Kvinnlig urininkontinens Utredning och behandling

i primärvården Fatima Taheri-Johansson

Kvinnokliniken Värnamo

2013

∗ Enligt ICS: ∗ Ofrivilligt urinläckage , att inte ”nå toaletten i tid” ∗ Varningstiden ,dvs tiden mellan första trängning och det

ögonblick då blåsan absolut måste tömmas skall vara så lång att toaletten kan nås.

Definition

∗ 200 miljoner i världen (1998) ∗ 500,00 pat i Sverige ∗ 274000 kvinnor, 93000 män använder hjälpmedel i

Sverige

Statistik

∗ 20 år 3-5 % ∗ 40 år 10% ∗ 80 år 25%

∗ 1/10 av kvinnor i Sverige drabbas av UI.

Ålder

∗ 14% av kvinnor med UI är hindrade av att träffa andra människor

∗ 10 % klarar inte att handla ∗ 19% kan inte motionera eller idrotta ∗ Endast 6 % sökte hjälp för sina besvär! ∗ Kostnader år 2000 var 2-4 miljarder/år ∗ Inkontineshjälpmedelkostnad 10 ggr

>läkemedelskostnader

Socioekonomiska effekten

∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Trängningsinkontinens ∗ Balndinkontinens ∗ Overflow inkontinens ∗ Nocturnal enures ∗ Kontinuerlig inkontinens ∗ koital inkontinens ∗ Insensible inkontinens

Olika former UI

Utfyllnadsfas

somatisk

trängningsignaler Inhibitor

signaler

sympatisk

överaktvblåsa

stressinkontinens

Voidingfas

Kontraktion detrusor

Relaxering av sfinkter+bäckenbotten

overflow inkontinens

urinretention

∗ Ofrivilligt läckage av urin vid hastig ökning av

intraabdominella trycket som vid ansträngning, hosta, nysning, skratt.

∗ Etiologi: försvagning av ligament och muskler runt urinröret leder till dålig slutning av urinröret vid ökat buktryck . Försvagningen är sekundär till skador i samband med förlossningen eller åldrandet. Ärftlighet.

∗ Vanligaste formen hos yngre och medelålder kvinnor

Ansträngningsurininkontinens SUI

∗ UUI (urgency urinary incontinence) ∗ Ofrivilligt läckage av urin i samband eller omedelbart

åtföljt av trängning ∗ Temporär vs kronisk ∗ Vanligt hos kvinnor med stigande åldern och hos

män är det vanligaste formen av UI.

Trängningsinkontinens

Trängningsinkontinens

∗ Etiology ∗ Temporär : infektioner, patologi i urinblåsa konkrement,

tumör ∗ Kronisk: Överaktiv blåsa, neurologiska sjukdomar som

MS, Parkinson, stroke, DM, demens, diskbråck,ryggskador, fistlar

∗ Mixed Urinary Incontinene, MUI ∗ Symptom på både ansträngnings och

trängningsinkontinens ∗ Vanligaste formen hos äldre kvinnor

Blandinkontinens

Overflow inkontinens

∗ Frekvency: Ökat antal miktion ∗ Nocturi: nattliga vattenkastningar ∗ Urgency: Plötsligt kraftig trängning som är svårt att

avleda ∗ Polyuri : ökad urinmängd 40ml/kg (3 l/d) ∗ Överaktiv blåsa(OAB): Urinträngningar oftast

tillsammans med ökad miktionsfrekvens och nocturi, med eller utan trängningsinkontinens.

Terminology

∗ Temporärt eller långvarigt? ∗ Vilken typ av urininkontinens ∗ Urininkontinens eller trängningar är isolerad symtom

eller är (del ) symptom av andra tillstånd ex UVI, tumör, konkrement, urin retention, neurologiska sjukdomar, fistlar osv

∗ Behöv av vidare remittering till gyn eller urolog ∗ kan behandling initieras i primärvården

Frågor som ska besvaras vid utredning

∗ Basal utredning av urininkontinens är standardiserat och ska utföras via primärvården

1)anamnes, miktionanamnes, graviditeter,tidigare operationer, aktuell

medicinering. 2) Buk och gyn us (atrofi, prolaps, resistens) 3)urinprov, u-sticka, ev urin odling, resurin 4)miktionlistor,blöjväggstest

Utredning

∗ Mer avancerad urininkontinesutredning: Utvidgag gyn undersökning Ultraljud cystoscopi, alt stresstest urodynamik

utredning

∗ Anamnes ∗ Information om anatomi, etiologi ∗ Lämna miktionanamnes, miktionslista,

Vätskelista,blöjväggstest ∗ U-sticka, ev u-odling ∗ Residualurin med bladderscan ∗ Information om olika behandlingsmöjligheter ∗ Information, och utlämning av hjälpmedel

Utredning Inkontinens ssk

SSK uppföljningskontroll ∗ Sammanställning och genomgång av

miktionlistor,vätskelista ∗ Utprovning , beställning av hjälpmedel ∗ Påbörja behandling enligt nedan

Utredning& beh urininkontinens

∗ BBT ∗ Blåsträning ∗ Toaletträning ∗ Justera vätskeintag ∗ Kostråd ∗ Utprovning av hjälpmedel ( skydd, kontinensbåg) ∗ Optimera omgivningsfaktorer ( förflyttning till

toa)

Behandlig hos inkontinenssköterska

∗ Utvärdera miktion, vätskelista, formulär ∗ Anamnes och status, buk palp, pat funktionsförmåga,gyn

us, lokal neurologiskt stauts. ∗ Ev medicin justering: diuretika, sedativa, SSRI, diabetes

reglering, obstipation beh.kronisk hosta. ∗ Viktreduktion ∗ Ställningstagande till läkemedelsbeh( lokal

östrogen,antikolinergika, Betmiga,Minirrin). ∗ Remiss för BBT, blåsträning ∗ Uppflöljning av effekten ∗ Ställningstagande till remiss till gynekolog eller urolog.

Utredning& behandling urininkontinens (läkare)

∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Trängning med eller utan inkontinens ∗ Blandinkontinens ∗ Neurogen ∗ Overflow inkontinens

Diagnossättning

∗ Dygnsmängd urin 1000-2000 ml ∗ Antal miktioner 4-8 ∗ Max volym 400-500 ml ∗ Medelvolym 250-300 ml ∗ Nocturi 0-2

∗ Vid trängningsinkontines, överaktivblåsa: Ökad frekvens,låg

miktionsvolym ∗ Ansträngningsinkontinens : normal miktionslista ∗ Ökad vätskeintag, diuretika : ökad frekvens, samt ökad-normal

miktionsvolym ∗ Nocturi: överaktivblåsa, ödem, Hjärtsvikt,minskad ADH.

Bedömning av miktionlista

∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Konservativ

∗ Bäckenbottenträning hos sjukgymnast, utvärdering efter 3 månader.

∗ Inkontinensring eller båge. ∗ Viktreduktion ∗ Lokal östrogenbeh hos postmenopausala kvinnor ∗ Medicinskjustering för KOL,obstipation

Behandling

∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Konservativ ∗ Kirurgisk

∗ Intravaginal slyngplastik TVT( tensionfree vaginal tape), TVT-O,TOT

∗ Kolposuspension ∗ Transuretral injektioner av bulkmedel

Behandling

∗ Konservativ ∗ Genomgång av miktionslistan , vätskekarens ffa till kvällen ∗ Bäckenbottenträning ∗ Blåsträning. Hjälper pat att successivt öka

miktionsintervallen och därmed blåscapacitet ∗ Toalettassistans med regelbundna rutiner for kognitiv

handikappade patienter. ∗ Lokal östrogenbeh, ∗ Farmakologisk beh.

Behandling överaktivblåsa

∗ Farmakologisk behandling ∗ Antikolinergika: hämmar blåskontraktioner genom blocering

av kolinerga nervsystemet till detrusor. Biverkningar som muntorrhet, obstipation är vanliga. Tolterodine,Fesoterodine,solifenacine

∗ Beta-3 adrenrgic receptor stimulerare ( Betmiga): relaxerar detrusor muskel. Tabl 50mgx1

∗ Kombinationsbeh antikolinergika samt B-3 stimulerare.

Behandling överaktivblåsa

Antimuskarin biverkningar

∗ Elektrostimulering: aktiverar reflexmekanismer med

hämmande effekt på blåsan. Elektroder placeras i vagina och/eller anus. Beh hos uroterapeut. Apparaten för hemmabruk.

∗ TENS: transkutan elektrostimulering av nervbanor utgående från S2-S3 (Båda metoder kontraindicerat vid graviditet och pacemaker )

∗ Akupunktur: kontraindicerat vid graviditet,ökad blödningsbenägenhet,infektionskänslighet, hjärtklaffop, kronisk urinsjd, HIV,hepatit.

∗ Sacral nerv modulering

Överaktivblåsa forts beh

∗ Botox Botulinumtoxin injiceras i trigonum (i 10-30 ställen)vilket

blockerar acetylkolinreceptorer i detrusor och resulterar i muskelpares. Effekten sitter i 4-6 månader.

Patienten kan drabbas av urinretention , därför skulle informerats och tränat självtappning innan botox behandling.

Beh trängningsinkontinens

∗ Kirurgisk ∗ Rekonstruktiv kriurgi

Beh trängningsinkontinens

∗ Optimering, justering av behandling av övriga sjukdomar hos pat ∗ Diabetes ∗ Hjärtsvikt, venösinsufficiens ger nykturi ∗ Hem miljöanpassning för rörelsehandikapp ∗ Toalettträning för pat med nedsatt blåsfyllnadkänsla ∗ Obstipation förvärrar urininkontinens ∗ Rökning, kroniskhosta

Beh trängningsinkontinens

∗ Vid reducerad blåskapacitet vätskekarens påkvällen ∗ Vid överaktivblåsa antikolinergika ∗ Nattlig polyuri: Minirin (desmopressin), risk för

hyponatremi, kontroll s-Na. ∗ Hos äldre med hjärtsvikt, ödemabsorption, diuretika

;justering av mediciner.

Beh nykturi

∗ Utredning enligt riktlinjer för ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.

∗ Pat behandlas i förstahand för trängningsinkontinens med blåsträning,BBT, ev antikolinergika

∗ Utvärdering efter 3 månader för ställningstagande till operativ åtgärd av ansträngningskomponenten.

Beh blandinkontinens

∗ Anamnes, symptom ∗ Preliminär diagnos ∗ Längd och vikt, BMI ∗ Miktionlistor, formulär, blöjväggstest ∗ Genomförda behandlingar och resultat ∗ Aktuella mediciner ∗ Övriga sjukdomar/ mediciner av betydelse för

inkontinens.

Remissen

∗Tidigare frisk ∗2 normala förlossningar ∗Läcker urin vid hosta, nysning sedan sista partus ∗Undviker motionera, dansa eller leka med barnbarn pga urin läckaget

Fall beskrivning Lotta 55 år

∗Tidiagre frisk ∗Sedan flera år urinläckage som blivit mer besvärlig ∗Läckerurin när hon blir kissnödig utan närhet till toa ∗Trängningar vid situationer som rinnande vatten, när hon kommer hem sätter nyckeln i dörren ∗Kissa ofta dagtid, också 2-3 ggr/ natt ∗Undviker sociala aktiviteter pga urinläckage

Fallbeskrivning Ingrid 61 år

∗ Hos yngre friska < 50 ml ∗ Hos äldre mer 60 år < 150-200 ml ∗ Volymen ställs i relation till blåsan max kapacitet. ∗ Felvärde om pat kissar på uppmaning,utan att ha

behov att tömma blåsan. spänd, stressad.

residualurin