valoración en fisioterapia.parte 3
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Ê Exploración muscular analítica: consta de observación, palpación y balance muscular.
Ê En la observación compararemos siempre con el lado contralateral: volumen, si esta contraído,…
Ê En la palpación apreciaremos consistencia, movilidad de los tejidos y estado de los tendones.
Ê La palpación la haremos a través de presiones, depresiones y deslizamientos.
Ê Se realizará con la yema de los dedos sobre el grupo muscular, desplazándolo transversalmente respecto al eje longitudinal muscular.
Análisis miofascial
Ê Con ello desplazamos al músculo transversalmente sobre el tejido
subcutáneo intentando apreciar el tono.
Ê También podemos valorar la capacidad de estiramiento que posee
un músculo.
Ê La exploración se debe realizar siempre después del examen
articular para poder centrar nuestro trabajo sobre las estructuras
musculotendinosas y no sobre los elementos capsuloligamentosos.
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Ê VALORACIÓN PASIVA
• Examen visual que permita intuir el tono muscular en reposo o tono
residual, considerar el volumen muscular y realizar una comparación
de relieves.
• Palpación manual selectiva que deje apreciar y estimar el tono
muscular, la importancia de la masa muscular, su capacidad para
dejarse deformar con la presión, su consistencia y la calidad de la
movilidad tisular.
• Estiramiento pasivo de cada músculo o grupo muscular para
determinar su estado de contracción residual, su comportamiento y
resistencia ante el aumento de longitud.
Ê VALORACIÓN ACTIVA
• Determinar, en primer lugar, la existencia de contracción muscular
voluntaria y la calidad de la misma.
• Observar y comparar el volumen de la masa muscular y los vientres
musculares individualizados (si son músculos superficiales) en estado
de reposo y de contracción.
• Palpación para comparar el tono del músculo antes y después de una
contracción muscular, y valorar la resistencia del tendón a ser
desplazados en situación de reposo y durante la contracción.
• Balance muscular o cuantificación de la fuerza muscular
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Ê BALANCE MUSCULAR
• Consiste en la medición de la capacidad de un músculo o grupo
muscular en relación a valores determinados como normales.
• Antes de 1912 no existía una forma objetiva de valorar el estado
muscular, se hablaba de un músculo normal, paralizado o
totalmente paralizado.
• En 1912 Lovett (profesor de cirugía ortopédica) establece 2
factores: la fuerza contra la gravedad y la fuerza contra una
resistencia externa añadida. Establece 5 valores: normal, bueno,
débil, pobre y malo.
§ En 1936 Kendall realiza un sistema de porcentajes para evaluar el
estado muscular, utiliza 6 valores: o, 10, 25, 50, 75 y 100%.
§ En 1946 Daniels, Williams y Worthingham establecen una
clasificación de 6 valores: normal, bueno, regular, malo,
vestigios, cero.
§ Actualmente se utiliza la clasificación cifrada internacional que
da una valoración numérica a cada uno de los estados: valor 5-‐
estado normal, valor 4-‐bueno, 3-‐regular, 2-‐vestigio, 0-‐cero.
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Ê PRINCIPIOS GENERALES DEL BALANCE MUSCULAR
§ Conocer las localizaciones y características anatómicas del musculo que
se explora (origen-‐inserción)
§ Conocer la dirección de las fibras musculares de cada músculo
§ Conocer la función de los músculos que intervienen (agonista,
antagonista, sinergista)
§ Conocer la posición de partida y estabilización que se requiere en cada
músculo.
§ Tener la capacidad de detectar la actividad contráctil tanto en relajación
como en contracción
§ Ser lo suficiente hábil como para adaptarse a la situación del paciente y
modificar los procedimientos de valoración.
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Ê METODOLOGIA DEL BALANCE MUSCULAR ANALÍTICO
§ Zona al descubierto para poder observar la musculatura
§ Explicar al paciente lo que tiene que hacer
§ Colocar al paciente en la posición adecuada (máxima comodidad
posible y máxima especificidad de la prueba)
§ Previamente hemos realizado valoración articular, sabemos si
existe limitación y si ésta es articular o muscular
§ Pedimos que realice el movimiento en toda la amplitud posible
§ Evitar que realice sustituciones musculares (postura adecuada y
fijaciones correctas)
§ Evitamos repeticiones innecesarias para no fatigar al musculo
Ø Pedir al paciente que realice el movimiento contra la acción de la
gravedad y en todo su recorrido articular (3).
Ø Si es capaz de realizarlo haremos una valoración 4 y 5
Ø Si no es capaz haremos una valoración 2,1 y 0
v BALANCE MUSCULAR GRADO 5 Ó NORMAL: el músculo o grupo
muscular tiene la capacidad de ejecutar un movimiento de
recorrido articular completo contra la acción de la gravedad y una
máxima resistencia que ejerce el fisioterapeuta. También se
considera 5 cuando el fisio no es capaz de vencer el movimiento del
paciente.
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v BALANCE MUSCULAR GRADO 4 Ó BUENO: es capaz de ejecutar
un recorrido articular completo contra la acción de la gravedad y
una resistencia submáxima sin que el paciente modifique su
postura.
v BALANCE MUSCULAR GRADO 3 Ó REGULAR: realiza un
movimiento con recorrido articular completo venciendo sólo la
acción de la gravedad.
v BALANCE MUSCULAR GRADO 2 Ó MALO: puede realizar un
recorrido articular completo en una posición en la que se anula la
fuerza de la gravedad.
v BALANCE MUSCULAR GRADO 1 Ó VESTIGIOS: el fisio es capaz
de detectar visual o palpatoriamente la actividad del músculo que
esta explorando. También se puede explorar viendo la tensión del
tendón del grupo muscular.
v BALANCE MUSCULAR GRADO 0 Ó NULO: no se detecta ningún
movimiento ni actividad contráctil.
v Los grados en los que se aplica resistencia manual (grados 4 y 5)
son grados subjetivos, mientras que los grados 0,1,2 y 3 son más
objetivos, no interviene agente externo capaz de modificar el
resultado final.
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Ê FACTORES A TENER EN CUENTA
§ Edad y sexo del paciente
§ Estado mental y de colaboración
§ En enfermos caquécticos no se pueden realizar balances
musculares
§ En enfermos neurológicos haremos valoración más global y
subjetiva
§ Hay que adaptarse a la situación individual de cada sujeto
VALORACIÓN FUNCIONAL
Ê Estudiar las posibilidades de independencia del paciente para su
vida privada y profesional.
Ê Se valora al paciente de forma global, cualitativa y
cuantitativamente, se busca la racionalidad del gesto cuyo gasto
energético ha de ser mínimo, la motivación del paciente,…
Ê Hay 3 tipos de actividades para la vida diaria (AVD) que se pueden
valorar
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Ê AVD BÁSICAS: miden o valoran los niveles más elementales de la función
física (bañarse, vestirse, lavarse, continencia, alimentación,…) Las más
usadas son:
• Escala o índice de Barthel: evalúa 10 AVD dándole un valor
porcentual a cada una según su importancia y repercusión funcional.
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Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Ê Escala o índice de Katz: valora 6 AVD básicas, evaluando al paciente de
independiente o dependiente y el resultado final se informa mediante la letra
adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C.
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
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*Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
-‐Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o
una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
-‐Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para
salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
*Vestirse:
-‐Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa
cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
-‐Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
*Usar el retrete:
-‐Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos
excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
-‐Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y
utilizarlo.
*Movilidad:
-‐Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo
(puede usar o no soportes mecánicos).
-‐Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o
más desplazamientos.
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*Continencia:
-‐Independiente: control completo de micción y defecación.
-‐Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
*Alimentación:
-‐Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se
excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
-‐Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de
alimentación enteral o parenteral.
Ê AVD INSTRUMENTALES: mide actividades más completas que
necesitan un mayor grado de independencia del sujeto: usar el
teléfono, ir de compras, cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de
medios de transporte, manejar su propio dinero, preparar comida,…
La dificultad en realizar estas AVD detectan los primeros grados en
deterioro.
• Escala o índice de Lawton y Brody: escala muy amplia con 8 apartados
de AVD y 31 ítems en total, más una escala de autocuidado físico con 6
apartados y 30 ítems.
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Ø La máxima dependencia sería la obtención de cero puntos y
8 puntos expresarían una independencia total.
Ø La información se obtendrá de un cuidador fidedigno
Ø Escala más útil en mujeres
CADENA CINÉTICA MUSCULAR
Ê El movimiento en cadena es una característica de la actividad motora
normal. El cerebro no sabe de acciones musculares individuales, sino de
movimientos.
Ê No hay ningún músculo en el cuerpo que sea responsable de forma exclusiva
de un movimiento.
Ê La actuación de los componentes musculares responsables de un
movimiento en una persona normal supone una perfecta sincronización
secuencial (actuación sinérgica perfecta)
Ê Por ello necesitamos conocer el funcionamiento de los músculos en equipo
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Ê CADENA CINÉTICA ABIERTA: tiene el extremo distal de la cadena
libre, mientras que los eslabones proximales de la cadena
permanecen fijos.
Ê CADENA CINÉTICA CERRADA: tiene el extremo distan de la cadena
fijo, es el extremo proximal el que se desplaza con el movimiento.
Ê CADENA CINÉTICA FRENADA O MIXTA: los dos extremos de la
cadena son móviles. Ejemplo: ciclista de pie sobre la bicicleta.
• Cadena débilmente frenada o abierta: resistencia exterior distal inferior
al 15% de la resistencia máxima que es capaz de desplazar, equivale a CCA
• Cadena fuertemente frenada o cerrada: resistencia exterior distal
superior al 15%, equivale a CCC
Ê En las articulaciones con un solo grado de libertad que permite
movimiento de alejamiento y acercamiento de los eslabones óseos,
el análisis de la unidad cinética es simple. (Ejemplo: flexión y
extensión).
Ê Se diferencian dos grupos musculares, ejemplo flexión y extensión
de codo: los eslabones óseos son cúbito y húmero, la articulación
humerocubital y el sistema muscular motor es grupo flexor ( bíceps,
braquial anterior, supinador largo) y grupo extensor antagonista
(tríceps y ancóneo)
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Ê En articulaciones con varios grados de libertad la organización de
la unidad cinética es más compleja. Ejemplo articulación hombro:
tiene todos los movimientos, si nos fijamos en la flexión (plano
sagital) encontramos que el haz clavicular del pectoral mayor y el
fascículo anterior del deltoides son los músculos agonistas.
Ê En el movimiento de ABD-‐ADD (plano frontal) el pectoral mayor es
ADD y el deltoides fibras medias es ABD, pasan a ser antagonistas.
Ê Incluso en un mismo músculo, diferentes fascículos se hacen
antagonistas. Ejemplo deltoides: fascículo flexor y otro extensor.
Ê La mayoría de las acciones musculares generan al menos dos
componentes de movimiento, y a veces tres:
• Ej. Tensor de la fascia lata en la cadera es, en CCC es anteversor de la
pelvis y en CCA es rotador interno, flexor y ABD.
Ê Compensaciones musculares: cuando un músculo o grupo muscular
se encuentra débil o paralizado, los músculos que actúan en el
movimiento hacen compensaciones o sustituciones.
Ê Estos músculos compensatorios pueden ser agonistas o antagonistas
del músculo débil.
Ê Ejemplo musculo antagonista: ante debilidad flexores de dedos los
extensores de muñeca pueden producir la flexión pasiva de los dedos
por la tensión aplicada sobre los tendones de los flexores de los dedos.
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Ê La sustitución por agonistas se puede percibir porque el
movimiento del segmento se desvía en la dirección del agonista
más potente, o porque el cuerpo se desplaza para favorecer la
acción de tracción.
Ê Ej: si el glúteo medio esta débil cuando el paciente realiza ABD en
decúbito lateral, lo hará con un componente de flexión para que
actúe mejor el TFL. Otra posibilidad es que el sujeto tira el tronco
hacia la posición supina para que parezca que realiza una ABD de
cadera.
ANÁLISIS NEURAL
Ø Pruebas neurológicas para comprobar la integridad del sistema nervioso
Ø Valoración de la sensibilidad superficial o exteroceptiva:
§ Sensibilidad táctil (ojos cerrados):
§ Sensibilidad protopática (grosera): algodón, pincel o yema dedos. Se
toca sin presión 2 ó 3 puntos y se le pregunta cuántas veces se le ha
tocado.
§ Sensibilidad epicrítica (discriminativa o fina): tacto discriminativo
(compás de Weber) anotando la distancia en la que sólo se percibe un
punto, y localización exacta de un punto (le tocas y que luego señale con
el dedo)
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Dedos con superposición de
unidades sensitivas (muchas unidades)
Discriminación espacial (dos puntos)
Espalda sin superposición de unidades (pocas
unidades)
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§ Sensibilidad dolorosa superficial: alfiler, aguja o algesímetro. Mismo
protocolo que antes. Se puede unir con la exploración de la
sensibilidad grosera y preguntarle “¿te toco o te pincho?”
§ Sensibilidad térmica: tubo de
ensayo con agua caliente y otro
con agua fría o hielo. También vale
un objeto caliente y otro frío.
Cuidado no quemar.
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Ø Valoración sensibilidad profunda o propioceptiva:
§ Barognosia: sentido del peso. Objetos de la misma forma con
distintos peso sobre la mano del sujeto. Ej: monedas
§ Barestesia: sentido de presión. Presionar puntos distintos del
cuerpo y preguntar en cuál se le ha presionado más. Se pueden
apretar las dos manos a la vez y preguntar.
§ Batiestesia: sentido de posición o cinestesia. Nos da información
sobre la sensibilidad articular y muscular. Colocamos al paciente en
una posición determinada y tiene que decir cuál es o colocar el
miembro contralateral en la misma posición.
§ Sensibilidad dolorosa profunda: comprimir moderadamente
masas musculares o pellizcar tendones que en estados normales no
deben producir dolor. En estados patológicos los músculos son más
sensibles a la presión y dolerá. A veces la compresión más enérgica
no produce dolor.
§ Palestesia: sentido de vibración, se coloca un diapasón sobre la
superficie ósea.
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§ Esterognosia: reconocimiento de objetos, se colocan en su mano
objetos comunes y tiene que describirlos y decir qué es. La
esterognosia incluye la morfognosia (reconocimiento de formas).
§ Grafestesia: reconocimiento de formas escritas en la piel, escribir
letras, números… con el dedo en la mano.
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VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS
Ê Reflejo: respuesta motora involuntaria ante un estímulo externo,
no contralada desde el SNC. El estímulo viaja por fibras aferentes
pero se produce una respuesta motriz (contracción) automática.
Ê Hay 3 tipos:
• Polisinápticos: superficiales
• Monosinápticos: profundos u osteotendinosos (ROTS)
• Posturales y de actitud
Ê Reflejos superficiales
Ø Reflejo plantar: (S1-‐S2) estimular la planta del pie por el borde externo
desde el talón hasta la base del 5º metatarsiano. La respuesta normal:
flexión de todos los dedos (o flexión del gordo y extensión de los demás).
Ausencia o lentitud: indica interrupción de la vía refleja inferior o estado
de shock central (atonía o hipotonía)
El reflejo de Babinsky
indica lesión de la vía
piramidal. Se da una
inversión de la respuesta
normal: extensión del
dedo gordo y flexión de los
demás.
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Ø Reflejos abdominales: 3 niveles, a nivel
superior D7, a nivel medio D9 y a nivel inferior
D11. Estimular de fuera hacia dentro la piel del
abdomen a nivel del hipocondrio, zona central
y fosa iliaca respectivamente (según nivel).
Respuesta normal: contracción del músculo
estimulado (el ombligo se desvía hacia el lado
estimulado)
Ø Reflejo cremastérico: (S2-‐S3) en el hombre
estimular el borde interno del muslo a 4
dedos de la ingle con la punta de una aguja.
El músculo cremaster debe contraerse
elevando el testículo del mismo lado.
Ø La escala de Asia (American Spinal Injury Association) es la más
utilizada para los reflejos superficiales y mucosos: describe la
exploración de la sensibilidad y movilidad. Permite determinar la
extensión de la lesión definiéndola como completa o incompleta.
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Ê Reflejos profundos u osteotendinosos: es la contracción muscular
involuntaria, inmediata y breve que se produce al percutir el tendón o
el hueso en un punto determinado.
Ê Debe realizarse en ambos lados (comparar)
Ê El paciente debe estar en completa relajación muscular
Ê Utilizar la maniobra de Jendrassik
Ø Reflejo bicipital: (C5-‐C6) se coloca el dedo pulgar del evaluador a nivel del tendón del
bíceps en su inserción distal a nivel del
antebrazo o flexura del codo y golpear sobre el.
Produce la flexión del codo.
Ø Reflejo braquiorradial: (C6) se
percute sobre la masa del musculo
supinador largo o en su tendón, se
produce ligera flexión del codo con
supinación del antebrazo y desviación
radial.
Ø Reflejo cúbito pronador: (C8) se
percute apófisis estiloides del cúbito.
Se produce pronación con ligera
desviación cubital.
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Ø Reflejo tricipital: (C6-‐C7) dejar el
antebrazo colgando y percutir el
tendón del tr íceps sobre el
olecranon.
Ø Reflejo rotuliano: (L2-‐L3-‐L4) rodilla
a flexión 90º y cuádriceps relajado,
percutir sobre tendón rotuliano
Ø Reflejo Aquíleo: (S1) se busca percutiendo el tendón de Aquiles,
rodilla flexionada a 90º y pies colgando
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Ê RESULTADO VALORACIÓN REFLEJOS
§ Arreflexia: india shock espinal o interrupción de la vía motora entre
la médula espinal y el músculo.
§ Hiporreflexia
§ Normorreflexia
§ Hiperreflexia: indica hipertonía espástica
§ Reflejo pendular: la respuesta a la percusión es normal, pero después
de la contracción el miembro vuelve a su posición de descanso y el
músculo se contraer de nuevo varias veces y se crean pequeñas
oscilaciones en torno a esta posición de descanso.
Ê Para registrar los reflejos podemos usar la Escala de Seidel
Ê Clonus: son movimientos repetitivos o alternantes por afectación
de la vía piramidal. Se produce ante una movilización pasiva brusca
y prolongada porque hay hiperreflexia. Se da mucho en el pie.
Escala de graduación de los reflejos