valoración del volumen de menisco lagrimal con tomografía de … de la altura del menisco...

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1. INTRODUCCIÓN

El examen de la película lagri-mal es importante en numerosas situaciones clínicas, tales como en pacientes con sintomatología de sequedad ocular, durante el proceso de adaptación de len-tes de contacto o en pacientes sometidos a diversos tratamien-tos médicos y/o quirúrgicos que pueden alterar potencialmente la estructura lagrimal.

Existen varios test clínicos con-ducentes a la determinación del volumen de la película lagrimal, tal

como el test de Schirmer o el hilo impregnado en rojo fenol.

1. Test de Schirmer I1-5

Empleado desde hace cien años, es una técnica invasiva que con-siste en utilizar tiras de papel filtro Whatman Nº 1. La tira se coloca doblada por la ranura y "engan-chada" sobre el margen inferior palpebral temporal (Figura 1). Al paciente se le indica que mire hacia arriba antes de la inserción de la tira y se contabilizan 5 min. El volumen lagrimal es la longitud (en mm) del área humedecida de la tira medida desde la ranu-

ra. El test de Schirmer ha sido ampliamente estudiado. El valor considerado como normal según Smolin y Thoft (1987) es igual o mayor a 15 mm en un tiempo de 5 minutos. Este dato corresponde a la secreción total (refleja más basal). Sin embargo, esta prueba ha sido revalidada por varios auto-res por presentar valores norma-les en pacientes con sintomatolo-gía relacionada con alteraciones en la película lagrimal.

2. Test de Schirmer II2-5

Es una modificación del test de Schirmer original. Se aplica un

Valoración del volumen de menisco lagrimal con Tomografía de Coherencia Óptica. Validación y comparación con el Test de Schirmer Almudena Llorente Guillemot - O.C. 14.208

Artículo científico

Antecedentes y objetivos. El volumen del menisco lagrimal (VML) es un parámetro indicativo del volu-men del film lagrimal. El objetivo de este estudio es desarrollar una metodología para determinar el VML mediante Tomografía de Coherencia Óptica SOCT.

Metodología. Se examinó a diez sujetos jóvenes y sanos (7 mujeres y 3 hombres, edad media ± SD = 29.3 ± 1.9 años, rango de 26 a 32 años). Se obtuvieron tres tomogramas consecutivos del menisco central inferior con el SOCT Copernicus (Optopol Tech. SA, Polonia). El VML fue obtenido a partir del cálculo del área del triángulo formado por el menisco, asumiendo distribución uniforme a lo largo del párpado inferior. Adicionalmente, se realizó el test de Schirmer I utilizando tiras de papel filtro Whatman Nº 1 y determinando la longitud humectada tras 5 minutos.

Resultados. El volumen de menisco lagrimal promedio obtenido en la muestra examinada fue de 0,62 ± 0,11 ml (rango de 0,23 a 1,20 ml). No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores repetidos de volumen de menisco lagrimal (p=0.912). Se ha obtenido una correlación estadís-ticamente significativa entre los valores de volumen de menisco medidos a partir de OCT y la longitud de tira Schirmer humectada (p>0,001).

Conclusiones. La determinación de VLM con OCT se muestra como una técnica prometedora, aun-que los valores aquí obtenidos son algo inferiores a los referidos en la literatura. Una vez validada en muestras más amplias y heterogéneas, la técnica promete gran aplicabilidad en el contexto clínico y de investigación.

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anestésico tópico (proximetacaína al 0,5%), se esperan 10 segun-dos y se procede igual que en el Schirmer I. El valor normal es igual o mayor que 10 mm. Este dato corresponderá a la secreción basal, dada la eliminación de la secreción refleja gracias a la apli-cación del anestésico tópico. 3. Hilo de rojo fenol2,4

Este método fue desarrollado por Hamano. Se trata de un hilo de algodón impregnado de rojo fenol. El rojo fenol es sensible al pH y cam-bia de color amarillo a rojo sobre un rango de pH de 6.6 a 8.2. Aproxima-damente 3 mm del hilo se colocan en el tercio externo debajo del pár-pado inferior, de la misma forma que se realiza el Schirmer Test. Se ins-truye al paciente para que mire de frente y parpadee con normalidad. La prueba dura 15 segundos, el hilo se retira y se mide el largo del hilo que cambia a color rojo, incluyendo la parte que mantiene contacto con la conjuntiva palpebral.

Sin embargo, estos test presentan un carácter invasivo que puede alterar la estabilidad de la película lagrimal. Es por ello que se han buscado otros métodos menos invasivos, tal como la valoración de la altura del menisco lagrimal, teniendo en cuenta que el 75-90% del volumen total de lágrima está contenido en el menisco lagrimal.

La medida objetiva de la altura del menisco lagrimal ha sido objeto

de diversos estudios, existiendo discrepancia en la metodología utilizada. Sin embargo, la técnica más asequible6 para utilizar en clínica consiste en medir la altura del menisco lagrimal de frente al paciente y desde el centro del párpado inferior. Para ello se necesita una lámpara de hendidu-ra con grandes aumentos (40x) y un ocular milimetrado. Sin embar-go, dada su dificultad, no suele realizarse en la práctica clínica habitual.

Por el contrario, la valoración subjetiva del menisco lagrimal es una prueba comúnmente utilizada por los clínicos en el examen del polo anterior. Numerosos estudios han diseñado escalas subjetivas para valorar el menisco lagrimal y poder diferenciar entre un menis-co "normal" y otro "anómalo". Se basan principalmente en apre-ciar subjetivamente la altura del menisco lagrimal, referenciándolo como claramente visible, escaso o ausente, atendiendo a la pre-sencia de detritus o espumilla, o si el menisco lagrimal es regular o irregular.

Guillon y Guillon6-8, tratando de evaluar objetivamente la regula-ridad del menisco, midieron la altura del menisco lagrimal en el centro, 5 mm nasal y 5 mm tempo-ral, sugiriendo que la presencia de diferencias entre la medida central y cualquiera de las periféricas era signo de menisco irregular.

El volumen del menisco lagrimal (VML) nos proporciona informa-ción indirecta de la función de la glándula lagrimal, el drenaje y la permeabilidad de la vía nasolacri-mal. La evaluación de este pará-metro proporciona información diagnóstica con respecto al volu-men de lágrima en, por ejemplo, el diagnóstico de ojo seco, ya que su volumen ocupa aproximadamente el 90% del volumen total lagrimal. Como se ha comentado anterior-mente, los métodos convenciona-les de medida de cantidad de lágri-ma (por ejemplo, test de Schirmer, tiempo de desintegración…) son los más utilizados para la valora-

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Figura 1. Esquema de colocación de la tira de Schirmer en el ojo del paciente. Figura 2. Publicaciones por año realizadas con OCT.

Figura 3. Comparativa de imagen retiniana con diferentes resoluciones axiales en OCT. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.


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ción de este parámetro, debido a que son fáciles de usar, suponen poco tiempo y son económicos, pero, desafortunadamente, llevan intrínseco que son pruebas inva-sivas y poco precisas. Es por ello que cada vez se hace más necesaria la implementación de nuevas y más modernas técnicas que permitan un diagnóstico dife-rencial no invasivo, más preciso y certero. Hasta ahora han sido distintas las técnicas no invasivas utilizadas, pero más recientemen-te se está utilizando la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) para el estudio de este parámetro tan importante en la estructura de la superficie ocular.

En los últimos años, la OCT ha ido ganando terreno en los cam-pos de la Oftalmología y la Opto-metría, en mayor medida para la evaluación del segmento poste-rior del ojo. Pero cada vez más está aumentando su uso para el estudio de diferentes estructuras del segmento anterior, como cór-nea, limbo, film lagrimal y menisco lagrimal, gracias a su capacidad de imagen no invasiva de tejidos in vivo y su resolución nominal axial. El auge de este valioso instrumento ha dado lugar a una multitud de publicaciones y estu-dios desde su aparición hasta la actualidad (Figura 2).

De manera similar al ultrasoni-do9,10, la OCT proporciona imáge-nes de secciones transversales

de tejido in situ, usando luz en lugar de sonido, con hasta 3 micras de resolución axial (Figu-ra 3) y 10 micras de resolución lateral en los sistemas clínicos de última generación disponibles, muy superior a las resoluciones alcanzadas con la ecografía B. Esto, unido a su característica de técnica no invasiva para la observación de tejidos in vivo, hace de la OCT un instrumento muy valioso para la evaluación de estructuras oculares en el entorno clínico (Figura 4).

La técnica de la OCT se basa en el principio del interferómetro de

Michelson. Este concepto apli-cado a la técnica de la OCT nos permite medir e interpretar dis-tancias en los tejidos a estudiar mediante la respuesta a una señal luminosa. La parte fundamental del tomógrafo de coherencia ópti-ca la constituye el interferómetro de Michelson y un láser de diodo hiperluminiscente. El láser diodo, por medio de una fibra óptica, emite un haz de luz coherente con una longitud de onda cercana al infrarrojo (de 820 a 840 nm, según la generación del equipo y el tejido a observar). Este tipo de luz tiene la característica de que es poco absorbida por los tejidos en que se proyecta.

El haz de luz coherente es dirigido hacia un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividiéndolo en dos haces con idéntica longi-tud de onda: el primero es el haz de referencia y el segundo es el haz de exploración. Este último es el que se proyecta sobre las estructuras retinianas y se refle-jará con diferente retraso condi-cionado por la distancia a la que se encuentran y por la diferente reflectividad de estos tejidos. El haz de referencia se dirige desde el espejo divisorio hacia un espejo de referencia, que varía su posi-ción en función del haz de explo-

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Figura 4. Corte histológico vs. imagen con OCT. Imagen extraída de Drexler y Fujimoto, Progress in Retinal and Eye Research11.

Figura 5. Sistema óptico de OCT de dominio temporal. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.



ración con la finalidad de igualar ambos haces. Existen dos tipos de tomógrafos9-14: los de dominio tem-poral o convencionales (Figura 5) y los de dominio de Fourier o dominio espectral (Figura 6). La diferencia entre estos radica en que en el segundo no existe movimiento del espejo de referencia, lo que le pro-porciona resoluciones de imagen mucho mayores y una duración del examen cien veces menor.

Hay diversos estudios que compa-ran las diferencias más significati-vas de los dos tipos de OCT12-15. En

algunos, por ejemplo, se demues-tra que el OCT espectral tiene una mayor sensibilidad en la detección de enfermedades vítreo-retinales. Otros comparan ambos métodos para medir el espesor corneal, llegando a la conclusión de que el OCT de dominio espectral tiene una mayor sensibilidad y repetibi-lidad, debido a que el tiempo de captura y adquisición de imagen es menor y, por tanto, también lo son los movimientos oculares.

El tomógrafo realiza una gráfica con las diferentes distancias reci-

bidas por el fenómeno de interfe-rencia y se obtiene una imagen en sentido axial (A-scan). El registro repetido de múltiples A-scan con-tiguos (Figura 8) y su alineación apropiada permiten construir una imagen bidimensional (la tomo-grafía). En la imagen, cada A-scan abarca una profundidad de 2 mm y se compone de 500 a 1024 puntos, según el equipo. En cada barrido se pueden hacer entre 100 y 512 A-scan, aunque algunos protocolos para barrido rápido de la mácula o de la papila, incluidos en los equipos de última genera-ción, se componen de un total de 768 A-scan, distribuidos en seis tomogramas radiales, es decir, 128 A-scan por cada tomograma radial.

En este tipo de protocolos de barrido rápido, la resolución de cada tomograma radial se encuen-tra por debajo del máximo posible, pero tienen la gran ventaja de per-mitir la obtención de los seis tomo-gramas radiales en un solo barri-do, con la consecuente mejora en su centrado y la ventaja adicional de la rapidez en la realización de la prueba. Una imagen tomográfi-ca individual está compuesta por un total de puntos que fluctúa entre 50.000 y 524.288, según el modelo del equipo utilizado, el protocolo y las características del barrido.

Un dato a tener en cuenta es que la técnica está limitada por opacidades de los medios ocula-res, como la hemorragia de vítreo, catarata o turbidez vítrea. Pero no está afectado por aberraciones oculares o pupila poco dilatada (dependerá también de la destreza del examinador y de la estructura a observar). Cada medida longitudi-nal muestra el comportamiento de una porción de tejido frente a un haz de luz y se expresa en función de la reflectividad presente. Si es alta implica un bloqueo parcial o total al paso de luz (sangre, exu-dados lipídicos, fibrosis), mientras que si es baja expresa poca o nula resistencia de los tejidos al paso de luz (edema, cavidades quísticas).



Figura 6. Sistema óptico de OCT de dominio espectral. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.

Figura 7. Diferentes scans con OCT. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.


Las imágenes resultantes vienen expresadas en una falsa escala de color donde el espectro blanco-rojo señala una alta reflectividad, mientras que el azul-negro corres-ponde a una baja reflectividad.

El software asigna colores fríos (azul, verde, negro) a las estruc-turas con baja reflectividad, y colores cálidos (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las estructuras con mayor reflectividad. Inicialmente, el software de los tomógrafos no estaba diseñado para la captación del film lagrimal, pero actualmen-te, dada la resolución que tienen, nos han ofrecido la posibilidad del análisis de este parámetro tan importante, tanto para la estruc-tura ocular como para la función visual, ya que hay cada vez un mayor número de pacientes por-tadores de sequedad ocular. Esta alta incidencia hace que en la práctica, cada vez más, se tenga que profundizar en ello.

1.1. ObjetivosEl presente trabajo tiene como objetivo general desarrollar y eva-luar un método de determinación del volumen de menisco lagrimal utilizando un SOCT.

Como objetivos específicos se pretenden los siguientes:

• Diseñar la metodología que per-mita la obtención de medidas de volumen lagrimal de forma direc-ta a partir de análisis mediante SOCT de segmento anterior.

• Comparar los valores obtenidos empleando esta metodología

con los valores de volumen de menisco referidos en la litera-tura.

• Evaluar la repetibilidad intrase-sión de las medidas del volumen de menisco lagrimal mediante SOCT.

• Comparar la relación entre los valores de volumen de menisco lagrimal obtenidos con SOCT y los valores de cantidad lagrimal obtenidos mediante la prueba de Schirmer.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1. MuestraLa muestra se compone de 10 sujetos (7 mujeres y 3 hombres, edad media ± SD = 29.3 ± 1.9 años, rango de 26 a 32 años) con un error refractivo promedio de -0.70 ± 0.91 D (rango de +1.00 a -2.25 D).

Los criterios de inclusión abarca-ron error refractivo entre +3.00 y -3.00 D, no ser usuario habitual de lentes de contacto, no haber-se sometido a procedimientos de cirugía ocular, ni presentar sinto-matología de sequedad ocular.

2.2. Tomografía de menisco lagri-malLos tomogramas de menisco lagrimal fueron tomados utilizando el nuevo SOCT Copernicus HR (Optopol Tech. SA, Polonia) (Figura 8).

El Copernicus es un OCT destinado a la evaluación del segmento poste-

rior del ojo, que emplea una longi-tud de onda de 840 nm. Reciente-mente se ha desarrollado un acople para el instrumento, que permite la observación de estructuras de seg-mento anterior con alta resolución (Figura 9).

El sistema proporciona una reso-lución axial de 3mm y 10mm de resolución lateral para la observa-ción de segmento posterior, que mejora ligeramente con el sistema de acople al observar estructuras de segmento anterior a unas 2.88mm de resolución axial (según datos del fabricante).

Se instruyó al paciente para que se posicionase en la mentonera y mirase hacia el punto de fijación, de manera que el sistema se alinease con el eje visual. Utilizando la vista previa proporcionada por el sistema se pidió al paciente que se mantu-viera en esa posición, y se desplazó el sistema en sentido vertical, de manera que el corte tomográfico se

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Figura 8. SOCT Copernicus, Optopol Technology, S.A.

Parámetros Ajustes fijos

Anchura Scan 4 mm

Dimensiones Scan 6408*1

Ángulo 90º

Duración Scan 0.1 seg.

Num B Scan 1

Num A Scan 6408

Tabla 1. Parámetros fijados en el SCOT Copernicus.

Figura 9. Detalle del módulo de segmento anterior acoplado al OCT.





produjera a nivel del menisco inferior localizado a las 6 horas respecto de la córnea (Figura 10).

En el instante previo a tomar la medi-da se pidió al sujeto que parpadeara para, de esta manera, homogeneizar la distribución de la película lagrimal y minimizar la deshidratación de la superficie. A cada sujeto se le hicie-ron tres tomogramas consecutivos, reajustando el sistema y permitiendo el parpadeo entre medida y medida. Todas las medidas fueron tomadas en las mismas condiciones de ilumi-nación y temperatura. Los parámetros de adquisición del SOCT Copernicus se pueden observar en la Tabla 1. Se obtuvieron tres cortes tomo-gráficos para cada ojo examinado (Figura 11).

El volumen de menisco fue calculado a partir del cálculo del área del trián-gulo formado por el menisco en el tomograma de alta resolución propor-cionado por el OCT. Para la determi-nación de la longitud de sus catetos se hizo uso de la herramienta de medida implementada en el software original del instrumento (Figura 12), considerando este como la base de un prisma triangular, con altura igual a la longitud del párpado, y suponiendo que el menisco es regular en toda su superficie, desde la parte nasal a la temporal.

Para el cálculo del área del trián-gulo se empleó la formula de

Herón, ya que conocíamos los tres lados de este.

Siendo P el semiperímetro:P= ½ (a+b+c)

Siendo A el área:

2.3. Test de Shirmer Para la realización del test de Schirmer se utilizaron tiras de papel filtro Whatman Nº 1. La tira se colocó doblada por la ranura y "enganchada" sobre el margen inferior temporal. A cada sujeto se le indicó que mirara hacia arriba antes de la inserción de la tira y se contabilizaron 5 minutos. Como medida indirecta de volumen lagri-mal se considera la longitud (en mm) del área humedecida de la tira medida desde la ranura.

El valor considerado como normal según Smolin y Thoft 1987 es igual o mayor que 15 mm en un tiempo de 5 minutos. Este dato corresponde a la secreción total (refleja más basal) empleando la modalidad Schirmer I, es decir, realizado con los ojos abier tos. Sin embargo, esta prueba ha sido rebatida por diversos autores, ya que, al desencadenar secreción refleja debido al roce de la tira, en numerosas ocasiones se presen-tan valores normales en pacientes con sintomatología relacionada con alteraciones en la película lagrimal. En el presente estudio

se empleó la variante Schirmer I, es decir, con los ojos cerrados, como se muestra en la Figura 13.

2.4. Análisis de datosLos datos obtenidos se analizaron utilizando el programa SPSS para análisis estadístico y para la crea-ción de los gráficos.

La repetibilidad intrasesión fue analizada mediante un ANOVA de medidas repetidas, la obtención de los coeficientes de correlación intraclase (ICC) y los coeficientes de repetitividad (COR).El coeficiente de repetitividad se ha calculado como 1.96 veces la des-viación estándar de las diferencias.

Gráficamente, la distribución de las diferencias entre las sesiones se ha representado como un gráfico de dispersión de las diferencias frente a las medias, tal y como han suge-rido Bland y Altman.

Figura 10. Posición del haz para la toma de medidas en centro de párpado inferior.

Figura 12. Corte tomográfico del menisco con los valores de los catetos correspondientes al triángulo que forma.

Figura 11. Imagen aumentada del corte tomográfico del menisco lagrimal inferior.



Para evaluar los valores de volu-men frente a la valoración indirec-ta me diante Schirmer, se realizó un análisis de correlación entre aquellos y la longitud de tira de Schirmer humectada, representándola gráfica-mente y obteniendo el coeficiente de correlación de Pearson.

3. RESULTADOS

El volumen de menisco lagrimal pro-medio obtenido en la muestra exami-nada fue de 0,62 ± 0,11ml (rango de 0,23 a 1,20 ml).

3.1. Repetibilidad intrasesiónEl análisis mediante ANOVA de medi-das repetidas no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los valores repetidos de volumen de menisco lagrimal determinados a partir de otras tantas tomografías (p=0.912).

El ICC, que representa la consisten-cia de las tres medidas de volumen repetidas, fue de 0.846 (p>0.001), lo que indica que los valores de volu-men obtenidos fueron consistentes entre los tres sets de medidas.

El coeficiente de repetitividad (COR), calculado como 1.96 veces la desvia-ción estándar de las diferencias, ha mostrado gran variabilidad individual, entre 0,05 y 0,47 ml. El COR para toda la muestra fue de 0,32 ml.

Los plots de Bland Altman que presentan las diferencias frente a las medias muestran variabilidad

entre estas, con una cierta ten-dencia a mayores diferencias entre medidas repetidas para valores mayores de volumen de menisco, aunque estas no son significativas (Figura 14).

3.2. Volumen de menisco fren-te a SchirmerEl análisis de correlación ha mos-trado una correlación estadísti-camente significativa entre los valores de volumen de menisco medidos a partir de OCT y la lon-gitud de tira Schirmer humecta-da (Pearson's r=0,881, p>0,001) (Figura 15).

4. DISCUSIÓN

Hasta ahora, la medida de menis-co lagrimal no ha sido un pará-metro frecuente de estudio con OCT, pero, en la actualidad, cada vez son más las publicaciones relacionadas con este parámetro, debido a su importancia clínica y a la resolución que proporciona este instrumento hoy en día.

De los diferentes estudios realiza-dos con OCT para evaluar la AML, Savini y colaboradores16 compa-

raron valores obtenidos con OCT Visante (exclusivamente de seg-mento anterior) y con Stratus OCT (inicialmente para segmento pos-terior), obteniendo valores medios de 0.28±0.12 y de 0.23±0.07, respectivamente.

En general había concordancia entre los dos sistemas OCT para bajos valores de AML. Para altos valores es donde se veía diferen-cia, observando que el Visante da como resultado valores más altos que el Stratus. El estudio tenía como objetivo demostrar que el OCT es una herramienta con un alto potencial para analizar y cuantificar la AML inferior como un método no invasivo. En su estu-dio demostraron que las medidas obtenidas con el Stratus son infe-riores en pacientes con ojo seco. En otro estudio posterior, Uchida y colaboradores17 presentaban un informe similar en ojos secos y sanos, utilizando una técnica com-pletamente distinta.

Las generaciones anteriores de OCT también pueden ser utili-zadas con el mismo fin, con el inconve niente de que son ins-

Figura 13. Test de Schirmer.

Figura 14. Gráfica de Bland Altman de diferencias frente a medias de los valores de volumen de menisco lagrimal obtenidos en las medidas repetidas.





trumentos destinados inicialmen-te para el estudio del segmento posterior del ojo y no para anali-zar el segmento anterior, con lo que carecen del software especí-fico para tomar tales medidas. El estudio de Savini y colabo radores también hace referencia a los sis-temas As-OCT, instrumentos que también pueden ser utilizados para la medida de AML. Estos ofrecen diferentes ventajas, inclu yendo la posibilidad de proporcionar simul-táneamente el menisco superior y el inferior y una adqui sición de medidas más rápida.

Las diferencias de AML obtenidas con Visante y con Stratus OCT pueden ser debidas a distintos factores.Uno es que la imagen del Visante es "indeformable" para eli-minar la distorsión causada por la refracción y la transición de índice en la interface aire-córnea. En el Stratus, debido a que inicialmente fue concebido para el estudio del segmento posterior del ojo, las imágenes del segmento anterior pueden verse afectadas por la distorsión, la cual se hace más evidente en la longitud nominal del

scan. Por esta razón, se decide usar el scan relativamente corto, 4 mm. Además, las dimensiones del scan nominal del Stratus están cali-bradas para el escaneo de retina, y deberían ser recalibradas para la imagen del segmento anterior usando un objeto de calibración.

Otro factor implicado en la dife-rencia de medidas es que la AML es un parámetro dinámico. Inme-diatamente después de cada par-padeo aumenta aproximadamente un 10% con respecto al punto de partida. Este porcentaje de aumen-to disminuye su velocidad con el tiempo. Por tanto, las diferencias entre el Visante y el Stratus OCT podrían ser explicadas si en un ojo en particular los scans de los dos instrumentos fueran tomados a diferentes tiempos después del parpadeo.

El estudio concluye señalando que, al proporcionar valores diferentes de AML, el Visante y el Stratus OCT no se pueden utilizar indistin-tamente, ya que el Visante ha sido desarrollado específicamente para la evaluación del segmento anterior

del ojo. Pero harían falta estudios adicionales para verificar si esta hipótesis es verdadera.

En otro estudio realizado por Bitton y colaboradores18, se determinó la AML y el volumen con Humprey-Zeiss OCT2. Las medidas fueron 0.24/0.25 mm y 25/27 nL/mm, respectivamente. Aunque no hubo diferencias entre los medios para determinar el volumen, obtuvieron que la variabilidad fue menor con scans a 90º que a 270º. Otra de las conclusiones a las que llega-ron fue que con sesión de entre-namiento no había variabilidad entre observado res, y sin ella sí. Precisamente, el estudio pretendía analizar si había diferencia entre observadores en la evaluación de AML obtenidas con OCT. La repe-tibilidad fue obtenida para valores de AML inferior.

Otros estudios recientes han con-siderado el efecto del parpadeo en la medida de AML, notando un incremento inmediatamente des-pués, seguido de un progresivo decremento del film lagrimal sobre la superficie ocular. En el estu-dio buscan proporcionar un nuevo método de medida para la AML no invasivo y sin necesidad de ningún colorante adicional para visualizar-lo, ya que esto sobreestima el valor.

Las medidas de AML obtenidas en el estudio fueron similares a las reportadas en la literatura, usando diversas técnicas. Se desarrolló un software específico para el análisis de imágenes, con lo que fue posible aplicar las característi-cas específicas para el análisis de las imágenes de interés, ver coor-denadas espaciales y visualizar las tres esquinas del prisma lagrimal, lo cual reduce la variabilidad entre observadores en la evaluación del scan de OCT.

Wang y colaboradores19 estudia-ron la relación existente entre el film lagrimal central y valores de menisco lagrimal superior e infe-rior utilizando OCT. Las imágenes fueron presentadas en tiempo real para el cálculo de altura, curvatu-ra y área del menisco superior e

Figura 15. Análisis de correlación OCT vs. Schirmer.



inferior simultáneamente. El valor del espesor central de lágrima fue obtenido indirectamente calculan-do la diferencia entre el espesor corneal en el punto de partida de la medida y tras instilación de lágrimas artificiales. El valor obte-nido de espesor lagrimal central fue de 3.4 ± 2.6mm. Los valores de curvatura, altura y área del menisco lagrimal superior fueron de 239 ± 112 mm, 268 ± 68 mm y 22.732 ± 11.974 mm2, respecti-vamente.

No hubo diferencias significati-vas entre los valores obtenidos en menisco lagrimal superior e inferior, llegando una vez más a la conclusión de que el OCT es una herramienta prometedora para la evaluación de la película lagrimal.

La determinación del valor en altu-ra, volumen o área del menis-co lagrimal suscita interés por la implicación que este parámetro tiene en la estructura de la superfi-cie ocular. Hay diversos estudios20 que determinan este valor para diferentes aplicaciones. Uno de los intereses es calcular el valor del menisco en el diagnóstico de ojo seco, utilizando también un sistema OCT. Otra aplicación de interés para estudio21 es calcular el valor del menisco tras la inserción de lentes de contacto y/o lubrican-tes, resultando valores que mantie-nen una relación significativa.

Los valores de volumen de menis-co lagrimal obtenidos en el presen-te estudio, 0,62 ± 0,11ml (rango de 0,23 a 1,20 ml), son menores que los referidos en la literatura22 utilizando otras técnicas, lo cual puede ser debido en parte al procedimiento de adquisición de tomografías. La relación obtenida entre las medidas obtenidas con OCT y las obtenidas con el test de Schirmer tienen una correlación significativa, lo cual valida la meto-dología frente a las técnicas clá-sicas de determinación clínica de cantidad lagrimal. Ello, unido a las indudables ventajas que presenta la técnica desarrollada frente a los métodos clásicos, hace de esta una técnica prometedora.

En conclusión, el presente traba-jo proporciona un método para calcular el valor de volumen de menisco lagrimal de forma rápida y no invasiva, que parece ser repetible y estar bien corre-lacionado con métodos clásicos de determinación de la cantidad de lágrima, al menos en sujetos normales.

La metodología aquí descrita presenta limitaciones conoci-das, ya que se ajusta la sec-ción del menisco a un triangulo y se asume la continuidad e igual tamaño del menisco a lo largo de todo el párpado infe-rior, pero supone un interesante paso hacia el desarrollo de una metodología que permita la eva-luación cuantitativa y directa de la cantidad de lágrima. Sería deseable incrementar el abanico de sujetos estudiados, con el fin de abarcar un mayor número de situaciones clínicas y poder evaluar la aplicabilidad del método en diferentes con-textos clínicos.

Asimismo, a partir del presen-te estudio, podría desarrollarse una herramienta de software que permitiese el cálculo auto-mático del volumen de menisco lagrimal a partir de la imagen tomógráfica y el conocimiento de la longitud de párpado.

La validación del presente méto-do abriría un amplio abanico de aplicaciones clínicas y de inves-tigación.

AGRADECIMIENTOS

A la Clínica Universitaria de Opto-metría de la Universidad de Valen-cia por la utilización de sus instala-ciones, así como a todo el personal por su amabilidad y colaboración. A compañeros del Grupo de Inves-tigación en Optometría (GIO) de la Universidad de Valencia, en espe-cial a Alejandro Cerviño Expósito, por prestarme su experiencia, su ayuda y su tiempo. A todos los voluntarios por su participación y colaboración.

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valoración del volumen de menisco lagrimal con tomografía de … de la altura del menisco...

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