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V
TRAX
V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal
V 2 Fisiopatologa pulmonar Dr. S. Albo
V 3 Hidatidosis pulmonar Dr. N. Lucilli
V 4 Absceso de pulmn Dr. N. Lucilli
V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la pleura Dr. J. M. Campana
V 6 Cncer de pulmn Dr. E. Saad
V 7 Patologa mediastinal Dr. Cavo
V 8 Ruptura traumtica de diafragma Dr. J. Defelitto
V 9 Hernias diafragmticas Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco
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ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX:
TORACOTOMAS
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal
Generalidades
El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con
su base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden
distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que
envuelve a una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos
laterales, las cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).
Fig. 1: Trax. Pared y compartimentos (1).
Un sector de la pared torcica asimismo ofrece proteccin a algunas vsceras
abdominales: gran porcin del hgado est debajo de la cpula diafragmtica
derecha, el estmago y el bazo se posicionan bajo el hemidiafragma izquierdo y los
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polos renales se ubican inferiormente a dicho msculo y ventralmente a los arcos
costales ms bajos; esta caracterstica es interesante de recordar frente a un
traumatismo torcico inferior ya que pueden comprometerse dichos rganos. El
estrecho torcico superior es la puerta de entrada al trax desde el cuello, limitado
por el primer cuerpo vertebral posteriormente, el borde medial de la primera costilla
lateralmente y el margen superior del hueso esternal anteriormente (figura 2). En
sentido caudal, la salida del trax hacia la cavidad abdominal se produce a travs del
msculo diafragma insertado en la apertura inferior del trax; los mrgenes del
mismo se demarcan por el margen inferior de la duodcima vrtebra dorsal
posteriormente, la duodcima y el extremo anterior de la undcima costilla
lateralmente y el apndice xifoides anteriormente. Estos lmites marginales
determinan que la cavidad torcica es ms alta y ms profunda en el sector posterior
(figura 3).
Fig. 2: Apertura torcica superior (1). Fig. 3: A. Apertura torcica inferior B. Diafragma (1).
Para facilitar su descripcin, la superficie torcica se divide arbitrariamente
mediante lneas que corren paralelas al eje del cuerpo. La lnea medioesternal es
aquella que transcurre a manera de bisectriz verticalmente por esternn. Las lneas
paraesternales son paralelas a la precedente y se dirigen por el borde lateral del
hueso esternal. La lnea medioclavicular discurre sagitalmente, una a cada lado, por
el punto medio de la clavcula ubicndose, por regla, hacia dentro del pezn
mamario en la mujer. Las lneas axilares anterior, posterior y media se ubican en la
cara lateral del trax proyectando en forma vertical los pliegues anterior y posterior
de la axila y su parte media respectivamente. Estas lneas determinan regiones sobre
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las que se proyectan los distintos rganos intratorcicos unificando el lenguaje en la
prctica diaria.
La pared del trax presenta una cubierta cutnea con algunas caractersticas de
inters:
las lneas de Langer Dupuytren discurren perpendicularmente a su eje mayor lo
cual es menester recordar al momento de planear algunas incisiones quirrgicas
cosmticas;
la distribucin de los dermatomas reflejan la distribucin segmentaria de los
nervios espinales torcicos, la excepcin se produce para el 1 dermatoma torcico
que se ubica en el miembro superior y no en el tronco, el 2 se ubica en sectores; la
disposicin de los restantes dermatomas puede observarse en la figura 4.
Dos fascias de tejido celular se ubican por debajo, una superficial formada por
tejido graso laxo que permite el desplazamiento de la piel y que contiene a la
glndula mamaria, y otra profunda ms delgada y de consistencia fibrosa. Las
glndulas mamarias en la mujer son caracteres sexuales secundarios y estn
representadas por las mamilas en el varn. La superficie de implantacin en la mujer
adulta se extiende por delante de la fascia profunda de tejido celular verticalmente
desde la 2 hasta la 6 costilla y desde el borde esternal hasta la lnea axilar media,
extendindose desde el cuadrante superoexterno hacia el vrtice axilar (prolongacin
axilar de Spencer); esta situacin debe considerarse al momento de realizar una
toracotoma para evitar su lesin (figura 5).
Fig. 5: Detalles de glndula mamaria (1). Fig. 4: Distribucin de dermatomas (1).
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Estructura sea
El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.
La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero
cubre una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en
cuenta al planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.
Esternn
Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos
anatomistas; presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el
manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (figura 6).
Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta tres
fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que intervienen en
la unin con las clavculas y una central denominada la escotadura yugular. Sus
caras laterales contienen la carilla articular destinada a la primer cartlago costal y
la hemicarilla superior para la segunda costal que permitir interaccin con las
respectivas costillas.
Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de
dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares destinadas a los
cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a 7.
Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma variable:
amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado en el transcurso
de una laparotoma mediana supraumbilical con el objetivo de ampliar la
exposicin de dicho abordaje quirrgico.
Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente
de una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias
internas; el empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de
revascularizacin miocrdica aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.
El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de
la segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al
dimetro antero posterior de la abertura torcica superior.
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Fig. 6: Esternn (1).
La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que
suele ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente
hito anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica
en el mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el
xifoides se halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.
Costillas (4)
Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico
y se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede
incrementarse por la presencia de costillas cervicales lumbares. Los siete primeros
arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos
cartlagos costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las
conoce como falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal
propio: los cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco
costal de unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes
blandas del tronco son conocidas como costillas flotantes.
Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:
Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas
por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta
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articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular
inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.
Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo
costal.
Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular
orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa
de su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose
hacia abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de
direccin determina el ngulo costal posterior.
Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta
situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben
seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.
Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa,
un borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un
surco por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.
Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.
Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco
costal por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara
superior y otra inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve
(tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo
existe un surco por donde pasa la arteria y por delante la vena subclavia.
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Fig. 7: Costilla tpica (1).
Cartlagos costales
Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente
cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en
sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia
suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas
mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su
desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum
carinatum y excavatum.
Vrtebras torcicas (figura 8)
Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las
vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas.
Aunque todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y
estn incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax,
pero en este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos
vertebrales y las apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se
describen dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del
cuerpo vertebral para su articulacin con la cabeza de su propia costilla y la
inmediata inferior. Cada apfisis transversa tiene una carilla articular para su
articulacin con el tubrculo de su propia costilla (figura 9) (1).
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Msculos
Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular.
El aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A
la vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden
subdividirse en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales
y profundos, alojados por detrs de dicho hueso (2).
Pared antero lateral (figuras 10 y 11)
El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la
clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en
el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea
de insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera
bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.
Fig. 10: Msculos de la regin anterolateral (1). Fig. 11: Msculo serrato mayor (4).
Fig. 8: Vrtebra dorsal (1). Fig. 9: Articulacin costovertebral (1).
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El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se
inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara externa
de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La
contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las costillas, y
sirven adems como msculos inspiratorios.
El subclavio se encuentra por debajo del msculo precedente. Toma insercin en la
cara inferior de la clavcula y luego se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en
la cara superior de la primera costilla.
El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se
dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras
costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo inspiratorio
cuando los msculos romboides fijan el omplato.
Grupo posterior (figura 12)
El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso.
Se inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales y en las
cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilaca y en las
cuatro ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascculo en la
corredera bicipital del hmero. Cubre la pared posterior del trax, donde es el ms
superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los
msculos espinales. El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax.
Se inserta en las vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y
adelante e insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato. El romboides est
situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al serrato mayor y al menor.
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Grupo de los msculos intercostales
Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs
hacia adelante fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde
superior de la costilla inferior. El intercostal interno est formado por fibras oblicuas
que se dirigen de adelante hacia atrs y hacia abajo. El intercostal interno tiene fibras
en la misma direccin que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su
recorrido.
La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las
toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias, ya
que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra
de atrs hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta manera se
respeta la integridad de los msculos intercostales y del paquete vasculonervioso.
Los espacios intercostales son de gran importancia en la fisiologa y la anatoma
quirrgica torcica al constituir la va de acceso ms rpida en las intervenciones
quirrgicas. Tienen un ancho promedio de 2 cm en el adulto, algo mayor en el tercio
anterior. Su amplitud aumenta desde el 1 el 6 espacio y luego decrece caudalmente.
El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con
el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el
nervio. Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el
borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras
neurovasculares (3); da cuenta su importancia el siguiente ejemplo: la laceracin de
Fig. 12: Musculatura de la regin posterior del trax (1).
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una arteria intercostal puede provocar una flujo hemorrgico de 60 ml/minuto
provocando un estado de shock hipovolmico en pocos minutos (figura 13).
Grupo profundo
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el
msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su
aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y
la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se
continan con el transverso de la pared abdominal (3).
Diafragma
Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.
Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se
insertan en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona
central tendinosa (figura 14).
Fig. 13: A. Detalles de un espacio intercostal B. Grupo musculares intercostales (1).
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Fig. 14: Msculo diafragma (1).
Se inserta en los cuerpos vertebrales de L1 y L2 (pilares derechos e izquierdo), el
arco del psoas, la cara interna de las seis ltimas arcos costales y el ligamento
cimbrado (arco aponeurtico que se extiende desde el extremo anterior de la
duodcima costilla y la apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar cruzando la
cara anterior del msculo cuadrado lumbar) y la cara posterior del sector inferior del
cuerpo esternal y apndice xifoides.
El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava
inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales
en el diafragma son el retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck.
La irrigacin arterial est dada por las arterias frnicas, las seis ltimas
intercostales y los vasos mamarios internos. Estos vasos discurren sobre la superficie
del diafragma y slo sus ltimas ramas penetran en el msculo no estando
comprometida la circulacin arterial durante su contraccin de manera similar a lo
que sucede con la circulacin coronaria. Las venas siguen a las arterias. Los nervios
frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin; mientras que el
derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, el izquierdo lo
hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas,
generalmente cuatro; son ramas musculares y algunas destinadas a la pleura y el
peritoneo. Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin
anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica
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subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin
arqueada en la periferia del diafragma (3).
Abordajes quirrgicos del trax
El trax puede ser abordado desde el cuello, desde el abdomen o atravesando
alguna de sus caras: anterior, lateral o posterior. De regla general es abordado por
una incisin que involucra a la vez dos de sus caras, ej.: toracotoma posterolateral o
anterolateral. Se define como toracotoma a la incisin quirrgica de la pared torcica
con propsito diagnstico y/o teraputico. Segn su extensin, la toracotoma puede
ser mnima (1 cm), mediana o amplia. El macizo escapular es un obstculo para el
abordaje quirrgico del trax. El empleo de incisiones laterales, sobre todo altas,
impide su ampliacin hacia el sector posterior; a la vez un abordaje posterior que
contornea la escpula hace difcil su prolongacin hacia una incisin lateral
preferentemente alta. Con excepcin de las estereotomas, los abordajes cervicales
torcicos y las laparofrenotomas, las vas de acceso al trax interesan el plano costal-
intercostal y pueden atravesarlo realizando 1) una diresis de los tejidos blandos
(msculos, fascias y pleura parietal) que ocupan el espacio intercostal o 2) resecando
una costilla y penetrando a travs de su lecho peristico, tal cual sucede cuando
existe un proceso infeccioso crnico que produce una retraccin y fibrosis de la pared
torcica impidiendo una separacin costal adecuada.
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Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las
regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo
quirrgico, ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas
complicados de la aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la
reseccin de tumores del oprculo torcico (7). Basta decir que son abordajes
empleados de excepcin frente a situaciones poco frecuentes en la prctica actual.
En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma
posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana
vertical descripta por Milton.
Toracotoma posterolateral (figura 15)
Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo
por el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del
campo operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica
causando dolor e insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de
varios planos musculares.
Fig. 15: Tcnica quirrgica toracotoma posterolateral. A. Posicin: decbito contralateral al
hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea comienza equidistante entre borde interno de la escpula y
el raquis bajando en forma curva y pasa a 4 cm por debajo de la punta de la escpula para incurvarse
hacia delante siguiendo la direccin del 5 espacio intercostal. C. Diresis de planos muscular
(trapecio, dorsal ancho, romboides mayor y serrato mayor parcialmente). D. Apertura de plano
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muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos costales. E.
Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos pericostales de sutura
reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel (5).
Toracotoma lateral sin seccin muscular (figura 16)
Esta toracotoma involucra la cara lateral del trax, a veces con una pequea
extensin anterior, frecuentemente a nivel del 5 6 espacio intercostal. Tiene ciertas
ventajas con respecto al abordaje anterior: no hay seccin muscular, slo se
divulsiona el msculo serrato mayor en sentido de sus fibras, confeccin y cierre ms
rpido, provoca menor dolor y menos complicaciones hemorrgicas. Ofrece una
buena exposicin del campo quirrgico y puede utilizarse para la mayora de las
operaciones torcicas con excepcin de las pleuroneumonectomas, toracoplastias y
tumores pulmonares gigantes o de Pancoast Tobias.
Fig. 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular. A.
Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de dedo
inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular superior
e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin posterior del
serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano muscular intercostal.
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G. Apertura de pleura parietal. H. Colocacin de separador intercostal de Finocchieto. I. Cierre del
plano intercostal con puntos separados con material reabsorbible.
Ciruga torcica videoasistida (8)
La ciruga torcica video asistida (CTVA o VATS, por sus siglas en ingls: Video
Assisted Toracic Surgery) ha revolucionado la especialidad permitiendo minimizar
las consecuencias indeseables secundarias a la agresin parietal producidas por las
toracotomas. Su auge se sita a partir de la dcada del 90, obedeciendo su desarrollo
al gran progreso tecnolgico: el perfeccionamiento de la tecnologa digital, las
cmaras de video y el instrumental endoscpico, principalmente las endograpadoras
que permiten la seccin y sutura del parnquima pulmonar a la distancia. Sin
embargo, la ciruga toracoscpica tiene sus antecedentes a principios del siglo XX en
los trabajos de Hans Yacobeus, internista italiano que empleaba la pleuroscopa para
realizar neumonolisis en aquellos pacientes en que la colapsoterapia resultaba
inefectiva para el tratamiento de las cavernas tuberculosas debido a la existencia de
bridas pleuropulmonares.
Tcnicamente, el procedimiento consiste realizar en practicar dos o tres
toracotomas mnimas para introducir dentro de la cavidad pleural la cmara de
video asociada a una fuente de luz e instrumentos especialmente diseados para
llevar a cabo distintos procedimientos quirrgicos. Actualmente las indicaciones
tienen fines diagnsticos y/o teraputicos. Sin embargo dicho procedimiento no
puede emplearse en todos los casos, requiriendo para su realizacin dos condiciones
fundamentales:
Tolerancia de la ventilacin unipulmonar; pues se requiere el colapso del
parnquima pulmonar de la cavidad pleural a ser intervenida para permitir crear un
espacio de trabajo, es su correspondencia torcica al neumoperitoneo generado
mediante la insuflacin de CO2 en la ciruga laparoscpica.
Ausencia de una firme snfisis pleural o posibilidad de realizar neumonolisis.
602
A B
C
Fotos. Prctica personal:
A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara.
B) Visin endopleural a travs del monitor.
C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de abordaje y por uno emergiendo
el tubo de avenamiento pleural.
VATS.mpg Video. Prctica personal:
Neumotorax recidivado por bulla apical complicada.
VATS semiologa intracavitaria.
Bullectoma con endograpadora lineal cortante mas pleurodesis.
603
Bibliografa: 1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for
students. Elsevier Espaa, 2005.
2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En:
Tratado de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.
3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de
Neumonologa y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.
4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII
Sistema Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.
5. Deslauriers, Jean and Reza, John Mehran. Posterolateral Thoracotomy. En: Operative
Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.
6. Force, Seth and Cooper, Joel D. Horizontal Muscle-Sparing Incision. En: Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 68-70.
7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior
Sulcus for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 86-93.
8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48
Congreso Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.
604
FISIOPATOLOGA PULMONAR
Dr. S. Albo
La normalidad de la funciones respiratorias y circulatorias exige una serie de
condiciones mnimas como ser:
1- Integridad anatmica de la caja torcica.
2- Permeabilidad de las vas areas.
3- Movilidad normal de los hemidiafragmas.
4- Ubicacin central del mediastino.
5- Cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variaciones fisiolgicas
de sus presiones.
6- Grandes venas permeables (sin obstculo al retorno venoso).
Imaginemos al aparato respiratorio como una gran jeringa con dos globitos en su
interior a los que les ingresa aire al jalar del mbolo; el mbolo es el diafragma, la
pared de la jeringa es la pared torcica y el pico de la jeringa es la va area, los
globitos son los pulmones; adems la jeringa tiene un tabique que la divide en dos
compartimentos: las cavidades pleurales, siendo el tabique el mediastino (figura 1).
605
Figura 1 : la JERINGA respiratoria.
En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,
que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes
de Trax Agudo Quirrgico; stos son:
1- Sndrome de compresin endotorcica.
2- Sndrome de depresin endotorcica.
3- Sndrome hemorrgico.
4- Sndrome de respiracin paradjica.
5- Sndrome de infeccin aguda y grave.
6- Sndromes funcionales.
1 - Sndrome de compresin endotorcica
Mediastino
Va area
Pulmones
Diafragma
Pared torcica
606
Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la
vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,
incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.
Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se
instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia
respiratoria de tipo restrictivo.
Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que
causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin
del retorno venoso) (figura 2).
Figura 2 : Sndrome de compresin endotorcica.
Existen dos sndromes que merecen consideracin aparte:
- Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre
comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. El pulmn se colapsa y el aire
entra y sale libremente de la cavidad pleural generando un signo semiolgico
llamado traumatopnea, ruido caracterstico. En la inspiracin el mediastino se
Estructuras mediastinales desplazadas
Derrame pleural o
aire a presin
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desplaza hacia el lado sano y en la espiracin es a la inversa (bamboleo mediastinal)
produciendo trastornos en el retorno venoso. Adems el aire tender a pasar ms por
la brecha parietal pues no tiene la oposicin al flujo que tiene el dimetro de la va
area. Si la brecha parietal es mayor que el dimetro gltico no ingresar aire por la
va area pudiendo llegarse a la asfixia. El tratamiento ser cerrar la brecha hasta
poder darle la resolucin quirrgica definitiva (figura 3).
Figura 3: Neumotrax abierto.
- Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar
que se comunican la cavidad pleural y el exterior es decir en la superficie visceral del
pulmn; en la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural quedando atrapado y no
pudiendo ser espirado; al hacerse progresivo, desplaza el mediastino dificultando el
retorno venoso.
El tratamiento consistir en descomprimir la cavidad evacuando el aire mediante
puncin torcica con catter tipo abocath seguido de avenamiento pleural (figura 4).
608
Figura 4: Neumotrax hipertensivo.
2 - Sndrome de depresin endotorcica
Se presenta cuando hay obstruccin parcial o total de la va area. La obstruccin
parcial produce acumulacin de secreciones y posteriormente infeccin. La
obstruccin total origina atelectasia total del territorio afectado, apareciendo
hipoxemia y con alteracin de la va area; el parnquima pulmonar distal puede
infectarse o, no ocurriendo esto ltimo, con ms frecuencia en roturas de bronquio
fuente por trauma que no fueron reparadas de inicio; el territorio pulmonar
atelectsico tiene chance de recuperacin an aos despus de sufrido el trauma.
En los traumatismos de trax, la causa ms frecuente es la acumulacin de sangre
y/o secreciones en las vas areas, debiendo sospecharse la broncoaspiracin del
contenido gstrico (sndrome de Mendelson) para su tratamiento urgente debido a la
alta mortalidad del sndrome.
El tratamiento ser desobstruir con broncoaspiracin, eventual traqueostoma para
facilitar el manejo de secreciones, sobre todo si el paciente requiere asistencia
ventilatoria mecnica (figura 5).
609
Figura 5: Sndrome de depresin endotorcica.
3 - Sndrome hemorrgico
Puede ser:
- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro parietal
o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina amenazante
aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra connotar algn gesto
quirrgico o de embolizacin vascular.
- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);
hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);
hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino):
hematoma pulmonar.
Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia,
anemia y llegar al cuadro de shock.
Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un
sndrome de compresin endotorcica (figura 6).
Obstruccin va area
Atelectasia
Desplazamiento mediastinal
compensador
610
En los hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares.
Estos ltimos, salvo en lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos
significativas por hallarse a presin de pequeo circuito (25-31 mmHg). El
tratamiento es evacuacin para aliviar la hipertensin endotorcica, con monitoreo
de la persistencia o no de la hemorragia que determinar la necesidad de ciruga
mayor.
Es muy raro que el hemopericardio produzca por s solo hipovolemia, sta se da
por hemorragia de lesiones asociadas, pero s da el cuadro de taponamiento cardaco
caracterizado por una triada semiolgica de hipotensin arterial, hipertensin venosa
y ruidos cardacos alejados; los sntomas se dan pues la cavidad pericrdica es poco
extensible y poca cantidad de sangre va a comprimir al corazn provocando los
sntomas descriptos, y si la situacin no se corrige rpido sobreviene el paro
circulatorio.
Tratamiento: evacuar, inicialmente por puncin pericrdica, dependiendo la
conducta posterior del agente causal.
611
Figura 6: Hemotrax masivo (ms de 1500 Ml).
4 - Sndrome de respiracin paradjica (trax mvil)
La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared que se
independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales
mltiples con ms de un foco de fractura en la misma costilla. Esta zona de la pared
torcica que queda independiente recibe el nombre de volet. Y se dice que tiene un
movimiento paradjico porque durante el ciclo respiratorio se retrae en inspiracin y
se desplaza hacia afuera en espiracin al contrario del resto de la pared (figuras 7 y
8).
612
Figura 7: Trax mvil en inspiracin.
Figura 8: Trax mvil en espiracin.
Hipoventilacin
Segmento mvil
Inspiracin
Espiracin
Segmento mvil
Aire pendular
Retencin de CO2
613
Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad
de aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia.
Agregado a esto se produce un efecto Shunt (alteracin ventilacin/perfusin).
Antiguamente se deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba
al pulmn comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que
pese a que el movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la
hipoxia y la hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la
hipoventilacin por falla en la rigidez de la pared.
Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del
mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets
pueden ser:
- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;
- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las costillas de
ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal) siendo este tpico del
impacto contra el volante (figura 9).
Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets
pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de
la pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o
asociarse al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de
sangrar, por ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia
ventilatoria mecnica , que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.
El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica
en la inspiracin y la expansin en la espiracin.
614
.
Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales.
5 - Sndrome de infeccin aguda y grave
Puede aparecer de entrada, como en el caso de ruptura esofgica que lleva a
mediastinitis. O tardamente por mal manejo o como complicaciones por ejemplo:
- hemotrax infectado: empiema;
- lesiones bronquiales: bronquiectasias;
- hematomas pulmonares: abscesos pulmonares, broncoaspiraciones, etc.
Tratamiento: drenaje y antibiticoterapia como medidas iniciales y dependiendo
de la evolucin requerir ciruga mayor como decorticacin pulmonar, reseccin
esofgica o pulmonar.
6 - Sndromes funcionales
Suelen ser secundarios a los ya descriptos, especialmente al de compresin
endotorcica y su principal mecanismo es el desplazamiento mediastnico que acta
fundamentalmente dificultando el retorno venoso.
615
Las causas ms frecuentes son:
- hemotrax masivos que desplazan el mediastino; se considera masivo al
hemotrax cuando su volumen al ser drenado supera los 1500 ml;
- hernias diafragmticas con pasaje importante del contenido abdominal al trax,
el mecanismo es similar al anterior (figura 10);
- neumotrax hipertensivo por lo dicho ms arriba;
- neumotrax abiertos, por el bamboleo mediastinal (figuras 11, 12 13 y 14).
Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica.
616
Figura 11: Neumotrax abierto en inspiracin. Figura 12: Neumotrax abierto en espiracin.
Figura 13: Con lesin pulmonar asociada. Figura 14: Neumotrax abierto hipertensivo.
Cuadro clnico y lesiones orgnicas especficas
A) A nivel parietal
1 - Enfisema subcutneo: puede o no estar asociado a neumotrax, cuando es muy
importante o progresivo conviene descartar: ruptura traqueobronquial, ruptura
esofgica o neumotrax hipertensivo. Su origen puede ser por lesin pulmonar con
sinequia pleural vecina a travs de la que llega el aire al tejido subcutneo, o a travs
de fugas en el mediastino las que suelen ser monstruosas pudiendo generar
sndromes hipertensivos, que muchas veces se asocian a roturas de va area o
esfago (figura 15). La sensacin tctil que provoca la palpacin del enfisema semeja
la de palpar nieve o burbujas pequeas bajo una bolsa.
617
Figura 15: Enfisema mediastinal con Hipertensin endotorcica
2 - Asfixia traumtica (o fascie equimtica de Morestein): se observa en
contusiones importantes o aplastamientos. La hipertensin endotorcica brusca hace
retroceder la sangre de la aurcula derecha en el territorio de la vena cava superior.
Se produce as estasis y ruptura capilares en territorio de la cabeza y cuello, y parte
superior del trax. No tiene expresin pronstica pero habla de la violencia del
traumatismo.
3- Desgarros y hematomas parietales: revisten importancia cuando ocasionan
sndrome hemorrgico externo o neumotrax abierto, por lo que ante cualquier
herida parietal se debe buscar la traumatopnea y hacer un rpido tratamiento.
4 - Fracturas costales: son ms frecuentes en los traumatismos cerrados. Existen
dos mecanismos:
por impacto directo: la costilla se fractura en el lugar del impacto, los
fragmentos seos se dirigen al interior de la cavidad pleural por lo que pueden
lesionar el pulmn generando neumotrax o hemotrax.
por mecanismo indirecto: la costilla se fractura en el punto medio equidistante
de los puntos de aplicacin de la compresin, los fragmentos seos en general se
desplazan hacia fuera de la cavidad pleural, de todos modos el neumotrax se puede
ver producido por hiperpresin pulmonar por mecanismo de glotis cerrada; esto es
factible de ver en aplastamientos o trauma por desaceleracin por el uso de
cinturones de seguridad o airbags. La manifestacin clnica es el dolor y el
618
diagnstico se hace por palpacin y radiologa simple en la que debe investigarse
otras lesiones ms importantes. Pueden ser:
- nicas: la ms importante es la de la primera costilla, por la posibilidad de lesin
de los vasos subclavios o del plexo braquial, en estos casos puede ser necesario
resecar la primera costilla. La lesin de primera costilla en general implica un trauma
severo debiendo descartar lesiones potencialmente mortales como ser trauma artico
o hernia diafragmtica, etc.; en el resto se har medicacin analgsica, para permitir
una buena movilidad torcica, e incluso tos efectiva pudiendo en algunos casos
requerir bloqueo anestsico de nervios intercostales.
- mltiples: pueden dar trax mvil. La osteosntesis quirrgica o fijacin interna
con asistencia respiratoria mecnica (ARM) depender de la necesidad de ciruga por
otras causas (osteosntesis de salida), la superficie del volet o la magnitud lesiva de la
contusin pulmonar subyacente.
5 - Los objetos empalados en trax slo deben extraerse despus de realizada la
toracotoma; en el sitio del accidente se debe inmovilizar el objeto y jams intentar
retirarlo pues su remocin puede reiniciar una hemorragia que el propio objeto
detuvo o generar lesiones nuevas ya que no se ve la porcin interna del objeto, slo la
punta del iceberg (figura 16).
619
Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax
B) Lesiones pleurales
1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se
manifiesta por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad
se describe como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa
mayora de las veces el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.
Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel
lquido en una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.
620
G I: hasta el arco anterior de la 4ta costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5
espacio intercostal en lnea axilar media.
G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.
G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.
Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no
expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al
paciente de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica
o agravar lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de
hemotrax se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico
o asociado a otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de
murmullo vesicular normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria
en la misma rea, debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la
gravedad de acuerdo al volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera
hemotrax masivo y es indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las
cantidades que se monitorean horariamente si de entrada no fuera masivo.
2 - Neumotrax: puede ser:
- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin clnica
es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y ocluirla con
apsito pegado en tres lados del mismo;
- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por fragmentos
costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se realizar el drenaje
pleural con sello de agua.
3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El
tratamiento es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por
boca. Si persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la
sinequia del espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.
C) Lesiones pulmonares
Heridas penetrantes:
a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El
tratamiento puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben
621
sospechar lesiones ms graves que las pulmonares, asociadas a ellas si existe
inestabilidad hemodinmica o la herida se ubica en un rea limitada por las dos
clavculas por arriba, una lnea que pasa por los dos rebordes costales, por abajo y las
lneas medioclaviculares a ambos lados (zona de peligro).
b) arma de fuego: producen lesiones variables de acuerdo con el tipo de proyectil
(bala, perdigones, etc.) y la distancia del disparo. La gravedad de las lesiones
producidas en general es mayor que las de arma blanca por la energa de los
proyectiles, si el paciente est estable se debe intentar buscar radiolgicamente el
proyectil para descartar lesiones transfixiantes (pasaron por el mediastino) o
embolizacin si penetraron alguna cavidad del sistema cardiovascular.
c) heridas contusas: pueden producir:
- hematomas: es la acumulacin de sangre en el intersticio pulmonar, producen
generalmente imgenes redondeadas en la radiografa y evolucionan a la reabsorcin
en varias semanas, raramente se abscesan;
- contusin pulmonar: muchas veces grave, con hipoxia refractaria, necesidad de
asistencia ventilatoria prolongada y asociada muchas veces a otras lesiones con alta
morbimortalidad. Su tratamiento en general es en Terapia Intensiva;
- desgarros: son producidos por fragmentos costales, en general basta el drenaje
pleural y eventualmente la sutura pulmonar si persiste la fuga area;
- estallido pulmonar: reseccin pulmonar de acuerdo a la lesin.
D) Lesiones traqueobronquiales
En los traumas cerrados se ven sobre todo en compresiones bruscas
frecuentemente con mecanismo de desaceleracin. El 80% se localiza en la trquea o
bronquios fuentes.
En las heridas penetrantes, la localizacin puede ser cualquier punto del rbol
bronquial.
Clnicamente se puede observar:
enfisema mediastnico
enfisema subcutneo
neumotrax (que puede ser hipertensivo)
622
hemoptisis
disfona (por compresin del recurrente)
disnea, cianosis, estridor.
El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y
con rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.
Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar
broncoscopa, intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao
e imposibilidad de nuevos intentos.
En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o
toracotoma.
En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en
manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al
tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares
asociadas.
E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)
Ver captulo aparte.
F) Lesiones de esfago
Ver captulo aparte.
G) Lesiones del conducto torcico
Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del
traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan
III.
H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)
Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras
abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral
puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.
623
Pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos (estallido,
desinsercin). En el 95% de los casos son izquierdas y en el 5% derechas.
Se las clasifica en:
a) Inmediatas: su diagnstico puede ser preoperatorio o ser un hallazgo en la
operacin por otro motivo , debera sospecharse siempre para suturarlas siempre ya
que el diafragma no tiende a la cicatrizacin espontnea.
Las vsceras herniadas producen:
- Sndrome de compresin endotorcica.
- Sndromes funcionales por desplazamiento mediastnico.
- Sndromes digestivos por obstruccin o tironeamiento de vsceras.
b) Tardas: pueden diagnosticarse desde meses o aos despus del traumatismo. Y
pueden tener manifestaciones vagas como dispepsia, sndromes cardacos (arritmias)
o manifestarse por la complicacin vascular de las vsceras herniadas.
Clnicamente se puede sospechar por presencia de ruidos hidroareos en el trax,
en paciente con historia de traumatismo, no necesariamente toracoabdominal.
Rx trax de pie: triada clsica en el lado izquierdo:
imagen hidroarea en la base del trax;
ausencia de cmara gstrica;
desplazamiento mediastnico a la derecha.
Estudios contrastados: permitirn determinar qu vsceras ocupan el hemitrax.
Diagnstico
Examen clnico:
Interrogatorio: al enfermo cuando es posible y sino a los acompaantes. Se debe
obtener la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la modalidad del
traumatismo y antecedentes patolgicos del traumatizado. Para no olvidar los
datos a obtener se puede recordar la sigla AMPLE:
A: antecedentes
M: medicacin
P: patologas conocidas
L: ltima (last) ingesta
624
E : ecotxicos (drogas o alcohol)
Examen fsico: debe hacerse siempre con el enfermo desnudo en un ambiente clido
para prevenir la hipotermia. Establecer rpidamente siguiendo un orden: A B C D E
A: va area
B: ventilacin
C: circulacin
D: dficit neurolgico
E: exposicin
Se debe seguir ese orden sin salteo de etapas pues as es la importancia de cada
una; de nada vale intentar aliviar un taponamiento cardaco (punto C) si la va area
no se encuentra permeable, ya que no ingresa el combustible del organismo y la
muerte es segura. Diagnosticar y tratar cada parte en ese orden y el xito es ms
probable.
El manejo de la va area se debe realizar SIEMPRE con control de la columna
cervical, hasta descartar lesin de sta. La va area se puede asegurar sobre todo en
pacientes con deterioro de la conciencia, mediante intubacin traqueal habiendo
pasado por cnulas farngeas o simple mscara de oxgeno.
En el punto de ventilacin se diagnosticarn y tratarn las lesiones que se han
analizado ms arriba, poniendo nfasis en el neumotrax hipertensivo abierto o no,
el hemotrax y el trax paradojal.
En el punto de circulacin se diagnosticarn y tratarn las hemorragias visibles,
inicialmente con compresin de las heridas, se pondrn las vas de infusin de
lquidos, eventuales drogas y se aprovechar para tomar muestras de sangre y se
aliviar el taponamiento cardaco si hubiera.
En el punto de dficit neurolgico se evaluar el estado de conciencia despus de
corregido lo previo que podra haber sido causa del dficit por hipoxia y/o
hipovolemia.
El punto de exposicin se refiere a detectar otras lesiones posibles.
625
Laboratorio:
Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las
habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si
es mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la
necesidad de otras como medio interno, etc.
Examen radiolgico:
1 - Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente
sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado incluso en
la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax, ensanchamiento
mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas costales y esternales,
desviaciones bronquiales, etc.
2 - Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de
grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo digestivo:
para demostrar lesiones esofgicas (perforacin) o hernias diafragmticas
traumticas.
Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de
broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.
Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la
puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax
hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural.
Esta puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un
catter tipo abocath n 14 (figura 17).
626
Figura 17: Puncin en neumotrax hipertensivo.
Pericardiocentesis: para confirmar hemopericardio. No se debe perder tiempo en
realizar una pericardiocentesis ante heridas en rea de peligro cardaco con paro
circulatorio donde est indicada la toracotoma inmediata en sala de urgencias.
ECG y ecocardiograma: en sospecha de lesiones cardacas sobre todo en trauma
cerrado. El monitoreo electrocardiogrfico es parte del punto de circulacin
mencionado antes como parte del ABCDE.
TAC: pese a no contar con ella en todos los centros es til para ver detalles de
estructura de los diferentes rganos, permite ver neumotrax no detectados en la
radiologa simple, y es muchas veces categrica para diagnosticar lesiones
diafragmticas; de todos modos se debe recordar siempre que solamente se realizar
si el paciente se logr compensar y es de buena praxis que el mdico acompae al
paciente al estudio.
Tratamiento:
En general se realiza la toracotoma en las indicaciones precisas ya explicadas y
cuando se presenten hemorragias importantes o recidivantes, hemoptisis severa o
lesiones asociadas cervicotorcicas o toracoabdominales.
En estos casos se preferir el abordaje por separado de las cavidades.
Excepcionalmente y por necesidad debido a lesiones de difcil acceso, se puede
justificar la toracofrenolaparotoma.
627
Tratamiento
1) Manejo inicial del traumatizado torcico:
Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:
a) en el lugar del accidente;
b) durante el transporte;
c) en el hospital.
a) En el lugar del accidente:
I) asegurar va area permeable (desobstruirla);
II) control de la hemorragia externa (compresin);
III) inmovilizacin de las fracturas seas;
IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);
V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o
decbito sobre la lesin.
b) Durante el traslado:
Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse
si el centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de
mantener la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de
O2. Estar atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin
nicamente si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y
reacondicionamiento inicial de la volemia.
Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.
c) Al llegar al centro hospitalario:
Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:
Pacientes compensados
Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados, con
compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados graves se puede
esquematizar en fases que en la prctica se cumplen casi simultneamente siguiendo
siempre el orden mencionado del A B C D E.
A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.
628
Cnulas farngeas oral o nasal
Intubacin oro o nasotraqueal
Cricotiroidotoma por puncin o quirrgica
Traqueostoma
B) Ventilacin:
Evaluar lesiones torcicas, identificando el trax mvil, la ubicacin central de la
trquea (desviacin traqueal puede expresar lo que ocurre en el mediastino, sobre
todo la hipertensin endotorcica), heridas perforantes y su ubicacin, presencia de
traumatopnea, presencia de murmullo vesicular anterior y posterior, percusin
anterior y posterior, etc.
C) Circulacin:
Control de las hemorragias externas con gasas compresivas, se colocarn dos vas
venosas de grueso calibre y perifricas para infundir bolo de suero para reanimacin
de 2 litros por considerar hipovolmico a todo traumatizado. En el momento de
colocar las vas se toman muestras de sangre, se colocar monitor cardaco, se medir
la tensin arterial, se vern las caractersticas del pulso, los ruidos cardacos; en el
cuello previamente observado se buscar ingurgitacin yugular que podra estar
expresando un taponamiento cardaco.
D) Dficit neurolgico:
Este puede deberse a mala perfusin o hipoxia, por lo que es una vez ms
destacable la importancia de seguir el orden A B C D E, antes de atribuir el dficit
neurolgico a causas craneales y no haber corregido lo previo.
E) Exposicin:
Tratar de descubrir otras lesiones menos peligrosas para la vida pero en las que se
podra actuar en forma diferida, como lesiones de miembros, heridas en cuero
cabelludo, etc.
Consideraciones teraputicas urgentes
- punciones seguido de drenaje en neumotrax hipertensivo;
- punciones en taponamiento cardaco;
629
-toracotoma en paro cardaco, sobre todo heridas penetrantes en rea
cardaca; se utiliza la toracotoma anterior izquierda buscando la fuente de
hemorragia e iniciando el masaje cardaco.
Una vez estabilizado el enfermo nos hacemos las siguiente preguntas:
1 - Puede ser tratado aqu o necesita de mayor complejidad?
2 - De seguir aqu necesito de otra medida urgente?
3 - Qu estudios complementarios necesito para lograr el diagnstico correcto
de las lesiones y elegir su tratamiento definitivo?
2) Tctica teraputica general
Eleccin del tratamiento definitivo, luego de las medidas teraputicas iniciales.
A - Magnitud del hemotrax
Luego del drenaje pleural se decidir una conducta ms agresiva de acuerdo a si
es masivo o no (1500 ml). De no ser masivo se controlar el dbito horario siendo
indicacin de operar si persiste saliendo 150 ml por hora durante 4 o 5 horas, o si se
pierde 500 ml en 2 horas.
B - Modalidad del traumatismo
Tienen indicacin de toracotoma:
- las heridas penetrantes en el rea cardaca (por dentro de ambas lneas
hemiclaviculares):
- heridas en la parte baja del trax (por la posibilidad de lesiones abdominales o
diafragmticas);
- proyectiles que pasan de un hemitrax a otro por la posibilidad de lesiones
mediastnicas (transfixiantes);
- proyectiles que quedan en las zonas hiliares por la posibilidad de decbito sobre
estos vasos y posterior embolizacin (figura 18).
630
Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica, 4)
lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata).
C Lesiones orgnicas especficas
Tienen indicacin de toracotoma:
hemopericardio;
algunos casos de respiracin paradjica;
lesin de aorta o sus ramas;
hernia diafragmtica;
lesiones traqueobronquiales;
grandes defectos de la pared torcica;
empalamiento;
2
3
1
4 4
3
5
631
hemoptisis severa;
necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;
lesiones esofgicas.
D Evolutividad del cuadro inicial
Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por
los drenajes.
3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas
1 - Lesiones parietales
a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo
fundamental es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona
debido al dolor (deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede
ser medicamentosa y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los
nervios intercostales; siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal
en el espacio infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando
previamente para evitar la inyeccin intravascular (figura 19).
Figura 19: Bloqueo anestsico intercostal.
b) Fracturas costales mltiples con trax mvil: procedimientos menores,
fisioterapia respiratoria y analgesia. Existen varios mtodos para mantener inmvil al
volet:
632
1- traccin esqueltica: es un procedimiento de necesidad.
2- osteosntesis quirrgica: de eleccin y sobre todo si se interviene por
lesiones intratorcicas, realizando la osteosntesis al final.
3- fijacin neumtica interna por asistencia respiratoria mecnica (ARM):
suprime el movimiento paradjico, ya que la presin positiva inspiratoria del
respirador volumtrico hace que tanto el segmento mvil como el resto de la pared
torcica se expandan en forma pareja. Este proceder es de eleccin cuando tenemos
un enfermo politraumatizado grave con insuficiencia respiratoria y lesiones
asociadas (traumatismo de crneo, etc.) que no puedan en ese momento tolerar una
anestesia general.
c) Fractura de la primera costilla: cuando se localiza en la parte media est
indicada extraccin para evitar lesiones vasculares. Es conveniente el abordaje por
toracotoma y no por va axilar ni cervical.
d) Otras: neumotrax abierto: se debe cerrar la brecha y colocar un drenaje en otro
lugar del trax, evaluando luego si necesita ser operado. Empalamiento: los objetos
empalados en el trax deben extraerse solamente, una vez efectuada la toracotoma.
2) Lesiones pleurales
Los neumotrax traumticos siempre deben ser drenados (distinto de los
espontneos), ya sean stos por traumatismos abiertos o cerrados. Su evolucin
posterior nos dar la conducta a seguir (ver neumotrax espontneo).
3) Lesiones pulmonares
Las heridas lineales (por ejemplo de arma blanca) se suturan con material
reabsorbible. La reseccin pulmonar se realiza cuando hay desgarros pulmonares
extensos, irreconstrubles, o estallidos pulmonares o lesiones que involucren vasos
importantes y con el slo objeto de lograr la hemostasia, o lesiones bronquiales
irreparables.
- Contusin pulmonar: comnmente est presente en los traumatizados graves
pudiendo evolucionar en los casos graves al pulmn hmedo o pulmn de shock,
633
cuyo tratamiento se describe en ese captulo (restriccin lquida, corticoides,
diurticos y ARM con PEEP). Es habitual encontrarla asociada a trax mvil.
4) Lesiones traqueobronquiales
a) Lesiones traqueales: si son pequeas (1/3 circunferencia) se puede intentar
tratamiento conservador por traqueostoma. Cuando son mayores deben operarse. Si
son descubiertas en agudo se operan por toracotoma derecha o cervicotoma y
generalmente se logra la sutura directa. Si son de diagnstico tardo con estenosis
traqueal habra que abordar por cervicoesternotoma con reseccin de la estenosis y
sutura terminoterminal.
b) Lesiones bronquiales: las que requieren tratamiento son las lesiones de los
bronquios fuentes y cuando se diagnostican precozmente se pueden suturar con
cierta facilidad; cuando se diagnostica tardamente: si hay estenosis con infeccin
pulmonar o si hay estenosis total con atelectasia se har reseccin en manguito
conservando el parnquima distal segn el estado pulmonar.
5) Lesiones cardiopericrdicas y grandes vasos
(Ver captulo correspondiente). Slo insistiremos en el diagnstico de
taponamiento cardaco: hipotensin arterial (pulso de baja amplitud), hipertensin
venosa (ingurgitacin yugular), ruidos cardacos alejados (figura 20).
Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica.
634
6) Lesiones de esfago
(Ver captulo correspondiente).
7) Lesiones del conducto torcico
El tratamiento inicial es conservador, mediante avenamiento pleural e
hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe
intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la
lesin para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).
8) Lesiones diafragmticas
En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como
torcica y estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras
herniadas y luego se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material
irreabsorbible.
En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos
casos hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se
pueden afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones
intestinales se reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para
completar la intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior
desarrollo de empiema.
Traumatismos combinados
Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y
cervicotorcicos.
Traumatismos cervicotorcicos
Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.
El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo
braquial) de la va area y del esfago.
Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.
635
Traumatismos toracoabdominales
Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden
ser toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o
no lesionado.
Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos
abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o
perforativo por lesin de vscera hueca.
En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica
sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente
para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa
simple, TAC y ecografa.
Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de
ambas cavidades.
1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:
Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7
espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar
satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para
cambiar de tctica si la situacin lo requiere.
Indicacin:
heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional
endocavitario en la radiografa de trax;
heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;
trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con ecografa o
lavado peritoneal diagnstico positivo;
herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en el
rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;
cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no sospechada.
Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen
y trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones
hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.
636
2) Abordaje por separado de ambas cavidades:
- heridas penetrantes independientes;
- confirmacin preoperatoria de lesin de vscera hueca con el objeto de no
contaminar la cavidad torcica.
Se explorar primero la cavidad con mayor probabilidad de hemorragia grave.
637
Bibliografa Dellatorre, Gmez, Greco, Grinspan. Ciruga Torcica, Manual de Procedimientos. Ed. El Ateneo.
Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.
H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared
torcica. Ed. Toray Masson.
Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.
Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.
Gomez, Neira Atencin inicial del politraumatizado. Comisin de Trauma, Asociacin Argentina de
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Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.
Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos
de Trax.
638
HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. N. Lucilli
Definicin y concepto
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis
(es decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin
hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito
desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia
adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes
intermediarios, en estado larval que forma los quistes).
Ciclo del Equinococcus granulosus.
La tenia es un verme de 4 a 6 cm de largo que habita en el intestino del perro,
consta de una cabeza provista de cuatro ventosas con ganchos que la fijan a la pared
entrica y una cadena constituida por tres anillos, el ltimo de los cuales est cargado
de huevos que se van desprendiendo, incorporndose a las heces del canino
contaminando el suelo en donde caen. Estos huevos contienen el embrin hexacanto
que contina su ciclo en alguno de los huspedes intermediarios antes mencionados
(a los que llegan a travs de verduras u otros alimentos contaminados con
639
deyecciones de perros, leche o agua sin hervir o convivencia inadecuada con perros
domsticos en condiciones de precaria higiene) en los que desarrollan los quistes
hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta por parte de los caninos de vsceras
infestadas de animales de los diversos ganados antes enunciados con la generacin
de una nueva tenia y reinicio del ciclo.
La larva forma el quiste causante de la enfermedad denominada equinococosis o
hidatidosis. Esta larva est constituida por una membrana blanco-nacarada en la que
se distinguen dos capas: una cuticular externa y una interna germinativa o prolgera
que posee mltiples y pequeas vesculas que se desprenden y sobrenadan
libremente en el lquido cristalino, cristal de roca, derivando de ah el nombre de
hidtide (vescula de agua).
Estas vesculas, visibles a simple vista, poseen cada una entre 15 y 20 esclices
(deben ser buscados microscpicamente en los lquidos obtenidos por punciones o
secreciones bronquiales para el diagnstico); cada esclex representa una cabeza de
tenia capaz de desarrollar un parsito adulto cuando llega al intestino del perro, pero
adems puede generar otra vescula hidatdica en el husped intermediario, ejemplo:
al romperse un quiste hidatdico (QH) pulmonar puede generar hidatidosis pleural.
Incidencia y epidemiologa
Conocida y tratada eficientemente en nuestro pas desde fines del siglo XIX, se
trata de una enfermedad del ambiente rural, en la que es necesaria la triada: hombre-
perro-ganado. Nuestro pas presenta zonas ganaderas endmicas propicias para el
auge de la hidatidosis como:
640
- la Patagonia incluyendo el sur de Cuyo;
- el noroeste de Crdoba, involucrando sus lmites con La Rioja y Catamarca;
- la Mesopotamia, extendindose regionalmente tambin a Uruguay y el sur de
Brasil.
Tambin est presente en otros pases como Chile, Per, Bolivia, Francia (fueron
pioneros los trabajos de Flix Dv, hidatidlogo francs, en la dcada del 40 del
siglo pasado) y otros baados por el mar Mediterrneo.
La hidatidosis pulmonar (HP) predomina en adolescentes y adultos jvenes
afectando a ambos sexos por igual, tampoco existen diferencias entre el pulmn
derecho o el izquierdo con una ligera predileccin por los campos pulmonares
medios e inferiores.
641
Distribucin del QH pulmonar en una serie de 101 casos.
Fisiopatologa y anatoma patolgica
La HP puede ser primitiva (comprende la mayora de los casos) o secundaria.
En la forma primaria el embrin llega al pulmn por la va sangunea, luego de ser
absorbido por va digestiva, alcanza la circulacin portal, sortea el filtro heptico,
gana las cavidades derechas cardacas y a travs de las arterias pulmonares llega al
pulmn, quien constituye el segundo filtro (luego del hgado) para la circulacin y
localizacin del embrin hexacanto; en los raros casos que sorteando el hgado y el
pulmn llega al ventrculo izquierdo para asi alcanzar la circulacin general, puede
establecerse en cualquier localizacin del cuerpo humano.
642
Parsito Estomago Intestino
HGADOHidatidosis Heptica
AD
VD
PULMON
a. pulm
Hidatidosis Pulmonar
Msculo CardacoAorta
Otras localizaciones
Rion
Huesos
Peritoneo
cubierta
S. porta
VCI
V. pulmonar
Una vez enclavado en el parnquima pulmonar, el embrin al hidratarse se
transforma en una pequea vescula que luego de un mes mide aproximadamente un
tercio de milmetro, si bien es conocido el axioma que el quiste hidatdico crece 1 cm
por ao, la bibliografa mdica infantil lo desvirta dado que existen publicaciones
de quistes de 12-15 cm en nios cursando la primera dcada de la vida. Seguramente
la particular relacin entre cada husped-parsito marcar la velocidad de
crecimiento.
La forma secundaria es poco frecuente y producto de una siembra local por rotura
traumtica o quirrgica de un QH pulmonar conocida como hidtidopleura, esta
situacin es mucho ms frecuente en el peritoneo que en el trax.
Anatomopatolgicamente la lesin pulmonar est constituida por la vescula
hidatdica propiamente dicha con su pared (cuticular y germinativa, como ya lo
hemos expresado) y su contenido o lquido hidatdico, y adems por la adventicia
dependiente de reacciones tisulares del husped, tales como parnquima colapsado,
congestivo, fibrosado y/o hialinizado de importancia quirrgica dado que algunas
operaciones la consideran como plano de clivaje para la exresis.
643
Dibujo de un QH pulmonar con sus capas:
1.- cuticular
2.- germinativa
3.- lquido hidatdico
a y b.- adventicia con tejido irrecuperable y recuperable respectivamente, plano
quirrgico de clivaje.
Quistes hidatdicos pulmonares, piezas quirrgicas.
Cuadro clnico y evolucin
Las manifestaciones clnicas son sumamente variables y dependen del estadio
evolutivo del quiste, en un comienzo cuando el QH es simple o hialino slo
comprime y desplaza al parnquima pulmonar circundante, en estas circunstancias
es asintomtico, 35% de los diagnsticos son por hallazgos radiolgicos en pacientes
oligosintomticos; en la mayora de los casos la HP se manifiesta cuando el quiste se
644
complica y aparecen la vmica o hidatidoptisis por comunicacin bronquial (el
paciente relata haber arrojado lquido salado y trozos de membrana como clara de
huevo) el dolor torcico, la tos, la fiebre por infeccin o la hemptisis por
compresin de los vasos intraparenquimatosos, como las manifestaciones clnicas
relevantes.
El QH pulmonar puede romperse a consecuencia de un traumatismo, por tos o
espontneamente hacia el rbol bronquial o hacia el espacio interpleural ocasionando
en esta ltima eventualidad sntomas generales de tipo anafilctico. Es excepcional el
implante secundario en pleura porque los quistes hidatdicos pulmonares rara vez
poseen vesculas hijas.
Diagnstico
La procedencia geogrfica del paciente desde una zona endmica, los signos y
sntomas de alergia o hipersensibilidad junto con la semiologa respiratoria, los
mtodos auxiliares de diagnstico por imgenes y el laboratorio son los pilares para
confirmar la sospecha clnica de hidatidosis pulmonar.
QH pulmonares bilaterales.
De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis
el de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca,
masiva y dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un
origen extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares,
adems rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el
645
hallazgo de esclices o membranas. La tincin con bilis certifica la propagacin de un
QH heptico evolucionado hacia el trax y abierto en un bronquio, dicho episodio es
inefable e inolvidable para el paciente por lo desagradable.
QH hepticos a evolucin torcica, abiertos a bronquio y pleura.
Clsicamente el simple par radiolgico de trax convencional de frente y perfil ha
sido suficiente para el diagnstico, hoy complementado y mejorado por la
tomografa computada de alta resolucin y la resonancia nuclear magntica, sta
ltima muchas veces innecesaria. La imagen del QH no complicado suele ser la de
una lesin en moneda, es decir una opacidad homognea, de lmites netos, circular
u ovoide (Taiana insista en que en las Rx de pie la opacidad adquira forma
piriforme por accin de la gravedad en su contenido lquido).
646
Signo del camalote en distintos decbitos.
Ivanissevich describi el signo de la muesca en el borde definido del QH
pulmonar producto del contacto con el tejido rgido de un bronquio; con la
complicacin del quiste, la evacuacin parcial del mismo y la entrada de aire se
mencionan varios signos radiolgicos como el perineumoquiste vesicular ( cuando
ingresa una pequea cantidad de aire entre la adventicia y la cuticular), signos del
doble arco o del camalote de acuerdo a la cantidad de aire ingresado, de la
interfase aire-lquido y de las membranas sobrenadantes.
Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco
en el izquierdo.
647
TAC que muestra QH en pulmn derecho.
La ultrasonografa pleuropulmonar es de relativa utilidad ya que el parnquima
pulmonar circundante ventilado obstaculiza la precisin en las imgenes y no aporta
ni mejora otros mtodos como Rx o TAC.
La broncoscopa no aporta datos relevantes y la puncin transparietotorcica est
contraindicada por riesgos de ruptura y/o diseminacin pleural.
Ecografa pleuropulmonar.
Los exmenes bsicos de laboratorio no muestran cambios relevantes, es de
esperar una discreta eosinofilia propia de cualquier parasitosis, las reacciones de
fijacin de complemento de Imaz-Lorentz-Ghedini o la intradermorreacin de Casoni
no son seguras ni constantes y dejaron de tener vigencia en la actualidad.
Las pruebas ms comnmente usadas son:
ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de los mejores
mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una
648
sensibilidad elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo
igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo
de 8 o mayor ser considerado como un posible portador de hidatidosis (85% de
posibilidad). Ttulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de
los casos. Los pacientes sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un
indudable valor diagnstico.
Western Blot: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las
bases para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA.
ARCO 5-DD5 test (doble difusin): est basada en la deteccin de anticuerpos en el
suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos
pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha
derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el
tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar
de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por
consiguiente dando pruebas positivas.
HAI (hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el
seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno
y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su
especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total.
Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis
alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta
experiencia para la correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de
antgeno suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los
antgenos que se utilizan son preparados de esclices.
AC (Antgeno circulante): la identificacin de antgenos circulantes especficos, es
un avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico, no influenciado
por su ubicacin y que tendra capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en
tratamiento.
http://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/textos-escrit/textos-escrit.shtml
649
Tratamiento
El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems
alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.
Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas
elaboradas con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa
conducira a la muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.
El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,
antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de
800 mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos;
tales ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo
peso es menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la
administracin.
Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la
eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los
excepcionales casos en que sta no es posible.
El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los
tejidos adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a
ultranza el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con
tubo de doble luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar
sano ante una eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras
quirrgicas estarn precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas
embebidas con soluciones hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para
esterilizar el quiste a fin de evitar la diseminacin y contaminacin pleural
intraoperatoria.
Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela
rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.
Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no
complicados ni con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con
simple cierre de la brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga
torcica uruguaya, agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual
pulmonar; la operacin de Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia
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en su totalidad para luego cerrar los orificios bronquiales y cierra la cavidad
constituida por tejido pulmonar sano slo colapsado; el procedimiento de Allende
Langer es muy similar al anterior slo que punciona y aspira la hidtide como
maniobra inicial.
Procedimiento de Vctor Armand Ugon.
Tcnica de Ricardo Velarde Prez Fontana.
Probablemente, el procedimiento descripto por Sebastin Mabit para los quistes
hidatdicos hepticos en 1896 y preconizado por el grupo de Mario Brea para el
pulmn en que se evaca el lquido del quiste mediante puncin, luego se instilan
soluciones salinas hipertnicas (cloruro de sodio al 40%) para la esterilizacin y
posterior evacuacin de la larva, se reseca la mayor parte de la adventicia hasta la
651
zona profunda del quiste en donde la proximidad de grandes vasos y bronquios
hacen riesgosa e innecesaria su extirpacin total dejando slo un casquete, se cierran
los orificios bronquiales detectados para finalmente efecuar una sutura continua o
surjet marginal a fin de apl