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Valutazione di cinque diversi metodi per la determinazione

delle droghe d’abuso nelle urine

Pamela Cantoni, TAB3 Scuola Superiore Medico-Tecnica

Locarno- Giugno 2006 Responsabile Dr. Roberto Della Bruna

Valutazione di diversi metodi per la determinazione delle droghe d’abuso

Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 2

Premessa

Questo lavoro ci ha permesso di scoprire nuovi metodi statistici, di capire quali siano le sostanze più importanti in un’analisi d’urgenza e il loro metabolismo. È un nuovo metodo di confronto, un nuovo modo di vedere un lavoro di diploma.



Indice Indice degli allegati ………………………………………………………………….. p. 4 Indice delle tabelle e figure ………………………………………………………….. p. 4 Abbreviazioni ………………………………………………………………………... p. 5 1. Abstract ………………………………………………………………………….. p. 6 2. Introduzione ……………………………………………………………………... p. 7

2.1. Obbiettivo del lavoro ……………………………………………………….. p. 7 2.2. Test screening stupefacenti …………………………………………………. p. 8 2.3. Sostanze stupefacenti ……………………………………………………….. p. 8

3. Materiale e metodi ……………………………………………………………….. p. 9 3.1. Kit d’analisi utilizzati ……………………………………………………….. p. 9

3.1.1. Triage Drugs of Abuse Panel Biosite Medim ………………………. p. 9 3.1.2. Quik-check Multi-Drugs MD Doctors Direct ……………………….. p. 10 3.1.3. On-Call Multi-Drugs Panel Biorad ..………………………………… p. 11 3.1.4. DrugControl Panel Rentamed ……………………………………….. p. 12 3.1.5. Surescreen Diagnostics Medim ……………………………………… p. 13

3.2. Caratteristiche comuni ai cinque kit ………………………………………… p. 14 3.2.1. Campioni e kit ……………………………………………………….. p. 14 3.2.2. Limiti di misurazione ………………………………………………... p. 14 3.2.3. Vantaggi ……………………………………………………………... p. 14 3.2.4. Svantaggi …………………………………………………………….. p. 14

3.3. Campioni d’analisi utilizzati ………………………………………………... p. 15 3.4. Analisi dei risultati ………………………………………………………….. p. 15 3.5. Analisi dei costi …………………………………………………………….. p. 15

4. Risultati e commenti …………………………………………………………….. p. 16 4.1. Commenti risultati qualitativi ………………………………………………. p. 18

4.1.1. Commenti risultati sostanza per sostanza …………………………… p. 18 4.1.2. Commenti risultati dal punto di vista statistico ……………………... p. 19

4.2. Facilità d’uso dei vari kit …………………………………………………… p. 21 4.3. Aspetto economico …………………………………………………………. p. 23

5. Discussione ……………………………………………………………………… p. 24 5.1. Strategia di realizzazione …………………………………………………… p. 24 5.2. Commenti risultati qualitativi ………………………………………………. P. 24 5.3. Facilità d’uso dei vari kit …………………………………………………… p. 24 5.4. Aspetto economico …………………………………………………………. p. 25 5.5. Riassunto …………………………………………………………………… p. 25 5.6. Sviluppi futuri possibili …………………………………………………….. p. 26

6. Conclusione ……………………………………………………………………… p. 27 7. Bibliografia ……………………………………………………………………… p. 28 8. Ringraziamenti ………………………………………………………………….. p. 29 9. Allegati ………………………………………………………………………….. p. 30



Indice degli allegati 1. Scheda Amfetamine 2. Scheda Metamfetamine 3. Scheda Cocaina 4. Scheda Oppiacei 5. Scheda Morfina 6. Scheda Metadone 7. Scheda Antidepressivi triciclici 8. Scheda Cannabis, THC 9. Scheda Benzodiazepine 10. Scheda Barbiturici 11. Scheda MDMA 12. Scheda PCP 13. Metodica On-Call Multi-Drugs Panel Biorad 14. Metodica Quik-check Multi-Drugs MD Doctors Direct 15. Metodica Drugcontrol Panel Rentamed 16. Metodica Surescreen Diagnostics Medim 17. Metodica Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim 18. Esempio tabella Kappa di Cohen, dal programma Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71 19. Esempio tabella Excel riassuntiva di tutte le misurazioni per TCA ottenute con il programma

Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71

Indice delle tabelle e figure

Tabella 1: Preparazione campioni (pool d’urina) Tabella 2: Concentrazioni soglia dei vari kit (cut-off) Tabella 3: Risultati degli otto stupefacenti principali confrontati su tutti e cinque i test

paragonati con una colonna di riferimento Tabella 4: Differenze e errore percentuale esistenti tra i singoli test e la colonna di riferimento Tabella 5: Errore percentuale sostanza per sostanza Tabella 6: Mediana di concordanza tra i vari metodi e comportamento delle sostanze nei vari

test. Tabella 7: Concordanze osservate confrontando ogni test contro tutti gli altri, senza tener conto dello stupefacente determinato. Figura 1,2: Test monouso Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim Figura 3: Test monouso On-Call Multi-Drugs Panel Biorad Figura 4: Test monouso Drugcontrol Panel Rentamed Figura 5: Test monouso Surescreen Diagnostics Medim Figura 6: Costo annuo di 1245 kit screening stupefacenti utilizzati nel 2005 con i differenti test Figura 7,8: Pillole di amfetamine Figura 9: Struttura chimica dell’amfetamina Figura 10: Cristalli di metamfetamine Figura 11,12,13: Pianta, fiori e foglie dell’Eritroxylon Coca Figura 14: Polvere estratta dalla pianta del papavero Figura 15: Pianta Papever Somniferum Figura 16: Struttura chimica del metadone



Figura 17: Confezioni e pillole di antidepressivi triciclici Figura 18: Struttura chimica Antidepressivi triciclici Figure 19,20,21: Pianta e foglie della famiglia delle cannabacee Figura 22,23: Farmaco contenente benzodiazepine Figura 24,25: Pastiglie di barbiturici Figura 26: Struttura chimica dei barbiturici Figura 27,28: Pastiglie d’ecstasy

Abbreviazioni

EOLAB: Dipartimento di medicina di laboratorio OBV: Ospedale Beata Vergine di Mendrisio CSCQ: Centro Svizzero Controlli di Qualità AMP: Amfetamine TCA: Antidepressivi triciclici BAR: Barbiturici BZO: Benzodiazepine THC: Cannabis COC: Cocaina MTD: Metadone MET: Metamfetamine MDMA: Ecstasy MOR: Morfina OPI: Oppiacei PCP: Phencyclidine



1. Abstract Scopo del lavoro I laboratori di EOLAB utilizzano da diversi anni dei test qualitativi di screening droghe, per la determinazione d’urgenza di 8 stupefacenti su pazienti in pronto soccorso di cui non si conosce ancora la situazione clinica e per controlli periodici di pazienti in terapia di “riabilitazione”. Questo lavoro si è occupato da un lato della qualità di differenti test presenti sul mercato, della loro sensibilità e dei risultati ma dall’altro lato ha anche dovuto valutare l’aspetto economico, siccome i test finora in uso sono piuttosto cari. Grazie a questo lavoro si vorrebbe riuscire a sostituirli con test altrettanto performanti dal punto di vista qualitativo e possibilmente meno cari. Strategia di realizzazione Cinque test tra più comuni per la determinazione point of care di stupefacenti sono stati valutati dal punto di vista qualitativo, della facilità d’uso, e da quello economico. I requisiti principali dei test erano quelli di possedere almeno la capacità di determinare i cinque stupefacenti più importanti per analisi d’urgenza e cioè oppiacei (OPI), cocaina (COC), amfetamina (AMP), metadone (MTD) e metamfetamie (MET). Nella fase iniziale, tutte le urine a disposizione sono state analizzate con il test 1 (On-Call Multi-Drugs Panel Biorad). Visto il costo dei vari test, si è voluto evitare di misurare urine negative o positive a pochi stupefacenti. Sono stati quindi preparati dei pool d’urine positive a più stupefacenti. Questi pool d’urina ottenuti mescolando varie urine provenienti dal Ospedale Beata Vergine di Mendrisio (OBV), dal Kantonsspital di Basilea e dal Centro Svizzero Controlli di Qualità di Ginevra (CSCQ) per ottenere il maggior numero possibile di sostanze positive (vedi allegati tabella 1). L’analisi dei vari test è stata eseguita su questi pool e su diluizioni degli stessi, per poter determinare la sensibilità dei test ai diversi stupefacenti. Risultati I risultati ottenuti ci hanno mostrato che dal punto di vista qualitativo il test migliore risultava essere il test 4 (Drugcontrol Panel Rentamed). Dal punto di vista della facilità d’uso sicuramente i test più semplici da usare erano il test 1 (On-Call Multi-Drugs Panel Biorad) e il test 3 (Surescreen Diagnostics Medim). Mentre dal punto di vista economico abbiamo ritrovato i maggiori risparmi con il test 4 (Drugcontrol Panel Rentamed) e con il test 2 (Quik-check Multi-Drugs Panel MD Doctors Direct). Conclusioni Per questa ragione tenendo in considerazione tutti i differenti motivi il test 4 (Rentamed) potrebbe egregiamente sostituire il test attualmente in uso (Biosite-Medim) contribuendo ad un risparmio di circa 49800 CHF annui.



2. Introduzione 2.1 Obbiettivo del lavoro[6]

Nonostante i progressi delle scienze mediche la dipendenza da sostanze quali l'alcol e la droga resta tuttora un problema significativo in tutto il mondo. La dipendenza dalla droga sia legale che illegale si osserva in ogni gruppo d’età, in entrambi i sessi e in ogni fascia socioeconomica. Per questo motivo l'abuso di droga gioca da una parte un ruolo davvero importante nei casi che si presentano al servizio di pronto soccorso sia come causa primaria che come fattore contribuente. Quando i pazienti si presentano con sintomi che potrebbero essere associati ad abuso di droghe i medici si trovano ad affrontare un problema diagnostico. A dipendenza se questi pazienti sono sotto effetti di sostanze stupefacenti oppure no, la terapia da seguire è molto differente. La possibilità di ottenere una diagnosi in tempi brevi aiuta perciò di molto il percorso terapeutico. Dall’altra parte, lo screening droghe qualitativo gioca un ruolo molto importante anche per controlli periodici di pazienti in terapia di “riabilitazione”, è il metodo che permette al medico di controllare periodicamente e in breve tempo lo stato attuale del paziente. Su questi due principi si basa questo lavoro poiché l'esame rapido delle sostanze stupefacenti ha un notevole significato: migliora la cura del paziente, e riduce le spese associate ad ulteriori esami diagnostici o a ricoveri non necessari. I laboratori di EOLAB utilizzano da diversi anni test per screening stupefacenti Triage Drugs of Abuse Panel della ditta Biosite-Medim (Schweiz). Ultimamente, i risultati dei controlli di qualità esterni, eseguiti presso il Centro Svizzero dei controlli di qualità di Ginevra (CSCQ), hanno dato alcuni risultati non conformi e discordanti tra i laboratori EOLAB (falsi positivi al THC). Questo motivo unito al costo elevato del test in uso ci hanno spinto a valutare test alternativi. È stato quindi deciso di effettuare uno studio che determinasse la sensibilità, la praticità e il costo di diversi test di screening per stupefacenti tutti di ditte diverse per valutare la possibile sostituzione del test attualmente in uso presso EOLAB. Sono stati analizzati i cinque test più venduti in Svizzera. Questi test determinano contemporaneamente diverse sostanze. Visto il costo elevato dei vari test e per evitare di avere dei confronti limitati solamente ad una o due sostanze stupefacenti abbiamo creato dei pool d’urine positivi contemporaneamente a parecchi stupefacenti. Per creare questi pool sono state utilizzate urine provenienti dall’OBV, dal Kantonsspital di Basilea e campioni provenienti dal CSCQ di Ginevra (vedi allegati, tabella 1). Tutti i pool sono stati testati una volta non diluiti. In seguito sono state eseguite delle diluizioni (vedi allegati, tabella 1) per meglio evidenziare la sensibilità dei vari test. Oltre alla sensibilità dei test sono stati inoltre valutati la facilità d’uso, e l’aspetto economico.



2.2 Test screening per stupefacenti

Per questo lavoro abbiamo utilizzato cinque test di screening per stupefacenti di ditte differenti (Biosite-Medim, Medim, Rentamed, Biorad, MD Doctors Direct). Sono dei test, immunoassay qualitativi, piccoli, comodi da usare e veloci (15 minuti per analisi). Sono semplici, specifici, sensibili e accurati secondo la ditta produttrice. Con questo tipo di test non è possibile valutare la concentrazione delle droghe nel campione d’urine, permettono solo di ottenere un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite (cut-off), (vedi allegati, tabella 2). I risultati positivi indicano la presenza di una droga d’abuso o di un suo metabolita ma non il livello dell’intossicazione o la concentrazione della sostanza. Un risultato negativo non indica necessariamente che il campione d’urina sia privo di droga; la sostanza potrebbe essere presente ma a concentrazione inferiore al livello di cut-off del test. Questo tipo di esame permette solo una determinazione qualitativa. Bisognerà in seguito, se necessario, eseguire delle altre indagini (gascromatografia/spettrometria di massa, High Performance Liquid Chromatography (HPLC)).

2.3 Sostanze stupefacenti Sono state testate e confrontati i risultati ottenuti per otto sostanze stupefacenti (vedi allegati, tabella 2) presenti in tutti e cinque i test. Esse sono: Amfetamine (AMP) e metamfetamine (MET), (allegato 1 e 2): Sono delle sostanze chimicamente correlate che stimolano il sistema nervoso centrale Cocaina (COC), (allegato 3): La cocaina ha un'azione stimolante sul sistema nervoso centrale. Provoca un'euforia immediata, un sentimento di potenza fisica e uno stato d’indifferenza al dolore, alla fatica e alla fame Oppiacei (OPI) e morfina (MOR), (allegati 4 e 5): Gli oppiacei vengono estratti dalla pianta del papavero. Hanno un forte effetto anestetico e inibiscono le funzioni dei centri della respirazione e gastro-intestinale.

Metadone (MET), (allegato 6): È un oppiato sintetico con effetti simili alla morfina. Venne brevettato come forte analgesico.

Antidepressivi triciclici (TCA), (allegato 7): Sono farmaci che innalzano il tono dell’umore, correggono questo squilibrio riportando l’umore al suo stato normale solo in pazienti veramente depressi.

Cannabis (THC), (allegato 8): È una pianta della famiglia delle cannabacee, il suo principio attivo è il tetraidrocannabinolo (THC).

Benzodiazepine (BZO), (allegato 9): Sono la categoria principale e più rappresentativa degli ipnotico-sedativi.

Barbiturici (BAR), (allegato 10): Trovano impiego nel trattamento di forme ansiose-depressive, come ipnotici o come anticonvulsivanti in quanto hanno un effetto inibitorio sui centri motori della corteccia cerebrale.

Sono stati valutati la sensibilità, la facilità d’uso e la concordanza nei risultati dei diversi metodi.



3. Materiale e metodi

3.1 Kit d’analisi utilizzati 3.1.1 Triage® Drugs of Abuse Panel [1][6]

Dati tecnici: - Numero di serie : 90008 - Provenienza: Biosite-Medim Schweiz GMBH (Zug) - Test in uso presso EOLAB - Vedi allegato 13 - Determina 8 sostanze stupefacenti

Figura 1 e 2: Test monouso Triage Drugs of Abuse Panel

Descrizione:

Lanciato nel 1992, il test Triage Drugs of Abuse è il principale screening per stupefacenti rapido usato negli ospedali. È un piccolo dispositivo per l'esame delle urine che si tiene nel palmo della mano e che fornisce risultati qualitativi per un massimo di otto droghe d'abuso in circa 10 minuti, fornendo ai medici i dati di cui necessitano per decidere la terapia più efficace.

Valori di riferimento: Il test è un test immunologico qualitativo, quindi non è possibile valutare la concentrazione delle droghe/metaboliti di droghe nel campione d’urina. Il test da solo un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite: Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Oppiacei OPI 300 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Amfetamine/ Metamfetamie

AMP 1000 Antidepressivi triciclici

TCA 1000

Metodo:

Nuova Ascend Multimmunoassay (AMIA) technology Principio: è un test immunologico a competizione che permette la determinazione

contemporanea nelle urine di metaboliti di 8 classi differenti di droghe d’abuso, utilizzando anticorpi monoclonali di topo specifici per i metaboliti delle relative classi di sostanze stupefacenti.

Procedimento: 1° fase: Pipettare campione d’urina (circa 140µl) nel pozzetto e incubare 10 minuti 2° fase: Trasferire la soluzione sulla zona di analisi 3° fase: Aggiungere 3 gocce di soluzione lavaggio e leggere entro 5 minuti



- Il test comprende analisi doppie e distinte per le amfetamine/metamfetamine che condividono un'unica zona di rilevamento. Risultati:

Lettura visiva semplice e diretta: presenza di banda indica un risultato positivo / assenza di banda indica un risultato negativo

Controlli: Due controlli inclusi in ogni test uno positivo e uno negativo 3.1.2 Quik-check Multi-Drugs Panel [2] Dati tecnici: - Numero di serie : REF: DOA-1104 - Provenienza: “MD” Doctors Direct, Point of care products (Egg, ZH Schweiz) - vedi allegato 14 - Determina 10 sostanze Descrizione: Test monofase per la determinazione simultanea qualitativa di droghe e dei loro metaboliti nell’urina umana. Valori di riferimento: È un test rapido immunocromatografico a flusso laterale per la determinazione di droghe. Il test da solo un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite: Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Morfina MOP 300 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Metamfetamina MET 1000 Antidepressivi triciclici TCA 1000 Amfetamine AMP 1000 Metilenediossimetanfetamina MDMA 500

Metodo:

Principio: è un test rapido immunocromatografico basato sul principio del legame competitivo. Le droghe che potrebbero essere presenti nel campione competono con il relativo coniugato per i medesimi siti di legame dell’anticorpo. Ciascuna striscia del test contiene anticorpi monoclonali di topo legati alle particelle e al corrispondente coniugato per ciascuna droga.

Procedimento: 1° fase: Togliere il cappuccio dalle strisce reattive ed immergere il pannello nel campione d’urina per 10-15 secondi. 2° fase: Appoggiare il pannello su una superficie piana e leggere il risultato dopo 5 minuti ma non oltre i 10 minuti.



Risultati: Lettura visibile semplice: presenza di banda in T indica un risultato negativo / assenza di banda in T indica un risultato positivo Controlli: Il test include un sistema di controllo interno costituito da una banda rossa che compare nella zona di controllo ©. La comparsa di questa banda conferma che il test è stato eseguito nel modo corretto. Per la striscia di controllo sono utilizzati anticorpi di capra. 3.1.3 On.Call Multi-Drugs Panel [3][7]

Figura 3: Test monouso On-Call Multi-Drugs Panel Descrizione: Test monofase per la determinazione simultanea qualitativa di droghe e loro metaboliti nell’urina umana. Siccome non esisteva un test unico per tutte e nove le droghe si utilizzano due test diversi ma della stessa ditta, uno per determinare antidepressivi triciclici e l’altro per determinare le altre 8 sostanze stupefacenti. Tutti e due i test utilizzano lo stesso principio di funzionamento. Valori di riferimento: È un test rapido immunocromatografico a flusso laterale per la determinazione di droghe. Il test da solo un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite: Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Morfina MOP 300 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Metamfetamina MET 1000 Antidepressivi triciclici TCA 1000 Amfetamine AMP 1000

Metodo:

Principio: è un test rapido immunocromatografico basato sul principio del legame competitivo. Le droghe che potrebbero essere presenti nel campione competono con il relativo coniugato per i medesimi siti di legame dell’anticorpo. Ciascuna striscia del test contiene anticorpi monoclonali di topo legati alle particelle e al corrispondente coniugato per ciascuna droga.

Dati tecnici: - Numero di serie : TCA: one step REF: DTC-102 Multi-Drug one step: REF DOA-185 - Provenienza: Biorad Laboratory AG (Reinach, BL

Schweiz) - Vedi allegato 15 - Determina 9 sostanze



Procedimento: 1° fase: Trasferire 3 gocce d’urina (circa 100 µl) in ciascun pozzetto campione della card e attendere che venga assorbito.

2° fase: Leggere il risultato dopo 5 minuti ma non oltre 10 minuti. Risultati: Lettura visibile semplice: presenza di banda in T indica un risultato negativo / assenza di banda in T indica un risultato positivo Controlli: Il test include un sistema di controllo interno costituito dalla banda rossa che compare nella zona di controllo ©. La comparsa di questa banda conferma che il test è stato eseguito nel modo corretto. Per la striscia di controllo sono utilizzati anticorpi di capra. 3.1.4 Drugcontrol Panel [4]

Figura 4: Test monouso DrugControl Panel Descrizione: Test monofase per la determinazione simultanea qualitativa di droghe e loro metaboliti nell’urina umana. Valori di riferimento: È un test rapido immunocromatografico a flusso laterale per la determinazione di droghe. Il test da solo un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite: Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Morfina MOP 300 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Metamfetamina MET 1000 Antidepressivi triciclici TCA 1000 Amfetamine AMP 1000 Metilenediossimetanfetamina MDMA 500

Metodo:

Principio: è un test rapido immunocromatografico basato sul principio del legame competitivo. Le droghe che potrebbero essere presenti nel campione competono con il relativo coniugato per i medesimi siti di legame dell’anticorpo. Ogni striscia reattiva contiene anticorpi

Dati tecnici: - Numero di serie : REF: 0080445 - Provenienza: Rentamed Diagnostica (Ultimed Drugcontrol

Basilea, Schweiz) - Vedi allegato 16 - Determina 10 sostanze



monoclonali di topo legati alle particelle e al corrispondente coniugato della droga. Procedimento:. 1° fase: Togliere il cappuccio dalle strisce reattive ed immergere il pannello nel campione d’urina per 10-15 secondi. 2° fase: Appoggiare il pannello su una superficie piana e leggere il risultato dopo 5 minuti ma non oltre i 10 minuti. Risultati: Lettura visibile semplice: presenza di banda in T = negativo / assenza di banda in T = positivo Controlli: Il test include un sistema di controllo interno costituito dalla banda rossa che compare nella zona di controllo ©. La comparsa di questa banda conferma che il test è stato eseguito nel modo corretto. Per la striscia di controllo sono utilizzati anticorpi di capra. 3.1.5 Surescreen Diagnostics [5][8][9]

Figura 5: Test Surescreen Diagnostics Descrizione: Test monofase per la determinazione simultanea qualitativa di droghe e loro metabolici nell’urina umana. Valori di riferimento: È un test rapido immunocromatografico a flusso laterale per la determinazione di droghe. Il test da solo un risultato positivo/negativo secondo le concentrazioni soglia definite: Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Morfina MOP 300 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Metamfetamina MET 1000 Antidepressivi triciclici TCA 1000 Amfetamine AMP 1000 Metilenediossimetanfetamina MDMA 500 Phencyclidine PCP 25 Oppiacei OPI 2000

Metodo:

Principio: è un test rapido immunocromatografico basato sul principio del legame competitivo. Le droghe che potrebbero essere presenti nel campione competono con il relativo coniugato per i medesimi siti di legame dell’anticorpo. Ciascuna striscia del test contiene

Dati tecnici: - Provenienza: Medim Schweiz GMBH (Zug) - vedi allegato 17 - Determina 10 sostanze



anticorpi monoclonali di topo legati alle particelle e al corrispondente coniugato per ciascuna droga.

Procedimento: 1° fase: Trasferire 3 gocce d’urina (circa 100 µl) in ciascun pozzetto campione della card e attendere che venga assorbito.

2° fase: Leggere il risultato dopo 5 minuti ma non oltre 10 minuti. Risultati: Lettura visibile semplice: presenza di banda in T indica un risultato negativo / assenza di banda in T indica un risultato positivo Controlli: Il test include un sistema di controllo interno costituito dalla banda rossa che compare nella zona di controllo ©. La comparsa di questa banda conferma che il test è stato eseguito nel modo corretto. Per la striscia di controllo sono utilizzati anticorpi di capra.

3.2 Caratteristiche comuni ai 5 Kit Campioni e kit: - Prelievi ammessi: Urina - Stabilita campione: A temperature comprese tra i 2°C e 8°C stabile per 2 giorni, a temperature

inferiori ai -20°C stabile per un periodo più prolungato. - Conservazione del kit: temperature comprese tra i 15°C e 25°C fino a data di scadenza. - Tutti i test utilizzano lo stesso principio tranne il test in uso presso EOLAB (Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim). Limiti di misurazione: - È possibile che fattori quali errori tecnici, di procedura o presenza nel campione di sostanze estranee possano interferire con il risultato del test. - I risultati positivi indicano la presenza di una droga d’abuso o di un suo metabolita ma non il livello dell’intossicazione, la via di somministrazione o la concentrazione della sostanza d’abuso. - In caso di risultato negativo per i TCA non si esclude che il campione d’urina contenga antidepressivi triciclici in concentrazioni < 1000 ng/ml - Alcuni farmaci che contengono oppiacei o derivati di oppio per la tosse, diarrea o altro possono dare risultati positivi. - Un risultato negativo non significa necessariamente che il campione d’urina sia privo di droga, ma può essere che questa sostanza sia presente a concentrazione inferiore al livello di cut-off del test. Vantaggi: - Semplice, specifico, sensibile e accurato secondo le ditte produttrici. - Precisione e affidabilità. - Non necessita di calibrazione, non contiene parti mobili, non necessita di manutenzione Svantaggi: - Il test consente solo risultati preliminari, per una conferma del risultato bisogna poi ricorrere ad un altro test del tipo gascromatografia/spettrometria di massa (GC/MS) o High Performance Liquid



Chromatography (HPLC). - Il test non è in grado di distinguere tra la droga e un medicinale contenente la medesima sostanza.

3.3 Campioni d’analisi utilizzati Si sono tenuti in considerazione tutti i campioni d’urina per i quali si era riscontrato un risultato screening droghe positivo per almeno una sostanza stupefacente durante i mesi di dicembre 2005 e inizio gennaio 2006 nel laboratorio Ospedale Beata Vergine di Mendrisio (OBV). Oltre a questi campioni sono stati utilizzati alcuni campioni d’urina usati come controlli di qualità esterni dal CSCQ nel corso del 2005, e alcuni campioni d’urina provenienti dal Kantonsspital di Basilea. Per aver un maggior riscontro nei vari test e per poter confrontare più sostanze possibili in un unico campione, i vari campioni d’urina sono in seguito stati mischiati per creare differenti pool positivi a diverse sostanze stupefacenti (vedi allegati tabella 1). Ottenuti tutti i pool pronti all’analisi è stata eseguita una prima serie di misurazioni su tutti e cinque i test. Alla fine della prima serie d’analisi si sono eseguite differenti diluizioni con NaCl (1:2, 1:6, 1:18), e si sono eseguite altre serie di misurazioni per verificare eventuali differenze di sensibilità dei vari test.

3.4 Analisi dei risultati I risultati sono stati valutati dal punto di vista qualitativo, della facilità d’uso e da quello economico. I requisiti principali dei test erano quelli di possedere almeno la capacità di determinare i quattro stupefacenti più importanti per analisi d’urgenza, vale a dire: OPI, COC, AMP/ MET, MTD. Mancando un metodo d’analisi considerato di riferimento, i risultati ottenuti con i vari test sono stati confrontati al risultato ottenuto più frequentemente per stabilire quale fosse il metodo migliore. I risultati sono stati poi analizzati confrontando l’uno contro l’altro tutti i test utilizzati secondo il metodo di confronto statistico denominato “Kappa di Cohen”[24][25], che permette di quantificare la concordanza tra metodi analitici qualitativi con possibilità di risposta binaria. Oltre alle otto sostanze principali, alcuni test permettevano anche l’analisi d’altri stupefacenti in particolare di:

PCP: Phencyclidine MDMA: Ecstasy

MDA: Speed Siccome queste sostanze erano presenti solo in alcuni test, si sono ottenuti pochi confronti e quindi l’analisi di questi risultati è stata esclusa dal LDD . Il lavoro vero e proprio si è quindi concentrato sull’analisi delle sostanze sopraelencate presenti in tutti e cinque i test (vedi allegato tabella 3).

3.5 Analisi dei costi Nell’analisi dei costi si è considerato unicamente il prezzo di listino dei test provati (IVA compresa), in base ai test utilizzati in un anno (2005) presso l’Ente Ospedaliero Cantonale, in modo da ottenere una stima approssimativa dei costi annui ed un eventuale risparmio con la sostituzione del test attualmente in uso (Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim).



4. Risultati 4.1 Analisi qualitative dei risultati Tutti i risultati ottenuti sono stati raggruppati nella tabella 3 che mostra le otto sostanze principali e i rispettivi risultati per tutti e cinque i test (p = positivo; n = negativo). Test 1: On-Call Multi-drugs Panel Biorad Test 2: Quik-check Multi-drugs Panel MD Doctors Direct Test 3: Surescreen Diagnostics Medim Test 4: DrugControl Panel Rentamed Test 5: Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim Sostanze: TCA: Antidepressivi triciclici

AMP/MET: Amfetamine/Metamfetamine COC: Cocaina THC: Cannabis BZO: Benzodiazepine MTD: Metadone BAR: Barbiturici MOR: Morfina OPI: Oppiacei

Nella tabella é stata inserita una sesta colonna (evidenziata in giallo), che corrisponde alla nostra colonna di riferimento e che indica il valore osservato più di frequente. A questa colonna abbiamo confrontato tutti i nostri test e i rispettivi risultati ottenendo 33 differenze (evidenziate in rosso) tra i vari test e la colonna di riferimento. Il test 5 (Biosite-Medim) prevede l’analisi AMP/MET senza distinzione tra i due stupefacenti, mentre gli altri test prevedevano due analisi indipendenti. Per poter analizzare tutti i dati in modo uniforme, le colonne AMP e MET sono state quindi unificate. Per gli altri test un risultato positivo ad AMP o MET è stato quindi conteggiato come positivo nella colonna AMP/MET.



4.2 Commenti ai risultati qualitativi In un primo tempo abbiamo osservato la tabella dei risultati solo dal punto di vista qualitativo ma mancando un Gold Standard i risultati di tutti i test sono stati confrontati con un valore di riferimento (valore colonna 6), il valore di riferimento è il risultato più frequentemente ottenuto con i cinque test. A partire dalle differenze ottenute tra i singoli test e i valori di riferimento è stato calcolato l’errore percentuale per ogni test. Numero differenze Numero di misurazioni Errore percentuale (%) Test 1 6 189 3.2 Test 2 7 184 3.8 Test 3 6 224 2.7 Test 4 3 224 1.3 Test 5 11 224 4.9

Tabella 4: Differenze e errore percentuale esistenti tra i singoli test e la colonna di riferimento

• guardando solo le differenze della tabella il test 4 (Rentamed) sembra essere il migliore (minori differenze dal valore di riferimento) mentre il test 5 (Biosite-Medim) in uso presso EOLAB sembra essere il peggiore.

• Il test in uso presso EOLAB (Test 5 Biosite-Medim) sembra essere più preciso per gli oppiacei ma meno preciso degli altri test per THC, BZO

• La maggior parte delle differenze tra i vari test risulta essere presente nelle varie diluizioni questo indica perciò che nonostante il cut-off dei vari test sia simile possono crearsi delle differenze di sensibilità.

4.2.1 Commenti risultati sostanza per sostanza In un secondo momento si è deciso di effettuare la stessa cosa (calcolo errore percentuale) anche sostanza per sostanza calcolando le differenze che esistono per ogni sostanza col valore di riferimento e calcolando il rispettivo errore percentuale.

Tabella 5: Errore percentuale sostanza per sostanza Diff: Indica il numero di differenze rispetto al valore considerato di riferimento in rapporto al

numero totali di misurazioni %: Indica l’errore percentuale per ogni singola sostanza Le sostanze più importanti in un analisi d’urgenza sono COC, OPI, MTD, AMP; MET e quindi da questa tabella possiamo dedurre che:

• Cocaina (COC), Amfetamine (AMP), Metamfetamine (MET) mostrano un errore percentuale dello 0% per tutti e cinque i test questo indica che non c’è nessuna differenza di precisione tra i vari test per queste sostanze

TCA AMP/MET COC THC BZO MTD BAR OPI/MOR Diff % Diff % Diff % Diff % Diff % Diff % Diff % Diff % Test 1 0/28 0 0/23 0 0/23 0 2/23 8.7 0/23 0 0/23 0 0/23 0 4/23 17.4 Test 2 1/23 4.3 0/23 0 0/23 0 3/23 13.0 0/23 0 2/23 8.7 1/23 4.3 0/23 0 Test 3 0/28 0 0/28 0 0/28 0 1/28 3.6 1/28 3.6 2/28 7.1 0/28 0 2/28 7.1 Test 4 1/18 5.6 0/28 0 0/28 0 1/28 3.6 0/28 0 0/28 0 0/28 0 0/28 0 Test 5 0/28 0 0/28 0 0/28 0 2/28 7.1 4/28 14.3 1/28 3.6 1/28 3.6 2/28 7.1



• Per il metadone (MTD) abbiamo una precisione maggiore con il test 1 (Biorad) e il test 4 (Rentamed) mentre gli altri test sono meno precisi.

• Per Oppiacei (OPI) abbiamo una precisione maggiore con il test 2 (MD) e il test 4 (Rentamed) mentre gli altri test sono meno precisi.

Se osserviamo anche le altre sostanze notiamo che:

• Antidepressivi triciclici (TCA) abbiamo una precisione maggiore con il test 1 (Biorad), il test 3 (Medim) e il test 5 (Biosite-Medim) mentre gli altri test sono meno precisi.

• Barbiturici (BAR) abbiamo una precisione maggiore con il test 1 (Biorad), il test 3 (Medim) e il test 4 (Rentamed) mentre gli altri test sono meno precisi.

• Cannabis (THC) abbiamo una precisione maggiore con il test 3 (Medim) e il test 4 (Rentamed) mentre gli altri test sono meno precisi.

• Benzodiazepine (BZO) abbiamo una precisione maggiore con il test 1 (Biorad), il test 2 (MD) e il test 4 (Rentamed) mentre gli altri test sono meno precisi.

Tutte queste osservazioni ci fanno notare come il test 3 (Medim) e il test 4 (Rentamed) risultano essere test più precisi valutandoli sostanza per sostanza. Anche se sommando l’insieme di tutti gli errori percentuali (rappresentati nella tabella 5) noto come il test 4 (Rentamed) per tutte le sostanze assieme mostra un errore percentuale minore (9.2 %) rispetto al test 3 (Medim), (21.4 %), quindi anche in questo caso il test 4 (Rentamed) risulta essere migliore degli altri.

4.2.2 Analisi dei risultati dal punto di vista statistico I risultati sono stati confrontati statisticamente con il metodo “Kappa di Cohen”[24][25]. Questo metodo permette di pianificare la concordanza di metodi analitici qualitativi con la possibilità di risultato binario (positivo/negativo). Per quest’analisi statistica abbiamo utilizzato il programma Analyse-it Clinical Laboratori 1.71. Ogni test è stato confrontato a tutti gli altri stupefacente per stupefacente. I risultati sono riassunti nella tabella 6. Range di concordanza: < 0.20 Poor (bassa concordanza)

< 0.40 Fair (accettabile concordanza) < 0.60 Moderate (concordanza moderata) < 0.80 Good to (buona concordanza)

1 Very good. (concordanza molto buona) Siccome osservando la tabella 6 si nota come tutti i risultati hanno una concordanza molto diverso tra loro si è voluto evidenziare i valori che scendono al di sotto dello 0.80 per poter individuare subito i risultati con un grado moderato di concordanza.



La tabella 6 riassume le concordanze tra i vari metodi d’analisi: Tabella 6: Mediana di concordanza tra i vari metodi e il comportamento delle sostanze nei vari kit. La lettura di questa tabella in senso verticale riproduce la concordanza dei vari test nel misurare un preciso stupefacente. Stupefacente per stupefacente è stata calcolata la mediana di questa concordanza. La concordanza trovata tra i differenti test è risultata molto buona per AMP/MET e COC, mentre è risultata da moderata a buona per gli altri stupefacenti. Lettura verticale: - Guardando i confronti fra i test nuovi e il test 5 (Biosite-Medim) attualmente in uso presso EOLAB notiamo che qualsiasi test provato in questo lavoro potrebbe sostituire il test 5 (Biosite-Medim) infatti hanno tutti una buona concordanza , con una mediana compresa tra 0.74 e 0.78 - Alcuni valori con una concordanza accettabile o moderata (colore verde e celeste) che riscontriamo soprattutto in BZO, MTD e OPI fino ad arrivare a valori di 0.20 - Ma la maggior parte dei valori mostrano una buona concordanza (colore arancione) o addirittura un ottima concordanza (vedi colore nero) questo lo riscontriamo soprattutto in AMP e COC. La lettura della tabella in senso verticale mi indica la concordanza analitica tra un test e un altro. Tra il test 1 (Biorad) e il test 4 (Rentamed) la concordanza è stata molto buona. La concordanza tra il test 1 (Biorad) e il test 2 (MD), tra il test 2 (MD) e il test 3 (Medim), tra il test 2 (MD) e il test 4 (Rentamed) tra il test 3 (Medim) e il test 4 (Rentamed) e rispettivamente tra il test 1 (Biorad) e il test 3 (Medim) è risultata buona. La concordanza tra tutti i nuovi test testati e il test attualmente in uso (test 5 Biosite-Medim) è risultata da moderata a buona. Lettura orizzontale: - Troviamo una concordanza maggiore per AMP e COC - Mentre i due stupefacenti con una concordanza minore risultano essere TCA, BZO e MTD

TCA AMP/MET COC THC BZO MTD BAR MOR/OPI Mediana

1 vs 5 1.00 1.00 1.00 0.73 0.36 0.78 0.78 0.47 0.78

2 vs 5 0.65 1.00 1.00 0.60 0.36 0.33 1.00 0.88 0.77

3 vs 5 1.00 1.00 1.00 0.70 0.20 0.70 0.78 0.65 0.74

4 vs 5 0.64 1.00 1.00 0.70 0.29 0.89 0.78 0.73 0.76

1 vs 4 0.64 1.00 1.00 0.73 1.00 1.00 1.00 0.70 1.00

2 vs 4 0.00 1.00 1.00 0.78 1.00 0.45 0.78 0.89 0.84

3 vs 4 0.64 1.00 1.00 0.84 0.65 0.79 1.00 0.75 0.82

1 vs 3 1.00 1.00 1.00 0.73 0.65 0.62 1.00 0.43 0.87

2 vs 3 0.65 1.00 1.00 0.78 0.65 0.62 0.78 0.80 0.78

1 vs 2 0.65 1.00 1.00 0.53 1.00 0.45 0.78 0.59 0.72

Mediana 0.65 1.00 1.00 0.73 0.65 0.66 0.78 0.72



La tabella 7 mostra la concordanza tra i vari test, determinata senza tener conto dello stupefacente determinato. I risultati sono stati presi dalla tabella 6 e riassunti tenendo conto solo dei confronti tra i vari test senza considerare le varie sostanze. Test 1 2 3 4 5 Mediana 1 - 0.72 0.87 1 0.78 0.825 2 0.72 - 0.78 0.84 0.77 0.775 3 0.87 0.78 - 0.82 0.74 0.8 4 1 0.84 0.82 - 0.76 0.83 5 0.78 0.77 0.74 0.76 - 0.765

Tabella 7: Concordanze osservate confrontando ogni kit contro tutti gli altri, senza tener conto dello stupefacente determinato. La mediana indica che il test “più simile” a tutti gli altri è il test 4 (Rentamed), (colore rosso) 0.83.

4.3 Facilità d’uso dei vari Kit Siccome il lavoro consisteva anche in una valutazione da un punto di vista della facilità d’uso durante tutto il lavoro sono stati osservati vari punti (velocità, comodità, lavaggi,…) che ci potessero aiutare ad individuare il test più semplice da usare. Kit 1: On-Call Multi-drugs Panel Biorad Vantaggi: - risultato in 15 minuti - niente tempo di incubazione - niente lavaggio - risultati possibili sempre visibili su test - Servono solo poche gocce urina Svantaggi: - diverse sostanze su una sola striscia reattiva - meno sensibile - troppo caro - presenza linea = risultato negativo Kit 2 Quik-check Multi-drugs MD Doctors Direct Vantaggi: - risultato in 5 minuti - niente tempo di incubazione e lavaggio - risultati possibili sempre visibili su test - ogni sostanza ha la sua striscia reattiva Svantaggi: - ci vuole un contenitore apposta per poter assorbire urina su test - più lento degli altri test perché deve assorbire lentamente l’urina su tutte le strisce

reattive delle singole sostanze - striscia MTD qualche problema di assorbimento

- presenza linea = risultato negativo Kit 3 Surescreen Diagnostics Medim Vantaggi: - risultato in 5 minuti

- niente tempo di e lavaggio - risultati possibili sempre visibili su test



- servono solo poche gocce urina Svantaggi: - diverse sostanze su una sola striscia reattiva - meno sensibile - troppo caro - presenza linea = risultato negativo Kit 4 DrugControl Panel Rentamed Vantaggi: - risultato in 5 minuti - niente tempo di incubazione e lavaggio - risultati possibili sempre visibili su test - ogni sostanza ha la sua striscia reattiva Svantaggi: - ci vuole un contenitore apposta per poter assorbire urina su test - più lento degli altri test perché deve assorbire lentamente l’urina - meno pratico - striscia MET qualche problema di assorbimento

- presenza linea = risultato negativo Kit 5 Triage Drugs of Abuse Panel Biosite Medim Vantaggi: - presenza linea = risultato positivo - lettura amfetamine e metamfetamine assieme Svantaggi: - meno sensibile - tempo d’incubazione - tempo di lavaggio - più lento - diverse sostanze su una sola striscia reattiva In base alla facilità d’uso sicuramente i test più semplici,veloci e pratici da usare sono il test 1 (Biorad) e il test 3 (Medim).

4.4 Aspetto economico Nel 2005 l’ente ospedaliero cantonale ha utilizzato circa 1245 test per una spesa complessiva di 85’905 CHF. Si è usato questo numero approssimativo di test annui per poter fare un paragone con gli altri test. I costi con i nuovi test sarebbero i seguenti: Kit 1 On-Call Multi-drugs Panel Biorad Per la ditta Biorad abbiamo dovuto utilizzare due test separate perché nel test da 8 sostanze non era compresa la determinazione del TCA, quindi abbiamo dovuto prendere un test separato per questo stupefacente. 1 test (8 sostanze) = 39 CHF // 1 test (TCA) = 6.20 CHF 1245 test = 56’274 CHF Risparmio: 31’274 CHF



Kit 2 Quik-check Multi-drugs MD Doctors Direct 1 test (10 sostanze) = 25 CHF 1245 test = 31’274 CHF Risparmio: 54’631 CHF Kit 3 Surescreen Diagnostics Medim 1 test (10 sostanze) = 39 CHF 1245 test = 48’555 CHF Risparmio: 37’350 CHF Kit 4 DrugControl Panel Rentamed 1 test (10 sostanze) = 29 CHF 1245 test = 36’105 CHF Risparmio: 49’800 CHF Kit 5 Triage Drugs of Abuse Panel Biosite Medim 1 test (8 sostanze) = 69 CHF 1245 test = 85’905 CHF Subito a colpo d’occhio osservando le varie cifre notiamo che il test 2 (MD) e il test 4 (Rentamed) contribuirebbero ad un notevole risparmio se dovessero sostituire il test 5 (Biosite-Medim). Notiamo anche che il test attualmente in uso presso l’ente ospedaliero cantonale è il test più caro tra i cinque testati durante questo lavoro. Come si può osservare dalla figura 6 il test più economico di tutti risulta essere il test 2 (MD) che contribuirebbe ad un risparmio di 54’631 CHF annui e subito dopo il test 4 (Rentamed) che contribuirebbe ad un risparmio di 49’800 CHF annui.

Figura 6: Costo annuo di 1245 test screening stupefacenti utilizzati nel 2005 con i differenti test

Biorad

MD

Medim

Rentamed

Biosite-Medim

0

20000

40000

60000

80000

100000

Test Utilizzato

Fran

chi a

nnui



5. Discussione 5.1 Strategia di realizzazione Lo scopo di questo lavoro era la comparazione di alcuni tra i più comuni test di screening stupefacenti presenti sul mercato. La comparazione riguardava:

• la qualità delle analisi • la facilità d’uso dei diversi test • l’aspetto economico.

Per motivi di costo, il confronto è stato eseguito su pool di urine positive a più stupefacenti, si è così evitato di sprecare test d’analisi per urine negative o positive a pochi stupefacenti. La creazione di pool di urine ha inoltre permesso d’analizzare in tempi brevi diversi stupefacenti. L’utilizzo di singole urine provenienti dalla routine dei vari laboratori avrebbe richiesto tempi di raccolta molto lunghi per poter analizzare tutti gli stupefacenti e l’utilizzo di numerosi test. Dopo la prima misurazione dei vari pool sono state eseguite delle diluizioni per testare anche la sensibilità dei vari test.

5.2 Risultati qualitativi In questo lavoro mancava il cosiddetto metodo di riferimento o “gold standard”, che per la determinazione degli stupefacenti è l’HPLC. Non è quindi possibile affermare in senso assoluto che un metodo sia migliore dell’altro. La qualità dei singoli test è stata determinata confrontando il risultato ottenuto con ogni test al risultato ottenuto più frequentemente (tabella 3). Secondo questi criteri, il test migliore tra quelli testati è risultato il test 4 (Rentamed), in una classifica che si presenta come segue: Rentamed > Biorad e Medim > MD > Biosite-Medim Ogni test è stato in seguito comparato a tutti gli altri, stupefacente per stupefacente. La concordanza tra i risultati ottenuti in questi confronti è stata quantificata con il test per la concordanza tra due metodi qualitativi e possibilità di risposta binaria denominato “kappa di Cohen”. Per AMP/MET e COC, la concordanza tra tutti i test confrontati è risultata perfetta. La mediana di concordanza peggiore (comunque sempre tra moderata e buona, secondo il metodo “kappa di Cohen”) è stata osservata per TCA, BZO e MTD. Per questi stupefacenti i risultati discordanti sono stati osservati nelle diluizioni seriali dei pool di urine, suggerendo una differente sensibilità dei test a questi stupefacenti nonostante sia per loro dichiarato lo stesso valore di soglia. Confrontando ogni test a tutti gli altri (tabella 7), si nota che, considerando la similitudine ai risultati degli altri test può essere stilata la seguente classifica: Rentamed > Biorad > Medim > MD > Biosite-Medim Il test 4 (Rentamed) risulta quindi “il più uguale” a tutti gli altri, confermando i risultati visti prima nella tabella 3. Pur mancando un Gold Standard ci sentiamo di affermare che il test 4 (Rentamed) è quello migliore dal punto di vista qualitativo.



La maggior parte dei test confrontati l’uno contro l’altro hanno comunque dimostrato una concordanza molto buona. Se si confrontano le varie differenze dei test secondo la tabella 3 (tutti i risultati ottenuti) sembrano essere attribuiti a diversa sensibilità dei vari test (differenza solo nelle diluizioni, eseguite per osservare la sensibilità dei vari test), nonostante tutte le ditte dichiarino gli stessi valori soglia. A questo proposito va fatto notare che la sensibilità da sola non è l’unico criterio per preferire un test all’altro: nell’ottica di uno screening stupefacenti in pronto soccorso, più che la sensibilità assoluta è importante che venga rilevata la concentrazione di stupefacente responsabile dello stato clinico osservato. È da notare anche che, oltre alle otto sostanze principali sono state analizzate anche altre tre sostanze:

PCP: Phencyclidine (test 3 Medim) MDMA: Ecstasy (test 2 MD e test 4 Rentamed)

MDA: Speed (test 4 Rentamed) Ma siccome queste sostanze erano presenti solo in alcuni test abbiamo ottenuto davvero pochissimi riscontri e quindi si è preferito basarci sulle sostanze principali con più risultati e presenti in tutti e cinque i test (vedi allegato tabella 3).

5.3 Facilità d’uso Guardando i risultati ottenuto notiamo che:

• Test 5 (Biosite-Medim) facilità d’uso per la lettura diretta (linea = positivo) mentre per gli altri test linea indica un risultato negativo

• Test 1 (Biorad) e il test 3 (Medim) sono i più veloci, i più comodi e i più semplici da utilizzare

• Test 2 (MD) e il test 4 (rentamed) test lunghi, necessitano di un contenitore apposito per l’urina

Di conseguenza notiamo come il test 1 (Biorad) e il test 3 (Medim) sarebbero i più semplici da utilizzare, più veloci e più comodi. Tutti i test sono molto semplici da usare. Si tratta di test veloci e da “point of care”. La facilità d’uso non sarà quindi il criterio di scelta principale per un eventuale nuovo test.

5.4 Aspetto economico Il test attualmente in uso presso EOLAB (Triage Drugs og Abuse Panel Biosite-Medim) à il più costoso. Grazie ai risultati indicati nella figura 6 notiamo che le variazioni dei prezzi possono andare da 31’247CHF a 85’905 CHF annui. Si potrebbe ottenere un risparmio annuo di:

• Con il test 1 (Biorad) si avrebbe un risparmio di 31’272 CHF • Con il test 2 (MD) si avrebbe un risparmio di 54’631 CHF • Con il test 3 (Medim) si avrebbe un risparmio di 37’350 CHF • Con il test 4 (Rentamed) si avrebbe un risparmio di 49’800 CHF



Dai risultati ottenuti si nota quindi che il test 2 (Quik-check multi-drugs panel MD Doctors Direct) apporterebbe all’ente ospedaliero cantonale il risparmio maggiore seguito subito dopo dal test 4 (Drugcontrol Panel Rentamed).



6. Conclusione Lo scopo di questo lavoro era di valutare i test qualitativi più diffusi sul mercato nell’ottica di un eventuale sostituzione del test attualmente in uso presso EOLAB (Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim). Per motivi di costi (i test sono molto cari) e per la difficile reperibilità dei campioni positivi a molti stupefacenti, si è deciso di eseguire questi test su pool d’urine, in seguito diluite per avere un’indicazione massima riguardo alla sensibilità dei test ai vari stupefacenti. La valutazione della sensibilità e specificità assoluta di ogni test nella determinazione di ogni singolo stupefacente non era lo scopo di questo lavoro. Per questo motivo si è volontariamente rinunciato a comparare i risultati con un Gold Standard (HPLC). Va ricordato inoltre che lo scopo dei test utilizzati è di dare al medico un’indicazione sullo stato “tossicologico” di un paziente. Tutti i nostri test hanno mostrato che:

• Dal punto di vista qualitativo il test migliore risultava essere il test 4 (Drugcontrol Panel Rentamed).

• Dal punto di vista della facilità d’uso sicuramente i test più semplici da usare erano il test 1 (On-call Biorad) e il test 3 (Surescreen Diagnostics Medim).

• Mentre dal punto di vista economico abbiamo ritrovato i maggiori risparmi con il test 4 (Drugcontrol Rentamed) e con il test 2 (Quik-check multi-drugs MD Doctors).

Per questa ragione tenendo in considerazione tutti i differenti motivi il test 4 Drugcontrol Panel della ditta Rentamed potrebbe egregiamente sostituire il test attualmente in uso presso EOLAB (Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim) contribuendo ad un risparmio di circa 49’800 CHF annui.



7. Bibliografia:

[1] Foglio illustrativo metodica fornito dalla ditta Biosite con il kit Triage Drugs Panel [2] Foglio illustrativo metodica fornito dalla ditta MD Doctors Direct con il kit Quik-check [3] Foglio illustrativo metodica fornito dalla ditta Biorad con il kit On-Call Multi-drugs Panel [4] Foglio illustrativo metodica fornito dalla ditta Rentamed con il kit drugcontrol Panel [5] Foglio illustrativo metodica fornito dalla ditta Medim con il kit surescreen Diagnostics [6] http://www.biosite.com [7] http://www.bio-rad.com [8] http://www.medimweb.ch [9] http://www.surescreen.com [10] Snyder S. H.; Farmaci, droghe e cervello; Edizione Zanichelli 1989 [11] Julien R. M.; Droghe e farmaci psicoattivi; Edizione Zanichelli 2005 [12] http://it.wikipedia.org/wiki [13] http://www.ti.ch/DI/POL/prevenzione/stupefacenti/sostanze [14] http://www.sims.it/ [15] http://www.dipendenze.com/dipendenze/anfetamine.asp [16] http://www.drogaonline.it/ [17] http://www.edscuola.it/archivio/handicap/droga03.html [18] http://www.pubblinet.com/asnf/la_canna.html [19] http://www.asl10.piemonte.it/sert/Lesostanze/1benzodiazepine.htm [20] http://www.ildiogene.it/EncyPages/Ency=eroina.html [21] http://www.comacina.it/anfetamine.html [22] http://www.nida.nih.gov/Infofacts/PCP.html [23] Reed R., Holmes D., Weyers J., Jones A.; Metodologie di base per le scienze biomolecolari;

Edizione Zanichelli 2002 [24] Altman D.G.; Practical Statistics for Medical Research; 1991 [25] Armitage P., Berry G.; Statistical Methods in Medical Research (3rd Edition); 1994 [26] http://www.cscq.ch/agsa



8. Ringraziamenti: Ringrazio sentitamente:

! Dott. Roberto Della Bruna per l’aiuto e i consigli fornitomi durante la stesura del lavoro ! Andrea Boffini per i consigli di metodologia ! Tutte le ditte (Biorad, Medim, Biosite, Rentamed, MD Doctors) per i kit fornitomi ! L’ospedale di Mendrisio (OBV), il centro di controlli di qualità svizzeri ed in particolare la

signora Susanne Besozzi per i campioni messi a disposizione per questo lavoro ! Il capo laboratorio, Germana Tosi e tutto il laboratorio dell’ospedale la Carità di Locarno

(ODL) per il tempo messo a mia disposizione e per l’aiuto fornitomi. L’Ente Ospedaliero Cantonale ed EOLAB per avermi dato l’opportunità di svolgere questo lavoro



9. Allegati: Indice allegati:

1. Scheda Amfetamine 2. Scheda Metamfetamine 3. Scheda Cocaina 4. Scheda Oppiacei 5. Scheda Morfina 6. Scheda Metadone 7. Scheda Antidepressivi triciclici 8. Scheda Cannabis, THC 9. Scheda Benzodiazepine 10. Scheda Barbiturici 11. Scheda MDMA 12. Scheda PCP 13. Metodica On-Call Multi-Drugs Panel Biorad 14. Metodica Quik-check Multi-Drugs MD Doctors Direct 15. Metodica Drugcontrol Panel Rentamed 16. Metodica Surescreen Diagnostics Medim 17. Metodica Triage Drugs of Abuse Panel Biosite-Medim 18. Esempio tabella Kappa di Cohen, dal programma Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71 19. Esempio tabella Excel riassuntiva di tutte le misurazioni per TCA ottenute con il programma

Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71

Indice tabelle: Tabella 1: Preparazione campioni (pool d’urina) Tabella 2: Concentrazioni soglia (cut-off)

I

Allegato 1 Amfetamine:[10][11][12][15][16][21]

Figura 7, 8: Pillole d’amfetamine sotto varie forme

Descrizione: Il termine “amfetamine” è una parola generica usata per descrivere una serie di sostanze chimicamente correlate che stimolano il sistema nervoso centrale; tra queste le due più importanti, sono l’amfetamina e la metamfetamina. È una droga sintetica che viene generalmente prodotta e commercializzata sotto forma del suo sale solfato racemo. Come tale si presenta come una polvere cristallina bianca con struttura:

Figura 9: Struttura chimica dell’amfetamina Quando furono sintetizzate in laboratorio, le amfetamine servivano da costrittori delle mucose e venivano vendute come prodotti per il raffreddore, ma ben presto si sono evidenziate le loro qualità eccitanti nei confronti del sistema nervoso centrale. In seguito le amfetamine fecero il loro ingresso come stimolanti in campo sportivo, nel campo dietetico e propagandate come droghe da sesso. Consumo: L'assunzione d’amfetamine avviene soprattutto per via orale, ma quando vengono vendute in polvere si possono sniffare o iniettare (in questo caso il rischio d’overdose è maggiore). Le amfetamine vengono usate come sostanze da taglio: unite ad ecxtasy (MDMA) o LSD, preparate in pasticche e spacciate sotto il nome di ecxtasy o acidi Effetti: Le amfetamine sono classificate farmacologicamente come agonisti catecolaminergici indiretti ed esercitano le loro azioni periferiche e centrali provocando la liberazione di noradrenalina e dopamina dalle terminazioni presinaptiche. Tutti gli effetti fisici e comportamentali delle amfetamine derivano da quest’azione. Il loro uso dà la percezione di poter abolire i propri limiti fisici di fame e sonno. L'uso prolungato d’amfetamine provoca diminuzione di peso, ed è spesso causa di psicosi. Vi è la possibilità d’effetti tossici anche letali (soprattutto se associata all'MDMA) quali aritmie cardiache, ipertermia (aumento delle temperatura), disidratazione e collasso cardiovascolare.


Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 II

Metabolismo: Il metabolismo della sostanza e il suo tasso d’escrezione dipende dal pH urinari: l’urina acida aumenta l’escrezione (78%/24h), mentre l’urina alcalina diminuisce l’escrezione (48%/24h). Le amfetamine compaiono nell’urina circa 20 minuti dopo l’assunzione, tempo d’emivita: 10-30h. La rivelazione della sostanza rimane invariata nell’organismo per circa 48h.

Dipendenza: Si può giungere all'intossicazione cronica, divenendo paranoici, con uno stato psicotico simil-schizofrenico. Si muore per mancanza di sonno, denutrizione, con sintomi opposti a quelli provocati in un primo momento dal farmaco: depressione, astenia, impotenza sessuale, inappetenza. Usofarmacologico: Le amfetamine furono introdotte negli anni ’30 come terapia della rinite e del raffreddore da fieno; successivamente vennero impiegate per la loro capacità di influire sul sistema nervoso. Per un certo periodo furono anche usate come anoressizzanti, cioè per ridurre l’appetito nelle persone che cercavano di dimagrire. Altre le troviamo per contrastare l'effetto sedativo degli antistaminici o per dare vasocostrizione locale.


Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 III

Allegato 2 Metamfetamine:[10][11][12][14]

Figura 10: Cristalli di metamfetamine Descrizione: La metamfetamina è un potente stimolante che da assuefazione e causa gravi danni al sistema nervoso centrale. Questa droga viene realizzata facilmente in laboratori clandestini con ingredienti relativamente economici e facili da reperire, anche senza ricetta medica. Questi fattori collaborano a rendere la metamfetamina una droga con un elevato potenziale di diffusione. La metamfetamina è comunemente conosciuta come “speed”, “ice”, “crystal” o “crack”. Questa droga è stata sviluppata agli inizi del secolo a partire dalla sua droga “madre”, l’amfetamina Consumo: Si tratta di una polvere cristallina bianca, senza odore e dal sapore amaro che può essere facilmente disciolta nell’acqua o nell’alcol. Le metanfetamine si presentano in diverse forme e possono essere fumate, sniffate, ingerite o iniettate. Effetti: La struttura chimica della metanfetamina è simile a quella dell’amfetamina, ma ha effetti più pronunciati sul sistema nervoso centrale. Analogamente all’amfetamina, la metamfetamina origina un incremento dell’attività, una riduzione dell’appetito ed un generale senso di benessere. Gli effetti della metamfetamina possono durare dalle 6 alle 8 ore. Dopo lo “slancio” iniziale, solitamente si verifica uno stato d’agitazione molto elevato che, in alcuni individui, può portare a comportamenti violenti. Metabolismo: Le metamfetamine compaiono nell’urina circa 20 minuti dopo l’assunzione, tempo d’emivita: 10-30h. La rivelazione della sostanza rimane invariata nell’organismo per circa 48h. Dipendenza: La dipendenza è una malattia cronica soggetta a ricadute, caratterizzata dalla ricerca e dall’uso ossessivi della droga e si accompagna a cambiamenti funzionali del cervello. Oltre alla dipendenza da metamfetamina, chi abusa stabilmente di metamfetamine manifesta sintomi come comportamenti violenti, ansia, confusione e insonnia. Chi utilizza metamfetamina può inoltre presentare caratteristiche psicotiche come paranoia, allucinazioni auditive, disturbi della personalità e sensazioni non reali.


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Allegato 3 Cocaina:[10][11][12][13][14]

Figura 11,12,13: Pianta, fiori e foglie dell’Eritroxylon Coca

Descrizione: E’ un alcaloide estraibile delle foglie d’Eritroxylon Coca. Isolata per la prima volta nel 1880 come anestetico per le operazioni sull’occhio, usata in seguito in altri interventi avendo proprietà di vasocostrittore, riducendo quindi le emorragie. Grossi quantitativi di foglie all’1% di cocaina, vengono buttate in barili o in buche nel terreno a macerare, mescolate al cherosene o altri solventi, per farne una specie di pasta polposa che viene trattata con acido cloridrico per eliminare le impurità ed altre sostanze chimiche superflue. Quando il processo è finito si ha il cloridrato di cocaina sotto forma di polvere cristallina, bianca ed inodore che raggiunge un grado di purezza fino al 90-100%; un altro solvente usato è il benzene che però causa leucemia e cancro nel cocainomane.

Consumo: L’assorbimento è lento, la cocaina da un rush, una specie d’orgasmo che investe tutto il corpo, per cui la si assume per inalazione o iniettandosela per via endovena. Ma si può anche fumare la pasta di coca, usare cloridrato di cocaina pura da inalare, sniffare strisce tirando la polvere con cannucce in ciascuna narice.

Effetti: La cocaina ha un'azione stimolante sul sistema nervoso centrale e provoca un'euforia immediata, un sentimento di potenza fisica ed intellettuale e uno stato d’indifferenza al dolore, alla fatica e allo stimolo della fame. Finiti gli effetti ricercati la persona sperimenta uno stato depressivo, durante il quale molti consumatori riportano sensazioni d’ansietà, svogliatezza, irritabilità, difficoltà a concentrarsi ed episodi d’insonnia. I disturbi più frequenti nei consumatori abituali di cocaina sono a carico dell'apparato cardio-circolatorio (aritmie cardiache, problemi di contrazione di vasi sanguigni, ecc.) e un uso prolungato della sostanza può indurre disturbi del sonno, perdita dell'appetito, depressione, attacchi di panico, vissuti paranoici e in alcuni casi anche deliri e allucinazioni. La morte di solito può sopraggiungere per overdose o per colpo di calore.

Metabolismo: La rivelazione della sostanza può avvenire da 4-12h dopo l’assunzione. Il tempo d’emivita è di 0.5-1.5h.

Dipendenza: La cocaina non provoca né tolleranza (bisogno di aumentare le dosi per sentire gli stessi effetti) né dipendenza fisica, ma si può arrivare a provare un irrefrenabile desiderio di rinnovare l'esperienza e di assumere di nuovo la sostanza. Tuttavia numerose ricerche cominciano a dimostrare con sempre


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maggiore chiarezza che le cellule cerebrali possono produrre un effetto di dipendenza anche fisico rispetto alla sostanza in questione. La cocaina dà dipendenza di tipo psicologica che si manifesta nell’incapacità a provare piacere.

Uso farmacologico: La cocaina esiste sotto due forme: vegetale e raffinata. La cocaina vegetale viene estratta dalle foglie di coca e in seguito trasformata attraverso processi chimici. La cocaina raffinata è sintetica e viene usata come anestetico locale.


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Allegato 4 Oppiacei:[10][11][12][13][14]

Figura 14: polvere estratta dalla pianta del papavero Figura 15: Pianta Papever Somniferum

Descrizione: Gli oppiacei (oppio, morfina, eroina) vengono estratti dalla pianta del papavero. Vengono praticate delle incisioni nella capsula che contiene i semi, il lattice bianco che si addensa lungo l’incisione diventa scuro e s’indurisce, e prende il nome d’oppio, che viene poi chimicamente trasformato in eroina e in morfina.

Oppio: Quando è fresco, si presenta in grumi resinosi di colore bruno, di sapore amaro e d’odore acre, leggermente ammoniacale. La consistenza è variabile; con il tempo l’oppio diventa fragile e duro.

Morfina: E’ il principale alcaloide dell’oppio; si presenta come una polvere bianca o giallastra, granulare, fioccosa o in cubetti di 0,3 grammi grandi come mezza zolletta di zucchero. Conserva l’odore caratteristico dell’oppio e si altera sensibilmente in seguito all’esposizione all’umidità e alla luce.

Eroina: Si prepara per via sintetica, trattando la morfina estratta dall’oppio con anidride acetica. In generale si presenta come una polvere finissima di colore bianco, bruno o rossastro. L'eroina è il più diffuso prodotto stupefacente illegale derivato dall'oppio.

Consumo: Inizialmente l'eroina viene "sniffata" (inspirata con il naso) o fumata; in seguito un grande numero di persone assume la sostanza iniettandosela per via endovenosa.

Effetti: Gli oppiacei hanno un forte effetto anestetico. Poco dopo la loro assunzione, le percezioni negative (dolore, sensazioni di vuoto, preoccupazioni, ecc...) spariscono completamente. Segue un breve momento d’intenso benessere (flash). Oltre a svolgere un’azione analgesica, inibiscono le funzioni dei centri della respirazione e della tosse, deprimendo così la ventilazione polmonare, inibendo la liberazione di sostanze prodotte dall’ipotalamo, attraverso le quali il cervello controlla e dirige le funzioni dell’ipofisi, provoca uno scompenso degli equilibri ormonali, in special modo dell’apparato riproduttivo. Notevole è anche l’azione a livello gastro-intestinale: le sostanze oppiacee ritardano infatti i processi digestivi e deprimono la motilità intestinale.


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Metabolismo: La rivelazione della sostanza è possibile fino a 48h dopo l’assunzione. Il tempo di emivita va da 3 minuti fino ad un massimo di 7 ore a dipendenza dei metaboliti presenti.

Dipendenza: L’uso cronico degli oppiacei porta i neuroni dei sistemi regolati dalle endorfine a delegare alla droga le funzioni di controllo. Essi divengono di fatto incapaci di agire senza la presenza di sostanza tossica. Ciò comporta una progressiva riduzione di risposta alla droga e una necessità di continuo apporto esterno d’oppioidi per permettere il normale funzionamento dei sistemi endorfinici, cioè la dipendenza fisica. Per tale ragione la brusca interruzione dell’uso prolungato di sostanze oppiacee provoca l’insorgere della crisi d’astinenza. La fase dell’astinenza è caratterizzata dalla comparsa in successione di sintomi soggettivi (ansia, irrequietezza, insonnia, brividi, nausea, dolori addominali, vampate di calore) ed oggettivi (vomito, diarrea, lacrimazione, tremore, dispnea, sudorazione, sbadigli incontrollati, tachicardia, aumento dei valori pressori sistolici, febbre).

Usofarmacologico: La morfina e gli altri alcaloidi dell’oppio sono usati in campo medico per cercare sollievo dal dolore originato da qualsiasi parte del corpo.


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Allegato 5

Morfina:[10][11][12]

Descrizione: La morfina fu isolata nel 1804 da un farmacista di Hannover, Friedrich Wilhelm Serturner, e fu dapprincipio utilizzata nei tentativi di cura dell’alcolismo e delle patologie a questo connesse. Nel 1898 la Bayer introdusse sul mercato l’eroina, ottenuta attraverso un processo di acetilazione della morfina stessa, proponendola anche come farmaco d’elezione per la cura del morfinismo (dipendenza da morfina). In realtà si scoprì ben presto che l’eroina produce negli assuntori, per giunta con maggiore intensità e rapidità, gli stessi effetti farmacologici della morfina, compresa la capacità di generare assuefazione, tolleranza e dipendenza. Successivamente fu accertato che l’eroina agisce all’interno dell’organismo dopo essere stata riconvertita in morfina e che la specifica forma consente soltanto più rapidi meccanismi d’azione e concentrazioni più massicce nelle strutture bersaglio. Consumo: Morfina ed eroina interagiscono con l’organismo umano producendo diversi effetti. L’intensità di tali effetti varia notevolmente a seconda che la sostanza sia introdotta per via orale, inalatoria (fumata o “sniffata”), intramuscolare, sottocutanea o endovenosa. Effetti: L'attività analgesica della morfina (e dunque anche dell'eroina) si esplica su due versanti: innalzamento della soglia del dolore e contestuale riduzione della risposta emozionale al dolore stesso. Ciò significa che anche quando la sensazione di dolore non viene del tutto eliminata (ma soltanto diminuita) essa viene comunque resa molto più tollerabile in relazione all'assenza dei sensi emotivi: ansia, panico, paura, sofferenza. Morfina ed eroina producono sensibili ripercussioni sulla funzione respiratoria, riducendola complessivamente e alterandone sia il ritmo che il volume. Metabolismo: La rivelazione della sostanza è possibile fino a 48h dopo l’assunzione. Il tempo di emivita va da 1-7h.

Dipendenza: Fenomeni d’assuefazione e tolleranza, tuttavia, non tardano molto nel determinare la riduzione degli effetti ricercati, con la parallela tendenza all’innalzamento delle dosi. E così, in non molto tempo, alla cosiddetta fase d’innamoramento per la sostanza si sostituisce una routine principalmente tesa ad evitare gli effetti sgradevoli dell’astinenza. La sintomatologia d’astinenza in persone dipendenti da morfina ed eroina, alla sospensione delle assunzioni, può essere piuttosto spiacevole, tuttavia non costituisce un pericolo significativo per la sopravvivenza degli individui, a meno di particolari e rarissime condizioni pregiudizievoli. Uso farmacologico: L’uso proprio della morfina è invece esclusivamente riservato nello specifico ambito del trattamento di sindromi dolorose d’intensità molto severa (infarti del miocardio, dolori oncologici, gravi traumi). In questo ambito (terapia del dolore) la capacità analgesica della morfina é "selettiva" (la morfina, cioè, ha azione antidolorifica anche a dosaggi che non interferiscono con la percezione d’altri stimoli sensoriali).


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Allegato 6

Metadone:[10][11][12]

Figura 16: Struttura chimica del metadone

Descrizione: È un oppiato sintetico con effetti simili alla morfina. Venne sviluppato come sostituto della morfina (che durante la guerra era diventata rara e non la si sapeva ancora sintetizzare) e brevettato nel 1953 come forte analgesico.

Consumo: Non deve essere necessariamente iniettato, funziona anche oralmente. Ha un' effetto più duraturo dell'eroina: basta una somministrazione al giorno

Effetti: Il metadone, che si presenta in modo sorprendentemente diverso dagli altri oppiodi agonisti, ha delle forze steriche che producono una configurazione estremamente simile a quella degli altri oppioidi. In altre parole le forze steriche piegano la molecola di metadone nella corretta configurazione per legarsi al recettore degli oppiacei. Un agonista è una sostanza che si lega al recettore e che produce una risposta simile nell'effetto a quella del legante naturale. In contrasto, l'antagonista legandosi al recettore, lo blocca e non permette al legante naturale o a qualsiasi altro composto di legarsi al recettore.

Metabolismo: La rivelazione della sostanza è possibile fino a 48h dopo l’assunzione. Il tempo di emivita va da 3 minuti fino ad un massimo di 7 ore a dipendenza dei metaboliti presenti.

Usofarmacologico: È usato come farmaco per allenire i sintomi della sindrome da astinenza. Per la cura dalla tossicodipendenza è utile qualora la sua quantità di somministrazione decresca di giorno in giorno. È tuttavia inutile al fine di una guarigione rapida dalla tossicodipendenza: con il metadone occorrono da 3 a 6 settimane di disintossicazione, mentre senza il metadone sono sufficienti da 10 a 16 giorni. Tuttavia il paziente, in questo secondo caso, sarà colto da atroci dolori derivanti dalla profonda crisi d’astinenza che ne conseguirà


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Allegato 7

Antidepressivi triciclici: [10][11][12]

Figura 17: Confezioni e pillole di Antidepressivi triciclici Descrizione: Sono farmaci che innalzano il tono dell’umore; quando si è depressi. Gli antidepressivi correggono questo squilibrio riportando l’umore al suo stato normale: non si creda quindi che abbiano un effetto euforizzante o che siano capaci di regalare una felicità artificiale, funzionano solo nei pazienti veramente depressi.

Figura 18: struttura chimica TCA

Consumo: La somministrazione è effettuata per via orale o endo-venosa. Effetti: Alcuni antidepressivi triciclici, esercitano la loro azione agendo prevalentemente sul sistema noradrenergico; altri principalmente sul sistema serotoninergico. Gli effetti collaterali tossici degli antidepressivi triciclici sono dovuti all'azione combinata delle loro quattro principali proprietà farmacologiche: inducono la liberazione di catecolamine e poi ne bloccano la ricaptazione, hanno azioni anticolinergiche centrali e periferiche, hanno effetti stabilizzanti di membrana chinidino-simili, hanno azioni alfa-bloccanti dirette. Tali farmaci, per poter esplicare la loro azione, devono essere somministrati a dosaggi efficaci. Gli effetti indesiderati sono legati per lo più all'attività anticolinergica propria di questi farmaci, i principali: ritenzione urinaria, anche in assenza d’ipertrofia prostatica, disturbi visivi lievi specie dell’accomodazione, stitichezza, tachicardia, tremori a fini scosse agli arti superiori, sensazione di calore, difetto dell’attenzione e difficoltà di concentrazione.

Dipendenza: I farmaci triciclici non danno dipendenza né assuefazione.


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Usofarmacologico: Gli antidepressivi triciclici sono composti assai efficaci nel trattamento delle sindromi depressive. Vengono inoltre largamente impiegati nella terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, del disturbo di panico, dell'anoressia e della bulimia. L'effetto antidepressivo di questi farmaci non si manifesta prima di 15-20 giorni; un miglioramento clinico nei primi giorni di terapia è da ritenersi conseguente ad un effetto placebo o alla sedazione dell'ansia, frequentemente ottenuta con questi composti.


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Allegato 8

Cannabis: [10][11][12][13][18]

Figure 19,20,21: Pianta e foglie della famiglia delle cannabacee

Descrizione: La canapa è una pianta erbacea, angiosperma, dell'ordine delle urticacee e della famiglia delle cannabacee. La marijuana e la canapa sono la stessa pianta la differenza fra loro dipende dalla quantità di resina, dal contenuto di THC, dalle dimensioni e dal numero di cime, dalla forma delle foglie, dall'altezza della pianta, dall'aroma, dall'origine, eccetera. Il principio attivo della marijuana è il tetraidrocannabinolo (THC), che si concentra soprattutto nelle cime fiorite. Maggiore è la percentuale di questa sostanza nella cannabis, migliore sarà la sua qualità. Consumo: Può presentarsi sotto forma di fiori secchi (cime), d’olio, di resina (hashish). Di solito la si fuma (in sigarette, pipe) ma può essere anche mangiata in torte e biscotti oppure bevuta sotto forma di tè. Fumare marijuana è più pericoloso, pensate che solo 3 sigarette contenenti canapa corrispondono a 20 sigarette normali. Effetti: Il principio attivo più noto della cannabis è il tetraidrocannabinolo THC ma all'interno della pianta ce ne sono tanti altri e dalla loro combinazione dipendono gli effetti. Inoltre la sostanza ha effetti che spesso sono determinati dal luogo e dall'umore di chi assume. Gli effetti della marijuana consistono inizialmente in un senso di reattività, leggerezza ed euforia, cui segue un periodo di calma e di piacevole tranquillità. Talvolta si possono verificare cambiamenti d'umore, accompagnati da alterazioni nella percezione del tempo, dello spazio e della propria dimensione corporea. I processi mentali vengono disturbati da idee e ricordi frammentari e molti consumatori registrano un aumento dell'appetito e della capacità di provare piacere. Gli effetti negativi includono stato confusionale, reazioni di panico, ansietà, paura, senso d'inutilità e perdita dell'autocontrollo. Metabolismo: La rivelazione di questa sostanza può avvenire da 3-30 giorni dopo l’assunzione in caso di consumo occasionale, e fino a 80 giorni dopo in caso di consumazione continua. Il tempo d’emivita è di 20-30h. Dipendenza: Benché la marijuana non provochi dipendenza fisica e l'interruzione del consumo non causi una sindrome da astinenza, i consumatori abituali sembrano, comunque, sviluppare una forma di dipendenza psicologica.


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Uso farmacologico: Negli ultimi anni l'uso terapeutico dei derivati della cannabis sta vivendo un globale processo di rivalutazione. Lo sviluppo delle conoscenze sul sistema dei cannabinoidi endogeni progredisce di pari passo all'individuazione di nuovi potenziali campi d’utilizzo terapeutico


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Allegato 9

Benzodiazepine: [10][11][12][19]

Figura 22,23 : Farmaco a base di benzodiazepine e alcune pastiglie

Descrizione: Benzodiazepine (BDZ) sono composti largamente diffusi in tutto il mondo. Sono la categoria principale e più rappresentativa degli ipnotico-sedativi. Hanno un indice terapeutico assai elevato, svolgono le seguenti funzioni: ansiolitica, sedativa, miorilassante, ipnotica, anticonvulsivante. Sono raramente sostanze d'abuso primarie; più frequentemente sono usate dai tossicodipendenti in combinazione con eroina o metadone per aumentare gli effetti sedativi degli oppioidi oppure come automedicazione nell'astinenza da oppioidi. Consumo: La somministrazione avviene usualmente per via orale, in forma di compresse o gocce, ma sono disponibili anche forme iniettabili. Dopo iniezione endovenosa l’effetto compare in un tempo che varia dai 15 secondi fino a qualche minuto a seconda della risposta individuale al farmaco, la durata d’azione invece varia a seconda della liposolubilità del composto Effetti: Gli effetti collaterali delle BDZ sono dovuti all'azione del farmaco a livello del sistema nervoso centrale e rappresentano quindi una esasperazione dell'effetto clinico ricercato (es. sonnolenza, rallentamento dei riflessi, sedazione). Devono essere usate con precauzione negli anziani in quanto, soprattutto qualora somministrate a dosaggi elevati, possono determinare l'insorgenza d’effetti paradossi, come irrequietezza, agitazione psicomotoria, fino a fenomeni allucinatori. Sintomi d’assunzione: processi mentali rallentati, concentrazione impossibile, confusione mentale, pesantezza degli arti e deambulazione instabile, stanchezza e difficoltà a parlare; torpore, sonnolenza, rilassamento muscolare.

Metabolismo: La sostanza viene eliminata dai reni con un tempo d’emivita che va da un minimo di 1h ad un massimo di 100h a dipendenza dei metaboliti presenti. La sua rivelazione può andare da giorni fino a mesi dopo l’ultima assunzione, dipende dalla lunghezza del periodo d’assunzione.

Dipendenza: I problemi legati all'uso delle BDZ sono da individuare nella dipendenza fisica (rarissima) e psichica che s’instaura raramente in corso di trattamenti prolungati a dosaggi elevati e d’astinenza che possono comparire con la brusca sospensione dell'assunzione. I fattori che interagiscono nello sviluppo della dipendenza fisica indotta dalle BDZ, a breve e a lunga durata d’azione, sono: l'uso cronico, la dose, il concomitante uso d’altri farmaci, la sensibilità individuale. La brusca


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interruzione di dosi anche medie di BDZ può determinare i seguenti segni e sintomi: tremori, vertigini, irrequietezza, sudorazione, tachicardia, insonnia, attacchi di panico.

Usofarmacologico: Le BDZ agiscono, a livello del sistema nervoso centrale, legandosi a specifici recettori, localizzati soprattutto a livello della corteccia cerebrale, del lobo limbico e del cervelletto. Vengono utilizzati con successo in casi di: insonnia, disturbo d'ansia, disturbo post-traumatico da stress, disturbi da attacco di panico, crisi epilettica, spasmi muscolari, sindrome da astinenza da alcool, Delirium Tremens.


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Allegato 10 Barbiturici: [10][11][12][14]

Figura 24,25: Alcune pastiglie di barbiturici Descrizione: Sono una categoria di farmaci che trovano impiego nel trattamento di forme ansiose-depressive, come ipnotici, per il trattamento dell'insonnia, come anticonvulsivanti in quanto hanno un effetto inibitorio sui centri motori della corteccia cerebrale, come anestetici generali.

Figura 26: struttura chimica dei barbiturici Consumo: I Barbiturici sono normalmente venduti sotto forma di pastiglie, o capsule con gel, e sono assunti per via orale. Alcuni consumatori di droghe pesanti, a volte li iniettano: oltre ai rischi legati alla trasmissione del virus Hiv, delle epatiti e di diverse altre patologie legate al consumo per via iniettiva, l'iniezione di barbiturici è estremamente pericolosa per la salute, sia per gli effetti della sostanza in se sulle vene e sul sistema circolatorio, sia perché iniettandoli aumenta sensibilmente il pericolo d’overdose Effetti: Rallentando l'azione del sistema nervoso, i barbiturici producono principalmente due effetti: riducono il ritmo cardiaco e rendono più superficiale la respirazione. Conseguentemente alla diminuzione dell'ossigeno introdotto nel corpo si ha una diminuzione della pressione arteriosa. Con l'aumentare delle dosi si intensifica l'indifferenza agli stimoli esterni e viene indotto un sonno con caratteristiche simili al sonno normale. L'intossicazione acuta da Barbiturici può causare convulsioni, delirio ed allucinazioni. Effetti collaterali dell'assunzione includono: depressione, innaturale senso di stanchezza e imprevedibili e violenti cambi d’umore. Provocando vasodilatazione durante l'effetto, i barbiturici provocano la perdita di calore corporeo; il metabolismo si fa così lento che il corpo diventa incapace di difendersi dal freddo. Metabolismo: La rivelazione dei barbiturici nell’organismo può avvenire in un tempo massimo da 5-8 giorni. Il tempo d’emivita è molto vario a dipendenza dei vari metaboliti dei barbiturici, può andare da un minimo di 20h fino ad un massimo di 288h.


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Dipendenza: Il consumo prolungato comporta l'insorgere di uno stato di tolleranza e di fortissima dipendenza, e produce tremore, atassia (perdita della coordinazione dei muscoli volontari), forte stato confusionale, alterazioni della capacità di giudizio, incapacità di concentrarsi, vuoti di memoria e può avere una negativa ripercussione sui polmoni (bronchiti e polmoniti). La forma più grave di una crisi d’astinenza da Barbiturici è uno stato psicotico e psicomotorio paragonabile all'astinenza da alcol, noto sotto il nome di "delirium tremens" (tremori incontrollabili, allucinazioni) Uso farmacologico: Si tratta di sostanze il cui impiego si è andato riducendo essendosi trovate alternative più valide, come le benzodiazepine, nel trattamento delle insonnie e degli stati d'ansia, per gli aspetti negativi che presenta il loro impiego (tolleranza; dipendenza; strumento fra i più impiegati a scopo suicida). Attualmente i barbiturici sono impiegati: come anticonvulsivanti nelle crisi di grande male, nelle crisi psicomotorie, e come sedativi nei disturbi del comportamento acuto e grave (psicosi e nevrosi) e in anestesia.


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Allegato 11 MDMA: [10][11][12][13][20]

Figura 27,28: Pastiglie d’ecstasy sotto varie forme

Descrizione: L'Ecstasy è un composto sintetico e la sostanza principale in essa contenuta è l'MDMA. La 3,4-metilendiossimetamfetamina (MDMA), è il prototipo di un gruppo d’amfetamine caratterizzate dalla funzione 3,4-metilendiossi. L'MDMA deve gran parte della sua popolarità al fatto di essere illecitamente commercializzata come ecstasy, droga ricreazionale in voga fra i giovani. Somministrata a dosi comparabili a quelle assunte dall'uomo a scopo ricreazionale è in grado di alterare, forse in modo permanente, l'architettura di specifiche parti del cervello, costituiscono motivo di grande preoccupazione. Consumo: È un composto sintetico, generalmente spacciato in pasticche colorate o capsule, molto più raramente in polvere. Effetti: Penetra nel terminale sinaptico e blocca il recettore per il trasporto del neurotrasmettitore all'interno delle vescicole che si trovano nel bulbo terminale dell'assone serotoninergico. Gli effetti fisici principali sono: tachicardia, secchezza della bocca, dolori muscolari, allucinazioni visive, agitazione, ipertermia (forte aumento della temperatura corporea) Metabolismo: L’MDMA compaiono nell’urina circa 20 minuti dopo l’assunzione, tempo d’emivita: 10-30h. La rivelazione della sostanza rimane invariata nell’organismo per circa 48h. Usofarmacologico: Alcuni di questi professionisti sostengono che l'MDMA facilita il raggiungimento dei risultati attesi con la psicoterapia, migliorandone l'efficacia.


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Allegato 12 Phencyclidine PCP: [10][11][12][22] Descrizione: PCP (phencyclidine) è stato sviluppato negli anni ‘50 come anestetico endovenoso. È stato usato in medicina veterinaria ma non è stato mai approvato per uso umano a causa dei problemi che hanno presentato durante gli studi clinici, compreso il delirium e l'agitazione estrema sperimentati dai pazienti che emergono dall'anestesia. PCP è prodotto illegalmente in laboratori ed è venduto sulla via con nomi come la polvere d’angelo, l'ozono, il wack ed il combustibile del razzo . Consumo: È una polvere cristallina bianca che è prontamente solubile in acqua o alcool. Ha un gusto chimico amaro. È usato normalmente in: snorted, fumato, o ingerito. Per fumare è applicato spesso alla menta, il prezzemolo, l'origano, o la marijuana. Effetti: A basse dosi, gli effetti fisiologici includono un aumento leggero nel tasso di respirazione ed in un aumento nella frequenza del polso di pressione sanguigna. L'intorpidimento generalizzato delle estremità e della perdita di coordinazione muscolare. A dosi elevate provoca problemi di pressione sanguigna, della frequenza del polso e della respirazione. Ciò può essere accompagnata da nausea, perdita d’equilibrio. Le dosi elevate possono causare i sintomi quali schizofrenia mimica, paranoia, coma fino alla morte. Usofarmacologico: È stato sviluppato come anestetico endovenoso ed è usato in medicina veterinaria


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Allegato 13 Metodica On-Call Multi-drugs Biorad


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On-Call TCA


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Allegato 14 Quik-check Multi-drugs MD Doctors Direct


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Allegato 15 Surescreen Diagnostics Medim


Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 XXIV

Allegato 16 Metodica Drugcontrol Rentamed


Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 XXV

Allegato 17 Triage Drugs of Abuse Panel Biosite Medim


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Allegato 18 Esempio calcolo agreement Kappa di Cohen con Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71: [24][25]

Esempio di tabella preso dal programma Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71 (Analyse Software LTD, Leeds UK) Primo calcolo per TCA:

Test Kappa test for agreement

Comparison Metodo 1 by Metodo 5

Performed by labder

Numero misurazioni 28

Metodo 5 Metodo 1 p n Total

p 3 0 3 n 0 25 25

Total 3 25 28

Kappa statistic 1.00

Il programma poi grazie a questa tabella che si riempie ogni volta manualmente calcola il valore Kappa, l’agreement in modo che poi grazie al range d’agreement si possa fare una valutazione del risultato. Range d’agreement: < 0.20 Poor (bassa concordanza)

< 0.40 Fair (accettabile concordanza) < 0.60 Moderate (concordanza moderata) < 0.80 Good to (buona concordanza)

1 Very good. (concordanza molto buona)


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Allegato 19 Esempio tabella Excel riassuntiva di tutte le misurazioni per TCA ottenute con il programma Analyse-it – Clinical Laboratory 1.71: (per tutte le altre sostanze poi il procedimento è uguale) Metodo 5 Metodo 1 p n Agreement

p 3 0 n 0 25 1

Metodo 5 Metodo 2 p n Agreement

p 1 0 n 1 21 0.65


p 3 0 n 0 25 1


p 1 0 n 1 16 0.64


p 1 1 n 0 16 0.64


p 0 1 n 0 12 0


p 1 1 n 0 16 0.64


p 3 0 n 0 25 1


Pamela Cantoni TAB3 – Scuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno – 2005/2006 XXIX


p 1 0 n 1 21 0.65


p 1 1 n 0 21 0.65

Con questo sistema si confrontano due test, due metodi e i loro risultati. Nelle quattro caselle centrali s’inseriscono il numero di risultati uguali tra i due test (p e p; p e n; n e p; n e n) e il programma poi calcola la concordanza.[24][25] P: risultati positivi N: risultati negativi


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Tabella 1 Preparazione dei campioni (pool d’urina)

Pool Urine utilizzate Pool Urine utilizzate

1 CSCQ 05-02, 05-04, 05-08, 05-10 15 urine 14,18,22 Basilea

2 CSCQ 05-02, 05-04, 05-08, 05-10 diluito 1:2 16 urine 14,18,22 Basilea diluito 1:2 3 urine 1,2,3 Mendrisio 17 urine 14,18,22 Basilea diluito 1:6

4 urine 1,2,3 Mendrisio diluito 1:2 18 urine 10,11,23 Basilea

5 urine 1,2,3 Mendrisio diluito 1:6 19 urine 10,11,23 Basilea diluito 1:2

6 urine 1,2,3 Mendrisio diluito 1:18 20 urine 10,11,23 Basilea diluito 1:6

7 urine 7,9,10 Mendrisio 21 CSCQ 05-08,05-010 8 urine 7,9,10 Mendrisio diluito 1:2 22 urine 6, 19 Basilea

9 urine 7,9,10 Mendrisio diluito 1:6 23 urine 6, 19 Basilea diluito 1:2 10 urine 7,9,10 Mendrisio diluito 1:18 24 urina 15 Basilea

11 urine 9,24 Basilea 25 urina 15 Basilea diluito 1:2

12 urine 9,24 Basilea diluito 1:2 26 urine 12,14,20 Mendrisio

13 urine 9,24 Basilea diluito 1:6 27 urine 12,14,20 Mendrisio diluito 1:2 14 urine 9,24 Basilea diluito 1:18 28 urine 12,14,20 Mendrisio diluito 1:6


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Tabella 2 Concentrazioni soglia (cut-off):

Questi valori valgono per tutti e cinque i test per screening stupefacenti, salvo un’eccezione per una sostanza nel test surescreen Medim nel quale gli oppiacei hanno una concentrazione soglia di 2000 ng/ml. Per il resto tutte le sostanze nei vari test hanno una concentrazione soglia uguale.

Classe Sigla [ng/ml] Classe Sigla [ng/ml] Metadone MTD 300 Amfetamine/Metamfetamiene AMP 1000 Benzodiazepine BZO 300 Barbiturici BAR 300 Cocaina COC 300 Tetraidrocannabinolo THC 50 Morfina MOP 300 Antidepressivi triciclici TCA 1000 Phencyclidine PCP 25 Metilenediossimetanfetamina MDMA 500 Oppiacei OPI 300

valutazione di cinque diversi metodi per la determinazione ... · valutazione di cinque diversi...

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