V Corso Nazionale Congiunto di

Ultrasonologia Vascolare

S.I.D.V.-G.I.U.V. / S.I.N.S.E.C

Bertinoro 28-31 marzo 2007

MAURO SILVESTRINI

Dipartimento di Neuroscienze-Università Politecnica delle Marche

DIAGNOSTICA CON APPARECCHI AD ULTRASUONI

Doppler transcranico

SVANTAGGIO • INFORMAZIONI LIMITATE AD ALCUNI

SEGMENTI ARTERIOSI

VANTAGGI

• AGILITA’ • NON INVASIVITA’ • BASSO COSTO

Esami a letto del pazientePossibilità di monitoraggio

ASSESSMENT: TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASONOGRAPHYReport of the Therapeutics and Technology

Assessment of the American Academy of Neurology

Neurology 2004: Special Article

• Objective: To review the use of TCD for diagnosis• Methods: Evidence in literature for:

1. Quality of information in specific clinical settings2. Possibility to use information for clinical decisions3. Comparison with other diagnostic tests

Informazioni di utilità dimostrata

Rischio di ictus in bambini (2-6 anni) con

anemia a cellule falciformi

Diagnosi e monitoraggio vasospasmo

(post ESA spontanea)

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Informazioni minori rispetto ad altri tests diagnostici

• Stenosi carotidee extracraniche • Shunt cardiaco destro-sinistro

SURROGATE MARKER IN CLINICAL TRIAL

QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO?

Informazioni di utilità clinica da dimostrare in comparazione con altri esami strumentali

• Diagnosi di steno-occlusione intracranica• Arresto del circolo cerebrale

INDICAZIONI PROMETTENTI

• Monitoraggio trombolisi• Riconoscimento microemboli• Monitoraggio durante endarterectomia

carotidea• Monitoraggio durante by-pass coronarico• Studio reattività cerebrovascolare• Monitoraggio vasospasmo (post ESA da

trauma

Ultrasound-enhanced systemic trombolysis for

acute ischemic stroke

Alexandrov AV et al. N Engl J Med 2004

Conclusions:In patients with acute ischemic stroke, continuous transcranial Doppler augments t-PA-induced arterial recanalization with a

nonsignificant trend toward an increased rate of recovery from stroke, as compared with placebo

Monitoraggio modificazioni fluissimetriche durante stimolazione

L’autoregolazione cerebrale: l’effetto della CO2

ALTERAZIONI REATTIVITA’ VASOMOTORIA E STROKE

…the degree of carotid stenosis correlates poorly with the hemodynamic status of the cerebral circulation…

W Powers, 1991

ALTERAZIONI REATTIVITA’ VASOMOTORIA E STROKE

VMR cerebrale normale

Test di reattività alla CO2

VMR cerebrale alterata

15-20% ictus ischemici

Report of the AAN 2005:CE: is the most frequently performed operation to prevent stroke

Surgical Treatment of Asymptomatic Carotid StenosisC. Warlow Cerebrovascular Diseases 1996

COST-EFFECTIVENESS OF ENDARTERECTOMY IN ASYMPTOMATIC PATIENTS

…..even if we consider the 2% of risk of ipsilateral stroke per annum:

•85 patients would have to be operated on to prevent one stroke per year

•This number have to be increased to 170 when considering only disabling stroke

•These facts are even stronger when considering the risk of surgery

•The patients are likely to suffer and die from cardiac disease

Problemi: •selezione pazienti

•riproducibilità dei risultati nella pratica clinica

Impaired cerebral VMR in asymptomatic carotid stenosis

Survival Functions

Follow-up (months)

403020100

Pro

port

ion w

ithout

ipsilate

ral is

chem

ic e

vents

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

BHI

>0.69

<0.69

Annual ipsilateralIschemic events risk: 14%

Silvestrini M et al., JAMA 2000

IMPAIRED CLEARANCE OF EMBOLI (WASHOUT) IS AN IMPORTANT LINK BETWEEN HYPOPERFUSION, EMBOLISM AND

ISCHEMIC STROKE

LR.Caplan and M.Hennerici. Archives of Neurology 1998

…..HYPOPERFUSION AND EMBOLISM OFTENCOEXIST AND THEIR PATHOPHYSIOLOGICAL

FEATURES ARE INTERACTIVE…

EFFICACIA DELL’ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

NEL “PROGRESSING STROKE”

VARIABILI IN GRADO DI INFLUENZARE IL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO

FATTORI RADIOLOGICI PREDITTIVI

?

ETA’SESSO

TEMPO E TIPO SINTOMI

GRADO STENOSISTENOSI CONTROLATERALE

TERAPIA MEDICA ?

“TIMING INTERVENTO” 2 SETTIMANE???TIA - MINOR STROKE

The EC/IC Bypass Study GroupThe EC/IC Bypass Study GroupResults of an international randomized trialResults of an international randomized trial

N. Engl J. Med. 1985; 313:1191-1200.

Failure of Failure of extracranial-intracranial extracranial-intracranial

arterial bypass arterial bypass to reduce the risk to reduce the risk of ischemic strokeof ischemic stroke

Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors

Klijn CJ, Kappelle LJ, Tulleken CA, van Gijn JStroke. 1997 Oct;28(10):2084-93

Indications for cerebral revascularization for patients with atherosclerotic carotid occlusion

Derdeyn CP, Grubb RL Jr, Powers WJSkull Base. 2005 Feb;15(1):7-14

β-amyloid Vascular Insufficiency

Alzheimer’s Dementia Vascular Dementia

Neurodegeneration Ischemic Injury

Neuronal Dysfunctionand

Death

Critical Brain Region

D E M E N T I A

a b

CEREBROVASCULAR REACTIVITY AND THE EVOLUTION OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN

PATIENTS WITH ALZHEIMER DISEASE

M. Silvestrini et al. Stroke 2006

Selezione di pazienti per trattamenti specifici?Selezione di pazienti per trattamenti specifici?

Lo studio con Doppler transcranico è integrativonei pazienti con TIA o ictus recente per la documentazione

di stenosi dei vasi intracranici, di processi di ricanalizzazione, di circoli collaterali intracranici, della riserva cerebrovascolare e di

placche embolizzanti (Raccomandazione 5.15 Grado D)

Lo studio con Doppler transcranico è integrativo nei pazienti candidati alla endoarteriectomia carotidea per la valutazione preoperatoria ed

il monitoraggio intraoperatorio (Raccomandazione 5.16 Grado D)

Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti consospetto shunt cardiaco dx-sn come sostitutivo dell’ecocardiografia

transesofagea(Raccomandazione 5.17 Grado D)

Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti conEmorragia subaracnoidea per la valutazione di eventuali fenomeni di

vasospasmo(Raccomandazione 5.18 Grado D)

4° Edizione, 2005