1

Utilizzo del M.d.C. nelle indagini di centratura

radioterapiche integrate con PET/CT

Utilizzo del M.d.C. nelle Utilizzo del M.d.C. nelle indagini di centratura indagini di centratura

radioterapiche integrate con radioterapiche integrate con PET/CTPET/CT

Ottimizzazione:

• assicurare una dose adeguata ai tessuti malati

• ridurre al livello minimo possibile la dose non desiderata ai tessuti sani adiacenti

2

IMAGING

• L’accuratezza delle metodiche e la quantità/qualità delle immagini contribuiscono alla preparazione del piano di cura sempre più mirato e conformato.

Strumenti per ottimizzare il trattamento

• Tecniche imaging adeguate per localizzare spazialmente il bersaglio e per individuare con maggior accuratezza possibile i contorni ( TC, RM, PET)

3

• Disponibilità di apparecchiature e tecniche di irradiazione appropriate

• Disponibilità di sistemi computerizzati di treatment-planning 3D e possibilità di avere istogrammi dose-volume per tumore ed OAR

• Disponibilità di sistemi dosimetrici idonei per caratterizzazione fisico-dosimetrica delle sorgenti

D.L. 230/95 :Obbligatorio controllo di qualità delle

apparecchiature• Monitoraggio• Valutazione• Mantenimento dei livelli richiesti delle

caratteristiche operative delle attrezzature conformemente agli standard stabiliti

4

IMAGING IN RADIOTERAPIA

• La definizione del ruolo dell’ “Imaging” in radioterapia assume sempre più importanza nel momento in cui il trattamento diviene piùaccurato, soprattutto nelle tecniche conformazionali, Imrt, imat .

L’IMAGING MULTIMODALE PER LA DEFINIZIONE DEL TARGET E DEGLI

ORGANI CRITICIHA PORTATO ALLO SVILUPPO DELLA

METODICA TC CON MDC IN RADIOTERAPIA

5

L ’imaging ha diverse finalità:

• La visualizzazione della neoplasia.• La corretta identificazione del volume da trattare

nelle tre dimensioni.• Lo studio della distribuzione della dose rispetto

alle zone da irradiare e, viceversa, da risparmiare.

• La verifica della corrispondenza tra volume presunto e volume effettivamente compreso nei campi d’irradiazione.

• La valutazione degli effetti indesiderati della RT rispetto ai volumi trattati.

MEZZI TECNOLOGICI PER LA LOCALIZZAZIONE DEL TARGET

• Scanner TC, RM, PET. • Software di simulazione virtuale;• Laser mobili di centratura; • Sistemi di Immobilizzazione adeguati.• Sistemi per il piano di trattamento: calcolo

della dose 3 D.• Sistema di Imaging Portale per la verifica del

trattamento per confronto con• le DRR.

•• Scanner TC, RM, PET. Scanner TC, RM, PET. •• Software di simulazione virtuale;Software di simulazione virtuale;•• Laser mobili di centraturaLaser mobili di centratura; ; •• Sistemi di Immobilizzazione adeguati.Sistemi di Immobilizzazione adeguati.•• Sistemi per il piano di trattamentoSistemi per il piano di trattamento: calcolo : calcolo

della dose 3 D.della dose 3 D.•• Sistema di Sistema di ImagingImaging PortalePortale per la verifica del per la verifica del

trattamento per confronto contrattamento per confronto con•• le DRR.le DRR.

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DEFINIZIONE TARGET E ORGANI DEFINIZIONE TARGET E ORGANI CRITICI (TC, RM,PET)CRITICI (TC, RM,PET)

• La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT.

• La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT.

• La ricerca di una sempre maggiore definizione degli aspetti morfologici e funzionali delle neoplasie ha portato ad impiegare TC, RM e PET per centratura RT e ad utilizzare programmi di fusione per interpolare adeguatamente le informazioni derivanti da programmi digitali.

•• La ricerca di una sempre maggiore La ricerca di una sempre maggiore definizione degli aspetti morfologici e definizione degli aspetti morfologici e funzionali delle neoplasie ha portato ad funzionali delle neoplasie ha portato ad impiegare TC, RM e PET per centratura impiegare TC, RM e PET per centratura RT e ad utilizzare programmi di fusione RT e ad utilizzare programmi di fusione per interpolare adeguatamente le per interpolare adeguatamente le informazioni derivanti da programmi informazioni derivanti da programmi digitali.digitali.

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ImagingImaging multimodalemultimodaleper la definizione del target e degli organi criticiper la definizione del target e degli organi critici

TACTAC

[[1818F]FDG PETF]FDG PET

Immagine di fusione Immagine di fusione PET/TACPET/TAC

metastasi sovraorbitaria da ca. mammario

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La TC ha avuto un enorme impatto sull’accuratezza del

planning radioterapico.

La TC ha avuto un enorme La TC ha avuto un enorme impatto sullimpatto sull’’accuratezza del accuratezza del

planning radioterapico.planning radioterapico.

Le immagini TC con MDC, costituiscono uno strumento utile

per la definizione del target,permettendo un maggior risparmio dei tessuti sani con

maggiori possibilità di aumentare la dose al tumore.

Le immagini TC con MDC, Le immagini TC con MDC, costituiscono uno strumento utile costituiscono uno strumento utile

per la definizione del per la definizione del target,permettendo un maggior target,permettendo un maggior risparmio dei tessuti sani con risparmio dei tessuti sani con

maggiori possibilitmaggiori possibilitàà di aumentare la di aumentare la dose al tumore.dose al tumore.

RMNRMNRMN

• La RM fornisce un eccellente contrasto dei tessuti molli consentendo una

migliore differenziazione anatomica tra il tessuto normale e molte forme

tumorali.

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Febbraio 2003: l’indagine PET, viene introdotta per la fusione d’immagine e

per la definizione del target.

Orofaringe

Oropharynx T2N1 (III)

Congruence PET-CT

PET

• fornisce informazioni uniche sull’attivitàmetabolica della malattia con immagini di tipo funzionale che possiamo associare ad immagini di tipo anatomico.

• viene utilizzata per la valutazione pre e post radioterapica dei tumori, differenziando tra presenza di tumore o radio-necrosi

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L’uso della PET si è rivelata in alcuni casi come guida ad una RT più

precisa ed efficace.

Le indagini PET per centratura RT vengono effettuate principalmente sulle

sedi tumorali rappresentate da:

Neoplasie capo-collo ed esofagoNeoplasie del collo uterinoNeoplasie polmonari primitiveNeoplasie del pancreasNeoplasie del mediastino

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METODI di LAVORO

• immobilizzazione dei pazienti • centratura TC (spessore delle sezioni 2-5 mm,

avanzamento 2-5 mm scansioni spirale) ± RMN e/o PET

• fusione delle immagini e countouring• elaborazione piano di cura in 3D• trattamenti• controllo TC periodico in corso di terapia

Sistema d’immobilizzazioneSistema d’immobilizzazioneI SI devono essere compatibili con le caratteristiche fisiche e geometriche dei lettini delle apparecchiature utilizzate ( TC,CT/PET,RM Linac,) in quanto il paziente deve assumere la stessa posizione prevista per il trattamento

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POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE

POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE

13

POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE

Sistema d’immobilizzazione

14

Durante l’indagine TC vengono posizionati reperiradiopachi di 1,5 mm su punti definiti sulla maschera o sulla cute

Durante l’indagine TC vengono posizionati reperiradiopachi di 1,5 mm su punti definiti sulla maschera o sulla cute

15

I REPERI RADIOPACHI DEVONO ESSERE RIPORTATI FEDELMENTE SULLO SCHEMA

16

Procedura di esecuzione con MdC

• Riferita all’organo da indagare• Riferita al quesito clinico• Compatibile con le condizioni cliniche del

paziente• Compatibile con l’apparecchiatura

TC/PET utilizzata

Esame TC• S.I. o posizionamento• applicazione dei markers radiopachi• Scansione in bianco • MdC ove richiesto, a completamento della fase di

preparazione(CON GLI STESSI PARAMETRI DELLA SCANSIONE A VUOTO)

• Simulazione virtuale • Individuazione sul paziente dell’isocentro del

trattamento• In corrispondenza del suddetto isocentro vengono

eseguiti eventuali tatuaggi sulla cute e disegnati riferimenti sui sistemi d’immobilizzazione

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Le indagini sulla Le indagini sulla nsns TC con TC con mdcmdc sono sono finalizzate alla preparazione di finalizzate alla preparazione di

trattamenti complessitrattamenti complessi

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UNIVOCITA’ E INEQUIVOCABILITA’ DELLE

INFORMAZIONI

• INTEGRAZIONE• COLLABORAZIONE• CONOSCENZA

TC con mdc nelle centrature radioterapiche:

procedure operative

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Esami con mdc: informazioni importanti per il paziente

Esami con Esami con mdcmdc: informazioni : informazioni importanti per il pazienteimportanti per il paziente

• Deve presentarsi a digiuno da almeno 4 ore

• Deve essere in buone condizioni di idratazione ( si consiglia assunzione di almeno 1 litro di acqua nelle 3-4 ore precedenti

• Nelle ore successive all’esecuzione dell’esame deve bere 1-1,5 litri di acqua per favorire eliminazione del farmaco

Esami con mdc: norme generali

Esami con mdc: norme generali

• Al momento dell’esame deve consegnare il foglio di valutazione “clinico-anamnestica” compilato dal medico di base

• Prima dell’esame deve firmare il consenso informato consegnato dal radioterapista

20

• Portare l’esito dei seguenti esami: creatininemia,

• elettroforesi delle sieroproteine

• Se sta assumendo farmaci deve informare il medico prima dell’esecuzione dell’esame

PRESENTI MEDICO ED INFERMIERE

PROFESSIONALE

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I mezzi di contrasto

• Farmaco con obbligo di registrazione presso il Ministero della Sanità

• Categoria farmacologica : MdC radiologico iodato idrosolubile nefropatico a bassa osmolalità (di cui viene riportato sulla cartella di trattamento l’etichetta col n° di lotto).

• Flusso e quantità: la definizione della quantità di mdc e del flusso è di pertinenza medica in base alle condizioni cliniche,al peso, ed allo stato di accesso della via venosa

I mezzi di contrasto

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L’ efficacia contrastograficaconcentrazione di iodio nella soluzione flusso d’iniezionequantità di contrasto iniettato

I mezzi di contrasto

Esami con mdc• S.I. e posizionamento

• definizione della slice zero• definizione sull’asse Z dei

tre riferimenti Pet

Z

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Esami con mdcEsami con mdc• Eseguire sempre 2 scout AP e LL per avere

informazioni necessarie all’attenuazione dei raggi X, migliorando la qualità dell’immagine e riducendo la dose di esposizione

• Definire le slices da eseguire • fare sempre una TC a vuoto.

Esami con mdc

• Fare TC con mdc• se ritenuto opportuno somministrare

soluzione fisiologica( 250 –500 cc)• Farmaci e strumenti di rianimazione

devono essere presenti

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Procedure di esecuzione

• Condivise dal personale tecnico e dal personale medico

• Raccolte in formato cartaceo , accessibili e consultabili da tutti.

testa - collotesta - collo• Una buona opacizzazione è necessaria per visualizzare la

differenza di contrasto fra i diversi tessuti : • Vasi• Impregnazione tumore• Linfonodi

• Scout AP e LL• Escuzione TC senza MdC• Spessore 3mm e avanzamento 3 mm• Esecuzione TC con MdC (stessi parametri di quella a vuoto)

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testa - collo• Velocità d’infusione 2-2,5ml/sec• Volume 90 cc• Modalità acquisizione spirale• Ritardo macchina varia da 40-45 sec.• Se si fanno 2 fasi si può fare :

1a fase = 45 sec. arteriosa2a fase = 15 sec dopo fine della arteriosa( per visualizzare il tumore)

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ToraceTorace

Importante la visualizzazione degli ili polmonari per differenziare con sicurezza i linfonodi dalle strutture vascolari

torace• Velocità d’infusione 2- 2,5 ml/sec • Volume : dai 90 ai 100 cc• Modalità acquisizione: spirale• Spessore sezione 5 mm-• Avanzamento 5 mm• Ritardo : fra i 23 e i 30 sec.• Tempo di rotazione rapido

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Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)

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Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)

Fegato• Fase arteriosa (visualizzazione tumori primitivi )• Fase portale (visualizzazione delle metastasi

epatiche)Pancreas

• Fase arteriosa• Fase portale

Se si vuole distendere lo stomaco si può fare bere il pzprima dell’esame un po’ di acqua( 2 bicchieri 2 minuti prima)

addome superiore• Velocità d’infusione 2,5-3 ml/sec( se la

vena lo permette anche 3,5ml./sec) • Volume : 100-120 cc• Modalità acquisizione: spirale• Spessore sezione 5 mm• Avanzamento 5 mm• Velocità di scansione rapida• Ritardo:

– Fase arteriosa: 30 sec. dall’inizio dell’iniezione– Fase portale : 20 sec. dalla fine della

scansione arteriosa

29

30

31

32

Movimento estrutture anatomiche o metalliche

ARTEFATTI

TC con MdC

Percorso formativoPercorso formativomedici, tecnici, fisici, infermieri.medici, tecnici, fisici, infermieri.

Stage di frequenzaU.O. di Radiologia

Lezioni teoricheLezioni teoriche Lezioni pratiche Lezioni pratiche sulla ns. TCsulla ns. TC

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Simulazione VirtualeSimulazione Virtuale

• La Simulazione Virtuale è una procedura di Radioterapia con le medesime finalità della Simulazione Tradizionale

• La Simulazione Virtuale è una procedura di Radioterapia con le medesime finalità della Simulazione Tradizionale

Simulazione Virtuale• Ricerca dell’ISOCENTRO sul paziente

• Sistema a Laser Mobili

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Simulazione VirtualeSimulazione VirtualeViene individuato sul paziente l’ ISOCENTRO del trattamentoI LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad un riferimento

Viene individuato sul paziente lViene individuato sul paziente l’’ ISOCENTROISOCENTRO del del trattamentotrattamentoI LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad I LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad un riferimentoun riferimento

z

z

z

ISOCENTRO

(x0,y0,z0)

TC SIMULATORE: con sistema di 4 centratori

laser mobili (sistema lap)INTERFACCIA

SOFTWARE/ HARDWARECONSOLLE PER IL

CONTROLLO REMOTOFANTOCCIO DI

TARATURA/CONTROLLO DI QUALITA’ DELLE COORDINATE

TC SIMULATORE: TC SIMULATORE: con sistema di 4 centratori con sistema di 4 centratori

laser mobili (sistema laser mobili (sistema laplap))INTERFACCIA INTERFACCIA

SOFTWARE/ HARDWARESOFTWARE/ HARDWARECONSOLLE PER IL CONSOLLE PER IL

CONTROLLO REMOTOCONTROLLO REMOTOFANTOCCIO DI FANTOCCIO DI

TARATURA/CONTROLLO TARATURA/CONTROLLO DI QUALITADI QUALITA’’ DELLE DELLE COORDINATECOORDINATE

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Immagine DRRImmagine DRRDigitallyDigitally ReconstructedReconstructed RadiographsRadiographs

Nella SIMULAZIONE VIRTUALE l’immagine DRR diviene l’immagine di

riferimento

Nella SIMULAZIONE VIRTUALE Nella SIMULAZIONE VIRTUALE ll’’immagine DRR diviene limmagine DRR diviene l’’immagine di immagine di

riferimentoriferimento

LL’’INNOVAZIONE TECNOLOGICAINNOVAZIONE TECNOLOGICALL’’ ESPERIENZA SVILUPPATA IN QUESTIESPERIENZA SVILUPPATA IN QUESTIULTIMI ANNI ULTIMI ANNI LE TECNICHE SEMPRE PIULE TECNICHE SEMPRE PIU’’ COMPLESSECOMPLESSEIL TURNIL TURN--OVER DEL PERSONALE OVER DEL PERSONALE IL RISPETTO DEI CRITERI DI OTTIMIZZAZIONE IL RISPETTO DEI CRITERI DI OTTIMIZZAZIONE DI UN TRATTAMENTO RADIANTEDI UN TRATTAMENTO RADIANTE

CI PORTANO A SOTTOLINEARECI PORTANO A SOTTOLINEARE……....

CONCLUSIONICONCLUSIONI

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……ll’’importanza di momenti importanza di momenti di approfondimento di approfondimento interdisciplinare e interprofessionale, interdisciplinare e interprofessionale, per garantire prestazioni adeguate e per garantire prestazioni adeguate e di di qualitaqualita’’..