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Validità biologica e meccanica delle

osteotomie

Le osteotomie di sottrazione

Dottor Pancrazio La Floresta

U.O.C. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Antonio Cardarelli

Campobasso

�Osteotomy for knee Joint Deformity.Volkmann R.Edinburg Med.J, Translated from Berl Klin Wochenschr, 794, 1875

�Orthopedic Operations: Indications, Thecniqueand End Results.Steindler A.CC Thomas, Springfield, IL, 1940

Ortopedia Campobasso

Osteotomia valgizzante di

addizione interna

RR

RR a 2 anni


�Jackson JP. Osteotomy for osteoarthritis of the knee.Proceedings of the Sheffield Regional Orthopaedic ClubJ Bone Joint Surg (Br) 40: 826, 1958

�Debeyre J, Patte D. Place des osteotomies de correctiondans le traitement de la gonarthrose.Acta Orthop Belg 27: 374, 1961

�Coventry MB Upper tibial osteotomy Clin Orthop 182:46, 1984


Osteotomia valgizzante

di sottrazione esterna

RA

RA Ortopedia Campobasso

L’obiettivo dell’osteotomia èquello di correggere una deformità. Ripristinando l’ asse corretto e permettendo così la giusta distribuzione dei carichi sulla superficie articolare.


L’osteotomia dovrà, in linea di principio, riportare il centro di gravità del ginocchio nell’asse meccanico “A” dell’arto.

I punti controversi� L’indicazione all’intervento� Effetto meccanico ed effetto biologico� L’età� L’attività fisica� Il sovraccarico ponderale� L’artrosi femoro rotulea � Artroscopia ed osteotomia� L’entità della correzione� La protesi dopo osteotomia � Protesi vs osteotomia� Il tipo di osteotomia � La fissazione � L’immobilizzazione post-op� L’effetto sul piano frontale Ortopedia Campobasso

Indicazioni all’osteotomia di direzione(Segal P. 1992)

� Artrosi del compartimento mediale stadio I e II di Ahlbäck

� Varismo costituzionale senza lassità frontale

� Giovane età

� Compartimento esterno normale

� Articolazione femoro rotulea centrata e asintomatica


Indicazioni attualiIndicazioni attuali(Puddu)(Puddu)

�� Sovraccarico del compartimento internoSovraccarico del compartimento interno

�� Associata al trattamento della patologia condraleAssociata al trattamento della patologia condrale

�� InstabilitInstabilitàà legamentosa con distensione del punto legamentosa con distensione del punto dd’’angolo posterolaterale in un ginocchio varoangolo posterolaterale in un ginocchio varo

�� Osteoartrosi iniziale del compartimento internoOsteoartrosi iniziale del compartimento interno

indicazioni allargate in pz con ginocchio anche indicazioni allargate in pz con ginocchio anche modicamente varo che debbono essere operati di: modicamente varo che debbono essere operati di:

-- microfratture microfratture -- trapianti osteocondrali (John C. Garret 2004) trapianti osteocondrali (John C. Garret 2004) -- ACI (A. Amendola 2004) ACI (A. Amendola 2004) -- trapianti meniscali (R. Verdonk 2006)trapianti meniscali (R. Verdonk 2006)

Associata o meno a plastica legamentosaAssociata o meno a plastica legamentosa

Artrosi femoro-tibiale interna (Ahlbäck)

1 2 3 4


Classificazione di Ahlbäck

• 1 diminuzione della rima articolare (< 3 mm)

• 2 scomparsa della rima articolare

• 3 lieve usura ossea (< 5 mm)

• 4 moderata usura ossea ( 5 – 10 mm)

• 5 severa usura ossea (>10 mm)


L’importanza dell’effetto biologico

Dopo osteotomia tibiale alta si osserva spesso una diminuzione “critica” del dolore la cui immediatezza indica che non è correlata con la correzione angolare ma è causata dalla soppressione della iperpressione venosa intra ossea.


�Arnoldi CC, Lemperg PK, LinderholmH.Intraosseus hypertension and pain in the knee.J Bone Joint Surg (Br) 57: 360-363, 1975

�Benjamin A.Double osteotomy for the painful knee inrheumatoid arthritis and osteoarthritis.J Bone Joint Surg (Br) 51: 694-699, 1969

�Lynch JA. Venous abnormalities and intraosseous hypertensioninassociated with asteoarthritis of the knee.In : The knee Joint. Recent advances in basicresearch and clinical aspects. Excerpta Mads.(Amst) 87-92; 1974


Insall JN, Joseph DM, Msika C.High tibial osteotomy for varus gonarthrosis: a long term follow up study.J Bone Joint Surg (Am) 66: 1040, 1984


L’Età dei pazienti

Il risultato dell’intervento è migliore nei pazienti di etàinferiore ai 60 anni.

L’età ha scarsa influenza sul risultato dell’intervento, anche se al di là dei 70 anni si ha una diminuzione dei risultati ottimi e buoni, comunque in maniera non statisticamente significativa

Mascard E, Christel P, Witvoet J.Les résultats à long terme des ostéotomies tibiales de valgisation. Rev.Chir.Orthop. 1995; 81 (supp 2): 181-185

Osteotomies around the knee for the young athlete withosteoarthritis.Walcott M.Clin Sports Med. 2005 Jan;24(1):153-61.

There exists a growing number of patients with osteoarthritis who are difficult to classify and treat due to their younger age andhigher activity level. Many of these athletic patients have sustained meniscal injury, previous meniscectomy, or articular cartilage injury, and may develop osteoarthritic symptoms. Fewer patients present with underlying malalignment or ligamentous instability and increasing arthrosis. Ostoeomies about the knee have been shown to unload isolated medial and lateral compartment osteoarthritis and decrease symptoms in the older adult patient who has been considered too young for total knee replacement. We describe a treatment approach to the younger athlete with isolated unicompartmental osteoarthritis.


L’attività sportiva

Sporting activity after high tibial osteotomy for the treatment of medial compartment knee osteoarthritis.Salzmann GM, Ahrens P, Naal FD, El Azab H, Spang JT, Imhoff AB, Lorenz S.Am. J. Sports Med. 2009 Feb; 37 (2): 312- 8

Sono stati ricontrollati 65 pazienti sottoposti ad intervento di osteotomia valgizzante della tibia per ginocchio varo. Al momento del controllo post operatorio, avvenuto dopo una media di 36 mesi dall’intervento, l’88% dei pazienti praticava attività sportiva, contro il 91% prima dell’intervento, anche il livello e il tempo dedicato allo sport non erano diminuiti significativamente. L’osteotomia tibiale di valgizzazione nel trattamento del ginocchio varo artrosico nei pazienti giovani ed attivi permette di ottenere buoni risultati clinici e funzionali e consente ai pazienti di riprendere l’attivitàsportiva allo stesso livello di prima dell’intervento.


Il sovraccarico ponderale

Non c’è correlazione fra il sovraccarico ponderale, il risultato clinico e il deterioramento radiografico dell’osteotomia tibiale alta.

Cristel P.

Principes, concepts et rèsultats des

differents types d’ostèotomies Le gonarthrose. Springer Varleg France,

Paris, 2003


Il sovraccarico ponderale

L’obesità, l’ipocorrezione e l’ipercorrezione rappresentano fattori avversi.

Coventry MBOsteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: indications, operative technique, and results.J Bone Joint Surg (Am) 55: 23, 1973

Mattews LS, Goldstein SA, Malvitz TA.Proximal tibial osteotomy: factors that influence the duration of satisfactory functionws.Clin. Orthop. 229;193 1988


L’ostotomia e la sintomatologia femoro rotulea

L’evoluzione della sintomatologia femoro rotulea non èinfluenzata dalla osteotomia tibiale.

Hernigou P, Medeville D, Debeyre J, Goutallier D.

Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity.

J.Bone Joint Surg. Am 69: 332-354; 1987

Kettelkamp DB, Leach RE, Nasca R.

Pitfalls of proximal tibial ostheotomy.

Clin. Orthop. 106: 232; 1975


High tibial osteotomy compared with high tibial and Maquet procedures in medial and patellofemoral compartment ostheoarthritisNguyen C, Rudan J, Simurda MA, Cookr TVDClinic Orthop 1989; 35: 171-184

La presenza di artrosi femoro tibialeè compatibile con un buon risultato dell’intervento di osteotomia anche senza associare alcun gesto complementare. Non sono presenti differenze significative in due casistiche di osteotomia associate o no ad avanzamento della tuberositàtibiale anteriore.


Hsu RWW.

The study of Maquet dome high tibial ostheotomy: orthroscopic assisted analysis.

Clin.Orthop. 243: 280, 1989

33% di complicanze su 118 osteotomie tibiali secondo Maquet.


Artroscopia ed osteotomiaL’artroscopia effettuata prima dell’osteotomia tibiale, nella stessa sessione, permette di mettere in evidenza le lesioni intra articolari, inoltre il debridement artroscopico migliora i risultati dell’osteotomia tibiale.

Rozkvdal Z, Kura V, Ondrusek S.The arthroscopic debridement in the managment of osteoarthritis of the knee joint by high tibial osteotomy.Bratisl Lek Listy. 104 (11); 362-366, 2003

L’associazione del debridement artroscopico all’osteotomia tibiale può essere una alternativa all’artroprotesi di ginocchio nel paziente giovane.

Salisbury RB, Nottage WM, Gardner V.The effect of alignment on results in arthroscopic debridement of the degenerative knee .Clin.Orthop. 198: 268-272, 1998


Artroscopia ed osteotomia

Basandosi sui risultati a due e a tre anni, i quadri artroscopici prima dell’osteotomia non hanno alcun valore predittivo del risultato di questa procedura.

Keene JS, Dvrebv JR Jr.High tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the knee. The role of properative arthroscopy.J.Bone Joint Surg. Am; 65 (1): 36-42, 1983

Keene JS, Monson DK, Robert JM. Dvrebv JR.Evaluation of patients for high tibial osteotomy.Clin.Orthop 243: 157, 1989


Il trattamento artroscopico ha migliorato il risultato a breve termine ed ha influenzato positivamente la mobilità in quei pazienti in cui è stata effettuata l’exeresi dell’osteofita tibiale anteriore e la plastica della gola intercondiloidea. Nessuna differenza è stata evidenziata nei risultati a medio termine.

La Floresta P, De Nittis G, Savastano L,

Ferrara E, Fantasia L.

Osteotomia V/S osteotomia + toilette

articolare artroscopica nel trattamento

del ginocchio varo artrosico.

Lo scalpello , XV; 2, 457; 1997

Artroscopia ed osteotomia



Arthroscopy prior to osteotomy in cases of unicondylar osteoartrhritis.Strecker W, Dickschas I, Harret J, Muller M.Orthopaede 2009 Feb. 27Questo studio prospettico è stato effettuato in 300 casi in cui era stata data indicazione ad una osteotomia del ginocchio. Prima dell’intervento èsempre stata effettuata una artroscopia per confermare l’indicazione e trattare eventuali patologie intra articolari associate. In 51 casi è stata cambiata l’indicazione e non è stata effettuata l’osteotomia a causa delle condizioni cartilaginee (in 11 casi è stata immediatamente impiantata una protesi). In 268 dei 288 casi in cui non è stata effettuato il trattamento protesico è stato effettuato un trattamento terapeutico artroscopico. Lo studio dimostra che l’artroscopia è indispensabile per confermare l’indicazione all’intervento di osteotomia, eventualmente modificare il tipo e l’entità della correzione e ottimizzare il tipo di procedure terapeutiche. Ortopedia Campobasso

Artroscopia ed osteotomiaArtroscopia ed osteotomia

“…“…in presenza di unin presenza di un’’adeguata adeguata correzione della deformitcorrezione della deformitàà, si , si osservava artroscopicamente una osservava artroscopicamente una riparazione della regione ulcerata e riparazione della regione ulcerata e degenerata, con formaizone di tessuto degenerata, con formaizone di tessuto fibroso e membranosofibroso e membranoso…”…”

Fujisawa Y, Masuhara K, Shiomi S Fujisawa Y, Masuhara K, Shiomi S –– The effect The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 1979; 10:585the knee. Orthop Clin North Am 1979; 10:585--608608

I risultati e la loro durata nel tempo

� Il miglioramento della mobilità è poco significativo ed è legato soprattutto all’effetto antalgico che fa diminuire il “flexum” preoperatorio più che alla modificazione della “pente” tibiale.

Mascard E.Rèsultats à long terme des ostèotomies tibiales de valgisationpour arthrose fèmoro-tibiale interneThèse pour le Doctorat en Médecine, Universitè Paris VII 1992

Insall JN.OsteotomiaChirurgia del Ginocchio II Edizione Verduci 1995


Risultati funzionali delle osteotomie tibiali

Autore Numero di casi

Follow-up Risultati ottimi e buoni

Levigne 19917° J Lyonnaises

217 1-21 anni 69% a 6 anni

54% a 11 anni

Deschamps 1987Les gonartroses

444 1-8 anni 86%

Berman 1989Clin Orthop

34 8,5 anni 87% a 2 anni 57% a 15 anni

Rudan 1990Clin Orthop

79 5,8 anni 80%

Goutallier 1986Rev Chir Orthop

93 13 anni 45%


� Coventry MB, Bowman PW.Long-term results of upper tibial osteotomy for degenerative osteoarthritis of the knee. Acta Ortop. Belg. 1982; 48: 139-156

� Mascard E, Christel P, Witvoet J.Les résultats à long terme des ostéotomies tibiales de valgisation. Rev.Chir.Orthop. 1995; 81 (supp 2): 181-185

� Lerat JL. Ostéotomies dans la gonarthrose. Cahiers d’ Einsegn. da la SOFCOT, Elsevier, Paris 2000; 73: 165-174


�Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL Proximal tibial osteotomy. A critical long term studyof eighty-seven cases.J Bone Joint Surg (Am) 75: 196-201, 1993

�Naudine D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ The Install Award. Survivorship of the high tibialvalgus osteotomy. A 10 to 22 year follow up study.Clin Orthop 306: 18, 1999

�Yasuda K, Majima T, Tsuchida T, Kaneda K.A 10 to 15 year follow up observation of high tibial osteotomy in medial compartment osteoarthrosis. Clin Orthop 283: 186, 1992


� Insall JN, Shoji M. Mayer V.High tibial osteotomy: a five year evaluation.J Bone Joint Surg (Am) 56: 1937, 1974

� Insall JN, Joseph DM, Msika CHigh tibial osteotomy for varus gonarthrosis: a long term follow up study.J Bone Joint Surg (Am) 66: 1040, 1984

� Mattews LS, Goldstein SA, Malvitz TAProximal tibial osteotomy: factors that influencethe duration of satisfactory functionws.Clin. Orthop. 229;193 1988

�Fantasia L, Denittis G, Savastano L, La Floresta P.Risultati a medio termine di 139 casi di osteotomia valgizzante per artrosi femoro tibiale internaIl Ginocchio XIV; 15, 1996


0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sop

ravv

ivenz

a %

Anni dall’osteotomia

Percentuale di sopravvivenza delle osteotomie valgizzanti di tibia

Mascard E, Thèse 1992

Revisione72,49%

Limitazione funzionale 54,12%

Dolore63,30%


High tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee: a review of the literature and a meta-analysis of follow-up studies.Virolainen P, Aro HT Arch Orthop Trauma Surg. 2004 May;124(4):258-61. 2003 Jun 25.

The meta-analysis, of the data of 19 relevant published studies, showed that high tibial osteotomy has an averaged probability of a good result in 60.3% of patients even after 100 months. Unchanged and mild pain was considered an unsatisfactory result. Knowing the natural cause of the disease, it is likely that most of these patients also gained from their operation to some extent, although the outcome was not as good as expected. However, we believe that there is a role for closed tibial osteotomy, as an alternative to total knee arthroplasty, only in carefully selected young patients.


Clinical results of a valgus high tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee and the ipsilateral ankle.Takeuchi R, Saito T, Koshino T.Knee 2008 Jun; 15 (3): 196-200

Il trattamento dei pazienti con ginocchio varo artrosico e artrosi della caviglia non è ben documentato. Sono stati ricontrollati 16 casi di osteotomia valgizzante del ginocchio in cui coesisteva artrosi della caviglia. Dopo l’osteotomia valgizzante lo score HSS è passato da 54 a 91, lo score AOFAS è passato da 54 a 86. Migliorando l’allineamento di tutto l’arto inferiore l’osteotomia valgizzante della tibia può migliorare significativamente anche la sintomatologia artrosica della caviglia.


L’entità della correzione

L’asse meccanico dell’arto ha una importanza fondamentale sul risultato a lungo termine.E’ necessario avere un valgo di almeno 3° ad un anno dall’intervento. Buon risultato nel 50% dei casi con valgo di più di 3°, contro il 27% nei casi con valgo di meno di 3° . Al di là dei 7°di valgo deterioramento radiologico ma non clinico.

Mascard E, Christel P, Witvoet J.Les résultats à long terme des ostéotomies tibiales de valgisation. Rev.Chir.Orthop. 1995; 81 (supp 2): 181-185


L’entità della correzione

Valgismo di 10°-13°Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL Proximal tibial osteotomy. A critical long term studyof eighty-seven cases.J Bone Joint Surg (Am) 75: 196-201, 1993

Valgismo 5°-7°MacIntosh DL, Welsh RPJoint debridement - a complement to high tibial ostheotomy in the treatment of degenerative arthritis of the kneeJ.Bone Joint Surg. AM. 59: 1094, 1977

Valgismo di 5°Kettelcamp DB, Wenger DR, Chao EYSResults of proximal tibial osteotomy: the effects of tibiofemoral angle, stance-phase, flexion-extension, and medial plateau force.J.Bone Joint Surg. AM. 58: 952, 1976


““Purpose of the tibial Purpose of the tibial osteotomy is to bring osteotomy is to bring the mechanical axis on the mechanical axis on weightbearing Xweightbearing X--rays rays to point 63% across to point 63% across the the tibial plateau the the tibial plateau from medial to lateralfrom medial to lateral””..

G.C. Terry 1990G.C. Terry 1990


�L’obiettivo dell’osteotomia è quello di correggere una deformità.

�Lo scopo del planning èquello di calcolare prima dell’intervento quanto e come correggerla.


L’asse meccanico ed anatomico dell’arto

inferioreH

K

A

HK asse meccanico femorale

KV asse anatomico del femore

KA asse anatomico tibiale (coincide con l’asse meccanico)

HA asse meccanico globale(dal centro della testa del femore al

centro dell’astragalo)


V

Nel ginocchio normale la linea di carico (ASSE MECCANICO) interseca il piatto tibiale al centro delle spine

L’osteotomia dovrà, in linea di principio, riportare il centro di gravità del ginocchio nell’asse meccanico “A” dell’arto.



Il planning preoperatorio (Prof GC Puddu)

Noyes

LA SOLUZIONE SUL CAMPO (Prof GC Puddu)

DISEGNARE UN TRIANGOLO CON AL VERTICE L’ANGOLO DI CORREZIONE MISURATO NEL PLANNING PRE-OPERATORIO E CALCOLARNE LE VARIE ALTEZZE A DIFFERENTI LUNGHEZZE DELLA BASE (LATO ORIZZONTALE). QUESTO LATO RAPPRESENTA LA LARGHEZZA DELLA TIBIA CHE PUO’ ESSERE MISURATA DIRETTAMENTE SUL CAMPO UTILIZZANDO UNO STEINMANN DI CUI CONOSCIAMO LA LUNGHEZZA


α : 15°

larghezza della tibia nella sede dell’osteotomia : cm 7,5

base del cuneo di apertura : mm 20

ESEMPIO PRATICO(Prof GC Puddu)


Mantenendo lo stesso angolo di correzione l’altezza del cuneo progressivamente aumenta con l’aumentare delle dimensioni della tibia. La regola secondo cui a un millimetro di altezza del cuneo equivale un grado di correzione angolare è valida solo se le dimensioni dell’epifisi tibiale è di 56 mm.


Radiografia preoperatoria

�Radiografia in piedi di entrambi gli arti

in AP in cui devono essere inclusi:Centro di rotazione della testa femorale

Centro dell’articolazione del ginocchio

Centro della caviglia

�Radiografia in laterale del ginocchio

�Radiografia secondo la proiezione di Rosemberg

�Radiografia in stressOrtopedia Campobasso

Misura precisa con una telegoniometria

Radiografia in toto degli arti inferiori in proiezione antero-posteriore in ortostatismo con i piedi uniti al suolo divaricati di 15°, angolo del passo. Ortopedia Campobasso

E’ molto più sensibile di una radiografia standard, risulta positiva per un restringimento significativo dello spazio articolare anche quando questo appare normale nella tradizionale proiezione antero posteriore sotto carico.

La proiezione di Rosenberg PA a 40° di flessione


Appoggio bipodalico

Schuss

Cassetto anteriore

Le radiografie che dimostrano lLe radiografie che dimostrano l’’usurausura


E’ UN’ INDAGINE PREOPERATORIA MOLTO UTILE NEI CASI IN CUI L’INDICAZIONE RIMANGA DUBBIA DOPO LE RADIOGRAFIE IN ORTOSTATISMO, CONFERMANDOLA QUANDO LO SPAZIO ARTICOLARE DA VALUTARE SI RIDUCE SIGNIFICATIVAMENTE, MENTRE LO SPAZIO CONTROLATERALE NON SI MODIFICA CON LO STRESS

L’esame radiografico sotto stress


PRIMARY VARUS

SI RIFERISCE AL VARISMO DELL’ASSE FEMORO-TIBIALE CHE E’ ESSENZIALMENTE OSSEO, MA ANCHE, EVENTUALMENTE, DOVUTO ALLA MANCANZA DEL MENISCO ED ALLA GRAVITA’ DELLE LESIONI CARTILAGINEE, MA NON AL LEGAMENTO COLLATERALE

NOYES 1993


DOUBLE VARUS

SI RIFERISCE AD UN VARISMO OSSEO (PRIMARY VARUS) COMPLICATO DALLA INSUFFICIENZA DEL LEGAMENTO COLLATERALE ESTERNO RESPONSABILE DEL “VARUS THRUST” NELLA DEAMBULAZIONE

NOYES 1993


TRIPLE VARUS

SI RIFERISCE AD UN VARISMO OSSEO CHE, OLTRE AD ESSERE COMPLICATO DAL LATERAL THRUST, VIENE ULTERIORMENTE AGGRAVATO DAL RECURVATO ED EXTRAROTAZIONE DOVUTI ALL’INSUFFICIENZA DI TUTTO IL COMPLESSO CAPSULO-LEGAMENTOSO POSTERO-LATERALE

NOYES 1993


La RM può risultare importante per aiutare la decisione

LA RM NON E’ UN ESAME DIAGNOSTICO DI ROUTINE, MA PUO’ESSERE MOLTO UTILE PER INDICARE UN POTENZIALE CANDIDATO ALL’OSTEOTOMIA QUANDO PUO’EVIDENZIARE UNA PATOLOGIA DELL’OSSO SUBCONDRALE, ASSOLUTAMENTE INVISIBILE IN UNA RADIOGRAFIA


Protesi dopo osteotomia

Katz MM, Hungereford DS, Krackow KA, Lennox DW

Results of total knee arthroplasty after failedproximal tibial osteotomy for osteoarthritisJ Bone Joint Surg (Am) 69: 225, 1987

Windsor RE, Insall JN, Vince KG.Technical considerations of total kneearthroplasty after proximal tibila osteotomy.J Bone Joint Surg (Am) 70: 547, 1988


Il risultato a medio termine di un intervento di protesizzazione è peggiore in caso di un precedente intervento di osteotomia tibiale alta ed è simile a quello che si ha in caso di revisione.


I risultati sono simili in caso di artroprotesi primaria oppure dopo osteotomia valgizzante della tibia.

Staeli JW, Cass JR, Morrey BF.Condilar total knee arthroplasty after failed proximal tibial osteotomy.J.Bone Joint Surg. Am 69: 26, 1987


Il risultato funzionale dell’intervento di artroprotesi dopo osteotomia è stato leggermente inferiore a quello ottenuto nelle protesi primarie (Insall score < 7 punti) . Il tempo chirurgico è stato maggiore del 30%. Nel 20% dei casi è stata effettuata osteotomia della TTA per migliorare l’esposizione chirurgica. Nel 40% dei casi è stata utilizzata protesi a vincolo rotatorio.

Fantasia L, La Floresta P, De Nittis G, Savastano L, Ferrara E, Scarale M.L’artroprotesi del ginocchio dopo osteotomia valgizzante della tibia.Il ginocchio , XIV; 18, 77; 1998



Osteotomia vs Protesi(Rand JA 1991)

� Meno di 70 anni

� Sovrappeso

� Elevata attività fisica

� Articolarità superiore ai 90°

� Flesso inferiore a 15°

� Assenza di sublussazione frontale

� Usura assente o moderata (Ahlbäck I-II)


Il tipo di osteotomia Il tipo di osteotomia

Addizione interna Sottrazione estena Curviplana


L’osteotomia curviplana


Osteotomia curviplana


SVANTAGGITecnica un po’ complessa6 incisioni vicino all’articolazioneInfezione delle broches (1,5 à 7 %)Perdita angolare dopo rimozione del FEPseudoartrosi (2 à 5 %)SPE (1,5 à 7 %)

VANTAGGIMinima resezione del peroneNessuna perdita di lunghezzaPossibilità di correzioni secondarieTecnica utilizzabile nelle gravi deviazioniCentratura femoro patellarePossibile avanzamento della TTA (Maquet)

Osteotomia di addizione interna


Osteotomia valgizzante di addizione interna con

placca di Puddu

OC

OC controllo a 3 mesi


Osteotomia di addizione interna

SVANTAGGI

� Consolidazione lenta� Carico ritardato� Necessità di innesto� Possibile perdita di

correzione per affondamento

� Allungamento dell’arto� Abbassamento relativo

della rotula� Aumento della pente


VANTAGGI

� Facilità di esecuzione� Assenza di osteotomia

del perone � Mobilizzazione articolare

precoce� Assenza di pericoli per lo

SPE

Osteotomia di sottrazione esterna

CN


Osteotomia valgizzante di sottrazione esterna

con Sistema VCO

RA

RA a 6 mesi RA a 4 anniOrtopedia Campobasso


VANTAGGI

• Facilità di esecuzione

• Possibilità di correzione su più piani

• Pseudoartrosi rara

• Possibilità di trasposizione della TTA

• Carico precoce



SVANTAGGI

• Possibilità di paralisi dello SPE

• Innalzamento della rotula• Detensione del LCE• Possibile sindrome

compartimentale• Possibile traslazione della

diafisi• Accorciamento dell’arto• Diminuzione della pente


Osteotomia di sottrazione esternaOsteotomia del perone


Rischi per lo SPE a seconda del livello di resezione del perone

Escissione della testa del perone Sezione della sindesmosi tibio peroneale prossimale

Coventry MB.Osteotomy about the Knee for degenerative and rheumatoid arthritisJBJS Am 1973; 55:23

Gariépy R.Genou varum treated byhigh tibial osteotomy.JBJS Br 1964;46:783


�Indeboliscono il tensore della fascia lata e il bicipite femorale che sono stabilizzatori dinamici e hanno un ruolo fondamentale nel controbilanciare la massa corporea che agisce eccentricamente sul ginocchio durante la fase di appoggio.�L’asportazione della testa del perone richiede il distacco del LCL, del legamento fabello peroneale, del legamento arcuato con grave danno per il punto d’angolo postero esterno.�La sezione della sindesmosi tibio peroneale prossimale provoca una migrazione prossimale della testa del perone con aggravamento della lassità del compartimento esterno

Escissione della testa del perone Sezione della sindesmosi tibio peroneale prossimale


Osteotomia diafisaria del perone

Palsy of the deep peroneal nerve after proximal tibial osteotomy: an anatomical study.Kirgis A, Albrecht S.JBJS Am 1992; 74: 1180

160 mm


L’osteotomia del perone


L’osteotomia tibiale valgizzante di sottrazione esterna


Osteotomia di sottrazione estena con il Sistema VCO


Valutazione del livello di osteotomia

con la scopia Rx


L’osteotomia di

sottrazione esterna


L’osteotomia di sottrazione

esterna


Valutazione intraoperatoria dell’allineamento con la scopia Rx


Hofmann AA, Wyatt RW Beck SWHigh Tibial Osteotomy: Use of an osteotomy Jig, rigid fixation, and early motion versus conventional surgical thecnique and cast immobilization.Clin Orthop 1991; 271: 212


Tipo di osteosintesi



Lama placca “collo-di-cigno”(Descamps)


Mezzi di sintesi dellMezzi di sintesi dell’’osteotomiaosteotomia

Apparecchio gessato, cambre, placche, fissatore esterno, LCP eccApparecchio gessato, cambre, placche, fissatore esterno, LCP ecc con con relativi vantaggi e svantaggirelativi vantaggi e svantaggi

Ortopedia CampobassoOrtopedia Campobasso

Mezzi di fissazione Vantaggi Mezzi di fissazione Vantaggi SvantaggiSvantaggi

GessoGesso

Fissatore esternoFissatore esterno

Cambre Cambre

(solo in CWO)(solo in CWO)

PlacchePlacche

Semplice, economico, Semplice, economico, piccola esposizionepiccola esposizione

Ritardo di consolidazione, Ritardo di consolidazione, perdita della correzione, perdita della correzione, immobilizzaizone e complicanzeimmobilizzaizone e complicanze

Correzione graduale e Correzione graduale e modificabile di grosse modificabile di grosse deformitdeformitàà

Scomodo, antiestetico, Scomodo, antiestetico, ingombrante, infezione dei piningombrante, infezione dei pin--fiches e complicazionifiches e complicazioni

Semplici, veloci, economicheSemplici, veloci, economiche NecessitNecessitàà del gesso, poco stabili, del gesso, poco stabili, perdita della correzioneperdita della correzione

StabilitStabilitàà iniziale , non iniziale , non richiesto gesso, pirichiesto gesso, piùùprecoce riabilitazione precoce riabilitazione (ROM e carico)(ROM e carico)

Costoso, ingombrante, Costoso, ingombrante, maggiore esposizione maggiore esposizione chirurgicachirurgica

Wagner M et al. Surg Technol Int 2004Wagner M et al. Surg Technol Int 2004

Staple versus locking compression plate fixation after lateral closing wedge high tibial osteotomy.Agarwala S, Shah SBJ.Ortop. Surg (Hong Kong) 2008 Dec; 16 (3) 303 -307

Lo scopo del lavoro è quello di confrontare i risultati delle osteotomie valgizzanti di sottrazione esterna effettuate utilizzando cambre o placche a stabilità angolare. Sono state effettuate 24 osteotomie di sottrazione esterna stabilizzandole con cambra e 22 con placca. Ambedue i gruppi sono stati ricontrollati dopo 6 mesi, 1 anno e 3 anni dall’intervento. Mentre a 6 mesi i risultati ottimi e buoni, il range of motion, la possibilità di effettuare il carico totale erano migliori nelle osteotomie fissate con la placca a 1 e a 3 anni non c’erano differenze significative. L’utilizzo di placche a stabilità angolare permette di ottenere una maggiore stabilità dell’osteotomia, di non utilizzare l’apparecchio gessato, di effettuare la mobilizzazione libera e il carico totale precocemente e di ridurre il numero dei ritardi di consolidazione.

Tipo di osteosintesi


• Osteotomia alta– minore deformazione per lateralizzazione del

frammento distale – rischio di fratura articolare– frammento epifisario meno vascolarizzato,

aumento del rischio di ritardo di consolidazione e di necrosi

• Osteotomia bassa– la consolidazione è più lenta– deformazione per lateralizzazione del

frammento distale – Interessamento della tuberosità– maggior spazio a disposizione per il materiale di

osteosintesi

• E’ possibile effettuare una osteotomia verticale della TTA (Jakob)

Importanza del livello dell’osteotomia


Complicanze associate all’osteotomia correttiva

MAGGIORI

� Lesioni neurologiche� Lesioni vascolari� Sindrome compartimentale� Infezione profonda� Malattia tromboembolica� Frattura articolare� Fallimento sintesi� Pseudoartrosi� Consolidazione viziosa� Perdita di correzione� Ipocorrezione� Ipercorrezione

MINORI

� Partestesie cutanee� Formazione di neuroma� Artrofibrosi� Instabilità articolare� Obliquità sfavorevole rima

articolare� Rotula bassa� Ritardo consolidazione� Condrocalcinosi� Necrosi del piatto tibiale� Mezzi di sintesi dolorosi� Insufficiente remissione

doloreOrtopedia Campobasso

Danger to the popliteal artery in high tibial osteotomy.Zaidi SH, Cobb AG, Bentley G.J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 384

Utilizzando l’eco doppler in 20 volontari sani per definire i rapporti fra l’arteria poplitea e la porzione posteriore della tibia e per valutare la protezione fornita dalla flessione del ginocchio questi autori hanno dimostrato che la distanza fra l’arteria poplitea e la porzione posteriore del ginocchio varia fra 3.9 e 10’.8 mm nel ginocchio normale in estensione completa. Questa distanza diveniva minore con la flessione a 90° in 12 soggetti e lievemente maggiore nelle altre 8. Benché nella maggior parte dei casi l’arteria sia protetta dal muscolo popliteo in una minoranza dei casi una suddivisione alta fa sì che l’arteria tibiale anteriore sia in stretto contatto con la tibia, davanti al muscolo. Ortopedia Campobasso

Osteotomia valgizzante di addizione interna con placca di Puddu

Complicanza intraoperatoriafrattura del piattotibiale


Il rischio di frattura può essere ridotto se il frammento prossimale è abbastanza spesso, più di 2 cm, e se il tragitto di osteotomia si avvicina sufficientemente alla corticale controlaterale o se la corticale è sufficientemente indebolita.

Kettelkamp DB, Leach RE, Nasca R.Pitfalls of proximal tibial osteotomyClinical Orthop. 1975; 232: 148-156

Hearly WL, Wilk RM.Osteotomy in treatment of the arthritic knee.Scott VW, ed : The Knee. St. Luis, Mosby, 1994, p 1019

Coventry MB.Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee: A preliminary report.Clinical Orthop. 1989; 248: 4-16


Opposite cortical fracture in high tibial osteotomy: lateral closing compared to the medial opening wedge technique.van Raaij TM,Brouwe RW,de Vlieger R,Reijman M,Verhaar JAActa Orthop. 2008 Aug; 79 (4): 508-514

Lo scopo dell’osteotomia tibiale di valgizzazione è quello di correggere l’asse meccanico del ginocchio. Sia che questa correzione venga effettuata con una osteotomia di sottrazione esterna che con una di addizione interna la corticale opposta viene lasciata integra. La frattura accidentale di questa corticale può d’altra parte condurre ad una perdita di correzione, questa eventualità è stata esaminata in questo studio. Sono stati riconsiderati 87 pazienti (44 chiusura e 43 apertura), la frattura della corticale contro laterale era avvenuta in 36 casi di sottrazione e in 15 di addizione. La frattura della corticale opposta è meno frequente in caso di osteotomia di addizione. La frattura della corticale controlaterale non porta a varizzazione nel caso di osteotomia di sottrazione, mentre causa frequentemente la recidiva della deformità in caso di addizione. Ortopedia Campobasso

Early complications after hight tibial osteotomy: a comparison of two techniques.van den Bekerom MP, Patt TW, Kleinhout MY, van der Vis MH, Albers GH.J.Knee Surg. 2008 Jan; 21 (1): 68-74

Questo studio prospettico comparativo di coorte confronta l’osteotomia di addizione mediale con placca di Puddu e osso sintetico Vitoss con l’osteotomia di sottrazione esterna stabilizzata con placca a L AO/ASIF mettendo in risalto le complicanze (pseudoartrosi, infezioni, perdita di correzione, reintervento) e la soddisfazione dei pazienti (VASL). In 10 mesi sono state effettuate 40 osteotomie valgizzanti. Il tasso di complicanze nei pazienti operati di osteotomia di addizione era significativamente più elevato per quanto riguarda la pseudoartrosi, la perdita di correzione e il fallimento dell’impianto rispetto agli altri pazienti. I pazienti del gruppo “osteotomia di sottrazione” erano i piùsoddisfatti del risultato dell’intervento. Lo studio dimostra che la placca di Puddu, nonostante le 6 settimane di scarico e l’utilizzo di Vitoss per facilitare la consolidazione, non ha una stabilità sufficiente a garantire il mantenimento della correzione durante il tempo richiesto alla consolidazione ossea. Ortopedia Campobasso

Si può associare una osteotomia di sottrazione ad una di addizione solo in caso di eterometria


Changes in load distribution in the knee after opening-wedge or closing-wedge tibial osteotomy.Ogde S, Mukerjee DP, Keating ME, Ogden AL, Albright JA, McCall RE.J.Arthroplasty 2009 Jan; 24 (1): 101-109

Questo studio confronta dal punto di vista biomeccanico il risultato di 5 osteotmie di sottrazione con 5 osteotomie di addizione effettuate su ginocchia di cadavere. Il risultato dello studio dimostra che sino a 5 gradi di correzione l’osteotomia di sottrazione permette di avere una maggiore distribuzione dei carichi dal compartimento mediale al laterale rispetto all’osteotomia di addizione. Per una correzione di 10° non si ha d’altra parte alcuna differenza nella ripartizione dei carichi.


Negli ultimi anni sono state proposte anche osteotomie combinateNegli ultimi anni sono state proposte anche osteotomie combinatedi apertura mediale e chiusura laterale in cui il cuneo ottenutodi apertura mediale e chiusura laterale in cui il cuneo ottenutolateralmente veniva utilizzato come innesto osseo medialmentelateralmente veniva utilizzato come innesto osseo medialmente

Nagi ONNagi ON (JBJS 2007) (JBJS 2007) ha analizzato i risultati a medio e lungo ha analizzato i risultati a medio e lungo termine delltermine dell’’osteotomia combinata (eseguita con cuneo osteotomia combinata (eseguita con cuneo metafisario completo) senza prendere in considerazione le metafisario completo) senza prendere in considerazione le modificazioni sul piano sagittalemodificazioni sul piano sagittale


Papp M (Arthrosocpy 2009) Papp M (Arthrosocpy 2009) ha messo in evidenza come ha messo in evidenza come ll’’osteotomia combinata (con cuneo metafisario parziale) osteotomia combinata (con cuneo metafisario parziale) determinasse minori alterazioni sullo slope tibiale e sulldeterminasse minori alterazioni sullo slope tibiale e sull’’altezza altezza della rotula rispetto alldella rotula rispetto all’’osteotomia CWO, conservando una piosteotomia CWO, conservando una piùùnormale anatomia del ginocchionormale anatomia del ginocchio


Per ottenere risultati di successo nelle HTO, tutte le alterazioPer ottenere risultati di successo nelle HTO, tutte le alterazioni ni nellnell’’allineamento tridimensionale dovrebbero essere monitorate allineamento tridimensionale dovrebbero essere monitorate

durante ldurante l’’interventointervento


Yamamoto Y (Orthopedics 2008) Yamamoto Y (Orthopedics 2008) mostrava la disponibilitmostrava la disponibilitàà di un di un sistema di navigazione computerizzata nellsistema di navigazione computerizzata nell’’osteotomia di apertura osteotomia di apertura (OWO) e riportava che lo slope posteriore aumentava solo di 0.4 (OWO) e riportava che lo slope posteriore aumentava solo di 0.4 gradi dopo osteotomia OWOgradi dopo osteotomia OWO

WN Lo (J of Orthopaedic Surgery 2009)WN Lo (J of Orthopaedic Surgery 2009) confermava come i confermava come i sistemi di navigazione miglioravano la sicurezza, la riproducibisistemi di navigazione miglioravano la sicurezza, la riproducibilitlitàà e e ll’’accuratezza a scapito dei costi, dei tempi chirurgici e della accuratezza a scapito dei costi, dei tempi chirurgici e della complessitcomplessitàà tecnicatecnica

Bae DK (JBJS Br 2009)Bae DK (JBJS Br 2009) concludeva che la navigazione fornisce concludeva che la navigazione fornisce informazioni accurate intraoperatoriamente migliorando informazioni accurate intraoperatoriamente migliorando ll’’accuratezza e aumentando la precisione nelle CWOaccuratezza e aumentando la precisione nelle CWO

La radiografia in LL permette di misurare e confrontare con il lato opposto, l’inclinazione posteriore del piatto tibiale (Posterior Tibial Slope o Pente) e di misurare l’altezzadella rotula.

L’effetto dell’osteotomia sul piano sagittale La proiezione radiografica laterale


P

A

T

P. La Floresta, G. Mastroberardino, V. Covatta, C. Napolitano.Effetto dell’intervento di osteotomia valgizzante della tibia sull’altezza della rotula.89° Congresso SIOT Napoli Ottobre 2004

Variazione di altezza della rotula nella osteotomia tibiale di sottrazione esterna

Rappresentazione teorica della rotazionedel moncone distale della tibia che si traduce in una ascensione della tuberositàtibiale anteriore e quindi della rotula.Si osserva che la tuberosità tibialeanteriore subisce una traslazione laterale minima anche con un innalzamento importante.


Dohin B. et al.Effet de l’ ostéotomie de valgisation pour sottraction esterne sur la hauteur de la rotuleet l’arthrose fémoro patellaire.Acta Orthop. Belg. 1993, 59-1: 69-75

Osteotomia valgizzante di sottrazione esterna con

Sistema VCO CAM a 6 mesi

CAM

P

A

TP

A

T


Variazione dell’altezza della

rotula

Variazione di altezza della rotula nella osteotomia tibiale di addizione interna


Hernigou Ph, Goutallier D.Devenir de l’ariculation fémoro patellaire du genou varum arthrosique après ostéotomie tibiale de valgisation par addition interne.Revue de Chirurgie Orthopédique 1987, 73-1: 43-48

Spostamento laterale ed abbassamento relativo della tuberosità tibiale anteriore dopo osteotomia. Il cuneo diapertura, in laterale, deve essere essenzialmente posteriore.


DLM

DML a 4 anni


P

A

T

P

A

T

Inclinazione antero posteriore del piatto tibiale

L’angolo γ è quello formato dalla tangente al piatto tibiale conl’asse longitudinale in latero laterale della tibia.

(γ) deve essere compreso fra 78° e 87°; SD 2,4°. (3-12 gradi di inclinazione post.)

Kaper B.P. et al. Patellar infera after high tibial osteotomy. The Journal of Arthroplasty vol 16 No. 2.2001 Ortopedia Campobasso

The effect of plate position and size on tibial slope in high tibial osteotomy: a cadaveric study.Rubino LJ,Schoderbeck RJ,Golish SR,Baumfeld J,Miller MDJ.Knee Surg 2008 Jan; 21 (1): 75-79

Posterior tibial slope after medial opening wedge high tibial osteotomy of the varus degenerative knee.Sterret WI, Miller BS, Joseph TA, Rich VJ, Bain EM.J.Knee Surg 2009 Jan; 22 (1): 13-16

The effect of modified posterior tibial slope on anterior cruciate ligament strain and knee kinematics: a human cadaveric study.Fenning SD,Kovacic J,Kambic H,McLean S, ScottJ,Miniaci A.J.Knee Surg 2008 Jul; 21 (3): 205-211


Comparison of sagittal and frontal plane alignment after open and closed-wedge osteotomy: a matched-pair analysisSchaefer TK, Majewski M, Hirschmann MT, Friedrich NF.J.Med.Res 2008 Sep-Oct; 36 (5):1085-1093

L’allineamento post operatorio sul piano frontale e sul piano sagittale è stato confrontato dopo osteotomia tibiale di addizione interna e dopo osteotomia di sottrazione esterna. La correzione post operatoria media è stata di 7.5° in caso di osteotomia di sottrazione e di 8° in addizione caso di osteotomia di addizione. Al controllo a distanza questo valore aumenta di ½ grado in caso di osteotomia di sottrazione e diminuisce di ½ grado in caso di osteotomia di addizione. Lo slope posteriore è diminuito di ½° in caso di osteotomia di sottrazione ed è aumentato di 3° in caso di osteotomia di addizione. Ambedue le tecniche correggono bene la deformitàsul piano frontale e sono stabili. D’altra parte l’osteotomia di addizione altera in modo significativo lo slope posteriore. Ortopedia Campobasso

Posterior tibial slope after medial opening wedge high tibial osteotomy of the varus degenerative knee.Sterett WI, Miller BS, Joseph TA, Rich VJ, Bain EM.J Knee Surg 2009 Jan; 22 (1): 13-6

Questo lavoro esamina in quale modo l’osteotomia valgizzante della tibia di addizione interna, comunque effettuata, possa alterare inavvertitamente lo slope tibiale posteriore e quale effetto abbia questa variazione sul range of motion e sul risultato funzionaledell’intervento. Sono state rivalutate le radiografie in proiezione latero laterale di 82 pazienti operati di osteotomia valgizzante della tibia (26 pazienti con placca di Puddu, 35 con placca EBI, 21 con fissatore esterno in distrazione). Lo slope tibiale posteriore aumenta da una media di 12.5 gradi a 16.5 gradi postoperatoriamente (p < 0.01). Non esistono correlazioni fra il Lysholm scores e il cambiamento dello slope posteriore. Il lavoro dimostra come l’osteotomia valgizzante di addizione mediale aumenti significativamente lo slope posteriorealterando così l’allineamento sagittale dell’arto.


Osteotomia valgizzante di

sottrazione esterna con Sistema VCO

GA controllo a due anni

GA

Variazione dell’inclinazione del piatto tibiale

γ

γ

7°

1°


Variazione dell’inclinazione del

piatto tibiale

VN

VN controllo post operatorio



placca di Puddu

γ

γ

7°

12°

3 3

5

87

21 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Asse post operatorio medio: 5° di valgismo

3

6

8

7

32

10

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Osteotomia di sottrazione esterna 30 casi

Osteotomia di addizione interna 30 casi


Effetto dell’intervento di osteotomia valgizzante della tibia sull’altezza della rotula La Floresta P, Mastroberardino G, Covatta V, Napolitano C. 89° Congresso SIOT Napoli 2004

1113

5

10

2

4

6

8

10

12

14

Ottimo Buono Mediocre Cattivo

Risultato del trattamento con osteotomia di 60 ginocchia vare artrosiche (score HSS)

1311

6

00

2

4

6

8

10

12

14

Ottimo Buono Mediocre Cattivo

Osteotomia di sottrazione esterna 30 casi

Osteotomia di addizione interna 30 casi



4

9 98

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3

Variazione dell’indice di Caton (valore pre operatorio 0,98±0,13)

1 1

9

11

8

0

2

4

6

8

10

12

-0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3

Osteotomia di sottrazione 30 casi (1,05±0,19)

Osteotomia di addizione 30 casi (0,90±18)



1 1 12

6

8

5

32

10

1

2

3

4

5

6

7

8

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

Inclinazione post operatoria del piatto tibiale (valore pre operatorio 7,5°±4°)

1 12 2

34

7

5

32

0

1

2

3

4

5

6

7

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Osteotomia di sottrazione 30 casi (3,5°±5°)

Osteotomia di addizione 30 casi (8°±5°)



Conclusioni

� L’intervento di osteotomia valgizzante permette di ottenere un buon risultato clinico a medio termine, il risultato si degrada con il tempo.

�Con l’intervento l’asse meccanico deve essere corretto sino ad incrociare il piatto tibiale all’unione fra il terzo laterale ed il terzo centrale.

� Il sovraccarico ponderale e l’etàavanzata possono causare una più rapida degradazione dei risultati.



RR


RR a 1 anno

Conclusioni

� L’effetto antalgico “biologico” si esaurisce in poche settimane.

� La cartilagine del compartimento mediale “scaricata” tende a rigenerarsi

� Il debridement artroscopico prima dell’intervento permette un miglior risultato antalgico a breve termine.

� Un intervento di protesizzazione dopo una osteotomia è tecnicamente più difficoltoso anche se con risultati funzionali altrettanto buoni.

� Poiché gli interventi di osteotomia alterano la pente, e quindi la tensione del LCP, dopo un intervento di osteotomia valgizzante non dovrebbe essere impiantata una PTG con conservazione del LCP


SG

Osteotomia valgizzante di sottrazione esterna

con Sistema VCO

SG a 4 mesi


SG

Conclusioni

�Sia l’ osteotomia di sottrazione che quella di addizione permettono di ottenere una buona correzione sul piano frontale ed un buon risultato clinico a medio termine

�L’effetto sul piano sagittale dell’osteotomia di addizione e di quella di sottrazione è però notevolmente diversa



placca di Puddu

CA

CA controllo a 1 mese


ConclusioniL’effetto sul piano sagittale dell’osteotomia di addizione e di quella di sottrazione è notevolmente diverso

� L’osteotomia di sottrazione innalza la rotulaIn caso di rotula alta, o di instabilità femoro rotulea, è quindi il caso di evitare questo tipo di osteotomia

� L’osteotomia di addizione abbassa la rotulaIn caso di rotula bassa, questa osteotomia è da evitare

� Ambedue le osteotomie lateralizzano, anche se di poco, la tuberosità tibiale anterioreSe la TAGT è superiore a 18 mm è quindi opportuno effettuare contemporaneamente la trasposizione della TTA


Osteotomia valgizzante di sottrazione esterna con Sistema VCO

NC

NC a 5 anni


Conclusioni

� L’osteotomia di sottrazione riduce la penteIn caso di lesione del legamento crociato anteriore èquindi preferibile questo tipo di osteotomia. La diminuzione della pente potrebbe permettere un aumento dell’estensione.

� L’osteotomia di addizione aumenta la penteIn caso di lesione del legamento crociato posteriore èda preferire questa osteotomia.L’aumento della pente può permettere di ridurre il procurvato se presente.


Osteotomia valgizzante di sottrazione esterna con

Sistema VCOTG

TG a 1 anno TG a 4 anniOrtopedia Campobasso

Grazie

validità biologica e meccanica delle osteotomie le ...oldweb.unimol.it/unimolise/allegati/54074/la...

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