateral, desviación del proceso

uncinado derecho y bilateral medial fue asociado con sinusitis etmoidal derecha

y bilateral anterior, celdilla de Haller derecha y sinusitis maxilar ipsilateral,

celdilla de Haller izquierda y sinusitis maxilar ipsilateral y celdilla de Haller

bilateral con sinusitis maxilar bilateral, bulla etmoidal hipertrófica derecha y

bilateral y la sinusitis etmoidal anterior bilateral e ipsilateral, celdilla de Agger

Nassi derecha e izquierda con sinusitis frontal homolateral. (Fadda G, 2012).

Kaplanoglu Hatice, et al en un estudio publicado en marzo del 2013 encontró

que la variante anatómica más frecuente fue la desviación del septum nasal en

un 81.1%. (Kaplanoglu H, 2013).

Existe mucha incertidumbre con respecto a este tema por lo que se justifica

realizar la investigación en población ecuatoriana seleccionada con el fin

obtener resultados más cercanos a nuestra realidad que sean útiles para el

manejo de nuestros pacientes.

La TC multicorte es considerada como el estudio de imagen gold standar en

RS, misma que permite la valoración del engrosamiento difuso de la mucosa,

cambios óseos, o la formación de niveles aire-líquido. (Rachel B, 2013).

A diferencia de la radiografía simple, la TC de SPN muestra un excelente

detalle anatómico de los tejidos blandos y óseos, ayuda en el diagnóstico y da

detalles de la anatomía y las variantes anatómicas de los SPN para una cirugía

segura. (Mohammad A, 2013).

VAST-S

5

1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

La variabilidad anatómica de los senos paranasales en la población adulta

podría guardar relación con la mayor frecuencia de rinosinusitis, lo cuál puede

ser evaluado mediante tomografía multicorte, pudiendo relacionarse con la

recurrencia o cronicidad de algunos procesos patológicos inflamatorios de la

mucosa de los senos paranasales.

1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cuál será la prevalencia de las variantes anatómicas de los senos

paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de

rinosinusitis?

¿Cuál es la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y radiológico en

los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital

Dr Enrique Garcés?

¿Cuál será la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos de

rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés?

¿Cuál es la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con TC

computada multicorte según el sexo?

¿Cuál es la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y radiológica

según el sexo?


6

1.4.- HIPÓTESIS

Las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas con tomografía

computada multicorte se relacionan en forma directa con el diagnóstico clínico-

radiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades de las

Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés pudiendo verse afectadas por

el sexo, tiempo de evolución y gravedad de los síntomas.

1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.5.1.- OBJETIVO GENERAL

Determinar si las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas

con TC computada multicorte tienen una relación directa con el diagnóstico

clínico-radiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades

de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.

1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas de los senos

paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de

rinosinusitis.

2. Establecer la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos

de rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés diagnosticados de la enfermedad.

3. Determinar la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y

radiológico en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.

VAST-S

7

4. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con

TC computada multicorte según el sexo en los Hospitales de Especialidades de

las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.

5. Establecer la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y

radiológica según el sexo en los Hospitales de las Fuerzas Armadas y Hospital

Dr Enrique Garcés.

1.6.- JUSTIFICACIÓN

La RS es un problema de salud pública, por su elevada prevalencia y por las

complicaciones que pueden presentarse. Varios autores han evaluado la

relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de RS. (Fadda

G, 2012), así mismo otros autores han descrito que la RS crónica podría

guardar relación con alteraciones anatómicas de los SPN. (Ameri A, 2005)

(Medina S, 2006).

Ahmed W, et al .en enero del 2013 encontró que cerca del 70% de los casos

presentaron variantes anatómicas. La variante más frecuente fue la desviación

del tabique nasal en un 53% (Ahmed W, 2013). El estudio de Stallman, et al.

publicado en octubre del 2004 no encontró una correlación entre la presencia

de concha bullosa y sinusitis, ni correlación entre el desvío septal o sinusitis.

(Stallman J, 2004) Ameri, et al. en un estudio publicado en junio del 2005 reveló

que entre todas las variantes paranasales observadas, la concha bullosa del

cornete medio y la desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS

crónica. (Ameri A, 2005).

Fadda G, et al. en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes encontró

que el 67.7% de los pacientes con sinusitis fueron hombres y el 39.3% mujeres.

El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral y la


8

variante anatómica más común observada es la desviación septum nasal en un

58%. (Fadda G, 2012).

Nuestro estudio pretende describir si existe relación entre las variantes

anatómicas de los SPN y el diagnóstico clínico-radiológico de RS en los

pacientes que acuden al servicio de Radiología de dos reconocidos centros

hospitalarios de especialidades de tercer nivel con elevada afluencia de

pacientes, que disponen de tecnología de punta en equipos de

radiodiagnóstico con estaciones de trabajo que nos permitan modificar las

imágenes para un adecuado diagnóstico de la anatomía sinusal, personal

capacitado para realizar los estudios y almacenamiento adecuado de los

mismos evitando así la pérdida de información útil.

De la misma forma este trabajo procura realizar la investigación con población

adulta ecuatoriana representativa de diferentes estratos sociales por ser estos

hospitales prestadores de servicios en salud tanto del ministerio de salud

pública así como del seguro militar los cuáles nos brindan la factibilidad técnica

y logística para llevarlo a cabo y se lo realizará en población adulta dado que el

desarrollo final de algunos de los senos paranasales se alcanza hasta después

de la pubertad. De esta manera se podrá obtener una expectativa diferente

para la descripción de los estudios de imagen en pacientes con signos y

síntomas que sugieran RS dado que muchas veces las variantes anatómicas

no se describen a profundidad o existe desconocimiento de las mismas, a su

vez los signos radiológicos que sugieren RS se observan con poca frecuencia y

la mayoría solo presenta signos inespecíficos que pueden ser observados

incluso en pacientes asintomáticos.

Determinar si existe una clara asociación entre RS y variantes de SPN en la

población ecuatoriana ayudará al médico especialista a brindar un abordaje

integral de la patología, apoyándose en la descripción radiológica del médico

radiólogo, permitiendo un adecuado diagnóstico de RS, que permita conocer si

el paciente mejorará con antibióticos o si sería necesario un tratamiento

VAST-S

9

quirúrgico, disminuyendo así la recurrencia de la enfermedad y mejorando la

calidad de vida del paciente.


10

CAPITULO II

2.- MARCO TEÓRICO

2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología

La RS es la inflamación de uno o varios SPN. En la práctica médica es común

encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los

pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido

cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la

enfermedad rinosinusal. (Arana A, 2007).

La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31

millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen

datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de

consulta externa.

En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia

del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el

2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades,

novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en

Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila

entre 1% -11%. (Chen Y, 2003).

En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de

pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos

por mil habitantes; no hay datos de rinosinusitis aguda, ya que solo se registran

egresos hospitalarios y muchos de estos pacientes son evaluados por consulta

externa de la cual no hay datos. (INEC, 2012). En un estudio realizado en

Cuenca en el 2012 se encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población

VAST-S

11

general sin describir si existe o no relación con las variantes anatómicas.

(Chambay R, 2013).

2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas

2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales

La literatura de la anatomía y fisiología de los senos se remonta a Galeno (130-

201 años DC) quien se refirió a una “porosidad” de los huesos de la cabeza.

Leonardo Da Vinci (1452-1519), cuyas clásicas secciones de la cabeza

ilustraron el antro maxilar y el seno frontal, aparentemente reconocieron la

existencia de esas cavidades como entidades funcionales separadas. Se refirió

al seno maxilar como “la cavidad del hueso que soporta la mejilla”.

Highmore (1651) fue el primero en dar una descripción detallada del seno

maxilar (Seno de Highmore). (Blanton PL, 1969).

Sin embargo, fue solamente a finales del décimo noveno siglo que la primera

descripción detallada y sistémica, anatómica y patológica de los senos

paranasales fue publicada por Zuckerkandl. (Stammberger H, 1989).

2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales

El seno maxilar está presente desde el tercer mes de vida intrauterina, como un

pequeño divertículo que nace del etmoides (Delgadillo J, 2005), dos meses

después hacia el quinto mes del desarrollo intrauterino, se empiezan a producir

invaginaciones de la pared nasal de los meatos medios, siendo el esbozo de lo

que serán las celdillas etmoidales, estas mismas expansiones llegan a los

huesos esfenoidales para dar lugar a los senos del mismo nombre, los senos

seguirán creciendo durante el periodo fetal y neonatal (Martínez F, 2009), el


12

seno maxilar en un feto de 50 mm mide 1 mm. Al nacimiento el seno

rudimentario aireado tiene 6-8 cc de volumen, se presenta como una ranura

horizontal de 8 mm de adelante hacia atrás y de 4 mm hacia afuera, ubicada

entre la órbita y la base de la apófisis ascendente del maxilar superior limitada

inferiormente por los gérmenes dentarios, el resto de los senos son aún

invaginaciones. (Delgadillo J, 2005).

2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con

Variantes Anatómicas y Sinusitis

La mucosa nasal está formada por células ciliadas, salvo en la vecindad del

ostium, donde las células caliciformes son más densas. La submucosa tiene

menos glándulas túbulo-acinares y no posee vasos de capacitancia. (Eloy P,

2005).

El moco se produce en las células caliciformes y en las glándulas sero-

mucosas del corion. Está formado por una capa superficial muy espesa,

viscosa y elástica, la capa «gel», que cubre la porción distal de los cilios y la luz

del seno, y una capa profunda, muy fina, acuosa, periciliar, que rodea el polo

apical de las células y la parte baja de los cilios, que se conoce como capa

«sol». La actividad de los cilios subyacentes hace que se encuentre en

movimiento perpetuo. Su pH es de 6,5-7,8. Está formada por un 95% de agua,

un 3% de elementos orgánicos y un 2% de elementos minerales. La secreción

diaria es de 0,3 ml/kg. Su contenido en agua está controlado por la absorción

de iones de sodio y la secreción de iones de cloro, que tienen lugar mediante

sistemas activos y pasivos, de los cuáles los más relevantes son el

cotransportador Na/K/2Cl, el intercambiador Na/K y distintos canales de cloro,

potasio y sodio (Jankowski R), (Mouel, 1983).

El principal elemento orgánico del moco son las mucinas, unas glucoproteínas

de gran peso molecular (1.000 kDa) que forman una red macromolecular en la

que quedan atrapadas las partículas extrañas. Gracias a sus cadenas de

Comentado [CC1]: Por que se habla de embriología aquí???

VAST-S

13

carbohidratos, también neutralizan a microorganismos. En el moco se

encuentran así mismo albúmina, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y

antioxidantes. (Melon, 1968), (Hughes EC, 1973).

Las funciones del moco consisten en tapizar, lubricar y proteger al epitelio

subyacente frente a los irritantes, determinados virus y algunas bacterias. El

moco «atrapa» a las moléculas extrañas y las inactiva (propiedades

antibacterianas, antiproteasas y antioxidantes). La misión de los cilios consiste

en sacarlo de la cavidad sinusal a través del ostium principal. (Eloy P, 2005).

El drenaje mucociliar es un mecanismo indispensable para el funcionamiento

normal de los senos. Si se altera, las secreciones se acumularán, lo que

facilitará la proliferación bacteriana secundaria. En condiciones normales,

garantiza el transporte de las partículas extrañas atrapadas en el moco hacia

las fosas nasales. Este mecanismo depende de:

- Las propiedades reológicas del moco (Melon, 1968); si el moco es

demasiado espeso, los cilios no podrán transportarlo fuera del seno. Si

es demasiado fluido, los cilios no podrán luchar contra la fuerza de

gravedad.

- El espesor de la capa periciliar; cuanto más espesa sea, menor será la

parte del cilio situada en la capa de gel del moco y menos eficaz será el

drenaje.

- Las vías de drenaje endosinusal están preestablecidas. En el seno

maxilar son múltiples, pero todas convergen en el ostium principal,

incluso aunque exista el ostium accesorio de Giraldés o se haya hecho

una meatotomía inferior. En el seno frontal, las vías de drenaje son más

complejas. Comienzan a lo largo del tabique intersinusal, siguen el techo

del seno y continúan a lo largo de la pared externa hacia el ostium

frontal. La gravedad sólo desempeña un papel accesorio.

En las fosas nasales, el drenaje mucociliar depende de varios factores: la

temperatura y el grado de humedad del aire inspirado, las variaciones de

presión relacionadas con el ritmo respiratorio, y el efecto de determinados


14

medicamentos (acetilcolina, simpaticomiméticos, cocaína, etc.). En los senos,

estos factores no son muy relevantes. En efecto, el aire endosinusal está poco

expuesto a las variaciones exteriores del aire ambiental, salvo cuando existen

condiciones extremas de frío o calor o cuando un ejercicio físico intenso

incrementa las fluctuaciones de la presión. (Eloy P, 2005).

El ostium es una zona de transición entre la mucosa nasal y la sinusal. El

corion se hace más fino, los lagos venosos característicos de la mucosa nasal

desaparecen, las glándulas sero-mucosas reducen su número y las células

ciliares son más escasas. Por el ostium no pasan arteriolas ni nervios, ni

existen estructuras histológicas propias de la zona. Los orificios son redondos u

ovales, sobre todo en el caso de los esfenoidales. Algunos son similares a un

conducto, en particular el «conducto naso-frontal» o del «infundíbulo» maxilar.

Los orificios ovales tienen más probabilidades de obstruirse que los

redondeados. (Eloy P, 2005).

El calibre del ostium varía mucho de unas personas a otras (Aust R, 1974), con

valores de 0,5-5 mm y una media de 2,4 mm. No hay diferencias entre los

varones y las mujeres, ni entre el tamaño del ostium y el volumen del seno

maxilar. El diámetro varía dependiendo de la posición de la persona (Aust R,

1974), (Flottes L, 1960) y disminuye en alrededor del 25% en relación con su

diámetro inicial cuando se inclina el tórax hacia atrás. La permeabilidad del

ostium es un aspecto fundamental de la fisiología del seno, con grandes

repercusiones sobre el drenaje mucociliar, el estado de la mucosa sinusal y la

composición de los gases intrasinusales. (Eloy P, 2005).

El aire que existe en el interior de los senos es el resultado de los intercambios

gaseosos que tienen lugar a través del ostium y del epitelio. Los intercambios

gaseosos a través del ostium se hacen sobre todo por difusión, y representan

las nueve décimas partes de todos los intercambios. Gracias a los movimientos

brownianos de las partículas, el gas difunde por toda la cavidad sinusal. La

difusión depende de la temperatura (agitación térmica), de la presión parcial de

los gases (concentración de las moléculas), de la densidad del gas y del

VAST-S

15

espacio muerto, representado por la comunicación nasosinusal. La mucosa

sinusal es permeable a los gases y permite intercambios entre la cavidad

sinusal y la sangre que la irriga. Si el aire sinusal no se renueva, los

intercambios gaseosos transepiteliales tienden a mantenerse en equilibrio.

(Eloy P, 2005).

Debido a los intercambios gaseosos transepiteliales, el aire intrasinusal

presenta algunas diferencias con el de la fosa nasal, con mayor concentración

de CO2 (el 2,2% en lugar del 1,7%) y menor riqueza de oxígeno (el 17,5 en

lugar del 18,8%).Cuando el ostium se obstruye, la presión parcial de oxígeno

se reduce, a la vez que asciende la presión parcial de CO2. La actividad ciliar

desciende y el moco se estanca. Se producen una proliferación bacteriana

secundaria y una hipertrofia inflamatoria de la mucosa que aumentan más aún

la obstrucción del ostium. (Eloy P, 2005).

En la sinusitis crónica se produce metaplasia del epitelio, con aumento del

número de células caliciformes. Estas alteraciones, asociadas a las anomalías

ciliares secundarias, contribuyen al mantenimiento de la enfermedad sinusal.

(Eloy P, 2005).

2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones

El drenaje mucociliar es un mecanismo esencial, que depende de la cantidad y

la calidad de los cilios vibrátiles y de las propiedades reológicas del moco. El

drenaje mucociliar permite evacuar hacia las fosas nasales todas las partículas

extrañas presentes en los senos. A continuación estas partículas son captadas

por la mucosa nasal, quelas conduce hacia el cavum. La obstrucción del ostium

y las infecciones sinusales influyen sobre estos mecanismos. (Eloy P, 2005).

Los componentes del moco son otro mecanismo de defensa, el moco contiene

mucinas, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y antioxidantes. Las mucinas se

encuentran en la capa superficial viscosa del moco y neutralizan los

microorganismos mediante sus cadenas de carbohidratos. Las lisozimas son


16

proteínas secretadas por las células serosas que poseen actividad

antibacteriana (lisis de las paredes de las bacterias gram positivas) y que

estimulan la actividad fagocítica de los leucocitos y los macrófagos. Las IgA se

sintetizan en las células plasmáticas de la submucosa, y se excretan a través

de las glándulas sero-mucosas. Inhiben la adherencia de las bacterias al

epitelio, neutralizan los virus en las células y favorecen la actividad fagocítica

de las células inflamatorias. La producción de IgA es mayor durante la noche

que durante el día. La transferrina es un producto de las células serosas que

capta el hierro necesario para el crecimiento delas bacterias. Los antioxidantes

(transferrina y antileucoproteasas) neutralizan los radicales libres procedentes

de los productos tóxicos o de las células inflamatorias. (Eloy P, 2005).

El óxido nítrico es un radical libre muy activo, producido en grandes cantidades

en los senos, que constituyen el principal reservorio de esta sustancia en el ser

humano. Las enzimas responsables de su producción (óxido nítrico sintetasas)

se encuentran en los cilios y en las microvellosidades del epitelio. Participa en

la esterilización de los senos gracias a sus propiedades antibacterianas y

antivíricas y a su acción sobre la actividad ciliar. También es un marcador de la

inflamación. Su concentración en el aire nasal espirado disminuye en las

situaciones patológicas en las que el seno está lleno de moco, o cuando se

obstruyen los ostium como sucede, por ejemplo, en las sinusitis agudas y

crónicas, la poliposis nasosinusal, el síndrome de Kartagener o la

mucoviscidosis. Estas concentraciones vuelven a la normalidad después del

tratamiento médico o quirúrgico. (Eloy P, 2005).

2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones

Actúan en la lámina propia de la mucosa sinusal. En efecto, el corion posee

gran número de células mononucleadas, monocitos, macrófagos, linfocitos y

células plasmáticas, y todos forman parte del tejido linfoide asociado a la

mucosa nasosinusal (NALT, nose-associated lymphoid tissue). Este tejido

linfático es difuso y no está encapsulado ni forma estructuras ganglionares. Es

VAST-S

17

un complemento del tejido linfoide del anillo de Waldeyer y, en términos más

generales, del tejido MALT, tejido linfoide asociado a las mucosas respiratoria,

digestiva y genitourinaria. El tejido MALT constituye un órgano linfático

periférico de la misma entidad que el bazo o los ganglios. Actúa defendiendo al

organismo frente a los antígenos que puedan franquear la barrera muco-

epitelial.

En esta barrera se secretan las IgA, que luego pasan al moco. Contiene

también linfocitos de fenotipo T colaborador 0, que, según las condiciones

ambientales (infección o reacción alérgica), pueden adquirir un fenotipo de

linfocito colaborador 1 o 2. Sin embargo, resulta esencial recordar que en los

senos, y si no se realiza una meatotomía, no se producen reacciones alérgicas

de tipo I como las que pueden encontrarse en las fosas nasales, ya que los

alérgenos trasportados por el aire no penetran en el interior del seno. Por el

contrario, las reacciones inflamatorias que afectan a la mucosa nasal pueden

alcanzar la mucosa sinusal por vía directa o como consecuencia de las

anomalías inducidas en el ostium. (Eloy P, 2005).

2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales

2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar

La neumatización del seno maxilar se produce a una velocidad de 2 mm por

año, al nacimiento con su dimensión máxima en dirección anteroposterior.

Aunque inicialmente medial a la órbita, al final del primer año el margen lateral

del seno se proyecta bajo la pared medial de la órbita. El seno se extiende

lateralmente pasando el canal infraorbitario a la edad de 4 años para alcanzar

el hueso maxilar a los 9 años (Ver gráfico 1).


18

GRÁFICO N° 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar

Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993).

El crecimiento inferior usualmente también alcanza el plano del paladar duro a

los 9 años aunque la sincronización de estas varias etapas del desarrollo es

altamente variable. Un subsecuente crecimiento viene desde la neumatización

de los alveolos maxilares después de la erupción de los dientes permanentes.

Esta fase final de neumatización mueve el piso de los senos maxilares de 4 a 5

mm bajo el nivel del piso de la cavidad nasal. Es común una asimetría en el

tamaño y la forma del seno, en adultos la hipoplasia es unilateral en 7% y

bilateral en 2%.Opacificación parcial o completa del seno maxilar en los

primeros años de vida es normal. (Diament J, 1987).

2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales

Las celdillas etmoidales neumatizadas están presentes desde el nacimiento y

continúan creciendo hasta la pubertad tardía o hasta que las paredes de los

senos alcancen hueso compacto. En el periodo postnatal inicial el laberinto

etmoidal es más desarrollado anteriormente. Las celdillas anteriores ya son

aireadas mientras que las celdillas medias son frecuentemente opacificadas y

presumiblemente llenas de líquido.

VAST-S

19

Durante los primeros años de vida, es común ver en niños opacificación de las

celdillas etmoidales aireadas. (Diament J, 1987). La neumatización progresa en

dirección posterior alargando las celdillas etmoidales posteriores hasta que la

pared lateral y medial de los senos etmoidales, son paralelas en dirección

anterior a posterior. Las fases tardías de neumatización etmoidal pueden crear

paredes convexas mediales y laterales, con las celdillas posteriores mayores y

menos que las anteriores. Cuando la fase final de la neumatización incluye la

extensión de la neumatización en las celdillas mediales e inferiores, se forman

las celdillas extramurales referidas como Agger Nassi, concha bullosa y celdilla

de Haller. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 2).

GRÁFICO N° 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales

Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993)

2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal

Al nacimiento el hueso esfenoides contiene médula roja eritropoyética y está

sin aire. La conversión de médula roja a amarilla (grasa) se piensa que ocurre

primero en la placa pre-esfenoidal desde los 7 a 2 años. La conversión de la

médula se extiende posteriormente dentro de la placa basiesfenoidal, Estos

cambios en la grasa que normalmente ocurren antes de la neumatización no

deben ser mal interpretados como hemorragia, líquido proteináceo o quiste

dermoide. (Scuderi A, 1993).


20

La TC de alta resolución puede mostrar neumatización de los senos

esfenoidales tan temprano como a los 2 años. La neumatización progresa en

dirección póstero-lateral inferior. En el seno esfenoidal maduro la placa

basiesfenoidal neumatizada a menudo se extiende pero no pasa la

sincondrosis esfeno-occipital. Los senos alcanzan su tamaño maduro a los 14

años. La apófisis pterigoides está neumatizada en 25-40% de los adultos,

neumatización de la apófisis clinoides anterior en 13% y apófisis pterigoides

medial 44% es más común que la silla turca y la apófisis clinoides posterior.

(Scuderi A, 1993). (Ver gráfico 2).

Dependiendo de la extensión de la neumatización, el seno esfenoidal puede

ser clasificado en tres tipos. 1) Conchal: el área bajo la silla es un bloque sólido

de hueso sin neumatización. 2) Preselar: el esfenoides es neumatizado a nivel

del plano frontal de la silla y no más allá. 3) Sellar: el tipo más común, con

neumatización que se extiende en el cuerpo del esfenoides más allá del piso de

la silla alcanzando algunas veces el clivus. (Chan R, 2006) (Sethi DS, 1995).

2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal

El seno frontal es el último seno en desarrollarse. Este se origina como bolsas

ántero-superiores desde el receso frontal de la nariz. El seno frontal es

simplemente una extensión de lento desarrollo del seno etmoidal. Al nacimiento

este no se encuentra desarrollado ni neumatizado y contiene médula roja.

Como en el seno esfenoidal, la neumatización del seno frontal sigue una fase

de transición medular de médula roja a amarilla en los primeros años de vida.

Después que ha ocurrido la transformación medular, progresa la neumatización

dentro del hueso frontal. La neumatización temprana ocurre tan pronto como a

los dos años de edad. A la edad de cuatro años la extensión craneal de los

senos frontales alcanza la mitad de la altura de la órbita, extendiéndose justo

por encima de la parte superior de la celdilla etmoidal anterior neumatizada. La

parte superior del seno frontal se encuentra a nivel del techo de la órbita a los 8

VAST-S

21

años de edad y el seno se extiende dentro de la porción vertical del seno frontal

a los 10 años. Ocurre un crecimiento continuo durante la infancia. Los senos

alcanzan su tamaño final después de la pubertad. El desarrollo del seno frontal

es bastante variable. La aplasia está presente unilateralmente en 15% y

bilateralmente en 5% de los adultos. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 1).

2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales

Los SPN forman una compleja unidad de cuatro pares de cavidades llenas de

aire en la entrada de la vía aérea superior, cada una es denominada de

acuerdo al hueso donde se localiza. (Graney DO, 1998) (Van Cauwenberge P,

2004).

2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal

Su pared lateral y póstero-superior contiene las aberturas de los SPN y su

pared póstero-inferior comunica con la nasofaringe a través de la coana

(Casiano RR, 2001).

Los cornetes o conchas son crestas óseas constantes de la pared nasal lateral.

El cornete inferior se inserta anteriormente en el maxilar y posteriormente en el

hueso palatino, los otros cornetes llamados también cornetes etmoidales se

encuentran adheridos a lo largo de la unión entre el techo etmoidal y la lámina

cribiforme, son constantes un cornete medio y uno superior y ocasionalmente

un cornete supremo (Bodino C, 2004) (Ver gráfico 3).

La parte lateral de la cavidad nasal es entonces subdivida por los cornetes en

cuatro meatos. El meato inferior es el espacio entre el lado lateral del cornete

inferior y la pared medial del seno maxilar, contiene la apertura distal del

conducto naso-lacrimal cubierta por una válvula mucosa (válvula de Hasner).El

meato medio es el espacio lateral al cornete medio y es a menudo referido


22

funcionalmente como el complejo osteomeatal. (Stammberger HR, 1995), este

contiene las vías de drenaje de las celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar

y frontal. El meato superior es el espacio lateral entre el cornete superior y

medio, aquí drenan las celdillas etmoidales posteriores, el meato supremo es el

área por encima del cornete superior que drena las celdillas etmoidales más

posteriores. (Zoukaa B. Sargi, 2007).

La parte superior de la cavidad nasal se encuentra dividida anteriormente en la

hendidura olfatoria y posteriormente en el receso esfeno-etmoidal. La

hendidura olfatoria está localizada bajo la fosa olfatoria entre la inserción del

cornete medio y el tabique nasal que se encuentra justo inferior a la lámina

cribiforme. Keros dividió tres tipos de fosa olfatoria dependiendo de qué tan

bajo esta el nivel de la lámina cribiforme en relación con el techo del etmoides,

este nivel está determinado por el ancho de la lámela lateral de la placa

cribiforme que se articula con el techo del etmoides, la clasificación de Keros es

la siguiente: Tipo 1: corresponde a una fosa olfatoria con profundidad de 1-3

mm en relación con el techo del etmoides; Tipo 2: 4-7 mm de profundidad y

Tipo 3: >8mm. (Keros P, 1962).

El receso esfeno-etmoidal se encuentra entre la cola del cornete superior y el

tabique nasal póstero-superior justo por encima de la coana (Stammberger HR,

1995), este receso drena el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales

posteriores vía el meato superior y supremo. Funcionalmente esta área es

referida como el complejo osteomeatal posterior. (Zoukaa B. Sargi, 2007).

VAST-S

23

GRÁFICO N° 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos

Fuente: Surgical anatomy of the paranasal sinuses. (Zoukaa B. Sargi, 2007)

2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar

El proceso uncinado es una estructura ósea en forma de luna creciente que

típicamente se proyecta desde póstero-inferior (del hueso palatino al cornete

inferior) a ántero-superior donde corre a lo largo de la pared nasal lateral unido

a la cresta etmoidal del maxilar, el hueso lacrimal, base del cráneo o lámina

papirácea, su margen ántero-inferior no tiene uniones óseas y posteriormente

se une al proceso etmoidal del cornete inferior (Bolger WE B. W., 2001).

Su parte anterior convexa forma el borde anterior del complejo osteomeatal, en

su interior se forma el hiato semilunar que es el espacio entre el proceso

uncinado y la bulla etmoidal.

2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar

El seno maxilar o antro de Higmore es el mayor de los SPN y está situado en el

cuerpo del maxilar superior. A los 6 años conserva su forma piramidal luego de


24

la erupción del primer molar permanente. A los 16 años adquiere su forma y

tamaño definitivos. (Delgadillo J, 2005).

Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. El ostium de drenaje del seno

maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz

a través del infundíbulo a nivel del meato medio. La pared superior del seno

forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior

es la parte facial y contiene al nervio infraorbitario. La pared posterior se

relaciona con la fosa ptérigo-palatina y su contenido (arteria maxilar interna,

ganglio ptérigo-palatino, ramas del nervio trigémino y sistema autonómico). El

piso del seno maxilar suele estar a 5 o 10 mm por debajo del nivel del piso de

la cavidad nasal relacionándose con los alveolos dentarios del segundo

premolar, primer molar y segundo molar.

Su pared medial no contiene ningún hueso, está formada por la mucosa del

meato medio, una capa de tejido conectivo y la mucosa del seno (Belder,

2004).

2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal

Es el seno más compartimentado, en el adulto alcanza a las 15 celdillas, las

arterias etmoidales anterior y posterior, arterias terminales de la ACI vía arteria

oftálmica corren a lo largo del techo etmoidal de lateral a medial. La anchura

etmoidal aumenta de anterior a posterior debido a la estructura cónica de la

órbita. (Zoukaa B. Sargi, 2007).

Rinólogos han tratado de simplificar su difícil anatomía considerando al seno

como una serie cinco lámelas oblicuas orientadas paralelamente. La primera y

más anterior lámela corresponde al proceso unciforme, la segunda lámela es la

bulla etmoidal, la más larga y constante celdilla etmoidal anterior. (Polavaram

R, 2004), tiene forma redondeada con paredes delgadas extendiéndose desde

VAST-S

25

la lámina papirácea lateralmente y abultando dentro del meato medio

medialmente.

La más importante lámela es la tercera, el suelo o lámela basal del cornete

medio, no sólo definiendo la separación anatómica de las celdillas etmoidales

anteriores y posteriores, pero también creando una septación ósea que

determina el patrón de drenaje de las celdillas etmoidales en el meato medio

(para las celdillas etmoidales anteriores) y el meato superior y supremo (para

las celdillas etmoidales posteriores). La cuarta lámela es la lámela basal del

cornete superior y la quinta es la lámela basal del cornete supremo (Bolger WE

B. W., 2001), (Rice DH, 2004).

2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal

El seno esfenoidal se encuentra localizado en la base del cráneo en la unión

entre la fosa cerebral anterior y media. Los dos senos generalmente se

desarrollan asimétricamente, separados por un tabique óseo interseno. El seno

esfenoidal drena a través de un ostium único en el receso esfeno-etmoidal. La

pared superior del seno forma el piso de la silla turca. (Zoukaa B. Sargi, 2007).

La pared lateral puede mostrar varias prominencias, las más importantes son

el canal carotideo y canal del nervio óptico, la arteria carótida interna es la

estructura más medial del seno cavernoso y descansa contra la superficie

lateral del hueso esfenoidal. Su prominencia dentro del esfenoides varía desde

un abultamiento focal a una elevación serpentiginosa marcando el curso

completo de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna desde

póstero-inferior a póstero-superior. En algunos casos, aún sin enfermedad

sinusal avanzada, puede estar presente una dehiscencia en el margen óseo y

esto puede ser particularmente observado en el estudio tomográfico. (Sethi DS,

1995).


26

El canal óptico se encuentra en el ángulo póstero-superior entre las paredes

lateral, posterior y superior del seno, cruzando horizontalmente el canal

carotideo desde lateral a medial. (Rice DH, 2004).

En la pared lateral se pueden encontrar además el canal de otros dos nervios,

bajo el nivel del cana carotideo: la segunda rama del nervio trigeminal

superiormente a través del agujero redondo y el nervio vidiano en el canal

pterigoideo inferiormente.

En algunos casos, estos nervios son identificados fácilmente en una tomografía

coronal definiendo los bordes superior e inferior de la entrada a los llamados

recesos laterales en los senos esfenoidales neumatizados extensamente.

(Zoukaa B. Sargi, 2007).

2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal

El seno frontal se localiza en el hueso frontal entre una gruesa pared anterior y

una relativamente delgada tabla posterior, separando el seno del lóbulo frontal

posteriormente.

Clásicamente ha sido descrito como una pirámide: su pared medial

corresponde al septo óseo, el septo interseno, que puede estar neumatizado a

veces formando la celdilla interseno.

El piso del seno frontal corresponde al techo anterior de la órbita y el delgado

hueso a este nivel en forma similar que la tabla posterior puede ser erosionada

por un mucocele. (Duque CS, 2005).

La vía de drenaje del seno frontal tiene forma de reloj de arena y se abre en la

nariz a nivel del seno frontal. El punto más estrecho de este tracto es llamado

infundíbulo frontal u ostium y está localizado en el aspecto más ínfero-medial

del seno.

VAST-S

27

El ostium frontal está delimitado por: el techo del Agger Nassi antero-

inferiormente; el techo de la bulla etmoidal o celdillas suprabullares

posteriormente; la lámina papirácea lateralmente y la lámela del cornete medio-

anteriormente. (Zoukaa B. Sargi, 2007).

2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales

2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal

La desviación del septo nasal es un desvío de la línea media asociado con

deformidades o asimetrías de los cornetes adyacentes o de las estructuras de

la pared nasal con presentaciones variables en la población (Riello APFL,

2008) (Earwaker J, 1993) (Ver gráfico 4, Fig. A).

GRÁFICO N° 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal

Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.(Miranda

C,2011)

El espolón nasal septal es una deformidad ósea generalmente asintomática

que puede causar restricción del flujo aéreo nasal y puede ser asociada con

desviación septal. Dependiendo del grado de obstrucción y severidad de los

síntomas, puede requerir corrección quirúrgica (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico

4, Fig. B).


28

2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio

La concha bullosa es una variación originada de la neumatización de la placa

ósea del cornete medio por extensión de las celdillas del seno etmoidal. Puede

ser uni o bilateral. Se pueden observar varios grados de neumatización de la

concha, causando posiblemente obstrucción del meato medio o infundíbulo,

además está relacionado a desviación del septo nasal hacia el lado

contralateral (Araújo SA, 2006).Se ha reportado en varios estudios una

frecuencia de 14 a 53.6%. (Zinreich S, 2003).

Bolger et al. ha clasificado la neumatización de la concha basado en la

localización como concha bullosa lamelar (CBL, neumatización de la porción

lamelar), concha bullosa bulbosa (CBB, neumatización de la porción bullosa) y

concha bullosa extensa (CBE, neumatización de la porción lamelar y bullosa)

(Bolger WE B. C., 1991). (Ver gráfico 5, Fig. A y B).

La concha bullosa puede ser dividida en tres grupos de acuerdo a la

localización de sus ostiums, drenando en el receso frontal, hiato semilunar o

adyacente a las celdillas neumatizadas a lo largo de la lámina basal. (Hatice

Gül Hatipoğlu, 2005). Puede existir hipoplasia del cornete medio uni o bilateral,

esta última está asociada con fóvea etmoidal baja (Earwaker J, 1993).

GRÁFICO N° 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B. Concha bullosa extensa bilateral

.

Fuente: Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease.

(Hatice Gül Hatipoğlu, 2005)

A B

VAST-S

29

El cornete paradójico ocurre cuando la convexidad del cornete medio esta

direccionada hacia la pared medial del seno maxilar. (Ver gráfico 6).

Dependiendo del grado de curvatura del cornete paradójico se pueden

observar compresión del infundíbulo y obstrucción sinusal. (Araújo SA, 2006).

GRÁFICO N° 6. Cornete paradójico (flechas)

Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).

2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme

Variaciones como hipertrofia, desviación y neumatización pueden afectar el

drenaje generando anormalidades en el complejo ostiomeatal (Riello APFL,

2008), (Earwaker J, 1993), (Huang BY, 2009). (Ver gráfico 7).


30

GRÁFICO N° 7. Neumatización de la apófisis unciforme


Variaciones en la inserción superior de la apófisis unciforme son clasificadas de

acuerdo a los criterios desarrollados por Landsberg y Friedman (Turgut S,

2005). (Ver gráfico 8).

GRÁFICO N° 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior de la apófisis unciforme

Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.

Radiol Bras.2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).

2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos

En el seno esfenoidal, la mayoría de los casos la neumatización está presente

en los recesos relacionados con al ala mayor del esfenoides, aunque las

extensiones laterales se pueden observar en el ala menor y recesos ínfero-

lateral y septal. (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 9 Fig. A).

Fig. 7: Neumatización de la apófisis unciforme.

VAST-S

31

GRÁFICO N° 9. A. Extensa Neumatización del seno esfenoidal. B. Neumatización de la apófisis crista galli

Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.

Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).

La extensión del seno frontal es una rara condición caracterizada por aireación

sinusal incrementada por detrás del margen normal del hueso frontal que se

origina desde la extensión anterior de la celdilla etmoidal anterior. Extensiones

relacionadas a la lámina del hueso frontal, crista galli (Ver ilustración 9 B),

además de extensión inferior simétrica del seno frontal hacia la celdilla etmoidal

anterior pueden también ser encontradas predominantemente en hombres con

rango de edad entre 20 y 40 años. (Hajiioannou J, 2010).

2.2.6.5.- Variaciones de las Celdillas Etmoidales

La celdilla etmoidal infraorbitaria o celdilla de Haller son celdillas etmoidales

neumatizadas localizadas anteriormente a la bulla etmoidal a lo largo del piso

orbitario o adyacente al ostium del seno maxilar, puede causar obstrucción del

drenaje mucociliar predisponiendo al desarrollo de sinusitis (Kinsui MM, 2002)

(Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 10 A).

A B


32

GRÁFICO N° 10. A. Celdilla de Haller, B. Celdilla de Agger Nassi


La celdilla de Agger Nassi, que es la celdilla etmoidal más anterior, está

localizada anteriormente al margen superior del ducto naso-lacrimal y

anteriormente al plano del infundíbulo del seno maxilar. Estudios han

demostrado que sus mayores dimensiones son correlacionadas con

enfermedad sinusal frontal y lagrimeo. (Riello APFL, 2008) (Araújo SA, 2006)

(Huang BY, 2009). La prevalencia de estas celdillas varía del 15 al 99% de

adultos, dependiendo de la definición exacta de estas celdillas neumatizadas y

del método utilizado para detectarlas. (Scuderi A, 1993). (Ver gráfico 10 B).

La celdilla de Onodi son celdillas etmoidales que han migrado a la región

anterior del seno esfenoidal con localización anterosuperior e íntimamente

relacionados con el nervio óptico, causando neuropatía óptica en casos de

ciertas condiciones que afectan a tales celdillas. (Klink T, 2000). (Ver gráfico 11

Fig. A). Las bullas frontales son caracterizadas por celdillas etmoidales

anteriores que invaden el hueso frontal abultando su piso, pero no se conectan

con este seno. (Miranda C, 2011).

Son más fácilmente demostradas en tomografía computarizada (TC) sagital,

estas aparecen como celdillas etmoidales neumatizadas localizas encima de la

bulla etmoidal y tienen extensión hacia el seno frontal. Dependiendo de su

tamaño y extensión de neumatización tales celdillas pueden afectar el drenaje

del seno frontal representando un real cambio diagnóstico en adición a la

A B

VAST-S

33

dificultad del manejo quirúrgico de enfermedades inflamatorias que involucren

tales senos (Miranda C, 2011). (Ver gráfico 11 Fig. B).

GRÁFICO N° 11. A. Celdilla de Onodi. B. Bulla frontal


Otras variaciones en las celdillas etmoidales pueden ser encontradas en el

receso frontal, influenciando su arquitectura que es determinada por la

permeabilidad de las paredes y límites de las estructuras adyacentes (Huang

BY, 2009), tales como celdillas frontales que son clasificadas en cuatro tipos

como siguen; Tipo 1: detectado en 37% de los recesos frontales, definido como

una celdilla etmoidal única localizada anteriormente al receso frontal y por

encima de la celdilla de Agger Nassi. Tipo 2: detectado en 19% de los casos,

dos o más celdillas etmoidales localizada anteriormente al receso frontal y por

encima de la celdilla de Agger Nassi. Tipo 3: representa el 6-8% de los casos,

celdilla única voluminosa detectada por encima de la celdilla de Agger Nassi

con extensión al seno frontal. Tipo 4: raramente encontrada, representa el 2-4%

de los casos, corresponde a una celdilla etmoidal dentro del seno frontal, no

conectada con la celdilla de Agger Nassi (Lee WT, 2004).

A B


34

2.2.6.6.- Variantes de los Senos Maxilares

Los septos son paredes delgadas de hueso cortical presentes dentro del seno

maxilar, con número, grosor y longitud variables. Tales septos pueden dividir el

seno en dos o más cavidades surgiendo desde la pared inferior y lateral del

seno. (González-Santana H, 2007).

El ostium maxilar accesorio es generalmente solitario, pero ocasionalmente

pueden ser múltiples. Tales variaciones pueden ser congénitas o secundarias a

enfermedad sinusal. Posibles mecanismos involucrados en el desarrollo de tal

variación incluye: obstrucción del ostium principal, sinusitis maxilar o factores

anatómicos/patológicos en el meato medio, resultando en ruptura de áreas

membranosas. (Kumar H, 2001). (Ver gráfico 12 Fig.B).

GRÁFICO N° 12. Ostium Accesorio

Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at

multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).

2.3.- Rinosinusitis

2.3.1.- Definición

La sinusitis es la inflamación de un seno, mientras que la rinitis es la

inflamación de la membrana de la mucosa nasal. La proximidad entre las

VAST-S

35

cavidades de los senos y los conductos nasales, así como su epitelio

respiratorio común, conduce a la participación simultánea frecuente de ambas

estructuras. Dada la dificultad para separarlos, el término con frecuencia

utilizado es rinosinusitis (RS).La RS es la inflamación de las cavidades nasales

y de uno o más senos paranasales. (Desrosiers M, 2011).

2.3.2.- Clasificación Clínica

La sinusitis se clasifica en:

- Aguda: Los síntomas duran menos de 4 semanas.

- Subaguda: Los síntomas duran de 4 a 12 semanas.

- Crónica: Los síntomas duran más de 12 semanas.

- Recurrente: Tres o más episodios agudos al año.

- Crónica reagudizada: Empeoramiento repentino de la crónica (Tabla 1).

(Vergara N, 2005).

TABLA N° 1. Categorías clínicas de rinosinusitis

DURACION

HISTORIA

SUGERENTE

AGUDA

4 semanas

2 factores mayores

1 factor mayor + 2

menores

SUBAGUDA 4-12 semanas Idéntica a crónica.

CRÓNICA

>12 semanas

>4episodios/años

c/episodio: 7-10 días.

2 mayores

1 mayor +2 menores

RECURRENTE

CRONICA

REAGUDIZADA

Empeoramiento

repentino de la crónica

Idéntico a subaguda.

Fuente: Sinusitis: Relación entre signos y síntomas clínicos y hallazgos endoscópicos nasales y en estudio por imágenes. (Vergara N, 2005)


36

2.3.2.1.- Rinosinusitis Aguda

2.3.2.1.1.- Fisiopatología y Factores Predisponentes

Hay varios factores que favorecen el desarrollo de la RS aguda (Tabla 2). En la

mayoría de los casos la sinusitis bacteriana es precedida por una infección

viral del tracto respiratorio superior, que a su vez conduce a la inflamación del

seno y a la obstrucción del complejo osteomeatal. Como resultado, el drenaje y

la ventilación de los senos del maxilar, etmoidal anterior y frontal se vean

comprometidos. Una vez que esto ocurre, el pH y el oxígeno disminuyen, los

cilios son menos funcionales, la mucosa se daña, y el micro entorno se vuelve

más susceptible a la infección. Aproximadamente el 0,5 % a 2 % de sinusitis

viral progresan a infecciones bacterianas (JM, 1996). Distinguir entre la

sinusitis bacteriana y viral puede ser difícil. La sinusitis viral se resuelve en 7 a

10 días, mientras que la sinusitis bacteriana sigue siendo persistente.

El rinovirus es el patógeno viral más común y es fácilmente transmisible. Según

lo confirmado por punción del seno, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae y Moraxella catarrhalis constituyen la mayoría de patógenos

bacterianos. Un posible mecanismo para la introducción de agentes patógenos

en las vías nasales y en los senos, puede ser a través de sonarse la nariz. Este

proceso crea una presión intranasal negativa con tal fuerza que el fluido nasal

se impulsa desde el meato medio a la cavidad sinusal. (Leung R, 2008)Existen

algunas enfermedades que pueden predisponer a padecer sinusitis. (Medina S,

2006).

VAST-S

37

TABLA N° 2. Factores de riesgo

FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006)

2.3.2.1.2.- Diagnóstico

2.3.2.1.2.1.- Signos y Síntomas

Los síntomas pueden clasificarse como mayores y menores:

MAYORES: Rinorrea purulenta anterior y posterior, mayor a 7 días, obstrucción

nasal uni o bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre.

MENORES: Cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud ótica y dolor dental.

Dos síntomas mayores o uno mayor y dos menores son evidencia suficiente

para diagnosticar RS aguda. (Tabla 3). (Vergara N, 2005).

2.3.2.1.2.2.- Examen Físico

El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o descarga purulenta ya sea por la

faringe o cavidad nasal.

FACTORES DE RIESO

Asma

Alergias

Sensibilidad a la aspirina

Fibrosis quística

Síndrome de Kartagener

Granulomatosis de Wegener

Sarcoidosis

Abuso de cocaína

Tabaquismo

Pacientes inmunocomprometidos


38

En la exploración física se debe buscar rinolalia, edema y eritema periorbitario

y además realizar palpación y percusión de la región fronto-maxilar.

TABLA N° 3. Síntomas asociados con diagnóstico de RS

FACTORES MAYORES FACTORES MENORES

Dolor facial a la presión Cefalea

Obstrucción nasal Otalgia

Descarga nasal Halitosis

Drenaje postnasal Fatiga

Hiposmia/ anosmia Odontalgia

Pus en la cavidad nasal Tos

Fiebre

*dos síntomas mayores.*un mayor y dos menores.

Fuente: Sinusitis: Relación entre signos y síntomas clínicos y hallazgos endoscópicos nasales y en

estudio por imágenes. (Vergara N, 2005).

2.3.2.1.2.3.- Modalidades de Imagen

2.3.2.1.2.3.1.- Radiografía de Senos Paranasales

En general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la

sinusitis en aquellos pacientes que se establece un diagnóstico clínico preciso.

Las imágenes no se requieren para el diagnóstico de sinusitis si no hay

complicaciones. Las imágenes radiológicas siempre deben ser interpretadas a

la luz de los hallazgos clínicos.

Se utilizan proyecciones de Cadwell y Waters donde se observa:

- Un velamiento periférico de la cavidad, se ve frecuentemente, pero es un

hallazgo poco específico.

- La presencia de una opacificación total del seno o de niveles

hidroaéreos, son hallazgos más específicos, pero sólo se observan en un 60%

de los pacientes con sinusitis.

VAST-S

39

- El engrosamiento de la mucosa por sí sola no se considera diagnóstico.

(Desrosiers M, 2011)

La radiografía mostró una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80 %.

(Medina S, 2006).

2.3.2.1.2.3.2.- Tomografía Computarizada

El objetivo de la TC para la RS es proporcionar información objetiva para

apoyar el diagnóstico clínico, para proporcionarla anatomía detallada para la

planificación quirúrgica, y para predecir qué pacientes tendrán mayor beneficio

de cirugía endoscópica de los senos.

El protocolo de imagen sugerido es:

1. TC sin contraste.

2. Exploración helicoidal de 0,625 a 1,25 mm con reformateo coronal y sagital

140KVP, 175MA. A nivel maxilofacial. (Medina S, 2006).

Sistemática para evaluar los estudios:

- Análisis de la anatomía nasosinusal.

- Detección de hallazgos radiológicos sugestivos de patología nasosinusal

en las fosas nasales y en los senos paranasales.

- Permeabilidad de las vías de drenaje nasosinusal. Correlación de los

signos de inflamación con la permeabilidad de las vías de drenaje.

- Valoración de posibles complicaciones: Regionales/Neurológicas.

Análisis de la Anatomía Nasosinusal:

Variantes anatómicas y la localización de las variantes anatómicas (ver gráfico

No. 13).


40

En el septum nasal:

- Desviación del tabique.

- Espolón óseo.

- Deformidad de la unión condro-vomeral.

En el cornete medio:

- Concha bullosa o neumatización.

- Aumento de tamaño del cornete medio.

- Cornete medio paradójico.

En el proceso uncinado:

- Desviación de su extremo superior.

En las celdillas etmoidales:

- Celdillas de Onodi.

- Celdillas de Haller.

En otras localizaciones:

- Hipoplasia del seno maxilar.

Signos radiológicos de patología nasosinusal

Alteraciones de la mucosa (Ver gráfico No. 14):

- Engrosamiento uniforme mayor a 3mm.

- Engrosamiento polipoide.

- Masa sólida.

- Masa quística.

Alteraciones óseas:

- Deformidad ósea,

- Disminución de la densidad ósea,

- Densidad parcheada,

- Cambios erosivo-destructivos

VAST-S

41

- Disminución del grosor de la pared ósea.

Signos de alteración de la ventilación:

- Opacificación parcial de los senos afectados,

- Opacificación completa y

- Niveles hidroaéreos (Ver gráfico No.13).

Análisis de la Permeabilidad de las Vías de Drenaje y Correlación con los

Hallazgos Sugestivos de Patología Inflamatoria Nasosinusal

De la correlación entre los cambios compatibles con patología inflamatoria

nasosinusal y el grado de permeabilidad de las vías de drenaje resultan cinco

patrones radiológicos. (Perez- Piñas I, 2001).

TABLA N° 4. Patrones de patología inflamatorio nasosinusal

OBSTRUCTIVOS

PATRON 0 Menos de 2mm de engrosamiento.

PATRON I

Enfermedad unilateral. Obstrucción del

infundíbulo etmoidal + sinusitis maxilar

ipsilateral.

PATRON II.

Enfermedad bilateral. O al menos dos

senos. (etmoidal anterior y/o frontal

ipsilateral) + obstrucción del COM.

PATRON III

Enfermedad bilateral. Obstrucción del

receso esfeno-etmoidal + sinusitis

etmoidal y/o esfenoidal ipsilateral.

PATRON IV Pansinusitis.

NO OBSTRUCTIVOS

PATRON V Poliposis, quistes de retención.

*más de 2mm de engrosamiento de la mucosa y/o nivel hidroaéreo.

FUENTE: Semiología de la patología inflamatoria nasosinusal mediante TC. Patrones de afectación. (Perez- Piñas I, 2001).


42

Detección de Complicaciones

Complicaciones neurológicas cuando hay sospecha clínica, con síntomas tales

como cefalea intensa de instauración brusca, focalidad neurológica,

alteraciones de la conciencia y desorientación entre otros. Complicaciones

regionales, como afectación orbitaria, osteomielitis. (Perez- Piñas I, 2001).

Es importante para los radiólogos no sobre diagnosticar sinusitis aguda para

pacientes con sólo engrosamiento de la mucosa, ya que dicho informe

contribuye al uso excesivo de un tratamiento con antibióticos. (Medina S,

2006).

GRÁFICO N° 13. Anatomía

A) corte coronal a través del complejo osteomeatal. Los componentes fundamentales son, el

cornete medio (c) y el meato medio (m), el ostium del seno maxilar (estrella), el infundíbulo

etmoidal (asterisco) y el proceso uncinado (flecha), bulla etmoidal (b). B) corte axial. Se

observan los senos esfenoidales separados por el tabique intersinusal (punta de flecha), el

ostium sinusal (estrella) y las celdillas etmoidales (el grupo anterior por delante de la lámina

tabicante (flechas) y el grupo posterior por detrás del tabique nasal (t).

FUENTE: Semiología de la patología inflamatoria nasosinusal mediante TC. Patrones de afectación. (Perez- Piñas I, 2001).

VAST-S

43

GRÁFICO N° 14. Sinusitis aguda

Corte coronal de TC, muestra presencia de nivel aire líquido en

los senos maxilares, con burbujas y secreción mucosa

espesa en el seno maxilar derecho sugestiva de sinusitis

aguda.

FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).

GRÁFICO N° 15. Sinusitis crónica

Corte coronal de TC que muestra imagen inespecífica de

engrosamiento de la mucosa del seno maxilar que se ve

comúnmente en sujetos asintomáticos y pacientes con

alergia, asma resfriado común y sinusitis crónica.



44

La radiología debe ser considerada para confirmar un diagnóstico de sinusitis

aguda en pacientes con múltiples episodios recurrentes o para eliminar otras

causas.

Cambios radiológicos tales como el engrosamiento de la mucosa están

presentes en la mayoría de los casos de infecciones virales agudas del tracto

respiratorio superior cuando se utilizan métodos de detección sensibles, tales

como CT. (Desrosiers M, 2011).

La TC tiene un 90% de valor predictivo positivo (VPP) para la sinusitis

bacteriana aguda usando la presencia de un nivel de fluido de aire u

opacificación total de seno como criterios de diagnóstico. (Medina S, 2006).

2.3.2.1.2.3.3.- Resonancia Magnética

A pesar de amplia aplicación clínica de la resonancia magnética (MRI), no ha

sido utilizado de forma rutinaria como un estudio de diagnóstico por imágenes

para pacientes con sinusitis.

2.3.2.1.2.3.4.- Ultrasonido

El ultrasonido se ha utilizado de vez en cuando para la evaluación de

enfermedad del seno maxilar, pero la sensibilidad de la ecografía se informó

ser pobre. Dado que los SPN están rodeadas por hueso y contienen aire,

ultrasonido tiene un valor limitado para la evaluación de los SPN. (Medina S,

2006).

VAST-S

45

2.3.2.1.3.- Tratamiento

El Colegio Americano de Médicos publicó las guías para el tratamiento de la RS

aguda. Esta publicación fue respaldada por una serie de grupos, incluyendo los

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, la Academia

Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Médicos, Sociedad

Americana de Medicina Interna y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de

América. En esta publicación se dan las siguientes pautas:

La sinusitis bacteriana aguda no requiere tratamiento antibiótico,

especialmente si los síntomas son leves o moderadas.

Los pacientes con síntomas moderados y severos o persistentes con hallazgos

de sinusitis bacteriana deben recibir tratamiento con antibióticos. (Desrosiers

M, 2011).

Los antihistamínicos no se recomiendan en el tratamiento de la sinusitis aguda

a menos que el paciente tenga subyacente rinitis alérgica. Sin embargo, los

antihistamínicos han demostrado disminuir los estornudos y la rinorrea en el

resfriado común. Aunque los descongestionantes tópicos y orales se utilizan a

menudo en el tratamiento de los síntomas de la sinusitis, no hay ensayos que

prueben su utilidad. Estos agentes tienen un efecto modesto en la reducción de

la resistencia de las vías respiratorias, y en teoría pueden ampliar el ostium y

mejorar la ventilación. El uso crónico de descongestionantes tópicos más allá

de 3 a 5 días debe evitarse, ya que pueden dar lugar a importante hiperemia de

rebote y rinitis medicamentosa.

Los corticoesteroides nasales se ha demostrado que disminuyen el proceso

inflamatorio de la mucosa nasal después de la exposición al antígeno nasal, y

puede modificar tanto la respuesta alérgica temprana y tardía. Los

corticoesteroides nasales se han estudiado como coadyuvante a la terapia con

antibióticos y se encontró una reducción significativa en varios puntuaciones de


46

los síntomas, además, que no muestran ningún aumento de los eventos

adversos.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los corticoesteroides nasales no

tienen una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y

Medicamentos para el tratamiento de sinusitis aguda.

La intervención quirúrgica de la sinusitis aguda es poco común, pero puede ser

necesaria en el caso de complicaciones de la sinusitis, o en aquellos pacientes

que continúan teniendo síntomas severos y no responden a la terapia médica.

(Leung R, 2008).

2.3.2.2.- Rinosinusitis Crónica

2.3.2.2.1.- Definición

La sinusitis crónica es un grupo de enfermedades multifactoriales caracterizada

por la inflamación de la mucosa de la nariz y SPN.

- Con historia de ocho a doce semanas de síntomas y signos persistentes

a pesar de la terapia médica.

- Cuatro episodios al año de sinusitis aguda, cada uno, con asociación de

cambios persistentes en los últimos diez días en la Tomografía. (Eloy P,

2005).

Antes se pensaba que la sinusitis crónica era una extensión cronológica de la

sinusitis aguda. Sin embargo, ahora se cree que la sinusitis crónica es una

enfermedad muy diferente.

En contraste a la sinusitis aguda, la sinusitis crónica no es una enfermedad

infecciosa y es mejor verla como una enfermedad inflamatoria, relacionada con

el asma. (Leung R, 2008).

VAST-S

47

2.3.2.2.2.- Fisiopatología y Factores Predisponentes

Los factores predisponentes y las enfermedades asociadas con sinusitis

crónica son una entidad compleja en la que coexisten la inflamación y la

infección.

Estos factores se pueden dividir en:

- El medio ambiente, como la contaminación, el tabaquismo, infección

viral, hongos, bacterias.

- Factores generales del huésped, incluyendo factores genéticos y de

inmunodeficiencia e inflamación focal persistente dentro de la complejo

osteomeatal.

Algunos de estos factores (alergia, sensibilidad a la aspirina, ciliar primaria

discinesia) están claramente asociados con RS crónica, mientras que otros

todavía están en discusión. (Eloy P, 2005). La patogenia de la sinusitis crónica

es poco conocida. Los mecanismos que contribuyen a la cronicidad de la

enfermedad incluyen disfunción mucociliar, mucoestasis, hipoxia y la liberación

de los productos microbianos. Algunas teorías han implicado alteraciones

anatómicas, infecciosas y alérgicas, pero ninguna ha sido probada. A diferencia

de la sinusitis aguda, el papel de la obstrucción del complejo osteomeatal es

incierto.

En contraste con la sinusitis aguda, el papel de la infección como la fuerza

impulsora de la mayoría de sinusitis crónicas se ha puesto en cuestión.

Mientras que los patógenos más comunes en la sinusitis aguda incluyen

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis,

patógenos que se encuentran en la sinusitis crónica son generalmente una

mezcla de bacterias aeróbicas y anaerobias, incluyen Staphylococcus aureus y

Staphylococcus coagulasa negativos. Es difícil determinar si estos organismos

son patológicos, o son meramente agentes de la colonización.


48

Además el tratamiento con antibióticos tiende a proporcionar un beneficio solo

transitorio. Un pequeño subgrupo de pacientes con sinusitis crónica puede ser

de naturaleza infecciosa, pero es por lo general en asociación con una

inmunodeficiencia subyacente, tales como la deficiencia de inmunoglobulina,

fibrosis quística o síndrome de Kartagener, VIH.

Con base en los estudios de TC, el 74% al 90 % de los asmáticos tienen

anomalías de la mucosa de los senos paranasales, aunque asintomática.

Además, la sinusitis crónica se asoció con rinitis alérgica en 40 % a 84 % de los

pacientes adultos. Aun así, un papel causal directo entre estas enfermedades

nunca se ha mostrado.

Por último, el reflujo gastroesofágico ha sido implicado como una causa de la

sinusitis. El ácido gástrico puede refluir directamente en la nasofaringe y, en

teoría, puede causar inflamación del ostium del seno. (Leung R, 2008).

2.3.2.2.3.- Diagnóstico

2.3.2.2.3.1.- Signos y Síntomas

Son inespecíficos como migrañas, cefalea y dolor corporal. Los síntomas

suelen ser de menor intensidad que los de sinusitis aguda y pueden estar

presentes durante 8 a 12 semanas. (Desrosiers M, 2011).

Los síntomas solos no son suficientes para diagnosticar sinusitis crónica, ya

que son inespecíficos. Por el contrario, en ausencia de síntomas, el diagnóstico

de sinusitis crónica, basado en la radiología por sí sola no es apropiado debido

a una alta incidencia de anomalías radiológicas en la TC en personas

normales. Por lo tanto, la presencia de los síntomas y un hallazgo objetivo son

necesarios.

VAST-S

49

Otras afecciones pueden imitar sinusitis crónica, como la migraña, depresión, la

enfermedad de reflujo gastroesofágico, enfermedad degenerativa témporo-

mandibular, tumores malignos de cabeza y cuello lesiones de base de cráneo;

por lo tanto, cuando un paciente se presenta con síntomas de sinusitis crónica,

el médico necesita saber si es realmente una enfermedad relacionada con el

seno o alguna otra condición, imitando la sinusitis crónica. (Medina S, 2006).

El diagnóstico requiere al menos dos síntomas mayores, presentes durante 8

a12 semanas, además de evidencia de inflamación de los SPN o de la mucosa

nasal. La sinusitis crónica se diagnostica por motivos clínicos, pero se debe

confirmar con al menos un hallazgo objetivo en la endoscopia o la TC.

2.3.2.2.3.2.- Examen Físico

La mucosa nasal se visualiza mejor después de la aplicación de un agente

tópico vasoconstrictor y el uso de un espéculo nasal.

Un examen debe incluir una revisión:

- Color

- Edema

- Características de las secreciones nasales

- Presencia de pólipos

- Estructura del tabique nasal.

La secreción purulenta del meato medio es altamente predictivo de bacterias.

La palpación de los senos tanto maxilar y frontal son útiles. Debido a que una

pequeña proporción de casos de sinusitis maxilar puede ser causada por la

infección del diente, también hay que comprobar si hay dientes maxilares

tocando con un depresor de lengua. La transiluminación de los senos es un

examen de diagnóstico adicional y se limita a los senos frontales y maxilares.

(Leung R, 2008).


50

Se debe realizar una evaluación sistemática, del tabique nasal, cornetes

inferiores, y el área del meato medio. En el tabique nasal, costras, ulceración,

sangrado y perforación se deben identificar. Se deben evaluar obstrucciones

anatómicas, aspectos inusuales de la mucosa nasal, hipertrofia de los cornetes,

y / o presencia de secreciones nasales o masas. Desviaciones septales,

además, el color de la mucosa nasal y la presencia de sequedad o

hipersecreción.

La mucosa normal es de color rosado-naranja con un brillo ligero demostrando

hidratación. La presencia de una superficie irregular, masas, costras, áreas

difusamente hemorrágicas, malformaciones vasculares o ectasias o sangrado

en respuesta a un trauma mínimo es anormal.

La endoscopia nasosinusal permite una mejor visualización de la zona del

meato medio, la porción posterior de la nariz y la nasofaringe además permite

una mejor identificación de poliposis nasal en las primeras etapas. La

endoscopia puede revelar edema u obstrucción de la meato medio. (Desrosiers

M, 2011).

2.3.2.2.3.3.- Modalidades de Imagen

Radiografías Simples

Son insuficientemente sensibles para diagnosticar sinusitis crónica y no

proporcionan el detalle anatómico necesario para evaluación preoperatoria.

Tomografía Computarizada

Por sí solo no es todavía la evidencia suficiente para hacer el diagnóstico. La

TC se debe realizar por lo menos 2 semanas después de una infección del

VAST-S

51

tracto respiratorio superior, y más de 4 semanas después del tratamiento de la

sinusitis bacteriana aguda, para evaluar la enfermedad crónica subyacente, por

lo tanto se recomienda que una combinación de los síntomas y signos clínicos,

endoscopia nasal y tomografía computarizada se puede utilizar para hacer el

diagnóstico de sinusitis crónica.

Las Imágenes de los senos generalmente se reservan para confirmar el

diagnóstico, si la historia y el examen físico son dudosos, o si el tratamiento

convencional ha fracasado.

Hallazgos radiológicos de la sinusitis crónica.

- Engrosamiento de la mucosa en varios grados, desde una mínima a

opacificación severa de los SPN.

Los pacientes con síntomas de sinusitis crónica persistente

han tomado la medicación antiinflamatoria, por lo que el grado de inflamación

de la mucosa es generalmente sutil.

- Masas de tejido blando polipoides observadas dentro de la cavidad nasal

con opacificación sinusal completa es sugerente de la poliposis nasosinusal,

que se asocia a menudo con alergia o asma.

La sinusitis crónica es a veces causada por hongos, tales como aspergilosis

o mucormicosis (ver gráfico No.16).

Hay tres categorías distintas de la infección por hongos del seno,

sinusitis alérgica micótica, sinusitis micótica invasiva y la bola fúngica (también

llamado micetoma sinusal).

- Puede aparecer como una masa de alta atenuación. La lesión implica

múltiples senos y con frecuencia es bilateral. La destrucción y expansión

hueso es frecuente, imitando tumor (ver gráfico No.17).


52

Los estudios de imagen muestran a menudo el tejido blando infiltrante con

destrucción ósea grave. La mucormicosis es uno de los de los organismos

comunes en esta entidad.

La Bola fúngica es una infección micótica crónica dentro del seno, resultando

en una masa de tejido suave expansible bien definida con focos de

calcificación moteada. (Medina S, 2006).

GRÁFICO N° 16. Poliposis nasosinusal

Imagen coronal TC muestra opacificación grave de

todos los SPN y dentro de la cavidad nasal,

sospechoso de la poliposis nasosinusal. Observe

engrosamiento de la mucosa de los senos maxilares

bilateralmente. También se ven en el septo etmoidal,

Cambios escleróticos sugestivo de inflamación crónica


VAST-S

53

GRÁFICO N° 17. Sinusitis micótica alérgica

TC sin contraste, corte axial, Sinusitis micótica

alérgica. Muestra aumento de la atenuación de los

tejidos blandos dentro del seno etmoidal y

esfenoidal bilateral con erosión del hueso de la

lámina papirácea.


Resonancia Magnética

Es el más utilizado para evaluar las estructuras de los tejidos blandos, y puede

distinguir entre la enfermedad inflamatoria y maligna. La RM es también útil

para determinar la extensión de las complicaciones de la sinusitis, tales como

compromiso intracraneal u orbitario.

Ultrasonido

Aunque limitado, es una técnica alternativa para evaluar los senos maxilares y

frontales sin la exposición a la radiación ionizante. Esta es una opción

especialmente viable para las mujeres embarazadas.


54

2.3.2.2.4.- Tratamiento

Los corticoesteroides son agentes antiinflamatorios potentes, y como tal,

parecen ser una elección lógica para el tratamiento de la sinusitis crónica.

Aunque corticoesteroides intranasales son poco probable que alcancen los

SPN, hacen mejorar la congestión nasal, que a menudo es un componente

sintomático muy significativo en sinusitis crónica.

Estas ventajas, combinadas con su perfil relativamente seguro, hacen que los

esteroides intranasales tópicos sean una terapia adjunta razonable. Los

corticoesteroides sistémicos son también ampliamente utilizados en la práctica

clínica.

El uso del tratamiento antibiótico en la sinusitis crónica es bastante

controversial. Los pacientes con sinusitis crónica también pueden presentar

sinusitis bacteriana aguda, y en estos pacientes se indican antibióticos. Los

pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de un proceso

infeccioso crónico, y puede ser necesario ser tratados con la terapia

antimicrobiana.

Las exacerbaciones a menudo agudas pueden ser causadas por razones de

naturaleza no infecciosa, tales como la rinitis alérgica o no alérgica. En estos

casos, el tratamiento de la enfermedad subyacente es más apropiado. El

tratamiento quirúrgico puede estar indicado en casos refractarios al tratamiento

médico. (Leung R, 2008).

2.3.3.- Complicaciones

La extensión de la enfermedad más allá de los confines de los senos es una

emergencia médica y requiere una evaluación agresiva, tratamiento médico y

drenaje quirúrgico potencial.

VAST-S

55

Las señales de peligro son:

-Toxicidad sistémica.

- Estado mental alterado.

- Dolor de cabeza severo.

- Hinchazón de la órbita o un cambio en la agudeza visual.

Las complicaciones orbitarias e intracraneales son las más temidas tanto de la

RS aguda y crónica.

En la era pre antibiótica, el 20% de los pacientes con celulitis orbitaria se

quedaron ciegos y el 17 % de los pacientes fallecieron por sepsis intracraneal.

Incluso en la era actual, las complicaciones pueden resultar en ceguera

permanente o la muerte si no se trata adecuadamente y de manera agresiva.

La infección se propaga desde los senos hasta la órbita con relativa facilidad.

La celulitis periorbitaria es visto en la TC como inflamación del tejido blando y

se manifiesta como dolor orbital, edema y fiebre alta.

Una tomografía computarizada muestra evidencia de un absceso y la falta de

mejoría clínica después de 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos son

indicaciones para la exploración y el drenaje quirúrgico.

La ceguera puede ser consecuencia de la oclusión de la arteria central de la

retina, neuritis óptica, ulceración de la córnea, o panoftalmitis. Estado mental

alterado y signos inespecíficos caracterizados por fiebre alta, migraña frontal o

retro-orbital y la presencia de signos de irritación meníngea deben conducir a

consulta médica inmediata y a la realización de la TC con contraste.

La infección puede propagarse de los senos a las estructuras intracraneales

causando complicaciones como osteomielitis del hueso frontal, meningitis,

empiema subdural, absceso epidural, absceso cerebral y trombosis del seno


56

cavernoso. La tasa de mortalidad para las complicaciones intracraneales varía

de 20 a 60%. (Tabla 5). (Desrosiers M, 2011).

TABLA N° 5.- Sinusitis complicada

COMPLICACIONES REGIONALES COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Celulitis orbitaria Absceso subdural

Osteomielitis Absceso epidural

Meningitis

Absceso cerebral

Trombosis del seno venoso


VAST-S

57

2.3.4.- Definición de Términos Básicos

Apófisis unciforme neumatizada: Neumatización de la apófisis unciforme.

Cefalea: Molestia localizada en los diferentes tejidos de la cavidad craneana

por Inflamación, compresión o tracción de los nervios sensitivos craneales,

irritación de las meninges o aumento de presión del LCR.

Celdilla de Agger Nassi: Celdilla etmoidal más anterior, localizada

anteriormente al margen superior del ducto naso-lacrimal y anteriormente al

plano del infundíbulo del seno maxilar.

Celdilla de Onodi: Celdillas etmoidales que han migrado a la región anterior

del seno esfenoidal con localización anterosuperior e íntimamente relacionados

con el nervio óptico, causando neuropatía óptica en casos de ciertas

condiciones que afectan a tales celdillas.

Celdilla de Haller: Celdillas etmoidales neumatizadas localizadas

anteriormente a la bulla etmoidal a lo largo del piso orbitario o adyacente al

ostium del seno maxilar.

Concha bullosa: Es una variación originada de la neumatización de la placa

ósea del cornete medio por extensión de las celdillas del seno etmoidal.

Concha bullosa Lamellar: Neumatización de la porción lamellar del cornete.

Cornete paradójico: Convexidad del cornete medio direccionada hacia la

pared medial del seno maxilar.

Complejo osteomeatal: Los componentes fundamentales son, el cornete

medio, el ostium del seno maxilar, el infundíbulo etmoidal y el proceso

uncinado.

Desvío septal: Desvío de la línea media del septum nasal.

Dolor dental: Experiencia sensorial desagradable asociada a daño tisular, real

o potencial, que impide masticar.

Dolor facial: Dolor de la cara a nivel frontal y maxilar.

Espolón nasal septal: Deformidad ósea del tabique nasal, generalmente

puede causar restricción del flujo aéreo nasal y puede ser asociada con

desviación septal.

Fatiga: Cansancio al realizar actividades físicas menores.

Fiebre: Aumento de la temperatura por sobre los 37.5 grados C.


58

Halitosis: Olor bucal desagradable.

Hipoplasia del seno frontal: La neumatización no alcanza la porción vertical

del hueso frontal.

Hipoplasia del seno maxilar: Seno maxilar de menor tamaño con respecto al

contralateral, la neumatización no alcanza el piso de la cavidad nasal.

Hiposmia: Disminución de la capacidad de percibir olores.

Infundíbulo: Región o parte de un órgano en forma de embudo.

Mucocele: Quiste o tumor mucoso debido a la dilatación de una cavidad que

acumula mucosa.

Neumatización: Proceso de creación de cavidades aéreas en el interior de las

áreas sólidas.

Obstrucción nasal: Dificultad para respirar por inflamación de la mucosa

nasal.

Ostium: Zona de transición entre la mucosa nasal y la sinusal.

Otalgia: Molestia, aguda sorda o urente en uno o ambos oídos.

Poliposis nasosinusal: Crecimiento polipoide en la mucosa de la nariz o de

los senos paranasales. Son tumores benignos más frecuentes de los SPN.

Rinorrea: Derrame de líquido seroso, mucoso o muco-purulento por las fosas

nasales.

Rinorrea purulenta: Descarga nasal verdosa

Rinosinusitis: Inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos donde debe

estar presente dos síntomas mayores o un síntoma mayor y 2 síntomas

menores.

Rinosinusitis Radiológica: Engrosamiento de la mucosa que recubre los SPN

>3 mm.

Tiempo de evolución de la sintomatología: Tiempo transcurrido desde el

inicio de la sintomatología.

Tomografía computarizada: La tomografía computarizada (TC) es un

procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X para crear

imágenes del cuerpo.

Tos: Movimiento sonoro y convulsivo del aparato respiratorio.

Variante anatómica: Variaciones de la disposición anatómica de los senos

paranasales.

VAST-S

59

CAPITULO III

3.- MARCO METODOLÓGICO

3.1.- Nivel de la Investigación

Descriptiva – correlacional.

3.2.- Diseño de la Investigación

El presente es un estudio epidemiológico descriptivo transversal analítico.

3.3.- Método de la Investigación

Este trabajo se ubica en el método cualitativo por lo que se utilizó estadística

descriptiva con distribución porcentual y frecuencias.

3.4.- Población y Muestra

El estudio se llevó a cabo en dos centros hospitalarios de referencia nacional,

con servicios especializados en radiodiagnóstico: “Hospital Dr Enrique Garcés”

y “Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas”.


60

Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:

N= (3,84)*(0,25)*(1500000)/=((0.0025)*(1500000-1))+(3,84)*(0,25)

Donde:

n = el tamaño de la muestra. (385)

N = tamaño de la población. (1500000)

Desviación estándar de la población (0,5)

Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. (1.96)

e = Límite aceptable de error muestral (0.05)

N=385

% esperado de pérdidas 10% (38).

N ajustado con pérdidas = 423.

VAST-S

61

3.5.- Criterios de Inclusión

Pacientes mayores de 18 años

Pacientes con solicitud de TC de SPN que acudan al servicio de imagen del

Hospital Dr Enrique Garcés y Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas.

3.6.- Criterios de Exclusión

Pacientes con antecedente quirúrgico nasal o senos paranasales.

Pacientes con antecedente de traumatismo nasal o senos paranasales.

Tumores que comprometan las fosas nasales y senos paranasales.


62

3.6.- Matriz de Variables

V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE

Variantes anatómicas de los senos paranasales

Rinosinusitis

Sexo Tiempo de Evolución

Gravedad de los síntomas

V. MODERADORAS

VAST-S

63

3.7.- Definición y Operacionalización de Variables

VARIABLE DEFINICION

OPERATIVA

DIMENSION INDICADOR ESCALA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Variantes

Anatómicas de

los Senos

Paranasales

Variaciones de la

disposición

anatómica de los

senos paranasales

Anatómica

Presencia de

Variantes

1. Frontales

2. Etmoidales

3. Maxilares

4. Esfenoidales

5. Cornetes

6. Complejo

7. Osteomeatal

Desvío Septal

Desvío de la línea

media del septum

nasal.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo


64

Espolón

Deformidad ósea en

el tabique nasal.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Negativo

Hipoplasia del

Seno Maxilar

Menor tamaño del

seno maxilar con

respecto al

contralateral, la

neumatización no

alcanza el piso de la

cavidad nasal.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Celdilla Etmoidal

Infraorbitaria de

Haller

Neumatización de

celdillas etmoidales

localizadas

anteriormente a la

bulla etmoidal a lo

largo del piso

orbitario o adyacente

al ostium del seno

maxilar

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

VAST-S

65

Celdilla de Agger

Nassi

Celdilla etmoidal

anterior localizada

anteriormente al

margen superior del

ducto nasolacrimal y

anteriormente al

plano del

infundíbulo.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Celdilla de Onodi

Celdilla anterior del

seno esfenoidal con

localización

anterosuperior

íntimamente

relacionadas con el

nervio óptico

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Hipoplasia del

Seno Frontal

La neumatización no

alcanza la porción

vertical del hueso

frontal.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo


66

Concha Bullosa

Lamellar

Neumatización de la

porción lamellar del

cornete.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Concha Bullosa

Bulbosa


porción bullosa del

cornete

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Concha Bullosa

Global


porción bulbosa o

lamellar.

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Cornetes

paradójicos

Convexidad del

cornete medio

direccionado hacia

la pared medial del

seno maxilar

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

4.- Negativo

Apófisis

Unciforme


apófisis unciforme

Anormalidad

de carácter

anatómico

Presencia

1.- Derecha

2.- Izquierda

3.- Bilateral

VAST-S

67

Neumatizada 4.- Negativo

VARIBALE

DEPENDIENTE

Rinosinusitis

Clínica

Inflamación de la

mucosa de la nariz y

de los senos donde

debe estar presente

dos síntomas

mayores o un

síntoma mayor y 2

síntomas menores.

Caracteres

clínicos

Presencia

1.- Si

2.- No

Rinorrea

Purulenta

Descarga nasal verdosa

Severidad Presencia

1.- Si

2.- No

Obstrucción

Nasal

Dificultad para respirar por

inflamación de la mucosa nasal.

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Dolor Facial

Dolor de la cara a

nivel frontal y maxilar

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No


68

Hiposmia

Disminución de la capacidad de percibir olores

Severidad Presencia

1.- Si

2.- No

Fiebre

Aumento de la temperatura por sobre los 37.5

grados C.

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Cefalea

Molestia localizada en los diferentes

tejidos de la cavidad craneana por Inflamación,

compresión o tracción de los

nervios sensitivos craneales, irritación de las meninges o

aumento de presión del LCR.

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Tos

Movimiento sonoro y convulsivo del

aparato respiratorio

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Halitosis Olor bucal desagradable.

Severidad Presencia

1.- Si

2.- No

Fatiga

Cansancio al realizar actividades

físicas menores

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Molestia, aguda sorda o urente en

1.- Si

VAST-S

69

Otalgia uno o ambos oídos Severidad Presencia 2.- No

Dolor Dental

Experiencia sensorial

desagradable asociada a daño

tisular, real o potencial, que

impide masticar.

Severidad

Presencia

1.- Si

2.- No

Rinosinusitis

Radiológica

Engrosamiento de la mucosa que recubre

los SPN >3 mm

Longitud

Presencia

1.- Si

2.- No

VARIABLE

MODERADORA

Sexo

Conjunto de

características que

distingue entre

individuos que

femeninos y

masculinos

Caracteres

sexuales

Presencia

1. Mujer

2. Hombre


70

Tiempo de

Evolución de la

Sintomatología

Tiempo transcurrido

desde el inicio de la

sintomatología

Tiempo

Presencia

Rinosinusitis

aguda

- <12 semanas

Rinosinusitis

crónica

- >12 semanas

- >4 episodios

año.<12 semanas

- >12 semanas

c/episodio de 7-10

días

Gravedad de los

Síntomas

Cambios

compatibles con

patología

inflamatoria

nasosinusal y

obstrucción de las

vías de drenaje.

Severidad

Número de senos

afectados

- Unilateral

- Bilateral

- Más de 2

senos

afectados

- Pansinusitis

VAST-S

71

3.8.- Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información

El equipo de investigación realizó un formulario de recolección de datos, el

mismo que contiene los siguientes parámetros (Ver anexo B).

1.- Identificación del Paciente

2.- Registro de aspectos clínicos

3.- Registro de aspectos radiológicos

Se obtuvo el aval institucional de los departamentos de docencia y comité de

bioética de los Hospitales seleccionados (Hospital Dr Enrique Garcés y Hospital

de Especialidades de las Fuerzas Armadas), previo al inicio de la investigación.

Habiéndose obtenido los permisos institucionales el equipo de investigadoras

coordinó con el personal técnico que labora en los servicios de imagen

(Tecnólogos y licenciados en Radiología Médica) con el fin de informar de los

objetivos del estudio y optimizar la captación de pacientes idóneos para el

estudio. Las actividades una vez aceptado el paciente se describen a

continuación:

1.- Información al paciente sobre el estudio

2.- Obtención del consentimiento informado

3.- Aplicación del formulario de recolección de datos

4.- Realización de la TC de SPN.

5.- Lectura de los hallazgos radiológicos y traspaso de datos al formulario, para

el efecto las tres investigadoras realizamos una lectura simultánea de cada

examen radiológico, previa prueba piloto de validación de la metodología, una

vez logrado este aspecto, incorporamos los datos en el formulario.

6.- Almacenamiento de la información en discos magnéticos.


72

3.9.- Aspectos Éticos

Las investigadoras declaramos que no existe conflicto de intereses y que en la

investigación se hizo firmar el consentimiento informado a los pacientes

participantes, previa información del proyecto, se aseguró confidencialidad de

los datos y se informó a los pacientes de los resultados para que asistan a la

consulta médica que así lo requerían.

3.10.- Fundamentación Legal

El equipo de investigación se compromete a devolver los resultados de la

sistematización de la información a los hospitales participantes.

3.11.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de la Información

Los estudios de imagen de los pacientes idóneos se almacenaron en CDs

magnéticos con el programa DICOM, adecuadamente rotulados,

posteriormente se realizó la lectura radiológica en consenso, de forma

simultánea un experto en radiodiagnóstico externo (la Directora de tesis), validó

los hallazgos encontrados.

Todos los datos radiológicos se incorporaron al aspecto 3 del formulario

diseñado (Ver anexo B).

Una vez obtenidos los formularios necesarios y completa la muestra, se realizó

una base de datos en EPI INFO 7.0, previamente se hizo la validación de los

mismos. Posteriormente se realizó el informe de los hallazgos radiológicos.

VAST-S

73

CAPÍTULO IV

4.- MARCO ADMINISTRATIVO

4.1.- Viabilidad del Problema de Investigación

Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma estrecha y permanente con

el Instituto de investigación y Postgrado de la Facultad de ciencias Médicas de

la Universidad Central del Ecuador, así como los departamentos de docencia e

investigación de los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Dr.

Enrique Garcés. Durante el proceso se contó con el apoyo de la directora de

tesis y el asesor metodológico con quienes el equipo de investigación discutió

sobre los hallazgos y bajo su dirección se sistematizó la información.

4.1.1.- Recursos Materiales

Para la ejecución del presente estudio se utilizó computadores, teléfono,

internet, movilización, discos, impresiones, papelería.

4.1.2.- Talentos Humanos

Para la realización de este estudio se contó con la participación del asesor

metodológico, la directora de tesis y tres investigadoras; de forma externa, se

contó con el apoyo de los licenciados en imagen que laboran en los hospitales

de especialidades de las Fuerzas Armadas y Dr. Enrique Garcés.


74

4.1.3.- Recursos Técnicos

Los Hospitales nos proporcionaron las estaciones de trabajo para la lectura de

los estudios radiológicos y del Tomógrafo de 64 detectores Toshiba en el

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y del Tomógrafo Siemens

de 16 detectores en el Hospital Dr Enrique Garcés.

4.1.4.- Conflicto de Intereses

Las investigadoras declaramos que no tenemos conflictos de intereses.

VAST-S

75

4.1.5.- Recursos Financieros

RECURSOS FCM HOSPITAL DR.

ENRIQUE G.

HOSPITAL FFAA.

AUF

TOTAL

HUMANOS

Director de tesis

400 0 0 400

Asesor Metodológico

400 0 0 400

Investigadoras 6720 6720

TECNICOS

Papel 60 60

Internet 800 800

CDS 200 200

Empastado de tesis

7 7

Impresiones 300 300

Teléfono 300 300

TOTAL

800 8387

9187

*FCM Facultad de Ciencias Médicas **AUF autofinanciado


76

4.2.- Cronograma

ACTIVIDAD

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

4

2

5

2

6

2

7

2

8

2

9

3

0

3

1

3

2

REVISION DE BIBLIOGRAFIA

ELABORACION DE PROTOCOLO

REVISIONES METODOLOGICAS Y

CORRECCIONES

APROBACION DE PROTOCOLO

ELABORACION DE MATERIALES

APLICACIÓN DE FORMULARIOS

ELABORACION DE BASE DE DATOS

ANALISIS ESTADISTICO

IMPRESIÓN DE DATOS

INFORME FINAL

VAST-S

77

CAPITULO V

RESULTADOS Y ANÁLISIS

TABLA N° 1. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a género

Género n Porcentaje

Femenino 214 50,6

Masculino 209 49,4

TOTAL 423 100

FUENTE: Las autoras

Se realizó el estudio en 423 participantes. La distribución fue equitativa para los

dos sexos. La edad de los participantes comprendió un rango de 18 a 93 años,

el promedio de edad para ambos grupos fue de 44 años.

GRÁFICO N° 1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a género

51%49%

FEMENINO MASCULINO

FUENTE: Las autoras


78

TABLA N° 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a signos clínicos (porcentaje)

Signos clínicos n=423

Porcentaje

Odontalgia 28 6,6

Fiebre 50 11,8

Otalgia 56 13,2

Fatiga 67 15,8

Hiposmia 87 20,6

Cefalea 231 54,6

Tos 231 54,6

Drenaje postnasal 233 55,1

Descarga nasal 267 63,3 Obstrucción nasal 350 82,7

FUENTE: Las autoras

Obstrucción nasal fue el síntoma con más frecuencia de presentación, seguido

de descarga nasal y drenaje postnasal.

GRÁFICO N° 2. Distribución gráfica de los pacientes incluidos en el

estudio de acuerdo a la frecuencia de signos clínicos de rinosinusitis (porcentaje)

Fuente: Las autoras

VAST-S

79

TABLA N° 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas referidos por los

pacientes

Período de

evolución n Porcentaje

Agudo 87 20,6

Subagudo 114 26,9

Crónico 222 52,5

TOTAL 423 100

FUENTE: Las autoras

Los pacientes que presentaron sintomatología de rinosinusitis más de la mitad

fue de tipo crónico.

GRÁFICO N° 3. Representación gráfica de la distribución de los

pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas referidos por los pacientes (porcentaje)

20,6

26,9

52,5

AGUDO SUBAGUDO CRONICO

FUENTE: Las autoras


80

TABLA N° 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de

acuerdo a la frecuencia de rinosinusitis clínica

Frecuencia de

rinosinusitis

clínica.

n Porcentaje

SI 339 80,1

NO 84 19,9

TOTAL 423 100

FUENTE: Las autoras

De los 423 pacientes seleccionados el 80% presentó criterios clínicos para

diagnóstico de rinosinusitis.

GRÁFICO N° 4. Distribución de la frecuencia de rinosinusitis clínica

20%

80%

NO SI

FUENTE: Las autoras

VAST-S

81

TABLA N° 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de la rinosinusitis clínica

Período clínico. n Porcentaje

Agudo 62 18,3

Subagudo 98 28,9

Crónico 179 52,8

TOTAL 339 100

FUENTE: Las autoras

De los pacientes seleccionados con criterios diagnósticos para rinosinusitis

clínica, más de la mitad se presentaron en fase crónica.

GRÁFICO N° 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes de acuerdo al tiempo de evolución

18,3

28,9

52,8

AGUDO

SUBAGUDO

CRONICO

FUENTE: Las autoras


82

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

RINOSINUSITIS

VAST-S

83

TABLA N° 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de rinosinusitis radiológica (porcentaje)

FUENTE: Las autoras

De los pacientes incluidos aproximadamente la mitad presentó rinosinusitis del seno maxilar, seguido de rinosinusitis de las celdillas etmoidales.

GRÁFICO N° 6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de la

rinosinusitis radiológica

42,7

32,3

15,1 13,9

seno maxilar celdillasetmoidales

seno frontal seno esfenoidal

FUENTE: Las autoras

Rinosinusitis

radiológica

n=423 Porcentaje

Seno esfenoidal 59 13,9

Celdillas etmoidales 64 15,1

Seno frontal 137 32,3

Seno maxilar 180 42,7


84

TABLA N° 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de la rinosinusitis radiológica

(porcentaje)

FUENTE: Las autoras

Aproximadamente la mitad presentó rinosinusitis clínico-radiológica del seno

maxilar, seguido de rinosinusitis de las celdillas etmoidales.

GRÁFICO N° 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio rinosinusitis radiológica

(porcentaje)

FUENTE: Las autoras

Rinosinusitis

clínico-

radiológica

n=339 Porcentaje

Seno esfenoidal 48 14,2

Seno frontal 54 15,9

Celdillas

etmoidales 108 31,8

Seno Maxilar 139 40,9

VAST-S

85

TABLA N° 8. Distribución delos pacientes incluidos en el estudio de rinosinusitis clínico-radiológica según el sexo

Sinusitis

clínico-

radiológica

Masculino Femenino Total

Seno maxilar 84 55 139

Seno

esfenoidal 25 23 48

Celdillas

etmoidales 64 44 108

Seno frontal 36 18 54

FUENTE: Las autoras

Se observó mayor número de afectación en el sexo masculino.

GRÁFICO N° 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de rinosinusitis clínico-radiológica

según sexo

55

23

44

18

84

25

64

36

Seno Maxilar

Seno Esfenoidal

Celdillas etmoidales

Seno frontal

Masculino Femenino

FUENTE: Las autoras


86

VARIANTES ANATÓMICAS

VAST-S

87

TABLA N° 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de las variantes anatómicas de SPN

FUENTE: Las autoras

Aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes incluidos en el estudio

presentaron desvío septal, seguido de la variante Agger Nassi y espolón óseo.

Todos los pacientes del estudio tuvieron al menos una variante anatómica.

Variantes anatómicas n=423 Porcentaje

Desvío septal 368 87,0

Agger Nassi 350 82,7

Espolón óseo 173 40,9

Concha Bullosa Lamelar 167 39,5

Celdilla de Onodi 127 30,0

Hipoplasia del Seno frontal 110 26,0

Celdilla de Haller 61 14,4

Concha Bullosa Extensa 47 11,1

Cornetes Paradójicos 35 8,3

Hipoplasia del Seno Maxilar 34 8,0

Concha Bullosa Bulbosa 32 7,6

Hipoplasia del Seno Esfenoidal 22 5,2

Apófisis Unciforme neumatizada 8 1,9


88

GRÁFICO N° 9. Representación de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio de las variantes anatómicas

FUENTE: Las autoras

VAST-S

89

TABLA N° 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas según el género

Variante

Anatómica

n

Masculino

Femenino

n=423 n= 209 % n=214 %

Bulla etmoidal 389 189 44,7 200 47,3

Desvío Septal 368 196 46,3 172 40,7

Agger Nassi 350 172 40,7 178 42,1

Espolón 173 102 24,1 71 16,8

Concha bullosa

lamellar

167 79 18,7 88 20,8

Onodi 127 58 13,7 69 16,3

Hipoplasia frontal 110 47 11,1 63 14,9

Haller 61 37 8,7 24 5,7

Concha bullosa

extensa

47 23 5,4 24 5,7

Cornetes

paradójicos

35 15 3,5 20 4,7

Hipoplasia Maxilar 34 18 4,3 16 3,8

Concha Bullosa

Bulbosa

32 23 5,4 9 2,1

Hipoplasia seno

esfenoidal

22 13 3,1 9 2,1

Aplasia del seno

frontal

21 14 3,3 7 1,7

Apófisis unciforme

neumatizada

8 6 1,4 2 0,5

FUENTE: Las autoras

De los pacientes incluidos en el estudio se observó que se distribuyen de forma

equitativa de acuerdo al género sin variaciones importantes.


90

GRÁFICO N° 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de

acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas según el género

FUENTE: Las autoras

VAST-S

91

TABLA N° 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio

acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas de SPN y rinosinusitis

FUENTE: Las autoras

De los pacientes incluidos en el estudio con mayor frecuencia de rinosinusitis fueron los que presentaron desvío septal, seguido de los que tuvieron Agger Nassi y espolón óseo.

GRÁFICO N° 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a las variantes

anatómicas de SPN y rinosinusitis radiológica

FUENTE: Las autoras

Variante Anatómica n=423 Porcentaje


Agger Nassi 133 31,4






Hipoplasia del seno maxilar 20 4, 7


Cornetes paradójicos 17 4,0

Hipoplasia del seno frontal 46 1,4


92

TABLA N° 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de variantes anatómicas y rinosinusitis

clínica-radiológica

FUENTE: Las autoras

De los pacientes incluidos en el estudio con mayor frecuencia de rinosinusitis clínico radiológica fueron los que presentaron desvío septal, seguido de los que tuvieron Bulla etmoidal, Agger Nassi y espolón óseo.

VARIANTE ANATOMICA

n=339 PORCENTAJE

Cornetes Paradójicos 11 3,2



Hipoplasia del Seno Maxilar 16 4,7


Hipoplasia del Seno frontal 39 11,5




Ager Nassi 92 27,1

Bulla Etmoidal 99 29,2


VAST-S

93

GRÁFICO N° 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la

distribución de las variantes anatómicas y rinosinusitis clínico-radiológica

FUENTE: Las autoras


94

TABLA N° 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de otras variantes anatómicas

Otras variantes n Porcentaje

SI 145 34,3

NO 278 65,7

TOTAL 423 100

FUENTE: Las autoras

Otras variantes con menor frecuencia como neumatización extensa del seno

esfenoidal, neumatización de las apófisis clinoides y tabiques maxilares y frontales

se observaron en el 34%, de los pacientes.

GRÁFICO N° 13. Representación gráfica de la distribución de otras variantes anatómicas de los pacientes incluidos en el estudio

66%

34%

NO SI

Fuente: Las autoras

VAST-S

95

TABLA N° 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la presencia de hallazgos de RS por estudio de imagen

Hallazgos

radiológicos

n Porcentaje

SI 224 52,9

NO 199 47,1

TOTAL 423 100

FUENTE: Las autoras

De los pacientes seleccionados en el estudio la mitad tuvo hallazgos radiológicos

que sugieren rinosinusitis.

GRÁFICO N° 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la presencia de hallazgos sugestivos de RS por estudio

de imagen

47%53%

NO SI

FUENTE: Las autoras


96

TABLA N° 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con diagnóstico negativo de RS por TC y síntomas clínicos

Síntomas n

Porcentaje

SI 167 83,9

NO 32 16,1

TOTAL 199 100

FUENTE: Las autoras

De los 199 pacientes que no tuvieron hallazgos radiológicos de sinusitis, el 83%

tuvo sintomatología clínica y el 16% no tuvo ni síntomas clínicos diagnósticos ni

hallazgos radiológicos.

GRÁFICO N° 15. Representación gráfica de los pacientes incluidos

en el estudio con diagnóstico negativo de RS por TC y síntomas clínicos

16%

84%

NO SI

FUENTE: Las autoras

VAST-S

97

TABLA N° 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con

diagnóstico positivo de RS por TC y síntomas clínicos.

Síntomas

clínicos

n Porcentaje

SI 172 76,8

NO 52 23,2

TOTAL 224 100

FUENTE: Las autoras

De los 224 que tuvieron hallazgos radiológicos, el 76% tuvo criterios diagnósticos

de rinosinusitis clínica.

GRÁFICO N° 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio

con diagnóstico positivo de RS por TC y síntomas clínicos

23%

77%

NO SI

FUENTE: Las autoras


98

TABLA N° 17. Riesgo relativo de rinosinusitis de los pacientes incluidos en el estudio con desvío septal

Sinusitis

radiológica +

Sinusitis

radiologica -

TOTAL

SI

186

182

368

NO 16 39 55

TOTAL 202 221 423

FUENTE: Las autoras RR IC 95%: 1.73 (1,1-2,65); p=0.003

El riesgo relativo de que un paciente con desviación septal pueda padecer la

enfermedad es de 1.7 veces.

TABLA N° 18. Significación estadística de síntomas clínicos y hallazgos radiológicos positivos de Rinosinusitis

n=84 Sin clínica

n=339 Clínica

Valor

P *

RR IC

95%

Diagnóstico radiológico

Positivo para SN

n Porcentaje n Porcentaje

Seno Maxilar 41 48,8 139 41,0 >0.05 0.7

Seno esfenoidal

11 13,1 48 14,2 >0.05 0.9

Seno frontal 10 11,9 54 15,9 >0.05 0.8

Celdillas etmoidales

29 34,5 108 31,9 >0.05 0.6

FUENTE: Las autoras *No hay diferencias estadísticamente significativas

No se encontró una diferencia que sea estadísticamente significativa entre la

relación de presentar síntomas clínicos y hallazgos radiológicos sugestivos de

rinosinusitis.

VAST-S

99

CAPITULO VI

DISCUSIÓN

Que es normal? Quién dijo que variante es variante. Cuando la frecuencia de los

hallazgos muestra que lo raro es común. Sigue siendo variante.

Normal es el término por el que es conocido cualquier ser vivo que carece de

diferencias significativas con su colectivo, aunque en mayor o menor medida, cada

ser con vida posee alguna diferencia que no suele ser tomada en cuenta, por lo

cual el uso de la palabra normal sólo puede ser subjetivo. Aun así este término no

suele ser el más apropiado para definir nada, ya que todo es distinto entre sí y no

existe ningún punto de referencia del que hablar como "normal". Lo que se toma

como norma o regla, aquello que es regular y ordinario. Normal también es un

término estadístico, que hace referencia al promedio aceptado. Lo que tienen en

común las tres acepciones, es que se refieren a algo no anormal o raro.(Española,

2014)

La anatomía ósea de las cavidades paranasales presenta múltiples variantes, que

pueden ser causa o factor predisponente de patología rinosinusal. El conocimiento

de la localización y extensión de la fisiopatología de las enfermedades que afectan

a los senos paranasales se basa en el conocimiento de las estructuras anatómicas

normales así como sus variantes. Dada la resolución de los detalles óseos la TC

computada permanece como la modalidad de imagen de elección para determinar

la presencia y extensión de enfermedad de los senos paranasales. (Cabezón R,

2010).


100

La sintomatología clínica es el pilar fundamental para el diagnóstico de la sinusitis,

no obstante, en ocasiones, a pesar del tratamiento clínico, persiste la

sintomatología, haciendo de este hecho un importante factor considerado como

fracaso terapéutico.

La variabilidad anatómica de los senos paranasales puede ser un factor a

considerarse en estos casos, ya que, la persistencia de síntomas de tipo

rinoalérgico, podrían guardar relación con alteraciones de la estructura ósea,

como: hipoplasia del seno maxilar, desvío septal, espolón óseo, celdilla de Haller,

Agger Nassi, Bulla etmoidal, Celdilla de Onodi, hipoplasia del seno frontal, aplasia

del seno frontal, concha bullosa lamelar, concha bullosa bulbosa, concha bullosa

extensa, cornetes paradójicos, apófisis unciforme neumatizada, hipoplasia del

seno esfenoidal.

Se ha descrito que las variantes anatómicas de los senos paranasales pueden

predisponer a los pacientes a rinosinusitis recurrente y en casos seleccionados a

cefalea (Bolger WE, 1991), sin embargo, la relativa importancia de las variantes

anatómicas es aún materia de discusión y han sido reportados resultados

variables. (Nair S, 2009). Es decir lo anormal o variante predispone a la

enfermedad.

Este estudio permite describir la distribución de las variantes anatómicas en

población ecuatoriana, llama la atención que el desvío septal es uno de los más

frecuentes hallazgos, incluso, la prevalencia encontrada es mayor que la reportada

en varios estudios (87% vs 52%,78%,85%) (Valdivia V, 2004), es importante

considerar si el desvío septal debe continuar clasificado como una variante o como

un hallazgo normal. La desviación septal fue igualmente encontrada en la mayoría

de las TC analizadas (72%). El estudio de Arslan, evidencia 36%, el de J.

Jiménez-Castellanos 58%, y de los trabajos clásicos de Kennedy, donde describe

hasta 85%. (Cabezón R, 2010).

VAST-S

101

Los hallazgos de la distribución de otras consideradas variantes anatómicas,

guardan concordancia con la de otros estudios, sin embargo, la frecuencia de

variantes como Agger Nassi fue más alta que en otros estudios (82,7% vs 64.7%),

la bulla etmoidal (92% vs 52,9%). (Cabezón R, 2010); En contraste, se encontró

en el presente estudio, una menor prevalencia de alteraciones de la apófisis

unciforme que las reportadas por otros autores (1,9% vs 55.3%). (Valdivia V,

2004).

Es interesante recalcar que el 100% de los pacientes incluidos en el estudio

tuvieron al menos una variante anatómica, frente a otros estudios, que han

encontrado frecuencias menores (100% vs 70%) como Fadda et al., que en su

estudio de 220 pacientes encontró variantes en 140 pacientes que correspondió al

70% (Fadda G.L., 2012).

En el presente estudio de 423 pacientes con solicitud de TC de SPN reveló que el

84% tenía sintomatología sugestiva de rinosinusitis, de estos, al realizar la TC de

SPN; se encontró que solo el 52% se confirmó con tomografía.

El presente estudio, encontró que el riesgo padecer rinosinusitis en pacientes con

desvío septal fue estadísticamente significativo en este grupo (RR IC 95%: 1.73

(1,1-2,65); p=0.003), este aspecto es importante recalcar para los profesionales

de la salud, puesto que en la poblacion ecuatoriana esta variante se presenta con

una frecuencia elevada (87%), según los datos de nuestro estudio. A pesar de

que el desvio septal fue la variante de mayor frecuencia, no se encontró

diferencias estadisticas en cuanto a los hallazgos radiologicos, lo cual sugiere

que un paciente puede tener desvio septal, incluso, claro diagnostico clínico, pero

no encontrase RS por imagen; y es posible que la sintomatologia no sea

inflamatoria cronica sino obstructiva por lo cual debiera ser considerado por el

otorrinolaringologo para un abordaje terapeutico.


102

Hallazgos similares se detallan en la literutaura Kim et al., Lerdlum et al., Stallman

et al., no demostraron asociación específica de variantes anatómicas en

rinosinusitis y afirmaron que factores locales, sistémicos medioambientales o

enfermedad mucosa intrínseca fueron más significantes en la patogénesis de

rinosinusitis(Stallman JS, 2004), (Kim HJ, 2006), (Lerdlum S, 2005).

6.2.- Limitaciones del Estudio

Este primer estudio de datos exploratorios de prevalencia de variantes anatómicas

de senos paranasales en población ecuatoriana, describe la relación entre

variantes anatómicas y rinosinusitis, no obstante, la baja frecuencia de algunas

variantes como la neumatización de la apófisis unciforme (1,9% 8 de 423), no

permite encontrar asociación estadísticamente significativa con sinusitis, pues el

cálculo de la muestra no estuvo diseñado para encontrar esas diferencias, se

sugiere en posteriores estudios tomar en cuenta este aspecto y realizar un cálculo

de la muestra estratificado.

VAST-S

103

CAPITULO VII

CONCLUSIONES

- El desvío septal fue la variante anatómica con mayor frecuencia

encontrada. No se puede establecer una asociación estadísticamente

significativa entre poseer la variante del desvío septal y los hallazgos

radiológicos de rinosinusitis.

- El riesgo de presentar rinosinusitis en pacientes con desvío septal es más

frecuente estadísticamente hablando.

- La variante anatómica más frecuente de senos paranasales fue la bulla

etmoidal, seguido del desvío septal y Agger Nassi, sin diferencias

estadísticamente significativas según el sexo.

- La prevalencia de rinosinusitis clínico radiológica fue del 76% sin

encontrarse diferencias estadísticamente significativas según el sexo.


104

CAPITULO VIII

RECOMENDACIONES

- Las variantes anatómicas no son hallazgos infrecuentes, por su elevada

presencia deberían ser consideradas dentro de los hallazgos normales,

redefiniendo su conceptualización de “variante anatómica de la normalidad”, se

recomiendan más estudios en este campo con el fin de aportar al conocimiento

científico.

- Ante la ausencia de hallazgos radiológicos y presencia de síntomas clínicos

de sinusitis, podría ser recomendable evaluar presencia de desvío septal y este

hallazgo debe ser siempre reportado dentro del informe radiológico.

VAST-S

105

BIBLIOGRAFIA

Ahmed W, R. K. (Jan de 2013). Morphological Variations in Paranasal Air Sinus

Region Studied by CT Scan. Dinajpur Med Col J, 6(1), 35.

Ameri A, E. A. (2005). Anatomic Variants of Paranasal Sinuses and Chronic

Sinusitis. Iran. J. Radiol, 2(3,4), 123.

Arana A. (2007). Incidencia de la Enfermedad Rinosinusal en Pacientes con

Variantes Anatómicas en los Senos Paranasales. AN ORL MEX Vol 52, 68-

71.

Araújo SA, M. P. (2006). O Papel das Variantes Anatômicas do Complexo

Ostiomeatal na Rinossinusite Crônica. Radiol Bras, 227-232.

Aust R, D. B. (1974). The Functional Size of the Human Maxillary Ostium in Vivo.

Acta Otolaryngol, 78:432-5.

B Itzhak. (2014). Chronic Sinusitis. MEDSCAPE, 1-2.

Belder, V. C. (2004). Anatomy and Physiology of the Nose and the Paranasal

Sinuses. Immunol Allergy Clin North Am., 24(1):1–17.

Blanton PL, B. N. (1969). Eighteen Hundred Years of Controversy: The Paranasal

Sinuses. Am J Anat, 124(2):135–47.

Bodino C, J. R. (2004). Surgical Anatomy of the Turbinal Wall of the Ethmoidal

Labyrinth. Rhinology, 42(2):73–80.


106

Bolger WE, B. C. (1991). Paranasal Sinus Bony Anatomic Variations and Mucosal

Abnormalities: CT Analysis for Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope,

56-64.

Bolger WE, B. W. (2001). Anatomy of the Paranasal Sinuse. En Z. J. Bolger WE,

Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. . Kenedy DW: Deker.

Cabezón R, V. R. (2010). Variantes Anatómicas Relevantes en Tomografía

Computarizada. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 70: 223-230.

Casiano RR, C. R. (2001). A Stepwise Surgical Technique Using the Medial Orbital

Floor as the Keylandmark in Performing Endoscopic Sinus Surgery.

Laryngoscope, 111(6):964–74.

Chambay R, M. C. (2013). Prevalencia de Sinusitis Mediante Tomografía Axial

Computarizada Multicorte en el Departamento de Imagenlogía, Hospital

Vicente Corral Moscoso. Universidad, 57.

Chan R, A. F. (2006). Embryology and Anatomy of the Nose and Paranasal

Sinuses. . En Y. RT, Pediatric Sinusitis ans Sinus Surgery. .

Chen Y, D. R. (2003.). The Epidemiology of Chronic Rhinosinusitis in Canadians.

Laryngoscope., 113((7):), 1199–1205.

Collins JG. (1997). Prevalence of Selected Chronic Conditions: United States,

1990–1992. Vital Health Stat 10., 194, 1-89.

VAST-S

107

de Ferranti SD, I. J. (1998). Are Amoxicillin and Folate Inhibitors as Effective as

other Antibiotics for Acute Sinusitis? A Meta-analysis. BMJ., 317(7159),

632-7.

Delgadillo J. (2005). Crecimiento y Desarrollo del Seno Maxilar y su Relación con

las Raices Dentarias. KIRU Revista Académica de la Facultad de

Odontología de la Universidad de San Martin de Porres, 46-51.

Desrosiers M, E. G. (2011). Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and

Chronic Rhinosinusitis. Journal of Otolaryngology–Head & Neck Surgery,

99-139.

Diament J, S. M. (1987). Prevalence of Incidental Paranasal Sinuses Opacification

in Pediatric Patients: a CT Study. J Comput Assit Tomog, 426-431.

Duque CS, C. R. ( 2005). Surgical Anatomy and Embryology of the Frontal Sinus.

En S. B. Kountakis S, The Frontal Sinus. Springer.

Earwaker J. (1993). Anatomics Variants in Sinonasal CT. Radiographics, 381-415.

Eloy P, N. M.-C. (2005). Fisiologia de los Senos Paranasales. En N. M.-C. Eloy P,

Otorrinolaringología (págs. 20-416-A-10, 2005.). Paris: Elsevier.

Española, R. A. (30 de agosto de 2014). http://lema.rae.es/drae/?=normal.

Recuperado el 30 de agosto de 2014, de http://lema.rae.es/drae/?=normal


108

Fadda G, R. S. (2012). Multiparametric Statistical Correlations Between Paranasal

Sinus Anatomic Variations and Chronic Rhinosinusitis. Acta

Otorhinolaryngologica Italica, 32, 245.

Flottes L, C. P. (1960). La Physiologie des Sinusses Applications Cliniques et

Thérapeutiques. Paris: Arnette.

Gonzales R, S. J. (1999). Decreasing Antibiotic use in Ambulatory Practice. Impact

of a Multidimensional Intervention on the Treatment of Uncomplicated Acute

Bronchitis in Adults. JAMA, 281(16), 1512-19.

González-Santana H, P.-D. M.-C. (2007). A Study of the Septa in the Maxillary

Sinuses and the Subantral Alveolar Processes in 30 Patients. J Oral

Implantol, 340-343.

Goossens H, F. M. (2005). Outpatient Antibiotic Use in Europe and Association

with Resistance: a cross-national Database Study. LANCET, 365((9459)),

579-87.

Graney DO, R. D. (1998). Paranasal Sinuses Anatomy. En F. J. Cummings CW,

Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby, 3rd edn.

Hajiioannou J, O. D. (2010). Evaluation of Anatomical Variation of the Crista Galli

using Computed Tomography. Clin Anat, 370-373.

VAST-S

109

Hatice Gül Hatipoğlu, M. A. (2005). Concha Bullosa Types: Their Relationship with

Sinusitis, Ostiomeatal and Frontal Recess Disease. Diagn Intervent Radiol,

145-149.

Huang BY, L. K. (2009). Failed Endoscopic Sinus Surgery: Spectrum of CT

Findings in the Frontal Recess. Radiographics, 177-195.

Hughes EC, J. R. (1973). Circadian and Interpersonal Variability of IgA in Nasal

Secretions. Ann Otol Rhinol Laryngol, 82:216-22.

INEC. (2012). Estadisticas en Salud. Egresos Hospitalarios. Obtenido de

www.ecuadorencifras.com.

Jankowski R, W. M. (s.f.). Physiopathologie Des Sinus. En W. M. Jankowski R,

Encycl Méd Chir Oto-rhino-laryngologie. Paris: Elsevier.

JM, G. (1996). Acute Community-acquired Sinusitis. 23(1209).

Kaplanoglu H. (2 de March. de 2013.). An Analysis the Anatomic Variations of the

Paranasal Sinuses and Ethmoid Roof Using Computed Tomography.

Eurasian J Med.(45), 124.

Keros P. (1962). Über die praktische Bedeutung der Niveauunter-schiede der

Lamina Cribrosa des Ethmoids. Z Laryngol Rhinol, 809-813.

Kim HJ, J. C. (2006). The relationship Between Anatomic Variations of Paranasal

Sinuses and Chronic Sinusitis in Children. Acta Otolaryngol, 126: 1067-72.


110

Kinsui MM, G. A. (2002). Variações Anatômicas e Sinusopatias: Estudo por

Tomografía Computadorizada. Rev Bras Otorrinolaringol, 645-652.

Klink T, P. J. (2000). Acute Visual Loss by an Onodi Cell. Br J Ophthalmol, 801-

802.

Kumar H, C. R. (2001). Accessory Maxillary Ostia: Topography and Clinical

Application. J Anat Soc India., 3-5.

Lee WT, K. F. (2004). 3D Computed Tomographic Analysis of Frontal Recess

Anatomy in Patients without Frontal Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg,

164-173.

Leggett JE. (2004). Acute Sinusitis:When – and When not – to Prescribe

Antibiotics. Postgrad Med, 115(1), 13-19.

Lerdlum S, V. B. (2005). Prevalence of Anatomic Variation Demonstrated on

Screening Sinus Computed Tomography and Clinical Correlation. J Med

Assoc Thai, 88 (Suppl 4: 110-5).

Leung R, K. R. (2008). The Diagnosis and Management of Acute and Chronic

Sinusitis. Primary Care Clinics in Office Practice, 11-24.

Martínez F, M. (2009). Embriología del Macizo Facial. Labor dental, 72-76.

Medina S. (2006). Evidence-Based Imaging. En M. M. L. Santiago Medina,

Evidence-Based Imaging. New York: Springer.

VAST-S

111

Melon, M. J. (1968). Contribution à L’activité Sécrétoire de la Muqueuse Nasale.

Acta Otorhinolaryngol Belg, 22:5-244.

Miranda C, e. a. (2011). Anatomical Variations of Paranasal Sinuses at Multislice

Computed Tomography: What to Look for. Radiol Bras., 256–262.

Mohammad A, M. S. (March de 2013). Anatomical Variations of Nose and Para-

nasal Sinuses; CT Scan Review. Otolaryngology and Head and Neck

SurgeryAnd Radiology, 63(3), 317.

Mouel, L. M. (1983). La Physiologie des Sinus. Rev Laryngol Otol Rhinol, 104:11-

5.

Nissinen A, G. P. (1995). Development of Beta-lactamase-mediated Resistance to

Penicillin in Middle-ear Isolates of Moraxella Catarrhalis in Finnish children

1978-1993. Clin Infect Dis, 21(5), 1193-6.

Perez- Piñas I, S. J. (2001). Semiologia de la Patología Inflamatoria Nasosinusal

Mediante TC Patrones de afectación. Radiología, 387-393.

Pleis JR, L. J. (2009). Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health

Interview Survey, 2008. National Health Interview Survey, 10(242), 1-157.

Polavaram R, D. A. (2004). Anatomic Variants and Pearls-Functional Endoscopic

Sinus Surgery. Otolaryngol Clin North Am, 37(2):221–42.

Rachel B, D. L. (2013). Update on the Management of Chronic Rhinosinusitis.

Infection and Drug Resistance, 6, 2.


112

Rice DH, S. S. (2004). Anatomy of the Paranasal Sinuses. En S. S. Rice DH,

Endoscopic Paranasal Sinus Surgery. . Lippincott Williams & Wilkins.

Riello APFL, B. E. (2008). Variações Anatómicas do Complexo Ostiomeatal:

Achados Tomográficos em 200 Pacientes. Radiol Bras, 149-154.

Ryan D. (2008). Management of Acute Rhinosinusitis in Primary Care:Changing

Paradigms and the Emerging Role of Intranasal Corticosteroids. Primary

Care Respiratory Journal, 17(3), 150-151.

Scuderi A, H. H. (1993). Pneumatization of the Paranasal Sinuses: Normal

Features of Importance to the Accurate Interpretation of CT Scans and MRI

Images. AJR 160, 1101-1104.

Seppälä H, K. T. (1995). Outpatient use of Erythromycin: link to Increased

Erythromycin Resistance in Group A Streptococci. Clin Infect Dis., 21(6),

1378-85.

Seppälä H, K. T.-V. (1997). The Effect of Changes in the Consumption of

Macrolide Antibiotics on Erythromycin Resistance in group A Streptococci in

Finland. N Engl J Med, 337(7), 441-6.

Sethi DS, S. R. (1995). Endoscopic Anatomy of the Sphenoid Sinus and Sella

Turcica. J Laryngol Otol, 109(10):951–5.

VAST-S

113

Shashy RG, M. E. (2004.). Prevalence of the Chronic Sinusitis Diagnosis in

Olmsted County, Minnesota. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 130(3),

320–323.

Stallman J, L. J. (October de 2004). The Incidence of Concha Bullosa and Its

Relationship to Nasal Septal Deviation and Paranasal Sinus Disease.

American Society of Neuroradiology(25), 1616-1617.

Stallman JS, L. J. (2004). The Incidence of Concha Bullosa and its Relatioship to

Nasal Septal Deviations and Paranasal Sinus Disease. Am J Neuroradiol,

25:1613-8.

Stammberger H, S. (1989). History of Rhinology: Anatomy of. Rhinology the

paranasal sinuses, 27(3):197–210.

Stammberger HR, K. D. (1995). Paranasal Sinuses:Anatomic Terminology and

Nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol

Suppl, 167:7–16.

Turgut S, E. I. (2005). The Relationship Between Frontal Sinusitis and Localization

of the Frontal Sinus Outflow Tract: a Computer Assited Anatomical and

Clinical Study. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, 518-522.

Valdivia V, V. (2004). Sinusitis Crónica: Variantes Anatómicas Determinadas

Mediante Tomografía Helicoidal "Hospital Nacional Arzobispo de Loayza".


114

Sinusitis Crónica: variantes anatómicas determinadas mediante tomografía

helicoidal "Hospital Nacional Arzobispo de Loayza". Lima, Perú.

Van Buchem FL, K. J.-J. (1997). Primary Care–based Randomised Placebo-

controlled Trial of Antibiotic Treatment in Acute Maxillary Sinusitis.

LANCET., 349(9053), 683-7.

Van Cauwenberge P, S. L. (2004). Anatomy and Physiology of the Nose and the

Paranasal Sinuses. Immunol Allergy Clin North Am., 1-17.

Vergara N, S. M. (2005). Sinusitis: Relación entre Signos y Síntomas Clínicos y

Hallazgos Endoscópicos Nasales y en Estudio por Imágenes. Revista de

Otorrinolaringología, Cirugia Cabeza y Cuello,, 83-91.

Zinreich S, A. S. (2003). The Ostiomeatal Complex and Functional Endoscopic

Surgery. In: Som P, ed. Head and Neck Imaging. St.Louis: Mosby.

Zoukaa B. Sargi, R. R. (2007). Surgical Anatomy of the Paranasal Sinuses. En O.

T. Kountakis E, Rhinologic and Sleep Apnea Surgical Techniques (págs. 17-

26). Springer.

VAST-S

115

ANEXOS

A) CONSENTIMIENTO INFORMADO

Variantes anatómicas de los senos paranasales diagnosticadas con tomografía

computada multicorte y su relación con rinosinusitis en el Hospital Dr. Enrique Garcés y

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.

Buen día, el objetivo del estudio es determinar la prevalencia de las variantes anatómicas

de los senos paranasales y su asociación con rinosinusitis, los datos serán manejados

con estricta confidencialidad. A continuación le vamos a explicar de qué se trata el estudio.

Datos del participante/paciente

Yo____________________________________ he recibido y comprendido la información

sobre el estudio citado y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He

sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o

difundidos con fines científicos y sé que se mantendrá la confidencialidad de mis datos.

Convengo participar de manera voluntaria de este estudio de investigación y sé que soy

libre de retirarme del mismo en cualquier momento, por cualquier razón y sin que tenga

ningún efecto sobre mi tratamiento médico futuro.

Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

____________________________________________________

Firma del participante fecha

He explicado al sr(a). ____________________________la naturaleza y los propósitos de

la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su

participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si

tiene alguna duda. Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a

firmar el presente documento.

_______________________ _____________________

Firma del investigador FECHA

Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen

Variantes Anatómicas de SPN y Rinosinusitis

B) FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

FECHA (dd/mm/aa)……………..…………………………...…………………………………………….└┴┘/ └┴┘/ └┴┘

CÓDIGO……………………………………..………………………....…………………………………….…….……….......└┴┴┴┘

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1. Edad (Años)……………………………….……………………………..........................................…………………..….…........└┴┘ 2. Sexo (M=masculino; F=femenino)………………………………..…………….……………………………………….….…..└┘

II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN SIGNOS CLINICOS

2. Dolor facial (1=Si; 2= No)..............................................................................................................................................└┘

3. Obstrucción nasal (1= Si; 2=No)…………………………....….…………………………...……….…….....………………└┘

4. Descarga nasal (1=Si; 2=No)…………..……………………………………………...…..………..….………......................└┘

5. Drenaje postnasal (1=Si; 2=No)…………………………...…..………………………..………..……..….............................└┘

6. Hiposmia (1=Si; 2=No)…………………………………………...…………………………….……...….…..…...…................└┘

7. Fiebre (1=Si; 2=No) ……………………………................................................................................................................└┘

8. Dolor de cabeza (1=Si; 2=No)…………………..............................................................................................................└┘

9. Dolor de oídos (1=Si; 2=No)…………..…………………………...……….......................................…….......................└┘

10. Dolor de dientes (1=Si; 2=No)………………………………………...……...……………………………….….…………...└┘

11. Fatiga (1=Si; 2=No)………………………………………………...……...………...………………………………...............└┘

12. Tos (1=Si; 2=No)………………………………………………………...………....………………………………….............└┘

13. Tiempo de inicio (1= 4 semanas; 2= 4-12 semanas; 3= mayor a 12 semanas)…...…………………….……..….….└┘

. SIGNOS RADIOLOGICOS

14. Sinusitis del seno maxilar; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo)..…………………………………..└┘

15. Ubicación de la hipoplasia del seno maxilar; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo)..………….….└┘

16. Hipoplasia del seno maxilar con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………………………..……………...……………....└┘

17. Hipoplasia del seno maxilar con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………………………………….……….…..……………......└┘

18. Ubicación del desvío septal;(1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……………….……………...….└┘

19. Desvío septal con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………………………………...….…..…………….……………......└┘ 20. Desvío septal con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………………………………...……...….……………………………..…..└┘

21. Ubicación del espolón óseo; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………………………………....└┘

22. Espolón óseo con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………….………………………………………………………….....└┘

23. Espolón óseo con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…...……………….………………....... └┘ 24. Sinusitis de las celdillas etmoidales; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……….,,…….………..└┘

25. Ubicación de la Celdilla de Haller; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………..………….……...└┘

26. Celdilla de Haller con obstrucción; (1=Si; 2=No)…………………………...……………………….……..………….........└┘

Universidad Central Del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen

Variantes Anatómicas de SPN y Rinosinusitis

27. Celdilla de Haller con sinusitis;(1=Si; 2=No)………………………………………….…………….…………………........└┘

28. Ubicación de Agger Nasi; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)…………….…………………….….└┘

29. Agger Nasi con obstrucción; (1=Si; 2=No)……..………………………………...……………….…………………….......└┘

30. Agger Nasi con sinusitis;(1=Si; 2=No)………………..………………………...….....…………...…………………….......└┘ 31. Ubicación de bulla etmoidal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………………………….….…..└┘ 32. Bulla etmoidal con obstrucción (1=Si; 2=No)………………………………………………………...……...………….......└┘ 33. Bulla etmoidal con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...……..…………………………..….......└┘

34. Sinusitis del seno esfenoidal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……....…………………..……..└┘

35. Ubicación de la Celdilla de Onodi; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……………………….…...└┘

36. Celdilla de Onodi con obstrucción;(1=Si; 2=No)……………………………………...……….……………………..........└┘ 37. Celdilla de Onodi con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…….....……………….……….......└┘ 38. Sinusitis del seno frontal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……………………………….……└┘

39. Ubicación de hipoplasia del seno frontal (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……..………….…..└┘

40. Ubicación de aplasia del seno frontal (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)………...………….…..└┘

41. Hipoplasia del seno frontal con obstrucción; (1=Si; 2=No)…………………………………...…………………………...└┘

42. Hipoplasia del seno frontal con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………………………….………….……………………..........└┘

43. Ubicación de la concha bullosa lamelar; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..….………….…….└┘

44. Concha bullosa lamelar con obstrucción; (1=Si; 2=No)……….…………………………………………….…....….........└┘

45. Concha bullosa lamelar con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………….………………………..………………….……..…....└┘

46. Ubicación de la concha bullosa bulbosa; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..…………..…..…..└┘

47. Concha bullosa bulbosa con obstrucción; (1=Si; 2=No)..………..…………………….....…………………….…….......└┘

48. Concha bullosa bulbosa con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………..…………….....…….……………………….……..….....└┘

49. Ubicación de concha bullosa extensa; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo).....……………..……└┘

50. Concha bullosa extensa con obstrucción; (1=Si; 2=No)……………………….……………........……………….…......└┘

51. Concha bullosa extensa con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………..……………………..……...…………..………..….....└┘

52. Ubicación de los cornetes paradójicos; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..…………….…...….└┘

53. Cornetes paradójicos con obstrucción; (1=Si; 2=No)……..……………………………….......…………….……..….....└┘

54. Cornetes paradójicos con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…..………………….…..….....└┘

55. Ubicación Apófisis unciforme neumatizada; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..….…….....…..└┘ 56. Apófisis unciforme neumatizada con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………..…………………………………..........└┘ 57. Otras variantes; (1= Si; 2= No)…………………………………………………………….………………....……..….……└┘

Nombre de la Investigadora…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………… Firma Investigadora

Fecha de supervisión(dd/mm/aa)……………………………………….…….……………………….└┴┘/ └┴┘/ └┴┘

Nombre del Supervisor………………………………………………………………………………….………………………….

………………………………………………………… Firma del Supervisor

variantes anatÓmicas de senos … · de preferencia utilizar descriptores en ciencias de la salud...

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